close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

uploaded 0B2A782037

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ХАРИТОНОВ МАКСИМ ЮРЬЕВИЧ
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ
ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА
ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
14.01.12 – онкология
Бишкек 2017
Работа выполнена в Национальном Центре Онкологии и Гематологии при
Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики
Научный руководитель:
Тойгонбеков Айвар Кенешбекович
доктор медицинских наук, заведующий
отделением
абдоминальной
и
общей
онкологии Национального Центра Онкологии
и Гематологии МЗ КР
Официальные оппоненты:
Юлдошев Равшан Зохидович
доктор медицинских наук, заведующий
отделением торако-абдоминальной онкологии
ГУ
Республиканский
Онкологический
Научный Центр МЗ и СЗН Республики
Таджикистан
Абзалбек Естай Шайхибекулы
кандидат медицинских наук, заведующий
торако-абдоминальным отделением ГКП на
ПХВ «Алматинский Онкологический Центр»
Министерства Здравоохранения Республики
Казахстан
Ведущая
организация:
Московский
Научно-Исследовательский
Онкологический Институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИРЦ»
Министерства Здравоохранения России.
Защита состоится «__»_________ 2018г. в 14:30 часов на заседании
Диссертационного совета Д 730.001.03 при ГОУ ВПО «Кыргызско-Российский
Славянский университет» (720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул.
Киевская, 44). Е-mail: [email protected]
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского
Славянского университета. www.krsu.edu.kg
Автореферат разослан «___» «____________» 2018г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Ахунбаева Н.И.
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
В настоящее время во всем мире самой распространенной
онкохирургической патологией является рак желудка. Ежегодно в мире этой
патологией заболевают более 800 тысяч, из них погибают более 600 тысяч
человек [Бондарь Г.В., 2006, Хвастунов Р.А., 2007].
В Кыргызстане рак желудка занимает 3-е место в структуре
злокачественных опухолей. В 2015г. зарегистрирован 691 пациент, заболевший
данной патологией. В структуре заболеваемости у мужчин он занимает 1-е место
(23,4%), у женщин – 3-е (9,7%) после рака молочной железы и рака шейки матки
[Уметов М.З., 2013].
Единственным радикальным методом лечения рака желудка является
хирургический. Радио- и полихимиотерапия не играют решающей роли в
удлинении сроков безрецидивного периода и заметно не сказываются на
продолжительности жизни пациентов [Чернявский А.А., 2008]. Хирургический
метод признан не только ведущим компонентом, но и «золотым стандартом»
радикального лечения рака желудка. Однако вопросы выбора операции –
субтотальной резекции или гастрэктомии, объема лимфодиссекции при раке
дистального отдела желудка остались неразрешенными и противоречивыми.
Результаты хирургического лечения рака желудка нельзя считать
удовлетворительными. Имеет место довольно частый (38 — 60%) отказ от
оперативного лечения, обусловленный распространенностью опухолевого
процесса. У 60-70% больных генерализация опухолевого процесса происходит в
течение первого года после так называемых радикальных операций [Неред С.Н.,
2007, Невожай В.И., 2009].
Отсутствует в литературе и единое мнение относительно морфологических
характеристик опухоли при раке желудка, потенциально влияющих на прогноз
заболевания. Одни авторы [Чарторижский В.Д., 1996, Громов М.С., 2003]
утверждают, что, несмотря на обширную инвазию в соседние органы и ткани, рак
желудка характеризуется достаточно благоприятными морфологическими
признаками:
преобладают
экзофитный
рост
опухоли,
а
также
дифференцированные формы аденокарциномы. Другие [Варенников А.И., 2003,
Неред С.Н., 2006], напротив, сообщают о преимущественно инфильтративных
опухолях с низкой степенью гистопатологической дифференцировки. В
исследовании Ложкина М.В. [2007] среди больных раком желудка высокая и
низкая степени гистопатологической дифференцировки опухоли встречались с
одинаковой частотой.
Таким образом, в настоящее время в литературе не сложилось единого
представления об особенностях опухолевого роста при раке дистального отдела
желудка, а именно: о частоте инвазии в другие органы и ткани, а также
преобладающих макроскопических и гистологических вариантах опухоли.
Объективная оценка результатов радикальных операций при раке
дистального отдела желудка с учётом степени и направления опухолевой инвазии,
установленных морфологически, позволила бы определить показания к их
выполнению, дифференцировать прогноз и могла бы способствовать улучшению
результатов лечения рака дистального отдела желудка.
Следовательно, оптимальная хирургическая тактика в отношении больных
раком дистального отдела желудка в настоящий момент не определена.
Цель исследования: улучшение отдаленных результатов хирургического лечения
больных раком дистального отдела желудка путем выбора объема оперативного
вмешательства.
Задачи исследования:
1.
Изучить основные параметры опухолевого процесса при дистальном раке
желудка в соответствии с разработанным унифицированным протоколом
гистологического
исследования
на
основании
патоморфологического
исследования удаленных препаратов.
2.
Изучить
характер и структуру послеоперационных осложнений у
пациентов, которым были выполнены субтотальные резекции и гастрэктомии по
поводу рака дистального отдела желудка.
3.
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных
раком дистального отдела желудка после гастрэктомий и субтотальных
дистальных резекций желудка в зависимости от основных параметров
опухолевого роста.
4.
Обосновать рациональный объем оперативного вмешательства на
основании изучения глубины инвазии, макроскопического типа, гистологической
дифференцировки опухоли и отдаленных результатов хирургического лечения.
Научная новизна полученных данных
1.
Впервые в Кыргызстане на значительном клиническом материале изучены
особенности рака дистального отдела желудка в зависимости от основных
параметров опухолевого процесса.
2.
Проанализированы
непосредственные
и
отдаленные
результаты
хирургического лечения больных раком дистального отдела желудка.
3.
Определены основные прогностические факторы, с учетом которых
обоснован дифференцированный подход к использованию хирургического метода
лечения у больных раком дистального отдела желудка.
Практическая значимость
Использование в клинической практике обоснованных в ходе проведенного
исследования показаний к выполнению радикальных оперативных вмешательств
при раке дистального отдела желудка, а также прогнозирование их результатов в
зависимости от установленных факторов риска развития послеоперационных
осложнений
и
выживаемости пациентов, позволяет
оптимизировать
хирургическую тактику у больных данной категории.
Положения, выносимые на защиту
1.
Объективная оценка особенностей опухолевого роста при раке дистального
отдела желудка позволяет определить объем операции и влиять на прогноз
заболевания.
2.
В зависимости от особенностей опухолевого роста при раке дистального
отдела желудка определены оптимальные варианты хирургического лечения.
3.
При наличии четких макроскопических границ, любой гистологической
форме опухоли и степени регионарного метастазирования рациональным
объемом оперативного вмешательства при раке дистального отдела желудка
будет субтотальная дистальная резекция.
4.
При инфильтративных типах опухоли дистального отдела желудка
необходимо производить гастрэктомию.
Личный вклад автора
Автор самостоятельно разработал кодификатор, проводил набор
ретроспективного и проспективного материала по теме диссертации,
сформировал базу данных, непосредственно участвовал в проведении
хирургического лечения больным раком желудка, провел медико-статистический
анализ полученных результатов.
Публикации по материалам диссертации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 5 печатных
работ в журналах, из них 2 – в рецензируемых научных изданиях ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, состоит из
введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,
библиографического указателя. Список использованной литературы включает 174
источников, из которых 93 авторов стран СНГ и 81 иностранных. Диссертация
иллюстрирована 7 таблицами и 18 рисунками.
Внедрение результатов исследования
Материалы исследования внедрены в клиническую практику при лечении
больных раком дистального отдела желудка в Национальном Центре Онкологии и
Гематологии Министерства Здравоохранения Кыргызской Республики.
Апробация работы
1. Материалы исследования опубликованы в сборнике тезисов 4-ой
специальной совместной конференции: «Последние достижения в исследовании
рака желудка. От фундаментальной науки до терапии» (16-18 декабря 2013г.,
Япония).
2. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной
научно-практической конференции заседания кафедры онкологии, лучевой
диагностики и терапии с курсом маммологии КГМИПиПК; кафедры онкологии
КГМА им. И.К. Ахунбаева; кафедры онкологии и лучевой терапии КРСУ им. Б.Н.
Ельцина и сотрудников Национального Центра Онкологии и Гематологии г.
Бишкек 18 мая 2017г.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика групп и методов исследования
Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 174
пациентов, страдающих раком дистального отдела желудка. Все больные были
оперированы в хирургических отделениях Национального Центра Онкологии
Кыргызской Республики с 2010 по 2014 год.
В исследование вошли оперированные больные, у которых опухоль
локализовалась в дистальном отделе желудка и распространялась на прилежащие
к ней области.
Оперированные больные разделены на 2 группы: I - 71 больной, перенесшие
гастрэктомии (ГЭ) и II – 103 больных, перенесших дистальные субтотальные
резекции желудка (СДРЖ). Комбинированные гастрэктомии выполнены - у 21
(29,6% от общего количества гастрэктомий), комбинированные субтотальные
дистальные резекции желудка – у 4 больных (3,9% от общего количества
резекций). Всем пациентам выполнена лимфодиссекция в объеме D2.
Данные результаты исследования были проанализированы в зависимости от
объема оперативного вмешательства, глубины инвазии, степени лимфогенного
метастазирования, макроскопического типа, и гистологической дифференцировки опухоли. Изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения.
Всем пациентам проводились стандартное клиническое обследование: сбор
анамнеза, оценка объективного статуса больных, многофункциональное клиникодиагностическое обследование, включающее в себя использование лабораторных
методов. В обязательную программу исследования, на основании которых
устанавливалась клиническая стадия заболевания, входило: ЭГДСкопия с
биопсией, рентгенография легких и желудка, УЗИ органов брюшной полости,
малого таза и забрюшинного пространства.
Для стадирования опухолевого процесса применялось 6-е издание
классификации TNM от 2002 г. (UICC).
При сборе анамнеза обращалось внимание на возраст пациентов,
социальный статус, перенесенные операции и сопутствующие заболевания. По
возрасту весь контингент больных представлен так: в возрасте до 50 лет было 45
больных (25,86%), 50-59 лет - 52 человека (29,88%), 60-69 лет – 48 больных
(27,6%). Среди больных в возрасте свыше 70 лет было 29 пациентов (16,66%).
Соотношение мужчин и женщин составило 1,5:1. Мужчин в первой группе было
46 (64,8%), во второй группе - 59 (57,3%), женщин 25 (35,2%) и 44 (42,7%)
соответственно. Всего мужчин было - 105 (60,35%), женщин - 69 (39,65%).
Для характеристики макроскопического типа роста опухоли желудка
использовалась классификация Borrmann (рис. №1), в соответствии с которой
оперированные пациенты разделены на следующие подгруппы: I тип роста
(полиповидный рак), II тип роста (блюдцеобразный рак), III тип роста
(инфильтративно-язвенный рак), IV тип роста (диффузно-инфильтративный рак).
Распределив, таким образом, пациентов обеих групп, получаем следующую
картину (рис. №1).
У 70 (40,2%) оперированных больных раком дистального отдела желудка
встречалась макроскопическая форма опухоли, соответствующая III типу роста по
Borrmann. IV тип роста отмечен в 34 (19,5%) случаях. II тип отмечен в 59 (33,9%)
случае, I тип роста встречался относительно редко - в 11 (6,3%) случаях.
50
45
40
33
37
30
20
гастрэктомия
24
11
14
10
10
субтотальные
дистальные резекции
0
I тип
II тип
III тип
IV тип
Рис. №1 Распределение больных в зависимости от макроскопического
типа роста опухоли (по Borrmann) и объема оперативного вмешательства
По данным табл. №1 видно, что 43 из 71 больного (60,6%), перенесших
гастрэктомии, составили с III стадией заболевания, а в группе после субтотальных
дистальных резекций таких больных было 33 из 103 (32%). Во II стадии в группе
гастрэктомий - 23,9%, а в группе субтотальных дистальных резекций - 47,55%. В I
стадии было 1,4% и 17,5% соответственно.
Таблица №1
Распределение больных по стадиям
Группы больных
Всего
(абс/%)
ГЭ (абс/%)
СДРЖ (абс/%)
Iб
T2N0M0
1 (1,4%)
18 (17,5%)
19 (10,9%)
T2N1M0
5 (7%)
5 (4,85%)
10 (5,75%)
II
T3N0M0
12 (16,9%)
44 (42,7%)
56 (32,2%)
T2N2M0
1 (1,4%)
2 (1,9%)
3 (1,7%)
III
T3N1M0
28 (39,5%)
26 (25,3%)
54 (31%)
T4N0M0
2 (2,8%)
2 (1,15%)
IIIб
T3N2M0
12 (16,9%)
5 (4,85%)
17 (9,8%)
T4N1M0
6 (8,5%)
2 (1,9%)
8 (4,6%)
IV
T4N2M0
4 (5,6%)
1 (0,95%)
5 (2,9%)
Итого
71 (100%)
103 (100%)
174 (100%)
Также, исходя из табл. №1, видно, что метастатическое поражение
регионарных лимфатических узлов было выявлено у 56 (78,9%) в группе ГЭ и 61
(59,2%) в группе пациентов с СДРЖ. Основная часть больных имела категорию
N0 (44,2%) и N1 (41,4%).
Распределение больных в зависимости от степени прорастания стенки
желудка и объема оперативного вмешательства представлено в табл. №2.
Согласно данным табл. №2, видно, что у 32 (18,4%) опухоль прорастала
слизистую и мышечную оболочку желудка. В первой группе больных у 64
(90,1%), а во второй группе - у 78 (75,7%) опухоль прорастала серозную оболочку
и выходила за пределы желудка. Таким образом, в обеих группах больных
имелось распространенное опухолевое поражение желудка.
Таблица №2
Распределение больных в зависимости от степени прорастания стенки
желудка (pTNM)
Группы
Глубина инвазии (абс/%)
Всего
больных
(абс/%)
Т1
Т2
Т3
Т4
I
7 (9,9%)
52 (73,2%) 12 (16,9%) 71 (40,8%)
II
25 (24,3%) 75 (72,8%)
3 (2,9%)
103 (59,2%)
Всего
32 (18,4%) 127 (73%)
15 (8,6%) 174 (100%)
На основании патоморфологического исследования удаленных препаратов
после хирургического лечения больных, нами изучена частота регионарного
метастазирования рака дистального отдела желудка в зависимости от глубины
опухолевой инвазии стенки органа (таб. №3).
Приведенные ниже данные демонстрируют, что по мере прорастания стенки
органа увеличивается частота метастатического поражения регионарных
лимфатических коллекторов желудка. Так, при инвазии мышечной оболочки они
обнаруживались у каждого третьего (40,6%), а при поражении серозного покрова
у каждого второго пациента (55,9%). При прорастании соседних органов
обнаруживались в 86,6%. У 44,3% больных не было обнаружено метастазов.
В группе пациентов после ГЭ при прорастании адвентиции желудка частота
обнаружения метастазов в регионарных лимфатических узлах была значительно
выше, чем среди пациентов в группе после СДРЖ, и составили − у 70,4% и 33%
больных соответственно (р<0,05).
Таблица №3
Зависимость частоты метастазирования в регионарные лимфоузлы от
глубины инвазии первичной опухоли
Категория
ГЭ
СДРЖ
N
T2
T3
T4
T2
T3
T4
(n=7)
(n=52)
(n=12)
(n=25)
(n=75)
(n=3)
Абс % Абс
%
Абс
%
Абс % Абс % Абс %
N01 14,3 12 23,1
2
16,7 18 72 44 58,7
N1+
5 71,4 28 53,8* 6
50*
5
20 26 34,7 2 66,7
N2+
1 14,3 12 23,1* 4 33,3* 2
8
5
6,6
1 33,3
Всего N+
6 85,7 40 76,9 10 83,3
7
28 31 41,3 3
100
Примечание: *- р<0,05
В зависимости от объема операции и степени дифференцировки опухоли
больные распределились следующим образом (табл. №4).
Таблица №4
Распределение больных в зависимости от степени гистологической
дифференцировки опухоли и объема хирургического лечения
Группа
Гистологическая дифференцировка (абс/%)
Итого
больных
(абс/%)
G1
G2
G3
G4
I
5 (7%)
56 (78,9%) 10 (14,1%) 71 (40,8%)
II
18 (17,5%) 71 (68,9%) 14 (13,6%) 103 (59,2%)
Всего
23 (13,2%) 127 (73%) 24 (13,8%) 174 (100%)
По данным табл. №4 умеренно- и низкодифференцированные формы рака
были у 150 (86,2%) больных, что составило основную часть. При гастрэктомиях
низко- и недифференцированные опухоли встречались у 66 (93%), при
субтотальных дистальных резекциях желудка - у 85 больных (82,5%).
Осложнения основного диагноза до операции из 174 больных встретились у
56 пациентов, что составило 32,2%. Основным осложнением выступил
опухолевый стеноз выходного отдела желудка – у 38 (21,8%) пациентов, стеноз
выходного отдела желудка + желудочное кровотечение – у 12 (6,9%) пациентов,
желудочное кровотечение – у 6 больных (3,5%).
Комбинированные гастрэктомии выполнены - у 21 (29,6% от общего
количества гастрэктомий), субтотальные дистальные резекции желудка – у 4
больных (3,9% от общего количества резекций).
Характер выполненных операций следующий: гастрэктомия + резекция
мезоколон - 8, гастрэктомия + спленэктомия - 5, гастрэктомия + резекция хвоста
поджелудочной железы + спленэктомия - 3, гастрэктомия + субтотальная
резекция ПЖЖ + спленэктомия - 2, субтотальная дистальная резекция желудка +
резекция мезоколон - 2, гастрэктомия + панкреатодуоденальная резекция - 1,
гастрэктомия + резекция печени - 1, субтотальная дистальная резекция желудка +
панкреатодуоденальная резекция + холецистэктомия - 1, субтотальная дистальная
резекция желудка + спленэктомия - 1, гастрэктомия + спленэктомия + резекция
мезоколон - 1.
Статистический анализ осуществляли на основе анализа независимости их
распределения с использованием критериев Стьюдента, Фишера и ВилкоксонаМанна-Уитни. Для оценки достоверности различий анализируемых параметров в
выборках пациентов использовали линейные методы статистики. Для этого
полученные данные кодировали и представляли в виде таблиц и графиков. Для
оценки отдаленных результатов лечения (критерий «выживаемость»)
использовали моментный метод построения таблиц дожития Kaplan-Meier. Для
сравнения кривых «кумулятивного анализа выживания», рассчитанных методом
Kaplan-Meier, использовали Long-rank-тест — для сравнения связанных выборок,
а также непараметрический критерий Пирсона. Во всех случаях различия считали
достоверными с вероятностью не менее 95% (р<0,05). Статистическая обработка
результатов исследования проводилась при помощи пакета статистических
программ «SPSS 16.0».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Послеоперационные осложнения были отмечены у 17 больных (9,8%) раком
дистального отдела желудка. Летальные исходы после операции отмечены у 2
(1,15%) больных (табл. №5).
Осложнения после гастрэктомии наблюдались у 8 (11,3±0,46%) пациентов,
при этом у 3 (4,2%) больных послеоперационные осложнения потребовали
выполнения релапаротомии.
Осложнения после субтотальной дистальной резекции желудка
наблюдались у 9 (8,7±0,52%) пациентов, при этом у 7 (6,8%) больных
послеоперационные осложнения потребовали выполнения релапаротомии, а у
1(0,97%) больного релапаротомия выполнялась дважды.
Таблица №5
Послеоперационные осложнения у пациентов раком дистального отдела
желудка
Характер
Характер произведенной операции
послеоперационных
ГЭ
СДРЖ
осложнений
частота летальность частота летальность
НША
1(10%)
1(10%)
Перфорация культи
2(20%)
1(10%)
желудка
Кишечная непроходимость 1(11,1%)
3(30%)
Эвентрация кишечника
1(11,1%)
2(20%)
Нагноение п/о раны
3(33,3%)
Пневмония
2(22,2%)
2(20%)
Перфорация приводящей
1(11,1%)
кишки
Пароксизмальная
1(11,1%)
тахикардия
Итого
9 (100%)
10(100%)
2(20%)
Послеоперационная летальность в группе ГЭ не отмечена, в группе СДРЖ
составила 1,9% (умерло 2 больных из 103 оперированных).
После гастрэктомий послеоперационные осложнения наблюдались чаще,
чем после субтотальных дистальных резекций желудка (11,3±0,46% и 8,7±0,52%
соответственно), (р<0,05). Послеоперационная летальность после субтотальных
дистальных резекций желудка и гастрэктомий различалась недостоверно (1,94%
после СДРЖ и отсутствие после ГЭ соответственно) (р>0,05).
Мы считаем, что послеоперационные осложнения связаны с нарушениями
обмена веществ, так как около половины больных поступали с анемией (43,1%) и
значительной потерей веса (90,2%), также повлияли стадия болезни (большая
часть больных (55,8%) в III стадии), наличие сопутствующей патологии (39,7%) и
пожилой возраст (44,3%). По результатам нашего исследования нет достоверных
данных об увеличении послеоперационных осложнений и летальности, связанных
с расширением объема оперативного вмешательства.
На 1 января 2016 года отдаленную выживаемость удалось проследить у 172
больных раком дистального отдела желудка из 174 оперированных (98,85%). При
этом 1-годичная выживаемость составила 87,8±0,25%, 2-летняя – 71,9±0,37%, 3летняя – 59,1±0,43%, 5-летняя выживаемость – 52,4±0,46% (рис. №2). Общая
медиана выживаемости составила 43 месяца.
Рис. №2 Общая выживаемость больных раком дистального отдела
желудка после хирургического лечения
Изучены отдаленные результаты у больных с разными макроскопическими
типами роста опухоли (рис. №3).
Выживаемость пациентов с экзофитным типом роста опухоли (Borrmann I)
прослежена у 11 пациентов. 1 год прожили 100% оперированных , 2 года –
80±1,26%, 3 года – 57,1±1,64%, 5 лет – 42,9±1,74% (рис. №2). Медиана
выживаемости достигла 40 месяцев.
Отдаленные результаты лечения у лиц с блюдцеобразным типом роста
опухоли (Borrmann II) удалось проследить у 57 из 59 человек. Из них 1 год
прожили 93±0,34% пациентов, 2 года - 86,2±0,49% больных, 3года – 83±0,57%, 5
лет – 78,2±0,72%. Медиана выживаемости составила 46 месяцев.
1-годичная выживаемость больных с инфильтративно-язвенным типом
роста опухоли (Borrmann III) составила 84,3±0,43%, 2-летняя – 65,9±0,60%, 3летняя – 53,9±0,66%, 5-летняя – 44,6±0,69%. Медиана выживаемости составила 38
месяцев.
Рис. №3 Выживаемость больных раком дистального отдела желудка с
разными макроскопическими типами роста опухоли (по Borrmann)
Полученные данные после проведенного анализа свидетельствуют о
достоверно более благоприятных отдаленных результатах хирургического
лечения при блюдцеобразном типе роста опухоли (Borrmann II). Различия в
выживаемости после хирургических вмешательств у больных с другими
(Borrmann III и IV) макроскопическими типами роста опухоли в нашем
исследовании оказались достоверными (р<0,05).
Проанализированы отдаленные результаты хирургических вмешательств
больных в зависимости от степени гистологической дифференцировки опухоли
желудка (рис. №4). Пациентов с высокой степенью гистологической
дифференцировки опухоли (G1) не было.
Среди
23
пациентов
со
средней
степенью
гистологической
дифференцировки (G2) опухоли, у которых удалось проследить отдаленные
результаты лечения, 1-годичная выживаемость составила 87±0,70%, 2-летняя –
68,2±1,12%, 3-летняя – 59,7±1,26%. Ими же представлена и 5-летняя
выживаемость – 59,7±1,26%. Медиана выживаемости составила 38 месяцев.
Из 125 больных с низкой степенью гистологической дифференцировки
опухоли (G3) 1 год прожили 85,6±0,31% пациентов, 2 года – 69,8±0,43%, 3 года –
57,2±0,50%, 5 лет – 49,6±0,54%. Медиана выживаемости составила 46 месяцев.
Отдаленные результаты лечения при наличии недифференцированного рака
(G4) желудка проанализированы в 24 случаях. 1-годичная выживаемость
составила 100%, 2-летняя – 85±0,80%, 3-летняя – 68,3±1,08%, 5-летняя –
61,5±1,17%. Медиана выживаемости - 42 месяца.
Рис. №4 Выживаемость больных раком дистального отдела желудка в
зависимости от гистологической дифференцировки опухоли
Таким образом, различия в выживаемости после хирургических
вмешательств
у
больных
с
разными
степенями
гистологической
дифференцировки опухоли в нашем исследовании оказались недостоверными
(р>0,05).
Изучены отдаленные результаты у больных с разной глубиной инвазии
желудочной стенки опухолью (рис. №5).
Выживаемость пациентов с глубиной инвазии Т2 прослежена у 31 больного.
1 год прожили 93,5±0,44% оперированных, 2 года – 79±0,86%, 3 года –
67,6±1,05%, 5 лет – 59,1±1,21%. Медиана выживаемости достигла 46 месяцев.
Отдаленные результаты лечения у лиц с глубиной инвазии Т3 удалось
проследить у 126 человек. Из них 1 год прожили 86,5±0,30% пациентов. 2годичную отметку преодолели 71,4±0,42% больных, 3-летнюю – 59,4±0,48%, 5летнюю – 52,5±0,72%. Медиана выживаемости составила 40 месяцев.
1-годичная выживаемость больных с глубиной инвазии Т4 составила
86,7±0,88%, 2-летняя – 45,5±1,59%, 3-летняя и 4-летняя – 34,1±1,55%, 5-летняя –
не наблюдалась. Медиана выживаемости составила 26 месяцев.
Полученные данные после проведенного анализа свидетельствуют о
достоверно более благоприятных отдаленных результатах хирургического
лечения при опухолях с глубиной инвазии Т2. Различия в выживаемости после
хирургических вмешательств у больных с другими (Т3 и Т4) глубиной инвазии
опухоли в нашем исследовании оказались достоверными (р<0,05).
Рис. №5 Выживаемость больных раком дистального отдела желудка в
зависимости от глубины инвазии опухоли
Изучены отдаленные результаты у больных в зависимости от поражения
регионарных лимфоузлов опухолью (рис. №6).
Выживаемость пациентов без поражения регионарных лимфоузлов N0
прослежена у 77 больных. 1 год прожили 90,9±0,33% оперированных, 2 года –
80,7±0,49%, 3 года – 74,6±0,57%, 5 лет – 66,9±0,66%. Медиана выживаемости
достигла 52 месяца.
Отдаленные результаты лечения у лиц с поражением лимфоузлов первого
порядка N1 удалось проследить у 70 человек. Из них 1 год прожили 87,1±0,40%
пациентов. 2-годичную отметку преодолели 71,6±0,56% больных, 3-летнюю –
59,1±0,66%, 5-летнюю – 51±0,72%. Медиана выживаемости составила 44 месяца.
Отдаленные результаты лечения у лиц с поражением лимфоузлов второго
порядка N2 удалось проследить у 25 человек. Из них 1 год прожили 80±0,80%
пациентов. 2-годичную отметку преодолели 45,9±1,09% больных, 5-летнюю
выживаемость – 15,3±0,81%. Медиана выживаемости составила 24 месяца.
Рис. №6 Выживаемость больных раком дистального отдела желудка в
зависимости от регионарного метастазирования
Полученные данные после проведенного анализа свидетельствуют о
достоверно более благоприятных отдаленных результатах хирургического
лечения при опухолях без поражения регионарных лимфоузлов N0. Различия в
выживаемости после хирургических вмешательств у больных с другими (N1 и N2)
поражениями регионарных лимфоузлов опухолью в нашем исследовании
оказались достоверными (р<0,05). Таким образом, регионарное метастазирование
является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении отдаленных
результатов лечения больных раком дистального отдела желудка, а увеличение
степени лимфогенного метастазирования статистически достоверно снижает
выживаемость пациентов.
Также проанализированы отдаленные результаты хирургических
вмешательств больных в зависимости от объема хирургического лечения (рис.
№7).
Рис. №7 Выживаемость больных раком дистального отдела желудка в
зависимости от объема хирургического лечения
Полученные данные после анализа свидетельствуют о достоверно более
благоприятных отдаленных результатах хирургического лечения у пациентов II
группы (субтотальные дистальные резекции желудка). Различия в выживаемости
после хирургических вмешательств у больных II группы с I группой
(гастрэктомии) в нашем исследовании оказались статистически достоверными
(р<0,05).
Изучена отдаленная выживаемость у 71 больного, перенесших
гастрэктомии. При этом 1-годичная выживаемость составила 83,1±0,44%
пациентов, 2-летняя – 61,6±0,60%, 3-летняя – 50,2±0,64%, 5-летняя выживаемость
– 47,7±0,66% больных. Медиана выживаемости составила 38 месяцев (рис. №7).
Изучены отдаленные результаты у больных I группы с разными
макроскопическими типами роста опухоли (рис. №8). Пациентов с экзофитным
типом роста опухоли (Borrmann I) в I группе нет.
Отдаленные результаты лечения у лиц с блюдцеобразным типом роста
опухоли (Borrmann II) удалось проследить у 14 человек. Из них 1 год прожили
85,7±0,94% пациентов. 2-годичную отметку преодолели 70,7±1,24% больных. Эти
же больные представляют 3-летнюю и 5-летнюю выживаемость – 70,7±1,24%.
Медиана выживаемости – 42 месяца.
1-годичная выживаемость больных с инфильтративно-язвенным типом
роста опухоли (Borrmann III) составила 84,8±0,62% (33 случая), 2-летняя –
57,8±0,91%, 3-летняя – 43±1,01%. Ими же представлена и 5-летняя выживаемость
– 43±1,01%. Медиана выживаемости составила 31 месяц.
При диффузно-инфильтративном типе роста опухоли (Borrmann IV) из 24
проанализированных случаев 1 год после хирургического лечения прожили
79,2±0,83% больных, 2 года – 61,2±1,02%, 3 года – 40,1±1,09%. Они же
представляют и 5-летнюю выживаемость. Медиана выживаемости – 30 месяцев.
Рис. №8 Выживаемость больных после ГЭ с разными
макроскопическими типами роста опухоли (по Borrmann)
После проведенного анализа полученные данные свидетельствуют, что
различия в выживаемости после хирургических вмешательств у больных I группы
с разными макроскопическими типами роста опухоли в нашем исследовании
оказались достоверными (р<0,05).
Проанализированы отдаленные результаты хирургических вмешательств
больных I группы в зависимости от степени гистологической дифференцировки
опухоли желудка (рис. №9).
Среди 5 пациентов со средней степенью гистологической дифференцировки
(G2) опухоли, у которых удалось проследить отдаленные результаты лечения, 1-
годичная выживаемость составила 60±2,19%. Эти же больные представляют 2летнюю, 3-летнюю и 4-летнюю выживаемость – 60±2,19%. Медиана
выживаемости – 23 месяца.
Отдаленные результаты лечения при наличии низкодифференцированного
рака (G3) желудка проанализированы в 56 случаях. 1-годичная выживаемость
составила 82,1±0,51%, 2-летняя – 58,4±0,69%, 3-летняя – 45,2±0,75%. Ими же
представлена 5-летняя выживаемость – 45,2±0,75%. Медиана выживаемости – 31
месяц.
Отдаленные результаты лечения при наличии недифференцированного рака
(G4) желудка проанализированы в 10 случаях. 1-годичная выживаемость
составила 100%, 2-летняя – 78,8±1,34%, 3-летняя – 56,2±1,65%. Эти же больные
представляют 5-летнюю выживаемость – 56,2±1,65%. Медиана выживаемости –
38 месяцев.
Рис. №9 Выживаемость больных после ГЭ в зависимости от
гистологической дифференцировки опухоли
Различия в выживаемости после хирургических вмешательств у больных I
группы с разными степенями гистологической дифференцировки опухоли в
нашем исследовании оказались недостоверными (р>0,05).
Проанализированы отдаленные результаты хирургических вмешательств
больных I группы в зависимости от глубины инвазии (Т) опухоли желудка (рис.
№10).
Отдаленные результаты лечения у лиц с глубиной инвазии опухоли (Т2)
удалось проследить у 7 человек. Из них 1 год прожили 71,4±1,71% пациентов.
Они же представляют 2-летнюю, 3-летнюю и 4-летнюю выживаемость –
71,4±1,71%. Медиана выживаемости - 30 месяцев.
1-годичная выживаемость больных с глубиной инвазии опухоли (Т3)
составила 82,7±0,52% , 2-летняя – 60,9±0,69%, 3-летняя – 51,2±0,73%, 5-летняя
выживаемость – 48,2±0,75%. Медиана выживаемости - 38 месяцев.
При глубине инвазии опухоли (Т4) из проанализированных случаев 1 год
после хирургического лечения прожили 91,7±0,80% больных, 2 года –
47,5±1,66%, 3 года – 35,6±1,62%. Эти же пациенты представляют 4-летнюю
выживаемость – 35,6±1,62%. Медиана выживаемости - 26 месяцев.
Рис. №10 Выживаемость больных после ГЭ в зависимости от глубины
инвазии опухоли
Различия в выживаемости после хирургических вмешательств у больных I
группы в зависимости от глубины инвазии опухоли в нашем исследовании
оказались достоверными (р<0,05).
Изучены отдаленные результаты у больных I группы в зависимости от
поражения регионарных лимфоузлов опухолью (рис. №11).
Выживаемость пациентов без поражения регионарных лимфоузлов N0
прослежена у 15 больных. 1 год прожили 93,3±0,64% оперированных, 2 года –
78,8±1,10%, 3 года и 5 лет – 68,9±1,33%. Медиана выживаемости достигла 50
месяцев.
Отдаленные результаты лечения у лиц с поражением лимфоузлов первого
порядка N1 удалось проследить у 39 человек. Из них 1 год прожили 82,1±0,61%
пациентов. 2-годичную отметку преодолели 60,2±0,81% больных, 3-летнюю и 5летнюю – 52,5±0,87%. Медиана выживаемости составила 40 месяцев.
Отдаленные результаты лечения у лиц с поражением лимфоузлов второго
порядка N2 удалось проследить у 17 человек. Из них 1 год прожили 76,5±1,03%
пациентов. 2-годичную отметку преодолели 38,9±1,32% больных, 3-летнюю –
15,6±1,0%. Эти же больные представляют и 5-летнюю выживаемость – 15,6±1,0%.
Медиана выживаемости составила 24 месяца.
Рис. №11 Выживаемость больных после ГЭ в зависимости от
поражения регионарных лимфоузлов
Полученные данные после проведенного анализа свидетельствуют о
достоверно более благоприятных отдаленных результатах хирургического
лечения при опухолях без поражения регионарных лимфоузлов N0. Различия в
выживаемости после хирургических вмешательств у больных с другими (N1 и N2)
поражениями регионарных лимфоузлов опухолью в нашем исследовании
оказались достоверными (р<0,05).
Изучена отдаленная выживаемость у 101 больного, перенесших СДРЖ. При
этом 1-годичная выживаемость у больных II группы составила 91,1±0,28%, 2летняя – 79,5±0,44%, 3-летняя – 65,6±0,56%, 5-летняя выживаемость –
55,9±0,63%. Медиана выживаемости составила 45 месяцев (рис. №7).
С целью выяснения условий, влияющих на отдаленные результаты
хирургического лечения больных II группы, изучена зависимость выживаемости
пациентов от различных факторов.
Изучены отдаленные результаты у больных II группы с разными
макроскопическими типами роста опухоли (рис. №12).
Отдаленные результаты лечения у лиц с экзофитным типом роста опухоли
(Borrmann I) удалось проследить у 11 пациентов. Из них 1 год прожили 100%
пациентов. 2-годичную отметку преодолели - 80%, 3-летнюю – 57,1±1,64%, 4летнюю – 42,9±1,74%. Медиана выживаемости - 40 месяцев.
Отдаленные результаты лечения у лиц с блюдцеобразным типом роста
опухоли (Borrmann II) удалось проследить у 43 человек. Из них 1 год прожили
95,3±0,32% пациентов. 2-годичную отметку преодолели – 91,5±0,48%, 3-летнюю –
86,7±0,66%, 5-летнюю – 80±0,88%. Медиана выживаемости - 48 месяцев.
1-годичная выживаемость больных с инфильтративно-язвенным типом
роста опухоли (Borrmann III) составила 83,8±0,61% , 2-летняя – 73,3±0,78%, 3летняя – 59±0,90%, 5-летняя выживаемость – 46,9±0,95%. Медиана выживаемости
- 44 месяца.
При диффузно-инфильтративном типе роста опухоли (Borrmann IV) из 10
проанализированных случаев 1 год после хирургического лечения прожили
80±1,26% больных, 2 года – 41,1±1,76%, 3-х и 5-летняя выживаемость –
27,4±1,62%. Медиана выживаемости - 23 месяца.
Рис. №12 Выживаемость больных после СДРЖ в зависимости от
макроскопического типа роста опухоли желудка
Различия в выживаемости после хирургических вмешательств у больных II
группы с разными макроскопическими типами роста опухоли в нашем
исследовании оказались достоверными (р<0,05).
Проанализированы отдаленные результаты хирургических вмешательств
больных II группы в зависимости от степени гистологической дифференцировки
опухоли желудка (рис. №13).
Пациентов с высокой степенью (G1) гистологической дифференцировки
опухоли в этой группе не было.
Из 18 больных со средней степенью гистологической дифференцировки
опухоли (G2) 1 год прожили 94,4±0,54% пациентов, 2 года – 68,2±1,37%, 3 года –
56,8±1,54%, 5 лет – 56,8±1,54%. Медиана выживаемости – 28 месяцев.
Из больных с низкой степенью гистологической дифференцировки опухоли
(G3) 1 год прожили 88,4±0,39% пациентов, 2 года – 77,5±0,54%, 3 года –
64,4±0,66%, 5 лет – 53,5±0,75%. Медиана выживаемости - 38 месяцев.
Отдаленные результаты лечения при наличии недифференцированного рака
(G4) желудка проанализированы в 10 случаях. 1-годичная выживаемость
составила 100%, 2-летняя – 90±0,95%, 3-летняя – 78,8±1,34%, 4-летняя –
65,6±1,64%. Медиана выживаемости - 43 месяца.
Рис. №13 Выживаемость больных после СДРЖ в зависимости от
гистологической дифференцировки опухоли
Различия в выживаемости после хирургических вмешательств у больных II
группы с разными степенями гистологической дифференцировки опухоли в
нашем исследовании оказались недостоверными (р>0,05).
Проанализированы отдаленные результаты хирургических вмешательств
больных II группы в зависимости от глубины инвазии (Т) опухоли желудка (рис.
№14).
Отдаленные результаты лечения у лиц с глубиной инвазии опухоли (Т2)
удалось проследить у 24 человек. Из них 1 год прожили 100% пациентов. 2годичную отметку преодолели – 75,3±1,07%, 3-летнюю – 56,5±1,44%, 4-летнюю и
5-летнюю – 56,5±1,44%. Медиана выживаемости - 48 месяцев.
1-годичная выживаемость больных с глубиной инвазии опухоли (Т3)
составила 89,2±0,36% , 2-летняя – 79,4±0,50%, 3-летняя – 65,4±0,63%, 5-летняя
выживаемость – 55,7±0,70%. Медиана выживаемости - 46 месяцев.
При глубине инвазии опухоли (Т4) из 3 проанализированных случаев 1 год
после хирургического лечения прожили 66,7±2,72% больных. Медиана
выживаемости - 16 месяцев.
Рис. №14 Выживаемость больных после СДРЖ в зависимости от
глубины инвазии опухоли
Различия в выживаемости после хирургических вмешательств у больных II
группы в зависимости от глубины инвазии опухоли в нашем исследовании
оказались достоверными (р<0,05).
Изучены отдаленные результаты у больных II группы в зависимости от
поражения регионарных лимфоузлов опухолью (рис. №15).
Выживаемость пациентов без поражения регионарных лимфоузлов N0
прослежена у 62 больных. 1 год прожили 90,3±0,38% оперированных, 2 года –
81,5±0,54%, 3 года – 73,4±0,66%, 5 лет – 66,6±0,76%. Медиана выживаемости
достигла 52 месяцев.
Отдаленные результаты лечения у лиц с поражением лимфоузлов первого
порядка N1 удалось проследить у 31 человека. Из них 1 год прожили 93,5±0,44%
пациентов. 2-годичную отметку преодолели 77,1±0,85% больных, 3-летнюю –
60,9±1,07%, 5-летнюю – 47,4±1,20%. Медиана выживаемости составила 46
месяцев.
Отдаленные результаты лечения у лиц с поражением лимфоузлов второго
порядка N2 удалось проследить у 8 человек. Из них 1 год прожили 87,5±1,17%
пациентов. 2-годичную отметку преодолели 43,8±1,88% больных, 3-летнюю –
14,6±1,35%. Эти же больные представляют и 5-летнюю выживаемость –
14,6±1,35%. Медиана выживаемости составила 25 месяцев.
Рис. №15 Выживаемость больных после СДРЖ в зависимости от
поражения регионарных лимфоузлов
Полученные данные после проведенного анализа свидетельствуют о
достоверно более благоприятных отдаленных результатах хирургического
лечения при опухолях без поражения регионарных лимфоузлов N0. Различия в
выживаемости после хирургических вмешательств у больных с другими (N1 и N2)
поражениями регионарных лимфоузлов опухолью в нашем исследовании
оказались достоверными (р<0,05).
Таким образом, у больных, перенесших гастрэктомии, 5-летняя
выживаемость при прорастании до субсерозной оболочки (Т2) выше
(71,4±1,71%), чем у больных, перенесших субтотальные дистальные резекции
желудка (56,5±1,44%) (р<0,05).
При прорастании серозной оболочки (ТЗ) пятилетняя выживаемость в
первой группе больных составила 48,2±0,75%, во второй - 55,7±1,44%, (р<0,05).
При переходе опухоли на соседние структуры (Т4) пятилетняя
выживаемость в первой группе была 35,6±1,62% и во второй 66,7±2,72%, (р<0,05).
Из-за небольшого числа больных (3 человека) во II группе этот вопрос требует
дальнейших исследований.
При прочих равных условиях индекс степени пенетрации (Т) является
наиболее важным. Чем больше глубина поражения стенки желудка, тем ниже
отдаленные результаты лечения.
При анализе выживаемости больных в сравниваемых группах выявлено, что
в обеих группах 5-летняя выживаемость при макроскопическом типе роста
опухоли (Borrmann III) существенно не различалось: 43±1,01% и 46,9±0,95%,
(р<0,05). При макроскопическом типе роста опухоли (Borrmann IV) 5-летняя
выживаемость в I группе (40,1±1,09%) выше, чем во II группе (27,4±1,62%),
(р<0,05). Таким образом, данные результаты показывают преимущество
гастрэктомии при макроскопическом типе роста опухоли (Borrmann IV) перед
субтотальной дистальной резекцией желудка и отсутствие преимуществ при
других макроскопических типах роста (Borrmann II и III).
При анализе выживаемости больных в зависимости от степени
регионарного метастазирования было выявлено, что 5-летняя выживаемость в I
группе при N0 составляет 68,9±1,33% против 66,6±0,76% во второй (р<0,05), при
N1 – 52,5±0,87% в первой группе против 47,4±1,20% во второй (р<0,05), а при N2
– существенно не различались (15,6±1,0% против 14,6±1,35% соответственно)
(р<0,05).
Следовательно,
регионарное
метастазирование
является
неблагоприятным прогностическим фактором в отношении отдаленных
результатов лечения больных раком дистального отдела желудка, а увеличение
степени лимфогенного метастазирования достоверно снижает выживаемость
пациентов.
Нами прослежены (амбулаторные карты, истории болезни) все выписанные
больные на предмет рецидивов. Всем им проводилась контрольная ЭГДСкопия,
рентгенологическое исследование и УЗИ внутренних органов.
В I группе больных (после гастрэктомий) выявлено 13 больных (18,3%). Из
них: у 12 (92,3%) – низкодифференцированные опухоли (G3) и инфильтративные
типы роста (Borrmann III и IV), у 11 (84,6%) – глубина инвазии Т3.
Во II группе больных (после субтотальных дистальных резекций желудка)
выявлено 27 больных, что составило 26,2% от общего числа больных. Их них:
92,6% - низко- и недифференцированные формы рака (21 и 4 соответственно), у
20 (74%) – инфильтративные типы роста опухоли (15 – Borrmann III и 5 –
Borrmann IV), у 21(77,8%) – глубина инвазии Т3.
Таким образом, распространение опухоли в виде метастазирования по
другим органам и системам достоверно чаще встречается после субтотальных
дистальных резекций желудка (р<0,05). Анализируя полученные данные,
получаем следующий результат: достоверно чаще (р<0,05) метастазирование
встречается
у
больных
с
инфильтративными
типами
роста
и
низкодифференцированных формах опухоли.
ВЫВОДЫ
1.
Инфильтративные формы опухоли (III и IV типы по Bormann) обнаружены в
59,8% случаев, а низко- и недифференцированный рак (G3 и G4 соответственно)
— в 86,8%. Преобладают опухоли с глубиной инвазии Т3-Т4 – 81,6%, поражение
регионарных лимфоузлов встретилось в 55,7%.
2.
При гастрэктомиях послеоперационные осложнения наблюдались чаще, чем
после дистальной субтотальной резекции желудка (11,3±0,46% и 8,7±0,52%
соответственно), несмотря на это
послеоперационная летальность после
субтотальных дистальных резекций желудка и гастрэктомий существенно не
различалась (1,9% и отсутствие после ГЭ соответственно).
3.
Отдаленные результаты лечения больных раком дистального отдела
желудка показывают, что объем оперативного вмешательства напрямую зависит
от макроскопического типа опухоли, и не зависят от глубины инвазии,
гистологической дифференцировки и степени лимфогенного метастазирования
опухоли.
4.
При наличии четких макроскопических границ опухоли: полиповидный и
блюдцеобразный рак (Borrmann I, II), любой гистологической форме опухоли и
степени регионарного метастазирования рациональным объемом оперативного
вмешательства при раке дистального отдела желудка является субтотальная
дистальная резекция. При наличии инфильтративных типов роста опухоли
(Borrmann III, IV) необходимо производить гастрэктомию.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Отдаленные результаты лечения больных раком дистального отдела
желудка напрямую зависят от основных параметров опухолевого роста:
макроскопическиго типа роста опухоли, глубины инвазии и степени регионарного
метастазирования.
2.
Для определения объема хирургического вмешательства при раке
дистального отдела желудка необходимо ориентироваться на макроскопический
тип роста опухоли.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Харитонов М.Ю. Местнораспространенный рак желудка (обзор
литературы) / М.Ю. Харитонов, Т.Т. Борбашев, А.К. Тойгонбеков // Журнал
«Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета». - 2016г. - Том
16. - № 11. - Стр. 154-157.
2.
Харитонов М.Ю. Расширенные и расширенно-комбинированные
хирургические вмешательства при осложненном раке желудка (обзор литературы)
/ Т.Т. Борбашев, М.Ю. Харитонов // Журнал «Вестник Кыргызско-Российского
Славянского Университета». - 2016г. - Том 16. - № 11. - Стр. 102-105.
3.
Харитонов
М.Ю.
Морфологические
особенности
местнораспространенного рака дистального отдела желудка // Журнал «Наука,
новые технологии и инновации». - 2016г. - № 9. - Стр. 46-50.
4.
Харитонов М.Ю. Непосредственные результаты хирургического
лечения местнораспространенного рака дистального отдела желудка /М.Ю.
Харитонов, А.К. Тойгонбеков, Т.Т. Борбашев // Журнал «Проблемы современной
науки и образования». - 2017г. - № 7(89). - Стр. 108-112.
5.
Харитонов М.Ю. Отдаленные результаты хирургического лечения
местнораспространенного рака дистального отдела желудка / А.К. Тойгонбеков,
М.Ю. Харитонов, Т.Т. Борбашев, М.З. Уметов // Журнал «Проблемы современной
науки и образования». – 2017г. - № 13(95). - Стр. 99-104.
Соискатель _____________________________________ Харитонов М.Ю.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
3
Размер файла
809 Кб
Теги
0b2a782037, uploaded
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа