close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103019

код для вставкиСкачать
К У Б А Н С К И Й ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
На правах
Лукашов Валерий Яковлевич
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОБШИРНЫХ ФЛЕГМОН ДНА ПОЛОСТИ РТА И Ш Е И
14.00.27 - хирургия
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Краснодар - 2005
Работа выполнена в Российском центре функциональной хирургической
гастроэнтерологии (РЦФХГ)-
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор
Оноприев Владимир Иванович.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор
Павленко Сергей Георгиевич;
доктор медицинских наук профессор
Гуменюк Сергей Евгеньевич.
Ведущая организация:
Ростовский государственный
медицинский университет.
Защита состоится « ^ Фг£>е-1Л a.^'^-ctZOOS г. в 10.00 на заседании дис­
сертационного совета Д2бё.038.01 njJn Кубанском государственном меди­
цинском университете (КГМУ) (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел.
{861} 262-73-75).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.
Автореферат разослан «<^о» l4jOiXC>fUX.2005 г.
Ученый секрет^ь
диссертационного совета
профессор
чг
Ю.Р.Шейх-Заде
А5к^Ь
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Проблема гнойной инфекции в хирур­
гии челюстно-лицевой области и шеи является чрезвычайно ашуальной.
Несмотря на достижения современной медицины, летальность при гнойносептической патологии этих областей удерживается на стабильном уровне,
а по ряду позиций имеет тенденцию к росту. В числе прочего это связано
со значительным увеличением в последние годы количества больных с
обширными и тяжелыми гнойно-воспалительными процессами дна по­
лости рта и шеи, которые сопровождаются как минимум синдромом сис­
темного воспалительного ответа, а нередко осложняются медиастинитом и
сепсисом [Губин М.А. и соавт., 1998; Харитонов Ю.М., 1999; Егоров О.А.
и соавт., 2001; Шаргородский А.Г., 2002; Mallagray R. et al., 1999; Hasegawa Т. et a l , 2000]. При распространении процесса с головы на шею и в
средостение летальность достигает 60%, а при генерализации инфекции,
приводящей к септическому шоку, возрастает до 90% [Тимофеев А.А.,
1995; Вольфовский В.З. и соавт., 1998; Furst I.M. et al., 2001; и др.]. Лече­
ние таких больных длительное, дорогостоящее и далеко не всегда ус­
пешное. Например, по данным американских авторов, трехнедельный курс
интенсивной терапии при сепсисе оценивается для одного больного в
81000 долларов, а реабилитационное лечение обходится в 250000 долларов
и продолжается от 8 до 12 месяцев [Сегга F.B., 1989; Wilson R.F., 1989].
Сложности в хирургическом лечении больных с обширными флегмо­
нами дна полости рта и шеи возникают у всех причастных к этому делу
специалистов. Несмотря на то, что в 80-95% случаев инфекция челюстнолицевой области и шеи имеет одонтогенную природу [Робустова Т.Г.,
2000], активность челюстно-лицевых хирургов распространяется макси­
мум на дно полости рта, хирурги общего профиля, в свою очередь, опери­
руют только шею, а торакальные хирурги - средостение. При этом упуска­
ется из виду единая анатомо-патогенетиитета
еская tyuiHOCib инфекционного
РОС НАЦИОНАЛЬИЛяТ
БИБЛИОТЕКА'
БИБЛИОТЕКА
,
^"уг^ j
I—.
НИИ!
■ИИ^ИГ
jm
процесса, отсутствует единая лечебно-тактическая концепция, требующая
единовременного адекватного радикального вмешательства. В результате
запаздывает диагностика, увеличивается число клинически тяжелых и за­
пущенных случаев. В 1999 году вышел приказ Минздрава РФ № 337, со­
гласно которому специальность челюстно-лицевая хирургия была исклю­
чена из стоматологии и отнесена к хирургии, но до настоящего времени
имеется существенный дефицит компетентных в отношении тяжелой
гнойной патологии сертифицированных специалистов и окончательно не
решены вопросы их подготовки.
Все авторы, занимающиеся данной проблемой, отмечают, что основой
лечения больных с флегмонами дна полости рта и шеи является хирурги­
ческое вмешательство [Иващенко В.Г., Шевчук В.А., 1990; Галецкий Д.В.,
1995; Соловьев М.М., Большаков О.П., 2001; Савченко Ю.П. и соавт.,
2001; Кирпичев А.А., 2001, 2002; Сергиенко В.И. и соавт., 2005; Aigner Р.
et al., 1980). Однако до сих пор не отработаны многие технологические и
тактические аспекты хирургического лечения таких флегмон, отсутствует
единая стандартизированная хирургическая доктрина, что во многих слу­
чаях предопределяет эмпиризм вмешательств и неудовлетворенность хи­
рургов от получаемых результатов, особенно при развитии тяжелых и по­
тенциально смертельных осложнений - контактного медиастинита, сепси­
са, синус-тромбоза и других внутричерепных гнойных поражений.
Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось улучшение резуль­
татов лечения обширных флегмон дна полости рта и шеи с помощью новой
стандартизированной хирургической технологии, основанной на активной
хирургической тактике и восстановительной клинико-анатомо-функциональной концепции гнойной хирургии этих регионов.
Для достижения указанной цели бьши поставлены следующие задачи:
1) разработать новую стандартизированную хирургическую технологию
лечения обширных флегмон дна полости рта и шеи;
2) оценить клинический эффект разработанной хирургической технологии
в сравнении с традиционными способами хирургического лечения об­
ширных флегмон дна полости рта и шеи;
3) дать описательную морфологическую и микробиологическую характе­
ристику раневого процесса при лечении больных по разработанным
технологическим принципам;
4) изучить микроэлементный состав крови больных в процессе хирургиче­
ского лечения обширных флегмон дна полости рта и шеи;
5) охарактеризовать непосредственные и ближайшие качественные ре­
зультаты применения разработанной хирургической технологии при
лечении профильных больных.
Новизна результатов исследования
1) Разработан способ хирургического лечения обширных флегмон дна по­
лости рта и шеи, отличающийся клинико-анатомической обоснованно­
стью и обеспечивающий полноценную хирургическую обработку рас­
пространенного гнойно-воспалительного процесса с быстрым его купи­
рованием и возможностью полной ранней местно-пластической рекон­
струкции пораженных регионов.
2) Определены оптимальная хирургическая технология и тактика лечения
больных с обширными флегмонами дна полости рта и шеи одонтогенного и неодонтогенного происхождения.
3) Проведена оценка эффективности разработанной хирургической техно­
логии на основе морфологических, микробиологических и физикохимических критериев.
Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углуб­
ляют представления о характере развития и течения обширных гнойновоспалительных процессов в области головы, шеи и средостения, а также
объясняют относительную быстроту их распространения, возрастания сте­
пени тяжести с тенденцией к системной генерализации инфекции, что мо-
жет служить базой для дальнейших исследований, посвященных клиниче­
ским, этиопатогенетическим и морфо-физико-химическим особенностям
гнойных хирургических заболеваний и осложнений.
Практическая значимость исследования заключается в том, что раз­
работанная хирургическая технология позволяет по-новому оценить и
стандартизировать сущность и задачи оперативного лечения тяжелых
флегмон дна полости рта и шеи. Новый подход к лечению потенциально
смертельных гнойно-воспалительных процессов помимо радикальности
имеет качественную первично-реконструктивную направленность и подра­
зумевает воспитание компетентных хирургов-инфекционистов, способных
выполнять единовременные клинически, анатомически и функционально
обоснованные вмешательства в данных областях.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 184 страницах
и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с описанием методики и
результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (174 ис­
точника на русском и 104 на иностранных языках) и приложения. Работа
содержит 49 рисунков и 12 таблиц.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе работы обследованы 50 больных с обширными флегмонами дна
полости рта и шеи, поступивших на стационарное лечение в клинику об­
щей неотложной хирургии Краснодарского городского центра скорой ме­
дицинской помощи и в отделение челюстно-лицевой хирургии Клиниче­
ской
стоматологической
поликлиники
департамента
здравоохранения
Краснодарского края - Краснодарского краевого стоматологического цен­
тра. Возраст больных колебался от 17 до 78 лет. Мужчин было 34, жен­
щин - 16. Эти больные составили исследуемую группу, в которой лечение
обширных флегмон дна полости рта и шеи проводилось с помощью разра­
ботанной новой хирургической технологии. Для оценки эффективности
последней была сформирована репрезентативная группа сравнения, вклю­
чающая 100 пациентов с такой же патологией, которых лечили в тех же
учреждениях традиционными хирургическими методами в 1995-2004 го­
дах. Результаты лечения в этой группе больных изучены по архивным ма­
териалам - историям болезни. В качестве сравнения двух групп больных
были использованы следующие критерии: летальность; количество боль­
ных, у которых всего выполнено 2 операции (по поводу флегмоны и у ш и ­
вание операционной раны) и сроки ушивания операционных ран; характер
заживления операционных ран; количество больных с трахеостомой; коли­
чество больных, длительно находящихся на искусственной вентиляции
легких ( И В Л ) ; сроки пребывания больных в отделении реанимации и ин­
тенсивной терапии (ОРИТ).
Всем больным исследуемой группы проводились клинические, лабора­
торные и инструментальные исследования, направленные на установление
причины и распространенности флегмонозного процесса, а также объек­
тивных показателей, отражающих состояние гомеостаза организма. Об­
ширность поражения оценивалась клинически при первичном обследова­
нии больных по количеству вовлеченных анатомических областей (по
P N A ) и уточнялась интраоперационно. Динамически определялась степень
нарушения и восстановления основных физиологических функций: дыха­
ния, жевания (открывания рта), глотания и артикуляции. Тяжесть состоя­
ния больных классифицировали по системе A P A C H E I I , а генерализацию
инфекционного процесса - по рекомендациям Американской конференции
согласия (Чикаго, 1991) [American College of Chest Physicians, Society of
Critical Care Medicine Consensus Conference, 1992]. У всех больных во вре­
мя операции физикально исследовали характер и пути распространения
гнойно-воспалительного процесса и изучали клиническую анатомию во­
влеченных органов и тканей в условиях обширного флегмонозного пора­
жения Течение раневого процесса наблюдали при ежедневных перевязках.
8
В ходе лечения все больные фотофафировались, проводилась видео­
съемка, выполнялись схематические зарисовки.
Морфологическое и микробиологическое исследования имели описа­
тельный характер и были выполнены на основе материала, полученного
при операциях и перевязках в виде тканевых биоптатов. Приготовлено,
микроскопически изучено и описано более 500 гистологических препара­
тов, окрашенных гематоксилин-эозином и пикрофуксином по ван Гизону.
Для доказательных иллюстраций выполнены микрофотографии. Динамика
раневой микробиоты изучена по результатам посевов на питательные сре­
ды с учетом чувствительности вьщеленных микробных культур к анти­
биотикам. Морфологические исследования выполнены у всех больных,
микробиологические - у 40 (80%) пациентов.
Предметом специального исследования явилась оценка динамики мик­
роэлементного состава крови больных с обширными флегмонами дна по­
лости рта и шеи в процессе хирургического лечения по разработанным
технологическим принципам. Определены концентрации эссенциальных
микроэлементов (цинка и меди) и токсичных тяжелых металлов (свинца и
кадмия) у 15 больных обоего пола в возрасте от 17 до 58 лет до и после ра­
дикального лечения. Для сравнения исследован микроэлементный статус
крови 25 здоровых доноров-добровольцев в возрасте 18-50 лет. Исследова­
ние проведено с помощью скрининговых методик пробоподготовки и эле­
ментного анализа с контролем полученных результатов аттестованным ме­
тодом атомно-абсорбционной спектроскопии.
Результаты исследования обработаны методами вариационной стати­
стики [Лакин Г.Ф., 1990] с определением средней арифметической (М),
стандартной ошибки (±т) и показателя достоверности различий (р). В ра­
боте также был использован кластерный анализ [Олдендерфер М.С.,
Блэшфилд С.К., 1989], для проведения которого использована компьютер­
ная программа STATIST1CA.
Р Е З У Л Ь Т А Т Ы ИССЛЕДОВАНИЯ
Как показал анализ, успех хирургического лечения больных с обшир­
ными флегмонами дна полости рта и шеи зависит от наличия четкой тех­
нологической системы, построенной на принципах оптимальной хирурги­
ческой тактики с включением клинически и анатомически обоснованных
способов оперативных вмешательств. Последние должны обеспечивать не
только быстрое купирование тяжелого инфекционного процесса, но и
иметь первично-реконструктивный характер для раннего и полного вос­
становления анатомо-функциональных взаимоотношений в пораженных
областях.
Причинами обширных флегмон дна полости рта и шеи у 50 обследо­
ванных больных явились: кариозные зубы - у 30 (60%), лимфатические
железы - у 13 (26%), травмы мягких тканей лица и шеи, а также переломы
челюстей - у 7 (14%). У всех наших больных флегмонозный процесс при­
знан обширным, так как всегда захватывал более двух анатомических об­
ластей, не имел тенденции к отфаничению и сопровождался системной
реакцией. При этом у 32 (64%) пациентов определен синдром системного
воспалительного ответа (ССВО), а у 18 (36%) - сепсис разной степени
тяжести (табл. 1).
В
ходе обследования были проработаны тактико-технологические
принципы, касающиеся, прежде всего, компетенции хирурга. Однако надо
отметить, что перед первичной операцией по поводу флегмоны требова­
лось совместно с анестезиологом решить вопрос об адекватном обеспече­
нии дыхания пациента. В наших исследованиях трахеостомия выполнялась
только при невозможности обеспечения достаточного дыхания другими
способами после проведения интраоперационной фибробронхоскопии
(ФБС). Такая тактика позволила интубировать трахею с помощью ФБС у
22 (44%) больных и лишь в 7 (14%) случаях была наложена трахеостома.
Таблица 1
Распределение больных с обширными флегмонами дна полости рта и шеи в
соответствии с тяжестью состояния и генерализацией процесса (п=50)
Тяжесть состояния больных по системе
A P A C H E I I , баллы
Системная тяжесть инфекции
Синдром МедиасСехггаче- полиор­ тинит
Тяжелый
ганной
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35> С С В О Сепсис
ский
сепсис
шок
дисфун­
кции
Количество больных, абс./%
П/22 14/28 11/22
7/14
5/10
2/4
32/64
7/14
6/12
3/6
2/4
7/14
и
причем у 4 человек после проведения в трахею трубки под контролем
ФБС. У 25 (50%) пациентов выполнена обычная оротрахеальная интубация
трахеи.
Первичные вмешательства по поводу флегмоны дна полости рта и шеи
были стандартизированы в зависимости от преимущественной локализа­
ции и путей распространения гнойно-воспалительного процесса с учетом
анатомических и клинических условий. Поэтому операцию мы рассматри­
вали в виде клинико-анатомического исследования, базирующегося как на
усредненных константах, так и на особенностях каждого конкретного слу­
чая. Операция состоит из оперативного доступа, оперативного приема и
завершающих этапов с выходом из раны и рациональным дренированием.
При первичной хирургической обработке флегмоны дна полости рта и шеи
мы применяли различные комбинированные оперативные доступы (рис. 1).
Вид доступа определялся на основании клинической картины флегмоны, а
его составные элементы позволяли при необходимости расширить опера­
ционное поле. При выборе доступа преследовались две основные задачи:
1) возможность свободного манипулирования в тканях головы и шеи (то
есть выполнение полноценного оперативного приема);
2) создание предпосылок для ранней местно-пластической реконструкции
операционного раневого дефекта.
Логическим продолжением операции является оперативный прием, ко­
торый рассматривался нами в аспекте активной хирургической тактики, а
именно
в
виде
радикальной
хирургической
обработки
гнойно-
воспалительного очага. Применительно к дну полости рта и шее одним из
основных элементов оперативного приема является тщательная препаров­
ка тканей и органов, пораженных флегмоной. При этом требуется макси­
мальное иссечение флегмонозного субстрата с учетом имеющихся топографо-анатомических взаимоотношений, знание расположения сосудов и
нервов в инфильтрированных тканях. Как показали наши исследования,
12
В
Г
Д
Е
Рис. 1. Комбинированные оперативные доступы при различных объеме и
путях распространения гнойно-воспалительного процесса (схема):
А - одностороннее поражение дна полости рпга и передней области
шеи; Б - одностороннее поражение дна полости рта, передней об­
ласти шеи с распространением процесса в ретромандибулярное
пространство (модификация - при необходимости трахеостомии);
В - тотальное поражение дна полости рта с преимущественно од­
носторонним распространением процесса на переднюю область
шеи; Г - тотальное поражение дна полости рта и всей переднебоковой поверхности шеи; Д - модификация доступов Г при вос­
ходящем распространении процесса через ретромандибулярные
пространства; Е - поражение дна полости рта и шеи с распростра­
нением процесса на голову.
радикальность вмешательства может обеспечить только строго анатомиче­
ский принцип оперирования. Ниже перечислены некоторые технологиче­
ские рекомендации, касающиеся выполнения оперативного приема при
обширной флегмоне дна полости рта и шеи:
1)
весь инфильтрированный воспалительный регион необходимо тща­
тельно распрепаровать, ткани расслоить плоскостными разрезами;
2)
при доступе к глубоким отделам дна полости рта пересекаются подбородочно-подьязычные мышцы;
3)
при выделении поднижнечелюстной слюнной железы необходимо со-
13
хранить ее проток и не повредить ветви лицевой артерии;
4)
при распространении флегмоны вдоль основного сосудисто-нервного
пучка шеи надо рассечь фасциальное сосудистое влагалище на всем
протяжении и разделить между собой сонную артерию, яремную вену
и блуждающий нерв;
5)
при препаровке передней поверхности шеи выделяются щитовидная
железа и питающие ее сосуды.
В завершении первичной хирургической обработки флегмоны дна по­
лости рта и шеи сформированная операционная рана оставлялась откры­
той, глубокие отделы дна полости рта, шеи и средостение при медиастините дренировались.
В наших исследованиях преимущественно одностороннее поражение
дна полости рта и шеи выявлено у 27 (54%) пациентов, тотальная флегмо­
на дна полости рта с односторонним распространением на шею была у 12
(24%) человек, в 11 (22%) случаев флегмона поражала дно полости рта и
всю передне-боковую поверхность шеи. На голову процесс распростра­
нился у 7 (14%) больных, контактный медиастинит был также у 7 (14%)
пациентов
Объем и качество описанной выше первичной хирургической обработ­
ки флегмоны дна полости рта и шеи позволили быстро перевести сформи­
рованную операционную рану преимущественно во вторую фазу раневого
процесса и окончательно закрыть дефект через 3-5 суток у 46 (92%) боль­
ных. При этом повторная операция выполнялась в объеме вторичной хи­
рургической
обработки
и
носила
характер
реконструктивно-
восстановительного вмешательства. Под местно-пластической реконст­
рукцией мы понимаем свободную укладку на место сформированных полнослойных лоскутов и, при необходимости, дополнительное их перемеще­
ние с шовной фиксацией без натяжения.
Примененные технологические принципы позволили достичь зажив-
14
ления ушитых операционных ран по типу первичного натяжения у 47
(94%) больных. При этом средняя продолжительность стационарного ле­
чения составила 16±2 дня.
Таблица 2
Распределение больных с обширными флегмонами дна полости рта и шеи
в исследуемой группе и группе сравнения в соответствии с результатами
хирургического лечения
№№
Больные
Анализируемые параметры
Больные
t-криисследуе­
группы
п/п
терий;
1
2
Количество больных
Общая летальность, %
3
Летальность при сепсисе, %
4
Летальность при медиастините, %
Количество больных, кото­
рым всего вьшолнено 2 опе­
рации: по поводу гнойного
очага и ушивание операци­
онной раны, абс./%
Количество больных, кото­
рым выполнено ушивание
операционных ран, абс./%
Средние сроки ушивания
операционных ран, дни
Заживление
операционных
ран по типу первичного на­
тяжения, %
Заживление
операционных
ран вторичным натяжением,
5
6
7
8
9
10
И
12
%
Количество больных с трахеостомой, абс./%
Количество больных, дли­
тельно
находившихся
на
И В Л , абс./%
Сроки пребывания больных в
ОРИТ, дни
мой груп­
пы
сравнения
Р
50
4
100
26
11
89
14,3
100,0
46/92
О/О
47/94
11/11
11,4;
р<0,01
4,0±0,5
23,0±2,0
94
0
7,6;
р<0,01
15,3;
р<0,01
2
100
16,5;
р<0,01
7/14
47/47
3/6
25/25
4,3;
р<0,01
3,2;
р<0,01
6,0±0,5
15,0±1,5
-
3,8;
р<0,01
10,3;
р<0,01
3,43;
р<0,01
8,8;
р<0,01
4,5;
р<0,01
15
Данные сравнительного анализа полученных результатов с таковыми
при использовании традиционных хирургических методов представлены в
таблице 2. Анализ общей летальности показал, что в исследуемой группе
больных она достоверно ниже, чем в группе сравнения (t=3,85; р<0,01).
Кроме того, выявлены высокодостоверные различия между всеми анали­
зируемыми показателями обеих групп пациентов, так как вероятность
ноль-гипотезы об отсутствии различий отвергается не только на пятипро­
центном, но и на однопроцентном уровне значимости.
Для расширения доказательной базы эффективности разработанной хи­
рургической технологии проведены комплексные морфологические, мик­
робиологические и физико-химические аналитические исследования.
Нами установлено, что особенностью гистологической картины об­
ширных флегмон дна полости рта и шеи является их прогрессивное рас­
пространение по межтканевым прослойкам с контактным некрозом при­
лежащих структур. При этом в исходном биопсийном материале, получен­
ном при первичной хирургической обработке флегмоны, всегда наблюда­
лась классическая морфологическая картина альтеративно-экссудативного
процесса, проявляющегося спазмом и последующим расширением сосу­
дов, повышением проницаемости сосудистой стенки и выраженным оте­
ком. Через сосудистую стенку выходила не только жидкая часть крови, но
и форменные элементы. В о всех случаях ткани были инфильтрированы
лейкоцитами с убыванием их количества от центра к периферии флегмо­
ны. Скопления лейкоцитов имели очаговый характер с небольшими груп­
пировками в местах локализации микроорганизмов и некротизированных
тканей. Это подтверждает литературные данные о важной роли нейтрофилов в фагоцитозе не только микробов, но и некротизированных тканей, а
также в процессах их лизиса [Саркисов Д.С. и соавт., 1984, 1990]. Через 3-5
суток после вмешательства по поводу флегмоны в подавляющем большин­
стве микропрепаратов наблюдалось наличие молодой фануляциоиной
16
ткани с обилием капиллярных почек, значительное уменьшение лейкоци­
тарной инфильтрации с появлением лимфо-гистиоцитарных элементов и
фибробластов, организация фибрина и образование волокнистой соедини­
тельной ткани.
Таким образом, результаты морфологического исследования показали,
что при использовании разработанной хирургической технологии наблю­
дается модификация динамики раневого процесса, первая фаза которого
сокращается в среднем до 3 суток, а воспаление принимает продуктивный
характер непосредственно вслед за радикальной первичной хирургической
обработкой флегмоны дна полости рта и шеи.
При микробиологическом исследовании выявлено, что в первичном
материале, полученном из флегмонозного очага, во всех случаях присутст­
вовали грамположительные и грамотрицательные анаэробные микроорга­
низмы как в виде монокультуры ( 7 0 % больных), так и в составе ассоциа­
ций с аэробами. Спектр анаэробов был представлен стрептококками всех
видов (Streptococcus spp.), пептострептококками всех видов (PeptostreptoCOCCUS spp.), и бактероидами (Bacteroides). В микробных ассоциациях пе­
речисленные виды анаэробов сочетались с аэробами - стафилококками (St.
aureus, St. epidermidis), стрептококками (Str. pyogenes) и псевдомонадами
(Ps. aeruginosa). Через 3 суток после первичной хирургической обработки
флегмоны анаэробы (пептострептококки и бактероиды) в ассоциациях с
эпидермальным стафилококком высеялись лишь в 12,5% случаев. У 3 0 %
больных обнаружены различные виды стафилококков, энтеробактерий и
синегнойная палочка, а у 57,5% пациентов посевы были стерильны. Бакте­
риологическое исследование, выполненное во время ушивания раны, в
80% случаев дало отрицательные результаты, и лишь в 2 0 % высеялся
St. epidermidis.
Анализ результатов микробиологического исследования показал, что
во всех наблюдениях ведущим возбудителем обширных флегмон дна по-
17
лости рта и шеи явилась анаэробная микрофлора, а исчезновение и транс­
формация микробных агентов зависели от радикальности первичного
вмешательства.
При исследовании микроэлементного состава крови избранной группы
больных
в
сравнении
с
контрольной
группой
здоровых доноров-
добровольцев было установлено наличие выраженного цинкдефицитного
состояния, сопровождающего тяжелый гнойно-воспалительный процесс
(табл. 3).
Таблица 3
Средние показатели содержания микроэлементов в сыворотке крови боль­
ных, обследованных на различных этапах хирургического лечения, и здоровых доноров-добровольцев
Момент обследо­
2п(П)
Cu(II)
Cd(II)
Пол
Pb(II)
вания
Больные с обширными флегмонами дна полости рта и шеи
(основная группа)
0,62±0,05 1,57±0,05 0,21 ±0,02 0,18±0,03
При поступлении
0,63±0,02 1,60±0,03 0,24±0,03 0,19±0,02
После хирургиче­
0,85±0,07 1,43±0,04 0,15±0,04 0,12±0,05
ского лечения
0,94±0,08 1,47±0,03 0,19±0,03 0,14±0,02
S 1,29±0,03 1,39±0,03 0,10±0,02 0,09±0,03
При выписке
? 1,40±0,05 1,41±0,05 0,13±0,04 0,08±0,02
Здоровые лица (контрольная группа)
Однократное ис­
(? 1,20±0,08 1,35±0,03 0,07±0,03 0,01±0,00
следование
1,42±0,07
1,38±0,02 0,06±0,05 0,00±0,00
в
?
в
?
9
Примечания: количество человек в основной группе ni=15 (мужчин - 9,
женщин - 5), в контрольной группе - П2=25 (мужчин - 13,
женщин- 12).
Содержание второго жизненно необходимого микроэлемента - меди
(Cu(II)) - в сыворотке крови больных превышало значения, полученные в
контрольной группе. Кроме того, было выявлено значительное превыше­
ние концентраций токсичных тяжелых металлов - свинца (Pb(II)) и кадмия
(Cd(ll)) - в исследуемой группе больных по сравнению со здоровыми
людьми. В результате анализа динамики микроэлементного статуса орга-
18
низма обследованных пациентов был сделан вывод о его постепенной
нормализации, отражающей успешность адекватного хирургического ле­
чения. Данный вывод был подтверзцден при проведении кластерного ана­
лиза, итоги которого представлены на рис. 2.
2,0
Рис. 2. Иерархический дендрит, полученный при классификации среднего
содержания микроэлементов в крови мужчин и женщин при поступ­
лении, после хирургического лечения, перед выпиской и у здоровых
лиц. На оси абсцисс цифрами обозначены: 1 , 2 - мужчины и жен­
щины при поступлении; 3,4 - мужчины и женщины после хирурги­
ческого лечения; 5,6 - мужчины и женщины перед выпиской; 7,8 здоровые мужчины и женщины.
Приведенный рисунок изображает иерархический дендрит, получен­
ный при классификации среднего содержания микроэлементов в крови
больных на различных этапах хирургического лечения и здоровых лиц. В
нащих исследованиях совокупность наблюдений разделилась на два кла­
стера, в первый из которых (справа налево) попали больные мужчины и
19
женщины, обследованные при поступлении и непосредственно после хи­
рургического лечения. Второй кластер был представлен больными обоего
пола перед выпиской и здоровыми лицами. Анализ рисунка подтвердил,
что уже в послеоперационном периоде у больных отмечалась постепенная
нормализация микроэлементного состава крови, а в конечном итоге по
анализируемым показателям был получен достоверный положительный
результат, о чем свидетельствовало максимальное сходство микроэле­
ментного статуса пациентов перед выпиской и здоровых людей.
Таким образом, комплекс проведенных дополнительных исследований
выявил не только ряд новых данных, касающихся течения тяжелого гной­
но-воспалительного процесса, но и позволил подтвердить эффективность
предлагаемой новой хирургической технологии лечения обширных флег­
мон дна полости рта и шеи.
ВЫВОДЫ
1. Основой новой оптимальной хирургической технологии лечения об­
ширных флегмон дна полости рта и шеи являются активная хирургиче­
ская тактика и восстановительная
клинико-анатомо-функциональная
концепция гнойной хирургии этих регионов. Технологические этапы
хирургического лечения стандартизированы в соответствии с преиму­
щественной
локализацией
и
путями
распространения
гнойно-
воспалительного процесса и имеют первично-реконструктивную на­
правленность.
2. Разработанная новая хирургическая технология лечения обширных
флегмон дна полости рта и шеи является более эффективной по сравне­
нию с традиционными методами, так как позволяет существенно
уменьшить количество выполняемых операций за счет быстрого купи­
рования гнойно-воспалительного процесса и раннего закрытия опера­
ционной раны, заживающей в короткие сроки по типу первичного на-
20
тяжения.
3. Особенности возникновения, распространения и течения обширных
флегмон дна полости рта и шеи определяются, среди прочего, их преимушественно анаэробным неклостридиальным характером и прогрес­
сивным контактным поражением структурных элементов мягких тка­
ней.
4. У больных с обширными флегмонами дна полости рта и шеи имеется
выраженное цинкдефицитное состояние, сопровождающееся наруше­
нием соотношения других эссенциальных микроэлементов, показатели
спектра которых нормализуются при адекватном хирургическом лече­
нии и могут быть использованы в качестве компонента верификацион­
ных и прогностических критериев течения инфекционного процесса.
5. Использование разработанной хирургической технологии лечения об­
ширных флегмон дна полости рта и шеи, в том числе осложненных медиастинитом и сепсисом, позволяет снизить уровень летальности в 6,5
раз и получить хорошие анатомо-функциональные и эстетические ре­
зультаты.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО Т Е М Е ДИССЕРТАЦИИ
1. Кирпичев А.А., Лукашов В.Я. Органосохраняющая функциональная
концепция лечения хирургического сепсиса // Материалы Всероссий­
ской науч.-практ. конф. «Органосохраняющие принципы в хирургии
неотложных состояний».- Краснодар; Ейск, 2001.- С. 92-94.
2. Лукашов В.Я., Кирпичев А.А., Оноприев В.И. и др. Изучение цинкдефицитных состояний у больных с обширными флегмонами дна полости
рта и шеи // Тез. докл. X I Междунар. симп. «Мониторинг, аудит и ин­
формационное обеспечение в системе медико-экологической безопас­
ности».- Испания, 2002.- С. 212-213.
3. Лукашов В.Я., Кирпичев А.А., Неделько Н.А., Войтенко О.В. Некото­
рые аспекты улучшения хирургического лечения обширных одонтогенных флегмон дна полости рта и шеи // Актуальные вопросы амбулатор­
ной хирургической стоматологии: Сб. науч. трудов.- Москва; Красно­
дар, 2002.- С. 130-132.
4. Лукашов В.Я., Кирпичев А.А., Текуцкая Е.Е. и др. Микроэлементный
состав крови больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челю-
21
стио-лицевой области // Актуальные вопросы амбулаторной хирургиче­
ской стоматологаи: Сб. науч. трудов.- Москва; Краснодар, 2002.- С.
132-134.
5. К1ф1с11уоу А.А., Lukashov V.J., Onopriev V.I., Nedeiko N.A. New techno­
logical aspects of surgical treatment of extensive phlegmons of the bottom of
the oral cavity and neck // Abstr. for the X International conferention "New
Information Technology in Medicine and Ecology".- Ukraine, Gurzuf, 2002.P. 147-148.
6. Lukashov V.J., Kirpichyov A.A., Onopriev V.I., Nedeiko N.A. Dynamics of
change of microelement structure of a blood at surgical treatment of exten­
sive phlegmons of the bottom of the oral cavity and neck // Abstr. for the X
International conferention "New Information Technology in Medicine and
Ecology".- Ukraine, Gurzuf, 2002.- P. 158-159.
7. Кирпичев A.A., Лукашов В.Я., Оноприев В.И., Неделько Н.А. Интен­
сифицированное хирургическое лечение тяжелых флегмон головы и
шеи // Материалы регион, науч.-практ. конф. врачей хирургического
профиля «Актуальные проблемы современной хирургии» / КабардиноБалкарский гос. университет.- Нальчик, 2002.- С. 51.
8. Кирпичев А.А., Лукашов В.Я. Особенности лечения сепсиса при одонтогенных флегмонах шеи // Материалы регион, науч.-практ. конф. вра­
чей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хи­
рургии» / Кабардино-Балкарский гос. университет.- Нальчик, 2002.- С.
51-52.
9. Кирпичев А.А., Мануйлов A.M., Лукашов В.Я. Пластическиреконструктивное направление в лечении гнойных хирургических забо­
леваний и осложнений // Материалы регион, науч.-практ. конф. врачей
хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирур­
гии» / Кабардино-Балкарский гос. университет.- Нальчик, 2002.- С. 52.
10. Лукашов В.Я., Текуцкая Е.Е., Кирпичев А.А. Микроэлементный статус
больных с гнойно-септической патологией челюстно-лицевой области и
шеи // Материалы регион, науч.-практ. конф. врачей хирургического
профиля «Актуальные проблемы современной хирургии» / КабардиноБалкарский гос. университет.- Нальчик, 2002.- С. 62.
11. Лукашов В.Я., Кирпичев А.А. Лечение обширных гнойно-воспалитель­
ных процессов дна полости рта и шеи с позиций функциональной хи­
рургической гастроэнтерологии // Материалы 18 Всероссийской науч
конф. с междунар. участием «Физиология и патология пищеварения».Краснодар; Геленджик, 2002.- С. 125-126.
12. Лукашов В.Я., Текуцкая Е.Е., Кирпичев А.А. и др. Экспозиция тяжелых
металлов в организме больных с обширными флегмонами дна полости
рта и шеи // Материалы 18 Всероссийской науч. конф. с междунар. уча­
стием «Физиология и патология пищеварения».- Краснодар; Геленджик,
2002.-С. 126-127.
22
13. Лукашов В.Я., Кирпичев А.А. Динамика уровня эссенциальных микро­
элементов крови в процессе радикального хирургического лечения об­
ширных флегмон головы и шеи // Материалы I V конф. молодых ученых
Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической га­
строэнтерологии».- Краснодар, 2003.- С. 62-63.
14. Лукашов В.Я., Кирпичев А.А. Селективное хирургическое лечение об­
ширных одонтогенных флегмон головы и шеи // Материалы I V конф.
молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и
клинической гастроэнтерологии».- Краснодар, 2003.- С. 63-65.
15.Лукашов В.Я., Кирпичев А.А. Активная хирургическая тактика в лече­
нии обширных флегмон дна полости рта и шеи // Материалы I I регион,
науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов Краснодарского края
«Мед. наука и здравоохранение».- Краснодар; Анапа, 2004.- С. 49-50.
16. Лукашов В.Я., Крьшов В.П., Кирпичев А.А. Трансформация раневой
микробиоты в процессе лечения обширных флегмон дна полости рта и
шеи // Материалы I I регион, науч.-практ. конф. молодых ученых и сту­
дентов Краснодарского края «Мед. наука и здравоохранение».- Красно­
дар; Анапа, 2004.- С. 51-52.
17. Кирпичев А.А., Лукашов В.Я. Хирургические аспекты лечения одонтогенного сепсиса // Материалы 19 Всероссийской конф. с междунар. уча­
стием «Физиология и патология пищеварения».- Краснодар; Сочи,
2004.- С. 55.
18. Кирпичев А.А., Лукашов В.Я., Оноприев В.И. Стратегия и тактика оп­
тимального хирургического лечения обширных флегмон головы и шеи
// Материалы 19 Всероссийской конф. с междунар. участием « Ф и ­
зиология и патология пищеварения».- Краснодар; Сочи, 2004.- С. 55-56.
19. Лукашов В.Я., Кирпичев А.А. Изменение микроэлементного состава
крови при лечении обширных флегмон дна полости рта и шеи // Мате­
риалы 19 Всероссийской конф. с междунар. участием «Физиология и
патология пищеварения».- Краснодар; Сочи, 2004.- С. 96-97.
20. Лукашов В.Я., Кирпичев А.А., Крылов В.П. Микробиологические ас­
пекты оптимального хирургического лечения обширных флегмон дна
полости рта и шеи // Материалы 19 Всероссийской конф. с междунар.
участием «Физиология и патология пищеварения»,- Краснодар; Сочи,
2004.- С. 97.
21. Кирпичев А.А., Лукашов В.Я. Особенности лечения гнойных больных
в условиях общехирургического неотложного стационара // Кубанский
науч. мед. вести.- 2004.- № 5-6(71-72).- С. 65-67.
22. Кирпичев А.А., Лукашов В.Я. Хирургические аспекты лечения боль­
ных сепсисом // Кубанский науч. мед. вести.- 2004.- № 5-6(71-72).- С.
67-69.
23. Кирпичев А.А., Мануйлов A.M., Лукашов В.Я. Современная техноло­
гическая концепция хирургического лечения обширных флегмон дна
23
полости рта и шеи // Материалы I I I Всероссийской конф. общих хирур­
гов России с междунар. участием.- Ростов-на-Дону; Анапа, 2005.- С.
122-125.
24. Кирпичев А.А,, Лукашов В.Я., Оноприев В.И. и др. Основы современ­
ной доктрины эффективного хирургического лечения тяжелых гнойновоспалительных процессов челюстно-лицевой области, шеи и средосте­
ния // Организация управления, экономика и бухгалтерский учет в сто­
матологии.- Москва; Краснодар, 2005.- С. 234-239.
25. Кирпичев А.А., Лукашов В.Я. Первично-восстановительная концепция
лечения «операционной травмы», осложненной гнойной хирургической
инфекцией // Материалы Всероссийской конф. с участием стран СНГ,
поев. 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной
войне «Травмы мирного и военного времени».- Краснодар; Анапа,
2005.- С. 83-84.
26. Кирпичев А.А., Лукашов В.Я. Сепсис в клинике гнойной хирургии и
травматологии // Материалы Всероссийской конф. с участием стран
С Н Г , поев. 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечест­
венной войне «Травмы мирного и военного времени».- Краснодар; Ана­
па, 2005.- С. 84-85.
27. Кирпичев А.А., Лукашов В.Я. Первично-восстановительное хирургиче­
ское лечение острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти, ос­
ложненного обширной анаэробной неклостридиальной флегмоной го­
ловы и шеи // Материалы Всероссийской конф. с участием стран СНГ,
поев. 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной
войне «Травмы мирного и военного времени».- Краснодар; Анапа,
2005.- С. 85-86.
28. Кирпичев А.А., Лукашов В.Я., Оноприев В.И., Неделько Н А , Прин­
ципы хирургического лечения сепсиса при обширных постгравматических флегмонах головы и шеи // Материалы Всероссийской конф. с уча­
стием стран С Н Г , поев. 60-летию Победы Советской медицины в Вели­
кой Отечественной войне «Травмы мирного и военного времени».Краснодар; Анапа, 2005.- С. 86-87.
29. Лукашов В.Я., Кирпичев А.А. Местно-пластическая реконструкция
мягких тканей челюстно-лицевой области у больного с автодорожной
травмой // Материалы Всероссийской конф. с участием стран С Н Г ,
поев. 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной
войне «Травмы мирного и военного времени».- Краснодар; Анапа,
2005.- С. 92-93.
30. Кирпичев А.А., Лукашов В.Я. Обширные флегмоны головы и шеи в
клинике общей и челюстно-лицевой хирургии // Кубанский науч. мед.
вести.- 2005.- № .- С. 63-65,
Кубанский государственный университет
350040 г. Краснодар, ул. Ставропольская № 149.
Типография КубГУ
350023 г. Краснодар ул. Октябрьская № 25
Заказ № 195
Тираж 100
«24892
РНБ Русский фонд
2006-4
23453
[i
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
873 Кб
Теги
bd000103019
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа