И.о.заведующего МБДОУ детского сада № 10 Губренко Ж.А. __________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) _________________________________ Проживающего___________________ __________________________________ __________________________________ _____________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу принять моего ребёнка _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка, дата рождения) ________________________________________________________________________ (место рождения ребёнка) (адрес регистрации места жительства ребёнка) в МБДОУ детский сад № 10 «Радуга». С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с основной образовательной программой и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников образовательного учреждения ознакомлен (а). «______»____________2016 год ___________/__________________________ (подпись) (расшифровка подписи) ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ Мать (Ф.И.О.), адрес регистрации места жительства _________________________________________________________________________ Место работы матери___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Контактный телефон___________________________________________________________ Отец(Ф.И.О.), адрес регистрации места жительства _________________________________________________________________________ Место работы отца_____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Контактный телефон___________________________________________________________ Я, ______________________________________________согласна на сбор, накопление, хранение, уточнение, использование, блокирование и передачу третьим лицам своих персональных данных и персональных данных моего ребёнка_______________________________________________________________________ Я, ______________________________________________согласен на сбор, накопление, хранение, уточнение, использование, блокирование и передачу третьим лицам своих персональных и персональных моего ребёнка_______________________________________________________________________ Я, _________________________________________ согласна (не согласна) на проведение психолого – педагогической, логопедической, педагогической диагностики с моим ребёнком ____________________________________________________________________________ Я, _________________________________________ согласен (не согласен) на проведение психолого – педагогической, логопедической, педагогической диагностики с моим ребёнком ____________________________________________________________________________ «______»____________201_ год ___________/__________________________ (подпись) (расшифровка подписи)
Автор
1/--страниц