close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

5359.Организационно-правовые основы медицинской деятельности (часть II).

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Тихоокеанский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(часть II)
Учебное пособие для врачей
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому
и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия
для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей
Владивосток
Медицина ДВ
2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 614:34
ББК 67.401.124я73
О 641
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
С.Н. Киселев – доктор медицинских наук, профессор кафедры
общественного здоровья и здравоохранения
ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Л.Н. Войт – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой
общественного здоровья и здравоохранения
ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Авторы:
Е.В. Крукович, Л.Н. Трусова, Е.Б. Кривелевич, В.Н. Рассказова, Е.В. Каращук
О 641
Крукович, Е.В.
Организационно-правовые основы медицинской деятельности :
учебное пособие для врачей (часть II) /Е.В. Крукович, Л.Н. Трусова,
Е.Б. Кривелевич и др. – Владивосток : Медицина ДВ, 2013. – 224 с. Библиогр.: 10 назв.
В учебном пособии отражены современные подходы развития системы
здравоохранения в Российской Федерации. Детально представлены вопросы организации правового регулирования в области охраны здоровья граждан и медицинской деятельности в свете новых Федеральных законов: «Об организации обязательного медицинского страхования» №326-ФЗ; «Об основах охраны здоровья
граждан Российской Федерации» №323-ФЗ; «О лицензировании отдельных видов
деятельности» №99-ФЗ.
Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования, по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье».
УДК 614:34
ББК 67.401.124я73
© Коллектив авторов, 2013
© «Медицина ДВ», 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Список сокращений
АПК
ВБРР
ВВП
ВОП
ГК
ГПК
ГПО
ДТП
ЕС
ИДС
ЛДП
ОКПО
ОМС
ОПФ РФ
ПГГ ОМС
ПМСП
ПНП
СМИ
СМИ
СМО
СНИЛС
ТК
ТПГГ
ТФОМС
УК
ФЗОЖ
ФКЗ
ФСС РФ
ФФОМС
Список сокращений
Арбитражный процессуальный кодекс
Всемирный банк реконструкции и развития
Внутренний валовый продукт
Врач общей практики
Гражданский кодекс
Гражданский процессуальный кодекс
Гражданско-правовая ответственность
Дорожно-транспортное происшествие
Европейский союз
Информированное добровольное согласие
Лечебно-диагностический процесс
Общероссийский классификатор предприятий и организаций
Обязательное медицинское страхование
Орган пенсионного фонда Российской Федерации
Программа государственных гарантий обязательного медицинского страхования
Первичная медико-санитарная помощь
Приоритетный национальный проект
Средства массовой информации
Средства массовой информации
Страховая медицинская организация
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Трудовой кодекс
Территориальная программа государственных гарантий
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Уголовный кодекс
Формирование здорового образа жизни
Федеральный конституционный закон
Фонд социального страхования Российской Федерации
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Введение
Концепцией долгосрочного социально-экономического развития
Российской Федерации на период до 2020 г., утвержденной распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. № 1662-р, определено, что
система здравоохранения не полностью обеспечивает достаточность
государственных гарантий медицинской помощи, ее доступность и высокое качество. Концепцией предусматривается модернизация системы
обязательного медицинского страхования: осуществление перехода на
одноканальную модель финансирования медицинской помощи в системе ОМС; введение страховых взносов на ОМС по единому тарифу для
всех работодателей; введение предельного размера годового заработка, на который начисляются страховые взносы; установление единых
требований к определению размера взносов субъектов РФ на ОМС неработающего населения; создание эффективной системы выравнивания финансового обеспечения ТПГГ оказания гражданам бесплатной
медицинской помощи на основе минимального подушевого норматива
ТПГГ; повышение ответственности СМО при введении одноканальной
модели финансирования организаций системы здравоохранения, участвующих в обязательном медицинском страховании; поэтапный переход к эффективным способам оплаты медицинской помощи на основе
обоснованных тарифов в зависимости от качества ее оказания и объемов; создание системы управления качеством медицинской помощи;
решение вопросов лицензирования, являющихся одним из важнейших
механизмов государственного регулирования в сфере оказания медицинских и фармакологических услуг для обеспечения безопасности и
качества медицинской помощи. В свете изложенного знание правового
поля в сфере обязательного медицинского образования важно для обучающихся по дисциплине «общественное здоровье и здравоохранение».
Вторая часть данного учебного пособия посвящена правовым основам
регулирования обязательного медицинского страхования и правовым
аспектам лицензирования медицинской деятельности в свете Федеральных законов №326-ФЗ и №99-ФЗ.
4
Введение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 1
Правовые основы регулирования обязательного
медицинского страхования в свете
Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
В современном мире социальное страхование выступает как важнейшее средство обеспечения прав каждого на социальную защиту, в системе обязательного медицинского страхования означает возможность
получения доступа к такому жизненно важному для каждого и дорогостоящему социальному благу, как медицинская помощь в рамках национальной системы здравоохранения. Российская Федерация в силу норм
Международного пакта об экономических, социальных и культурных
правах 1966 г. признает не только право каждого человека на наивысший
достижимый уровень физического и психического здоровья (ст. 12), но и
право на участие в системе социального страхования (ст. 9).
Медицинское обслуживание – важнейшее элементарное благо, доступность которого должна быть обеспечена с помощью всех имеющихся в обществе средств и государственных механизмов. Ввиду этого
наибольшую значимость и эффективность приобретают административные и иные публично-правовые средства регулирования. Это приводит к обязательности участия в страховании и страхователей, и
страхуемых, к установлению государством перечня страхуемых рисков,
фиксированных ставок отчислений и т.д.
Переход к системе обязательного медицинского страхования, произошедший в начале 1990-х гг., тем не менее не привел к созданию действенных механизмов обеспечения прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи.
Вступивший в силу Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. №326ФЗ устраняет важнейшие недостатки ранее действующего закона. Очень
важным моментом является то, что единство правового поля обязательного медицинского страхования будет достигаться за счет общих,
единых на всей территории Российской Федерации правил обязательного медицинского страхования. С учетом продолжающегося процесса
стандартизации медицинской помощи можно надеяться, что качество
оказываемой помощи не будет находиться в столь серьезной зависимости от правовых актов субъектов Российской Федерации, как это имело
место ранее. Названные меры призваны обеспечить устранение границ
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
между муниципальными образованиями и субъектами Российской
Федерации в части реализации важнейшего из конституционных прав
гражданина – права на получение бесплатной медицинской помощи.
Федеральный закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации», ставя своей целью усиление гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской
помощи, закрепляет принципы осуществления обязательного медицинского страхования, определяет субъекты обязательного медицинского
страхования и их правовой статус, предусматривает участие в системе
обязательного медицинского страхования медицинских организаций
любых организационно-правовых форм и любой формы собственности. Особенностью реализации Федерального закона в 2011–2012 гг. является финансовое обеспечение модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств ФФОМС.
Несмотря на важность правовых, технико-юридических новелл
нового закона, в конечном итоге его задача состоит в удовлетворении
прав и законных интересов граждан. Принятие Федерального закона
от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации» и мониторинг его действия позволят вновь
вернуться к обсуждению нескольких важнейших перспектив дальнейшего развития системы обязательного медицинского страхования в части лекарственного страхования и соплатежей населения.
Реализация закона будет способствовать единообразию практики
деятельности территориальных фондов, повышению согласованности
совместной деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориальных фондов и органов исполнительной власти федерального и регионального уровней. Закон обеспечивает
реализацию полномочий в сфере обязательного медицинского страхования Минздравсоцразвития России, органов государственной власти
субъектов Российской Федерации, страховых организаций, страховщиков и медицинских организаций. Граждане же используют гарантированное нормативными правовыми актами право на бесплатное получение медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского
страхования.
1.1. Общие положения
Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона.
Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского стра6
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
хования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного
медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность,
связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское
страхование неработающего населения.
Федеральный закон №326-ФЗ относится к числу актов, регулирующих отношения в сфере совместного ведения Российской Федерации и
субъектов Российской Федерации. Согласно п. «ж» ч. 1 ст. 72 Конституции Российской Федерации в совместном ведении находятся не только координация вопросов здравоохранения, но и социальная защита,
включая социальное обеспечение. Тем самым в силу ч. 2 ст. 76 Конституции Российской Федерации по предмету совместного ведения издан
федеральный закон.
Статья 2. Правовые основы обязательного медицинского страхования
1. Законодательство об обязательном медицинском страховании
основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из
Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан, Федерального закона от 16.07.1999 г. №165-ФЗ «Об основах
обязательного социального страхования», настоящего Федерального
закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской
Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами
субъектов Российской Федерации.
2. В случае, если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные настоящим Федеральным законом, применяются правила международного договора
Российской Федерации.
3. В целях единообразного применения настоящего Федерального
закона при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.
Статья 2 Федерального закона №326-ФЗ раскрывает систему
нормативно-правовых актов в сфере обязательного медицинского
страхования. Дается понятие медицинского страхования как формы
социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья.
Система ОМС строится на правовой и экономической базе. Государство через органы законодательной и исполнительной власти определяПравовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ет организационно-правовые и экономико-управленческие принципы
построения ОМС на основании законодательной базы:
• Конституция РФ (ст.41);
• ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»;
• ФЗ от 21.11.11 №323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ»;
• ФЗ от 16.07.1999 г. №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования;
• ФЗ от 04.05.11 №99 «О лицензировании отдельных видов деятельности»;
• ГК РФ (ст. 934 – выгодоприобретатели);
• Постановление Правительства РФ «О программе государственных
гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи»,
утверждается ежегодно;
• Постановление Губернатора субъекта РФ «О ТПГГ оказания медицинской помощи населению» утверждается ежегодно.
• Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе.
Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:
1) обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых
государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи
за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах
территориальной программы обязательного медицинского страхования
и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;
2) объект обязательного медицинского страхования – страховой
риск, связанный с возникновением страхового случая;
3) страховой риск – предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату
оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;
4) страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические
мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому
страхованию;
8
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее – страховое обеспечение) – исполнение обязательств по
предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской
организации;
6) страховые взносы на обязательное медицинское страхование –
обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового
обеспечения;
7) застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;
8) базовая программа обязательного медицинского страхования –
составная часть программы государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской
Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского
страхования;
9) территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,
определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им
медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации
и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Положения рассматриваемого Закона существенным образом
изменят систему оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ. Кроме того, реформирована вся система взаимодействия
между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.
В отличие от прежнего Закона «О медицинском страховании….»
Федеральный закон №326-ФЗ не регулирует деятельность по организации добровольного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование с 01.01.2011 осуществляется в соответствии с требованиями Гражданского кодекса РФ и Закона РФ от 27.11.1992 №4015-1
“Об организации страхового дела в Российской Федерации”.
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Статья 4. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования.
Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:
1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и
базовой программы обязательного медицинского страхования (далее
также – программы обязательного медицинского страхования);
2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского
страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового
обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;
3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на
обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;
4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц
на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;
5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.
Статья 4 посвящена определению принципов осуществления обязательного медицинского страхования, т.е. отправных начал, на которых
основываются как правовые нормы, регламентирующие соответствующие отношения, так и субъекты и участники системы обязательного
медицинского страхования в своей деятельности.
Перечисленные принципы соединяют в себе начала как законодательства об охране здоровья граждан, так и законодательства о страховании. В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан основными принципами охраны
здоровья граждан являются:
1)соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
10
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2) приоритет профилактических мер в области охраны здоровья
граждан;
3) доступность медико-социальной помощи;
4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
5) ответственность органов государственной власти и органов
местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций
независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.
Принцип устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования аналогичен принципу устойчивости системы
социального страхования. В обоих случаях законодатель исходит из
того, что лишь объем бесплатно оказываемой помощи (обеспечения)
не может быть производным, он должен быть эквивалентен тем средствам, которые аккумулированы в страховых фондах. В то же время
ст. 24 Федерального закона от 16.07.1999 №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» закреплены государственные гарантии устойчивости финансовой системы обязательного социального страхования. Суть этих гарантий применительно к обязательному
медицинскому страхованию состоит в следующем: в случае нехватки
в финансовой системе оплаты медицинской помощи Правительство
Российской Федерации должно предусмотреть межбюджетные трансферты из федерального бюджета в размерах, позволяющих обеспечить
установленное комментируемым Федеральным законом страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.
С принципом эквивалентности страхового обеспечения средствам
обязательного страхования связан принцип обязательности уплаты
страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами. По сути,
этот принцип можно рассматривать как конкретизацию в системе обязательного медицинского страхования принципа законности. Уплата
страховых взносов – это одна из множества законно установленных
обязанностей, исполнение которых обеспечивается разнообразными
средствами государственного принуждения.
Принцип государственного гарантирования соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного
медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика касается ситуаций, когда страховщик по определенным причинам не исполняет (или исполняет в недостаточном объеме) свои финанПравовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
совые обязательства. Страховщиком по обязательному медицинскому
страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования. Статьей 21 Федерального закона №326-ФЗ предусмотрено
участие средств федерального бюджета в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых
взносов на обязательное медицинское страхование, а также средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской
Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации.
Принцип создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, предполагает целую систему действий государства и иных субъектов, причем значительная часть этих
действий не сводится к системе обязательного медицинского страхования. Применительно к категории «доступность» следует указать, что и
международное право, и российское законодательство исходят из признания того, что существуют отдельные группы населения, которым
нельзя отказать в пользовании определенными услугами, более того,
задача государств – обеспечить обязательный доступ к ним. Существуют и такие социальные блага, которые должны быть доступны для всех,
например, медицинская помощь. Можно выделить несколько параметров доступности услуг в области здравоохранения. Географическая
доступность обозначает, что каждый человек может обратиться к врачу
в пределах границ своего населенного пункта либо в течение разумного
времени передвижения до медицинского учреждения с учетом доступных транспортных средств.
Принцип паритетности представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского
страхования касается организации управления системы обязательного
медицинского страхования. Принцип реализован в ряде статей Федерального закона №326-ФЗ. Согласно ст. 33 правление Федерального
фонда является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности Федерального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью. В состав правления Федерального
фонда входят 11 человек: представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти, общероссийских объединений работодателей, общероссийских объединений профсоюзов и иных общественных объединений.
12
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1.2. Полномочия органов власти в сфере обязательного
медицинского страхования
Статья 5. Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования
К полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относятся:
1) разработка и реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования;
2) организация обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации;
3) установление круга лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию;
4) установление тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование и порядка взимания страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
5) утверждение базовой программы обязательного медицинского
страхования и единых требований к территориальным программам
обязательного медицинского страхования;
6) установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного
медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
7) установление ответственности субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования за нарушение законодательства об обязательном медицинском
страховании;
8) организация управления средствами обязательного медицинского страхования;
9) определение общих принципов организации информационных
систем и информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений
о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
10) установление системы защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС.
В РФ планируется увеличить долю государственных расходов на
систему здравоохранения в валовом внутреннем продукте с 3,6% до не
менее 5,2–5,5%. С увеличением в 2011 г. зачисления в доход бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования страховых
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
взносов работодателей по ставке с 1,1% до 3,1%, стоимость программы обязательного медицинского страхования составит 840,6 млрд. руб.
К примеру, расходы на здравоохранение на конец 2009 г. в США составили 17,6% ВВП США. Реформа медицинского страхования в США
обойдется, как планируется, в 900 млрд долл за десять лет, при этом она
не повлечет за собой увеличение дефицита федерального бюджета, поскольку две трети финансирования указанной реформы должны осуществляться за счет экономии сотен миллиардов долларов, расходуемых
неэффективно или нецелесообразно. Оставшаяся же треть ее финансирования будет осуществляться за счет дополнительного налогообложения лиц с высокими доходами. Средства, собранные из налогов на лиц с
крупными доходами и фирм-производителей медицинского оборудования пойдут на медобслуживание неимущих и малоимущих американцев.
Основной целью государственной политики РФ в области здравоохранения на период до 2020 г. является формирование конкурентной
модели обязательного медицинского страхования. Необходимо создать
условия для выбора застрахованным страховщика и медицинской организации, а также обеспечить население доступной информацией о деятельности страховщиков и медицинских организаций; создать условия
для участия медицинских организаций различных организационноправовых форм в обязательном медицинском страховании.
На 1 января 2010 г. в системе ОМС осуществляли деятельность
Федеральный фонд и 84 территориальных фонда обязательного медицинского страхования, 107 страховых медицинских организаций и 246
филиалов cтраховых медицинских организаций, 8142 самостоятельные
медицинские организации. В настоящее время в соответствии с действующей редакцией Федерального закона от 24.07.2009 г. №212-ФЗ (в
ред. от 28.12.2010) «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и
территориальные фонды обязательного медицинского страхования»
контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью
уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование,
уплачиваемых в фонды обязательного медицинского страхования, осуществляют Пенсионный фонд Российской Федерации и его территориальные органы.
Кроме того, законодательно впервые в сфере обязательного медицинского страхования определены круг и категории лиц, подлежащих
соответствующему страхованию. В этой связи следует отметить, что, на14
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пример, в 2009 году общая численность застрахованных по обязательному медицинскому страхованию граждан составила 142,6 млн человек,
в том числе 58,9 млн работающих и 83,4 млн неработающих граждан. Из
общей численности застрахованных граждан 139,6 млн человек (98,1%)
были обеспечены страховыми медицинскими полисами. В структуре
контингента застрахованных граждан, на основании договоров обязательного медицинского страхования, работающие граждане составили
42,4%, неработающие граждане – 57,6%, из них дети до 8 лет – 18,8%. В то
же время в структуре доходов территориальных фондов обязательного
медицинского страхования взносы за работающих составляли 44,75%,
а взносы за неработающее население – 55,25%. Исходя из этих данных,
можно определить, что в расчете на одного человека за неработающего
человека взносы составляют меньшую величину, чем за работающего.
При этом удельные затраты на оказание медицинской помощи на 1 неработающего в среднем значительно выше, чем на работающего. Как
часто подчеркивалось в специальной литературе, именно недостаточные платежи в систему обязательного медицинского страхования на
страхование неработающего населения являются основной причиной
недофинансирования этой системы.
По действующему законодательству застрахованными лицами в
России являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане,
лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных
специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом
от 25.07.2002 №115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан
в Российской Федерации») и лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 №4528-1 «О
беженцах».
Статья 6. Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданные для осуществления органам
государственной власти субъектов Российской Федерации.
1. К полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного
медицинского страхования, переданным для осуществления органам
государственной власти субъектов Российской Федерации, относится
организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями,
установленными настоящим Федеральным законом, в том числе:
1) утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базоПравовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вой программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на
территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов
обязательного медицинского страхования;
2) утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее – дифференцированные подушевые нормативы) на территориях
субъектов Российской Федерации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования, утверждаемыми уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом
исполнительной власти (далее – правила обязательного медицинского
страхования), для страховых медицинских организаций;
3) регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей
для неработающих граждан;
4) администрирование доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего
населения на территориях субъектов Российской Федерации;
5) контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации, в
том числе проведение проверок и ревизий;
6) осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на
территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (далее также – страховой медицинский полис), в соответствии
с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования;
7) обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского
страхования на территориях субъектов Российской Федерации;
8) ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в форме регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, а также персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
9) ведение отчетности в сфере обязательного медицинского страхования.
2. Финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в
16
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
3. Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (руководитель высшего исполнительного органа государственной власти
субъекта Российской Федерации) при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий:
1) организует деятельность по осуществлению переданных полномочий в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации;
2) обеспечивает в установленном порядке:
а) принятие решения о создании в случае отсутствия на территории
субъекта Российской Федерации некоммерческой организации – территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее –
территориальный фонд);
б) утверждение структуры управления территориального фонда
по согласованию с Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования (далее – Федеральный фонд);
в) назначение на должность и освобождение от должности руководителя территориального фонда по согласованию с Федеральным фондом;
3) обеспечивает в установленном порядке своевременное представление в уполномоченный Правительством Российской Федерации
федеральный орган исполнительной власти (далее – уполномоченный
федеральный орган исполнительной власти) и Федеральный фонд:
а) отчетности об осуществлении переданных полномочий, о расходовании предоставленных субвенций, достижении целевых прогнозных показателей (в случае, если такие показатели установлены) по установленной форме;
б) нормативных правовых актов, принимаемых органами государственной власти субъектов Российской Федерации по осуществлению
переданных полномочий, в течение трех дней после дня их принятия;
в) сведений (в том числе баз данных), необходимых для ведения
единого регистра застрахованных лиц;
г) сведений о прогнозных показателях по осуществлению переданных полномочий по установленной форме;
д) иной информации, предусмотренной настоящим Федеральным
законом и (или) принятыми в соответствии с ним иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. Контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивающих осуществление переданных в
соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий, проводится
Федеральным фондом, федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в финансовобюджетной сфере, Счетной палатой Российской Федерации.
Статья 7. Права и обязанности уполномоченного федерального органа исполнительной власти и Федерального Фонда по осуществлению
переданных полномочий Российской Федерации в сфере обязательного
медицинского страхования органами государственной власти субъектов Российской Федерации.
1. Уполномоченный Федеральный орган осуществляет следующие
права и обязанности по полномочиям, переданным в соответствии с
частью 1 статьи 6 настоящего Федерального закона:
1) издает нормативные правовые акты и методические указания по
осуществлению органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий;
2) осуществляет надзор за нормативно-правовым регулированием,
осуществляемым органами государственной власти субъектов Российской Федерации по вопросам переданных полномочий, с правом направления обязательных для исполнения предписаний об отмене нормативных правовых актов или о внесении в них изменений;
3) осуществляет контроль и надзор за полнотой и качеством осуществления органами государственной власти субъектов Российской
Федерации переданных полномочий с правом проведения проверок и
выдачи обязательных для исполнения предписаний:
а) об устранении выявленных нарушений;
б) о привлечении к установленной законодательством Российской
Федерации ответственности должностных лиц органов государственной власти субъектов Российской Федерации и территориальных фондов;
4) готовит и направляет высшему должностному лицу субъекта
Российской Федерации (руководителю высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) предложения об отстранении от должности должностных лиц органов государственной власти субъектов Российской Федерации и территориальных
фондов;
5) вправе устанавливать целевые прогнозные показатели по осуществлению переданных полномочий;
18
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6) утверждает правила обязательного медицинского страхования, в
том числе методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи и
порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
7) определяет порядок ведения персонифицированного учета в
сфере обязательного медицинского страхования;
8) готовит и направляет в Правительство Российской Федерации
предложения об изъятии соответствующих полномочий у органов государственной власти субъектов Российской Федерации в порядке,
установленном Правительством Российской Федерации;
9) устанавливает порядок возмещения субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов для осуществления соответствующих полномочий;
10) осуществляет иные установленные настоящим Федеральным
законом и другими федеральными законами полномочия.
2. Федеральный фонд осуществляет следующие права и обязанности по осуществлению полномочий, переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 настоящего Федерального закона:
1) издает нормативные правовые акты и методические указания по
осуществлению территориальными фондами переданных полномочий;
2) предоставляет субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения осуществления полномочий, переданных в соответствии с частью 1 статьи
6 настоящего Федерального закона;
3) осуществляет контроль за уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, в том
числе проводит проверку деятельности территориальных фондов по
выполнению функций администратора доходов бюджета Федерального
фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, вправе начислять и
взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по
указанным страховым взносам, пени и штрафы;
4) устанавливает формы отчетности в сфере обязательного медицинского страхования и порядок ее ведения;
5) устанавливает порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам (далее
также – контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи);
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6) осуществляет контроль за соблюдением законодательства об
обязательном медицинском страховании и за использованием средств
обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии;
7) осуществляет контроль за функционированием информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере
обязательного медицинского страхования;
8) согласовывает структуру территориальных фондов, назначение
на должность и освобождение от должности руководителей территориальных фондов, а также нормативы расходов на обеспечение выполнения территориальными фондами своих функций.
Отношения, сформулированные данной статьей, регулируются
Федеральным законом от 06.10.1999 №184-ФЗ «Об общих принципах
организации законодательных (представительных) и исполнительных
органов государственной власти субъектов Российской Федерации».
Общие правила передачи полномочий можно сформулировать таким образом:
– передача полномочий осуществляется федеральным законом;
– осуществление органом государственной власти переданного
полномочия осуществляется за счет субвенций из федерального бюджета;
– права и обязанности по осуществлению переданных полномочий
возлагаются на высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации);
– высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) вправе назначать руководителей органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации,
осуществляющих переданные полномочия, и определять структуру
органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющих переданные полномочия;
– федеральные органы исполнительной власти осуществляют контроль и надзор за осуществлением органами государственной власти
субъекта Российской Федерации соответствующих полномочий;
– высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации или
высший исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации представляет отчет по установленной форме об
осуществлении переданных полномочий, в том числе о достижении
20
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
целевых прогнозных показателей и расходовании субвенций из федерального бюджета;
– в случае ненадлежащего осуществления переданных полномочий
последние могут быть изъяты у органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации;
– также в случае ненадлежащего осуществления переданных полномочий субвенции, предоставленные бюджету субъекта Российской Федерации для осуществления соответствующих полномочий, должны
быть возмещены.
К уполномоченному федеральному органу исполнительной власти
по осуществлению переданных полномочий Российской Федерации в
сфере обязательного медицинского страхования органами государственной власти субъектов Российской Федерации относится Министерство
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
К федеральному фонду, осуществляющему права и обязанности
по осуществлению полномочий, переданных в соответствии с ч. 1 ст. 6
настоящего закона, относится Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
В целях обеспечения реализации Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Правительством Российской Федерации издано постановление от 15.02.2011
№74 «О правилах обязательного медицинского страхования».
Статья 8. Полномочия органов государственной власти субъектов
Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.
К полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования
относятся:
1) уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
2) установление в территориальных программах обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных видов
и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой
программой обязательного медицинского страхования;
3) финансовое обеспечение и реализация территориальных программ обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального
фонда бюджетам территориальных фондов;
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4) утверждение бюджетов территориальных фондов и отчетов об
их исполнении.
В территориальных программах субъектов Российской Федерации предусмотрена дополнительная бесплатная медицинская помощь,
включающая обеспечение отдельных категорий граждан лекарственными средствами. Финансирование указанной медицинской помощи
осуществляется за счет средств, передаваемых из федерального бюджета, исходя из норматива финансовых затрат на одного гражданина,
имеющего право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, включенного в федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи.
1.3. Субъекты и участники
обязательного медицинского страхования
Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и
участники обязательного медицинского страхования
Федеральный закон №326-ФЗ в соответствии со ст. 1 и ст. 9 определяет правовое положение и регулирует деятельность следующих лиц:
- субъекты ОМС:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
(далее – ФОМС);
- участники ОМС:
1) территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее – территориальные фонды);
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.
Непосредственно страховые отношения складываются между субъектами ОМС. Между указанными лицами договор ОМС не заключается,
правовые отношения возникают в силу закона. Участники ОМС осуществляют страховое обеспечение при наступлении страхового случая.
Статья 10 Федерального закона №326-ФЗ содержит исчерпывающий перечень лиц, застрахованных в системе ОМС. К ним отнесены
граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства:
1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг,
а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;
22
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные
предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);
3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;
5) неработающие граждане:
а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных
учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;
г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до
достижения им возраста трех лет;
е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами,
инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
ж) иные не работающие по трудовому договору граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.
Застрахованными лицами не считаются высококвалифицированные
специалисты и члены их семей в соответствии с Федеральным законом
от 25.07.2002 №115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в
Российской Федерации», а также лица, имеющие право на медицинскую
помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 №4528-1
«О беженцах». К ним относятся: 1) беженцы – это лица, которые не являются гражданами Российской Федерации и которые в силу вполне обоснованных опасений стать жертвой преследований по признаку расы,
вероисповедания, гражданства, национальности, принадлежности к
определенной социальной группе или политических убеждений находятся вне страны своей гражданской принадлежности и не могут пользоваться защитой этой страны или не желают пользоваться такой защитой
вследствие таких опасений; или, не имея определенного гражданства и
находясь вне страны своего прежнего обычного местожительства в результате подобных событий, не могут или не желают вернуться в нее
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вследствие таких опасений; 2) члены семьи беженца – признание беженцами лиц, являющихся членами одной семьи, осуществляется в отношении каждого члена семьи, достигшего восемнадцатилетнего возраста.
Статья 11. Страхователи.
1. Страхователями для работающих граждан являются:
1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (в том числе юридические и физические лица, независимо
от признания их индивидуальными предпринимателями):
а) организации;
б) индивидуальные предприниматели;
в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной
практикой, нотариусы, адвокаты.
2. Страхователями для неработающих граждан являются органы
исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ.
В соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 №165-ФЗ «Об
основах обязательного социального страхования» страхователи – организации любой организационно-правовой формы, а также граждане, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных
видах обязательного социального страхования уплачивать страховые
взносы, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами,
выплачивать отдельные виды страхового обеспечения. Страхователями
являются также органы исполнительной власти и органы местного самоуправления, обязанные в соответствии с федеральными законами о
конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать
страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающих граждан.
В соответствии со ст.ст. 12, 13 Федерального закона №326-ФЗ страховщиком по ОМС является ФОМС в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальные фонды в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС.
Федеральный фонд – некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного
медицинского страхования.
В новой системе обязательного медицинского страхования в рамках
реализации базовой программы обязательного медицинского страхо24
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вания в качестве страховщика выступает единственная организация –
Федеральный фонд. В соответствии с новым правовым положением Федеральный фонд становится ключевым субъектом, аккумулирующим и
распределяющим средства обязательного медицинского страхования.
Правовую основу деятельности Федерального фонда составляют Конституция Российской Федерации, Бюджетный кодекс РФ, Федеральный
закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», федеральный закон о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год, нормативно-правовые акты Правительства
Российской Федерации и уполномоченного федерального органа исполнительной власти.
Статья 13. Территориальные фонды.
1. Территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим
Федеральным законом для реализации государственной политики в
сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.
2. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия
страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы
обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим
Федеральным законом.
3. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового
обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания
медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.
4. Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным законом, территориальные фонды могут создавать филиалы
и представительства.
Таким образом, территориальные фонды могут создаваться только субъектами Российской Федерации. Федеральный законодатель
установил специальную цель их деятельности – реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования
на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды могут использовать переданное им имущество субъектов
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российской Федерации и имущество, приобретенное за счет средств
обязательного медицинского страхования, на праве оперативного
управления (подп. 3 ст. 34, подп. 9 ст. 51 комментируемого Закона).
Собственником имущества территориального фонда является субъект Российской Федерации.
Территориальные фонды не являются структурными подразделениями Федерального фонда.
Статья 14. Страховая медицинская организация, осуществляющая
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
1. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – страховая медицинская организация), – страховая организация, имеющая
лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти,
осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой
деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых
медицинских организаций определяются Правительством Российской
Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования, заключенным между территориальным
фондом и страховой медицинской организацией (далее – договор о
финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).
2. В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации
в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения,
Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.
3. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять
иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.
4. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет по
операциям со средствами обязательного медицинского страхования и
средствами добровольного медицинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции
26
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности, и Федерального фонда.
5. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования,
предназначенных для оплаты медицинской помощи.
6. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и
поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее – целевые средства).
7. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее –
договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию).
8. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством
Российской Федерации и условиями этих договоров.
9. Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского
страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети
«Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или
доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными
законодательством Российской Федерации способами информацию о
своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров),
финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об
условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по
обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении
медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке
получения полиса обязательного медицинского страхования, а также
об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10. Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в
сфере обязательного медицинского страхования (далее также – реестр
страховых медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра
страховых медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.
11. В случае, если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в
реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр
страховых медицинских организаций.
В системе обязательного медицинского страхования главная особенность нового правового положения страховых медицинских организаций заключается в том, что с 1 января 2011 г. они утратили статус
страховщика. Вместе с тем они продолжают оставаться страховыми организациями.
Основное понятие страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Во-первых, таким видом деятельности вправе заниматься только
страховая организация. Во-вторых, она должна обладать специальной
правоспособностью – иметь лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю
и надзору в сфере страховой деятельности.
Страховая медицинская организация может осуществлять отдельные полномочия страховщика (Федерального фонда) в соответствии
с комментируемым законом и договором о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Так,
согласно п. 2 ст. 38 в договоре о финансовом обеспечении должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой
медицинской организации по оформлению, переоформлению, выдаче
полиса обязательного страхования, проведению экспертиз качества
оказанной медицинской помощи, осуществлению деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц и др. Согласно
28
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
п. 2 ст. 940 ГК РФ договор страхования может быть заключен путем
составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового
полиса, подписанного страховщиком.
Согласно ч. 2 ст. 4 действующего Закона страховщиком является страховая медицинская организация, которая заключает договоры
ОМС со страхователями. Таким образом, ФОМС и территориальные
фонды после вступления рассматриваемого Закона в силу непосредственно участвуют в страховых правоотношениях по ОМС.
Как было указано выше, страховые медицинские организации с
01.01.2011 утрачивают статус страховщика по ОМС. Однако в соответствии с положениями ч. 1 ст. 14 Федерального закона №326-ФЗ они
смогут осуществлять отдельные полномочия страховщика по ОМС при
реализации своих прав и обязанностей в соответствии с договором о
финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (в
частности, будут выдавать полисы ОМС).
Согласно ч. 9 ст. 14 Федерального закона №326-ФЗ страховые медицинские организации должны публиковать на собственных официальных сайтах в сети Интернет, в средствах массовой информации или
иными способом следующую информацию:
- о своей деятельности,
- о составе учредителей (участников, акционеров),
- о финансовых результатах деятельности,
- об опыте работы,
- о количестве застрахованных лиц,
- о количестве медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ,
- о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи,
- о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях
при предоставлении медицинской помощи,
- о правах граждан в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации,
- о порядке получения полиса ОМС,
- об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ.
Частью 10 ст. 14 Федерального закона №326-ФЗ страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять
деятельность в сфере ОМС. Такая организация должна иметь лицензию, выданную Росстрахнадзором (ч. 1 ст. 14 Федерального закона
№326-ФЗ).
В соответствии с ч. 11 ст. 14 Федерального закона №326-ФЗ, если
на территориях субъектов РФ отсутствуют организации, включенные в
реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности организаций, включенных в указанный реестр.
Статья 15. Медицинские организации
1. Для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее –
медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного
медицинского страхования (далее также – реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом:
1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
2. Медицинская организация включается в реестр медицинских
организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором
медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд
не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр
медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной
программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями.
3. Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными
медицинскими организациями в рамках территориальной программы
обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и
перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается
30
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и
может дополнительно опубликовываться иными способами.
4. Медицинские организации, включенные в реестр медицинских
организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования,
выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права
на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных
предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.
5. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в
сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам
в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной
программой обязательного медицинского страхования.
6. Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям
со средствами обязательного медицинского страхования.
7. Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящиеся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать виды медицинской
помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой
обязательного медицинского страхования, за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами
обязательного медицинского страхования.
Таким образом, изменилось правовое регулирование деятельности
медицинских организаций, участвующих в программе ОМС.
На основании ч. 1 ст. 15 Федерального закона №326-ФЗ к медицинским организациям в сфере ОМС относятся:
1) организации любой предусмотренной законодательством РФ
организационно-правовой формы;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
Такие организации должны иметь право на осуществление медицинской деятельности и быть включены в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (ч. 1 ст. 15 Федерального закона №326-ФЗ).
Наиболее важное изменение касается порядка включения медицинских организаций в соответствующий реестр.
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Согласно ч. 2 ст. 15 Федерального закона №326-ФЗ медицинская
организация включается в реестр на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере
ОМС. Территориальный фонд не вправе отказать во включении в реестр. Таким образом, Федеральным законом №326-ФЗ устанавливается
уведомительный порядок включения медицинских организаций в программу ОМС.
В соответствии с ч. 3 ст. 15 Федерального закона №326-ФЗ реестр медицинских организаций будет вестись Территориальным фондом, размещаться в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может быть дополнительно опубликован иными способами.
Медицинской организации, включенной в реестр, в течение года, в
котором она осуществляет деятельность в сфере ОМС, положениями
ч. 4 ст. 15 Федерального закона №326-ФЗ запрещается выходить из числа организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Исключение составляют случаи:
- ликвидации организации,
- утраты права на осуществление медицинской деятельности,
- банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ
случаев.
Согласно ч.5 ст. 15 Федерального закона №326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность на основании договора на
оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать
застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.
1.4. Права и обязанности застрахованных лиц,
страхователей, страховых медицинских организаций
и медицинских организаций
Статья 16. Федерального закона №326-ФЗ регламентирует Права и
обязанности застрахованных лиц
1. Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими
организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС;
б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном ТПОМС;
32
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее
был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не
позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства или
прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами
обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во
вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций,
участвующих в реализации ТПОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего
представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
6) получение от ТФОМС, страховой медицинской организации и
медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве
и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением
ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в
связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии
с законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
2. Застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при
обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через
своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского
страхования;
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении
фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца
со дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения
места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в
которой ранее был застрахован гражданин.
3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения
до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери
или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо
после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним
из его родителей или другим законным представителем.
4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо
приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения
совершеннолетия – его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию
из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций,
который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно
опубликовываться иными способами.
5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается
в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о
выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного
медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не
было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением
случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.
34
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского
страхования, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных
лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую
медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.
7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:
1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из
территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса
обязательного медицинского страхования;
2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46
настоящего Федерального закона;
3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах
и обязанностях.
В п. 1, 2 ст. 16 Закона устанавливаются права и обязанности застрахованных лиц, а п. 3–7 ст. 16, регламентируя также правовой статус
застрахованных лиц, определяют механизм реализации прав и обязанностей. Следует отметить, что право выбора страховой медицинской
организации связано с приобретением гражданином дееспособности,
в том числе с достижением совершеннолетия. До момента ее приобретения: 1) со дня рождения до момента государственной регистрации
рождения – осуществляется страховой медицинской организацией, в
которой застрахованы мать или другие законные представители ребенка (отец, усыновитель, попечитель); 2) после дня государственной
регистрации рождения ребенка и до момента приобретения дееспособности – осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из родителей или законным представителем ребенка.
Федеральным законом закрепляется обязанность застрахованных
граждан уведомлять страховую медицинскую организацию об изменении
фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со
дня, когда эти изменения произошли. Указанное продиктовано необхоПравовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
димостью ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, в котором используемые персональные
данные должны носить достоверный характер. Страховая медицинская
организация, в свою очередь, обязана обеспечить защиту персональных
данных лиц от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации
требованиями по защите персональных данных. В случае разглашения
персональных данных, Федеральный закон от 27.07.2006 №152-ФЗ «О
персональных данных» //Российская газета. №165. 29 июля 2006 г.; Указ
Президента РФ от 06.03.1997 №188 «Об утверждении Перечня сведений
конфиденциального характера» // Российская газета. №51. 14 марта 1997 г.;
Федеральный закон от 01.04.1996 №27-ФЗ «Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования» // Российская газета. №68. 10 апреля 1996 г. лица, ответственные
за ее защиту, несут дисциплинарную, административную или уголовную
ответственность в зависимости от причиненного гражданину ущерба.
Для реализации права на бесплатную медицинскую помощь гражданин обязан предъявить полис, о необходимости получения которого
в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда страховая медицинская организация информирует
застрахованное лицо в письменном виде, сообщая о факте страхования.
Исключение составляют случаи оказания экстренной медицинской помощи. Это оказание скорой медицинской помощи больным (пострадавшим), доставленным выездными бригадами скорой медицинской
помощи, бригадами специализированной (санитарно-авиационной)
скорой медицинской помощи, а также самостоятельно обратившимся
за оказанием скорой медицинской помощи. Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного
медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от
территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности медицинскими работниками.
В случае причинения вреда жизни и здоровью застрахованного
лица он возмещается в порядке, установленном § 3 гл. 59 ГК РФ117.
Действуют приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по обязательному медицинско36
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
му страхованию», приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №229 «Об утверждении формы акта о
нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании», приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №228 «Об утверждении перечня должностных
лиц Федерального фонда обязательного медицинского страхования и
территориальных фондов обязательного медицинского страхования,
уполномоченных составлять акты о нарушении законодательства об
обязательном медицинском страховании, рассматривать дела о таких
нарушениях и налагать штрафы».
Согласно п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности и имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом,
причинившим вред. В соответствии с ч. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическим
лицом либо гражданином возмещению подлежит вред, причиненный
его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных)
обязанностей. Оценке подлежит фактическое соответствие оказанной
медицинской помощи стандартам Минздравсоцразвития России, наличие причинно-следственной связи между действиями врачей и возникшими после этого заболеваниями – на основе исследований экспертов.
Наряду с материальным вредом компенсации подлежит и моральный вред (ст. ст. 151, 1099 ГК РФ), размер которого определяется по
правилам ст. 1101 ГК РФ – оцениваются индивидуальные особенности потерпевшего, характер причиненных физических и нравственных
страданий, степень вины причинителя вреда, а также требования разумности и справедливости.
Таким образом, главное для застрахованных лиц нововведение заключается в том, что медицинские и страховые медицинские организации теперь не определяются по договоренности со страхователями (как
это было предусмотрено в ранее действующем Законе), а выбираются на
альтернативной основе самими застрахованными лицами. С 01.01.2011
страхователи (плательщики страховых взносов) более не смогут определять страховые медицинские организации для застрахованных лиц, а
медицинские организации смогут конкурировать между собой за привлечение клиентов – застрахованных лиц. Последние вправе менять
страховые медицинские организации и, соответственно, сотрудничающие с ними медицинские организации ежегодно с 1 по 10 ноября.
Статья 17. Права и обязанности страхователей.
1. Страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страПравовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
хователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
2. Страхователь обязан:
1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях
обязательного медицинского страхования;
2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
3. Страхователи, указанные в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, обязаны представлять в территориальные фонды
расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке,
установленном частью 11 статьи 24 настоящего Федерального закона.
4. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей,
указанных в части 1 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации. Контроль за регистрацией и снятием с регистрационного учета указанных страхователей осуществляют территориальные
органы Пенсионного фонда Российской Федерации, которые представляют соответствующие данные в территориальные фонды в порядке,
определяемом соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом.
5. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей,
указанных в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются территориальными фондами в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, при этом:
1) регистрация в качестве страхователя осуществляется на основании заявления о регистрации, подаваемого не позднее 30 рабочих дней
со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа
государственной власти субъекта Российской Федерации о наделении
полномочиями страхователя (далее – наделение полномочиями);
2) снятие страхователя с регистрационного учета осуществляется
на основании заявления о снятии с регистрационного учета в качестве
страхователя, подаваемого в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной
власти субъекта Российской Федерации о прекращении полномочий
страхователя (далее – прекращение полномочий).
6. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей
осуществляются на основании документов, представленных ими на бумажном или электронном носителе.
38
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7. Особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское
страхование устанавливаются Правительством Российской Федерации.
Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации» во многом изменяет положение страхователей
в системе обязательного медицинского страхования. В частности, со
страхователей снимается обязанность заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.
Право выбора страховой медицинской организации закрепляется непосредственно за застрахованными лицами. Это изменение повлекло
за собой и пересмотр прав и обязанностей страхователей. В основном
закрепляемые права и обязанности характеризуют отношения страхователей с органами, осуществляющими регистрацию страхователей и
контроль за уплатой страховых взносов на обязательное медицинское
страхование. При этом следует отметить, что права и обязанности, нашедшие отражение в ст. 17 Федерального закона «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации», определяют положение страхователей именно в системе обязательного медицинского
страхования. Кроме этих прав и обязанностей субъекты обязательного
медицинского страхования, наделяемые статусом страхователей, имеют
и другие права и обязанности. Например, страхователи, выступая одновременно в качестве плательщиков страховых взносов, имеют права, закрепленные в Федеральном законе от 24.07.2009 №212-ФЗ «О страховых
взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального
страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования и территориальные фонды обязательного
медицинского страхования». Права, а также обязанности страхователей вне зависимости от видов обязательного социального страхования
закрепляются и в Федеральном законе от 16.07.1999 №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (ст. 12).
В указанной статье устанавливается право страхователей на получение определенной информации. Как следует из нормы Федерального
закона, данная информация касается реализации основных обязанностей страхователей. К ней, в частности относится информация, связанная с регистрацией страхователей; уплатой им страховых взносов на
обязательное медицинское страхование.
Статья 18. Ответственность за нарушение требований регистрации
и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих
граждан.
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Нарушение страхователями, указанными в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, срока подачи заявления о регистрации
или о снятии с регистрационного учета в территориальные фонды влечет за собой наложение штрафа в размере пяти тысяч рублей.
2. Отказ в представлении или непредставление в установленный срок
страхователями для неработающих граждан в территориальные фонды документов или копий документов, предусмотренных настоящим Федеральным законом и (или) иными нормативными правовыми актами, принятыми
в соответствии с настоящим Федеральным законом, влечет за собой наложение штрафа в размере 50 рублей за каждый непредставленный документ.
3. В случае выявления нарушений, указанных в частях 1 и (или) 2
настоящей статьи, должностные лица Федерального фонда или территориальных фондов составляют акты о нарушении законодательства об
обязательном медицинском страховании по форме, утвержденной Федеральным фондом.
4. Рассмотрение дел о нарушении законодательства об обязательном
медицинском страховании и наложение штрафов в части регистрации
и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих
граждан осуществляются должностными лицами Федерального фонда
или территориальных фондов в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
5. Перечень должностных лиц Федерального фонда и территориальных фондов, уполномоченных составлять акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании, рассматривать
дела о таких нарушениях и налагать штрафы в соответствии с частями
3 и 4 настоящей статьи, утверждается Федеральным фондом.
6. Штрафы, начисленные в соответствии с настоящей статьей, зачисляются в бюджет Федерального фонда.
Данная статья определяет ответственность страхователей для неработающих граждан за нарушения, связанные с несоблюдением порядка
регистрации и снятия с регистрационного учета. Следует отметить, что
статья не только называет последствия несоблюдения установленных
требований, но также определяет порядок привлечения к ответственности страхователей, виновных в допущенных нарушениях.
Основными обязанностями страхователя являются:
1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях
обязательного медицинского страхования;
2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
40
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Статья 19. Права и обязанности страховых медицинских организаций.
Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и
39 настоящего Федерального закона.
Статья 20 Федерального закона №323-ФЗ права и обязанности медицинских организаций.
1. Медицинские организации имеют право:
1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
(далее – тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях,
предусмотренных настоящим Федеральным законом;
2) обжаловать заключения СМО и ТФОМС по оценке объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.
2. Медицинские организации обязаны:
1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;
2) вести в соответствии с настоящим федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам;
3) предоставлять СМО и ТФОМС сведения о застрахованном лице
и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом.
5) использовать средства обязательного медицинского страхования,
полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;
6) размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;
7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским
организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы,
видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и
качества медицинской помощи;
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8) выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Часть первая статьи 20 устанавливает права медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования. Это прежде
всего право организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь. Основанием для этого являются заключенные договоры
на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом суммы оплаты формируются, исходя из
тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Структура тарифа на оплату медицинской помощи
установлена ч. 7 ст. 35 Закона. Медицинская организация вправе также
получать средства за оказанную медицинскую помощь в иных случаях,
установленных Законом.
Законом установлено право медицинской организации обжаловать
заключения страховой медицинской организации и территориального
фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи в соответствии со ст. 42 Закона. Поскольку такое
заключение является основанием для оплаты медицинской организации
оказанной ею медицинской помощи, последней предоставляется право
обжалования заключения в претензионном и в судебном порядке.
Закон закрепляет обязанности медицинской организации в сфере
обязательного медицинского страхования. Так, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую
помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.
Эта обязанность корреспондирует праву застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового
случая (п. 1 ч. 1 ст. 16 Федерального закона №326-ФЗ).
В соответствии со ст. 43 Федерального Закона в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется персонифицированный
учет, т.е. сбор, обработка и хранение сведений о каждом застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи.
Кроме того, в обязанности медицинской организации входит представление страховой организации сведений о застрахованном лице и
оказанной медицинской помощи, а также счетов за оказанную медицинскую помощь. Согласно Правилам обязательного медицинского
страхования медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию: заявку на авансирование медицинской помощи с указанием периода авансирования и
суммы; счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.
42
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1.5. Финансовое обеспечение
обязательного медицинского страхования
В соответствии со статьей 21. Федерального закона №323-ФЗ средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:
1) доходов от уплаты:
а) страховых взносов на ОМС;
б) недоимок по взносам, налоговым платежам;
в) начисленных пеней и штрафов;
2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных ФЗ, в части компенсации
выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов
страховых взносов на ОМС;
3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;
4) доходов от размещения временно свободных средств;
5) иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
К основному источнику формирования финансовых средств обязательного медицинского страхования законодатель относит доходы от
уплаты страховых взносов страхователей на обязательное медицинское
страхование. Страховые взносы являются обязательными платежами,
целевым назначением которых, является обеспечение прав застрахованного лица,
Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования
предусматривает закрепление доходных источников, сформированных
через страховые взносы работодателей на обязательное медицинское
страхование работающего населения, а также страховые взносы органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченных высшими исполнительными органами государственной
власти субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское
страхование неработающего населения (ч. 2 ст. 11 Федерального Закона №326-ФЗ, ст. 158 БК РФ), размер и порядок расчета тарифа которых
определены ст. 23 Федерального Закона №326-ФЗ.
Статья 22. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения.
1. Обязанность по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, размер страхового взноса
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
на обязательное медицинское страхование работающего населения и отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) указанных страховых взносов и привлечения к ответственности за
нарушение порядка их уплаты, устанавливаются Федеральным законом
от 24 июля 2009 года №212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд
Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».
2. Территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации представляют сведения об уплате страховых взносов на
обязательное медицинское страхование работающего населения в
территориальные фонды в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом.
Плательщики страховых взносов обязаны своевременно и в полном
объеме уплачивать страховые взносы. В случае неуплаты или неполной
уплаты страховых взносов в установленный срок производится взыскание недоимки по страховым взносам в порядке, предусмотренном
Законом №212-ФЗ (ч. 13 ст. 25 Федерального закона №326-ФЗ). В соответствии с ч. 1 ст. 3 Закона №212-ФЗ с 2010 года контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления)
страховых взносов, уплачиваемых в фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС/ТФОМС), возложен на Пенсионный фонд Российской Федерации. Таким образом, благодаря указанным новеллам у
плательщиков страховых взносов будет возникать меньше вопросов и
обращаться им придется один государственный орган.
Статья 23. Размер страхового взноса на обязательное медицинское
страхование неработающего населения.
1. Размер и порядок расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливаются федеральным законом.
2. Годовой объем бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом субъекта Российской Федерации на обязательное медицинское
страхование неработающего населения, не может быть меньше произведения численности неработающих застрахованных лиц на 1 апреля
года, предшествующего очередному, в субъекте Российской Федерации
и тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование
неработающего населения, установленного федеральным законом.
44
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3. Годовой объем бюджетных ассигнований на обязательное медицинское страхование неработающего населения утверждается законом о
бюджете субъекта Российской Федерации в отношении застрахованных
лиц, указанных в пункте 5 статьи 10 настоящего Федерального закона.
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 21.10.2011 №856 «О Программе государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской
помощи на 2012 год» размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливается законом субъекта Российской Федерации не позднее 25 декабря 2011 г., при
этом:
– размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливается в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском
страховании и не может быть меньше показателя, установленного на
2011 г.;
– размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения должен учитывать в том числе более высокий уровень потребления медицинской помощи и, соответственно,
ее стоимости для неработающего населения (в частности, коэффициент
удорожания медицинской помощи для детей от 0 до 4 лет составляет
1,62, а для лиц от 60 лет и старше – 1,32 по отношению к подушевому
нормативу финансового обеспечения, предусмотренному территориальной программой обязательного медицинского страхования).
Подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные программой, установлены в расчете на 1 человека в год (без учета
расходов федерального бюджета) и составляют в среднем 7633,4 руб.,
из них:
4102,9 руб. – за счет средств обязательного медицинского страхования;
3530,5 руб. – за счет средств соответствующих бюджетов, предусматриваемых на оказание скорой, в том числе специализированной
(санитарно-авиационной), медицинской помощи, специализированной,
в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, медицинской
помощи при заболеваниях, передающихся половым путем, туберкулезе,
ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, а также на содержание
медицинских организаций, участвующих в обязательном медицинском
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
страховании, и финансовое обеспечение деятельности медицинских
организаций, не участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, указанных в последнем
абзаце раздела III Программы.
Формирование тарифов на медицинскую помощь, оказываемую за
счет средств обязательного медицинского страхования, осуществляется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в
соответствии с законодательством Российской Федерации и с учетом
определенных программой нормативов.
С 2011 г. размер бюджетных ассигнований на уплату страховых
взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения должен включать в себя в полном объеме финансовое обеспечение видов медицинской помощи и включенных в тариф на оплату медицинской помощи статей расходов в соответствии с базовой программой
обязательного медицинского страхования на соответствующий год, ранее финансируемых из консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации (ч. 12 ст. 51 Федерального закона №326-ФЗ).
Статья 24. Период, порядок и сроки уплаты страховых взносов на
обязательное медицинское страхование неработающего населения.
1. Расчетным периодом по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения признается календарный год.
2. Если страхователь был наделен полномочиями после начала календарного года, первым расчетным периодом для него является период со дня наделения его полномочиями до дня окончания данного
календарного года.
3. Если у страхователя были прекращены полномочия до конца календарного года, последним расчетным периодом для него является период
со дня начала этого календарного года до дня прекращения полномочий.
4. Если у страхователя, наделенного полномочиями после начала календарного года, прекращены полномочия до конца этого календарного
года, расчетным периодом для него является период со дня наделения
его полномочиями до дня прекращения полномочий.
5. В течение расчетного периода уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется страхователями путем перечисления суммы ежемесячного
обязательного платежа в бюджет Федерального фонда.
6. Ежемесячный обязательный платеж подлежит уплате в срок не
позднее 25-го числа текущего календарного месяца. Если указанный
46
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
срок уплаты ежемесячного обязательного платежа приходится на день,
признаваемый в соответствии с законодательством Российской Федерации выходным и (или) нерабочим праздничным днем, днем окончания срока уплаты ежемесячного обязательного платежа считается следующий за ним рабочий день.
7. Сумма ежемесячного страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемая страхователями, должна составлять одну двенадцатую годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренного на указанные цели законом о
бюджете субъекта Российской Федерации. При этом объем страховых
взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплаченных за год, не может быть меньше годового объема
бюджетных ассигнований, предусмотренного законом о бюджете субъекта Российской Федерации.
8. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, подлежащая перечислению,
определяется в полных рублях. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения менее
50 копеек отбрасывается, а сумма 50 копеек и более округляется до
полного рубля.
9. Обязанность страхователей по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения считается исполненной с момента списания суммы платежа со счетов бюджетов субъектов Российской Федерации или со счетов по учету средств
федерального бюджета.
10. Страхователи обязаны вести учет средств, перечисляемых на
обязательное медицинское страхование неработающего населения в
Федеральный фонд.
11. Страхователи ежеквартально в срок не позднее 25-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, представляют в территориальные фонды по месту своей регистрации расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование
неработающего населения по форме, утверждаемой уполномоченным
федеральным органом исполнительной власти.
12. Отчетными периодами признаются первый квартал, полугодие,
девять месяцев календарного года, календарный год.
Порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинское
страхование неработающего населения в 2011 году регламентируется
частью 11 статьи 51 Федерального закона №326-ФЗ.
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
С 2012 года согласно части 5 статьи 24 Федерального закона №326ФЗ уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется страхователями в бюджет Федерального фонда.
Статья 25. Ответственность за нарушения в части уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего
населения.
1. В случае неуплаты или неполной уплаты страховых взносов на
обязательное медицинское страхование неработающего населения в
установленный срок производится взыскание недоимки по страховым
взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, начисленных пеней и штрафов.
2. Пенями признается установленная настоящей статьей денежная
сумма, которую страхователь должен выплатить в случае уплаты причитающихся сумм страховых взносов на обязательное медицинское
страхование неработающего населения в более поздние сроки по сравнению с установленными настоящим Федеральным законом.
3. Сумма соответствующих пеней уплачивается помимо причитающихся к уплате сумм страховых взносов на обязательное медицинское
страхование неработающего населения и независимо от применения
мер ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации.
4. Пени начисляются за каждый календарный день просрочки исполнения обязанности по уплате страховых взносов на обязательное
медицинское страхование неработающего населения начиная со дня,
следующего за установленным настоящим Федеральным законом сроком уплаты сумм страховых взносов на обязательное медицинское
страхование неработающего населения.
5. Страхователь самостоятельно начисляет пени на всю сумму недоимки за период просрочки и отражает ее в форме расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское
страхование неработающего населения, утверждаемой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
6. Не начисляются пени на сумму недоимки, которую страхователь
не мог погасить в силу того, что в соответствии с законодательством
Российской Федерации были приостановлены операции страхователя в
органе Федерального казначейства. В этом случае пени не начисляются
за весь период действия указанных обстоятельств.
7. Пени за каждый день просрочки определяются в процентах от
48
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
неуплаченной суммы страховых взносов на обязательное медицинское
страхование неработающего населения.
8. Процентная ставка пеней принимается равной одной трехсотой действующей на день начисления пеней ставки рефинансирования
Центрального банка Российской Федерации.
9. Пени уплачиваются одновременно с уплатой сумм страховых
взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения или после уплаты таких сумм в полном объеме.
10. В случае, если последний день срока уплаты страховых взносов
на обязательное медицинское страхование неработающего населения
совпадает с выходным и (или) нерабочим праздничным днем, пени начисляются начиная со второго рабочего дня, следующего после выходного и (или) нерабочего праздничного дня.
11. К страхователю, нарушающему порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, применяются следующие санкции:
1) непредставление страхователем в установленный настоящим
Федеральным законом срок расчета по начисленным и уплаченным
страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по месту учета в территориальном фонде влечет
взыскание штрафа в размере двух процентов суммы страховых взносов
на обязательное медицинское страхование неработающего населения,
подлежащей уплате или доплате на основе этого расчета, за каждый
полный или неполный месяц со дня, установленного для его представления, но не более пяти процентов указанной суммы и не менее одной
тысячи рублей;
2) неуплата или неполная уплата сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в результате неправильного исчисления этих страховых взносов влечет
взыскание штрафа в размере двадцати процентов неуплаченной суммы
страховых взносов. Уплата штрафа не освобождает страхователя от выплаты суммы неуплаченных страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
12. В случае выявления нарушений законодательства об обязательном медицинском страховании, указанных в части 11 настоящей статьи,
должностные лица Федерального фонда или территориальных фондов,
перечень которых утвержден Федеральным фондом в соответствии с
частью 5 статьи 18 настоящего Федерального закона, составляют акты
о нарушении законодательства об обязательном медицинском страхоПравовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вании, рассматривают дела о нарушениях и налагают штрафы в соответствии с частями 3 и 4 статьи 18 настоящего Федерального закона.
13. Взыскание недоимки, пеней и штрафов со страхователей осуществляется в порядке, аналогичном порядку, предусмотренному
статьей 18 Федерального закона от 24 июля 2009 года №212-ФЗ «О
страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования и территориальные фонды
обязательного медицинского страховании».
Итак, статья 25 определяет ответственность страхователей для неработающих граждан за нарушения в части уплаты страховых взносов
на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Ответственность, которая возлагается за нарушения, допущенные
плательщиком страховых взносов, в рамках настоящей статьи, носит
имущественный и компенсационный характер. Законодатель предусмотрел при неуплате или неполной уплате страховых взносов в установленный срок возможность взыскания с обязанного лица в судебном порядке:
1) недоимки по страховым взносам на обязательное медицинское
страхование неработающего населения;
2) начисленных пеней и штрафов по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Статья 26. Состав бюджета Федерального фонда и бюджетов территориальных фондов.
1. Доходы бюджета Федерального фонда формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации, законодательством Российской Федерации о страховых взносах, законодательством Российской Федерации о налогах и сборах и законодательством
Российской Федерации об иных обязательных платежах. К доходам
бюджета Федерального фонда относятся:
1) страховые взносы на обязательное медицинское страхование;
2) недоимки по взносам, налоговым платежам;
3) начисленные пени и штрафы;
4) средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами;
5) доходы от размещения временно свободных средств;
6) иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
2. Расходы бюджета Федерального фонда осуществляются в целях
финансового обеспечения:
50
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1) предоставления субвенций из бюджета Федерального фонда
бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих
при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 настоящего Федерального закона полномочий;
2) исполнения расходных обязательств Российской Федерации,
возникающих в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или)
нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в
сфере охраны здоровья граждан;
3) выполнения функций органа управления Федерального фонда.
3. В составе бюджета Федерального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств
нормированного страхового запаса Федерального фонда устанавливаются федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. Порядок использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда
устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
4. Доходы бюджетов территориальных фондов формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации.
К доходам бюджетов территориальных фондов относятся:
1) субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов;
2) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации (за исключением субвенций, предусмотренных пунктом 1 настоящей части);
3) платежи субъектов Российской Федерации на дополнительное
финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы
обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим
Федеральным законом;
4) платежи субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской
помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с настоящим Федеральным
законом;
5) доходы от размещения временно свободных средств;
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта
Российской Федерации, в случаях, установленных законами субъекта
Российской Федерации;
7) начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации;
8) иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
5. Расходы бюджетов территориальных фондов осуществляются в
целях финансового обеспечения:
1) выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
2) исполнения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий
Российской Федерации в результате принятия федеральных законов и
(или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской
Федерации в сфере охраны здоровья граждан;
3) исполнения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих в результате принятия законов и (или) нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации;
4) ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями;
5) выполнения функций органа управления территориального
фонда.
6. В составе бюджета территориального фонда формируется
нормированный страховой запас. Размер и цели использования
средств нормированного страхового запаса территориального фонда устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в
соответствии с порядком использования средств нормированного
страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. Размер средств нормированного страхового запаса территориального фонда не должен превышать среднемесячный
размер планируемых поступлений средств территориального фонда
на очередной год.
7. Размер и порядок уплаты платежей субъекта Российской Федерации, указанных в пунктах 3 и 4 части 4 настоящей статьи, устанавливаются законом субъекта Российской Федерации.
52
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8. Средства бюджета Федерального фонда и бюджетов территориальных фондов не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы
Российской Федерации и изъятию не подлежат.
Частью 1 статьи 26 установлены источники, за счет которых происходит формирование доходной части бюджета Федерального фонда
обязательного медицинского страхования. При формировании как федерального бюджета, так и бюджета государственного внебюджетного
фонда, каковым и является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, должна быть соблюдена норма, предусмотренная
ст. 32 Бюджетного кодекса Российской Федерации, которой устанавливается принцип полноты отражения доходов, расходов и источников
финансирования дефицитов бюджетов. Указанный принцип состоит в
том, что все доходы, расходы и источники финансирования дефицитов
бюджетов в обязательном порядке и в полном объеме отражаются в соответствующих бюджетах.
Сумма страховых взносов исчисляется и уплачивается отдельно в
каждый государственный внебюджетный фонд.
Из федерального бюджета в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования поступают следующие целевые средства в
виде межбюджетных трансфертов:
– проведение диспансеризации пребывающих в стационарных
учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации;
– проведение дополнительной диспансеризации работающих
граждан;
– средства федерального бюджета, передаваемые бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования на обеспечение расходов в связи с недопоступлением налоговых доходов в бюджет
Федерального фонда;
– иные средства федерального бюджета, установленные федеральными законами.
Следующий вид дохода, указанный в статье 26, определяется как
доходы от размещения временно свободных денежных средств обязательного медицинского страхования. В соответствии с правилами
размещения временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования временно свободные средства
названных фондов могут размещаться исключительно на банковских
депозитах.
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Иными средствами, поступающими в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, не запрещенными законодательством РФ, могут являться:
– доходы от сдачи в аренду имущества, находящегося в оперативном
управлении Фонда обязательного медицинского страхования, и прочие
поступления от использования указанного имущества;
– доходы от оказания платных услуг и компенсации затрат и др.
Статья 27. Субвенции для финансового обеспечения организации
обязательного медицинского страхования на территориях субъектов
Российской Федерации.
1. Субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов на осуществление переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 настоящего Федерального закона полномочий предоставляются в объеме, установленном федеральным законом о бюджете
Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. Порядок распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов устанавливается Правительством Российской Федерации.
2. Общий объем субвенций, предоставляемых бюджетам территориальных фондов, определяется исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы
обязательного медицинского страхования и других показателей, установленных в соответствии с указанным в части 1 настоящей статьи порядком.
3. Субвенции предоставляются при условии соответствия объема
бюджетных ассигнований на обязательное медицинское страхование
неработающего населения, утвержденного законом о бюджете субъекта Российской Федерации, размеру страхового взноса на обязательное
медицинское страхование неработающего населения, рассчитанному в соответствии со статьей 23 настоящего Федерального закона, и
при условии перечисления в бюджет Федерального фонда ежемесячно одной двенадцатой годового объема бюджетных ассигнований на
обязательное медицинское страхование неработающего населения,
утвержденного законом о бюджете субъекта Российской Федерации, в
срок не позднее 25-го числа каждого месяца.
4. Субвенции на осуществление указанных в части 1 статьи 6 настоящего Федерального закона полномочий носят целевой характер и
не могут быть использованы на другие цели.
5. Субвенции, предоставленные бюджетам территориальных фон54
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
дов и использованные не по целевому назначению, возмещаются бюджету Федерального фонда в порядке, установленном уполномоченным
федеральным органом исполнительной власти.
В соответствии с п. 6 ст. 5 Федерального закона №326-ФЗ установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского
страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования относится к полномочиям в сфере обязательного медицинского страхования Российской Федерации.
Статья 133.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации устанавливает формы межбюджетных трансфертов, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в
их числе субвенции бюджетам территориальных фондов обязательного
медицинского страхования.
На основании ст. 133.2 под субвенциями бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования из бюджета
Федерального фонда обязательного медицинского страхования понимаются межбюджетные трансферты, предоставляемые бюджетам
территориальных фондов обязательного медицинского страхования
в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов
Российской Федерации, возникающих при выполнении полномочий
Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданных для осуществления органам государственной власти
субъектов Российской Федерации федеральными законами. Субвенции
бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского
страхования распределяются в соответствии с методикой, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
Статья 28. Формирование средств страховой медицинской организации и их расходование.
1. Целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет:
1) средств, поступивших от территориального фонда на финансовое
обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии
с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования;
2) средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
медицинской помощи, в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона:
а) средств по результатам проведения медико-экономического контроля;
б) 70 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
в) 70 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате проведения
медико-экономической экспертизы;
г) 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание
или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
3) средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со статьей 31 настоящего Федерального закона, в части сумм, затраченных на
оплату медицинской помощи.
2. Страховая медицинская организация направляет медицинской
организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного
медицинского страхования.
3. Получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих
средств в собственность страховой медицинской организации, за исключением случаев, установленных настоящим Федеральным законом.
4. Собственными средствами страховой медицинской организации
в сфере обязательного медицинского страхования являются:
1) средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;
2) 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
3) 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате
медицинскими организациями, выявленных в результате проведения
медико-экономической экспертизы;
4) 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание
или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
56
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5) 10 процентов средств, образовавшихся в результате экономии
рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в
данной страховой медицинской организации и дифференцированных
подушевых нормативов;
6) средства, поступившие от юридических или физических лиц,
причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со
статьей 31 настоящего Федерального закона, сверх сумм, затраченных
на оплату медицинской помощи.
5. Формирование собственных средств страховой медицинской организации осуществляется в порядке, установленном договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования.
6. Операции со средствами обязательного медицинского страхования в страховой медицинской организации подлежат отражению в
отчете об исполнении бюджета территориального фонда на основании
отчетности страховой медицинской организации без внесения изменений в закон о бюджете территориального фонда.
С 1 января 2012 года средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (ст. 53 данного
Закона). В связи с этими изменениями в статье 28 прописан порядок
формирования средств страховой медицинской организации и их расходования. В ней перечислены источники формирования целевых
средств страховой медицинской организации.
Порядок формирования собственных средств страховой медицинской организации осуществляется согласно договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2010 №1185н
«Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год». Страховые медицинские организации проводят обязательное медицинское
страхование на основании договоров о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования, являющимися основными
документами, определяющими порядок формирования финансовых
средств страховой медицинской организацией и порядок их использования.
С целью выполнения основных задач страховые медицинские организации осуществляют:
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1) оплату медицинской помощи, предоставляемой в соответствии
с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного медицинского страхования;
2) контроль за объемом и качеством медицинских услуг;
3) формирование резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, а также резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
Объемы медицинской помощи и их стоимость по тарифам на оплату
медицинской помощи, планируемые на предстоящий год по территориальной программе обязательного медицинского страхования, доводятся
до каждой страховой медицинской организации, действующей на территории, исходя из количества и половозрастной структуры застрахованных
им граждан на этой территории. Страховая медицинская организация получает средства (страховой платеж) из ТФОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении с установленной периодичностью.
До каждой медицинской организации доводятся предельные значения планируемых объемов медицинской помощи в натуральном выражении (количество посещений, койко-дней, пациенто-дней – задание)
исходя из общего объема медицинской помощи по данному профилю и
мощности медицинской организации.
Задание характеризует объемы медицинской помощи, установленные медицинской решением комиссии по формированию территориальной программы обязательного медицинского страхования. При
наличии нескольких страховых медицинских организаций, имеющих
договоры с данной медицинской организацией, задание медицинской
организации распределяются между ними пропорционально численности застрахованных каждым СМО.
Статья 29. Размещение временно свободных средств Федерального
фонда и территориальных фондов.
Порядок и условия размещения временно свободных средств Федерального фонда и территориальных фондов устанавливаются Правительством Российской Федерации.
Порядок и условия размещения временно свободных средств регламентированы постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 №1225 «О размещении временно свободных средств
Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования».
Статья 30. Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
58
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи,
утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования,
и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.
2. Тарифы на оплату медицинской помощи должны устанавливаться
соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, представителями
страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских
ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.
3. Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской
организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации,
оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях,
установленных настоящим Федеральным законом, – в рамках базовой
программы обязательного медицинского страхования.
4. Структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается настоящим Федеральным законом.
С 1 января 2011 года по 31 декабря 2012 года тариф на оплату медицинской помощи:
1) в части базовой программы обязательного медицинского страхования включает в себя расходы, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации;
2) в части территориальных программ обязательного медицинского страхования может включать в себя часть расходов на оплату труда,
начисления на выплаты по оплате труда (в части прочих выплат), расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за
пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих
услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций,
установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч
рублей за единицу (ч. 3 ст. 51 данного документа).
Настоящей статьей устанавливается порядок установления тарифов на оплату медицинской помощи путем определения затрат медиПравовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
цинских организаций, на оказание медицинской помощи, финансовое
обеспечение которых осуществляется в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования.
Статья 31. Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью.
1. Расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения
застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом,
причинившим вред здоровью застрахованного лица.
2. Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред
здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на
оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.
3. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров
счетов и счетов медицинской организации.
4. Страховая медицинская организация в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной
экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также
о возмещении судебных издержек.
5. Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской
помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.
6. Юридические и физические лица, виновные в причинении вреда
здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату
оказанной медицинской помощи в досудебном порядке.
В данной статье установлены правила возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие
причинения вреда его здоровью, за исключением расходов на лечение
60
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого
несчастного случая на производстве, которые оплачиваются в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 №125-ФЗ «Об обязательном
социальном страховании от несчастных случаев на производстве».
В статье 31, в частности, определен субъект обязанности по возмещению таких расходов, сформулирован объем требований, предъявляемых к обязанному лицу, обозначен порядок судебного взыскания
расходов на оплату оказанной медицинской помощи и возможность досудебного урегулирования споров, а также закреплены отдельные процедурные положения, связанные с возмещением указанных расходов.
Часть 1 статьи 31 определяет субъекта обязанности по возмещению
расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному
лицу. Таким субъектом является лицо, причинившее вред здоровью застрахованного лица. Применяя данное положение, следует учитывать, что
общие правила об ответственности за причинение вреда сформулированы
в части второй Гражданского кодекса Российской Федерации (§ 1 «Общие
положения о возмещении вреда» гл. 59 «Обязательства вследствие причинения вреда»). В изъятие из общего правила о том, что вред, причиненный
личности, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим
вред (абз. 1 п. 1 ст. 1064 ГК РФ), в абз. 2 п. 1 ст. 1064 ГК РФ предусматривается возможность возложения обязанности возмещения вреда на лицо,
не являющееся причинителем вреда. Такие случаи, в частности, предусмотрены ГК РФ (ст. 1069 «Ответственность за вред, причиненный государственными органами, органами местного самоуправления, а также их
должностными лицами», ст. 1070 «Ответственность за вред, причиненный
незаконными действиями органов дознания, предварительного следствия,
прокуратуры и суда»; ст. 1073 «Ответственность за вред, причиненный
несовершеннолетними в возрасте до 14 лет»; ст. 1074 «Ответственность
за вред, причиненный несовершеннолетними в возрасте от 14 до 18 лет»;
ст. 1079 «Ответственность за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих» и ст. 1095 «Основания возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков товара, работ или
услуг»). В указанных случаях расходы на оплату оказанной медицинской
помощи застрахованному лицу подлежат возмещению иными лицами за
счет соответствующей казны (ст. 1069, 1070), родителями (усыновителями),
иными законными представителями либо организациями, выполнявшими функции по воспитанию и (или) надзору за несовершеннолетними (ст.
1073, 1074), владельцем источника повышенной опасности (ст. 1079), продавцами товаров и другими лицами (ст. 1095).
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Специальные положения будут действовать и в связи с применением ряда иных статей ГК РФ, например: ст. 1067 «Применение вреда в состоянии крайней необходимости», когда судом обязанность возмещения вреда может быть возложена на третье лицо, в интересах которого
действовал причинивший вред, и ст. 1068 «Ответственность юридического лица или гражданина за вред, причиненный его работником».
По общему правилу лицо, причинившее вред, предполагается виновным в причинении вреда в силу действия «презумпции вины причинителя вреда» (п. 2 ст. 1064 ГК РФ). Такое лицо освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. При
доказательстве отсутствия вины причинителя вреда расходы на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие
причинения вреда его здоровью взысканы с причинителя вреда быть
не могут.
Вместе с тем законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда (например: п. 1 ст. 1070,
ст. 1079, п. 1 ст. 1095 ГК РФ). В этих случаях, расходы, осуществленные
страховой медицинской организацией, подлежат возмещению с лиц,
обязанных отвечать за причинение соответствующего вреда.
Документальной основой определения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью являются:
– реестр счета медицинской организации;
– счет медицинской организации.
Наряду с требованием расходов на оплату оказанной медицинской
помощи застрахованному лицу страховая медицинская организация
вправе предъявить требование:
– о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица;
– о возмещении своих расходов на оформление необходимой документации;
– о возмещении судебных издержек.
В соответствии с ч. 5 статьи 31 дела о возмещении расходов на оплату указанной медицинской помощи застрахованному лицу рассматриваются в порядке гражданского судопроизводства. При этом с учетом
подведомственности гражданских дел они могут быть рассмотрены как
судами общей юрисдикции (ст. 22 ГПК РФ), так и арбитражными судами (ст. 27, 28 АПК РФ).
62
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Статья 32. Оплата расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на
производстве.
1. Оплата расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 24
июля 1998 года №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» Фондом социального страхования Российской Федерации за счет
средств обязательного социального страхования от несчастных случаев
на производстве и профессиональных заболеваний.
2. Сведения о принятом решении об оплате расходов на лечение
застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве направляются не позднее
10 дней со дня принятия решения исполнительными органами Фонда
социального страхования Российской Федерации территориальным
фондам в порядке, установленном Фондом социального страхования Российской Федерации по согласованию с Федеральным фондом.
3. Территориальный фонд направляет сведения, указанные в части
2 настоящей статьи, страховым медицинским организациям в порядке,
установленном правилами обязательного медицинского страхования.
Оплата расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве
имеет специальный правовой режим.
Определение степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве осуществляется в соответствии
со Схемой определения степени тяжести повреждения здоровья
при несчастных случаях на производстве, установленной приказом
Минздравсоцразвития РФ от 24.02.2005 №160 «Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве» (зарегистрировано в Минюсте РФ 07.04.2005 №6478), а
особенности расследованная несчастных случаев установлены постановлением Минтруда РФ от 24.10.2002 №73 «Об утверждении форм
документов, необходимых для расследования и учета несчастных
случаев на производстве, и положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях» (зарегистрировано в Минюсте РФ 05.12.2002 №3999).
Оплата расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998
№125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний». Данным
актом, в частности, определяются виды обеспечения по страхованию
(пособие по временной нетрудоспособности; единовременная и ежемесячные страховые выплаты застрахованному, оплата дополнительных
расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной
реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий
страхового случая) – ст. 8; основания, условия назначения и размер соответствующих выплат – ст.ст. 9–15, а также права и обязанности субъектов страхования – ст. 16–19.
Обязанность по оплате расходов на лечение застрахованного лица
непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая
на производстве возложена на Фонд социального страхования Российской Федерации, являющийся страховщиком по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
1.6. Правовое положение Федерального Фонда
и территориального фонда
Статья 33. Правовое положение, полномочия и органы управления
Федерального фонда.
1. Правовое положение Федерального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, настоящим
Федеральным законом, другими федеральными законами и Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Правительством Российской Федерации.
2. Органами управления Федерального фонда являются правление
Федерального фонда и председатель Федерального фонда.
3. Правление Федерального фонда является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности Федерального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью.
4. В состав правления Федерального фонда входят 11 человек.
Руководитель уполномоченного федерального органа исполнительной власти и председатель Федерального фонда входят в состав правления Федерального фонда по должности. Состав правления Федерального фонда утверждается Правительством Российской Федерации по
представлению руководителя уполномоченного федерального органа
исполнительной власти.
64
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5. Правление Федерального фонда возглавляет председатель правления Федерального фонда. Председателем правления Федерального
фонда по должности является руководитель уполномоченного федерального органа исполнительной власти.
6. В состав правления Федерального фонда могут входить представители федеральных органов законодательной и исполнительной
власти, общероссийских объединений работодателей, общероссийских
объединений профсоюзов и иных общественных объединений. При
включении в состав правления Федерального фонда представителей
общероссийских объединений работодателей и общероссийских объединений профсоюзов они входят в состав правления Федерального
фонда на паритетных началах.
7. Председатель Федерального фонда назначается на должность и
освобождается от должности Правительством Российской Федерации
по предложению руководителя уполномоченного федерального органа
исполнительной власти.
8. Федеральный фонд:
1) участвует в разработке программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти;
3) получает из органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование,
необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;
4) вправе начислять в соответствии со статьей 25 настоящего Федерального закона и взыскивать со страхователей для неработающих
граждан недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское
страхование неработающего населения, штрафы и пени в порядке, аналогичном порядку, установленному статьей 18 Федерального закона от
24 июля 2009 года №212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд
Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
и территориальные фонды обязательного медицинского страхования»;
5) устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию;
6) издает нормативные правовые акты и методические указания в
соответствии с полномочиями, установленными настоящим Федеральным законом;
7) осуществляет контроль за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском
страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии;
8) определяет общие принципы построения и функционирования
информационных систем и порядка информационного взаимодействия
в сфере обязательного медицинского страхования;
9) ведет единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;
10) ведет единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;
11) ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи в
соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
12) ведет единый регистр застрахованных лиц;
13) вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;
14) в пределах своих полномочий проводит проверку достоверности информации, предоставленной субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского
страхования, и проверку соблюдения требований к порядку и условиям
ее предоставления, получения и использования;
15) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений,
составляющих информацию ограниченного доступа;
16) осуществляет международное сотрудничество в сфере обязательного медицинского страхования;
17) осуществляет подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров, в том числе за пределами территории Российской
Федерации, для Федерального фонда и территориальных фондов в целях осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования;
66
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18) осуществляет организацию научно-исследовательской работы
по вопросам обязательного медицинского страхования.
Согласно положениям статьи 33, регламентирующей вопросы правового положения Федерального фонда и закрепленных за ним полномочий, установлено, что свою деятельность Федеральный фонд обязательного медицинского страхования как страховщик по обязательному
медицинскому страхованию в рамках реализации базовой программы
обязательного медицинского страхования (ст. 12 326-ФЗ) осуществляет
в соответствии с федеральным законом о государственных социальных
фондах, иными федеральными законами, указами Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства
Российской Федерации и Уставом, его учреждающим.
К числу законодательной базы, следует отнести, в частности:
- Федеральный конституционный закон от 17.12.1997 г. №2-ФКЗ «О
Правительстве Российской Федерации»;
- Гражданский кодекс Российской Федерации;
- Бюджетный кодекс Российской Федерации;
- Трудовой кодекс Российской Федерации;
- Федеральный закон от 16.07.1999 г. №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»;
- Федеральный закон от 08.12.2010 г. №333-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год
и на плановый период 2012 и 2013 годов»;
- Федеральный закон от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
- Федеральный закон от 24.07.2009 г. №212-ФЗ «О страховых взносах
в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования»;
- Указ Президента РФ от 25.07.1996 г. №1095 «О мерах по обеспечению государственного финансового контроля в Российской Федерации»;
- Указ Президента РФ от 29.06.1998 г. №729 «Вопросы Федерального
фонда обязательного медицинского страхования»;
- Указ Президента Российской Федерации от 20.03.2001 №318 «О
введении государственной регистрации актов, издаваемых Пенсионным фондом Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом социального страхования
Российской Федерации»;
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- Постановления Правительства Российской Федерации:
- от 30.06.2004 №321 «Об утверждении Положения о Министерстве
здравоохранения и социального развития Российской Федерации»;
- от 29.07.1998 №857 «Об утверждении устава Федерального фонда
обязательного медицинского страхования»;
- от 21.10.2011 №856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год»;
- от 13.08.1997 №1009 «Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти
и их государственной регистрации»;
- Распоряжения Правительства РФ:
- от 04.02.2009 №130-р «Об утверждении состава правления Федерального фонда обязательного медицинского страхования»;
- от 13.11.2008 №1652-р «О Председателе Федерального фонда обязательного медицинского страхования» и др.
В рамках реализации социальных функций государства роль ФОМС
раскрывается через его полномочия.
В перечень полномочий входит:
1) участие ФОМС в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Так, Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской
Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год, утвержденной постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 №856, определены
виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема
медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, а также предусмотрены критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации
на территории Российской Федерации бесплатно.
Статья 34. Правовое положение, полномочия и органы управления
территориального фонда.
1. Правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, настоящим
Федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами
Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта
Российской Федерации.
68
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках
программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования
на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных
задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о
территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.
3. Имущество территориального фонда, приобретенное за счет
средств обязательного медицинского страхования, является государственной собственностью соответствующего субъекта Российской Федерации и используется территориальным фондом на праве оперативного управления.
4. Управление территориальным фондом осуществляется директором. Директор территориального фонда назначается на должность и
освобождается от должности высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации по согласованию
с Федеральным фондом.
5. Правление территориального фонда является коллегиальным
органом, определяющим основные направления деятельности территориального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью, а также иные полномочия в соответствии с федеральными
законами и принимаемыми в соответствии с ними законами субъектов
Российской Федерации. Состав правления территориального фонда
утверждается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации.
Правление территориального фонда не вправе осуществлять
административно-хозяйственные и организационно-распорядительные
функции.
6. Территориальный фонд в своей деятельности подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта Российской Федерации и Федеральному фонду.
7. Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия
страховщика:
1) участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории
субъекта Российской Федерации;
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования
и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации
территориальных программ обязательного медицинского страхования
в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы
для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;
3) получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование,
необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;
4) осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального
фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регистрирует и снимает
с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;
5) начисляет в соответствии со статьей 25 настоящего Федерального
закона недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское
страхование неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их
со страхователей для неработающих граждан в порядке, аналогичном
порядку, установленному статьей 18 Федерального закона от 24 июля
2009 года №212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и
территориальные фонды обязательного медицинского страхования»;
6) утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
7) предъявляет в интересах застрахованного лица требования к
страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его
прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;
8) обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом;
9) ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения
70
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
10) вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;
11) вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам,
ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в
целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;
12) осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;
13) собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета
сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;
14) ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
на территории субъекта Российской Федерации;
15) ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;
16) ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных
лиц;
17) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений,
составляющих информацию ограниченного доступа;
18) осуществляет подготовку и переподготовку кадров для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
8. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской
Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного
медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления
счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской ФедеПравовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
рации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду
по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты
получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту
оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату
медицинской помощи, установленными для медицинской организации,
оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую
помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории
субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного
медицинского страхования.
9. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным
лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящимися за пределами
территории Российской Федерации, в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.
Статьей 34 определено, что реализация государственной политики
в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации осуществляется Территориальным фондом
обязательного медицинского страхования (далее – ТФОМС субъекта
РФ (п. 3 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011 №15н212), осуществляющим отдельные
полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой
программы обязательного медицинского страхования в соответствии с
Федеральным законом №326-ФЗ (ч. 2 ст. 13).
Территориальный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами,
указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации,
нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной
власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации.
72
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1.7. Программы обязательного медицинского страхования
Статья 35. Базовая программа обязательного медицинского страхования.
1. Базовая программа обязательного медицинского страхования –
составная часть программы государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
2. Базовая программа обязательного медицинского страхования
определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев,
структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты
медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет
средств обязательного медицинского страхования, а также критерии
доступности и качества медицинской помощи.
3. В базовой программе обязательного медицинского страхования
устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи,
нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на
одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в
расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.
4. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой
обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из
стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской
помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
5. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской
помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской
Федерации.
6. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением
специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:
1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и
синдрома приобретенного иммунодефицита;
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2) новообразования;
3) болезни эндокринной системы;
4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;
5) болезни нервной системы;
6) болезни крови, кроветворных органов;
7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
8) болезни глаза и его придаточного аппарата;
9) болезни уха и сосцевидного отростка;
10) болезни системы кровообращения;
11) болезни органов дыхания;
12) болезни органов пищеварения;
13) болезни мочеполовой системы;
14) болезни кожи и подкожной клетчатки;
15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
17) врожденные аномалии (пороки развития);
18) деформации и хромосомные нарушения;
19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;
20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный
период.
7. Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в
себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие
выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов,
продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы
на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований,
проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской
организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг,
коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы
на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного
обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской
Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования
стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
8. Правительство Российской Федерации вправе при утверждении
базовой программы обязательного медицинского страхования устанав74
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу обязательного медицинского страхования
в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные
элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным настоящим Федеральным законом.
9. Базовая программа обязательного медицинского страхования
устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.
Статья 35 уточняет содержание базовой программы обязательного
медицинского страхования, соблюдая тот подход, который установлен
к Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Если Программа
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи направлена на определение видов,
нормативов объема медицинской помощи, нормативов финансовых
затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевых нормативов финансирования, порядка и структуры формирования тарифов на
медицинскую помощь, условий оказания медицинской помощи, критериев качества и доступности медицинской помощи, то базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на
оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи,
оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому
страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного
медицинского страхования, а также критерии доступности и качества
медицинской помощи.
В базовой программе обязательного медицинского страхования
устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в
расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат
на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы
финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также
расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного
медицинского страхования.
Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 г. Порядок передачи бюджетных
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ассигнований бюджетов бюджетной системы Российской Федерации в
бюджеты фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) устанавливается федеральным законом, определяющим размер
тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование
неработающего населения.
Статья 36. Территориальная программа обязательного медицинского страхования.
1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,
утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта
Российской Федерации. Территориальная программа обязательного
медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского
страхования.
2. Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом
структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения
нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете
на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно
застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.
3. Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать
установленный базовой программой обязательного медицинского
страхования норматив финансового обеспечения базовой программы
обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского
страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев,
видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.
76
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3
настоящей статьи, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в
размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и
нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных
лиц на территории субъекта Российской Федерации.
5. В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой
обязательного медицинского страхования, территориальная программа обязательного медицинского страхования должна предусматривать
перечень направлений использования средств обязательного медицинского страхования.
6. Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой
застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию,
структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр
медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет
условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.
7. Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и
условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным
базовой программой обязательного медицинского страхования при
условии выполнения требований, установленных базовой программой
обязательного медицинского страхования.
8. При установлении территориальной программой обязательного
медицинского страхования перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования территориальная программа обязательного медицинского страхования должна
включать в себя также значения нормативов объемов предоставления
медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинПравовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо,
способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному
медицинскому страхованию застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций,
участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, условия оказания медицинской помощи
в таких медицинских организациях.
9. Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации
создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,
уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций,
представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке
территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с
положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.
10. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные
территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями
и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторнополиклиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в
медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи,
установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи
данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.
11. Стоимость утвержденной территориальной программы обяза78
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тельного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы
обязательного медицинского страхования, установленный законом о
бюджете территориального фонда.
Частью 1 ст. 36 указано, что территориальная программа обязательного медицинского страхования утверждается в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Во всех случаях принятые документы имеют форму нормативного правового акта
и обязательны для исполнения на соответствующей территории и в
определенный период времени.
Части 2–3 статьи 36 конкретизируют требования к территориальной программе обязательного медицинского страхования в части
ее состава (виды и условия оказания медицинской помощи, перечень
страховых случаев, установленные базовой программой обязательного
медицинского страхования, значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо,
нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива
финансового обеспечения территориальной программы обязательного
медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо).
При этом допускается, что норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой
программы обязательного медицинского страхования. Это возможно
лишь в двух случаях:
1) установление дополнительного объема страхового обеспечения
по страховым случаям, уже установленным базовой программой обязательного медицинского страхования;
2) установление дополнительного перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи, превышающих аналогичные параметры, установленные базовой программой обязательного
медицинского страхования.
Частью 4 статьи 36 установлено, что в обоих вышеуказанных случаях финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации.
Частью 5 статьи 36 установлены особые требования для ситуации,
когда в территориальной программе предусмотрен дополнительный объПравовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ем страхового обеспечения по страховым случаям, уже установленным
базовой программой обязательного медицинского страхования. В этом
случае в территориальной программе обязательного медицинского страхования должен быть специально предусмотрен перечень направлений
использования средств обязательного медицинского страхования.
Частью 6 статьи 36 предписано, что территориальная программа
обязательного медицинского страхования определяет на территории
субъекта Российской Федерации:
1) способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию;
2) структуру тарифа на оплату медицинской помощи; 3) реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной
программы обязательного медицинского страхования; 4) условия оказания медицинской помощи в них; 5) целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.
Территориальная программа должна определять целевые значения
критериев доступности и качества медицинской помощи.
Показатели качества медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий включают в себя:
– удовлетворенность населения медицинской помощью – в процентах от числа опрошенных;
– число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом – на 100 000 населения;
– число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами – на 10 000 населения соответствующего возраста;
– смертность населения – на 1000 населения;
– смертность населения в трудоспособном возрасте – на 100 000 населения соответствующего возраста;
– смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний, онкологических заболеваний, внешних причин, в результате дорожнотранспортных происшествий – на 100 000 населения;
– материнская смертность – на 100 000 родившихся живыми;
– младенческая смертность – на 1000 родившихся живыми;
– охват населения профилактическими осмотрами, проводимыми с
целью выявления туберкулеза (в процентах).
Частями 6 и 8 статьи 36 предусмотрено наличие в территориальной
программе обязательного медицинского страхования реестра медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
80
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В территориальных программах должны быть определены способы
оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам.
1.8. Система договоров в сфере
обязательного медицинского страхования
Статья 37. Договоры в сфере обязательного медицинского страхования.
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками
обязательного медицинского страхования договора о финансовом
обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на
оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Формирование конкурентной модели обязательного медицинского
страхования как одна из модернизационных задач в сфере обязательного медицинского страхования, поставленных Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на
период до 2020 года, предполагает более активное использование рыночных механизмов, что в свою очередь предопределяет усиление роли
договорного регулирования.
Договорные отношения связывают участников обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. В обновленной
системе обязательного медицинского страхования отношения между
страховщиком и страхователем.
В качестве общего признака названных договоров закон выделяет то, что они заключены в пользу застрахованного лица, то в пользу
третьего лица в соответствии со ст. 430 ГК РФ. В силу гражданского
законодательства конструкция договора в пользу третьего лица предполагает, что третье лицо:
а) выступает в качестве кредитора одной из сторон договора;
б) наделено самостоятельным правом требования к должнику по
исполнению обязательства в свою пользу. И застрахованные лица получают самостоятельное право требования по исполнению обязательств,
возникающих на основании договоров в сфере обязательного медицинского страхования. Следовательно, договоры в этой сфере могут расцениваться как договоры в пользу третьего лица.
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Статья 38. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
1. По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется
оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в
соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
2. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:
1) оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования;
2) ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и
сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в
соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной
власти;
3) представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату
счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном
правилами обязательного медицинского страхования;
4) использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому
назначению;
5) возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с
территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;
6) заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
7) сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений
о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о
медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение
их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского
82
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
страхования и участниками обязательного медицинского страхования
в соответствии с настоящим Федеральным законом;
8) информирование застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской
помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского
страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом;
9) представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го
числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании
средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите
прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам,
которые установлены Федеральным фондом;
10) осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи в медицинских организациях,
включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем
проведения медико-экономического контроля, медико-экономической
экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;
11) раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с
настоящим Федеральным законом;
12) осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных
лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
13) несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом
обеспечении обязательного медицинского страхования;
14) возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования целевых средств, не использованных по целевому назначению,
в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора;
15) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным
законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей.
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования наряду с указанными в части 2 настоящей статьи
положениями должны содержаться положения, предусматривающие
следующие права страховой медицинской организации:
1) принятие участия в формировании территориальной программы
обязательного медицинского страхования и в распределении объемов
предоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии со
статьей 36 настоящего Федерального закона;
2) участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;
3) изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве
медицинской помощи;
4) получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
5) привлечение экспертов качества медицинской помощи, требования к которым предусмотрены настоящим Федеральным законом;
6) осуществление иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования прав.
4. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда:
1) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых
нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим
Федеральным законом;
2) предоставление страховой медицинской организации средств,
предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и
средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
3) предоставление страховой медицинской организации целевых
средств из нормированного страхового запаса территориального фонда
в случаях, установленных настоящим Федеральным законом;
84
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4) осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
5) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным
законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей.
5. Территориальный фонд заключает со страховой медицинской
организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор
о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
6. В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации
объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной
заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры
по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской
организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из
нормированного страхового запаса территориального фонда.
7. Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату
медицинской помощи для данной страховой медицинской организации
из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.
8. Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным
фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок
проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей
указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется
не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки.
9. Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской
организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской
помощи для данной страховой медицинской организации являются:
1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых
средств;
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых
средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;
3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.
10. При нарушении установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении
этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить
территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере
трех тысяч рублей.
11. За использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных
средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению.
12. Средства, использованные не по целевому назначению, страховая медицинская организация возмещает за счет собственных средств
в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом.
13. За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить
территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы
средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой
медицинской организации за период, в течение которого установлены
данные нарушения.
14. В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации
затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами
обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом
обеспечении обязательного медицинского страхования.
86
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15. При досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по инициативе страховой медицинской организации за три месяца до даты расторжения
указанного договора страховая медицинская организация обязана уведомить территориальный фонд и застрахованных лиц о намерении расторгнуть договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
16. При приостановлении или прекращении действия лицензии,
ликвидации страховой медицинской организации договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования считается
расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее
отзыва.
17. После прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой
медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом
обеспечении обязательного медицинского страхования территориальный фонд осуществляет обязанности и права, предусмотренные частями 2 и 3 настоящей статьи.
18. Территориальный фонд предоставляет страховой медицинской
организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела
по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с нормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования, в размере не менее одного
процента и не более двух процентов от суммы средств, поступивших в
страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается законом о бюджете
территориального фонда в едином размере для всех страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной
программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.
19. Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по
нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.
Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования является одним из договоров в сфере обязательного меПравовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
дицинского страхования, заключенного между участниками обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 9): территориальным фондом
обязательного медицинского страхования, реализующим государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования на
территории субъекта Российской Федерации (ст. 13, 14 Федерального
закона №326-ФЗ) и страховой медицинской организацией, имеющей
лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти и
осуществляющей свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (ч. 1 ст. 14 Федерального закона №326-ФЗ).
Непосредственно само понятие договора предусмотрено в п. 1 ст.
420 ГК РФ, в соответствии с которым договором признается соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей.
Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования
осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,
определяемым в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования (приказ №158н). Отношения между территориальным
фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией по финансовому обеспечению обязательного
медицинского страхования определяются как гражданско-правовые.
Главным инструментом государственного регулирования финансового механизма в здравоохранении выступают тарифы на медицинские
услуги, где перекрещиваются потребности всех участников ОМС. Интерес медицинской организации сводится к введению трудоемких медицинских услуг или к их дроблению, что увеличивает тарифы; страховая
медицинская организация материально заинтересована в эффективном оказании медицинских услуг, но против увеличения стоимости как
покупателя медицинских услуг; ТФОМС, выполняющий финансовокредитную деятельность, заинтересован, чтобы уровень финансирования медицинской организации (МО) заведомо не опускался ниже критической точки, т.е., чтобы тарифы были адекватны по стоимости как
для медицинской организации, так и для СМО. Территориальный фонд
ОМС осуществляет оперативное управление финансовыми ресурсами
системы ОМС.
Пути повышения эффективности обязательного медицинского
страхования:
• преемственность работы поликлиники, СМП, стационара;
• развитие стационарозамещающих технологий;
88
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
• переход на подушевой способ финансирования учреждений первичной медико-санитарной помощи;
• разработка стандартов лечебно-диагностических процессов
(ЛДП);
• активизация деятельности по финансированию профилактических мероприятий как со стороны ЛПУ, так и СМО;
• повышение роли СМО в защите пациентов;
• повышение прозрачности финансовой деятельности системы
ОМС.
Несмотря на то что п. 1 ст. 421 ГК РФ определено, что граждане и
юридические лица свободны в заключении договора, с точки зрения
своей правовой природы, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования следует рассматривать в смысле
ст. 428 ГК РФ как договор присоединения, условия которого определены одной из сторон в формулярах или иных стандартных формах и
могут быть приняты другой стороной не иначе как путем присоединения к предложенному договору в целом. Форма типового договора
о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной
власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (ч. 9 статьи 38; приказ
№1185н).
В соответствии с ч. 5 ст. 38 Федерального закона №326-ФЗ территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией
при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом
обеспечении ОМС. Согласно данному договору страховая медицинская
организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями территориальной
программы ОМС за счет предоставленных ей территориальным фондом целевых средств.
Денежные средства предоставляются по заявке страховой медицинской организации, исходя из расчета на количество застрахованных в данной организации лиц. Объем выделяемых денежных средств
определяется в соответствии с тарифом, который утверждается уполномоченным государственным органом субъекта РФ, территориальным
фондом, представителями страховых медицинских организаций, медицинских организаций и профсоюзов медицинских работников (ч. 2 ст.
30 Федерального закона №326-ФЗ).
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Если необходимо предоставить дополнительные денежные средства вследствие изменения объективных обстоятельств, территориальный фонд принимает решение о предоставлении дополнительных
целевых средств или об отказе в этом после изучения отчета страховой
медицинской организации об использовании целевых средств и проведения проверки с целью выяснения причин недостатка выделенных
средств (ч. 7–9 ст. 38 Федерального закона №326-ФЗ). Срок проверки не
может превышать 10 дней с момента обращения страховой медицинской организации.
Территориальный фонд отказывает в предоставлении дополнительного объема целевых средств при выявлении следующих обстоятельств:
1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых
средств;
2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых
средств;
3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.
За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении
ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская
организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных ей за период, в
течение которого установлены данные нарушения. Это установлено
ч. 13 ст. 38 Федерального закона №326-ФЗ.
Кроме того, Федеральный закон №326-ФЗ в ч. 14 ст. 38 предусматривает, что территориальный фонд в случае выявления нарушений
договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи
на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.
Форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти
по согласованию с Росстрахнадзором.
С 1 января 2012 г. вступили в силу следующие положения, касающиеся обязанностей страховой медицинской организации:
– оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
в соответствии с условиями, установленными территориальной программой, за счет целевых средств;
90
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– представление в территориальный фонд обязательного медицинского страхования заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного
медицинского страхования;
– использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;
– возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой, в территориальный фонд в соответствии
с порядком оплаты медицинской помощи, установленным правилами
обязательного медицинского страхования;
– возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении целевых средств, не использованных по
целевому назначению, в течение десяти рабочих дней с даты прекращения указанного договора (см. п. 198 Правил обязательного медицинского страхования – приказ №158н).
Особенности прекращения действия договора определены в ч. 15–
17 ст. 38 Закона и продублированы в приказе Минздравсоцразвития
РФ от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (см. главу 29 ГК РФ252). Так, если страховая
медицинская организация изъявит желание досрочно расторгнуть договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, то за три месяца до даты расторжения указанного договора она
должна уведомить территориальный фонд обязательного медицинского страхования и застрахованных лиц о соответствующем намерении
(п. 17 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных
приказом №158н). При приостановлении или прекращении действия
лицензии, ликвидации страховой медицинской организации договор
о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва.
После прекращения действия договора о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования территориальный
фонд обязательного медицинского страхования осуществляет обязанПравовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ности и права, предусмотренные ч. 2 и 3 статьи 38 Федерального закона
№326-ФЗ (п. 18 Правил, утвержденных приказом №158н).
В случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи территориальный фонд обязательного медицинского
страхования уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений
или неисполненных договорных обязательств (п. 46 приказа ФОМС
от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»).
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
субъекта РФ также несет ответственность перед страховой медицинской организацией за нарушение сроков перечисления страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или неполное выделение указанных средств, установленных
договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования, поступивших в бюджет территориального фонда за соответствующий период в виде уплаты штрафа в размере пяти десятых
процента от неперечисленных сумм.
Статья 39. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию.
1. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые
участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке
территориальной программы обязательного медицинского страхования
установлен объем предоставления медицинской помощи. Оплата производится за счет средств обязательного медицинского страхования и
страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования
в установленном настоящим Федеральным законом порядке.
2. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а
страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую
помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой
обязательного медицинского страхования.
92
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3. В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения,
предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской
организации:
1) получение от медицинских организаций сведений, необходимых
для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о
режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание
и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также
осуществление проверки их достоверности;
2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом;
3) организация оказания медицинской помощи застрахованному
лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской
организацией права на осуществление медицинской деятельности.
4. В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности медицинской
организации:
1) предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля
объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о
режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской
помощи;
2) представление счетов за оказанную медицинскую помощь;
3) представление отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу
медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном Федеральным фондом;
4) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным
законом и договором на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию обязанностей.
5. Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обяПравовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
93
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
зательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских
организаций, участвующих в реализации территориальной программы
обязательного медицинского страхования.
6. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу,
на основании предоставленных медицинской организацией реестров
счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов
предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного
медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным
правилами обязательного медицинского страхования.
7. За неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи,
оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская
организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования
Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.
8. За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и
оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.
9. За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,
медицинская организация уплачивает штраф в размере суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки
рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств. Средства, использованные не по целевому
назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.
10. При приостановлении или прекращении действия лицензии,
ликвидации страховой медицинской организации или утрате медицин94
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ской организацией права на осуществление медицинской деятельности
договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии или ее отзыва у страховой медицинской организации либо утраты медицинской организацией права на
осуществление медицинской деятельности.
11. Форма типового договора на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере
страховой деятельности.
Статья 39 упорядочивает договорные отношения между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями в
сфере обязательного медицинского страхования.
Регулирование договорных отношений по оплате и оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществлено не только на законодательном, но и на подзаконном уровне:
по прямому указанию Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ведомственным актом
уполномоченного федерального органа исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере
страховой деятельности, утверждается форма типового договора на
оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В настоящее время действует Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 24.12.2010 №1184н «Об утверждении формы типового договора на
оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Типовой договор). В Типовом договоре на
оказание и оплату медицинской помощи устанавливаются обязательные для сторон правила. Типовой договор, предполагающий непосредственную трансформацию норм в договорные условия, дает возможность утвердившему органу осуществлять более широкий контроль за
складывающейся в сфере обязательного медицинского страхования договорной практикой.
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лицу в рамках территориальной программы, а страховая медицинская
организация обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь.
Договор должен быть заключен в письменной форме. Аналогичное
требование к форме установлено типовым договором относительно
всех уведомлений и сообщений, направляемых сторонами в связи с исполнением договора.
Выбирая страховую медицинскую организацию, человек, застрахованный в системе ОМС, тем самым выбирает и сотрудничающие с ней
медицинские организации. Правовые связи между страховой медицинской и медицинскими организациями закрепляются при заключении
договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
В соответствии с ч. 5 ст. 39 Федерального закона №326-ФЗ страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской
организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.
Согласно ч. 2 ст. 39 Федерального закона №326-ФЗ по указанному
договору медицинская организация обязуется оказать медицинскую
помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы
ОМС, а страховая медицинская организация обязуется ее оплатить в
соответствии с установленными тарифами. При этом в состав указанного тарифа будут включаться все статьи расходов медицинских организаций, за исключением капитальных вложений и приобретения дорогостоящего медицинского оборудования. Этим нормы Федерального
закона №326-ФЗ отличаются от ранее действующего законодательства
(ст. 22 действующего Закона и разд. 5 Постановления Правительства РФ
от 02.10.2009 №811 «О Программе государственных гарантий оказания
гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи
на 2010 год»).
За неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи,
оказанной по данному договору, страховая медицинская организация
из собственных средств уплачивает медицинской организации пени в
размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день
возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день
просрочки.
Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти по согласованию с Росстрахнадзором.
96
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сторонами в договоре на оказание и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию выступают медицинская
организация и страховая медицинская организация. На стороне медицинской организации может выступать как юридические лица любой
организационно-правовой формы, так и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Закон устанавливает следующие обязательные условия для участия медицинских
организаций и индивидуальных предпринимателей в договорных отношениях на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию:
– организация или индивидуальный предприниматель должны быть
включены в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ ОМС;
– организация или индивидуальный предприниматель должны обладать установленным решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объемом предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского
страхования.
Исходя из толкования положений ч. 11 ст. 14 Федерального закона
«Об обязательном медицинском страховании» для заключения данного
договора страховая медицинская организация, кроме того, аналогично
медицинской организации должна быть включена в реестр страховых
медицинских организаций.
Содержание договора составляют следующие условия о правах и
обязанностях сторон.
Обязанности страховой медицинской организации:
Обязанности страховой медицинской организации по договору на
оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленные императивными правовыми нормами, могут быть условно классифицированы на:
– обязанности по оплате медицинской помощи;
– обязанности в сфере проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
– информационные обязанности;
– организационные обязанности.
А. Обязанности по оплате медицинской помощи.
1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным
лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной
программе ОМС;
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
97
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Объемы медицинской помощи по территориальной программе
устанавливаются решением комиссии по разработке территориальной
программы ОМС и являются неотъемлемой частью договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. При оплате медицинской
помощи страховой медицинской организацией учитываются результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Б. Обязанности в сфере проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Обязанности страховой медицинской организации в сфере проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи определяются исходя из порядка организации и
проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливаемых Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования.
В. Информационные обязанности.
1. Получать от медицинских организаций следующие виды сведений:
– сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам;
– информацию о режиме работы;
– информацию о видах оказываемой медицинской помощи.
Требования о выполнении обязанностей по получению данных
видов сведений установлены законодательством императивно. Кроме
того, в договоре могут быть закреплены обязанности по получению
иных сведений, объем и порядок получения этих последних:
- обеспечивать конфиденциальность полученных сведений;
- осуществлять проверку их достоверности.
В отличие от Федерального закона «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации» Типовой договор на оказание
и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 г. №1184н,
относит перечисленные действия не к обязанностям, но правам страховой медицинской организации.
Г. Организационные обязанности.
1. Организовать оказание медицинской помощи застрахованному
98
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лицу в другой медицинской организации. Эта обязанность страховой
медицинской организации предусмотрена на случай утраты медицинской организацией – стороны в договоре на оказание и оплату медицинской помощи права на осуществление медицинской деятельности.
Права страховой медицинской организации.
Страховая медицинская организация имеет следующие права:
1. Не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи;
2. Требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию;
3. Предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации в целях возмещения вреда, причиненного застрахованному лицу;
4. Применять санкции к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества
и условий предоставления медицинской помощи.
Эти права могут быть реализованы при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Порядке организации и
проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных Приказом Федерального Фонда обязательного
медицинского страхования от 01.12.2010 №230.
Обязанности медицинской организации:
1. Обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор
медицинской организации и врача в соответствии с законодательством
Российской Федерации;
2. Бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении
страхового случая медицинскую помощь, включенную в территориальную программу обязательного медицинского страхования, перечень
видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на
осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой
частью настоящего договора;
3. Предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи;
4. Представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов и сроков оказываемой медицинской помощи в течение трех
рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи;
5. Направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование медицинской
помощи в размере до семидесяти процентов от среднемесячного объема
средств, направляемых на оплату медицинской помощи в соответствии
с настоящим договором;
6. Представлять страховой медицинской организации в течение
пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и
счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором;
7. Представлять отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу
медицинской помощи и иную отчетность в порядке, устанавливаемым
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;
8. Вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и представлять страховой медицинской
организации сведения, необходимые для исполнения настоящего договора;
9. Предоставлять место для размещения информационных материалов о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского
страхования и возможность организовать для представителя страховой
медицинской организации помещение для осуществления деятельности по защите прав застрахованных лиц;
10. Использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь в соответствии
с территориальной программой обязательного медицинского страхования;
11. Вести раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования;
12. Проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку
расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской
помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами.
13. Осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с
100
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным
фондом обязательного медицинского страхования;
14. Представлять сведения в страховую медицинскую организацию
о численности застрахованных лиц, выбравших данную медицинскую
организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи, и списках застрахованных лиц, выбравших организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи, о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медицинской
помощи;
15. Представить страховой медицинской организации сведения, подтверждающие право медицинской реорганизации на осуществление
медицинской деятельности, заверенные в установленном порядке, перечень видов медицинской помощи, предоставляемых в соответствии с
территориальной программой обязательного медицинского страхования,
сведения об условиях предоставления медицинской помощи застрахованным лицам и режиме работы организации, показатели доступности
и качества медицинской помощи, установленные для организации, и
другие документы, необходимые для выполнения настоящего договора.
Права медицинской организации:
1. Получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами;
2. Обжаловать заключение страховой медицинской организации
при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского
страхования в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации.
Ответственность сторон по договору:
В соответствии со ст. 39 устанавливают несколько составов гражданских правонарушений – оснований ответственности сторон по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию.
Основаниями для привлечения страховой медицинской организации к гражданско-правовой ответственности в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи являются:
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
101
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– неоплата медицинской помощи, оказанной по договору;
– несвоевременная оплата медицинской помощи, оказанной по договору.
В качестве санкции за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, Федеральный закон «Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
предусматривает взыскание пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за
каждый день просрочки.
Согласно Типовому договору уплата пени не освобождает страховую медицинскую организацию от оплаты медицинской помощи. Пени
должны быть уплачены за счет собственных средств страховой медицинской организации.
Положение Типового договора о незачетном характере предусмотренной меры гражданско-правовой ответственности позволяют квалифицировать ее в качестве законной штрафной неустойки, а не специальной меры ответственности за нарушение денежного обязательства,
также исчисляемой исходя из учетной ставки банковского процента –
процентов за пользование чужими денежными средствами (ст. 395 ГК
РФ).
Ответственность медицинской организации в рамках договора на
оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию наступает по 4 составам:
– неоказание медицинской помощи по договору;
– несвоевременное оказание медицинской помощи по договору;
– оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору.
Санкция – договорная неустойка в виде штрафа, т.е. однократно
взыскиваемой, заранее определенной в договоре денежной суммы;
– нецелевое использование средств, перечисленных ей по договору
на оказание и оплату медицинской помощи.
В сфере гражданско-правовых отношений, где и пеня, и штраф нормативно признаются мерами гражданско-правовой ответственности,
одновременное применение пени и штрафа как двух мер ответственности за одно и то же правонарушение не допускается. Такой вывод,
обусловленный принципом однократности наказания за одно правонарушение, неоднократно подтверждался Высшим Арбитражным Судом
РФ255. Однако в сфере ОМС под уплатой штрафа в размере суммы не102
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
целевого использования средств понимается возврат в территориальный фонд средств, которые были использованы не по назначению.
Основанием для освобождения от ответственности за неисполнение
или ненадлежащее исполнение по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию выступает действие непреодолимой силы. Непреодолимая сила определяется
в п. 3 ст. 401 ГК РФ как чрезвычайные и непредотвратимые при данных
условиях обстоятельства. В Типовом договоре содержится примерный
перечень таких обстоятельств: война, пожар, стихийное бедствие и т.п.
Ст. 39 определяет основания для досрочного расторжения договора.
К таковым отнесены:
– соглашение сторон, совершенное в письменной форме;
– ликвидация одной из сторон;
– отзыв либо прекращение действия лицензии у страховой медицинской организации;
– утрата медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности;
– исключение медицинской организации из реестра медицинских
организаций, участвующих в системе обязательного медицинского
страхования.
Последствием расторжения договора является производство сторонами окончательного расчета в течение десяти дней после прекращения
действия договора, ликвидация взаимной дебиторской и кредиторской
задолженности. Соответствующий акт в течение одного дня направляется страховой медицинской организацией в территориальный фонд.
1.9. Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию
Статья 40. Организация контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи.
1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на
условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,
проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
103
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи осуществляется путем проведения медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
3. Медико-экономический контроль – установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным
лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования,
способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
4. Медико-экономическая экспертиза – установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской
документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистомэкспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной
специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования.
6. Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей
выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный
реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества
медицинской помощи является врач – специалист, имеющий высшее
профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей
врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по
вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая
медицинская организация для организации и проведения экспертизы
качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов
104
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.
8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи,
и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.
9. Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи
оформляются соответствующими актами по формам, установленным
Федеральным фондом.
10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию.
11. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным
фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых
медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно,
а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль,
медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской
помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным
лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в
котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям,
установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.
12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или)
страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В статье 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации» устанавливается организация
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
105
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями.
Порядок проведения указанного контроля установлен приказом
ФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию –
это мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и
оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Объектом контроля в данных отношениях будут являться организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Субъектами контроля – территориальные фонды обязательного
медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования.
Основными целями контроля являются:
– обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу
медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;
– защита прав застрахованного лица на получение бесплатной
медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования,
надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в
реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию;
– предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию
здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного
выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа
наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и
принятие мер уполномоченными органами;
106
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– проверка исполнения страховыми медицинскими организациями
и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному
оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам
обязательного медицинского страхования;
– проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц
объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;
– оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС:
Контроль качества оказания услуг медицинскими организациями
и страховыми медицинскими организациями в сфере ОМС, в соответствии с положениями гл. 9 Федерального закона №326-ФЗ, предполагается осуществлять в трех направлениях:
1) медико-экономический контроль – установление соответствия
сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным
лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам и тарифам на оплату медицинской помощи;
2) медико-экономическая экспертиза – установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской
документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;
3) экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей
выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
Указанные экспертизы проводятся врачами-экспертами, имеющими опыт работы по врачебной специальности от пяти и от десяти лет
для медико-экономической экспертизы и для экспертизы качества медицинской помощи соответственно и прошедшими специальную подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. К врачамспециалистам по экспертизе качества медицинской помощи в ч. 7 ст.
40 Федерального закона №326-ФЗ установлены также дополнительные
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
107
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
требования. Названные эксперты должны быть включены в территориальные реестры качества медицинской помощи.
Контроль осуществляется по инициативе ФОМС, территориального фонда и страховых медицинских организаций.
Контроль в отношении страховых медицинских организаций осуществляется по инициативе территориального фонда.
Понятие медико-экономического контроля дано в ч. 3 ст. 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
При медико-экономическом контроле проводится контроль всех
случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а именно: проверка реестров счетов на соответствие
установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования; идентификация лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);
проверка соответствия оказанной медицинской помощи; проверка
обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета
их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату
медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным
органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию; установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением
комиссии по разработке территориальной программы обязательного
медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
При проверке соответствия оказанной медицинской помощи предполагается, что она должна соответствовать территориальной программе обязательного медицинского страхования; условиям договора
на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; действующей лицензии медицинской организации
на осуществление медицинской деятельности.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
По результатам проверки составляется акт медико-экономического
контроля. Выявленные в реестрах счетов нарушения, отраженные в таких актах, являются основанием для применения мер, предусмотренных
108
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
статьей 41 Федерального закона №326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской
помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы;
организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи;
проведения повторного медико-экономического контроля, повторных
медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского
страхования или страховой медицинской организацией по заданию
территориального фонда (кроме контроля при осуществлении расчетов
за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан
полис обязательного медицинского страхования).
Медико-экономическая экспертиза – установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской
документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Проводить медико-экономическую экспертизу вправе только
специалист-эксперт являющимся врачом, имеющим стаж работы по
врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования.
При проведении проверочных мероприятий специалист-эксперт
обязан установить соответствие предоставленной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов
предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации.
Медико-экономическая экспертиза может быть двух видов: целевая
и плановая.
Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в следующих случаях:
– при повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической
помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации;
– при заболеваниях с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинПравовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
109
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц
в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
– при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.
Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на
основании проведенного медико-экономического контроля по счетам,
предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.
При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:
– характер, частота и причины нарушений прав застрахованных
лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
объеме, сроках, качестве и условиях;
– объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного
медицинского страхования;
– частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.
По итогам медико-экономической экспертизы специалистомэкспертом составляется акт медико-экономической экспертизы, который является основанием для применения к медицинской организации
мер, предусмотренных ст. 41 Федерального закона №26-ФЗ.
Часть 6 ст. 40 устанавливает понятие экспертизы качества медицинской помощи, которая проводится путем проверки соответствия
предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической
практике. Экспертиза качества медицинской помощи проводится
экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи и соот110
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ветствующим требованиям, изложенным в п. 7 ст. 40 Федерального
закона №326. Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая
оценку правильности выбора медицинской организации, степени
достижения запланированного результата, установление причинноследственных связей выявленных дефектов медицинской помощи,
оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском
страховании.
Приказом ФОМС от 01.12.2010 №230 предусмотрены некоторые
ограничения при привлечении к экспертизе качества медицинской
помощи в медицинской организации. Так, эксперт качества медицинской помощи не может быть привлечен к экспертизе в медицинской
организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных
отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества
медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его
родственником или больным, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.
Предусматриваются два вида экспертизы качества медицинской
помощи: целевая и плановая.
Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в
течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских
услуг) к оплате и в следующих случаях:
– получения жалоб от застрахованного лица или его представителя
на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
– необходимости подтверждения объема и качества медицинской
помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле
и медико-экономической экспертизе;
– летальных исходов при оказании медицинской помощи;
– внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
– первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
– повторного обоснованного обращения по поводу одного и того
же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторнополиклинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации;
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
111
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской
помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.
Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в
случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей
не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской
помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от
02.05.2006 №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с
целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным
договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы, оформляется экспертное заключение, содержащее
описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской
помощи, и составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.
В соответствии с ч. 9 и 10 ст. 40 Федерального закона №326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные
соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 комментируемого Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и
перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию. Возможно ведение электронного документооборота между субъектами контроля с использованием
электронно-цифровой подписи.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются санкции к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении указанного контроля. В соответствии со ст. 41 Федерального закона №326-ФЗ
сумма, не подлежащая оплате по результатам проведения контрольных
112
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мероприятий и экспертиз, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими
организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию или уменьшению оплаты медицинской помощи. Также на
медицинскую организацию может быть наложен штраф или могут быть
применены иные санкции в соответствии с заключенным договором на
оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Статья 41. Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
1. Сумма, не подлежащая оплате по результатам медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств,
предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и
оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи
либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества
и условий предоставления медицинской помощи.
2. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых
медицинских организаций, следствием которых является возможность
неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание,
несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.
3. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также
уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего
качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения
застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации.
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
113
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Как правило, санкции включают запрещение или ограничение деятельности, штрафы, лишение кредитов, закрытие счетов в банках, изъятие материальных и денежных средств.
Санкции подразделяются на договорные (штрафы за невыполнение
условий договора) и финансовые (финансовые меры со стороны государственных и иных органов).
Сущность санкций заключается в реализации предупредительной,
компенсационной (возмещение потерь) или репрессивной (наказание)
функции.
В рассматриваемой ситуации санкции, предъявляемые к медицинской организации, носят компенсационный характер, поскольку направлены на возмещение потерь страховой медицинской организации.
Следует отметить, что применение санкций к медицинским организациям в порядке реализации норм об обязательном медицинском
страховании может не предполагать обращения за их взысканием к
каким-либо компетентным органам. В данной ситуации действует механизм удержания соответствующих сумм денежных средств, которые
не подлежат оплате. Однако возможен возврат этих сумм, уже уплаченных медицинской организации в счет оказанной медицинской помощи.
Медицинская организация возвращает соответствующие денежные
средства на счета медицинской страховой организации, которой были
произведены необходимые выплаты.
Собственно, порядок взыскания санкций (удержание или возврат
денежных средств) за ненадлежащую медицинскую помощь регулируется в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенном между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.
Для ориентации участников договорных отношений в рассматриваемой сфере законодатель также отдельно выделил перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи. Поэтому соответствующий договор может
содержать ссылку на данный перечень либо воспроизвести его в своих
положениях.
Перечень оснований для отказа является составной частью порядка
организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Такой порядок утвержден
приказом ФОМС от 01.12.2010 №230259.
Согласно п. 66 Порядка Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному меди114
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
цинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:
а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:
исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов
медицинской помощи;
- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую
организацию;
б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской
помощи).
На медицинскую организацию могут налагаться штрафы как меры
карательного, репрессивного характера. Наложение штрафа возможно
за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества. Кроме штрафа к медицинской организации могут быть применены иные санкции в соответствии с заключенным договором на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию.
Штраф уплачивается в размере, установленном по договору в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи.
Вред, причиненный здоровью гражданину (застрахованному лицу)
по вине медицинской организации, возмещается по правилам гражданского законодательства.
Вред подлежит возмещению независимо от организационноправовой формы учреждения здравоохранения и условий оказания медицинской помощи.
Статья 42. Обжалование заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи.
1. Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать
заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
115
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Претензия оформляется в письменной форме и направляется
вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.
3. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской
организации материалы и организует проведение повторных медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
4. Повторные медико-экономический контроль, медикоэкономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи
проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и
оформляются решением территориального фонда.
5. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Процедура обжалования предусматривает обязательный досудебный порядок урегулирования возникших по итогам контрольноэкспертных мероприятий между медицинской организацией и медицинской страховой организацией разногласий.
Досудебный порядок заключается в направлении медицинской организацией в территориальный фонд претензии на результаты заключения по оценке качества медицинской помощи.
Такую претензию медицинская организация может направить в
течение 15 рабочих дней со дня получения от медицинской страховой
организации актов, содержащих соответствующее заключение.
Претензия должна быть оформлена в письменной форме, содержать
доводы и излагать обстоятельства, подтверждающие наличие ошибок в
результатах медико-экономического контроля, медико-экономической
экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, изложенных
в заключении страховой организации. К претензии должны прилагаться документы, которые подтверждают правомерность изложенных в
претензии доводов и позиции медицинской организации.
Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:
а) обоснование претензии;
б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.
В течение 30 дней с момента получения претензии соответствующий территориальный фонд рассматривает претензию и организует
проведение повторной экспертизы.
116
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В случае несогласия с результатами экспертизы медицинская организация вправе обжаловать ее итоги через суд путем предъявления
требований непосредственно к территориальному фонду, принявшему
соответствующее решение.
1.10. Организация персонифицированного учета
в сфере обязательного медицинского страхования
Статья 43. Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования.
1. Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования (далее – персонифицированный учет) – организация
и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в
рамках программ обязательного медицинского страхования.
2. Целями персонифицированного учета являются:
1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего
качества и в соответствующем объеме в рамках программ обязательного медицинского страхования;
2) создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования;
3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ обязательного медицинского страхования.
3. Персонифицированный учет, сбор, обработка, передача и хранение сведений осуществляются Федеральным фондом и территориальными фондами, Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами, страховыми медицинскими организациями,
медицинскими организациями и страхователями для неработающих
граждан в соответствии с полномочиями, предусмотренными настоящим Федеральным законом.
4. Для целей персонифицированного учета Федеральный фонд и
территориальные фонды осуществляют информационное взаимодействие со страхователями для неработающих граждан, с Пенсионным
фондом Российской Федерации и его территориальными органами, медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и иными организациями в соответствии с настоящим Федеральным
законом.
5. Порядок ведения персонифицированного учета определяется
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
117
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает
в себя сбор, обработку, передачу и хранение определенных сведений о
застрахованных лицах.
Перечень сведений, включаемых в реестры, содержится в ст. 44
Закона, а также дублируется в приказе Минздравсоцразвития РФ от
25.01.2011 №29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования».
Установленный порядок определяет правила ведения персонифицированного учета сведений о каждом застрахованном лице в сфере
обязательного медицинского страхования. В частности, организацию
персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского
страхования; ведение единого регистра застрахованных лиц; ведение
персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и технологию обмена информацией при
ведении персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
Организация персонифицированного учета в отношении пенсионного страхования потребовала принятия специального объемного
Федерального закона от 01.04.1996 №27-ФЗ «Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования». В сфере обязательного медицинского страхования такой закон не принят, и соответствующие правоотношения регламентируются
подзаконными нормативными актами.
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования
утверждены общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия
в сфере обязательного медицинского страхования (приказ ФОМС от
07.04.2011 №79). В целях установления единых требований и правил
информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами системы обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации, утверждены:
- общие требования к построению и функционированию информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования;
- требования к региональной информационной системе обязательного медицинского страхования;
- общие требования к информационной системе территориального
фонда обязательного медицинского страхования;
118
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- требования к подсистеме ведения регионального сегмента Единого
регистра застрахованных лиц;
- требования к подсистеме ведения персонифицированного учета
медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования;
- требования к подсистеме информирования граждан (официальному сайту территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети Интернет);
- общие требования к информационной системе страховой медицинской организации;
- требования к подсистеме персонифицированного учета сведений
о застрахованных лицах;
- требования к подсистеме персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного
медицинского страхования;
- требования к подсистеме информирования граждан (официальному сайту страховой медицинской организации в сети Интернет);
- общие требования к информационной системе медицинской организации; требования к подсистеме персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования.
В целях обеспечения информационного взаимодействия между Федеральным фондом и территориальными фондами, страхователями для
неработающих граждан, с Пенсионным фондом Российской Федерации
и его территориальными органами, медицинскими организациями,
страховыми медицинскими организациями и иными организациями
заключены:
– Соглашение об информационном обмене между Пенсионным
фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 31.12.2010 г. ПФ РФ №АД-30-32/09сог,
ФОМС №6547/20-1264;
– Соглашение об информационном обмене между Пенсионным
фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 31.01.2011 г. ПФ РФ №АД-08-33/03сог,
ФОМС №558/91-и265.
Таким образом, полностью правовая основа для информационного
взаимодействия между указанными органами пока не создана и подлежит формированию в перспективе.
Целями персонифицированного учета согласно закону являются:
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
119
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего
качества и в соответствующем объеме в рамках программ обязательного медицинского страхования;
2) создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования;
3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ обязательного медицинского страхования.
По сути, данные персонифицированного учета позволят однозначно идентифицировать гражданина, определять объем и качество оказанной ему медицинской помощи, но только в рамках обязательного
медицинского страхования, то есть оказанной ему бесплатно в пределах базовой и территориальной программы; позволят обеспечить более
точное прогнозирование потребностей в медицинской помощи, определять необходимые расходы.
Анализ данных персонифицированного учета является одним из
условий для организации контроля за качеством оказанной медицинской помощи и, соответственно, использованием средств обязательного медицинского страхования, которые в случае некачественно оказанной медицинской помощи (нарушение объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи) подлежат удержанию
из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежат возврату
в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на
оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, либо уменьшается оплата медицинской помощи.
Статья 44. Персонифицированный учет сведений о застрахованных
лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным
лицам.
1. В сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
2. При ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляются сбор, обработка, передача и хранение
следующих сведений о застрахованных лицах:
1) фамилия, имя, отчество;
2) пол;
120
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3) дата рождения;
4) место рождения;
5) гражданство;
6) данные документа, удостоверяющего личность;
7) место жительства;
8) место регистрации;
9) дата регистрации;
10) страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС),
принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации
об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования;
11) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;
12) данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;
13) дата регистрации в качестве застрахованного лица;
14) статус застрахованного лица (работающий, неработающий).
3. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах
ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося
совокупностью его центрального и региональных сегментов, содержащих сведения о застрахованных лицах.
4. При ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляются сбор,
обработка, передача и хранение следующих сведений:
1) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;
2) медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги;
3) виды оказанной медицинской помощи;
4) условия оказания медицинской помощи;
5) сроки оказания медицинской помощи;
6) объемы оказанной медицинской помощи;
7) стоимость оказанной медицинской помощи;
8) диагноз;
9) профиль оказания медицинской помощи;
10) медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты;
11) примененные медико-экономических стандарты;
12) специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь;
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
121
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13) результат обращения за медицинской помощью;
14) результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи.
5. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться в виде документов как в письменной, так и в электронной форме при наличии гарантии их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и
искажений. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии
с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности
предоставления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.
6. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных
лиц осуществляет территориальный фонд на основании сведений, предоставляемых страховой медицинской организацией о застрахованных
лицах.
На этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальном фонде производится:
1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;
2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская
помощь вне территории страхования, и определение их территории
страхования;
3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с приведенными выше п. 1 и 2, в медицинскую организацию,
оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам.
Медицинская организация по результатам автоматизированной
обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, представляет их в страховые медицинские организации в
объеме и в сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Обмен данными между медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами и
Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета
122
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам,
осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием электронной
цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных
данных.
Защиту персональных данных обеспечивает следующий механизм,
предусмотренный Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» и постановлением Правительства РФ от 17.11.2007
№781 «Об утверждении Положения об обеспечении безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных».
Страховая медицинская организация и территориальный фонд
приказами определяют работников, допущенных к работе с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц, и соблюдают
требования законодательства Российской Федерации по защите персональных данных.
Оператор при обработке персональных данных обязан принимать
необходимые организационные и технические меры для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним,
уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий.
Реализация требований по обеспечению безопасности информации в средствах защиты информации возлагается на их разработчиков.
Статья 45. Полис обязательного медицинского страхования.
1. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное
оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного
медицинского страхования.
2. Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом
от 27 июля 2010 года №210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг». Единые требования к полису
обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами
обязательного медицинского страхования.
В соответствии с ч. 2 ст. 50 комментируемого Закона с 1 мая 2011 г.
для всех субъектов Российской Федерации действуют полисы единого
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
123
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
образца. Их изготовление организуется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Вместе с тем выданные до вступления Закона в силу полисы являются действующими до замены их на
полисы единого образца.
Правила обязательного медицинского страхования устанавливают
следующие требования к полису обязательного медицинского страхования. Полис может быть представлен в форме бумажного бланка или
в форме пластиковой карты с электронным носителем. Для обеих форм
полиса введены единые требования.
Во-первых, полис является документом строгой отчетности и, соответственно, учет осуществляется как для бланка строгой отчетности.
Во-вторых, и тот и другой полис являются двусторонними (имеют лицевую и оборотную сторону, отражающие соответствующие сведения)
и обладают защитным комплексом.
Вместе с тем различие носителей обусловливает дополнительные
требования. Так, бумажный полис представляет собой лист формата
А5, на лицевой стороне которого содержатся сведения о полисе и персональные данные застрахованного лица, заверяемые его подписью.
Кроме того, на лицевой стороне размещается штрих-код, содержащий
общую информацию о полисе и застрахованном лице. Оборотная сторона полиса содержит сведения о страховой медицинской организации,
избранной застрахованным лицом, заверенные подписью ее представителя и печатью.
Пластиковый полис с электронным носителем (электронный полис) имеет визуальные (графические) сведения о полисе и застрахованном лице. Кроме того, для застрахованных лиц старше 14 лет обязательно размещение на оборотной стороне полиса фотографии. Для
электронных полисов предусматривается возможность размещения
(считывания) страхового и медицинского приложений. Посредством
первого реализуется доступ застрахованного лица к получению услуг в
сфере обязательного медицинского страхования, а также встраиваются
изменяемые и неизменяемые данные о полисе и застрахованном лице.
Медицинское приложение опосредует информацию о застрахованном
лице, необходимую для оказания ему медицинской помощи.
В соответствии с п. 1 ст. 940 ГК РФ договор страхования должен быть
заключен в письменной форме. Однако Федеральным законом №326-ФЗ
прямо не предусматривается заключение договора ОМС в такой форме.
Обязательственные отношения между страхователем, страховщиком и
застрахованными лицами складываются непосредственно в силу закона.
124
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В Гражданском кодексе РФ предусматривается, что договор страхования может заключаться путем выдачи полиса страховщиком, тогда
как в Федеральном законе №326-ФЗ установлено, что полис ОМС выдается страховой медицинской организацией.
В Федеральном законе №326-ФЗ не разъясняется правовая природа
полиса ОМС. Статья, содержащая правила выдачи полисов ОМС, находится в разделе о персонифицированном учете в сфере ОМС.
В ст. 45 Федерального закона №326-ФЗ предусматривается, что полис ОМС обеспечивается федеральным электронным приложением,
содержащимся в универсальной электронной карте в соответствии со
ст. 23 Федерального закона от 27.07.2010 №210-ФЗ «Об организации
предоставления государственных и муниципальных услуг».
В соответствии со ст. 25 Федерального закона «Об организации
предоставления государственных и муниципальных услуг» универсальные электронные карты выдаются гражданам на основании заявлений
о выдаче карт с 01.01.2012 г. по 31.12.2013 г. Однако законом субъекта
Российской Федерации, а также постановлением Правительства Российской Федерации может быть установлен более ранний срок выдачи
таких карт. Выдача карты является бесплатной.
Если граждане в пределах указанного срока не обратились с заявлениями о выдаче универсальной электронной карты и не подали заявление об отказе от получения карты, то право на получение карты не
теряется.
Статьей 26 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» установлено, что
гражданам, не подавшим до 1 января 2014 г. заявлений о выдаче им
универсальной электронной карты и не обратившимся с заявлениями об отказе от получения этой карты, универсальная электронная карта выдается на бесплатной основе уполномоченной организацией субъекта Российской Федерации с 1 января 2014 г. Если
гражданин откажется от получения универсальной электронной карты,
он сможет пользоваться полисом обязательного медицинского страхования. Граждане также могут отказаться от карты в любое время после ее получения: такая карта аннулируется в установленном порядке.
Статья 46. Порядок выдачи полиса обязательного медицинского
страхования застрахованному лицу.
1. Для получения полиса обязательного медицинского страхования
застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в
порядке, установленном правилами обязательного медицинского страПравовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
125
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
хования, заявление о выборе страховой медицинской организации,
предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 16 настоящего Федерального закона, в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд.
2. В день получения заявления о выборе страховой медицинской
организации страховая медицинская организация или при ее отсутствии территориальный фонд выдает застрахованному лицу или его
представителю полис обязательного медицинского страхования либо
временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются
правилами обязательного медицинского страхования.
Заявление о выборе страховой медицинской организации подается
в страховую медицинскую организацию. В том случае, если такая организация отсутствует, то соответствующее заявление подается в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Застрахованное лицо подает заявление о выборе страховой медицинской организации лично или через своего представителя. В случаях, установленных законодательством, совершение такого юридически
значимого действия, как подача заявления о выборе страховой медицинской организации, может осуществляться исключительно через
законного представителя (для несовершеннолетних, лиц, признанных
судом недееспособными).
Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации
оформляется в письменной форме или машинописным способом и подается (направляется) в страховую медицинскую организацию или передается с использованием информационно-коммуникационных сетей
общего пользования, в том числе сети Интернет, через официальный
сайт территориального фонда или единый портал государственных
услуг.
Статья 47. Взаимодействие медицинской организации с территориальным фондом и страховой медицинской организацией при ведении
персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
1. Медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные
пунктами 1–13 части 4 статьи 44 настоящего Федерального закона, в
территориальный фонд и страховую медицинскую организацию в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной
власти.
126
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Данные персонифицированного учета сведений о медицинской
помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставляются медицинскими организациями в страховые медицинские организации в
объеме и сроки, которые установлены договором на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
3. Страховые медицинские организации и медицинские организации в соответствии с правилами организации государственного архивного дела хранят копии документов на бумажном и электронном носителях, содержащих сведения, указанные в части 1 настоящей статьи и
предоставляемые в территориальный фонд для ведения персонифицированного учета.
4. Медицинские организации, страховые медицинские организации и территориальные фонды определяют работников, допущенных
к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивают
их конфиденциальность в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.
5. После истечения срока, установленного для хранения копий документов на бумажном и электронном носителях в страховой медицинской организации, указанных в части 3 настоящей статьи, данные
копии подлежат уничтожению в соответствии с законодательством
Российской Федерации на основании акта об их уничтожении, утверждаемого руководителем страховой медицинской организации.
6. Данные персонифицированного учета сведений о медицинской
помощи, оказанной застрахованным лицам, указанные в части 1 настоящей статьи, подлежат хранению в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
Каждый гражданин в соответствии со ст. 23 Конституции Российской Федерации имеет право на личную тайну, к которой относятся
также сведения о состоянии его здоровья, перенесенных или имеющихся заболеваниях. Сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, относятся к категории конфиденциальных сведений.
В связи с этим к соответствующим сведениям предъявляются повышенные требования, касающиеся их сохранности и неразглашения. Конфиденциальные сведения – это информация, требующая защиты, доступ
к которой ограничен в установленных пределах. Поэтому медицинские
организации, страховые медицинские организации и территориальные
фонды осуществляют необходимую защиту соответствующих сведений.
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
127
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для этих целей они обязаны определять работников, допущенных к
работе с данными персонифицированного учета сведений об оказанной
медицинской помощи, и вменять им в должностные обязанности соблюдение в тайне соответствующей информации, а также ответственность за их разглашение.
Конфиденциальность персональных данных – обязательное для соблюдения оператором или иным получившим доступ к персональным
данным лицом требование не допускать их распространения без согласия субъекта персональных данных или наличия иного законного
основания.
Конкретно на соответствующие организации возложена обязанность обеспечивать конфиденциальность сведений в рамках требований, установленных законодательством по защите персональных данных, в том числе путем блокирования к ним доступа, обезличивания
и т.п.
Законом установлены специальные сроки хранения страховыми
организациями копий документов об оказании медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования. По истечении
установленных сроков хранения копии документов (на бумажном и
электронном носителях) об оказанной медицинской помощи подлежат
уничтожению.
Об уничтожении документов должен быть составлен соответствующий акт. Акт о выделении к уничтожению дел, не подлежащих
хранению, составляется на дела всей организации. Если в акте указаны
дела нескольких подразделений, то название каждого подразделения
указывается перед группой заголовков дел этого подразделения. Заголовки однородных дел, отобранных к уничтожению, вносятся в акт под
общим заголовком с указанием количества дел, отнесенных к данной
группе. Дела, подлежащие уничтожению, передаются на переработку
(утилизацию). Передача дел оформляется приемосдаточной накладной,
в которой указываются дата передачи, количество сдаваемых дел и вес
бумажной макулатуры. Погрузка и вывоз на утилизацию осуществляются под контролем сотрудника, ответственного за обеспечение сохранности документов архива (п. 2.4.5, 2.4.7 Основных Правил работы
архивов организаций).
Исходя из информационной значимости отдельных видов архивных
документов, Закон об архивном деле в ст. 22 установил срок временного
хранения в архивах организаций документов по личному составу, куда
относятся сведения о личной и семейной тайне, в 75 лет. Следовательно,
128
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
данные персонифицированного учета (сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам) полежат обязательному хранению в течение указанного срока.
Статья 48. Взаимодействие страховой медицинской организации
и территориального фонда при ведении персонифицированного учета
сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
1. Страховые медицинские организации предоставляют сведения о
медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, полученные
от медицинских организаций и указанные в части 4 статьи 44 настоящего Федерального закона, в территориальный фонд в соответствии с
порядком ведения персонифицированного учета.
2. Данные персонифицированного учета сведений о медицинской
помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд в объеме и сроки, которые установлены договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, но не позднее 20-го
числа месяца, следующего за отчетным.
3. На основании сведений, указанных в части 1 статьи 47 настоящего Федерального закона и части 1 настоящей статьи, территориальные
фонды ведут персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в соответствии с настоящим
Федеральным законом и порядком ведения персонифицированного
учета.
4. Ведение персонифицированного учета сведений о медицинской
помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальных фондах
осуществляется на бумажных и (или) электронных носителях. При несоответствии сведений на бумажных носителях и сведений на электронных
носителях приоритет имеют сведения на бумажных носителях.
5. Сведения, указанные в части 4 настоящей статьи, подлежат хранению в соответствии с правилами организации государственного архивного дела.
Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи,
оказанной застрахованным лицам, включает в себя сбор, обработку,
передачу и хранение следующих сведений:
1) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;
2) медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги;
3) виды оказанной медицинской помощи;
4) условия оказания медицинской помощи;
Правовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
129
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5) сроки оказания медицинской помощи;
6) объемы оказанной медицинской помощи;
7) стоимость оказанной медицинской помощи;
8) диагноз;
9) профиль оказания медицинской помощи;
10) медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты;
11) примененные медико-экономические стандарты;
12) специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь;
13) результат обращения за медицинской помощью;
14) результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи.
Частью 2 статьи 48 определен порядок предоставления данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам, страховыми медицинскими организациями в
территориальный фонд.
Условия об объемах и сроках оказания направляются страховыми
медицинскими организациями в сроки, которые предусмотрены договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Сроки предоставления сведений в территориальный фонд могут
быть установлены индивидуально для страховой медицинской организации, но не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным.
Часть 4 статьи 48 предусматривает, что сведения о застрахованном
лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться
в территориальные фонды как в виде документов в письменной форме,
так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности
(подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными требованиями по защите персональных данных. В этом случае юридическая сила представленных
документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с Федеральным законом от 10.01.2002 №1-ФЗ «Об электронной цифровой подписи».
Решение о возможности представления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного
обмена.
В случаях несоответствия сведений, указанных на бумажных носителях и сведений на электронных носителях приоритет будут иметь
сведения на бумажных носителях.
130
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Частью 5 статьи 48 предусмотрено, что ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальных фондах, подлежит хранению в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 22.10.2004
№125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации». Согласно ст. 22
указанного Закона, срок хранения составляет 75 лет.
Статья 49. Взаимодействие территориального органа Пенсионного
фонда Российской Федерации, страхователя для неработающих граждан и территориального фонда при ведении персонифицированного
учета сведений о застрахованных лицах.
1. Территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации ежеквартально не позднее 15-го числа второго месяца, следующего
за отчетным периодом, представляет в соответствующий территориальный фонд сведения о работающих застрахованных лицах, указанные в
пунктах 1–10 и 14 части 2 статьи 44 настоящего Федерального закона.
2. Страхователь для неработающих граждан ежемесячно не позднее 5-го числа каждого месяца представляет в соответствующий территориальный фонд сведения о неработающих застрахованных лицах,
предусмотренные пунктами 1–10 и 14 части 2 статьи 44 настоящего Федерального закона.
3. Территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации, страхователи для неработающих граждан осуществляют обмен
информацией с территориальными фондами в электронном виде в порядке, определяемом соглашениями об информационном обмене, и по
форме, утверждаемой Федеральным фондом и Пенсионным фондом
Российской Федерации.
4. Территориальные фонды в течение 15 рабочих дней со дня получения сведений о застрахованном лице, предусмотренных частями 1 и 2
настоящей статьи, вносят их в региональный сегмент единого регистра
застрахованных лиц.
Статья 49 направлена на обеспечение бесперебойного функционирования единого регистра застрахованных лиц и создание четкой системы взаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования на региональном уровне.
Статья 49 устанавливает основы взаимодействия территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, страхователя
для неработающих граждан и территориального фонда при ведении
персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах. Более
подробно взаимодействие указанных субъектов регламентируется приПравовые основы регулирования обязательного медицинского страхования
в свете Федерального закона от 29.11.2010 г. №326 - ФЗ
131
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
казом Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 №29н «Об утверждении
Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного
медицинского страхования» и «Соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования».
Территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации (далее – ОПФР) ежеквартально не позднее 15-го числа второго месяца, следующего за отчетным периодом, представляет в соответствующий территориальный фонд сведения о работающих застрахованных
лицах для внесения их в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц. Это обеспечивается Соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Страхователь для неработающих граждан ежемесячно не позднее
5 числа каждого месяца представляет в соответствующий территориальный фонд сведения о неработающих застрахованных лицах. Это
осуществляется в соответствии с соглашениями об информационном
обмене между территориальными фондами и страхователями для неработающих граждан в субъектах Российской Федерации, и по форме,
утверждаемой Федеральным фондом и Пенсионным фондом Российской Федерации.
В соответствии с Соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования взаимодействие ОПФР
и ТФОМС осуществляются ежедневно, ежемесячно, ежеквартально и
ежегодно.
Кроме того, ТФОМС ежемесячно на основании сведений о государственной регистрации смерти, представленных органами записи актов
гражданского состояния в соответствии со ст. 12 Федерального закона от 15 ноября 1997 г. №143-ФЗ «Об актах гражданского состояния»,
проводит актуализацию регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, уведомляет об этом страховые медицинские организации на территории субъекта Российской Федерации и направляет
информационные файлы со сведениями о государственной регистрации смерти на территории субъекта Российской Федерации по лицам,
сведения о которых отсутствуют в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.
132
Глава 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тестовые задания к главе 1
Выберите один или несколько правильных ответов
1. К СУБЪЕКТАМ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ОТНОСЯТСЯ
1) застрахованные лица
2) страхователи
3) ФФОМС
4) СМО
2. К УЧАСТНИКАМ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТНОСЯТСЯ
1) СМО
2) медицинские организации
3) ФФОМС
4) ТФОМС
3. НЕПОСРЕДСТВЕННО СТРАХОВЫЕ ОТНОШЕНИЯ СКЛАДЫВАЮТСЯ МЕЖДУ
1) только субъектами ОМС на основании договора
2) субъектами ОМС, при этом договор не заключается,
правовые отношения возникают в силу закона
3) субъектами и участниками ОМС на основании договоров
4) субъектами и участниками ОМС при наступлении страхового случая
4. К ЗАСТРАХОВАННЫМ В СИСТЕМЕ ОМС ОТНЕСЕНЫ ГРАЖДАНЕ РФ, ПОСТОЯННО ИЛИ ВРЕМЕННО ПРОЖИВАЮЩИЕ В РФ
ИНОСТРАННЫЕ ГРАЖДАНЕ, ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА
1) работающие по трудовому договору или гражданскоправовому договору, самостоятельно обеспечивающие
себя работой (ИП и пр.)
2) неработающие граждане, неработающие пенсионеры; дети
Тестовые задания к главе 1
133
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального,
среднего и высшего профессионального образования
4) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости
5) военнослужащие
5. СТРАХОВЩИКОМ В СИСТЕМЕ ОМС ЯВЛЯЮТСЯ
1) ФФОМС
2) ТФОМС
3) СМО
4) работодатели
6. ПРАВО ВЫДАВАТЬ ПОЛИСЫ ОМС ОПРЕДЕЛЕНО ЗА
1) ФФОМС
2) ТФОМС
3) СМО
4) учреждениями здравоохранения
7. СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВКЛЮЧАЕТСЯ В
РЕЕСТР СМО РФ
1) на основании уведомления, направляемого ею в ТФОМС
2) при наличии лицензии, выданной Росстрахнадзором
8. СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ДОЛЖНЫ ПУБЛИКОВАТЬ НА СОБСТВЕННЫХ ОФИЦИАЛЬНЫХ САЙТАХ В
СЕТИ ИНТЕРНЕТ, В СРЕДСТВАХ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ
ИЛИ ИНЫМИ СПОСОБАМИ СЛЕДУЮЩУЮ ИНФОРМАЦИЮ
1) о своей деятельности, о составе учредителей, о финансовых результатах деятельности
2) об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, о
количестве медицинских организаций
3) видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи
4) о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, о
правах граждан в сфере ОМС
5) о порядке получения полиса ОМС, об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с ФЗ-326
134
Тестовые задания к главе 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6) пределять для застрахованных медицинскую организацию
9. МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВКЛЮЧАЕТСЯ В РЕЕСТР ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ
ОМС
1) на основании уведомления, направляемого ею в ТФОМС
до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она
намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС
2) при наличии лицензии, выданной Росздравнадзором
10. К МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ В СФЕРЕ ОМС ОТНОСЯТСЯ
1) организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся
частной медицинской практикой
11. РЕЕСТР МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ С РАЗМЕЩЕНИЕМ В
ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ПОРЯДКЕ НА ОФИЦИАЛЬНОМ САЙТЕ В СЕТИ
ИНТЕРНЕТ И ИНЫМИ СПОСОБАМИ ВЕДЕТСЯ
1) ТФОМС
2) ФОМС
12. МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ВКЛЮЧЕННОЙ В РЕЕСТР
В ТЕЧЕНИЕ ГОДА, В КОТОРОМ ОНА ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ ОМС, ЗАПРЕЩАЕТСЯ ВЫХОДИТЬ ИЗ ЧИСЛА ОРГАНИЗАЦИЙ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ
1) ликвидации организации
2) утраты права на осуществление медицинской деятельности
3) банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев
4) вхождение в общественную ассоциацию
13. ЗАСТРАХОВАННЫЕ ЛИЦА ИМЕЮТ ПРАВО
1) получить бесплатную медицинскую помощь от медицинских организаций при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном баТестовые задания к главе 1
135
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
зовой программой ОМС
2) получить бесплатную медицинскую помощь от медицинских организаций при наступлении страхового случая на
территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в
объеме, установленном территориальной программой ОМС
3) выбрать страховую медицинскую организацию и заменить страховую медицинскую организацию, в которой
ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае
изменения места жительства или прекращения действия
договора о финансовом обеспечении ОМС
4) выбрать медицинскую организацию из всех как участвующих в реализации территориальной программы
ОМС, так и не участвующих
5) выбрать медицинскую организацию из всех участвующих в реализации территориальной программы ОМС
14. ДОГОВОР О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОМС ЗАКЛЮЧАЕТСЯ МЕЖДУ
1) ТФОМС и СМО при наличии у нее списка застрахованных лиц
2) ФФОМС, ТФОМС и СМО при наличии у нее списка застрахованных лиц
3) ТФОМС, СМО и медицинскими организациями
4) СМО и медицинскими организациями
15. ОБЪЕМ ВЫДЕЛЯЕМЫХ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ ЗА СЧЕТ
ПРЕДОСТАВЛЕННЫХ СМО ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ В СООТВЕТСТВИИ С ТАРИФОМ,
КОТОРЫЙ УТВЕРЖДАЕТСЯ
1) уполномоченным государственным органом субъекта РФ
2) территориальным фондом
3) представителями страховых медицинских организаций
4) представителями медицинских организаций и профсоюзов медицинских работников
5) согласительной комиссией управления здравоохранения
136
Тестовые задания к главе 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16. ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС ЗАКЛЮЧАЕТСЯ МЕЖДУ
1) ТФОМС и СМО при наличии у нее списка застрахованных лиц
2) ФФОМС, ТФОМС и СМО
3) ТФОМС, СМО и медицинскими организациями
4) СМО и медицинскими организациями
17. ПО ДОГОВОРУ НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПО ОМС
1) медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС
2) страховая медицинская организация обязуется ее оплатить в соответствии с установленными тарифами
18. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ УСЛУГ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ И СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРАГНИЗАЦИЯМИ В СФЕРЕ ОМС ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО НАПРАВЛЕНИЯМ
1) медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской
помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС,
способам и тарифам на оплату медицинской помощи
2) экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности
3) медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской
помощи, объема предъявленных к оплате медицинских
услуг записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации медицинской организации
4) экспертиза качества медицинской помощи – выявление
нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи
Тестовые задания к главе 1
137
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ УСЛУГ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ И СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ В СФЕРЕ ОМС ПРОВОДЯТ
1) врачи-эксперты вне зависимости от опыта работы по
врачебной специальности
2) врачи-эксперты, имеющие опыт работы по врачебной специальности от пяти и от десяти лет для медикоэкономической экспертизы и для экспертизы качества медицинской помощи соответственно
3) врачи-эксперты, прошедшие специальную подготовку
по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС
4) врачи-эксперты, включенные в территориальные реестры качества медицинской помощи
20. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ УСЛУГ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ ИНИЦИИРУЕТСЯ
1) ФФОМС
2) ТФОМС
3) СМО
4) управлением здравоохранения
21. КОНТРОЛЬ В ОТНОШЕНИИ СМО ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО
ИНИЦИАТИВЕ
1) территориального фонда
2) ФФОМС
22. СУММА, НЕ ПОДЛЕЖАЩАЯ ОПЛАТЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ЭКСПЕРТИЗ
1) удерживается из объема средств, предусмотренных для
оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими
организациями
2) или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию либо уменьшению оплаты медицинской помощи
23. ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ЭКСПЕРТИЗ НА МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ
1) может быть наложен штраф
2) или могут быть применены иные санкции в соответ138
Тестовые задания к главе 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ствии с заключенным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС
24. АКТЫ СМО, ПРИНЯТЫЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕДЕНИЯ
КОНТРОЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ЭКСПЕРТИЗ В ОТНОШЕНИИ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, МОГУТ БЫТЬ
ОБЖАЛОВАНЫ
1) в территориальном фонде путем составления претензии в течение 15 рабочих дней с момента получения указанного акта
2) в ФФОМС путем составления претензии в течение 30
рабочих дней с момента получения указанного акта
3) в судебном порядке, при несогласии с решением территориального фонда
4) в органах управления здравоохранением
25. ПОРЯДОК ОБЖАЛОВАНИЯ АКТОВ, ПРИНЯТЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ
ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ЭКПЕРТИЗ В
ОТНОШЕНИИ СМО
1) не установлен
2) установлен временно
3) установлен дополнениями к № 326-ФЗ
4) установлен дополнениями к № 323-ФЗ
26. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ – ЭТО
1) вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая
гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу
медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах
территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования
2) вид обязательного социального страхования, направленного на обеспечение при наступлении страхового
случая гарантий бесплатного оказания застрахованному
лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах ТПГГ
Тестовые задания к главе 1
139
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27. ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1) составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи
на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы
обязательного медицинского страхования
2) составная часть программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,
определяющая права застрахованных лиц на бесплатное
оказание им за счет средств обязательного медицинского
страхования на всей территории Российской Федерации
медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования
28. ОСНОВНЫМИ ПРИНЦИПАМИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ОМС ЯВЛЯЮТСЯ
1) обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи
при наступлении страхового случая в рамках ТПОМС и
базовой программы ОМС
2) устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения
средствам ОМС
3) обязательность уплаты страхователями страховых
взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами
4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках
базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика
5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования
6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязатель140
Тестовые задания к главе 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ного медицинского страхования в органах управления
обязательного медицинского страхования
7) обязательность уплаты застрахованными взносов на ДМС
29. СРЕДСТВА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ФОРМИРУЮТСЯ ЗА СЧЕТ
1) доходов от уплаты: а) страховых взносов на ОМС; б) недоимок по взносам, налоговым платежам; в) начисленных
пеней и штрафов
2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет
ФФОМС в случаях, установленных федеральными законами,
в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС
3) средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты ТФОМС в соответствии с законодательством РФ и
законодательством субъектов Российской Федерации
4) доходов от размещения временно свободных средств и
иных источников, предусмотренных законодательством
Российской Федерации
5) средства, перечисляемые застрахованными в систему
ДМС
30. ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ЯВЛЯЕТСЯ
1) документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на
всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой
программой обязательного медицинского страхования
2) документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на
всей территории РФ в объеме, предусмотренном территориальной программой обязательного медицинского страхования
31. ПОРЯДОК ВЫДАЧИ ПОЛИСА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ ВКЛЮЧАЕТ
1) подачу заявления о выборе СМО в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд
Тестовые задания к главе 1
141
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2) выдачу застрахованному лицу или его представителю
полис ОМС либо временное свидетельство в день получения заявления о выборе СМО в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования
32. ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ УЧЕТ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1) организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на
бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования
2) организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на
бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского
страхования
33. ЦЕЛЯМИ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЕТА ЯВЛЯЮТСЯ
1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской
помощи надлежащего качества и в соответствующем
объеме в рамках программ обязательного медицинского
страхования
2) создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования
3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ обязательного медицинского страхования
4) определение взносов Пенсионного фонда для оказания
бесплатной медицинской помощи пенсионерам
34. ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ УЧЕТ, СБОР, ОБРАБОТКА, ПЕРЕДАЧА И ХРАНЕНИЕ СВЕДЕНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЮТСЯ
1) ФФОМС и ТФОМС
2) СМО
3) Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами
142
Тестовые задания к главе 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4) медицинскими организациями
5) страхователями для неработающих граждан в соответствии с полномочиями, предусмотренными настоящим
Федеральным законом
6) страхователями для работающих граждан в соответствии с полномочиями, предусмотренными настоящим
Федеральным законом
35. ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ В БЮДЖЕТЕ ФФОМС СРЕДСТВА НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕГИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ НА 2011–2012 гг. НАПРАВЛЯЮТСЯ НА СЛЕДУЮЩИЕ
ЦЕЛИ
1) укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения
2) внедрение современных информационных систем в
здравоохранение в целях перехода на полисы ОМС единого образца, в том числе обеспеченных федеральным
электронным приложением универсальной электронной
карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт
пациентов в электронном виде
3) внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в
том числе предоставляемой врачами-специалистами
4) создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования
Тестовые задания к главе 1
143
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 2
Правовые аспекты лицензирования
медицинской деятельности в свете
Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ
2.1. Нормативно-правовая база лицензирования
медицинской деятельности
В настоящее время организационно-правовые требования к лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации сформированы. Введение новых законов: Федерального закона Российской федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Федеральный закон от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных
видов деятельности» (с изменениями от 18 июля, 19 октября 2011 г.);
Федерального закона Российской федерации от 29.11.2010 №326-ФЗ
«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» внесло определенные изменения, которые учтены в Постановлении Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»).
В Федеральном Законе №323 – ФЗ п. 11 ст. 2 закреплено «медицинская организация – юридическое лицо независимо от организационноправовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного)
вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии,
выданной в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации».
В соответствии с п. 10 ст. 39 Федерального закона №326-ФЗ «при
приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации
страховой медицинской организации или утрате медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности договор на
оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию считается расторгнутым с момента приостановления
действия лицензии или ее отзыва у страховой медицинской организации либо утраты медицинской организацией права на осуществление
медицинской деятельности».
144
Глава 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Цель лицензирования – предотвращение ущерба правам, законным
интересам, жизни или здоровью граждан, окружающей среде, объектам
культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, обороне и безопасности государства, возможность
нанесения которого связана с осуществлением юридическими лицами и
индивидуальными предпринимателями отдельных видов деятельности.
Задачами лицензирования – отдельных видов деятельности являются
предупреждение, выявление и пресечение нарушений юридическим
лицом, его руководителем и иными должностными лицами, индивидуальным предпринимателем, его уполномоченными представителями
требований, которые установлены настоящим Федеральным законом,
другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с
ними иными нормативными правовыми актами РФ. Соответствие соискателя лицензии этим требованиям является необходимым условием
для предоставления лицензии, их соблюдение лицензиатом обязательно при осуществлении лицензируемого вида деятельности (ст. 2 Федеральный закон №99-ФЗ).
Статьей 3 определены основные понятия, используемые в Федеральном законе:
1) лицензирование – деятельность лицензирующих органов по предоставлению, переоформлению лицензий, продлению срока действия
лицензий в случае, если ограничение срока действия лицензий предусмотрено федеральными законами, осуществлению лицензионного
контроля, приостановлению, возобновлению, прекращению действия
и аннулированию лицензий, формированию и ведению реестра лицензий, формированию государственного информационного ресурса,
а также по предоставлению в установленном порядке информации по
вопросам лицензирования;
2) лицензия – специальное разрешение на право осуществления
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности), которое подтверждается документом, выданным лицензирующим органом на бумажном носителе
или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, в случае, если в заявлении о предоставлении лицензии указывалось на необходимость выдачи такого документа в форме электронного
документа;
3) лицензируемый вид деятельности – вид деятельности, на осуществление которого на территории РФ требуется получение лицензии в соПравовые аспекты лицензирования медицинской деятельности
в свете Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ
145
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ответствии с настоящим ФЗ, в соответствии с федеральными законами,
указанными в ч. 3 ст. 1 наст. ФЗ и регулирующими отношения в соответствующих сферах деятельности;
4) лицензирующие органы – уполномоченные федеральные органы
исполнительной власти и (или) их территориальные органы, а в случае
передачи осуществления полномочий РФ в области лицензирования
органам государственной власти субъектов РФ органы исполнительной
власти субъектов РФ;
5) соискатель лицензии – юридическое лицо или индивидуальный
предприниматель, обратившиеся в лицензирующий орган с заявлением
о предоставлении лицензии;
6) лицензиат – юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, имеющие лицензию;
7) лицензионные требования – совокупность требований, которые
установлены положениями о лицензировании конкретных видов деятельности, основаны на соответствующих требованиях законодательства Российской Федерации и направлены на обеспечение достижения
целей лицензирования;
8) место осуществления лицензируемого вида деятельности – объект (помещение, здание, сооружение, иной объект), который предназначен для осуществления лицензируемого вида деятельности и (или)
используется при его осуществлении, соответствует лицензионным
требованиям, принадлежит соискателю лицензии или лицензиату на
праве собственности либо ином законном основании, имеет почтовый
адрес или другие позволяющие идентифицировать объект данные. Место осуществления лицензируемого вида деятельности может совпадать с местом нахождения соискателя лицензии или лицензиата.
Основными принципами осуществления лицензирования являются (ст. 4 №99-ФЗ):
1) обеспечение единства экономического пространства на территории РФ;
2) установление лицензируемых видов деятельности федеральным
законом;
3) установление федеральными законами единого порядка лицензирования отдельных видов деятельности на территории Российской
Федерации;
4) установление исчерпывающих перечней лицензионных требований в отношении лицензируемых видов деятельности положениями о
лицензировании конкретных видов деятельности;
146
Глава 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5) открытость и доступность информации о лицензировании, за
исключением информации, распространение которой запрещено законодательством РФ;
6) недопустимость взимания с соискателей лицензий и лицензиатов
платы за осуществление лицензирования;
7) соблюдение законности при осуществлении лицензирования.
Статьей 8 Федерального закона №99-ФЗ установлен перечень лицензионных требований с учетом особенностей осуществления лицензируемого вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности) могут быть включены
следующие требования:
1) наличие у соискателя лицензии и лицензиата помещений, зданий,
сооружений и иных объектов по месту осуществления лицензируемого
вида деятельности, технических средств, оборудования и технической
документации, принадлежащих им на праве собственности или ином
законном основании, соответствующих установленным требованиям
и необходимых для выполнения работ, оказания услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности;
2) наличие у соискателя лицензии и лицензиата работников, заключивших с ними трудовые договоры, имеющих профессиональное образование, обладающих соответствующей профессиональной подготовкой и (или) имеющих стаж работы, необходимый для осуществления
лицензируемого вида деятельности;
3) наличие у соискателя лицензии и лицензиата необходимой для
осуществления лицензируемого вида деятельности системы производственного контроля;
4) соответствие соискателя лицензии и лицензиата требованиям,
установленным федеральными законами и касающимся организационноправовой формы юридического лица, размера уставного капитала, отсутствия задолженности по обязательствам перед третьими лицами.
Статья 9 Федерального закона №99-ФЗ устанавливает:
1. Лицензия предоставляется на каждый вид деятельности, указанный в части 1 статьи 12 настоящего Федерального закона.
2. Юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, получившие лицензию, вправе осуществлять деятельность, на которую
предоставлена лицензия, на всей территории РФ со дня, следующего за
днем принятия решения о предоставлении лицензии.
3. Днем принятия решения о предоставлении лицензии является
день одновременно осуществляемых внесения записи о предоставлеПравовые аспекты лицензирования медицинской деятельности
в свете Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ
147
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нии лицензии в реестр лицензий, присвоения лицензии регистрационного номера и регистрации приказа (распоряжения) руководителя,
заместителя руководителя лицензирующего органа о предоставлении
лицензии.
4. Лицензия действует бессрочно.
5. Деятельность, на осуществление которой лицензия предоставлена лицензирующим органом субъекта РФ, может осуществляться на
территориях других субъектов РФ при условии уведомления лицензиатом лицензирующих органов соответствующих субъектов РФ.
Статья 10. «Государственная пошлина за предоставление лицензии,
переоформление лицензии, выдачу дубликата лицензии».
1. За предоставление лицензии, переоформление лицензии, выдачу
дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в размерах и в порядке, которые установлены законодательством РФ о налогах
и сборах.
2. Не допускается взимание лицензирующими органами с соискателей лицензий и лицензиатов платы за осуществление.
Организация и осуществление лицензирования осуществляется
на основе требований статьи 12. «Перечень видов деятельности, на которые требуются лицензии» Федерального закона №99-ФЗ. В соответствии с пунктами 46, 47 и 18 данной статьи лицензированию подлежат
следующие виды деятельности: медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»);
фармацевтическая деятельность; оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений соответственно.
2.2. Порядок лицензирования медицинской деятельности
С целью приведения в соответствие с Федеральными законами
№323-ФЗ, №326-ФЗ, №99-ФЗ Постановлением Правительства от 16
апреля 2012 г. № 291 утверждено «Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково» (далее Положение). В Положении
отражен порядок лицензирования медицинской деятельности, а также
определены лицензирующие органы:
148
Глава 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а) Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в отношении:
- медицинских и иных организаций, подведомственных федеральным
органам исполнительной власти, государственным академиям наук;
- медицинских и иных организаций, подведомственных органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации, за исключением медицинских организаций, находящихся по состоянию на 1 января
2011 г. в муниципальной собственности, по 31 декабря 2012 г. включительно;
- медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность
по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи;
б) уполномоченные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в отношении:
- медицинских и иных организаций, подведомственных органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и находящихся по состоянию на 1 января 2011 г. в муниципальной собственности,
медицинских и иных организаций муниципальной и частной систем
здравоохранения, за исключением медицинских и иных организаций,
осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, по 31 декабря 2012 г. включительно;
- медицинских и иных организаций, за исключением подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным
академиям наук, а также медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, с 1 января 2013 г.;
- индивидуальных предпринимателей.
Медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню согласно приложению, которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной),
паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи
при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и
санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий
в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее
компонентов в медицинских целях. Требования к организации и выполнению указанных работ (услуг) в целях лицензирования устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития РосПравовые аспекты лицензирования медицинской деятельности
в свете Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ
149
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сийской Федерации. Пунктом 4 Положения определены лицензионные
требования, предъявляемые к соискателю лицензии на осуществление
медицинской деятельности:
а) наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином
законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ
(услуг) и отвечающих установленным требованиям;
б) наличие принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке;
в) наличие:
- у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление
медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской
деятельности, – высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалифицированными требованиями к специалистам с
высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье»;
- у руководителя организации, входящей в систему федерального
государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его
заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, – высшего медицинского образования, послевузовского и (или)
дополнительного профессионального образования, предусмотренного
квалифицированными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения,
сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы»;
- у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, – высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с
медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалифицированными требова150
Глава 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ниями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для
специалистов с медицинским образованием);
- у индивидуального предпринимателя – высшего медицинского
образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалифицированными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским
образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а
при намерении осуществлять доврачебную помощь – среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей
специальности;
г) наличие у лиц, указанных в подпункте «в» настоящего пункта,
стажа работы по специальности:
- не менее 5 лет – при наличии высшего медицинского образования;
- не менее 3 лет – при наличии среднего медицинского образования;
д) наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или)
дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения
заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат
специалиста (для специалистов с медицинским образованием);
е) наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и
имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию
на осуществление соответствующей деятельности;
ж) соответствие структуры и штатного расписания соискателя лицензии – юридического лица, входящего в государственную или муниципальную систему здравоохранения, общим требованиям, установленным для соответствующих медицинских организаций;
з) соответствие соискателя лицензии – юридического лица:
- намеренного выполнять заявленные работы (услуги) по обращению донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, –
требованиям, установленным статьей 13 Закона Российской Федерации
«О донорстве крови и ее компонентов»;
- намеренного выполнять заявленные работы (услуги) по трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, – требованиям, установленным статьей 4 Закона Российской Федерации «О трансплантации
органов и (или) тканей человека»; намеренного осуществлять медикоПравовые аспекты лицензирования медицинской деятельности
в свете Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ
151
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
социальную экспертизу, установленным статьей 60 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
и статьей 8 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в
Российской Федерации» требованиям, касающимся организационноправовой формы юридического лица;
и) наличие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату
при осуществлении им медицинской деятельности, являются требования, предъявляемые к соискателю лицензии, а также (п. 5 Положения):
а) соблюдение порядков оказания медицинской помощи;
б) соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
в) соблюдение установленного порядка предоставления платных
медицинских услуг;
г) повышение квалификации специалистов, выполняющих заявленные работы (услуги), не реже 1 раза в 5 лет.
Порядок представления соискателем лицензии заявления и документов, необходимых для получения лицензии, и их приема лицензирующим органом определен ст. 12 Федерального закона №99-ФЗ:
1. Для получения лицензии соискатель лицензии представляет по
установленной форме в лицензирующий орган заявление о предоставлении лицензии, которое подписывается руководителем постоянно
действующего исполнительного органа юридического лица или иным
имеющим право действовать от имени этого юридического лица лицом
либо индивидуальным предпринимателем и в котором указываются:
1) полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в
том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии, государственный регистрационный
номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, а
также номера телефона и (в случае, если имеется) адреса электронной
почты юридического лица;
2) фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, адреса мест
152
Глава 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен
осуществлять соискатель лицензии, данные документа, удостоверяющего его личность, государственный регистрационный номер записи
о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, а также
номера телефона и (в случае, если имеется) адреса электронной почты
индивидуального предпринимателя;
3) идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе;
4) лицензируемый вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 настоящего Федерального закона, который соискатель лицензии
намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
2. В заявлении о предоставлении лицензии соискатель лицензии
может указать просьбу о направлении ему в электронной форме информации по вопросам лицензирования.
3. К заявлению о предоставлении лицензии прилагаются:
1) копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке;
2) копии документов, перечень которых определяется положением
о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, в том числе документов, наличие которых при осуществлении
лицензируемого вида деятельности предусмотрено федеральными законами;
3) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины
за предоставление лицензии;
4) опись прилагаемых документов.
4. Лицензирующий орган не вправе требовать от соискателя лицензии
указывать в заявлении о предоставлении лицензии сведения, не предусмотренные ч. 1 настоящей статьи, и представлять документы, не предусмотренные ч. 3 наст. статьи.
5. Заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы соискателем лицензии представляются в лицензирующий орган непосредственно или направляются заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
Правовые аспекты лицензирования медицинской деятельности
в свете Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ
153
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6. Заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы соискатель лицензии вправе направить в лицензирующий орган в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.
7. Заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы принимаются лицензирующим органом по описи, копия которой с отметкой о дате приема указанных заявления и документов в
день приема вручается соискателю лицензии или направляется ему заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
8. В случае, если заявление о предоставлении лицензии оформлено
с нарушением требований, установленных частью 1 настоящей статьи,
и (или) документы, указанные в части 3 настоящей статьи, представлены не в полном объеме, в течение трех рабочих дней со дня приема
заявления о предоставлении лицензии лицензирующий орган вручает соискателю лицензии уведомление о необходимости устранения в
тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления
документов, которые отсутствуют, или направляет такое уведомление
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
9. В течение трех рабочих дней со дня представления надлежащим
образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и в полном объеме прилагаемых к нему документов, которые представлены
соискателем лицензии в соответствии с частью 8 настоящей статьи, лицензирующий орган принимает решение о рассмотрении этого заявления и прилагаемых к нему документов или в случае их несоответствия
положениям частей 1 и (или) 3 настоящей статьи о возврате этого заявления и прилагаемых к нему документов с мотивированным обоснованием причин возврата.
10. В случаях, предусмотренных частями 8 и 9 настоящей статьи,
срок принятия лицензирующим органом решения о предоставлении
лицензии или об отказе в ее предоставлении исчисляется со дня поступления в лицензирующий орган надлежащим образом оформленного
заявления о предоставлении лицензии и в полном объеме прилагаемых
к нему документов, соответствующих требованиям настоящей статьи.
В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный
срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении
лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату соискателю лицензии.
11. В случае, если в заявлении о предоставлении лицензии указыва154
Глава 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ется на необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа, лицензирующий орган направляет соискателю лицензии
в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, копию описи с отметкой о дате приема указанного заявления
и прилагаемых к нему документов или уведомление о необходимости
устранения выявленных нарушений и (или) представления документов,
которые отсутствуют.
Более подробно пунктом 7 Положения о лицензировании медицинской деятельности устанавливается порядок подачи документов для получения лицензии. Соискатель лицензии направляет или представляет
в лицензирующий орган в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» заявление о предоставлении лицензии, к которому прилагаются:
а) копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке;
б) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях);
в) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов,
приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных
работ (услуг);
г) сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарноэпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг);
д) сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг);
е) копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в
подпункте «в» пункта 4 Положения, соответствующего профессионального образования, сертификатов, стажа работы по специальности;
ж) копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных
Правовые аспекты лицензирования медицинской деятельности
в свете Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ
155
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в подпункте «д» пункта 4 Положения, соответствующего профессионального образования, сертификата специалиста (для специалистов с
мед. образованием);
з) копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных
в подпункте «е» пункта 4 Положения, соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с
организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей
деятельности;
и) копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии;
к) опись прилагаемых документов.
8. При намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии,
либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую
деятельность, в заявлении о переоформлении лицензии указывается
новый адрес либо сведения о новых работах (услугах) и представляются предусмотренные подпунктами «б» – «д», «ж» и «з» пункта 7 настоящего Положения сведения (документы).
Порядок принятия решения о предоставлении лицензии или об отказе в предоставлении лицензии (ст. 14 Федерального закона №99-ФЗ)
устанавливает:
1. В срок, не превышающий сорока пяти рабочих дней со дня приема заявления о предоставлении лицензии и прилагаемых к нему документов, лицензирующий орган осуществляет проверку полноты и
достоверности содержащихся в указанных заявлении и документах
сведений, в том числе проверку соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям, в порядке, установленном статьей 19 настоящего Федерального закона, и принимает решение о предоставлении
лицензии или об отказе в ее предоставлении.
2. Решение о предоставлении лицензии или об отказе в ее предоставлении оформляется приказом (распоряжением) лицензирующего
органа.
3. В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии она оформляется одновременно с приказом (распоряжением).
4. Приказ (распоряжение) о предоставлении лицензии и лицензия
одновременно подписываются руководителем или заместителем руководителя лицензирующего органа и регистрируются в реестре лицензий.
5. В течение трех рабочих дней после дня подписания и регистрации
156
Глава 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лицензии лицензирующим органом она вручается лицензиату или направляется ему заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
6. В случае принятия решения об отказе в предоставлении лицензии
лицензирующий орган вручает в течение трех рабочих дней со дня принятия этого решения соискателю лицензии или направляет ему заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении уведомление
об отказе в предоставлении лицензии с мотивированным обоснованием причин отказа и со ссылкой на конкретные положения нормативных
правовых актов и иных документов, являющихся основанием такого
отказа, или, если причиной отказа является установленное в ходе проверки несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям, реквизиты акта проверки соискателя лицензии.
7. Основанием отказа в предоставлении лицензии является:
1) наличие в представленных соискателем лицензии заявлении о
предоставлении лицензии и (или) прилагаемых к нему документах недостоверной или искаженной информации;
2) установленное в ходе проверки несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям;
3) представление соискателем лицензии заявления о предоставлении
лицензии на указанный в пункте 38 части 1 статьи 12 настоящего Федерального закона вид деятельности и прилагаемых к этому заявлению
документов, если в отношении соискателя лицензии имеется решение
об аннулировании ранее выданной лицензии на такой вид деятельности.
8. Решение лицензирующего органа об отказе в предоставлении
лицензии или бездействие лицензирующего органа может быть обжаловано соискателем лицензии в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
9. В случае, если в заявлении о предоставлении лицензии указывается на необходимость предоставления лицензии в форме электронного
документа, лицензирующим органом направляется в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, лицензиату лицензия или соискателю лицензии уведомление об отказе в предоставлении лицензии.
Порядок переоформления лицензии (ст. 18 Федерального закона
№99-ФЗ):
1. Лицензия подлежит переоформлению в случаях реорганизации
юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования, адреса места нахождения, а также в случаях изменения места
жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индиПравовые аспекты лицензирования медицинской деятельности
в свете Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ
157
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
видуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности, перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.
2. До переоформления лицензии в случаях, предусмотренных частью 1 настоящей статьи, лицензиат вправе осуществлять лицензируемый вид деятельности, за исключением его осуществления по адресу,
не указанному в лицензии, или по истечении срока, определенного
частью 5 настоящей статьи, и (или) выполнения работ, оказания услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, но не указанных в лицензии.
3. Для переоформления лицензии лицензиат, его правопреемник
или иное предусмотренное федеральным законом лицо представляет
в лицензирующий орган, предоставивший лицензию, либо направляет
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о переоформлении лицензии, оригинал действующей лицензии и
документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.
4. Заявление о переоформлении лицензии может быть направлено в
лицензирующий орган в форме электронного документа, подписанного
электронной подписью.
5. В случае реорганизации юридического лица в форме преобразования в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике, предусмотренные частью
1 статьи 13 настоящего Федерального закона, и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый
государственный реестр юридических лиц. Заявление о переоформлении лицензии и прилагаемые к нему документы представляются в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать рабочих дней со
дня внесения соответствующих изменений в единый государственный
реестр юридических лиц.
6. В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния переоформление лицензии допускается в порядке, установленном частью
3 настоящей статьи, только при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на
один и тот же вид деятельности.
7. При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид
158
Глава 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии указываются этот
адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу. Перечень таких сведений устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности.
8. В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, в
заявлении о переоформлении лицензии указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена.
9. При намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в заявлении о переоформлении
лицензии указываются сведения о работах, услугах, которые лицензиат
намерен выполнять, оказывать, или о работах, услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются. При намерении лицензиата
выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, в заявлении о переоформлении лицензии
также указываются сведения, подтверждающие соответствие лицензиата
лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании
данных услуг. Перечень таких сведений устанавливается положением о
лицензировании конкретного вида деятельности.
10. В случае изменения наименования юридического лица или места
его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, в
заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о
лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата – юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата –
индивидуального предпринимателя).
11. Заявление о переоформлении лицензии и прилагаемые к нему
документы принимаются лицензирующим органом по описи, копия
которой с отметкой о дате приема указанных заявления и документов
в день приема вручается лицензиату или направляется ему заказным
почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
12. В случае, если заявление о переоформлении лицензии оформПравовые аспекты лицензирования медицинской деятельности
в свете Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ
159
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лено с нарушением требований, установленных настоящей статьей, и
(или) прилагаемые к нему документы представлены не в полном объеме, в течение трех рабочих дней со дня приема указанных заявления и
документов лицензирующий орган вручает лицензиату уведомление о
необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют, или
направляет такое уведомление заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении.
13. В случае, если в заявлении о переоформлении лицензии указывается на необходимость получения переоформленной лицензии в
форме электронного документа, лицензирующий орган направляет лицензиату в форме электронного документа, подписанного электронной
подписью, копии описи указанного заявления и прилагаемых к нему
документов с отметкой о дате их приема или уведомление о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и
(или) представления документов, которые отсутствуют.
14. В течение трех рабочих дней со дня представления лицензиатом
надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и в полном объеме прилагаемых к нему документов в соответствии с частью 12 настоящей статьи лицензирующий орган принимает
решение о рассмотрении этого заявления и прилагаемых к нему документов или в случае их несоответствия положениям частей 3, 7 и (или)
9 настоящей статьи о возврате этого заявления и прилагаемых к нему
документов с мотивированным обоснованием причин возврата.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок
надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее
представленное заявление о переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.
15. В случаях, предусмотренных частями 12 и 14 настоящей статьи,
срок принятия лицензирующим органом решения о переоформлении
лицензии или об отказе в ее переоформлении исчисляется со дня поступления в лицензирующий орган надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и в полном объеме прилагаемых к нему документов.
16. В срок, не превышающий десяти рабочих дней со дня приема
заявления о переоформлении лицензии и прилагаемых к нему документов, лицензирующий орган осуществляет их рассмотрение с учетом
сведений о лицензиате, имеющихся в его лицензионном деле, а также
160
Глава 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
проверку достоверности содержащихся в указанном заявлении и прилагаемых к нему документах новых сведений в порядке, установленном
статьей 19 настоящего Федерального закона.
17. Переоформление лицензии в случаях, предусмотренных частями
7 и 9 настоящей статьи, осуществляется лицензирующим органом после проведения в установленном статьей 19 настоящего Федерального
закона порядке проверки соответствия лицензиата лицензионным требованиям при выполнении новых работ, оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, и (или) при осуществлении
лицензируемого вида деятельности по адресу места его осуществления,
не указанному в лицензии, в срок, не превышающий тридцати рабочих
дней со дня приема заявления о переоформлении лицензии и прилагаемых к нему документов.
18. В сроки, установленные частями 16 и 17 настоящей статьи, лицензирующий орган на основании результатов рассмотрения представленных заявления о переоформлении лицензии и прилагаемых к нему
документов принимает решение о переоформлении лицензии или об
отказе в ее переоформлении в порядке, установленном частями 2–6 статьи 14 настоящего Федерального закона.
19. Отказ в переоформлении лицензии осуществляется по основаниям, указанным в части 7 статьи 14 настоящего Федерального закона.
20. В случае, если в заявлении о переоформлении лицензии указывается на необходимость получения переоформленной лицензии в
форме электронного документа, лицензирующий орган направляет лицензиату в форме электронного документа, подписанного электронной
подписью, переоформленную лицензию или уведомление об отказе в
переоформлении лицензии.
2.3. Правовая база контрольных мероприятий
при осуществлении лицензионного контроля
Медицинские организации в соответствии со статьей 19. «Порядок
организации и осуществления лицензионного контроля» Федерального
закона №99-ФЗ могут подвергаться мероприятиям планового или внепланового контроля:
1. К отношениям, связанным с осуществлением лицензионного
контроля, применяются положения Федерального закона от 26 декабря
2008 года № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля
(надзора) и муниципального контроля» с учетом особенностей органиПравовые аспекты лицензирования медицинской деятельности
в свете Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ
161
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
зации и проведения проверок, установленных частями 2–10 настоящей
статьи.
2. В отношении соискателя лицензии, представившего заявление о
предоставлении лицензии, или лицензиата, представившего заявление
о переоформлении лицензии, в случаях, предусмотренных статьями 13
и 18 настоящего Федерального закона, лицензирующим органом проводятся документарные проверки и внеплановые выездные проверки без
согласования в установленном порядке с органом прокуратуры.
3. В соответствии с частью 2 настоящей статьи основанием для проведения проверки соискателя лицензии или лицензиата является представление в лицензирующий орган заявления о предоставлении лицензии или заявления о переоформлении лицензии.
4. Предметом документарной проверки соискателя лицензии или
лицензиата являются сведения, содержащиеся в представленных заявлениях и документах, в целях оценки соответствия таких сведений
положениям частей 1 и 3 статьи 13 и части 3 статьи 18 настоящего Федерального закона, а также сведениям о соискателе лицензии или лицензиате, содержащимся в едином государственном реестре юридических
лиц, едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и других федеральных информационных ресурсах.
5. Предметом внеплановой выездной проверки соискателя лицензии или лицензиата в случаях, предусмотренных частями 7 и 9 статьи
18 настоящего Федерального закона, являются состояние помещений,
зданий, сооружений, технических средств, оборудования, иных объектов, которые предполагается использовать соискателем лицензии или
лицензиатом при осуществлении лицензируемого вида деятельности,
и наличие необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности работников в целях оценки соответствия таких объектов и
работников лицензионным требованиям.
6. В отношении лицензиата лицензирующим органом проводятся
документарные проверки, плановые проверки и в соответствии с частью 10 настоящей статьи внеплановые выездные проверки. Данные
внеплановые выездные проверки проводятся без согласования с органом прокуратуры, за исключением проведения внеплановой выездной
проверки по основанию, указанному в пункте 2 части 10 настоящей
статьи.
7. Предметом указанных в части 6 настоящей статьи проверок лицензиата являются содержащиеся в документах лицензиата сведения о
его деятельности, состоянии используемых при осуществлении лицен162
Глава 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
зируемого вида деятельности помещений, зданий, сооружений, технических средств, оборудования, иных объектов, соответствие работников лицензиата лицензионным требованиям, выполняемые работы,
оказываемые услуги, принимаемые лицензиатом меры по соблюдению
лицензионных требований, исполнению предписаний об устранении
выявленных нарушений лицензионных требований.
8. Плановая проверка лицензиата проводится в соответствии с
ежегодным планом проведения плановых проверок, разработанным в
установленном порядке и утвержденным лицензирующим органом.
9. Основанием для включения плановой проверки лицензиата в
ежегодный план проведения плановых проверок является:
1) истечение одного года со дня принятия решения о предоставлении лицензии или переоформлении лицензии;
2) истечение трех лет со дня окончания последней плановой проверки лицензиата;
3) истечение установленного Правительством Российской Федерации срока со дня окончания последней плановой проверки лицензиата,
осуществляющего лицензируемый вид деятельности в сферах здравоохранения, образования, в социальной сфере.
10. Внеплановая выездная проверка лицензиата проводится по следующим основаниям:
1) истечение срока исполнения лицензиатом ранее выданного лицензирующим органом предписания об устранении выявленного нарушения лицензионных требований;
2) поступление в лицензирующий орган обращений, заявлений
граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей, юридических лиц, информации от органов государственной власти, органов
местного самоуправления, средств массовой информации о фактах грубых нарушений лицензиатом лицензионных требований;
3) истечение срока, на который было приостановлено действие лицензии в соответствии с частями 2 и 3 статьи 20 настоящего Федерального закона;
4) наличие ходатайства лицензиата о проведении лицензирующим
органом внеплановой выездной проверки в целях установления факта
досрочного исполнения предписания лицензирующего органа;
5) наличие приказа (распоряжения), изданного лицензирующим
органом в соответствии с поручением Президента Российской Федерации или Правительства Российской Федерации.
11. Исчерпывающий перечень грубых нарушений лицензионных
Правовые аспекты лицензирования медицинской деятельности
в свете Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ
163
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
требований в отношении каждого лицензируемого вида деятельности
устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности. При этом к таким нарушениям лицензионных требований
могут относиться нарушения, повлекшие за собой:
1) возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, а также угрозы чрезвычайных ситуаций техногенного
характера;
2) человеческие жертвы или причинение тяжкого вреда здоровью
граждан, причинение средней тяжести вреда здоровью двух и более
граждан, причинение вреда животным, растениям, окружающей среде,
объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, возникновение чрезвычайных ситуаций
техногенного характера, нанесение ущерба правам, законным интересам
граждан, обороне страны и безопасности государства.
12. Внеплановая выездная проверка может быть проведена лицензирующим органом по основанию, указанному в пункте 2 части 10 настоящей статьи, после согласования в установленном порядке с органом прокуратуры по месту осуществления лицензируемого вида деятельности.
13. Лицензирующий орган вправе проводить внеплановую выездную проверку по основанию, указанному в пункте 2 части 10 настоящей
статьи, без направления предварительного уведомления лицензиату.
14. При осуществлении лицензионного контроля лицензирующий
орган вправе получить информацию, подтверждающую достоверность
представленных соискателем лицензии, лицензиатом сведений и документов, информацию, подтверждающую соответствие соискателя
лицензии, лицензиата лицензионным требованиям, с использованием
информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в соответствии с законодательством Российской Федерации, регулирующим вопросы обеспечения доступа к информации.
В соответствии со статьей 20 Федерального закона №99-ФЗ порядок
приостановления, возобновления, прекращения действия лицензии и
аннулирования лицензии включает:
1. Действие лицензии приостанавливается лицензирующим органом в следующих случаях:
1) привлечение лицензиата к административной ответственности
за неисполнение в установленный срок предписания об устранении
грубого нарушения лицензионных требований, выданного лицензиру164
Глава 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ющим органом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
2) назначение лицензиату административного наказания в виде административного приостановления деятельности за грубое нарушение
лицензионных требований в порядке, установленном законодательством РФ.
2. В случае вынесения решения суда или должностного лица федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственный контроль и надзор в сфере безопасного ведения работ,
связанных с пользованием недрами, промышленной безопасности
и безопасности гидротехнических сооружений, о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в
установленный срок предписания об устранении грубого нарушения
лицензионных требований лицензирующий орган вновь выдает предписание об устранении грубого нарушения лицензионных требований
и приостанавливает в течение суток со дня вступления этого решения в
законную силу действие лицензии на срок исполнения вновь выданного предписания (за исключением случая, предусмотренного пунктом 2
части 1 настоящей статьи).
3. В случае вынесения решения суда или должностного лица федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственный контроль и надзор в сфере безопасного ведения работ,
связанных с пользованием недрами, промышленной безопасности и безопасности гидротехнических сооружений, о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата лицензирующий орган приостанавливает в течение суток
со дня вступления этого решения в законную силу действие лицензии
на срок административного приостановления деятельности лицензиата.
4. В решении лицензирующего органа о приостановлении действия
лицензии, оформленном и доведенном до сведения лицензиата в порядке, установленном частями 2, 5 и 9 статьи 14 настоящего Федерального
закона, должны быть указаны наименования работ, услуг или адреса
мест выполнения работ, оказания услуг, которые составляют лицензируемый вид деятельности и в отношении которых судом или должностным лицом федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственный контроль и надзор в сфере безопасного ведения
работ, связанных с пользованием недрами, промышленной безопасности и безопасности гидротехнических сооружений, вынесено решение
о назначении административного наказания в виде административного
Правовые аспекты лицензирования медицинской деятельности
в свете Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ
165
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
приостановления деятельности лицензиата либо о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований.
5. Сведения о приостановлении действия лицензии вносятся в реестр лицензий.
6. Действие лицензии, приостановленное в случае, предусмотренном
пунктом 1 части 1 настоящей статьи, возобновляется по решению лицензирующего органа со дня, следующего за днем истечения срока исполнения вновь выданного предписания, или со дня, следующего за днем подписания акта проверки, устанавливающего факт досрочного исполнения
вновь выданного предписания.
7. Действие лицензии, приостановленное в случае, предусмотренном пунктом 2 части 1 настоящей статьи, возобновляется по решению
лицензирующего органа со дня, следующего за днем истечения срока
административного приостановления деятельности лицензиата, или
со дня, следующего за днем досрочного прекращения исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата по решению суда или должностного
лица федерального органа исполнительной власти, осуществляющего
государственный контроль и надзор в сфере безопасного ведения работ, связанных с пользованием недрами, промышленной безопасности
и безопасности гидротехнических сооружений.
8. Сведения о возобновлении действия лицензии вносятся в реестр лицензий.
9. По истечении срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата лицензирующий орган должен быть уведомлен в письменной форме лицензиатом об устранении им грубого нарушения лицензионных требований,
повлекшего за собой назначение административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата.
10. По истечении срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата или в случае
поступления в суд либо должностному лицу федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственный контроль и
надзор в сфере безопасного ведения работ, связанных с пользованием
недрами, промышленной безопасности и безопасности гидротехнических сооружений, которые назначили административное наказание в
виде административного приостановления деятельности лицензиата,
166
Глава 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ходатайства лицензиата о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления
его деятельности лицензирующий орган проводит проверку информации, содержащейся в уведомлении лицензиата об устранении им грубого нарушения лицензионных требований, повлекшего за собой административное наказание в виде административного приостановления
деятельности лицензиата, или в указанном ходатайстве.
11. В случае, если в установленный судом, должностным лицом
федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственный контроль и надзор в сфере безопасного ведения работ,
связанных с пользованием недрами, промышленной безопасности и
безопасности гидротехнических сооружений, срок административного
наказания в виде административного приостановления деятельности
и приостановления действия лицензии или в установленный лицензирующим органом срок исполнения вновь выданного предписания
лицензиат не устранил грубое нарушение лицензионных требований,
лицензирующий орган обязан обратиться в суд с заявлением об аннулировании лицензии.
12. Лицензия аннулируется по решению суда на основании рассмотрения заявления лицензирующего органа об аннулировании лицензии.
13. Действие лицензии прекращается в связи с прекращением вида
деятельности лицензиата, на который предоставлена лицензия, в следующих случаях:
1) представление лицензиатом в лицензирующий орган заявления о
прекращении лицензируемого вида деятельности;
2) прекращение физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя в соответствии с законодательством
Российской Федерации о государственной регистрации юридических
лиц и индивидуальных предпринимателей;
3) прекращение деятельности юридического лица в соответствии
с законодательством Российской Федерации о государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (за
исключением реорганизации в форме преобразования или слияния
при наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности);
4) наличие решения суда об аннулировании лицензии.
14. Не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактиПравовые аспекты лицензирования медицинской деятельности
в свете Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ
167
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ческого прекращения лицензируемого вида деятельности лицензиат,
имеющий намерение прекратить этот вид деятельности, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении
лицензируемого вида деятельности.
15. Лицензиат вправе направить в лицензирующий орган в форме
электронного документа, подписанного электронной подписью, заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности.
16. Лицензирующий орган принимает решение о прекращении действия лицензии в течение десяти рабочих дней со дня получения:
1) заявления лицензиата о прекращении лицензируемого вида деятельности;
2) сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий
единый государственный реестр записи о прекращении юридическим
лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя;
3) выписки из вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии.
17. Решение лицензирующего органа о прекращении действия лицензии оформляется и доводится до сведения юридического лица или
индивидуального предпринимателя в порядке, установленном статьей
14 настоящего Федерального закона.
18. Действие лицензии прекращается со дня принятия лицензирующим органом решения о прекращении действия лицензии на основании заявления лицензиата о прекращении лицензируемого вида деятельности, либо со дня внесения соответствующих записей в единый
государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, либо со дня вступления в законную силу решения.
Принципы защиты прав юридических лиц, индивидуальных предпринимателей установлены статьей 3 Федерального закона от 26.12.2008
№294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» – это:
- презумпция добросовестности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей;
- открытость и доступность для юридических лиц, индивидуаль168
Глава 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ных предпринимателей нормативных правовых актов Российской Федерации, муниципальных правовых актов, соблюдение которых проверяется;
– проведение проверок в соответствии с полномочиями органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, их
должностных лиц;
- недопустимость проводимых в отношении одного юридического
лица или одного индивидуального предпринимателя несколькими органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля проверок исполнения одних и тех же обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми
актами;
- ответственность органов государственного контроля (надзора),
органов муниципального контроля, их должностных лиц за нарушение
законодательства Российской Федерации при осуществлении государственного контроля (надзора), муниципального контроля.
Плановые проверки проводятся не чаще чем один раз в три года.
В отношении юридических лиц, индивидуальных предпринимателей,
осуществляющих виды деятельности в сфере здравоохранения плановые проверки могут проводиться два и более раза в три года. Перечень
таких видов деятельности и периодичность их плановых проверок устанавливаются Правительством Российской Федерации. В соответствии
с Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.11.2009
года №944 «Об утверждении перечня видов деятельности в сфере здравоохранения, сфере образования и социальной сфере, осуществляемых
юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, в отношении которых плановые проверки проводятся с установленной периодичностью» периодичность плановых проверок органами государственного надзора, осуществляющими лицензирование медицинской
деятельности для учреждений амбулаторно-поликлинической помощи
не чаще 1 раза в год, для – стационарных, санаторно-курортных и скорой медицинской помощи не чаще 2 раз в год. Организация и проведение внеплановой проверки возможно при:
1. Истечении срока исполнения юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем ранее выданного предписания об устранении
выявленного нарушения;
2. Поступлении в органы государственного контроля (надзора),
органы муниципального контроля обращений и заявлений граждан,
юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, информации
Правовые аспекты лицензирования медицинской деятельности
в свете Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ
169
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
от органов государственной власти, органов местного самоуправления,
из средств массовой информации о следующих фактах:
а) возникновении угрозы причинения вреда жизни, здоровью
граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам
культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, безопасности государства, а также угрозы чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;
б) причинении вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным,
растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, безопасности государства, а также возникновение чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера;
в) нарушении прав потребителей (в случае обращения граждан,
права которых нарушены);
3. Наличии приказа (распоряжения) руководителя органа государственного контроля (надзора), изданного в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации.
О проведении внеплановой выездной проверки, за исключением внеплановой выездной проверки, основания проведения которой
указаны в пункте 2 части 2 ст. 10, Федеральный закон от 26.12.2008
№294-ФЗ, юридическое лицо, индивидуальный предприниматель уведомляются органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля не менее чем за двадцать четыре часа до начала
ее проведения любым доступным способом.
Срок проведения проверок не могут превышать двадцать рабочих
дней. В отношении одного субъекта малого предпринимательства общий срок проведения плановых выездных проверок не может превышать пятьдесят часов для малого предприятия и пятнадцать часов для
микропредприятия в год. Приказ Минэкономразвития РФ от 30.04.2009
№141 «О реализации положений Федерального закона «О защите прав
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля».
Ограничения при проведении проверки:
1) осуществлять плановую или внеплановую выездную проверку в
случае отсутствия при ее проведении руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, за исключением случая проведения такой проверки по основанию,
170
Глава 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
предусмотренному подпунктом «б» пункта 2 части 2 статьи 10 настоящего Федерального закона;
2) требовать представления документов, информации, образцов
продукции, проб обследования объектов окружающей среды и объектов производственной среды, если они не являются объектами проверки или не относятся к предмету проверки, а также изымать оригиналы
таких документов;
3) отбирать образцы продукции, пробы обследования объектов
окружающей среды и объектов производственной среды для проведения их исследований, испытаний, измерений без оформления протоколов об отборе указанных образцов, проб по установленной форме и
в количестве, превышающем нормы, установленные национальными
стандартами, правилами отбора образцов, проб и методами их исследований, испытаний, измерений, техническими регламентами иными
нормативными техническими документами и правилами и методами
исследований, испытаний, измерений;
4) распространять информацию, полученную в результате проведения проверки и составляющую государственную, коммерческую,
служебную, иную охраняемую законом тайну, за исключением случаев,
предусмотренных законодательством Российской Федерации;
5) превышать установленные сроки проведения проверки;
6) проверять выполнение обязательных требований и требований,
установленных муниципальными правовыми актами, если такие требования не относятся к полномочиям органа госнадзора, органа муниципального контроля, от имени которых действуют эти должностные
лица.
Меры, принимаемые должностными лицами в отношении фактов
нарушений, выявленных при проведении проверки:
1) выдать предписание юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю об устранении выявленных нарушений с указанием сроков
их устранения;
2) принять меры по контролю за устранением выявленных нарушений, их предупреждению, предотвращению возможного причинения
вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, обеспечению безопасности государства, предупреждению
возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного
характера, а также меры по привлечению лиц, допустивших выявленные нарушения, к ответственности.
Статья 28.3. Кодекса РФ «Об Административных правонарушениях»
Правовые аспекты лицензирования медицинской деятельности
в свете Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ
171
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
определяет, что должностные лица уполномочены составлять протоколы
об административных правонарушениях. Должностные лица органов, осуществляющих функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения
составляют протоколы об административных правонарушениях, предусмотренных, частями 2, 3 и 4 статьи 14.1. Осуществление предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального
разрешения (лицензии); статьей 19.20 Осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, без специального разрешения (лицензии);
частью 1 статьи 19.4 Неповиновение законному распоряжению должностного лица органа, осуществляющего государственный надзор (контроль).
Осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, без специального разрешения (лицензии), если такое разрешение
(лицензия) обязательно (обязательна), влечет предупреждение или наложение административного штрафа в размере от пятисот до одной
тысячи рублей;
- на должностных лиц – от тридцати тысяч до пятидесяти тысяч рублей или дисквалификацию на срок от одного года до трех лет;
- на юридических лиц – от ста семидесяти тысяч до двухсот пятидесяти тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.
Осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с нарушением требований или условий специального разрешения
(лицензии), если такое разрешение (лицензия) обязательно (обязательна), влечет предупреждение или наложение административного штрафа на граждан в размере от трехсот до пятисот рублей;
- на должностных лиц – от пятнадцати тысяч до двадцати пяти тысяч рублей; на юридических лиц – от семидесяти тысяч до ста тысяч
рублей.
Осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований или условий специального разрешения (лицензии), если такое разрешение (лицензия) обязательно
(обязательна), влечет наложение административного штрафа: на должностных лиц в размере от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей; на
юридических лиц – от ста тысяч до ста пятидесяти тысяч рублей или
административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.
Федеральным законом №294-ФЗ определена недействительность
результатов проверки, проведенной с грубым нарушением требований.
К грубым нарушениям относятся:
172
Глава 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- отсутствие оснований проведения плановой проверки;
- нарушение срока уведомления о проведении проверки;
- привлечение к проведению мероприятий по контролю не аккредитованных в установленном порядке граждан и организаций;
- отсутствие оснований проведения внеплановой выездной проверки, а также согласования с прокуратурой, в установленных законом
случаях;
- нарушение сроков и времени проведения плановых выездных проверок в отношении субъектов малого предпринимательства;
- проведение проверки без распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля;
- требование документов, не относящихся к предмету проверки;
- превышение установленных сроков проведения проверок;
- непредставление акта проверки.
Несоблюдение должностными лицами органов власти, осуществляющих контроль, требование законодательства, а именно:
1) за проведение проверки при отсутствии оснований для ее проведения;
2) за нарушение сроков проведения проверки;
3) за отсутствие согласования с прокуратурой;
4) за проведение проверки без распоряжения (приказа) руководителя (заместителя) контролирующего органа;
5) за непредставление акта о проведенной проверке;
6) за привлечение к контролю неаккредитованных в установленном
порядке граждан или организаций;
7) за проведение плановой проверки, не включенной в ежегодный
план проведения плановых проверок, влечет предупреждение или
штраф на должностных лиц – от 3000 до 5000 руб. (п.1 ст. 19.6.1 КоАП
РФ). За повторное нарушение вышеперечисленных нарушений – административное взыскание на должностных лиц от 5000 до 10 000 руб.
(п. 2 19.6.1. КоАП РФ).
Таким образом, законодательная база лицензирования достаточно
четко определяет организацию, проведение и контроль ответственности со стороны всех участников лицензионного процесса.
Правовые аспекты лицензирования медицинской деятельности
в свете Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ
173
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тестовые задания к главе 2
Выберите один или несколько правильных ответов
1. ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ – ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
1) лицензирующих органов по предоставлению, переоформлению лицензий
2) органов исполнительной власти по предоставлению, переоформлению лицензий
2. ЛИЦЕНЗИЯ
1) специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности
2) специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем любого
вида деятельности
3. ОСНОВНЫМИ ПРИНЦИПАМИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ
1) обеспечение единства экономического пространства на территории РФ
2) установление лицензируемых видов деятельности ФЗ
3) становление федеральными законами единого порядка лицензирования отдельных видов деятельности на территории РФ
4) открытость и доступность информации о лицензировании,
за исключением информации, распространение которой запрещено или ограничено законодательством РФ
5) недопустимость взимания с соискателей лицензий и лицензиатов платы за осуществление лицензирования, за исключением
уплаты государственной пошлины в размерах и в порядке, которые установлены законодательством РФ о налогах и сборах
6) создание условий для обеспечения доступности и качества
медицинской помощи
174
Тестовые задания к главе 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. ДОЛЖНОСТНЫЕ ЛИЦА ЛИЦЕНЗИРУЮЩИХ ОРГАНОВ В ПОРЯДКЕ, УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РФ, ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ИМЕЮТ ПРАВО
1) запрашивать у органов государственной власти, органов
местного самоуправления, соискателей лицензии и лицензиатов, получать от них сведения и документы, которые необходимы для осуществления лицензирования и представление которых предусмотрено законодательством Российской Федерации
2) проводить проверки соискателей лицензий и лицензиатов
3) выдавать лицензиатам предписания об устранении выявленных нарушений лицензионных требований
4) применять меры по пресечению административных правонарушений и привлечению виновных в их совершении лиц к
административной ответственности в порядке, установленном
законодательством РФ
5) применять экономические санкции
5. В ПЕРЕЧЕНЬ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ (С УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ) МОГУТ БЫТЬ ВКЛЮЧЕНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ
1) наличие у соискателя лицензии и лицензиата помещений,
зданий, сооружений и иных объектов по месту осуществления
лицензируемого вида деятельности
2) наличие технических средств, оборудования и технической
документации, принадлежащих им на праве собственности или
ином законном основании, соответствующих установленным
требованиям и необходимых для выполнения работ, оказания
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
3) наличие у соискателя лицензии и лицензиата работников, заключивших с ними трудовые договоры, имеющих профессиональное образование, обладающих соответствующей профессиональной подготовкой и (или) имеющих стаж работы, необходимый для
осуществления лицензируемого вида деятельности
4) наличие экспертизы качества медицинской помощи
5) наличие у соискателя лицензии и лицензиата необходимой
для осуществления лицензируемого вида деятельности системы производственного контроля
6) соответствие соискателя лицензии и лицензиата требованиям, установленным федеральными законами и касающимся
Тестовые задания к главе 2
175
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
организационно-правовой формы юридического лица, размера
уставного капитала, отсутствия задолженности по обязательствам перед третьими лицами
6. ДЕЙСТВИЕ ЛИЦЕНЗИИ ПРЕДУСМАТРИВАЕТ
1) лицензия предоставляется на каждый вид деятельности
2) юридическое лицо или индивидуальный предприниматель,
получившие лицензию, вправе осуществлять деятельность, на
которую предоставлена лицензия, на всей территории РФ со
дня, следующего за днем принятия решения о предоставлении
лицензии.
3) днем принятия решения о предоставлении лицензии является день одновременно осуществляемых внесения записи о
предоставлении лицензии в реестр лицензий, присвоения лицензии регистрационного номера и регистрации приказа (распоряжения) руководителя, заместителя руководителя лицензирующего органа о предоставлении лицензии
4) лицензия действует бессрочно
5) деятельность, на осуществление которой лицензия предоставлена лицензирующим органом субъекта РФ, может осуществляться на территориях всех субъектов РФ
6) деятельность, на осуществление которой лицензия предоставлена лицензирующим органом субъекта РФ, может осуществляться на территориях других субъектов РФ при условии
уведомления лицензиатом лицензирующих органов соответствующих субъектов РФ
7. ВЗИМАНИЕ ПЛАТЫ ЗА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
ЛИЦЕНЗИРУЮЩИМИ ОРГАНАМИ НЕ ДОПУСКАЕТСЯ
1) только с соискателей лицензий
2) с соискателей и лицензиатов
3) только с лицензиатов
4) с соискателей и лицензиатов при переоформлении лицензии
или выдачи дубликата лицензии
8. ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ ДОКУМЕНТОВ ВКЛЮЧАЕТ
1) заявление о предоставлении лицензии, которое подписывается руководителем ЮЛ или ИП
176
Тестовые задания к главе 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2) полное наименование, организационно-правовую форму ЮЛ,
адрес его места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять
соискатель лицензии, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или индивидуального предпринимателя
3) идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе
4) лицензируемый вид деятельности, который соискатель лицензии намерен осуществлять
5) договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС
9. К ЗАЯВЛЕНИЮ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ПРИЛАГАЮТСЯ
1) копии учредительных документов ЮЛ, засвидетельствованные нотариально
2) копии документов, перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии
лицензионным требованиям
3) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
4) опись прилагаемых документов
5) документ, подтверждающий статус предъявителя данных документов
10. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ И ПРИЛАГАЕМЫЕ К НЕМУ ДОКУМЕНТЫ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ ПРЕДСТАВЛЯЮТСЯ В ЛИЦЕНЗИРУЮЩИЙ ОРГАН
1) отправляются по факсу
2) непосредственно
3) направляются заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
4) в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
11. ЛИЦЕНЗИРУЮЩИЙ ОРГАН ПРИНИМАЕТ РЕШЕНИЕ О РАССМОТРЕНИИ ЗАЯВЛЕНИЯ И ПРИЛАГАЕМЫХ К НЕМУ ДОКУМЕНТестовые задания к главе 2
177
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ТОВ ИЛИ В СЛУЧАЕ ИХ НЕСООТВЕТСТВИЯ ОБ ИХ ВОЗВРАТЕ С
МОТИВИРОВАННЫМ ОБОСНОВАНИЕМ ПРИЧИН ВОЗВРАТА В
СРОК
1) от 3 до 7 рабочих дней
2) в течение трех рабочих дней со дня представления надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении
лицензии и в полном объеме прилагаемых к нему документов
3) тридцатидневный срок со дня представления надлежащим
образом оформленного заявления о предоставлении лицензии
и в полном объеме прилагаемых к нему документов
4) в день приема заявления о предоставлении лицензии
12. ПОРЯДОК ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ИЛИ ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
ОПРЕДЕЛЯЕТ
1) в срок, не превышающий сорока пяти рабочих дней со дня
приема заявления
2) решение о предоставлении лицензии или об отказе в ее предоставлении оформляется приказом (распоряжением) лицензирующего органа
3) в случае принятия лицензирующим органом решения о
предоставлении лицензии она оформляется одновременно с
приказом (распоряжением), приказ (распоряжение) о предоставлении лицензии и лицензия одновременно подписываются
руководителем или заместителем руководителя лицензирующего органа и регистрируются в реестре лицензий
4) в течение трех рабочих дней после дня подписания и регистрации лицензии лицензирующим органом она вручается лицензиату или направляется ему заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
5) в случае принятия решения об отказе в предоставлении лицензии лицензирующий орган вручает в течение трех рабочих
дней со дня принятия этого решения соискателю лицензии или
направляет ему заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении уведомление об отказе в предоставлении лицензии с мотивированным обоснованием причин отказа
13. ОСНОВАНИЕМ ОТКАЗА В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ЯВЛЯЕТСЯ
178
Тестовые задания к главе 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1) наличие в представленных соискателем лицензии заявлении
о предоставлении лицензии и (или) прилагаемых к нему документах недостоверной или искаженной информации
2) установленное в ходе проверки несоответствие соискателя
лицензии лицензионным требованиям
3) наличие в представленных соискателем лицензии заявления
о предоставлении лицензии
4) представление соискателем лицензии заявления о предоставлении лицензии на указанный вид деятельности и прилагаемых
к этому заявлению документов, если в отношении соискателя
лицензии имеется решение об аннулировании ранее выданной
лицензии на такой вид деятельности
14. ЛИЦЕНЗИРУЮЩИМ ОРГАНОМ ПРОВОДЯТСЯ ПРОВЕРКИ БЕЗ
СОГЛАСОВАНИЯ В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ С ОРГАНОМ
ПРОКУРАТУРЫ
1) в отношении соискателя лицензии, представившего заявление о предоставлении лицензии
2) лицензиата, представившего заявление о переоформлении
лицензии
15. ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОВЕРКИ СОИСКАТЕЛЯ
ЛИЦЕНЗИИ ИЛИ ЛИЦЕНЗИАТА ЯВЛЯЕТСЯ
1) представление в лицензирующий орган заявления о предоставлении лицензии
2) представление в лицензирующий орган заявления о переоформлении лицензии
16. ЛИЦЕНЗИРУЮЩИМ ОРГАНОМ ПРОВОДЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ
ФОРМЫ ПРОВЕРОК
1) камеральные проверки
2) внеплановые выездные проверки
17. ПРЕДМЕТОМ ДОКУМЕНТАРНОЙ ПРОВЕРКИ СОИСКАТЕЛЯ
ЛИЦЕНЗИИ ИЛИ ЛИЦЕНЗИАТА ЯВЛЯЮТСЯ
1) сведения, содержащиеся в представленных заявлениях и документах, в целях оценки соответствия таких сведений положениям ФЗ
2) сведения о работниках для осуществления лицензируемого
Тестовые задания к главе 2
179
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вида деятельности
3) сведения о соискателе лицензии или лицензиате, содержащиеся в едином государственном реестре юридических лиц
4) едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и других федеральных информационных ресурсах
18. ПРЕДМЕТОМ ВНЕПЛАНОВОЙ ВЫЕЗДНОЙ ПРОВЕРКИ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ ИЛИ ЛИЦЕНЗИАТА ЯВЛЯЮТСЯ
1) состояние помещений, зданий, сооружений, технических
средств, оборудования, иных объектов
2) наличие необходимых для осуществления лицензируемого
вида деятельности работников
19. ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ ПЛАНОВОЙ ПРОВЕРКИ
ЛИЦЕНЗИАТА В ЕЖЕГОДНЫЙ ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАНОВЫХ
ПРОВЕРОК ЯВЛЯЕТСЯ
1) предписание органа прокуратуры
2) истечение одного года со дня принятия решения о предоставлении лицензии или переоформлении лицензии
3) истечение трех лет со дня окончания последней плановой
проверки лицензиата
4) истечение установленного Правительством Российской Федерации срока со дня окончания последней плановой проверки
лицензиата, осуществляющего лицензируемый вид деятельности в сферах здравоохранения, образования, в социальной
сфере
20. ВНЕПЛАНОВАЯ ВЫЕЗДНАЯ ПРОВЕРКА ЛИЦЕНЗИАТА ПРОВОДИТСЯ ПО СЛЕДУЮЩИМ ОСНОВАНИЯМ
1) истечение срока исполнения лицензиатом ранее выданного
лицензирующим органом предписания об устранении выявленного нарушения лицензионных требований
2) поступление в лицензирующий орган обращений, заявлений
граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей, юридических лиц, информации от органов государственной власти,
органов местного самоуправления, средств массовой информации о фактах грубых нарушений лицензиатом лицензионных
требований
3) по предписанию органа прокуратуры
180
Тестовые задания к главе 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4) истечение срока, на который было приостановлено действие
лицензии
5) наличие ходатайства лицензиата о проведении лицензирующим органом внеплановой выездной проверки в целях установления факта досрочного исполнения предписания лицензирующего органа
6) наличие приказа (распоряжения), изданного лицензирующим органом в соответствии с поручением Президента Российской Федерации или Правительства Российской Федерации
21. ДЕЙСТВИЕ ЛИЦЕНЗИИ ПРИОСТАНАВЛИВАЕТСЯ ЛИЦЕНЗИРУЮЩИМ ОРГАНОМ В СЛЕДУЮЩИХ СЛУЧАЯХ
1) привлечение лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об
устранении грубого нарушения лицензионных требований
2) назначение лицензиату административного наказания в виде
административного приостановления деятельности за грубое
нарушение лицензионных требований
3) случае вынесения решения суда или должностного лица федерального органа исполнительной власти, осуществляющего
государственный контроль и надзор в сфере безопасного ведения работ, связанных с пользованием недрами, промышленной
безопасности и безопасности гидротехнических сооружений
22. ДЕЙСТВИЕ ЛИЦЕНЗИИ ПРЕКРАЩАЕТСЯ В СВЯЗИ С ПРЕКРАЩЕНИЕМ ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЦЕНЗИАТА, НА КОТОРЫЙ
ПРЕДОСТАВЛЕНА ЛИЦЕНЗИЯ, В СЛЕДУЮЩИХ СЛУЧАЯХ
1) представление лицензиатом в лицензирующий орган заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности
2) прекращение физическим лицом деятельности в качестве
индивидуального предпринимателя
3) прекращение деятельности юридического лица
4) наличие решения суда об аннулировании лицензии
5) наличие решения лицензирующего органа
23. ЛИЦЕНЗИАТ, ИМЕЮЩИЙ НАМЕРЕНИЕ ПРЕКРАТИТЬ ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОБЯЗАН НАПРАВИТЬ В ЛИЦЕНЗИРУЮЩИЙ ОРГАН
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НЕ ПОЗДНЕЕ, ЧЕМ ЗА
Тестовые задания к главе 2
181
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1) 15 календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
2) 30 календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
3) полгода до дня фактического прекращения лицензируемого
вида деятельности
4) три месяца до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
24. ЛИЦЕНЗИРУЮЩИЙ ОРГАН ПРИНИМАЕТ РЕШЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ В ТЕЧЕНИЕ
1) 5 рабочих дней со дня получения заявления лицензиата о
прекращении лицензируемого вида деятельности
2) десяти рабочих дней со дня получения заявления лицензиата
о прекращении лицензируемого вида деятельности
3) трех рабочих дней со дня получения заявления лицензиата о
прекращении лицензируемого вида деятельности
4) 10 рабочих дней со дня получения заявления лицензиата о
прекращении лицензируемого вида деятельности
25. ДЕЙСТВИЕ ЛИЦЕНЗИИ ПРЕКРАЩАЕТСЯ
1) со дня принятия лицензирующим органом решения о прекращении действия лицензии на основании заявления лицензиата о прекращении лицензируемого вида деятельности
2) либо со дня внесения соответствующих записей в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
3) с момента подачи заявления о прекращении лицензируемого
вида деятельности
4) либо со дня вступления в законную силу решения
26. ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИОННОГО КОНТРОЛЯ РЕГЛАМЕНТИРУЕТСЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ЗАКОНАМИ
1) ФЗ-99, ФЗ-294
2) ФЗ-99, ФЗ-294, ФЗ-323
3) ФЗ-99, ФЗ-294, ФЗ-323, ФЗ- 52
4) Федеральный закон от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»
182
Тестовые задания к главе 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27. ПЛАНОВЫЕ ПРОВЕРКИ ПРОВОДЯТСЯ
1) не чаще 1 раза в три года
2) в отношении юридических лиц, индивидуальных предпринимателей осуществляющих виды деятельности в сфере здравоохранения плановые проверки могут проводиться два и
более раза в три года, согласно перечню, установленному Постановлением Правительства РФ
28. К НАРУШЕНИЯМ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ МОГУТ ОТНОСИТЬСЯ НАРУШЕНИЯ, ПОВЛЕКШИЕ ЗА СОБОЙ
1) возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью
граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры)
народов Российской Федерации, а также угрозы чрезвычайных
ситуаций техногенного характера
2) человеческие жертвы или причинение тяжкого вреда здоровью граждан, причинение средней тяжести вреда здоровью
двух и более граждан
3) ухудшение санитарно-эпидемической ситуации
4) причинение вреда животным, растениям, окружающей среде,
объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации
5) возникновение чрезвычайных ситуаций техногенного характера, нанесение ущерба правам, законным интересам граждан,
обороне страны и безопасности государства
29. ЛИЦЕНЗИРУЮЩИЙ ОРГАН ВПРАВЕ ПРОВОДИТЬ ВНЕПЛАНОВУЮ ВЫЕЗДНУЮ БЕЗ НАПРАВЛЕНИЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО УВЕДОМЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТУ В СЛУЧАЕ ПОСТУПЛЕНИЯ В ЛИЦЕНЗИРУЮЩИЙ ОРГАН
1) обращений, заявлений граждан
2) обращений от индивидуальных предпринимателей, юридических лиц
3) информации от органов государственной власти, органов
местного самоуправления
4) средств массовой информации о фактах грубых нарушений
лицензиатом лицензионных требований
Тестовые задания к главе 2
183
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ситуационные задачи
ЗАДАЧА 1
Гражданка Р., проживающая в г. К., страдала рядом серьезных заболеваний. Проводимое местными врачами лечение пациентка посчитала неэффективным и решила пройти полное обследование в г. М. Пациентка,
имея страховой медицинский полис, оформленный в г. К. обратилась
в медицинскую организацию г. М. , находящуюся в реестре системы
ОМС, за бесплатной консультацией. Гражданке Р. было отказано в бесплатной консультации специалиста на том сновании, что у нее имеется
только страховой полис, а одного этого документа для получения консультации недостаточно.
1. Какие документы необходимо иметь пациентам в случае обращения
за медицинской помощью?
2. Как определены права пациента на получение бесплатной медицинской помощи в другом городе?
3. Кто имеет право выдавать полис?
ЗАДАЧА 2
Гражданин К., проживающий в городе К., приехал в другой город в командировку, при случайном падении получил серьезную травму. Пострадавший обратился в ближайший травмпункт, при этом страхового
медицинского полиса у него не оказалось. На этом основании врачтравматолог отказал ему в приеме. Через некоторое время состояние
пациента резко ухудшилось. Он был доставлен в травматологическое
отделение ближайшей к месту проживания больницы, где ему была
оказана необходимая медицинская помощь.
1. Правомерны ли действия врача-травматолога?
2. Кто оплатит предоставленные в стационаре гражданину К. медицинские услуги?
3. Какая организация из основных участников обязательного медицинского страхования защищает интересы иногородних граждан при получении медицинской помощи по программе ОМС в г. О.?
184
Ситуационные задачи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА 3
Гражданин В., проживающий в г. М., был госпитализирован в ЛОРотделение больницы. В соответствии с программой ОМС лечение и
оперативное вмешательство было проведено бесплатно. Дополнительно пациент попросил сделать ультразвуковое обследование печени на
бесплатной основе. Однако в этой просьбе ему было отказано.
1. Правомерны ли действия лечащего врача? Обоснуйте свой ответ.
2. Назовите документ, в котором отражены перечень заболеваний (состояний) и виды медицинской помощи, оказываемые бесплатно.
3. Какой документ необходимо иметь медицинскому учреждению для
оказания платных медицинских услуг?
ЗАДАЧА 4
Гражданка К. приехала отдыхать на курорт, где внезапно заболела.
С высокой температурой, имея на руках страховой медицинский полис,
она обратилась в медицинское учреждение, в котором ей отказали в
бесплатной медицинской помощи.
1. Каким законодательным документом определено право на получение
бесплатной медицинской помощи гражданам РФ?
2. Какие документы необходимо иметь на руках, кроме страхового медицинского полиса, для получения бесплатной медицинской помощи
не в месте проживания?
3. В какую организацию необходимо было обратиться для защиты прав
застрахованных?
4. Между какими участниками обязательного медицинского страхования должны быть произведены взаиморасчеты за медицинскую помощь, оказанную иногородним?
ЗАДАЧА 5
10. 01. 2012 г. при проведении экспертной оценки врач-эксперт К. страховой медицинской организации был ознакомлен с медицинской документацией, в том числе с медицинской картой амбулаторного больного С.
Больной С. 10. 02. 2012 г. обратился к главному врачу поликлиники с
заявлением о том, что о его заболевании узнали родственники, хотя
никому о нем не говорил. Больной С. просил провести служебное расследование, в ходе которого было установлено родство эксперта К. с
пациентом С.
1. Какими законодательно-нормативными документами определена
конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну?
Ситуационные задачи
185
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Каков порядок допуска сотрудников СМО к сведениям, составляющим врачебную тайну?
3. Какую ответственность за разглашение врачебной тайны несут лица,
участвующие в экспертизе качества медицинской помощи?
ЗАДАЧА 6
При лицензировании медицинской деятельности частной медицинской организации был заявлен вид деятельности «Ортопедическая
стоматология», врач прошел профессиональную переподготовку
и имел сертификат по «Терапевтической стоматологии», он долгое
время совмещал работу по ортопедии, но сертификата не имел. Лицензирующий орган в лицензировании данного вида отказал. Главный врач медицинской организации не согласен с требованиями,
мотивируя тем, что отсутствуют финансовые средства для обучения
специалиста.
1. Правомерны ли требования лицензирующего органа?
2. Какими законодательными актами определены права и обязанности
администрации по подготовке и переподготовке кадров?
ЗАДАЧА 7
В ходе плановой проверки больницы города А. должностным лицом территориального отдела Росздравнадзора был выявлен факт
приема больных частнопрактикующим врачом-урологом, не имеющим лицензию и соответствующих юридических документов на
помещение для осуществления медицинской деятельности. Данный вид медицинской деятельности больницей не заявлен и не лицензирован.
Имеется ли законодательная база для принятия соответствующих мер
со стороны Росздравнадзора к главному врачу городской больницы и
частнопрактикующему врачу?
ЗАДАЧА 8
В ходе плановой проверки больницы города У. должностным лицом
территориального отдела Росздравнадзора был выявлен факт проведения операции врачом-хирургом, имеющим сертификат с просроченным сроком в 3 года.
Имеется ли законодательная база для принятия соответствующих мер
со стороны Росздравнадзора к главному врачу городской больницы и к
врачу-специалисту?
186
Ситуационные задачи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА 9
Руководитель клиники ООО «Малая хирургия» обратился в прокуратуру с заявлением о том, что территориальным органом Росздравнадзора была проведена внеплановая выездная проверка, по его мнению,
необоснованная. В период проводимой проверки было выяснено, что
нарушены условия договора пациента К., как потребителя медицинской услуги, в виде переноса на две недели начала лечения, по поводу
чего гражданин обратился в орган Росздравнадзора.
1. Правомерно ли обращение руководителя медицинской организации
в орган прокуратуры в части защиты прав юридического лица при проведении государственного надзора?
ЗАДАЧА 10
В ходе плановой проверки стоматологического кабинета индивидуального предпринимателя Л. было обнаружено, что ортопедический прием
пациентов ведется без лицензии на данный вид помощи.
1. Какие меры должны быть приняты к индивидуальному предпринимателю Л. в отношении фактов нарушений, выявленных при проведении проверки?
ЗАДАЧА 11
Лицензирующим органом из средств массовой информации был установлен факт приема больных индивидуальным предпринимателем С.,
имеющим лицензию на «терапию». Больные, лечившиеся от болей в
позвоночнике, обратились в СМИ с жалобами на ухудшение здоровья
после проведения мануальных процедур врачом, который, с их слов, не
имеет соответствующей подготовки.
1. Какие действия должны быть предприняты со стороны лицензирующего органа?
ЗАДАЧА 12
Гражданка О., проживающая на территории обслуживания поликлиники №8, имеет страховой медицинский полис в поликлинику №15, где
в течение ряда лет работает врачом. В сентябре 2011 года гражданка
О. тяжело заболела, и через 4 месяца встал вопрос об экспертизе стойкой утраты трудоспособности, подготовке документов на установление
группы инвалидности. В течение этих 4 месяцев больная несколько раз
проходила лечение в стационаре и наблюдалась терапевтом поликлиники №15. Участковый терапевт постоянно убеждал родственников,
Ситуационные задачи
187
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
поскольку больная сама не могла ходить, о необходимости перевода
ее по полису в поликлинику №8, которая находится недалеко от места
проживания. С учетом тяжелого состояния больной, ежемесячного
пребывания в стационаре и начала новогодних праздников родственники не смогли быстро все переоформить. Сроки подачи документов на
МСЭК подходили к концу (4 месяца). Руководство поликлиники №15
настаивало, чтобы больную перевели в поликлинику №8 по месту жительства, родственники же пытались уговорить все оставить как есть,
чтобы успеть оформить направление на МСЭК. Назревает конфликт.
1. Кто прав в данной ситуации?
2. Как разрешить данную ситуацию с позиции Федерального закона
№326-ФЗ?
Эталоны ответов тестовых заданий к главе 1
1 – 1, 2, 3
2 – 1, 2, 4
3–4
4–1
5 – 1, 2, 3
6 – 1, 2, 3
7 – 1, 2
8–1
9 – 1, 2
10 – 1
11 – 1, 2
12 – 1, 2, 3
13 – 1
14 – 1, 2, 3, 4
15 – 4
16 – 3
17 – 1, 2
18 – 1, 3, 4
19 – 2, 3, 4
20 – 1, 2, 3
21 – 1, 2
22 – 1, 2
23 – 1
24 – 1, 2, 3
25 – 1
26 – 1
27 – 1
28 – 1, 2, 3, 4, 5, 6
29 – 1, 2, 3, 4
30 – 1
31 – 1, 2
32 – 1
33 – 1, 2, 3
34 – 6
35 – 1, 2, 3
Эталоны ответов тестовых заданий к главе 2
188
Эталоны ответов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1 – 1, 2
2–1
3–1
4 – 1, 2, 3, 4
5–5
6–4
7–5
8–2
9–5
10 – 2, 3, 4
11 – 4
12 – 1, 2, 3, 4, 5
13 – 1, 2, 4, 5
14 – 1, 2
15 – 1, 2
16 – 1, 2
17 – 1, 3, 4
18 – 1, 2
19 – 4
20 – 1, 2, 4, 5, 6
21 – 1, 2, 3
22 – 5
23 – 1
24 – 2
25 – 1, 2, 4
26 – 1
27 – 1, 2
28 – 1, 2, 4, 5
29 – 1, 2, 3, 4
Эталоны ответов к ситуационным задачам
ЗАДАЧА 1
1. Право гражданина РФ на получение бесплатной медицинской помощи определено Федеральным Законом №326-ФЗ, ст. 16 (получение помощи на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС, при наступлении страхового случая).
2. Страховой медицинский полис, документ, удостоверяющий личность.
3. СМО.
ЗАДАЧА 2
1. Действия врача-травматолога не правомерны, неотложная помощь
может быть оказана без страхового медицинского полиса пострадавшего.
2. Территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты на медицинскую помощь, оказанную лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис, в
объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты
представления счета медицинской организацией с учетом результатов
контроля.
3. Интересы граждан защищают Территориальный фонд ОМС по месту
оказания медицинской помощи и Территориальный фонд ОМС, в котоЭталоны ответов
189
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ром выдан полис. Эти участники ОМС осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
ЗАДАЧА 3
1. Действия врача правомерны.
2. Территориальная программа государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи.
3. Положение об оказании платных услуг населению.
ЗАДАЧА 4
1. Право гражданина РФ на получение бесплатной медицинской помощи определено Федеральным Законом №326-ФЗ, ст. 16 (получение помощи на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС, при наступлении страхового случая).
2. Документ, удостоверяющий личность.
3. Интересы граждан защищают Территориальный фонд ОМС по месту
оказания медицинской помощи и Территориальный фонд ОМС, в котором выдан полис.
4. Территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты на медицинскую помощь, оказанную лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис, в
объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты
представления счета медицинской организацией с учетом результатов
контроля.
ЗАДАЧА 5
1. Федеральный Закон №326-ФЗ (ст. 16) – защита персональных данных,
необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;
Федеральный Закон №323-ФЗ (ст. 13 – соблюдение врачебной тайны, ст.
73 и 79 – ответственность медицинских работников и медицинских организаций);
Федеральный Закон №27-ФЗ – «Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе ОМС.
2. Порядок допуска экспертов к конфиденциальной информации определен ч. 5 ст. 40 ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании
в РФ.
3. Лица, ответственные за защиту персональных данных, несут дисциплинарную, административную и уголовную ответственность в зависимости от причиненного гражданину ущерба.
190
Эталоны ответов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧА 6
1. Действия лицензирующего органа правомерны согласно Федеральному Закону №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности;
Пр. МЗ и СР РФ №415 «Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и п/вузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения.
2. Права и обязанности администрации по подготовке и переподготовке кадров определены Федеральным Законом №323-ФЗ (ст. 72) – профессиональная подготовка, переподготовка и повышение квалификации кадров осуществляется за счет средств работодателя; Трудовым
законодательством РФ.
ЗАДАЧА 7
Да, т.к. юридически помещение для осуществления медицинской деятельности врачом-урологом со стороны больницы не закреплено, отсутствует лицензия, т.е. имеет место нарушение лицензионных требований, установленных ст. 8 Федерального Закона №99-ФЗ.
ЗАДАЧА8
Да, имеет место нарушение лицензионных требований, установленных
ст. 8 п.2) Федерального Закона №99-ФЗ, в отношении работника со стороны руководства должны быть предприняты меры по направлению
его на профессиональную переподготовку, в случае его отказа на перевод в должность врача-стажера, т.к. сертификат не действителен.
ЗАДАЧА 9
Да, согласно п. 8 ст. 10 №294-ФЗ должно быть согласование внеплановой проверки с органами прокуратуры и согласно п. 5 ст. 11 КоАПН
имеется несоответствие предмета внеплановой выездной проверки
полномочиям органа Росздравнадзора, т.к. защита прав потребителей в
компетенции органа Роспотребнадзора. В связи с чем орган прокуратуры может отказать в согласовании внеплановой выездной проверки.
ЗАДАЧА10
1. Выдать предписание индивидуальному предпринимателю Л. об устранении выявленных нарушений с указанием сроков их устранения.
2. Составить протокол об административном правонарушении (ст. 28.3.
КоАПН), в данном случае предусмотренном, частями 2, 3 и 4 статьи
Эталоны ответов
191
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14.1. КоАПН «Осуществление предпринимательской деятельности без
государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии)».
ЗАДАЧА11
1. Лицензирующий орган, учитывая малое предпринимательство, должен согласовать с органами прокуратуры п.3ст.10 №294-ФЗ проведение
выездной внеплановой проверки согласно п.п.а) п.2ч.2ст.10 №294-ФЗ.
2. Привлечь индивидуального предпринимателя С. к административной
ответственности в виде административного приостановления деятельности за грубое нарушение лицензионных требований ст. 20 №99-ФЗ.
ЗАДАЧА 12
1. Выбор медицинской организации – это право застрахованного (п. 4)
ч. 1 ст. 16 №326-ФЗ). Пациент имеет право на защиту своих прав и законных интересов (п. 10) ч. 1 ст. 16 №326-ФЗ), возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или
ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи (п. 9) ч. 1 ст. 16 №326-ФЗ).
2. Пациент вправе обратиться в ТФОМС, который осуществляет полномочия страховщика. Согласно п. 8, ч. 7 ст. 34 №326-ФЗ ТФОМС «обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества
и условий предоставления медицинской помощи, информирование
граждан о порядке обеспечения и защиты их прав; в соответствии с
п. 10) ч. 7 ст. 34 №326-ФЗ «вправе предъявлять претензии и (или) иски к
медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу».
192
Эталоны ответов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендуемая литература
1. Сергеев Ю.Д. Медицинское право: учебный комплекс: в 3 т. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 784 с.
2. Галаева Л.А. Страховые случаи как юридические факты в обязательном социальном страховании/ Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. –
М., 2011. – 27 с.
3. Гусева Н.К.. Медико-социальная экспертиза. Организация и технология: учебное пособие. – Н-Новгород, 2007. – 136 с.
4. Мелянченко Н.Б. Общие методологические подходы к стратегии
развития здравоохранения РФ (на период 2008-2017 гг.)/ – М., 2007. – 305 с.
5. Акопов В.И., Маслов Е.Н. Право в медицине. – М.: Книга-сервис,
2002. – 352 с.
6. Нерсесянц В.С. Общая теория права и государства: учебник для
юридических вузов и факультетов. – М.: НОРМА, 2001. – 539 с.
Нормативно-правовые акты
1.Федеральный закон от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (http://blog.
minzdravsoc.ru/) (дата обращения: 15.03.2012).
2. Федеральный закон 04.05.2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании
отдельных видов деятельности» (http://blog.minzdravsoc.ru/) (дата обращения: 18.04.2012).
3. Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291 «О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и
другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (http://blog.
minzdravsoc.ru/) (дата обращения: 18.04.2012).
4. Постановление Правительства Российской Федерации от 22
октября 2012 года № 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на
плановый период 2014 и 2015 годов» (http://blog.minzdravsoc.ru/) (дата
обращения: 30.10.2012).
Рекомендуемая литература
193
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложения
Приложение 1
ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 22 октября 2012 г. № 1074
О ПРОГРАММЕ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ
БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 2013 ГОД
И НА ПЛАНОВЫЙ ПЕРИОД 2014 И 2015 ГОДОВ
В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской
Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи Правительство Российской Федерации постановляет:
1. Утвердить прилагаемую Программу государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и
на плановый период 2014 и 2015 годов.
2. Министерству здравоохранения Российской Федерации:
а) внести в установленном порядке в Правительство Российской
Федерации:
до 1 июля 2013 г. – доклад о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной
медицинской помощи на 2012 год;
до 15 сентября 2013 г. – проект программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год
и на плановый период 2015 и 2016 годов;
б) давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на
2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования –
194
Приложения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в части, касающейся формирования и экономического обоснования
территориальных программ обязательного медицинского страхования
на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов;
в) привести свои нормативные правовые акты в соответствие с настоящим постановлением.
3. Рекомендовать органам государственной власти субъектов Российской Федерации утвердить до 25 декабря 2012 г. территориальные
программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и
2015 годов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Председатель Правительства
Российской Федерации
Д. МЕДВЕДЕВ
Утверждена
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 22 октября 2012 г. № 1074
ПРОГРАММА
ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ
БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 2013 ГОД
И НА ПЛАНОВЫЙ ПЕРИОД 2014 И 2015 ГОДОВ
I. Общие положения
Программа государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов (далее – Программа) устанавливает перечень
видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской
помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние
нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской
помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь
и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий
предоставления медицинской помощи, критериев доступности и
качества медицинской помощи.
Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской
помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом
особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры
заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.
Органы государственной власти субъектов Российской Федерации
в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают террито196
Приложения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
риальные программы государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период
2014 и 2015 годов, включая территориальные программы обязательного
медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (далее – территориальная программа).
В рамках территориальной программы за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и средств обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение оказания
медицинской помощи гражданам при постановке их на воинский учет,
призыве или поступлении на военную службу или приравненную к ней
службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования и призыве на военные сборы,
а также при направлении на альтернативную гражданскую службу, за
исключением медицинского освидетельствования в целях определения
годности граждан к военной службе.
II. Виды, условия и формы оказания медицинской помощи
В рамках Программы бесплатно предоставляются:
- первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная,
врачебная и специализированная;
- специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
- скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
- паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.
Понятие «медицинская организация» используется в Программе в
значении, определенном в федеральных законах «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации» и «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по
профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.
Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в
амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Приложения
197
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается
фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со
средним медицинским образованием.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается
врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачамипедиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе
высокотехнологичную, медицинскую помощь.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя
профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том
числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение
новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том
числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на
основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и
техники.
Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне
медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных
условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях
и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.
198
Приложения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой
транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой
медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в
период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных,
лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных
бедствий).
Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами
скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.
Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи, и представляет собой
комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от
боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях
улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.
Медицинская помощь оказывается в следующих формах:
- экстренная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных
острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
- неотложная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных
острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
- плановая – медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих
экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания
которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
При оказании в рамках Программы первичной медико-санитарной
помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской
помощи, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами
для медицинского применения, включенными в перечень жизненно
Приложения
199
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии
с Федеральным законом «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи.
III. Требования к территориальной программе
в части определения порядка, условий предоставления
медицинской помощи, критериев доступности и качества
медицинской помощи
Территориальная программа, включая территориальную программу обязательного медицинского страхования, в части определения порядка и условий оказания медицинской помощи должна включать:
- условия реализации установленного законодательством Российской Федерации права на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача);
- порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи
отдельным категориям граждан в медицинских организациях, находящихся на территории субъекта Российской Федерации;
- порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, донорской кровью и ее компонентами, лечебным
питанием, в том числе специализированными продуктами лечебного
питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами
медицинской помощи с учетом видов, условий и форм оказания медицинской помощи;
- перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни, осуществляемых в рамках территориальной программы;
- перечень медицинских организаций, участвующих в реализации
территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования;
- сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой
форме, в том числе сроки ожидания оказания медицинской помощи в
стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований, а также консультаций врачей-специалистов;
- условия пребывания в медицинских организациях при оказании
медицинской помощи в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного
200
Приложения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя
в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до
достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного
возраста – при наличии медицинских показаний;
- условия размещения пациентов в маломестных палатах (боксах)
по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным Министерством здравоохранения Российской Федерации;
- порядок предоставления транспортных услуг при сопровождении
медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований – при
отсутствии возможности их проведения медицинской организацией,
оказывающей медицинскую помощь пациенту;
- условия и сроки диспансеризации населения для отдельных категорий населения, включая подростков и студентов, обучающихся по очной форме на бюджетной основе;
- целевые значения критериев доступности и качества медицинской
помощи, оказываемой в рамках территориальной программы.
При формировании территориальной программы учитываются:
- порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи;
- особенности половозрастного состава населения субъекта Российской Федерации;
- уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики;
- климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций;
- сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на обязательное
медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об обязательном
медицинском страховании.
IV. Источники финансового обеспечения оказания
медицинской помощи
Источниками финансового обеспечения Программы являются
средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской ФеПриложения
201
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
дерации, местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами
местного самоуправления), средства обязательного медицинского страхования.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая
профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской
помощи в 2013 и 2014 годах) в следующих страховых случаях:
- инфекционные и паразитарные болезни, за исключением болезней,
передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
- новообразования;
- болезни эндокринной системы;
- расстройства питания и нарушения обмена веществ;
- болезни нервной системы;
- болезни крови, кроветворных органов;
- отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
- болезни глаза и его придаточного аппарата;
- болезни уха и сосцевидного отростка;
- болезни системы кровообращения;
- болезни органов дыхания;
- болезни органов пищеварения;
- болезни мочеполовой системы;
- болезни кожи и подкожной клетчатки;
- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
- травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия
внешних причин;
- врожденные аномалии (пороки развития);
- деформации и хромосомные нарушения;
- беременность, роды, послеродовой период и аборты;
- отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
В рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, применению
вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального
202
Приложения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии
с законодательством Российской Федерации, а также медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях.
Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой
обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из
стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской
помощи, установленных Министерством здравоохранения Российской
Федерации.
В составе территориальной программы обязательного медицинского страхования устанавливаются нормативы объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо,
нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления
медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.
При установлении территориальной программой обязательного
медицинского страхования перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования территориальная программа обязательного медицинского страхования должна
включать в себя также значения нормативов объемов предоставления
медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо,
способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному
медицинскому страхованию застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций,
участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, условия оказания медицинской помощи
в таких медицинских организациях.
За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета осуществляется финансовое обеспечение:
- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской
помощи, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями (в части медицинской помощи, не включенной в базовую
программу обязательного медицинского страхования, а также расходов,
Приложения
203
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи,
предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского
страхования);
- медицинской эвакуации, осуществляемой федеральными медицинскими организациями по перечню, утверждаемому Министерством
здравоохранения Российской Федерации;
- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской
помощи, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, подведомственными Федеральному медико-биологическому
агентству, населению закрытых административно-территориальных
образований, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в
соответствующий перечень, работникам организаций, включенных в
перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо
опасными условиями труда (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а
также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования);
- специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в медицинских организациях,
подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, за исключением медицинской помощи,
осуществляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальных программ обязательного медицинского
страхования (до 1 января 2015 г.);
- высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской
Федерации в порядке, устанавливаемом Правительством Российской
Федерации, в том числе путем предоставления субсидий бюджетам
субъектов Российской Федерации (до 1 января 2015 г.);
- предусмотренной федеральными законами для определенных категорий граждан медицинской помощи, оказываемой в медицинских
организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук;
- дополнительных мероприятий, установленных в соответствии с
законодательством Российской Федерации;
204
Приложения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- лечения граждан Российской Федерации за пределами территории
Российской Федерации, направленных в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации;
- санаторно-курортного лечения отдельных категорий граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- закупки лекарственных препаратов, предназначенных для лечения
больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей по перечню заболеваний, утверждаемому Правительством Российской Федерации, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным
склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, по
перечню лекарственных препаратов, утверждаемому Правительством
Российской Федерации (в 2013 году).
За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета осуществляется финансовое обеспечение предоставления в установленном порядке бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура в 2014 и 2015 годах субвенций на обеспечение лекарственными
препаратами, предназначенными для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных
им тканей по перечню заболеваний, утверждаемому Правительством
Российской Федерации, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным
нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, по перечню лекарственных препаратов, утверждаемому Правительством Российской Федерации.
За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета осуществляется финансовое обеспечение предоставления в установленном порядке бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура субвенций на оказание государственной социальной помощи
отдельным категориям граждан в виде набора социальных услуг в части
обеспечения необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.
При оказании в 2013 и 2014 годах медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям наук, при заболеваниях и состояниях, включенных в базовую программу обязательного медицинского
страхования, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета осуществляется финансовое обеспечение медицинской помощи в
Приложения
205
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
объеме, превышающем объемы медицинской помощи, установленные
решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
За счет средств бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется финансовое обеспечение:
- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской
помощи – в части медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, а также
расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской
помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования;
- первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в части медицинской помощи при заболеваниях, не
включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧинфекция и синдром приобретенного иммунодефицита, психические
расстройства и расстройства поведения, в том числе связанные с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические осмотры несовершеннолетних в целях раннего (своевременного) выявления
немедицинского потребления наркотических и психотропных веществ),
а также в части расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования;
- паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях;
- высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях субъектов Российской Федерации, правила финансового обеспечения которой определяются высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации
(до 1 января 2015 г.).
За счет средств бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется:
- обеспечение граждан зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний,
приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина
или его инвалидности;
- обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном
206
Приложения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского
назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, с учетом лекарственных препаратов, предусмотренных перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утверждаемым
Правительством Российской Федерации;
- обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные
препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой.
За счет средств местных бюджетов может предоставляться предусмотренная Программой медицинская помощь в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения в случае передачи
органами государственной власти субъектов Российской Федерации
соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для
осуществления органами местного самоуправления.
Кроме того, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (в
случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления)
в установленном порядке оказывается медицинская помощь и предоставляются иные государственные и муниципальные услуги (работы) в
федеральных медицинских организациях, медицинских организациях
субъектов Российской Федерации и муниципальных медицинских организациях соответственно, за исключением видов медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования, в лепрозориях, центрах по профилактике и борьбе с синдромом
приобретенного иммунодефицита и инфекционными заболеваниями,
врачебно-физкультурных диспансерах, центрах планирования семьи
и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков, центрах медицинской профилактики (за исключением первичной медико-санитарной помощи, включенной в базовую программу
обязательного медицинского страхования), центрах профессиональной патологии, бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомических бюро, медицинских информационно-аналитических
центрах, бюро медицинской статистики, на станциях переливания
крови, в центрах крови, домах ребенка, включая специализированные,
молочных кухнях и прочих медицинских учреждениях, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Приложения
207
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Выравнивание финансовых условий реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, а также
стимулирование эффективности реализации территориальных программ осуществляются в соответствии с законодательством Российской Федерации.
V. Средние нормативы объема медицинской помощи
Средние нормативы объема медицинской помощи по ее видам в целом по Программе рассчитываются в единицах объема на 1 жителя в год,
по базовой программе обязательного медицинского страхования – на 1
застрахованное лицо. Средние нормативы объема медицинской помощи используются в целях планирования и финансово-экономического
обоснования размера средних подушевых нормативов финансового
обеспечения, предусмотренных Программой, и составляют:
• для скорой медицинской помощи вне медицинской организации,
включая медицинскую эвакуацию, на 2013 – 2015 годы – 0,318 вызова
на 1 жителя;
• для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой
с профилактической целью (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского
персонала), на 2013 год – 2,44 посещения на 1 жителя, в рамках базовой
программы обязательного медицинского страхования – 2,04 посещения
на 1 застрахованное лицо, на 2014 год – 2,64 посещения на 1 жителя, в
рамках базовой программы обязательного медицинского страхования –
2,24 посещения на 1 застрахованное лицо, на 2015 год – 2,7 посещения
на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского
страхования – 2,3 посещения на 1 застрахованное лицо;
• для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой
в связи с заболеваниями, на 2013 год – 2,1 обращения на 1 жителя, в
рамках базовой программы обязательного медицинского страхования –
1,9 обращения на 1 застрахованное лицо, на 2014 год – 2,15 обращения
на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского
страхования – 1,95 обращения на 1 застрахованное лицо, на 2015 год –
2,2 обращения на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного
медицинского страхования – 2 обращения на 1 застрахованное лицо;
• для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой
в неотложной форме, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на 2013 год – 0,36 посещения на 1 застрахо208
Приложения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ванное лицо, на 2014 год – 0,46 посещения на 1 застрахованное лицо, на
2015 год – 0,6 посещения на 1 застрахованное лицо;
• для медицинской помощи в условиях дневных стационаров на
2013 год – 0,63 пациенто-дня на 1 жителя, в рамках базовой программы
обязательного медицинского страхования – 0,52 пациенто-дня на 1 застрахованное лицо, 2014 год – 0,665 пациенто-дня на 1 жителя, в рамках
базовой программы обязательного медицинского страхования – 0,55
пациенто-дня на 1 застрахованное лицо, на 2015 год – 0,71 пациентодня на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования – 0,59 пациенто-дня на 1 застрахованное лицо;
• для медицинской помощи в стационарных условиях на 2013 год –
2,558 койко-дня на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования – 1,74 койко-дня на 1 застрахованное
лицо, на 2014 год – 2,463 койко-дня на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования – 1,66 койко-дня на 1
застрахованное лицо, на 2015 год – 2,35 койко-дня на 1 жителя, в рамках
базовой программы обязательного медицинского страхования – 1,59
койко-дня на 1 застрахованное лицо;
• для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях на 2013 год – 0,077 койко-дня на 1 жителя, на 2014 год – 0,092 койкодня на 1 жителя, на 2015 год – 0,112 койко-дня на 1 жителя.
Объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по
обязательному медицинскому страхованию гражданам Российской Федерации при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу обязательного
медицинского страхования), включается в средние нормативы объема
амбулаторной и стационарной медицинской помощи и обеспечивается
за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами
местного самоуправления).
VI. Средние нормативы финансовых затрат на единицу
объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы
финансирования, способы оплаты медицинской помощи, порядок
формирования и структура тарифов на оплату
медицинской помощи
Приложения
209
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для целей формирования территориальных программ
на 2013 год составляют:
• на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования – 1435,6 рубля;
• на 1 посещение с профилактической целью при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджетов
субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (далее – соответствующие бюджеты) – 271 рубль, за счет средств обязательного медицинского страхования – 266,3 рубля;
• на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями
(их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих
бюджетов – 771,8 рубля, за счет средств обязательного медицинского
страхования – 772,3 рубля;
• на 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной
форме в амбулаторных условиях за счет средств обязательного медицинского страхования – 340,9 рубля;
• на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров за
счет средств соответствующих бюджетов – 508,3 рубля, за счет средств
обязательного медицинского страхования (без учета применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения)) – 570 рублей;
• на 1 случай применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) за счет средств обязательного медицинского страхования – 106253,9 рубля;
• на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных
подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств соответствующих бюджетов – 1657
рублей, за счет средств обязательного медицинского страхования –
1756,2 рубля;
• на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных
подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь
в стационарных условиях (включая больницы сестринского ухода), за
счет средств соответствующих бюджетов – 1537,1 рубля.
• Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой, на 2014
и 2015 годы составляют:
210
Приложения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
• на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования 1507,4 рубля на 2014 год, 1582,8
рубля на 2015 год;
• на 1 посещение с профилактической целью при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов 360 рублей на 2014 год, 448,9 рубля на 2015 год, за
счет средств обязательного медицинского страхования 318,4 рубля на
2014 год, 348,4 рубля на 2015 год;
• на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями
(их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов 1044 рубля на 2014 год, 1256,9 рубля на 2015 год, за счет
средств обязательного медицинского страхования 923,4 рубля на 2014
год, 1010,3 рубля на 2015 год;
• на 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной
форме в амбулаторных условиях за счет средств обязательного медицинского страхования 407,6 рубля на 2014 год, 445,9 рубля на 2015 год;
• на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров за
счет средств соответствующих бюджетов 559,4 рубля на 2014 год, 610,5
рубля на 2015 год, за счет средств обязательного медицинского страхования (без учета применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения)) 590 рублей на 2014 год,
620 рублей на 2015 год;
• на 1 случай применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) за счет средств обязательного медицинского страхования 113109 рублей на 2014 год, 119964,1
рубля на 2015 год;
• на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных
подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных
условиях, за счет средств соответствующих бюджетов 1714,8 рубля на
2014 год, 2231,1 рубля на 2015 год, за счет средств обязательного медицинского страхования 2034,2 рубля на 2014 год, 2428,8 рубля на 2015
год;
• на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных
подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь
в стационарных условиях (включая больницы сестринского ухода), за
счет средств соответствующих бюджетов 1654,3 рубля на 2014 год, 2137
рублей на 2015 год.
Приложения
211
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Порядок формирования и структура тарифа на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, устанавливаются в соответствии с
Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации».
Средние подушевые нормативы финансирования устанавливаются
органом государственной власти субъекта Российской Федерации исходя из нормативов, предусмотренных разделом V Программы и настоящим разделом, с учетом соответствующих районных коэффициентов.
Средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Программой (без учета расходов федерального бюджета), составляют: в 2013 году – 9032,5 рубля, в 2014 году – 10294,4 рубля, в 2015 году
– 12096,7 рубля, в том числе за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счет субвенций Федерального фонда
обязательного медицинского страхования в 2013 году – 5942,5 рубля, в
2014 году – 6962,5 рубля, в 2015 году – 8481,5 рубля.
Норматив финансового обеспечения территориальной программы
обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования
норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления органом государственной власти субъекта Российской Федерации дополнительного
объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным
базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий
оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой
программой обязательного медицинского страхования. Финансовое
обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в указанных случаях осуществляется за счет платежей
субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, в размере
разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на
территории субъекта Российской Федерации.
Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджет212
Приложения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом субъекта
Российской Федерации о бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования.
Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации,
территориальным фондом обязательного медицинского страхования,
представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников и формируются в соответствии с принятыми в
территориальной программе обязательного медицинского страхования
способами оплаты медицинской помощи.
При реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:
при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:
по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся
лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи –
за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);
за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу,
за посещение, за обращение (законченный случай);
по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся
лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской
организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях;
при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях:
за законченный случай лечения заболевания;
за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические
группы заболеваний);
при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного
стационара, – за законченный случай лечения заболевания;
при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой
специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном
Приложения
213
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
средстве при медицинской эвакуации):
- по подушевому нормативу финансирования;
- за вызов скорой медицинской помощи;
- по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой
за вызов скорой медицинской помощи.
VII. Критерии доступности и качества медицинской помощи
Критериями доступности и качества медицинской помощи являются:
• удовлетворенность населения медицинской помощью (процентов
от числа опрошенных);
• смертность населения (число умерших на 1000 человек населения);
• смертность населения от болезней системы кровообращения (число умерших от болезней системы кровообращения на 100 тыс. человек
населения);
• смертность населения от новообразований, в том числе от злокачественных (число умерших от новообразований, в том числе от злокачественных, на 100 тыс. человек населения);
• смертность населения от дорожно-транспортных происшествий
(число умерших от дорожно-транспортных происшествий на 100 тыс.
человек населения);
• смертность населения от туберкулеза (случаев на 100 тыс. человек
населения);
• смертность населения в трудоспособном возрасте (число умерших
в трудоспособном возрасте на 100 тыс. человек населения);
• смертность населения трудоспособного возраста от болезней системы кровообращения (число умерших от болезней системы кровообращения в трудоспособном возрасте на 100 тыс. человек населения);
• материнская смертность (на 100 тыс. родившихся живыми);
• младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми);
• смертность детей в возрасте 0–14 лет (на 100 тыс. человек населения соответствующего возраста);
• удельный вес больных злокачественными новообразованиями,
выявленных на ранних стадиях, в общем количестве впервые выявленных больных злокачественными новообразованиями;
• количество обоснованных жалоб, в том числе на отказ в оказании
медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной
программы;
214
Приложения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
• количество медицинских организаций, осуществляющих автоматизированную запись на прием к врачу с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и
информационно-справочных сенсорных терминалов;
• обеспеченность населения врачами (на 10 тыс. человек населения),
в том числе оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных и
стационарных условиях;
• средняя длительность лечения в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях;
• эффективность деятельности медицинских организаций на основе оценки выполнения функции врачебной должности, показателей рационального и целевого использования коечного фонда;
• полнота охвата патронажем детей первого года жизни;
• полнота охвата профилактическими осмотрами детей;
• удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению, в общем числе детей, состоящих под диспансерным наблюдением;
• удельный вес детей с улучшением состояния здоровья в общем
числе детей, состоящих под диспансерным наблюдением;
• объем медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных
стационаров (число пациенто-дней на 1 жителя, на 1 застрахованное
лицо);
• уровень госпитализации населения, прикрепившегося к медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (на 1000 человек населения);
• удельный вес госпитализаций в экстренной форме в общем объеме госпитализаций населения, прикрепленного к медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь;
• количество вызовов скорой медицинской помощи в расчете на 1
жителя, число лиц, которым оказана скорая медицинская помощь;
• доля лиц, которым скорая медицинская помощь оказана в течение
20 минут после вызова, в общем числе лиц, которым оказана скорая медицинская помощь.
Территориальной программой устанавливаются целевые значения
критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка их уровня и динамики.
Территориальной программой могут быть установлены дополнительные критерии доступности и качества медицинской помощи и их
целевые значения.
Приложения
215
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Критериями доступности медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями за счет средств федерального бюджета, являются:
- удельный вес объема специализированной медицинской помощи
(в условиях стационара и дневного стационара), оказанной жителям,
проживающим в других субъектах Российской Федеральной, в объеме
указанной помощи, оказанной жителям субъекта Российской Федерации, в котором расположена федеральная медицинская организация;
- доля расходов, осуществляемых за счет предоставления платных
услуг, в структуре всех расходов на медицинскую помощь, оказываемую в федеральных медицинских организациях.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приложение 2
Приложение к Положению о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утв. Постановлением Правительства РФ от 16
апреля 2012 г. № 291.
ПЕРЕЧЕНЬ
РАБОТ (УСЛУГ), СОСТАВЛЯЮЩИХ
МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Работы (услуги) по:
• авиационной и космической медицине
• акушерскому делу
• акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)
• акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий)
• аллергологии и иммунологии
• анестезиологии и реаниматологии
• бактериологии
• вакцинации (проведению профилактических прививок)
• вирусологии
• водолазной медицине
• военно-врачебной экспертизе
• врачебно-летной экспертизе
• гастроэнтерологии
• гематологии
• генетике
• гериатрии
• гигиене в стоматологии
• гигиеническому воспитанию
• гистологии
• дезинфектологии
• дерматовенерологии
• детской кардиологии
• детской онкологии
• детской урологии-андрологии
• детской хирургии
• детской эндокринологии
Приложения
217
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
• диабетологии
• диетологии
• забору гемопоэтических стволовых клеток
• забору, криоконсервации и хранению половых клеток и тканей репродуктивных органов
• забору, заготовке, хранению донорской крови и (или) ее компонентов
• изъятию и хранению органов и (или) тканей человека для трансплантации
• инфекционным болезням
• кардиологии
• клинической лабораторной диагностике
• клинической микологии
• клинической фармакологии
• колопроктологии
• косметологии
• лабораторной генетике
• лабораторной микологии
• лабораторной диагностике
• лабораторному делу
• лечебной физкультуре и спортивной медицине
• лечебной физкультуре
• лечебному делу
• мануальной терапии
• медико-социальной экспертизе
• медико-социальной помощи
• медицинской генетике
• медицинским осмотрам (предварительным, периодическим)
• медицинским осмотрам (предполетным, послеполетным)
• медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым)
• медицинским осмотрам (предсменным, послесменным)
• медицинским осмотрам профилактическим
• медицинскому освидетельствованию кандидатов в усыновители,
опекуны (попечители) или приемные родители
• медицинскому освидетельствованию на выявление ВИЧинфекции
• медицинскому освидетельствованию на наличие инфекционных
заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа иностранным гражданам и лицам без
218
Приложения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
гражданства в выдаче либо аннулировании разрешения на временное
проживание, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации
• медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских
противопоказаний к управлению транспортным средством
• медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских
противопоказаний к владению оружием
• медицинскому освидетельствованию на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)
• медицинской оптике
• медицинской статистике
• медицинскому массажу
• медицинской реабилитации
• наркологии
• неврологии
• нейрохирургии
• неонатологии
• неотложной медицинской помощи
• нефрологии
• общей врачебной практике (семейной медицине)
• общей практике
• онкологии
• операционному делу
• организации сестринского дела
• организации здравоохранения и общественному здоровью
• ортодонтии
• оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации)
• оториноларингологии (кохлеарной имплантации)
• офтальмологии
• паразитологии
• патологической анатомии
• педиатрии
• пластической хирургии
• профпатологии
• психиатрическому освидетельствованию
• психиатрии
• психиатрии-наркологии
• психотерапии
• пульмонологии
Приложения
219
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
• радиологии
• радиотерапии
• реаниматологии
• ревматологии
• рентгенологии
• рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению
• рефлексотерапии
• санитарно-гигиеническим лабораторным исследованиям
• сексологии
• сердечно-сосудистой хирургии
• сестринскому делу
• сестринскому делу в косметологии
• сестринскому делу в педиатрии
• скорой медицинской помощи
• стоматологии
• стоматологии детской
• стоматологии общей практики
• стоматологии ортопедической
• стоматологии профилактической
• стоматологии терапевтической
• стоматологии хирургической
• судебно-медицинской экспертизе
• судебно-медицинской экспертизе вещественных доказательств
и исследованию биологических объектов (биохимической, генетической, медико-криминалистической, спектрографической, судебнобиологической,
судебно-гистологической,
судебно-химической,
судебно-цитологической, химико-токсикологической)
• судебно-медицинской экспертизе и исследованию трупа
• судебно-медицинской экспертизе и обследованию потерпевших,
обвиняемых и других лиц
• судебно-психиатрической экспертизе:
• однородной амбулаторной судебно-психиатрической экспертизе
• комплексной амбулаторной судебно-психиатрической экспертизе
• однородной стационарной судебно-психиатрической экспертизе
• комплексной стационарной судебно-психиатрической экспертизе
(психолого-психиатрической, сексолого-психиатрической)
• сурдологии-оториноларингологии
• терапии
• токсикологии
220
Приложения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
• торакальной хирургии
• травматологии и ортопедии
• трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых
клеток
• транспортировке гемопоэтических стволовых клеток и костного
мозга
• транспортировке донорской крови и (или) ее компонентов
• транспортировке половых клеток и (или) тканей репродуктивных
органов
• транспортировке органов и (или) тканей человека для трансплантации
• трансфузиологии
• ультразвуковой диагностике
• управлению сестринской деятельностью
• урологии
• физиотерапии
• фтизиатрии
• функциональной диагностике
• хирургии
• хирургии (абдоминальной)
• хирургии (комбустиологии)
• хирургии (трансплантации органов и (или) тканей)
• хранению гемопоэтических стволовых клеток
• челюстно-лицевой хирургии
• экспертизе временной нетрудоспособности
• экспертизе качества медицинской помощи
• экспертизе профессиональной пригодности
• экспертизе связи заболевания с профессией
• эндокринологии
• эндоскопии
• энтомологии
• эпидемиологии
Приложения
221
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оглавление
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Глава 1. Правовые основы регулирования обязательного
медицинского страхования в свете
Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.1. Общие положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.2. Полномочия органов власти
в сфере обязательного медицинского страхования . . . . . . . . . . . . 13
1.3. Субъекты и участники
обязательного медицинского страхования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1.4. Права и обязанности застрахованных лиц,
страхователей, страховых медицинских организаций
и медицинских организаций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
1.5. Финансовое обеспечение обязательного
медицинского страхования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.6. Правовое положение Федерального Фонда
и территориального фонда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
1.7. Программы обязательного медицинского страхования . . . . . 73
1.8. Система договоров в сфере обязательного
медицинского страхования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
1.9. Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию . . . . . . . . . . . . . . . 103
1.10. Организация персонифицированного учета
в сфере обязательного медицинского страхования . . . . . . . . . . . 117
Тестовые задания к главе 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Глава 2. Правовые аспекты лицензирования
медицинской деятельности в свете Федерального закона
от 04.05.2011г. №99-ФЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
2.1. Нормативно-правовая база лицензирования
медицинской деятельности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
2.2. Порядок лицензирования медицинской деятельности . . . . . . . . . . . . 148
2.3. Правовая база контрольных мероприятий
при осуществлении лицензионного контроля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
222
Оглавление
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тестовые задания к главе 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Эталоны ответов тестовых заданий к главе 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Эталоны ответов тестовых заданий к главе 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Эталоны ответов к ситуационным задачам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
174
184
188
189
189
193
194
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учебное издание
Крукович Елена Валентиновна
Трусова Людмила Николаевна
Кривелевич Евсей Бенцианович
Рассказова Валентина Николаевна
Каращук Елена Викторовна
ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (часть II)
Учебное пособие для врачей
Подписано в печать 16.06.2013
Формат 60×84/16. Усл.-печ. л. 33,25
Тираж 100. Заказ 258
Компьютерная верстка выполнена
издательством «Медицина ДВ»
690600, г. Владивосток, пр. Острякова, 4;
тел. (423) 245-56-49
Отпечатано в типографии ООО «Рея»
690600, г. Владивосток, ул. Днепровская, 25а
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
95
Размер файла
969 Кб
Теги
правовые, деятельности, организационно, 5359, часть, основы, медицинских
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа