close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101208

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ДОРОНИНА Т А Т Ь Я Н А Н И К О Л А Е В Н А
К Л И Н И К О - Б И О Х И М И Ч Е С К И Е О С О Б Е Н Н О С Т И ДО- И
П О С Л Е О П Е Р А Ц И О Н Н О Й АДАПТАЦИИ С Е Р Д Е Ч Н О Й
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ
СЕРДЦА У Д Е Т Е Й Р А Н Н Е Г О ВОЗРАСТА
14.00.09 - педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Астрахань - 2005
Работа выполнена в ГОУ ВПО Астраханская государственная
медицинская академия Росздрава
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Григанов Владимир Иванович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Прахов Андрей Валерьевич
кандидат медицинских наук, доцент
Виноградов Борис Яковлевич
Ведущая организация: Волгофадский государственный медицинский
университет
Защита состоится <
2005 года в/у '^^часов на засе­
дании диссертационного совета ^ 208.005.01 при ГОУ ВПО Астрахан­
ской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул.
Бакинская, 121).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
Астраханской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан if.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук,
доцент
<^/#^^
2005 года.
ЗакляковаЛ.В.
ША:±,
Д'/ьД.
imWJu
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В настоящее время диагностика
врожденных пороков сердца считается актуальной проблемой кардио­
логии детского возраста. Около 50% детей с ВПС без своевременного
оказания высококвалифицированной медицинской помощи погибают в
периоде новорожденности и еше 25% - в первый год жизни (Бокерия
Л.А., 1999; Школьникова М.А.,2000; Зотова Л.М.,2004).
В последнее десятилетие значительно расширены клиникоинструментальные возможности диагностики ВПС, что позволяет свое­
временно выявлять пороки сердца, объективно оценивать размеры де­
фектов, топические характеристики, градиент давления и состояние ге­
модинамики.
Достигнутые успехи в области сердечно-сосудистой хирургии
способствуют существенному улучшению результатов лечения ранее
неоперабельных больных. В последние годы обращается внимание спе­
циалистов на раннюю диагностику ВПС и оптимальную тактику лече­
ния детей (Мутафьян О.А., 2002; Адкин Д.Б., 2003; Белозеров Ю.М.,
2004).
Несмотря на имеющиеся успехи, недостаточно сведений об
особенностях до- и послеоперационной адаптации сердечной деятель­
ности, функциональных изменениях миокарда в динамике при ВПС у
детей. До сих пор остаются неясными биохимические аспекты адапта­
ции миокарда к новым гемодинамическим условиям течения ВПС у де­
тей на этапах предоперационной консервативной терапии и послеопе­
рационной реабилитации (Бокерия Л.А. с соавт., 1999, 2003; СеливаненкоП.Т. ссоавт., 2001).
После кардиохирургической коррекции ВПС у детей нередко
развивается миокардиальная дисфункция. Существует мнение, что даже
при отличном исходе операции ребенок с оперированным сердцем не
может быть приравнен к здоровому. Эти дети всегда являются угрожае­
мыми по развитию эндокардита, нарушений ритма сердца и проводимо­
сти, легочной гипертензии и др. (Зубов Л.А., Назаренко С Ю . 2003; Зо­
това Л.М. 2004 и др.).
Внимание многих исследователей привлекает применение в
клинической кардиологии детского возраста новых высокочувствитель­
ных информативных «маркеров» повреждения миокарда: уровня тропонина-Т и активности МВ-креатинфосфокиназы (Прахов А.В. 1997;
Амелюшкина В.А. с соавт., 1999; Котлукова Н.П. с соавт., 2001).
Клиническое значение биохимических показателей поврежде­
ния миокарда при ВПС у детей отражено в единичных публикациях. В
то же время, проблемным остается вопрос о состоянии миокарда при
»»ос НАЦИОНАЛЬНАТ]
3
I
БНКЛИеТЕКА
}
o?isKK«'!
до- и послеоперационной адаптации сердечной деятельности при ВПС.
Особого внимания заслуживает изучение этих аспектов у детей раннего
возраста при адаптации сердечной деятельности к различным гемодинамическим условиям.
Для оценки метаболических процессов ряд авторов используют
определения активности ферментов лимфоцитов: сукцинатдегидрогеназы и а-глицерофосфатдегидрогеназы (Нарциссов Р.П. 1984 и др.)Состояние биохимических показателей повреждения миокарда
и активности митохондриальных ферментов лимфоцитов при до- и по­
слеоперационной адаптации сердечной деятельности у детей с врож­
денными септальными пороками сердца остаются неизученными. Реше­
ние этих проблем позволит изучить предоперационную подготовку и
снизить частоту послеоперационных осложнений в раннем и позднем
восстановительном периодах.
Цель исследования. Установить клинико-биохимические осо­
бенности до- и послеоперационной адаптации сердечной деятельности
при врожденных септальных пороках сердца у детей раннего возраста.
Задачи исследования:
1 .Установить факторы, влияющие на до- и послеоперащюнную
адаптацию сердечной деятельности при врожденных Д М Ж П , ДМПП и
их сочетаниях у детей раннего возраста.
2. Изучить значение определения уровней тропонина-Т, МВкреатинфосфокиназы
и лимфоцитарной
активности
сукцинатдегидрогеназы и а-глицерофосфатдегидрогеназы при адаптации сердеч­
ной деятельности у детей первых лет жизни с ВПС.
3. Выявить особенности послеоперационной адаптации сердеч­
ной деятельности при врожденньгх септальных пороках, значение опре­
деления показателей повреждения миокарда и метаболических наруше­
ний для оценки процессов дезадаптации и начала стабилизации миокардиальных нарушений.
4. Разработать алгоритм диагностики нарушений адаптации
сердечной деятельности при врожденных септальных пороках сердца на
основе комплексной оценки клинико-инструментальных данных и оп­
ределения биохимических показателей у детей раннего возраста.
Научная новизна работы. Установлено, что ведущими факто­
рами риска развития врожденных септальных пороков сердца являются:
первая беременность в возрасте старше 30 лет; острые респираторные
заболевания, перенесенные в первом триместре беременности; гестозы,
нарушения маточно-плацентарного кровотока, анемия беременных,
НЦД у матери и их сочетания.
Впервые определены клинико-биохимические особенности
адаптации сердечной деятельности в дооперационном и послеопераци­
онном периодах у детей раннего возраста при врожденных септальных
пороках сердца. Адаптация сердечной деятельности определяется нали­
чием и величиной порока, гемодинамическими нарушениями, миокардиальной дисфункцией, сопутствующей патологией: повторными рес­
пираторными инфекциями и гипоксическо-ишемической энцефалопати­
ей.
На послеоперационную адаптацию сердечной деятельности
влияют выраженность изменений в дооперационном периоде, наличие
послеоперационных изменений, а также гемодинамическая перестройка,
изменение сократительной способности и метаболизма в кардиомиоцитах.
Впервые установлено, что определения уровней Тр-Т, МВ-КФК
и активности лимфоцитарных ферментов: СДГ и а-ГФДГ могут слу­
жить ранними критериями нарушения адаптации сердечной деятельно­
сти и дополнительными показаниями к проведению кардиохирургической коррекции врожденных септальных пороков сердца. Увеличение в
2-3 раза и больше уровней Тр-Т, МВ-КФК и снижение в 1,5-2 раза ак­
тивности СДГ и а-ГФДГ позволяют выявлять дезадаптацию сердечной
деятельности.
Разработан и предложен трехэтапный алгоритм диагностики
нарушений дооперационной и послеоперационной адаптации сердечной
деятельности в различные периоды у детей раннего возраста с ВПС.
Практическая ценность исследования. Определена практиче­
ская значимость сочетания ряда факторов: величины дефекта, обогаще­
ния малого круга кровообращения, продолжительности гемодинамических нарушений, легочной гипертензии, миокардиальной дисфункции,
повторных респираторных инфекций, гипоксически-ишемической эн­
цефалопатии и изменений биохимических показателей повреждения
миокарда в развитии адаптации сердечной деятельности при врожден­
ных септальных пороках сердца у детей раннего возраста.
Для выявления ранних признаков нарушения адаптации сер­
дечной деятельности и начала стабилизации биохимических процессов
в миокарде при ВПС в до- и послеоперационном периодах важно ис­
пользовать определение уровня Тр-Т и активности МВ-КФК в сыворот­
ке крови. Измененные биохимические показатели в виде увеличения
уровней Тр-Т, МВ-КФК и снижения лимфоцитарной активности СДГ и
а-ГФДГ при врожденных септальных пороках сердца у детей первых
лет жизни являются дополнительными критериями для направления на
кардиохирургическую коррекцию.
Оценку адаптации сердечной деятельности при ВПС, а также
медикаментозную коррекцию нарушений адаптации как в до - так и по­
слеоперационном периодах рекомендуется проводить под контролем
клинико-инструментальных данных и определения уровней показателей
повреждения миокарда.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику трехэтапный алгоритм диагностики дооперационной и послеоперационной
адаптации сердечной деятельности при ВПС у детей раннего возраста.
1.
2.
3.
4.
Основные положения, выносимые на защиту:
Установлено важное значение сочетания ряда факторов: величины
дефекта, миокардиальной дисфункции, обогашения малого круга,
продолжительности гемодинамических нарушений, легочной гипертензии, наличия повторных респираторных инфекций, гипоксически-ишемической энцефалопатии и изменения биохимических
показателей повреждений миокарда в развитии дезадаптации сер­
дечной деятельности при врожденных септальных пороках сердца у
детей раннего возраста.
Определение биохимических показателей повреждения миокарда:
Тр-Т и МВ-КФК позволяет выявлять ранние стадии нарушения дои послеоперационной адаптации сердечной деятельности у детей
раннего возраста с ВПС.
Увеличение уровней Тр-Т, МВ-КФК и снижение активности лимфоцитарных ферментов: СДГ и а-ГФДГ у детей раннего возраста с
врожденными септальными пороками сердца являются дополни­
тельными показаниями к проведению кардиохирургической кор­
рекции.
Разработан алгоритм этапной диагностики нарушений адаптации
сердечной деятельности при В П С у детей раннего возраста, со­
стоящий из до- и послеоперационного этапов на основе клиникоинструментальных данных, определения биохимических показате­
лей повреждения миокарда и лимфоцитарных ферментов.
Внедрение в практику. Алгоритм этапной диагностики до- и
послеоперационной адаптации сердечной деятельности с использова­
нием клинико-инструментальных данных и биохимических показателей
повреждения миокарда при врожденных септальных пороках сердца у
детей раннего возраста внедрен и применяется в Областной детской
клинической больнице им. профессора Силищевой Н.Н. г.Астрахани и
МУЗ городских детских поликлиниках №1 и №5 г. Астрахани.
Основные
положения работы, связанные с клиникоинструментальной и биохимической оценкой до- и послеоперационной
адаптации сердечной деятельности при ВПС: ДМЖП, ДМПП и их соче­
тание у детей первых лет жизни используются в лекционных курсах и
при проведении практических занятий по педиатрии и детской кардио­
логии на кафедре педиатрии лечебного факультета с курсом пропедев­
тики детских болезней и на кафедре госпитальной педиатрии ГОУ ВПО
Астраханской государственной медицинской академии Росздрава.
Апробация работы и публикации. По материалам исследова­
ния опубликовано 11 работ, из них 8 в центральной печати. Основные
положения и выводы диссертации доложены на П-ой школе - семинаре
и научной конференции молодых ученых с международным участием
«Белки - маркеры патологических состояний» (Астрахань-Москва,
2001); 1-ом Всероссийском конгрессе «Современные технологии в пе­
диатрии и детской хирургии» (Москва, 2002); конгрессе ассоциации
кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в
кардиологии» (С-Петербург, 2003); Всероссийском конгрессе «Медици­
на детям» (Н.Новгород, 2003); VIII конгрессе педиатров России «Во­
просы современной педиатрии», (Москва, 2003); 3-й научной конферен­
ции и школы-семинара для молодых ученых «Белки маркеры патологи­
ческих состояний» (Астрахань - Москва, 2003); III Всероссийском се­
минаре памяти профессора Н.А. Белоконь «Врожденные и приобретен­
ные пороки сердца» (Архангельск, 2003); Всероссийском конгрессе
«Детская кардиология 2004» (Москва, 2004); IV конфессе кардиологов
Южно-российского округа «От исследований к стандартам лечения»
(Сочи, 2005); межкафедральной конференции сотрудников кафедр ГОУ
ВПО Астраханской государственной медицинской академии.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на
160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами, 9
рисунками, 1 схемой и 8 клиническими примерами. Структурно состоит
из введения, обзора литературы, описания материалов и методов иссле­
дования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных
результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литерату­
ры, содержащего 175 отечественных и 67 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Материалом работы послужили наблюдения за 120 детьми ран­
него возраста с врожденными септальными пороками сердца и 29 - ус­
ловно здоровыми. Дети с ВПС наблюдались с момента установления
диагноза на дооперационном этапе и после кардиохирургической кор­
рекции в течение 2-х лет.
Работа состояла из двух этапов. На первом этапе анализирова­
лись данные у 68 детей с ДМЖП, у 35 - с ДМПП и у 17 - с сочетанием
этих пороков. В каждой группе учитывались перинатальные факторы,
социальные аспекты, перенесенные заболевания и состояние здоровья у
детей. На этом этапе описывается частота встречаемости факторов рис­
ка, влияющих на адаптацию сердечной деятельности, в различных
группах.
Диагноз ВПС верифицировался в 70% случаев антенатально с
помощью ультразвуковой диагностики, у остальных - постнатально, в
первые дни и месяцы жизни, с учетом клинических проявлений, данных
инструментальных методов: ЭКГ, ЭхоКС, допплер-ЭхоКС, рентгенофафии органов фудной клетки и сердца.
На втором этапе проводилось углубленное изучение клиникобиохимических особенностей адаптации сердечной деятельности у 72
детей с ВПС. Из них с ДМЖП - 32 ребенка, с ДМПП - 23 и с сочетани­
ем этих дефектов - 17. Исследования в этих фуппах детей проводились
в дооперационном периоде и после кардиохирургической коррекции
при наблюдении в динамике в течение двух лет. В дооперационном пе­
риоде выделялись дети с ВПС, имеющие дезадаптацию сердечной дея­
тельности и без нее. После кардиохирургического лечения изучение
адаптации сердечной деятельности и осложнений проводилось в дина­
мике наблюдения с оценкой клинико-инструмертальных данных и ре­
зультатов биохимического исследования. Для клинико-биохимической
оценки кардиоадаптации у детей с ВПС определялись уровень Тр-Т при
помощи энзимной тест-системы фирмы Boeringer Manheim и активность
МВ-КФК сыворотки крови - методом ИФА. Оценку метаболических
нарушений в организме и миокарде, в частности, у детей раннего воз­
раста с ВПС проводили с помощью определения активности СДГ и аГ Ф Д Г лимфоцитов по методу Р.П. Нарциссова (1969). Общее количест­
во биохимических исследований - 1262.
Статистическая обработка, полученных количественных данных
осуществлялась по методам вариационной статистики с использованием
8
персонального компьютера I B M Pentium-IV и коммерческих программ
Microsoft Excel (Windows 2000).
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты исследования факторов риска развития врожденных
септальных пороков сердца у детей свидетельствуют о том, что важное
значение имеют сочетания их: состояние здоровья матери, острые рес­
пираторные заболевания, осложненное течение первого триместра бе­
ременности. Ведущими факторами риска развития ДМЖП являются:
первая беременность в возрасте старше 30 лет, соматические заболева­
ния матери, острые респираторные заболевания, перенесённые в 1-ом
триместре беременности, гестозы, нарушения маточно-плацентарного
кровотока, преждевременные роды, НЦД у матери, анемия беременных
и различные сочетания этих факторов.
У детей с ВПС, имеющими ДМЖП в сочетании с ДМПП, среди
перинатальных факторов часто встречаются стигмы дизэмбриогенеза,
дефицит массы при рождении и гипоксические поражения ЦНС и их
сочетания.
При изучении адаптации сердечной деятельности у детей с
врожденными септальными пороками сердца установлено, что на разви­
тие дезадаптации в дооперационном периоде может оказать влияние ряд
факторов, связанных с характером порока, миокардиальной дисфункци­
ей, состоянием здоровья ребенка и сопутствующими заболеваниями. У
наблюдаемых детей с врожденными ДМЖП диагноз часто устанавли­
вался антенатально или, реже, постнатально в первые дни жизни, при
наличии средней величины дефекта и длительных гемодинамических
нарушений.
У детей с ДМПП часто встречались: поздняя постановка диаг­
ноза, легочная гипертензия, обогащение малого круга кровообращения,
непродолжительные гемодинамические нарушения и снижение иммун­
ной защиты.
В фуппе детей с сочетанными ВПС ДМЖП и ДМПП адаптация
сердечной деятельности протекает с выраженными нарушениями в виде
дезадаптации. Среди факторов, влияющих на кардиоадаптацию, у детей
этой фуппы часто отмечаются повторные респираторные инфекции,
продолжительные гемодинамические нарушения, обогащение малого
круга кровообращения, сочетания ВПС с гипоксически-ишемической
энцефалопатией и бронхолегочной патологией.
В однородных группах детей с ВПС - дефектами перегородок
установлены клинико-биохимические особенности дооперационной
адаптации сердечной деятельности (миокарда) к гемодинамическим
условиям.
у детей с Д М Ж П в дооперационном периоде выделены две
группы В первой группе с дезадаптацией сердечной деятельности ве­
дущими признаками были: плохая прибавка массы тела, одышка и тахи­
кардия при беспокойстве, сухие хрипы в легких, отеки на стопах, уве­
личение печени. На Э К Г отмечались: синусовая тахикардия, левограмма, перегрузка левых отделов сердца, нарушение метаболических про­
цессов в миокарде, блокада правых ножек пучка Гиса.
Показаниями на кардиохирургическую операцию послужили:
стойкая гипертрофия миокарда, признаки легочной гипертензии, низкая
прибавка в массе тела. Из биохимических показателей учитывались:
увеличения уровня Тр-Т, активности М В - К Ф К и значительное сниже­
ние активности лимфоцитарных ферментов: С Д Г и а-ГФДГ.
В группе детей с благоприятной адаптацией сердечной деятель­
ности в первые месяцы жизни увеличение уровня Тр-Т, активности М В К Ф К и снижения С Д Г и а-ГФДГ лимфоцитов были в меньшей степени
по сравнению с таковыми у детей 1-й фуппы (рис. 1).
80
60
40
20
О
1 группа
4пШ
2 группа
3 группа
Рисунок 1 Сопоставление уровней биохимических
показателей у детей с Д М Ж П в зависимости от состояния
кардиоадаптации.
■ Тропонин-Т
И МВ-КФК
Условные обозначения
аСДГ
■ а-ГФДГ
1 группа - с дезадаптацией;
2 группа - с благоприятной адаптацией;
3 группа - условно здоровые дети.
Это свидетельствует, что показатели повреждения миокарда:
Тр-Т, М В - К Ф К и активность лимфоцитарных ферментов отражают сте­
пень выраженности нарушения адаптации к гемодинамическим услови­
ям при В П С .
У детей с Д М П П в дооперационном периоде наблюдались как
благоприятная адаптация, так и дезадаптация сердечной деятельности к
10
гемодинамическим условиям. Клинико-инструментальные данные деза­
даптации миокарда сопровождались увеличением уровня Тр-Т, актив­
ности МВ-КФК и снижением ферментативной активности лимфоцитов:
СДГ и а-ГФДГ (рис.2).
1 группа
^jtea/k
2 группа
3 группа
Рисунок 2. Сопоставление уровней биохиических
показателей у детей с ДМПП в зависимости от
состояния кардиоадаптации.
■ Тропонин-Т
Ш МВ-КФК
ПСДГ
Иа-ГФДГ
Условные обозначения:
1 группа - с дезадаптацией;
2 группа - с благоприятной адаптацией;
3 группа - условно здоровые дети.
У
1/3 детей этой группы не было явных клиникоинструментальных показаний к операции. Но измененные биохимиче­
ские показатели послужили показаниями для направления на кардиохирургическую коррекцию. Проведение этой коррекции сопровождается
не только отсутствием послеоперационных осложнений, но и благопри­
ятной адаптацией сердечной деятельности после кардиохирургической
коррекции в ранние восстановительные и отдаленные сроки. Следова­
тельно, при ВПС ДМПП изменение показателей повреждения миокарда
и лимфоцитарных ферментов зависит не только от состояния кардиоа­
даптации, но и может служить ранним показанием для направления на
кардиохирургическую коррекцию.
У детей с врожденными сочетанными септальными дефектами:
Д М Ж П и ДМПП клинико-инструментальные данные позволяют с пер­
вых месяцев жизни выявлять напряженность адаптации и период деза­
даптации. Эти изменения: одышка, тахикардия, ЭКГ-признаки гипер­
трофии миокарда и нарушения метаболизма наиболее выражены в пе­
риоде дезадаптации (рис.3).
11
А
Б
Рисунок 3. Сопоставление уровней клиникоэлектрокардиографических данных и биохимических
показателей в периоде напяженной адаптации (А) и
дезадаптации (Б).
■Тропонин-Т
И МВ-КФК
^ тахикардия
И одышка
^ нарушение метаболизма на Э К Г " гипертрофия миокарда на Э К Г
При изучении биохимических показателей установлено, что
уровень Тр-Т и активность МВ-КФК в периоде напряженной адаптации
были повышены. В дальнейшем, по мере течения порока, в периоде де­
задаптации эти показатели возрастали в 2-3 раза и более.
Следовательно, определение показателей повреждения миокар­
да можно использовать как ранние признаки напряженной адаптации и
дезадаптации сердечной деятельности. Их важно учитывать наряду с
другими показателями для выбора оптимальных сроков кардиохирургической коррекции ВПС у детей.
Особый интерес представляет проблема кардиоадаптации при
ВПС у детей в различные сроки после кардиохирургической коррекции.
Нами наблюдались 67 детей с ВПС после оперативного лечения. В ран­
нем восстановительном периоде выделено две подгруппы детей: с на­
рушениями адаптации сердечной деятельности и без таковых.
В первой фуппе среди причин нарушения кардиоадаптации оп­
ределялись: лёгочная гипертензия, атриовентрикулярная блокада, реканализация дефекта, дилатация полостей и гипертрофия стенок сердца.
Во второй группе клинически отмечались: умеренная одышка
или отсутствие таковой, склонность к тахикардии, умеренное расшире­
ние границ сердца и систолический шум. Адаптация сердечной дея­
тельности у детей этой фуппы протекала благоприятно.
Для уточнения характера послеоперационной кардиоадаптации
всем детям проводилось в динамике исследование биохимических пока­
зателей повреждения миокарда и нарушения метаболизма.
12
При нарушении адаптации в раннем восстановительном перио­
де у детей первой ф у п п ы с В П С уровень Тр-Т и активность М В - К Ф К
были значительно увеличены по сравнению с таковыми во второй груп­
пе. Это свидетельствует о наличии миокардиальной дисфункции. А к ­
тивность лимфоцитарных ферментов С Д Г и а-ГФДГ была снижена бо­
лее значительно при нарушениях адаптации, чем у детей без таковых.
В а ж н ы м на наш взгляд является сопоставление характера тече­
ния дооперационного периода с наличием признаков дезадаптации сер­
дечной деятельности в раннем восстановительном периоде после кардиохирургической коррекции. У детей с врожденными септальными
дефектами, имеющих признаки дезадаптации сердечной деятельности в
дооперационном периоде и ранние сроки после кардиохирургической
коррекции отмечается нарушение адаптации сердечной деятельности.
Сопоставление уровней Тр-Т и активности М В - К Ф К , СДГ, а-ГФДГ
лимфоцитов у детей с В П С в дооперационном периоде и в ранние сроки
после операции указывает на то, что изменения их до кардиохирургиче­
ской коррекции не только сохраняются через 1 -2 недели после неё, но и
значительно нарастают (рис.4).
80 г^
60
40
20
О
l^^iLtiM.1
2
3
4
Рисунок 4. Сопоставление уровней биохимических
показателей в до- и послеоперационном периодах у детей с
врожденными септальными дефектами при нарушениях
адаптации сердечной деятельности.
I МВ-КФК
■ Тропонин-Т
Условные обозначения'
ПСДГ
И а-ГФДГ
1 - дооперационный период
2 - через 1 -2 недели после операции
3 - через 3-4 недели после операции
4 - через 3-6 месяцев после операции
В дальнейшем, через 3-4 недели после операции уровни биохи­
мических показателей соответствуют таковым до операции. Через 3-6
месяцев отмечается тенденция к их нормализации.
13
Важное значение в практической деятельности имеет определе­
ние кардиоадаптации при каждом конкретном ВПС после операции. У
детей с ВПС: ДМЖП и ДМПП после кардиохирургической коррекции
динамика биохимических показателей: уровня Тр-Т, активности МВК Ф К , СДГ, а-ГФДГ лимфоцитов зависит от состояния адаптации сер­
дечной деятельности. Наиболее выраженные изменения этих показате­
лей отмечаются в ранние сроки после операции (р<0,01) (табл. 1, 2) при
нарушениях кардиоадаптации.
Таблица 1.
Динамика биохимических показателей в ранние
послеоперационные сроки после кардиохирургической
коррекции у детей с ДМЖП (М±т).
Г р у п п ы детей
1. С дезадаптацией:
а) на 1-2 неделе по­
сле операции
б) на 3-4 неделе по­
сле операции
в) через 3-6 месяцев
после операции
2. Без
нарушения
адаптации:
а) на 1 -2 неделе по­
сле операции
б) на 3-4неделе по­
сле операции
в) через 3-6 месяцев
после операции
3. Условно здоровые
Показатели
МВ-КФК
СДГ
(ф/л)
(мккат/л)
п
Тр-Т
(иг/мл)
20
10,5±1,2
р<0,001
Pi<0,01
9,8±1,1
р<0,001
Pi<0,01
3,1±1,1
р<0,05
Pi<0,05
0,092±0,004
р<0,001
р,<0,001
0,071 ±0,005
р>0,05
р,>0,05
0,062±0,005
р>0,05
Pi>0,05
5,8±0,4
р<0,001
Pi<0,001
6,7±0,5
р<0,001
Pi<0,01
9,1±0,5
р<0,05
Pi<0,05
4,9±0,7
р<0,001
Pi<0,05
6,1 ±0,5
р<0,01
Pi<0,05
8,1±0,5
р>0,05
Pi>0,05
12
2,1 ±0,8
р<0,05
1,9±0,8
р<0,05
2,0±0,7
р<0,05
0,064±0,006
р>0,05
0,068±0,005
р>0,05
0,065±0,005
р>0,005
9,4±0,4
р<0,01
9,8±0,4
р<0,01
11,0±0,5
р>0,05
7,8±0,5
р>0,05
8,1 ±0,51
р>0,05
8,5±0,4
р>0,05
29
0,15±0,05
0,058±0,006
12,0±0,5
8,4±0,5
18
18
12
12
а-ГФДГ
(ед)
Примечание: значение Р (достоверности) получены при сравне­
нии показателей соответствующих возрастных групп больных и услов­
но здоровых. Pi - при сравнении показателей при ВПС с дезадаптацией
и без нарушений адаптации.
14
Таблица 2.
Динамика биохимических показателей в ранние
послеоперационные сроки после кардиохирургической
коррекции у детей с ДМПП (М±т).
Группы детей с
ВПС после опера­
ции
1. С дезадаптацией
сердечной деятель­
ности:
а) на 1-2 неделе по­
сле операции
п
а-ГФДГ
(ед)
5,2±0,7
р<0,01
Pi<0,01
6,7±0,5
р<0,05
р,<0,05
8,1 ±0,5
р>0,05
р,>0,05
2,1±0,7 0,065±0,006 9,2±0,4
р<0,05
р>0,05
р<0,05
1,8±0,8 0,0б7±0,005 9,7±0,4
р<0,05
р>0,05
р>0,05
0,16±0,05 0,058±0,006 12,0±0,5
р>0,05
р>0,05
р>0,05
7,7±0,5
р>0,05
8,2±0,5
р>0,05
8,1±0,5
р>0,05
29 0,15 ±0,0^ 0,058 ±0,006 12,0 ±0,5
8,4 ±0,5
10
в) через 3-6 месяцев
10
3.У словно здоровые
Показатели
МВ-КФК
сдг
(мккат/л)
(гр/л)
9,5±1,] 0,091±0,004 6,5±0,4
р<0,001
р<0,001
р<0,001
Pi<0,01
pi<0,01
р,<0,001
9,2±1,1 0,072±0,005 6,9±0,5
р<0,001
р>0,05 . р<0,001
Pi<0,01
pi>0,05
р,<0,01
1,5 ±0,8 0,061 ±0,005 9,6 ±0,5
р<0,05
р>0,05
р>0,05
р,>0,05
pi>0,05
Pi>0,05
10
б) на 3-4 неделе по­
сле операции
2. Без нарушения
адаптации сердеч­
ной деятельности:
а) на 1-2 неделе по­
сле операции
б) на 3-4 неделе по­
сле операции
в) через 3-6 месяцев
Тр-Т
(нг/мл)
8
8
8
Примечание: значение Р (достоверности) получены при сравне­
нии показателей соответствующих возрастных фупп больных и услов­
но здоровых. Pi - при сравнении показателей при ВПС с дезадаптацией
и без нарушений адаптации сердечной деятельности.
В фуппе детей с сочетанными врожденными септальными де­
фектами послеоперационная кардиоадаптация в ранние сроки часто за­
висит от наличия перикардита, плевроперикардита, спонтанного пнев­
моторакса, реканализации. Дезадаптация сердечной деятельности у де­
тей этой группы сопровождается выраженными изменениями изучен­
ных биохимических показателей (рис.5).
15
1
2
3
Рисунок 5 Динамика уровней биохимических
показателей у детей с сочетанными септальными ВПС в
послеоперационном периоде.
■МВ-КФК
■Тропонин-Т
°СДГ
Е1а-ГФДГ
Условные обозначения:
1 - исследования через 1-2 недели после операции
2 - через 3-4 недели
3 - через 3-6 месяцев
В большинстве случаев она обусловлена тяжелым течением по­
рока сердца в дооперационном периоде, выраженными нарушениями
гемодинамики и сократительной способности миокарда. Нормализация
биохимических показателей происходит в отдаленные сроки после опе­
рации
В связи с этим, наблюдение за детьми, перенесшими кардиохирургическую коррекцию продолжалось в течении 2-3 лет. В зависимо­
сти от адаптации сердечной деятельности выделены 3 фуппы:
1-я - с выраженными нарушениями кардиоадаптации, 2-я фуппа включала детей с умеренными нарушениями, 3-я - с благоприятной
адаптацией сердечной деятельности после своевременно проведенной
кардиохирургической коррекции.
В первой фуппе детей кардиоадаптация после операции, начи­
ная с первых месяцев, и в дальнейшем, в поздние сроки характеризова­
лась нарушениями клинических и инструментальных данных Это обу­
словлено осложнениями после кардиохирургической коррекции в виде
перикардита, инфекционного эндокардита, повторных респираторных
инфекций и поражений ЦНС.
У детей с выраженной дезадаптацией через год после операции
изученные биохимические показатели были увеличены по сравнению с
таковыми у пациентов с умеренными нарушениями и благоприятной
адаптацией (Табл.3).
16
Таблица 3.
Уровни биохимических показателей у детей с ВПС в разные
сроки послеоперационного периода (М±т).
Группы детей с В П С
после операции
1. Выраженные на­
рушения адаптации
а) через 1 год
б) через 2 года
2. Умеренные
на­
рушения адаптации
а) через 1 год
б) через 2 года
3.Благоприятная
адаптация
а) через 1 год
б) через 2 года
п
Тр-Т
(нг/мл)
Показатели
МВ-КФК
(мккат/л)
сдг
(гр/л)
а-ГФДГ
(ед)
16 0,068±0,005
р<0,01
0,038±0,004
15
р<0,05
Pi<0,05
6,3±0,7
р<0,01
3,0±0,5
р<0,01
р,<0,01
7,4±0,5
р<0,001
8,4±0,4
р<0,01
Pi>0,05
6,7±0,8
р<0,05
8,4±0,5
р<0,01
Pi>0,05
0,036±0,005
р<0,05
0,032±0,004
р>0,05
16
Pi>0,05
1,6±0,5
р<0,01
1,21±0,04
р<0,05
Pi>0,05
9,8±0,5
р>0,05
9,7±0,4
р>0,05
р,>0,05
7,5±0,4
р<0,05
8,8±0,5
р<0,05
Pi>0,05
11,2±0,5
10,1 ±0,4
9,1 ±0,5
10,4±0,4
18
0,024±0,005 0,14±0,05
20
0,023±0,005 0,13±0,б5
20
Примечание: значения Р (достоверности) получены при сравнении по­
казателей соответствующих групп при нарушенияхадаптациисердечной дея­
тельности с таковыми при благоприятнойадаптации;Р| - получены при сравне­
нии показателей в динамике через 1 и 2 года после операции.
Ферментативная активность лимфоцитов оказалась сниженной
в большей степени при выраженных нарушениях адаптации, чем при
умеренных. Эти изменения связаны с гемодинамическими нарушения­
ми, происходящими в организме. В поздние сроки, через 2 года после
кардиохирургической коррекции признаки повреждения миокарда со­
хранялись в меньшей степени выраженности, чем через 1 год. Наруше­
ния окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов в это
время были невыраженными.
При сопоставлении биохимических показателей у детей с ВПС
при выраженном нарушении адаптации после операции в ранние сроки
и через 1 - 2 года отмечаются наиболее высокие уровни их в ранние
сроки, при тенденции к нормализации в дальнейшем (Рис.б).
17
А
Б
в
Рисунок 6. Данные биохимических показателей у детей с
ВПС при выраженном нарушении адаптации в ранние (А)
и поздние (Б - через 1 год; В - через 2 года) сроки
послеоперационного периода.
1МВ-КФК
0Тропонин-Т
□сдг
!а-ГФДГ
Углубленный анализ показателей повреждения миокарда у де­
тей с ВПС в отдаленные сроки после операции позволил выделить 2
подфуппы. В первой подгруппе наиболее высоким был уровень Тр-Т и
активность МВ-КФК. Во второй, умеренные нарушения адаптации сер­
дечной деятельности протекали на фоне несущественных изменений
изученных биохимических показателей. Приведенные данные свиде­
тельствуют о длительном сохранении нарушений адаптации сердечной
деятельности после операции.
Умеренные клинико-биохимические нарушения адаптации по­
сле кардиохирургической коррекции ВПС сохраняются менее продол­
жительно, чем выраженные. При этом дезадаптация сердечной деятель­
ности объективно отражается состоянием высокочувствительных пока­
зателей: уровнем Тр-Т и активностью МВ-КФК.
Таким образом, установлено, что важное значение имеет ком­
плексная оценка клинико-инструментальных данных и биохимических
показателей: уровня Тр-Т и активности МВ-КФК. Определение биохи­
мических показателей позволяет выявлять начало стабилизации миокардиальных нарушений при ВПС и признаки прогрессирования про­
цесса как в до- так и послеоперационных периодах.
В результате изучения особенностей до- и послеоперационной
адаптации сердечной деятельности у детей раннего возраста с врожден­
ными септальными пороками нами предложен 3-х этапный алгоритм
диагностики этой патологии.
18
Схема 1
Алгоритм диагностики нарушений адаптации сердечной
деятельности у детей с врожденными септальными
пороками сердца
I этап-оценка дооперационной адаптации сердечной деятельности
A. Анализ перинатальных факторов, учет результатов антена­
тальной и ранней неонатальной диагностики порока и времени манифе­
стации гемодинамических нарушений.
Б. Клинические изменения сердечно-сосудистой системы, ре­
зультаты Э К Г , ЭхоКС, допплер-ЭхоКС, рентгенографии.
B. Определение активности МВ-КФК и уровня Тр-Т, а так же
активности ферментов лимфоцитов: СДГ и а-ГФДГ.
II этап - диагностика нарушений сердечной деятельности в раннем
послеоперационном периоде.
A. Выявление имеющихся нарушений сократительной способ­
ности миокарда до операции (гипертрофия, гипоплазия миокарда, на­
рушения функции при допплер-ЭхоКС).
Б. Своевременность проведения операции, величина дефекта,
характер операционного доступа и особенности пластики.
B. Клинико-инструментальные и биохимические особенности
состояния сердечной деятельности в раннем послеоперационном перио­
де.
III этап - определение состояния адаптации сердечной деятельности
в позднем послеоперационном периоде.
A. Наличие неблагоприятного состояния адаптации сердечной
деятельности в дооперационном и ранних послеоперационных сроках
или дезадаптации только на дооперационном этапе.
Б. Динамическая оценка клинических проявлений и инструмен­
тальных данных в течение двух лет.
B. Объективная оценка клинико-инструментальных данных с
применением ЭКГ, допплер-ЭхоКС в динамике, в сочетании с опреде­
лением показателей повреждения миокарда: Тр-Т или МВ-КФК и ак­
тивности лимфоцитарных ферментов: СДГ и а-ГФДГ за последние 2-3
месяца.
На всех трех этапах важными дополнительными критериями в
оценке кардиоадаптации служит определения уровней Тр-Т и активно­
сти МВ-КФК, а также лимфоцитарных ферментов. На I этапе проводит­
ся оценка кардиоадаптации в дооперационном периоде, определяется
объем терапии, показания и сроки кардиохирургической коррекции. На
I I этапе проводится диагностика нарушений адаптации сердечной дея­
тельности в ранние сроки после операции, определяется коррегирующая
терапия и контроль за ее эффективностью. На I I I этапе отслеживаются
19
осложнения в определенные сроки после кардиохирургической коррек­
ции, определяются миокардиальные нарушения и их коррекция.
Использование этого алгоритма в клинической практике по­
зволяет выявлять и диагностировать с высокой точностью до 9 1 % деза­
даптацию сердечной деятельности при ВПС у детей раннего возраста,
оптимизировать до- и послеоперационную корригирующую терапию,
улучшать состояние здоровья и снижать число послеоперационных ос­
ложнений.
Таким образом, нами установлена частота встречаемости ос­
новных перинатальных факторов при врожденных септальных пороках
сердца. Развитие нарушений до- и послеоперационной адаптации сер­
дечной деятельности при изученных ВПС у детей раннего возраста оп­
ределятся состоянием различньпс факторов, связанных с характером
порока, гемодинамическими нарушениями, миокардиальной дисфунк­
цией и наличием сопутствующей патологии.
Послеоперационная адаптация сердечной деятельности в ран­
ние и отдаленные сроки протекает с выраженными и умеренными на­
рушениями. При дезадаптации сердечной деятельности определяются
выраженные нарушения биохимических показателей: Тр-Т, МВ-КФК и
активности лимфоцитарных ферментов: СДТ и а-ГФДГ.
Определения уровней Тр-Т, активности МВ-КФК, СДТ и аГФДГ могут использоваться как дополнительные критерии оценки на­
рушения адаптации сердечной деятельности и относительные показания
к проведению кардиохирургической коррекции.
Разработанный трехэтапный алгоритм диагностики нарушений
адаптации при врожденных септальных пороках сердца является строй­
ной, целостной схемой, позволяющей учитьтать особенности дооперационного и послеоперационного периодов с учетом ранних и отдален­
ных сроков и определять объем и эффективность проводимой терапии.
Применение этого алгоритма значительно улучшает состояние
здоровья и сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста с
ВПС как до- так и после кардиохирургической коррекции и позволяет
снизить число послеоперационных осложнений.
В Ы В О Д Ы
1. Развитие нарушений адаптации сердечной деятельности
при врожденных септальных пороках сердца у детей раннего возраста
связано с величиной дефекта, миокардиальной дисфункцией, обогаще­
нием малого круга кровообращения, продолжительными (2-3 месяца)
гемодинамическими нарушениями, легочной гипертензией, повторными
респираторными инфекциями, гипоксически-ишемической энцефалопа­
тией.
20
2. Измененные биохимические показатели в виде увеличения
уровней Тр-Т, МВ-КФК и снижения лимфоцитарной активности СДГ и
а-ГФДГ при врожденных септальных пороках сердца у детей первых
лет жизни являются дополнительными критериями для направления на
кардиохирургическую коррекцию.
3. Ранняя послеоперационная адаптация сердечной деятельно­
сти при ВПС зависит от особенностей течения порока в дооперационном периоде, наличия послеоперационных осложнений, выраженных
нарушениях гемодинамики, сократительной способности миокарда и
изменений метаболизма в кардиомиоцитах.
4. У детей с врожденными септальными пороками сердца по­
сле кардиохирургической коррекции в отдаленные сроки могут выяв­
ляться выраженные и умеренные нарушения адаптации сердечной дея­
тельности. При дезадаптации сердечной деятельности в послеопераци­
онном периоде в течение 2-х лет сохраняются увеличения уровней Тр-Т,
активности МВ-КФК и снижения активности лимфоцитарных фермен­
тов: СДГ и а-ГФДГ. Определения изученных биохимических показате­
лей в динамике позволяют выявлять начало стабилизации биохимиче­
ских и метаболических процессов в миокарде.
5. Разработан 3-х этапный алгоритм диагностики нарушений
адаптации сердечной деятельности при врожденных септальных поро­
ках сердца, включающий комплексную оценку дооперационной кардиоадаптации, диагностику дезадаптации сердечной деятельности в разные
сроки после кардиохирургической коррекции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ
1. При антенатальной диагностике врождённых септальных
пороков сердца необходимо учитывать установленные перинатальные
факторы: первая беременность в возрасте старше 30 лет, острые респи­
раторные заболевания в первом триместре беременности, отягощенный
акушерский анамнез: гестозы, нарушения маточно-плацентарного кро­
вотока, анемию беременных, НЦД у матерей и их сочетания.
2. Определения уровня Тр-Т, активности МВ-КФК и лимфо­
цитарных ферментов: СДГ и а-ГФДГ рекомендуются применять в каче­
стве дополнительных критериев для оценки различных вариантов до- и
послеоперационной адаптации сердечной деятельности у детей раннего
возраста с ВПС.
3. У детей раннего возраста с врождёнными септальными по­
роками сердца при благоприятно протекающей дооперационной адап­
тации сердечной деятельности повышения в 2-3 раза уровня Тр-Т, МВК Ф К и снижения в 1,5-2 раза активности лимфоцитарных ферментов:
21
СДГ и а-ГФДГ могут использоваться как дополнительные показания к
проведению кардиохирургической коррекции.
4. Оценку кардиоадаптации при ВПС: ДМЖП, ДМПП и их
сочетании, а также медикаментозную коррекцию нарушений адаптации
как в до- так и послеоперационном периодах рекомендуется проводить
под контролем клинико-инструментальных данных и уровней показате­
лей повреждения миокарда.
5. Для практического использования рекомендуется разрабо­
танный 3-х этапный алгоритм диагностики дооперационной и после­
операционной адаптации сердечной деятельности у детей раннего воз­
раста с врождёнными септальными пороками сердца.
С П И С О К РАБОТ, О П У Б Л И К О В А Н Н Ы Х ПО Т Е М Е
ДИССЕРТАЦИИ.
1. Клиническое значение маркеров повреждения миокарда у
детей с врожденными пороками сердца. // Материалы 2-й школысеминара и научной конференции молодых ученых с международным
участием. «Белки - маркеры патологических состояний» г. Астрахань Москва, 2001.-С. 151-152.
2. Применение капотена при ВПС у детей раннего возраста. //
Тезисы докладов первой Астраханской областной научно-практической
конференции «Лекарство и здоровье человека» Астрахань - 2002. - С
34-35 (соавт. Н.С. Черкасов.)
3. Клинико-биохимические особенности, летальность и меры
по снижению ее при ВПС у детей раннего возраста. // Сб. тезисов пер­
вого Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии
и детской хирургии» М. - 2002 - С. 114-115
4. Особенности послеоперационной адаптации сердечно­
сосудистой системы у детей с ВПС. // Материалы научно-практической
конференции молодых ученых. Ижевск. - 2002 - С. 275-277.
5. Профилактика гипоксически-ишемической кардиопатии у
детей первых месяцев жизни.// Сб. тезисов Конгресса ассоциации кар­
диологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кар­
диологии» С.-П. - 2003 - Т. №1 - С. 311 (соавт. Н.С.Черкасов,
Н.И.Черемина).
6 Клиническое значение определения биохимических показа­
телей повреждения миокарда при ВПС у детей раннего возраста. // Те­
зисы докладов Всероссийского конгресса «Медицина детям» Н. Новго­
род-2003.-С. 9-10 (соавт, Н.С. Черкасов.)
7. Состояние сердечной деятельности при ВПС в послеопера­
ционном периоде у детей раннего возраста. // Тез. VIIl конгресса педи-
22
атров России «Вопросы современной педиатрии» 18-21 февраля 2003. Т. 2., прил. 1. - М. - 2003. - С. 399. (соавт. Н.С. Черкасов)
8. Значение маркеров в оценке состояния миокарда у детей с
врожденными пороками сердца. // Материалы 3-й научной конференции
и школы-семинара для молодых ученых «Белки маркеры патологиче­
ских состояний» Астрахань - Москва 2003. - С. 167-169.
9. Особенности клинико-биохимической адаптации сердечной
деятельности у детей с врожденными пороками сердца. // Материалы III
Всероссийского семинара памяти профессора Н.А. Белоконь «Врожден­
ные и приобретенные пороки сердца» Архангельск - 2003. - С. 118120. (соавт. Н.С. Черкасов).
10. Структура и распространенность врожденных пороков
сердца у детей Астраханской области. // Сб. тезисов Всероссийского
конгресса «Детская кардиология 2004» М. - 2004. - С. 72-73. (соавт.
Н.С. Черкасов, А.И. Дроздова, Е.Ф. Сайганова, В.И. Красовская.)
11.
Клинико-биохимические особенности адаптации сер­
дечной деятельности у детей, оперированных по поводу врожденного
порока сердца: дефект межжелудочковой перегородки // Сб. тезисов IV
конгресса кардиологов Южно-Российского округа. «От исследования к
стандартам лечения» Сочи. - 2005 - С. 71-73 (соавт. Н.С. Черкасов).
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
ВПС
а-ГФДГ
ДМЖП
ДМПП
МВ-КФК
НЦД
СДГ
Тр-Т
ЭКГ
ЭхоКС
- врождённый порок сердца
- а-глицерофосфатдегидрогеназа
- дефект межжелудочковой перегородки
- дефект межпредсердной перегородки
- МВ-фракция креатининфосфокиназы
- нейроциркуляторная дистопия
- сукцинатдегидрогеназа
- тропонин-Т
- электрокардиография
- эхокардиоскопия
23
•»f4178
РНБ Русский фонд
2006-4
20152
Подписано в печать 08.07.2005. Заказ №1121. Тираж 100 экз.
Издательство Астраханской государственной медицинской академии,
г. Астрахань, ул. Бакинская, 121
I
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 047 Кб
Теги
bd000101208
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа