close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000100575

код для вставкиСкачать
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
На правах рукописи
Калюжный Алексей Сергеевич
Прогностическая оценка динамических изменений
гемоциркуляции при гестозе
14.00.01 – акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Б.Г. Ермошенко
Краснодар – 2006 г.
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Кубанский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию» (ГОУ ВПО КГМУ).
доктор медицинских наук профессор
Научный руководитель:
Ермошенко Борис Григорьевич.
доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:
Михельсон Александр Феликсович
доктор медицинских наук профессор
Поморцев Алексей Викторович
Ведущая организация: ФГУ «Ростовский научно – исследовательский
институт
акушерства
и
педиатрии
Федерального
агентства
по
здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «14» декабря 2006 г. на заседании диссертационного
совета К208.038.02 в ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (350063 г. Краснодар ул.
Седина, 4, тел.8(861)262 – 73 – 75).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ
Росздрава.
Автореферат разослан _____________
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук
профессор
Куценко И.И.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы. Гестоз - наиболее распространенное
осложнение беременности. В последние годы отмечается рост этой
патологии с 2.3% до 16.6%. Наиболее грозным следствием гестоза является
перинатальная смертность, которая зависит от тяжести и длительности
течения гестоза. При легкой степени она составляет 7,7 - 24,50/00, при
тяжёлом гестозе или длительно текущем - до 44,40/00 (Филимончикова И.Д.,
Чижова Г.В. 2006, Вихляева Е.М, Авдеева Т.В. и соавт. 1981, Вихляева Е.М.
1977, Грищенко В.И. 1977, Грищенко В.И. 1977).
Гестоз вызывает патологические изменения в фетоплацентарном
комплексе сопровождающиеся внутриутробной гипоксией (в 55% случаев),
задержкой
внутриутробного
развития
плода,
недоношенностью
и
незрелостью (Серов В.Н., Кулаков В.И. и соавт. 2005, Рябов С.И., Новикова
Ю.И. 1983, Савельева Г.М. 1985, 1987, 1981).
В начале развития гестоза появляется устойчивая гиперфункция в
системе мать – плацента - плод, а затем, по мере истощения компенсаторных
возможностей, наступает фаза декомпенсации в виде гемодинамических
нарушений и изменений гормонопродуцирующей функции плаценты
(Савельева Г.М., Курцер М.А. и соавт. 2005, Алиева С.Г. 1968, Алиева Э.М.
1989, Радзинский В.Е., Ордиян И.М. 1999).
В литературе значительное внимание уделяется механизму регуляции
артериального
давления
при
беременности
и
изучению
нарушений
центральной гемодинамики женщины при гестозе (Сидорова И.С. Скосырева
Н.В. 2005, Айламазян Э.К. 2000, Гедеванишвили И.Д. 1967, Савельева Г.М. и
соавт. 1985, Серов В.Н. и соавт. 1989, 2002, 2003).
Стрижаков А.Н. (1989, 1993, 1995), Серов В.Н. (1989, 2002, 2003),
Сидорова И.С. (1996) и другие указывали, что при гестозе изменяется
центральная гемодинамика, уменьшаются объемные и концентрационные
показатели крови, возрастает общее периферическое сопротивления сосудов
(ОПСС)
и
формируется
гипокинетический
тип
кровообращения.
3
Клинические проявления гестоза находятся в прямой зависимости от типа
кровообращения (Броутон Питкин 1998, Ващилко С.Л. 1968, Серов В.Н. и
соавт. 2002, Серов В.Н. 2003, Сидорова И.С. 1996, 2005, Шифман Е.М. и
соавт. 2004).
Исход родов у беременных женщин, при позднем гестозе, зависит от
степени проявления синдрома полиорганной недостаточности, при котором
присутствуют
все
генерализованный
признаки
критического
сосудистый
спазм,
состояния:
централизация
гиповолемия,
кровообращения,
гипоксия, нарушение кровообращения в жизненно важных органах (Вартанов
В.Я. и соавт. 1998, Радзинский В.Е., Иткес А.В. и соавт. 2003, Ващилко С.Л.
1968, Зильбер А.П., Шифман Е.М. 1997, Зильбер А.П. и соавт. 1996, Ильин
И.В. 1997). Ухудшаются реологические свойства крови, приводящие к
развитию хронического ДВС-синдрома, и возникновению диффузионноперфузионной недостаточности сосудистой стенки с нарушением всех видов
обмена веществ (Серов В.Н. и соавт. 2002, Серов В.Н. 2003, Сидорова И.С.
Калюжина Л.С. 1999, Сидорова И.С. 1996).
Современные методы диагностики и оценки степени тяжести при
гестозе
не
отражают
происходящие
в
в
полной
организме
мере
патогенетические
беременной
женщины.
изменения,
Разработка
дополнительных диагностических критериев и их систематизация остаются
актуальными и в настоящее время.
Целью настоящего исследования являлось разработка и внедрение
диагностического комплекса, оценивающего систему гемоциркуляции, при
гестозе
и
позволяющего
выработать
оптимальную
тактику
ведения
беременности и выбор метода родоразрешения, что в конечном итоге
приведёт к снижению частоты перинатальных потерь для матери и плода.
4
Задачи исследования:
1. Изучить особенности центральной гемодинамики у беременных
женщин с различной степени тяжести гестоза.
2. Оценить состояние микроциркуляторного русла на фоне развития и
прогрессирования гестоза.
3. Разработать классификацию нарушений в микроциркуляторном русле
при беременности, осложненной гестозом.
4. Изучить
динамику
изменений
концентрации
эндотелий
релаксирующего фактора при гестозе.
5. Определить
прогностическую
значимость
гемоциркуляционных
нарушений при гестозе в центральной гемодинамической системе,
микроциркуляторном
русле,
функциональной
полноценности
эндотелия и системы регуляции агрегатного состояния крови (РАСК).
6. Создать алгоритм прогнозирования исхода беременности при гестозе
на основе комплекса адаптометрических исследований.
Научная новизна исследования:
1. Изучены особенности поведения центральной гемодинамики у
беременных женщин с различной степенью тяжести гестоза в
зависимости от исхода беременности.
2. Разработана классификация нарушений в микроциркуляторном русле
при беременности, осложненной гестозом в зависимости от исхода
беременности.
3. Изучена функция эндотелия сосудов у беременных с различной
степенью тяжести гестоза в зависимости от исхода беременности по
основному продуцирующему (эндотелий релаксирующему) фактору.
4. Разработана программа математического прогнозирования исхода
беременности для матери и плода на основании данных анамнеза и
комплекса проведенных исследований.
5
Теоретическая и практическая значимость работы:
В результате проведенной комплексной, динамической оценки системы
гемоциркуляции у беременных женщин с гестозом выявлены наиболее
значимые из них патогенетические параметры, на основании которых можно
строить прогноз исхода беременности и родов для матери и плода.
Предложенная «Программа пренатального прогнозирования» даст
возможность на этапах диспансерного наблюдения выявить из беременных
женщин с гестозом беременности высокого риска, и позволит избрать
наиболее целесообразную терапию и дальнейшую тактику ведения, что
улучшит исход беременности и родов для матери и плода.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 155 листах машинописного текста и
состоит
из
введения,
обзора
литературы,
трех
глав
собственных
исследований, заключения (обсуждение полученных результатов) и выводов.
Работа содержит 22 таблицы, 7 диаграмм и приложение.
Список литературы содержит 287 на русском и 30 на иностранных
языках.
Материалы и методы исследования:
У 450 беременных женщин методом слепого скрининга проведено
обследование системы гемоциркуляции в сроке беременности от 22 недель
до доношенного срока.
В зависимости от исхода родов для матери и плода весь клинический
материал разделен на четыре группы, составленный на основании
клинической и экспертной оценки каждого клинического случая, в основу
которого был взят принцип «шкалы медицинских и демографических
потерь»,
предложенный
Б.П.
Андриевским
и
соавторами
(1981)
и
примененный Б.Г. Ермошенко (1992) для оценки качества адаптационных
реакций у беременных женщин.
6
К первой клинической группе (60 женщин с благоприятным исходом
беременности
и
родов),
отнесены
беременные
и
родильницы
со
своевременным окончанием беременности, в родах и после их окончания не
применялись средства для коррекции функций, мать и ребенок выписаны
здоровыми.
Вторая группа (232 беременные), с хорошим исходом, включала случаи
с
незначительными
отклонениями
в
течение
беременности,
родов,
послеродового и раннего неонатального периодов. Выписаны родильницы и
новорожденные здоровыми в установленные сроки.
Третья клиническая группа состояла из 116 беременных, родильниц и
новорожденных потребовавших целенаправленного лечения основного
заболевания (гестоз), досрочного родоразрешения, оперативных пособий.
Мать и ребенок выписаны живыми, но с сомнительным прогнозом для
здоровья (удовлетворительный исход).
К четвертой группе, 42 беременные с неблагоприятным исходом
отнесены матери и новорожденные при условии применения им интенсивных
методов
лечения,
реанимации,
случаи
мертворождения
и
ранней
неонатальной смерти, инвалидизации матери и ребенка.
Для решения поставленных задач была изучена центральная и
периферическая гемодинамика, вегетативная регуляция в кардиоваскулярной
системе, состояние эндотелия и произведена оценка системы регулирующей
агрегатное состояние крови РАСК.
Полученные
результаты
исследований
проанализированы
в
зависимости от гестационного срока: от 22 до 28 недель, 29 – 34 и от 35 до 40
недель беременности и дана оценка динамики изменений исследуемых
показателей в каждой клинической группе.
Полученные данные обрабатывались в программе Статистика 6,0:
достоверность
Стьюдента,
различий
коррелятивное
между
одинаковыми
взаимодействие
признаками
различных
методом
показателей
-
7
способом Спирмана. На основе статистического и математического анализа
результатов составлена «Программа пренатального прогнозирования».
Результаты исследования:
Число
несовпадений
установленного при
диагноза
тяжести
позднего
гестоза,
поступлении беременной в родильный дом по
диагностическим шкалам Репиной, Савельевой и Виттлингера и диагноза
женской консультации колебался от 25% - у беременных женщин с
благоприятным исходом беременности и родов, до 0% при неблагоприятном
исходе.
Выявлено, что чем более отягощен акушерско-гинекологический
анамнез у беременной женщины (группа заболеваний приводящих к
«неполноценности»
эндометрия)
и
осложнено
течение
настоящей
беременности (условия для нарушения формирования плодного яйца), тем
больше вероятность неблагоприятного исхода беременности и родов для
матери и плода.
При благоприятном исходе беременности и родов прогрессирование
беременности от 22 до 34 недель беременности сопровождается постепенным
снижением симпатического влияния в кардиоваскулярной системе, с
последующим (после 34 недель) увеличением симпатикотонии, вплоть до
доношенного срока.
В исследуемой группе от 22 до 34 недель беременности повышается
производительность
сокращений
и
сердца
минутного
за
счет
объема
увеличения
сердца,
частоты
вызывая
рост
сердечных
среднего
артериального давления.
Систолический индекс (СИ) и общее периферическое сопротивление
сосудов (ОПСС) до 34 недель практически не изменялись. Работа сердца (Рс)
при беременности у женщин с благоприятным прогнозом исхода родов с 22
по 34 неделю увеличивалась на 12% (р>0.05).
8
Прогрессирование до доношенного срока беременности сопровождалось
ростом производительности сердца за счет увеличения ЧСС на 19,9%
(р<0.05) с повышением САД (р<0.05).
Таким образом, прогрессирование беременности при благоприятном
исходе с 22 недель до доношенного срока сопровождалось увеличением
производительности сердца на фоне снижающегося ОПСС.
При исследовании микроциркуляторного русла у беременных первой
клинической
группы
в
капилляроскопической
картине
преобладала
вазоплегическая картина. Более чем у половины женщин с благоприятным
исходом беременности после 34 недель имел место перикапиллярный отек,
количество видимых капилляров - 8 - 12. Эта картина не изменялась при
проведении проб с задержкой дыхания.
За 14-10 дней до нормальных родов на КС-картине в большинстве
случаев перикапиллярный отек исчезал, укорачивалось артериальное звено.
Появлялась лабильность капиллярных петель, выражающаяся в их реакции
на пробу с задержкой дыхания - через 10 секунд количество видимых
капилляров уменьшалось до 3-4, затем восстанавливалась прежняя картина с
более цианотичной окраской фона. Ток крови становился гомогенным и у
20% прерывистым.
При благоприятном исходе беременности и родов с 22 по 34 неделю
агрегационное
состояние
электрокоагулографическим
крови,
исследованное
методами,
оставалось
биохимическим
и
неизменным
–
нормокоагуляция с депрессией фибринолиза.
Прогрессирование
беременности
до
доношенного
срока
сопровождалось активацией свертывающей системы и повышением уровня
фибринолитической
активности
–
относительная
гиперкоагуляция
с
умеренной активацией фибринолиза.
У женщин первой клинической группы до 34 недель беременности
концентрация нитрита увеличивалась (с 0.12+0.06 мкмоль/мл в 22 недели до
0.18 + мкмоль/мл в 34 недели), что свидетельствовало о повышении
9
активности эндотелия. К доношенному сроку беременности концентрация
нитрита несколько снижалась (до 0.15 мкмоль/мл), но эти значения были
выше, чем при 22 - 28 неделях беременности (р <0,5).
При изучении вегетативной регуляции в кардиоваскулярной системе, у
беременных женщин второй клинической группы (с хорошим исходом),
определялось повышение тонуса симпатического и парасимпатического
отделов
в
кардиоваскулярной
системе,
с
преобладанием
тонуса
симпатического отдела вегетативной нервной системы при доношенной
беременности. При исследовании показателей центральной гемодинамики
выявили, что при хорошем исходе беременности и родов прогрессирование
беременности сопровождалось увеличением производительности сердца на
фоне возрастающего (незначительно) общего периферического сосудистого
сопротивления (ОПСС).
При исследовании микроциркуляторного русла в случаях хорошего
исхода наблюдался мутный фон бледно – розовый с укорочением и
уменьшением в диаметре артериального колена, венозное колено у 20 %
женщин было несколько укорочено; вокруг капилляров - двойной контур;
кровоток
мелкозернистый.
При
проведении
функциональных
проб
патологические изменения прогрессировали.
Изучая систему РАСК, у женщин второй клинической группы в сроке
беременности от 22 до 34 недель показатели гемостаза не изменялись
подобно благоприятному исходу. После 34 недель беременности развивалась
гиперкоагуляция
с
признаками
активации
фибринолиза.
При
этом
гиперкоагуляция развивалась за счет активации свертывающей системы
(первой и второй фаз свертывания) на фоне снижения противосвертывающей
системы.
Концентрация нитрита при хорошем исходе беременности изменялась
подобно контрольной группе, с той лишь разницей, что концентрация была в
несколько раз больше (0.2 + 0.03 мкмоль/мл, 0.348 + 0.04 мкмоль/мл, 0.31 +
0.04 мкмоль/мл, соответственно гестационным срокам).
10
При удовлетворительном исходе в сроке от 22 до 28 недель оба отдела
вегетативной нервной системы испытывали одинаковое напряжение, после
29 недель беременности преобладал парасимпатический отдел ВНС в
кардиоваскулярной системе с уменьшением своих значений к доношенному
сроку беременности.
У женщин третьей клинической группы производительность сердца
снижалась, с развитием гипокинетического типа кровотока, на фоне
возрастающего
ОПСС.
По
мере
достижения
доношенного
срока
беременности незначительно, но достоверно снижался ОПСС на фоне
повышения производительности сердечной мышцы.
У беременных женщин, с удовлетворительным исходом беременности и
родов, при капилляроскопии на бледно – розовом мутном фоне отмечалось
резкое укорочение и уменьшение в диаметре артериального и венозного
колен, двойной контур, с единичными экстравазатами с крупнозернистым,
прерывистым
кровотоком.
При
проведении
функциональных
проб
капилляры исчезали или становились в форме запятой, кровоток замедлялся
до быстро проходящего стаза, а в некоторых случаях до полной остановки.
В исследуемой клинической группе к 34 неделям беременности
повышалась активность первой и второй фаз свертывания, показатели,
характеризующие третью фазу (ТВ) в этом сроке достоверно не изменялись.
При
этом
повышалась
активность
противосвертывающей
системы.
Прогрессирование до доношенного срока сопровождалось повышением
активности трех фаз свертывающей системы, а так же снижением активности
противосвертывающей
и
фибринолитической
систем
по
результатам
биохимической коагулограммы и электрокоагулографии.
При удовлетворительном исходе, начиная с 22 недель (0.02 мкмоль/мл.)
динамически возрастала (0.112 мкмоль/мл при доношенной беременности).
При
неблагоприятном
исходе
беременности
отмечалась
парасимпатикотония с увеличением своих показателей в сроке от 29 до 34
недель беременности. При оценке центральной гемодинамики выявлялся
11
гипокинетический тип кровообращения, с резко повышенным общем
периферическим сопротивлением сосудов. В континууме беременности от 22
до доношенного срока производительность сердца продолжала снижаться, а
ОПСС возрастать.
У женщин третьей клинической группы капилляры практически не
определялись
на
мутном
Артериальное и венозное
фоне,
или
визуализировались
с
звенья микроциркуляторного русла
трудом.
резко
укорочены, при этом артериальное меньше венозного и по диаметру и
протяженности, определялся пристеночный пул, множество экстравазатов, в
видимых капиллярах - стаз или реверсный кровоток. При проведении
функциональных проб капилляры практически не просматривались, а в
видимых капиллярах определяется стаз или реверсный кровоток.
При неблагоприятном исходе до 34 недель беременности в исследуемой
группе снижалось количество тромбоцитов, а остальные показатели не
изменялись. Наступление доношенного срока беременности сопровождалось
удлинением времени свертывания, на фоне достоверного снижения
активности противосвертывающей системы. Возрастала фибринолитическая
активность, и продолжало снижаться количество тромбоцитов.
В
третьей
клинической
группе
при
доношенной
беременности
развивалась коагулопатия потребления.
В случаях неудовлетворительного исхода концентрацию нитрита
определить не удалось в связи с тем, что в 95% пробирок наблюдался хиллез,
не позволяющий определить уровень нитрита в сыворотке. В результате
проведенного исследования
получено
малое
количество
результатов,
которые не возможно оценить статистически.
Обсуждение полученных результатов.
Многообразие
(нейрогуморальные,
причин
вызывающих
иммунологические,
развитие
гормональные,
гестоза
генетические,
плацентарные и другие) приводят к нарушению в микроциркуляторном русле
12
с включением адаптационно – приспособительных реакций позволяющих
нормально прогрессировать беременности и вынашивать здорового ребенка.
Истощение
механизмов
изменения
адаптационно
вызывает
во
–
компенсаторных
гипоксические,
внутренних
органах
приспособительных
ишемические
и
тканях,
и
и
некротические
прогрессирование
полиорганной недостаточности с дисфункцией внутренних органов.
В большинстве гестоз протекает бессимптомно, основой чего является
бессистемное назначение препаратов смазывающих клинические проявления.
Существующие методы оценки степени тяжести гестоза не всегда
позволяют прогнозировать исход беременности для матери и плода.
При анализе анамнеза у обследованных женщин выявилась следующая
закономерность. В группе с благоприятным исходом редко встречались
заболевания, приводящие к функциональной неполноценности эндометрия, и
практически не встречались осложнения течения настоящей беременности в
первом триместре.
У
беременных
гинекологический
заболеваний,
с
хорошим
анамнез
исходом,
встречался
сопровождающихся
в
отягощенный
1/3
акушерско-
наблюдений.
неполноценностью
Частота
эндометрия,
или
отклонение от нормы в первом триместре настоящей беременности по мере
ухудшения исхода для матери и плода достигала 100%. Это приводило к
нарушению
формирования
фетоплацентарного
комплекса.
Часто
наблюдалось сочетание причин.
Полученные данные подтверждают утверждение M.A. – Brown и А.П.
Зильбера, что основной причиной гестоза является повреждение плаценты
или нарушение её формирования приводящее к образованию иммунных
комплексов тропных к клеткам эндотелия. Адгезия комплексов на мембране
эндотелиоцита
вызывает
состояние
парабиоза,
сопровождающееся
снижением уровня образования продуктов их секреции, обеспечивающих
гемоциркуляцию.
13
По данным литературы и нашему мнению отягощенный акушерскогинекологический
эндометриоз,
анамнез
(такие
заболевания
овариальноменструальная
как
дисфункция
метроэндометрит,
и
др.)
изменяет
секреторную трансформацию эндометрия с последующим извращением
трансформации
спиральных
артерий.
В
результате,
нарушается
формирование слоя фибриноида, продуцируется и проникает в кровоток
беременной
женщины
комплекс
антиген
–
антитело,
обладающий
тропностью к мембране эндотелиоцита и оказывающий влияние на их
функции.
Поражение эндотелиоцитов запускает каскад гемоциркуляционных
нарушений. Развивается спазм сосудов микроциркуляторного русла, с
компенсаторно возрастающей производительностью сердца. Вырастающее
давление на стенку сосудов способствует прогрессированию дисфункции
эндотелия.
Парабиоз эндотелиоцита приводит к снижению продукции эндотелий
релаксирующего фактора, и факторов влияющих на агрегационные свойства
крови.
В первой клинической группе у беременных благоприятным исходом
при сроке беременности от 29 до 34 недель увеличивающаяся насосная
функция сердца не сопровождалась увеличением общего периферического
сопротивления, за счет развивающейся вазоплегии достигаемой повышением
концентрации
эндотелий
релаксирующего
фактора
и
уменьшения
симпатического влияния в кардиоваскулярной системе.
Гемостаз сохранялся на одном уровне и отражал нормокоагуляцию с
депрессией фибринолиза.
При
доношенной
беременности
производительность
сердца
увеличивалась, при снижающемся общем периферическом сопротивлении
сосудов, при этом концентрация нитрита снижалась, но не достигала
первоначальных значений. При капилляроскопии наблюдался спазм в
14
артериальном
колене,
а
в
системе
РАСК
появлялась
умеренная
гиперкоагуляция с умеренной активацией фибринолиза.
При динамическом наблюдении от 22 недель до доношенного срока
производительность сердца возрастала, а значения ОПСС уменьшались.
Концентрация нитрита компенсаторно возрастала в сроке беременности от 29
до 34 недель беременности.
Таким
образом,
в
первой
клинической
группе
мы
наблюдали
компенсаторно-приспособительные реакции в сроке 29 – 34 недели
беременности – повышение концентрации эндотелий релаксирующего
фактора в ответ на повышение сердечного выброса и повышение давления на
сосудистую стенку, что сохраняет гемоциркуляцию на прежнем уровне.
Приближение
механизм,
доношенного
срока
подготавливающий
включало
организм
второй
беременной
компенсаторный
женщины
к
предстоящим родам: снижение концентрации нитрита при возрастающей
производительности сердца, и увеличивающемся влиянии симпатического
отдела вегетативной нервной системы кардиоваскулярной системы. Эти
изменения
приводят
приводящих
к
спазму
артериальных
колен
микроциркуляторного русла и развитию умеренной гиперкоагуляции с
умеренной активацией фибринолиза.
Учитывая благоприятный исход в родах для матери и плода,
соответствие полученных результатов данным литературы нами расценена
первая клиническая группа как контрольная.
Полученные данные в электронной таблице «Программы пренатального
прогнозирования» взяты за основу математического прогноза низкой степени
риска для матери плода.
Во второй клинической группе с 29 по 34 неделю беременности
возрастал сердечный выброс. Концентрация нитрита увеличивалась, но не
настолько сильно как в первой клинической группе. Данные изменения
сопровождались нарушением в микроциркуляторном русле в виде спазма
капилляров и паравазального отека. Проведение функциональных проб
15
способствовало прогрессированию нарушений в микроциркуляторном русле.
При этих изменениях возрастала симпатикотония в кардиоваскулярной
системе.
В РАСК полученные результаты не отличались от первой клинической
группы до 34 недель беременности.
Достижение доношенного срока сопровождался увеличением насосной
функции сердца, при прежнем уровне ОПСС, с появлением экстравазатов в
капиллярах. При этом выявлялось повышение активности первой и второй
фаз свертывания, укорочение времени свертывания, на фоне
активности
противосвертывающей
системы.
повышения
Концентрация
нитрита
снижалась, но при этом не достигала значений характерных для срока
беременности от 22 до 28 недель.
Во
второй
клинической
группе
мы
наблюдали
максимальное
напряжение компенсаторно – приспособительного механизма в доношенном
сроке (истощение компенсаторных возможностей эндотелиоцита).
Прогнозирование
при
помощи
«Программы
пренатального
прогнозирования», выявила среднюю степень риска для матери и плода.
В третьей клинической группе у женщин с удовлетворительным
исходом, при изучении системы гемоциркуляции к 34 неделям беременности
снижалась производительность сердца на фоне возрастающего общего
периферического сопротивления и среднего артериального давления.
При
этом
уменьшалось
количество
видимых
капилляров,
и
определялся выраженный паравазальный отек, при исследовании кровотока
выявлялся пристеночный стаз и пулинг, обнаруживалось большое количество
экстравазатов.
Концентрация
нитрита
как
компенсаторная
реакция,
динамически
увеличивалась в 4 раза, а вегетативный индекс в
кардиоваскулярной системе показывал парасимпатикотонию.
В системе РАСК к 34 неделям беременности увеличивалась активность
первой и второй фаз свертывания на фоне повышения активности
16
противосвертывающей системы. По данным ЭлКГ достоверно возрастали
показатели, характеризующие развитие первой фазы ДВС синдрома.
Доношенная
беременность
сопровождалась
прогрессивным
увеличением ОПСС, показатели, характеризующие производительность
сердца оставались на прежнем уровне. В видимых капиллярах выявлялся стаз
крови, а в некоторых - реверсный кровоток. Концентрация нитрита
продолжала возрастать.
При
комплексной
оценке
системы
гемостаза
выявилась
гиперкоагуляция с активацией фибринолиза.
Таким образом, в третьей клинической группе компенсаторная
реакция, обеспечиваемая эндотелием, была недостаточна, в связи, с чем и
прогрессивно возрастало ОПСС, развивался ДВС синдром. Вегетативный
индекс в кардиоваскулярной системе по нашему мнению свидетельствует об
истощении компенсаторных способностей в системе гемоциркуляции.
При проведении анализа при помощи «Программы пренатального
прогнозирования» выявляется высокая степень риска.
В четвертой клинической группе, у женщин с неблагоприятным
исходом, наступление 34 недели снижется производительность сердца с
возрастающим общим периферическим
гипокинетического
типа
сопротивлением
кровообращения.
и развитием
Капиллярный
кровоток
нарушается до появления стаза или реверсного кровотока.
Оценка адаптационных возможностей гемостаза выявила снижение
коагулирующей активности вплоть до развития коагулопатии потребления с
активацией фибринолиза.
Определить дериват эндотелий релаксирующего фактора (нитрит) в
данной клинической группе не удалось из – за хиллеза.
Вегетативный
индекс
в
кардиоваскулярной
системе
отражал
истощение адаптационных процессов – выраженная парасимпатикотония.
17
Анализируя результаты исследования в четвертой клинической группе,
в «Программе пренатального прогнозирования» степень риска достигала
100% по всем проводимым методам исследования.
Комплекс
проведенных
адаптометрическую
оценку
исследований
системы
позволил
гемоциркуляции
провести
в
организме
беременной женщины.
Проведя анализ изменений капиллярного кровотока, при развитии
гестоза в различных гестационных сроках можно выделить четыре основных
формы
нарушения,
которые
можно
классифицировать
как
степени
нарушения микроциркуляторного русла:
0.
артериальное колено равно по диаметру и по протяженности
венозному, кровоток гомогенный, контуры капилляров четкие
фон несколько мутноват. Кровоток гомогенный. При проведении
функциональных проб картина не изменяется. Соответствует
микроциркуляторному руслу при не осложненной беременности
во втором и третьем триместре (парасимпатикотония).
1.
Фон бледно – розовый, несколько мутноват. Артериальное
колено укорачивается и уменьшается в диаметре, а венозное
может укорачивать незначительно. Вокруг капилляров имеется
двойной контур. Кровоток мелкозернистый. При проведении
функциональных проб фон мутнел, артериальное колено
укорачивается и уменьшается в диаметре, венозное может
укорачиваться,
но
незначительно.
Кровоток
становится
крупнозернистым, прерывистым. Данная степень нарушения
микроциркуляции
соответствует
умеренно
выраженной
симпатикотонии или повышенной проницаемости сосудов.
2.
Фон бледно – розовый, мутный. Артериальное колено резко
укорачивается и уменьшено в диаметре, а венозное укорочено и
уменьшено
в диаметре. Вокруг
капилляров
наблюдается
двойной контур, свидетельствующий о паравазальном отеке, с
18
единичными экстравазатами или капилляры в форме запятой. В
видимых капиллярах кровоток крупнозернистый, прерывистый.
При проведении функциональных проб фон становится более
мутный, артериальное и венозное колена укорачиваются, вплоть
до полного исчезновения капилляров, кровоток замедляется до
быстро проходящего стаза, а в некоторых случаях вплоть до
полной
остановки.
Данная
картина
характерна
для
симпатикотонии с повышенной сосудистой проницаемостью и
начальными проявлениями нарушений гемостаза.
3.
Фон бледный, мутный. Артериальное и венозное колено резко
укорочены и уменьшены в диаметре, плоть до полного
исчезновения. Вокруг капилляров двойной контур, с размытыми
очертаниями. Капилляры визуализируются с трудом. Кровоток
прерывистый, крупнозернистый, резко замедленный. Более чем
в 50% капилляров видны экстравазаты. При проведении
функциональных
проб
фон
мутный,
контуры
размыты,
капилляры в некоторых случаях видны в форме запятых, а в
видимых капиллярах наблюдается стаз вплоть до появления
реверсного кровотока. Данная степень нарушения соответствует
выраженной
симпатикотонии
с
повышенной
сосудистой
проницаемостью и нарушением в системе гемостаза.
4.
Капилляры практически не видны из–за мутности фона, или
визуализируются с трудом. Артериальное и венозное колена
резко укорочены, при этом артериальное меньше по диаметру и
протяженности венозного. Определяются пристеночные пулы,
множество экстравазатов. В видимых капиллярах - стаз или
реверсный кровоток. При проведении функциональных проб
капилляры практически не просматриваются, а в видимых
капиллярах определяется стаз или реверсный кровоток.
19
Капилляроскопия метод описательный. Создание шкалы степени
нарушения
микроциркуляции,
позволило
систематизировать
капилляроскопические изменения в акушерской практике и использовать в
как критерий тяжести нарушения микроциркуляторного русла.
Таким образом, в первой клинической группе у беременных женщин с
благоприятным исходом мы выявили признаки напряжения адаптационных
процессов только при доношенной беременности.
Во второй клинической группе беременных женщин (с хорошим
прогнозом исхода) состояние напряжения начинает развиваться уже в 22
недели, за счет компенсаторных возможностей центральной гемодинамики и
эндотелия.
Сохраняется
оксигенация
тканей,
при
прогрессирующем
нарушении в микроциркуляторном русле. Истощение компенсаторных
способностей системы мать – плод для получения хорошего результата
требует лечебных воздействий.
У беременных третьей клинической группы, с удовлетворительным
исходом
беременности
адаптационных
и
способностей
родов,
выявлено
организма,
состояние
истощения
проявляющееся
снижением
производительности сердца и вегетативного индекса в кардиоваскулярной
системе (парасимпатические значения), низкой концентрацией нитрита и
появлением признаков ДВС синдрома. Степень истощения адаптационных
возможностей по мере достижения доношенного срока беременности
прогрессировало.
У женщин четвертой клинической группы расценено как крайняя
степень дезадтации.
При благоприятном исходе в сроке от 29 до 34 недель возрастает
концентрация, а доношенному сроку снижается, но при этом не достигает
первоначальных значений. У женщин с хорошим исходом беременности и
родов концентрация изменяется подобным же образом, только концентрация
в 10 раз выше. При удовлетворительном исходе – концентрация нитрита
возрастает при прогрессировании беременности, хотя первоначальная
20
концентрация на много ниже чем у беременных с благоприятным и хорошим
исходом
беременности
и
родов.
Полученные
данные
позволяют
предположить, что в момент формирования плаценты происходит поражение
эндотелия с развитием парабиоза эндотелиоцита. Данное состояние
эндотелиоцита
при
прогрессировании
беременности
сопровождается
развитием и прогрессированием гестоза.
Практические рекомендации:
Для решения вопроса о тяжести гестоза и его последствий,
целесообразности пролонгирования беременности, необходимо оценивать
состояние системы гемоциркуляции, в динамическом наблюдении начиная с
22 недель беременности. При этом если выявляется эукинетический или
гиперкинетический тип кровотока с преобладанием симпатического тонуса в
кардиоваскулярной
системе,
вазоплегической
реакцией
капилляров,
нормокоагуляций с депрессией фибринолиза или умеренной активацией
фибринолиза при доношенной беременности и концентрацией нитрита 0.15
мкмоль/мл и более, то вероятность осложнения беременности минимальна.
Если при обследовании беременной женщины выявляется одинаковая
активность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной
нервной системы, гиперкинетический тип кровотока, повышенное ОПСС с
нарушением кровотока в микроциркуляторном русле I, II степени, появление
гиперкоагуляции
с
активацией
фибринолиза
в
доношенном
сроке
беременности и концентрацией нитрита более 0.2 мкмоль/мл – необходимо
вмешаться в течение настоящей беременности.
При вегетативном индексе, в кардиоваскулярной системе, близком к
«0» или его отрицательных значениях, гипокинетическом типе кровотока на
фоне повышенного ОПСС, при нарушении микроциркуляции II, III степени,
гиперкоагуляции с активацией фибринолиза, а концентрация нитрита
колеблется от 0.02 до 0.11 мкмоль/мл необходимо проводить интенсивную
терапию, если в результате проводимого лечения показатели не улучшаются
21
необходимо
ставить
вопрос
о
целесообразности
дальнейшего
пролонгирования беременности.
Если
же
у
обследуемой
женщины
выявлялись:
выраженная
парасимпатикотония, гипокинетический тип кровотока с резко повышенным
ОПСС,
нарушением
микроциркуляции
III,
IV
степени,
признаками
коагулопатии потребления и хиллезом сыворотки крови необходимо ставить
вопрос о досрочном родоразрешении.
Выводы:
1. Прогнозирование исхода беременности и родов должно строиться на
изучении основных патогенетических звеньев развития гестоза:
состояние кровообращения, вегетативной регуляции, свертывающей
системы, состояния эндотелия и механизмах компенсации.
2. Тип кровообращения и общее периферическое сопротивление сосудов
определяют течение позднего гестоза. По мере нарастания риска
неблагоприятного исхода беременности и родов последовательно
сменяют друг друга нормокинетический тип без повышения ОПСС гиперкинетический тип без повышения ОПСС - гиперкинетический тип
с повышением ОПСС и - гипокинетический тип при повышенном
ОПСС.
3. Важным
звеном
в
развитии
гестоза
являются
нарушения
в
микроциркуляторном русле. Биомикроскопия периферических сосудов
позволяет
проследить
основные
этапы
нарушения
в
системе
микроциркуляции, а предложенная классификация нарушений дать им
объективную
характеристику:
появление
реверсного
кровотока,
экстравазатов в видимых сосудах или капилляры в форме запятой,
отсутствие их визуализации из-за мутности фона свидетельствует о
неблагоприятном прогнозе.
4. Для истинной тяжести гестоза прогностически важными являются
время
свертывания,
фибриноген,
активированное
частичное
тромбопластиновое время, тромбиновое время, протромбиновый
22
индекс, степень коагуляции, коагулирующая активность, степень
фибринолиза, фибринолитический потенциал, и гемостатический
потенциал. Развитие гиперкоагуляции с активацией фибринолиза с
гипокинетическим
типом
кровообращения
и
повышенным
периферическим сопротивлением, концентрацией нитрита более 0.02
мкмоль/мл свидетельствует о необходимости проведения лечебных
мероприятий для получения хорошего исхода беременности и родов.
При развитии гипокоагуляции с активацией фибринолиза на фоне
гипокинетического
типа
кровотока
и
повышенного
общего
периферического сопротивления и концентрации нитрита менее 0.02
мкмоль/мл
необходимо
ставить
вопрос
о
целесообразности
дальнейшего пролонгирования беременности.
5. Повышение концентрации эндотелий релаксирующего фактора (оксид
азота II) в сыворотке крови беременной женщины более 0.2 мкмоль/мл
характерно для гестоза легкой и средней степени тяжести, снижение
его
концентрации
менее
0.02
мкмоль/мл
свидетельствует
о
декомпенсации сосудистого компонента, развитии тяжелых форм
позднего гестоза и неблагоприятном прогнозе исхода для данной
беременности.
6. Частота акушерско-гинекологических осложнений после предыдущих
беременностей коррелирует с тяжестью гестоза.
7. Диагностические шкалы, используемые в современном акушерстве,
построенные на совокупности клинических проявлений в комплексе с
адаптометрической оценкой системы гемоциркуляции позволяют
прогнозировать исход беременности и родов для матери и плода.
8. Математическое
прогнозирование с учетом данных анамнеза и
показателей системы гемоциркуляции позволяет выявить массовую
значимость каждого из исследуемых признаков при развитии гестоза в
каждом отдельном клиническом случае.
23
Работы, опубликованные по теме диссертации:
1. Ермошенко Б.Г., Калюжный А.С. Гемодинамические показатели при
нормально прогрессирующей беременности. // Материалы научно –
практической конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья
матери и ребенка». – Краснодар, 2003. – С. 252 - 255.
2. Калюжный
А.С.,
Ермошенко
Б.Г.,
Елькина
В.А.
Изменение
гемодинамики при гестозе. // Материалы научно – практической
конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья матери и
ребенка». – Краснодар, 2003. – С. 255 - 258.
3. Калюжный А.С., Ермошенко Б.Г., Елькина В.А. Капилляроскопическая
оценка микроциркуляторного русла при беременности. //Материалы
научно – практической конференции «Актуальные проблемы охраны
здоровья матери и ребенка». – Краснодар, 2003. – С. 258 – 260.
4. Калюжный А.С. Оценка состояния эндотелия при гестозе. // Материалы
научно – практической конференции «Актуальные проблемы охраны
здоровья матери и ребенка». – Краснодар, 2003. – С. 260 - 261.
5. Ермошенко Б.Г., Калюжный А.С., Сторожук А.П., Елькина В.А.
Нарушение микроциркуляции при осложненной беременности. //
Материалы
научно
–
практической
конференции
«Актуальные
проблемы охраны здоровья матери и ребенка». – Краснодар, 2003. – С.
261 - 264.
6. Ермошенко Б.Г., Калюжный А.С. Нарушение гемоциркуляции при
беременности – основа прогнозирования исхода беременности при
гестозе.
//
Материалы
научно
–
практической
конференции
«Диагностические аспекты в вопросах перинатологии». – Краснодар,
2004. – С. 42 - 45.
7. Калюжный А.С., Ермошенко Б.Г. Оценка микроциркуляторного русла
при беременности//Кубанский научный медицинский вестник. – 2006. №3 – 4 (85 – 86). –С.42 - 44.
24
8. Калюжный А.С., Ермошенко Б.Г. Эндотелий – релаксирующий фактор
при позднем гестозе// Кубанский научный медицинский вестник. –
2006. - №3 – 4 (85 – 86). –С.42 - 44.
25
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
3
Размер файла
183 Кб
Теги
bd000100575
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа