close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102995

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Г А Ф А Р О В А Елена Алековна
'
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕЛАТОНИНА
В РАЗВИТИИ С И М П Т О М О В П А Т О Л О Г И Ч Е С К О Г О
КЛИМАКСА
14.00.01 -акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
Казань - 2005
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении допол­
нительного профессионального образования «Казанская государственная медицин­
ская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному разви-
Н а у ч н ы й руководитель:
Доктор медицинских наук,
профессор Мальцева
Лариса Ивановна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор Ф а т к у л л и н
Ильдар Фаридович
Доктор медицинских наук,
профессор Воронцова
Галина Михайловна
Российский университет
дружбы народов
Ведущая организация:
Защита диссертации состоится «30» ноября 2005 г. в
час. На заседании
диссертационного совета Д 208.033.01 Г О У ДПО «Казанской государственной ме­
дицинской академии Ф А 3 и СР» (420012, г. Казань, ул. Муштари, П )
Автореферат разослан «
»
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
Кандидат медицинских наук,
доцент
2005 г.
Щ^
Л . М . Тухватуллина
<^о^6 '^
23 4/<^
tiudzg
О б щ а я характеристика работы
3
Актуальность проблемы. В современном мире проблема старения
человека приобрела особую актуальность в связи с сущее гвенными изме­
нениями в возрастной структуре населения - увеличилась про­
должительность жизни, количество женщин в псрименопаузальном пе­
риоде растет из года в год. Патологическое течение климакса приводит к
значительному снижению качества жизни женщин (Сметник В.П., 2003).
Особенности развития и клинического течения климактерического син­
дрома у женщин в значительной степени определяются резервными воз­
можностями высших отделов центральной нервной системы, изме­
нениями гипоталамических структур, генетическими, социальными и
другими факторами (Серов В.Н., 1995; Сметник В.П., 2002;). Проблема
лечения климактерического синдрома является чрезвычайно актуальной.
Основным методом коррекции и профилактики климактерических рас­
стройств на сегодняшний день является заместительная гормональная те­
рапия, однако применение З Г Т нередко связано с развитием различных
осложнений и наличием противопоказаний у некоторых женщин. По­
этому терапия препаратами для заместительной гормонотерапии должна
быть чрезвычайно индивидуализирована, при обязательном предвари­
тельном обследовании для исключения противопоказаний (Сергеев П.В. и
др., 1996; Репина М.А., 2001; Сметник В.П., 2001).
В то же время многие исследователи отмечают большое значение
мелатонина в старении организма (Анисимов В.П., 1990; Grad B.R. et al.,
1993). Продлить процесс физической и умственной активности и замед­
лить процесс старения можно введением мелатонина извне. Адаптивное
действие гормона эпифиза мелатонина у человека обусловлено 3 его важ­
нейшими функциями: ритморегулирующей, антиоксидантной, иммуномодулирующей (Pierrefiche G. et al., 1993).
Мелатонин является мощным антиоксидантом, превосходящим по
своей активности глютатион, витамин Е, С и кардиопротекторы. Он спо­
собен нормализовывать процесс окисления липидов, уменьшая, таким об­
разом, риск развития атеросклероза, участвует в гормональной регуляции
артериального давления, снижая выброс А К Т Г , продукцию норадреналина, вазопрессина, ренина (Слепушкин В.Д., 1990; Долгов Г.В., 2004).
Существует представление о мелатонине как об универсальном ин­
гибиторе эндокринных функций. Эта функция проявляется, прежде всего,
в отношении оси гипоталамус - гипофиз - гонады. Установлено, что ме­
латонин оказывает подавляющее действиагтгеявеввдственно на гипофиз,
I РОС НХЦИОНАЛЬ , ■
I
бИСЛИОТЕКА
I
СЯ«,И»ГЛ1е, I
""^Й:^;
4
уменьшая освобождение ЛГ и ФСГ. (Ром-Богуславская Е.С. и др., 1981;
Малиновская Н.К. и др., 1999).
В ряде исследований показано, что с возрастом в эпифизе развива­
ются морфологически выраженные изменения, свидетельствующие о
снижении его функциональной активности (Хелимский А. М., 1969; Пет­
ров С В . , 1984; Anisimov V.N., 1988) и, как следствие, происходит сниже­
ние уровня мелатонина в эпифизе, крови и моче. Следовательно, сам факт
нарушения продукции мелатонина может стать причиной различных за­
болеваний. С биоритмологической позиции климактерический синдром
является клинической реализацией дезадаптации организма женщины в
условиях, требующих повышенной активности адаптивной системы орга­
низма. Изучение роли мелатонина при этом представляется чрезвычайно
важным.
Цель исследования: Изучить уровень мелатонина у женщин в перименопаузальном периоде, оценить его роль в развитии климактериче­
ского синдрома у женщин и возможности лекарственной коррекции сим­
птомов с применеь ием препарата мелатонина.
Задачи исследования:
1.
Изучить уровень мелатонина сульфата у женщин в перименопаузальном периоде и выявить связь с симптомами климактерического
синдрома.
2.
Выявить степень изменения катехоламинов - норадреналина и
адреналина - у женщин с климактерическим синдромом и различными
значениями мелатонина.
3. Оценить липидный спектр крови у женщин с климактериче­
ским синдромом в связи с изменением уровня мелатонина.
4. Оценить связь мелатонина и нарушений минеральной плотно­
сти костной ткани у женщин в перименопаузе.
5. Оценить возможность применения мелатонина для лечения
женщин с климактерическим синдромом различной степени тяжести.
Научная новизна. Впервые на основании комплексного изучения
мелатонина, катехоламинов, метаболических показателей определена
роль мелатонина в развитии климактерического синдрома и других сим­
птомов патологического климакса.
Впервые доказано, что в перименопаузе происходят разнонаправ­
ленное нарушение продукции мелатонина, у большинства женщин его
уровень снижен, и степень снижения связана с тяжестью симптомов па­
тологического климакса. У меньшего числа больных уровень мелатонина
значительно повышен и это сопряжено с гиперпролактинемией, что утя-
5
желяет проявления климактерического синдрома и метаболических на­
рушений.
Установлена связь низких значений мелатонина в суточной моче с
повышением катехоламинов - норадреналина и адреналина - пропорцио­
нально нарастанию тяжести климактерического синдрома.
Доказана зависимость увеличения атерогенных фракций липидов от
колебаний уровня мелатонина в перименопаузальном периоде и возрас­
тание риска сердечно-сосудистых заболеваний. Впервые апробирована
дифференцированная терапия у женщин с различными степенями тяже­
сти климактерического синдрома - монотерапия препаратом мелатонина
«Мелаксеном» при легкой и сред нетяжелой форме и комбинированное
лечение «Мелаксеном» и З Г Т при тяжелых формах юпимактерического
синдрома.
Практическая значимость. В результате проведенных исследова­
ний определена роль мелатонина в развитии симптомов климактериче­
ского синдрома и в целом патологического климакса. Установленная
связь нарушенной секреции мелатонина с клиническими симптомами
климактерического синдрома, уровнем катехоламинов, липидным обме­
ном, минеральной плотности кости позволила разработать и апробиро­
вать методы лечения женщин, используя препарат мелатонина «Мелаксен» как монотерапию при легких и среднетяжелых формах, так и в соче­
тании с заместительной гормонотерапией при тяжелых формах климакте­
рического синдрома. Восстановление уровня мелатонина путем введения
экзогенного мелатонина позволяет эффективно купировать симптомы
климактерического синдрома.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования
внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения
Республиканской клинической больницы №3 М З РТ, а также в учебный
процесс на кафедре акушере» ва и гинекологии 1 Г О У Д П О «Казанская
государственная медицинская академия Ф А 3 и СР».
Апробация работы. Основные результаты диссертации были до­
ложены и обсуждены на: конференциях молодых ученых К Г М А (Казань,
2001, 2002, 2003, 2004, 2005), Республиканской научно-практической
конференции «Здоровье женщины» (Чебоксары в 2003), Международном
конгрессе по менопаузе «Новые горизонты заместительной гормоноте­
рапии» (Москва, 2003), Межрегиональной 40-й научно-практической
конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения, проблемы,
пути решения» (Ульяновск, 2005), заседании общества акушеровгинекологов (Казани, 2005).
6
бот.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных ра­
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143
страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного
обзора, 5-ти глав собственных исследований, обсуждения полученных ре­
зультатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,
содержащего 143 отечественных и 125 зарубежных авторов. Работа ил­
люстрирована 18 таблицами и 15 рисунками.
Положения, выносимые на защиту:
1. В перимснопаузе у большинства женщин происходит снижение
секреции мелатонина, у меньшинства - повышение, что сопровождается
выраженным изменением гонадотропных гормонов, эстрадиола и различ­
ными проявлениями степени тяжести климактерического синдрома.
2. Снижение значений мелатонина при всех формах климактеричского синдрома связано с повышением уровня катехоламинов (адре­
налина и норадреналина) в различной степени, увеличением атерогенных
фракций липидов и косвенно - остеопенией и остеопорозом у женщин.
3. Использование препарата мелатонина «Мелаксен» как моноте­
рапии, так и в комбинации с препаратами заместительной гормонотера­
пии позволяет эффективно купировать симптомы климактерического
синдрома и метаболические нарушения у женщин в перименопаузе.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное
обследование 90 женщин в возрасте от 43 до 61 года с климактерическим
синдромом различной степени тяжести. Группу сравнения составили 15
здоровых женщин позднего репродуктивного возраста 42-47 лет без кли­
мактерического синдрома. Исследования проводились на базе гинеколо­
гической клиники Республиканской клинической больницы №3 Мин­
здрава Республики Татарстан, женских консультаций № 2 , №15 г. Казани.
При обследовании женщин учитывались данные анамнеза жизни,
акушерско-гинекологического анамнеза, наличия экстрагенитальной па­
тологии.
Для оценки степени тяжести климактерических расстройств в перии постменопаузе был использован индекс Куппермана ( И К ) в модифика-
7
ции Е. В. Уваровой, включающий 34 симптома, субъективно отражаю­
щий общее состояние женщины.
Обп1еклиническое обследование включало изучение имеющихся на
момент осмотра жалоб, времени их появления, связи с началом наруше­
ний менструальной функции и перенесенными заболеваниями, психоло­
гическим стрессом, анамнеза жизни с подробным анализом перенесенных
заболеваний, травм, операций, возможной взаимосвязи между ними, на­
следственного анамнеза, гинекологического анамнеза с выяснением осо­
бенностей менструальной, детородной функции, беременностей, родов на
всех возрастных этапах. Всем пациенткам было проведено трансваги­
нальное ультразвуковое сканирование органов малого таза, молочных
желез, коагулограмма, общий анализ крови, общий анализ мочи, мазки из
влагалища и цервикального канала и онкоцитологическое исследование
мазков шейки матки.
Для оценки уровня катехоламинов было проведено раздельное опре­
деление уровней адреналина и норадреналина в суточной моче по методу
Э . Ш . Матлиной на флуориметре «БИАН».
Изучение состояния гипоталамо-гипофизарной системы ( Ф С Г , Л Г ,
П Р Л ) и гормона яичника эстрадиола в крови проводилось с помощью
стандартных тест-систем методом И Ф А по общепринятой методике.
Всем женщинам проводили определение метаболита мелатонина мелатонина сульфата в суточной моче методом И Ф А с использованием
тест-системы I B L : melatonin sulfat 6-sulfatoxymelatonin, E L I S A , Hamburg.
Для оценки липидного спектра крови (общий холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой плотности) у женщин в перименопаузе ис­
пользовали стандартные биохимические наборы для энзиматического ко­
лориметрического метода по общепринятой методике. На основании оп­
ределения трех основных показателей, рассчитывали содержание липопротеидов низкой плотности и индекс атерогенности.
Определение минеральной плотности костного вещества провели 15
женщинам с различной степенью тяжести климактерического синдрома
на компьютерном томофафе с помощью системы QCT-5000 Bone
Densitometry System, которая позволяет высокоавтоматизированно изме­
рять минеральную плотность костной ткани позвоночника ( М П К Т ) без
искажающего влияния подлежащих тканей.
Для определения состояния шишковидной железы 35 женщинам с
климактерическим синдромом различной степени тяжести использовали
обзорную рентгенографию черепа.
Статистическая обработка материала выполнена на персональном
компьютере типа I B M PC (программы Microsoft Excel, Statistica 6.0). При
8
статистическом анализе материала выполняли расчет интенсивных и
экстенсивных показателей средних величин, определяли достоверность
различий средних и относительных величин по критерию Стьюдента,
проводили корреляционный анализ.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Клиническое проявление климактерического синдрома весьма раз­
нообразно и полисимптомно и может варьировать от наличия нескольких
симптомов до развития всего симптомокомплекса. Результаты обследова­
ния позволили объединить всех женщин в группы в зависимости от сте­
пени тяжести климактерического синдрома по индексу Куппермапа: 1
группа - 29 женщин с тяжелым климактерическим синдромом, 2-я - 32
женщины с климактерическим синдромом средней степени тяжести, 3-я 14 женщин с климактерическим синдромом легкой степени тяжести. В
группу сравнения вошли ] 5 здоровых женщин в возрасте 42-47 лет, нахо­
дящихся в позднем репродуктивном и пременопаузальном периоде без
признаков климактерического синдрома.
При изучении соматического анамнеза обследуемых больных было
установлено, что тяжелый климактерический синдром чаще развивается у
женщин с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, дыхательной
системы и эндокринной патологией. У женщин с климактерическим син­
дромом средней степени тяжести несколько чаще выявляются заболева­
ния сердечно-сосудистой системы. С одинаковой частотой во всех трех
группах встречаются заболевания, связанные с персистенцией хрониче­
ской инфекции (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит) (таб­
лица 1). Возможно, хроническая инфекция способствовала развитию не­
состоятельности регуляторных механизмов еще до начала реализации
климактерического синдрома. Анализ гинекологического анамнеза пока­
зал, что женщины, чаще страдавшие в репродуктивном периоде хрониче­
скими воспалительными заболеваниями придатков матки, также больше
подвержены развитию тяжелого климактерического синдрома. Но даже
при легком синдроме обнаруживается положительная корреляция (г=0,5*;
р<0,05) между хроническим сальпингоофоритом в анамнезе и сниженным
уровнем мелатонина сульфата в моче в перименопаузальном периоде. В
первой группе в 2 раза чаще развивались гиперпластические процессы
эндометрия и дисплазии шейки матки в пременопаузальном периоде по
сравнению со второй и третьей группами (таблица 2). Важно, что во всех
трех группах обнаруживается связь между гиперпластическим процессом
эндометрия в анамнезе и снижением уровня мелатонина сульфата в су­
точной моче.
Таблица 1
Характер экстрагенитальной патологии у женщин с климактерическим
синдромом (р<0,05)
Груг пы
Заболевание
Хронический холецистит
Холецистэктомия в анам­
незе
Дискинезия желчевыводящих путей
Язвенная болезнь желудка
и 12-перстной кишки
Хронический панкреатит
Ишемическая болезнь
сердца
Гипертоническая болезнь
Повышение внутричереп­
ного давления
Бронхиальная астма и
хронические заболевания
органов дыхания
Заболевания щитовидной
железы
Хронический пиелонефрит
Хронический тонзиллит,
частые ангины
Аппендэктомия
Первая
Вторая
(п-29)
(п=32)
абс
11
8
37,93
27,58
%
абс
8
1
25
3,57
%
7
24,58
4
14,28
6
20,68
1
2
3,44
6,89
1
2
3,57
7,14
2
2
6,89
6,89
7
2
10,71
7.14
5
17,24
2
7,14
3
10,34
2
6
16
20,68
55,17
2
6,89
10,71"
Тр1ггья
(п-14)
абс
5
—
сравнения
(п-15)
35
5
%
абс
1
0
5,9
0
%
5
0
0
5""' - - 2 " 11,8
5
0
0
0
0
5
5
1
1
5,9
5,9
2
15
1
5,9
7,14
3
20
0
0
8
17
25
53,5Т
4
6
25
45
0
1
0
5,9
1
3,57
2
15
0
0
0
Корреляционный анализ выявил прямую связь количества беремен­
ностей (г=0,63*; р<0,05) и абортов (г=0,6*; р<0,05) с уровнем мелатонина
сульфата у женщин с тяжелым течением климактерического синдрома,
была выявлена прямая корреляция между количеством беременностей и
уровнем мелатонина, а также количеством родов и признаками обызвест­
вления шишковидной железы (г=0,7*; р<0,05) у женщин со среднетяжелой формой климактерического синдрома. Акушерский анамнез показал.
10
что по числу беременностей и родов женпшны трех групп практически
не различались между собой. Можно предположить, что большое количе­
ство беременностей, родов и абортов, а как следствие, травмирование рецепторного аппарата эндометрия и высокий инфекционный индекс могут
приводить к развитию нарушений не только в гипоталамо-гипофизарной
системе, но и в шишковидной железе.
Таблица 2
Гинекологический и акушерский аналтез у женщин с климактерическим синдромом
(р<0,05)
Первая
Заболевание
Хронический сальпингоофорит
Миома тела матки
Дисплазия шейки матки
Гиперплазия эндометрия
Количество
беременно­
стей
Количество родов
(п=29)
Группы
Третья
Вторая
(п=14)
(п=32)
абс
%
абс
12
41,37
9
10
2
9
%
абс
21,42 ' 5
сравнения
(п=15)
%
абс
%
38,9
2
11,8
u_o
34,96
6,89
32,14
М±м
5,5±0,6
14
1
6
42,85
3,57
17,85
М±м
5,64±0,78
44,4
5,5
11,1
М±м
4,39±0,61
3,8±0,64
4,41 ±0,83
3,0±0,59
6
1
2
0
2
11,8
М±м
4,17±0,1
2,8±0,73
Данные о рецепторах мелатонина в эндометрии встречаются в много­
численных литературных источниках (Кветной И.Н. и соавт., 1999, Кветной И.Н. и соавт., 2000, Кветная Т.В., 2003).
В проведенном исследованиями мы выявили значительное снижение
уровня мелатонина у подавляющего большинства женщин с климактери­
ческим синдромом (рис.1). Уровень мелатонина сульфата в суточной моче
у больных 1-й группы составил 35,09±3,5 нг/мл, что в 2,27 раза ниже, чем
у здоровых, во 2-й группе - 44,01±7,92 нг/мл, что в 1,82 раза ниже кон­
трольных цифр, при легком течении климактерического синдрома значе­
ния мелатонина равнялись 45,91±12,42 нг/мл (в 1,7 раза ниже группы
сравнения).
Детальный анализ показал, что у 12 женщин (у 5 в первой и у 7 во
второй группе) имел место высокий уровень мелатонина - 121,4±8,48
нг/мл, что превышало контрольные цифры в 1,3 раза. Индекс Куппермана
у них приближался к уровню, соответствующему средней степени тяже­
сти и равнялся 39,6±4,62 балла.
11
90
80
70
60
50
40
30
20
10
О
!
;
I ■ Индекс Кулпермана I
ЧУэовень мелатонина
^^^
„ч*?-^
л*
^«•''
т^^
л*
/"
«,<Я-^
cf
<^
Рис. 1. Содержание мелатонина сульфата в суточной моче и индекс Куппермана при климактерическом синдроме различной степени тяжести
Для подтверждения нарушения ритма выделения мелатонина эпифи­
зом у этих больных нами была исследована ночная секреция мелатонина
у 15 женщин (у 5 женщин с низким уровнем мелатонина сульфата в су­
точной моче, у 5 - с высоким и у 5 - здоровых женщин). В результате ис­
следования у всех больных женщин были получены низкие значения ме­
латонина, тогда как в контрольной группе ночная секреция оставалась
нормальной. Средние значения ночной секреции у женщин с климактери­
ческим синдромом существенно отличались от контрольных показателей
и составили 53,49±4,7 нг/мл, тогда как в группе сравнения ночная секре­
ция находилась на уровне 374,49±38,5 нг/мл. Это доказывает, что сниже­
ние суточного уровня мелатонина происходит в основном за счет ночной
секреции и подтверждает дисфункцию шишковидной железы.
В зависимости от выявленного уровня мелатонина у женщин была
изменена и гонадотропная функция гипофиза. При исследовании функ­
циональной активности гипофиза, установлено значительное повышение
уровня гонадотропных гормонов, причем оказалось, что степень тяжести
климактерического синдрома зависела от степени повышения Ф С Г и Л Г ,
а сами гормоны повышались пропорционально друг другу. Такой харак­
тер гормонального фона наблюдался у женщин с низким уровнем мела­
тонина сульфата в суточной моче (рис. 2), что можно объяснить сниже­
нием или отсутствием ингибирующего воздействия мелатонина.
Напротив, у пациенток с высокими цифрами мелатонина сульфата в
суточной моче изменения секреции гормонов гипофиза не были пропор­
циональны. Наиболее
высоким оставался фолликулостимулирующий
гормон, который превышал норму в 7,1 раза, тогда как Л Г был гораздо
ниже и был выше нормы лишь в 4,8 раза.
12
РФСГ
I
1алг
□ эстрадиол
ОПролактин
Рис. 2. Уровень гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактина) и эстрадиола
у женщин с климактерическим синдромом различной степени тяжести с низким
уровнем мелатонина и в фуппе сравнения
Возможно, что такое изменение в секреции гонадотропных гормо­
нов у женщин с высоким уровнем мелатонина является закономерным,
так как центральное действие мелатонина проявляется в подавлении про­
дукции ЛГ гипофизом в наибольшей степени (Чазов Е.И. и др., 1974,
Кривошеее О.Г. и др., 1979, Fraschini F. et al., 1976, Juszczak М., 2001,
Rohr и. D., 2002).
Уровень мелатонина сульфата в суточной моче прямо коррелировал
с количеством пролактина в периферической крови во всех трех группах.
Важно, что у женщин с низким содержанием мелатонина значения про­
лактина (226,39±20,36 мМЕд/л) соответствовали показателю здоровых,
тогда как у женщин с высоким мелатонином была очевидной гиперпролактинемия (538,4±50,8 мМЕд/л). Низкие значения мелатонина всегда со­
четались с выраженным снижением количества эстрадиола в сыворотке
крови. У женщин с высокими цифрами мелатонина количество эстрадио­
ла было несколько выше 48,3±4,12 пг/мл (в группе сравнения 85,34±14,32 пг/мл), но это не снижало тяжести течения климактерическо­
го синдрома. Как было отмечено, высокие цифры мелатонина сопровож­
дала гиперпролактинемия, которая усу1убляла тяжесть течения климак­
терического синдрома, особенно его метаболический компонент. Такое
изменение секреции пролактина, возможно, связано с изменением влия-
13
ния моноаминов гипоталамуса: угнетающим влиянием дофамина и сти­
мулирующим серотонина, что в свою очередь, может служить патогене­
тической основой клинических проявлений климактерического синдрома
у женщин с высоким содержанием мелатонина сульфата в суточной моче
(Давидян Л.Ю., 1999).
Наше исследование выявило повыщение содержания катехоламинов
у женщин с климактерическим синдромом. Степень изменения суточной
экскреции адреналина и норадреналина была неоднозначной и зависела
от степени тяжести синдрома (таблица 3). Исследование уровня катехо­
ламинов у женщин с тяжелым климактерическим синдромом выявило
значительное повышение уровней адреналина и норадреналина в суточ­
ной моче по сравнению с контрольными значениями, которые составили
9,1±0,38 мкг/сут и 53,5±2,42 мкг/сут соответственно. В группе с климак­
терическим синдромом средней степени тяжести количество норадрена­
лина в суточной моче достоверно превышало контрольные значения, а
адреналин был повышен незначительно, в 1,14 раза. У женщин с легким
климактерическим синдромом показатели адреналина и норадреналина
имели лишь тенденцию к повышению по сравнению с контрольными зна­
чениями.
Были установлены прямые корреляции уровня катехоламинов (адре­
налина и норадреналина) и мелатонина в суточной моче у женщин с лег­
кой и среднетяжелой формами (г = 0,83*, р<0,05) климактерического син­
дрома, при тяжелых формах уровень мелатонина прямо связан с уровнем
пролактина (г = 0,58*, р<0,05), возрастом женщин (г = 0,43*, р<0,05) и опо­
средованно с колебаниями катехоламинов и симптомами климактериче­
ского синдрома.
Таблица 3
Содержание катехоламинов в суточной моче у женщин с климактерическим син­
дромом
Показатели
первая
(п=29)
Адреналин
(мкг/сут)
Норалреналин
(мкг/сут)
М±м
9,1±0,38*
53,5±2,42*
Группы
третья
Вторая
(п=14)
(п=32)
М±м
М±м
8,4±0,39
8,55±1,55
48,16±1,87*
45,16±4,7
сравнения
(п=15)
М±м
7,36±0,41
40,82±0,49
* - р<0,05 посравнению с группой сравнения
По данным литературы, в норме норадреналин стимулирует образо­
вание в эпифизе мелатонина. Об этом косвенно свидетельствует тот факт,
что раздражение симпатических нервных волокон, иннервирующих эпи-
14
физ,
приводят
к
повышению
активности
гидроксииндол-Ометилтрансферазы в шишковидной железе (Райхлин Н.Т. и соавт., 1980).
Однако, при климактерическом синдроме этого, видимо, не проис­
ходит. В нашем исследовании уровень мелатонина сульфата остается
низким при высоких значениях иорадреналина и адреналина в суточной
моче, что возможно, связано с дефицитом эстрогенов, возникающим у
женщин в перименопаузе, обеспечивающих у здоровых нормальную био­
доступность катехоламинов. (Sherwin В.В., 1996). По некоторым данным
уровень эстрогенов влияет на соотношение плотности адренорецепторов
(Kawakami М. et a1., 1980). Таким образом, снижение уровня эстрадиола в
крови, вероятно, приводят к тому, что количество катехоламинов возрас­
тает, а полноценного ответа шишковидной железы и нормальной секре­
ции мелатонина не происходит.
Проведенные исследования показали, что сниженный уровень мела­
тонина у женщин перименопаузального периода способствует повыше­
нию содержания атерогенных фракций липидов крови, что, в конечном
итоге, приводит к увеличению индекса атерогенности и риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний. Изучение липидного профиля крови у
пациенток первой группы позволило обнаружить повышение уровня об­
щего холестерина, Л П Н П и индекса атерогенности. Значения триглицеридов имели лишь тенденцию к повышению. У женщин с климактериче­
ским синдромом средней степени тяжести достоверно повышенным ока­
зался уровень общего холестерина, тогда как другие фракции липидов
имели лишь тенденцию к повышению по сравнению с данными группы
сравнения. Повышение содержания Л П Н П и индекса атерогенности по
сравнению с группой здоровых (р<0,01) наблюдалось и у женщин с лег­
ким климактерическим синдромом (рис. 3, рис. 4). Во всех группах отме­
чена лишь тенденция к снижению Л П В П . Таким образом, изменения в
сторону атерогенности липидного спектра крови установлено у всех
женщин с климактерическим синдромом.
Корреляционный анализ показал тесную связь атерогенных фракций
липидов с пролактином, катехоламинами, симптомами климактерическо­
го синдрома. Повышенный уровень общего холестерина коррелировал с
индексом Куппермана (г=0,67*; р<0,05), «приливами» (г=0,74*; р<0,05),
количество триглицеридов - с повышением артериального давления
(г=0,84*; р<0,05) и возрастом (г=0,85*; р<0,05). Уровень триглицеридов в
крови связан с количеством пролактина (г=0,64; р<0,05), который, в свою
очередь, через норадреналин взаимосвязан с таким осложнением климак­
терического синдрома, как симпатоадреналовые кризы.
15
50 I i ^ Л П Н П ,
40 i - ^ M T
,
Рис. 3. Взаимосвязь уровня мелатонина сульфата в суточной моче и липопротеидов низкой плотности в зависимости от степени тяжести климактерического
синдрома
Связь мелатонина с липидным спектром крови также была доказана
в процессе математического анализа. Установлены корреляции уровня
мелатонина сульфата в суточной моче с количеством триглицеридов в
крови у женщин с тяжелым климактерическим синдромом (г=0,91;
р<0,05), выявлена сильная положительная связь мелатонина сульфата в
суточной моче с ЛПНП (г= 0,5*; р<0,05) и отрицательная связь с ЛПВП
(г= -0,5*; р<0,05) у женщин с тяжелой и легкой формой климактерическо­
го синдрома.
По данным отечественной и зарубежной литературы мелатонин дозозависимо ингибирует процесс клеточного окисления ЛПНП (Зенков
Н.К. и соавт., 1996), а также может уменьшать восприимчивость ЛПНП к
окислительной модификации у женщин в постменопаузе с нормолипидемией. (Wakatsuki А. et al., 2000).
Совокупность собственных и литературных данных позволяют
предположить, что вводимый извне мелатонин, особенно при его сни­
женной секреции в организме, может приводить к снижению атерогенных
фракций липидов, таких как ЛПНП.
Проведенное исследование минеральной плотности костной ткани у
женщин с климактерическим синдромом выявило наличие остеопении у 9
и остеопороза у 1 пациентки из 15 обследованных женщин с тяжелой (9
больных) и среднетяжелой (6 больных) формой климактерического син­
дрома.
16
1МТ{
-ИА '
1 группа
2группа
3 группа
группа сравнения
Рис. 4. Индекс атерогениости в зависимости от уровня мслатонина у женщин с кли­
мактерическим синдромом различной степени тяжести.
Изменения костной ткани развивались на фоне отягоп1енного сома­
тического анамнеза и выраженных гормональных, биохимических и медиаторных сдвигов. Ведущее значение в развитии постменопаузального
остеопороза отводится гипоэстрогенемии. При исследовании эстрадиола
у наблюдаемых женщин установлено выраженное снижение его уровня в
периферической крови, который составил 25,5±7,29 пг/мл и соответство­
вал таковому в группе со среднетяжелым климактерическим синдромом.
С другой стороны снижение минеральной плотности костной ткани про­
исходит на фоне нарушения функции щитовидной и паращитовидных
желез (Эседова А.Э., 2004). В нашем исследовании была выявлена силь­
ная связь наличия остеопении с тиреоидной дисфункцией в анамнезе (г=
0,71*;р<0,05).
Корреляционный анализ показал наличие сильной положительной
связи между нормальной плотностью костной ткани и горячими прили­
вами (г= 0,93*; р<0,05), которые в свою очередь коррелировали с количе­
ством Ф С Г в периферической крови и уровнем мелатонина сульфата в
суточной моче. По данным мировой литературь[ женщины с интенсив­
ными приливами более интенсивно теряют костную массу, и у них чаще и
быстрее развивается остсопороз (Lee S.J. et al., 1994, Oldenhave A . et al.,
1994). При определении количества мелатонина сульфата в суточной мо­
че у женщин с остеопеническими изменениями в позвоночнике обнару­
жено выраженное его снижение (39,9±6,72 нг/мл). Однако, не удалось вы­
явить прямых связей уровня мелатонина и минеральной плотности кост­
ной ткани. Можно предположить, что возникающее в перименопаузальном периоде снижение синтеза и секреции мслатонина опосредованно
17
влияет на костный обмен через гормональные, биохимические и медиаторные изменения в организме женщины.
Полученные результаты, а также последующее наблюдение за жен­
щинами с климактерическим синдромом подтвердили правомочность
применения у них препаратов мелатонина для лечения климактерическо­
го синдрома. М ы провели сравнительную оценку различных методов те­
рапии климактерического синдрома.
У 18 женщин с легкой и среднетяжелой формой климактерического
синдрома (10 женщин в пременопаузе, 8 - в менопаузе и постменопаузе)
использовали «Климонорм» и «Фемостон 1/5». Традиционная терапия
привела к положительным результатам к концу третьего месяца. Оценка
гормонального фона, липидного спектра крови и уровня катехоламинов
выявила, что через 1 месяц гормонозаместительной терапии показатели
изменялись лишь незначительно, а субъективно женщины продолжали
отмечать клинические проявления климактерического синдрома. Через 3
месяца лечения препаратами З Г Т отмечена нормализация гормонального,
биохимического и медиаторного обмена, однако клинические проявления
климактерического синдрома частично сохранялись, индекс Куппермана
снизился с 43,33±3,75 до 19,0±1,94 баллов, что соответствовало легкой
форме синдрома, при этом наблюдалась тенденция к повыщению уровня
мелатонина в суточной моче с 41,15±8,38 нг/мл до 51,65±8,87 нг/мл после
лечения (Таблица 4).
Другой группе женщин (п=14) с аналогичной тяжестью климактери­
ческого синдрома был назначен «Мелаксен», Повторная оценка клиниче­
ских, гормональных и биохимических показателей уже через 1 месяц вы­
явила положительную динамику всех показателей. Уровень гормонов
крови приблизился к контрольным показателям, Ф С Г снизился в 2,29
раза, Л Г - в 2,1 раза. Уровень мелатонина сульфата в суточной моче по­
высился в 2,64 раза и максимально приблизился к контрольным значени­
ям с 27,95±7,92нг/мл до 73,95±24,85нг/мл. При исследовании липидного
спектра крови до и после терапии «Мелаксеном» наблюдалась тенденция
к снижению общего холестерина и индекса атерогенности, при этом не
изменялось количество Л П В П и отмечалось некоторое повышение уровня
трйглицеридов. Исследование липидного спектра крови, проведенное че­
рез 2 месяца после отмены мелатонина, выявило нормализацию уровня
трйглицеридов, а количество Л П Н П не возросло. Самочувствие женщин
оставалось стабильно хорошим в течение проводимой терапии «Мелаксе­
ном» и через 2 месяца после его отмены. Индекс Куппермана снизился у
этих женщин с 34,0±3,21 до 12,66±1,45 баллов и оставался близким к
нормальным значениям в течение нескольких месяцев (Таблица 4).
18
Женщинам (n=16) с тяжелым течением климактерического син­
дрома и неполным эффектом от ЗГТ мы добавили к основной терапии
препарат «Мелаксен». Проведенная оценка качества применения комби­
наций препаратов показала, что наиболее значительный эффект наблю­
дался именно при совместном использовании «Мелаксена» и ЗГТ. Все
гормональные, биохимические и медиаторные сдвиги, обнаруженные у
женщин этой группы до начала лечения нормализовались уже через ме­
сяц проводимой терапии. Ф С Г снизился почти в 2,5 раза, Л Г - в 2 раза,
уровень эстрадиола увеличился в 2 раза и составил 72,59±]7,55 пг/мл, что
максимально соответствует нормальным значениям. На этом фоне име­
лось некоторое повышение уровня пролактина, что объясняется влиянием
мелатоиина.
На фоне комбинированной терапии произошло выраженное сниже­
ние количества катехоламинов (адреналина и норадреналина) в суточной
моче и максимальная нормализация этих параметров уже через 1 месяц
лечения. Вероятно, действуя на одни и те же причины развития климак­
терического синдрома, но с помощью разных механизмов, комбиниро­
ванная терапия приводит к более быстрой нормализации гормональных и
медиаторных сдвигов.
Изменения липидного профиля при применении комбинированной
терапии были не столь значимыми, как при использовании монотерапии
мелатонином или ЗГТ, несмотря на снижение повышенных атерогенных
фракций (общего холестерина, Л П Н П ) и индекса атерогенности. В прове­
денном нами исследовании отмечалась некоторая тенденция к повыше­
нию уровня триглицеридов на фоне проводимой терапии и отсутствие
изменений в содержании антиатерогенных Л П В П . Вероятно, учитывая
более тяжелое течение заболевания у женщин, получавших комбиниро­
ванную терапию, необходимо более длительное лечение таких пациенток.
Уровень мелатонина на фоне комбинированной терапии увеличился
существенно, в 1,8 раза, что может свидетельствовать о влиянии экзоген­
ного мелатонина и гормональных препаратов на разные механизмы регу­
ляции секреторной активности эпифиза головного мозга. Субъективно
женщины отметили улучшение настроения, повышение работоспособно­
сти и чувства психологического комфорта. Индекс Куппермана снизился
в 3 раза, максимально приблизился к контрольным значениям и составил
16,88±2,63 балла (Таблица 4).
Таким образом, на основании проведенных исследований можно
сделать заключение, что шишковидная железа и ее гормон мелатонин иг­
рает важную роль в генезе и развитии климактерического синдрома, чут­
ко реагируя на возникающие изменения в репродуктиврюй системе и уча-
19
ствуя в регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Мелатонин выступает как модулятор изменений, возникающих при развитии
климактерических расстройств, влияя на гормональные, медиаторные и
биохимические показатели организма женщины. Введение препаратов
мелатонина в схему лечения как монотерапии или в комбинации с препа­
ратами ЗГТ в зависимости от степени тяжести заболевания позволит до­
биться быстрых и устойчивых результатов у женщин с климактерическим
синдромом.
Выводы
1.
В перименопаузе происходит нарушение секреции гормона
шишковидной железы мелатонина, имеющее разнонаправленный харак­
тер. У большинства женщин уровень мелатонина снижен, что сопровож­
дается прямо пропорциональным увеличением продукции гонад отропных
гормонов (ФСГ и ЛГ) и развитием симптомов патологического климакса.
У 20% женщин с тяжелым течением климактерического синдрома уро­
вень мелатонина повышен с одновременным повышением пролактина.
Гиперпролактинемия утяжеляет течение климактерического синдрома и
способствует метаболическим нарушениям.
2.
Снижение уровня мелатонина при климактерическом синдроме
является важным фактором в изменении продукции катехоламинов - норадреналина и адреналина. При легкой форме климактерического син­
дрома имеется лишь тенденция к повышению норадреналина и адренали­
на в суточной моче, при среднетяжелой - достоверное повышение норад­
реналина, при тяжелой - резкое повышение норадреналина и адреналина.
При легких и среднетяжелых формах климактерического синдрома уста­
новлена прямая зависимость между низкими значениями мелатонина и
высокими - катехоламинов. При тяжелых формах уровень мелатонина
прямо связан с уровнем пролактина, возрастом женщин и опосредованно
с колебаниями катехоламинов и симптомами климактерического синдро­
ма.
3.
Сниженный уровень мелатонина у женщин с разными формами
климактерического синдрома способствует повышению содержания атерогенных фракций липидов - общего холестерина, липопротеидов низкой
плотности, индекса атерогенности. Высокий уровень мелатонина при па­
тологическом климаксе сопровождается повышением значений триглицеридов, что увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний.
4.
Остеопения и остеопороз развиваются при отягощенном сома­
тическом статусе и непосредственно не связаны с
Таблица 4.
Изменения лабораторных показателей и индекса Куппермана у женщин с климактерическим синдромом до и
после лечения
«Мелаксен» п=14, М ± т
Показатели
До лечения
После лечения
Индекс Куппер­
мана (баллы)
34±3,21*
12,б6±1,45
27,96±7,92**
Мелатонина
73,95±19,65
сульфат в с>т.
моче (нг/мл)
26,71±3,33**
Ф С Г (мМЕд/л)
63,6±7,83**
30,68±2.47**
Ш" (мМЕд/л)
14.04±1,04**
243,39±52,54
Прол актин
276,58±23,"7l
(мМЕд/л)
Эстрадиол (пг/л)
Адреналин
ЗГТ. п==16, М ± т
До лечения
После лечения
ЗГТ+ «Мелаксен», п=18, М ± т
До лечения
После лечения
Группа
сравнения
43,33±3,75**
19,0±1,94*
49,33±2,16**
1б,88±2,63
15,42±1,42
41,15±8.38*
51,65±8,87
38,65±7,85*
143,08±5,49*
80,08±24,85
82,38±10,2**
51,63±9,92**
310,99±65,62
29,04±5,36**
19,73±4,2**
279,69±38,0
77,07±6.87*'
40,21±4,11**
205,14± 19,69
30,53±5,36**
19,12±4,51*
232,73±22,94
11.04±3,57
6,029±1,7
199,98±33,96
26,74±7,17*
738±0,36
32,66±5,98*
6,86±0,20
28,47±7,28**
9.67±0.38*
88.75±33,39
6,93±0,24
34,59±13,62**
9,3±0,44**
72,59±17,55
7,08±0,25
85,34±4.46
7,36±0,41
(мкг/сут)
Норадреналин
43,7±1,71
39,3±0,56
55.05±2,87*
38,31±2,00
54,43±2.63**
38,54±1,4
40,82±0,49
(мкр/сут)
Общий холесте­
рин (ммоль/л)
Л П Н П (ммоль/л)
Триглицериды
5,6Ь0,23*
3,03±0,28
1,35±0,27
4,35±0,4
1,5±0,32**
2,2±0,44**
6,09±0,3*
4,35±0,36*
0,97±0,13
4,94±0,33
3,1±0,29
1,19±0,22
6,52±0,45*
4,02±0,5
1,9±0,36*
5,5±0,43
3,29±0,4
1,98±0,38'*
4,81±0,37
3,15±0,34
0,92±0,09
1,47±0,11
2,87±0,41*
1,42±0,16
1,8±0,01
1,34*0,09*
4.03±0,35*
1,55±0,08
2,56±0,23
1,45±0,12
3,7±0,59*
1,38±0,15
3,15±0,27*
1,6±0,06
2,06±0,23
(ммоль/л)
Л П В П (ммоль/л)
Индекс атерогенности
* - р<0,05, **- р<0,05 по сравнению с группой сравнения
1
21
изменениями продукции мелатонина. В то же время все клиниче­
ские, гормональные, биохимические и медиаторные сдвиги проте­
кают на фоне нарушения синтеза мелатонина в шишковидной же­
лезе головного мозга и тесно связаны с ним, что, является причи­
ной дезадаптации организма , его регуляторных систем и развития
остеопении.
5.
Восстановление нормального уровня мелатонина в орга­
низме путем введения экзогенного мелатонина позволяет купиро­
вать симптомы климактерического синдрома. Установлена эффек­
тивность применения различных схем терапии патологического
климакса в зависимости от степени выраженности процесса. Ис­
пользование препарата мелатонина «Мелаксена» как монотерапии
климактерического синдрома легкой степени или в комбинации с
препаратами для ЗГТ при лечении среднетяжелой и тяжелой форм
климактерического синдрома позволяет добиться положительных
сдвигов в клинической картине и улучшения лабораторных показа­
телей уже через 1 месяц лечения.
Практические рекомендации
1.
У женщин перименопаузального возраста с климактери­
ческим синдромом целесообразно определять уровень мелатонина
сульфата в суточной моче для оценки состояния шишковидной же­
лезы. При значениях мелатонина сульфата в суточной моче ниже
80,08 нг/мл показаны препараты мелатонина.
2.
При невозможности определения мелатонина показания­
ми для его назначения является легкая или среднетяжелая форма
климактерического синдрома с преобладанием пейровегетативных
симптомов. Препарат мелатонина «Мелаксен» назначается как мо­
нотерапия по 1,5-3 мг 1 раз в день за 30 минут до сна в течение 1
месяца. Повторное применение возможно через каждые 2-3 месяца
при необходимости.
3.
При среднетяжелой и тяжелой формах климактерическо­
го синдрома следует использовать сочетание препарата «Мелаксен»
и ЗГТ. Мелаксен назначается также как и при легкой форме кли­
мактерического синдрома, а препараты ЗГТ подбираются индиви­
дуально.
22
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Гафарова Е. А. Зависимость тяжести течения климактерического
синдрома от показателей мелатонина сульфата у женщин в перименоп^'зе / Е.
А. Гафарова, Л. И. Мальцева, // Тез. докл. конф. «Новыегоризонтызамести­
тельнойгормональнойтерапии». - М , 2002. - С. 29.
2. Гафарова Е. А. Клиническое значение показателей мелатонина суль­
фата у женщин в пфименопаузе / Е. А. Гафарова, Г. X. Гарипова // Тез. докл.
научно-практ. конф. молодых ученых. - Казань, 2002. - С. 229.
3. Гафарова Е. А. Влияние уровня эндогенного мелатонина на липидный спектр крови у женщин в пфимснопаузальном пфиоде / Е. АГафарова //
Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых. -Казань, 2003. - С . 204.
4. Гафарова Е. А. Применение препарата «Мелаксен» для лечения климактфического синдрома легкой и средней степени тяжести / Е. АГафарова //
Тез. докл. X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2003.-С. 147.
5. Мальцева Л. И. Комплексная терапия климактерического синдрома
тяжелой степени тяжести препаратами «Мелаксен» и Премелла / Л. И. Маль­
цева, Е. А. Гафарова//Тез. докл. X Российского национального конгресса «Че­
ловек и лекарство». - М,, 2003. - С. 263.
6.
Гафарова Е. А Связь уровня кшехоламинов и эндогенного мела­
тонина у женщин в пфименопаузальном пфиоде. / Е. А.Гафарова, Л. Ю.
Кузьмири // Сборник научньк трудов, посвященный 50-летию РКБ МЗ РТ. Казань.-2003.-С. 412.
7. Гафарова Е. А. Применение препарата «Гуд найт» для лечения климактфического синдрома легкой и средней степени тяжести / Е. А. Гафарова,
Л. И. Мальцева // Тез. докл. Международной научно-практ. конф. «Современ­
ные технологии фитонутрициологии в акушерстве, гинекологии и педиат­
рии». - М., 2003. - С. 47
8. Гафарова Е. А Применение препарата «Мелаксен» для лечения кли­
мактерического сищфома легкой и средней степени тяжести / Е. А. Гафарова,
Г X. Гарипова // Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых. - Казань,
2004.-С. 220.
9. Гафарова Е. А Связь клинического течения климакгфического
синдрома и показателей мелатонина сульфата у женщин в пфименопаузе / Е.
А. Гафарова, Л. И. Мальцева, //Тез. докл. конф. «Отгормональнойконтрацеп­
ции до заместительной гормонотерапии». - М., 2003. - С. 41.
Ю.Гаф^юва Е. А. Связь уровней мелатонина и урогенитальных рас^
сгройств у женщин в пфименопаузе с климактерическим синдромом / Е. А.
23
Гафарова, Г. X. Гарипова//Тез. докл. научно-практ. конф. молодых уче)1ых. Казань, 2004.-С. 221
11.Гфипова Г. X. О диагаостической ценности исследования уровня
мелатонина у женщин с гипфпластическими процессами эщ10мефия / Г. X.
Гарипова, Е. А.Гафарова // Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых. Казань, 2004.-С. 218.
12.Гфттова Г. X. Уровень эндогенного мелатонина и пролактина у
женщин с гипфпластическими процессами эндометрия /Г. X. Гарипова, Е. А.
Гафарова // Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых. - Казань, 2004. С. 217.
13. Гафарова Е. А. Возможности коррекции урогенитапьных рас­
стройств у женщин в пфименоп^зе / Е. А.Гафарова, Г. X. Гарипова // Тез.
докл. 9-й Поюлжской научно-практ. конф. -Казань, 2004. - С . 20.
14. Гарипова Г. X. Уровень эндогенного мелатонина при пипфпластических процессах эндометрия / Г. X. Гфипова, Е. А.Гафарова // Тез. докл. H^«Iно-практ. конф. молодых ученых. - Казань, 2005. - С. 77.
15. Мальцева Л. R Влияние кагехоламинов на уровеньэдцогенногоме­
латонина у женщин в пфименопаузальном / Л. R Мальцева Е А. Гаффова //
Тез. докл. научно-практ. межрегиональной конф. фачей. -Ульяновск,2005. С.357.
16.Гафарова Е. А. Влияние уровня эндогенного мелатонина на содер­
жание эстрогенов у женщин в пфименопаузапьном пфиоде / Е. А. Гафарова,
Г. X. Гарипова // Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых. - Казань,
2005.-C.79.
1 /.Гафарова Е. А. Новое в лечении климакгфического синдрома / Е. А.
Гафарова, Л. И. Мальцева // Пракгическая медищта - 2005. - № 3. - С. 23-28.
18. Гафарова Е. А. Роль мелатонина в развитии симптомов патологиче­
ского климакса у женщин с климактерическим сицдромс»! различной степени
тяжести / Е. А. Гафарова // Тезисы докладов 10-й Поволжской научнопрактической конф. -Сфатов, 2005. - С . 56-58.
|12424в
РНБ Русский фонд
2006-4
23414
подписано в печать 07.10.2005 г.
Формат 60x84 1/16
Гарнитура Times New Roman, печ. л. 1,5
Заказ № 644. Тираж 100 экз.
Отпечатано с готового оригинал-макета
в типофафии ООО Типофафия «Образовательные технологии».
г. Казань, ул. Ак. Кирпичникова 12
тел.: 294-73-68
4
"Г:
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 130 Кб
Теги
bd000102995
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа