close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

314.Ошибки при лечении проктологических больных

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
проф. В.Л.Ривкин, к.м.н. В.К.Ан
ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (ОБЗОР)
В индивидуальном факторе и коренится основная
объективная причина врачебных ошибок, и никакие
руководства, никакой опыт не могут гарантировать
абсолютную безошибочность мысли и действий врача,
хотя как идеал это остается нашим девизом.
И.В.Давыдовский
В основе врачебной профеcсии лежит – должен лежать – благородный этический принцип.
Врачебная этика (от греческого ethos – привычка, мораль, обычай, нрав, характер), а шире – биоэтика
(этика жизни), постоянно находится в центре интересов общества. В редакционной статье журнала
Вопросы философии (1994,
№3) биоэтика разбирается с двух позиций. С одной стороны, это
этические проблемы отношений врач – пациент, а с другой это ряд более широких социальных
проблем, связанных с системами здравоохранения, c решением. моральных коллизий, возникающих в
ходе врачебной практики и медицинских научных исследований. Кризис системы здравоохранения в
нашей стране (Д.Д.Венедиктов, 1999), в частности, ее отставание в развитии биоэтики, которую в
развитых странах разрабатывают специальные центры (США. Канада, Франция, Германии), и где
издаются журналы по этой тематике, обостряет этические и правовые проблемы в медицинской науке
и практике. Отметим также определенную (не в нашу пользу) разницу в повышении квалификации
врача, в его последипломной специализации в нашей стране и, например, в США (В. Богин, 2002).
Нарушения врачебной этики так или иначе приводят к ятрогении
(от греч. Jatros – врач),
причинению вреда больному неосторожными или неправильными высказываниями или действиями
(или бездействием) медика. Этой проблеме посвящена большая литература, появившаяся, надо
полагать, параллельно с появлением самого врачевания. Знаменитое «Primum non nocere» (прежде
всего не навреди) из клятвы Гиппократа и другие еѐ классические постулаты до сих пор незыблемы,
хотя, к примеру, принцип соблюдения врачебной тайны (и «святой лжи») ныне частично изменены. В
ХХ веке врачи и общество поняли, что больной имеет право знать правду о своем состоянии, чтобы
он мог при желании выполнить юридические и духовные обязанности. Это право закреплено
законодательно (ст. 31 Основ законодательства по охране здоровья граждан Российской Федерации).
Другие права и обязанности врача закреплены в Международной клятве врача (Женева, 1948;
Сидней, 1968), а в России в Кодексе врачебной этики, одобренном Всероссийским Пироговским
съездом врачей в июне 1997 года. Врачебные ошибки в этих документах не обсуждаются. .
Юристы делят неправильные действия врача
на
три категории: 1) врачебная ошибка
вследствие заблуждения, но не халатности, невежества или злоумышленного действия. Сюда
относятся, в частности, несчастные случаи, когда неблагоприятный исход лечения связан со
случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть. Врачебная ошибка наказания за
собой не влечет; 2) врачебный проступок - правонарушение, не представляющее общественной
опасности. Здесь предусматривается административная или дисциплинарная ответственность; 3)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
врачебное
преступление
–
профессиональное
деяние
(действие
или
бездействие)
врача,
рассматриваемое уголовным законодательством как преступление
Революционные новации в медицине ХХ века не снижают, к сожалению, частоту врачебных
ошибок. В век интернета, компьютерных баз данных, телемедицины, робототехники
врач часто
становится рабом этих новаций M.Kahn (2008) проанализировал наиболее типичные жалобы
пациентов на поведение врачей
и выделил три наиболее частых: 1) врач уткнулся
в свой
компьютерный экран, 2) врач не слушает, что я ему говорю и 3) врач никогда не улыбается. Автор
статьи, попав в больницу
пациентом, был счастлив, что его лечащий врач оказался пожилым,
европейски образованным, интеллигентным человеком, всегда внимательно выслушивавшим
больных, улыбавшийся им,
успокаивавший их, что приводило пусть к субъективному, но явному
улучшению
Компьютеризированная
их
состояния.
база
данных
Национальной
медицинской
библиотеки США, MEDLINE включает более 7000 статей и отчетов по лечебным ошибкам и по
отрицательным реакциям на медицинские препараты. Появился термин «ятроэпидемия». По данным
журнала Американской медицинской ассоциации (JAMA), в США ежегодно : в среднем, 15%
стационарных дней уходит на лечение побочных эффектов, особенно от лекарств. продаваемых в
аптеках без рецептов. Наиболее известный прецедент – употребление беременными женщинами
широко
разрекламированного
в Европе антидепрессанта талидамида, вызвавшее эпидемию
врожденных уродств или рака у детей. Еще один известный пример – злоупотребление
антибиотиками, приведшее к появлению устойчивых к ним микроорганизмов, что особенно сказалось
на ухудшении исходов лечения многих хронических специфических воспалений, прежде всего
туберкулеза
легких.
В
медицину
грубо
вмешивается
маркетинг:
французский
медицинский
еженедельник пишет, что частнопрактикующие врачи чтобы не потерять пациента нередко
вынуждены назначать больным по их просьбам средства «народной» медицины , против чего
постоянно выступает ВОЗ. Что касается хирургии, то подкомитет американского Конгресса по надзору
и исследованиям хирургических операций обнаружил, что за один 1983 год было выполнено около 2
миллионов ненужных операций, результатом которых явились
12 тысяч смертных случаев и
экономический убыток в 10 миллиардов долларов (USA Today, 1983). Парадоксально, но
использование высоких технологий явилось источником 36% ятрогенных заболеваний, особенно в
палатах интенсивной терапии, что было связано с неисправностями в работе оборудования (JAMA,
1995, 272). Печально признание редактора British Medical Journal (1991, v.303), что только 15% от
общего числа методов лечения имеют научное обоснование и являются надежными. M.Baily (2008)
пишет, что в США ежегодно фиксируется около 80000 осложнений при катетеризации кровеносных
сосудов, в том числе примерно 28000 летальных случаев от заражения крови. В.Orser
сообщает, что в США ежегодно возникает 1-2 осложнения на каждую 1000 наркозов.
больных на
(2008)
Жалобы
ошибки врачей давно обрели характер судебных исков к врачам и медицинским
учреждениям, что сделало необходимым создание во многих развитых странах системы страховой
защиты врачей («оборонительная медицина», defense мedicine).
Врачебные ошибки рассматриваются иногда как неизбежный компонент медицинской системы
(«неизбежная погрешность»). D.R. Flum et al (2009) пишут, что нарастает тенденция выполнения все
большего число любых вмешательств
определенной
амбулаторно или в стационарах одного дня, и это при
пользе для больных и существенной экономической выгоде неизбежно приведет к
большему числу осложнений. А.B.Haymes et al. в 2007-2008 годах проанализировали хирургическую
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
работу 8 крупных больниц в 8 странах (США, Англия, Канада, Новая Зеландия, Индия, Иордания,
Филиппины, Танзания) и выявили наиболее частые осложнения и ошибки, проследив исходы лечении
3733 больных в возрасте 16 лет и старше в течение минимум 30 дней после операций (исключая
операции на сердце).
ВОЗ разработала программу профилактики хирургических осложнений,
включающую 19 обязательных для выполнения
послеоперационных манипуляций. Приведем вкратце
хирургическими бригадами до-, интра- и
главную практическую инструкцию этой
программы (табл).
Табл. Инструкция ВОЗ по снижению осложнений в хирургии
__________________________________________________________________
До введения в наркоз

идентифицируют пациента

маркируют операционное поле

проверяют функционирование пульсового оксиметра

еще раз выясняют у пациента возможные аллергии

при риске потери крови более 500 мл (у детей7 мл/кг веса) проверяют
готовность к переливанию
Перед разрезом кожи

удостоверяются, что все члены бригады на своих местах

убеждаются в проведении профилактического введения антибиотиков не
меньше чем за 60 минут до разреза

все возможные для изображения элементы операции должны отражаться на
дисплее
Перед выведением больного из операционной

операционная сестра проверят наличие салфеток, губок, игл и
инструментов

описывают и маркируют операционные препараты

хирург, операционная сестра и анестезиолог вслух определяют ключевые
моменты дальнейшего лечения больного
________________________________________________________________
Приведенные в инструкции, казалось бы, азбучные истины
строго не выполняются, и это
приводит к очень серьезным осложнениям в хирургии. Исследование проводилось в течение 2 лет
(2007-2008 гг), инструкция внедрялась разными путями (семинары, лекции, брошюры) и строго
контролировалась. Суммарный клинический материал проанализирован
по всем принятым
параметрам (пол и возраст больных, диагнозы, время операций, сроки стационарного лечения,
исходы операций) и статистически обработан. С высокой степенью достоверности показано, что
число осложнений снизилось с 11% до 7%, а летальных исходов с 1,8% до 0,8%.
Профессиональное обсуждение врачебных ошибок в России проводилось всегда. В 1936 году
вышло фундаментальное
коллективное 4-х томное руководство по этой проблеме, в 20 главах
которого разбирались типичные для того времени ошибки и опасности в обезболивании, в лечении
ран, закрытых травм, кровотечений и др. В 1964 г вышла книга Н.И.Краковского и Ю.Я.Грицмана
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
«Хирургические ошибки» и еще через 10 лет коллективная монография «Ошибки, опасности и
осложнения в хирургии» (Л.,1972). В медицинских журналах постоянно появляются статьи с
описанием отдельных случаев, а последний обзор проблемы представлен И.Григовичем (2000). В
обзоре приводятся высказывания известных отечественных медиков, например, профессора А.А.
Билибина (Врач трудится в условиях риска, неопределенности и противоречивых ситуаций),
профессора С.Я.Долецкого (Медик как и сапер, не вправе ошибаться. И все-таки ошибается) и другие.
Впервые озвучен трагический исход операции главного конструктора космических кораблей
С.П.Королева. Автор обзора находит 4 причины врачебных ошибок: 1) сложность врачебной
профессии. Об этом сказано достаточно; 2) узкая специализация в медицине. Действительно, подчас
хирург-ангиолог прибегает к помощи «общего» хирурга при возникновении нештатной ситуации, 3)
излишнее доверие к современным технологиям. Нередки случаи, когда молодой хирург, изначально
обучавшийся лапароскопической технике, не может быстро перейти при необходимости на открытую
лапаротомию и квалифицированно выполнить вручную ту же холецистэктомию или грыжесечение, 4)
человеческий фактор. Об этом говорить не приходится, в этом, может быть, заключается основное.
Парадоксально, но факт, что чем более квалифицирован врач, тем больше у него ошибок. Это
отмечает И .В. Давыдовский: «….количество ошибок по мере квалификации скорее увеличивается,
чем падает». Более квалифицированный врач больше думает, больше размышляет, анализирует
больше вариантов и намного тяжелее переживает свои ошибки. В упомянутом выше
обзоре
И.Григовича еще раз подчеркивается огромный вред неквалифицированных, подчас популистских
обвинений врачей со стороны средств массовой информации.
Обсуждение ошибок в проктологии впервые было представлено Г.А. Гомзяковым и Б.М.Хромовым
(1972). Эти авторы разбирают памятную для хирургов старших поколений острую дискуссию,
возникшую в 1950-х годах между двумя первыми отечественными проктологическими клиниками –
московской, основанной профессором А.Н.Рыжих, и куйбышевской (самарской), возглавлявшейся
профессором А.М.Аминевым. В московской клинике были разработаны и внедрены
практику
в широкую
совершенно новые для того времени в России важные детали операций при геморрое
(модификация геморроидэктомии по Миллигану-Моргану), анальных трещинах и некоторых формах
острого и хронического парапроктита (трансанальная дозированная сфинктеротомия). Эти новации
резко снизили число неудач при лечении этих распространенных заболеваниях, и
в клинику
А.Н.Рыжих поступали со всей страны больные, неудачно оперированные ранее, т.е. в большинстве
случаев это и были последствия хирургических ошибок, связанных с неправильным пониманием
патогенеза
многих
аноректальных
поражений..
Дозированная
сфинктеротомия, анатомически
обоснованная и правильно выполненная, не нарушает запирательную функцию прямой кишки. Ныне
абсолютное большинство проктологов в России и во всем мире применяет эти операции, и теперь
типичные ошибки в хирургии парапроктита, геморроя, анальных трещин связаны не с применением
этих методик, а, наоборот, с отказом от них или с их неправильным выполнением. Старые
представления и споры о сфинктеротомии остались исторической казуистикой.
Что касается опасностей и ошибок в абдоминальной колоректальной хирургии, то в последние
годы специальных исследований этой проблеме не посвящалось, и этот пробел частично восполняет
книга В.Б. Александрова «Нестандартная колопроктология». Наибольший в России личный опыт
автора и его клиники в радикальной колоректальной хирургии (в основном, лапароскопической), его
обоснованный
подход
к
таким
понятиям
как
неоперабельность,
нерезктабельность
и
т.п,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
свидетельствует, что подчас фатальные ситуации, приговоры больным оказываются ошибками,
которые можно исправить более квалифицированными вмешательствами. Что касается проблем
деонтологии (deontologia – долг врача), то этой, особенно важной для проктологии теме (так же как, к
примеру, в гинекологии или венерологии) посвящено много работ, в частности , раздел Руководства по
проктологии А.М. Аминева, и эти классические положения не устарели.
Наш собственный опыт
(«Неотложная проктология», 2004) показывает, что ошибки в хирургии
заболеваний прямой кишки по-прежнему нередки, особенно в отношении трех наиболее частых
заболеваний – геморроя, анальных трещин и парапроктита. Такие исследования проводились и
раньше (Ю.В.Дульцев, 1987), проводятся теперь. (Ю.А.Шелыгин с соавт., 2007) и причины неудач
можно
суммировать.
Основные
осложнения
при
геморроидэктомии
–
послеоперационное
кровотечение и анальная стриктура. Первое часто возникает при нечеткой идентификации и
непрочном лигировании
ножек
внутренних узлов, и этого можно избежать при правильном
выполнении современной методики операции по Миллигану-Моргану, при которой три основных узла
иссекают снаружи внутрь и их хорошо контурирующиеся ножки прошивают и перевязывают выше
зубчатой линии анального канала. Послеоперационная анальная стриктура возникает когда хирург,
плохо знакомый с современной трактовкой патогенеза геморроя, перевязывает все отдельные узлы,
которые на самом деле являются разветвлениями («верхушками») трех внутренних узлов, что также
является частью операции Миллигана-Моргана. Что касется хирургии анальной трещины, то здесь
основная ошибка, приводяшая иногда к анальной недостаточности, связана. с очень глубоким
рассечением сфинктера и более длительной тампонадой раны прямой кишки. Этого можно избежать,
применяя не трансанальную, а латеральную подкожную сфинктеротомию по Parks. Наконец, при
парапроктите основная опасность – рецидив гнойника (свища), возникающий при простом вскрытии
абсцесса или при неправильной идентификации его внутреннего отверстия в прямой кишке.
Операции при остром и хроническом парапроктите подробно описаны, и лечение этого заболевания
составляет специальную главу колопроктологии.
Литература .
Абаев ЮК. Биоэтика и деонтология в педиатрии, Мед. новости, 2006,2: 66-73
Аверин ВИ и др. Ошибки и опасности в хирургии аноректальных аномалий. Минск, 2001
Александров ВБ Нестандартная колопроктология, Лекции М., Медпрактика-М, 2007
Аминев АМ Руководство по проктологии в 4 томах. Куйбышев, 1965-1979
Ан ВК, Ривкин ВЛ Неотложная проктология, М.,Медпрактика-М., 2003.
Арегви МЕ, Саккиер ДМ Малоинвазивная колопроктология (пер. с англ.). М., Медицина, 1999
Биоэтика – проблема и перспективы. Вопосы философии, 1994,3
Блинов НИ, Хромов БМ. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии. М., Медицина, 1972
Богин М. Как стать врачом в Америке. М., 2002
Венедиктов ДД. Кризис здравоохранения в России. Пути выхода. М.Медицина, 1999
Вялков АИ, Кучеренко ВЗ. Организационно-методические аспекты снижения рисков медицинской
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
практики. Главврач, 2006,21
Гомзяков ГА, Хромов БМ. Заболевания прямой кишки. В кн.: Ошибки, опасности и осложнения в
хирургии. Л.,Медицина, с. 419-436
Дульцев ЮВ, Саламов КН Парапроктит. М.,Медицина, 1987
Григович И. Врачебных ошибки. Газета Лицей, 06.10.2009
Данные цитированы по
www gazeta
licey.ru
Жебровский ВВ, Тимишин АД, Готье СВ Осложнения в хирургии живота. МИА, 2006
Иванюшкин АД, Игнатьев ВН, Коротких РВ и др. Введение в биоэтику,М.1998
Исаков ЮФ и др. Ошибки и опасности в хирургии пищевого канала у детей. Киев, 1980
Комаров Ю. Врачебные ошибки: проблемы и решения. Данные цитированы по viperson.ru
Костикова ЕО О понятии медицинской ошибки. Данные цитированы по Медошибки.ру
Краковский НИ, Грицман ЮЯ Хирургические ошибки. М., Медицина, 1967
Милонов ОБ и др.
Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии.
М.,Медицина, 1990
Ривкин ВЛ, Никитин АМ. Очерк истории российской проктологии, М. , Медпрактика-М, 2009
Рокитский МР. Ошибки и опасности в хирургии детского возраста. М., Медицина, 1986
Шеврыгин БВ. Керчев БИ, Дѐмина ЕН. Врачебная тайна. М., 2000
Шелыгин ЮА и др. Ошибки при лечении анальных трещин. Актуальные
проблемы колорпроктологии. Уфа, 2007
Чарльз Б. Опасность «современной» медицины. Данные цитированы по www. vedivibration.
Эльштейн НВ Диалоги о медицине, Таллин 1986
Baily ME Harming to Protection/ NEJM, 2008,8: 768-9
Haynes AB et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population.
NEJM, 2009,5: 491-99
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
12
Размер файла
269 Кб
Теги
лечение, 314, проктологических, больных, ошибки
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа