close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101826

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Ковальчук Виктор Калинович
ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ
М О Ч Е К А М Е Н Н О Й БОЛЕЗНИ У ДЕТСКОГО Н А С Е Л Е Н И Я РЕГИОНА
на примере Приморского края
14.00.07-Гигаена
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наз^к
Москва - 2005
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении
науки «Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана»
Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
и Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Владивостокский государственный
медицинский университет» Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Гильденскиольд Руслан Сергеевич,
доктор медицинских наук, профессор Лучанинова Валентина Николаевна
Официальные оппонешгы:
член-корреспондент РАМН, профессор Новиков Юрий Владимирович
доктор медицинских наук, профессор Махотин Геннадий Иванович
доктор медицинских наук, профессор Жилов Юрий Дмитриевич
Ведущая организация:
Российский государственный медицинский университет
Защита состоится « ' т » Kg»J^>-p*-
2005 года в J
часов на заседании
Диссертационного совета Д.208.107.01 при Ф Г У Н ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана
Роспотребнадзора по адресу: 141000, Московская область, г.Мыгищи,
ул.Семашко, 2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ф Г У Н ФНЦГ
им.Ф.Ф.Эрисмана.
Автореферат разослан « J ^ » O'^HiilSp'^
2005 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
///JPT
Шушкова Т.С.
ПОЮб
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Сохранение здоровья детского населения
относится к числу проблем стратегической важности, так как дети определяют
будущее нации и государства. В современной действительности воздействие
негативных
факторов окружающей среды, неблагоприятная социально-
экономическая обстановка уже превышают адаптационные возможности
организма человека, способствуют снижению уровня здоровья и обостряют
демографическую ситуацию в некоторых регионах России (А.И.Потапов, 1996;
Г.Г.Онищенко, 2001). За последние годы здоровье детского населения страны
значительно ухудшилось. Почти 90% школьников к концу обучения имеют
отклонения в состоянии здоровья и различные хронические заболевания
(Г.Г.Онищенко, 2001).
В
структуре
патологии
детского
возраста
болезни
органов
мочевыделительной системы на ряде территорий занимают одно из ведущих
мест (А.Д.Царегородцев, 2001). При этом отмечается рост заболеваемости
отдельными нозологическими формами, такими как мочекаменная болезнь
(уролитиаз)
(М.Ф.Трапезникова
с
соавт.,
1995; М.С.Игнатова,
2000).
Актуальность этой проблемы также подтверждается высокой частотой
осложнений, провоцируемых уролитиазом в детском возрасте, среди которых
нередко развитие почечной недостаточности (М.С.Игнатова с соавт., 1993;
M.Santos-Victoriano, 1998; CJ.Faerber, 2001).
На земном шаре мочекаменная болезнь встречается не менее чем у 1-3%
населения (С.М.Джавад-Заде, 1999), что создает существенную нагрузку на
деятельность
систем здравоохранения многих стран мира. Ежегодные
экономические затраты на диагностику и лечение данного заболевания у
населения в США составляют 1230 миллионов долларов, в Германии - 687
миллионов долларов (J.Y.Clark et al., 1995; W.L.Strohmaier, 2000). На
приоритетность исследований по ЛЩ^Ш^Щ^ШШк^^Ь
БИБЛИОТЕКА^
I
^"■SCTlj
мер первичной
4
профилактики уролитиаза на популяционном уровне указывают сообщения
специалистов клинического, гигиенического, эколого-эпидемиологического и
экономического профилей (М.Т.Тыналиев, 1993; J.Y.Clark et al., 1995;
ATrinchieri, 1996; А.В.Конашинский, 2001).
Актуальной эта проблема является и для Приморского края России. По
материалам специалистов госсанэпидслужбы только за последние три года 90-х
годов
прирост
заболеваемости
детского
населения
края
болезнями
мочевыделительной системы составил 27% (Е.М.Нечухаева с соавт., 2000).
Остроту ситуации, сложившейся в Приморье по мочекаменной болезни,
подчеркивают многочисленные публикации врачей-педиатров за последние 20
лет (Н.А.Игнатова, 1984; В.Н.Лучанинова, Н.И.Литвинова, 1990; Т.А.Гвозденко
с соавт., 1997; А.Н.Ни с соавт., 1998; Н.А.Догадина с соавт., 2000 и др.). По
данным наблюдений Г.Ф.
Аристовой с соавт. (2000)
заболеваемость
уролитиазом детей в районах края за вторую половину 90-х годов возросла в
4-9 раз. Клиническими исследованиями установлено, что чаще всего
конкременты в мочевых органах у детей Приморского края развиваются на
фоне дисметаболических нефропатий (Н.А.Догадина, 2000; В.В.Попова,2002),
которые, в свою очередь, могут быть вызваны неблагоприятным влиянием
загрязнения окружающей среды токсичными металлами (М.С.Игнатова с
соавт., 1994; 1997).
Несмотря на давний интерес исследователей к мочекаменной болезни до
настоящего времени не выработано единого мнения по этиологии и патогенезу
данного заболевания. Однако полиэтиологическая природа образования
мочевых камней у человека признана большинством современных ученых
(О.Л.Тиктинский, В.П.Александров, 2000). Выявлены многие факторы риска
мочекаменной болезни. Так, климат, минеральный состав питьевой воды,
характер питания и условия жизни классифицируют как экзогенные факторы
риска, а наследственные и приобретенные нарушения водно-минерального
обмена, анатомические дефекты мочевыделительной системы и другие
причины относят к группе эндогенных факторов риска (А.Т.Пулатов,1990;
5
A.Ramello et al., 2000). Как правило, процесс литогенеза провоцируется
комплексом
экзогенных
индивидуально
в
и
эндогенных
отдельных
факторов,
географических
сочетание
зонах
которых
(L.C.Hymes, 1985;
А,Т.Пулатов, 1990).
Приморский
климатическими
край
характеризуется
условиями,
наличием
уникальными
источников
природно-
промышленного
и
сельскохозяйственного загрязнения окружающей среды, которые можно
рассматривать
в
качестве
возможных
факторов
риска
формирования
мочекаменной болезни у человека. Однако причины многолетнего роста
случаев этого заболевания среди детского населения до сих пор не изучены. Не
идентифицированы факторы, определяющие особенности географического
распространения детского зфолитиаза, отсутствует научно обоснованная
система мер первичной профилактики мочекаменной болезни на территории
Приморского края. Необходимость решения этого вопроса определила
актуальность настоящего исследования.
Цель работы. Комплексное изучение региональных экзогенных и
эндогенных факторов, влияющих на формирование мочекаменной болезни у
детей, с целью разработки системы первичной профилактики.
Задачи исследования.
1. Дать гигиеническую оценку потенциальным экзогенным факторам
риска возникновения мочекаменной болезни у детского населения на
территории Приморского края.
2.
Установрпъ
эколого-эпидемиологическую
составляющую
формирования первичной заболеваемости мочекаменной болезнью детского
населения на территории Приморского края.
3. Изучить распространенность потенциальных эндогенных факторов
риска развития мочекаменной болезни у коренного детского населения в
6
городах края с различной степенью напряжения санитарно-гигиенической
ситуации.
4.
Идентифицировать
ведущие
факторы
риска
возникновения
мочекаменной болезни у детей в условиях Приморского края методами
многофакторного математико-статистического анализа.
5.
Разработать
математическую
модель
прогнозирования
уровня
первичной заболеваемости мочекаменной болезнью детского населения в
условиях Приморского края.
6.
Обосновать
мочекаменной
систему
болезни
у
мероприятий
детского
по
первичной
населения
профилактике
Приморского
края
на
популяционном уровне.
Н а у ч н а я новизна и теоретическая значимость работы
Дана комплексная гигиеническая оценка влиянию
неблагоприятных
экзогенных и эндогенных факторов на возникновение мочекаменной болезни у
детского населения.
Выявлена этиологическая значимость дисбаланса содержания кальция,
магния и стабильного стронция в мягкой маломинерализованной питьевой воде
систем водоснабжения в развитии мочекаменной болезни у детей в условиях
Приморского края.
Установлены особенности влияния умеренного муссонного климата на
уровень
первичной
заболеваемости
детского
населения
мочекаменной
болезнью.
Доказана
потенциальных
приоритетность
факторов
риска
фактора
эндогенной
наследственности
природы
в
среди
возникновении
мочекаменной болезни у детского населения Приморского края.
Разработана
методика
идентификации
на
популяционном
уровне
экзогенных факторов риска возникновения мочекаменной болезни у человека,
учитывающая
мультифакторную
прирюду
заболевания
и
объединяющая
7
методические приемы, принятые в гигиене, экологической эпидемиологии,
социальной гигиене, патофизиологии и математико-статистическом анализе.
Построена математическая модель прогноза первичной заболеваемости
детского населения мочекаменной болезнью через значения региональных
экзогенных
факторов
риска
для
определения
очередности
проведения
комплекса мер первичной профилактики в населенных пунктах Приморского
края.
Научно обоснованы гигиенические принципы и система первичной
профилактики на популяционном уровне мочекаменной болезни у детей на
территории Приморья.
Практическая ценность работы
Результаты исследования позволили обосновать с гигиенических позиций
основные
направления
целенаправленных
мероприятий
по
снижению
заболеваемости мочекаменной болезнью детского населения Приморского края.
Полученные
в
ходе
исследования
материалы
использованы
при
разработке:
- закона Приморского края «О питьевом водоснабжении», принятого
Законодательным собранием края 26.02.2003, и утвержденного постановлением
губернатора края от *06.03.2003, №41-КЗ (письмо Дальневосточного
комплексного
использования
и
охраны
водных
ресурсов
НИИ
Министерства
природных ресурсов России №92 от 01.08.03 г.);
Региональной
Приморского
края
целевой
питьевой
профаммы
водой»,
губернатора края от 02.10.1997, №
комплексного
использования
и
«Обеспечение
утвержденной
населения
постановлением
507 (письмо Дальневосточного
охраны
водных
ресурсов
НИИ
Министерства
природных ресурсов России № 180 от 23.12.02 г.);
Государственных
докладов
«О
санитарно-эпидемиологической
обстановке в Российской Федерации» в 1998 и 1999 годы (акт о внедрении
8
научных исследований в практическое здравоохранение, Ф Г У
«ЦГСЭН в
Приморском крае», 15.02.99 г.);
- материалов на изобретение «Способ формирования группы риска по
развитию дисметаболических нефропатий и мочекаменной болезни у детей»
(приоритетная справка №2005119838);
Государственных
докладов
«О
санитарно-эпидемиологической
обстановке в Приморском крае» в 1998, 2002, 2003 годы (акты о внедрении
научных исследований в практическое здравоохранение, Ф Г У
«ЦГСЭН в
Приморском крае», 10.03.99 г., 25.02.03 г., 06.04.04 г.);
- картограмм факторов риска
мочекаменной
болезни для проекта
формируемого эколого-гигиенического атласа Приморского края;
- гигиенических рекомендаций для врачей госсанэпидслужбы по оценке
работы
системы
гигиенического
мониторинга
хозяйственно-питьевого
водоснабжения Приморского края за 2002 год (акт о внедрении научных
исследований в практическое здравоохранение, Ф Г У « Ц Г С Э Н в Приморском
крае», 21.07.03 г.);
- научных рекомендаций по первичной профилактике мочекаменной
болезни
у
детского
населения
на
популяционном
уровне
(письмо
администрации муниципального образования Яковлевский район Приморского
края
№
1695
от
25.11.04
г.,
письмо
администрации
муниципального
образования Хорольский район Приморского края № 2003 от 01.12.04 г.);
Результаты исследования используются в учебном процессе В Г М У при
преподавании дисциплин «Коммунальная гигиена» и «Медицинская экология»
(акт о внедрении научных исследований в учебный процесс, Г О У В П О « В Г М У
М З Р Ф » , 02.09.04 г.).
Положения, выносимые на защиту
1. Неблагоприятные природные факторы (минеральный состав питьевой
воды,
муссонный
климат)
являются
ведущей
экзогенной
причиной
возникновения мочекаменной болезни у детей в условиях Приморского края.
9
2. Фоновый уровень первичной заболеваемости мочекаменной болезни
формируется дисбалансом минерального состава питьевой воды и погодноклиматическими
условиями,
а
прирост
-
выраженностью
дефицита
калорийности пищевого рациона при возможном опосредованном влиянии
степени техногенного изменения среды обитания в индустриальных центрах.
3. Фактор наследственности является основным эндогенным фактором
риска
возникновения
мочекаменной
болезни
у
детского
населения
Приморского края.
4. Система первичной профилактики мочекаменной болезни у детей на
популяционном
уровне,
основанная
на
проведении
в
зонах
риска
возникновения заболевания комплекса мероприятий по кондиционированию
ионного состава питьевой воды, ограничению роста численности населения,
выявлению и оздоровлению детей с предрасположенностью к уролитиазу.
Апробация результатов исследования
Материалы исследования доложены и обсуждены на международном
симпозиуме «Охрана окружающей среды и здоровье ребенка» (Владивосток,
1997); научно-практической
конференции «Медико-социальные
охраны здоровья населения на Дальнем Востоке»
совещании главных врачей территориальных
проблемы
(Владивосток,
1997);
Ц Г С Э Н Приморского
края
(Владивосток, 2000);'8-м Азиатском конгрессе педиатров-нефрологов (Южная
Корея, остров Джейю, 2002); I I I , I V , V Тихоокеанских научно-практических
конференциях студентов и молодых ученых с международным участием
«Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической
медицины»
(Владивосток,
2002,
2003,
2004);
республиканской
с
международным участием научно-практической конференции «Социальногигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2004); заседании
гигиенической
государственный
проблемной
медицинский
комиссии
ГОУ
университет
ВПО
«Владивостокский
Федерального
здравоохранению и социальному развитию» (Владивосток, 2005).
агентства
по
10
Диссертационная работа апробирована на межотдельческой научной
конференции Ф Г У Н ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана Роспотребнадзора 19 мая 2005
года.
Публикации. По материалам исследований опубликована 21 печатная
работа.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения,
обзора литературы, главы объекты, методы и объемы исследований, 5 глав
собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, указателя
литературы, 5 приложений. Работа изложена на 265 страницах машинописного
текста, включая 23 рисунка, 36 таблиц. Список литературы содержит
наименования 173 работ отечественных и 113 работ иностранных авторов.
ОБЪЕКТЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследования проведены в Приморском крае, являющимся одним из
наиболее развивающихся регионов России. На территории, которая составляет
всего 3,2% Дальнего Востока страны, сосредоточено 29% населения и более
30%
основных
производственных
фондов,
производится
около
30%
промышленной и сельскохозяйственной продукции.
Выбранные цель и задачи исследований обусловили необходимость
выполнения работ, направленных на получение материалов для научного
обоснования системы первичной профилактики мочекаменной болезни у
детского населения Приморья на популяционном уровне. Исследования
включали четыре основных этапа (рис.1). Реализация этапов исследования
базировалась на использовании комплекса современных гигиенических,
эколого-эпидемиологических,
клинико-лабораторных,
инструментальных,
математико-статистических методов. Сведения по основным направлениям,
объектам и объемам выполненных исследований представлены в таблице 1.
11
| # т а е « ^ Ш Б у д^кй. ipan^jiocieuBm^
Анализ первичной заболеваемости М К Б
детского населения
Гигиеническая оценка потенциальных
й
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1. Динамика показателей
2. Территориальное распределение
показателей
3. Зпидемиологический риск
Климат
Химический состав питьевой воды
Загрязнение атмосферного воздуха
Геохимическое состояние почвы
Характер питания населения
Социально-экономические факторы
ig-
Ж
Группщювка и статистическая обработка первичных данных
^К°^"""'
if'" ^ ' ^ ^ 4 ' ' " ^ ^ ^ ^ ^ д ^ ч г - !■*-*" *j^''-^''**"''^^«t* ^
%
"
I. Выбор районов наблюдения с различной степенью напряжения санитарногигиенической стуации
2 Формирование контингента коренного детского населения в районах
наблюдения для скринингового исследования
Клинико-лабораторное обследование и анкетирование детей
Регистрация факторов риска МКБ
1. Отягощенная наследственность
2 Заболевания-предшественники
3. Анатомические дефекты
мочевыделительной системы
Диагностика МКБ
1. Преморбидиые формы
Ш
2. Стертые и манифестные формы
Is^,
1
Групгшровка и статистическая обработка первичных данных
.^SmOm^^f
шш.
Идентификация ведущих факторов риска возникновения М К Б у детей в
условиях Приморского края методами математико-статистического анализа
щ
Формирование принципов первичной профилактики М К Б у детского населения
Приморского края на популяционком уровне
Рис. 1. Этапность исследования
12
Таблица 1
Направления, объекты и объем исследования в Приморском крае
Направления
исследования
Объекты и периоды
исследования
Анализируемые показатели
1
2
3
Климат, 1991-1999
Температура, влажность и
Идентификация
скорость движения воздуха,
экзогенных факторов
состояние нижней облачности
риска уролитиаза у
детей
Питьевая вода, 1991- С Г , S04'^ НСОз , общая
минерализация, Мо, Мп, Sr, Сг,
2003
общая жесткость, Са, Mg, S i , F,
Fe, цветность
Атмосферный
Сернистый ангидрид, двуокись
воздух, 1999
азота, взвешенные вещества, 3,46енз(а)пирен
Почва, 1985-1999
Суммарный показатель
загрязнения (Zc)
Питание населения, Калорийность и содержание
белков, жиров, углеводов в
1994-1999
суточном рационе питания
Потребление 10 групп продуктов
питания на душу населения в год
Жилая площадь в домах с
Социальноэкономические
коммунальными услугами
факторы, 1991-1999 Площадь ветхого и аварийного
жилья
Плотность населения
Обеспеченность жильем на 1
человека
Среднедушевой денежный доход
в месяц
Численность занятого населения
Медицинское
Численность врачей-педиатров,
обслуживание
врачей-урологов, врачей всех
населения края,
специальностей, среднею
1991-1999
медицинского персонала
Население края
Первичная заболеваемость
(дети, подростки,
уролитиазом
взрослые), 19911999
А1мосферный
Сернистый ангидрид, двуокись
Оценка
азота, взвешенные вещества,
антропотехногенной воздух, 1996-2000
3,4-бенз(а)пирен
нагрузки и
санитарноПитьевая вода,
NOz", NO3', Сг, Fe, Ni, Mo, M n ,
гигиенической
1996-2000
СГ,
sor^
ситуации в районах
Детское население
Первичная заболеваемость по
наблюдения
10 классам эколого-зависимой
(0-14 лег), 1996патологии
2000
Демографические показатели
Объем
исследований
(единицы
информации)
4
144628
64280
5679
378
816
2040
918
306
306
306
306
306
918
918
65544
1022
150
60
13
1
2
Детское населаше
(3-14 лет), 2002
Идентификация
эндогенных
факторов риска
уролитиаза у детей
На
фондов:
первом
этапе
учреждений
работы
3
Продолжение таблицы 1
4
Длительность проживания в
районах наблюдения
Случаи уролитиаза у
ближайших родственников
ребенка
Наличие заболеванийпредшественников уролитиаза
Протоколы У З И почек и
органов'брюнгаой полости
Биохимическое и спектральное
исследование мочи (7 тестов)
Степень камнеобразования в
мочевых путях по тест-системе
«Литое»
использованы
санэпидслужбы,
многолетние
владельцев
систем
9000
513
513
513
3591
513
сведения
из
7
водоснабжения,
краевого комитета по гидрометеорологии, краевого комитета по геологии, О О О
М И Ф « Э к о ц е н т р » , краевого комитета государственной с т а т и с т и к и и краевого
департамента здравоохранения. Д л я исследования принят период времени с
1991
по
1999
статистически
годы,
так
как
однородные
только
и
за
эти
сопоставимые
годы
возможно
ежегодные
получить
сведения
по
регистрируемой Л П У заболеваемости населения мочекаменной б о л е з н ь ю - в
1990 году завершена реорганизация с т р у к т у р ы с у щ е с т в у ю щ е й с е т и л е ч е б н ы х
учреждений,
а
в
1999
году
использована
Международная
в
медицинской
классификация
статистике
болезней I X
последний
раз
пересмотра.
По
н е к о т о р ы м параметрам среды обитания период наблюдения р а с ш и р е н до 2003
года. А н а л и з п е р в и ч н ы х данных базировался на системе административного
деления П р и м о р с к о г о к р а я (34 территории).
Погодно-климатические
условия
проживания
населения
изучены
с
п о м о щ ь ю интегрального коэффициента дискомфортности климата ( К т ) и по
повторяемости отдельных классов погоды момента ( В . И . Р у с а н о в
Такой
подход
позволяет
количественно
оценить
нагрузки н а с и с т е м у терморегуляции человека.
уровень
1973;1997).
климатической
14
Сведения по химическому составу питьевой воды, потребляемой
населением
края,
собраны
по
отдельным
системам
водоснабжения.
Исследованы лабораторные данные по показателям, для которых по
литературным источникам установлена связь с возникновением уролитиаза в
различных районах земного шара (В.Л.Сусликов, 1978; Ю.П.Пивоваров,
А.В.Конашинский, 1989; K.Kohri et al., 1989 и др.). Для более полной
гигиенической оценки качества питьевой воды в анализ дополнительно
включены следующие показатели: цветность, общая минерализация, железо,
хлориды, сульфаты, бикарбонаты.
Интегральная оценка загрязнения атмосферного воздуха выполнена по
показателю суммарного загрязнения атмосферы (Катм.), предложенному К.А
Буштуевой с соавт. (1985). Исследованием охвачены все населенные пункты
края, в которых размещены стационарные посты Госкомгидромета по
наблюдению за загрязнением атмосферы: города Артем, Владивосток,
Дальнегорск, Находка, Партизанск, Спасск-Дальний, Уссурийск.
Для гигиенической оценки почв использован суммарный показатель
загрязнения химическими элементами (Zc) согласно СанПиН 2.1.7. 1287-03
«Санитарно-эпидемиологические требования к качеству почвы». Значения
этого показателя в окрестностях 378 населенных пунктов определены по
эколого-геохимической карте Приморского края ( 0 0 0 МИФ «Экоцентр»,
Владивосток, 1999). Значения
Zc рассчитаны составителями карты по 10
аномальным элементам: Cd, Pb, As, Zn, Си, Ni, Mn, V, Tl, Hg.
Ежегодные данные о состоянии фактического питания населения и
сведения по социально-экономическим факторам получены в Приморском
краевом комитете государственной статистики. Материалы комитета по
питанию населения базируются на результатах выборочных обследований
домашних хозяйств бюджетным методом.
Сведения по обеспеченности населения медицинской помощью и
первичной
заболеваемости
уролитиазом
предоставлены
департаментом
15
здравоохранения Приморского края, а также центрами Госсанэпиднадзора в
Хабаровском крае. Еврейской автономной и Магаданской областях
Второй этап исследований по оценке эндогенных факторов риска
мочекаменной болезни у детского населения выполнен в экспедиционных
условиях. В
качестве районов наблюдения взяты города Дальнегорск,
Партизанск, Владивосток (Первомайский район), отличающиеся различной
антропотехногенной нагрузкой на окружающую среду. Уровни данной
нагрузки
вычислены
согласно
методическим
указаниям
«Комплексное
определение антропотехногенной нагрузки на водные объекты, почву,
атмосферный воздух в районах селитебного освоения», утвержденным
Госкомсанэпиднадзора РФ 26.02.96 под № 01-19/17-17. Для изучения выбрано
коренное детское население от 3 до 14 лет. Эта группа населения выделена
путем анкетирования 3 тысяч детей, отобранных в каждом городе методом
случайной выборки Вторично случайная выборка использована с целью отбора
достаточного для исследования количества детей из выявленных коренных
детей Всего для скринингового обследования взято 513 детей.
Регистрация потенциальных эндогенных факторов риска, диагностика
уролитиаза и его преморбидной формы (прелитиаза) выполнялись при участии
педиатров на основании изучения у каждого обследуемого генеалогического
анамнеза и анамнеза жизни, результатов биохимического исследования мочи на
содержание оксалатов, уратов, фосфатов, кальция, перекисей, липидов,
антикристаллообразующих компонентов (Э.А.Юрьева с соавт., 1985 и др.).
Скрининговым методом оценки степени камнеобразования служила тестсистема «Литое» (С.Н.Шатохина, В.Н.Шабалин,
анатомические
дефекты
мочевыделитепьной
1998). Конкременты и
системы
выявлялись
при
ультразвуковом исследовании почек и органов брюшной полости.
На третьем этапе работы проведена идентификация экзогенных и
эндогенных факторов риска мочекаменной болезни. Постоянно действующие
экзогенные
исследования
факторы
риска
составленных
выделены
рядов
в
ходе
медико-статистического
территориального
распределения
16
среднемноголетних
показателей
анализируемых
явлений.
Преходящие
длительно действующие экзогенные факторы риска определены при изучении
временных
качестве
рядов
среднекраевых
инструмента
для
значений
исследуемых
математического
показателей.
измерения
связей
В
между
статистическими рядами приметтен множественный линейный корреляционный
анализ. Корреляционный анализ проведен для детского населения, а также для
подростковой
и
взрослой
возрастных
групп,
которые
в
дальнейшем
использовались в качестве фупп сравнения при идентификации факторов
риска.
Для выявления причинно-следственных связей нами принята пошаговая
процедура отбора факторов по следующим критериям:
1.
Согласованность
направленностей оцениваемой связи в детской
возрастной группе и группах сравнения (направленность связи в отдельной
возрастной группе с очень низким коэффициентом корреляции (г<0,1) во
внимание
не
принимается
вследствие
ее
неустойчивости,
вызванной
значительной вариабельностью показателей коррелируемых рядов).
2. Правдоподобность направленности связи (связь, не согласующаяся с
разумньп^! патофизиологическим объяснением, отвергается).
3. Статистическая достоверность связи для детского населения (р<0,05).
Факторы,
имеющие
заболеваемостью
прошедшие
по критериям связи
детей, рассматривались
нами в качестве
с
первичной
приоритетных
экзогенных факторов риска возникновения мочекаменной болезни.
Анализ связей фактора прггания выполнен отдельным блоком, так как
статистический учет его показателей в разрезе административных территорий
края начат только в 1994 году.
Эндогенные
сфуппированы
прелитиазом»
факторы риска, выявленные
по
признакам
«ребенок
с
и «здоровый ребенок». Факт
в ходе скрининга,
уролитиазом»,
были
«ребенок
с
существования связи между
отдельными факторами риска и сл5^аями мочекаменной болезни определялся с
помошью критерия -f^ (хи-квадрат) Пирсона.
17
Математический
анализ материалов
исследования
осуществлен
с
применением пакетов прикладных программ по статистической обработке
данных Excel 7,0 и Statistica 5,0 for Windows.
Личный вклад автора в организацию и проведения исследований составляет
85%. Анализ и обобщение материала выполнен автором в полном объеме.
СОДЕРЖАНИЕ Р А Б О Т Ы
Результаты исследования позволили выявить некоторые особенности
природно-климатических
условий
в
населенных
пунктах
Приморья.
Среднекраевые значения повторяемости дней в году с отдельньпйи классами
погоды момента по В.И.Русанову приведены в таблице 2. Установлено, что в
среднем по краю дискомфортные погоды, к которым относятся I, VII, X-XII
классы, занимают в годовой структуре классов погоды 18,12%, т.е. почти пятую
часть дней года. Большая часть дней в году относится к так называемым
оптимальным классам погоды момента (II-VI, VIII, IX кл.). В среднекраевой
структуре классов погоды момента их доля равна 81,88%. В этой группе
классов погоды обращает на себя внимание V I класс, отличающийся самым
высоким уровнем повторяемости - 80,88 дней в году. Этот класс погоды
формируется при низких и невысоких положительных температурах воздуха
(от 0° до 14,9°С) и вызывает у человека чувство ознобления.
Для интегральной оценки погодно-климатических условий проживания в
районах
Приморского
края
использованы
среднегодовые
значения
коэффициента дискомфортности климата (Кт). Исследованиями выявлена
выраженная изменчивость показателя Кт в границах края (рис. 2).
Таблица 2
Повторяемость классов погоды момента в дневное время на территории Приморского края в 1991-1999 годах
(число дней в году)
Среднекраевое значение
Класс погоды момента Преобладающее теплоощущение
Пределы вариабельности
показателя
человека
на 13 часов
показателя
М±т
IHVII
жарко
1,40 ±0,38
0-6
II
тепло
19,50 ±1,60
2-35
III
комфортные условия
37,74 ±1,84
11-50
IV
прохладно
53,24 ±1,20
32-61
V
легкое ознобление
53,41 ± 1,71
42-69
VI
ознобление
80,88 ± 3,47
57 - 133
VIII
немного холодно*
13,62 ±1,30
6-28
IX
умеренно холодно*
41,35 ±0,80
30-50
X
холодно*
57,47 ± 1,28
47-72
XI
очень холодно*
5,50 ±0,41
2-11
XII
чрезмерно холодно*
1,97 ±0,47
0-13
Примечание: * при ходьбе по ровной поверхности в течение 60 минут (легкая работа).
- более 3,60
- 3,40-3,59
□
-3,34-3,39
I
I -менее3,33
К о д ы а д м и н и с т р а т и в н ы х территорий
1
2
3
4
3
6
7
8
9 ■
L0
11
12
13
14
15
16
17
18
19
2D
21
22
23а
236
24
23
г Арсеньев
г. А р т е м
г. Владивосток
г. Дальнереченск
г. Лесозаводск
г. Находка
г. Партизанск
г. Уссурийск
г. Ф о к и н о
г Дальнегорск
А н у ч и н с к н й район
Кавалеровскмй район
Кировский район
Красноармейский район
Лазовский район
Михайловский район
Надеждинский район
0|сп|6рьский район
Ольгиногай район
Партизанский район
Пограничный район '
Пожарский район
Спасский район
г Спасск-Дальний
Тернейскнй район
Уссурийский район
26
27
28
29
30
Ханкайсхий район
Хасанский район
Хорольский район
Черниговский район
Чугуевский район
316
32
г Большой Камень
Лковлевский район
31 а
Ш к о т о в с к и й район
Рис. 2. Среднегодовые значения интегрального коэффициента дискомфортности климата ( К т )
Б Приморском крае (в баллах)
20
Полученные результаты демонстрируют, что население северных
и
восточных районов испытывают более выраженную климатическую нафузку
на системы терморегуляции, чем остальные жители края, и подвергается
главным образом холодовой нагрузке при длительном периоде воздействия
(около 124 дней в году с V I I I - X I I классами погоды момента). Влияние
дискомфортной
жаркой
возникновение
уролитиаза
М.А.Жубатканов,
Приханкайской
погоды,
с
которой
(Н.И.Тарасов
Б.Б.Бекишев,
традиционно
связывают
1978; W.M.Williams
et al.,1996;
1998), в основном испытывает
низменности. Однако продолжительность
население
действия такой
погоды весьма незначительна (6 дней в году с I, V I I классами погоды момента).
В
качестве
основных
источников
водоснабжения
населения
в
Приморском крае используются реки, озера и водохранилища, а также
месторождения подземных пресных вод. Установлено, что 80,55% населения
края (около 1725 тысяч человек) пользуются питьевой водой из систем
центрштизованного водоснабжения. За последние 15 лет в крае действовало 534
водопроводов хозяйственно-питьевого назначения. Значительный удельный вес
населения края употребляет nnTbesjoo воду из водопроводов с водозаборами из
поверхностных
водоемов
инфильтрационными
(42,4%)
и
водозаборами
в
подрусловыми
речных
и
долинах
береговыми
(26,5%).
Эти
водоисточники подвержены выраженным сезонным изменениям дебита и
качества
воды,
и
не
Водопроводами
из
подземных
защищенных
защищены
от
антропотехногенного
источников,
относящихся
и слабо защищенных, охвачено только
загрязнения.
к
категориям
11,65%
населения
Приморья. Остальная часть населения края (19,45%) обеспечивается водой из
нецентрализованных водоисточников (около 417 тысяч человек).
Схемы
водоподготовки,
хозяйственно-питьевого
соответствуют
принятые
в
водоснабжения
утвержденным
классам
системах
Приморского
водоисточников.
централизованного
края,
Однако
обычно
в
крае
существует много водопроводов из подземных источников водоснабжения, где
отсутствует
обработка
воды,
хотя
на
них
необходима
организация
21
обезжелезивания. Как правило, это небольшие по мощности и протяженности
системы (429 водопроводов). Они встречаются в 32 административных
единицах края, из 34 имеющихся.
Результаты оценки химического состава питьевой воды показали, что
отличительной чертой ее качества в системах водоснабжения края является
повышенное содержание железа (до 4,1 П Д К ) , кремния (до 6,6 П Д К ) и
марганца (до 18,3 ПДК). Концентрации остальных химических веществ не
превышают величин П Д К , регламентированных санитарными нормами и
правилами. К причинам несоответствия качества питьевой воды нормативным
требованиям по железу, кремнию и марганцу относятся природообусловленные
высокие концентрации этих элементов в воде водоисточников (В.П.Амачаев,
2000; Н.П.Борисова
существующих
с соавт., 2000), а также низкая барьерная функция
очистных
сооружений
водопроводов
либо
полное
их
отсутствие.
Многолетние сведения по показателям физиологической полноценности
питьевой воды представлены в таблице 3. Установлено, что питьевая вода,
подаваемая системами хозяйственно-питьевого водоснабжения Приморского
края,
характеризуется
низкой
минерализацией.
Выявленные
уровни
минерализации отражают природные свойства воды в водоисточниках. Помимо
низкой минерализации питьевая вода, потребляемая населением, отличается
дефицитом биогенных элементов, прежде всего фтора. Почти все пробы воды
имеьот
концентрации
фтора,
ниже
физиологически
необходимого
минимального уровня (0,5 мг/л). Данные таблицы 3 показывают, что дефицит
биогенных элементов в наибольшей степени выражен в питьевой воде
водопроводов, оснащенных водозаборами на поверхностных водоемах.
Установлено, что географическое распределение концентраций кремния в
питьевой
воде
преимущественной
систем
водоснабжения
локализацией
зон
населения
максимального
характеризуется
содержания
этого
элемента в континентальной части края, прилегающей к территории Китая.
Схожая ситуация выявлена при изучении концентраций марганца.
Таблица 3
Показателя физиологической полноценности макро- и микроэлементного состава питьевой воды в системах
водоснабжения населения Приморского края в 1991-2003 годах
Статистически
Среднее
% проб ниже
%проб,
Система
Число
значение
достоверные пределы
физиологического
превышающих
Показатели
водоснабжения
проб
показателя
вариабельности
необходимого
пдк
М±т
показателя
минимального уровня
Общая
А
170
82,98±11,87
23,00 - 136,60
74,38
0
минерализация
Б
581
202,13±20,24
88,14-271,50
12,04
0
(мг/л)
В
448
160,85±12,16
10,00 - 325,00
24,81
0
Общая
А
2586
0,85±0,12
0,38 - 4,27
95,76
0
жесткость
Б
3695
2,18±0,16
0,32 - 5,22
31,02
0
(мг-экв/л)
В
410
1,84±0,17
0,30 - 4,50
49.35
0
А
1369
9,56*0,55
4,01 - 16,03
100,00
0
Кальций (мг/л)
Б
1279
28,01^2.21
5,01 - 70,54
50,04
0
В
260
22,61±2,24
4,01-68,14
61,15
0
А
1369
3,09±0.29
0,50 - 6,43
86,71
0
Магний (мг/л)
Б
1279
9,00±0,70
0,30-19,73
21,74
0
В
260
8,08±0,86
0,10-19,80
38,85
0
А
947
41,68±3.37
21,88-81,74
29,99
0
Бикарбонаты
Б
1248
133,31±9,06
23,51 -255,38
4,33
0
(мг/л)
В
260
108,07± 11,79
21,74-280,13
14,62
0
А
1146
0,05±0,0039
0,04-0,12
100,00
0
Фторид-ион
Б
1279
1 0,11±0,0100
0,04 - 0,34
100,00
0
(мг/л)
В
260
1 0,]1±0,0200
0,03 - 0,52
97,69
0
Примечание: А - водопроводы с береговыми, подрусловыми и инфильтрационными водозаборами на поверхностных
водоемах;
Б - водопроводы со скважинными водозаборами из месторождений подземных вод;
В - колодцы.
23
В
свою очередь, кальций и магний формируют в рассматриваемом
регионе обширные зоны с выраженным дефицитом этих биогенных элементов в
питьевой воде - преимущественно районы северной и восточной частей края
ближе к побережью Японского моря. Общая жесткость воды в этих зонах как
правило также ниже физиологически необходимого минимального уровня.
Таким
образом,
водоснабжения
химический
населения
концентрациями
кремния,
состав
Приморского
железа,
питьевой
края
воды
в
характеризуется
марганца
и
системах
высокими
неполноценностью
в
физиологическом отношении по содержанию основных биогенных элементов
на фоне низкой общей минерализации. Избыток кремния и марганца, а также
дефицит и дисбаланс кальция и магния можно рассматривать в качестве
потенциальных
факторов риска возникновения мочекаменной болезни у
человека.
Исследованиями установлено, что во всех городах края, охваченных
системой мониторинга Госкомгидромета, качество атмосферного воздуха не
соответствует
гигиеническим
требованиям.
Наиболее
высокие
уровни
загрязнения атмосферы отмечаются в городах Спасск-Дальний и Уссурийск.
Данный факт, вероятно, прежде всего является следствием отсутствия в этих
городах теплоэлектроцентралей или Г Р Э С , в результате чего центральное
отопление жилых и общественных объектов осуществляется за счет большого
числа котельных.
В о всех городах края ведущим загрязнителем атмосферы является 3,4беиз(а)пирен (в среднем от 0,9 до 2,3 ПДК). Двуокись азота занимает второе
место по значимости (в среднем от 0,7 до 1,9 ПДК). Взвешенные вещества, в
качестве загрязнителя воздушного бассейна, выходят на второй план только в г.
Дальнегорске (в среднем 0,97 П Д К ) , где взрывным методом ведется добыча
полезных
ископаемых
на
склонах
сопок,
прилегающих
к
селитебной
территории. Выявленные загрязнители атмосферы в городах края, хотя и не
относятся к группе этиологических факторов мочекаменной болезни, могут
24
повысить риск развития этой патологии, опосредованно воздействуя через
нарушение защитных функций организма человека.
Известно, что геохимическое состояние почв во многом определяет
качество
местных
нецентрализованного
Г.И.Сидоренко,
продуктов
питания
водоснабжения,
1986). Результаты
и
особенно
воды
на
в
селе
источниках
(Е.И.Гончарук,
исследований показали, что
согласно
критериям СанПиН 2.1.7.1287-03 «Санитарно-гигиенические требования к
качеству почвы» более 1 2 % населения края (около 273 тысяч человек)
проживает в окружении почв, имеющих опасную категорию загрязнения
микроэлементами. Наиболее ранимая детская группа этого населения имеет
повышенный
риск
возникновения
дисметаболических
нефропатий
(М.С.Ипгатова с соавт., 1994; 1997), одним из осложнений которых может быть
мочекаменная болезнь. К территориям риска развития дисметаболических
нефропатий в первую очередь следует отнести административные районы юговосточной части Приханкайской низменности, г.Дальнегорск и Пожарский
район. В условиях незначительного загрязнения почвы с категорией «умеренно
опасная» находится почти 50% жителей края (около 1060 тысяч человек).
Остальная часть населения Приморья приходится на населенные пункты с
допустимой категорией загрязнения почвы окрестностей.
Главной особенностью административных территорий северной части
края является резкое преобладание природных источников
химического
загрязнения над всеми другими (месторождения, рудопроявления и т.п.).
Загрязнение токсичными элементами почв южной части края, особенно в
местах компактного проживания населения, носит выраженный техногенный
характер (А.И.Бураго, С.А.Шлыков, 1999).
Характер питания населения считается одним из наиболее существенных
факторов, обеспечивающих процессы роста и развития организма, а также
состояние здоровья в детском возрасте (А.Н.Мартинчик
с соавт., 1998;
Г.И.Стунеева, 2002). Анализ динамики показателей пищевой и энергетической
ценности рациона питания детей в Приморском крае за период исследования
25
показал нестабильность их величин. Колебания показателей калорийности,
содержания белков, жиров и углеводов в суточном рационе питания во времени
отличаются
выраженной
синхронностью.
Отмечается
падения
величин
рассматриваемых характеристик фактического питания населения в 1996 и 1999
годах, что отображает негативные последствия кризисных ситуаций в
экономике страны в 1995 и 1998 годах.
В
ходе сравнения среднекраевых показателей с физиологическими
нормами выявлена недостаточная энергетическая ценность суточного пищевого
рациона у школьников (только 93,4% от нормы), т.е. дети этой возрастной
группы не получают достаточного питания для обеспечения пластических
процессов организма и энергетических функций. Дефицит калорийности при
этом вызван прежде всего недостатком в рационе белков и жиров (73,7% и
91,5%, соответственно). Для детей младшего возраста от 3 до 7 лет в среднем
по краю также свойственна неполноценность нутриентного состава повышенная калорийность суточного рациона (129,7% от нормы) за счет
выраженного избытка углеводов (140,3%) и жиров (123,2%), а также дефицит
белков (97,1%). По литературным данным недостаток белков в питании детей
может
рассматриваться
в
качестве
потенциального
фактора
риска
мочекаменной болезни (A.M.Shah et al.,1991; A.Kamoun et al., 1999).
Для уточнения особенностей фактического питания детского населения
на отдельных участках территории Приморского края использован показатель
энергетической
ценности,
являющийся
интегральной
количественной
характеристикой пищевого рациона (К.С Петровский, ВД.Ванханен, 1982).
Установлено, что суточный рацион питания, отвечающий физиологическим
нормам по калорийности, получают опсольники относительно богатых
административных территорий: портовых городов (Владивосток, Находка),
населенных
пунктов
промышленности
вблизи
объектов
энергетической
и
угольной
(г.Партизанск, крупные поселки Пожарского района).
Школьники остальных 30 административных территорий края испытывают
недостаток калорийности пищевого рациона.
26
Для детского населения от 3 до 7 лет также характерна выраженная
неравномерность территориального распределения величин энергетической
ценности суточного рациона. Только в 15 административных территориях края
(44,1%) дети данного возраста получают в сутки необходимое количество
калорий с пищей. К числу этих территорий следует отнести упомянутые выше
г.г.
Владивосток,
Г.Г.Уссурийск,
Находка,
Партизанск,
Пожарский
район,
Спасск-Дальний, Лесозаводск, Дальнегорск,
а
также
Дальнереченск
(рентабельные промышленные объекты) и несколько сельских районов (лесная
и рыбная промышленность, звероводство, выращивание сои). В
остальных
городах и районах края энергетическая ценность рациона питания детей
младшего возраста меньше медицинской нормы.
Причины
суточного
физиологической
рациона
детского
неполноценности
населения
нутриентного
Приморского
края
состава
могут
быть
объяснены результатами анализа среднекраевого потребления основных групп
продуктов питания (табл. 4). Отмечено наличие в рационе всех групп
продуктов. Это свидетельствует об отсутствии характерного для состояния
голода однообразия питания детей. Дети изучаемых возрастных групп в
избытке потребляют сахар, масло растительное и хлебопродукты, т.е. основные
источники углеводов и жиров растительного происхождения (И.М.Скурихин,
В.А.Тутельян, 2002). На фоне несколько повышенного потребления рыбы и
морепродуктов, а также мясопродуктов у детей 3-7 лет, во всех возрастных
группах выявлен резкий дефицит молочных продуктов и яиц, что, по нашему
мнению, формирует ранее указанный недостаток белков в пищевом рационе
школьников и детей младшего возраста.
Для всех возрастных групп детского населения Приморского
края
свойственно низкое потребление овощей (без учета картофеля) и особенно
фруктов и ягод (табл. 4), которые являются главным источником поступления
многих витаминов в организме человека. Постоянный недостаток витаминов, в
свою
очередь,
также
представляет
собой
фактор
риска
возникновения
мочекаменной болезни (R.K.Kancha, A.Anasuya, 1992; F.Grases et al.,1998).
27
Таблица 4
Пропент выполнения нормы суточного потребления основных групп
продуктов питания у детского населения в Приморском крае (1994-1999гг.)
Возрастная группа
Группа продуктов
3-7лет
8 -14 лет
Мясо и мясопродукты
119,6
92,0
Рыба и морепродукты
115,1
104,6
66,2
56,9
86,0
43,0
Хлебопродукты
183,7
105,5
Картофель
162,5
89,4
Овощи и бахчевые
81,8
43,5
Фрукты и ягоды
32,4
24,5
Сахар
158,1
102,7
Масло растительное
301,3
150,7
Молоко и
молокопродукты
Яйца
Гигиеническая оценка социально-экономических факторов выполнена по
показателям материального благополучия и показателям условий проживания.
Вычисленные
темпы убыли уровней подушевого дохода ( ^ , 1 7 % ) , доли
занятого населения (-1,74%), доли жилплощади в домах с коммунальными
услугами (-1,81%) свидетельствуют о снижении уровня жизни населения края
за период исследования. Наиболее ярко процесс ухудшения материального
благополучия демонстрирует сокращение подушевого дохода, особенно в
сельской местности (-7,97%).
Анализ
данных
среднемноголетние
в
территориальном
разрезе
показал,
что
величины показателей материального благополучия в
городах выше, чем на селе. Данное различие определено более благоприятной
экономической ситуацией в городах. Соотношения "город/село" при этом
статистически достоверны (р<0,001). Плотность населения и доля жилплощади
28
с коммунальными услугами, относящиеся к группе индикаторов условий
проживания, также намного больше в городах по сравнению с сельскими
районами (соотношения величин показателей статистически значимы, р<0,001).
Высокая плотность населения расценивается нами как
неблагоприятный
фактор, способствующий развитию гиподинамии, возникновению стрессов, т.е.
тех состояний, которые по данным литературы могут повышать вероятность
возникновения
у
человека
мочекаменной
болезни
(G.R.Najem
et al.,1997; S.C.Kim et al., 1998; R.A.Anderson, 2002).
Таким
образом,
комплексная
гигиеническая
оценка
факторов
окружающей среды и уровня жизни по административным территориям
Приморского
края
позволила
определить
перечень
наиболее
вероятных
постоянных и медленно изменяющихся во времени экзогенных факторов риска
возникновения мочекаменной болезни у человека, характерных для этого
региона страны.
Эколого-эпидемиологическая
мочекаменной
болезнью
оценка
детского
первичной
населения
заболеваемости
Приморья
установила
статистически достоверный рост величины этого показателя за 1991-1999 годы
(рис. 3), что подтверждает актуальность настоящего исследования. Выявлено,
что в Приморском крае территориальное распределение среднемноголетних
уровней
изучаемой
заболеваемости
имеет
выраженную
зональность
(рис. 4а). Показатели выше среднекраевого значения (10,4l''/oooo) локализуются
в северной части, вдоль восточного морского побережья и в полосе водораздела
между Приханкайской и Уссурийской низменностями. Обращает на себя
внимание преимущественно сельский характер административных территорий,
где отмечается повышенная заболеваемость детей.
29
Аналогичное распределение выявлено нами в масштабе западного
участка континентального морского побережья Дальнего Востока (Приморье,
Хабаровский край, Еврейская автономная и Магаданская области). В этой зоне
также прослеживается концентрация высоких уровней заболеваемости детей в
отдаленных малоосвоенных в экономическом отношении сельских районах
(рис. 46).
Число случаев на
100 тыс населения
40
-Годовая
заболеваемость
л
Выскакивающие
значения
заболеваемости
' — -Л1НМЯ тенденции I
Темп прироста
заболеваемости = 10,62%
(Р<0,05)
'i::-4^.Jikri^r
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
Рис. 3. Динамика первичной заболеваемости уролитиазом детского
населения в Приморском крае
По результатам анализа в Приморье первичные случаи камнеобразования
более чем в 2 раза чаще регистрируются у сельских детей (отношение
«город/село» 1:2,1). Среди детей, проживаюпщх восточнее главного хребта
горной системы Сихотэ-Алинь, где отмечаются максимальный дефицит
биогенных элементов в питьевой воде и более дискомфортный климат за счет
влияния летних муссонов со стороны Японского моря, заболеваемость почти в
2 раза выше, чем у детей к западу от хребта (р<0,05).
Среднекраевой уровень:
10,41 случаев на 100 тыс. населения
Среднерегиональный уровень:
16,8 случаев на 100 тыс. населения
\
Н В
I - ниже среднекраевого (среднерегионального) уровня
- выше среднекраевого (среднерегионального) уровня
Р и с 4. Первичная заболеваемость уролнтиазом детского населения в Приморском крае (в) и на западном участке
континентального морского побережья Дальнего Востока (б) за 1991-1999 годы
31
Расчет
показателей
непосредственного
эпидемиологического
риска,
нормированного по предельной ошибке фонового уровня заболеваемости (W^i),
показал, что
максимальный риск возникновения уролитиаза у
детского
населения, классифицируемый как «очень высокий», характерен для 20,6%
районов края, которые находятся преимущественно в сельской местности, где
отсутствуют источники техногенного загрязнения окружающей среды. В ходе
фуппировки районов края по категориям риска установлен факт увеличения
выраженности
территорий.
риска
При
по
мере
этом самые
уменьшения
крупные
величины
доли
города с развитой
городских
экономикой
(Владивосток, Уссурийск, Находка) относятся к двум наиболее благоприятным
категориям риска - «умеренный» и «низкий».
Таким
образом,
свидетельствуют
о
результаты
вероятной
эколого-эпидемиологического
ведущей
роли
природных
анализа
факторов
в
возникновении мочекаменной болезни у детей в условиях Приморского края.
Выявление
мочекаменной
потенциальных
болезни
эндогенных
выполнено
в
ходе
факторов
риска
скринингового
развития
обследования
коренного детского населения, отобранного методом анкетирования в районах
наблюдения с разным уровнем антропотехногенного загрязнения. Случаи
уролитиаза и прелитиаза диагностированы во всех городах (рис. 5), однако
величины их распространенности не находятся в прямой зависимости от уровня
антропотехногенной нагрузки на население. Между этими параметрами не
выявлено
статистически
достоверных
корреляционных
связей.
Данное
обстоятельство, очевидно, подтверждает факт отсутствия прямого влияния
загрязнения окружающей среды на возникновение мочекаменной болезни, но
не исключает его опосредованного воздействия на процесс литогенеза.
Статистический анализ данных по распространенности заболеванийпредшественников мочекаменной болезни у детей с помощью t-критерия
Стьюдента показал, что к группе потенциальных эндогенных факторов риска
камнеобразования
следует
причислить
пиелонефрит
(р<0,05)
и
32
дисметаболические нефропатии (р<0,01). Данный вывод хорошо согласуется с
наблюдениями педиатров при лечении детей Приморского края, имеющих
конкременты в мочевыводящей системе (А.Н.Ни с соавт., 1998; О.В.Семешина
с соавт., 2003). Остальные заболевания-предшественники, включенные
программу
исследования, региональными эндогенными факторами
в
риска
возникновения уролитиаза в детском возрасте не являются, и, очевидно,
проявляют свое влияние в более зрелом возрасте (зобная болезнь, гипертиреоз,
сахарный диабет, ожирение, панкреатит, холелитиаз, холецистит, гепатит,
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, хронический
гастродуоденит, хронический энтерит, хронический колит).
73,60
61,86
55,10
•■f
i,
ifliiritii»
'
7,40
7,09
'6,09
10,50
7,14
2,33
Г Дальнегорск
Г.Владивосток
г.Партизанск
□ - распространенность прелуттиаза
Ш - распространенность уролитиаза
D - уровень антропотехногенчой нагрузки
Рис. 5. Распространенность прелитиаза и уролитиаза среди коренного
детского населения в районах наблюдения
(число случаев на 100 обследованных)
По материалам скрининга установлено, что анатомические дефекты
мочевыделительнои
наследственности
системы
по
и
уролитиазу
наличие
также
у
могут
ребенка
считаться
отягощенной
в
качестве
33
потенциальных
эндогенных
факторов
риска
образования
мочевых
конкрементов (р= 0,05-0,001).
Для
идентификации
мочекаменной
болезни
экзогенных
у
факторов
детского
риска
населения
возникновения
использованы
ряды
территориального распределения среднемноголетних значений анализируемых
показателей и динамические ряды среднекраевых величин этих параметров,
составленные на первом этапе работы. Предварительно было установлено, что
статистические
признака
ряды
(первичная
используемого
в
заболеваемость
исследовании
уролитиазом)
не
результирующего
имеют
значимых
корреляционных связей с аналогичными рядами показателей доступности
медицинской
помощи
численности
педиатров,
Выявленные
связи
в
детскому
урологов,
большинстве
населению
(интенсивные
показатели
среднего
медицинского
персонала).
случаев
характеризовались
обратной
направленностью, что противоречит рабочей гипотезе. Иными словами, фактор
доступности медицинской помощи не будет вносить искажения в результаты
настоящего исследования.
Многофакторный
изучаемых
параметров
математический
(37
анализ
факторов)
позволил
статистически значимых корреляционных
принятым
критерием
рассматриваемые
нами
идентификации
как
статистических
установить
рядов
несколько
связей. Связи, прошедшие по
факторов
риска
причинно-следственные,
уролитиаза
и
представлены
в
таблице 5. Причинно-следственный характер этих связей также подтверждается
результатами
эпидемиологических
исследований
влияния
указанных
экзогенных факторов на частоту встречаемости мочекаменной болезни у
населения некоторых географических районов земного шара (K.Kohri et al.,
1989; А.В.Конашинский, 2001; S.A.Rizvi et al., 2002 и др.). Парный и частный
корреляционный анализ территориальных и временных рядов показателей
суммарного загрязнения почвы, рельефа местности, технического состояния и
благоустройства жилья, потребления населением 10 групп продуктов питания,
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ,
бИБЛИОТЕКА
1
Cflextptypr
•в «М u r
!
'
~- ^
34
среднедушевого
денежного
дохода
не
выявили
наличия
статистически
достоверных связей с первичной заболеваемостью уролитиазом.
Таблица 5
Статистически достоверные корреляционные связи, выявленные меящу
экзогенными факторами риска и первичной заболеваемостью уролитиазом
детского населения
Число
пар
Фактор риска
Коэффициент корреляции (г)
Дети
Подростки
Взрослые
Ряды территориального распределения анализируемых показателей
Среднегодовой коэффициент
дискомфортности климата
(Кт)
34
Стронций в питьевой воде
34
Отношение Ca/Mg в питьевой
воде
Отношение Mg/Sr в питьевой
воде
+0,59
(р<0,001)
+0,34
(р<0,05)
+0,60
(Р<0,001)
-0,37
(р<0,05)
34
34
+0,07
+0,12
-0,03
+0,10
+0,03
+0,16
-0,10
-0,29
Динамические ряды анализируемых показателей
Калорийность суточного
рациона питания
Содержание белков в
суточном рационе питания
Содержание углеводов в
суточном рационе питания
-0,83
(р<0,05)
-0,85
(Р<0,05)
-0,84
(р<0,05)
6
6
6
-0,24
-0,40
+0,09
-0,42
+0,10
-0,31
Для оценки доли влияния экзогенных факторов на возникновение
мочекаменной болезни у детского населения Приморского края были отобраны
причинно-следственные связи с максимальными уровнями статистической
значимости.
Расчеты
выполнены
с
помощью
алгоритма
двухэтапного
статистического исследования величин долей влияния на базе пошагового
множественного регрессионного анализа (В.И.Юнкеров, С.Г Григорьев, 2002)
Установлено,
что
среди
учтенных
параметров
наибольший
вклад
в
возникновение изучаемой патологии у детей оказывают природные факторы климат и минеральный состав питьевой воды (рис. 6).
35
21,33%
51,96%
22,71%
■
а
■
П
- дискомфортность климата
- дисбаланс содержания Са и Мд в питьевой воде
- низкая калорийность рациона питания
- неучтенные факторы риска
Рис. б. Вклад в % экзогенных факторов в провоцирование уролитиаза у
детей в условиях Приморского края
Таким образом, показатели дискомфортности климата, дисбаланс
содержания кальция, магния и стабильного стронция в питьевой воде,
отличающиеся природной многолетней стабильностью, следует включить в
разряд постоянных факторов риска. Уровни дефицита калорий, белков и
углеводов в пищевом рационе, изменяющиеся в зависимости от социальноэкономической ситуации, являются преходящими длительно действующими
факторами риска.
Идентификация эндогенных факторов риска мочекаменной болезни
выполнена
по материалам экспедиционных
исследований. Применение
критерия -^ для оценки результатов скрининга позволило установить, что
значение различных эндогенных факторов для развития мочевых камней у
детей не одинаково (табл. 6). Прочерки в таблице означают отсзтхл'вие случаев
регистрации фактора риска у обследуемых. Некоторые отмеченные у детей
факторы
имеют
достоверную
связь
с
заболеванием только
в двух
(анатомические дефекты мочевыделительной системы, р<0,01) или одном
районе (пиелонефрит, дисметаболические нефропатии, р<0,001), что говорит о
существовании в крае территориально дифференцированных особенностей
влияния данных факторов на процесс камнеобразования.
36
Таблица б
Наличие статистических связей меязду эндогенными факторами риска и
числом случаев уролитиаза среди коренного детского населения в районах
наблюдения
Величина критерия ^
Фактор риска
г.Партизанск
г.Дальнегорск
г.Владивосток
1. Заболеванияпредшественники :
0,35
- гепатит
- зобная болезнь
- гастрит
0,63
- панкреатит
0,07
0,39
1,07
0,06
0,19
0,01
0,07
0,27
- пиелонефрит
15,59
(Р<0,001)
1,49
- дисметаболические
нефропатии
15,59
(р<0,001)
1,55
- хронический колит
2. Анатомические
дефекты
мочевыделительной
системы
3. Уролитиаз у
ближайших
родственников
0,19
6,75
(р<0,01)
0,55
6,89
(Р<0,01)
7,67
(р<0,01)
8,65
(Р<0,01)
4,52
(Р<0,05)
Во всех трех районах исследования статистически значимая связь
наблюдается
только
между
показателем
«уролитиаз
у
ближайших
родственников» и случаями заболевания (р= 0,05-^0,01). К такому же выводу
привели
результаты
отягощенности
оценки
наследственного
количественного
анамнеза»
показателя
(Г.Н.Сердюковская,
«индекс
1993)
с
помощью парного корреляционного анализа. Все корреляционные связи между
величиной индекса и степенью выраженности уролитиаза у детей (г= от +0,23
до +0,35) статистически значимы (р<0,05-0,001). При этом направленность
корреляций согласуется с литературными данными об этиологической роли
37
отягощенной
наследственности
и
генетического
фактора
в
образовании
конкрементов в органах мочевой системы человека (С.М.Джавад-Заде, 1999;
P.F.Alapont et al., 2001; O.Ozkaya et al.,2003 и др.).
Принимая во внимание перечисленные аргументы, наличие отягощенной
наследственности по уролитиазу следует считать приоритетным эндогенным
фактором риска развития этого заболевания у детей Приморского края.
Результаты идентификаш1и факторов риска показывают, что одной из
основных
причин
прироста
уровня
первичной
заболеваемости
детей
мочекаменной болезнью в Приморском крае является динамика выраженности
физиологической
неполноценности
пищевого
рациона
При
этом
не
исключается опосредованное влияние степени техногенного изменения среды
обитания
в
индустриальных
заболеваемости
факторами
-
формируется
дисбалансом
в
центрах.
Однако
постоянно
питьевой
величина
«фоновой»
действующими
воде
биогенных
природными
элементов
и
дискомфортностью муссонного климата.
Анализ
материалов
исследования
свидетельствует,
что
одной
из
основных этиологических причин развития мочекаменной болезни у детей
Приморья, по всей видимости, является дисбаланс содержания кальция, магния
и
стронция
в
мягкой
маломинерализованной
питьевой
воде
систем
водоснабжения. При этом, процесс формирования камней в органах мочевой
системы, очевидно, прежде всего инициируется выраженным дефицитом
магния
в
питьевой
воде
(M.Polissiou
et
al.,
1988;
О.Л Тиктинский,
В П Александров, 2000; A.Jung et al, 2000). Известно, что недостаток магния
создает
благоприятные
условия
для
агрегации
кристаллов
и
белковых
макромолекул в моче и одновременно усиливает литогенные свойства его
антагониста - кальция (О Л.Тиктинский, В П Александров, 2000), а увеличение
концентрации кальция в моче, в свою очередь, может провоцироваться более
значительным поступлением в организм стронция Недостаточное питание и
климатический фактор, вероятно, способствуют
этому процессу за счет
снижения защитных сил организма. Случаи мочекаменной болезни прежде
38
всего отмечаются у детей с отягощенной наследственностью, которые наиболее
чувствительны к экзогенным факторам этого заболевания (A.Ramello et al.,
2000).
Установленные факты и сделанные предположения, на наш взгляд,
требуют
дальнейшего
осмысления
на
клиническом
уровне.
Понимание
специфических особенностей патогенеза формирования мочевых камней у
детей в условиях Приморского края позволит подойти на качественно более
высоком уровне к созданию методов и алгоритмов экспресс диагностики
преморбидных и бессимптомных форм уролитиаза, что имеет принципиальное
значение для первичной профилактики болезни на популяционном уровне.
Известно, что непременным условием создания высокоэффективной
системы первичной профилактики экологически обусловленных болезней у
населения на популяционном уровне является наличие блока информационноаналитического
обеспечения,
использующего
современные
методы
многофакторного анализа процессов в системе «среда обитания - здоровье
человека» (И.П.Егорова, Б.И Марченко, 2001; Б.А.Ревич, 2001). Существование
в
структуре
Федеральной
службы
по
надзору
в
сфере
зашиты
прав
потребителей и благополучия человека системы социальпо-гигиеяического
мониторинга позволяет, на наш взгляд, в полной мере воплотить этот подход
применительно к проблеме профилактики мочекаменной болезни у детей.
Ключевым звеном в функционировании системы профилактики такого типа
считается
математическая
модель
процесса
возникновения
какого-либо
заболевания у населения.
Для построения модели формирования уролитиаза у детей в условиях
Приморского
края
в
каждой
анализируемой
среде
из
числа
ранее
идентифицированных факторов риска литогенеза были отобраны причинноследственные
значимости.
связи
с
максимальными
Математическая
модель
показателями
предсказания
статистической
уровня
первичной
заболеваемости мочекаменной болезнью детского населения через значения
39
независимых экзогенных факторов риска получена нами на основе метода
множественной линейной рефессии в виде уравнения:
у = -155,17 + 47,83х| + 1,845^2 - 0,0012д:з
где: у - прогнозируемое значение первичной заболеваемости;
xi - величина среднегодового коэффициента дискомфортности климата (Кт);
JC2 - величина пгфного соотношения Ca/Mg в питьевой воде;
xj ~ величина калорийности суточного рациона питания.
Включение этой модели в систему
обеспечения
определить
социально-гигиенического
очередность
проведения
информационно-аналитического
мониторинга
дает
профилактических
возможность
мероприятий
на
популяционном уровне в населенных пунктах Приморского края и выявить при
этом территории риска.
Учитывая
специфику
мочекаменной болезни у
экзогенных
факторов
риска
возникновения
детского населения и особенности патогенеза
образования мочевых камней, комплекс мер первичной профилактики на
территориях риска следует проводить по следующим направлениям:
- снижение интенсивности воздействия региональных факторов риска
болезни на детское население;
- ограничение роста численности населения на территориях риска
развития уролитиаза, выявленных в ходе гигиенического районирования, при
составлении перспективных планов социально-экономического развития края;
- повышение устойчивости организма детей с повышенным риском
развития болезни к неблагоприятному воздействию региональных факторов
риска ее возникновения.
Реализация
кондиционирования
первого
ионного
направления
состава
возможна
питьевой
при
воды на
организации
водопроводных
станциях. Техническая сторона этого вопроса проработана в действующей
Региональной целевой программе «Обеспечение населения Приморского края
питьевой водой» (1997), куда вошли материалы настоящего исследования.
Программой определено, что с экономических позиций наиболее приемлемым
вариантом для края является корректировка
ионного состава
воды на
40
установках очистки средней производительности, работающих по месту ввода
воды
в
отдельные
кондиционирования
величины
парных
формирование
здания.
В
качестве
критерия
питьевой воды следует
сочетаний
уролитов
у
оценки
рекомендовать
кальция, стронция, магния,
населения,
которые
качества
оптимальные
исключающие
обоснованы
научными
наблюдениями в натурных и экспериментальных условиях. Например, после
обработки воды величина соотношения Mg/Sr должна быть не менее, чем 90,0
(А.В.Конашинский, 1990; 2001).
Второе направление является важным для формирования перспективных
планов экономического развития региона. С помощью разработанной модели
можно
достоверно
прогнозировать
ожидаемый
уровень
первичной
заболеваемости детей уролитиазом в любой географической точке края.
Дальнейшая
систематизация
прогнозных
данных
позволит
выделить
географические зоны, где необходимо ограничивать развитие
поселений
городского типа. Реализация этого направления профилактики, на наш взгляд,
обеспечит
существенное
сокращение
экономических
затрат
системы
здравоохранения на диагностику, лечение и реабилитацию уролитиаза у
населения всех возрастных групп на перспективу.
Третье
скринингового
направление
обследования
требует
детского
проведения
населения,
специализированного
проживающего
на
территории риска, для выявления детей с преморбидными и стертыми формами
мочекаменной болезни. Такой подход позволяет направить больных детей на
лечение и организовать оздоровление детей с повышенным риском развития
болезни в детских оздоровительных лагерях санаторного типа или санаторных
сменах при оздоровительных лагерях общего типа, расположенных в районах
края с наименьшей климатической нагрузкой на систему терморегуляции
организма.
\'»}^т:."тш1
41
Администрация края. Краевая дума
Региональные законы, целевые программы
Систематический
контроль
показателей
фактического
питания детского
населения
Территориальные отделения Ц Г и Э в П К
1. Периодический лабораторный контроль
минерального состава питьевой воды в
водопроводах и колодцах
2. Периодический контроль показателей
фактического питания детского населения
Рис. 7. Модель системы первичной профилактики мочекаменной болезни
на популяционном уровне у детского населения Приморского края (ПК)
42
Схематическое изображение модели системы первичной профилактики
мочекаменной болезни у детского населения изображено на рисунке 7. В работе
системы основные организационные и аналитические функции возлагаются на
санитарно-эпидемиологическую
службу,
исполнителями
подразделения, входящие
работы являются
социально-гигиенического
мониторинга.
где
На
непосредственными
этой
в
базе
структуру
планируется
осуществлять сбор и системный анализ текущей информации по факторам
риска уролитиаза, первичной заболеваемости данной болезнью детского
населения, распространенности донозологических форм болезни среди детей
(материалы скрининга). Установленные в ходе анализа территории риска
служат ориентиром в определении очередностк проведения профилактических
мероприятий. В
роли главных исполнителей мероприятий по снижению
неблагоприятного воздействия факторов риска на детское население выступают
организации питьевого водоснабжения (коррекция ионного состава воды),
учреждения
здравоохранения
(выявление
детей
с
преморбидными
и
клиническими формами уролитиаза), учреждения народного образования и
социальной защиты населения (оздоровление детей). При этом работа системы
профилактики
поддерживается
исполнительной
власти края и
информации
от
Госкомстата,
координирующим
систематическим
госкомгидромета,
участием
органов
поступлением
лабораторий
текущей
владельцев
водопроводов и территориальных отделений государственной санитарноэпидемиологической службы.
Весомым действием в формировании данной системы профилактики
следует
считать
водоснабжении»
разработку
Закона
(2003), принятого
Приморского
законодательным
края
«О
собранием
питьевом
края
и
утвержденного губернатором края, в котором учтены наши замечания и
рекомендации по гигиене водоснабжения населения. В частности. Закон дает
законодательную основу для преодоления межведомственных барьеров при
сборе первичной
информации
о
качестве
питьевой
воды
в
системах
43
водоснабжения. Первым шагом в направлении реализации разработанной
системы
профилактики
мочекаменной
болезни
является
включение
мероприятий по организации кондиционирования ионного состава воды на
водопроводах питьевого назначения в перспективные планы социальноэкономического развития Хорольского и Яковлевского районов. По материалам
гигиенического районирования эти административные образования края
попадают в группу территорий риска возникновения уролитиаза у детей.
Внедрение в Приморском крае научно обоснованной системы первичной
профилактики
мочекаменной
болезни у
детского
населения позволит
максимально снизить влияние фактора неопределенности при принятии
руководителями территории управленческих решений в сфере обеспечения
здоровья населения и тем самым сократить экономические затраты на их
реализацию.
вьюоды
1. Основными неблагоприятными факторами для здоровья детского
населения
на
территории
Приморского
края
являются:
мягкая
маломинерализованная питьевая вода в системах водоснабжения с дефицитом
многих биогенных элементов (по максимуму от 83,9 до 98,0%) на фоне
большого содержания кремния, железа и марганца (по максимуму от 4,1 до 18,3
ПДК),
загрязнение
почвы
токсичными
микроэлементами, загрязнение
атмосферного воздуха в городах техногенными химическими веществами,
высокая повторяемость дней в году с дискомфортными погодными условиями
(от 49 до 102 дней), недостаточное и неполноценное питание (дефицит
калорийности - до 6,6%, белков - до 26,3%), низкая социально-экономическая
обеспеченность.
2. В
Приморском крае отмечается многолетний рост первичной
заболеваемости детского населения мочекаменной болезнью. Темп прироста
изучаемой заболеваемости за 1991-1999 годы составил 10,62% (р<0,05).
44
Максимальный эпидемиологический риск развития болезни у детей ( W i - до
17,93) преимущественно характерен для сельских районов, малоосвоенных в
экономическом отношении.
3. Многофакторным медико-статистическим анализом установлено, что к
экзогенным факторам риска возникновения мочекаменной болезни у детей в
условиях
Приморья
относятся
постоянно
действующие
факторы
-
дискомфортность климата (г= +(0,59±0,14); п=34; р<0,001), дисбаланс кальция,
магния, стабильного стронщм в питьевой воде (г= +(0,60±0,14); п=34; р<0,001)
и преходящий длительно действующий фактор - неполноценность пищевого
рациона (г = -{0,85±0,26); п=6; р<0,05).
4. По материалам скринингового исследования основным эндогенным
фактором риска возникновения мочекаменной болезни у детского населения
Приморского
края
является
фактор
наследственности
(х^ = 4,52-8,65;
р<0,05-0,01; г= +(0,31±0,04); п=513; р<0,001).
5. Факторы риска природного происхождения (минеральный состав
питьевой воды, погодно-климатические условия) являются ведущей экзогенной
причиной возникновения мочекаменной болезни у детей на территории
Приморского края. Доля их совокупного воздействия составляет 44,04%
(р<0,05). Влияние уровня антропотехногенного загрязнения окружающей среды
в
населенных
пунктах
на
величину
первичной
заболеваемости
детей
уролитиазом может иметь опосредованное значение.
6. В
основе развития мочекаменной болезни у детского населения
Приморского края лежит дисбаланс и дефицит биогенных элементов в мягкой
маломинерализованной
питьевой
воде
систем
водоснабжения,
особенно
магния. Недостаточное питание и муссонный климат способствуют этому
процессу за счет снижения реактивности организма. Камнеобразование прежде
всего возникает у детей с отягощенной наследственностью, которые наиболее
чувствительны к экзогенным факторам риска этого заболевания.
7.
Предложенная
математическая
модель
прогноза
первичной
заболеваемости детского населения мочекаменной болезнью позволяет путем
45
учета совместного
влияния экзогенных факторов риска по показателям
дисбаланса кальция и магния в питьевой воде, дискомфортности климата,
калорийности
суточного
рациона
питания
объективно
устанавливать
очередность осуществления комплекса профилактических мер в населенных
пунктах края.
8.
Система
первичной
профилактики
мочекаменной
болезни
на
популяционном уровне у детского населения Приморского края базируется на
трех
направлениях
деятельности:
снижении
интенсивности
воздействия
экзогенных факторов риска болезни на детское население путем организации
на водопроводах кондиционирования ионного состава воды; ограничении роста
численности
населения
на
территориях
риска
возникновения
болезни;
повышении устойчивости организма у детей с высоким риском развития
болезни
к
неблагоприятному
действию
экзогенных
факторов
риска,
включающем активное выявление детей с прелитиазом на территориях риска и
оздоровление их в детских оздоровительных лагерях санаторного типа в
районах края с оптимальным микроклиматом.
46
С П И С О К РАБОТ, О П У Б Л И К О В А Н Н Ы Х П О Т Е М Е Д И С С Е Р Т А Ц И И
1. Ковальчук В.К., Ким М.В., Пименова Н.К. Оценка влияния качества
питьевой
воды
на
здоровье
населения
г.Владивостока
//Проблемы
экспериментальной, клинической и профилактической медицины на Дальнем
Востоке: сб. науч. трудов - Владивосток, 1996. - С.210
2.Ковальчук
В.К.,
Нечухаева
Е.М.
К
вопросу
гигиенического мониторинга хозяйственно-питьевого
формирования
водоснабжения
системы
населения
Приморского края //Актуальные проблемы гигиены, эпидемиологии и санитарноэпидемиологического надзора в Приморском крае; матер, науч.-практ. конф.,
г.Владивосток, 9-10 окг. 1997г. -Владивосток, 1997. - С.44-45
3. Ковальчук В.К., Афанасьева С И . Гигиеническая оценка влияния загрязнения
питьевой воды на возникновение мочекаменной болезни у детей и подростков
Артемовского района //Окружающая среда и здоровье ребенка: матер, междунар.
симпозиума, г.Владивосток, 29 мая - 1 июня 1997г. -Владивосток, 1997.
- С.215-
216
4 Ковальчук В.К., Уваров А.Н., .Детковская Т.Н. Методические подходы к
организации лабораторного контроля пестицидов в воде водопроводов //Организация
работы Центров Госсанэпиднадзора по изучению состояния здоровья населения и
реализации первого этапа социально-гигиенического мониторинга: матер, науч,практ. конф., г.Владивосток, май 1999г. -Владивосток, 1999. - С.70-71
5. Няпченко Х.М., Варешин Н.А., Ковальчук В.К. К вопросу популяционного
исследования вклада сахарного диабета и ожирения в провоцирование мочекаменной
болезни у жителей Приморского края //Актуальные проблемы экспериментальной,
профилактической и клинической медицины: тез. докл. Ш Тихоокеан. науч.-практ.
конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием, г.Владивосток, 25 апр.
2002г. -Владивосток, 2002. - С.153-154
6. V.K.Kovalchuck [et al] Incidence of urinary tract diseases in the children of
Primorye Territory (Russia): A retrospective epidemiological study //Abstracts of Eighth
Asian Congress of Pediatric Nephrology, Jeju Island, Korea, 9-11 Sept., 2002 -Seoul, 2002.
-P.lOl
7. .Ковальчук B.K.,
.Ходыкина Н.Ф.,
Пятырова E.B.
Связь некоторых
эндогенных факторов риска развития мочекаменной болезни с заболеваемостью
данной
патологией
детского
населения
Ленинского
района
г.Владивостока
47
//Актуальные проблемы гигиены, эпидемиологии и санитарно-эпидемиологического
надзора в Приморском крае: сб. науч. трудов -Владивосток, 2002. - С.20-21
8. Ковальчук В.К. Санитарно-гигиенические подходы к оценке степени риска
для здоровья населения последствий вывоза загрязненного снега на лед открытых
водоемов
//Актуальные
проблемы
гигиены,
эпидемиологии
и
санитарно-
эпидемиологического надзора в Приморском крае: сб. науч. трудов -Владивосток,
2002.-С.62-63
9. Ковальчук В.К. Гигиеническая оценка вклада химического состава питьевой
воды
в
развитие
предпатологии
и
патологии
мочевыводящей
системы
неинфекционной природы у детского населения Южного Приморья //Акхуальные
проблемы гигиены, эпидемиологии и санитарно-эпидемиологического надзора в
Приморском крае: сб. науч. трудов -Владивосток, 2002. - С.63-64
Ю.Семешина
О.В.,
Ковальчук
В.К.,
Вафина
Т.П. Ранняя диагностика
дисметаболических нсфропатий и мочекаменной болезни у детей //Вопр. соврем,
педиатрии. -2003. -Т.2. -Приложение №1. - С.321
11 .Ковальчук В.К., Варешин Н.А. Связь многолетнего режима погоды в
населенных пунктах Приморского края с заболеваемостью населения болезнями
мочевыделительной системы //Актуальные проблемы медицины и биологии: сб. науч.
трудов -Томск, 2003. -Т.2. - С.167-168
12. Ковальчук В В., Варешин Н.А., .Ковальчук В.К. Гигиеническая оценка
влияния благоустройства и состояния жилищного фонда Приморского края на
заболеваемость населения болезнями мочевыделительной системы //Актуальные
проблемы экспериментаЬтьной, профилактической и клинической медицины: тез.
докл. I V Тихоокеан. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар.
участием, г.Владивосгок, 24 апреля 2003г. -Владивосток, 2003. - С.145
13. Ковальчук В.К. Минеральный состав питьевой воды Приморского края как
фактор риска развития уролитиаза //Социально-гигиенические и эпидемиологические
проблемы сохранения здоровья населения и военнослужащих: сб. науч. трудов
/Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана. -вып.11.
-М., 2004. -
С. 103-105
14.Лучани1юва В.Н., Ковальчук В.Н., .Семешина О.В. Факторы риска развития
дисметаболических нефропатий и мочекаменной болезни у детей / //Вопр. соврем,
педиатрии. -2004. -Т.З. -Приложение №1. - С.259
15. Шилина Н.С, Варешин Н.А., Ковальчук В.К. Уролитиаз у детского
населения западного участка континентального морского побережья Дальнего
48
Востока
(медико-статистическое
исследование)
//Актуальные
проблемы
экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докл.У
Тихоокеан. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием,
г.Владивосток, 22 апр. 2004г. -Владивосток, 2004. - С. 166
16. Ковальчук В.К. Гигиеническая оценка влияния экзогенных факторов на
возникновение уролитиаза у населения //Благоприятная среда обитания - залог
здоровья населения: сб. науч. трудов /Федеральный научный центр гигиены
им.Ф.Ф.Эрисмана. - вып. 12. -Воронеж, 2004. - С. 198-201
17. Ковальчук В.К., Лучанинова В.Н.
Гигиеническое исследование влияния
геохимического состояния почв Приморского края на патологию мочевыделительной
системы //Сотщально-гигиеничсский мониторинг здоровья населения: матер. 8 Респ.
науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященной
60-летию Рязанского
государственного медицинского университета им. И.П.Павлова. - Рязань, 2004. - С.
96-98
18. Ковальчук
В К.
Медико-экологическая оценка влияния климата на
заболеваемость мочекаменной болезнью населения Приморского края //Урология. 2004.-J63.-C.6-10
19.
Ковальчук
В.К.,
Колесников
М.В.
О
влиянии
мягких
маломинерализованных питьевых вод Приморскою края на здоровье населения
//Естествознание и гуманизм: сб. науч. трудов -Томск, 2004. -Т.1. -№3. - С.52
20. Ковальчук В.К.
Эколого-эпидемиологическая оценка географического
распространения уролитиаза у детей в крае //Научные подходы к решению
региональных гигиенических проблем сохранения здоровья человека: сб. науч.
трудов /Федеральный научный neinp гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана. -вып.15.
Липецк, 2005. - С.73-77
21.
Ковальчук
В.К.,
Лучанинова
В.Н.,
Колдаев
В.М.
Комплексная
гигиеническая оценка влияния экзогенных и эндогенных факторов на возникновение
уролитиаза у детского населения Приморского края //Гиг. и санитария. -2005. -№4. С. 25-28
Изготовлено на полиграфической базе издательства
Московского государственного университета леса
в полном соответствии с качеством представленного оригинал-макета
Подписано в печать / / /i'jU'ef
Ритография. Усл. печ. л . ^
Формат 60x90 1/16. Бумага 80 г/м^.
Тираж / ^ ^
экз. Заказ № IXOS
141005, МьП1пцн-5, Московская обл., 1-я Институтская, 1, М Г У Л , Издательство.
Тел.: (095) 588-5762,588-5348, 588-5415. Факс: 588-5109.
E-mail: [email protected]
14954f
РЫБ Русский фонд
2006-4
21269
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 893 Кб
Теги
bd000101826
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа