close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103020

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Дергуиова Светлана Алексащфовна
ОПИЕШСВЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ГЕМОТОРАКСА
14.00.27 - Хщ|урга1
АВТОРЕФЕРАТ
диссипации на соиосание ученой степени
кавдндпа медицинских нцгк
САРАТОВ-2005
Работа
выполнена
профессионального
в
Государственном
образования
о^азовательиом
«Саратовский
учреждении
государственный
высшего
медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Толстокорое Алексакщ) Сергеевич.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Шатсин Юрий Григорьевич;
доктор медицинских наук,
Алексашфов Денис Анатольевич.
Ведущая организация:
Сам^кжий государственный медицинский
университет.
Защита диссертации состоится
заседании диссертационного совета Д
&>.1кvr,
208.094.01 при Г О У
2005 г. в ^
часов иа
В П О «Сч'зтовский Г М У
Росздрава» (410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Г О У В П О «Саратовский Г М У
Росздрава».
Автореферат разослан «_
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук
Маслякова Г.Н.
М>£^
яьч^
llliHt
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
А|ггуальяость проблемы
Гемоторакс является довольно частым осложнением травм и проникаю­
щих ранений груди и представляет собой серьезную проблему современной то­
ракальной хирургии. Характер травмы, возраст не влияют на частоту данного
осложнения. При повреждениях грудной клетки гемоторакс встречается в 26 60 % случаев, а количество таких больных достигает 1 1 % от всех пациентов то­
ракального профиля (Перельман М.И., 1996; Бисенков Л.Н., 1998; Ситников
В.Н.. 2002; Жестков К.Г., 2005).
Проблема своевременной диагностики и лечения гемоторакса актуальна
с медицинской, экономической и социальной точек зрения. При несвоевремен­
ной его диагностике нередко развиваются компрессионный ателектаз лбгкого,
эмпиема плевры, формируются бронхо-плевральные свищи, фиброторакс с рез­
ким нарушением функции легкого (Кочергаев С В . , 2002; Розанов В.Е., 200S).
Это приводит к длительному выключению пациента из активной трудовой дея­
тельности.
Существует несколько методов ликвидации гемоторакса, но без четко
разработанных принципов выбора метода лечения нередко бывает сложно вы­
брать оптимальный вариант для каждого больного. Дискутабельными остаются
показания к применению того или иного метода лечения и критерии перехода к
агрессивным хирургическим вмешательствам. В литературе этой важной про­
блеме посвящено немало работ, однако по данному вопросу имеются разноре­
чивые данные, поэтому большую актуальность имеет разработка конкретной
тактики консервативного и оперативного лечения данного контингента больных
(Вагнер Б.А., 1992; Norton J . A . , 2001). Стремление избежать ошибок, боязнь
упустить оптимальные сроки для вмешательства заставляют хирурга порой
расширять показания к торакотомии, хотя операция наносит дополнительную
травму пострадавшему (Брюсов П.Г., 1997; Коган И.М., 2001), поэтому число
необоснованных торакотомии при травмах груди мирного времени колеблется
от 10 до 56% (Вагнер Е.Л., 1981; Яблонский П.К., 2003; Landreneau R.J., 1996).
С другой стороны, трудности диагностики нередко ведут к необоснованно дли­
тельному наблюдению за пострадавшим, проведению консервативного лечения,
когда требуется активное хирургическое вмешательство (Бисенков Л.Н., 1998;
Vargo D., 2001). Задержка в выборе правильной хир)|р1уц)|ск^тшст1жи |^шпк=|
j
БИБЛИОТЕКА
I
случаях обычно приводит к развитию тяж&шх осложнений и увеличению ле­
тальности (Пироженко В.В., 1992; Брюсов П.Г., 2001; Жестков К.Г., 2002).
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с гемото­
раксом и свернувшимся гемотораксом ( С Г ) путем выбора наиболее обоснован­
ной оптимальной тактики лечения на основе изучения результатов использова­
ния различных методов консервативного и оперативного вмешательств.
Залачи ■сследоваиия
1. Оценить возможности и эффективность пункционного, дренирующего,
торакотомного и видеоторакоскопического методов лечения гемоторакса.
2. Ра^мботать принципы выбора оптимальной хирургической тактики у
больных с разными видами гемоторакса.
3. (№ределитъ показания и противопоказания для выполнения видеоторакоскопической операции при гемотораксе.
4. Ра^аботать
оптимальные доступы видеоторакоскопических
вмеша­
тельств при различных в^иантах гемоторакса, экспериментально их апробиро­
вать и внедфшь в клиническую практику.
5. Провести сравнительный анализ эффективности традиционных и видео­
торакоскопического методов лечения, их преимущества и недостатки.
Научная новизна исследования
На большом клиническом материале проведен анализ функциональных
показателей внешнего дыхания и насыщения крови кислородом и дана сравни­
тельная оценка результатов лечения больных с гемотораксом в группах с пре­
имущественным выполнением видеоторакоскопических, открытых, видеоассистированных операций, пункций и дренирования плевральной полости. Выяв­
лены существенные различия между этими методами относительно длительно­
сти лечения, течения послеоперационного периода, наличия осложнений.
Дано обоснование принципу выбора различных методов лечения при ге­
мотораксе.
Подтверждено преимущество выполнения видеоторакоскопических опе­
раций у больных при свернувшемся гемотораксе давностью не более двух не­
дель при отсутствии признаков его нагноения, продолжающемся неиитенсивном внутриллевральном кровотечении со стабильной гемодинамикой и постепенньш нарастанием анемии, большом гемотораксе без ухудшения состояния
больного в диитмике, инородных телах в плевральной полости, неустойчивом в
течении длительного времени аэростазе, разграничениях плевральной полости
после пневмонэктомии.
Предложено ;фенирование плевральной полости одним дренажем, что
значительно уменьшает травматичность вмешательства при сохранении его
адекватности, а при дренировании - использовать эндоскопические торакопорты
(удостоверения на рационализаторские предложения № 2639, № 2657).
Разработан алгоритм хирургической тактики при гемотораксе.
Практическая значимость работы
Доказана необходимость индивидуального выбора оптимального в^ианта вмешательства с учетом давности гемоторакса, его размеров, локализации,
состояния больного.
Разработана схема выбора оптимального вариа1гга оперативного вмеша­
тельства для больных с гемотораксом.
Разработаны доступы видеоторакоскопнческих вмешательств при раз­
личных локализациях СГ, применение которых в клинической практике позво­
лило сократить послеоперационный период и улучшить результаты лечения,
заметно уменьшить количество торакотомий.
Положения, выносимые на защиту
1. Лечение больных с гемотораксом и С Г должно осуществляться в услови­
ях специализированного отделения.
2. Основой лечебных мероприятий является эвакуация крови из плевраль­
ной полости и расправление лбгкого. Различные способы лечения должны быть
использованы по показаниям с учетом степени тяжести состояния больного, на­
личия продолжающегося внутриплеврального кровотечения и его интенсивно­
сти, давности заболевания, признаков нагноения сгустков крови.
3. Перспективным методом ликвидации С Г является видеоторахосхопический. Его применение сокращает длительность стационарного лечения и
уменьшает вероятность развития осложнений, что имеет выраженную социаль­
ную и экономическую значимость.
4. Видеоторакоскопия
показана
при
неинтенсивном
продолжающемся
внутриплевральном кровотечении и стабильной гемодинамике, неинфицированном СГ.
5. Видеоторакоскопия противопоказана при давности процесса более двух
недель, так как к этому времени происходит нагноение сгустков крови, разви­
ваются эмпиема плевры, спаечный процесс, формируется ригидное легкое, что
делает технически невозможным и даже опасным проведение данного метода
лечения.
Реализация и апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на областной научнопрактической
конференции
хирургов
(Саратов, 2000); на
Зб-й научно-
практической конференции врачей Ульяновской области, посвященной 200летию О К Б № 1 «Новое, прогрессивное - в практику здфавоохранения» (г. Уль­
яновск, 2001); на научно-практической конференции «Инфекционно-воспалительные заболевания и осложнения в клинической практике», 13-е научные чте­
ния памяти академика Н.Н.Бурденко (г. Пенза, 2002); на заседании научнопрактического общества хирургов (г. Саратов, 2005); на международном хирур­
гическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2005).
Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр хирур­
гии Ф П К и П П С , факультетской хирургии лечебного факультета, оперативной
хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии педиатрическо­
го факультета.
Внедрение в практику
Предложенная тактика диагностики и лечения больных с гемотораксом
внедрена в работу торакального отделения Областной клинической больницы г.
Саратова; в учебный процесс кафедр хирургии Ф П К и ППС и факультетской
хирургии лечебного факультета С Г М У .
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, получены 2 удо­
стоверения на рационализаторские предложения (X? 2639, № 2657).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состо­
ит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, об­
суждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, за­
ключения Список использованной литературы включает 300 источников, из
них 191 отечественный и 109 иностранных авторов. Диссертация иллюстриро­
вана 32 таблицами и 67 рисунками.
Объект и методы исследования
Характеристика клинических групп больных
Анализ непосредственных результатов лечения гемоторакса проведён
нами у 287 больных с постгравматичсским и послеоперационным гемотораксом.
находившихся в торакальном отделении ОКБ последние 3года.Мужчин было
201 (70%), женщин - 86 (30%); большинство больных (80,8 % ) - люди молодого
и среднего возраста (до 50 лет).
В соответствии с методами, при помощи которых удалось ликвидировать
гемоторакс и остановить кровотечение, больные были разделены на 3 группы:
1-я группа - 204 (71,1%) больных - ликвидацию гемоторакса осуществили при
помощи пункций (65) и дренирований плевральной полости (139); 2-я группа - у
41 (14,3%) пациента произведена торакотомия; 3-я группа - у 42 (14,6%) боль­
ных выполнены видеоторакоскопические вмешательства (табл.1).
Таблица 1
Методы ликвидации гемоторакса
Методы лечения
Пункция и дренирова­
ние плевральной по­
лости (1-я группа)
Торакотомия
(2-я группа)
Операции с примене­
нием видеоторакоско­
пии (3-я группа)
Итого
Причина гемото])акса
прони­
закрытая
послеопе­
кающее
травма
рационный
ранение
гемоторакс
абс. 1 %
абс. 1 %
абс. 1 %
Всего
абс. 1 %
13 (4,5%)
179 62,4%)
12 (4,2%)
204(71.1%)
20
(7%)
14
(4,9%)
7
(2,4%)
41 (14,3%)
25 (8,7%)
13
(4,5%)
4
(1,4%)
42 (14,6%)
(8%)
287 (100%)
58 (20,2%) 206(71,8%)
23
Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследо­
вания больных с гемотораксом
Степень тяжести пациентов оценивалась на основании клинических дан­
ных, которые включали стандартную оценку жалоб, общего состояния и гемо­
динамики, органов грудной полости в совокупности с данными рентгенологиче­
ского исследования. Из клинических показателей наиболее ценными были
пульс, артериальное давление, частота дыхательных движений. В ранние сроки
после травмы и операции преобладали боль в грудной клетке и симптомы, обу­
словленные кровопотерей, а при нагноительном процессе превалировали при­
знаки интоксикации и усиление одьш1ки.
При осмотре больных с гемотораксом обращалось внимание на крово­
подтёки мягких тканей, раны, асимметрию груди, разницу дыхательных движе­
ний половин грудной клетки, парадоксальные движения участков грудной стен-
ки, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, возможные повреждения
^фугих областей тела.
Пальпация позволяла выявить наличие подкожной эмфиземы, изменение
голосового дрожания, места переломов ребер и грудины по болевой реакции,
крепитации отломков и их патологической подвижности.
Перкуссия давала возможность судить о наличии патологических изме­
нений в плевральной полости (при гемотораксе - притупление перкуторного
звука, при пневмотораксе - коробочный оттенок перкуторного звука). Однако
перкуссия информативна только над неповрежденными отделами грудной клет­
ки (например, при отсутствии эмфиземы).
Аускультация помогала выявить изменения дыхания в лёгких в зависи­
мости от проходимости бронхов, степени сдавлекия и повреждения самого лёг­
кого. Нормальное везикулярное дыхание выявлено лишь у 14 человек (4,9%).
Изменения аускультативной картины отмечены у 273 (95,1%) из 287 больных.
Отмечено, что на стороне гемоторакса дыхание было ослабленным у 158 боль­
ных (55%), резко ослабленным у 94 (32,8%), не выслушивалось у 21 (7,3%).
Из объективных клинических признаков гемоторакса в ранние сроки
следует отметить ограничение дыхательных движений грудной клетки на сто­
роне операции или травмы у 152 (53%) больных, изменение голосового дрожа­
ния, притупление перкуторного звука, граница которого соответствовала объе­
му гемоторакса у 129 (45%).
Основным методом, который определял тактику дальнейшего обследова­
ния и лечения больного, являлась рентгенография грудной клетки, которая бы­
ла выполнена в 205 случаях, в большинстве их была получена достаточная инф<Ч>мация. У 179 больных дополнительно проводилась рентгеноскопия грудной
клетки. Полипозиционное просвечивание часто значительно дополняло данные,
полученные при анализе рентгенограмм. Были выявлены следующие виды ге­
моторакса: малый - 152 (52%), средний - 60 (21%), большой - 19 (7%), свер­
нувшийся - 56 (20%). Правосторонний гемоторакс наблюдался у 113 (39,4%),
левосторонний - у 146 (50,9%), двусторонний - у 28 (9,7%) пациентов.
Рентгенологическая картина при гемотораксе, как и клиническая, зависе­
ла от давности процесса. Так, в первые дни после его образования отмечалось
гсшогенное и интенсивное затемнение нижних отделов лёгочного поля на сто­
роне поражения. При этом гомогенное затемнение всегда имело косонаправленную верхнюю границу. При сочетании гемоторакса с пневмотораксом наблю8
дался горизонтальный уровень жидкости. У всех больных купол диафрагмы не
дифференцировался. В сроки свыше 5-6 суток при ретракции сгустков крови и
их фиксации в области синусов паравертебрально и паракостально большое ко­
личество образовавшегося экссудата продолжало свободно перемеп^аться в
средних и верхних отделах плевральной полости, что создавало ложное впечат­
ление об отсутствии плотной части свернувшегося гемоторакса, скрытой боль­
шим объбмом жидкостной фракции. Одним из постоянных рентгенологических
признаков С Г являлось отсутствие динамики в рентгенологической картине при
эвакуации из плевральной полости значительного количества экссудата (8001000 куб. см), а также утолщение париетальной плевры и стабильное положение
формы негомогенного интенсивного затемнения при исследовании больного в
различных положениях. Смещение средостения в пораженную сторону было у
9, что обусловлено пневмоциррозом за счет длительно существующего нагяоительного процесса сроком 1 -1,5 месяца.
Для оценки степени кровопотери, особенно ■ первые дни после травмы,
большое значение имели показатели крови, прежде всего - количество эритро­
цитов, уровень гемоглобина. При наличии кровотечения отмечалось снижение
показателей красной крови, а при нагноившемся свернувшемся гемотораксе лейкоцитоз и вторичная анемия.
Дня распознавания повреждений трахеи и крупных бронхов, удаления
скопившихся в них крови и мокроты большую ценность имела фибробронхоскопия (27 больных), у 2 выявлено ранение трахеи, у 1 • ранение правого глав­
ного бронха, у остальных произведена санация трахеобронхиального дерева.
При подозрении на ранение сердца 4 пациентам проводили эхокардаографию, при которой в 1 случае обнаружен посттравматический перикардит.
Для сравнительной характеристики послеоперационного периода прово­
дили спирометрию и спирографию (164 больных), хгфактсризующие состояние
дыхательной системы и позволяющие выявить обструктивные и рестриктивиые
нарушения. При обструктивных расстройствах ведущей патофизиологической
аномалией является увеличенное сопротивление воздухоносных путей. Рест­
риктивиые изменения характеризуются ограничением наполнения грудной
клетки воздухом, что связано с развитием пиевмосклероза и эмфиземы легких,
увеличением ригидности грудной клетки, снижением силы дыхательной муску­
латуры. Спирометрия определяет жизненную емкость легких ( Ж Е Л ) , дыхатель­
ный (ДО), резервный (ГО) и дополнительный объемы (ДопО). Спирография бо-
лее достоверна, так как помимо этих показателей позволяет оценить минутный
о&ьем вентиляции, максимальную вентиляцию легких, объем форсированного
выдоха. Исследование выполняли на спирографах V I C A T E S T Р2а (производст­
во Германия) и Micro D L (производство Англия). Показатели рассчитывались
автоматически аппаратом спирометрии при введении данных о возрасте, массе
тела и росте пациента. Особо выделяли следующие показатели:
Ж Е Л - объем воздуха, который человек в состоянии выдохнуть при са­
мом глубоком выдохе после максимального вдоха, характеризует ту амплитуду,
в пределах которой возможны дыхательные экскурсии. Ж Е Л = РО+ДО+ДопО. В
норме отклонения Ж Е Л +/-15%;
ДО - объем воздуха, вдыхаемый и выдыхаемый при нормальном дыха­
нии, в норме - 15% Ж Е Л ;
МОД - минутный объем дыхания = ДО х ЧДД (частота дыхательных
движений);
ОО - объем воздуха, остающийся в легких после максимального вьщоха,
в норме - 33% Ж Е Л ;
ДопО - объем воздуха, который человек может вдохнуть, если после
обычного вдоха сделает максимальный вдох;
РО - объем воздуха, который человек может выдохнуть, если после нор­
мального выщоха сделает максимальный выдох;
в норме ДопО и РО составляют 42-43% Ж Е Л .
Степень рестриктивных и обструктивных нарушений определялась в
процентах от должного, что является общепринятым во всём мире:
100%-80%-норма,
80% - 70% - умеренные нарушения функции внешнего дыхания,
70% - 50% - выраженные нарушения функции внешнего дыхания,
50% - 30% - тяжелые нарушения функции внешнего дыхания,
ниже 30% - крайне тяжелые нарушения функции внешнего дыхания.
Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом оценивали
микрометодом Аструпа. Для этого у больных пунктировали одну из перифери­
ческих артерий - лучевую, локтевую или бедренную.
Статистическая обработка результатов исследования выполнялась мето­
дами вариационной статистики с использованием компьютерной профаммы
MEDSTAT. Рассчитывались среднее значение случайных величин (М) и средняя
ошибка средней арифметической (+/- т ) . Достоверность различий (р) между no­
lo
казателями определялась по критерию Стьюдента-Фин1ера (t). Достоверными
считали различия при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Частота и причины образования свернувшегося гемоторакса
Из 287 больных с гемоюраксом у 56 (19,5%) о i мечен СГ: у 5 человек
(1,7%) - после операций на органах грудной клетки, у 15 (5,2%)
кающих ранениях груди и у 36 (12,6%)
при прони­
в резулы-aie закрытой травмы груди с
переломами ребер Частота развития С Г после ранений груди (по отношению к
проникающим ранениям, 0CJЮЖнel!ныx гемотораксом) равна 5,2%; частота С Г
после переломов рёбер в результате изолированной и сочеганной травмы груди
- 12,6% (табл. 2).
Таблица 2
Причины и час-юта свернувшегося гемоторакса
Причина развития
гемоторакса
Число
больных
Из них со свернувшимся
гемоз'ораксом
абс.
%
36
12,6
Закрытая травма груди
206
Проникающие
ранения
грудной клетки
Торакальные операции
Всего
58
15
5,2
23
287
5
56
1,7
19,5
У 14 из 58 пострадавших с ранениями и у 30 из 206 носфа;1авн1их с за­
крытой 1равмой грудной клезки причиной развития С Г была организация сгуст­
ков крови в плевральной полости вследствие несвоевременной диагностики
(табл.3).
Таблица 3
Факторы, способствующие образованию свернувшегося гемоторакса
Фактор
Позднее дренирование
Недостаточная
эффск1Т1внос1ь
дренирования
Нарушение функции дренажа
Вторичное кровотечение
Вид 1юврежлеиия
закрЫ1ая
проникаюи1ее
ранение
травма
И
30
5
17
6
_.
4
2
Всею
44
22
10
2
Следующим по значимос1и фактором явилась HcnojHiaR эвакуация крови
из плевральной полости (22), связанная с испольюванисм высокой точки дрени­
рования, тонкопросветных дренажей, пассивн01о метода )вакуации или сочета-
пнем чтих недостатков. Нарушение функций дренажа было следствием дли­
тельного пережашя дренажной трубки при транспортировке (3), обтурации ее
сгустком крови (5), неадекватного поведения больных (2).
Критерии имбора истода лечения больных с гемотораксом
При выборе хирургической тактики у больных с гемагораксом и С Г не­
обходимо учи1ывать степень тяжести сосгояния больною, наличие продолжаюи1Сгося кровагечсния, его ингснсивность, величину гемоторакса, давность
его возникновения, выраженность дыхательных расстройств, характер и тяжесть
сопутствующей пагологии, эффективность ранее проводимого лечения. Для
репшния вопроса о преимущесгвах того или иного способа лечения сравнивали
длительность операции, ее эффективность, течение послеоперационно! о перио­
да (болевой синдром, сроки дренирования, воссгановление дыхательных парамегров, масм111ение кислородом гемо1лобина артериальной крови, результа1ы
проведения функциональных проб, возниюние осложнения), а также длитель­
ность пребывания в сгационаре после вмешательства.
Попытка ликвидации i-емоторакса с помощью пункционного метода была
предпринята у 132 человек. Данный метод лечения можно применять юлько
при мшюм гемотораксе небольшой давности при 01сутствии cryeiKOB крови и
бс» признаков дыхательных расс1ройс1в. Средний, большой, СГ, признаки ин­
токсикации и дыхательной недостаточности следует считать показаниями к
друшм мечодам Ликвидировать гемоторакс без перехода на другой метод уда­
лось у 65 человек, что составило 22,6%; у 21 (7,3%) пат(иента - в связи с возникттовенисм ос;тожнсний (пневмоторакс, подкожная эмфизема, эмпиема плевры) и
пе»ф(|)ективт10сгью у 46 (16%) из-за наличия сгустков, спаечного процесса ттриитлось ттерейти тта друтие методы лечения.
Дренироваттие плевральной полости явилось ттаиболее распространёнттым
сттособом ликвидаттии гемоторакса, что было предпринято у 198 больных. Пока­
заниями к эюму ЯВИЛИСЬ' средний гемоторакс (55); 6ojTbUTOH гемоторакс (14) и
сочетаттис гемо- и пневмоторакса (57) при огсутсгвии признаков продолжающе­
юся
кровотечения; сверттувтнийся гемоторакс (11);
отсутствие )ффскта от
плевральных ттуикттий (61). Ликвидатщя т-емоторакса ттри помощи дреттироваттия
плсвральттой полости, не ттрибегая к другим методам ;течения, удалась у 139
больных (70,2%) Вез каких-либо ocJЮЖнelтий это было достигнуто у 127 чело­
век (64,1%) Остожнения (пневмоторакс, тюдкожная эмфизема, ранения легкото
и сердца, эмпиема титевры) огмечеттьт у 47 (23,7%) больных Неэффективность
дренирования послужила причиной дополнительных вмешательств (повторное
или дополнительное дренирование, видеоторакоскопия, торакотомия) у 24
больных (12,1%). Необходимо отметить зависимость эффективности дрениро­
вания от внуфеннего диаметра дренажной трубки и способа аспирации крови
из плевральной полости. Дренирование широкопросветными дренажами (с
внутренним диаметром 1 см и более) с использованием активной аспирации бы­
ло более эффективным (табл. 4, 5).
Таблица 4
Эффективность дренирования в зависимости от типа дренажа
Тип дренажа
Микрокатетер
Трубка
диамет­
ром менее 1 см
Трубка
диамет­
ром 1 см и более
Итого
полная
абс.
%
-
-
Ликвидация гемоторакса
частичная
отсутствует
абс.
абс.
%
%
1
2
0,5
4
10
3,5
7
5,1
итого
абс.
%
5
2,5
65
32,8
48
24,2
91
46
24
12,1
13
6,6
128
64,7
139
70,2
35
17,7
24
12,1
198
100
Таблица 5
Эффективность дренирования плевральной полости
в зависимости от способа аспирации крови
полная
абс
1
%
131
1
66,2
8
1
4
139
1
70,2
Ликвидация гемоторакса
частичная
отсутствует
абс.
1
%
абс.
1
%
Активная аспирация
32
1 16,2 1
6
1
3
Дренирование по Бюлау
3
1,5
1
18
1 9,1
Итого
35
1 21,7 1 24
1 12,1
абс.
всего
%
169
85,4
29
14,6
198
100
Случаи неэффективности и осложнений считаем следствием неадекват­
ного дренирования (закупорка просвета дренажа сгустками крови - у 16, выпа­
дение дренажа из плевральной полости - у 3 человек), а также неудачного рас­
положения дренажной трубки из-за некошролируемости траектории ее разме­
щения внутри полости
В случае сочетания пневмо- и гемоторакса при травме, а также после не­
больших торакальных операций, не сопровождаю1цихся новыигснной кровото­
чивостью или экссудацией плевральных листков, стали применять методику
«единого дренажа» (рис. 1), а при дренировании использовали эндоскопические
торакопорты (рис. 2). Все это уменьшает травматичность вмешательства при
сохранении его радикальности.
Рис. 2. Торакопорт
(удосгов. на ран предложение № 2657).
Рис. 1. Методика «единого дренажа» (удостов. на рац. предложение № 2639),
Видеоторакоскопические вмешательства были выполнены 50 больным
Показаниями к этому были' посттравматический свернувшийся гемоюракс (28),
из них - 10 - после неудачных попыток пункций и дренирования плевральной
полости; послеоперационный свернувшийся гемоторакс (3); продолжающееся
внутриплевральное кровотечение при стабильной i-емодинамике с постепенным
нарасганием анемии (15); гемоторакс с наличием инородных тел в плевральной
полости (4). Интраоперационных осложнений не было. У 42 (84%) больных
В Т С явилась окончательным методом лечения. У 8 (16%) пацие1Ггов ликвиди­
ровать гемоторакс таким способом не удалось из-за спаечного процесса в плев­
ральной полости, что послужило причиной конверсии метода. Им была выпол­
нена торакотомия. У 15 E T C дополнена миииторакотомией (метод video-assist­
ed), что позволило удалять большие сгустки крови без их фрагметации, выпол­
нять пневмолиз и частичную декортикацию.
"Открытые" операции в виде стандартной боковой торакотомии произ­
ведены 41 больному. Показаниями к ней явились: продолжающееся интенсив­
ное внутриплевральное кровотечение (11), из них 6 - вследствие ятрогенною
ранения сердца (2) и легкого (4); бо.1ьшой гемоюракс при нестабильной гемо­
динамике (13); свернувшийся гемоторакс давностью 2 недели и более (17), из
них в 8 случаях торакотомия была выполнена из-за неэффекгивности торако­
скопии вследствие выраженного спаечного процесса в плевральной полости, в 5
случаях - в связи с отсутствием эффекта от пункционного и дренирующего ме­
тодов Почти во всех случаях торакотомия имела хороший результат (полная
ликвидация гемоторакса и расправление легкого) - у 39 человек (95,1%); час14
тичный (неполное расправление легкого после операции, что потребовало до­
полнительного дренирования) - у 2 человек (4,9%). Лишь у 16 больных (39%)
послеоперационный период протекал благоприятно. У остальных отмечены ос­
ложнения вентиляционного и гнойного характера: послеоперационный ателек­
таз легкого или его доли - у 9 (22%); остаточная полость - у 7 (17%); выражен­
ный экссудативный плеврит - у 4 (9,8%); подкожная эмфизема - у 1 (2,4%); на­
гноение торакотомной раны - у 4 (9,8%); эмпиема плевры - у 3 (7,3%); пневмо­
ния - у 2 (4,9%); переломы ребер - у 3 (7,3%) человек при разведении раны ранорасширителем во время торакотомии.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛИКВИДАЦИИ
ГЕМОТОРАКСА И СВЕРНУВШЕГОСЯ ГЕМОТОРАКСА
Сроки дренирования и пребывания больных в стационаре
Отмечено уменьшение сроков дренирования плевральной полости после
торакоскопических операций. Это важное преимущество способствовало ран­
ней активизации больных. У пациентов, оперированных при помощи видеото­
ракоскопии, экссудация из плевральной полости полностью прекращалась к
концу 1-х суток. У оперированных комбинированным доступом экссудация по
дренажам прекращалась ко 2-3-му дню. После торакотомии экссудация по дре­
нажам из плевральной полости продолжалась в 2 раза дольше. Сроки дрениро­
вания в послеоперационном периоде у больных этой группы составили 5 ± 0,8
суток. Продолжительность пребывания в стационцж при благоприятном тече­
нии у больных после пункций и .феиирований плевральной полости в среднем
составила 7 + 0,2 суток, после торакотомии -13+1,1 суток, после видеотсфакоскопической операции - 5 + 0,4 суток.
Насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови
Процент насьпцения кислородом гемоглобина артериальной крови в
норме составляет 9 5 % . Допустимым можно считать отклонение от физиологи­
ческой нормы + 2%.
Из табл. 6 видно, <гго в 1-й группе больных после ликвидации гемоторак­
са и расправления лбгкого пункционным и дренирующим методами лишь у не­
которых отмечены незначительные изменения процентного насыщения кисло­
родом артериальной крови в сторону улучшения. Это объясняется тем, что ис­
ходные цифры данного показателя были близки к норме за счет небольшой ве­
личины гемоторакса, отсутствия продолжающегося кровотечения.
IS
Таблица б
Насыщение артериальной крови кислородом в зависимости
от сроков и вида вмешательства (в % )
Группы
больных
Сроки исследования
1-я группа
при по­
ступле­
нии
91,8 +
во время
вмеша­
тельства
не опре­
1,32
деляли
0,87
1,02
0,41
2-я группа
84,6 ±
90,6 +
85,2 +
88,6 ±
93,0 +
0,87
0,79
1,69
0,74
0,67
87,8 +
91.8 +
90,0 +
94,6 +
96.3 +
1,52
1,32
0,55
0,82
0,36
3-я группа
через
1 сутки
через
5 суток
через
9 суток
93Д±
95,2 +
96,4 +
В о 2-й и 3-й группах у значительной части больных во время оператив­
ных вмешательств при исходном снижении насыщаемости гемоглобина артери­
альной крови кислородом отмечалось улучшение данного показателя на 4-6% за
счет принудительной вентиляции и оксигенации В ближайшем послеопераци­
онном периоде (1-е сутки) после видеоторакоскопических операций содержание
кислорода уменьшалось на 1,8% + 0,8 (Р<0,02) и уже на 5-е сутки было в преде­
лах нормы. После операций при помощи торакотомии отмечалось вьфаженное
снижение содержания кислорода на 5,4% + 0,9 (Р<0,05), и лишь на 9-е сутки по­
казатели приходили к нижней фанице нормы.
Восстановление дыхательных параметров
Показатели внешнего дыхания в послеоперационном периоде с помощью
спирометрии и спирографии нами изучены у 164 больных. У больных, опериро­
ванных широким доступом, нарушение функций внешнего дыхания сохраня­
лось до 9-10 суток. У всех оперированных с применением эндохирургическои
техники отсутствовало значительное нарушение функций внешнего дыхания.
Более ранняя самостоятельная активизация этой группы больных (подъем с
кровати, перемещения, отсутствие вынужденной позы) способствовала быстро­
му восстановлению дыхательных параметров (жизненная емкость легких, ле­
гочный объем, частота дыхательных движений) уже на 5-е сутки после опера­
ции. У 81,7% отмечено достоверное увеличение минутного объема дыхания
(МОД), когорый в среднем был 147 + 2 1 % от должной величины и возрастал за
16
счет увеличения дыхательного объема (11%), а чаще - частоты дыхания (68,7%).
Таблица 7
Зависимость МОД от вида и сроков вмешательства
--.., Срок после вмеВид ■~-^, шательства
3-исут.
Р
5-е сут.
Р
9-е сут.
Р
Пункция и дренирова­
ние плевральной по­
лости
142,6 +
2,1
<0,05
154,0 +
2,4
>0,05
134,0 +
3,4
<0,01
Видеогоракоскопические вмешательства
154,5 +
3,0
<0.05
146,7 +
<0,02
144,1 + <0,01
2,2
Торакотомия
189,0 +
1,3
<0,05
175,0 +
1,5
<0,01
172,2 + <0,01
0,2
вмеша-
\^
тельства
-,
U
Из табли1(ы 7 следует, что М О Д прямо пропорционален степени «агрес­
сивности» метода ликвидации гемоторакса. При этом его увеличение статисти­
чески достоверно (Р<0,01, Р<0,02, Р<0,05).
Разработка доступов введения инструментов при видеопгоракоскопяческих вмешательствах
Для улучшения результатов хирургического лечения свернувшегося ге­
моторакса были разработаны доступы введения манипуляторов в плевральную
полость при эндоскопических операциях. Исследования проводились на 30
невскрытых нефиксированных трупах людей обоего пола на кафедре оператив­
ной хирургии и топографической анатомии С Г М У .
Установлено, что наиболее удобным местом нахождения оптики во вре­
мя операции является 5-е межреберье по средней подмышечной линии вне зави­
симости от локализации сгустков крови для обзора как передней, так и задней
поверхности легкого и грудной стенки.
При расположении сгустков крови в дорзально-нижних отделах плев­
ральной полости, паракостально, парамедиастинально и в междолевой борозде
оптимальным вариантом введения манипуляторов в плевральную полость было
7-е межреберье по задней подмышечной линии и 4-е межреберье по передней
подмышечной линии (табл 8). Так как манипуляции в основном производились
в нижних отделах плевральной полости, учитывался угол между инструментами
17
Таблица8
Точки введеша машшулхгоров при лсясахизацви свернувшегося гемоторакса вдарзальвыхотделах плевральной попосп
Дяива
Угол между
Расстояние
Доступ
Меяфеберье
разреза
инструмешями
Глубина раны (см)
между
(см)
машшул.(сн)
(градусы)
Торакотоиня
б
13-14
56
15
б
МиняОшика—5 (средн. подмыш. л.)
торакотония
6
40
13
1
ВилеоОшика - S (средн. подмыш. д.)
5межре6д>ье-51 1 явс1р;5м/р-12 2инс1р:5мф- 15
торакоскопия
6мф-10
1 ивструм. - 7 (по заднее 0,5-1,5
12см
6 межребд>ье - S3
бмф-14
7м^-11
подмышечЕой дншш)
7 ыенреб^ке - 48
7мф-1б
8м/р-11
2 внструм. - 4 (по переднЫ! 0,5-1,5
8мф-15
8 межребфье - 50
9мф-10
подмьлпечной пинии)
9мф-1б
9 нeIфeбq>ьe - 43
Таблшвк9
Тоякв введения манипуляторе» при локализации свернувшегося гемоторажса в персщвнх ощелах шюврадкной полоогк
Длина
Угол между
Расстояние
Доступ
ЬЛхжреберье
раарезй
инс11)умев1ами
Глубина раны (см)
между
(см)
(градусы)
манш1уя.(см)
Торакогомия
6
13-14
68
14
6
МиниОптика - 5 (средн. подмыш. л.)
торакотомвх
5,5
12
45
Видео1
5 межреберье - 44 1 ивстр:5мф-17 2 и и с 1 р : 5 м ф - и
Ошвка - 5 (средн. подмыш. л.)
6меафеберье-41
6мф-17
бмф-12
торакоскопяя
1 инструм. - б (по задней 0,5-1,5
11.5 см
7мф-19
7M/i>-10
подмышечной линин)
7 меафебс|>ье-4б
8м/^-1б
8ы/р-11
8 межребфье - 55
2 инструм. - 7 (по передней 0,5-1,5
9мф-17
9м/р-13
подмышечной линии)
9 меяфебдиье - 46
на уровне 5 - 9-го межреберий. В этой зоне он изменялся с 53 до 43 , а глубина
раны для левого и правого манипуляторов составляла 10-12 см и 14-16 см соот­
ветственно. При таком введении инструмттов расстояние между ними на по­
верхности кожи в среднем составляло 12 см. Длина разрезов кожи в зависимо­
сти от инструмента была 0,5-1,5 см.
При локализации свернувшегося гемоторакса преимущественно в перед­
них отделах плевральной полости и над диафрагмой наиболее удобным явилось
введение манипуляторов в б-м меяфеберье по задней подмышечной линии и в
7-м межреберье по передней подмышечной линии (табл. 9).
При этом угол
между инструментами на уровне 5 - 9-го межреберий был в пределах 41* - 55°.
Глубина раны для правого манипулятора была от 16 до 19 см, для левого - от 10
до 13 см; расстояние между инструментами на поверхности операционного поля
в среднем составило 11,5 см, на что легко ориентироваться в клинической прак­
тике.
В случае видеоассистированной торакоскопической операции помимо
введения оптики в 5-м межреберье по средней подмышечной линии выполняли
разрез длиной 5-6 см в 6-м межреберье, при необходимости вводили дополни­
тельный манипулятор по передней или задней подмышечнъш линиям (в зави­
симости от локализации гемоторакса). При этом угол между инструментами со­
ставлял 40''-45°, глубина раны -12-13 см. Таким образом, такие показатели, как
глубина раны, зона доступности, угол между манипуляторами, при эндоскопи­
ческих операциях не уступают таковым при открытых операщсях.
На основании всего вышеизложенного была разработана тактическая
схема диагностики и лечения больных с гемотораксом (рис. 3). Данный алго­
ритм поможет оптимизировать выбор хирургического пособия при гемотораксе.
ВЫВОДЫ
1. применение пункций плевральной полости у больных с гемотораксом
дало положительный результат в 49Д% наблюдений. Дренирование плевраль­
ной полости у пациентов со средним и большим гемотораксом, а также с целью
применения фибринолитических препаратов при С Г оказалось эффективным у
70,2% больных.
2. Применение В Т С у больных с гемотораксом было эффективным в 84%
наблюдений. Выполнение торакотомии у наиболее тяжёлых больных с различ­
ными видами гемоторакса дало положительные результаты в 95,1% случаев.
19
ГЕМОТОРАКС (жалобы, анамнез, клиника)
Свернувшийся
Малый
/
Her
кровотечения
Продолжаюшееся
кровотечение
Нет
{дювогечения
Плевральная
пункция
Рештенологический
контроль
/\х.
Есть
Нет
эффект
эффекта
Продолжающееся
1фовотечение
Диагностическая
видеоторакоскопия
Дренирование
плевральной
полости
Рентгенологический
контроль
Диагностическая
видеоторакоскопия
Радикальная
видеоторакоскопическая
операция
Есть
эффект
Нет
эффекта
Открытая
операция
Рис. 3. Алгоритм пфургической тактики при гемотораксе.
Радикальная
видео­
торакоскопическая
операция
3.
Способы ликвидации гемоторакса и расправления легкого должны
применяться с учетом величины гемоторакса, давности заболевания, наличия
факта продолжающегося внутриплеврального кровотечения и его интенсивности,
степени тяжести состояния больного, эффективности ранее проводимого лечения.
Применение пункций плевральной полости при гемотораксе ограничено ввиду
частой неэффективности. Их выполнение допускается при небольших размерах
гемотсфакса давностью до 2 суток. Дренирование плевральной полости показано
при отсутствии признаков нагноения и продолжающегося внутриплеврального
кровотечения при среднем и большом гемотораксе сроком 3-5 суток.
4.
В случаях продолжающегося внутриплеврального кровотечения, не
сопровояздающегося резким снижением гемодинамических показателей у боль­
ных со средним и большим гемотораксом, предпочтение следует отдавать видеоторакоскопическим вмешательствам. Выполнение торакотомии считаем оправ­
данным при интенсивном продолжающемся внутриплевральном кровотечении, а
также развитии ригидного легкого вследствие длительных сроков С Г .
5.
Показаниями к видеоторакоскопической операции являются: С Г дав­
ностью не более двух недель; продолжающееся внутриллевральное кровотечение
со стабильной гемодинамикой; большой гемоторакс без ухудшения состояния
больного в динамике. Противопоказаниями к проведению В Т С являются выра­
женная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, облитерация плев­
ральной полости, фиброторакс при длительных сроках болезни; выраженный
спаечный процесс; продолжающееся интенсивное внутриплевральное кровотече­
ние с нестабильной гемодинамикой,
6.
При проведении видеоторакоскопических операций необходим инди­
видуальный выбор мест введения манипуляторов, учитывающий зону доступно­
сти, угол и длину оси операционного действия, оптическую ось и глубину раны.
7.
Преимуществами пункций и .1фенирований плевральной полости у
больных с гемотораксом являются небольшая агрессия метода и низкий процент
осложнений, недостатками - неконтролируемость траектории размещения дрена­
жа в плевральной полости, отсутствие истинной информации о характере внутригрудных повреждений и возможности своевременной диагностики осложнений.
Травматичность торакотомии и большая вероятность развития осложнений в по­
слеоперационном периоде определяют необходимость использования этого мето­
да только при невозможности выполнения В Т С у больных с различными видами
гемоторакса.
21
8.
Оптимальным методом лечения больных с различными видами гемо­
торакса при наличии противопоказаний к пункционным и дфенирующим методам
является ВТС. Недостатками ее являются техническая сложность, большая ресурсоемкость метода, наличие опасных и труднодоступных зон.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Лечение больных с гемотораксом необходимо проводить в специали­
зированных центрах торакальной хирургии, оснащенных современной эндоско­
пической аппаратурой и специальной техникой. При этом должен быть динами­
ческий контроль общего состояния, гемодинамики, показателей эритроцитов, ге­
моглобина, функции внешнего дыхания.
2.
При пункции и дренировании плевральной полости необходимо про­
водить пробу для выявления продолжающегося внутриплеврального кровотече­
ния. Дренирование плевральной полости предпочтительно выполнять с помощью
т(факосколнческих портов.
3.
При сочетании гемо- и пневмоторакса хорошие результаты дает ис­
пользование одного дренажа, введенного во 2-3-е межреберье, позволяющего
адекватно осуществлять эвакуацию жидаости и воздуха из плевральных полос­
тей.
4.
При С Г сроком не более двух недель и опгсутствии признаков нагное­
ния показана видеоторакоскопическая операция при соблюдении определенных
доступов в зависимости от локализации сгустков крови.
5.
При локализации С Г в дорзально-нижних отделах плевральной по­
лости, паракостально, парамедиастинально и в междолевой щели целесообразно
введение торакопортов в следующих точках: оптика - в 5-м межреберье по сред­
ней подмышечной линии, манипуляторы - в 7-м межреберье по задней подмы­
шечной линии и в 4-м межреберье по передней подмышечной линии. При распо­
ложении сгустков 1фови преимущественно в передних отделах плевральной по­
лости и над диафрагмой оптимальным является введение оптики в 5-м межребе­
рье по средней подмышечной линии, манипуляторов - в 6-м межреберье по зад­
ней подмышечной линии и в 7-м межреберье по передней подмышечной линии.
6.
При поступлении больных с гемотораксом использовать разработан­
ный алгоритм хирургической тактики для диагностики и выбора метода лечения.
22
Список работ, опубликовавяых по теме диссертации
1.
Дергунова, С.А.
Первый опыт применения видеоторакоскопии в лечении свернувшегося ге­
моторакса / С.А. Дергунова, С.Д Новиков, Г Л . Полянский // Современные про­
блемы организации и оказания специализированной медицинской помощи: Сб.
науч. тр. - Саратов, 2000. - С. 39-40.
2.
Дергунова, С.А.
Виаеоторакоскопия в диагностике заболеваний легких, плевры и средосте­
ния / С Д . Новиков, С.А. Дергунова, Г Л Полянский // Современные проблемы
организации и оказания специализированной медицинской помощи: Сб. науч. тр.
- Саратов. 2000. - С. 50-51.
3.
Дергунова, С.А.
Видеоторакоскопическое лечение свернувшегося гемоторакса / С.А. Дергу­
нова, А.С. Слесаренко, А.С. Толстокоров // Эндоскопическая хирургия. - 2001. № 2 . - С . 19,
4.
Дергунова, С.А.
Роль видеоторакоскопии в морфологической диагностике заболеваний лег­
ких, плевры и средостения / С Д . Новиков, С.А. Слесаренко, С.А. Дергунова //
Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 3. - С. 60-61.
5.
Дергунова, С.А.
Видеоторакоскопия в лечении свернувшегося гемоторакса / С.А. Дергунова,
А.С. Слесаренко, А.С. Толстокоров // Эндохирургия. - 2001. - Xs 2. - С. 21.
6.
Дергунова, С.А.
Торакоскопические вмешателылва при травме груди / А.С. Толстокоров,
Н.В. Островский, С.А. Дергунова // Хирургия 2001. Достижения современной хи­
рургии: Материалы третьего Российского научного форума. - М., 2001, - С. 323324.
7.
Дергунова, С.А.
Лечебная тактика при травме груди / А.С. Толстокоров, С.А. Дергунова //
Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения: Материалы 36-яаучнопрактической конференции врачей Ульяновской области, посвящбнной 200ле1ию О К Б № 1. - Ульяновск, 2001. - С. 17-18.
8.
Дергунова, С.А.
Современные методы лечения свернувшегося гемоторакса / А.С. Толстоко­
ров, С.А. Дергунова // Новое, прогрессивное - в практику здравоохравення: Ма-
■ьяновской (oonacni, потериалы Зб-научно-проктической конференции врачей Ульяновской
священной 200-легию ОКБ № 1. - Ульяновск, 2001. - С. 49-50.
9.
AqjryHOBa, СЛ.
Видеоторакоскопия в лечении гасоторакса / А.С. Толстокоров, С.А. Дергу­
нова // Инфекционно-воспалительные заболевания и осложнения в клиничесп^}
практике: Материалы в^чно-пракппеской конференции «Тринадцатые научные
чтения памяти ахадемнка Н.Н.Бурденко». - Пенза, 2002. - С. 263-264.
10.
Дертувова, С.А.
Видеоторакоскшические вмешательства при свернувшемся гемотс^яксе / А.С.
Толстокоров, С.А. Дергунова // Неотложная и специализированная хирургическая
помощь: Материалы Первого конгресса московских хирургов». - М., 2005. - С.
33-34.
РНБ Русский фонд
2006-4
23454
Подл, к печати 10.11.05
Объем-1печ.л.
Тираж 100.
Заказ№732
Ошечапшо в тшюграфии ЗАО П Ц «imnOJbiT-99»
г. Саратов, ул. Б. Казачья, 79/85
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
879 Кб
Теги
bd000103020
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа