close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101422

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ПРИХОДЧЕНКО
Н Е Л Л И ГРИГОРЬЕВНА
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛАБОРАТОРНОГО МОНИТОРИНГА
Т Я Ж Е Л Ы Х ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ
14.00.09.-Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Иркутск-2005
Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсом иммунологии и аллергологии
Ф П К в Г О У В П О «Владивостокский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»
доктор медицинских наук, профессор
Шуматова Татьяна Александровна
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор,
член - корреспондент
РАМН
Антоненко
Федор
Федорович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Савватеева Валентина Григорьевна
доктор медащинских наук, профессор
Бишарова
Галина
Ивановна
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «21»
октября 2005 года в
часов на заседании
диссертационного совета Д.001.038.02 при Г У Научный центр медицинской
экологии ВСНЦ СО Р А М Н по адресу 664004, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ
медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН.
Автореферат разослан
« Я£у>
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
Наз^ный центр
2005 года
Мадаееа ИМ.
23468
^fff^/
Актуальность
проблемы
В
настоящее время острые воспалительные
заболевания легочной ткани остаются одной из наиболее актуальных проблем
педиатрии и клинической медищшы. Среди острой бронхолегочной патологии
наиболее тяжелым заболеванием считается пневмония, клиническое течение
которой, как отмечают ведущие специалисты [Каганов С.Ю., 2004; Татотченко
В.К., 2003; Чучалин А.Г. с соавт., 2004], в последние годы претерпевает
значительные
изменения,
особенно
в
детском
врзрасте.
Значительно
увеличилось число тяжелых форм заболевания [Дворецкий Л.И., 2004; Кукес
В.Г. с соавт., 2003; Chidini G. et al., 2004], произошли существенные изменения
в
этиологии
увеличивается
бронхолегочных
уровень
инфекций
заболеваемости
[Страчунский
внутрибольничной
Л.С.,
2003],
пневмонией
[Гельфанд Б.Р. с соавт., 2003, 2004]. При этом диагностика пневмоний до сих
пор остается важной проблемой. Общество пульмонологов России провело
исследование в Москве и Санкт-Петербурге по расхождению клинических и
патологоанатомических диагнозов, в результате которого было выявлено, что
число врачебньк ошибок превысило 30% [Чучалин А.Г., 2000]. В педиатрии
актуальность этой проблемы обусловлена еще и анатомо-функциональными
особенностями бронхолегочной и иммунной систем у детей, которые создают
предпосылки к развитию тяжелых осложнений [Самсыгина Г.А., 2002;
ШабаловН.П.,2001].
Основньши причинами неблагоприятного исхода пневмонии у детей
считают позднюю диагностику заболевания, недооценку тяжести и отсутствие
адекватной терапии [Савенкова М.С. с соавт., 2003; Самсыгина Г.А. с соавт.,
2003; Chidini G. et al., 2004; Quefatieh A. et al., 2003]. Своевременная
диагностика и стратификация больных пневмонией по тяжести течения
приобретает в этой ситуации первостепенное значение [Сорокина Е.В. с соавт.,
1998; Яковлев С В . , 2002].
Исследования последнего десятилетия существенно изменили взгляды на
патогенез тяжелых пневмоний (ТП). На настоящий момент не вызывшгг
сомнения способность
легочной ткайфо^ш^МШТи. ;рад
негазообменных
• '^ипинллЬНА)! i
БИБЛИОТЕКА
1
о^^ЯЙ-]
функций, особый интерес среди которых
представляет
метаболическая
[Бестужева С.В, 1985; Васькова Н.А., 1995; Gessner С.С. et al., 2003; Moloney
E.D. et al., 2004; Rahman I. et al., 2003]. По данным современной литературы
реализация воспзшп'ельного процесса 1фи Т П осуществляется в результате
сложного взаимодействия между структурными клетками респираторного
тракта и эффекторными клетками воспаления, а так же продуцируемыми ими
соединениями, к числу которых относятся оксид азота (N0) - универсальный
посредник всех физиологических процессов и острофазный белок нового
поколения
О]-кислый
гликопротеин
(АКГП).
Существуют
данные,
свидетельствующие о вариабельности состояния данных биомаркеров в
зависимости от тяжести и фазы заболевания [Просекова Е.В., 2000; Gessner
С.С. et a l , 2003; Cho W.S. et al., 2003; Corradi M.et al, 2003; Qureshi M.A. et al.,
2004; Speyer C.L.et al., 2003]. К сожалению, большинство исследований,
посвященных этому вопросу, осуществлялись в эксперименте на животных и
значительно меньше в клинике. Остаются не ясными механизмы взаимосвязи
метаболизма оксида азота и oi-кислого гликопротеина и состояния FASзависимого апоптоза у детей с тяжелыми пневмониями, не определена
информативность
исследования
динамики
данных
биомаркеров
педиатрической практике для контроля над тяжестью
процесса,
не
установлена
прогностическая
значимость
в
патологического
происходящих
изменений.
Все это определяет необходимость дальнейшего изучения ведущих
звеньев патогенеза тяжелых форм пневмоний у детей и поиска новых
диагностических и прогностических критериев для ранней диагностики и
характеристики течения процесса. Не менее актуальными являются вопросы
поиска
и
разработки
неинвазивньк,
высоко1шформативных
методов
диагностики при заболеваниях легких. Перспективной в этом отношении,
особенно в
педиатрической
практике, является дальнейшая разработка
исследований конденсата выдыхаемого воздуха ( К В В ) .
Пель работы: оценить диагностическую значимость показателей метаболизма
оксида азота и данных биохимического мониторинга крови и конденсата
выдыхаемого воздуха у детей тяжелыми пневмониями.
Задачи исследования
1. Изучить возможность использования шкалы комплексной оценки тяжести
пневмонии
(В.Ф.Шемитов,
1999)
для
мониторирования
тяжелого
воспаления легких у детей.
2. Дать оценку состоянию метаболизма оксида азота, уровню аркислого
гликопротеина
и
представленности
CD95
у
детей
с
тяжелыми
воспалительными процессами в легких.
3. Оценить состояние обменных процессов и гемостаза у детей с тяжелыми
пневмониями
и
острой дыхательной
недостаточностью
в
динамике
заболевания.
4. Исследовать состояние метаболической функции легких у данной категории
больных
и
установить
диагностическую
значимость
выявленных
изменений.
5. Провести сравнительный анализ информативности
параметров крови и
конденсата выдыхаемого воздуха у детей с тяжелыми пневмониями.
Научная новизна Впервые проведена сравнительная оценка диагностической
и прогностической значимости показателей лабораторного мониторинга крови
и К В В у детей с тажельвга пневмониями в динамике заболевания. Выявлена
взаимосвязь между тяжестью состояния, периодом болезни, продукцией NO и
АКГП
и
состоянием
FAS-зависимого
апоптоза
у
детей
с
тяжелыми
пневмониями. Впервые изучена связь между экспрессией CD-95 (FAS)антигенной детерминанты на эффекторных клетках крови и продукцией
биомаркеров
воспаления.
Впервые
дана
патогенетическая
оценка
происходящим изменениям и определена целесообразность использования этих
показателей для ранней диагностики и прогнозирования тяжелых форм
пневмоний.
Практическая значимость Полученные сведения о состоянии метаболической
функции легких и FAS-зависимого
пневмониями
в
пятогенетические
динамике
апоптоза у
заболевания
механизмы
больных с тяжелыми
позволяют
формирования
глубже
тяжелых
изучить
форм пкевмоккй.
Комплексный анализ показателей конденсата выдыхаемого воздуха позволяет
уточнить
особенности реализации
механизмов
защиты
бронхолегочной
системы, возможные причины нарушения этих механизмов и связь их с
патогенезом
острой
нереспираторпой
воспалительной
реакции.
Изучение
функции легких, ассоциированной
с
нарушения
патологическими
процессами при воспалении в легких, позволит установить ранние критерии
для донозологической диагностики заболевания и проптозировать течение
заболевания.
Мониторинг
иммунобиохимических
маркеров
воспаления
позволяет определить характер течения процесса, его исход и эффективность
проводимой терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Содержания метаболитов оксида азота, альфа-1-кислого гликопротеина в
конденсате выдыхаемого воздуха и представленности CD95 антигенной
детерминанты на эффекторных клетках крови зависят от тяжести и
активности воспалительного процесса в легочной ткани. Мониторинг
данных биомаркеров у больных с тяжелыми пневмониями патогенетически
обоснован и имеет диагностическую значимость.
2. Развитие
тяжелой
пневмонии у
детей
сопровождается
нарушением
обменных процессов. Для динамического клинического контроля у данной
категории больных наиболее информативно определение в сыворотке крови
уровня
общего
белка,
холестерина,
аланиновой
и
аспарагиновой
трансаминаз.
3. У детей с тяжелыми пневмониями изменяется метаболическая функция
легких.
Исследование
высокоинформативным,
конденсата
выдыхаемого
неинвазивным
тестом,
воздуха
является
позволяющим
контролировать течение воспалительного процесса в легких и оценивать
эффективность проводимой терапии.
Апробация работы и внедрение результатов исследований
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ГУ и V
Тихоокеанских научно-практических конференциях студентов и молодых
ученых "Актуальные проблемы профилактической и клинической медицины"
(Владивосток, 2003, 2004), X и X I Российском нaт^иoнaльнoм конгрессе
«Человек и лекарство» (Москва, 2003,2004), 12, 13 и 14 Национальном
конгрессе по болезням органов дыхания (Москва 2002, 2004, Сашсг-Петербург,
2003), II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и
детской хирургии» (Москва, 2003), 11 международном симпозиуме Japan-Russia
Medical Exchange (Ниигата, 2004), 23 Международном симпозиуме по
интенсивной
терапии
и
неотложной
Европейском
респираторном
конгрессе
медицине
(Вена,
(Брюссель,
2003).
14
2003),
13
Европейском
респираторном конгрессе (Глачго^ 2004)^ 15 Европейском респираторном
конгрессе (Копенгаген, 2005) Работа прошла апробацию на совместном
заседании кафедры педиатрии ФТЖ и хирургии детей и подростков В Г М У
(15.10.04), заседании проблемной комиссии «Охраны материнства и детства»
В Г М У (20.10.04)
Внедрение в практику
Комплекс
диагностических
мероприятий
внедрен
на
базе
ОРИТ
ККЦОМД, ГКБ № 2, Медобъединения ДВО РАМН. Полученные данные
внедрены в учебный процесс в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Владивостокский государственный
медицинский университет» МЗ Р Ф для клинических интернов, ординаторов,
аспирантов и практических врачей.
По результатам исследования опубликовано 27 печатных работы в
местной, центральной и международной печати, разработаны и утверждены 3
рационализаторских предложения, получен грант ERS (2003).
Объем и структура диссертгапии
Материал диссертации изложен на 144 печатных листах и состоит из
следующих разделов: введение, обзор литературы, материал и методы, 3 глав
собственных исследований, заключение, выводы практические рекомендации
список литературы. Список
использованной литературы
содержит 215
наименований (80 отечественных, 135 зарубежных). Работа проиллюстрирована
23 рисунками и 19 таблицами.
Характеристика материалов и методов исследования
Нами были проанализированы результаты клинического наблюдения и
лабораторного обследования 106 детей в возрасте от 1 до 18 лет. Первую
группу составили 68 детей с тяжелой формой пневмонии. Диагноз пневмонии
выставлялся
на
основании
клинико-рентгенологической
картины
и
лабораторных методов исследования в соответствии с классификацией,
принятой в Российской Федерации (1981), с учетом ряда дополнений,
внесенных в 1995 году.
Критериями
тяжести
воспалительного
процесса
являлись:
в
характер
легких,
наличие
и
распространенность
осложнений,
степень
выраженности синдромов интоксикации, острая дыхательной и сердечно­
сосудистой недостаточности, нарушение гемокоагуляции и гемодинамики и
кислотно-основного состояния [Самсыгина Г.А., 2002; Таточенко В.К., 2002;
Шабанов Н.П., 2000]. Для объективизации оценки при делении на группы в
работе использовалась шкала критериев комплексной балльной оценки тяжести
пневмонии у детей, предложенные В.Ф.Шемитовым (1999). Тяже;юй считалась
пневмония при индексе тяжести более 2,5 баллов.
У
28 детей тяжелая форма пневмонии развилась вне стационара
(внебольничная
пневмония).
синдромокомплекс
пневмонии
У
40
детей
появлялся
на
клинико-рентгенологический
3-5
сутки
пребывания в
стационаре.
Вторую группу (группу риска) составили 38 детей - пациентов
хирургического и травматологического отделений, у которых в раннем
послеоперационном периоде регистрировались клинические признаки острой
дыхательной недостаточности (ОДН), но отсутствовали лабораторные и
рентгенологические признаки воспалительного поражения легочной ткани.
Имеппо эта группа пациентов, по ьпгепшо большинства авторов, является
угрожаемой по развитию тяжелых госгоггальных пневмоний [Авдеев С.Н.,
2002; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2004; Савенкова М.С. с соавт., 2003].
20 здоровых детей составили контрольную группу.
Анализируя клинические данные у больных с тяжелой пневмонией, мы
обнаружили неоднородность исследуемой группы, в связи с чем посчитали
необходимь»! выделить 2 подгруппы: I-A подгруппу составили больные,
находившиеся в тяжелом состоянии (индекс тяжести у этих больных не
превышал 2,8 баллов), 1-Б подгруппу - в крайне тяжелом состоянии (индекс
тяжести составлял 2,9 и более баллов). Анализ результатов клиниколабораторного обследования показал, что больные, отнесенные к различным по
тяжести состояния подгруппам, статистически достоверно различались также и
по показателям гомеостаза и гемодинамики (табл. 1).
Таблица 1.
Лабораторные показатели у детей с тяжелой пневмонией (X ± х)
Группы исследованных больных
Досто­
Контрольная
группа
(п-20)
I-A
(п-38)
(п-ЗО)
изменений
-
89,6+6.2
139,9+9,4
Р2<0,01
Sa О2, %
99,б±5,9
97,1±2,1
98,4±1,9(ИВЛ)
Pi>0,05
Гемоглобин (г/л)
136±3,9
112,6+5,4
100,9±5,2
р,,2<0.05
Ш (%)
37±1,5
39,0±2,0
35,2±1,1
Р2<0,05
Лейкоциты (хю'/л)
б,8±3,9
14,7+2,5
17,9+6,3
р,,2<0,05
СОЭ (мм/ч)
4,3±0,3
27,0+2,1
39,1+3,0
р,,2<0,05
Показатель
ЦВД, мм вод. ст.
1-Б
р, - достоверность по сравнению с контролькой rpjomoM
Р2 - достоверность по сравнению в предыдущей группой
верность
16 клинических случаев закончились летально, все больные были из
подфуппы 1-Б. При этом у всех пациентов пневмония возникла в стационаре.
Наряду с тяжелой пневмонией, все погибшие дети имели клинические и
лабораторные признаки полиоргакной недостато'тостн.
Основными
материалами
для
исследования
служили
конденсат
выдыхаемого воздуха и венозная кровь.
Кровь
брали утром из вены у
больных с
функционирующим
периферическим или центральньпи венозным катетером натощак в строго
определенное время (8"° - 8^").
К В В получали методом Г.Н. Сидоренко с соавт., 1981, с использованием
модифицированного устройства [М.А. Хасина, 1989]. У больных находившихся
на искусственной
вентиляции легких, экспират
собирали из
системы
дыхательного контура (на выдохе) после утренней санитарной обработки кожи
и слизистых. Оценку проводили в нативном растворе экспирата, который
хранили в эпиндорфах при температуре -80°С. Исследование проводили
трехкратно (на 1, 3-5 и 7-9 сутки пребывания в отделении реанимации и
интенсивной терапии).
Измерение показателей углеводного, белкового, липидного, пигментного и
водно-солевого обмена в сыворотке крови и К В В у пациентов проводили на
биохимическом анализаторе «Cobas Mira Plus» фирмы «Hoffman-Le Roche».
Измерение
показателей
гемостаза
у
пациентов
проводили
на
гематологическом анализаторе «Helios» фирмы «Hoffman-Le Roche».
Об уровне образования NO судили по стабильному продукту его аэробного
окисления - нитрит-иону (NOa')- Метод определения NOa' был
стандартной
методике с
использованием
проводили на микропланшетном
реактива Griess. Измерение
спектрофотометре
(Швейцария) при 540 нм. Количество NO2" в
«Dynatech
MRGOO»
К В В выражали
в цМ/мл.
Количество NOa" в сыворотке крови выражали в нмоль/мл.
10
выполнен по
Определение концентрации ai-кислого гликопротеина проводили методом
иммуноферментного анализа по методике, описанной Е. Engvall.
Определение CD95 на эффекторных клетках крови проводили методом
иммунофлюоресценции
при
помощи
набора
моноклональных
антител
«Клоноспектр».
Статистическая обработка результатов проводилась на персональном
компьютере типа Ш М PC в операционной системе Microsoft® Windows XF, с
помощью
пакета
анализа
приложения Microsoft®
Excel
2002, пакета
прикладных программ «Statistica 6.0».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ данных лабораторных мониторинга крови показал, что наиболее
значительные нарушения во всех группах больных отмечались в период
вьфаженных клинических проявлений и уменьшались на фоне терапии.
Мы
изучили
состояние
белкового,
углеводного,
липидного
и
электролитного обмена при тяжелых пневмониях у детей по данным
биохимического исследования крови. Среди всех биохимических показателей,
традиционно определяемых в клинике для мониторинга процесса, при тяжелой
пневмонии у детей выявлено достоверное изменение лишь 4 показателей (табл.
2): уменьшение уровня общего белка до 56,2±4,1 г/л, общего холестерина до
3,5±0,3 ммоль/л, увеличение уровня АлАт до 56,8±3,7 U/л, АсАт - до 56,5 U/л.
Максимально выраженные изменения зарегистрированы у больных в крайне
тяжелом состоянии (индекс тяжести 2,9+0,2) и у больных с неблагоприятным
исходом заболевания.
Установлено, что для детей с тяжелой пневмонией и больных из группы
риска была характерна общая направленность изменений обмена веществ. У
больных с острой дыхательной недостаточностью, которая развилась в
послеоперационном периоде и на фоне тяжелой травмы, не имевших
рентгенологических признаков инфекционного процесса в легких (П группа,
группа
риска),
изменения
биохимических
11
показателей
носили
менее
выраженный характер, чем у больных с тяжелой пневмонией: достоверными
явились уменьшение в сыворотке крови уровня общего белка до 60,1+4,9 г/л,
уровня общего холестерина до 3,6±0,3 ммоль/л, увеличение уровня АлАт до
63,3±4,3 и/л, AcAi - до 59,1+4,4 U/л.
Таблица 2.
Показатели метаболизма в сыворотке крови у детей, Xj_x
Показатели
Группы
Контрольная группа
(п=20)
78,5+3,9
I группа ( i l l )
(п=68)
56,2+4,1 *'^
I I группа (ОДН)
(п=38)
60,1±4,9 *'^
М (ммоль/л)
4,8+0,3
6,3+0,5
5,3+0,3
Хс (ммоль/л)
4,6+0,3
3,5+0,3*
3,6+0,3*
АсАТ(и/л)
33,1±2,2
56.5±3,9*
56,3±4,1*
АлАТ (U/л)
34,8+2,3
56,8+3,7*
60,0+4,7*
Гл (ммоль/л)
4,2+0,2
6,6+0,5*
6,1±0,5*
Б (мкмол1>/л)
8,5±0,5
9,5±0.6
12,0±1,1
Кр, мкмоль/л
44,6+2,5
44,2+2,6
52,1±4,6
К* (ммоль/л)
4,3±0,3
3,3+0,2*
3,6±0,3*
Na" (ммоль/л)
144,2+9,5
130,2±8,7*
134,1+7,4*''^
СГ (ммоль/л
102,1+5,1
100,6±6,3
96,2±6,7
ОБ (г/л)
* - достоверность по сравнению с показателями контрольной группы, р<0,05
А - достоверность различий между показателями I и II группы, р<0,05
Известно, что инфекционный
процесс
в легочной ткани вызьюает
локальную активацию системы гемостаза. При большой сипе иммунного ответа
создаются предпосылки для трансформации локальной внутрисосудистой
коагуляции в диссеминированную с развитием клинической картины ДВСсиндрома. Мы выявили нарушения гемостазиограммы у всех исследуемых
больных. Нарушение гемостаза у детей с тяжелой пневмонией связаны с
активахщей, как внешнего, так и внутреннего фактора системы свертывающей
системы
крови
(снижение
ПТИ
до
12
81,8+5,6%,
увеличение
времени
рекальцификации до 5,68+0,41 сек., Р Ф М К до 4,48+0,31 мг/%), при этом
изменения не касались тромоцитарного звена. Установленные нарушения
носили
фазовый характер,
что
обусловлено
длительным
напряжением
функциональной активности гемостаза в ответ на нарушение компенсаторноприспособительных реакций легочных сосудов. У больных из подгруппы I-A и
у больных из группы риска (II группа) преобладали признаки увеличения
коагуляционного потенциала крови, а у больных в крайне тяжелом состоянии
(подфуппа
1-Б)
в
крови
прогрессивно
увеличивались
внутрисосудистой коагуляции крови - Р Ф М К ,
маркеры
и появлялись признаки
коагулопатии потребления.
Учитывая выявленные нарушения метаболизма по данным биохимического
исследования крови, мы изучили состояние метаболической функции легких у
детей с тяжелыми пневмониями по данным биохимического тестирования К В В .
В конденсате выдыхаемого воздуха уже в первые дни заболевания отмечается
увеличение уровня общего белка до 0,45+0,03 г/л, глюкозы до 0,18±0,02
ммоль/л, холестерина до 0,022+0,003 ммоль/л, мочевины до 0,98+0,06 ммоль/л,
АлАт до 4,44±0,40 U/л, АсАт до 3,6±0,4 U/л. Максимальные изменения
отмечаются у пациентов при неблагоприятном исходе заболевания. При этом
выявленные нарушения сохранялись на протяжении всего острого периода
заболевания и достоверно не изменялись на фоне положительной динамики
клинических симптомов. Нормализация клинических симптомов по времени
опережает восстановление лабораторных показателей К В В . Для детей из II
группы характерно увеличение уровня общего белка до 0,48+0,03 г/л, глюкозы
до 0,19±0,02 ммоль/л, холестерина до 0,027±0,004 ммоль/л, мочевины до
1,01±0,07 ммоль/л, АлАт до 4,66±0,38 U/л, АсАт до 3,99±0,49 U/л.
Повышение
концентрации
общего
белка
в
КВВ,
на
наш взгляд,
свидетельствует о более массивном поступлении в легочную ткань медиаторов
воспаления, большинство из которых имеют белковую природу. Увеличение
ферментов и холестерина в изучаемом материале, вероятно, связано с
13
активностью
мембранодеструктивных
и
цитолитических
процессов
в
результате реакции воспаления.
В
последние годы установлено,
что
роль
пускового
механизма
повреждения тканей при воспалительных заболеваниях лепасс выполняют
активация свободнорадикального окисления и дисрегуляция синтеза оксида
азота. Мы провели гоучение содержания метаболитов NO в сыворотке крови
при тяжелой пневмонии у детей (рис. 1). При тяжелых воспалительных
поражениях легочной ткани отмечалось повышение уровня метаболитов оксида
азота в сыворотке крови до 7,01+0,31 нмоль/л у детей с тяжелой пневмонией и
до 4,35+0,29 нмоль/л у детей из группы риска (II группа).
Максимальный уровень метаболитов N 0 в сыворотке зарегистрирован в
период выраженных клинических проявлений заболевания, тенденция к
уменыпению данного показателя появлялась только к 7-9 дню на фоне
положительной клинической симптоматики. Уровень метаболитов оксида азота
в сыворотке крови у детей с тяжелой пневмонией не зависел от тяжести
состояния больного и эффективности проводимой терапии.
■5 5
л
§ 4
1з
7-9 сутки
I группа "■♦^J'l группа^
*- достоверность различий с показателями контрольной группы
••-достоверность различий с показателями контрольной группы
предыдущим этапом исследования
Рис. 1. Динамика содержания метаболитов N 0 в сыворотке крови
и
и
с
Развитие тяжелого поражения легочной ткани также сопровождалось
увеличением уровня метаболитов оксида азота в К В В (рис. 2). При тяжелой
пневмонии у детей отмечалось повышение уровня метаболитов оксида азота в
К В В до 6,89+0,3! |Л1'мл. Уровень метаболитов N 0 в К В В у детей с ОДН па
фоне тяжелой хирургической патологии и травмы (II группа) составил
6,12+0,29 цМ/мл. Максимальное
содержание метаболитов N0
в
КВВ
определялось в период выраженных клинических проявлений заболевания (3-5
сутки) в обеих группах. Дальнейшая динамика зависела от характера и течения
процесса. У детей с тяжелой пневмонией на фоне положительной динамики
заболевания на 7-9 сутки отмечалась тенденция к уменьшению продукции N0,
в то время как при сохранении симптомов или отрицательной динамике у детей
в крайне тяжелом состоянии продолжался прирост уровня N0. Гиперпродукция
оксида азота более выражена у детей в крайне тяжелом состоянии (подгруппа IБ).
1
контроль
3-5 сутки
1 сутки
I I группа
7-9 сутки
■II группа
*- достоверность различии с показателями контрольной группы
**-достоверность различий с контрольной группой и с предыдущим этапом
Рис. 2. Динамика содержания метаболитов N 0 в К В В
15
О] -кислый гликопротеин (АКГП) относится к группе острофазных белков,
концентрация которых начинает увеличиваться через 24 часа от начала
воспаления. В
связи с тем, что А К Г П
обладает
широким спектром
биологических свойств, способных ограничивать патологргческий процесс, мы
посчитали актуальным изучить его уровень в сыворотке крови и К В В . В
результате проведенного нами исследования было установлено, что у всех
больных отмечается увеличение продукции А К Г П . У детей с тяжелой
пневмонией
уровень А К Г П в сыворотке крови увеличивался в 1,2 раза и
составил 10,64+0,74 мг/мл, у детей из II группы уровень АКГП в сыворотке
крови увеличивался в 1,7 раз (14,85+0,91 мг/мл). Гиперпродукция А К Г П
сохранялась на протяжении всего острого периода. Вероятно, гиперпродукция
АКГП у пациентов из группы риска в данном случае отражает системные
изменения организма, в том числе при развитии синдрома ПОН.
Мы исследовали уровень А К Г П в конденсате выдыхаемого воздуха. Было
установлено, что развитие тяжелой пневмонией у детей сопровождалось
гиперпродукцией АКГП, что проявлялось повышением уровня А К Г П в К В В в
6,7 раз (рис. 3).
14
10,45*
11,51*
^ _ _
11,14*
^^^^Н*"^^
^^^^Н 10,6*
H|lO,4*
12
10
8
6
4
2
П -
J^
/
контроль
^4
■
■
■
■ ■
^Ш
1 с/тхи
^Ш
7-9 сутки
3-5 сутки
1 ^Ш1 группа -Ф-И группа
достоверпость различий с показателями котггрольпок
Рис. 3. Динамика содержания А К Г П в К В В
16
'FJ
ппы
Максимальные изменения уровня А К Г П
тяжелом
состоянии
(подгруппа
1-Б)
и
отмечались у детей в крайне
при
неблагоприятном
исходе
заболевания. При этом уже в первые дни исследования отмечалось достоверное
увеличение уровня А К Г П , которое сохранялось ка протяжегага всего острого
периода. У детей с ОДН, развившейся на фоне тяжелой хирургической
патологии тяжелой травмы (П группа), гиперпродукция А К Г П также носила
выраженный характер, превышая показатели контрольной группы в 5,8 раз
(9,07±0,61 нг/мл).
Среди рецепторов цитоплазматического "домена гибели" клетки антиген из
семейства факторов некроза опухолей Fas (CD-95), не имеет иных фунющй,
кроме передачи сигнала к развитию апоптоза. Нами изучена представленность
CD 95-рецептора на эффекторных клетках крови у детей с ТП. Уже при
появлении первых симптомов заболевания отмечалось увеличение экспрессии
FAS-рецептора в 1,9 раз при тяжелой пневмонии (35,9+2,3%) и в 1,7 раз
(33,9+2,4%) у детей из группы риска, которое сохранялось на протяжении всего
острого периода заболевания (рис. 4).
контроль
3-5 сутки
1 сутки
11 группа •■♦"П группа
*- достовррность различий с показателями контрочьной группы
Рис. 4. Экспрессия CD 95 на эффекторных клетках крови
17
7-9 сутки
Максимальные цифры CD 95 зарегистрированы у детей с тяжелой
пневмонией в 1файне тяжелом состоянии и при неблагоприятном исходе
заболевания. Очевидно, что активация програмированной клеточной гибели,
первоначально направленная на уравновешение процессов пролиферации и
активации эффекторных клеток, при прогрессировании воспаления оказывает
неблагоприятное
влияние
за
счет
уменьшения
количества
иммунокомпетентных клеток и угаетения иммунитета. Так, как показывают
M.Behnia с соавторами (2000), активация апоптоза иммунокомпетентных
клеток
оказывает
инфекционного
благоприятный
эффект
воспаления,
только
вызванного
при
возникновении
внутриклеточными
микроорганизмами, а при инфицировании внеклеточными агентами активация
апоптоза увеличивает жизнеспособность возбудителя. S.A.Susin с соавторами
(1996) свидетельствует также о том, что ряд микрооргагшзмов, в том числе и
Str. pneumonia способны выделять проапоптотические вещества, инициируя тем
самым вступление эффекторных клеток крови в апоптоз.
Огромное значение при разработке патогенетических методов лечения
заболеваний приобретают в настоящее время знания о взаимодействиях и
связях между разнообразньпли макромолекулами и веществами, участвующих в
реализации патологических реакций и оказывающих повреждающее действие
на клетки и ткани организма. М ы проследили взаимосвязь между уровнем NO,
АКГП, CD95
пневмониями.
и биохимическими показателями у детей с тяжелыми
В
результате
проведенного
нами
исследования
было
установлено, что у детей с 'i-яжелыми пневмониями между уровнем N 0 , А К Г П
и показателями обмена веществ в К В В и сыворотке крови имеют место
корреляционные взаимодействия различной степени интенсивности. Между
Зфовнем метаболитов оксида азота и всеми показателями обмена веществ в
К В В существуют умеренные прямые корреляционные связи (рис. 5). Уровень
аминотрансфераз по данным биохимического мониторинга К В В с высокой
долей вероятности отражает метаболизм NO и АК11L
18
■ 0,9E
NO
CD 95
|0,93
Рис. 5. Коэффициент корреляции Пирсона меж/^у уровнем N0, АКГП и
показателями ICBB
Между уровнем N 0 , А К Г П и CD95 у детей с тяжельгаи пневмониями
выявлены сильные прямые корреляционные связи, что подтверждает и
коэффициент корреляции, полученный с помощью канонического анализа
(R=0,947+0,092). Учитывая это, мы посчитали необходимым оценить степень
влияния факторов N 0 и А К Г П на параметр CD95 (FAS-зависимый апоптоз). С
помощью пошагового регрессионнного анализа мы получили модель для
прогнозирования FAS-зависимого апоптоза. Модель для параметра CD95 имеет
вид: CD95= - 32,3 +15,47хАКГП- 10,8х N 0
В
результате
дисперсионного
коэффициенту детерминации
степени
информативной.
анализа
было
установлено, что по
R I = 89,71% модель можно считать в высокой
Вклад
факторов,
включенных
в
модель
(Regress=3918797), составляет 89,7% от общей суммы квадратов отклонений
прогнозируемого параметра CD95 (Total=4368108), а 10,3% вклада вносят
неучтенные (случайные) факторы., т.е. определение уровня N 0 и А К Г П в
конденсате выдыхаемого воздуха позволяет с высокой долей вероятности
судить о состоянии FAS-зависимого апоптоза и, следовательно, об исходе
заболевания.
19
Степень влияния факторов N 0 и АКГП на уровень FAS-зависимого
апоптоза у детей с тяжелой пневмонией рассчитывалась по величине
стандартизированных коэффициентов регрессии Б Е Т А по формуле Kj=[100x
BETA.J,/I|BETA,]]''R^ результаты выражались в процентах (%). Исследование
показало, что наибольшее влияние на уровень FAS-зависимого апоптоза при
ТП у детей имеет А К Г П (К,=59,4%). Влияние NO на FAS-индуцированный
апоптоз у детей с Т П практически в 2 раза ниже (Kj=30,2%).
Таким образом, лабораторный мониторинг крови адекватно отражает
изменения основных параметров обмена веществ, гемостаза и метаболизма
биологических маркеров воспаления (N0 и АКГП), происходящие в организме
при развитии тяжелой пневмонии и ОДН при тяжелой хирургической
патологии и тяжелой травме. Однако как при ТП, так и при ОДН большинство
лабораторных
показателей
становятся
достоверными
и
имеют
диагностическую значимость лишь при развитии тяжелых форм заболевания и
неэффективности проводимой терапии.
В этих условиях особое значение приобретает лабораторный мониторинг
КВВ, изменения которого достоверны уже при появлении первых симптомов
заболевания, кроме того, немаловажную роль играет неинвазивность методики
и простота сбора экспиратов ( К В В ) как у больных на самостоятельном
дыхании, так и у больных на ИВЛ.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что развитие острой
дыхательной недостаточности у детей с тяжелой сочетанной травмой и тяжелой
хирургической
патологией
является
фактором
высокого
риска
для
формирования госпитального воспалительного поражения легочной. Общая
направленность метаболических сдвигов по данным тестирования крови и
конденсата выдыхаемого воздуха у пациентов с тяжелой пневмонией и острой
дыхательной
недостаточностью
свидетельствуют
о
необходимости
мониторинга этих показателей у данной категории больных для ранней
коррекции установленных нарушений и назначения адеквахний терапии,
деконтаминации респираторного тракта и респираторную поддержку.
20
Выводы
1. группа пациентов с тяжелой пневмонией неоднородна по своему составу.
Для
объективизации
рентгйнопогических
оценки
данных у
клинических,
детей
с
тяжелыми
лабораторных
и
воспалительными
изменениями в легких может быть использована шкала комплексной
балльной оценки тяжести пневмонии, предложенная В.Ф. Шемитовым
(1999). Оценка более 2,5 баллов соответствует тяжелой пневмонии, оценка
2,8 и более баллов - крайне тяжелой пневмонии.
2. У больных с тяжелыми пневмониями регистрируется увеличение уровня
метаболитов оксида азота в крови и в конденсате выдыхаемого воздуха.
Исследование N 0 в К В В полнее, чем в сыворотке крови отражает тяжесть
воспалительного процесса в легких и позволяет оценивать эффективность
проводимой терапии.
3. При тяжелой пневмонии у детей отмечено повышение уровня А К Г П в
сыворотке крови и ICBB. Гиперпродукция А К Г П в крови и К В В сохраняется
на протяжении всего заболевания и находится в прямой зависимости от
тяжести состояния больного.
4. Тяжелая
форма
пневмонии
у
детей
сопровождается
достоверным
уменьшением в сыворотке крови уровня общего белка, общего холестерина,
увеличением уровня аланиновой и аспарагиновой трансаминаз.
5. У детей с тяжелыми пневмониями нарушена метаболическая функция
легких. В конденсате выдькаемого воздуха у данной категории больных
достоверно увеличено содержание общего белка, глюкозы, холестерина,
мочевины,
аланиновой
конденсата
выдыхаемого
и
аспарагиновой
воздуха
являются
трансаминаз.
более
Показатели
информативными
диагностическими тестами, по сравнению с параметрами сыворотки крови и
отражают степень поражения легочной ткани.
6. Реализация тяжелого воспаления легочной ткани у детей сопровождается
активацией FAS-зависимого апоптоза и увеличением экспрессии CD95
21
клеточной детерминанты на эффекторных клетках крови (35,9+2,3%).
Неблагоприятный
исход
заболевания
сопровождается
максимальной
активизацией процессов FAS-зависимого апоптоза.
7. Между уровнем NO, AIOTTT в К В В и CD95 у детей с тяжелыми пневмониямт!
выявлены сильные прямые корреляционные связи. Вклад факторов NO и
АКГП
составляет
89,7%
от
общей
суммы
квадратов
отклонений
прогаозируемого п^аметра CD95.
8. Исследование уровня А К Г П и метаболитов N 0 в К В В позволяет получить
достаточно полную информацию о состоянии FAS-зависимого апоптоза у
детей с тяжелыми пневмониями и, следовательно, об исходе заболевания.
Увеличение уровня А К Г П в конденсате выдыхаемого воздуха выше
1,5б±0,07 нг/мл и метаболитов N 0 выше 2,69+0,13 цМ/мл свидетельствует
об активизации процесса.
9. Общая направленность изменений метаболической активности и маркеров
воспаления по данным биотестирования крови и К В В свидетельствует, что
пациенты с острой дыхательной недостаточностью, развившейся вторично
на фоне тяжелой сочетанной травмы, в раннем послеоперационном периоде
у детей с тяжелой хирургической патологией, являются группой риска по
развитию госпитального воспалительного поражения легочной ткани.
Практические рекомендапии
1. Для клинического мониторирования тяжелых пневмоний у детей с учетом
унифицированного подхода необходимо использовать шкалу комплексной
балльной оценки тяжести пневмонии (В.Ф.Шемитов, 1999). Использование
шкалы целесообразно для динамического наблюдения за больными, а также
для оценки эффективности проводимой терапии.
2. Для мониторирования течения тяжелой пневмонии у детей наиболее
информативно исследовать в сыворотке крови уровень общего белка,
холестерина, АсАт, АлАт,
в конденсате выдыхаемого воздуха - уровень
общего белка, мочевины, холестерина, АсАт, АлАт и глюкозы.
22
3. Исследование содержания метаболитов NO и А К Г П в К В В у детей с
тяжелыми пневмониями и ОДН на фоне тяжелой хирургической патологии и
тяжелой травмы является неинвазивным, доступным и информативным
метопом опенки тяжести течения, периода заболевания, течения и может
быть использовано для оценки эффективности терапии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Оксид азота, перекись водорода и цитокиновый профиль при тяжелых
нозокомиальных пневмониях у детей / Т. А. Шуматова, Н. Г.Приходченко,
О.В. Кравчук, Ю.А. Шастун //12 национальный конгресс по болезням
органов дыхания: Резюме - Москва, 11-15 ноября 2002 г. - С. 514.
2. Приходченко, Н. Г. Окислительные метаболиты и цитокины у больных с
острым повреждением легких / Т.А. Шуматова, Н.Г. Приходченко, В.П.
Павлов // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2002. - № 3. - С.26-28.
3. Приходченко, Н. Г. Влияние перфторана на уровень некоторых
биохимических маркеров воспаления у больных с тяжелыми пневмониями /
В.Б.Шуматов, Т.А.Шуматова, Н.Г. Приходченко // Материалы
8
Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. - Омск, 2002. С.325.
4. Приходченко, Н. Г. Диагностическое значение некоторых иммунобиохимических маркеров у больных с РДСВ / Т.А. Шуматова, О.Б Калинин,
Н.Г. Приходченко // Вестник интенсивной терапии. - 2002. - № 5. - С 4950.
5. Приходченко, Н. Г. Динамика биохимических маркеров воспаления у
больных нозокомиальными пневмониями на фоне инфузий перфторана / В.Б
Шуматов., Т.А. Шуматова, Н.Г. Приходченко // Материалы ХТТ
Международной конференции «ПФУ соединения в биологии и медицине».
- Москва, 2002. - С.75-78.
6. Приходченко, Н. Г. Окислительный метаболизм и FAS-зависимый апоптоз
как маркеры прогноза и эффективности лечения тяжелых пневмоний у детей
/ Т.А Шуматова, Н.Г. Приходченко // Материалы X конфесса «Человек и
лекарство». - Москва, 2003. - С-770.
7. Приходченко, Н. Г. Клинический и эпидемиологический анализ
антибактериальной терапии внебольничных пневмоний у детей / Т.А
Шуматова, Н.Г.
Приходченко // Материалы X конгресса «Человек и
лекарство». - Москва, 2003. - С.67.
8. Effect of perfluorocarbon emulsion on the level of nitric oxide and hydrogen
peroxide in patients with acute respiratory failiu-e / Shumatova T.A., Shumatov
V.B., Prikhodchenko N.G., Shastun U.A. // Материалы 23 Международного
симпозиума по интенсивной тер. и неотложной медицине. - Брюссель, 2003.
23
9. Приходченко, Н. Г. Цитокиновый профиль и динамика показателей
оксидативного стресса при синдроме острого повреждения легких / Т.А
Шуматова, Н.Г. Приходченко // Сборник статей «Актуальные проблемы
медицины и биологии». - Томск, 2003. - С.12-13.
lO.Prikhodchcnko, N.G. Dynamics of oxidant stress markers in ARDS patients with
pertluorocarbon administration / Shumatova T.A., Prikhodchenko N.G //
European Respiratory j o u r n a l 13* E R S АШИШ! Congress (Vienna, Austna, 2003)1 - 2003. -T.22,
№45.-C.541.
11.Приходченко Н.Г. Апоптоз эффекторных клеток крови при СОПЛ у детей /
Т.А.Шуматова, Н.Г. Приходченко // Тезисы докладов 13 Национального
конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2003. - С.692.
12.Приходченко Н.Г. Прогнозирование развития острого повреждения легких у
детей с политравмой / Т.А. Шуматова, Н.Г. Приходченко, О.Ю. Данилова //
Материалы П Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии
и детской хирургии». - Москва, 2003. - с.290-291.
13.Приходченко, Н.Г. Динамика показателей окислительного метаболизма и
FAS-зависимого алоптоза при СОПЛ у детей / Н.Г. Приходченко //
Материалы IV Тихоокеанской конференции студентов и молодых ученых Владивосток, 2003. - С.36.
14.Приходченко, Н.Г. Показатели окислительного метаболизма и FASзависимого алоптоза как маркеры прогноза и эффективности терапии
тяжелых нозокомиальньпс пневмоний / Т.А. Шуматова, В.А. Павлов, Н.Г.
Приходченко // Материалы 11 съезда ассоциации анестезиологов и
реанимататологов Северо-Запада РФ. - Архангельск, 2003. - С. 171-172.
15.Приходченко Н.Г. FAS/FASL,ori-кислый гликопротеин и оксидативный
стресс в патогенезе тяжелых пневмоний у детей / Н.Г. Приходченко //
Материалы V Тихоокеанской конференции студентов и молодых з^еных Владивосток, 2004. - С.44.
16.Prikhodchenko, N.G. Oxidative stress and FAS-induced apoptosis in Acute Lung
Injury / Shumatova T.A., Prikhodchenko N.G. // Critical care - 2004. - Vol.18, №
45-P.043.
П.Приходченко Н.Г. Биохимическое тестирование экспиратов для контроля
эффективности терапии тяжелых пневмоний и РДСВ / Т.А. Шуматова, Н.Г.
Приходченко. // Тезисы X I Российского нац.конгресса «Человек и
лекарство». - Москва, 2004. - С.407- 408.
18. Приходченко, Н.Г. Анализ антимикробной химиотерапии нозокомиальных
пневмоний у детей и лиц молодого возраста / Т.А. Шуматова, Н.Г.
Приходченко // Тезисы X I Российского нац. конгресса «Человек и
лекарство». - Москва, 2004.- С.732.
19.Приходченко, Н.Г. Маркеры воспаления у больных нозокомиальными
пневмониями на фоне инфузий перфторуглеродов / В.Б. Шуматов, Т.А.
Шуматова, Н.Г. Приходченко // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - №
5-С.158-159.
24
20.Г[риходченко, Н.Г. Прогнозирование респираторных осложнений в
послеоперационном периоде у хирургических больных / Т.А. Шуматова,
Н.Г. Приходченко // Материалы 14 Национального конгресса по болезням
органов дыхания. - Москва, 2004. - С. 417.
21.Приходченко, Н.Г. Биохимическое тестирование экспиратов для контроля
эффективности терапии тяжелых пневмоний и РДСВ / Т.А. Шуматова, Н.Г.
Приходченко // Тезисы X I Российского нац. конгресса «Человек и
лекарство». - Москва, 2004. - С.407- 408.
22.Prikhodchenko, N.G. Biochemical inflammatory markers and FAS/FASL in
prognosis of acute lung injury / Shumatova T.A., Shumatov V.B., Prikhodchenko
N.G. //11 Intemational symposium Japan-Russia Medical Exchange.- Niigata,
2004.-P. 439.
23 .Prikhodchenko, N.G. Control of therapy effect in children with severe pneumonia
/ Shumatova T.A., Shumatov V.B., Prikhodchenko N.G. // 11 htemational
symposium Japan-Russia Medical Exchange. - Niigata, 2004. - P. 207.
24.Prikiiodchenko, N.G. Differential diagnostic criteria's of acute lung injury
(ALI/ARDS) and nosocomial pneumonia) / Shumatova T.A., Prikhodchenko N.G.
// European Respiratory journal: Abstracts of 14* ERS Aimual Congress Glasgow, 2004. - A. 786.
25.Prikhodchenko, N.G. Upregulated of NO-synthesising lung activity and its
correction in LPS-induced lung injury in mice / Shumatova T.A., Prikhodchenko
N.G. // European Respiratory journal: Abstracts of 14* ERS Aimual Congress Glasgow, 2004. - A. 785.
26.Prikhodchenko, N.G. Role of FAS-induced apoptosis and nitric oxide
overproduction in ventilator-associated pneumonia / Shumatova T.A.,
Prikhodchenko N.G. // European Respiratory journal: Abstracts of 15* ERS
Annual Congress - Copenhagen, 2005. - A 798.
27.Prikhodchenko, N.G. Exhaled breath condensate and scrum levels of nitric oxide
and ai-acidic glicoprotein in hospital-acquired pneumonia with multiple organ
dysfimction and without it / Shumatova T.A., Prikhodchenko N.G. // European
Respiratory journal: Abstracts of 15* ERS Annual Congress - Copenhagen, 2005.
- A 798.
Рационализаторские предложения;
1. «Способ дифференциальной диагностики пневмонии и синдрома острого
повреждения легких», регистрационный № 2555 от 31.03.04 (в соавт. с
Шуматовой Т.А., Антоненко Ф.Ф., Крыжановским С П . , Дунц П.С.)
2. «Способ контроля над эффективностью терапии при тяжелых пневмониях у
детей», регистрационный № 2556 от 31.03.04(в соавт. с Шуматовой Т.А.,
Антоненко Ф.Ф., Крыжановским СП.)
3. «Способ пропюзирования течения синдрома острого повреждения легких и
развития острого рестгараторного дистресс-синдрома» регистрационный Х°
2553
от 26.02.04. (в соавт. с Шуматовой Т.А., Антоненко Ф.Ф.,
Крыжановским С П . , Дунц U.C)
25
Список сокращений
АКГП - аг кислый гликопротеин
АлАт - аланинаминотрансфераза
АсАт - асп^)татаминотрансфераза
АЧТВ - активированное частичное (парциальное) время
ВР - время рекальцификации
Гл - глюкоза
К В В - конденсат выдыхаемого воздуха
М - мочевина
ОБ - общий белок
ОДН - острая дыхательная недостаточность
ГТТИ - протромбиновый индекс
РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы
Тр - тромбоциты
ТВ - тромбиновое время
ТП - тяжелая пневмония
Ф - фибриноген
Хс - холестерин
CD 95 (FAS) - растворимый рецептор цитоплазматического "домена гибели"
клетки FAS/FASL
N 0 - оксид азота
26
Приходченко Нелли Григорьевна
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
П О К А З А Т Е Л Е Й ЛАБОРАТОРНОГО МОНИТОРИНГА
Т Я Ж Е Л Ы Х ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Лицензия на издательскую деятельность ИД Xs 03816 от 22ю 01ю 2001
01029
Подписано в печать 5.05.05. Формат 60x84 1/16.
Бумага типографская. Печать офсетная. Усл.- печ.л. 2.79. Усл.- изд.л. 1,9.
Тираж 100 экз. Заказ 946
Издательство Владивостокского государственного университета
экономики и сервиса
690600, г. Владивосток, ул. Гоголя,41
Отпечатано в лаборатории множительной техники В Г У Э С
690600, г. Владивосток, ул. Державина, 57
Отпечатано в типографии
Издательско-полиграфического комплекса ДВГУ
690950, г. Владивосток, ул. Алеутская, 56
(4232)45-73
IUl897g
РНБ Русский фонд
2006-4
20468
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 054 Кб
Теги
bd000101422
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа