close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101207

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Ч Е Р Е М И Н А Н А Т А Л Ь Я IfflAHOBHA
КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКМЕ ОСОБЕННОСТИ
АДАПТАЦИИ С Е Р Д Е Ч Н О Й Д Е Я Т Е Л Ь Н О С Т И У
НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ П Е Р В Ы Х МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ
ОТ М А Т Е Р Е Й С Г Е С Т О З О М И О Ж И Р Е Н И Е М
14.00.09 - педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
А С Т Р А Х А Н Ь - 2005
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная
медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и
социальному развитию»
Н а у ч н ы й руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Н и к о л а й Степанович Черкасов
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Андрей Валерьевич Прахов
кандидат медицинских наук, доцент
Борис Я к о в л е в и ч Виноградов
Ведущая организация: ГОУ ВПО Волгоградский государственный
медицинский университет
Защита состоится « ^ » ^4^<<<^^<^^-^7^У 2005 года в ^'^часов на заседании
диссертационного совета К 208.005.01 при ГОУ ВПО А Г М А Росздрава
(414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской
государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «74'ъ г^а?<^-^-^<?
Учёный секретарь диссертационного
совета, кандидат медицинских наук,
доцент
/"
/у
2005 г.
Заклякова Л.В.
ш^-ч
i\WH
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
В современных условиях постнатальная адаптация новорожденных
чаще всего связывается с перенесенной внутриутробной гипоксией. В то же
время на состояние плода и его адаптационные возможности существенное
влияние могут оказывать экстрагенитальные заболевания и, в частности,
гестозы и ожирение матери (Голозубова М.А. и соавт. 1999; Кан Н.И. и
соавт. 2001, 2002; Bolumar F. et al. 2000).
К настоящему времени большинством авторов убедительно доказано
негативное влияние гестозов на состояние плода и адаптацию
новорожденного (Kaminskyi V.V. et al. 1999; Wolf М. et al. 2001).
Известно, что при выраженном ожирении матери во время
беременности
нарушается
плацентарное
кровообращение,
часто
сопровождающееся внутриутробной гипоксией, задержкой развития плода
и нарушениями адаптации новорожденного в раннем неонатальном
периоде (Мельниченко Г.А. 2001; Чернуха Е.А. и соавт. 2003; Carter A.S. et
al. 2000; LuG.C.etal. 2001).
При переходе плода к внеутробному состоянию важное значение имеет
обеспечение процессов метаболической адаптации новорожденного, при
котором определенную роль играет метаболизм липидов. Расстройство
обмена липидов имеет важное значение в развитии осложнений
беременности и родов (Каюпова Н.А. и соавт. 1998; Cowin I. et al. 2000).
Изменение содержания липидов у матерей фупп высокого риска
вызывает напряжение компенсаторных механизмов обмена липидов у
новорожденных и может способствовать нарушению ранней неонатальной
адаптации (Кравцова Т.Г. 2002; Assmann G. et al. 1998; Baeten J . M . et al.
2001).
Сердечно-сосудистая система новорожденного достаточно четко
отражает особенности адаптации его к внеутробной жизни. Адаптация
сердечной деятельности новорожденных в раннем неонатальном периоде и,
особенно, от матерей фупп риска до сих пор остается малоизученной
(Котлукова Н.П. и соавт. 1997, 1999; Маренко А.Г. и соавт. 1998; Таболин
В.А. и соавт. 1998, 2000; Андреева А.А. и соавт. 2004).
Существующие клинико-инструментальные данные свидетельствуют о
роли гипоксии, метаболических нарушений в развитии адаптации
сердечно-сосудистой системы. Определенный интерес представляют
биохимические особенности, связанные с нарушением липидного обмена у
новорожденных от матерей с ожирением и гестозом. Единичные
исследования в доступной нам литературе посвящены изучению
содержания липидного спектра при артериальной гипертензии, раннем
атеросклерозе, кардиомиопатиях и ВИС у детей. Клинико-липидемические
особенности при адаптации ^(?ЩМЦои5ЙЖб4^!°''^^ ^ развитии
шщ^
ЬИБЛИОТЕКА
- С.Петер
^ О» Я » ? « Т
кардиопатии у новорожденных остаются малоизучеными (Леонтьева И.В и
соавт. 1999, Грязнухина Н.Н. 1999; Липовецкий Б.М. и соавт. 2001).
Общепризнанна высокая диагностическая значимость определения
миокардиа^чьной изоформы МВ-КФК в сыворотке крови при заболеваниях
сердца у детей (Симонова Л.В. и соавт. 1999, 2001; Прахов А.В. 2001;
Черкасов Н.С. 2003 и др)
Изучение состояния липидного спектра в сочетании с активностью
МВ-КФК у новорожденных от матерей фупп риска может установить
iioBbiH метаболический подход к оценке адаптации сердечной деятельности
у новорожденных
Таким образом, актуальным является выявление особенностей
состояния липидного спектра и активности КФК-МВ при адаптации
сердечной деятельности у новорожденных от матерей с ожирением и
гестозом Изучение этих клинико-биохимических аспектов представляет
определенный научно-практический интерес и может дать возможность
определить состояние адаптации сердечной деятельности и риск развития
кардиопатии у новорожденных.
Цель исследования: установить клинико-биохимические особенности
адаптации сердечной деятельности
и развитие
кардиопатии у
новорожденных от матерей, страдающих гестозом и ожирением.
Залами исследования:
1. Выявить частоту встречаемости перинатальных факторов при
адаптации сердечной деятельности у новорожденных от матерей с гестозом
и ожирением.
2 Определить клинико-биохимические особенности при адаптации
сердечной деятельности у новорожденных в зависимости от тяжести
гестоза и ожирения у матерей.
3. Изучить состояние дислипидемического синдрома при адаптации
сердечной деятельности.
4. Установить факторы, способствующие развитию кардиопатии у
новорожденных от матерей с гестозом и ожирением.
Научная новизна работы
Установлена частота встречаемости перинатальных факторов при
адаптации сердечной деятельности у новорожденных от матерей
различных групп риска, обусловленных гестозом, ожирением и их
сочетанием.
Впервые изучены клинико-биохимические особенности адаптации
сердечной деятельности у новорожденных от матерей с ожирением и
гестозом.
Впервые определены клинико-липидемические
изменения при
дезадаптации сердечной деятельности у новорожденных в зависимости от
тяжести гестоза и наличия ожирения у матерей. К клиническим признакам
относятся:
приглушенность
тонов
сердца,
тахи-брадиаритмия,
систолический шум; Э К Г - признаки: снижение амплитуды зубца Т,
смещения сегмента ST от изолинии, блокады ножек пучка Гиса в сочетании
с повышением активности МВ-КФК, увеличением уровней ТГ, ЛПНП, ХС
и снижением уровня ЛПВП.
Установлены клинико-биохимические нарушения при адаптации
сердечной деятельности у новорожденных от матерей с гестозом и
ожирением,
имеющие
различный
характер
выраженности
и
определяющиеся двумя вариантами. Первый вариант - это благоприятная
адаптация сердечной деятельности, носящая транзиторный характер.
Второй вариант - выраженные нарушения кардиоадаптации. Выявлено, что
выраженность нарушений адаптации сердечной деятельности зависит от
тяжести гестоза. Впервые при динамическом наблюдении в катамнезе
установлено,
что
выраженные
нарушения адаптации
сердечной
деятельности у 15,3% детей трансформировались в кардиопатию.
Впервые изучен синдром дислипидемии при адаптации сердечной
деятельности новорожденных и развитии кардиопатии от матерей с
гестозом и ожирением. При нарушении адаптации сердечной деятельности
выделяется два варианта данного синдрома. Умеренный проявляется
транзиторными изменениями липидного профиля: повышением ТГ от 1,3
до 2,5 ммоль/л; Х С от 2,2 до 3,0 ммоль/л; ЛПНП от 4,1 до 5,0 мг/л и Л П В П
от 2,8 до 4,2 мг/л на первой неделе жизни. Изменения липидного спектра в
виде повышения ТГ от 2,6 до 4,9 ммоль/л; ХС от 3,0 до 5,8 ммоль/л; ЛПНП
от 8,4 до 13,2 мг/л и снижения ЛПВП до 1,7 мг/л на первой неделе жизни
характеризуют синдром выраженной дислипидемии.
В развитии кардиопатии у детей первых месяцев жизни установлено
значение ведущих перинатальных факторов и определены дополнительные
биохимические факторы риска, к которым относится выраженный синдром
дислипидемии.
Определена
возможность
клинико-биохимической
оценки
выраженности нарушений адаптации сердечной деятельности у
новорожденных от матерей с гестозом и ожирением с учетом изучаемых
биохимических тестов.
Практическая ценность исследования
Установленные перинатальные факторы и особенности ОАА у матерей
групп риска необходимо учитьшать при оценке нарушений адаптации
сердечной деятельности у новорожденных как в раннем неонатальном
периоде, так и в дальнейшем.
Изученные клинико-биохимические особенности при кардиоадаптации
у новорожденных позволяют не только выявлять дезадаптацию, но и могут
служить дополнительными критериями риска развития кардиопатии у
детей на 2-3 неделе жизни.
Изменения липидного спектра в виде увеличения уровней ТГ, ЛПНП,
ХС и снижения уровня ЛПВП при повышении активности МВ-КФК
являются дополнительными критериями оценки кардиоадаптации,
Синдром дислипидемии у новорожденных от матерей с гестозом и
ожирением при благоприятной адаптации сердечной деятельности носит
транзиторный характер.
При выраженных нарушениях адаптации сердечной деятельности
установлено в 15,3% случаях развитие кардиопатии, это важно учитывать
при профилактике данной патологии и своевременном проведении
корригирующей терапии.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику «Способ
биохимической
оценки
адаптации
сердечной
деятельности
у
новорожденных детей»
Основные положения, выносимые на защиту:
1 Установлена различная частота встречаемости перинатальных
факторов у новорожденных от матерей изучаемых групп риска.
2
Выявлены клинико-биохимические нарушения при адаптации
сердечной деятельности у новорожденных от матерей с гестозом и
ожирением, имеющие различный характер выраженности.
3. У детей в раннем неонатальном периоде при развитии
дезадаптации сердечной деятельности определенную роль играют
изменения липидного спектра.
4. Установлены
два
варианта
синдрома
дислипидемии
у
новорожденных от матерей с гестозом и ожирением, находящиеся
в прямой зависимости
от тяжести гестоза и выраженности
нарушений адаптации сердечной деятельности.
5 Дополнительными факюрами риска развития кардиопатии у детей
ЯВЛЯЮ1СЯ гесгоз 11-111 степени в сочетании с ожирением II-II1
степени, нарушения кардиоадаптации и выраженный синдром
дислипидемии в раннем неонатальном периоде.
Внедрение в практику
Разработанный нами «Способ биохимической оценки
адаптации
сердечной деятельности у новорожденных детей» при выполнении
настоящей работы применяется в детских отделениях клинического
родильною дома, городской детской клинической больнице №1 г
Астрахани.
Основные положения работы, клинико-биохимические критерии
дислипидемического синдрома при нарушениях адаптации сердечной
деятельности используются в научно-педагогической деятельности
кафедры факультетской педиатрии с курсом неонатологии и внедрены в
учебный процесс по циклу «неонатология» для студентов V курса
педиатрического и V I курса лечебного факультетов Астраханской
государственной медицинской академии.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации представлены на Всероссийском
конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2002), Конгрессе кардиологов
стран СНГ (Москва, 2003), VIII Конгрессе педиатров России «Современные
проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003), Четвертой
международной
Научно-практической
конференции
«Здоровье
и
Образование. X X I век.» (Москва, 2003), научно-практической конференции
«Клинические вопросы современной медицины», посвященной 85-летию
А Г М А (Астрахань, 2003), I X Конгрессе педиатров России «Актуальные
проблемы педиатрии» (Москва, 2004), Всероссийском Конгрессе «Детская
кардиология 2004» (Москва, 2004), конференции «Актуальные проблемы
педиатрии, перинатологии и репродуктологии» (Н-Новгород, 2004), X
Конгрессе
педиатров
России
«Пути
повышения
эффективности
медицинской помощи детям» (Москва, 2005).
Положения и выводы диссертации доложены на межкафедральной
конференции с участием кафедр Астраханской государственной
медицинской академии
Структура и объем диссертации
Диссертация написана н а / ^ 2 _ страницах машинописного текста и
состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы
исследования», 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных
результатов, вьшодов и практических рекомендаций. Указатель литературы
включает 210 отечественных и 86 иностранных источников. Текст
диссертации иллюстрирован 10 таблицами, 21 рисунком и включает 9
клинических примеров.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Материалом для изучения перинатальных факторов послужили
клинические наблюдения над 186 новорожденными, перенесшими
хроническую внутриутробную гипоксию или острую асфиксию в родах, в
основе которых лежали гестоз и ожирение у матерей. Дети наблюдались и
обследовались с первых дней жизни, в течение периода новорожденности в
условиях клиническою родильного дома и в катамнезе в отделениях
городской детской клинической больницы № 1 , в отделении патологии
детей младшего возраста областной детской клинической больницы им
проф Н Н.Силищевой г Астрахани.
Работа проводилась в два этапа. На первом этапе проводилось изучение
перинатальных факторов с учетом материнского анамнеза и состояния
плода Разделив всех наблюдаемых беременных на 3 группы, каковыми
явились- I группа - с гестозом во время беременности; II группа - с
алиментарным ожирением; III группа - с одновременным наличием гестоза
и ожирения. В ходе динамического наблюдения за беременностью, была
выделена контрольная группа беременных женщин без наличия ожирения
и гестоза в количестве 38 человек.
Группы женщин рандомизированы по возрасту, паритету родов,
экстрагенитальной
патологии,
акушерскому
анамнезу,
способу
родоразрешения, состоянию плода и кардиоадаптации новорожденного
Тучность устанавливали по таблице степеней ожирения в зависимости
от роста, массы тела и возраста, предложенной Н.С.Луценко (1998). Для
исключения эндокринного генеза ожирения, помимо сбора анамнеза,
определяли сахар в крови и моче, а также проводили биохимическое
исследование крови Стандартную массу тела высчитывали по индексу
Брока, также испольювались значения массо-ростового индекса Кетля
(ВОЗ, 1997)
При анализе материнского анамнеза обращалось внимание на
факторы, способствующие Х В Г , данные плацентарного и пуповинного
кровотока. Учитывался ОАА, подробно изучался гинекологический статус.
Из
антенатального
анамнеза
заслуживали
внимание
наличие
патологических состояний во время беременности; уделялось внимание
интранатальным факторам, способствующих реализации гипоксии у
новорожден ного.
На втором этапе нами наблюдались 186 новорожденных от матерей
наблюдаемых фупп беременных.
Первую группу составили 73 новорожденных ребенка от матерей с
имеющимся гестозом во время беременности II-III степени тяжести.
Вторую группу составили 44 новорожденных от матерей с ожирением
(29 мальчиков и 15 девочек).
Третью группу наблюдений составили 69 новорожденных от матерей с
имеющимся гестозом 11-111 степени на фоне ожирения II-III степени Среди
них мальчиков - 42, девочек - 27
Состояние при рождении оценивалось по общепринятой в мировой
iipaKTHKc шкале Am ар на 1-й и 5-й минуте жизни Детей, родившихся в
гипоксии, оценивали по схеме, рекомендованной приказом №372
Министерства здравоохранения Р Ф от 28 декабря 1995 г «О
совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным
в родильном зале».
Диагноз новорожденным выставлялся на основании анамнеза,
клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов
исследования на основе собственных наблюдений и данных медицинской
документации (история развития новорожденного, история болезни,
медицинская карта беременной, история родов, заключения специалистов
по параклиническим методам исследования).
Состояние сердечной деятельности оценивалось на основании изучения
анамнеза
беременной, включая ультразвуковое
исследование
и
кардиотокографию плода, клиническую картину новорожденного, данных
электрокардиографии, эхокардиоскопии и в единичных случаях рентгенографии сердца.
На этом же этапе у 243 новорожденных исследованы биохимические
показатели в динамике наблюдений (на 3-4 день, 2-3 неделе, 2-3 месяце).
Контрольная группа выделялась путем продолжительного скрининга в
динамике, с учетом клинических признаков, лабораторных данных и
наблюдений в катамнезе. Она состояла из условно здоровых доношенных
новорожденных (16), родившихся при сроке гестации от 37 до 42 недели,
от условно здоровых матерей при благоприятном течении беременности и
родов, с оценкой по шкале Апгар на 1-й 5-й минуте жизни 8/10 баллов,
массой при рождении не менее 2500г, и не выше 90% центиля для своего
срока гестации, длиной тела 48-52 см, без очагов инфекции.
Для оценки адаптации сердечной деятельности наблюдаемых детей
заполнялась
специально
разработанная
нами
детализированная
индивидуальная электронная карта обследования, включающая оценку
течения беременности и родов, состояние при рождении, состояние ССС
при рождении и в динамике, течение периода адаптации, данные
параклинических методов исследования, динамика уровней биохимических
показателей.
Для записи Э К Г
использовали
12 стандартных отведений,
исследования проводились на аппарате «Полиспектр 8Е». ЭхоКС
выполнялось на аппарате Aloka - SSD-630.
Для
оценки
клинико-биохимической
адаптации
сердечной
деятельности у новорожденных, наряду с общеклиническими и
инструментальными методами обследования, использовались следующие
биохимические показатели: определение активности МВ-КФК и липидный
профиль плазмы крови: уровни ХС, ТГ, ЛПНП и ЛПВП.
Активность МВ-КФК определяли иммунохимическим тестом на
автоматическом биохимическом анализаторе «Cobas Mira Plus».
Применялись диагностические наборы реактивов фирмы «Хофман-Ля
Рош». Величина активности изофермента МВ-КФК измерялась в единицах
на литр (Ед/л).
Определения уровней
ТГ, ЛПНП, ХС и ЛПВП проводились на
автоматическом биохимическом анализаторе «Cobas Mira Plus» с
использованием ферментных колориметрических методов и реактивов
фирмы «Хофман-Ля Рош» Уровни Т Г и Х С измеряются в ммоль/л, а
ЛПНП и ЛПВП вмг/л.
Вес полученные данные специальных методов исследования
подвергнуты статистической обработке методом вариационной статистики
с определением средних величин, их ошибок и среднеквадратичных
отклонений на современном персональном компьютере с использованием
программ «Microsoft Excel 2002» и методик обсчета данных в малых
группах Оценку достоверности проводили по величине коэффициента
достоверности с использованием таблицы Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
У матерей с гестозом наиболее часто встречались ЖДА (41%), НЦД по
гипертоническому типу (30%), далее идут пиелонефрит беременной
(24,6%), заболевания щитовидной железы (13,7%) и др. Довольно часто
имел место ОДА (63%), превалирующим фактором в котором оказались
предыдущие аборты (33,3%). Кроме этого, важную роль играют сочетания
перинатальных факторов' ЖДА и Х В Г ; анемия беременных и кольпит;
уфоза прерывания беременности и ЖДА; диффузная эутиреоидная струма
и анемия, хроническая Ф П Н , Х В Г и анемия беременных.
Частота встречаемости перинатальных факторов зависит от степени
выраженности гестоза При гестозах III степени чаще, чем при гестозах II
степени встречаются НЦД по гипертоническому типу, уфозы прерывания I
и 11 половины беременности и ОКС. В то время как при гестозах II степени
чаще отмечаются ЖДА, пиелонефрит, диффузная эутиреоидная струма и
преждевременное излитие околоплодных вод, чем при гестозах III степени.
У матерей с ожирением ведущими перинатальными факторами
являются ЖДА
(43%), предыдущие аборты (41%), нарушение
пространственной ориентации плода (27,2%), но матери новорожденных
этой группы меньше страда-ти соматическими заболеваниями, что не
приводило к значительному внутриутробному страданию.
У матерей третьей группы в соматическом статусе, как и в двух
предыдущих, на первом месте оказалась ЖДА; хронический пиелонефрит
встречался с той же частотой, как и в первой; эутиреоидная струма
отмечалась чаще, чем в предыдущих фуппах; НЦД по гипертоническому
типу занимала промежуточное положение. Осложненное течение
беременности и родов в этой фуппе чаще, чем в двух других,
сопровождали маловодие, многоводие, уфоза прерывания беременности,
преждевременное излитие околоплодных вод В этой фуппе отмечался
наибольший процент родоразрешений путем ОКС (рис. 1).
10
HI группа
Рис. 1. Сравнительная частота встречаемости перинатальных факторов в
группах беременных.
В зависимости от степени выраженности ожирения мы отметили более
высокую частоту встречаемости перинатальных факторов у матерей с
ожирением III степени, чем при ожирении II степени. Ведущими
факторами явились- ОГ-гестоз, предыдущие аборты, угрозы прерывания I
половины, обвитие пуповиной вокруг шеи и туловища плода, выкидыши,
НЦД по гипертоническому типу, дисфункция яичников, ОКС и
хронический пиелонефрит, 0-гестоз, хронигческий аднексит, угроза
прерывания II половины и преждевременное излитие околоплодных вод, по
нашим наблюдениям, не зависели от степени ожирения. В то же время ОП
- гестоз, ЖДА, диффузная эутиреоидная струма, многоводие были более
выраженными при наличии у беременных ожирения П степени на фоне
гестозов.
Следовательно, установлена частота встречаемости перинатальных
факторов и зависимость ее от степени ожирения и выраженности гестоза.
Особое внимание уделялось состоянию сердечной деятельности
новорожденных на различных этапах адаптации в постнатальном периоде
В зависимости от выраженности нарушений адаптации сердечной
деятельности новорожденные каждой группы были разделены на две
11
:1()Л1рун11ы «А» - с блаюприятной адаптацией сердечной деятельности и
«В» - с выраженными нарушениями В ходе проведенного исследования
выраженные нарушения диагностированы у 39,5%, у остальных благоприятная кардиоадаптация.
Наибольший процент выраженных нарушений адаптации сердечной
деятельности нами зарегистрирован у детей от женщин с ожирением и
гестоюм - 48%, с меньшей частотой от матерей с гестозом - 4 1 % и 20,5% при наличии только ожирения во время беременности. Благоприятная
адаптация с максимальной частотой отмечена у новорожденных от женщин
с ожирением - 79,5%, реже у детей от матерей с гестозом - 59% и при
сочетании ожирения и гестоза во время беременности - 52%.
Таким образом, наличие гестоза во время беременности у матери в
большей степени может провоцировать развитие нарушений адаптации в
сравнении с ожирением; но в то же время наслоение гестоза на ожирение
является еще более неблагоприятным прогностическим моментом в
развитии нарушений адаптации сердечной деятельности
Анализ nepHHarajTbHbix факторов риска показал, что во всех случаях
отмсча^юсь
паголошческое
течение
беременности,
осложненное
различными причинами со стороны матерей, но частота встречаемости
основных факторов риска в подгруппе «В» была выше, чем в «А» (рис. 2).
оке
Прежд изл вод
Yrpoia прер-я бер-ти
Хр адпексит
Бес1июдие
Диф )ут LipyMd
111Щ по гипсрт типу
Хр пиелонефрит
/КДА
Рис 2 Частота встречаемости перинатальных факторов в зависимости от
кардиоадаптаци и.
12
На рисунке мы видим, что в подгруппе «В» в 1,5 раза чаще, чем в
подгруппе «А» беременность осложнялась анемией, в 2,25 раза
пиелонефритом беременной, в 3,5 раза угрозой прерывания беременности
Необходимо отметить, что в подгруппе «А» у женщин беременность
чаще протекала на фоне гестозов И степени (72%), чем в подгруппе «В», в
которой превалировали гестозы III степени (70%). Подобной регистрации
разницы
нарущений адаптации сердечной деятельности у детей в
зависимости от степени ожирения у матерей не отмечено (рис 3).
О Гестозы I
степени
I Гестозы III
степени
I Ожирение I
III степени
Выраженные
нарушения "В"
Благоприятная
адаптация "А"
Рис. 3. Зависимость нарушений адаптации сердечной деятельности у
новорожденных от тяжести гестоза и наличия ожирения у матери
Следовательно, нами установлено, что выраженность нарушений
адаптации сердечной деятельности у новорожденных детей зависит от
тяжести гестоза во время беременности у матерей.
При проведении сравнительного анализа клинических проявлений в
зависимости о г течения адаптации сердечной деятельности выявлено явное
преобладание акцента II тона, брадикардии и систолического шума на
верхушке при аускультации в подгруппе детей с выраженными
нарушениями адаптации сердечной деятельности; в то же время
тахикардия, приглушенность тонов сердца встречались почти с равной
частотой в обеих подгруппах (рис.4).
13
акцепт 2-г() юна
систолический шум
ПрИГ lyiJJCHHOCTb
брадикардия
тахикардия
100 "/»
Рис 4. Сравнительная характеристика клинических признаков
кардиоадаптации в подфуппах сравнения.
Данные Э К Г в подфуппах «А» и «В» показывают, что брадикардия
встречается соответственно - 17% и 27%, тахикардия - 46% и 44%,
снижение или инверсия зубца Т в 2-х и более прекардиальных отведениях 17% и 24%, смешение интервала ST от изолинии - \\% и 19%,
гипоксические изменения миокарда предсердий и желудочков - 22% и 30%>,
10 есгь патологические изменения на Э К Г при кардиоадаптации
исследуемых новорожденных чаще зарегистрированы в подгруппе с
выраженными нарушениями адаптации сердечной деятельности (рис. 5).
1
Гипокс изменения миокарда
шв
Смещение сегмента ST
ПА
Снижение ампл зубца Т
брадикардия
тахикардия
о
5
10
I
15
I
I
I
I
I
=р
2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 6 5 0
Рис 5 Сравнительная характеристика встречаемости изменений на
Э К Г в подфуппах «А» и «В»
14
Выявленные различия ЭКГ-данных могут служить показателем
нарушений кардиоадаптации.
Таким образом, состояние дезадаптации сердечной деятельности в
первые дни жизни у новорожденных подтверждаются данными ЭКГ.
Известно, что в раннем неонатальном периоде часто возникают
затруднения в оценке клинических данных при невозможности проведения
инструментального
исследования. В
этих случаях
исследования
биохимических показателей могут использоваться для диагностической
оценки адаптации сердечной деятельности. У детей подгруппы «А» на 3-4
день жизни определялось повышение активности МВ-КФК, уровней ТГ,
ХС, ЛПНП и ЛПВП. Достоверность данных биохимических показателей
при сравнении с таковыми контрольной фуппой не установлена, хотя
прослеживается явная положительная динамика в сторону повышения.
Активность МВ-КФК и уровень ЛПНП на 3-4 дни жизни в подгруппе «В» в
сравнении с данными подгруппы «А» имели статистически значимые
различия. Изучаемые биохимические показатели в подгруппе «В»
оказались достоверно повышенными при сравнении с таковыми группы
условно здоровых детей, кроме ЛПВП, который имел тенденцию к
снижению и достоверность для него не установлена (табл. 1).
Таблица 1.
Сравнительная характеристика биохимических показателей в
зависимости от особенностей адаптации сердечной деятельности у
новорожденных детей 3-4 дня жизни (М±т)
Показатели
МВ-КФК
(ед/л)
ТГ
(ммоль/л)
ХС
(ммоль/л)
ЛПВП
(мг/л)
ЛПНП
(мг/л)
Подруппы детей с различной кардиоадаптацией
выраженные
благоприятная
условно здоровые
нарушения «В»
адаптация «А»
(п=16)
(п=72)
(п=114)
15,5±2,3*
8,4±3,1
6,7±2,8
р<0,05
р>0,05
3,75±1,15*
р<0,05
4,4±1,4*
р<0,05
2,5±0,5**
р>-0,05
10,8±2,4***
р<0,001
2,05±0,75
р>0,05
2,6±0,4
р>0,05
3,5±0,7
1,1 ±0,2
1,7±0,6
3,2±0,4
р>0,05
4,55±0,45
р>0,05
4,1 ±0,3
Примечание р - критерий достоверности различия признаков подгрупп «А» и
«В» в сравнении с контрольной группой условно здоровых
Pi- критерий достоверности различия признаков при сравнении подгрупп «А»
и «В» (р,<0,05 -*, р,>0,05 -** , pi<0,001 - ***)
15
При анализе липидного спектра в зависимости от состояния нарушений
адаптации сердечной деятельности установлены существенные различия наиболее высокими оказались уровни ЛПНП, ХС, ТГ при выраженных
нарушениях адаптации сердечной деятельности Это может быть связано с
процессом нарушения адаптации сердечной деятельности, влиянием
перинатальных факторов
Для нас определенный интерес представляет изучение биохимических
показателей в динамике В подгруппе детей с благоприятным течением
кардиоадаптации на 2-3 неделе отмечалось их достоверное снижение при
сравнении с таковыми биохимическими показателями подфуппы «В»
(рис 6 А, Б)
10
8
6
4
2
ш
О
3-4 день
жизни
2-3
неделя
D МВ-КФК
втг
и ЛПНП
влпвп
■ ХС
3-4 день
жизни
2-3 неделя 2-3 месяц
Рис. 6. Динамика биохимических показателей при благоприятной
адаптации (А) и выраженных нарушениях сердечной деятельности (Б)
Таким образом, в подгруппе с благоприятной адаптацией сердечной
дея1ельносги выявленные изменения клинические, инструментальные и
биохимические HOCHJIH транзиторный характер, не оставляя за собой
отдаленных последствий органического характера повреждения миокарда
и, на наш взгляд, эти изменения можно трактовать как часть общей
адаптации к новым, внёутробным условиям существования. Выявленные
дислипидемические изменения можно характеризовать как реакция на
стресс, испытываемый плодом во время родового акта, которые в
дальнейшем при динамическом наблюдении нормализуются.
В подгруппе с выраженными нарушениями адаптации сердечной
деятельности изучаемые биохимические показатели не имели тенденцию к
снижению в 2-3 недели (р''0,05) и нормализовались в большинстве случаев
в возрасте 2-3-х месяцев Уровень Л П В П в динамике имел тенденцию к
посгепенному увеличению.
16
Таким образом, нарушения сердечной деятельности в определенной
степени отражаются в изменениях липидного спектра и активности МВК Ф К . Полученные изменения биохимических показателей, отражающие в
значительной степени состояние сердечной деятельности, позволили нам
применить определения их как новый способ оценки нарушений адаптации
сердечной деятельности у новорожденных детей. При этом определение
активности МВ-КФК в сочетании с уровнями ТГ, ЛПНП и ХС могут
служить дополнительными критериями выраженности нарушений
кардиоадаптации.
На основании этих исследований оформлен патент на изобретение
Получен приоритет от 30.06.04, заявка № 2004120003 (021479),
уведомление о положительном результате формальной экспертизы от
13.09.04. При увеличении активности МВ-КФК от 13,2 до 17,8 Ед/л, ТГ от
2,9 до 4,9 ммоль/л, ЛПНП от 8,4 до 13,2 мг/л и ХС от 3,0 до 5,8 ммоль/л
диагностируют выраженные нарушения биохимической адаптации
сердечной деятельности; а при значениях МВ-КФК от 5,3 до 11,5 Ед/л, ТГ
от 1,3 до 2,8 ммоль/л, ЛПНП от 4,1 до 5,0 мг/л и ХС от 2,2 до 2,9 ммоль/л
диагностируют благоприятную адаптацию сердечной деятельности у
новорожденных детей.
Разработанный способ оценки кардиоадаптации используется в
клинической практике в детских отделениях клинического родильного
дома, городской детской клинической больнице №1 г. Астрахани.
Анализируя нарушения липидного спектра у новорожденных детей,
нам удалось выявить синдром дислипидемии, проявляющийся от
незначительных изменений липидного профиля до выраженных
Целесообразно выделять два варианта этого синдрома. Умеренный вариант
синдрома дислипидемии проявляется транзиторными изменениями
липидного профиля: повышением ТГ (ммоль/л) от 1,3 до 2,5; ХС
(ммоль/л) от 2,2 до 3,0; ЛПНП (мг/л) от 4,1 до 5,0 и ЛПВП (мг/л) от 2,8 до
4,2 на первой неделе жизни и встречается при благоприятной адаптации
сердечной деятельности. Изменения липидного спектра в виде повышения
ТГ (ммоль/л) от 2,6 до 4,9; ХС (ммоль/л) от 3,0 до 5,8; ЛПНП (мг/л) от 8,4
до 13,2 и снижения ЛПВП (мг/л) до 1,7 на первой неделе жизни
характеризуют вариант выраженного синдрома дислипидемии и
сочетаются с нарушениями сердечной деятельности у детей подгуппы «В».
Обращает внимание, что выраженные изменения липидного спектра на
3 - 4 день жизни могут сохраняться на 2 -3 неделе у детей подфуппы «В».
Наиболее существенными оказались колебания уровней ТГ, ХС и ЛПНП.
Динамика биохимических показателей у детей в зависимости от
вариантов синдрома дислипидемии отражена в таблице 2.
17
Таблица 2.
Состояние биохимических показателей в динамике наблюдений у детей
в зависимости от вариантов синдрома дислипидемии и в фуппе условно
здоровых (М±т)
Варианты синдрома
дислипидемии
Умеренный
а)
3-4 день жизни
(п=74)
б) 2-3 неде,1я жизни
(п=59)
Выраженный
а)
3-4 день жизни
(п=49)
б) 2-3 неделя жизни
(п=45)
Условно здоровые
а)
3-4 лень жизни
(п=16)
б) 2-3 неделя жизни
(п=16)
Биохимические показатели
ТГ
(ммоль/л)
ЛПНП
(мг/л)
2,2 ±0,4
р>0,05
лпвп
(мг/л)
ХС
(ммоль/л)
4,3±0,4
р>0.05
3,5±0,6
р>0,05
2,5±0,3
р>0,05
1,1±0,4
р>0,05
3,8±1,1*
р<0,05
4,3±0,3
р>0,05
10,7±2,1
р<0,001
4,0±0,6
р>0,05
2,5±0,5**
р>-0,05
1,8±0,5
р>0,05
4,4±1,4*
р<0,05
3,7±0,7****
р<0,001
11,1±2,3****
р<0,001
3,8±0,4*
р>0,05
3,8±0,8***
р<0,05
1,1±0,2
4,1 ±0,3
3,2±0,4
1,7±0,6
1,2±0,3
4,5±0,3
3,5±0,3
1,9±0,5
Примечание р критерий лостоверности различия признаков в зависимости от
вариантов синдрома дислипидемии и сравнении с контрольной группой условно
здоровых.
Р]- критерий достоверности различия признаков при сравнении данных
синдрома умеренной и выраженной дислипидемии (pi>0,05 - *, р,>-0,05 - ♦*,
Pi<0,05-***. pi<0,001 -****)
В пракгической деятельности важно выделять группы риска по
развитию кардиопатии. На изучаемом материале нами выявлено и
подтверждено, что кардйопатия развилась на 2-3 неделе жизни у 11 детей
(4 - от матерей с гестозом, 7 - от матерей с ожирением и гестозом).
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о развитии
кардиопатии у 15,3% детей первых месяцев жизни при наличии
выраженных нарушений адаптации сердечной деятельности, что составляет
6% от общей группы обследованных детей.
С этой целью мы проанализировали данные комплексной оценки
перинатальных факторов и биохимических показателей в подгруппах детей
с выраженными нарушениями адаптации сердечной деятельности и
диагнозом «постгипоксическая кардйопатия» (рис. 7)
18
Выраженные нарушения адаптации
Рис. 7. Частота встречаемости перинатальных факторов и
биохимических показателей при кардиопатии и выраженных нарушениях
сердечной адаптации.
Установлено, что более важную роль играет сочетание гестоза и
ожирения во время беременности. В то же время наличие в анамнезе
гестоза у матери чаше, чем ожирение может способствовать развитию
кардиопатии.
При анализе биохимических показателей мы видим значительное
преобладание на максимальных величинах активности МВ-КФК при
кардиопатии, в меньшем диапазоне - при выраженных нарушениях
адаптации сердечной деятельности Повышение активности МВ-КФК в 23-х недельном возрасте, видимо, обусловлено ее повторным выходом в
кровоток и, вероятно, связано со значительными нарушениями
проницаемости клеточных мембран, метаболизма кардиомиоцитов
вследствие энергодефицита. Среди липидных показателей заслуживает
внимание повышение уровней ЛПНП от 13,8 до 10,8 мг/л, ТГ от 4,2 до 3,8
ммоль/л, Х С от 5,8 до 4,4 ммоль/л. Эти диапазоны липидных показателей
входят в синдром выраженной дислипидемии.
19
Таким образом, изменения липидного спектра в виде выраженного
синдрома дислипидемии в динамике позволяют относить детей к фуппе
риска развития кардиопатии и выставлять диагноз с учетом клиники, Э К Г ,
ЭхоКС, показателей 1\4В-КФК.
Итак, нами установлена ведущая роль сочетанного воздействия
перинатальных факторов, влияющих на развитие постгипоксических
нарушений адаптации сердечной деятельности. Оценка нарушений
кардиоадаптации должна проводиться при одновременном определении
активности МВ-КФК, уровней ТГ, ЛПНП, Л П В П и ХС.
По выраженности этих изменений выделяются два варианта
кардиоадаптации: благоприятная адаптация и выраженные нарушения,
которые встречались с различной частотой у новорожденных от матерей
изучаемых групп риска. Выявлены клинико-инструментальные и
биохимические
особенности
нарушений
адаптации
сердечной
деятельности.
В диагностике нарушений кардиоадаптации определенное значение
имеют определения изученных биохимргческих показателей и выявление
синдрома дислипидемии.
Дополнительными факторами риска развития кардиопатии у
новорожденных являются: сочетание гестоза П-Ш степени и ожирения IIП! степени во время беременности; наличие выраженных нарушений
адаптации сердечной деятельности в первые 3-4 дня жизни ребенка;
выявление повышенной активности МВ-КФК в сочетании с выраженным
синдромом дислипидемии.
ВЫВОДЫ
1.Установлена различная частота встречаемости перинатальных
факторов и ОДА
при адаптации сердечной деятельности. У
новорожденных от матерей с гестозами ведущими факторами являются
ЖДА (41%), угрозы прерывания беременности (33%i), НЦД по
гипертоническому
типу
(30%),
предыдущие
аборты
(30%)
и
преждевременное излитие околоплодных вод (30%); в группе от матерей с
ожирением - ЖДА (43%), предыдущие аборты (41%) и кольпит (27,2%). У
детей от матерей с ожирением и гестозом наиболее часто определяются:
угрозы прерывания беременности (43,5%i), ЖДА (36%), предыдущие
аборты (36%) и преждевременное излитие околоплодных вод (33,3%).
2 Благоприятная адаптация сердечной деятельности у новорожденных
от матерей изученных групп риска встречается в 60,5% случаев,
выраженные нарушения ее - в 39,5% случаев. Максимально выраженные
нарушения адаптации зарегистрированы в фуппе от матерей с гестозом и
20
ожирением (48%), минимальные проявления отмечаются у новорожденных
от матерей с ожирением (20,5%). Липидемические изменения у детей
выражаются в увеличении уровней ЛПНП, ХС, ТГ в плазме крови,
снижении уровня Л П В П и связаны с нарушениями адаптации сердечной
деятельности. Наиболее существенные изменения липидного профиля
обнаружены у новорожденных при выраженных нарушениях адаптации
сердечной деятельности.
3. Выявлено, что выраженность нарушений адаптации сердечной
деятельности зависит от тяжести гестоза. При гестозе 111 степени в 70%
случаях встречаюся выраженные клинико-биохимические нарушения
адаптации сердечной деятельности, при гестозе П степени в 28% случаях.
4. При нарушении кардиоадаптации выделяется два варианта синдрома
дислипидемии. Умеренный проявляется транзиторными изменениями
липидного профиля: повышением ТГ от 1,3 до 2,5 ммоль/л; ХС от 2,2 до
3,0 ммоль/л; ЛПНП от 4,1 до 5,0 мг/л и ЛПВП от 2,8 до 4,2 мг/л на первой
неделе жизни. Изменения липидного спектра в виде повышения ТГ от 2,6
до 4,9 ммоль/л; Х С от 3,0 до 5,8 ммоль/л; ЛПНП от 8,4 до 13,2 мг/л и
снижения Л П В П до 1,7 мг/л на первой неделе жизни характеризуют
синдром выраженной дислипидемии.
5. Определены дополнительные факторы риска развития кардиопатии у
новорожденных. Неблагоприятным паттерном является:
а) сочетание гестоза 11-111 степени и ожирения 11-111 степени во время
беременности.
б) наличие выраженных нарушений адаптации сердечной деятельности
в первые 3-4 дня жизни ребенка.
в) определение при кардиоадаптации повышенной активности МВК Ф К в сочетании с выраженным синдромом дислипидемии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
2.
При оценке нарушений адаптации сердечной деятельности у
новорожденных от матерей групп риска необходимо учитывать
наличие сочетания перинатальных факторов и особенностей
отягощенного акушерского анамнеза.
Рекомендуется использовать определение уровней ТГ, ЛПНП, ХС,
Л П В П и активности МВ-КФК в качестве дополнительных
критериев кардиоадаптации у новорожденных от матерей с
гестозом и ожирением.
21
3.
4.
Определение синдрома дислипидемии у новорожденных от
матерей с гестозом и ожирением важно использовать при оценке
адаптации сердечной деятельности и выборе проводимой терапии.
Выраженные нарушения адаптации сердечной деятельности и
проявления синдрома дислипидемии рекомендуется использовать
как
важные
критерии риска развития
кардиопатии
у
новорожденных детей.
С П И С О К РАБОТ, О П У Б Л И К О В А Н Н Ы Х П О Т Е М Е
ДИССЕРТАЦИИ
1. Некоторые особенности кардиопатии у новорожденных детей от
матерей с ожирением // Тезисы Всероссийского конгресса «Детская
кардиология» - Москва, 2002. - С.26-27. (соавт. Н.С.Черкасов).
2. Профилактика гипоксически-ишемической кардиопатии у детей
первых месяцев жизни. // Сборник тезисов «Фундаментальные
исследования и прогресс в кардиологии» — Санкт-Петербург, 2003. С.311. (соавт. Н.С.Черкасов, Т.Н.Черкасова).
3. К вопросу об оценке адаптации и состоянии липидного обмена у
новорожденных от матерей с ожирением. // Материалы V I I I конгресса
педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии».
- Москва, 2003. - С.398. (соавт. Н.С.Черкасов).
4. Функциональная активность митохондрий лимфоцитов в периоде
ранней неонатальной адаптации у новорожденных детей от матерей,
перенесших гестоз. // Материалы Четвертой международной Научнопрактической конференции «Здоровье и Образование. X X I век.» - Москва,
2003. (соавт. Н.С.Черкасов Н.С, И.И.Артемьева).
5. Актуальные аспекты неонатальной кардиологии. // Труды
Астраханской государственной медищгаской академии. «Клинические
вопросы современной медицины» (посвящен 85-летию АРМА). Астрахань, 2003. - т.29 (L III) - С.45-50. (соавт. Н.С.Черкасов,
А.Ю.Шмелева, И.В.Вязовая).
6. Оценка состояния сердечной деятельности у детей первых месяцев
жизни, перенесших гипоксию. // Материалы I X Конгресса педиатров
России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2004. - С.446. (соавт.
Т.Х.Еланцева, А.Ю.Халов).
7. Особенности адаптации сердечной деятельности у новорожденных,
перенесших гипоксию, от матерей с ожирением. // Тезисы Всероссийского
конгресса «Детская кардиология 2004» - Москва, 2004.- C.2I6-217. (соавт.
Н.С.Черкасов, И.И.Артемьева).
8. Адаптация сердечной деятельности и особенности развития
постгипоксической кардиопатии у новорожденных детей. // «Актуальные
проблемы педиатрии, перинатологии и репродуктологии». II выпуск - ННовгород, 2004. -С.181-183. (соавт. Н.С.Черкасов, И.В.Вязовая).
22
9. Особенности биохимической адаптации сердечной деятельности у
новорожденных от матерей с гестозом и ожирением. // Материалы X
конгресса
педиатров России «Пути
повышения эффективности
медицинской помощи детям». - Москва, 2005. - С. (соавт. Н.С.Черкасов,
Р.И.Нургалиев),
10. «Способ биохимической оценки нарушений адаптации сердечной
деятельности у новорожденных детей». // Патент на изобретение. //
Приоритет от 30.06.04, заявка № 2004120003 (021479), уведомление о
положительном результате формальной экспертизы от 13.09.04. (соавт.
Н.С.Черкасов).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВИС
ГИЭ
ЖДА
КТГ
КФК
ЛПВП
ЛШШ
МВ-КФК
НК
НСГ
НЦД
ОЛА
ОКС
ОПТ
ССС
ТГ
УЗИ
ФПН
ХВГ
ХС
ЦНС
ЭКГ
ЭхоКС
- врожденные пороки сердца
- гипоксически-ишемическая энцефалопатия
- железодефицигная анемия
- кардиотокография
- креатинфосфокиназа
- липопротеиды высокой плотности
- липопротеиды низкой плотности
- миокардиальная изоформа К Ф К
- недостаточность кровообращения
- нейросонография
- нейроциркуляторная дистопия
- отягощенный акушерский анамнез
- операция кесарева сечения
- отеки, протеинурия, гипертензия - гестоз
- сердечно-сосудистая система
- триглицериды
- ультразвуковое исследование
- фетоплацентарная недостаточность
- хроническая внутриутробная гипоксия
- холестерин
- центральная нервная система
- электрокардиофафия
- эхокардиоскопия
23
9И177
РНБ Русский фонд
2006-4
20151
Тираж 100 экз. Заказ № 1119. Подписано в печать 21.06.2005.
Издательство Астраханской государственной медицинской академии,
414000, г. Астрахань, ул.Бакинская, 121
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 104 Кб
Теги
bd000101207
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа