close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101040

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
УХАНОВ БОРИС Ю Р Ь Е В И Ч
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
И З М Е Н Е Н И Й ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОГО
ПОТЕНЦИАЛА К Р О В И У Д Е Т Е Й С ГНОЙНОС Е П Т И Ч Е С К И М И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
14.00.09 - педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Астрахань - 2005
Работа выполнена в
ГОУ ВПО Астраханская государственная академия Росздрава
Научный руководитель:
кандидат медицинских наук, доцент Красилов Владимир Леонидович
Научный консультант:
кандидат медицинских наук, доцент Балашов Владимир Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Волчанский Евгений Игнатье­
вич
доктор медицинских наук, профессор Черкасов Николай Степанович
Ведущая организация:
Российский государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится « /д » HX)i%bp^-^
2005 года в
/у€^на заседании диссертационного совета К ibS.OOS.Ol при Астра­
ханской государственной медицинской академии (414000, г. Астра­
хань, ул. Бакинская, 121)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО АГМА
Автореферат разослан «
Учёный секретарь диссертационного
совета, кандидат медицинских наук,
профессор АГМА
2005 года
Заклякова Л.В.
4 ^
^ff^^o
I39T1
Общая характеристика работы.
Актуальность темы. Гнойно-септические заболевания по-прежнему
занимают важное место в структуре детской патологии. Для этих заболева­
ний характерно тяжёлое, с быстрой сменой клинической картины течение,
частые осложнения и значительное число неблагоприятных исходов.
Трудности диагностики, тяжесть течения воспалительного процес­
са, развивающиеся грозные осложнения обуславливают актуальность изуче­
ния этой патологии у детей (bvhachatourians A.G. et al., 2003; Leung A.K. et al.,
2003; SiVit C.J. et al., 2003; Wu H.P. et al., 2003; Ozguner I.F.et al., 2004).
Действие микробных токсинов и сниженные компенсаторные воз­
можности детского организма быстро приводят к генерализации воспали­
тельного процесса. Накопление в тканях и биологических жидкостях неодно­
родных эндотоксинов, образующихся в организме в результате клеточной и
белковой деградации, продуктов извращенного или нормального обмена,
бактериальных токсинов обуславливают развитие тяжелых эндотоксикозов,
микроциркуляторных и декомпенсированных метаболических нарушений.
Эндогенная интоксикация приводит к полиорганной недостаточно­
сти, обусловленной несостоятельностью сердечно-сосудистой системы, лёг­
ких, печени, почек, желудочно-кишечного тракта и иммунной систем. По
клинико-биохимическим проявлениям - это синдром несоответствия между
образованием и выведением бактериальных экзо- и эндотоксинов, продуктов
нормального обмена в высоких концентрациях, веществ нарушенного мета­
болизма, медиаторов воспаления (Макарова Н.П., Коничева И.Н., 1995; Марусанов В.Е., Михайлович В.А. и др., 1995; Руднов В.А., Беляев С В . и др.,
1995; Цуман В.Г., Щербина В.И. и др., 1997; Светухин A.M., Звягин А.А. и
др., 2002).
Чем длительнее снижение артериального давления при эндотоксическом шоке, тем длительнее воздействие на ткани и органы циркуляторнои
гипоксии, обусловленной нарушением кровообращения в них. Если же к
циркуляторнои гипоксии присоединяется нарушение газообмена в лёгких
вследствие их поражения, то гипоксия углубляется. Кроме того, при воспали­
тельном процессе долго сохраняются анемия и нарушение транспорта кисло­
рода.
Это приводит к нарушению отдачи кислорода тканям. Развивается
гипоксия смешанного типа. В области венозного стаза сосудистый эндотелий
получает мало кислорода и быстро выделяет активаторы фибринолиза (133,
134,201).
На фоне снижения тромборезистентности эндотелия микрососудов,
вследствие его повреждения, агрегации клеток крови (прежде всего тромбо­
цитов), поступления в кровоток большого количества тромбогшастина из
тканей, как поврежденных при бактериальном воздействии, так и под влия­
нием гипоксии, происходят резкое усиле)11]11 ronupumui 1|юмбина, развитие
j РОС НАЦИОНАЛf АО
I
I
•
ВИБЛИОТЕКА
С. Петербург Y^«-g '
О» ^a^".iпГ5Z/
3
гиперкоагуляции и одновременная активация противосвбртывающих меха­
низмов (острого фибринолиза) с последующим угнетением последнего (Aoki
К. et al., 2001; Lahteenmaki К. et al., 2001; Buyukasyk N.S. et a!., 2004).
Усиленная фибринолитическая активность регулируется процессами
элиминации активаторов и нейтрализации плазмина. Ингибиторы немедлен­
но удаляют из крови избыток активаторов. Тем самым предотвращается ак­
тивация плазминогена, и плазмин образуется в меньшем количестве (HeimburgerN., 1979; Koh S.C. et al., 1997).
Сочетание снижения тромборезистентности эндотелия капилляров,
одновременная активация свёртывания и фибринолиза крови нарушают агре­
гатное состояние крови, характерное для нормального организма. Возникают
условия для отложения фибрина в микрососудах и формирования микро­
тромбов, вначале пристеночных, затем облитерирующих.
Основная физиологическая функция фибрина состоит в закрытии
сосудистых повреждений в результате травм, бактериального воздействия и
т.д. Как только эта цель достигается, в действие вступает механизм, препят­
ствующий бесконтрольному образованию новых волокон фибрина. Парал­
лельно существует регуляторный механизм, предупреждающий бескон­
трольную активацию свёртывания крови. Если он нарушается, возникает
опасность тромбоза (Фермилен Ж., Ферстрате М., 1984).
Тромбы нарушают кровоснабжение органов и периферических тка­
ней. Начинаются поражение внутренних органов, генерализованное воспале­
ние микрососудов, развитие полиорганной недостаточности, нагноений, сеп­
сиса.
Фибринолиз играет роль защитного механизма, действие которого
направлено против прогрессирования клинически выраженного тромбоза,
местного состояния гиперкоагуляции.
Нам показалось интересным изучить динамику изменений активно­
сти показателей фибринолитического потенциала и возможность её примене­
ния zuiH диагностики и прогнозирования течения таких заболеваний как ост­
рый аппендицит, острая деструкция лёгких и острый гематогенный остео­
миелит у детей.
Таким образом, частота, тяжесть течения, значительные трудности в
лечении гнойно-септических заболеваний у детей, недостаточная освещён­
ность в литературе изменений показателей фибринолитического потенциала
при этих заболеваниях и отсутствие чётких диагностических и прогностиче­
ских критериев этих патологических состояний определили актуальность
предпринятого исследования.
Цель работы: Улучшение результатов диагностики, прогнозирования
течения и лечения гнойно-септических заболеваний у детей на основе изуче­
ния характера изменений показателей фибринолиза при данной патологии.
4
Задачи исследования:
1. Изучить изменения уровней плазмина, антитрипсиновой активно­
сти и плазминогена в сыворотке крови условно здоровых детей в зависимо­
сти от возраста и пола;
2. Определить взаимозависимость изменений показателей фибринолиза у детей с различными формами внутрилёгочной деструкции, лёгочноплевральными осложнениями и различной степенью тяжести интоксикации
заболевания;
3. Изучить взаисозависимость изменений показателей фибринолиза у
детей с септико-пиемической, местной формами острого гематогенного ос­
теомиелита и различной степенью тяжести интоксикации заболевания;
4. Выявить изменения показателей фибринолиза у детей с катараль­
ной, флегмонозной, ганренозной формами аппендицита (и с их осложнения­
ми) и их взаимозависимость с различной степенью тяжести интоксикации
заболевания;
5. Изучить особенности изменений показателей фибринолиза у детей
первого года жизни с гнойно-септическими заболеваниями.
Новизна исследования:
- впервые получены референтные интервалы исследуемых показате­
лей у соматически здоровых детей в зависимости от возраста;
- впервые выявлена взаимосвязь изменений показателей фибринолитической системы и форм, стадий заболевания и степени тяжести интоксика­
ции при острой деструкции лёгких, остром гематогенном остеомиелите и
остром аппендиците у детей;
- впервые выявлены особенности изменений параметров фибриноли­
за у детей в возрасте до 1 года с гнойно-септическими заболеваниями;
- впервые выработаны критерии дифференциальной диагностики,
степени тяжести интоксикации и прогноза гнойно-септических заболеваний у
детей в зависимости от динамики изменений показателей фибринолитической системы.
Практическая ценность работы: определение изменений уровней
плазмина, плазминогена и антитрипсиновой активности позволяют дать бо­
лее объективную оценку степени тяжести интоксикационного процесса у
детей с гнойно-септическими заболеваниями. Эти изменения могут бьггь до­
полнительными критериями дифференциальной диагностики форм заболева­
ния, позволяют прогнозировать его течение в различные стадии заболевания
и своевременно коррегировать проводимую терапию.
Основные положения, выносимые на защиту:
- у детей до 1 года показатели фибринолитического потенциала резко
отличаются от детей более старшего возраста;
- исследуемые показатели фибринолиза не имеют половых и возрас­
тных отличий, кроме содержания в крови плазминогена, который имеет по­
ложительную возрастную динамику;
- степень угнетения фибринолиза при гнойно-септических заболева­
ниях у детей в принципе не зависит от нозологической формы, а связана со
степенью тяжести интоксикации;
- клинико-морфологические формы острого аппендицита у детей
прямо связаны со степенью угнетения фибринолиза;
- исследование показателей фибринолиза у детей с гнойносептическими заболеваниями имеют практическую ценность для диагности­
ки, прогнозирования течения заболевания и выработки адекватного лечения.
Внедрение результатов работы в практику: методы исследования
внедрены в практику работы клинической и реанимационной лабораторий
Областной детской клинической больницы и в учебный процесс кафедры
детской хирургии. По теме диссертации опубликовано 7 научных статей в
центральной и местной печати. Подготовлены к печати методические реко­
мендации.
Апробация работы: результаты исследования доложены на итоговой
научно-практической конференции АГМА в 2003 году, на заседании Астра­
ханского научного общества хирургов.
Структура и объём работы:
Диссертация изложена на 158 страницах машинописи и состоит из
введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения,
выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 261
источник, из них 101 отечественных и 160 иностранных. Текст иллюстриро­
ван 17 таблицами и 27 рисунками.
Материалы и методы исследования.
Общая характеристика больных.
Нами предпринята попытка проследить динамику изменений уров­
ней активности плазмина, антитрипсиновой активности и уровень плазминогена в различные периоды развития и течения острой деструкции лёгких и
острого гематогенного остеомиелита, а также изменение уровней этих пока­
зателей при остром аппендиците.
Были определены уровни активности показателей плазмина (Пн),
антитрипсиновой активности (Ата) и уровень плазминогена (Пг) в острую
стадию, стадию стабилизации клинических проявлений и стадию реконвалесценции у детей с острой деструкцией лёгких и острым гематогенным ос­
теомиелитом; в момент поступления, через сутки после операции и в день
выписки у детей с острым аппендицитом.
Было исследовано 175 детей, находивщихся на лечении с различны­
ми заболеваниями в плановом, экстренном и гнойном хирургических отделе­
ниях Областной детской клинической больницы города Астрахани.
В первую группу обследованных были включены 60 детей с острой
деструкцией лёгких. В возрасте до 1 года было 6 детей (10%). Преобладала
группа детей в возрасте от 1 до 3 лет - 30 больных (50%); детей от 4 до 7 лет
было 15 (25%) и детей от 8 до 15 лет - 9 (15%).
В соответствии с общепринятой точкой зрения, мы выделяем пер­
вичную и вторичную острую деструкцию лёгких.
Согласно анамнезу, у 52 наших больных (86,6%) заболеванию пред­
шествовала респираторно-вирусная инфекция, по поводу которой больные
получали лечение в других стационарах или амбулаторно. У остальных 8
пациентов пневмония носила характер септического осложнения на фоне
первичного гнойного процесса: у 4-х больных - гнойного среднего отита, у 3X - острого гематогенного остеомиелита и у 1-го - одонтогенного остеомие­
лита нижней челюсти.
В нашей клинике отсутствует деление острой деструкции лёгких на
две формы: лёгочную и лёгочно-плевральную. Мы выделяем лёгочную дест­
рукцию и её осложнения.
В соответствии с этим все дети были разделены на две подгруппы:
больные с лёгочной формой деструкции (24 пациента), у которых рентгено­
логически отмечалась массивная инфильтрация лёгочной ткани - добиты (10
случаев), множественная мелкоочаговая деструкция (4 случая), наличие булл
(4 случая) или абсцессов (6 случаев); и больные с лёгочно-плевральными ос­
ложнениями (36 пациентов), рентгенологически проявлявшимися наличием
пиоторакса (21 ребёнок), пиопневмоторакса (10 детей) или пневмоторакса (5
детей).
Мальчиков и девочек было примерно одинаковое количество. Дети в
возрасте до 3-х лет составили 60% от всего количества больных.
Во вторую группу мы включили 30 детей с острым гематогенным
остеомиелитом.
6 детей было в возрасте до 1 года (20%). Остальные наши пациенты
по возрасту распределились следующим образом: от 1 до 3 лет - 5 детей
(16,7%); от 4 до 7 лет-8 детей (26,7%); от 8 до 15 лет-11 детей (36,6%).
В большинстве случаев дети поступали в стационар по истечении 45 суток заболевания, и только 4 (13,3%) больных поступили в течение первых
3-х суток с момента заболевания.
С септико-пиемической формой заболевания мы наблюдали 22 боль­
ных (73,3%). Среди них в возрасте до 1 года - 6 детей; от 1 года до 3 лет - 5
детей; от 4 до 7 лет - 4 ребёнка и от 8 до 15 лет - 7 детей.
С местной формой заболевания было 8 больных (26,7%). У детей в
возрасте до 1 года и от 1 года до 3 лет местной формы не наблюдалось. В
возрасте от 4 до 7 лет бьшо - 4 ребёнка и от 8 до 15 лет также 4 ребёнка.
Мальчиков было 22 (73,3%). Дети школьного возраста составили са­
мую большую группу - 11 больных (36,7%), причём отмечается тенденция к
увеличению частоты заболевания в возрасте 12-14 лет.
Травмы конечностей отмечены у 14 больных (46,6%).
Третью группу составили 40 детей с разными формами острого ап­
пендицита и его осложнениями.
в возрасте от 4 до 7 лет было 11 пациентов (27,5%) и в возрасте от 8
до 15 лет - 29 пациентов (72,5%).
По времени поступления в стационар с момента заболевания дети с
острым аппендицитом распределились следующим образом: менее 6 часов 4 (10%); менее 12 часов - 19 (47,5%); менее 24 часов - 15 (37,5%) и более 24
часов - 2 (5%). По срокам поступления в стационар заметно преобладала
группа больных, госпитализированных до истечения суток с момента заболе­
вания - 38 детей (95%).
Все дети были прооперированы и по морфологическим изменениям
червеобразного отростка, подтвержденным результатами гистологического
исследования операционного материала, распределились на три группы: ка­
таральный аппендицит - 10 больных (25%); флегмонозный аппендицит - 21
больной (52,5%); гангренозный аппендицит с осложнениями - 9 больных
(22,5%).
Основную группу составили дети в возрасте старше 8 лет. Соотно­
шение мальчиков и девочек было примерно одинаковым. По количеству
больных превалировала группа флегмонозной формы аппендицита (52,5%).
Осложнения в виде перитонита и абсцесса развились у 9 больных,
что составило 22,5%.
Для сравнения полученных результатов показателей фибринолитического потенциала была обследована контрольная группа из 45 детей. Это
были считающиеся условно здоровыми дети, поступившие в хирургическое
отделение для планового оперативного лечения по поводу грыж, водянок
оболочек яичек, крипторхизма, дермоидных кист.
Пол и возраст детей контрольной группы и детей с острым гемато­
генным остеомиелитом, острой деструкцией лёгких и острым аппендицитом
приблизительно одинаков, что позволяет сравнивать между собой получен­
ные результаты.
Материал исследования.
Материалом исследования являлась сыворотка крови. У контроль­
ных и больных детей исследовались уровни активности плазмина, плазминогена и антитрипсиновой активности в сыворотке крови.
У пациентов с острой деструкцией лёгких и острым гематогенным
остеомиелитом исследование проводилось в динамике развития и течения
заболеваний. Для этого их течение было разделено на фазы: острая стадия,
стадия стабилизации клинических проявлений (подострая) и стадия реконвалесценции.
У всех наших больных наблюдались явления синдрома эндогенной
интоксикации, выраженные в той или оной степени.
Степень тяжести интоксикации мы определяли по общепринятым в
клинике критериям, отводящим ведущую роль в её развитии, степени дегид­
ратации организма.
Степень тяжести интоксикации мы в каждом конкретном случае
8
подтвердили ещё и общепринятыми в клинической практике гематологиче­
скими методами её определения с использованием лейкоцитарного индекса
интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу; Л И И по Савченко-Сторожук; ядер­
ного индекса интоксикации (ЯИИ), характеризующим реактивность организ­
ма при остром воспалении; индекса адаптации (ИА), указывающим на адап­
тацию организма больного к функциональным (реакция на стресс) и морфо­
логическим изменениям на фоне интоксикации.
По степени тяжести интоксикации больные были разделены сле­
дующим образом:
тяжёлая степень интоксикации:
а) при деструктивной пневмонии - 38 детей (14 - с пиотораксом, 10 с лобитами, 10 - с пиопневмотораксом и 4 - с множественными деструкциями);
б) при остеомиелите - 22 ребёнка (септикопиемическая форма);
в) при остром аппендиците - 16 детей (7 - с флегмонозным, 9 - с
гангренозным аппендицитом и его осложнениями);
средняя степень тяжести интоксикации:
а) при деструктивной пневмонии - 22 ребёнка (7 - с пиотораксом, 5
- с пневмотораксом, 6 - с абсцессами лёгкого и 4 - с буллами);
б) при остеомиелите - 8 детей (местная форма);
в) при остром аппендиците - 12 детей (10 - с флегмонозным и 2 - с
катаральным);
лёгкая степень интоксикации:
а) при остром аппендиците - 12 детей (8 - с катаральным и 4 - с
флегмонозным).
Для исследования брали кровь из кубитальной или подключичной
вены, центрифугировали в пробирке на центрифуге "ЦЛК-1" в течение 30
минут при 3000 об./мин., затем пипеткой отделяли сыворотку от форменных
элементов. Определение уровня активности плазмина, антрприпсиновой ак­
тивности и уровня плазминогена проводили в пределах 12-14 часов с момен­
та забора крови.
Методы исследования.
Для исследования функционального состояния системы плазмина мы
пользовались методом гидролиза азофибрина по Монастырскому с соавт.
(1988), на основе которого авторами разработаны способы определения кон­
центрации плазмина, плазминогена и антиплазминов в сыворотке крови и
урокиназной активности мочи и сыворотки крови. Методы обладают высокой
чувствительностью, воспроизводимостью и простотой выполнения, что дела­
ет их пригодными для широкого применения в клинической диагностике и
научно-исследовательской работе.
В основе методов лежит способность плазмина (сериновой протеназы трипсинового типа) расщеплять нерастворимый азофибрин с освобожде­
нием и переходом в раствор окращенных пептидов (азопептидов), концен-
трация которых определяется фотометрически и пропорциональна активно­
сти плазмина.
Определение концентрации плазмина и плазминогена в сыворотке крови.
Принцип метода. По степени гидролиза азофибрина определяют
фибринолитическую активность сыворотки крови до и после активации её
стрептокиназой; по фибринолитической активности до активации - содержа­
ние плазмина, а по разнице между фибринолитической активностью активи­
рованной и неактивированной сыворотки - содержание плазминогена.
Ход определения. В 3 пробирки вносили по 10 мг азофибрина (серия
№ 271289, 271290, 341671) и добавляли в 1-ю и 3-ю по 0,85 мл, а во 2-ю 0,7
мл 0,05 М Na-фосфатного буфера, содержащего 0,15 М NaCl (рН 7,4). Затем
в 1-ю и 2-ю пробирки вносили по 0,15 мл исследуемой сыворотки, после чего
во 2-ю пробирку добавляли 0,15 мл раствора стрептокиназы (10 000 МЕ/мл).
Инкубировали на водяной бани в течение 1 часа при температуре 37° С. Каж­
дые 15-20 минут содержимое пробирок осторожно перемешивали, не допус­
кая налипания субстрата на стенках выше уровня буфера.
После инкубации во все три пробирки добавляли по 3 мл дистилли­
рованной воды, а в 3-ю (контроль) - дополнительно 0,15 мл исследуемой сы­
воротки. Содержимое пробирок фильтровали через тонкий слой ваты в
шприце К фильтратам добавляли по 0,02 мл 5 М раствора NaOH, после чего
мгновенно развивалось интенсивное окрашивание от оранжевого до красно­
го. Интенсивность окрашивания фильтратов проб (1-й и 2-й пробирок) фотометрировали против контроля (3-я пробирка) на спектрофотометре при длине
волны 440 нм.
Расчёт производили по формулам:
П н ( в % ) = Е, х К , ;
П г ( в % ) = [E2-Ei]x Kj,
где Пн и Пг - содержание плазмина и плазминогена; Е] и Ез - по­
глощение (оптическая плотность фильтрата) соответственно в 1-й и 2-й про­
бирках; К) и Кг - расчётные коэффициенты, выведенные для каждой серии
субстрата при исследовании пула сыворотки крови здоровых доноров. При
этом содержание плазмина и плазминогена в сыворотке крови принимали за
100%.
Определение антитрипсиновой активности (Ата) сыворотки крови.
Принцип метода. Инкубация азофибрина с сывороткой, содержащей
стрептокиназу, ведёт к его лизису. Активность определяется по степени ли­
зиса азофибрина.
Ход определения. Предварительно готовился маточный раствор
трипсина (серия № 37272, 37273, 37274 Serva). Для этого 10 мг трипсина рас­
творяли в 5 мл 0,05 М Na-фосфатного буферного раствора (получаемая кон­
центрация - 2 мг/мл или 320 Еи/мл). Для получения рабочего раствора к 0,5
мл маточного раствора добавляли 7,5 мл буферного раствора (получаемая
концентрация - 20 Еи/мл).
10
к 0,05 мл сыворотки добавляли 0,95 мл буферного раствора, пипетировали и к 0,15 мл этого разведения добавляли 0,15 мл рабочего раствора,
после чего инкубировали 30 минут при 20° С.
К 0,15 мл рабочего раствора добавляли 0,15 мл буферного раствора и
инкубировали 30 минут при 20° С.
В три пробирки вносили по 10 мг азофибрина. В 1-ю и 2-ю пробирки
прибавляли по 0,85 мл, а в 3-ю (контроль азофибрина) - 1 мл буферного рас­
твора. В первую пробирку добавляли 0,15 мл инкубированной сыворотки, а
во 2-ю (контроль трипсина) - 0,15 мл инкубированного трипсина, после чего
инкубировали все пробирки в течение 30 минут при 37°С. Затем во все про­
бирки добавляли по 3 мл дистиллированной воды, перемешивали и фильтро­
вали через вату в шприцах. Фильтраты подщелачивали добавлением 0,02 мл
5 М раствора NaOH и определяли оптическую плотность против дистиллиро­
ванной воды при длине волны 440 нм.
Для расчёта пользовались формулой: Ата = [Е, - Ег - Ез] х К,
где E l , Ег, Ез - оптическая плотность в 1-й, 2-й и 3-й пробирках; К коэффициент, определяемый для каждой серии азофибрина (рассчитьгаается
при определении Ата пула сыворотки крови здоровых доноров).
Статистическая обработка полученных данных производилась на
I B M PC с использованием программы " S T A T L A N D " . Достоверными счита­
лись результаты при р < 0,05.
Р Е З У Л Ь Т А Т Ы ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ полученных результатов у условно здоровых детей выявил
следующее:
- в исследуемых возрастных фуппах показатели фибринолитического потенциала у мальчиков и девочек не имеют отличий (во всех возрастных
группах р>0,05);
- уровни активности плазмина и плазминогена у детей первого года
жизни статистически достоверно выше, чем у более старших детей;
- у детей старше 1 года отмечается постепенное увеличение активно­
сти плазминогена от 1 года до 15-летнего возраста. Другие показатели (Пн и
Ата) возрастной динамики не проявляют.
Пониженный по сравнению с другими возрастными группами уро­
вень плазминогена у детей от 1 до 3 лет позволяет предположить, что синтез
его в организме детей старше 1 года зависит от возраста и может отражать
зрелость ферментативных механизмов, ответственных за фибринолиз.
Кроме того, отмечено, что активность плазмина и антитрипсиновая
активность у детей старше 1 года проявляют определённую фазность в воз­
растной динамике, хотя статистически это и не достоверно. Уровни же плаз11
миногена у детей старше 1 года имеет тенденцию только к повышению
(рис.1).
■Пн
•Пг
■Ата
До 1 года
1-3 года
4-7 лет
8-15 лет
Рис.1. Динамика изменений показателей фибринолитического потенциала у
условно здоровых детей (в ед. оптической плотности)
Проведённые исследования показателей фибринолитического потен­
циала позволили сформировать референтные интервалы (табл.1) уровня
плазмина, плазминогена и антитрипсиновой активности крови у условно здо­
ровых детей и ориентироваться на возрастные и половые особенности их при
изучении фибринолитического потенциала у детей с гнойно-воспалитель­
ными заболеваниями
Таблица 1
Референтные интервалы (М±о)показателей фибринолитического потенциала
у детей (в ед. оптической плотности).
До 1 года
1-3 года
4-7 лет
8-15 лет
Пн
0,264±0,189*
0,092±0,011
0,114±0,028
0,101±0,037
Пг
0,654±0,102*
0,371±0,026*
0,416±0,069*
0,494±0,016*
Ата
0,211±0,036
0,15±0,067
0,197±0,085
0,185±0,082
* - статистически достоверное отличие (р<0,05).
Динамика изменений показателей фибринолитического потенциала у
детей с гнойно-септическими заболеваниями.
1. Динамика изменений показателей фибринолитического потенциала у де­
тей с острой деструкцией лёгких.
Мы наблюдали 54 ребёнка с острой деструкцией лёгких в возрасте
старше 1 года.
1.1. Взаимосвязь изменений показателей фибринолитического потенциала у
12
детей с острой деструкцией лёгких и степенью тяжести интоксикации.
Острая
Стабилизация
Рвконвалесценция
Рис.2. Динамика изменений плазмина у детей с деструкцией лёгких и её ос­
ложнениями в зависимости от степени тяжести интоксикации и стадии забо­
левания (в ед. оптической плотности)
I Ср тажесто
в Тяжёлая
Контроль
Острая
Стабилизация
Реконвалесценмия
Рис.3. Динамика изменений плазминогена у детей с деструкцией лёгких и её
осложнениями в зависимости от степени тяжести интоксикации и стадии за­
болевания (в ед. оптической плотности)
Представленные результаты показывают, что статистически досто­
верными изменениями в показателях фибринолитического потенциала в обе­
их группах пациентов являются показатели активности плазмина, плазмино­
гена и антитрипсиновой активности только в острый период заболевания. По
мере нарастания положительной динамики клинического течения заболева­
ния эти показатели нормализуются.
Таким образом, в острой стадии деструкции лёгких снижение уровня
активности плазмина и антитрипсиновой активности и повышение уровня
плазминогена отражают степень тяжести интоксикации у детей старше 1 года
с острой деструкцией лёгких и её осложнениями.
13
^Tf^pS
ш''$^^т
!"*f 'Ml
^ '^И'Ш'^.щ
Острая
Стабилизация
I Cp тяжести
i Тяжелая
Контроль
Реконвалесценция
Рис.4. Динамика изменений уровня антитрипсиновой активности у детей с
деструкцией лёгких и её осложнениями в зависимости от степени тяжести
интоксикации и стадии заболевания (в ед. оптической плотности)
Полученные результаты можно объяснить тем, что протеолитическая
система организма, в том числе и фибринолитическая, является интегральной
системой в патогенезе воспалительной реакции организма, осуществляемой
каскадом протеолитических реакций (активация комплемента, калликреинкининовая система, иммунологические реакции, гемостаз и фибринолиз).
Активность этих реакций, по всей видимости, связана с развитием интокси­
кации.
1.2. Динамика изменений фибринолитического потенциала у детей с внутрилёгочной деструкцией и с лёгочно-плевральными осложнениями.
Таблица 2
Показатели фибринолитического потенциала ( М ± т ) у детей с внутрилёгочной деструкцией и лёгочно-плевральными осложнениями в разные
стадии заболевания (в ед.оптической плотности)
Острая
Стабилизация
Реконвалесц.
0,050±0,005*
0,082±0,004*
0,094±0,002
Пн
Лёгочная
0,68±0,024*
0,58±0,02*
0,46±0,02
Пг
0,41±0,024*
0,19±0,02
0,24±0,016*
Ата
0,048±0,005*
0,087±0,003*
0,099±0,002
Пн
Л/пл.осло
0,73±0,025*
0,57±0,02*
0,46±0,02
Пг
жн.
0,28±0,02*
0,41±0,026*
0,17±0,02
Ата
*-статистически достоверное отличие (р<0,05).
При сравнении показателей фибринолитического потенциала у детей
при лёгочной деструкции и лёгочно-плевральных осложнениях статистиче­
ски достоверных различий не выявлено (р>0,05).
Эти данные позволяют предположить, что степень угнетения фибринолиза у детей с деструкцией лёгких не зависит от присоединения лёгочно-
14
плевральных осложнений, а обусловлены уже имеющейся деструкцией и
степенью тяжести интоксикации воспалительного процесса.
1.3. Изменения показателей фибринолитического потенциала у больных с
различными формами внутрилёгочной деструкции.
Среди клинических вариантов лёгочной деструкции в остром перио­
де обнаружены значительные различия уровней показателей фибринолитиче­
ского потенциала с одной стороны при лобитах и множественной деструкции
лёгочной ткани, с другой стороны - при буллах и абсцессах (рисунки 5,6,7).
0,12
|Пн
- Контроль
Л обиты
Мн.дестр
Абсцессы
Буллы
Рис.5. Показатели плазмина при разных клинических формах внутрилёгоч­
ной деструкции (в ед. оптической плотности)
Представленные результаты показывают, что при инфильтративных
формах деструкции (лобит, множественная деструкция) показатели активно­
сти плазмина и антитрипсиновой активности значительно ниже, а уровни
плазминогена значительно выше, чем при ограниченных процессах (булла,
абсцесс).
Эти изменения фибринолитического потенциала свидетельствуют о
более выраженном ингибировании протеолиза в организме при разлитых
формах деструктивного процесса в лёгких у детей.
Увеличение активности плазминогена при этих формах можно рас­
сматривать как компенсаторный механизм, направленный на снижение де­
фицита протеолитических ферментов.
Такое значительное уменьшение уровней активности плазмина и ан­
титрипсиновой активности и нарастание уровня плазминогена при лобитах и
множественной деструкции лёгких, по всей видимости, объясняется более
выраженными симптомами интоксикации у детей с инфильтративными фор­
мами заболевания. При уже сформировавшихся внутрилёгочных полостях
(булла, абсцесс) клинические симптомы интоксикации менее выражены.
15
|Пг
- Контроль
Лобиты
Мн дестр
Абсцессы
Буллы
Рис.6. Показатели плазминогена при разных клинических формах внутрилёгочной деструкции (в ед. оптической плотности)
I Ата
- Контроль
Лобиты
Мн дестр
Абсцессы
Буллы
Рис.7. Показатели антитрипсиновой активности при разных клинических
формах внутрилёгочной деструкции (в ед. оптической плотности)
По всей видимости, активизация процесса фибринолиза связана с
положительной динамикой клинической картины и снижениием степени ин­
токсикации в соответствии со стадиями заболевания. Снижение уровня плаз­
миногена и повышение активности уровня плазмина и антитрипсиновой
активности указывают на начинающийся процесс абсцедирования, что требу­
ет активизации лечебной тактики.
2. Динамика изменений показателей фибринолитического потенциа­
ла у детей с острым гематогенным остеомиелитом.
Мы наблюдали 24 ребёнка в возрасте старше 1 года с острым гемато­
генным остеомиелитом.
По клиническому течению дети с септико-пиемической формой за16
болевания имели тяжёлую степень, а дети с местной формой - среднюю сте­
пень тяжести синдрома эндогенной интоксикации.
Полученные данные свидетельствуют о том, что угнетение фибринолитической активности крови у детей с острым гематогенным остеомиелитом
в острой фазе заболевания обусловлено степенью тяжести интоксикации.
Степень угнетения фибринолиза при септико-пиемической форме значитель­
но выше, чем при местной форме (рис. 8,9,10).
По всей видимости, такое резкое уменьшение активности плазмина и
антитрипсиновой активности и значительное повышение уровня плазминогена могут быть прогностическими показателями объёма костной деструкции и
степени развиваюшейся интоксикации.
I Септичес
I Местая
Контроль
Острая
Стабилиз
Реконвал.
Рис.8. Динамика показателей плазмина у детей с острым гематогенным ос­
теомиелитом в зависимости от форм и стадий заболевания
При изучении данных показателей у больных в обеих группах в ста­
дии стабилизации клинических проявлений заболевания выявлено, что сте­
пень угнетения фибринолиза уменьшается, однако, остаётся достоверно сни­
женной по сравнению с показателями детей контрольной группы. Это под­
чёркивает необходимость продолжения активной консервативной терапии,
несмотря на значительное улучшение общего состояния пациентов. По на­
шему мнению, активную терапию следует проводить до нормализации пока­
зателей фибринолиза.
В стадии реконвалесценции уровни активности плазмина, антитрип­
синовой активности и плазминогена при обеих формах заболевания практи­
чески соответствовали значениям детей контрольных групп.
Таким образом, приведённые данные ярко демонстрируют более вы­
раженное угнетение фибринолиза у детей с острым гематогенным остеомие­
литом, протекающим с более тяжёлой степенью интоксикации, чем у детей с
менее выраженной степенью интоксикации.
17
I Centvmec.
I Местная
Контроль
Острая
Стабилиз.
Реконвал.
Рис.9. Динамика показателей плазминогена у детей с острым гематогенным
остеомиелитом в зависимости от форм и стадий заболевания
I Септичес
I Местная
Контроль
Острая
Стабилиз
Реконвал.
Рис.10. Динамика показателей антитрипсиновой активности у детей с острым
гематогенным остеомиелитом в зависимости от форм и стадий заболевания
3 Динамика изменений показателей фибринолитического потенциала у детей
с острым аппендицитом.
3.1. Изменения показателей фибринолитического потенциала у детей с раз­
личными формами аппендицита.
Мы наблюдали 40 детей с различными формами и осложнениями
острого аппендицита. Детей в возрасте до 3 лет не было.
При катаральном аппендиците изменения показателей фибринолиза
18
незначительны и статистически не отличаются от контрольных величин.
Таблица 3
Динамика изменений показателей ( М ± т ) фибринолитического потенциала у
детей с острым аппендицитом в зависимости от форм и стадий заболевания
(в ед.оптической плотности)
Острый период
Контроль
Катаральный
Гангренозный
Флегмонозный
0,089±0,004*
0,107±0,005
0,101±0,003
0,064±0,005*
Пн
0,52±0,01
0,452±0,02
0,79±0,03*
0,71±0,03*
Пг
0,24±0,02
0,39±0,022*
0,54±0,02*
0,191±0,02
Ата
Сутки после операции
0,088±0,004*
0,073±0,005*
О,051±0,0О5*
0,107±0,005
Пн
0,66±0,02*
0,79±0,032*
0,452±0,02
0,84±0,034*
Пг
0,2±0,02
0,24±0,02
0,191±0,02
0,43±0,018*
Ата
Реконвалесценция
0,096±0,003
0,107±0,005
0,091±0,003
0,087±0,003*
Пн
0,46±0,02
0,452±0,02
0,49±0,035
0,52±0,029
Пг
0,18±0,02
0,191±0,02
0,19±0,025
0,22±0,022
Ата
* _статистически достоверное отличие (р<0,05).
При флегмонозной и ганфенозной формах острого аппендицита при
сравнении с контрольными величинами выявлены значительные изменения
исследуемых показателей, свидетельствующие о резком угнетении процессов
фибринолиза в организме больных.
При сравнении показателей фибринолиза в изучаемых фуппах меж­
ду собой выявлено, что в остром периоде при катаральной форме уровень
плазминогена значительно ниже, а антитрипсиновая активность - выше, чем
при флегмонозном и гангренозном аппендиците. Это свидетельствует о том,
что фибринолитическая активность у пациентов с катаральным аппендици­
том практически не угнетена, что может служить прогностическим критери­
ем дифференциальной диагностики деструктивных форм заболевания и так­
тики лечения.
При сравнении исследуемых показателей деструктивных форм ап­
пендицита выявлено, что при гангренозной форме уровни плазмина и антитрипсиновой активности значительно снижены, а уровень плазминогена зна­
чительно повышен по сравнению с флегмонозной формой. Данные результа­
т ы указывают на то, что при более выраженных морфологических изменени­
ях в червеобразном отростке наблюдаются более выраженное угнетение фибринолитических процессов. Это также может служить дополнительным кри­
терием выработки тактики лечения.
Таким образом, степень угнетения фибринолиза напрямую зависит
от выраженности морфологических изменений червеобразного отростка и
может быть использована в качестве диагностического и прогностического
19
критерия.
В период выздоровления (день выписки) наблюдается нормализация
уровней активности плазмина и антитрипсиновой активности, а активность
плазминогена остаётся выше контрольных величин. Это может служить про­
гностическим признаком сохранения воспалш-ельных изменений со стороны
брюшины и, возможно, спайкообразования в последующем.
3.2. Взаимосвязь изменений показателей фибринолитического по­
тенциала у детей с разными формами аппендицита и степенью тяжести ин­
токсикации.
Таблица № 4
Динамика изменений показателей фибринолитического потенциала
(М±т) у детей с острым аппендицитом в зависимости от степени интоксикации и стадии заболевания (в ед.оптической плотности)
Пн
Острый период
0,098±0,004
Пг
0,51±0,02
Ата
0,2±0,02
Пн
Пг
Ата
0,071±0,005*
0,69±0,03*
0,295±0,02*
Пн
Пг
Ата
0,058±0,003*
0,79±0,02*
0,41±0,03*
■Лёгкая степень интоксикации
Сутки после
0,084±0,004*
Реконвалесцен
0,101±0,005
Контроль
0,107±0,005
0,59±0,028*
0,46±0,03
0,452±0,02
0,171±0,03*
0,16±0,02
0,191±0,02
Интоксикация средней степени тяжести
0,06±0,005*
0,77±0,02*
0,213±0,02
Интоксикация тяжбШой
0,051±0,003*
0,86±0,03*
0,295±0,02*
0,092±0,003
0,49±0,03
0,194±0,02
степени
0,089±0,О05
0,52±0,02
0,21±0,02
0,107±0,005
0,452±0,02
0,191±0,02
0,107±0,005
0,452±0,02
0,191±0,02
- статистически достоверное отличие (р<0,05).
Приведённые данные свидетельствуют о том, что в острый период
заболевания статистически достоверные различия показателей фибринолиза
наблюдаются при средней и тяжёлой степенях тяжести интоксикации, в то
время как при лёгкой степени фибринолиз практически не страдает.
Проведённое исследование влияния оперативного вмешательства на
показатели фибринолитического потенциала при различных формах аппен­
дицита показало, что само оперативное вмешательство вне зависимости от
формы острого аппендицита усугубляет степень угнетения фибринолиза.
Угнетение фибринолиза под действием оперативного вмешательства, по на­
шему мнению, трудно поддаётся оценке из-за индивидуальной реакции орга­
низма на общую анестезию и саму операционную травму.
4. Особенности изменений показателей фибринолитического потен­
циала у детей первого года жизни с гнойно-септическими заболеваниями.
Мы наблюдали 12 больных детей с гнойно-септическими заболева­
ниями в возрасте до 1 года: 6 детей с острым эпифизарным остеомиелитом и
20
6 детей с острой деструкцией лёгких (пиотораксом).
Таблица X» 5
Динамика изменений показателей фибринолитического потенциала
( М ± т ) у детей первого года жизни с острой деструкцией лёгких и эпифизарным остеомиелитом в зависимости от стадии заболевания (в ед.оптической
плотности)
Острая
Пн
Пг
Ата
0,094±0,006*
0,894±0,03*
0,547±0,02*
Пн
Пг
Ата
0,088±0,005*
0,872±0,02*
0,514±0,03*
Стабилизация
|
Реконвалесц.
Контроль
Острая деструкция лёгких
0,116±0,004*
0,154±0,004*
0,264±0,006
0,434±0,02*
0,264±0,006
0,654±0,03
0,22±0,02
0,702±0,03*
0,776±0,03*
0,448±0,03*
0,497±0,03*
Острый гематогенный остеомиелит
0,119±0,004*
0,148±0,005*
0,724±0,02*
0,808±0,03»
0,481±0,02*
0,654±0,03
0,22±0,02
* - статистически достоверное отличие (р<0,05).
У всех наблюдавшихся пациентов заболевание протекало с тяжёлой
степенью синдрома эндогенной интоксикации. Степень интоксикации под­
тверждалась общепринятыми клиническими критериями. Все дети поступили
в хирургическое отделение по истечению 4-х и более суток с момента воз­
никновения заболевания.
Особенностью содержания плазминогена в сыворотке крови у детей
до 1 года является его повышенное содержание как в острой стадии заболе­
вания, так и в стадии стабилизации клинических проявлений. У детей в воз­
расте старше 1 года концентрация плазминогена при гнойно-септических
заболеваниях практически нормализуется в стадии стабилизации клиниче­
ских проявлений, а у детей до 1 года она остаётся значительно повышенной
по отношению к данной возрастной контрольной группе.
По нашему мнению, этот факт можно объяснить следующим обра­
зом: либо в организме детей до 1 года системы, продуцирующие активаторы
плазминогена ещё незрелые, и поэтому не могут выделять в кровоток необ­
ходимое их количество, либо плазминоген, который у детей данного возраста
синтезируется в повышенном количестве, имеет недостаточное сродство (ад­
сорбционную способность) к фибрину, и поэтому его активация мало эффек­
тивна.
И в том, и в другом случае при развитии патологических процессов
повышенный синтез плазминогена является компенсаторной реакцией, на­
правленной на повышение активации фибринолиза, но не достигающей эту
цель в достаточной мере.
Сравнение показателей фибринолитического потенциала у детей
первого года жизни с острой деструкцией лёгких и с эпифизарным остеомие­
литом на всех стадиях заболевания выявляет их полную идентичность, что,
скорее всего, объясняется не столько характером заболевания, сколько степе21
нью выраженности тяжести интоксикации при гнойно-септических процес­
сах у детей первого года жизни.
Результаты наших исследований, показавших особенности показате­
лей фибринолитического потенциала у детей до 1 года и их изменения при
гнойно-септических заболеваниях, убедительно доказывают, во-первых, не­
зрелость системы фибринолиза, во-вторых, необходимость дифференциро­
ванного подхода при диагностике и лечении гнойно-септическиз заболеваний
в этой фуппе больных. Поскольку изменения фибринолитической активно­
сти у этих больных резко отличаются от детей других возрастных групп.
Выводы
1.Уровни активности гшазмина, антитрипсиновой активности и
уровни плазминогена во всех возрастных группах условно здоровых детей не
имеют половых различий. Возрастную динамику имеет только содержание
плазминогена. У детей первого года жизни имеются существенные различия
в значениях показателей фибринолитического потенциала по отношению к
другим возрастным группам.
2.Степень угнетения фибринолиза у детей с острой деструкцией лёг­
ких во всех возрастных фуппах не зависит от присоединения лёгочно-плевральных осложнений. Снижение уровня плазминогена и повышение активно­
сти влазмина и антитрипсиновой активности при инфильтративной стадии
указывают на начинающийся процесс абсцедирования лёгочной ткани.
3 При септико-пиемической форме острого гематогенного остеомие­
лита степень угнетения фибринолиза значительно выше, чем при местной
форме.
4.При остром аппендиците степень угнетения фибринолиза напря­
мую связана с выраженностью деструктивных изменений в червеобразном
отростке.
5.У детей первого года жизни при гнойно-септических заболеваниях
угнетение фибринолиза не зависит от вида заболевания.
6. Угнетение фибринолиза у детей при гнойно-септических заболева­
ниях во всех возрастных группах зависит от степени тяжести интоксикации.
Практические рекомендации
1 .При определении показателей фибринолиза
у детей следует учитывать, что:
- половые различия отсутствуют;
- возрастную динамику у детей от 1 до 15 лет имеет только содержа­
ние плазминогена в крови;
- оно с возрастом статистически достоверно увеличивается;
- у детей первого года жизни активность плазмина и плазминогена
значительно повышены по сравнению с детьми более старшего возраста.
2 Для предотвращения процессов абсцедирования при резком угне22
тении фибринолиза у детей с инфильтративными формами острой деструк­
ции лёгких показано проведение более активной терапии, включающей инвазивные методы.
3.Сохраняющееся угнетение фибринолиза у детей с острым гемато­
генным остеомиелитом даже в стадии стабилизации клинических проявлений
требует продолжения активной консервативной терапии до нормализации
показателей фибринолитической системы для предотвращения перехода про­
цесса в хроническое течение.
4.Катаральная форма аппендицита сопровождается отсутствием из­
менений параметров фибринолитической активности.
5.При деструктивных формах аппендицита степень угнетения фиб­
ринолиза может быть дополнительным критерием активности послеопераци­
онной терапии флегмонозной и гангренозной форм.
СПИСОК РАБОТ. 0ПУБЛР1К0ВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. «Фибринолитический потенциал здоровых детей».- Депонировано
ВИНИТИ.-М., 2001.-8 с.
2. «Показатели фибринолитического потенциала у детей с острой
пневмонией».- Депонировано ВИНИТИ.- М., 2001.- 8 с.
3. «Показатели фибринолитического потенциала у детей с острым ап­
пендицитом» - В сб. «Вопросы клинической медицины».- Астрахань, 2001.С.215-219.
4. «Показатели фибринолитического потенциала у детей фудного
возраста с пневмонией и острым гематогенным остеомиелитом» - В сб. «Ак­
туальные проблемы детской хирургии».- Саратов, 2002.- С.168-170.
5. «Значение изучения вязкости мочи и фибриногена в диагностике
реологических нарушений крови у детей с гнойной деструкцией лбгких».Астрахань, 2003.-Труды Астраханской государственной медицинской акаде­
мии.- Том 29 (LIII).- С.66-70.
6. «Распространенность, этиология, исходы гнойно-септических за­
болеваний у детей и летальность при них».- Депонировано ВИНИТИ.- М.,
2004.-15с.№549-В2004.
7. «Изменения показателей фибринолитической системы при раз­
личных патологических состояниях у детей».- Депонировано ВИНИТИ.- М.,
2004.- 41 с. № 550-В2004.
23
11И8771
РНБ Русский фонд
2006-4
19977
Тираж 100 экз. Подписано в печать 20.09.2005. Заказ № 1160
Издательство Астраханской государственной медицинской академии,
414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 245 Кб
Теги
bd000101040
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа