close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101205

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
К У Л Ь К О В А ГАЛИНА ПАВЛОВНА
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО - К Л И Н И Ч Е С К О Е ИССЛЕДОВАНИЕ
ПРОТЕКТОРНОЙ АКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТОВ
М Е Т А Б О Л И Ч Е С К О Г О ТИПА ДЕЙСТВИЯ ПРИ
ГАСТРОПАТИЯХ, ИНДУЦИРОВАННЫХ П Р И Е М О М
НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
СРЕДСТВ У Д Е Т Е Й
14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология
14.00.09 - педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Саранск, 2004 г.
Работа выполнена на кафедре педиатрии и курсе медицинской биологии
ГОУВПО "Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева"
Научные руководители:
Официальные оппоненты:
доктор биологических наук,
профессор В.П. Балашов
доктор медицинских наук,
профессор Л.А. Балыкова
доктор медицинских наук,
профессор И.Я. Моисеева
доктор медицинских наук,
профессор А.В. Прахов
Ведущее учреждение: Казанский государственный медицинский универси­
тет
Защита
диссертации состоится '^Cf* e^fc^^-^ ij^yi^z -^004 г. в
час. на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при
ГОУВПО "Мордовский государственный университет им. Н.П Огарева"
(430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО "Мор­
довский государственный университет им. Н.П. Огарева" (430000, г. Са­
ранск, ул. Большевистская, 68).
Автореферат разослан "<■/ " ^^-^/С^ ^^г,^
Ученый секретарь диссертационного
совета, кандидат медицинских наук, доцент
2003 г.
С А . Козлов
Ж€'Г
по 0026
О Б Щ А Я ХАРАКТЕРИСТИКА Р А Б О Т Ы
А К Т У А Л Ь Н О С Т Ь И С С Л Е Д О В А Н И Я . Нестероидные противовоспали­
тельные препараты ( Н П В П ) относятся к одним из наиболее широко исполь­
зуемых лекарственных средств во всем мире (Насонов Е.Л., 1996; Brooks
P.M., 1998). Важнейшей проблемой, связанной с использованием антифлогистиков, является их повреждающее действие на органы пищеварения, кото­
рое иногда приводит к тяжелым осложнениям. Согласно статистическим ма­
териалам "Здоровье населения России ...", в нашей стране выявлен рост чис­
ла больных с желудочно-кишечными кровотечениями, что, по мнению ряда
авторов, может быть связано с все более широким и бесконтрольным приме­
нением противовоспалительных препаратов (Ивашкин В.Т., 2002). По дан­
ным российских и зарубежных авторов "НПВП-индущ1рованные гастропатии" возможны у 1 5 % больных, причем, возникновение язв с осложнениями
и без осложнений встречается в среднем у 2 % (Каратеев А.Е., 1999; Васильев
Ю.В., 2003; Roth S.H., 1987; Singh G., 1996).
Частое возникновение эрозий и острых язв верхних отделов желудочно
-кишечного тракта у детей, принимающих противовоспалительные лекарст­
венные препараты, позволяет считать их, наряду с язвенной болезнью ( Я Б ) ,
одной из важнейших проблем современной педиатрии и объектом детального
изучения вопросов лечения и профилактики (Водолагин В.Д., 1997; Циммер­
ман ^.С, Ведерников В.Е., 1999; Шахбазян И.Е. и соавт., 2003).
Возможным механизмом развития лекарственно-индуцированных гастродуоденопатий является активация процессов перекисного окисления липидов (Петренко Ю.М., 1998) и спазм венул в подслизистой оболочке стенки
желудка и двенадцатиперстной кишки, что приводит к нарушению микро­
циркуляции слизистой оболочки по типу застойной и спастико-атонической
формы ангиопатии (Верткий А.Л., 2002). В ряде работ (Зорькина А.В. с со­
авт., 2001; Ямашкина Е.И., 2002; Зиганшина Л.Е. с соавт., 2002; Начкина
Э.И., 2003) продемонстрированы положительное влияние препаратов с антиоксидантным типом действия на процессы регенерации и эпителизации ост­
рых язв и эрозий. В исследованиях Хафизьяновой Р.Х. (1991), Цыбулькиной
В.Н. (1997) и Зорькина В.И. (2003) продемонстрирован антиульцерогенный
эффект димефосфона при экспериментальных бутадионовых язвах и стрессо­
вых язвах у взрослых. Однако, оценка антиульцерогенной активности диме­
фосфона и других препаратов метаболического типа действия, обладающих
антиоксидантной активностью, в педиатрической практике ранее не прово­
дилась.
Учитывая совокупность литературных данных об этиопатогенезе ле­
карственно-индуцированных гастродуоденопатий и комплексе фармакодинамических свойств димефосфона, можно предположить, что применение
препарата может явиться одним из эффективных путей совершенствования
фармакотерапии НПВП-гас|рцца1ИЙ у детий, что и шфеделило цель и задачи
нашего исследования.
„ , ' " '^■'^-''ЬНАЯ
БИ.- мгеКА
с i -I'O.jypr
»06f»K
Ц Е Л Ь Р А Б О Т Ы : исследование возможности применения препаратов
метаболического типа действия для коррекции побочных эффектов нестеро­
идных противовоспалительных средств.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие
ЗАДАЧИ:
1. провести исследование гастроцитопротективной активности димефосфона в сравнении с ранитидином, липоевой кислотой и а-токоферолом при
моделировании эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта
диклофенак натрием;
2. изучить влияние димефосфона и наиболее эффективного препарата
сравнения, на морфологию и кровенаполнение слизистой оболочки желудка
и 12-перстной кишки в условиях экспериментальной НПВП-гастропатии;
3. провести сравнительную клинико-эндоскопическую оценку эффектив­
ности и безопасности димефосфона, ранитидина, липоевой кислоты и атокоферола при НПВП-гастродуоденопатиях у детей.
Н А У Ч Н А Я Н О В И З Н А Р А Б О Т Ы . Впервые показано, что одним из
факторов определяющих цитопротекторный эффект димефосфона при экспе­
риментальной НПВП-гастропатии, является способность препарата снижать
выраженность нарушений микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и
12-перстной кишки. Приоритетными являются данные, свидетельствующие о
сравнимости протекторного эффекта димефосфона и ранитидина на модели
гастропатии, индуцированной диклофенак натрием, в средних отделах желу­
дочно-кишечного тракта и ослаблении эффекта антиоксиданта на уровне 12перстной кишки. Впервые показано, что применение средств метаболическо­
го типа действия, обладающих антиоксидантной активностью, является эф­
фективным и безопасным методом коррекции побочных эффектов Н П В П в
педиатрической практике.
П Р А К Т И Ч Е С К А Я Ц Е Н Н О С Т Ь Р А Б О Т Ы . Результаты проведенных ис­
следований являются обоснованием для углубленного клинического иссле­
дования эффективности димефосфона в комплексном лечении лекарственноиндуцированных гастродуоденопатий у детей Практическая ценность рабо­
ты состоит также в том, что продемонстрирована принципиальная перспек­
тивность поиска эффективных гастроцитопротекторов в ряду соединений с
антиоксидантным типом действия.
Результаты проведенных исследований внедрены в практику кардиоревматологического отделения Мордовской детской республиканской кли­
нической больницы №2 (г. Саранск), а также используются в учебном про­
цессе на кафедрах фармакологии и педиатрии Г О У В П О "Мордовский госу­
дарственный университет имени Н.П.Огарева".
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. В Ы Н О С И М Ы Е НА ЗАЩИТУ:
1. Димефосфон и ранитидин в большей степени, чем а-токоферол и
липоевая кислота уменьшают выраженность эрозивно-язвенного поврежде­
ния слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки при эксперименталь­
ной диклофенак натриевой гастропатии у мышей.
2 Протекторный эффект димефосфона, проявляющийся поддержанием
структуры слизистой оболочки, более выражен в отношении желудка и опо­
средован нормализацией микроциркуляции в органе.
3. Терапия препаратами метаболического типа действия приводит к
уменьшению выраженности болевого, диспепсического синдромов и улуч­
шению эндоскопической картины у детей с НПВП-гастродуодеопатиями.
О С Н О В Н Ы Е С В Е Д Е Н И Я ОБ А П Р О Б А Ц И И Р А Б О Т Ы .
Материалы, представленные в диссертации, докладывались и обсужда­
лись на I международной конференции "Клинические исследования лекарст­
венных средств" (Москва, 2001), I Всероссийском конгрессе "Современные
технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2002), YITI и X Рос­
сийский национальный конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2001;
2003), Всероссийской научно-практической конференции в рамках совеща­
ния главных врачей детских областных (республиканских, краевых) больниц
(Казань, 2002), 68-й итоговой научной сессии К Г М У и отделения медикобиологических наук Центрально-Черноземного научного центра Р А М Н
(Курск, 2002), Всероссийской научной конференции "Гистологическая наука
России в начале X X I века: итоги, задачи, перспективы" (Москва, 2003).
П У Б Л И К А Ц И И По теме диссертации опубликовано 7 работ
С Т Р У К Т У Р А И О Б Ъ Е М Р А Б О Т Ы Диссертация изложена на 150 страни­
цах компьютерного набора, документирована 16 таблицами и иллюстрирова­
на 20 рисунками Работа состоит из введения, обзора лигературы (глава 1),
описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения собствен­
ных результатов (3-6 главы), заключения и библиографического указателя,
включающего 366 источников, в том числе 225 отечественных и 141 ино­
странных авторов.
М А Т Е Р И А Л Ы И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Экспериментальная часть работы выполнена на половозрелых линей­
ных белых мышах обоего пола (п=141) массой 20-25 г и включало три разде­
ла.
В первом разделе на 60 животных макроморфометрическим методом
оценивали интенсивность язвообразования в слизистой оболочке желудка и
12-перстной кишки. Животные были распределены на 6 экспериментальных
групп по 10 мышей в каждой. Животные интактного контроля в течение 10
суток ежедневно, однократно получали 0,9% раствор хлорида натрия в объе­
ме 0,25 мл, per OS У мышей второй группы НПВП-гастропатию моделирова­
ли введением диклофенак натрия внутрь, зондовым способом, в дозе 50
мг/кг, ежедневно, однократно в течение 10 дней. Животные З-б опытных
групп наряду с диклофенак натрием получали ежедневно, однократно (за 20
минут до введения Н П В П ) перорально, соответственно ранитидин (5 мг/кг),
димефосфон (50 мг/кг), липоевую кислоту (2 мг/кг) и а-токоферол (25 мг/кг).
Второй раздел работы включал исследование у 41 животного содержа­
ние крови в органах желудочно-кишечного тракта, что позволило косвенно
судить о микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Животные были распределены на 4 группы. Первая - интактный контроль
(п=10), вторая - диклофенак натрия-контроль (п=10), третья (п=7) и четвер­
тая (п=14) группы представлены животными, получавшими, соответственно,
ранитидин и димефосфон в режимах и дозах, описанных выше.
В третьем разделе экспериментальной работы методом световой мик­
роскопии оценивали гистологические изменения в слизистой оболочке же­
лудка и двенадцатиперстной кишки при НПВП-опосредованной гастропатии.
Животные были распределены на 4 опытные серии, как и животные второго
раздела работы по 10 мышей в каждой серии.
Животных забивали на 11 день гильотиным методом после предвари­
тельной внутрибрюшинной инъекции тиопентал-натрия в дозе 50 мг/кг. Для
характеристики макроскопической картины слизистой оболочки желудка и
12-перстной кишки определяли: 1) количество эрозий; 2) количество язвен­
ных дефектов, по методике Винофадова В.А. (1983) рассчитывали 3) тяжесть
поражения; 4) частоту поражения; 5) множественность поражения и 6) сум­
марный показатель - язвенный индекс; 7) по методике Шаталова В.Н. и По­
лонского В.М. (1981) определяли индекс язвообразования.
Для проведения гистологического иссследования фрагменты биоптатов желудков и 12 перегной кишки белых мышей фиксировали в 10% рас­
творе формалина, приготовленного на фосфатном буффере (рН=7,2-7,4),
обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин.
На санном микротоме готовили срезы толщиной 15 мкм и окрашивали гема­
токсилином и эозином. Съемку препаратов производили цифровой фотока­
мерой К О Д А К ДС-120, с последующей обработкой изображения в Adobe
Photoshop 5,0.
Для изучения микрогемодинамики в стенке желудка и тонкого кишеч­
ника использовали принцип определения крови в биологических тканях (Ма­
лышев В.Г., 1994), применяя модифицированный гемиглобинцианидный ме­
тод (Меньшиков В.В., 19878).
В клиническое исследование бьши включены 40 детей в возрасте от 8
до 15 лет (средний возраст 11,02±0,32 лет) с реактивным и ювенильным хро­
ническим артритом, находившиеся на лечении в кардиоревматологическом
отделении Д Р К Б № 2 (г. Саранск, Республика Мордовия) с 2001 по 2002 г.
Критериями включения больных в исследование было наличие жалоб
на боли в животе и диспепсические явления, данные анамнеза (прием Н П В П
не менее 4 недель) и выявление при эндоскопии изменений слизистой обо­
лочки желудка и двенадцатиперстной кишки в виде очаговой гиперемии,
отечности, геморрагии, эрозий.
По характеру назначаемой терапии больные были распределены на че­
тыре фуппы по 10 детей, сопоставимые по основным клиническим парамет­
рам. Пациенты 1-ой группы получали ранитидин в суточной дозе 300 мг в 2
приема; 2-ой группы - липоевую кислоту в суточной доче 0,075 г. в 3 приема;
3-ей группы - а-токоферол в суточной дозе 100 мг/кг в 3 приема; 4-я группа димефосфон в суточной дозе 100 мг/кг в 3 приема.
Оценку эффективности лечения НПВП-гастропатий проводили по кли­
ническим и эндоскопическим критериям Златкиной А Р. (1998)
Статистическую обработку и исследование достоверности различия
полученных результатов проводили методами "х-квадрат" и t-критерия
Стьюдсита. Различия считались достоверными при р<0,05 (Закс Л., 1976).
Р Е З У Л Ь Т А Т Ы ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В педиатрической практике в качестве противовоспалительного сред­
ства наиболее часто используют диклофенак натрия как препарат, оказы­
вающий наименьшее количество побочных эффектов, в том числе и со сто­
роны желудочно-кишечного тракта (Kurumbail R.G.. 1996). В связи с этим в
экспериментальной части работы для моделирования НПВП-1астропатии у
.мышей мы применяли именно диклофенак натрия
На первом эгапе работы нами проаналшзировано влияние диклофенак
натрия на количесгвенные характеристики эрозивно-язвенною процесса в
среднем отделе желудочно - кишечного тракта у белых мышей. Результаты
анализа представлены в таблице 1.
Диклофенак натрия (50 мг/кг) оказывал выраженное повреждающее
действие на слизистую оболочку желудка у всех подопытных животных.
Среднее число язв у мышей контрольной группы составило 1,8±0,29, в том
числе наблюдали один случай прободной язвы; эрозий - 7,2±0,74. Частота
поражения, множественность поражения, язвенный индекс и индекс язвообразования составили соответственно - 0.9; 1,7; 4,8 и 1,75 Летальность в кон­
трольной группе была равна 30%
В слизистой оболочке тонкого кишечника под влиянием диклофенак
натрия наблюдали в основном повреждения эрозивного характера Язвы от­
мечались только в единичных случаях Среднее количество язв и эрозии на
одно животное составило 0,3±0,15 и 2±0,21 соответственно Частота пораже­
ния тонкого кишечника в контроле составила 0,3, что значительно ниже, чем
поражения в слизистой оболочке желудка (0,9) Другие регистрируемые па­
раметры по своей выраженности также уступали соответствующим показате­
лям, зарегистрированным при изучении стенки желудка.
Полученные нами данные макроморфометрии при диклофенак натрие­
вом поражении органов Ж К Т в эксперименте соответствуют данным, полу­
ченным другими, и подтверждают меньшую токсичность этого препарата, по
сравнению с другими нсстероидными противовоспалительными средствами
(Kurumbail R.G., 1996)
Гистологическое исследование гастробиоптатов, имеющих поврежде­
ния эрозивного характера, показало наличие в области эрозий бесструктур­
ных масс на поверхности слизистой оболочки. Клетки покровного призмати-
ческого секреторного эпителия в этих зонах были полностью разрушены
Однако, строение желез в собственной пластинке слизистой во многом соот­
ветствовало норме, но была отмечена гиперплазия и гипертрофия париеталь­
ных клеток.
Табл ица№1.
Характеристика диклофенак натрий - индуцированного процесса
язвообразования в слизистой оболочке желудка и тонкого отдела кишечника
под влиянием димефосфона и препаратов сравнения.
Исследуемые
показатели
Тяжесть поражения
Частота поражения
Множественные
поражения
Язвенный индекс
Индекс
язвообразования
Среднее число язв
Среднее число
эрозий
Тяжесть поражения
Частота поражения
Множественные
поражения
Язвенный индекс
Индекс
язвообразования
Среднее число язв
Среднее число
эрозий
Контроль
Ранитидин
(х-токоферол Липоевая Димефосфон
кислота
Слизистая оболочка желудка
1,«±0Д7
1,4±031
2,2±0^3
04»
0.7
0,8
1,7
1
1,1
4Л
1,75
1,80±0Д9
7Д±0,74
13±0,43
0,6
М
1,0±033*
0,5
0,8
3,1
33
13
33
03
23
135
i,o±oas*
1,1±03
53±1,06
1,4±0,47
4,1±04»9*
0,8±0,22*
4,7±1,23
0,4±0,27
0,4±0Д7
3,7±1Дб*
Слизнет а я оболочка1 кишечника
0,б±0,31
0,6±031
0,б±031
03
03
03
03
03
0,4
ОД
U
1,15
U
0,75
13
0,95
0J»
0,7
03
03
03±0,15
2±0,21
0Д±0,133
0,8±0Д5*
0,4±0Д2
1,б±037
034±0,15
1,1±0,45
0,2±0,13
13±039
оа
ОД
ОД
Примечание: - достоверность отличия от результатов контрольной серии при
р<0,05.
В исследуемых препаратах наблюдали отек сосудов слизистой о б о л о ч ­
к и и ее инфильтрацию лейкоцитами различной степени в ы р а ж е н н о с т и . В н е ­
которых препаратах, отмечали я з в е н н ы е д е ф е к т ы , соответствующие язве на
стадии острых краев, с характерным дефектом стенки желудка распростра­
н я ю щ е м с я на с л и з и с т у ю и подслизистую оболочку.
Гистологическое
исследование препаратов
слизистой оболочки 12-
перстной к и ш к и в контрольной группе показало наличие в области эрозий
повреждения ворсинок покровного эпителия и сосудов собственной п л а с т и н ­
к и . К л е т к и покровного эпителия в основном выглядели неповрежденными
О т д е л ь н ы е ворсинки б ы л и существенно редуцированы и на своей в е р ш и н е
содержали аморфные м а с с ы , в о з м о ж н о , образованные фрагментами поврсж-
денных клеток. Собственная пластинка слизистой на значительных участках
содержала множественные скопления лейкоцитов. Согласно полученным на­
ми результатам, тонкий кишечник при диклофенак индуцированной гастропатии реагирует образованием эрозий, характерной особенностью которых
является более выраженный отек, по сравнению с желудком.
Большая чувствительность слизистой желудка, по сравнению со слизи­
стой тонкого кишечника, возможно, связана с локальным действием проти­
вовоспалительного препарата и зависит от рН среды. По данным литературы
сдвиг рН желудочного содержимого в щелочную сторону существенно
уменьшает скорость всасывания антифлогистиков (Краймер Б., Билхарц Л.И.,
1999).
Полученные нами результаты гистологических исследований слизи­
стой желудка и 12-перстной кишки при экспериментальной НПВПгастропатии хорошо согласуются с данными макроскопического анализа со­
стояния слизистой органов и согласуются с данными литературы (Tarnawski
А., Hollander D., 1985; Lewis J . H . , 1998; Шнейдер В.Э., 2002).
Далее были проведена сравнительная оценка гастроцитопротекторной
активности димефосфона и препаратов сравнения. Ранитидин (5 мг/кг) значи гельно снижал степень деструктивных поражений слизистой желудка в ус­
ловиях данной экспериментальной патологии. Среднее число язв и эрозий у
животных, получавших ранитидин, составило соответственно 1,0±0,25 и
3,7±1,26, что статистически меньше (р<0,05) по сравнению с аналогичными
показателями в серии диклофенак-контроля. У всех подопытных животных
предотвращена перфорация желудочной стенки. Тяжесть поражения сущест­
венно не изменялась, но другие показатели (частота поражения, множествен­
ность поражения, язвенный индекс и индекс язвообразования), были значи­
тельно .меньшими, чем в контрольной группе (табл. 1).
В слизистой оболочке 12-перстной кишки ранитидин, в испытуемой
дозе, статистически достоверно снижал только число эрозивных поражений
(0,8±0,25 против 2±0,21 в контроле), не влияя на другие исследуемые парам е ф ы язвообразования.
При морфологическом изучении слизистая оболочка желудка на фоне
действия ранитидина (5 мг/кг) выглядела менее поврежденной, чем у живот­
ных группы контроля Клетки покровного эпителия на значительном протя­
жении слизистой также выглядели неповрежденными, степень отека слизи­
стой была незначительна Часто встречались )'частки, где отек отсутствовал.
Капилляры собственной пластинки слизистой имели нормальный просвет.
Инфильтрация лейкоцитов в слизистой желудка встречалась значительно ре­
же, чем у животных группы диклофенак - контроля и имела меньшую сте­
пень. Строение желез не отличалось от нормального, отмечена некоторая ги­
пертрофия париетальных клеток.
При гистологическом исследовании слизистой oбoJючки 12-перстнсй
кишки выявлена вариабельность морфологической картины. В одном поло
зрения можно было наблюдать ворсинки как почти не измененные, так и со
8
значительной степенью отека. Количество лейкоцитов в разных участках
слизистой также сильно варьировало. Морфологическая картина слизистой
оболочки 12-перстной кишки согласуется с данными макроскопического
анализа противоязвенного действия ранитидина в тонком отделе кишечника
Следует отметить, что полученные нами результаты, подтверждают ус­
тоявшуюся точку зрения экспериментаторов и клиницистов о высокой гастроцито протекторной активности ранитидина среди известных антиульцсрогенных средств (Konturek S.J., 1986, Байрон Крайер, Лаймсн И. Билхорд,
1998; Насонов Е.Л., 1998; 2000, Чернов Ю.Н., 2001).
Димефосфон (50 мг/кг) в условиях моделируемой экспериментальной
патологии, по своей эффективности, несколько уступал ранитидину (табл 1).
Препарат статистически достоверно снижал показатель тяжести поражения в
желудке - 1,0±0,33 против 2,2±0,33 в кон1роле. Другие регистрируемые пока­
затели на фоне димефосфона составили, частота поражения 0,5; множествен­
ность поражения 0,8; язвенный индекс - 2,3 и индекс язвообразования - 1,35,
что на 23-53% меньше соответствующих значений в группе диклофснак контроля.
В тонком отделе кишечника димефосфон не оказывал статистически
значимого противоязвенного эффекта. Однако, число эрозий, на фоне введе­
ния антиоксиданта име;ю явную тенденцию к уменьшению
При гистологическом изучении i астробиоптатов слизистой на фоне
введения димефосфона отмечали значительный полиморфизм морфологиче­
ской картины. Наряду с участками, структура которых была близка к норме,
можно было видеть зоны, содержавшие небольшое ко;шчество аморфных
масс на поверхности слизистой. Степень отека слизистой и лейкоцитарной
инфильтрации также варьировала от картины близкой к норме до состояния,
наблюдаемого при эрозивных повреждениях Строение желез приближалось
к - характерному для интактных животных Можно отметить меньшую вы­
раженность гипертрофии париетальных клеток, по сравнению с таковой у
животных, получавших ранитидин.
Гистологическое исследование дуоденобиоптатов, выявило еще более
выраженную дисперсию морфологии слизистой оболочки 12-перстной киш­
ки. В некоторых препаратах, полученных от фрагментов с язвенными повре­
ждениями, наблюдали разрушение всех четырех оболочек стенки органа
Прилежащие участки слизистой имели отек и множественную лейкоцитар­
ную инфильтрацию. Участки слизистой в других дуоденобиопгагах, по сво­
ему строению очень напоминали препараты, полученные от животных из
группы диклофснак контроля. По сравнению с этими препаратами практиче­
ски не изменялись степень отека и размеры лейкоцитарной инфильтрации и
количество поврежденных клеток в покровном эпителии. Однако часто
встречались участки, строение которых примерно соответствовало морфоло­
гии слизистой 12-перстнон кишки на фоне введения ранитидина В этом слу­
чае отек собственной пластинки слизистой был менее выражен, а инфильтра-
ция лейкоцитами значительно снижалась. Эпителий ворсинок выглядел не­
поврежденным.
Антиоксиданты а-токоферол (25 мг/кг) и липоевая кислота (2 мг/кг) в
условиях диклофенак натрий - индуцированной гастропатии были практиче­
ски неэффективными Ни один из регистрируемых параметров статистически
не отличался от показателей животных их группы диклоыенак натрия - конфоля Можно отмстить, что липоевая кислота сопоставимо с ранитидином
уменьшала частоту поражения и индекс язвообразования в желудке - 0,6 и 0,8
соответственно, против 0,9 и 1,75 в контроле. Число эрозий в тонком отделе
кишечника, развивающихся под действием диклофенак натрия, на фоне вве­
дения липоевой кислоты также имело тенденцию к уменьшению
Таким образом, в отличие от липоевой кислоты и а-токоферола, димефосфон и в большей степени ранитидин, в рамках использованной модели,
оказывают выраженное гастропротекторное действие, в связи с чем в даль­
нейшем экспериментальном исследовании было целесообразно уделить вни­
мание лишь двум последним препаратам.
Следующий этап экспериментальной работы бьш посвящен оценке
возможных механизмов гастроцитопротекторного действия димефосфона в
сравнении с ранитидином в условиях модельной НПВП-гастропатии. Для
этого нами было исследовано влияние димефосфона (50 мг/кг) и ранитидина
(5 мг/кг) на количество периферической крови в стенках желудка и тонкого
кишечника белых мышей, длительно получавших диклофенак натрия, что
позволяет косвенно судить об изменении микроциркуляции в исследуемых
органах (Гриневич В Б. и др, 1994; Малышев В.Г., 1994).
По нашим данным курсовое введение диклофенак натрия в дозе 50
Ml/кг статистически достоверно снижает содержание гемоглобина как в
стенке желудка (до 54,9±2,61 мг/г), так и в стенке кишечника (до 40,8±4,48
Ml/г) Возможно, это объясняется усилением кровотечения в органах при ле­
карственно-индуцированной гастропатии. Это предположение подтверждает­
ся многочисленными литературными данными (Верткин А.Л., 2002; Lau А.Т.
et all., 1992; Brzozowski Т. et all., 1996; Katsura Y . et all., 1994).
Ранитидин (5 мг/кг) не оказывал влияния на микроциркуляцию в тон­
ком отделе кишечника, однако, статистически достоверно повышал содержа­
ние гемоглобина в тканях желудка до 69,8±2,49 против 54,9±2,61 мг/г на фо­
не действия диклофенак натрия Эффект димефосфона (50 мг/кг) во многом
напоминает эффект ранитидина Антиоксидант статистически достоверно
повышал содержание гемоглобина в тканях желудка до б1,6±1,44 мг/г и не
изменял регистрируемый показатель в тканях тонкого отдела кишечника
Таким образом, ранитидин и димефосфон эффективно корригируют
нарушения микроциркуляции в поврежденном желудке, но не оказывают
влияния на данный процесс, в тонком кишечнике. Возможно гастроцитопротскторный эффект обоих лекарственных средств, в условиях данной экспе­
риментальной патологии, на уровне желудка объясняется улучшением мик-
10
рециркуляции органа, тогда как на уровне 12-перстной кишки этот механизм
видимо либо, не работает, либо является второстепенным.
Положительные результаты экспериментальных и клинических иссле­
дований Хафизьяновой Р.Х. (1991), Цыбулькиной В.Н. (1997), Зорькина В.А
(2003) и наши собственные результаты, свидетельствующие о достаточно
высокой антиульцерогенной активности димефосфона, сопоставимой с тра­
диционным антисекреторными препаратами, явились обоснованием для
дальнейшего
клинического
изучения
препарата
при
НПВПгастродуоденопатиях у детей, поскольку традиционное использование анти­
секреторных препаратов (Нг-блокаторы и блокаторы протонного насоса) и
мизопростола в педиатрической практике сопровождается возникновением
ряда нежелательных эффектов (Бредихина Н.А., 1994; Насонова В.А. с соавт.,1995; Leiter Н., 1996; Katz Р., 1998).
Терапия димефосфоном и ранитидином в изученных дозах оказалась
равноэффективной в купировании болевого синдрома: средний балл болево­
го синдрома в исследуемых группах к концу 2 недели терапии статистически
достоверно снизился на 68-87% от исходного уровня. Терапия а токоферолом
и липоевой кислотой значительно уступала перечисленным препаратам по
клинической эффективности. Однако к концу периода наблюдения на фоне
данных метаболических средств также отмечалось достоверное снижение
выраженности болевого синдрома до 0,6+0,3 баллов. Результаты сравнитель­
ного анализа различных схем терапии представлены в таблице 2.
Т а б л и ц а №2
Динамика интенсивности основных клинических симптомов у детей с
НПВП-гастропатиями при различных вариантах терапии
( % от исходного уровня)
Клинические
синдромы
Группы
Димефосфоп,
Липоевая
а-Токоферол,
кислота,
(п=10)
(п=10)
(п=10)
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2.Я
неделя неделя неделя неделя неделя неделя неделя неделя
Болевой синдром
32*
40*
41*
18*
53
20*
53*
13*
Изжога
44
42*
17*
13*
50
20*
50*
19*
Отрыжка
14*
0
33
11*
43
29
38
33*
50
57*
Метеоризм
8*
38
14*
38*
25
25
Раиитидин
(п=10)
Примечание * - отличия результатов до лечения достоверны при р <0,05.
Выраженность диспепсического синдрома при всех режимах терапии в
среднем через 3-5 дней уменьшалась у 33-50% детей и к концу курса лечения
полностью купировалась у 75-86% детей.
Интенсивность изжоги к концу курса лечения уменьшали все иссле­
дуемые препараты, причем степень снижения данного показателя при их на­
значении бьша сопоставима. Отрыжку и метеоризм более эффективно устра­
нял препарат сравнения ранитидин. По выраженности данного эффекта ди-
И
мефосфон несколько уступал Нг-гистаминоблокатору, но к концу 2 недели
терапии уменьшал интенсивность отрыжки и метеоризма на 86% от исходно­
го уровня (р<0,05). а-токофеол и липоевая кислота не оказали статистически
значимого эффекта в отношении данных показателей, за исключением спо­
собности липоевой кислоты уменьшать выраженность отрыжки.
К концу второй недели наблюдения во всех исследуемых группах от­
мечалось статистически достоверное снижение И К А , определяемого суммой
баллов по всем клиническим симптомам, причем, более быстрая динамика
суммарного индекса была характерна для больных, получавших ранитидин и
димефосфон (рисунок 1).
Баллы
_1
До лечения
1
^
1 неделя лечения 2 неделя лечения
Ш1-Ранитидин
02-Витамии Е
ШЗ-Липоевая кислота
Ш4-Димефосфон
Рис. 1 Динамика индекса клинической активности НПВП-гастропатии
на фоне различных вариантов терапии
При применении препаратов метаболического типа действия отмечает­
ся соответствие между исчезновением основных клинических симптомов
(боль, изжога, отрыжка, метеоризм) лекарственного гастродуоденита и
улучшением эндоскопической картины (уменьшение отека, гиперемии сли­
зистой).
В первой группе из 6 детей, имевших эрозии до лечения, они эпигелизировались полностью у 4 пациентов и у 2 их количество уменьшилось. Во
второй 1-руппе из 4 детей у 1 ребенка эрозии полностью исчезли, а у 3 боль­
ных их количество значительно уменьшилось. В третьей группе у 50% детей
(2 пациента) количество эрозий уменьшилось и у 50% - отмечалась полная
эпителизация После проведенного курса лечения димефосфоном полное за-
12
живление эрозивных дефектов наблюдалось у 3-х больных из 5, а у 2 детей
их количество значительно уменьшилось.
Суммарный индекс эндоскопической активности к концу срока лечения
снизился более чем в 2 раза (рисунок 2), что наиболее ярко свидетельствует
об эффективности проводимой терапии, так как обычно динамика эндоско­
пических изменений значительно отстает от динамики клинических проявле­
ний болезни.
Баллы
■ Ранитидин
До лечения
2 неделя
лечения
□ Витамин Е
□Липоевая кислота
ШДимефосфон
Рис 2 Динамика индекса эндоскопической
гастропатии на фоне различных вариантов терапии
активности
НПВП-
На фоне применения препаратов сравнения также отмечалась досто­
верное снижение индекса эндоскопической активности, однако, выражен­
ность этого эффекта для липоевой кислоты значительно уступала действию
димефосфона.
Проведенные исследования подтверждают высокую эффективность
препаратов метаболического типа действия, обладающих антиоксидантной
активностью, для коррекции побочных эффектов антифлогистиков и, их со­
поставимость с блокаторами На-гистаминорецепторов Из изученных нами
антиоксидантов наиболее эффективным оказался димефосфон Клинический
и эндоскопический эффект препарата достигается в достаточно короткий
срок (в среднем 2 недели) Препарат хорошо переносится пациентами, не вы­
зывает побочных эффектов и аллергических реакций, когда на фоне лечения
ра}1итидином у 1 ребенка было выявлено преходящее нарастание активности
аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз.
13
выводы
1 На модели диклофенак натрий - индуцированной гастропатии у белых
мышей димефосфон (50 мг/кг) снижает частоту поражения, множественность
поражения, среднее число язв, язвенный индекс и индекс язвообразования в
слизистой оболочке желудка, но не оказывает влияние на течение эрозивноязвенного процесса в слизистой оболочке 12-перстной кишки.
2. По своей гастроцитопротекторной активности в эксперименте диме­
фосфон превосходит о-токоферол (25 мг/кг) и липоевую кислоту (2 мг/кг), но
несколько уступает ранитидину (5 мг/кг)
3. Ранитидин и, в меньшей степени димефосфон, корригируют изменения
структуры слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, опосредован­
ные введением диклофенак натрия: уменьшают степень повреждения по­
кровного эпителия; снижают выраженность гипертрофии париетальных кле­
ток; уменьшают отек слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки;
снижают лейкоцитарную инфильтрацию.
4 По тесту содержания гемоглобина в стенках органов желудочно - ки­
шечного факта димефосфон и ранитидин коррегируют, опосредованные вве­
дением диклофенак натрия, нарушения микроциркуляции в стенке желудка,
не влияя на данный показатель в стенке кишечника.
5. У детей с НПВП-гастропатией применение а-токоферола (100 мг/кг в 3
приема), липоевой кислоты (0,75 г в 3 приема), димефосфона (30 мг/кг в 3
приема) и ранитидина (300 мг/сут в 2 приема) статистически достоверно
снижает индекс клинической активности патологии, несмотря на продолже­
ние приема ортофена. Дмефосфон и ранитидин являются равноэффективными в устранении основных клинических симптомов гастродуоденопатии, при
этом, димефосфон в отличие от препарата сравнения хорошо переносится
пациентами и не вызывает побочных эффектов реакций.
6 На фоне лечения димефосфоном отмечалось статистически достоверное
уменьшение индекса эндоскопической активности с 5,4+0,3 до 2,5±0,2 бал­
лов, сопоставимое с эффектом ранитидина - с 6,5±0,3 до 2,2±0,2 балла. Ин­
декс эндоскопической активности за 2 недели терапии а токоферолом и ли­
поевой кислотой снижался менее значительно (на 54,5%, и на 45,2% от ис­
ходного уровня).
П Р А К Т И Ч Е К И Е РЕКОМЕНДАЦИИ
1. На основании проведенных экспериментально - клинических иссле­
дований, рекомендовано подготовить материал для направления в Фармако­
логический комитет Российской Федерации, с целью получения разрешения
на проведение расширенных клинических испьгганий эффективности диме­
фосфона, липоевой кислоты и а токоферола при Н П В П - индуцированных
гастропатии.
14
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО Т Е М Е ДИССЕРТАЦИИ
1 Кулькова Г.П., Балашов В.П., Балыкова Л.А. Моделирование НПВПгастропатий у белых мышей, //Современные методы диагностики и лечения в
медицине: проблемы, перспективы. Межвузовский сборник научных трудов
Вып. П. - Саранск: С В М О , 2001. С. - 128-129
2 Кулькова Г.П., Балыкова Л.А., Балашов В.П., Ионова И.Н., Самошкина
Е.С. Оценка эффективности зантака при НПВП-гастропатиях у детей
//Первая международная конференция "Клинические исследования лекарст­
венных средств в России": Материалы I международной конференции 20-22
ноября 2001 г., М., 2001. - С. - 154.
3 Кулькова Г.П., Балыкова Л.А., Балашов В П., Солдатов О.М , Ионова
И.Н.. Эффективность димефосфона при лечении гастропатий, индуцирован­
ной нестероидными противовоспалительными средствами у детей //1 Всерос­
сийский конгресс "Современные технологии в педиатрии детской хирургии"'
Материалы конгресса, М., 2002. С. - 52
4 Кулькова Г.П., Балыкова Л.А., Балашов В.П., Солдатов О М Экспери­
ментально-клиническое исследование димефосфона при гастропатиях, инду­
цированных нестероидными противовоспалительными средствами //Сборник
работ 68-й итоговой научной сессии К Г М У и отделения медикобиологических наук Центрально-Черноземного научного центра Р А М Н , в 2-х
частях Часть П Курск, 2002. С. - 52 - 53.
5 Кулькова Г П., Балашов В.П , Балыкова Л А., Солдатов О.М Эффек­
тивность и безопасность димефосфона при комбинированной терапии арит­
мий у детей //Материалы Всероссийской научно-практической конференции
в рамках совещания главных врачей детских областных (республиканских,
краевых) больниц. Казань, 2002. С. - 166-167.
6. Кулькова Г.П., Абрамов В.Н., Балашов В.П., Балыкова Л.А., Кругляков
П.П Морфологическое исследование желудка мышей при моделировании
НПВП-гастропатий в эксперименте //Материалы Всероссийской научной
конференции "Гистологическая наука России в начале X X I века: итоги, зада­
чи, перспективы". М.: издательство Российского университета дружбы наро­
дов. 2003. С. - 236-237.
7 Балыкова Л.А., Кулькова Г.П., Балашов В.П., Солдатов О М., Лесняков
А.Б. Защитный эффект антиоксидантов при при гастропатий, вызванной
приемом нестероидных противовоспалительных средств. //X российский на­
циональный конгресс "Человек и лекарство": Тезисы докладов. М , 2001. С. 579.
Подписано в печать 25.12.03. Объем 1,00 п л
Тираж 100 экз Заказ N» 2055
Типография Издательства Мордовского университета
430000, Саранск, ул Советская, 24
РНБ Русский фонд
2006-4
20147
ггтыш
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
855 Кб
Теги
bd000101205
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа