close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

3757

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РОССИЙСКИЙ
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ
ЖУРНАЛ
№ 7 (111) 2014
Научно-практический рецензируемый
медицинский журнал
Зарегистрирован Комитетом РФ по печати
06.04.1998 г. Регистрационный № 017388
Периодичность: 12 раз в год
Установочный тираж – 7 000 экз.
Журнал включен в Перечень ведущих научных
журналов и изданий ВАК
Российский индекс научного цитирования:
импакт-фактор (РИНЦ 2012) 0,502
Полнотекстовые версии всех номеров размещены
на сайте Научной Электронной Библиотеки:
www.elibrary.ru
Архив номеров: www.roscardio.ru, www.cardio.medi.ru
Правила публикации авторских материалов:
www.roscardio.ru, www.cardio.medi.ru
Информация о подписке: www.roscardio.ru,
www.cardio.medi.ru/6603.htm
Каталог “Роспечать”:
79210 – для индивидуальных подписчиков,
81196 – для предприятий и организаций
Объединенный каталог “Пресса России”:
42432 – для индивидуальных подписчиков,
42433 – для предприятий и организаций
Зарубежная подписка:
To enter subscription it is necessary to address
to one of the partners of JSC “MK-Periodica”
in your country or to JSC “MK-Periodica”
directly: www.periodicals.ru
Перепечатка статей возможна только
с письменного разрешения издательства
Ответственность за достоверность рекламных
публикаций несет рекламодатель
Отдел рекламы Леонтьева Е. В.
тел.: +7 (499) 323–53–88,
e-mail: [email protected]
Отдел распространения Гусева А. Е.
тел.: +7 (499) 324–22–34,
e-mail: [email protected]
Ответственный переводчик Таратухин Е. О.
Дизайн, верстка Андреева В. Ю.
© Российский кардиологический журнал
издается с 1996 г.
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Шляхто Е. В. (Санкт-Петербург)
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Алекян Б. Г. (Москва)
Атьков О. Ю. (Москва)
Беленков Ю. Н. (Москва)
Бойцов С. А. (Москва)
Васюк Ю. А. (Москва)
Воевода М. И. (Новосибирск)
Галявич А. С. (Казань)
Карпов Р. С. (Томск)
Карпов Ю. А. (Москва)
Козиолова Н. А. (Пермь)
Конради А. О. (Санкт-Петербург)
Крюков Н. Н. (Самара)
Лопатин Ю. М. (Волгоград)
Мареев В. Ю. (Москва)
Недошивин А. О. (Санкт-Петербург)
Оганов Р. Г. (Москва)
Ревишвили А. Ш. (Москва)
Скибицкий В. В. (Краснодар)
Таратухин Е. О. (Москва)
Чазова И. Е. (Москва)
Чумакова Г. А. (Барнаул)
Шальнова С. А. (Москва)
Якушин С. С. (Рязань)
ОТВЕТСТВЕННЫЙ РЕДАКТОР
НОМЕРА
Оганов Р. Г. (Москва)
НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР
Некрасова Л. И.
ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ
Таратухин Е. О.
ШЕФ-РЕДАКТОР
Родионова Ю. В.
ВЫПУСКАЮЩИЙ РЕДАКТОР
Рыжова Е. В.
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Абдуллаев А. А. (Махачкала)
Арутюнов Г. П. (Москва)
Габинский Я. Л. (Екатеринбург)
Гафаров В. В. (Новосибирск)
Говорин А. В. (Чита)
Дземешкевич С. Л. (Москва)
Довгалевский П. Я. (Саратов)
Дупляков Д. В. (Самара)
Искендеров Б. Г. (Пенза)
Караськов А. М. (Новосибирск)
Колпаков Е. В. (Москва)
Концевая А. В. (Москва)
Лебедев Д. С. (Санкт-Петербург)
Либис Р. А. (Оренбург)
Недогода С. В. (Волгоград)
Недбайкин А. М. (Брянск)
Палеев Ф. Н. (Москва)
Покровский С. Н. (Москва)
Першуков И. В. (Воронеж)
Протасов К. В. (Иркутск)
Тюрина Т. В. (Ленинградская область)
Хлудеева Е. А. (Владивосток)
Шульман В. А. (Красноярск)
Щекотов В. В. (Пермь)
МЕЖДУНАРОДНЫЙ РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Карлен Адамян (Армения)
Стивен Ленц (США)
Стефан Анкер (Германия)
Жильбер Массад (Франция)
Салим Беркинбаев (Казахстан)
Маркку Ниеминен (Финляндия)
Владимир Габинский (США)
Питер Нильсон (Швеция)
Рихард Чешка (Чешская республика)
Джанфранко Парати (Италия)
Роберто Феррари (Италия)
Михаил Поповичи (Молдова)
Жан Шарль Фрушар (Франция)
Адам Торбицки (Польша)
Владимир Коваленко (Украина)
Ярле Вааге (Норвегия)
Равшанбек Курбанов (Узбекистан)
Маргус Виигимаа (Эстония)
Адрес Редакции:
115478, Москва, а/я 509
e‑mail: [email protected]
Издательство:
ООО “Силицея-Полиграф”
e‑mail: [email protected]
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
RUSSIAN
JOURNAL OF
CARDIOLOGY
№ 7 (111) 2014
Scientific peer-reviewed medical journal
founded in 1996
Mass media registration certificate № 017388
dated 06.04.1998
EDITOR-IN-CHIEF
Shlyakhto E. V. (St-Petersburg)
ASSOCIATE EDITORS
Alekjan B. G. (Moscow)
At'kov O. Yu. (Moscow)
Belenkov Yu. N. (Moscow)
Boytsov S. A. (Moscow)
Vasyuk Yu. A. (Moscow)
Vojevoda M. I. (Novosibirsk)
Galjavich A. S. (Kazan’)
Karpov R. S. (Tomsk)
Karpov Yu. A. (Moscow)
Koziolova N. A. (Perm)
Konradi A. O. (St-Petersburg)
Kryukov N. N. (Samara)
Lopatin Yu. M. (Volgograd)
Mareev V. Yu. (Moscow)
Nedoshivin A. O. (St-Petersburg)
Oganov R. G. (Moscow)
Revishvili A. Sh. (Moscow)
Skibitsky V. V. (Krasnodar)
Taratukhin E. O. (Moscow)
Chazova I. E. (Moscow)
Chumakova G. A. (Barnaul)
Shalnova S. A. (Moscow)
Jakushin S. S. (Rjazan)
EXECUTIVE EDITOR OF THE ISSUE
Oganov R. G. (Moscow)
SENIOR EDITOR
Nekrasova L. I.
EXECUTIVE SECRETARY
Taratukhin E. O.
MANAGING EDITORS
Rodionova Yu. V.
Periodicity – 12 issues per year
Circulation – 7 000 copies
The Journal is in the List of the leading scientific
journals and publications of the Supreme Examination
Board (VAK)
Russian Citation Index (SCIENCE INDEX):
Impact-factor (RCI-2012) 0,502
Complete versions of all issues are published:
www.elibrary.ru
Archive: www.roscardio.ru, www.cardio.medi.ru
Instructions for authors: www.roscardio.ru,
www.cardio.medi.ru
Subscription: www.roscardio.ru/en/subscription.ru
Catalog ROSPECHAT:
79210 – Personal, 81196 – Corporate
Catalog PRESSA ROSSII:
42432 – Personal, 42433 – Corporate
Catalog MK-Periodica:
To enter subscription it is necessary to address
to one of the partners of JSC “MK-Periodica”
in your country or to JSC “MK-Periodica”
directly: www.periodicals.ru
For information on how to request permissions to
reproduce articles/information from this journal,
please contact with publisher
The mention of trade names, commercial products or
organizations, and the inclusion of advertisements in
the journal do not imply endorsement by editors,
editorial board or publisher
Advertising department Leontieva Elena
tel.: +7 (499) 323–53–88,
e‑mail: [email protected]
Distribution department Guseva Anna
tel.: +7 (499) 324–22–34,
e‑mail: [email protected]
Senior translator Taratukhin E. O.
Design, desktop publishing Andreeva Vladislava
© Russian Journal of Cardiology
Ryzhova E. V.
ADVISORY BOARD
Abdullajev А. А. (Маkhachkala)
Arutyunov G. P. (Moscow)
Gabinskiy Ja. L. (Ekaterinburg)
Gafarov V. V. (Novosibirsk)
Govorin A. V. (Chita)
Dzemeshkevich S. L. (Moscow)
Dovgalevskiy P. Ja. (Moscow)
Dupljakov D. V. (Samara)
Iskenderov B. G. (Moscow)
Karaskov A. M. (Novosibirsk)
Kolpakov E. V. (Moscow)
Kontsevaya A. V. (Moscow)
Lebedev D. S. (St-Petersburg)
Libis R. А. (Orenburg)
Nedogoda S. V. (Volgograd)
Nedbaikin A. M. (Brjansk)
Paleev F. N. (Moscow)
Pokrovskyi S. N. (Moscow)
Pershukov I. V. (Voronezh)
Protasov K. V. (Irkutsk)
Tyurina Т. V. (Leningradskaya oblast)
Khludeeva Е. А. (Vladivostok)
Shulman V. A. (Krasnoyarsk)
Schekotov V. V. (Perm)
INTERNATIONAL ADVISORY BOARD
Karlen Adamjan (Armenia)
Stefan Anker (Germany)
Salim Berkinbajev (Kazahstan)
Vladimir Gabinskiy (USA)
Richard Ceska (Czech Republic)
Roberto Ferrari (Italy)
Jean Charles Fruchart (France)
Vladimir Kovalenko (Ukraine)
Ravshanbek Kurbanov (Uzbekistan)
Steven Lentz (USA)
Gilbert Massard (France)
Markku Nieminen (Finland)
Peter Nilsson (Sweden)
Gianfranco Parati (Italy)
Mihail Popovici (Moldova)
Adam Torbicki (Poland)
Jarle Vaage (Norway)
Margus Viigimaa (Estonia)
Editorial office:
115478, Moscow, а/ja 509
e‑mail: [email protected]
Publisher:
Silicea-Poligraf
e‑mail: [email protected]
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
Обращение к читателям
CONTENTS
4
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рабочая группа по лечению стабильной
ишемической болезни сердца Европейского
общества кардиологов
Address to the readers
CLINICAL GUIDELINES
7
The Task Force on the management of stable coronary artery
disease of the European Society of Cardiology
Рекомендации по лечению стабильной ишемической
болезни сердца. ESC 2013
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary
artery disease
НОВОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
CLINICAL MEDICINE NEWS
Обзор зарубежных новостей клинической медицины
80
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Clinical medicine updates: a review of international news
ORIGINAL ARTICLES
Усольцева Е. Н., Тавлуева Е. В., Барбараш О. Л.
Гендерные и возрастные различия концентрации
мозгового натрий-уретического пептида у пациентов
с инфарктом миокарда
81
Usoltseva E. N., Tavlueva E. V., Barbarash O. L.
Gender and age differences of brain natriuretic peptide
concentration in patients with myocardial infarction
Говорин А. В., Рацина Е. В., Соколова Н. А., Фетисова Н. В.
Показатели матриксной металлопротеиназы-9
и тканевого ингибитора металлопротеиназ-1 при остром
трансмуральном инфаркте миокарда, осложненном
аневризмой
87
Govorin A. V., Ratsina E. V., Sokolova N. A., Fetisova N. V.
The values of matrix metalloprotease-9 and tissue
metalloprotease inhibitor-1 in acute myocardial infarction with
aneurysm formation
Поликутина О. М., Слепынина Ю. С., Баздырев Е. Д.,
Каретникова В. Н., Барбараш О. Л.
Исходы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
у пациентов с хронической обструктивной болезнью
легких в Кемеровской области
91
Polikutina O. M., Slepynina Yu. S., Bazdyrev E. D.,
Karetnikova V. N., Barbarash O. L.
The outcomes of STEMI in patients with chronic obstructive
pulmonary disease in Kemerovo region
Белая И. Е.
Маркеры оксидативного стресса у больных с острым
инфарктом миокарда, сочетанным с неалкогольной
жировой болезнью печени
98
Belaya I. E.
The markers of oxidative stress in patients with acute
myocardial infarction with non-alcoholic fatty liver disease
КЛИНИКА И ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Осадчук М. А., Буторова Л. И., Солоденкова К. С.,
Токмулина Г. М.
Современные подходы к лечению гиперхолестеринемии
у больных с ишемической болезнью сердца в сочетании
с метаболическим синдромом и хроническим
неалкогольным стеатогепатитом
CLINIC AND PHARMACOTHERAPY
105
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Богомолова О. С., Фурман Н. В., Титков И. В.
Случай безболевого инфаркта миокарда вследствие
наличия миокардиального мостика передней нисходящей
артерии
Osadchuk M. A., Butorova L. I., Solodenkova K. S.,
Tokmulina G. M.
Modern approaches to the treatment of hypercholesterolemia
in coronary heart disease patients with metabolic syndrome
and chronic non-alcoholic steatohepatitis
CLINICAL CASE
110
3
Bogomolova O. S., Furman N. V., Titkov I. V.
A case of painless myocardial infarction due to bridging of left
anterior descending artery
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Сердечно поздравляем Евгения Владимировича Шляхто с юбилеем!
Президент Российского кардиологического общества, академик Российской академии наук,
крупный ученый, клиницист, педагог и общественный деятель, он отдает все силы развитию российской медицинской науки и здравоохранения.
Возглавляя в течение многих лет Федеральный медицинский исследовательский центр имени
В. А. Алмазова Минздрава России, Е. В. Шляхто создал известную в стране и за рубежом научную
школу, осуществляющую важные проекты, нацеленные на снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в Российской Федерации.
Свойственный Е. В. Шляхто высочайший профессионализм, строгое следование классическим
традициям российской медицины, самоотверженное служение делу вызывают самое искреннее уважение.
От всего сердца желаем Евгению Владимировичу крепкого здоровья, благополучия и дальнейших успехов!
Редакция Российского кардиологического журнала
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЮБИЛЕЙ
ЕВГЕНИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ШЛЯХТО
29 июня 2014 года исполняется 60 лет Евгению
Владимировичу Шляхто — академику РАН, директору Федерального медицинского исследовательского центра им. В. А. Алмазова, президенту Российского кардиологического общества, главному кардиологу Санкт-Петербурга и Северо-Западного
федерального округа.
Е. В. Шляхто родился в 1954 году. В 1977 году
окончил 1-й Ленинградский медицинский институт
им.акад.И.П.Павлова и поступил в ординатуру
на кафедру факультетской терапии, которую
в 1997 году возглавил. Врачебная деятельность Евгения Владимировча проходила, в основном, под руководством профессора Владимира Андреевича Алмазова, который стал научным руководителем диссертаций на соискание кандидатской, а затем и ученой
степени доктора медицинских наук.
В 2001 году Евгений Владимирович назначен
директором НИИ кардиологии (в настоящее
время — ФГБУ «ФМИЦ им. В. А. Алмазова». Под
руководством Е. В. Шляхто, впервые в РФ, осуществлена разработка и внедрение проекта создания
крупного медицинского научно-образовательного
учреждения нового, инновационного, типа, способного обеспечить координацию научных исследований и высокий уровень преподавания, основанные
на концентрации материальных средств и кадровых
ресурсов медицинской науки в сочетании с модернизацией клинической базы для быстрого внедрения результатов в практику и подготовку квалифицированных специалистов на основе концепции
трансляционной медицины. Основанный в 1980 году
как НИИ кардиологии Минздрава РФ, сегодня
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» Минздрава РФ стал
одним из ведущих российских научно-лечебных
учреждений, основу деятельности которого составляют фундаментальные и прикладные исследования
в области кардиологии и сердечно-сосудистой
хирургии, гематологии, ревматологии, эндокринологии, педиатрии, молекулярной биологии и генетики, клеточных, информационных и нанотехнологий; оказание специализированной, в том числе
высокотехнологичной, медицинской помощи населению; подготовка научных, врачебных кадров
и среднего медицинского персонала в рамках создания современной системы непрерывного последипломного медицинского образования.
Российский кардиолог и терапевт, внесший заметный вклад в разработку новых методов диагностики
и лечения заболеваний сердца и сосудов, решение
теоретических и практических проблем организации
оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи. Под руководством
Е. В. Шляхто ведутся интенсивные исследования
в области трансляционной медицины — молекулярной диагностики, разработки диагностических средств
персонализации терапии, клеточной и тканевой инженерии для терапевтических целей, создания биосовместимых материалов и тканеинженерных конструкций,
направленные на создание медицинских технологий
«прорывного характера», имеющих фундаментальное
значение для обеспечения высокотехнологичной
помощи больным с сердечно-сосудистыми, эндокринными заболеваниями и болезнями крови.
Евгений Владимирович Шляхто теоретически
обосновал и апробировал на практике мультидисциплинарный принцип оказания высокотехнологичной
медицинской помощи и трехэтапной реабилитации
после высокотехнологичных вмешательств. Результаты исследований Е. В. Шляхто обобщены более чем
в 700 публикациях, 16 изобретениях и 2 открытиях,
ряде монографий. Евгений Владимирович — главный
редактор журналов «Российский кардиологический
журнал», «Вестник аритмологии», «Трансляционная
медицина», член международной редакционной коллегии «European Heart Journal», входит в состав редакционных коллегий ряда российских журналов.
Е. В. Шляхто уделяет значительное внимание
общественно-научной и организационной работе:
он — президент Российского кардиологического
общества, почетный член Европейского общества
кардиологов (European Society of Cardiology) и Американской коллегии кардиологов (American Сollege of
Cardiology),
Е. В. Шляхто — лауреат Премии Правительства
Российской Федерации в области науки и техники
(2009), лауреат Премии Правительства Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургского Научного центра РАН
за выдающиеся достижения в области науки и техники в номинации «Физиология и медицина» — Премия имени И. П. Павлова (2011), лауреат Премии
Правительства Санкт-Петербурга за выдающиеся
достижения в области высшего и среднего профессионального образования (2014). Награжден Орденом
Почета (2012).
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Глубокоуважаемые коллеги!
Очередной номер журнала посвящен острым
и хроническим формам ИБС. Наибольший интерес
для практических врачей, несомненно, представляют рекомендации Европейского общества кардиологов о лечении стабильной ишемической болезни
сердца (ИБС) (2-й пересмотр). Рекомендации
состоят из 2-х основных разделов: диагностика
и лечение стабильной ИБС. В рекомендациях подчеркивается важность оценки вероятности заболевания, значимости современных методов визуализации в диагностике ИБС, современных подходов
к выявлению и коррекции факторов риска, антиишемической терапии и реваскуляризации миокарда.
Серия статей посвящена различным клиническим
аспектам инфаркта миокарда: исходам инфаркта
миокарда у больных с ХОБЛ, маркерам оксидативного стресса при сочетании инфаркта миокарда
с неалкогольной жировой болезни печени, гендерным и возрастным различиям концентрации мозгового натрийуретического пептида.
Принимая во внимание возможное негативное
влияние статинов на функциональное состояние
печени, представляет интерес исследование совместного применения статинов с урсодезоксихолевой
кислотой у больных метаболическим синдромом
и неалкогольным стеатогепатитом.
Надеюсь, что данный номер журнала позволит его
читателям приобрести новые знания в области профилактики и лечения ИБС, которые будут использованы при лечении пациентов с острыми и хроническими формами этого заболевания.
Академик РАН,
профессор Р. Г. Оганов
6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ СТАБИЛЬНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. ESC 2013
Рабочая группа по лечению стабильной ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов (ESC).
Авторы/члены рабочей группы: Gilles Montalescot* (Председатель) (Франция), Udo Sechtem* (Председатель) (Германия), Stephan Achenbach
(Германия), Felicita Andreotti (Италия), Chris Arden (Великобритания), Andrzej Budaj (Польша), Raffaele Bugiardini (Италия), Filippo Crea (Италия),
Thomas Cuisset (Франция), Carlo Di Mario (Великобритания), J. Rafael Ferreira (Португалия), Bernard J. Gersh (США), Anselm K. Gitt (Германия),
Jean-Sebastien Hulot (Франция), Nikolaus Marx (Германия), Lionel H. Opie (Южная Африка), Matthias Pfisterer (Швейцария), Eva Prescott (Дания),
Frank Ruschitzka (Швейцария), Manel Sabaté (Испания), Roxy Senior (Великобритания), David Paul Taggart (Великобритания), Ernst E. van der Wall
(Нидерланды), Christiaan J. M. Vrints (Бельгия).
Комитет ESC по подготовке рекомендаций: Jose Luis Zamorano (Председатель) (Испания), Stephan Achenbach (Германия), Helmut
Baumgartner (Германия), Jeroen J. Bax (Нидерланды), Héctor Bueno (Испания), Veronica Dean (Франция), Christi Deaton (Великобритания), Cetin
Erol (Турция), Robert Fagard (Бельгия), Roberto Ferrari (Италия), David Hasdai (Израиль), Arno W. Hoes (Нидерланды), Paulus Kirchhof (Германия/
Великобритания), Juhani Knuuti (Финляндия), Philippe Kolh (Бельгия), Patrizio Lancellotti (Бельгия), Ales Linhart (Чешская республика), Petros
Nihoyannopoulos (Великобритания), Massimo F. Piepoli (Италия), Piotr Ponikowski (Польша), Per Anton Sirnes (Норвегия), Juan Luis Tamargo
(Испания), Michal Tendera (Польша), Adam Torbicki (Польша), William Wijns (Бельгия), Stephan Windecker (Швейцария).
Рецензенты: Juhani Knuuti (Координатор рецензирования Комитета CPG) (Финляндия), Marco Valgimigli (Координатор рецензирования)
(Италия), Héctor Bueno (Испания), Marc J. Claeys (Бельгия), Norbert Donner-Banzhoff (Германия), Cetin Erol (Турция), Herbert Frank (Австрия),
Christian Funck-Brentano (Франция), Oliver Gaemperli (Швейцария), José R. Gonzalez-Juanatey (Испания), Michalis Hamilos (Греция), David Hasdai
(Израиль), Steen Husted (Дания), Stefan K. James (Швеция), Kari Kervinen (Финляндия), Philippe Kolh (Бельгия), Steen Dalby Kristensen (Дания),
Patrizio Lancellotti (Бельгия), Aldo Pietro Maggioni (Италия), Massimo F. Piepoli (Италия), Axel R. Pries (Германия), Francesco Romeo (Италия), Lars
Rydén (Швеция), Maarten L. Simoons (Нидерланды), Per Anton Sirnes (Норвегия), Ph. Gabriel Steg (Франция), Adam Timmis (Великобритания),
William Wijns (Бельгия), Stephan Windecker (Швейцария), Aylin Yildirir (Турция), Jose Luis Zamorano (Испания).
Формы раскрытия конфликта интересов авторов и рецензентов доступны на сайте ESC www.escardio.org/guidelines
*Оба председателя приняли равное участие в подготовке документа.
Адрес для переписки: Председатель, Франция: Professor Gilles Montalescot,
Institut de Cardiologie, Pitie-Salpetriere University Hospital, Bureau 2–236,47–83,
Boulevard de l’Hopital, 75013 Paris, France. Tel: +33 1 4216 30 06, Fax:
+33 1 4216 29 31, E-mail: [email protected] Председатель, Германия: Professor Udo Sechtem, Abteilung für Kardiologie, Robert Bosch Krankenhaus,
Auerbachstr. 110, DE-70376 Stuttgart, Germany.Tel: +49 711 8101 3456, Fax:
+497118101 3795, E-mail: [email protected]
чительно для использования в личных и образовательных целях. Не допуска­
ется коммерческое использование содержания рекомендаций. Рекомендации
ESC не могут быть переведены на другие языки либо воспроизведены, полно­
стью или частично, без письменного согласия ESC. Для получения данного
согласия письменная заявка должна быть направлена в Oxford University
Press — организацию, издающую European Heart Journal и официально упол­
номоченную ESC, рассматривать подобные заявки.
Отказ от ответственности. Рекомендации ESC отражают взгляды ESH
и основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время подготовки данных рекомендаций. Медицинским работникам следует придер­
живаться данных рекомендаций в процессе принятия клинических решений.
В то же время, рекомендации не могут заменить личную ответственность
медицинских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациентов и, при необходимости,
предпочтений их опекунов и попечителей. Медицинские работники также
несут ответственность в отношении дополнительной проверки всех надлежа­
щих требований и правил перед назначением лекарственных средств
и использованием медицинского оборудования.
В подготовке данных рекомендаций приняли участие следующие подразделения ESC:
Ассоциации ESC: Ассоциация специалистов по острой сердечно-сосудистой
помощи (Acute Cardiovascular Care Association; ACCA), Европейская ассоциация специалистов по методам визуализации сердечно-сосудистой системы
(European Association of Cardiovascular Imaging; EACVI), Европейская ассоциация специалистов по сердечно-сосудистой профилактике и реабилитации
(European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation; EACPR),
Европейская ассоциация специалистов по чрескожным сердечно-сосудистым
вмешательствам (European Association of Percutaneous Cardiovascular
Interventions; EAPCI), Ассоциация специалистов по сердечной недостаточности (Heart Failure Association; HFA).
© Европейское Общество Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC).
Заявки на перевод и воспроизведение содержания рекомендаций сле­дует
направлять по электронной почте: [email protected]
Рабочие группы ESC: Сердечно-сосудистая фармакология и медикаментозная терапия, Сердечно-сосудистая хирургия, Коронарная патофизиология
и микроциркуляция, Ядерная кардиология и КТ сердца, Тромбоз, Магнитная
резонансная томография сердечно-сосудистой системы.
Российский кардиологический журнал 2014, 7 (111):
Советы ESC: Кардиологическая практика, Первичная сердечно-сосудистая
помощь.
Ключевые слова: рекомендации, стенокардия, ишемия миокарда, стабильная ишемическая болезнь сердца, факторы риска, антиишемические препараты, реваскуляризация миокарда.
Содержание данных рекомендаций, подготовленных Европейским Общест­
вом Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) опубликовано исклю­
Оригинальная публикация: European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003,
doi:10.1093/eurheartj/eht296, Online publish-ahead-of-print 30 August 2013
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
2013 ESC GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF STABLE CORONARY ARTERY DISEASE
The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.
Key words: Guidelines, Angina pectoris, Myocardial ischaemia, Stable coronary
artery disease, Risk factors, anti-ischaemic drugs, Coronary revascularization.
Russ J Cardiol 2014, 7 (111):
Оглавление
Список таблиц...................................................................................................................................................................................................... 10
Сокращения и условные обозначения................................................................................................................................................................ 11
1. Предисловие..................................................................................................................................................................................................... 13
2. Введение........................................................................................................................................................................................................... 14
3. Определения и патофизиология...................................................................................................................................................................... 15
4. Эпидемиология................................................................................................................................................................................................ 16
5. Естественное течение и прогноз..................................................................................................................................................................... 16
6. Диагноз и обследование................................................................................................................................................................................... 17
6.1. Симптомы и признаки............................................................................................................................................................................ 17
6.2. Неинвазивные методы исследования сердца........................................................................................................................................ 19
6.2.1. Базовое обследование.................................................................................................................................................................... 19
6.2.1.1. Биохимические анализы...................................................................................................................................................... 20
6.2.1.2. Электрокардиография в покое............................................................................................................................................ 21
6.2.1.3. Эхокардиография в покое.................................................................................................................................................... 22
6.2.1.4. Магнитно-резонансная томография сердца в покое.......................................................................................................... 22
6.2.1.5. Амбулаторное мониторирование ЭКГ................................................................................................................................ 22
6.2.1.6. Рентгенография грудной клетки.......................................................................................................................................... 22
6.2.2. Три основных этапа в процессе принятия решения.................................................................................................................... 22
6.2.3. Принципы диагностического обследования................................................................................................................................ 23
6.2.4. Нагрузочные пробы для диагностики ишемии............................................................................................................................ 26
6.2.4.1. Стресс-ЭКГ.......................................................................................................................................................................... 26
6.2.4.2. Методы визуализации при нагрузке.................................................................................................................................... 27
6.2.5. Неинвазивные методы оценки анатомии коронарных артерий................................................................................................. 29
6.2.5.1. Компьютерная томография................................................................................................................................................. 29
6.2.5.2. МР-ангиография коронарных артерий............................................................................................................................... 31
6.3. Инвазивная коронарография................................................................................................................................................................. 31
6.4. Стратификация риска событий.............................................................................................................................................................. 31
6.4.1. Стратификация риска событий по данным клинического обследования.................................................................................. 33
6.4.2. Стратификация риска событий по данным оценки функции левого желудочка...................................................................... 33
6.4.3. Стратификация риска событий на основании результатов нагрузочных проб.......................................................................... 34
6.4.3.1. ЭКГ при нагрузке................................................................................................................................................................. 34
6.4.3.2. Стресс-эхокардиография..................................................................................................................................................... 35
6.4.3.3. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой (однофотонная эмиссионная компьютерная томография
и позитронная эмиссионная томография).......................................................................................................................... 35
6.4.3.4. Стресс-МРТ сердца.............................................................................................................................................................. 35
6.4.4. Стратификация риска событий по данным изучения коронарной анатомии........................................................................... 35
6.4.4.1. КТ-ангиография коронарных артерий................................................................................................................................ 35
6.4.4.2. Инвазивная коронарная ангиография................................................................................................................................ 36
6.5. Аспекты диагностики у бессимптомного индивидуума без установленной ИБС............................................................................... 37
6.6. Аспекты лечения пациента с установленной ИБС............................................................................................................................... 38
6.7. Особые ситуации в диагностике: стенокардия при “нормальных” коронарных артериях................................................................. 38
6.7.1. Микрососудистая стенокардия..................................................................................................................................................... 39
6.7.1.1. Клиническая картина........................................................................................................................................................... 39
6.7.1.2. Патогенез и прогноз............................................................................................................................................................. 39
6.7.1.3. Диагноз и ведение при коронарном микрососудистом заболевании................................................................................ 39
6.7.2. Вазоспастическая стенокардия..................................................................................................................................................... 40
6.7.2.1. Клиническая картина........................................................................................................................................................... 40
6.7.2.2. Патогенез и прогноз............................................................................................................................................................. 40
6.7.2.3. Диагностика вазоспастической стенокардии..................................................................................................................... 40
7. Изменение образа жизни и фармакологическое лечение.............................................................................................................................. 41
7.1. Факторы риска и устранение ишемии................................................................................................................................................... 41
7.1.1. Общие принципы ведения пациентов со стабильной ИБС........................................................................................................ 41
7.1.2. Изменение образа жизни и контроль факторов риска................................................................................................................ 41
7.1.2.1. Курение................................................................................................................................................................................. 41
7.1.2.2. Диета..................................................................................................................................................................................... 41
8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
7.1.2.3. Физическая активность........................................................................................................................................................ 42
7.1.2.4. Сексуальная активность....................................................................................................................................................... 42
7.1.2.5. Контроль массы тела............................................................................................................................................................ 43
7.1.2.6. Контроль липидов крови..................................................................................................................................................... 43
7.1.2.7. Артериальная гипертензия................................................................................................................................................... 43
7.1.2.8. Сахарный диабет и другие расстройства............................................................................................................................. 43
7.1.2.9. Психосоциальные факторы................................................................................................................................................. 44
7.1.2.10. Кардиологическая реабилитация...................................................................................................................................... 44
7.1.2.11. Вакцинация против гриппа................................................................................................................................................ 44
7.1.2.12. Заместительная гормональная терапия............................................................................................................................. 44
7.1.3. Фармакологическое лечение пациентов со стабильной ИБС..................................................................................................... 44
7.1.3.1. Цели лечения........................................................................................................................................................................ 44
7.1.3.2. Препараты............................................................................................................................................................................. 45
7.1.3.3. Антиишемические средства................................................................................................................................................. 45
7.1.3.4. Пациенты с низким артериальным давлением................................................................................................................... 50
7.1.3.5. Пациенты с низкой частотой сердечных сокращений....................................................................................................... 50
7.2. Профилактика событий.......................................................................................................................................................................... 50
7.2.1. Антитромбоцитарные средства..................................................................................................................................................... 50
7.2.1.1. Аспирин в низкой дозе......................................................................................................................................................... 50
7.2.1.2. Ингибиторы рецепторов P2Y12........................................................................................................................................... 50
7.2.1.3. Комбинация антитромбоцитарных средств........................................................................................................................ 51
7.2.1.4. Недостаточный ответ на антитромбоцитарные средства................................................................................................... 51
7.2.2. Гиполипидемические средства...................................................................................................................................................... 51
7.2.3. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы........................................................................................................ 52
7.3. Другие препараты................................................................................................................................................................................... 52
7.3.1. Анальгетики................................................................................................................................................................................... 52
7.4. Стратегия................................................................................................................................................................................................. 53
7.5. Лечение особых форм СИБС................................................................................................................................................................. 53
7.5.1. Микрососудистая стенокардия..................................................................................................................................................... 53
7.5.2. Лечение вазоспастической стенокардии...................................................................................................................................... 54
8. Реваскуляризация............................................................................................................................................................................................. 54
8.1. Чрескожное коронарное вмешательство............................................................................................................................................... 54
8.1.1. Тип стента и двойная антитромбоцитарная терапия................................................................................................................... 54
8.1.2. Внутрикоронарная оценка тяжести стеноза (фракционный резерв кровотока, внутрисосудистое ультразвуковое
исследование и оптическая когерентная томография)................................................................................................................ 56
8.2. Коронарное шунтирование.................................................................................................................................................................... 57
8.2.1. Сравнение артериальных и венозных шунтов............................................................................................................................. 57
8.2.2. Операция в условиях искусственного кровообращения или без него........................................................................................ 58
8.3. Сравнение реваскуляризации с медикаментозной терапией............................................................................................................... 58
8.3.1. Общие принципы реваскуляризации........................................................................................................................................... 58
8.3.1.1. Перенесенный инфаркт миокарда...................................................................................................................................... 59
8.3.1.2. Дисфункция левого желудочка............................................................................................................................................ 60
8.3.1.3. Многососудистое поражение и/или большая территория ишемии.................................................................................. 60
8.3.1.4. Поражение ствола левой коронарной артерии................................................................................................................... 61
8.3.2. Реваскуляризация в популяциях низкого риска.......................................................................................................................... 61
8.3.2.1. Рандомизированные исследования..................................................................................................................................... 61
8.3.2.2. Ограничения рандомизированных исследований.............................................................................................................. 63
8.3.2.3. Общая интерпретация.......................................................................................................................................................... 63
8.3.2.4. Проводящиеся исследования по ведению пациентов со стабильной ИБС и доказанной ишемией............................... 64
8.4. Сравнение чрескожного коронарного вмешательства с коронарным шунтированием...................................................................... 64
8.4.1. Новые данные и рекомендации.................................................................................................................................................... 64
8.4.2. Целевые популяции для рандомизированных исследований..................................................................................................... 66
8.5. Шкалы и решения................................................................................................................................................................................... 66
8.5.1. Шкалы............................................................................................................................................................................................ 66
8.5.2. Адекватное использование реваскуляризации............................................................................................................................. 66
9. Особые группы или ситуации.......................................................................................................................................................................... 66
9.1. Женщины................................................................................................................................................................................................ 66
9.2. Пациенты с сахарным диабетом ........................................................................................................................................................... 67
9.3. Пациенты с хронической болезнью почек............................................................................................................................................ 67
9.4. Пациенты пожилого возраста................................................................................................................................................................ 67
9.5. Пациенты после реваскуляризации....................................................................................................................................................... 67
9.6. Повторная реваскуляризация у пациентов с предыдущим коронарным шунтированием................................................................. 67
9.7. Хронические тотальные окклюзии ....................................................................................................................................................... 68
9.8. Рефрактерная стенокардия . .................................................................................................................................................................. 69
9.9. Первичная помощь................................................................................................................................................................................. 69
9.10. Пробелы в доказательствах................................................................................................................................................................... 69
Литература............................................................................................................................................................................................................ 70
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Список таблиц
Таблица 1. Классы рекомендаций.......................................................................................................................................................................13
Таблица 2. Уровни доказательств........................................................................................................................................................................13
Таблица 3. Основные характеристики стабильной ИБС...................................................................................................................................15
Таблица 4. Традиционная клиническая классификация боли в грудной клетке..............................................................................................18
Таблица 5. Классификация степени тяжести стенокардии, предложенная Канадским сердечно-сосудистым обществом
(Canadian Cardiovascular Society).......................................................................................................................................................18
Таблица 6. Анализы крови при обследовании пациентов с известной или подозреваемой стабильной ИБС
для оптимизации медикаментозной терапии...................................................................................................................................19
Таблица 7. Анализы крови при плановом повторном обследовании у пациентов с хронической стабильной ИБС.....................................20
Таблица 8. Электрокардиография в покое при первичном диагностическом обследовании с целью выявления стабильной ИБС............20
Таблица 9. Эхокардиография...............................................................................................................................................................................20
Таблица 10. Амбулаторное мониторирование ЭКГ при первичном диагностическом обследовании в связи со стабильной ИБС..............21
Таблица 11. Рентгенография грудной клетки при первичном диагностическом обследовании в связи со стабильной ИБС.......................21
Таблица 12. Характеристики методов, широко используемых для диагностики ИБС.....................................................................................23
Таблица 13. Клинические предтестовые вероятности у пациентов со стабильными симптомами боли в грудной клетке...........................24
Таблица 14. Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой при первичном диагностическом обследовании в связи стенокардией
или для оценки симптомов.............................................................................................................................................................27
Таблица 15. Стресс-методы исследований с физической или фармакологической нагрузкой в сочетании с методами визуализации.......28
Таблица 16. Компьютерная томографическая ангиография коронарных артерий в диагностике стабильной ИБС.....................................30
Таблица 17. Определения риска для разных диагностических методов............................................................................................................32
Таблица 18. Стратификация риска по данным оценки функции желудочков с помощью ЭхоКГ в покое при стабильной ИБС................33
Таблица 19. Стратификация риска по данным исследований, выявляющих ишемию....................................................................................34
Таблица 20. Стратификация риска с помощью инвазивной или неинвазивной коронарной артериографии
у пациентов со стабильной ИБС.....................................................................................................................................................36
Таблица 21. Обследование бессимптомных лиц с высоким риском с целью выявления стабильной ИБС....................................................37
Таблица 22. Повторное обследование у пациентов со стабильной ИБС..........................................................................................................38
Таблица 23. Обследование пациентов с подозрением на коронарное микрососудистое заболевание............................................................40
Таблица 24. Диагностические тесты при подозрении на вазоспастическую стенокардию..............................................................................40
Таблица 25. Рекомендуемая диета.......................................................................................................................................................................42
Таблица 26. Пороговые уровни артериального давления для диагностики артериальной гипертонии разными методами измерения АД......... 43
Таблица 27. Основные побочные эффекты, противопоказания, лекарственные взаимодействия
и меры предосторожности для антиишемических средств............................................................................................................46
Таблица 28. Фармакологическое лечение пациентов со стабильной ИБС.......................................................................................................47
Таблица 29. Лечение пациентов с микрососудистой стенокардией..................................................................................................................54
Таблица 30. Стентирование и стратегии перипроцедурной антитромбоцитарной терапии у пациентов со стабильной ИБС.....................55
Таблица 31. Использование фракционного резерва кровотока, внутрисосудистого ультразвукового исследования
и оптической когерентной томографии при СИБС......................................................................................................................56
Таблица 32. Оптимальная медикаментозная терапия у пациентов со стабильной ИБС..................................................................................59
Таблица 33. Характеристики семи новейших рандомизированных исследований..........................................................................................62
Таблица 34. Наблюдение за пациентами со стабильной ИБС, прошедшими реваскуляризацию...................................................................68
Таблица 35. Возможности лечения рефрактерной стенокардии.......................................................................................................................69
Список рисунков
Рисунок 1. Начальный алгоритм диагностики у пациентов с подозрением на стабильную ИБС..................................................................25
Рисунок 2. Неинвазивные исследования у пациентов с подозрением на СИБС и промежуточной предтестовой вероятностью................26
Рисунок 3. Алгоритм ведения на основании определения риска для оценки прогноза у пациентов с болью в грудной клетке
и подозрением на стабильную ИБС.................................................................................................................................................33
Рисунок 4. Медикаментозная терапия у пациентов со стабильной ИБС.........................................................................................................52
Рисунок 5. Глобальная стратегия вмешательства у пациентов со стабильной ИБС и доказанной ишемией.................................................58
Рисунок 6. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или коронарное шунтирование (КШ)
у пациентов со стабильной стенокардией без поражения ствола левой коронарной артерии.....................................................64
Рисунок 7. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или коронарное шунтирование (КШ)
у пациентов со стабильной стенокардией и поражением ствола левой коронарной артерии......................................................64
10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
Сокращения и условные обозначения
201
TI — таллий-201
Tc — технеций-99m
АД — артериальное давление
АДФ — аденозиндифосфат
АК — антагонист кальция (блокатор кальциевых каналов)
АПФ — ангиотензин-превращающий фермент
БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса
ВГА — внутренняя грудная артерия
ВСУЗИ — внутрисосудистое ультразвуковое исследование
вч-СРБ — высокочувствительный C-реактивный белок
ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка
ДАД — диастолическое артериальное давление
ДАТ — двойная антитромбоцитарная терапия
ДГП — дигидропиридин
ДИ — доверительный интервал
ЕОК — Европейское общество кардиологов (European Society
of Cardiology)
ЗГТ — заместительная гормональная терапия
ЗПА — заболевание периферических артерий
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИКА — инвазивная коронарная ангиография
ИМ — инфаркт миокарда
ИМТ — индекс массы тела
КЖ — качество жизни
КТА — компьютерная томографическая ангиография
КФК — креатинфосфокиназа
КШ — коронарное шунтирование
ЛВГА — левая внутренняя грудная артерия
ЛВП — липопротеин высокой плотности
ЛЖ — left ventricular
ЛНП — липопротеины низкой плотности
ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс
ЛПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса
МРВ — магнитно-резонансная визуализация
МРТ — магнитно-резонансная томография
НМС — непокрытый металлический стент
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
ОАТ — одиночная антитромбоцитарная терапия
ОКС — острый коронарный синдром
ОКСБПST — острый коронарный синдром без подъема
сегмента ST
ОКТ — оптическая когерентная томография
ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия
ОНСС — основные неблагоприятные сердечные события (MACE;
major adverse cardiac events)
ОР — относительный риск
ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПЖ — предсердно-желудочковый
ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь
ПНЖК — полиненасыщенная жирная кислота
ПТВ — предтестовая вероятность
ПТТГ — пероральный тест на толерантность к глюкозе
ПЭТ — позитронная эмиссионная томография
РГК — рентгенография грудной клетки
РКИ — рандомизированные контролируемые исследования
РКК — резерв коронарного кровотока
САД — систолическое артериальное давление
СИБС — стабильная ишемическая болезнь сердца
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СЛКА — ствол левой коронарной артерии
СЛП — стент с лекарственным покрытием
СПП — стент, покрытый паклитакселом
СПС — стент, покрытый сиролимусом
ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание
ССМ — стимуляция спинного мозга
ТМЛР — трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация
уд/мин — ударов в минуту
УНКП — усиленная наружная контрпульсация
ФВ — фракция выброса
ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка
ФДЭ-5 — фосфодиэстераза 5 типа
ФРК — фракционный резерв кровотока
ХБП — хроническая болезнь почек
ХС-ЛВП — холестерин липопротеинов высокой плотности
ХС-ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности
ЦОГ-1 — циклооксигеназа-1
ЦОГ-2 — циклооксигеназа –2
ЧКА — чрескожная коронарная ангиопластика
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЧЭСН — чрескожная электрическая стимуляция нервов
ЭД — эректильная дисфункция
ЭКГ — электрокардиография
Эхо-КГ— эхокардиография
ABCB1–1-й член подсемейства В АТФ-связывающих кассетных
белков
ACC — Американский колледж кардиологов (American College
of Cardiology)
ACCF — Фонд Американского колледжа кардиологов (American
College of Cardiology Foundation)
ACCOMPLISH — исследование "Avoiding Cardiovascular Events
Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension"
ACIP — исследование “Asymptomatic Cardiac Ischaemia Pilot”
ADA — Американская диабетологическая ассоциация (American
Diabetes Association)
AHA — Американская ассоциация сердца (American Heart Association)
ARB — антагонист рецепторов ангиотензина II
ART — исследование “Arterial Revascularization Trial”
ASCOT — исследование “Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes
Trial”
ASSERT — исследование “Asymptomatic atrial fibrillation and Stroke
Evaluation in pacemaker patients and the atrial fibrillation Reduction
atrial pacing Trial”
BARI 2D — исследование “Bypass Angioplasty Revascularization
Investigation 2 Diabetes”
BEAUTIFUL — исследование “Morbidity-Mortality Evaluation of the
If Inhibitor Ivabradine in Patients With Coronary Artery Disease and Left
Ventricular Dysfunction”
BIMA — билатеральная трансплантация внутренней грудной артерии
BNP — натрийуретический пептид B-типа
CAPRIE — исследование “Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk of
Ischaemic Events”
CASS — исследование “Coronary Artery Surgery Study”
CCS — Канадское сердечно-сосудистое общество (Canadian Cardiovascular Society)
CHARISMA — исследование “Clopidogrel for High Atherothrombotic
Risk and Ischaemic Stabilization, Management and Avoidance”
CKD-EPI — исследование “Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration”
CORONARY — исследование “The CABG Off or On Pump Revascularization Study”
COURAGE — исследование "Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation"
CPG — Комитет по разработке практических рекомендаций (Committee for Practice Guidelines)
CYP2C19*2 — цитохром P450 2C19
CYP3A — цитохром P3A
CYP3A4 — цитохром P450 3A4
CYP450 — цитохром P450
99m
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
DANAMI — исследование “Danish trial in Acute Myocardial
Infarction”
DECOPI — исследование “Desobstruction Coronaire en PostInfarctus”
EACTS — Европейская ассоциация кардиоторакальных хирургов
(European Association for Cardiothoracic Surgery)
EASD — Европейская ассоциация по изучению диабета (European
Association for the Study of Diabetes)
EMA — Европейское агентство по лекарственным средствам
(European Medicines Agency)
ESC — Европейское общество кардиологов (European Society
of Cardiology)
EXCEL — исследование “Evaluation of XIENCE PRIME or XIENCE
V vs. Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main
Revascularization”
FAME — исследование “Fractional Flow Reserve vs. Angiography for
Multivessel Evaluation”
FDA — Управление по контролю за пищевыми продуктами
и лекарствами (Food & Drug Administration) США
FREEDOM — исследование “Design of the Future Revascularization
Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal management
of Multivessel disease”
HbA1c — гликированный гемоглобин
HU — единицы по шкале Хаунсфильда
IONA — исследование “Impact Of Nicorandil in Angina”
ISCHEMIA — исследование “International Study of Comparative
Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches”
JSAP — исследование “Japanese Stable Angina Pectoris”
KАТФ — АТФ-чувствительные калиевые каналы
MASS — исследование “Medical, Angioplasty, or Surgery Study”
MDRD — исследование “Modification of Diet in Renal Disease”
MERLIN — исследование “Metabolic Efficiency with Ranolazine for
Less Ischaemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes”
MERLIN-TIMI 36 — исследование “Metabolic Efficiency with
Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary
Syndromes: Thrombolysis In Myocardial Infarction MET metabolic
equivalents”
MICRO-HOPE — исследование “Microalbuminuria, cardiovascular
and renal sub-study of the Heart Outcomes Prevention Evaluation study”
NO — оксид азота
NYHA — Нью-йоркская ассоциация сердца (New York Heart Association)
OAT — Исследование “Occluded Artery Trial”
PAR-1 — активируемый протеазой рецептор типа 1
PRECOMBAT — исследование “Premier of Randomized Comparison
of Bypass Surgery vs. Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent
in Patients with Left Main Coronary Artery Disease”
REACH —исследование “Reduction of Atherothrombosis for Continued Health”
RITA-2 — исследование “Second Randomized Intervention Treatment of Angina”
ROOBY — исследование “Veterans Affairs Randomized On/Off
Bypass”
SCORE — шкала систематической оценки коронарного риска (Systematic Coronary Risk Evaluation
SIMA — трансплантация одной внутренней грудной артерии
STICH — исследование “Surgical Treatment for Ischaemic Heart
Failure”
SWISSI II — исследование “Swiss Interventional Study on Silent Ischaemia Type II”
SYNTAX — исследование “SYNergy between percutaneous coronary
intervention with TAXus and cardiac surgery TC total cholesterol”
TERISA — исследование “Type 2 Diabetes Evaluation of Ranolazine
in Subjects With Chronic Stable Angina”
TIME — исследование "Trial of Invasive vs. Medical therapy in Elderly
Patients"
TIMI — исследование “Thrombolysis In Myocardial Infarction”
TOAT — исследование “The Open Artery Trial”
WOEST — исследование “What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing”
12
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
1. Предисловие
нию и/или профилактике данного состояния в соответствии с Комитетом ЕОК по разработке практических рекомендаций (CPG). Была проведена критическая оценка диагностических и лечебных методов,
в том числе оценка отношения риска и пользы. При
наличии данных также были включены оценки ожидаемых исходов для здоровья в больших группах
населения.
Уровень доказательности и силе рекомендации
конкретных вариантов лечения были взвешены
и дифференцируются в зависимости от предопределенных масштабов, как указано в таблицах 1 и 2.
Уровень доказательств и сила рекомендаций для
конкретных методов лечения были взвешены и ранжированы в соответствии с предустановленными
шкалами, как отмечается в таблицах 1 и 2.
Эксперты комиссий по написанию и рецензированию рекомендаций заполнили формы Декларации
интересов, необходимые для прояснения реальных
или потенциальных источников конфликтов интересов. Эти формы собраны в одном файле, и с ними
можно ознакомиться на web-сайте ЕОК (http://www.
escardio.org/guidelines). В случае любых изменений
в декларациях интересов, возникших в периоде написания рекомендаций, требовалось сообщить об этом
в ЕОК и обновить свои данные. Рабочая группа получала финансовую поддержку исключительно от ЕОК,
без какого-либо участия медицинской промышленности.
Комитет ЕОК по разработке практических рекомендаций (CPG) контролирует и координирует подготовку новых Рекомендаций, разрабатываемых
Рабочими группами, группами экспертов или консенсусными комитетами. Этот комитет также отвечает за процесс одобрения данных Рекомендаций.
Рекомендации ЕОК проходят тщательное рецензиро-
В рекомендациях обобщаются и оцениваются все
полученные к моменту их написания данные по определенному вопросу для того, чтобы помочь врачам
в выборе наилучших стратегий ведения конкретного
пациента с определенным состоянием, принимая
во внимание влияние на прогноз, а также отношение
риска и пользы для отдельных методов диагностических или терапевтических. Рекомендации не заменяют собой, а дополняют учебные пособия и охватывают программу основного курса ЕОК (ESC Core
Curriculum). Руководства и рекомендации призваны
помочь врачам в принятии решений в своей повседневной практике, однако окончательные решения,
касающиеся отдельного пациента, должны приниматься ответственными врачами.
За последние годы Европейским обществом кардиологов (European Society of Cardiology; ESC),
а также другими обществами и организациями было
издано большое число руководств. В связи с их влиянием на клиническую практику были установлены
качественные критерии, применяемые при разработке рекомендаций, для того, чтобы сделать все
решения прозрачными для пользователя. С рекомендациями по формулированию и выпуску руководств
ESC можно ознакомиться на web-сайте ESC (http://
www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/
about/Pages/rules-writing.aspx). Рекомендации ЕОК
представляют собой официальную позицию ЕОК
по данной проблеме и регулярно обновляются.
Члены этой Рабочей группы были отобраны ЕОК
таким образом, чтобы они представляли специалистов, участвующих в оказании медицинской помощи
пациентам с данной патологией. Отдельные эксперты в этой области провели всесторонний обзор
опубликованных доказательств по диагностике, лече-
Таблица 1
Классы рекомендаций
Классы рекомендаций
Определение
Предлагаемая формулировка
Класс I
Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезны,
эффективны, имеют преимущества.
Рекомендуется / показан
Класс II
Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности
конкретного метода лечения или процедуры.
Класс IIa
Большинство данных/мнений говорит о пользе/ эффективности.
Целесообразно применять
Класс IIb
Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности.
Можно применять
Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура
не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред.
Не рекомендуется
Класс III
Таблица 2
Уровни доказательности
Уровень доказательности A
Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.
Уровень доказательности B
Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.
Уровень доказательности С
Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры.
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
вание Комитетом CPG и внешними экспертами.
После соответствующих правок Рекомендации одобряются всеми экспертами, входящими в Рабочую
группу. Финальный документ одобряется Комитетом
CPG для публикации в журнале European Heart
Journal.
В задачу разработки Рекомендаций ЕОК входит
не только интеграция новейших исследований,
но и создание учебных пособий и программ по внедрению рекомендаций. Для целей внедрения этих
рекомендаций выпускаются компактные карманные
издания, сводные слайды, буклеты с самыми важными сообщениями, электронные версии для цифровых устройств (смартфоны и т. д.). Эти версии сокращенные и, таким образом, в случае необходимости
всегда следует обращаться к полнотекстовой версии,
которая находится в свободном доступе на web-сайте
ЕОК. Национальным обществам в составе ЕОК предлагается одобрить, перевести и внедрять эти Рекомендации ЕОК. Программы по внедрению необходимы, поскольку было показано, что при тщательном
соблюдении клинических рекомендаций можно благоприятно на исход болезни.
Необходимы опросные исследования и регистры
для подтверждения того, что реальная повседневная
практика соответствует тому, что предлагается
в рекомендациях, и, таким образом, замыкания
цепи между клиническим исследованием, написанием рекомендаций и их внедрением в клиническую
практику.
Тем не менее, эти Рекомендации не исключают
индивидуальной ответственности медицинских
работников за принятие адекватных решений с учетом особенностей каждого пациента, в ходе консультации с пациентом и, где это уместно и необходимо,
с защитником или опекуном пациента. Также в сферу
ответственности медицинских работников входит
проверка правил и норм, применяемых к препаратам
и устройствам на момент их назначения.
похожие симптомы имеются в течение нескольких
месяцев). Таким образом, СИБС охватывает разные
этапы эволюции ИБС, кроме ситуаций, когда в клинической картине преобладают признаки тромбоза
коронарной артерии (т. е. кроме острых коронарных
синдромов).
Однако, лечение пациентов с первым проявлением или рецидивирующим течением стенокардии,
которые можно классифицировать как имеющих
низкий риск развития острого коронарного синдрома (ОКС), согласно современным Рекомендациям ЕОК по лечению ОКС (т. е. без рецидивов
боли в грудной клетке, признаков сердечной недостаточности, отклонений при электрокардиографии (ЭКГ) в покое, повышения уровней маркеров
некроза миокарда (в первую очередь, тропонина);
которые, в связи с этим, не являются кандидатами
для проведения незамедлительного вмешательства)
[1], также следует проводить в соответствии с алгоритмами, представленными в этих Рекомендациях.
Хотя плановый скрининг бессимптомных пациентов не поощряется [2], эти рекомендации также
можно применять к бессимптомным пациентам,
поступившим для углубленного обследования
в связи с патологическим результатами какоголибо метода. Таким образом, сфера действия настоящих Рекомендаций распространяется от бессимптомных лиц до пациентов, состояние которых
было стабилизировано после ОКС.
В традиционном понимании, СИБС — это заболевание, которое проявляется симптомами в грудной
клетке, индуцируемыми физической нагрузкой или
стрессом, связанными со стенозом ствола левой
коронарной артерии (СЛКА) ≥50% и одной или
нескольких крупных коронарных артерий ≥70%.
В отличие от предыдущей версии Рекомендаций [3],
в настоящей версии в алгоритмах диагностики
и оценки прогноза принимаются во внимание
не только такие атеросклеротические стенозы,
но и микрососудистая дисфункция и спазм коронарных артерий. В настоящих Рекомендациях также
проводится различие между диагностическим обследованием и оценкой прогноза и придается больше
значения предтестовой вероятности (ПТВ) заболевания, которая в сильной степени влияет на алгоритмы
диагностики. Кроме того, в Рекомендациях принимаются во внимание последние достижения в технологии, важность физиологической оценки ИБС в лаборатории катетеризации и накапливающиеся доказательства того, что польза реваскуляризации
в улучшении прогноза может быть меньше, чем изначально предполагалось.
Для того чтобы уменьшить объем печатного текста, мы вынесли дополнительную информацию, таблицы, рисунки и ссылки на источники в web-приложение на сайте ЕОК (www.escardio.org).
2. Введение
Эти рекомендации следует применять к пациентам с известной или подозреваемой стабильной ишемической болезнью сердца (СИБС). Данное состояние охватывает несколько групп пациентов: 1) пациентов со стабильной стенокардией или другими
симптомами, возможно связанными с ишемической
болезнью сердца (ИБС), например с одышкой;
2) пациентов с симптомами подтвержденной ИБС
с обструкцией коронарных артерий или без нее,
у которых симптомы в настоящее время отсутствуют
в связи с лечением, и которые нуждаются в регулярном наблюдении; 3) пациентов, которые впервые
сообщают о симптомах и которые расцениваются как
уже имеющие хроническое стабильное заболевание
(к примеру, когда при сборе анамнеза выясняется, что
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
3. Определения и патофизиология
(см. web-приложение)
Таблица 3
Основные характеристики стабильной ИБС
Стабильная ишемическая болезнь сердца в целом
характеризуется эпизодами обратимого несоответ­
ствия между потребностями миокарда и их обеспечением, в связи с ишемией или гипоксией, которые
обычно индуцируются физической нагрузкой, эмоциональным или иным стрессом, а также воспроизводятся, хотя могут возникать и спонтанно. Такие
эпизоды ишемии/гипоксии часто сопровождаются
преходящим дискомфортом в грудной клетке (стенокардия). К стабильной ИБС также относят фазы стабильного, бессимптомного состояния после ОКС.
Поскольку переход от нестабильных к стабильным синдромам представляет собой континуум без
четких границ, стенокардия покоя, вызванная спазмом коронарных артерий, также может рассматриваться в рамках СИБС [3–5], как, например, в настоящем документе, или наоборот, в рамках ОКС, как
в некоторых [6], но не во всех [1], рекомендациях
по ОКС. Недавнее внедрение в практику сверхчув­
ствительных тропониновых тестов показало, что
у пациентов со стабильной ИБС часто возникают
эпизоды небольшого высвобождения тропонина,
ниже порога диагностики острого инфаркта миокарда, и было показано, что это имеет прогностическое значение [7–9], что также подтверждает наличие
континуума подгрупп ИБС.
Разнообразие клинических проявлений СИБС
(см. также раздел 6.1) связано с разными подлежащими механизмами, которые в основном включают:
1) связанную с бляшкой обструкцию эпикардиальных артерий; 2) локальный или диффузный спазм
нормальных или пораженных бляшкой артерий;
3) микрососудистую дисфункцию и 4) дисфункцию
левого желудочка в связи с перенесенным некрозом
миокарда и/или гибернацией (т. е. ишемической кардиомиопатией) (табл. 3). Эти механизмы могут дей­
ствовать в отдельности или в комбинации. Тем
не менее, стабильные коронарные бляшки, в области
которых ранее проводилась реваскуляризация и без
нее, также могут клинически совершенно никак
не проявляться. Дополнительную информацию
о связи между симптомами и подлежащими патогенетическими механизмами, гистологической картине
поражений эпикардиальных артерий, определения
и описание патогенеза вазоспазма, определение
микрососудистой дисфункции и ишемической кардиомиопатии можно найти в разделах 3.1–3.5 webприложения.
Ишемия и гипоксия миокарда при СИБС возникают в результате преходящего дисбаланса между
доставкой крови и метаболическими потребностями
сердца. Последствия ишемии возникают в предсказуемой временной последовательности, которая
включает:
Патогенез
Стабильные анатомические атеросклеротические поражения и/или
функциональные нарушения в эпикардиальных артериях и/или на уровне
микроциркуляции
Естественное течение
Стабильные симптоматические или бессимптомные фазы, которые могут
прерываться развитием ОКС
Механизмы развития ишемии миокарда
Фиксированные или динамические стенозы эпикардиальных коронарных
артерий;
Микрососудистая дисфункция;
Локальный или диффузный спазм эпикардиальных коронарных артерий;
Указанные выше механизмы могут сочетаться у одного и того же пациента
и меняться со временем.
Клинические проявления
Стенокардия напряжения возникает в результате:
• стенозов эпикардиальных артерий;
• микрососудистой дисфункции;
• вазоконстрикции в месте динамического стеноза;
• сочетания указанных выше факторов.
Стенокардия покоя возникает в результате:
• Вазоспазма (локального или диффузного)
• эпикардиального локального;
• эпикардиального диффузного;
• микрососудистого;
• сочетания указанных выше факторов.
Бессимптомное лечение:
• в связи с отсутствием ишемии и/или дисфункции ЛЖ;
• несмотря на ишемию и/или дисфункцию ЛЖ.
Ишемическая кардиомиопатия
Сокращения: ОКС – острый коронарный синдром, ЛЖ – левый желудочек,
СИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца.
+
+
1) повышение концентраций H и K в венозной
крови, оттекающей от ишемизированной территории;
2) появление желудочковой диастолической,
а затем систолической дисфункции с региональными
нарушениями движения стенок миокарда;
3) появление изменений комплекса ST-T на ЭКГ;
4) боль в сердце ишемического генеза (стенокардия) [10].
Эта последовательность объясняет, почему
методы визуализации, основанные на оценке перфузии, метаболизма или движения стенок миокарда,
более чувствительны, чем ЭКГ или симптомы,
в обнаружении ишемии. Стенокардия, в конечном
счете, возникает в результате высвобождения ишемических метаболитов, таких как аденозин, которые
стимулируют чувствительные нервные окончания,
хотя даже при тяжелой ишемии стенокардия может
отсутствовать по причине, к примеру, нарушения
передачи болевого сигнала в кору головного мозга
и других, пока еще не установленных потенциальных механизмов [11].
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Функциональную тяжесть коронарных поражений можно оценить путем измерения резерва коронарного кровотока (РКК) и уровней давления внутри
коронарной артерии (фракционный резерв кровотока, ФРК). Более подробные описания можно найти
в web-приложении.
отсутствуют. Тем не менее, недавно полученные клинические данные свидетельствуют о том, что у двух
третей пациентов, страдающих стабильной стенокардией, но без признаков коронарных стенозов по данным ангиографии, имеются нарушения моторики
коронарных артерий [19].
4. Эпидемиология
5. Естественное течение и прогноз
Поскольку стабильная ИБС является столь многоплановой, ее распространенность и первичную заболеваемость сложно оценить, и эти показатели варьируют между исследованиями в зависимости
от используемого определения. Для эпидемиологических целей, стабильная стенокардия — это исключительно диагноз, основанный на данных анамнеза,
и, таким образом, он основывается на клиническом
суждении. Опросник Роуза (Rose) для выявления
больных стенокардией обладает специфичностью
порядка 80–95% [12], однако его специфичность
существенно варьирует от 20% до 80%, по сравнению
с клиническим диагнозом, результатами ЭКГ и данными коронарной ангиографии.
Распространенность стенокардии в популяционных исследованиях увеличивается с возрастом у лиц
обоего пола: с 5–7% у женщин в возрасте 45–64 лет
до 10–12% у женщин в возрасте 65–84 лет, и с 4–7%
у мужчин в возрасте 45–64 лет до 12–14% у мужчин
в возрасте 65–84 лет [13]. Интересно отметить, что
в среднем возрасте стенокардия более распространена среди женщин, чем среди мужчин, вероятно
в связи с более высокой распространенностью среди
женщин функциональной ИБС, например, микро­
сосудистой стенокардии [14, 15], тогда как для старших возрастов верно обратное.
Доступные данные показывают, что ежегодная
заболеваемость неосложненной стенокардией составляет около 1,0% у мужчин в западных популяциях
в возрасте 45–65 лет, при этом заболеваемость среди
женщин в возрасте до 65 лет несколько выше [13, 16].
С возрастом заболеваемость резко увеличивается
и достигает среди мужчин и женщин в возрасте
75–84 лет почти 4% [16]. Заболеваемость стенокардией изменяется параллельно с наблюдаемыми
международными колебаниями уровней смертности
от ИБС [16, 17].
Временные тенденции свидетельствуют о снижении ежегодной смертности в связи с ИБС [18]. Однако
распространенность наличия диагностированной
ИБС в анамнезе, очевидно, не изменилась, что позволяет утверждать, что прогноз у пациентов с выявленной ИБС улучшается. Повышение чувствительности
методов диагностики также может вносить вклад
в современную высокую распространенность диагностированной ИБС.
Эпидемиологические данные по микрососудистой стенокардии и вазоспастической стенокардии
У многих пациентов ранними проявлениями CAD
являются эндотелиальная дисфункция и микрососудистое заболевание. Оба этих состояния ассоциируются с повышенным риском развития осложнений
ИБС [20–22].
Современные данные относительно прогноза
можно получить из клинических исследований антиангинальной и профилактической терапии и/или
методов реваскуляризации, хотя эти данные подвержены систематическим ошибкам в связи с различиями по характеристикам изучаемых популяций.
В этих исследованиях оценки ежегодной смертности
варьируют от 1,2% до 2,4% [23–28], при этом ежегодная частота смерти от заболевания сердца составляет
от 0,6% до 1,4%, а частота развития нефатального
инфаркта миокарда (ИМ) составляет от 0,6% (в исследовании RITA-2 (Second Randomized Intervention
Treatment of Angina)) [26] до 2,7% (в исследовании
COURAGE
(Clinical
Outcomes
Utilizing
Revascularization and Aggressive Drug Evaluation)) [23].
Эти оценки согласуются с данными из наблюдательных регистров [13, 29].
Тем не менее, в популяции пациентов со стабильной ИБС индивидуальный прогноз может
существенно варьировать в зависимости от исходных клинических, функциональных и анатомических характеристик. Примером тому являются данные из регистра REACH (Reduction of
Atherothrombosis for Continued Health) [30], в который включали пациентов с крайне высоким риском,
у многих из которых имелось заболевание периферических артерий или перенесенный ИМ и почти
у 50% из которых имелся сахарный диабет. Как
следствие, ежегодный уровень смертности в той
популяции был высоким — 3,8% [30], тогда как
среди пациентов с необструктивными бляшками
в коронарных артериях ежегодная смертность
составляет всего 0,63%.
Оценка прогноза является важной частью программы ведения пациентов с СИБС. С одной стороны, важно с большой надежностью выявлять пациентов с более тяжелыми формами заболевания,
у которых можно улучшить прогноз путем более
тщательного обследования и, потенциально, более
интенсивного лечения, в том числе с проведением
реваскуляризации. С другой стороны, важно также
выявлять пациентов с менее тяжелой формой заболевания и хорошим прогнозом, что позволяет избежать
16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
ненужных инвазивных и неинвазивных исследований и процедур реваскуляризации.
Традиционные факторы риска развития ИБС [31–
33] — артериальная гипертония [34], гиперхолестеринемия [35], сахарный диабет [36], малоподвижный
образ жизни [37], ожирение [37], курение [34, 38]
и отягощенный семейный анамнез [39] — неблагоприятно влияют на прогноз у лиц с установленным
заболеванием, главным образом посредством своего
влияния на прогрессирование процессов атеросклеротического заболевания. Тем не менее, адекватное
лечение способно снизить эти риски [40–42]. Повышенная частота сердечных сокращений в покое также
является индикатором худшего прогноза у лиц
с подозреваемой или подтвержденной ИБС [43].
В целом, прогноз хуже у пациентов со сниженной
фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и сердечной недостаточностью, поражением большего
числа сосудов, более проксимальной локализацией
коронарных стенозов, более тяжелыми поражениями, более распространенной ишемией, более нарушенной функциональной способностью, старшим
возрастом, выраженной депрессией и более тяжелой
стенокардией [44–47].
диагноза, исключения альтернативных диагнозов [48]
и оценки тяжести подлежащего заболевания.
Характеристики дискомфорта в связи с ишемией
миокарда (стенокардией) можно разделить на 4 категории: локализация, характер, длительность и связь
с нагрузкой и другими усугубляющими или облегчающими факторами. Дискомфорт, связанный с ишемией миокарда, обычно локализуется в грудной
клетке, возле грудины, но может ощущаться в любой
области — от эпигастрия до нижней челюсти или
зубов, между лопатками или в любой из рук до запястья и пальцев.
Такой дискомфорт обычно описывают как давление, сжатие или тяжесть, иногда — сдавление, стягивание или жжение. Может оказаться полезным прямо
спросить пациента о наличии “дискомфорта”,
поскольку многие не ощущают “боли” или “давления” в грудной клетке. Стенокардия может сопровождаться одышкой, и дискомфорт в грудной клетке
также может сопровождаться менее специфичными
симптомами, такими как утомляемость, предобморочное состояние, тошнота, изжога, двигательное
беспокойство или чувство надвигающейся смерти.
Одышка может быть единственным симптомом
СИБС, и может оказаться сложным дифференцировать ее от одышки, связанной с бронхолегочным
заболеванием.
Длительность дискомфорта небольшая, не более 10
минут в большинстве случаев, обычно несколько
минут или меньше, однако боль в грудной клетке длительностью несколько секунд вряд ли связана со стенокардией. Одной из важных характеристик является
связь с нагрузкой, конкретными видами деятельности
или эмоциональным стрессом. Классически симптомы возникают или становятся более тяжелыми при
увеличении уровня нагрузки — например, при ходьбе
в горку или против ветра или в холодную погоду —
и быстро прекращаются в течение нескольких минут
после устранения этих провоцирующих факторов.
Также классическими чертами стенокардии является
ухудшение симптомов после обильной еды или после
вставания утром. Стенокардия может уменьшиться
при продолжении нагрузки (феномен “перехаживания”) или при втором подходе (феномен “разминки”)
[49]. Прием нитратов буккально или сублингвально
быстро устраняет стенокардию. Порог развития стенокардии и, соответ­ственно, появления симптомов,
может значительно варьировать день ото дня и даже
в течение одного и того же дня.
Определения типичной и атипичной стенокардии
уже были опубликованы ранее и суммарно приводятся в таблице 4 [50]. Атипичная стенокардия — это
чаще всего боль в грудной клетке, напоминающая
таковую при типичной стенокардии по локализации
и характеру, купируемая нитратами, но возникающая
без каких-либо провоцирующих факторов. Часто ее
6. Диагноз и обследование (см. web-приложение)
Диагностика и оценка СИБС включает проведение клинического обследования, в том числе с выявлением значимой дислипидемии, гипергликемии
и других биохимических факторов риска, и специальные методы исследования сердца, такие как нагрузочные пробы или методы визуализации коронарного русла. Эти исследования можно использовать
для подтверждения диагноза ишемии у пациентов
с подозрением на СИБС, для выявления или исключения сопутствующих состояний или провоцирующих факторов, для помощи в стратификации риска,
ассоциированного с заболеванием, и для оценки
эффективности лечения. На практике диагностические и прогностические оценки проводят одновременно, а не раздельно, и многие методы исследования, используемые в диагностике, также предоставляют прогностическую информацию. Тем не менее,
с целью большей ясности, в этом тексте процессы
получения диагностической и прогностической
информации рассматриваются раздельно.
6.1. Симптомы и признаки (см. web-приложение)
Краеугольным камнем в диагностике боли в грудной клетке остается тщательный сбор анамнеза.
В большинстве случаев диагноз можно с уверенностью поставить на основании только анамнестических данных, хотя физикальное обследование и объективные методы часто требуются для подтверждения
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Таблица 4
Традиционная клиническая классификация боли в грудной клетке
Типичная стенокардия (определенная)
Соответствует всем трем следующим характеристикам:
• дискомфорт за грудиной характерного качества и длительности;
• провоцируется нагрузкой или эмоциональным стрессом;
• проходит в покое и/или через несколько минут после приема нитратов.
Атипичная стенокардия (вероятная)
Соответствует двум из этих характеристик.
Неангинозная боль в грудной клетке
Соответствует только одной из этих характеристик или не соответствует им вообще.
Таблица 5
Классификация степени тяжести стенокардии, предложенная Канадским сердечно-сосудистым обществом
(Canadian Cardiovascular Society)
Class I
Обычная физическая нагрузка, такая как ходьба или подъем по лестнице, не вызывает приступа стенокардии. Приступ стенокардии развивается
в результате интенсивной, или быстрой, или длительной нагрузки во время работы или отдыха.
Class II
Небольшое ограничение повседневной активности. Приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, ходьбе или
подъеме по лестнице после еды, либо в холодную или ветреную погоду или при эмоциональном стрессе, либо только в течение нескольких часов
после пробуждения. Ходьба более двух кварталов по ровной местности и подъем более чем на 1 пролет по обычным ступенькам в среднем темпе
и в нормальных условиях.
Class III
Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту
a
на расстояние одного-двух кварталов или подъеме на 1 пролет.
Class IV
Невозможность выполнить какую-либо физическую деятельность без дискомфорта. Синдром стенокардии может иметься в покое.
a
Примечание: – эквивалентно 100-200 м.
описывают как возникающую в покое боль с низким
уровнем интенсивности, которая постепенно усиливается и достигает максимума в течение периода
до 15 минут, а затем медленно уменьшается по интенсивности. Это характерное описание должно натолкнуть клинициста на мысль о возможном наличии
коронарного вазоспазма [51]. Другим атипичным
проявлением является боль ангинозного характера
по локализации и качественным признакам, которая
запускается нагрузкой, но возникает некоторое время
спустя после нагрузки и может плохо поддаваться
купированию нитратами. Такая картина обычно
наблюдается у пациентов с микрососудистой стенокардией [52].
Неангинозная боль не имеет описанных выше
характерных качественных признаков, может отмечаться только в небольшой части левой или правой
половины грудной клетки, длится несколько часов
или даже дней. Она обычно не купируется нитроглицерином (хотя это может быть не так в случае спазма
пищевода) и может провоцироваться при пальпации.
В подобных случаях необходимо искать несердечные
причины боли [48].
Классификация Канадского сердечно-сосудис­
того общества (Canadian Cardiovascular Society)
широко используется в качестве системы градации
стабильной стенокардии [53], для количественного
определения порога, при котором возникают симптомы в связи с физической активностью (табл. 5).
Тем не менее, важно иметь ввиду, что в этой системе
градации явно признается, что боль в покое может
возникнуть на любой стадии как проявление сопут­
ствующего и дополнительного коронарного вазоспазма [5]. Важно также помнить, что присвоенный
класс указывает на максимальное ограничение, и что
у пациента переносимость нагрузки в другие дни
может быть лучше.
Пациенты с болью в грудной клетке часто встречаются в общей практике. Применение хорошо
валидизированного правила предсказания вероятности заболевания, содержащего 5 детерминант
(таких как возраст/пол (мужской ≥55 лет, женский
≥65 лет); известное сосудистое заболевание; пациент
считает, что боль имеет сердечное происхождение;
боль ухудшается при нагрузке; и боль не воспроизводится при пальпации; по 1 баллу за каждый признак) позволяет с высокой точностью исключить
ИБС со специфичностью 81% (≤2 баллов) и чувствительностью 87% (3–5 баллов) [54]. Это правило следует использовать в контексте другой клинической
информации, как например, наличия кашля или
острой жгучей боли (что делает диагноз ИБС менее
вероятным). И наоборот, такие признаки, как иррадиация боли в левую руку, известная сердечная недостаточность и сахарный диабет делают диагноз ИБС
более вероятным [55].
Физикальное обследование пациента с (подозреваемой) стенокардией играет большую роль в выявлении таких нарушений, как анемия, артериальная
гипертензия, порок клапанов сердца, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и аритмия. Врачам также рекомендуется определять индекс массы
тела (ИМТ) и выявлять признаки возможного некоронарного поражения сосудов, которое может проте-
18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
Таблица 6
Анализы крови при обследовании пациентов с известной или подозреваемой стабильной ИБС для оптимизации медикаментозной терапии
a
b
c
Рекомендации
Класс
Уровень
Ссылки
Если данные обследования свидетельствуют о клинической нестабильности состояния или наличии ОКС, для
исключения некроза миокарда, связанного с ОКС рекомендуется проводить повторные измерения уровней тропонина,
преимущественно с помощью высоко- или сверхчувствительных методов.
I
A
73, 74
У всех пациентов рекомендуется проводить общий анализ крови с измерением уровней гемоглобина и лейкоцитов.
I
B
75
У пациентов с подозреваемой или установленной СИБС скрининг на потенциальный СД 2 типа рекомендуется
начинать с измерения уровней HbAlc и глюкозы плазмы натощак, и если результаты их оценки неубедительные, следует
дополнительно провести ПТТГ.
I
B
57, 58, 76
У всех пациентов рекомендуется проводить измерение уровня креатинина сыворотки и оценку функции почек (по
клиренсу креатинина).
I
B
77
У всех пациентов рекомендуется провести анализ липидного спектра крови натощак (включая оценку уровня ЛНП).
I
C
-
Если показано в связи с клиническим подозрением на заболевание щитовидной железы, рекомендуется провести оценку
функции щитовидной железы.
I
C
-
Вскоре после начала терапии статином у пациентов рекомендуется провести печеночные функциональные тесты.
I
C
-
У пациентов, принимающих статин и жалующихся на симптомы, указывающие на миопатию, рекомендуется измерить
уровень креатинфосфокиназы.
I
C
-
У пациентов с подозрением на сердечную недостаточность следует изменить уровни BNP/NT-proBNP.
IIa
C
-
d
a
b
c
Примечание: – класс рекомендаций, – уровень доказательности, – ссылки, поддерживающие уровень доказательности классов I (A + B) и IIa + IIb (A + B),
d
– подробнее см. в рекомендациях по коррекции дислипидемии [62].
Сокращения: ОКС – острый коронарный синдром, BNP – мозговой натрийуретический пептид (B-типа), HbA1c – гликированный гемоглобин, ЛНП – липопротеины
низкой плотности, NT-proBNP – N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида, СИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца,
СД – сахарный диабет.
кать бессимптомно (обследование включает пальпацию пульса на периферических артериях, аускультацию сонных и бедренных артерий, а также измерение
лопаточно-плечевого индекса (ЛПИ)), и другие признаки сопутствующей патологии, в том числе заболевания щитовидной железы, заболевания почек или
сахарного диабета. Следует попытаться воспроизвести симптомы путем пальпации (положительный
результат делает диагноз СИБС менее вероятным:
см. выше) [54]. И все же, специфические признаки
стенокардии отсутствуют. Во время или сразу же
после эпизода ишемии миокарда при аускультации
может выслушиваться третий или четвертый тон сердца, а во время ишемии также может возникать
митральная недостаточность. Однако такие признаки
недоказанные и неспецифические.
медикаментозного лечения плюс симптоматического
медикаментозного лечения, либо, дополнительно,
проведения также реваскуляризации, и в последнем
случае необходимо определить тип реваскуляризации. Эти решения по поводу ведения пациента будут
рассматриваться в отдельных главах. Поскольку лишь
в нескольких рандомизированных исследованиях
изучали клинические исходы в зависимости от данных диагностических методов, доступные доказательства мы ранжировали в соответствии с тем, где
были получены доказательства — в нерандомизированных исследованиях или при мета-анализах этих
исследований.
6.2.1. Базовое обследование
Прежде чем рассматривать проведение какоголибо исследования, необходимо оценить общее
состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и качество жизни (КЖ) пациента. Если такая
оценка свидетельствует о том, что реваскуляризация
вряд ли будет приемлемым вариантом, дальнейшее
обследование можно сократить до клинически показанного минимума и назначить адекватное лечение,
которое может включать пробное лечение антиангинальным препаратом, даже если диагноз СИБС
не был полностью подтвержден.
Базовое (первой линии) обследование у пациентов с подозрением на СИБС включает стандартные
биохимические анализы (табл. 6), регистрацию ЭКГ
(табл. 8), возможно, проведение амбулаторного
мониторирования ЭКГ (если имеется клиническое
6.2. Неинвазивные методы исследования
сердца
Хотя для облегчения установления диагноза
СИБС можно использовать множество неинвазивных методов исследования сердца, оптимальное
использование ресурсов достигается только если вначале принимаются во внимание предтестовые вероятности, основанные на простых клинических признаках. После установления диагноза СИБС дальнейшие решения по поводу ведения пациента зависят
в значительной степени от тяжести симптомов, риска
развития неблагоприятных сердечных событий
у пациента и предпочтений пациента. Выбор стоит
между использованием только профилактического
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Таблица 7
подозрение, что симптомы связаны с пароксизмальной аритмией) (табл. 10), эхокардиографию в покое
(табл. 9) и, у избранных пациентов, рентгенографию
грудной клетки (РГК) (табл. 11). Такое обследование
можно провести в амбулаторных условиях.
Анализы крови при плановом повторном обследовании
у пациентов с хронической стабильной ИБС
a
b
c
Рекомендации
Класс
Уровень
Ссылки
У всех пациентов с известной
СИБС рекомендуется проводить
ежегодный контроль уровней липидов,
креатинина и метаболизма глюкозы
(см. рекомендацию №3 в таблице 6).
I
C
-
a
6.2.1.1. Биохимические анализы (см. web-приложение)
b
Лабораторные исследования проводят с целью
установления возможных причин ишемии, выявления факторов сердечно-сосудистого риска и сопут­
ствующих состояний, и определения прогноза.
Измерение уровней гемоглобина, как часть общего
анализа крови, и гормонов щитовидной железы (при
клиническом подозрении на заболевание щитовидной железы) позволяет получить информацию, касающуюся возможных причин ишемии. Общий анализ
крови, с определением концентрации лейкоцитов,
а также уровня гемоглобина, также может дать дополнительную прогностическую информацию [56].
У каждого пациента с подозрением на ИБС необходимо измерять уровни глюкозы в плазме натощак и гликированного гемоглобина (HbA1c). Если оба результата
неубедительные, рекомендуется провести пероральный
тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ) [57, 58]. Знать
статус метаболизма глюкозы важно, учитывая хорошо
известную связь между сахарным диабетом и неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом. Кроме
того, было показано, что увеличение уровней гликемии
натощак или после углеводной нагрузки предсказывает
неблагоприятный исход при СИБС независимо от традиционных факторов риска [59]. Наконец, уровень
гликированного гемоглобина (HbA1c) позволяет предсказать исход у пациентов с диабетом, а также лиц без
диабета [60, 61]. Пациентов с диабетом необходимо
лечить в соответствии с Рекомендациями ЕОК/Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) [57].
Также у всех пациентов с подозреваемой или установленной ишемической болезнью, в том числе стабильной стенокардией, с целью определения профиля риска и потребностей в лечении рекомендуется
определять липидный профиль крови натощак,
включая уровни общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП),
холестерина липопротеинов низкой плотности (ХСЛНП) и триглицеридов [62].
Липидный профиль крови и гликемический статус следует периодически оценивать повторно для
определения эффективности лечения и, у пациентов
без диабета, для выявления новых случаев диабета
(табл. 7). Какие-либо доказательства в поддержку
рекомендаций по частоте повторной оценки этих
факторов риска отсутствуют. Имеется согласованное
мнение по поводу ежегодных измерений [62].
Почечная дисфункция может возникнуть в связи
с артериальной гипертензией, сахарным диабетом
или реноваскулярным заболеванием и оказывает
c
Примечание: – класс рекомендаций, – уровень доказательности, – ссылки,
поддерживающие уровень доказательности классов I (A + B) и IIa + IIb (A + B).
Сокращение: СИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца.
Таблица 8
Электрокардиография в покое при первичном
диагностическом обследовании с целью выявления
стабильной ИБС
a
b
c
Рекомендации
Класс
Уровень
Ссылки
У всех пациентов при обращении
рекомендуется проводить ЭКГ в покое.
I
C
-
У всех пациентов во время или сразу же
после приступа боли в грудной клетке,
позволяющего подозревать клиническую
нестабильность ИБС, рекомендуется
проводить ЭКГ в покое.
I
C
-
a
b
c
Примечание: – класс рекомендаций, – уровень доказательности, – ссылки,
поддерживающие уровень доказательности классов I (A + B) и IIa + IIb (A + B).
Сокращения: ЭКГ – электрокардиограмма, СИБС – стабильная ишемическая
болезнь сердца.
Таблица 9
Эхокардиография
a
b
c
Рекомендации
Класс
Уровень
Ссылки
Трансторакальная эхокардиография
в покое рекомендуется у всех пациентов
для:
a) исключения других причин боли
в грудной клетке;
b) выявления региональных нарушений
движения стенки желудочка,
свидетельствующих об ИБС;
c) измерения ФВЛЖ для целей
стратификации риска;
d) оценки диастолической функции.
I
B
27, 79, 80
Ультразвуковое исследование сонных
артерий следует рассматривать
к проведению должным образом
обученными клиницистами для
выявления увеличения ТИМ и/или
бляшки у пациентов с подозрением
на СИБС без установленного
атеросклеротического заболевания.
IIa
C
-
a
b
c
Примечание: – класс рекомендаций, – уровень доказательности, – ссылки,
поддерживающие уровень доказательности классов I (A + B) и IIa + IIb (A + B).
Сокращения: ИБС – ишемическая болезнь сердца, ТИМ – толщина
комплекса интима-медиа, ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка,
СИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца.
20
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
Таблица 10
неблагоприятное влияние на прогноз у пациентов
со стабильной стенокардией [63–65]. В связи с этим,
необходима оценка исходной функции почек с определением скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
путем расчетов, включающих уровень креатинина
(или цистатина С), например, по формулам Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault) [66], из исследования
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [67] или
исследования CKD-EPI (Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration) [68].
При клиническом подозрении на нестабильность
ИБС, необходимо измерить уровни биохимических
маркеров повреждения миокарда, таких как тропонин Т или тропонин I, желательно с помощью
высоко- или сверхчувствительных методов. Если уровень тропонина повышен, дальнейшее ведение пациента следует осуществлять в соответствии с рекомендациями по лечению острого коронарного синдрома
без подъема сегмента ST (ОКСБПST) [1]. Поскольку
тропонины играют центральную роль в выявлении
пациентов в нестабильном состоянии [1, 7], рекомендуется измерять их у каждого пациента, госпитализированного в связи с симптоматической СИБС.
У многих пациентов с СИБС при использовании
высокочувствительных тестов можно обнаружить
тропонин в очень низкой концентрации. Эта концентрация обычно ниже уровней, считающихся порогом
повышения данного показателя. Хотя обнаружение
небольшого количества тропонина у стабильных
пациентов имеет некоторое прогностическое значение [8, 9], тропонин не имеет достаточной независимой прогностической силы, чтобы его можно было бы
рекомендовать для систематического измерения
у амбулаторных пациентов с СИБС.
Также сообщалось о том, что у пациентов с СИБС
высокие уровни высокочувствительного С-реактивного
белка (вчСРБ) ассоциируются с повышенным риском
событий. Тем не менее, недавно проведенный анализ 83
исследований выявил множество типов ошибок к сообщении данных и публикациях, что делает величину
любой независимой связи между вчСРБ и прогнозом
у пациентов с СИБС недостаточно определенной,
в связи с чем данный показатель не может быть рекомендован для планового измерения [69].
Хотя другие биомаркеры также могут обладать
некоторым дополнительным прогностическим значением, недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать для планового использования натрийуретические пептиды, маркеры гемостаза или генетическое тестирование в лечении пациентов с СИБС
(дополнительную информацию см. в web-приложении) [70–72].
Амбулаторное мониторирование ЭКГ при первичном диагностическом обследовании в связи со стабильной ИБС
a
b
c
Рекомендации
Класс
Уровень
Ссылки
Амбулаторное мониторирование ЭКГ
рекомендуется у пациентов с СИБС и
подозрением на аритмию.
I
C
-
Амбулаторное мониторирование
ЭКГ необходимо рассматривать к
проведению у пациентов с подозрением
на вазоспастическую стенокардию.
IIa
C
-
a
b
c
Примечание: – класс рекомендаций, – уровень доказательности, – ссылки,
поддерживающие уровень доказательности классов I (A + B) и IIa + IIb (A + B).
Сокращения: ЭКГ – электрокардиография, СИБС – стабильная ишемическая
болезнь сердца.
Таблица 11
Рентгенография грудной клетки при первичном диагностическом обследовании в связи со стабильной ИБС
a
b
c
Рекомендации
Класс
Уровень
Ссылки
РКГ рекомендуется проводить
у пациентов с атипичными проявлениями
или подозрением на заболевание легких.
I
С
-
С
-
РКГ следует рассматривать к проведению IIa
у пациентов с подозрением на сердечную
недостаточность.
a
b
c
Примечание: – класс рекомендаций, – уровень доказательности, – ссылки,
поддерживающие уровень доказательности классов I (A + B) и IIa + IIb (A + B).
Сокращение: РКГ – рентгенография грудной клетки.
дко результаты ЭКГ в покое нормальные, даже у пациентов с тяжелой стенокардией, однако это не исключает
диагноза ишемии. Тем не менее, на ЭКГ в покое могут
выявляться признаки ИБС, такие как перенесенный
ИМ или нарушения реполяризации. Эти данные ЭКГ
также послужат для целей будущих сравнений.
Электрокардиография может помочь в дифференциальной диагностике, если она проведена на фоне
боли, поскольку при этом могут выявляться динамические изменения сегмента ST в присутствии ишемии.
Регистрация ЭКГ во время боли в грудной клетке или
сразу же после нее всегда полезна и может быть значимой в диагностике у пациентов с вазоспазмом,
поскольку изменения сегмента ST имеют тенденцию
лишь к частичной обратимости после прекращения
спазма. На ЭКГ могут также выявляться другие нарушения, такие как гипертрофия левого желудочка
(ГЛЖ), блокада левой или правой ножки пучка Гиса
(БЛНПГ, БПНПГ), синдром преждевременного возбуждения желудочков, аритмии или другие нарушения
проводимости. Такая информация может быть полезной в выяснении механизмов развития боли в грудной
клетке (фибрилляция предсердий может сопровождаться дискомфортом в грудной клетке при отсут­
6.2.1.2. Электрокардиография в покое
У всех пациентов с подозрением на ИБС должна
быть проведена ЭКГ в покое в 12-ти отведениях. Нере-
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
ствии поражений эпикардиальных коронарных артерий) [78], выборе целесообразных дальнейших исследований или подборе лечения с учетом характеристик
пациента. Данные ЭКГ в покое также важны в стратификации риска, как будет отмечено далее.
для повторного проведения ЭхоКГ в покое на регулярной основе отсутствуют.
6.2.1.4. Магнитно-резонансная томография сердца в покое
Магнитно-резонансную томография (МРТ) сердца также можно использовать для выявления структурных нарушений сердца и оценки функции желудочков [87]. Проведение МРТ сердца рекомендуется
у пациентов, у которых, несмотря на использование
эхоконтрастных веществ, трансторакальная ЭхоКГ
не позволяет ответить на клинический вопрос
(обычно в связи с недостаточным акустическим
окном), при отсутствии противопоказаний к МРТ
сердца.
6.2.1.3. Эхокардиография в покое (см. web-приложение)
Двухмерная или допплеровская трансторакальная
эхокардиография (ЭхоКГ) в покое позволяет получить информацию о структуре и функции сердца.
Хотя у таких пациентов функция левого желудочка
(ЛЖ) часто нормальная, могут быть выявлены региональные нарушения движения стенки миокарда,
которые повышают вероятность наличия ИБС.
Кроме того, можно исключить другие причины симптомов, такие как пороки клапанов сердца (например, аортальный стеноз) и гипертрофическая кардиомиопатия.
Наконец, можно измерить глобальную функцию
желудочка, один из важных прогностических показателей у пациентов с СИБС [29, 79]. ЭхоКГ особенно
полезна у пациентов с шумами в сердце [80], перенесенным ИМ или симптомами/признаками сердечной
недостаточности.
После выполнения ЭхоКГ, с помощью специального датчика может быть дополнительно проведено
ультразвуковое исследование сонных артерий клиницистами, обученными этому методу исследования [81,
82]. Выявление повышенной толщины комплекса
интима-медиа сонных артерий и/или бляшек указывает
на наличие атеросклеротического заболевания, что
имеет практическое значение в плане обсуждения дальнейшей профилактической терапии [37], и увеличивает
предтестовую вероятность выявления ИБС с помощью
последующих диагностических методов [83].
Тканевая допплер-эхокардиография, в том числе
в режиме измерения скорости деформации, также
может быть полезной в выявлении сердечной недостаточности при сохранной фракции выброса (ФВ)
и объяснять появление симптомов в связи с физической нагрузкой [84]. Нарушение диастолического
наполнения является первым признаком активной
ишемии и может указывать на наличие микрососудистой дисфункции у пациентов, предъявляющих
жалобы на одышку как возможный эквивалент стенокардии [85, 86].
Хотя диагностическая мощность ЭхоКГ в основном концентрируется на особых подгруппах, оценка
функции желудочков важна у всех пациентов для
стратификации риска (см. раздел 6.4). Следовательно,
ЭхоКГ (или другие методы оценки функции желудочков, если качество ЭхоКГ недостаточное) необходимо проводить у всех пациентов при первом обращении с симптомами СИБС.
У пациентов с неосложненной СИБС при отсут­
ствии изменения клинического статуса показания
6.2.1.5. Амбулаторное мониторирование ЭКГ
Амбулаторное (холтеровское) мониторирование
ЭКГ позволяет выявить признаки ишемии миокарда
в ходе обычной повседневной деятельности, но при
СИБС этот метод редко дает важную диагностическую информацию в дополнение и сверх той, которую можно получить при нагрузочной пробе [88].
Также нет и весомых доказательств в обоснование
планового проведения амбулаторного мониторирования ЭКГ как инструмента для прояснения прогноза.
Тем не менее, амбулаторное мониторирование
ЭКГ играет определенную роль в диагностике у пациентов с подозрением на аритмию или вазоспастическую стенокардию (необходимо программное обеспечение для оценки сегмента ST).
6.2.1.6. Рентгенография грудной клетки
Рентгенографию грудной клетки (РГК) часто проводят при обследовании пациентов с приступами
болей в грудной клетке, однако при СИБС этот метод
не позволяет получить специфической информации
для установления диагноза или стратификации риска
событий. В ряде случаев РГК может быть полезной
при обследовании пациентов с подозрением на сердечную недостаточность [89]. Также РГК может быть
полезной у пациентов с легочными проблемами,
часто сопровождающими СИБС, или для исключения другой причины боли в грудной клетке при атипичной ее картине.
6.2.2. Три основных этапа в процессе принятия решения
В настоящем руководстве рекомендуется пошаговый подход к принятию решений у пациентов с подозрением на СИБС. Этот процесс начинается с клинической оценки вероятности наличия СИБС у конкретного пациента (определение предтестовой
вероятности; Шаг 1) (см. далее). За Шагом 1 следует
неинвазивное обследование для установления диагноза СИБС или необструктивного атеросклероза
(обычно путем проведения ультразвукового исследо-
22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
Таблица 12
Характеристики методов, широко используемых для диагностики ИБС
Диагноз ИБС
Чувствительность (%)
Специфичность (%)
Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой [91, 94, 95]
45-50
85-90
Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой [96]
80-85
80-88
Стресс-ОФЭКТ с физической нагрузкой [96-99]
73-92
63-87
Стресс-ЭхоКГ с добутамином [96]
79-83
82-86
Стресс-МРТ с добутамином [l00]
79-88
81-91
Стресс-ЭхоКГ с вазодилататором [96]
72-79
92-95
Стресс-ОФЭКТ с вазодилататором [96, 99]
90-91
75-84
67-94
61-85
95-99
64-83
81-97
74-91
a
b
b
Стресс-МРТ с вазодилататором [98,100-102]
КТА коронарных артерий [103-105]
c
Стресс-ПЭТ с вазодилататором [97, 99, 106]
a
b
c
Примечание: – класс рекомендаций, – уровень доказательности, – ссылки, поддерживающие уровень доказательности классов I (A + B) и IIa + IIb (A + B).
Сокращения: ИБС – ишемическая болезнь сердца, КТА – компьютерная томографическая ангиография, ЭКГ – электрокардиография, МРТ – магнитнорезонансная томография, ПЭТ – позитронная эмиссионная томография, ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
вания сонных артерий) у пациентов с промежуточной
вероятностью болезни (Шаг 2). Как только диагноз
СИБС установлен, назначается оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) и проводится стратификация риска последующих событий (описывается как
“риск события” далее по тексту (Шаг 3), обычно
на основании доступных данных неинвазивных методов, с целью отбора пациентов, которые могут получить пользу от инвазивных методов исследования
и реваскуляризации. В зависимости от тяжести симптомов, в обход неинвазивных методов исследования
на Шагах 2 и 3 может быть проведена ранняя инвазивная коронарная ангиография (ИКА) для инвазивного подтверждения значимости стеноза (измерение
ФРК) и последующей реваскуляризации.
диагностические методы могут работать лучше
у одних пациентов и хуже у других. Например, компьютерная томографическая ангиография (КТА)
коронарных артерий, результаты которой чувствительны к сердечному ритму, массе тела и наличию
кальциноза. Во-вторых, хотя чувствительность
и специфичность математически не зависят от ПТВ,
в клинической практике многие методы работают
лучше в популяциях лиц с низким риском. Так,
в приведенном выше примере результаты КТА коронарных артерий будут более точными в популяциях
лиц с низкой вероятностью наличия заболевания
(более молодого возраста, с меньшим кальцинозом
коронарных артерий).
В связи с взаимосвязью между ПТВ (клиническая
вероятность того, что у данного пациента будет выявлена ИБС) и рабочими характеристиками доступных
диагностических методов (вероятность того, что
у данного пациента имеется заболевание, если результаты диагностического метода положительные, и нет
заболевания, если они отрицательные), необходимо
учитывать ПТВ при выполнении рекомендаций
по диагностическому обследованию. Исследование
может принести вред, если число ложных результатов
будет выше, чем число правильных результатов. Для
неинвазивных, основанных на визуализации методов
диагностики ИБС типичные уровни чувствительности и специфичности составляют приблизительно
85% (табл. 12). Следовательно, в 15% случаев результаты любого диагностического метода могут быть
ложными, и, как следствие, отсутствие проведения
каких-либо исследований вообще приведет к меньшему числу неправильных диагнозов у пациентов
с ПТВ менее 15% (при условии, что все пациенты
здоровые) или ПТВ более 85% (при условии, что
у всех пациентов имеется заболевание). В этих ситуациях исследование должно проводиться только при
6.2.3. Принципы диагностического обследования
Интерпретация данных неинвазивных методов
исследования сердца требует применения байесовского подхода к принятию решений по поводу диагноза. При этом подходе используются предтестовые
оценки клиницистов по поводу вероятности наличия
заболевания (используется термин “предтестовая
вероятность”, ПТВ), наряду с результатами диагностических методов, для получения индивидуальных
посттестовых вероятностей наличия заболевания
у конкретного пациента. На ПТВ влияет распространенность заболевания в изучаемой популяции,
а также клинические особенности (в том числе наличие факторов сердечно-сосудистого риска) у отдельного человека [90]. Основными детерминантами ПТВ
являются возраст, пол и природа симптомов [90].
Для описания точности конкретного диагностического метода часто используют критерии чувствительности и специфичности, однако они не позволяют полностью определить, как метод будет работать в клинических условиях. Во-первых, некоторые
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Таблица 13
a
Клинические предтестовые вероятности у пациентов со стабильными симптомами боли в грудной клетке [108]
Атипичная стенокардия
Неангинозная боль
Возраст
Типичная стенокардия
Мужчины
Женщины
Мужчины
Женщины
Мужчины
Женщины
30-39
59
28
29
10
18
5
40-49
69
37
38
14
25
8
50-59
77
47
49
20
34
12
60-69
84
58
59
28
44
17
70-79
89
68
69
37
54
24
>80
93
76
78
47
65
32
a
Примечание: – вероятности наличия обструктивного атеросклероза коронарных артерий отражают оценки для пациентов в возрасте 35, 45, 55, 65, 75 и 85 лет.
• В группах в белых ячейках ПТВ составляет <15%, в связи с чем их необходимо вести без дальнейшего обследования.
• В группах в голубых ячейках ПТВ составляет 15-65%. Им может быть проведена стресс-ЭКГ с физической нагрузкой, по возможности в качестве первого
метода. Тем не менее, если локальное знание метода и его доступность позволяют провести неинвазивный метод визуализации для подтверждения ишемии,
это было бы предпочтительным, учитывая превосходные диагностические возможности таких методов. У молодых пациентов следует учитывать опасения
по поводу воздействия излучения.
• В группах в серых ячейках ПТВ составляет 66-85%, в связи с чем у них должен быть проведен неинвазивный метод визуализации для функциональной оценки
с целью установления диагноза СИБС.
• В группах в синих ячейках ПТВ составляет >85%, можно считать, что у пациента имеется СИБС. У таких пациентов необходимо провести только стратификацию
риска.
Сокращения: ЭКГ – электрокардиография, ПТВ – предтестовая вероятность, СИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца.
наличии убедительных причин. Именно на этом
основании Рабочая группа не рекомендует проведения исследований у пациентов: 1) с низкой ПТВ
<15% и 2) с высокой ПТВ >85%. У таких пациентов
безопаснее сделать вывод, что у них: 1) нет обструктивной ИБС или 2) имеется обструктивная ИБС,
соответственно.
Низкая чувствительность стресс-ЭКГ с физической нагрузкой, всего 50% (несмотря на превосходную специфичность порядка 90%; оценки получены
в исследованиях с исключением ошибки верификации) [91], является причиной того, почему число
ложных результатов теста будет больше, чем число
правильных результатов в популяциях с ПТВ >65%
[92]. Таким образом, Рабочая группа рекомендует
не проводить стресс-ЭКГ с физической нагрузкой
в таких популяциях лиц высокого риска для целей
диагностики. Тем не менее, данный метод может предоставить ценную прогностическую информацию
в таких популяциях [93].
В этой новой версии Рекомендаций придается
больше веса исследованиям, систематически основанным на учете предтестовых вероятностей [107].
Рабочая группа выбрала самые последние оценки
уровней распространенности ИБС как основу для
клинического алгоритма в настоящих Рекомендациях
[108], что обсуждается в web-приложении и показано
в таблице 13. В web-приложении также содержится
больше информации об изменениях в сравнении
с предыдущими Рекомендациями ЕОК по стабильной стенокардии, а также приводятся причины,
почему стресс-ЭКГ с физической нагрузкой была
оставлена в этом алгоритме.
Если боль определенно является неангинозной,
могут быть показаны другие методы диагностики
для выявления желудочно-кишечных, легочных
и мышечно-скелетных причин боли в грудной клетке
(рис. 1). Тем не менее, у этих пациентов также необходимо проводить модификацию факторов риска,
на основании широко применяемых шкал, таких как
SCORE (http://www.heartscore.org/Pages/welcome.
aspx) или Фрамингемская шкала риска (http://
hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp). Пациенты
с подозрением на СИБС, у которых в связи с сопутствующими заболеваниями проведение реваскуляризации не может быть рекомендовано, должны
получать медикаментозное лечение, однако стрессметодов визуализации с фармакологической нагрузкой могут быть вариантом, если они оказываются
необходимыми для верификации диагноза. Пациенты со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) <50% и типичной стенокардией подвергаются высокому риску развития сердечно-сосудистых событий (см. далее в тексте), и им должно
быть предложено проведение ИКА без предшествующих исследований (рис. 1).
У пациентов, у которых ангинозная боль может
быть возможной, но имеется очень низкая вероятность наличия значимой ИБС <15%, необходимо
исключить другие сердечные причины боли в грудной клетке и скорректировать факторы сердечнососудистого риска на основании оценки по шкале
риска [37]. Никаких специальных неинвазивных
методов при нагрузке проводить нет необходимости
[92]. У пациентов с повторными, не провоцируемыми приступами боли в грудной клетке только
24
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
в покое, следует предположить и провести диагностику вазоспастической стенокардии и назначить
соответствующее лечение (см. далее). У пациентов
с промежуточной ПТВ 15–85% необходимо продолжить проведение неинвазивных исследований.
У пациентов с клинической ПТВ >85% диагноз ИБС
должен быть поставлен клинически, и дальнейшие
исследования не улучшат его точности. Тем не менее,
дальнейшие исследования могут быть показаны для
стратификации риска событий, особенно если
невозможно достичь удовлетворительного контроля
симптомов на фоне начальной медикаментозной
терапии (рис. 1). У пациентов с тяжелой стенокардией при низком уровне физической нагрузки
и пациентов с совокупностью клинических симптомов, указывающей на высокий риск событий [109],
целесообразным решением представляется переход
сразу к проведению ИКА. В таких условиях показание для реваскуляризации должно зависеть
от результата измерения фракционного резерва кровотока (ФРК) во время процедуры, если к тому имеются показания [110].
Очень высокое прогностическое значение отрицательного результата КТА коронарных артерий, без
видимых признаков стеноза, может убедить пациентов и направивших их врачей в том, что хорошей
стратегией является назначение медикаментозной
терапии и исключение дальнейших исследований или
инвазивных методов лечения. В связи с этим данный метод потенциально полезен, особенно у пациентов с низкой или промежуточной ПТВ (рис. 2).
Следует помнить о возможности гипердиагностики
стенозов у пациентов с кальциевым индексом
по методу Агатстона >400 [104, 105], и представляется предусмотрительным считать результаты КТА
коронарных артерий “неясными”, если тяжелый
фокальный или диффузный кальциноз препятствует
однозначной идентификации просвета сосуда
(рис. 2). Для получения оптимальных результатов
следует тщательно соблюдать опубликованные профессиональные стандарты [111]. С учетом этих предостережений, КТА коронарных артерий можно
рассматривать в качестве альтернативы исследованиям с выявлением ишемии, особенно у пациентов
ВСЕ ПАЦИЕНТЫ
Оценить симптомы
Провести клиническое обследование
ЭКГ
Симптомы, указывающие на нестабильную
стенокардию
Биохимические анализы
Нет
ФВЛЖ <50%?
a
РГК у отдельных пациентов
Сопутствующие заболевания или КЖ делают
реваскуляризацию маловероятной
Оценить сопутствующие заболевания и КЖ
Причина боли в грудной клетке другая,
чем ИБС?
Эхокардиография в покое
Продолжить в соответствии с рекомендациями
по лечению ОКСБПST
Да
Да
b
Медикаментозная терапия
Провести соответствующее лечение
Да
Предложить ИКА,
если реваскуляризация приемлема
Нет
См. рисунок 2 для выбора метода исследования
Стенокардия типичная?
Нет
Оценить предтестовую вероятность (ПТВ) (см. таблицу 13) наличия коронарных стенозов
Низкая ПТВ (<15%)
Изучить другие причины
Рассмотреть возможность
функциональных нарушений
в коронарном русле
Высокая ПТВ (>85%)
Промежуточная ПТВ (15-85%)
Неинвазивные исследования для диагностических целей
См. рисунок 2 по поводу решений, основанных на данных
неинвазивных методов исследования, и выбора между
нагрузочными пробами и КТА коронарных артерий
См. рисунок 3 по поводу дальнейшей тактики ведения
Диагноз СИБС установлен
Перейти к стратификации риска (см. рисунок 3).
У пациентов с тяжелыми симптомами или сочетанием
клинических симптомов, свидетельствующих о коронарной
анатомии высокого риска, начать медикаментозную терапию
в соответствии с рекомендациями и предложить ИКА
Рис. 1. Начальный алгоритм диагностики у пациентов с подозрением на стабильную ИБС.
a
Примечание: – можно пропустить у очень молодых и здоровых лиц с высоким подозрением на внесердечную причину боли в грудной клетке и пациентов
b
с множеством заболеваний, у которых результаты эхокардиографии не влияют на дальнейшее ведение пациента, – если диагноз СИБС сомнительный, перед
началом лечения может быть целесообразным уточнение диагноза с помощью стресс-методов визуализации с фармакологической нагрузкой.
Сокращения: ИБС – ишемическая болезнь сердца, КТА – компьютерная томографическая ангиография, РГК – рентгенография грудной клетки,
ЭКГ – электрокардиография, ИКА – инвазивная коронарная ангиография, ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ПТВ – предтестовая вероятность,
СИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
с симптомами боли в грудной клетке и промежуточной ПТВ менее <50% [112].
в горизонтальной или косонисходящей депрессии
сегмента ST ≥0,1 мВ, сохраняющейся в течение
не менее 0,06–0,08 сек после точки J, в одном или
нескольких отведениях. Следует отметить, что приблизительно у 15% пациентов диагностически значимые изменения сегмента ST возникают только в фазе
восстановления. Данный метод также позволяет
получить дополнительную информацию, в частности, оценить реакцию ЧСС и АД, симптомы и достигнутый уровень рабочей нагрузки, что имеет как диагностическое, так и прогностическое значение.
Чтобы получить максимальную диагностическую
информацию от ЭКГ с физической нагрузкой, данный метод должен быть остановлен по симптому или
признаку и проводиться без влияния антиишемических препаратов. Существует множество обзоров
и мета-анализов по характеристикам ЭКГ с физической нагрузкой в плане диагностики ИБС, которые
демонстрируют разную диагностическую мощность
в зависимости от выбранного порога для установле-
6.2.4. Нагрузочные пробы для диагностики ишемии
6.2.4.1. Стресс-ЭКГ
В связи с простотой проведения и широкой
доступностью, проба с физической нагрузкой на беговой дорожке (тредмиле) или велоэргометре, под
контролем ЭКГ в 12-ти отведениях, остается полезным вариантом (табл. 14) в диагностике у пациентов
с подозрением на СИБС, имеющих ПТВ (15–65%),
при которой данный метод хорошо работает
(см. выше). Подробное описание процедуры нагрузочной пробы, ее интерпретации, влияния препаратов и других факторов на проведение пробы, а также
рабочие характеристики пробы в особых группах
можно найти в предыдущей версии этих Рекомендаций на web-сайте ЕОК [3].
Основные диагностически значимые отклонения
при ЭКГ с физической нагрузкой заключаются
Пациенты с подозрением на СИБС и промежуточной ПТВ 15%-85%
Необходимо учесть:
a
• Критерии пациента /приемлемость для конкретного исследования
• Доступность
• Локальное знание метода
Нагрузочная проба
для выявления
ишемии
ПТВ 15-65%
и ФВЛЖ ≥50%
Второе
исследование
с нагрузкой
(и визуализацией)
(если не
проводилось
f
ранее)
Стресс-ЭКГ с физической
нагрузкой, если
выполнима; стрессa
методы визуализации
b
предпочтительны (ЭхоКГ ,
c
b
b
МРТ сердца , ОФЭКТ , ПЭТ ),
если позволяют локальное
знание метода и его
доступность
Неясно
КТА коронарных
артерий
у подходящего
d
пациента (если
не проводилось
e
ранее)
ИКА
(с измерением
ФРК при
необходимости)
b
Определить характеристики и предпочтения пациента
Ишемия
ПТВ 66-85% или ФВЛЖ <50% без
типичной стенокардии
Стресс-методы
a
b
визуализации (ЭхоКГ , МРТ
c
b
b
сердца , ОФЭКТ , ПЭТ );
Стресс-ЭКГ с физической
нагрузкой возможно, если
ресурсов на стресс-методы
визуализации недостаточно
Нет ишемии
Рассмотреть возможность наличия функциональных
нарушений в коронарных артериях
Изучить другие причины
Нет стеноза
a
КТА коронарных артерий у пациентов с низкой и промежуточной ПТВ
(15%-50%)
d
• Если подходящий кандидат
• Если есть локальное знание метода и адекватно проводится методика
Стеноз
Неясно
Диагноз СИБС установлен.
Дальнейшая стратификация риска (см. рисунок 3)
Выявление ишемии с помощью стресс-методов
f
визуализации, если не было сделано ранее
Рис. 2. Неинвазивные исследования у пациентов с подозрением на СИБС и промежуточной предтестовой вероятностью.
a
b
Примечание: – следует соотнести риск воздействия изучения с возрастом пациента, – у пациентов, неспособных выполнить пробу с физической нагрузкой,
c
вместо нее следует провести Эхо-КГ или ОФЭКТ/ПЭТ с фармакологической нагрузкой, – МРТ сердца проводится только с использованием фармакологической
d
нагрузки, – характеристики пациента должны быть такими, чтобы результаты выявления стеноза при полной диагностической КТА коронарных артерий были
e
высоко вероятными (см. раздел 6.2.5.1.2); результат следует считать неясным у пациентов с тяжелым диффузным или локальным кальцинозом, – продолжить
f
как указано в рамке для КТА внизу слева, – продолжить как указано в рамке для стресс-методов выявления ишемии.
Сокращения: ИБС – ишемическая болезнь сердца, КТА – компьютерная томографическая ангиография, МРТ – магнитно-резонансная томография, ЭКГ –
электрокардиография, ИКА – инвазивная коронарная ангиография, ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ПЭТ – позитронная эмиссионная томография,
ПТВ – предтестовая вероятность, СИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца, ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
Таблица 14
ния диагноза. Если считать пробу положительной
при выявлении депрессии ST при физической
нагрузке ≥0,1 мВ или ≥1 мм, то сообщаемые уровни
чувствительности и специфичности в обнаружении
значимой ИБС (обычно наличие стенозов диаметром
≥50%) варьируют от 23% до 100% (среднее 68%)
и от 17 до 100% (среднее 77%), соответственно [91].
При включении в анализ только исследований, спланированных таким образом, чтобы избежать ошибки
верификации, опубликованные уровни чувствительности составляют 45–50%, а специфичности —
85–90% (табл. 12) [94, 95]. Дополнительное проведение исследования с сердечно-легочной физической
нагрузкой может существенно увеличить чувствительность [113], однако такая комбинация исследований широко не используется.
Важно помнить, что эти значения верны только
для пациентов без значимых отклонений на ЭКГ
на исходном этапе. Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой не имеет диагностической ценности при наличии
БЛНПГ, навязанном ритме сердца и синдроме
Вольфа-Паркинсона-Уайта — в этих случаях изменения на ЭКГ нельзя интерпретировать корректно.
Кроме того, ложноположительные результаты чаще
встречаются у пациентов с отклонениями на ЭКГ
в покое при наличии ГЛЖ, электролитного дисбаланса, нарушений внутрижелудочковой проводимости, фибрилляции предсердий [78, 114], а также при
использовании сердечных гликозидов.
Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой также менее
чувствительна и специфична у женщин [95]. Тем
не менее, в недавно проведенном рандомизированном исследовании, в котором начальный диагностический алгоритм с радиоизотопной перфузионной
сцинтиграфией миокарда при нагрузке сравнивали
со стандартной нагрузочной пробой на тредмиле
у симптоматических женщин с подозрением на ИБС,
сохранной функциональной способностью и возможностью проведения пробы, не было выявлено
добавочной пользы более дорогостоящей стратегии
со сцинтиграфией в отношении клинических исходов [115].
У ряда пациентов результаты стресс-ЭКГ с физической нагрузкой неубедительные; например, если
уровень 85% от максимальной ЧСС не достигается,
несмотря на отсутствие симптомов или признаков
ишемии; если физическая нагрузка ограничена
в связи с ортопедическими или другими несердечными проблемами; либо если изменения на ЭКГ
неоднозначные. У таких пациентов необходимо сделать выбор в пользу альтернативных неинвазивных
методов визуализации с фармакологической нагрузкой (рис. 2). У адекватно подобранных пациентов
(рис. 2) еще одним вариантом является КТА коронарных артерий. Более того, “нормальные” результаты
стресс-ЭКГ у пациентов, принимающих антиишеми-
Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой при первичном
диагностическом обследовании в связи стенокардией
или для оценки симптомов
a
b
c
Рекомендации
Класс
Уровень
Ссылка
Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой
рекомендуется в качестве начального
метода для установления диагноза СИБС
у пациентов с симптомами стенокардии
и промежуточной ПТВ выявления ИБС
(15-65%) (табл. 13), не принимающих
антиишемические препараты, кроме
случаев, когда пациент не может выполнить
физическую нагрузку, либо если изменения
на ЭКГ делают ее оценку невозможной.
I
B
115, 116
Стресс-метод визуализации рекомендуется
в качестве варианта начального метода
диагностики, если позволяют локальное
знание метода и его доступность.
I
B
117-120
Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой
следует рассматривать к проведению
у пациентов, получающих лечение, для
оценки контроля симптомов и ишемии.
IIa
C
-
Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой
у пациентов с депрессией сегмента ST
≥0,l мВ на ЭКГ в покое или принимающих
сердечные гликозиды не рекомендуется
проводить с диагностическими целями.
III
C
-
a
b
c
Примечание: – класс рекомендации, – уровень доказательств, – источники, поддерживающие уровни доказательств.
Сокращения: ИБС – ишемическая болезнь сердца, ЭКГ – электрокардиография,
ПТВ – предтестовая вероятность, СИБС – стабильная ишемическая болезнь
сердца.
ческие препараты, не исключают наличия значимых
поражений коронарных артерий.
Пробы с физической нагрузкой могут также быть
полезными для оценки эффективности медикаментозного лечения или после реваскуляризации, либо
как вспомогательный метод при назначении режима
физических упражнений после достижения контроля
симптомов. По этим показаниям пробы с физической нагрузкой следует проводить на фоне лечения
с целью оценки контроля ишемии или переносимости нагрузки. Влияние плановых периодических проб
с физической нагрузкой на исходы у пациентов формально не оценивали.
6.2.4.2. Методы визуализации при нагрузке
(см. web-приложение)
6.2.4.2.1. Стресс-эхокардиография. Стресс-ЭхоКГ
проводят на фоне физической нагрузки (на тредмиле
или велоэргометре), либо введения лекарственных
средств [121]. Физические упражнения обеспечивают
более физиологические условия, чем фармакологические методы, и дают дополнительную информацию
о физиологии, например, о времени длительности
выполнения пробы и рабочей нагрузке, а также
об изменениях ЧСС, АД и ЭКГ. Таким образом, при
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Таблица 15
что позволяет получить дополнительную информацию вдобавок к оценке утолщения стенки во время
стресс-ЭхоКГ как с введением вазодилататора, так
и с инотропной нагрузкой [122, 123]. Такой подход,
однако, широко не используется клинически.
Контрастные средства необходимо использовать
у всех пациентов, проходящих любые формы стрессЭхоКГ, если два или более соседних сегмента (модель
ЛЖ с 17 сегментами) хорошо не визуализируется
в покое [122]. Использование контраста во время
стресс-ЭхоКГ не только увеличивает качество изображения, но и повышает уверенность интерпретатора и повышает точность выявления ИБС [122, 124].
Тканевая допплер-эхокардиография, в том числе
в режиме измерения скорости деформации, также
способна улучшить диагностические параметры
стресс-ЭхоКГ за счет улучшения способности ЭхоКГ выявлять ишемию помимо оценки движения стенок [125].
6.2.4.2.2. Перфузионная сцинтиграфия миокарда
(однофотонная эмиссионная компьютерная томография
и позитронная эмиссионная томография). Радиофарма99m
цевтические препараты технеция-99m ( Tc) — наиболее широко используемые индикаторы, применяемые при однофотонной эмиссионной компьютерной
томографии (ОФЭКТ) в сочетании с симптом-лимитирующей пробой с физической нагрузкой на вело201
эргометре или тредмиле (табл. 15). Таллий-201 ( Tl)
ассоциируется с большим излучением, и на сегодняшний день его используют реже. Новые гаммакамеры для ОФЭКТ позволяют значительно уменьшить уровень излучения и/или время получения
изображения [126].
Вне связи с используемым радиофармпрепаратом
или гамма-камерой, перфузионную сцинтиграфию
с помощью ОФЭКТ проводят для получения изображений регионального захвата изотопа, которые
позволяют наблюдать относительный региональный
кровоток в миокарде. При использовании данного
метода гипоперфузия миокарда характеризуется снижением захвата изотопа во время нагрузки, по сравнению с его захватом в покое. Повышенный захват
вещества для оценки перфузии миокарда в легочных
полях означает индуцированную стрессом дисфункцию желудочков у пациентов с тяжелой или протяженной ИБС [127]. Как и при использовании любых
стресс-методов визуализации, перфузионная ОФЭКТ
миокарда также позволяет сделать более чувствительный прогноз наличия ИБС, чем ЭКГ с физической
нагрузкой (табл. 12).
Важными неперфузионными предикторами тяжелой ИБС являются транзиторная ишемическая дилатация и снижение фракции выброса после нагрузки.
Фармакологическая нагрузочная проба с перфузионной сцинтиграфией показана у пациентов, которые не могут адекватно выполнить режим физиче-
Стресс-методы исследований с физической или фармакологической нагрузкой в сочетании с методами визуализации
a
Рекомендации
b
c
Уровень
Ссылка
Стресс-метод визуализации рекомендуется I
в качестве начального метода для
диагностики СИБС, если ПТВ составляет
66-85% или если ФВЛЖ <50% у пациентов,
не имеющих типичной стенокардии.
B
143, 144
Стресс-метод визуализации рекомендуется I
у пациентов с особенностями ЭКГ,
препятствующими точной интерпретации
отклонений на ЭКГ во время нагрузки.
B
117, 145
По возможности, следует
отдавать предпочтение методам
с физической нагрузкой, а не методам
с фармакологической нагрузкой.
I
C
-
Стресс-метод визуализации следует
рассматривать к проведению
у симптоматических пациентов
с проведенной ранее реваскуляризацией
(ЧКВ или КШ).
IIa
B
146, 147
Стресс-метод визуализации следует
рассматривать к проведению для оценки
функциональной тяжести промежуточных
поражений по данным коронарной
артериографии.
IIa
B
148, 149
a
Класс
b
c
Примечание: – класс рекомендации, – уровень доказательств, – источники, поддерживающие уровни доказательств.
Сокращения: КШ – коронарное шунтирование, ЭКГ – электрокардиография, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, ПТВ – предтестовая
вероятность, СИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца.
наличии возможности проба с физической нагрузкой
является методом выбора (табл. 15).
С другой стороны, фармакологический метод
предпочтителен, если уже имеется значительное
нарушение движения стенки (введение добутамина
для оценки жизнеспособности) и/или если пациент
не может адекватно выполнить режим физической
нагрузки. До недавнего времени стресс-ЭхоКГ основывалась на выявлении индуцируемых нарушений
утолщения стенки как одного из маркеров ишемии
(несоответствие между доставкой и потребностью).
Поскольку большинство данных по диагностической
точности были получены с использованием этого
стандарта, нужно предостеречь в том, что значения
чувствительности и специфичности, учитываемые
в этих рекомендациях (табл. 12), в огромной степени
основываются на старых исследованиях, проведенных в то время, когда контрастные препараты широко
не использовались в клинической практике.
Фармакологическим препаратом выбора для
индукции несоответствия между доставкой и потребностью является добутамин. Контрастная эхокардиография миокарда, при которой используются микропузырьки, позволяет оценить перфузию миокарда,
28
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
ской нагрузки, либо может быть проведена в качестве
альтернативы нагрузочной пробе. Аденозин может
провоцировать бронхоспазм у пациентов с бронхиальной астмой за счет активации аденозиновых
рецепторов A1, A2B и A3, помимо активации аденозиновых рецепторов A2A, что приводит к гиперемии.
Это ограничение существует несмотря не используемый метод визуализации, однако в таких случаях
в качестве альтернативного вещества для индукции
стресса можно использовать добутамин или регаденосон [128], селективный агонист рецепторов A2A.
Визуализация перфузии с помощью позитронной
эмиссионной томографии (ПЭТ) лучше, чем ОФЭКТ,
в выявлении СИБС с точки зрения качества изображения, определенности интерпретации и диагностической точности [129]. Тем не менее, сканеры для
ОФЭКТ и индикаторы для методов визуализации
более широко доступны и менее дорогостоящие, чем
ПЭТ-сканеры и позитронно-эмиссионные радиоак82
13
тивные индикаторы (такие как Rb, N-аммоний)
[130]. Таким образом, по сравнению с другими методами визуализации, ПЭТ менее широко используется
в диагностике СИБС. ПЭТ обладает уникальной способностью количественной оценки кровотока в мл/
мин/г миокарда, что позволяет выявить микрососудистое заболевание [131].
6.2.4.2.3. Стресс-МРТ сердца. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца с фармакологической нагрузкой путем инфузии добутамина можно
использовать для выявления нарушений движения
стенок, вызванных ишемией [132]. Было показано,
что данный метод характеризуется такими же характеристиками безопасности, что и стресс-ЭхоКГ
с добутамином [133, 134]. Стресс-МРТ сердца с добутамином может быть полезной у пациентов с недостаточно оптимальным акустическим окном [132,
135], особенно если им противопоказана фармакологическая визуализация перфузии с использованием
аденозина (табл. 15).
Перфузионная МРТ сердца используется более
широко, чем стресс-МРТ сердца с добутамином.
Недавно проведенные исследования подтвердили
высокую диагностическую точность визуализации перфузии с помощью МРТ сердца при мощности магнитного поля 1,5 Тесла (T), по сравнению с радиоизотопной перфузионной сцинтиграфией миокарда [102, 136].
Недавно были пересмотрены детали протоколов
нагрузки и визуализации [137]. Анализ проводится
либо визуально, с целью выявления областей сниженной перфузии с низким сигналом, либо с компьютерным обеспечением для определения наклона
кривой увеличения сигнала от миокарда во время
первого прохождения. Количественные измерения
при перфузионной МРТ сердца демонстрируют хорошую корреляцию с измерениями ФРК [138]. Использование высокомощных магнитов при 3,0 Т, хотя они
не столь широко доступны, обеспечивает более высокую диагностическую точность, по сравнению со сканерами мощностью 1,5 Т [139, 140].
6.2.4.2.4. Гибридные методы. В настоящее время
в ряде центров применяются гибридные методы визуализации, такие как ОФЭКТ/ТК, ПЭТ/ПТ и ПЭТ/
МРТ сердца. Гибридные методы визуализации — это
новый подход, объединяющий функциональные
и анатомические аспекты, что открывает большие
перспективы для клинического применения в будущем. Малочисленные данные, полученные к настоящему времени, указывают на более высокую диагностическую точность, по сравнению с каждым из методов по отдельности [141]. В первых сообщениях также
обращается внимание на прогностическое значение
результатов гибридных методов визуализации [142].
6.2.5. Неинвазивные методы оценки анатомии
коронарных артерий
6.2.5.1. Компьютерная томография
Пространственное и временное разрешение,
а также охват объема современных мультидетекторных (мультисрезовых) КТ-систем достаточны для
того, чтобы получить отчетливое изображение коронарных артерий у многих пациентов [150]. Одним
из опасений является доза излучения, в связи с чем
необходимо предпринимать особые меры, чтобы
избежать ненужно высоких доз излучения при
использовании КТ с целью визуализации коронарных артерий [151]. КТ-визуализацию коронарных
артерий можно проводить без введения контраста
(для определения индекса коронарного кальция) или
после внутривенной инъекции йодированного контраста (КТА коронарных артерий).
6.2.5.1.1. Индекс коронарного кальция. Мультидетекторная КТ позволяет выявить кальциноз коронарных артерий в усиленных без помощи контраста
наборах данных. По соглашению, пиксели с плотностью больше порогового значения 130 единиц
по шкале Хаунсфильда (HU) считают за коронарный
кальций. Кальцинированные поражения обычно
количественно описывают с помощью “индекса
Агатстона” [152].
За исключением пациентов с почечной недостаточностью, у которых может иметься кальциноз средней оболочки артерии (медиакальциноз), коронарный кальций является исключительно следствием
коронарного атеросклероза. Количество кальция
коррелирует грубо с общим объемом атеросклероза
в коронарных артериях [153], однако его корреляция
со степенью сужения просвета очень низкая. Даже
при тяжелом кальцинозе вовсе не обязательно имеется стеноз просвета, а “нулевой” индекс коронарного кальция не исключает стенозов коронарных
артерий у лиц с симптомами (табл. 16), особенно
у молодых лиц и при острых симптомах [154].
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Таблица 16
пациента посегментная оценка кальциноза оказывает
более сильное влияние на диагностическую точность,
чем общее содержание кальция [159], причем влияние кальция на точность КТА коронарных артерий
менее выражено при меньших значениях ЧСС и при
использовании современных КТ-систем [160, 161].
В случае, если индекс коронарного кальция не определялся и кальциноз наблюдается только по завершении КТ-ангиографического сканирования, может
быть благоразумным воздержаться от количественной оценки стеноза в областях распространенного
кальциноза и признать результаты исследования
“неясными” (рис. 2).
У пациентов с подозрением на ИБС, многоцентровые исследования с использованием 64-срезовой
КТ продемонстрировали уровни чувствительности
метода 95–99% и его специфичности 64–83%
(табл. 12), а также прогностическое значение отрицательного результата на уровне 97–99% при выявлении лиц со стенозом как минимум одной коронарной
артерии по данным ИКА [103, 105]. Мета-анализы
менее крупных исследований подтверждают высокую
чувствительность (98–99%) и прогностическое значение отрицательного результата (99–100%), в сочетании с более низкой специфичностью (82–89%) и прогностическим значением положительного результата
(91–93%) [162]. В многоцентровом исследовании
с участием пациентов с ранее диагностированной
ИБС, прошедших ЧКВ и перенесших ИМ, диагностическая точность была меньше (чувствительность
85% и специфичность 90%) [104]. Тяжелый кальциноз
коронарных артерий отрицательно влияет на точность КТА коронарных артерий [155, 159]. Кроме
того, КТА коронарных артерий остается менее надежным методом у пациентов с коронарными стентами, в связи с артефактами, вызванными наличием
металла и небольшим пространственным разрешением КТ. Оценка шунтов к коронарным артериям
в высшей степени точна, тогда как оценка неизмененных коронарных сосудов у пациентов после шунтирования затруднена и склонна приводить к ложноположительным результатам [163, 164].
Хотя в настоящее время отсутствуют проспективные исследования с рандомизацией пациентов
в группы с проведением КТА коронарных артерий
или без нее и оценкой жестких клинических конечных точек у пациентов со стабильными приступами
боли в грудной клетке (так же, как и для других методов визуализации), данные из регистров подтверждают превосходный прогноз, если при КТА выявляется отсутствие стенозов коронарных артерий [165–
167]. Показания к проведению КТА коронарных
артерий суммарно приводятся на рисунке 2.
Диагностические характеристики КТА коронарных артерий лучше всего у лиц с низкой или промежуточной ПТВ выявления заболевания [162, 168].
Компьютерная томографическая ангиография
коронарных артерий в диагностике стабильной ИБС
a
b
Рекомендации
Класс
Уровень
КТА коронарных артерий следует рассматривать
как альтернативу стресс-методам визуализации в
плане исключения СИБС у пациентов с низкой или
промежуточной ПТВ выявления СИБС, у которых
можно ожидать хорошего качества изображения.
IIa
C
КТА коронарных артерий следует рассматривать к
проведению у пациентов с низкой или промежуточной
ПТВ выявления СИБС после получения
неубедительного результата ЭКГ с физической
нагрузкой или стресс-метода визуализации, либо
у пациентов с противопоказаниями к нагрузочным
пробам, с целью избежать, ненужной инвазивной
коронарной ангиографии, если можно ожидать
полностью качественного диагностического
изображения при КТА коронарных артерий.
IIa
C
При наличии коронарного кальция по данным КТ
не рекомендуется выявлять лиц со стенозами
коронарных артерий.
III
C
КТА коронарных артерий не рекомендуется проводить
у пациентов с реваскуляризацией миокарда в
анамнезе.
III
C
КТА коронарных артерий не рекомендуется в качестве
“скринингового” метода у бессимптомных лиц без
клинического подозрения на наличие ИБС.
III
C
a
b
Примечание: – класс рекомендации, – уровень доказательств.
Сокращения: КТА – компьютерная томографическая ангиография,
ЭКГ – электрокардиография, ПТВ – предтестовая вероятность,
СИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца.
6.2.5.1.2. КТ-ангиография коронарных артерий.
После внутривенной инъекции контрастного вещества КТ позволяет визуализировать просвет коронарных артерий. Необходимыми условиями является
адекватный выбор технологии (как минимум 64-срезовый КТ) и пациентов, а также тщательная подготовка пациентов. Согласно заключению экспертов,
проведение КТА коронарных артерий следует рассматривать только у пациентов с адекватной способностью задерживать дыхание, без тяжелого ожирения, с благоприятным индексом кальция (т. е. <400
по шкале Агатстона) и его распределением, имеющих
синусовый ритм сердца с ЧСС 65 ударов в минуту (уд/
мин) или меньше (желательно 60 уд/мин или меньше)
[111]. При необходимости, рекомендуется использовать короткодействующие β-адреноблокаторы или
другие брадикардитические препараты.
Учитывая, что специфичность КТА коронарных
артерий уменьшается при увеличении количества
коронарного кальция [103, 155, 156], и было обнаружено, что у симптоматических пациентов с индексом
Агатстона >400 широко встречаются стенозы коронарных артерий [157], целесообразно не переходить
к КТА коронарных артерий, если индекс коронарного кальция >400 [158]. Тем не менее, на уровне
30
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
Так, КТА коронарных артерий может быть полезной
в исключении коронарных стенозов у таких пациентов, если, на основании характеристик пациента,
можно ожидать хорошего качества изображения
и приемлемо низкого уровня излучения, и если имеется адекватное оборудование и знание метода. При
тех же самых условиях КТА коронарных артерий
также должна рассматриваться к проведению у пациентов, у которых результаты нагрузочной пробы противоречат клиническому суждению (например, при
положительном результате нагрузочной пробы, когда
клиническое суждение свидетельствует об отсутствии
тяжелого стеноза), когда иначе следовало бы выбрать
ИКА для исключения ИБС (табл. 16).
Учитывая частоту ложноположительных результатов нагрузочных проб в некоторых популяциях, как,
например, у пациентов с ГЛЖ, КТА коронарных
артерий может служить методом первой линии
у отдельных лиц. Тем не менее, КТА коронарных
артерий не может исключить функциональных нарушений в коронарных артериях у таких пациентов.
Отсутствуют данные в поддержку “скрининговой”
КТА коронарных артерий у бессимптомных пациентов, и КТА нельзя использовать для этой цели [2].
Новые разработки в области КТА коронарных артерий, такие как КТ-ФРК, требуют дальнейшей валидизации [169].
в редких случаях необходимой у стабильных пациентов с подозрением на ИБС, для единственной цели —
установления или исключения диагноза. Такие ситуации могут возникнуть у пациентов, не способных
пройти стресс-методы визуализации [172], пациентов
со сниженной ФВЛЖ <50% и типичной стенокардией (рис. 1) или лиц определенных профессий,
таких как пилоты, в связи с регуляторными вопросами. Тем не менее, ИКА может быть показана после
неинвазивной стратификации риска с целью определения возможностей проведения реваскуляризации.
У пациентов с высокой ПТВ и тяжелыми симптомами, либо сочетанием клинических признаков, указывающих на высокий риск событий, ранняя ИКА
без предыдущей неинвазивной стратификации риска
может быть хорошей стратегией идентификации
поражений, потенциально подходящих для реваскуляризации (рис. 1). Измерение ФРК показано, если
его проведение уместно [172].
Методы проведения ИКА существенно улучшились за последнее время, что привело к уменьшению
частоты осложнений и раннему вставанию после
процедуры. Это особенно справедливо для ИКА,
проводимой через лучевую артерию [173]. Совокупная частота основных осложнений, связанных
с рутинной бедренной диагностической катетеризацией (в основном кровотечение, требующее переливания крови), все еще остается в пределах 0,5–2%
[174]. Совокупная частота смерти, развития ИМ или
инсульта составляет порядка 0,1–0,2% [175].
ИКА нельзя проводить у пациентов со стенокардией, которые отказываются от инвазивных процедур, предпочитают избегать реваскуляризации, которые не являются кандидатами для ЧКВ или КШ, или
у которых предполагается, что реваскуляризация
не приведет к улучшению функционального статуса
или качества жизни.
Внутрикоронарные методы диагностической
оценки коронарной анатомии вкратце упомянуты
в web-приложении к этому документу.
6.2.5.2. МР-ангиография коронарных артерий
Магнитно-резонансная (МР) ангиография коронарных артерий обеспечивает неинвазивную визуализацию коронарных артерий при отсутствии воздействия ионизирующего излучения на пациента.
Недавно проведенное небольшое многоцентровое
исследование показало, что при анализе, основанном
на пациентах, уровни чувствительности, специфичности, а также прогностические значения положительного и отрицательного результата составляют,
соответственно, 88, 72, 71 и 88% [170]. Тем не менее,
основными ограничениями остаются длительное
время получения изображения, более низкое пространственное разрешение и зависимость от оператора [171]. Преимущества данного метода включают
общую оценку анатомии и функции сердца в рамках
одного исследования. Тем не менее, на данный
момент МР-ангиография коронарных артерий все
еще должна рассматриваться как исследовательский
инструмент и не рекомендуется для рутинной клинической практики при диагностической оценке СИБС.
6.4. Стратификация риска событий
Долгосрочный прогноз СИБС зависит от многих
факторов, таких как клинические и демографические
показатели, функция ЛЖ, результаты нагрузочной
пробы и оценки коронарной анатомии по данным
ангиографических методов.
При обсуждении стратификации риска с пациентами со стабильной ИБС, риск события (осложнения) означает, главным образом, риск сердечно-сосудистой смерти или развития ИМ, хотя в некоторых
исследованиях сердечно-сосудистые конечные точки
включали более широкий ряд событий. Поскольку
такой исход как смерть от любой причины определяется точнее, чем другие, более слабые конечные
точки, включая ИМ, в настоящих Рекомендациях
6.3. Инвазивная коронарография (см. web-приложение)
Неинвазивные исследования позволяют установить вероятность наличия обструктивного поражения коронарных артерий с приемлемой степенью
определенности. Таким образом, ИКА будет лишь
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Определения риска для разных диагностических методов
a
Таблица 17
Стресс-ЭКГ
с физической
b
нагрузкой
Высокий риск
Смертность от ССЗ >3% в год.
Промежуточный риск
Смертность от ССЗ от 1 до 3% в год.
Низкий риск
Смертность от ССЗ <l% в год.
Методы визуализации
ишемии
Высокий риск
Площадь ишемии >10% (>10% для ОФЭКТ; малочисленные количественные данные для МРТ
сердца, вероятно ≥2/16 сегментов с новыми дефектами перфузии или ≥3 сегментов с дисфункцией,
вызванной добутамином; ≥3 сегментов ЛЖ по данным стресс-ЭхоКГ).
Промежуточный риск
Площадь ишемии от 1 до 10% или любая ишемия, менее выраженная, чем при высоком риске, по
данным МРТ сердца или стресс-ЭхоКГ.
Низкий риск
Нет ишемии.
Высокий риск
Значимые поражения из категории высокого риска (трехсосудистое поражение с проксимальными
стенозами, стеноз СЛКА и проксимальный стеноз ПМЖВ).
Промежуточный риск
Одно или несколько значимых поражений в одной или нескольких коронарных артериях (крупные
артерии или в проксимальных отделах), но не из категории высокого риска.
Низкий риск
Нормальные коронарные артерии или только бляшки.
КТА коронарных
c
артерий
a
b
Примечание: – подробное объяснение обоснования схемы стратификации риска см. в web-приложении, – взято с номограммы (см. web-приложение,
c
рисунок W1) или http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/,
– см. рисунок 2, учесть возможную переоценку наличия значимого многососудистого
поражения по данным КТА коронарных артерий у пациентов с высокой или промежуточной ПТВ (=50%) и/или тяжелым диффузным или локальным кальцинозом
коронарных артерий, а также рассмотреть проведение дополнительной нагрузочной пробы у пациентов без тяжелых симптомов, перед проведением ИКА.
Сокращения: ИБС – ишемическая болезнь сердца, МРТ – магнитно-резонансная томография, КТА – компьютерная томографическая ангиография,
ССЗ – сердечно-сосудистое заболевание, ЭКГ – электрокардиография, Ика – инвазивная коронарная ангиография, СЛКА – ствол левой коронарной артерии,
ПТВ – предтестовая вероятность, ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
риск события классифицируют по отношению к этой
жесткой конечной точке. Процесс стратификации
риска служит целям выявления пациентов с высоким
риском событий, которые получат пользу от реваскуляризации помимо улучшения симптомов.
Определение группы высокого риска событий,
включающей пациентов, которые получат пользу
от реваскуляризации, изменилось в сравнении
с предыдущей версией этих Рекомендаций. Ранее
идентификация высокого риска событий основывалась исключительно на индексе Дьюка для тредмилтеста, и ежегодный риск сердечно-сосудистой
смерти >2% считали порогом, выше которого рекомендовалось проведение коронарной ангиографии
для выявления потребности в реваскуляризации [3].
Это значение было основано на уровне сердечнососудистой смертности в группах плацебо в исследованиях популяций “высокого риска”, таких как
MICRO-HOPE (Microalbuminuria, cardiovascular, and
renal sub-study of the Heart Outcomes Prevention
Evaluation study) у пациентов с диабетом [176]
и IONA (Impact Of Nicorandil in Angina) [177], в которых ежегодные уровни сердечно-сосудистой смертности составили >2%.
В настоящих Рекомендациях пациентами с высоким риском событий считаются пациенты с ежегодной смертностью >3%. Как показано в web-приложении, показатели, ориентированные как на ишемию,
так и на анатомию, приводят к похожим заключениям при выявлении того, у каких пациентов с таким
высоким риском событий на фоне только медикаментозного лечения процедуры реваскуляризации
становятся благоприятными с точки зрения влияния
на прогноз. В связи с этим, в этих Рекомендациях
целью является предложение управляемой риском
событий стратегии диагностики для выявления пациентов с ежегодной смертностью >3%.
Для целей настоящих Рекомендаций пациентами
с низким риском событий считаются пациенты с ежегодной смертностью <1%, что похоже на определение, выбранное в предыдущей версии документа [3].
В группе с промежуточным риском событий ежегодная смертность составляет >1%, но <3% (табл. 17).
Последовательность оценки риска можно описать
следующим образом:
1) Стратификация риска по данным клинического обследования
2) Стратификация риска по данным оценки
функции ЛЖ
3) Стратификация риска по данным оценки реакции на нагрузочную пробу
4) Стратификация риска по данным изучения
коронарной анатомии.
Стратификация риска событий в целом похожа
на пирамидальную структуру, в которой все пациенты
со стратификацией риска по данным клинического
обследования составляют самое базовое требование,
далее идут пациенты с оценкой функции ЛЖ по данным ЭхоКГ в покое и, в большинстве случаев, с неинвазивной оценкой ишемии или коронарной анатомии (которая обычно проводится в процессе установления диагноза СИБС, как обсуждалось выше).
Проведение ИКА для стратификации риска потребуется только в отдельной подгруппе пациентов.
32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
Таблица 18
6.4.1. Стратификация риска событий по данным
клинического обследования
Стратификация риска по данным оценки функции желудочков с помощью ЭхоКГ в покое при стабильной ИБС
Сбор клинического анамнеза и физикальное
обследование могут предоставить ценную прогностическую информацию. В стратификацию риска событий на этом уровне может быть гармонично включено
проведение ЭКГ, а результаты лабораторных методов
исследования, изучавшихся в предыдущем разделе,
могут еще больше модифицировать оценку риска
событий. Было показано, что сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение в настоящее время
и высокий уровень общего холестерина (без лечения
или несмотря на лечение) являются предикторами
неблагоприятного исхода у пациентов с СИБС
и в других популяциях с установленным поражением
коронарных артерий [178]. Среди факторов, которые
необходимо учитывать — увеличение возраста, ввиду
частого наличия хронического заболевания почек
или заболевания периферических артерий [65, 179],
перенесенного ИМ [180], симптомов и признаков
сердечной недостаточности [180, 181], паттерн возникновения (недавнее появление или прогрессирование) и тяжесть стенокардии, особенно если она
резистентная к терапии [45, 182]. Тем не менее, такая
информация слишком сложна, чтобы ее разместить
в виде клинически полезной шкалы риска событий
у пациентов с СИБС, в связи с чем рекомендация
заключается в использовании данных, особенно
о тяжести стенокардии, чтобы модифицировать
решения, принятые на основании ПТВ и результатов
неинвазивной оценки ишемии/анатомии для определения прогноза (рис. 3).
a
b
Рекомендации
Класс
Уровень
У всех пациентов с подозрением на СИБС
рекомендуется проведение ЭхоКГ в покое для
количественной оценки функции ЛЖ.
I
C
a
b
Примечание: – класс рекомендации, – уровень доказательств.
Сокращения: ЛЖ – левый желудочек, СИБС – стабильная ишемическая
болезнь сердца.
6.4.2. Стратификация риска событий по данным оценки
функции левого желудочка
Наиболее сильным предиктором долгосрочной
выживаемости является функция ЛЖ. У пациентов
с СИБС по мере снижения ФВЛЖ смертность возрастает. По данным регистра CASS (Coronary Artery
Surgery Study), уровни 12-летней выживаемости
у пациентов с ФВ ≥50%, 35–49% и <35% составили
73, 54 и 21%, соответственно (p<0,0001) [183]. Таким
образом, пациент с ФВЛЖ <50% уже подвергается
высокому риску сердечно-сосудистой смерти (ежегодная смертность >3%), даже без учета дополнительных факторов риска событий, таких как протяженность ишемии. Поскольку сниженная ФВЛЖ <50%
приводит к такому значимому увеличению риска
событий, представляется важным не пропустить
сосудов с обструкцией, вызывающей ишемию у таких
пациентов [184, 185]. В связи с этим, необходимо
использовать стресс-методы визуализации вместо
ЭКГ с физической нагрузкой (рис. 2).
Подтвержденный диагноз СИБС
• ПТВ 15-85%
• ПТВ >85%
данные исследований уже будут иметься
дополнительное исследования для стратификации риска только у пациентов с легкими симптомами и медикаментозным лечением,
но после получения адекватной информации желают перейти в реваскуляризации в случае высокого риска
Низкий риск событий
(смертность <1% в год)
Пробное ОМТ
Продолжить OMT
Да
Промежуточный риск событий
(смертность ≥1% но <3% в год)
Высокий риск событий
(смертность ≥3% в год)
ОМТ и рассмотреть проведение ИКА
(на основании данных о сопутствующих
заболеваниях и предпочтений пациента)
ИКА (+ФРК, если требуется)
(+реваскуляризация, если целесообразна) +
OMT
Симптомы улучшились?
Да
Нет
Усилить медикаментозное
лечение
Симптомы улучшились?
Нет
Рис. 3. Алгоритм ведения на основании определения риска для оценки прогноза у пациентов с болью в грудной клетке и подозрением на стабильную ИБС (выбор
исследований – см. рисунок 2, определения риска событий – см. таблицу 17).
Сокращения: ИКА – инвазивная коронарная ангиография, OMT – оптимальная медикаментозная терапия, ПТВ – предтестовая вероятность, СИБС – стабильная
ишемическая болезнь сердца.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Таблица 19
Стратификация риска по данным исследований, выявляющих ишемию
a
b
c
Рекомендации
Класс
Уровень
Ссылка
Стратификация риска рекомендуется на основании клинического обследования и результата нагрузочной пробы,
первоначально проводившейся для установления диагноза СИБС.
I
B
109,
206-209
Стресс-метод визуализации для стратификации риска рекомендуется у пациентов с неубедительными результатами стрессd
ЭКГ с физической нагрузкой.
I
B
210
Стратификация риска с использованием стресс-ЭКГ (кроме случаев, когда пациенты не могут выполнить протокол
нагрузки или у них на ЭКГ имеются изменения, которые делают интерпретацию ЭКГ невозможной) или, предпочтительно,
стресс-метода визуализации, если позволяет локальное знание метода и его доступность, рекомендуются у пациентов со
стабильной ИБС после существенного изменения уровня симптомов.
I
B
210-212
Стресс-метод визуализации рекомендуется для стратификации риска у пациентов с известной СИБС и ухудшением
симптомов, если локализация и протяженность ишемии могут повлиять на принятие клинического решения.
I
B
146,
213-215
У пациентов с БЛНПГ следует рассматривать к проведению Эхо-КГ или ОФЭКТ с фармакологической нагрузкой.
IIa
B
216-218
У пациентов с навязанным ритмом сердца следует рассматривать к проведению стресс-ЭхоКГ или ОФЭКТ.
IIa
B
219, 220
a
b
c
d
Примечание: – класс рекомендации, – уровень доказательств, – источники, поддерживающие уровни доказательств, – у большинства таких пациентов
стресс-методы визуализации проводят для установления диагноза СИБС.
Сокращения: ЭКГ – электрокардиография, БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса, СИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца, ОФЭКТ – однофотонная
эмиссионная компьютерная томография.
Хотя вероятность сохранной систолической функции ЛЖ высокая у пациентов с нормальной ЭКГ,
отсутствием отклонений при РГК и перенесенного
ИМ в анамнезе [186], бессимптомная дисфункция
ЛЖ встречается довольно часто [187]. Таким образом,
как уже обсуждалось выше, у всех пациентов с подозрением на СИБС рекомендуется проведение ЭхоКГ
в покое (табл. 18).
ФРК для стратификации риска событий, в соответствующих случаях (рис. 3). Чтобы получить руководство
в проведении стресс-методов визуализации для идентификации жизнеспособности миокарда, мы ссылаемся на Рекомендации ЕОК по сердечной недостаточности [89].
6.4.3.1. ЭКГ при нагрузке
У пациентов с нормальной ЭКГ с физической
нагрузкой и низким клиническим риском тяжелой
ИБС прогноз исключительно благоприятный [109].
В одном и исследований, в котором 37% амбулаторных пациентов, направленных неинвазивное обследование, удовлетворяли критериям низкого риска
событий [182], и менее чем у 1% имелся стеноз ствола
ЛКА или они умерли в течение 3-х лет. В связи с этим
необходимо, по возможности, использовать менее
затратные варианты, такие как проба на тредмиле,
для начальной стратификации риска событий, при
этом лица с высоким риском событий должны быть
направлены на коронарную артериографию.
Прогностические маркеры пробы с физической
нагрузкой включают толерантность к физической
нагрузке, реакцию АД и индуцированную нагрузкой
ишемию (клиническую и по ЭКГ). Максимальная
толерантность к физической нагрузке — один из стабильных прогностических маркеров, и на нее как
минимум частично влияет протяженность дисфункции ЛЖ в покое и объем дальнейшей дисфункции
ЛЖ, вызванной упражнением [188]. Однако на толерантность к физической нагрузке также влияют
и возраст, общее физическое состояние, сопутствующие заболевания и психологический статус. Толерантность к физической нагрузке можно измерить
по максимальной длительности нагрузки, достигнутому максимальному числу метаболических эквива-
6.4.3. Стратификация риска событий на основании
результатов нагрузочных проб
У симптоматических пациентов с подозреваемой
или известной ИБС необходимо проведение нагрузочной пробы для стратификации риска событий и ее
использования в качестве основы для принятия терапевтических решений, если такие пациенты являются
кандидатами на реваскуляризацию миокарда (табл. 19).
Тем не менее, отсутствуют опубликованные рандомизированные исследования, демонстрирующие лучший
исход у пациентов, рандомизированных на стратификацию риска событий по данным нагрузочной пробы,
по сравнению с теми, кто не проходил такой стратификации, в связи с чем доказательная база состоит
только из наблюдательных исследований. Поскольку
большинство пациентов в любом случае будет проходить по одной и той же схеме диагностического обследования, эти результаты также можно использовать
для стратификации риска событий. Пациенты с высокой ПТВ >85%, которые не нуждаются в диагностическом обследовании, должны пройти стресс-метод
визуализации для целей стратификации риска событий, и у них следует обсудить показание для реваскуляризации с учетом риска событий у пациента, в соответствующих случаях (рис. 3). Если у пациентов с ПТВ
>85% была проведена ранняя ИКА в связи с симптомами, может потребоваться дополнительно измерить
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
лентов (МЕТ), достигнутой максимальной рабочей
нагрузке (в Ваттах), максимальным значениям ЧСС
и двойного произведения (ЧСС*АД). Этот специфический показатель, используемый для измерения
толерантности к физической нагрузке, менее важен,
чем включение данного маркера в оценку.
Индекс Дьюка для пробы на тредмиле хорошо
валидизирован и объединяет время физической
нагрузки, отклонения ST на ЭКГ и появление стенокардии при нагрузке для вычисления риска событий
у пациента (дополнительную информацию, а также
онлайн-приложение для вычисления индекса Дьюка
для пробы на тредмиле можно найти в web-приложении) [189]. Пациенты с высоким риском событий
и ежегодной смертностью >3% также могут быть
выявлены с помощью калькулятора риска Дьюка
(http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/).
после прекращения нагрузки — все эти изменения
являются индикаторами неблагоприятного прогноза
[196]. Пациенты с обратимым дефицитом перфузии,
индуцированным нагрузкой и охватывающим >10%
всего миокарда ЛЖ (≥2 из 17 сегментов) представляют
собой подгруппу высокого риска [194, 197]. У таких
пациентов следует рассмотреть проведение ранней
коронарной артериографии.
Протяженность и тяжесть ишемии или наличие
рубца по данным перфузионной ПЭТ у пациентов
с известной или подозреваемой ИБС также вносит
дополнительный вклад в оценку риска сердечнососудистой смерти и смерти от любой причины,
по сравнению с традиционными факторами коронарного риска [198]. Кроме того, дисфункция коронарной вазодилатации, выявленная с помощью ПЭТ,
независимо коррелирует с сердечно-сосудистой
смертностью как у пациентов с диабетом, так и лиц
без этого заболевания [199].
6.4.3.2. Стресс-эхокардиография
Стресс-ЭхоКГ — эффективный метод стратификации пациентов с соответствии с их риском последующих сердечно-сосудистых событий [190, 191]. Подобным же образом, он обладает превосходным прогностическим значением отрицательного результата
у пациентов с отрицательными результатами (т. е. без
индуцируемых нарушений движения стенки) [192],
у которых частота серьезных событий (смерть или
ИМ) составляет <0,5% в год. У пациентов с нормальной функцией ЛЖ на исходном этапе риск будущих
событий увеличивается с ростом протяженности
и тяжести индуцируемых нарушений движения стенки
миокарда. Пациентов с индуцируемыми нарушениями
движения стенки миокарда в ≥3 из 17 сегментов
по стандартной модели ЛЖ следует считать имеющими высокий риск событий (соответствующий ежегодной смертности >3%), и у них следует рассмотреть
проведение коронарной ангиографии [118, 193, 194].
6.4.3.4. Стресс-МРТ сердца
Существует независимая связь между неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами при многофакторном анализе у пациентов с положительным
результатом МРТ сердца с добутамином и бессобытийной выживаемостью >99% у пациентов без признаков ишемии на протяжении 36-месячного периода наблюдения [200]. Имеются подобные данные
по перфузионной МРТ сердца с аденозиновой нагрузкой [201]. При условии, что биологические принципы для стресс-ЭхоКГ и стресс-ОФЭКТ такие же,
как и для МРТ сердца, индуцированные стрессом
новые нарушения движения стенки (≥3 сегментов
в 17 сегментной модели) или обратимые дефекты
перфузии >10% (≥2 сегментов) миокарда ЛЖ следует
считать указывающими на ситуацию высокого риска
событий [194]. Тем не менее, до сих пор не получено
убедительных доказательств того, что такое различие
можно провести с помощью МРТ сердца тем же
путем, что и при ОФЭКТ. По сути, при МРТ сердца
оценки протяженности дефицита перфузии как процента от всего ЛЖ неточные, по сравнению с таковыми при ОФЭКТ, поскольку в настоящее время
с помощью стандартных МРТ-сканеров изучается
всего три среза ЛЖ.
6.4.3.3. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой
(однофотонная эмиссионная компьютерная томография
и позитронная эмиссионная томография)
Визуализация перфузии миокарда с помощью
однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) — ценный метод неинвазивной стратификации риска, с легкостью выявляющий таких пациентов с наибольшим риском последующей смерти или
развития ИМ. В крупных исследованиях было обнаружено, что нормальные результаты оценки перфузии
при нагрузке ассоциируются с последующим риском
сердечно-сосудистой смерти и развития ИМ <1%
в год, который почти такой же низкий, как и в общей
популяции [195]. В отличие от этого, крупные дефекты
перфузии, индуцированные нагрузкой, дефекты в бассейнах нескольких коронарных артерий, преходящая
пост-стрессовая ишемическая дилатация ЛЖ и увели201
чение захвата изотопа TI легкими на изображениях
6.4.4. Стратификация риска событий по данным
изучения коронарной анатомии
6.4.4.1. КТ-ангиография коронарных артерий
В одном из исследовании у пациентов с коронарными сегментами с положительным ремоделированием и низким ослаблением в области бляшки
по данным КТА коронарных артерий риск ОКС был
выше, чем у пациентов только с поражениями без
таких характеристик [202]. Число коронарных артерий, пораженных необструктивными бляшками, как
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Таблица 20
Стратификация риска с помощью инвазивной или неинвазивной коронарной артериографии у пациентов со стабильной ИБС
a
b
Рекомендации
Класс
Уровень
ИКА (с измерением ФРК, если необходимо) рекомендуется для стратификации риска у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией
(класс III по классификации CCS) или с клиническими характеристиками, указывающими на высокий риск событий, особенно если
симптомы неадекватно реагируют на медикаментозное лечение.
I
C
ИКА (с измерением ФРК, если необходимо) рекомендуется к проведению у пациентов с легкими симптомами или без симптомов,
получающими медикаментозное лечение, у которых неинвазивная стратификация риска указывает на высокий риск событий,
и обсуждается проведение реваскуляризации для улучшения прогноза.
I
C
ИКА (с измерением ФРК, если необходимо) следует рассматривать к проведению для стратификации риска событий у пациентов
с неубедительным диагнозом по данным неинвазивных методов исследования, либо противоречивыми результатами разных
неинвазивных методов исследования.
IIa
C
Если КТА коронарных артерий доступна для стратификации риска событий, необходимо учитывать возможную переоценку тяжести
стеноза в сегментах с тяжелым кальцинозом, особенно у пациентов с высокой или промежуточной ПТВ. Дополнительный стрессметод визуализации может потребоваться провести перед направлением на ИКА пациента с легкими симптомами или без симптомов.
IIa
C
a
b
Примечание: – класс рекомендации, – уровень доказательств.
Сокращения: CCS – Канадское сердечно-сосудистое общество, КТА – компьютерная томографическая ангиография, ФРК – фракционный резерв кровотока,
ИКА – инвазивная коронарная ангиография, ПТВ – предтестовая вероятность, СИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца.
оказалось, имеет прогностическое значение,
и бляшки во всех трех основных коронарных артериях, визуализируемые при КТА, ассоциируются
с повышенной смертностью (отношение рисков
1,77, по сравнению с лицами без каких-либо выявляемых бляшек) [203]. Тем не менее, реальная клиническая пригодность КТА коронарных артерий
в визуализации стенок при стратификации риска
событий, помимо выявления значимого коронарного стеноза, в настоящее время остается неопределенной.
В крупных проспективных исследованиях было
установлено прогностическое значение КТА коронарных артерий в отношении как наличия, так и протяженности стенозирующих просвет бляшек коронарных артерий, а также наличия необструктивной
коронарной атеросклеротической бляшки. Было
продемонстрировано мощное прогностическое значение, не зависящее от традиционных факторов
риска, в отношении смертности и развития основных
сердечно-сосудистых событий [165–167, 203, 204].
Важно отметить, что при отсутствии какой-либо
бляшки уровни событий очень низкие (0,22–0,28%
в расчете на среднегодовую смертность) [165]. У пациентов с коронарной бляшкой, не вызывающей стеноза просвета, смертность выше, но все равно остается ниже 0,5%, что подтверждает превосходный
прогноз, обусловленный отсутствием коронарных
стенозов по данным КТ-сканирования. В отличие
от этого, у пациентов со стенозом ствола ЛКА или
проксимальными стенозами в трех сосудах, по данным однофакторного анализа относительный риск
смерти от любой причины составляет 10,52, что свидетельствует о том, что ежегодная смертность при
выявленных с помощью КТА стенозах такая же, как
было обнаружено в исследованиях с ИКА [44, 165].
Смертность при поражениях одного или двух сосудов
также находится в диапазоне, предполагаемом,
исходя из исследований с ИКА [44, 165].
В связи с возможностью гипердиагностики
обструктивной ИБС при использовании КТА коронарных артерий [105, 168], представляется благоразумным провести дополнительное исследование для
выявления ишемии перед тем, как направлять на ИКА
пациента, у которого симптомы не очень сильно выражены, но имеется высокий риск событий на основании оценки анатомии путем ее визуализации с помощью только КТА коронарных артерий (табл. 20).
6.4.4.2. Инвазивная коронарная ангиография
Несмотря на признанные недостатки ИКА в выявлении уязвимых (нестабильных) бляшек, протяженность и тяжесть обструкции просвета и расположение бляшек по данным коронарной артериографии,
как было убедительно продемонстрировано, являются важными прогностическими индикаторами
у пациентов со стенокардией (табл. 20) [41, 181, 205].
Было проверено несколько прогностических индикаторов в попытке связать тяжесть заболевания
с риском последующих сердечно-сосудистых событий;
из них самым простым и наиболее широко используемым является классификация заболевания с учетом
поражения на однососудистое, двухсосудистое, трехсосудистое или поражение ствола ЛКА. По данным
регистра CASS для пациентов, получавших медикаментозное лечение, 12-летний уровень выживаемости
пациентов с нормальными коронарными артериями
составил 91%, по сравнению с 74%, 59% и 50% у пациентов с одно-, двух- и трехсосудистым поражением
(p<0,001) [183]. У пациентов с тяжелым стенозом
ствола ЛКА при медикаментозном лечении прогноз
был неблагоприятным. Наличие тяжелого прокси-
36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
Таблица 21
Обследование бессимптомных лиц с высоким риском с целью выявления стабильной ИБС
a
b
c
Рекомендации
Класс
Уровень
Ссылка
У бессимптомных взрослых с артериальной гипертонией или сахарным диабетом следует рассмотреть проведение ЭКГ
в покое для оценки сердечно-сосудистого риска.
IIa
C
-
У бессимптомных взрослых с промежуточным риском (см. определение промежуточного риска в описании шкалы SCORE
– www.heartscore.org) для оценки сердечно-сосудистого риска следует рассмотреть проведение измерения толщины
комплекса интима-медиа сонных артерий со скринингом на атеросклеротические бляшки с помощью ультразвукового
исследования сонных артерий, измерения лодыжечно-плечевого индекса или измерения индекса коронарного кальция
с помощью КТ.
IIa
B
221-225
У бессимптомных взрослых с сахарным диабетом в возрасте 40 лет и старше можно рассматривать к проведению
измерение индекса коронарного кальция с помощью КТ для оценки сердечно-сосудистого риска.
IIb
B
226, 227
У бессимптомных взрослых без артериальной гипертонии или сахарного диабета можно рассмотреть проведение ЭКГ
в покое.
IIb
C
-
У бессимптомных взрослых с промежуточным риском
(см. определение промежуточного риска в описании шкалы SCORE – www.heartscore.org) (включая взрослых, ведущих
малоподвижный образ жизни и учитывая начало программы интенсивных тренировок), можно рассматривать к проведению
ЭКГ с физической нагрузкой с целью оценки сердечно-сосудистого риска, особенно если уделяется внимание не-ЭКГ
маркерам, таким как толерантность к физической нагрузке.
IIb
B
228, 229
У бессимптомных взрослых с сахарным диабетом или бессимптомных взрослых с сильно отягощенным семейным
анамнезом ИБС, либо если предыдущая оценка риска свидетельствует о высоком риске ИБС, как например при индексе
коронарного кальция ≥400, можно рассматривать к проведению стресс-методы визуализации (МРТ, стресс-ЭхоКГ,
перфузионная МРТ сердца) для продвинутой оценки сердечно-сосудистого риска.
IIb
C
-
У бессимптомных взрослых с низким или промежуточным риском (по шкале SCORE) проведение стресс-методов
визуализации для дальнейшей оценки сердечно-сосудистого риска не показано.
III
C
-
a
b
c
Примечание: – класс рекомендации, – уровень доказательств, – источники, поддерживающие уровни доказательств.
Сокращения: ИБС – ишемическая болезнь сердца, МРТ – магнитно-резонансная томография, КТ – компьютерная томография, SCORE – шкала систематической
оценки коронарного риска.
мального поражения в ПМЖВ ЛКА также существенно снижает уровень выживаемости. Пятилетний
уровень выживаемости при трехсосудистом поражении и проксимальном стенозе ПМЖВ >95%, по сообщениям, составляет 59%, по сравнению с 79% при
трехсосудистом поражении без стеноза ПМЖВ [44].
Тем не менее, следует признать, что в этих “более старых” исследованиях профилактическая терапия
не была на уровне современных рекомендаций, что
касается как образа жизни, так и лекарственной терапии. В связи с этим, абсолютные оценки риска событий, полученные из таких исследований, вероятно,
приведут к переоценке риска будущих событий. Ежегодные уровни смертности, соответствующие некоторым ангиографическим сценариям, можно найти
в web-приложении на рисунке W3.
Дополнительную информацию по стратификации
риска событий с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) или оптической когерентной томографии (ОКТ) и инвазивного измерения
функциональной тяжести коронарных поражений
можно найти в web-приложении к данному документу.
говых методов исследования часто проводят многочисленные оценки факторов риска и маркеров риска,
а также нагрузочные пробы. Подробную информацию о ценности разных подходов к достижению этой
цели можно найти в новых Европейских Рекомендациях по профилактике [37]. Ключевые сообщения
в настоящих Рекомендациях, касающиеся обследования бессимптомных лиц без установленной ИБС
суммарно представлены в web-приложении к этому
документу. В недавно вышедших Рекомендациях
Фонда Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца (ACCF/AHA)
по оценке сердечно-сосудистого риска у бессимптомных взрослых рекомендуются меры, практически
идентичные таковым в новых Европейских Рекомендациях [2, 37]. Эти рекомендуемые меры были адаптированы для целей настоящих Рекомендаций
(табл. 21).
Помимо рекомендаций, перечисленных в настоящем документе, отсутствуют данные по поводу того,
как вести бессимптомных пациентов, у которых при
нагрузочной пробе обнаруживается положительный
результат. Тем не менее, принципы стратификации
риска, как описано выше для симптоматических
пациентов, также применимы к этим индивидуумам
[230]. Так, пациенты с низким и промежуточным
риском должны получать профилактическое лечение,
как подчеркивается в Европейских Рекомендациях
6.5. Аспекты диагностики у бессимптомного
индивидуума без установленной ИБС (см. web-приложение)
В попытке снизить высокое бремя смертей от ИБС
среди бессимптомных взрослых, в качестве скринин-
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Таблица 22
те же самые соображения, что приводились для других
бессимптомных лиц.
Повторное обследование у пациентов со стабильной ИБС
a
b
Рекомендации
Класс
Уровень
Контрольные визиты рекомендуются каждые
4-6 месяцев на первом году от начала лечения
в связи с СИБС, которое может быть продолжено
еще на 1 год. Визиты должны быть к врачу общей
практики, который может направить пациента
к кардиологу в случае неопределенности. Эти
визиты должны включать тщательный сбор анамнеза
и биохимические исследования, в соответствии
с клинической целесообразностью.
I
C
Рекомендуется проводить ежегодно ЭКГ в покое
и дополнительную ЭКГ, если возникли изменения
в статусе стенокардии, либо появились симптомы,
свидетельствующие об аритмии, либо было изменено
медикаментозное лечение, что могло повлиять
на электрическую проводимость.
I
C
ЭКГ с физической нагрузкой или стресс-метод
визуализации, если уместен, рекомендуется
проводить при наличии рецидива или появлении
новых симптомов, после исключения нестабильности
состояния.
I
C
Повторная оценка прогноза с помощью нагрузочных
проб может рассматриваться у бессимптомных
пациентов по истечению периода валидности
результатов предыдущего исследования
(“гарантийный период”).
IIb
C
Повторение ЭКГ с физической нагрузкой может
рассматриваться лишь спустя как минимум 2 года
от последнего теста (кроме случаев, когда имеются
изменения в клинической картине).
IIb
C
a
6.6. Аспекты лечения пациента
с установленной ИБС
Клиническое течение заболевания у пациентов
с установленной СИБС может продолжать оставаться
стабильным или осложнятся фазами нестабильности,
развития ИМ и сердечной недостаточности. На некотором этапе течения заболевания может возникнуть
необходимость в проведении реваскуляризации.
Рекомендации по лечению пациентов в этих клинических ситуациях приводятся в соответствующих
руководствах [1, 89, 172, 231].
К настоящему времени не проводилось рандомизированных исследований с изучением влияния различных стратегий ведения пациентов с СИБС
на прогноз. В частности, нет данных, свидетельствующих о том, что контрольные нагрузочные пробы
в какой-либо форме улучшают исход у бессимптомных пациентов [232]. Тем не менее переоценка прогноза, после начального обследования, выявившего
статус низкого риска событий (рис. 3), может быть
целесообразной по истечении периода валидности
результатов теста, и прогноз у пациента становится
менее хорошо установленным и, возможно, менее
благоприятным (табл. 22). В предыдущих рекомендациях предлагался период 3 года [91], хотя средний
период валидности обычной ОФЭКТ с оценкой перфузии миокарда даже больше у пациентов без установленной ИБС (приблизительно 5,5 лет) [233, 234].
В отличие от этого, период валидности у пациентов
с установленной ИБС короче, и на него неблагоприятно влияют клинические факторы риска, такие как
возраст, женский пол и наличие сахарного диабета
[233]. Таким образом, необходимо клиническое
суждение для определения потребности в повторной
нагрузочной пробе, которая должна быть выполнена
по тем же методам и протоколам нагрузки и визуализации [91].
По общему соглашению были выработаны следующие рекомендации.
b
Примечание: – класс рекомендации, – уровень доказательств.
Сокращения: ЭКГ – электрокардиография; СИБС – стабильная ишемическая
болезнь сердца.
по профилактике ССЗ в клинической практике [37].
Только пациенты с высоким риском событий,
по результатам нагрузочной пробы, проведенной без
должного показания (см. определения в таблице 17),
должны рассматриваться в качестве кандидатов
на ИКА. Важно помнить о том, что данные, демонстрирующие улучшение диагноза после адекватного
лечения, все еще отсутствуют.
Люди, у которых профессии влияют на общественную безопасность (например, пилоты самолетов, водители грузовиков или автобусов), либо которые являются
профессиональными или высокого уровня спортсменами, не так уж и редко проходят периодическую нагрузочную пробу для оценки толерантности к физической
нагрузке и оценки возможного заболевания сердца,
в том числе ИБС. Хотя имеется недостаточно данных,
чтобы обосновать такой подход, эти исследования проводят в некоторых случаях по судебно-медицинским
причинам. Пороговый уровень решения о добавлении
метода визуализации к стандартной ЭКГ с физической
нагрузкой у таких пациентов может быть соответственно ниже, чем у среднестатистического пациента.
С другой стороны, к этим индивидуумам применимы
6.7. Особые ситуации в диагностике:
стенокардия при “нормальных” коронарных
артериях (см. web-приложение)
После внедрения ИКА в практику стало известно,
что у многих пациентов, особенно женщин, которым
проводится эта процедура в связи с симптомами
болей в грудной клетке и одышки при нагрузке, сверх
обычной при оценке пациентом и/или врачом, отсутствуют значимые обструктивные поражения коронарных артерий [235, 236]. Такие пациенты часто
поступают с одним из следующих типов боли в грудной клетке, каждый из которых ассоциируется с различной патологией:
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
1) Стенокардия с типичными, по большей части,
признаками (хотя ее длительность может быть больше
и связь с нагрузкой немного несогласованная), которая
часто сочетается с патологическими результатами
нагрузочных проб и часто представляет собой стенокардию в связи с микрососудистым заболеванием (микрососудистая, или микроваскулярная стенокардия).
2) Боль с типичными ангинозными признаками,
что касается локализации и длительности, но возникающая преимущественно в покое (атипичная стенокардия), которая может быть обусловлена коронарным спазмом (вазоспастическая стенокардия).
3) Боль, охватывающая лишь небольшую часть
левой половины грудной клетки, длительностью
от нескольких часов до нескольких дней, не купируемая нитроглицерином, которая может провоцироваться пальпацией (неангинозная боль, часто
мышечно-скелетного происхождения).
По поводу клинико-патологической корреляции
между симптомами и поражением коронарного русла,
пожалуйста, обратитесь к web-приложению к настоящему документу. У пациентов с микрососудистой
стенокардией часто имеется атипичное сочетание
классических факторов риска атеросклероза, и представляют собой большую группу пациентов, у которых с намерением дальнейшей реваскуляризации
проводятся самые разные неинвазивные нагрузочные
пробы и даже повторная ИКА. Микрососудистое
заболевание может также сосуществовать у пациентов с ангиографически значимыми стенозами (≥70%).
Эти пациенты, вероятно, принадлежат к группе
из приблизительно 20% пациентов, у которых симптомы оставались без изменений или отмечалось
лишь небольшое их уменьшение после успешной
реваскуляризации [237, 238].
В отличие от этого, пациенты с вазоспастической
стенокардией преимущественно страдают стенокардией покоя, которая также может приводить к экстренной коронарной ангиографии. Обоснование
ангиографии заключается в том, чтобы не пропустить
потенциально устранимую полную или почти полную
окклюзию у этих пациентов, которые могут поступать с острым коронарным синдромом с подъемом
сегмента ST, инфарктом миокарда без подъема ST или
нестабильной стенокардией.
Конечно, боль в грудной клетке также может быть
связана с гастроэзофагальным рефлюксом, мышечноскелетными проблемами, заболеваниями аорты или
перикарда. Подробное обсуждение ведения пациентов этой группы с неангинозной болью не входит
в задачи настоящих Рекомендаций.
причин у пациентов с достаточно типичной болью
в грудной клетке, у которых, несмотря на отклонения
на ЭКГ и/или результаты нагрузочной пробы, указывающие на ишемию миокарда, при коронарной ангиографии не удается выявить фиксированные или
динамические обструкции в эпикардиальных коронарных артериях [52]. Микрососудистое заболевание
также может возникать при некоторых заболеваниях
[239], таких как гипертрофическая кардиомиопатия
или аортальный стеноз; в таком случае ее определяют
как вторичное коронарное микрососудистое заболевание (в данных Рекомендациях не рассматривается).
Артериальная гипертензия, как с сопутствующей
гипертрофией ЛЖ, так и без нее, часто встречается
в популяции лиц с болями в грудной клетке и “нормальными” коронарными артериями. Следствием
коронарного микрососудистого заболевания, которое все еще часто называют “гипертонической болезнью сердца”, но которая столь же часто встречается
у пациентов с сахарным диабетом и отягощенным
семейным анамнезом сосудистого заболевания, является снижение резерва коронарного кровотока (РКК),
с последующим интерстициальным и периваскулярным фиброзом, приводящим к диастолической дисфункции [86]. Позднее в ходе течения заболевания
могут возникнуть эпикардиальные бляшки и стенозы, которые, в конечном счете, будут доминировать в клинической картине [86].
6.7.1.2. Патогенез и прогноз (см. web-приложение)
Боле подробно клиническая картина, патогенез
и прогноз коронарного микрососудистого заболевания обсуждается в web-приложении к этим Рекомендациям.
6.7.1.3. Диагноз и ведение при коронарном микрососудистом
заболевании (см. web-приложение)
Установления диагноза и ведение пациентов
с микрососудистой стенокардией представляет собой
сложную задачу. Диагноз может быть установлен,
если у пациента со стенокардией напряжения имеются нормальные или не облитерированные коронарные артерии по данным артериографии (КТА
коронарных артерий или ИКА), однако при МРТ
выявляются объективные признаки ишемии, индуцированной нагрузкой (депрессия сегмента ST при
ЭКГ с физической нагрузкой, характерные для ишемии изменения). При ДСЭ обычно нарушения движения стенки миокарда не индуцируются (табл. 23)
[240]. Такую боль следует дифференцировать
от некардиальной боли в грудной клетке. Диффузный
спазм, выраженный в дистальных отделах эпикардиальных коронарных артерий и, вероятно, распространяющийся на мелкие сосуды, может быть спровоцирован внутрикоронарной инъекцией ацетилхолина
у значительной части пациентов с типичным коро-
6.7.1. Микрососудистая стенокардия
6.7.1.1. Клиническая картина (см. web-приложение)
Первичное коронарное микрососудистое заболевание следует подозревать после исключения других
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Таблица 23
Таблица 24
Обследование пациентов с подозрением на коронарное микрососудистое заболевание
a
Диагностические тесты при подозрении
на вазоспастическую стенокардию
b
a
b
Рекомендации
Класс
Уровень
Рекомендации
Класс
Уровень
Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или
добутамином необходимо рассмотреть к проведению
с целью установления того, возникает ли
региональное нарушение движения стенки миокарда
вместе со стенокардией и изменениями ST.
IIa
C
Во время приступа стенокардии рекомендуется,
по возможности, проведение ЭКГ.
I
C
I
C
Трансторакальная допплер-ЭхоКГ для оценки
ПМЖВ с измерением диастолического коронарного
кровотока после внутривенной инъекции аденозина
и в покое может рассматриваться к проведению
с целью неинвазивного измерения резерва
коронарного кровотока.
IIb
Коронарная артериография рекомендуется
у пациентов с характерными эпизодами боли
в грудной клетке в покое и изменениями сегмента ST,
которые купируются нитратами и/или антагонистами
кальция, для определения протяженности поражений
коронарных артерий.
IIa
C
Внутрикоронарное введение ацетилхолина
и аденозина в сочетании с допплеровскими
измерениями может быть проведено во время
коронарной артериографии, если визуально на ней
отсутствуют изменения, для оценки эндотелийзависимого и эндотелий-независимого резерва
коронарного кровотока и обнаружения вазоспазма
эпикардиальных артерий и мелких сосудов.
IIb
Амбулаторное мониторирование сегмента ST
необходимо обсудить к проведению с целью
выявления отклонений ST при отсутствии
увеличения ЧСС.
Внутрикоронарные пробы необходимо рассматривать
к проведению с целью выявления коронарного
спазма у пациентов с нормальными результатами
или необструктивными поражениями по данным
коронарной артериографии и с клинической картиной
коронарного спазма для установления локализации
и механизма спазма.
IIa
C
a
C
С
b
Примечание: – класс рекомендации, – уровень доказательств.
Примечание: – класс рекомендации, – уровень доказательств.
Сокращение: ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь.
Сокращение: ЭКГ – электрокардиография.
нарным микрососудистым заболеванием [241]. Клиническая картина у пациентов с микрососудистым
заболеванием отличается от таковой при исключительно вазоспастической стенокардии: в первом случае обычно имеются симптомы, связанные с физической нагрузкой, в дополнение к симптомам в покое.
Инвазивные и неинвазивные методы, подтверждающие диагноз микрососудистого заболевания,
(а также поддерживающие некоторые рекомендации,
приводимые ниже), обсуждаются в web-приложении
к данному документу.
6.7.2.3. Диагностика вазоспастической стенокардии
a
b
6.7.2.3.1. Электрокардиография. На ЭКГ во время
вазоспазма выявляется классическая картина подъема сегмента ST. Ангиографически у этих пациентов
обычно отмечается локальный окклюзирующий
спазм (стенокардия Принцметала или вариантная
стенокардия) [243]. Тем не менее, у большинства
пациентов с коронарным вазоспазмом при ангиографии обнаруживается выраженный в дистальных отделах артерий субтотальный вазоспазм, который
обычно сопровождается депрессией сегмента ST.
Такая форма спазма обычно характеризуется спазмом
мелких артерий и выявляется у пациентов, обращающихся в связи с микрососудистой стенокардией или
стенокардией покоя. У других пациентов во время
спровоцированного вазоспазма смещения сегмента
ST не наблюдается [244, 245]. Поскольку приступы
вазоспазма склонны быстро разрешаться самостоятельно, документальное подтверждение вазоспазма
с помощью ЭКГ в 12 отведениях получить часто
невозможно. Повторное 24-часовое мониторирование ЭКГ может позволить зафиксировать сдвиги
сегмента ST, связанные с приступами стенокардии
у этих пациентов.
6.7.2.3.2. Коронарная артериография. Хотя подтверждение подъема сегмента ST по время приступа стенокардии и нормальные результаты коронарной артериографии делают диагноз вариантной стенокардии
высоко вероятным, часто имеется неопределенность
по поводу диагноза в менее хорошо документированных или клинически менее однородных случаях.
6.7.2. Вазоспастическая стенокардия
6.7.2.1. Клиническая картина
Пациенты с вазоспастической стенокардией обращаются с типичной по локализации ангинозной
болью, которая возникает в покое, но не при нагрузке
(или редко при нагрузке). Такая боль обычно возникает ночью или в ранние утренние часы. Если боль
в грудной клетке тяжелая, это может привести к госпитализации пациента. Нитраты обычно купируют боль
в течение нескольких минут. Стенокардия в покое,
вызванная спазмом, обычно наблюдается у пациентов
со стабильным в иных отношениях обструктивным
атеросклерозом, тогда как индуцированная спазмом
стенокардия напряжения редко возникает у пациентов
с необструктивным атеросклерозом [242].
6.7.2.2. Патогенез и прогноз (см. web-приложение)
Эти аспекты вазоспастической стенокардии обсуждаются в web-приложении к данному документу.
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
Спонтанный спазм во время коронарной артериографии возникает крайне редко у пациентов с симптомами, свидетельствующими о вазоспастической стенокардии. В связи с этим, обычно проводят провокационные пробы, чтобы продемонстрировать наличие,
а также тип коронарного вазоспазма. Проба с гипервентиляцией и холодовая прессорная проба имеют
крайне низкую чувствительность при выявлении
коронарного спазма. Таким образом, на сегодняшний
день в большинстве центров для провокации коронарного спазма используют инъекции ацетилхолина
в коронарную артерию (табл. 24). Аценилхолин вводят
в постепенно возрастающих дозах до 200 мкг, разделенных интервалами [246]. Провокация с внутрикоронарным введением эгроновина в возрастающих дозах
до 60 мкг приводит к похожим результатам [246].
Коронарный спазм может быть локальным или диффузным. В литературе спазм определяют как уменьшение диаметра просвета от 75% до 99%, по сравнению
с диаметром после инъекции нитроглицерина [247],
однако тяжелая боль в грудной клетке с депрессией сегмента ST может возникнуть и без спазма эпикардиальных артерий [248]. Последний феномен, получивший
название “микрососудистый спазм”, часто наблюдают
у пациентов с микрососудистой стенокардией в анамнезе. Уменьшение просвета <30% часто обнаруживается
в неспазмированных коронарных сегментах и может
представлять собой “физиологический” констрикторный ответ на провокацию с введением высокой дозы
ацетилхолина или введением эргоновина.
Провокация коронарного спазма с введением ацетилхолина или эргоновина — безопасная методика [249,
250], при условии, что препарат инфузируют избирательно в левую коронарную артерию или правую коронарную артерию. Также описаны неинвазивне провокационные пробы с внутривенным введением эргоновина,
с ЭхоКГ или перфузионной сцинтиграфией, дополняющей ЭКГ-мониторирование, которые увеличивают чувствительность и специфичность этих проб [251]. Тем
не менее, поскольку при внутривенной инъекции эргоновина могут возникнуть фатальные осложнения,
в связи с длительным спазмом множества сосудов [252],
предпочтителен внутрикоронарный путь введения. Провокационные пробы с внутривенным введением эргоновина не рекомендуется проводить у пациентов без
изученной коронарной анатомии, а также у пациентов
с обструктивными поражениями высокой степени
по данным коронарной артериографии.
пациентов с ИБС входит изменение образа жизни,
контроль факторов риска ИБС, основанная на доказательствах фармакологическая терапия и обучение
пациента. Рекомендации по образу жизни описываются в недавно изданных Рекомендациях ЕОК [37, 62].
7.1.2. Изменение образа жизни и контроль факторов
риска
7.1.2.1. Курение
Курение — сильный и независимый фактор риска
развития ССЗ, и все пациенты с ССЗ должны избегать курения в любой форме, в том числе пассивного
курения (средового воздействия табачного дыма)
[253]. Благоприятные эффекты отказа от курения
описаны в обширной литературе [254], и прекращение курения — потенциально самая эффективная
профилактическая мера, приводящая к снижению
смертности на 36% после ИМ [255]. Клиницисты,
лечащие пациентов с ИБС, могут воспользоваться
этой уникальной ситуацией и подчеркнуть, что риск
будущих событий ИБС можно существенно уменьшить путем отказа от курения. В связи с этим, следует
систематически оценивать статус курения, в том
числе пассивного, и рекомендовать курильщикам
бросить курить и предложить для этого помощь
в отказе от курения [37]. Отказ от курения — сложная
задача, поскольку курение — это одновременно
и химическая, и психологическая сильная зависимость. Советы, поощрение и поддержка, а также фармакологическая помощь согласованно улучшают
уровни успеха. Никотинзаместительная терапия безопасна у пациентов с ИБС, и ее необходимо предлагать в обязательном порядке [256, 257]. Было установлено, что бупропион и варениклин безопасны при
использовании у пациентов со стабильной ИБС,
по данным ряда исследований [258–260], хотя безопасность варениклина недавно была поставлена под
сомнение в одном из мета-анализов [261], ввиду
выявленного небольшого, но статистически значимого увеличения заболеваемости ССЗ.
7.1.2.2. Диета (Таблица 25)
Здоровое питание уменьшает риск ССЗ. Ключевые особенности здорового питания суммарно представлены ниже. Поступление энергии должно быть
ограничено количеством энергии, необходимой для
поддержания (или достижения) нормальной массы
2
тела, т. е. индекса массы тела (ИМТ) <25 кг/м .
В целом, если следовать этим правилам здорового
питания, никаких пищевых добавок не требуется.
Потребление N-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), в основном из жирной рыбы, потенциально связано с благоприятным влиянием на факторы сердечно-сосудистого риска, в частности,
уменьшением уровней триглицеридов; тем не менее,
снижение риска сердечно-сосудистых событий отме-
7. Изменение образа жизни
и фармакологическое лечение
7.1. Факторы риска и устранение ишемии
7.1.1. Общие принципы ведения пациентов
со стабильной ИБС
Цель лечения СИБС заключается в устранении
симптомов и улучшении прогноза. В задачи лечения
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Таблица 25
нативного средства для уменьшения выраженности
симптомов и улучшения прогноза.
Рекомендуемая диета
• Насыщенные жирные кислоты должны составлять <10%
от общего количества поступающей энергии, путем их замены
на полиненасыщенные жирные кислоты.
7.1.2.4. Сексуальная активность
Сексуальная активность связана с физической
рабочей нагрузкой интенсивностью до 6 метаболических единиц МЕТ (1 MET соответствует потреблению около 3,5 мл кислорода на кг массы тела
в минуту), в зависимости от типа активности. Для
полового возбуждения характерна симпатическая
активация, при этом реакция ЧСС и АД может быть
выше, чем можно ожидать, исходя из уровня физической активности. В связи с этим, сексуальная активность может индуцировать ишемию, и прием нитроглицерина перед половым актом может быть полезным, как и при других видах физической активности.
Пациенты с легкой стенокардией, успешной
реваскуляризацией миокарда и сердечной недостаточностью функционального класса I по классификации NYHA (New York Heart Association) в целом
не нуждаются в специальном обследовании перед
восстановлением сексуальной активности. У пациентов с более тяжелым симптоматическим заболеванием сердца, в том числе с умеренной стенокардией,
программа физических тренировок может корректироваться в зависимости от результатов нагрузочной
пробы как средства оценки риска и переубеждения
пациента. Физические тренировки следует настоятельно пропагандировать для улучшения переносимости физической нагрузки и уменьшения потребления кислорода во время сексуальной активности.
Эректильная дисфункция (ЭД) ассоциируется
с факторами сердечно-сосудистого риска и более распространена среди пациентов с ИБС. Общим знаменателем между ЭД и ИБС является дисфункция эндотелия и прием ряда антигипертензивных препаратов,
таких как β-адреноблокаторы и тиазидные диуретики, которые увеличивают риск развития ЭД.
Изменение образа жизни и фармакологическое
вмешательство, включая снижение избыточной
массы тела, физические тренировки, отказ от курения и прием статинов, улучшают ЭД [267]. Фармакологическая терапия ингибиторами фосфодиэстеразы
5 типа (ФДЭ-5) (силденафил, тадалафил и варденафил) эффективны, безопасны и хорошо переносятся
у мужчин со стабильной ИБС [268]. Пациенты с низким риском, как определено выше, обычно могут
получать ингибиторы ФДЭ-5 без необходимости кардиологического обследования. Тем не менее, использование доноров оксида азота, т. е. всех препаратов
нитроглицерина, а также изосорбида мононитрата
и изосорбида динитрата, является абсолютным противопоказанием к использованию ингибиторов
ФДЭ-5 в связи с риском синергетического действия
в виде вазодилатации, приводящей к артериальной
гипотензии и гемодинамическому коллапсу. Ингиби-
• Транс-ненасыщенные жирные кислоты должны составлять <1%
от общего количества поступающей энергии.
• Потребление пищевой соли не должно превышать 5 г в сутки.
• 30-45 г клетчатки в сутки, из цельнозерновых продуктов, фруктов
и овощей.
• 200 г фруктов в сутки (2-3 порции).
• 200 г овощей в сутки (2-3 порции).
• Рыба как минимум 2 раза в неделю, в основном жирная рыба.
• Потребление алкогольных напитков не должно превышать 2 порций
в сутки (в расчете на 20 г спирта в сутки) у мужчин и 1 порции
(10 г спирта в сутки) у небеременных женщин.
чалось не во всех рандомизированных, контролируемых исследованиях [262–264]. Таким образом, современные рекомендации заключаются в увеличении
потребления ПНЖК из рыбы в составе пищевого
рациона, а не из пищевых добавок [37]. Недавно
в крупнейшем на сегодняшний день исследовании
с оценкой так называемой “средиземноморской”
диеты, с добавлением оливкового масла первого
отжима или орехов, было выявлено снижение частоты
возникновения основных сердечно-сосудистых
событий у пациентов с высоким сердечно-сосудис­
тым риском, но без ССЗ в анамнезе [266].
7.1.2.3. Физическая активность
Регулярная физическая активность ассоциируется
со снижением сердечно-сосудистой заболеваемости
и смертности у пациентов с установленной ИБС, при
этом физическая активность должна быть встроена
в повседневную деятельность. Пациентам с установленной ИБС следует предлагать аэробные физические упражнения, обычно в составе структурированной программы кардиологической реабилитации,
при этом необходимо проводить оценку как переносимости физической нагрузки, так и рисков, связанных с физической нагрузкой. Пациенты с перенесенным ИМ, проведением КШ и/или ЧКВ в анамнезе,
стабильной стенокардией или стабильной хронической сердечной недостаточностью должны заниматься по программе физических тренировок умеренной или высокой интенсивности длительностью
по 30 минут ≥3 раза в неделю. Пациентов, ведущих
малоподвижный образ жизни, следует активно подвигать к занятиям по программам легких физических
тренировок после соответствующей стратификации
рисков, связанных с физической нагрузкой [37].
У пациентов со значимой ИБС, не являющихся кандидатами на проведение реваскуляризации, физические тренировки можно предлагать в качестве альтер-
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
Таблица 26
торы ФДЭ-5 не рекомендуются у пациентов с низким
артериальным давлением, с тяжелой сердечной недостаточностью (классы III–IV по NYHA), рефрактерной стенокардией или недавно перенесенными сердечно-сосудистыми событиями [269, 270]. Пациентов
следует информировать о потенциально вредном взаимодействии между ингибиторами ФДЭ-5 и нитратами. Если у пациента на фоне приема ингибитора
ФДЭ-5 возникает боль в грудной клетке, нитраты
не следует назначать в первые 24 часа (силденафил,
варденафил) или первые 48 часов (тадалафил).
Пороговые уровни артериального давления для диагностики артериальной гипертонии разными методами измерения АД (адаптировано из работы Umpierrez et al. 2012 [273])
САД (мм рт.ст.)
ДАД (мм рт.ст.)
Офисное АД
140
90
Домашнее АД
135
85
24-часовое АД
130
80
Дневное АД (или во время
бодрствования)
135
85
Ночное АД (или во время сна)
120
70
Амбулаторное АД
7.1.2.5. Контроль массы тела
Как избыточная масса тела, так и ожирение ассоциируются с повышенным риском смерти при ИБС.
Снижение массы тела у пациентов с избыточной массой тела или ожирением рекомендуется с целью
достижения благоприятного влияния на АД, дислипидемию и метаболизм глюкозы [37]. Следует тщательно выяснять наличие симптомов апноэ во сне,
особенно у тучных пациентов. Было установлено, что
апноэ во сне коррелирует с увеличением сердечнососудистой заболеваемости и смертности [271].
Сокращения: АД – артериальное давление; ДАД – диастолическое
артериальное давление; САД – систолическое артериальное давление.
7.1.2.7. Артериальная гипертензия
Особое внимание следует уделять контролю повышенного АД, однако пороги для диагностики артериальной гипертонии (АГ) по данным 24-часового
амбулаторного и домашнего мониторирования АД
отличаются от таковых при измерениях АД в офисе
или клинике (табл. 26). Повышенное АД является
одним из основных факторов риска ИБС, а также
сердечной недостаточности, цереброваскулярного
заболевания и почечной недостаточности. Имеется
достаточно оснований рекомендовать снижение
систолического АД (САД) до уровня <140 мм рт.ст.
и диастолическое АД (ДАД) до уровня <90 мм рт.ст.
у пациентов с СИБС и АГ. Исходя из современных
данных, представляется благоразумным рекомендовать снижение САД/ДАД до значений в диапазоне
130–139/80–85 мм рт.ст. Рекомендуемые целевые
уровни АД при сахарном диабете составляют
<140/85 мм рт.ст. (см. далее) [37, 273].
7.1.2.6. Контроль липидов крови
Дислипидемию следует корректировать в соответствии с рекомендациями по уровням липидов путем применения фармакологических вмешательств и изменения образа жизни [62]. Пациенты с установленной ИБС
считаются имеющими очень высокий риск сердечнососудистых событий, и у них следует предусмотреть
терапию статинами независимо от уровней холестерина
липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛВП). Целями
лечения является уровень ХС-ЛНП <1,8 ммоль/л
(<70 мг/дл) или уменьшение уровня ХС-ЛНП >50%,
если целевой уровень не может быть достигнут. У большинства пациентов это достижимо посредством монотерапии статином. Другие препараты (т. е. фибраты,
смолы, никотиновая кислота, эзетимиб) способны снизить уровень ХС-ЛНП, но для этих альтернативных
препаратов не было установлено благоприятного влияния на клинические исходы. Хотя высокий уровень
триглицеридов и низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП) ассоциируются
с повышенным риском ССЗ, доказательств из клинических исследований недостаточно для установления
целей лечения, в связи с чем их следует считать нецелевыми показателями.
Для пациентов, которым проводится ЧКВ в связи
с СИБС, аторвастатин в высокой дозе, как было
показано, уменьшает частоту перипроцедурного ИМ
как у пациентов, ранее не принимавших статины, так
и у тех, кто получает длительную терапию статином
[62, 272]. В связи с этим, можно рассматривать
к назначению повторную нагрузочную дозу статина
перед ЧКВ [62].
7.1.2.8. Сахарный диабет и другие расстройства
(см. также раздел 9. и web-приложение)
Сахарный диабет — один из сильнейших факторов
риска развития сердечно-сосудистых осложнений
и увеличивает риск прогрессирования ИБС и требует
тщательного лечения с достижением хорошего контроля уровня гликированного гемоглобина (HbA1c)
до <7,0% (53 ммоль/моль) в целом и до <6,5%-6,9%
(48–52 ммоль/моль) на индивидуальной основе.
Контроль глюкозы крови должен проводиться с учетом индивидуальных особенностей, в зависимости
от характеристик пациента, включая возраст, наличие
осложнений и длительность течения диабета.
Что касается других расстройств, у пациентов
с диабетом и ангиографически подтвержденной ИБС
рекомендуется уделять внимание коррекции факторов риска, таких как нормализация массы тела,
выполнение физических упражнений и лечение статинами, с целевым уровнем ХС-ЛНП 1,8 ммоль/л
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
(<70 мг/дл) [62]. Традиционные целевые уровни АД
при диабете, т. е. САД <130 мм рт.ст., не поддерживаются данными по исходам в исследованиях, и трудно
достижимы у большинства пациентов. Таким образом, целевое АД у пациентов с ИБС и сахарным диабетом должно быть <140/85 мм рт.ст. Лечение всегда
должно включать прием ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокатора
ренин-ангиотензиновой системы (РААС), в связи
с их защитным действием на почки [37, 274, 275].
Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП)
подвергаются высокому риску осложнений, и у них
следует уделять особое внимание коррекции факторов риска и достижению целевых уровней АД и липидов. Статины в целом хорошо переносятся при ХБП
2
1–2 стадии (СКФ >60–89 мл/мин/1,73 м ), тогда как
при ХБП стадии 3–5 необходимо выбирать статины
с минимальной экскрецией через почки (аторвастатин, флувастатин, питавастатин, розувастатин) [62].
бенно среди женщин, пожилых людей и лиц из низших социально-экономических слоев, и могут быть
улучшены при систематическом подходе.
7.1.2.11. Вакцинация против гриппа
Ежегодная вакцинация против гриппа рекомендуется у всех пациентов с ИБС, особенно у пожилых
людей [279, 280].
7.1.2.12. Заместительная гормональная терапия
В течение многих десятилетий доказательства
из эпидемиологических и лабораторных исследований позволяли нам считать, что эстрогены в системном кровотоке благоприятно влияют на риск ССЗ,
и подобного можно достичь путем назначения гормональной заместительной терапии (ГЗТ). Тем не менее,
результаты крупных рандомизированных исследований не подтверждают этого и даже свидетельствуют
об обратном, что ГЗТ увеличивает риск развития ССЗ
у женщин в возрасте старше 60 лет [281].
Механизмы остаются неясными, и все еще продолжаются дискуссии по поводу эффектов ГЗТ
с началом в более раннем возрасте (т. е. на момент
наступления менопаузы) у женщин с неповрежденным сосудистым эндотелием и небольшим числом
сердечно-сосудистых рисков [282]. Тем не менее, ГЗТ
в настоящее время не рекомендуется с целью первичной или вторичной профилактики ССЗ.
7.1.2.9. Психосоциальные факторы
Депрессия, тревожность и дистресс часто наблюдаются у пациентов с ИБС. У пациентов следует
определять наличие психосоциального дистресса
и предлагать соответствующую помощь. В случае
клинически значимых симптомов депрессии, тревожности или враждебности пациентам следует
назначить психотерапию, препараты или одновременное лечение. Такой подход позволяет уменьшить
симптомы и улучшить качество жизни, хотя доказательства четкого благоприятного действия на сердечные конечные точки неоднозначные [37].
7.1.3. Фармакологическое лечение пациентов
со стабильной ИБС
7.1.3.1. Цели лечения
Фармакологическое лечение у пациентов с ИБС
преследует две основных цели: устранение симптомов
и предотвращение сердечно-сосудистых событий.
Устранение симптомов стенокардии: быстродей­
ствующие формы нитроглицерина способны непосредственно купировать симптомы стенокардии
после начала приступа или в периоде, когда он может
скорее всего возникнуть (непосредственное лечение
или профилактика стенокардии). Антиишемические
препараты, в сочетании с изменениями образа жизни,
регулярным выполнением физических упражнений,
обучением пациентов и реваскуляризацией, играют
важную роль в минимизации или устранении симптомов на долгосрочном этапе (т. е. при долгосрочной
профилактике).
Для предотвращения развития сердечно-сосудистых
событий: меры по профилактике ИМ и смерти при
ИБС в основном направлены на снижение частоты возникновения острых тромботических событий и развития желудочковой дисфункции. Эти цели достигаются
путем фармакологического лечении или коррекции
образа жизни, которые: 1) уменьшают прогрессирование бляшки; 2) стабилизируют бляшку за счет уменьшения воспаления; 3) предотвращают тромбоз, в случае
7.1.2.10. Кардиологическая реабилитация
У пациентов с ИБС рекомендуется комплексный
подход к снижению риска, интегрированный в программу всеобъемлющей кардиологической реабилитации [37, 276]. Кардиологическая реабилитация
обычно предлагается после ИМ или недавно проведенного коронарного вмешательства, хотя ее следует
предусматривать у всех пациентов с ИБС, в том числе
лиц с хронической стенокардией. Кардиологическая
реабилитация, основанная на физических тренировках, является эффективной в снижении общей и сердечно-сосудистой смертности и уровня госпитализаций [276], тогда как ее влияние на общую частоту
развития ИМ или проведения реваскуляризации
(КШ или ЧКВ) менее ясное, особенно на длительном
этапе [277, 278]. Имеющиеся данные также свидетельствуют о ее благоприятном влиянии на связанное
со здоровьем качество жизни (СЗКЖ). У пациентов
отдельных категорий кардиологическую реабилитацию в центрах можно заменить реабилитацией
на дому, которая в целом не хуже. Уровни участия
пациентов в программах кардиологической реабилитации до сих пор остаются слишком низкими, осо-
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
разрыва бляшки или появления эрозии. У пациентов
с тяжелыми поражениями в коронарных артериях,
доставляющих кровь к большой территории миокарда,
подвергающегося риску, комбинированная стратегия
фармакотерапии и реваскуляризации дает дополнительные возможности для улучшения прогноза путем
улучшения имеющихся или формирования других
путей перфузии сердца.
приеме в течение длительного времени, если не включать интервалы по 8–10 часов без приема нитратов
или с их приемом в низкой дозе (в связи с развитием
толерантности). Потенциальным осложнением при
приеме пролонгированных нитратов является ухудшение эндотелиальной дисфункции, в связи с чем
распространенная практика обязательного назначения пролонгированных нитратов в качестве препаратов первой линии у пациентов со стенокардией
напряжение нуждается в пересмотре [283].
Изосорбида динитрат (пероральная форма) часто
назначают для профилактики стенокардии. В одном
из ключевых, плацебо контролируемых исследований
продолжительность нагрузки достоверно увеличилась
на период 6–8 часов после разового перорального приема 15–120 мг изосорбида динитрата, и всего на период
около 2 часов, если такие же дозы назначали повторно
4 раза в сутки, несмотря на более высокие плазменные
концентрации изосорбида динитрата при продленном, чем при остром назначении [284]. В крупном
многоцентровом исследовании при использовании
формы изосорбида динитрата с замедленным высвобождением эксцентрический режим дозирования
2 раза в сутки по 40 мг утром и через 7 часов не был
лучше плацебо [284]. Таким образом, пролонгированная терапия изосорбида динитратом не является основанной на доказатель­ствах.
Мононитраты применяются в похожих дозах
и оказывают такие же эффекты, как и изосорбида
динитрат. Толерантность к нитратам, как одну
из потенциальных проблем, можно предотвратить
путем изменения дозирования и времени приема,
а также путем использования препаратов с медленным высвобождением [285, 286]. Таким образом,
только формы с быстрым высвобождением, с приемом 2 раза в сутки, либо очень высокие дозы мононитрата, также с приемом 2 раза в сутки, обеспечивают
стойкий антиангинальный эффект.
Трансдермальные формы (пластыри) нитроглицерина не способны обеспечить его 24-часовое поступление при длительном использовании. Прерывистое их использование, с интервалами по 12 часов,
обеспечивает эффекты включения-выключения
с началом действия через несколько минут и длительностью 3–5 часов. Для второй и третей доз при длительном применении данные по эффективности
отсутствуют.
Побочные эффекты нитратов. Артериальная
гипертония является наиболее серьезным, а головная
боль — наиболее частым побочным эффектом нитратов. Головные боли (могут купироваться аспирином)
могут привести к потере приверженности к лечению,
хотя им часто не придают большого значения.
Терапевтическая неудача (неэффективность препарата). Наряду с отсутствием приверженности к лечению, может отмечаться неэффективность лечения
7.1.3.2. Препараты
В литературе уже рассматривались и обсуждались
доказательства в обоснование оптимальной медикаментозной терапии (OMT) при стабильной ИБС [283],
и далее мы приводим итоги этих обсуждений. В таблице 27 приводятся основные побочные эффекты,
противопоказания и лекарственные взаимодействия
для каждого класса препаратов. В таблице 28 представлены рекомендации по лекарственной терапии.
7.1.3.3. Антиишемические средства
7.1.3.3.1. Нитраты. Нитраты вызывают вазодилатацию артериол и вен, что составляет основу для
симптоматического улучшения стенокардии напряжения за счет воздействия активного компонента
этих препаратов, оксида азота (NO), и путем уменьшения преднагрузки.
Короткодействующие нитраты для купирования
приступов стенокардии напряжения. Стандартной
начальной терапией при стенокардии напряжения
является прием нитроглицерина сублингвально.
Когда приступ стенокардии начинается, пациент
должен присесть для отдыха (положение стоя способствует обмороку, положение лежа усиливает венозный возврат и работу сердца) и принимать нитроглицерин сублингвально (0,3–0,6 мг) каждые 5 минут,
пока боль не утихнет, либо до достижения максимальной дозы 1,2 мг в течение 15 минут. Нитроглицерин в виде аэрозоля действует быстрее. Нитроглицерин можно использовать для профилактики в случаях, когда стенокардию можно ожидать, например,
после еды, эмоционального стресса, сексуальной
активности или при холодной погоде [283].
Изосорбида динитрат (5 мг сублингвально) помогает прервать приступ стенокардии примерно
на 1 час. В связи с тем, что динитрат должен подвергнуться трансформации в мононитрат в печени, чтобы
проявить свое антиангинальное действие (в течение
3–4 минут, что меньше, чем при приеме нитроглицерина). После перорального приема гемодинамические и антиангинальные эффекты сохраняются
на протяжении нескольких часов, что обеспечивает
более длительную защиту от стенокардии, чем после
приема нитроглицерина сублингвально [284].
Пролонгированные нитраты для профилактики стенокардии. Пролонгированные нитраты не обеспечивают постоянной эффективности при регулярном
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Таблица 27
Основные побочные эффекты, противопоказания, лекарственные взаимодействия и меры предосторожности для антиишемических средств. (Список не полный: подробнее см. краткие характеристики препаратов.)
a
Класс
препаратов
Побочные эффекты
Противопоказания
Лекарственное
взаимодействие
Меры
предосторожности
Короткодействующие
и пролонгированные
нитраты [329]
• Головная боль
• Приливы крови
• Артериальная гипотензия
• Обморок и постуральная
гипотензия
• Рефлекторная тахикардия
• Метгемоглобинемия
• Гипертрофическая обструктивная
кардиомиопатия
• Ингибиторы ФДЭ-5
(силденафил или похожие
средства)
• α-адреноблокаторы
• АК
-
β-адрено-
• Утомляемость, депрессия [304]
• Брадикардия
• Блокада сердца
• Бронхоспазм
• Периферическая
вазоконстрикция
• Постуральная гипотензия
• Импотенция
• Гипогликемия/ сокрытие
признаков гипогликемии
• Низкая ЧСС или нарушение проводимости
• Брадикардитические АК
• Кардиогенный шок
•П
репараты, подавляющие
• Астма
синусовый узел или
• ХОБЛ с осторожностью; можно
АВ-проводимость
использовать кардиоселективные
β-адреноблокаторы, если пациент полностью
на терапии ингаляционными стероидами
и пролонгированными β-агонистами [330]
• Тяжелое заболевание периферических артерий
• Декомпенсированная сердечная недостаточность
• Вазоспастическая стенокардия
АК:
брадикардитические
[303, 304]
• Брадикардия
• Нарушения проводимости
сердца
• Низкая фракция выброса
• Запор
• Гиперплазия десен
• Низкая ЧСС или нарушения ритма сердца
• Синдром слабости синусового узла
• Хроническая сердечная недостаточность
• Низкое АД
• Кардиодепрессанты
(β-адреноблокаторы,
флекаинид)
• Субстраты цитохрома
CYP3A4
Антагонисты
кальция:
дигидропиридиновые
[27, 305, 331]
• Головная боль
• Отеки голеней
• Утомляемость
• Приливы крови
• Рефлекторная тахикардия
• Кардиогенный шок
• Тяжелый аортальный стеноз
• Обструктивная кардиомиопатия
• Субстраты CYP3A4
Ивабрадин
[307]
• Нарушения зрения
• Головная боль, головокружение
• Брадикардия
• Фибрилляция предсердий
• Блокада сердца
• Низкая ЧСС или нарушения ритма сердца
• Аллергия
• Тяжелое заболевание печени
• Препараты, удлиняющие
интервал QTc
• Макролидные антибиотики
• Препараты против ВИЧ
• Противогрибковые
средства
Никорандил
[177]
• Головная боль
• Приливы крови
• Головокружение, слабость
• Тошнота
• Артериальная гипотензия
• Язвы слизистой рта, анальной
области, желудочно-кишечного
тракта
• Кардиогенный шок
• Сердечная недостаточность
• Низкое АД
• Ингибиторы ФДЭ-5
(силденафил или похожие
средства)
Триметазидин
[315, 316]
• Дискомфорт в желудке
• Тошнота
• Головная боль
• Двигательные расстройства
• Аллергия
• Болезнь Паркинсона
• Тремор и двигательные расстройства
• Тяжелое нарушение функции почек
• Не сообщалось
Ранолазин
[317, 218, 318]
• Головокружение
• Запор
• Тошнота
• Удлинение интервал QT
• Цирроз печени
• Субстраты цитохрома
CYP450 (дигоксин,
симвастатин, циклоспорин)
• Препараты, удлиняющие
интервал QTc
Аллопуринол
[323]
• Сыпь
• Дискомфорт в желудке
• Гиперчувствительность
• Меркаптопурин* /
Азатиоприн
блокаторы
[291, 293,
b
302]
a
Примечание: – очень частые или частые; могут отличаться для отдельных препаратов внутри терапевтического класса,
бисопролол, карведилол.
• При диабете
• При ХОБЛ [330]
• Возраст >75 лет
• Тяжелая почечная
недостаточность
• Умеренное
нарушение
функции почек
• Пожилой возраст
• Тяжелая почечная
недостаточность
b
– атенолол, метопролол CR,
Сокращения: АВ – атриовентрикулярный, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, ВИЧ – вирус иммунодефицита человека, ФДЭ-5 – фосфодиэстераза
5 типа.
46
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
Таблица 28
Фармакологическое лечение пациентов со стабильной ИБС
a
Показание
b
c
Класс
Уровень
Ссылка
Оптимальная медикаментозная терапия означает как минимум 1 препарат для устранения стенокардии/ишемии
плюс препараты для профилактики событий.
I
C
-
Рекомендуется проводить обучение пациентов по заболеванию, факторам риска и стратегии лечения.
I
C
-
Целесообразно проводить оценку ответа пациента на лечение вскоре после начала терапии.
I
C
-
Рекомендуются короткодействующие нитраты.
I
B
3, 329
Показана терапия 1-й линии с назначением β-адреноблокаторов или антагонистов кальция для контроля ЧСС
и симптомов.
I
A
3, 331
Для терапии 2-й линии рекомендуется добавить пролонгированные нитраты или ивабрадин или никорандил или
ранолазин, в зависимости от частоты сердечных сокращений, артериального давления и переносимости.
IIa
B
177, 307, 3, l99,
284, 286, 308,
3l9-32l, 328,
Для терапии 2-й линии, можно рассмотреть назначение триметазидина.
IIb
B
313, 315
В зависимости от сопутствующих заболеваний и переносимости показано использование препаратов 2-й линии
в качестве препаратов 1-й линии у отдельных пациентов.
I
C
-
У бессимптомных пациентов с большими зонами ишемии (>10%) следует рассмотреть назначение
β-адреноблокаторов.
IIa
C
-
У пациентов с вазоспастической стенокардией следует рассмотреть назначение антагонистов кальция и нитратов,
тогда как применения β-адреноблокаторов необходимо избегать.
IIa
B
3, 365
Аспирин ежедневно в низкой дозе рекомендуется всем пациентам с СИБС.
I
A
333, 334, 366
Клопидогрел показан в качестве альтернативного препарата в случае непереносимости аспирина.
I
B
335
Статины рекомендуются всем пациентам с СИБС.
I
A
62
Рекомендуется использовать ингибиторы АПФ (или АРА) при наличии других состояний (например, сердечной
недостаточности, артериальной гипертонии или сахарного диабета).
I
A
348, 349, 351,
352
Общие принципы
d
Устранение стенокардии/ишемии
Профилактика событий
a
b
c
d
Примечание: – класс рекомендации, – уровень доказательств, – источники, поддерживающие уровни доказательств, – благоприятное влияние на прогноз
не подтверждено.
Сокращения: АПФ – ангиотензин-превращающий фермент, СИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца.
в связи с резистентностью к действию оксида азота
или непереносимостью нитратов.
Лекарственные взаимодействия нитратов. В основном они носят фармакодинамический характер, в том
числе заключаются в усилении вазодилатации, вызванной антагонистами кальция (АК). Следует отметить, что при одновременном приеме нитратов с селективными ингибиторами ФДЭ-5 (силденафил и др.),
в связи с эректильной дисфункцией или для лечения
легочной гипертензии, может возникнуть серьезная
артериальная гипотензия. Силденафил уменьшает АД
приблизительно на 8,4/5,5 мм рт.ст. и намного больше
при совместном приеме с нитратами. В случае неумышленного назначения комбинации ингибитора
ФДЭ-5 и нитрата, для скорой помощи могут потребоваться агонисты α-адренергических рецепторов или
даже норадреналин. Нитраты нельзя назначать с блокаторами α-адренорецепторов. У мужчин с заболеваниями предстательной железы, принимающих тамсулозин (блокатор α1A и α1D-адренорецепторов),
нитраты назначать можно.
7.1.3.3.2. β-адреноблокаторы. Бета-адреноблокаторы действуют напрямую на сердце и уменьшают
ЧСС, сократимость миокарда, атриовентрикулярную
проводимость и эктопическую активность. Кроме
того, они могут увеличить перфузию областей ишемии путем удлинения диастолы и увеличения
сосудис­того сопротивления и неишемизированных
областях миокарда. У пациентов с ИМ в анамнезе
β-адреноблокаторы привели к снижению риска
смерти от ССЗ и развития ИМ на 30% [287]. Таким
образом, β-адреноблокаторы также могут оказывать
защитное действие у пациентов с СИБС, однако
доказательства из плацебо контролируемых клинических исследований отсутствуют. Тем не менее,
недавно проведенный ретроспективный анализ данных из регистра REACH показал, что у пациентов
только с факторами риска развития ИБС, либо с установленным ИМ в анамнезе, либо с известной ИБС
без ИМ в анамнезе использование β-адреноблокаторов
не ассоциировалось с меньшим риском сердечнососудистых событий [288]. Хотя при анализе использовали метод с сопоставлением по мерам вероятности, результаты не имеют достаточной мощности
рандомизированной оценки. Из других недостатков,
большинство исследований с β-адреноблокаторами
у пациентов с ИМ в анамнезе проводили до внедрения в практику других препаратов для вторичной
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
• Не-дигидропиридиновые (брадикардитические)
антагонисты кальция
Верапамил. Верапамил из всех АК обладает наиболее широким спектром утвержденных показаний,
включая все разновидности стенокардии (напряжения, вазоспастическая, нестабильная), наджелудочковые аритмии и артериальную гипертензию.
Косвенные доказательства свидетельствуют
о хорошей безопасности, однако с рисками блокады
сердца, брадикардии и сердечной недостаточности.
Антиангинальная такая же, как у метопролола [298].
При артериальной гипертонии и ИБС, верапамил,
по сравнению с атенололом, реже вызывает новые
случаи сахарного диабета и приступы стенокардии
[303], и реже приводит к психологической депрессии
[304]. Бета-адреноблокаторы, в сочетании с верапамилом, настоятельно не рекомендуются (в связи
с риском блокады сердца): для такой комбинации
следует использовать дигидропиридиновые АК.
Дилтиазем. Дилтиазем, обладающий более благоприятным профилем побочных эффектов, имеет преимущества перед верапамилом в лечении стенокардии напряжения [295]. Как и верапамил, дилтиазем
действует путем периферической вазодилатации,
устраняет вызванную физической нагрузкой коронарную вазоконстрикцию, оказывает слабое отрицательное инотропное действие и подавляет синусовый
узел. Сравнительные исследования исходов при лечении дилтиаземом и верапамилом отсутствуют. Как
и для верапамила, не рекомендуется назначать дилтиазем в комбинации с β-адреноблокатором, а также
у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ.
• Дигидропиридиновые антагонисты кальция
Пролонгированный нифедипин. Этот препарат является мощным артериальным вазодилататором
с небольшим числом серьезных побочных эффектов.
Пролонгированный нифедипин особенно тщательно
изучали у пациентов с ИБС и артериальной гипертонией при его добавлении к β-адреноблокаторам [27].
В исследовании ACTION, крупном плацебо контролируемом исследовании было показано, что при
СИБС пролонгированный нифедипин безопасен
и уменьшает потребность в коронарной ангиографии
и сердечно-сосудистых вмешательствах [27]. Имеется
несколько противопоказаний к назначению нифедипина (тяжелый аортальный стеноз, обструктивная
кардиомиопатия, сердечная недостаточность). Тщательно подобранная комбинация нифедипина
с β-адреноблокатором обычно возможна и желательна. Вазодилататорные побочные эффекты включают головную боль и отек голеней.
Амлодипин. Очень большой период полувыведения
амлодипина и его хорошая переносимость делают
этот препарат эффективным антиангинальным
и антигипертензивным средством с однократным
приемом в сутки, что отделает его от других препара-
профилактики, таких как статины и ингибиторы
АПФ, что оставляет неопределенность по поводу их
эффективности при добавлении к современным схемам лечения. Бета-адреноблокаторы определенно
эффективны в контроле стенокардии, вызванной
физической нагрузкой, улучшении переносимости
нагрузки и уменьшении как симптоматических, так
и бессимптомных эпизодов ишемии. Что касается
контроля стенокардии, β-адреноблокаторы и АК
одинаковы [289–292]. Бета-адреноблокаторы можно
назначать в комбинации с АК дигидропиридинового
ряда для контроля стенокардии [293–297]. Следует
избегать комбинированной терапии β-адрено­
блокаторами с верапамилом и дилтиаземом, в связи
с риском развития брадикардии или атриовентрикулярной блокады (табл. 27).
В Европе наиболее широко используют
β-адреноблокаторы с преимущественной блокадой
β1-адренорецепторов, такие как метопролол [298],
бисопролол, атенолол или невиболол. Также часто
используется неселективный β-α1-адреноблокатор
карведилол. Все из этих препаратов уменьшают
частоту сердечных событий у пациентов с сердечной
недостаточностью [299–302]. В заключение, имеются
данные о прогностической выгоде использования
β-адреноблокаторов у пациентов с ИМ в анамнезе
или с сердечной недостаточностью. Экстраполяция
этих данных свидетельствуют о том, что
β-адреноблокаторы могут составлять антиангинальную терапию первой линии у пациентов со стабильной ИБС, не имеющих противопоказаний. Невиболол и бисопролол частично секретируются через
почки, тогда как карведилол и метопролол метаболизируются в печени, в связи с чем они более безопасные у пациентов с нарушением функции почек.
7.1.3.3.3. Антагонисты кальция. Антагонисты
кальция (АК) действуют, главным образом, путем
вазодилатации и уменьшения периферического
сосудистого сопротивления. Антагонисты кальция
представляют собой неоднородную группу препаратов, которые химически разделяют на дигидропиридиновые (ДГП) и не-дигидропиридиновые (не-ДГП)
производные. Их общим фармакологическим свойством является избирательная блокада открытия
медленных кальциевых каналов L-типа в гладких
мышцах и миокарде.
Различия между АК дигидропиридинового и недигидропиридинового ряда отражаются в разных участках связывания с порами кальциевых каналов и в большей сосудистой чувствительности дигидропиридиновых средств (амлодипин, нифедипин, фелодипин).
Не-дигидропиридиновые А, путем подавления
исключительно синусового узла сердца, снижают
ЧСС (брадикардитические средства — верапамил
и дилтиазем), что объясняет их антиангинальные
свойства.
48
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
тов, которые нужно принимать 2 или 3 раза в сутки.
Побочные эффекты редкие, в основном заключаются
в развитии отека голеней. В 24-х месячном исследовании у пациентов с ИБС и нормальным АД амлодипин уменьшил риск сердечно-сосудистых событий
[305]. Ишемия, индуцированная физической нагрузкой, более эффективно устраняется амлодипином,
чем β-адреноблокатором атенололом, а их комбинация еще лучше [306].
Тем не менее, комбинация АК с β-адрено­
блокатором часто недостаточно широко назначается,
даже в некоторых исследованиях, в которых сообщалось об “оптимальном лечении” стабильной стенокардии напряжения.
Другие. Фелодипин, лацидипин и лерканидипин обладают стандартными свойствами, присущими другим пролонгированным дигидропиридиновым АК.
7.1.3.3.4. Ивабрадин. Ивабрадин — препарат,
уменьшающий частоту сердечных сокращений, который селективно подавляет ток I (f) водителя ритма
в синусовом узле и, как следствие, снижает потребность миокарда в кислороде, не влияя при этом
на инотропную функцию сердца или АД [307]. Он
был разрешен к применению Европейским агент­
ством по лекарственным средствам (EMA) для лечения хронической стабильной стенокардии у пациентов с непереносимостью β-адреноблокаторов или
неадекватным контролем на фоне их применения,
у которых частота сердечных сокращений превышает
60 уд/мин (при синусовом ритме) [220, 307]. Ивабрадин был столь же эффективным, как и атенолол или
амлодипин, у пациентов со стабильной ИБС; добавление ивабрадина 7,5 мг 2 раза в сутки к терапии
атенололом привело к лучшему контролю частоты
сердечных сокращений и симптомов стенокардии
[307, 308]. У 1507 пациентов с предшествовавшей стенокардией, вошедших в исследование BEAUTIFUL
(morBidity-mortality EvAlUaTion of the If inhibitor
ivabradine in patients with coronary artery disease and left
ventricULar systolic dysfunction), ивабрадин снизил
риск достижения составной первичной конечной
точки, включавшей сердечно-сосудистую смерть,
госпитализацию в связи с ИМ и СН и уменьшил
частоту госпитализаций в связи с ИМ. Эффект пре­
имущественно отмечался у пациентов с частотой сердечных сокращений ≥70 уд/мин [328]. Таким образом, ивабрадин — эффективный антиангинальный
препарат в отдельности и в комбинации с β-адрено­
блокаторами.
7.1.3.3.5. Никорандил. Никорандил — нитратное
производное никотинамида, которое можно использовать для профилактики и длительного лечения стенокардии [177], а также добавлять к проводящейся
терапии β-адреноблокаторами или АК. Препарат разрешен к применению Европейским агентством
по лекарственным препаратам (EMA), но не американским Управлением по контролю над пищевыми
продуктами и лекарствами (FDA). Никорандил вызывает вазодилатацию эпикардиальных коронарных
артерий и стимулирует АТФ-чувствительные калие+
вые (К АТФ) каналы в гладких мышцах сосудов. В проспективном исследовании IONA (Impact Of Nicorandil
in Angina) у 5126 пациентов с СИБС, наблюдавшихся
в среднем 1,6 года, препарат снизил риск сердечнососудистых событий на 14% (относительный риск
0,86; p=0,027). Тем не менее, об уменьшении симптомов не сообщалось [177]. При длительном пероральном приеме никорандил может стабилизировать
коронарную бляшку пациентов со стабильной стенокардией [311]. Побочные эффекты возникают редко,
возможно развитие язвы слизистой полости рта,
кишечника и перианальной области.
7.1.3.3.6. Триметазидин. Триметазидин — антиишемический препарат, модулирующий метаболизм
[312] и обладающий такой же антиангинальной
эффективностью, как и пропранолол в дозе по 20 мг
3 раза в сутки. В группе триметазидина ЧСС и двойное произведение оставались без изменений на фоне
лечения, что демонстрирует его немеханическое
антиишемическое действие [313, 314].
Триметазидин (по 35 мг 2 раза в сутки) при добавлении к β-адреноблокатору (атенололу) уменьшил
индуцированную физической нагрузкой ишемию
миокарда, как было показано в обзоре EMA в июне
2012 года [315], но все еще противопоказан при
болезни Паркинсона и двигательных расстройствах
(таких как тремор, мышечная ригидность, нарушения походки и синдром беспокойных ног). У пациентов с сахарным диабетом триметазидин улучшил
уровни гликированного гемоглобина HbA1c и гликемии, и при этом увеличил захват глюкозы в предплечье [316]. Триметазидин не изучали в крупных исследованиях с оценкой исходов у пациентов с СИБС.
7.1.3.3.7. Ранолазин. Ранолазин — эффективный
ингибитор позднего тока натрия, обладающий антиишемическими и метаболическими свойствами [317,
318]. В дозах 500–2000 мг в сутки препарат уменьшил
стенокардию и увеличил переносимость физической
нагрузки, не влияя при этом на ЧСС и АД. Европейское агентство по лекарственным препаратам (EMA)
разрешило применять ранолазин в 2009 году в качестве дополнительного препарата у пациентов со стабильной стенокардией и неадекватным контролем
или непереносимостью препаратов первой линии
(β-адреноблокаторы и/или антагонисты кальция)
[310]. У 6560 пациентов в исследовании MERLINTIMI 36 (Metabolic Efficiency with Ranolazine for Less
Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary
Syndromes: Thrombolysis In Myocardial Infarction),
поступавших с недавно возникшим ОКС без подъема
сегмента ST (ОКСБПST) [319], пользы терапии рано-
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
лазином обнаружено не было. У пациентов с предшествующей хронической стенокардией, включенных
в исследование MERLIN, ранолазин снизил риск
рецидивов ишемии (относительный риск (ОР) 0,7;
p=0,002) [320, 321]. У пациентов, изучавшихся после
коронарного события, ранолазин уменьшил частоту
впервые выявленного увеличения уровня гликированного гемоглобина на 32% [320]. В недавно проведенном исследовании TERISA (Type 2 Diabetes
Evaluation of Ranolazine in Subjects With Chronic Stable
Angina) ранолазин уменьшил частоту приступов стабильной стенокардии у 949 пациентов с сахарным
диабетом, уже получавших один или два антиангинальных препарата, и уменьшил частоту использования сублингвального нитроглицерина, причем благоприятные эффекты были более выраженными у пациентов с более высокими уровнями HbA1c, чем с более
низкими уровнями HbA1c. Эти результаты свидетельствуют о том, что данный препарат можно добавлять
к другим хорошо изученным антиангинальным средствам, в частности, у пациентов с более высокими
уровнями HbA1c, которые также могут чаще нуждаться
в медикаментозном лечении [322].
Уровни ранолазина в плазме увеличиваются при
одновременном приеме с ингибиторами цитохрома P3A
(CYP3A) (дилтиазем, верапамил, макролидные антибиотики, грейпфрутовый сок). Клиренс ранолазина снижен при почечной и печеночной недостаточности [317].
Ранолазин удлиняет скорректированный интервал QTc,
а также его следует с осторожностью использовать
у пациентов с удлиненным интервалом QT или принимающих препараты, удлиняющие QT [317].
7.1.3.3.8. Аллопуринол. Аллопуринол, ингибитор
ксантиноксидазы, уменьшающий уровни мочевой
кислоты у лиц с подагрой, также является антиангинальным средством. Имеется мало клинических данных, но в рандомизированном перекрестном исследовании у 65 пациентов с СИБС аллопуринол
600 мг/сут увеличил время до депрессии сегмента ST
и появления боли в грудной клетке [323]. При почечной недостаточности такие высокие дозы могут вызвать токсические побочные эффекты. У пациентов
с ИБС, получающих оптимальное лечение, аллопуринол уменьшил уровни сосудистого окислительного
стресса [206], тогда как у пациентов с сердечной
недостаточностью он сохранял уровни АТФ [324].
7.1.3.3.9. Молсидомин. Этот прямой донор NO
обладает антиишемическим действием, похожим
на таковое у изосорбида динитрата [325]. Пролонгированная форма с приемом 1 раз в сутки (16 мг) так же
эффективна, как и прием препарата 2 раза в сутки
в дозе 8 мг [325].
использовать препараты, не влияющие (либо слабо
влияющие) на АД, такие как ивабрадин (у пациентов
с синусовым ритмом), ранолазин или триметазидин.
7.1.3.5. Пациенты с низкой частотой сердечных сокращений
В нескольких исследованиях было показано, что
повышенная ЧСС в покое является сильным независимым фактором риска неблагоприятного исхода у пациентов со стабильной ИБС. Имеется прямая зависимость
между ЧСС в покое и развитием основных сердечнососудистых событий, при этом наблюдается стойкое
снижение сердечно-сосудистого риска при более низкой ЧСС [43, 326–328]. Была продемонстрирована клиническая польза уменьшения ЧСС с помощью различных препаратов. Хотя снижение ЧСС до уровня <60
уд/мин является важной целью в лечении стабильной
ИБС, пациенты, обращающиеся с низкой ЧСС, должны
лечиться по-другому. Следует избегать применения
препаратов, уменьшающих ЧСС (β-адреноблокаторы,
ивабрадин, брадикардитические АК), либо, при необходимости, использовать их с осторожностью, начиная
лечение с очень малых доз. Необходимо стремиться
к назначению антиангинальных препаратов без брадикардитического действия.
7.2. Профилактика событий
7.2.1. Антитромбоцитарные средства
Антитромбоцитарные средства (антиагреганты)
уменьшают агрегацию тромбоцитов и позволяют предотвратить образование тромбов в коронарных артериях. В связи с благоприятным отношением пользы
и риска у пациентов со стабильной ИБС и низкой
стоимостью, аспирин в низкой дозе — препарат выбора
в большинстве случаев, и у некоторых пациентов
может рассматриваться к назначению клопидогрел.
Использование антитромбоцитарных средств ассоциируется с более высоким риском кровотечений.
7.2.1.1. Аспирин в низкой дозе
Аспирин остается краеугольным камнем в фармакологической профилактике артериального тромбоза. Препарат оказывает действие за счет необратимого подавления циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) тромбоцитов и, соответственно, выработки тромбоксана,
что обычно достигается при постоянном приеме дозы
≥75 мг/сут. В отличие от антитромбоцитарных эффектов, частота желудочно-кишечных побочных дей­
ствия аспирина возрастает при более высоких дозах.
Оптимальное отношение риска и пользы, очевидно,
достигается при приеме аспирина в дозе 75–150 мг/сут
[332–334].
7.2.1.2. Ингибиторы рецепторов P2Y12
Ингибиторы рецепторов P2Y12, включающие тиенопиридины, действуют как антагонисты рецепторов
P2Y12 тромбоцитов к аденозиндифосфату (АДФ), что
7.1.3.4. Пациенты с низким артериальным давлением
Лечение антиангинальными препаратами следует
начинать в очень низких дозах и преимущественно
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
приводит к ингибированию агрегации тромбоцитов.
Основным исследованием, обосновывающим
использование тиенопиридина у пациентов со стабильной ИБС, является исследование CAPRIE
(Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic
Events), которое продемонстрировало общую пользу
клопидогрела, в сравнении с аспирином, а также его
благоприятный профиль безопасности в профилактике сердечно-сосудистых событий у пациентов трех
категорий — с перенесенным ИМ, перенесенным
инсультом или заболеванием периферических артерий (ЗПА) [335]. Польза клопидогрела была обусловлена, в основном, его эффективностью в подгруппе
пациентов с ЗПА, и доза аспирина, с которой его
сравнивали (325 мг/сут) представляется не самой безопасной дозой. Таким образом, клопидогрел следует
предлагать к назначению в качестве препарата второй
линии, особенно у пациентов с ССЗ и непереносимостью аспирина. Прасугрел и тикагрелор — новые
антагонисты рецепторов P2Y12, которые позволяют
достичь большего подавления агрегации тромбоцитов, по сравнению с клопидогрелем [336, 337].
У пациентов с ОКС прием как прасугрела, так и тикагрелора ассоциируется с достоверно большим снижением риска сердечно-сосудистых исходов, по сравнению с клопидогрелем [338, 339], однако ни в одном
из клинических исследований не изучали пользу этих
препаратов у пациентов с СИБС. Нет никаких данных, подтверждающих благоприятное действие усиленного подавления тромбоцитов после нестабильной стенокардии или ИМ без подъема сегмента ST,
когда состояние пациентов стабилизировано и проводится медикаментозное лечение [340].
первичной конечной точки при оценке эффективности (составной исход, включавший сердечно-сосудистую смерть, развитие ИМ или инсульта) достоверно
уменьшился при назначении ворапаксара в дополнение к стандартной антитромбоцитарной терапии
у пациентов со стабильным атеросклерозом, причем
эта польза была особенно очевидной в группе пациентов с ИМ в анамнезе [345]. Тем не менее, препарат
увеличил риск умеренного или тяжелого кровотечения, в том числе внутричерепного кровоизлияния.
В совокупности, на основании этих ретроспективных
анализов, комбинированная антитромбоцитарная
терапия может быть благоприятной только у избранных пациентов с высоким риском ишемических
событий, но ее нельзя рекомендовать систематически
пациентам с СИБС.
7.2.1.4. Недостаточный ответ на антитромбоцитарные
средства
Отмечается широкая вариабельность ответа
на антитромбоцитарную терапию, и недавно возник
большой интерес к использованию функциональных
и/или генетических тестов, чтобы управлять таким
лечением. Высокая реактивность тромбоцитов
на фоне применения аспирина и/или клопидогрела
обусловлена множеством факторов, в том числе
неприверженностью к лечению, ускоренным обменом тромбоцитов, лекарственными взаимодействиями, характеристиками пациентов (такими как возраст, пол, наличие сахарного диабета) и однонуклеотидными полиморфизмами (цитохром P450 2C19
(CYP2C19*2), член 1 АТФ-связывающих кассетных белков подсемейства В (ABCB1) для клопидогрела). Влияние аллелей на реакцию тромбоцитов на антитромбоцитарные средства, особенно клопидогрел, было
установлено у пациентов с ОКС и запланированным
ЧКВ, но не у пациентов со стабильной ИБС [346].
Тем не менее, в настоящее время нет рекомендаций
по проведению генетического тестирования у пациентов со стабильной ИБС. Исследование функции
тромбоцитов у пациентов со стабильной ИБС, проходящих ЧКВ, в плановом порядке не рекомендуется
(см. раздел 8) [347].
7.2.1.3. Комбинация антитромбоцитарных средств
Двойная антитромбоцитарная терапия (ДТТ),
представляющая собой комбинацию аспирина и тиенопиридина, является стандартом помощи пациентам с ОКС, в том числе после острой фазы, когда
состояние пациентов стабилизировано, или пациентам с СИБС, у которых было проведено элективное
(избирательное) ЧКВ [1, 338, 339, 342]. Тем не менее,
в исследовании CHARISMA (Clopidogrel for High
Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization,
Management, and Avoidance) [343] двойная антитромбоцитарная терапия не продемонстрировала пользы
у пациентов со стабильным сосудистым заболеванием или с высоким риском атеротромботических
событий, хотя была обнаружена достоверная польза
ДТТ при ретроспективном анализе пациентов с документально подтвержденным атеротромботическим
заболеванием и, в особенности, у пациентов с ИБС
и перенесенным ИМ [344]. Комбинированную антитромбоцитарную терапию также недавно проверяли
вместе с антагонистом активируемого протеазой
рецептора типа 1 (PAR-1) [341]. Риск достижения
7.2.2. Гиполипидемические средства (см. выше Контроль липидов крови)
Пациенты с документально подтвержденной ИБС
считаются имеющими очень высокий риск осложнений, в связи с чем они должны получать статины,
в соответствии с рекомендациями в Руководстве
ЕОК/Европейского общества по изучению атеросклероза (European Atherosclerosis Society) по ведению пациентов с дислипидемией [62]. Лечение
направлено на достижение уровня ХС-ЛНП
<1,8 ммоль/л и/или уменьшение >50%, если целевой
уровень не может быть достигнут.
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Устранение стенокардии
Предотвращение осложнений
1-я линия
Короткодействующие нитраты, плюс
• Модификация образа жизни
• Контроль факторов риска
+ Обучение пациента
• Бета-адреноблокаторы или брадикардитические АК
• Рассмотреть дигидропиридиновые АК при низкой ЧСС или
непереносимости/ противопоказаниях
• Рассмотреть бета-адреноблокаторы + дигидропиридиновые АК, если
класс стенокардии >2
2-я линия
b
• Аспирин
• Статины
• Рассмотреть назначение ИАПФ или АРА
Можно добавить или заменить на (1-я линия для ряда случаев)
Ивабрадин
Пролонгированные нитраты
Никорандил
a
Ранолазин
a
Триметазидин
+ Рассмотреть проведение КАГ → ЧКВ со стентированием или КШ
Рис. 4. Медикаментозная терапия у пациентов со стабильной ИБС.
a
b
Примечание: – данные для пациентов с диабетом, – при непереносимости рассмотреть назначение клопидогрела.
Сокращения: ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, КШ – коронарное шунтирование, АК – антагонисты кальция, CCS – Канадское
сердечно-сосудистое общество (Canadian Cardiovascular Society), ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство.
рецепторов ангиотензина II (АРА) к ингибитору
АПФ ассоциировалось с большим числом нежелательных явлений без увеличения эффективности
[358, 359].
В связи с этим, терапия АРА может быть альтернативой для пациентов с СИБС, если ингибиторы АПФ
не показаны или не переносятся. Тем не менее, нет
клинических исследований с оценкой исходов, которые бы подтвердили благоприятное действие АРА
при стабильной ИБС.
Блокада альдостероновых рецепторов с помощью
спиронолактона или эплеренона рекомендуется
к использованию у пациентов с ИМ в анамнезе без
значимой дисфункции почек или гиперкалиемии,
уже получающих терапевтические дозы ингибитора
АПФ и β-адреноблокатора, имеющих ФВЛЖ ≤40%,
а также сахарный диабет или сердечную недостаточность [360].
7.2.3. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) уменьшают общую смертность, риск
развития ИМ, инсульта и сердечной недостаточности
в отдельных подгруппах пациентов, в том числе
у пациентов с сердечной недостаточностью [348–
350], только сосудистым заболеванием в анамнезе
[351–353] или с высокими риском развития сахарного диабета [354]. В связи с этим, целесообразно
рассматривать ингибиторы АПФ к назначению для
лечения пациентов с СИБС, особенно при сопутствующей артериальной гипертонии, ФВЛЖ ≤40%, сахарном диабете или ХБП, при отсутствии к ним противопоказаний.
Тем не менее, не во всех клинических исследованиях было продемонстрировано, что у пациентов с атеросклерозом и сохранной функцией ЛЖ
ингибиторы АПФ уменьшают общую смертность,
сердечно-сосудистую смертность, риск нефатального ИМ, инсульта и сердечной недостаточности
[351, 352, 355]. У пациентов с СИБС и АГ предпочтительна комбинированная терапия ингибитором АПФ и дигидропиридиновым АК, например,
перидоприлом и амлодипином, как в исследовании ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes
Trial), или беназеприлом и амлодипином, как
в исследовании
ACCOMPLISH
(Avoiding
Cardiovascular Events Through Combination Therapy
in Patients Living With Systolic Hypertension) [356,
357]. В отличие от этого, добавление антагониста
7.3. Другие препараты
7.3.1. Анальгетики
Использование селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и традиционных неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) ассоциировалось с повышенным
риском сердечно-сосудистых событий в недавно
проведенных клинических исследованиях по профилактике артрита и рака, в связи с чем их применять не рекомендуется [361–363]. В связи с этим,
у пациентов с повышенным сердечно-сосудистым
риском, нуждающихся в облегчении боли, рекомен-
52
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
дуется назначить ацетаминофен или аспирин в наименьшей эффективной дозе, особенно при кратко­
срочной потребности.
Если для адекватного облегчения боли требуется
использование НПВС, эти препараты следует назначать в наименьших эффективных дозах и на как
можно более короткий период. У пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов и, в частности,
у пациентов с ИБС, терапию НПВС следует, если это
показано по другим причинам, комбинировать
с аспирином в низкой дозе для обеспечения эффективного подавления тромбоцитов.
неодинакового отбора пациентов, малых размеров
выборки, неадекватного дизайна и отсутствия подтверждения клинического улучшения микрососудистого заболевания.
Традиционные антиишемические препараты
являются первым шагом в медикаментозном лечении
[52]. Короткодействующие нитраты можно использовать для купирования приступов стенокардии, однако
часто они лишь частично эффективны. Бета-адреноблокаторы представляются рациональным подходом,
поскольку доминирующим симптомом является стенокардия, связанная с нагрузкой. В нескольких
исследованиях было обнаружено, что они улучшают
симптомы и должны составлять лечение первого
выбора, особенно у пациентов с признаками повышенной адренергической активности (т. е. высокой
ЧСС в покое или во время физической нагрузки низкого уровня).
Антагонисты кальция и пролонгированные
нитраты продемонстрировали разнящиеся результаты в клинических исследованиях, и они более
полезны, когда их добавляют к β-адреноблокаторам
в случае недостаточного контроля симптомов. Антагонист кальция, однако, может быть лечением первой линии у пациентов со значительно варьирующим порогом развития стенокардии напряжения
[367]. Для пациентов о сохраняющимися симптомами, несмотря на оптимальную антиишемическую
лекарственную терапию, предлагается несколько
других препаратов. Ингибиторы АПФ (и, возможно,
АРА) могут улучшить микрососудистую функцию
за счет противодействия вазоконстрикторным
эффектам ангиотензина II; по данным небольших
исследований они улучшают симптомы и результаты нагрузочной пробы и могут быть полезными,
особенно у пациентов с АГ или сахарным диабетом.
Антагонисты α-адренергических рецепторов могут
уменьшить опосредованную симпатической активацией вазоконстрикцию, и их можно обсуждать
у отдельных пациентов, хотя их клинические благоприятные эффекты обычно приводили в разочарование. В небольшом исследовании с никорандилом
наблюдалось улучшение переносимости физической
нагрузки [368]. Улучшение симптомов стенокардии,
возможно опосредуемое, главным образом, через
улучшение эндотелиальной функции, отмечалось
при лечении статинами и эстроген-заместительными препаратами [369, 371]. Пациентам со стенокардией, рефрактерной к разным комбинациям
ранее назначенных препаратов, могут быть предложены другие формы лечения. Ксантиновые производные (аминофиллин, бамифиллин) можно добавлять к антиишемическому лечению с целью уменьшения стенокардии за счет блокады аденозиновых
рецепторов, поскольку известно, что аденозин является одним из основных медиаторов боли в сердце
7.4. Стратегия
На рисунке 4 суммарно приводится схема медикаментозного лечения пациентов со стабильной
ИБС. Эта общая стратегия может быть скорректирована в соответствии с сопутствующими заболеваниями у пациента, противопоказаниями, личными предпочтениями и стоимостью лекарств.
Медикаментозное лечение заключается в приеме
комбинации как минимум одного препарата для
устранения ангинозной боли в сочетании с препаратами для улучшения прогноза, а также в использовании нитроглицерина сублингвально для купирования приступов стенокардии. Для контроля
ЧСС и симптомов в качестве лечения первой
линии рекомендуется добавлять к короткодействующему нитрату β-адреноблокатор или АК. Если
симптомы не контролируются, рекомендуется
перейти на другой препарат (АК или β-адрено­
блокатор) или комбинировать β-адреноблокатор
и дигидропиридиновый АК. Комбинация брадикардитического АК с β-адрено­блокатором не рекомендуется. Если симптомы удовлетворительно
не контролируются, в качестве лечения второй
линии можно использовать другие антиангинальные препараты. У отдельных пациентов с непереносимостью как β-адрено­блокаторов, так и АК,
либо противопоказаниями к их применению
в качестве лечения первой линии можно использовать препараты второй линии. Профилактика
событий оптимально обеспечивается посред­с твом
назначения антитромбоцитарных средств и статинов. У отдельных пациентов можно рассмотреть
назначение ингибиторов АПФ или АРА.
7.5. Лечение особых форм СИБС
7.5.1. Микрососудистая стенокардия
У всех пациентов с микрососудистой стенокардией должен быть обеспечен оптимальный контроль
факторов коронарного риска. Симптоматическое
лечение является эмпирическим, в связи с недостаточным знанием причин этого состояния. Более того,
результаты доступных терапевтических исследований
нельзя принимать как убедительные, по причине
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Таблица 29
зоды ишемии, чтобы избежать развития толерантности к нитратам. Назначения β-адреноблокаторов следует избегать, поскольку они могут способствовать
спазму в результате устранения β-опосредованной
вазодилатации и проявления α-опосредованной
вазоконстрикции.
Приблизительно в 10% случаев спазм коронарной артерии устойчив к стандартной терапии вазодилататором, хотя у большинства пациентов рефрактерность обычно ограничена короткими периодами. Очень высокие дозы антагонистов кальция
и нитратов обычно предотвращают транзиторные
эпизоды ишемии в эти критические периоды.
У очень редких пациентов, у которых даже такое
лечение оказывается недостаточным, может быть
полезным добавить антиадренергический препарат
(симпатолитик), например, гуанетидин или клонидин [377]. Имеются также сообщения о проведении
ЧКВ с имплантацией стента в месте спазма (даже
при отсутствии значимого стеноза) [378], а также
химической или хирургической симпатэктомии
[379], однако такие методы не рекомендуются.
В связи с высокой распространенностью бессимптомных эпизодов ишемии и возможными аритмиями, для подтверждения эффективности лечения
можно провести 24-часовое амбулаторное мониторирование ЭКГ.
Имплантация автоматического кардиовертерадефибриллятора или водителя ритма показана пациентам со связанными с ишемией жизнеугрожающими
тахи- или брадиаритмиями, соответственно, когда
в связи с коронарным спазмом наблюдается плохой
или неопределенный ответ на медикаментозную
терапию.
Лечение пациентов с микрососудистой стенокардией
a
b
c
Рекомендации
Класс
Уровень
Ссылка
Рекомендуется назначать всем пациентам
препараты для вторичной профилактики,
включая аспирин и статины.
I
B
371
Бета-адреноблокаторы рекомендуются
в качестве лечения первой линии.
I
B
372
Антагонисты кальция рекомендуются,
если β-адреноблокаторы не обеспечивают
достаточной симптоматической пользы или
не переносятся.
I
B
367
У пациентов с рефрактерными симптомами
можно рассматривать к назначению
ингибиторы АПФ или никорандил.
IIb
B
368
Ксантиновые производные или
нелекарственные методы лечения, такие
как методы нейростимуляции, можно
рассматривать у пациентов с симптомами,
рефрактерными к перечисленным выше
препаратам.
IIb
B
373-375
a
b
c
Примечание: – класс рекомендации, – уровень доказательств, – источники, поддерживающие уровни доказательств.
Сокращение: АПФ – ангиотензин-превращающий фермент.
ишемического генеза (табл. 29). Новые антиишемические препараты, такие как ранолазин или ивабрадин, продемонстрировали благоприятное действие
у некоторых пациентов с микрососудистой стенокардией. Наконец, в случае рефрактерной стенокардии могут обсуждаться дополнительные вмешательства (см. раздел 9. по рефрактерной стенокардии).
У пациентов с микрососудистой стенокардией
восприимчивость симптомов к медикаментозному
лечению крайне широко варьирует, и для достижения удовлетворительного контроля симптомов требуется пробное назначение разных лекарственных
комбинаций.
8. Реваскуляризация
8.1. Чрескожное коронарное вмешательство
Достижения в разработке техник, оборудования,
стентов и адъювантной терапии привели к тому, что
чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ, или
чрескожная транслюминальная ангиопластика —
ТЛАП) стала рутинной и безопасной процедурой
у пациентов с СИБС и подходящей коронарной
анатомией. Риск смерти, связанный с этой процедурой при СИБС, составляет <0,5% [380–382].
Эффективность ЧКВ при СИБС, по сравнению
с медикаментозной терапией и КШ, была всесторонне изучена.
7.5.2. Лечение вазоспастической стенокардии
У всех пациентов с вазоспастической стенокардией должен быть достигнут оптимальный контроль
факторов коронарного риска, в частности, путем
приема аспирина и отказа от курения. Необходимо
систематически исследовать и, в случае обнаружения, корректировать другие, химические причины
(например, применение кокаина или амфетаминов).
Хроническое профилактическое лечение вазоспастической стенокардии основывается, главным образом,
на использовании АК [376]. Средние дозы этих препаратов (240–360 мг/сут верапамила или дилтиазема,
40–60 мг/сут нифедипина) обычно предотвращают
спазм приблизительно у 90% пациентов. У некоторых
пациентов с целью улучшения эффективности лечения могут быть добавлены пролонгированные
нитраты, и режим их приема должен охватывать
период суток, в котором чаще всего возникают эпи-
8.1.1. Тип стента и двойная антитромбоцитарная
терапия
Имплантация непокрытых металлических стентов
(НМС) ассоциируется с уровнем рецидива ангиографического стеноза порядка 20–30% в течение 6–9
месяцев после процедуры. Стенты с лекарственным
покрытием (СЛП) уменьшают частоту ангиографиче-
54
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
Таблица 30
Стентирование и стратегии перипроцедурной антитромбоцитарной терапии у пациентов со стабильной ИБС
a
b
c
Рекомендации
Класс
Уровень
Ссылка
СЛП рекомендуется использовать у пациентов с СИБС, проходящих стентирование, если нет противопоказаний к
длительной ДАТ.
I
A
172
Аспирин рекомендуется применять при элективном стентировании.
I
B
172
Клопидогрел рекомендуется применять при элективном стентировании.
I
A
172
Прасугрел или тикагрелор следует рассматривать к назначению пациентам с тромбозом внутри стента, получающим
клопидогрел, без перерыва в лечении.
IIa
C
-
Антагонисты гликопротеинов IIb/IIIa следует рассматривать к назначению только ситуации, требующей спасения пациента.
IIa
C
172
Тестирование функции тромбоцитов или генетическое тестирование можно рассматривать в отдельных ситуациях
или ситуациях высокого риска (например, тромбоз внутри стента в анамнезе; проблема приверженности к лечению;
подозрение на резистентность; высокий риск кровотечения), если результаты могут изменить стратегию лечения.
IIb
C
-
Прасугрел или тикагрелор можно рассматривать в отдельных ситуациях высокого риска при элективном стентировании
(например, стентирование ствола ЛКА; высокий риск тромбоза внутри стента; сахарный диабет).
IIb
C
-
Предварительное лечение клопидогрелом (если коронарная анатомия не известна) не рекомендуется.
III
A
386, 388,
387
Рутинное тестирование функции тромбоцитов (реакции на клопидогрел и аспирин) для коррекции антитромбоцитарной
терапии до или после элективного стентирования не рекомендуется.
III
A
347, 398
Прасугрел или тикагрелор не рекомендуются при элективном стентировании с низким риском.
III
C
-
a
b
c
Примечание: – класс рекомендации, – уровень доказательств, – источники, поддерживающие уровни доказательств.
Сокращения: ДАТ – двойная антитромбоцитарная терапия, СИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца, ЛКА – левая коронарная артерия.
ского рестеноза и обусловленную ишемией повторную реваскуляризацию. Для СЛП первого поколения
эта польза была широко продемонстрирована, несмотря на несколько более высокую частоту возникновения позднего и очень позднего тромбоза внутри
стента [383], связанного с отложенной эндотелизацией, что требует проведения более длительной двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) для профилактики тромбоза внутри стента. Стенты, покрытые
сиролимусом (СПС), и стенты, покрытые паклитакселом (СПП), первого поколения, тщательно сравнивали напрямую в рандомизированных, контролируемых исследованиях. Ангиографические результаты
были лучше при использовании СПС, и это транслировалось в достоверные различия по частоте повторной реваскуляризации [384]. Новейшие СЛП, или
СЛП второго поколения (с более тонкими балками
и биодеградируемыми или более биосовместимыми
полимерами) продемонстрировали превосходные
клинические результаты как по эффективности, так
и по безопасности, по сравнению с СЛП первого
поколения [385]. В связи с этим, СЛП второго поколения (преимущество те, которых проверяли в крупных исследованиях со всеми пациентами подряд
и по сравнению с другим СЛП с доказанным влиянием на исход) — рекомендуемый вариант лечения
пациентов с СИБС, не имеющих противопоказаний
к ДАТ (табл. 30).
Недавно проведенный мета-анализ подтвердил,
что предварительное лечение клопидогрелом у стабильных пациентов, проходящих элективное ЧКВ,
не снижает смертности или риска основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ОНСС),
по сравнению с назначением клопидогрела в лаборатории катетеризации [386]. На основании нескольких
рандомизированных исследований и данного метаанализа (и в отличие от диффузной общепринятой
практики), пациенты с СИБС, которым проводят
диагностическую коронарную ангиографию с возможным проведением ЧКВ по ситуации (реваскуляризация в рамках одной и той же процедуры)
не должны получать клопидогрел до того, как будет
изучена анатомия коронарного русла [386–388]. Риск
кровотечения при рутинной ДАТ, назначенной перед
катетеризацией у пациентов, не нуждающихся в стентировании (нет значимой ИБС, либо ИБС, требующая проведения КШ), не уравновешивается обнаруживаемой пользой с точки зрения ишемических
событий у лиц, проходящих ЧКВ. Несмотря на подавляющие преимущества, продемонстрированные
у пациентов с ОКС (и особенно у пациентов с сахарным диабетом), при отсутствии рандомизированных
клинических исследований, использование прасугрела или тикагрелора нельзя рекомендовать пациентам с СИБС, проходящим элективное ЧКВ. Тем
не менее, использование этих препаратов не по показаниям — широко распространенная практика
у некоторых пациентов с высоким риском, особенно
в случаях с документально подтвержденным тромбозом внутри стента. После стентирования преждевременное прекращение антитромбоцитарной терапии
является одним из основных факторов риска тромбоза внутри стента, в связи с чем его следует избегать
[389, 390].
В современных руководствах рекомендуется
проводить ДАТ в течение 6–12 месяцев после
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Таблица 31
8.1.2. Внутрикоронарная оценка тяжести стеноза
(фракционный резерв кровотока, внутрисосудистое
ультразвуковое исследование и оптическая когерентная
томография) (см. web-приложение)
Использование фракционного резерва кровотока,
внутрисосудистого ультразвукового исследования
и оптической когерентной томографии при СИБС
a
b
Класс
Уровень
Ссылка
Измерение ФРК рекомендуется для
идентификации гемодинамически
значимых поражений коронарных артерий,
если доказательства ишемии отсутствуют.
I
A
399,
401,
405
Реваскуляризацию стенозов с ФРК
<0,80 рекомендуется проводить у
пациентов с симптомами стенокардии или
положительным результатом нагрузочной
пробы.
I
B
400
ВСУЗИ или ОКТ можно рассматривать
к проведению для определения
характеристик поражений.
IIb
B
404, 406
ВСУЗИ или ОКТ можно рассматривать
к проведению с целью улучшения
раскрытия стента.
IIb
B
404
Реваскуляризация ангиографических
промежуточных стенозов без
соответствующей ишемии или без ФРК
<0,80 не рекомендуется.
III
B
399, 405
a
b
Если неинвазивный стресс-метод визуализации
противопоказан, не дает диагностической информации
или недоступен, измерение ФРК во время инфузии
аденозина особенно информативно в выявлении гемодинамически или функционально значимого стеноза,
в том числе ишемии, и обоснования реваскуляризации
(табл. 31). Исследования у пациентов с ФРК >0,80
в эпоху применения НМС продемонстрировали, что
медикаментозное лечение приводит к лучшим исходам,
чем немедленная реваскуляризация [110, 172, 399].
Соответственно, у пациента со стенозом и ФРК >0,80
(два измерения, либо на фоне инфузии аденозина)
реваскуляризация не должна проводиться. Недавно
проведенное исследование FAME-2 (Fractional Flow
Reserve vs. Angiography for Multivessel Evaluation) подтвердило, что пациенты с СИБС и стенозом, имеющие
ФРК ≤0,80, получают выгоду от реваскуляризации
путем ЧКВ дополнительно к ОМТ, причем этот благоприятный эффект обусловлен только уменьшением
потребности в экстренной реваскуляризации (по этой
причине исследование было преждевременно остановлено комитетом по мониторингу данных и безопасности). У пациентов без ишемии исходы на фоне только
медикаментозной терапии превосходные [400]. Хотя
исследование не лишено существенных ограничений
(открытый дизайн мог повлиять на решение о проведении “экстренной” реваскуляризации; популяция низкого риска), ФРК может направлять ЧКВ клинически
эффективным путем.
Фракционный резерв кровотока, хотя в целом
не является информативным показателем при поражениях очень высокой степени (ангиографический
стеноз >90%), при которых ФРК практически всегда
составляет ≤0,8, может помочь в принятии решения
о времени проведения реваскуляризации во многих
неопределенных клинических ситуациях. Одной
из таких ситуаций является “многососудистое поражение” коронарного русла, которое отмечается
к крайне неоднородной популяции. У таких пациентов измерение ФРК может изменить стратегию реваскуляризации (ЧКВ или КШ) и ее объем (протяженность) в зависимости от функциональной оценки
стенозов в критических местах коронарного русла.
Другой критической ситуацией для реваскуляризации является стеноз ствола ЛКА, поскольку поражение в этом месте имеет большое прогностическое
значение и часто определяет тактику лечения.
В недавно проведенном одноцентровом исследовании было показано, что ангиография не всегда надежна в определении тяжести стенозов ствола ЛКА,
и что безопасным подходом является отсроченная
реваскуляризация, если ФРК составляет >0,80 [401].
c
Рекомендации
c
Примечание: – класс рекомендации, – уровень доказательств, – источники, поддерживающие уровни доказательств.
Сокращения: ФРК – фракционный резерв кровотока, ВСУЗИ –
внутрисосудистое ультразвуковое исследование, ОКТ – оптическая
когерентная томография, СИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца.
имплантации стентов первого поколения [172].
СЛП нового поколения ассоциировались с меньшими уровнями развития тромбоза внутри стента
[391, 392], и недавно полученные данные из регистров и рандомизированных, контролируемых
исследований свидетельствуют о том, что более
короткий период ДАТ может быть достаточным
у стабильных коронарных пациентов [393–396].
Учитывая отношение риска и пользы для ДАТ сроком до 6 месяцев (и в то же время ожидая больше
информации из проводящихся сейчас исследований с разными периодами лечения, в том числе
более 1 года), мы одобрили современную рекомендацию ЕОК по ДАТ сроком от 6 до 12 месяцев
у пациентов с СИБС, проходящих реваскуляризацию путем ЧКВ с имплантацией СЛП новейшего
поколения (см. раздел 9.5. для получения более
подробной информации и рекомендаций) [172].
Более короткие сроки (1–3 месяца) целесообразны
у пациентов с высоким риском кровотечения или
пациентов, проходящих безотлагательную хирургическую операцию, или пациентов на сопутствующей антикоагулянтной терапии, для которых
только в одном небольшом исследовании WOEST
(What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant
therapy in patients with oral anticoagulation and
coronary StenTing) было показано, что клопидогрел
проявляет достоверные преимущества [397].
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
Другой ситуацией, имеющей отношение к настоящим Рекомендациям, в которой измерение ФРК
может быть полезным, является лечение пациентов
после ОКС. После вмешательства на причинном
(вызвавшем событие) поражении пациента можно
считать стабильным (т. е. со стабилизированной
ИБС). Проведение неинвазивного стресс-метода
(в том числе с визуализацией) сразу же после острой
фазы может быть невозможным, противопоказанным
или опасным. Непричинные стенозы у пациентов
с недавним ОКС можно оценить путем измерения
ФРК, как во время первой процедуры, так и при многоэтапном вмешательстве [399, 402].
Использование внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) широко изучали при стабильной ИБС с самыми разными категориями поражений (табл. 31). В отличие от ФРК, ВСУЗИ — диа­
гностический метод визуализации и не позволяет
оценить функциональную тяжесть стеноза. Было
показано, что ранее принятые пороговые значения
2
3,5–4,0 мм для стеноза крупной эпикардиальной
2
артерии и 6,0 мм для стеноза ствола ЛКА [403]
ненадежные и плохо коррелируют с ФРК, при этом
результаты несколько лучше, если абсолютные показатели ВСУЗИ корректируются с учетом размеров референтного сосуда. Как только показание к вмешательству определено, необходимо получить дополнительную информацию, и в этом отношении ВСУЗИ
намного информативнее ФРК, поскольку предоставляет анатомическую характеристику поражения, с размерами сосуда, составом бляшки, а также позволяет
контролировать раскрытие стента и прилегание балок
к стенке сосуда. Сравнительно недавно в практику
вошел метод оптической когерентной томографии
(ОКТ) как новый метод внутрикоронарной визуализации, обладающий превосходной разрешающей способностью (<10 мм) и позволяющий детально оценить
поверхностные компоненты сосуда, в том числе толщину фиброзной капсулы липидных бляшек [404].
Польза применения ОКТ у пациентов с СИБС и нестабильными (уязвимыми) бляшками убедительно
не установлена [404], и определенно устранение функционально некритических поражений на основании
только наличия элементов нестабильности не рекомендуется. Упрощенная техника получения изображения обеспечивает оптимальное раскрытие и прилегание стента, а также позволяет оценить заживление
в месте стента на длительном этапе [404].
сти. Поводом для этого послужила основополагающая публикация из клиники Кливленда в 1986 году,
показывающая, что наложение анастомоза между
ВГА и ПМЖВ улучшило выживаемость и снизило
частоту развития ИМ, рецидивирующей стенокардии
и потребность в повторной реваскуляризации [407].
С тех пор в нескольких исследованиях с ангиографией была подтверждена лучшая проходимость
(сохранение просвета) шунтов к ВГА, по сравнению
с венозными шунтами, как на раннем, так и на отдаленном этапах после КШ [408, 409]. Важнее всего,
что эта превосходная проходимость шунта, как оказалось, определяет пользу в отношении выживаемости.
В 2001 году в систематическом обзоре, в котором
сравнивали шунтирование с одной ВГА (SIMA),
по сравнению с билатеральным шунтированием ВГА
(BIMA) была отмечена достоверно лучшая выживаемость пациентов при шунтировании BIMA, с относительным риском смерти 0,81 [410]. Недавно проведенные исследования показали, что польза двустороннего шунтирования ВГА (BIMA) в отношении
выживаемости сохраняется на втором и третьем десятилетии периода наблюдения [411, 412], и особенно
у пациентов с сахарным диабетом [169].
Ранее существовали опасения по поводу того, что
двустороннее шунтирование ВГА может увеличить
раннюю послеоперационную смертность и/или заболеваемость, были развеяны результатами исследования ART (Arterial Revascularization Trial), одного
из крупнейших исследований, когда-либо проводившихся в кардиохирургии, в котором было рандомизировано 3102 пациента в группы с проведением SIMA
или BIMA шунтирования, с дополнительными шунтами при необходимости [413]. В то время как первичным исходом в этом исследовании была 10-летняя
выживаемость, промежуточный анализ безопасности
через 1 год выявил похожую смертность, около 2%,
в обеих группах, при отсутствии различий по частоте
возникновения ИМ, смерти или инсульта, с небольшим увеличением частоты проведения реконструкции грудинной раны в группе BIMA (1,9 против 0,6%)
[413]. В настоящее время проводится анализ данных
для определения ключевых характеристик пациентов
и рабочих факторов, предрасполагающих к расхождению грудинного шва.
В качестве второго артериального шунта было
предложено использовать лучевую артерию, а не устанавливать второй шунт от ВГА. В двух рандомизированных исследованиях проходимость шунта из лучевой артерии через 1 год была неодинаковой — как
“превосходной”, так и “эквивалентной” венозным
шунтам [414, 415]. В дополнительном небольшом
рандомизированном исследовании 5-летняя проходимость шунта из лучевой артерии была достоверно
лучше, чем венозных шунтов, если их соединяли
с системой огибающей артерии [416, 417].
8.2. Коронарное шунтирование
8.2.1. Сравнение артериальных и венозных шунтов
На протяжении последних 25 лет основная техника коронарного шунтирования (КШ) заключалась
в формировании анастомоза между внутренней грудной артерией (ВГА) и ПМЖВ ЛКА, с помощью
дополнительных венозных шунтов, при необходимо-
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Значимая коронарная обструкция + ишемия (>10% миокарда) + OMT
a
b
Реваскуляризация возможна
Реваскуляризация невозможна
Неудача
c
Анатомические факторы
Однососудистое поражение; многососудистое поражение; поражение
ствола ЛКА; последний открытый сосуд; хроническая тотальная
окклюзия; проксимальное поражение ПМЖВ; баллы по шкале SYNTAX.
Клинические факторы
Возраст; пол; сахарный диабет; сопутствующие заболевания; слабость;
функция ЛЖ; переносимость препаратов; клинические индексы.
Технические факторы
Неполная/полная реваскуляризация; после КШ; после ЧКВ; протяженная
извитость /кальциноз.
Местные факторы
Объем/качество центра/оператора; предпочтения пациента; местная
стоимость; доступность; листы ожидания.
КШ
Гибридное
вмешательство
Рефрактерная стенокардия
Терапия стволовыми клетками?
Стимуляция спинного мозга?
Наружная контрпульсация?
Лечение хронического болевого синдрома?
Лекарственная терапия?
ТЛАП
Рис. 5. Глобальная стратегия вмешательства у пациентов со стабильной ИБС и доказанной ишемией.
a
b
Примечание: – показание для реваскуляризации – улучшение прогноза или симптомов (см. табл. 32), – не подходит для реваскуляризации в связи
c
с анатомическими особенностями или клиническим состоянием, – см. раздел 9.
Сокращения: КШ – коронарное шунтирование, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь, ЛЖ – левый желудочек,
OMT – оптимальная медикаментозная терапия, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство.
Тем не менее, несмотря на ангиографические
и клинические доказательства потенциального превосходства артериальных шунтов, реальность такова,
что в подавляющем числе шунтирования проводят
с шунтом из подкожной вены бедра (кроме случаев
анастомоза между ВГА и ПМЖВ). Наилучшие современные доказательства свидетельствуют о том, что
уровень сохранения проходимости шунтов из подкожной вены бедра несколько меньше при операции
без искусственного кровообращения (ИК) и когда
вену выделяют эндоскопическим способом,
а не открытой техникой [418, 419].
и CORONARY (CABG Off or On Pump Revascularization
Study) (n=4752) [421] сообщалось об отсутствии различий по риску первичной составной конечной точки
через 30 дней. В исследовании ROOBY сообщалось
о более неблагоприятном исходе по составной конечной точке (смерть или осложнение) через 1 год
в группе без ИК (9,9 против 7,4%), тогда как результаты исследования CORONARY все еще готовились
к публикации на момент написания данных Рекомендаций. В отличие от рандомизированных исследований, в нескольких крупных регистрах, обычно
включающих пациентов с более высоким риском,
при анализе с сопоставлением по мерам склонности
[423–425] отмечалась меньшая смертность среди
пациентов, которым проводили КШ без ИК; тем
не менее, операции без ИК все еще проводят лишь
небольшое число центров.
8.2.2. Операция в условиях искусственного
кровообращения или без него (см. web-приложение)
Впервые операции на сердце без искусственного
кровообращения (ИК) было предложено проводить
почти три десятилетия назад [420]. Многочисленные
рандомизированные исследования и мета-анализы
не выявили достоверного благоприятного влияния
такого подхода на смертность [421, 422], хотя отмечалось уменьшение частоты инсульта, переливаний
крови, повторной операции в связи с периоперационным кровотечением и послеоперационными
осложнениями, возможно за счет избыточного проведения повторной реваскуляризации методом КШ
без ИК. В двух крупнейших рандомизированных
исследованиях, VA-ROOBY (Veterans Affairs
Randomized On/Off Bypass) (n=2203) [419]
8.3. Сравнение реваскуляризации
с медикаментозной терапией
8.3.1. Общие принципы реваскуляризации (см. web-приложение)
Решение о проведении реваскуляризации пациента должно быть основано на наличии значимой
обструкции/стеноза коронарной артерии, величине
связанной с этим ишемии и ожидаемой выгоде
в плане улучшения прогноза и/или симптомов
(рис. 5). Существует множество клинических, анатомических, технических и средовых факторов, кото-
58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
Таблица 32
Оптимальная медикаментозная терапия у пациентов со стабильной ИБС (адаптировано из Рекомендаций ESC/EACTS 2010) [172]
a
Показание
Для улучшения
прогноза:
d
Подход к реваскуляризации с позиции команды по заболеваниям сердца (Heart Team) рекомендуется у
пациентов с незащищенным стволом ЛКА, 2-х или 3-х сосудистым поражением, сахарным диабетом или
сопутствующими заболеваниями.
b
Стеноз ствола ЛКА >50% по диаметру.
Для улучшения
симптомов,
сохраняющихся
на фоне OMT:
e
d
e
f
Класс
Уровень
Класс
Уровень
Ссылка
I
С
I
C
172,
426428
I
A
I
A
172
Любой проксимальный стеноз ПМЖВ >50% по диаметру.
I
A
I
A
172
2- х или 3-х сосудистое поражение с нарушением функции ЛЖ/ ХСН.
I
B
IIa
B
172
I
C
I
A
172
Доказанная большая зона ишемии (>10% ЛЖ).
I
B
I
B
172
Любой значимый стеноз с лимитирующими или резистентными к ОМТ симптомами, либо
непереносимостью ОМТ.
н.д.
н.д.
I
A
172
Одышка/сердечная недостаточность с зоной ишемии/жизнеспособности >10% и кровотоком через
стеноз >50%.
IIb
B [429,
430]
IIa
B
172
Отсутствие лимитирующих симптомов на фоне ОМТ в других сосудах, кроме ствола ЛКА или
проксимального отдела ПМЖВ или единственный оставшийся открытым сосуд или зона ишемии в
сосудистом бассейне <10% миокарда или ФРК ≥0,80.
III
A
III
C
23, 25,
172,
400
b
b
Единственный оставшийся открытым сосуд (стеноз >50% по диаметру).
с
c
Примечание: ссылки к данным рекомендациям можно найти в таблице 8 оригинальных Рекомендаций ЕОК по реваскуляризации миокарда [172],
a
b
– у бессимптомных пациентов, решение будет зависеть от протяженности ишемии при нагрузочной пробе, – с документально подтвержденной ишемией
c
d
или ФРК <0,80 для ангиографических стенозов 50-90% по диаметру, – при оценке по данным неинвазивного метода (ОФЭКТ, МРТ, стресс-ЭхоКГ), – класс
e
f
рекомендации, – уровень доказательств, – источники, поддерживающие уровни доказательств.
Сокращения: CCS – Канадское сердечно-сосудистое общество (Canadian Cardiovascular Society), ХСН – хроническая сердечная недостаточность,
ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь, ЛКА – левая коронарная артерия, ЛЖ – левый желудочек, н.д. – нет данных, ОМТ – оптимальная медикаментозная
терапия, СИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца.
рые следует обсудить, прежде чем полагаться
на пользу реваскуляризации (табл. 32, рис. 5).
Огромное число всевозможных комбинаций этих
факторов делает абсолютные рекомендации трудно
подходящими к каждой ситуации. В связи с этим,
у конкретного пациента в конкретном госпитале
должно преобладать клиническое суждение с принятием консенсусного (в результате консилиума
врачей), скорее чем индивидуального решения, хотя
у многих пациентов такое решение должно быть
индивидуальным, и предпочтительный подход часто
достаточно очевиден.
При условии технической возможности, приемлемого уровня риска и хорошей ожидаемой продолжительности жизни, реваскуляризация показана при
хронической стенокардии, рефрактерной к ОМТ.
Реваскуляризацию также можно рассматривать
в качестве лечения первой линии в ситуациях, обсуждаемых далее.
у стабильных пациентов с бессимптомной ишемией
миокарда (см. описание далее).
На протяжении 10-летнего периода наблюдения
частота достижения первичной конечной точки
(выживаемость без сердечно-сосудистой смерти,
нефатального ИМ и реваскуляризации) была достоверно лучше в группе ЧКВ.
Кроме того, ЧКВ достоверно снизило уровни сердечно-сосудистой смертности и общей смертности
или развития ИМ. В дополнение к этому, в группе
реваскуляризации было получено объективное доказательство уменьшения ишемии [431].
В исследовании DANAMI (Danish trial in Acute
Myocardial Infarction) сравнивали стратегию отложенного инвазивного вмешательства (ЧКВ или КШ)
с консервативной стратегией у 503 пациентов с индуцибельной ишемией миокарда, которым недавно
проводили тромболизис с связи с первичным ИМ.
При выписке из стационара проводили нагрузочную
пробу, и пациентов рандомизировали в группу
со стратегией инвазивного лечения; ангиографию
проводили в течение 2 недель после нагрузочной
пробы. Пациентов с нестабильной стенокардией
исключали из исследования.
По результатам нагрузочной пробы стенокардия
в сочетании с ишемией имелась у 25% пациентов,
8.3.1.1. Перенесенный инфаркт миокарда
В исследовании SWISSI II (Swiss Interventional
Study on Silent Ischemia Type II) с участием 201 пациента с недавно перенесенным ИМ с подъемом сегмента ST или без подъема сегмента ST сравнивали
реваскуляризацию с ЧКВ и лекарственную терапию
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
только стенокардия имелась у 16% пациентов и бессимптомная ишемия имелась у 57% пациентов [432].
Через 2,5 года наблюдения стратегия инвазивного
лечения ассоциировалась со снижением частоты возникновения повторного инфаркта и менее частой
стенокардией. Эти результаты были получены у пациентов как с симптоматической, так и с бессимптомной ишемией [433].
В отличие от этого, в исследовании OAT (Occluded
Artery Trial) с использованием стратегии рутинного
ЧКВ через 3–28 дней после острого ИМ, у пациентов
без симптомов или с минимальными симптомами,
имеющих окклюзию в инфаркт-зависимой артерии,
за 4-х летний период наблюдения не было обнаружено четкой выгоды в отношении риска смерти,
повторного инфаркта или сердечной недостаточности [434]. Эти наблюдения в исследовании OAT,
однако, не следует интерпретировать как применимые ко всем пациентам с ИМ с подъемом ST, а только
к тем пациентам, у которых имеется поздняя окклюзия артерии и стенокардия отсутствует, либо минимальная. В двух менее крупных исследованиях, TOAT
(The Open Artery Trial) и DECOPI (Desobstruction
Coronaire en Post-Infarctus) изучали лечение в похожей ситуации у стабильных пациентов после перенесенного ИМ с зубцом Q, не имеющих остаточной
ишемии и с сохраняющейся тотальной окклюзией
инфаркт-зависимой артерии, и эти исследования
не выявили какой-либо клинической пользы стентирования, по сравнению с медикаментозной терапией
[435, 436].
Исследования с реваскуляризацией после тромболизиса. Ранние исследования (не обсуждаемые здесь),
в которых сравнивали инвазивный и консервативный подходы после фибринолитической терапии,
не выявили каких-либо различия по исходам у пациентов, однако эти исследования предшествовали
использованию стентирования и современных антитромбоцитарных препаратов [437–439]. В отличие
от этого, недавние рандомизированные исследования, в которых сравнивали систематическое раннее
проведение ЧКВ с консервативной стратегией,
управляемой в зависимости от ишемии, продемонстрировали благоприятные тенденции для раннего
ЧКВ, с достоверным снижением смертности или ИМ
по данным мета-анализа [440–441].
функция ЛЖ стала первичной целью коронарного
вмешательства (вместо того, чтобы оставаться противопоказанием).
В ряде позднее проведенных исследований, включая мета-анализ, утверждалось, что у пациентов с легкой или умеренной систолической дисфункцией
выживаемость лучше после КШ, чем на фоне медикаментозной терапии [445, 449–452]. В рандомизированном исследовании CASS, в котором сравнивали
КШ с медикаментозной терапией, было продемонстрировано отсутствие различий в целом по выживаемости, кроме подгруппы пациентов с фракцией
выброса (ФВ) 0,35–0,49 в сочетании с трехсосудис­
тым поражением [453]. В позднее проведенном исследовании STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart
Failure) у лиц с более тяжелым нарушением функции
ЛЖ (ФВ <0,35) не было выявлено различий по выживаемости через 5 лет между группами КШ и ОМТ
[430], хотя в группе КШ сердечно-сосудистая смертность снизилась, как и уровни госпитализаций
в связи с основными сердечно-сосудистыми причинами. Кроме того, при анализе данных по проведенному лечению и по протоколу, в связи с большим
числом переходов на оба вида лечения, различия
по общей смертности достигли статистической значимости в пользу группы КШ; в этом отношении
можно считать, что исследование продемонстрировало скромный положительный результат в пользу
хирургии, с потенциальным значением для клинической практики. Результаты анализа путем оценки
жизнеспособности миокарда в этой подгруппе оказались неубедительными [429].
8.3.1.3. Многососудистое поражение и/или большая
территория ишемии
Наблюдательные исследования по данным регистра CASS и мета-анализ 7 рандомизированных
исследований, с включением данных в целом для
2649 пациентов, в которых сравнивали КШ с медикаментозной терапией, показали преимущество хирургии в плане выживаемости у пациентов с трехсосудистым поражением (или поражением ствола ЛКА),
при отсутствии различий у пациентов с одно- или
двухсосудистым поражением, за исключением пациентов с вовлечением проксимального отдела ПМЖВ
+ еще одной крупной коронарной артерии [445,
454–458]. В дополнение к этому, эти исследования
продемонстрировали более высокую эффективность
КШ, чем медикаментозной терапии, в устранении
симптомов, принимая во внимание тот факт, что
в этих исследованиях методы медикаментозной терапии и вторичной профилактики были устаревшими,
в сравнении с сегодняшними стандартами. В позднее
проведенном исследовании MASS II (Medical,
Angioplasty, or Surgery Study) с изучением КШ, ЧКВ
и медикаментозной терапии, у пациенты, которым
8.3.1.2. Дисфункция левого желудочка
В целом, реваскуляризация улучшает выживаемость у “более больных” пациентов, особенно при
наличии дисфункции ЛЖ [442–447]. С самого начала
использования коронарной ангиографии возникло
широкое признание того, что дисфункция ЛЖ —
один из наиболее сильных показателей (предикторов) неблагоприятного прогноза [448]. По мере
совершенствования техник реваскуляризации дис-
60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
выполнили КШ, за 10-летний период наблюдения
была лучше выживаемость и меньше уровни развития
последующего ИМ и потребности в дополнительных
процедурах реваскуляризации [459]. Большое значение тяжести симптомов было подчеркнуто в двух
исследованиях по данным из регистра CASS, которые
продемонстрировали, что у пациентов с легкой стенокардией и трехсосудистым поражением выгоды
в улучшении выживаемости отмечались среди лиц
с легкой или умеренной дисфункцией ЛЖ. С другой
стороны, среди пациентов с тяжелой стенокардией
выживаемость улучшилась независимо от функции
ЛЖ. В дополнение к этому, чем больше было число
проксимальных стенозов, тем больше была польза
хирургического вмешательства [456, 460]. Наблюдательные исследования также подтверждают преимущества КШ в улучшении выживаемости у пациентов
с двухсосудистым поражением при наличии тяжелой
или протяженной ишемии или тяжелой стенокардии
[197, 461–464]. Представления о выгодах реваскуляризации у пациентов с протяженной ишемией
в настоящее время проверяются в исследовании
ISCHEMIA (International Study of Comparative Health
Effectiveness with Medical and Invasive Approaches)
[197, 214, 465].
477]. Три наиболее новых исследования также являются и крупнейшими и наиболее информативными
исследованиями с проведением сравнения реваскуляризации с ОМТ.
В исследовании COURAGE (Clinical Outcomes
Utilizing Revascularization and Aggressive Drug
Evaluation) (n=2287) сравнивали комбинацию ЧКВ
и OMT с проведением только OMT у пациентов
с СИБС или ишемией и коронарными поражениями,
подходящими для ЧКВ. Целевой популяцией для
исследования COURAGE были пациенты с хронической стенокардией классов I–III по классификации
CCS (Canadian Cardiovascular Society), стабильные
пациенты с перенесенным ИМ и бессимптомные
пациенты с объективным доказательством ишемии
миокарда. У всех пациентов имелась ангиографически установленная ИБС, при этом как минимум
по одной артерии должны были иметься показания
класса I или II к проведению ЧКВ по критериям Американской ассоциации сердца/Американского колледжа кардиологов (AHA/ACC). Также включали
пациентов с КШ в анамнезе. Пациенты со стенозом
>80% в одном или нескольких сосудах, затрагивающим большую зону миокарда, могли быть включены
даже при отсутствии объективных признаков ишемии. Риск достижения первичной конечной точки
(смерть от любой причины или нефатальный ИМ)
достоверно не различался между двумя группами
за период наблюдения в среднем 4,6 года [23, 478].
Тем не менее, у пациентов, прошедших инвазивное
лечение, частота отсутствия стенокардии была достоверно выше на сроках до 3 лет наблюдения. В дополнительном исследовании у пациентов с ишемией
>10% по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда с нагрузкой были выше уровни смерти или
развития ИМ. Достоверное уменьшенеи ишемии
было отмечено у большего числа пациентов в группе
ЧКВ+ОМТ (33% против 19%; p=0,0004). У пациентов
с уменьшением ишемии имелся более низкий нескорректированный риск смерти или развития ИМ, особенно если исходно ишемия была умеренной или
тяжелой [214].
В исследовании BARI-2D (Clinical Outcomes
Utilizing Revascularization and Aggressive Drug
Evaluation) (n=2368) изучали, может ли ЧКВ или
КШ (выбор оставляли на усмотрение лечащего
врача), в сочетании с ОМТ, быть лучше, чем одна
только ОМТ, у пациентов с СИБС и сахарным диабетом (СД) 2 типа [25]. Целевую популяцию исследования составляли пациенты с диагнозом СД 2
типа и ангиографически подтвержденной ИБС,
у которых реваскуляризация не требовалась для
быстрого достижения контроля тяжелой или нестабильной стенокардии. Для рандомизации подходили пациенты со стенозом >70% и симптомами
стенокардии, даже без документированной ишемии.
8.3.1.4. Поражение ствола левой коронарной артерии
Преимущества КШ в улучшении выживаемости
у пациентов со стенозом ствола ЛКА ≥50% были установлены на основании выявления впечатляющих
различий в исследовании Veterans Administration
Cooperative Study в подгруппе из 113 пациентов [466,
467] и подтверждены при последующем мета-анализе
[468], а также при анализах данных из регистра CASS
[469, 470]. Сейчас эти данные нуждаются в повторной
интерпретации, в свете появившихся более новых
доказательств по оценке функциональной тяжести
стенозов ствола ЛКА и возможности того, что реваскуляризация может быть безопасно отложена при
ФРК >0,80 [401].
Независимо от этого, поражение ствола ЛКА (стеноз ≥50%) при ИБС продолжает оставаться показанием класса 1 для проведения реваскуляризации [172,
471]. Вероятно, что у пациентов с ИБС и поражением
ствола ЛКА больше не будут проводиться дальнейшие рандомизированные, контролируемые, сравнительные исследования КШ или ЧКВ с медикаментозной терапией.
8.3.2. Реваскуляризация в популяциях низкого риска
8.3.2.1. Рандомизированные исследования
(см. web-приложение)
Более старые рандомизированные исследования,
в которых изучали эффективность реваскуляризации
в сравнении с ОМТ, избирательно рассматриваются
в web-приложении [26, 41, 461, 472, 473, 459, 474–
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Таблица 33
Характеристики семи новейших рандомизированных исследований
TIME [475]
MASS II [479]
SWISSI II [431]
COURAGE [23]
BARI-2D [25]
JSAP [477]
FAME-2 [400]
Период включения (годы)
1996-2000
1995-2000
1991-1997
1999-2004
2001-2005
2002-2004
2010-2012
Размеры выборки (n)
301
611
201
2287
2368
384
888
Средний возраст (годы)
80
60
55
61
62
64
64
Класс стенокардии по CCS
II-IV
II-III
0
0-III
0-II
0-II
I-IV
Ишемия при нагрузке
(% пациентов)
69
н.д.
100
н.д.
н.д.
н.д.
100
ИМ в анамнезе (% пациентов)
47
44
100
39
38
15
37
Средняя ФВЛЖ (%)
52
67
57
62
н.д.
65
16% с ФВ<0,50
Отбор по данным ангиографии
Нет
Да
Да
Да
Да
Да
Да
Обязательное документальное
подтверждение ишемии
Нет
Нет
Да
Нет
Нет
Нет
Да
Метод реваскуляризации
ЧКВ или КШ
ЧКВ или КШ
ЧКВ
ЧКВ
ЧКВ или КШ
ЧКВ
ЧКВ
Первичная конечная точка (ПКТ)
Стенокардия
Смерть/ИМ/
рефрактерная
стенокардия
Смерть/ИМ/
реваскуляризация
Смерть/ИМ
Смерть
Смерть /ОКС
Смерть/ИМ /
экстренная
реваскуляризация
Реваскуляризация лучше
в отношении ПКТ
Да
Нет через
1 год; Да через
5 лет (КШ)
Да
Нет
Нет
Да
Да
Сокращения: КШ – коронарное шунтирование, CCS – Канадское сердечно-сосудистое общество (Canadian Cardiovascular Society), ФВЛЖ – фракция выброса
левого желудочка, н.д. – нет данных, ИМ – инфаркт миокарда, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство.
В отличие от этого, приблизительно 30% пациентов
были бессимптомными при положительном результате нагрузочной пробы. Риск первичной конечной
точки (смерть от любой причины) через 5 лет наблюдения не различался между двумя стратегиями лечения, так же как и частота развития ИМ или инсульта.
Пациентов с наиболее тяжелым заболеванием отбирали для КШ, а не ЧКВ, и они составляли группу
более высокого риска, в которой отмечалась более
выраженная польза раннего проведения реваскуляризации (уменьшение риска ИМ, по сравнению
с группой ОМТ).
В исследовании FAME-2 (Fractional Flow Reserve
vs. Angiography for Multivessel Evaluation) 888 пациентов с СИБС и функционально значимым стенозом
(ФРК <0,80) были рандомизированы в группы с ЧКВ,
направляемой по результатам измерения ФРК,
в сочетании с ОМТ, либо только с проведением ОМТ
[400]. Целевую популяцию исследования составляли
пациенты, имевшие как минимум один функционально значимый стеноз и, в среднем большие зоны
ишемизированного миокарда (среднее значение ФРК
0,68), тогда как пациентов с низким риском и значениями ФРК из неишемического диапазона не рандомизировали, а наблюдали в отдельном регистре.
Исследование было преждевременно остановлено
комитетом по мониторингу данных и безопасности
в связи с выявлением высоко достоверного снижения
частоты повторной госпитализации и экстренной
реваскуляризации в группе с ФРК ≤0,80 и ЧКВ, чем
в группе ФРК ≤0,80 и ОМТ. Различий по уровням
смертности или развития ИМ между двумя стратеги-
ями не было. У пациентов без ишемии (включенных
в регистр) исходы оказались более благоприятными
при использовании только ОМТ.
В совокупности, за последние 10 лет было опубликовано 7 крупных (n=200 пациентов и больше)
рандомизированных исследований реваскуляризации в сравнении с медикаментозной терапией при
хронической СИБС (табл. 33). Как правило, пациентов в эти исследования отбирали после проведения ангиографии; у них имелся как минимум один
подтвержденный значимый стеноз эпикардиальной
коронарной артерии при наличии типичной или
подозреваемой стенокардии (с доказательством
ишемии миокарда или без) и, в целом, хорошей
функции ЛЖ, без сопутствующих заболеваний.
Исключали пациентов с высоким ангиографическим риском, пациентов с поражением ствола ЛКА,
КШ в анамнезе, многососудистым поражением или
поражениями, подходившими безусловно для реваскуляризации без дальнейшего обсуждения стратегии
с проведением только ОМТ.
Результаты этих исследований, в которых сравнивали реваскуляризацию миокарда с ОМТ, оказались
в некоторой степени однородными в заключении
о том, что кроме лучшего устранения симптомов
и меньшей частоты экстренной реваскуляризации,
реваскуляризация не имеет преимуществ перед проведением только ОМТ в уменьшении смертности
у выбранных по результатам ангиографии пациентов
с признаками СИБС, даже при учете возможности
перехода от медикаментозной терапии к вмешательству в периоде наблюдения. Хотя за последние два
62
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
десятилетия методы интервенционного и хирургического лечения стали более совершенными, медикаментозная терапия также улучшилась за тот же самый
период.
В заключение, OMT способна существенно улучшить отдаленные исходы не только у пациентов,
получающих только консервативное лечение,
но и пациентов, направленных на реваскуляризацию, за счет уменьшения как потребности в самой
реваскуляризации, так и выживаемости у пациентов
без ОКС.
могли показать, что начальный подход в виде вмешательства был нейтральным до наступления смерти
или развития ИМ.
• Несколько мета-анализов рандомизированных
исследований привели к противоречивым результатам при оценке жестких исходов, так же как и регистры с анализом по мерам склонности.
8.3.2.3. Общая интерпретация
У пациентов со стабильной ИБС и низким риском,
после документального подтверждения ишемии
и тщательного клинического и ангиографического
отбора стратегия начальной ОМТ является безопасной и должна быть подходом по умолчанию. Если
курс OMT не был проведен должным образом, кардиологи и хирурги должны быть более консервативными в принятии решения в пользу реваскуляризации, особенно при наличии сопутствующих заболеваний с высоким риском, сложных анатомических
особенностей, у пациентов с легкими симптомами
и пациентов без распространенной провоцируемой
ишемии. Исследования показали, что несмотря
на частые переходы к реваскуляризации, большинство пациентов остается в группе с проведением
только ОМТ на всем протяжении исследования.
Если начальная ОМТ потерпела неудачу, и пациенты остаются симптоматическими, или если ишемический риск представляется существенным, следует обсуждать разные варианты лечения (усиление
ОМТ или реваскуляризация). Преимущества, недостатки и рекомендации от врачей команды по заболеваниям сердца (Heart Team) должны быть полностью
представлены в дискуссии с пациентом.
Ранние риски в связи с реваскуляризацией хорошо
известны: после ЧКВ это ранний перипроцедурный
ИМ, тромбоз внутри стента или поздний рестеноз
(частота последнего намного уменьшилась после
появления второго поколения СЛП), а после КШ —
периоперационный ИМ, инсульт, когнитивная дисфункция, инфекция хирургической раны, длительное
пребывание в стационаре и потребность в реабилитации. Потенциальными преимуществами стратегии
начальной реваскуляризации (ЧКВ или КШ) являются лучшее устранение симптомов и отсутствие значимого избытка летальных исходов, меньшая потребность в препаратах, меньшее число визитов в госпиталь и меньшая потребность в реваскуляризации
в течение первого года, в сочетании с общим улучшением качества жизни. Тем не менее, преимущества
реваскуляризации в сравнении с ОМТ в плане устранения симптомов со временем исчезают. OMT безопаснее на краткосрочном этапе и столь же безопасна, как и реваскуляризация, по уровням смертности за период до 5 лет у пациентов, удовлетворяющих
критериям низкого риска для включения в эти исследования. Тем не менее, ОМТ требует больших доз
8.3.2.2. Ограничения рандомизированных исследований
(см. web-приложение)
Во всех этих исследованиях имелись недостатки,
которые могут ограничить их генерализуемость. Эти
недостатки обсуждаются в дополнительном web-приложении. Вкратце:
• Некоторые категории пациентов, часто встречающиеся в клинической практике, были недостаточно представлены, и доказательства по объему
могут оказаться недостаточными или даже противоречащими другим исследованиям.
• Пациентов рассматривали для включения
в исследование только после проведения коронарной
ангиографии: в связи с чем выводы в этих исследованиях нельзя распространить на пациентов с неизвестной коронарной анатомией.
• Уровни перехода от OMT к реваскуляризации
были высокими и намного выше, чем изначально
предполагалось, что свидетельствует о том, что реваскуляризация была лишь отсрочена примерно
у 33–42% пациентов, рандомизированных на консервативный подход.
• Документально подтвержденная ишемия
не была обязательным критерием для включения
в исследования COURAGE и BARI-2D. Многих
пациентов с тяжелой ишемией и, соответственно,
более высоким риском, не рандомизировали в исследование.
• Быстрое развитии техник реваскуляризации
(например, появление СЛП для ЧКВ и артериальных
шунтов для КШ), а также антитромбоцитарных, антикоагулянтных, гипоглипидемических и антиишемических препаратов делает многие исследования устаревшими в сравнении с современными стандартами или
сложными для интерпретации (например, в них
в основном использовали стенты без покрытия).
• В этих исследованиях особенно качественно
проводили OMT (что не соответствует современной
повседневной практике), и это подчеркивает потребность обучения врачей в клинической практике
по поводу необходимости и задач OMT.
• В исследованиях COURAGE и BARI-2D
не удалось подтвердить статистически значимое превосходство по конечной точке и, как следствие, они
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
a
Число коронарных артерий с значимым стенозом
в проксимальном сегменте
1 или 2 пораженных сосуда
3 пораженных сосуда
Индекс SYNTAX
≤22
Индекс SYNTAX
≥23
Обсуждение Командой по заболеваниям
сердца (Heart Team Discussion®)
Низкий
хирургический
b
риск
Вовлечение ствола ЛКА
a
Поражение ствола левой коронарной артерии с значимым стенозом
±1 пораженный сосуд
Устье/средняя
треть
Дистальная
бифуркация
+2 или 3 пораженных сосуда
Индекс SYNTAX
≤32
Индекс SYNTAX
≥33
Да
Нет
ЧКВ
Высокий
хирургический
b
риск
КШ
Низкий
хирургический
b
риск
Обсуждение Командой
по заболеваниям сердца (Heart Team Discussion®)
ЧКВ
КШ
Рис. 6. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или коронарное
шунтирование (КШ) у пациентов со стабильной стенокардией без поражения
ствола левой коронарной артерии.
a
Примечание: – стеноз >50% и доказательства ишемии, стеноз >90% в двух
b
ангиографических проекциях, или ФРК = 0,80, – КШ – предпочтительный
выбор у большинства пациентов, пока сопутствующие заболевания или
особенности не требуют обсуждения Командой по заболеваниям сердца.
В соответствии с местной практикой (ограниченное время, рабочая нагрузка),
прямой перевод на КШ может быть разрешен у этих пациентов с низким
риском, когда формальное решение междисциплинарной команды не
требуется (Адаптировано из Рекомендаций ESC/EACTS по реваскуляризации
миокарда, 2010).
Сокращения: КШ – коронарное шунтирование, ПМЖВ – передняя
межжелудочковая ветвь, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство.
Рис. 7. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или коронарное
шунтирование (КШ) у пациентов со стабильной стенокардией и поражением
ствола левой коронарной артерии.
a
Примечание: – стеноз >50% и доказательства ишемии, стеноз >70%
b
в двух ангиографических проекциях, или ФРК=0,80, – предпочтительный
выбор в целом. В соответствии с местной практикой (ограниченное время,
рабочая нагрузка), прямое решение может быть принято без обсуждения
междисциплинарной команды, но желательно по локально одобренным
протоколам (Адаптировано из Рекомендаций ESC/EACTS по реваскуляризации
миокарда, 2010).
Сокращения: КШ – коронарное шунтирование, ЧКВ – чрескожное коронарное
вмешательство.
и большего числа препаратов, что может напрямую
повлиять на приверженность к лечению, вызвать
побочные эффекты, лекарственные взаимодействия,
ухудшить качество жизни и увеличить долгосрочные
расходы для пациента и сторонних плательщиков.
и BARI-2D, на основании документально подтвержденной, клинически значимой ишемии при нагрузочной пробе или по данным гемодинамической
оценки стенозов во время ангиографии), определенно нуждается в пересмотре. Эта гипотеза в настоящее время проверяется в рандомизированных исследованиях: в проводящемся исследовании ISCHEMIA
пациентов распределяют перед коронарной ангиографией на стратегию консервативной ОМТ или
стратегию инвазивного вмешательства, если у них
есть доказательства ишемии миокарда, и первичной
конечной точкой является смерть или развитие ИМ.
8.3.2.4. Проводящиеся исследования по ведению пациентов
со стабильной ИБС и доказанной ишемией
В ряде исследований утверждалось, что пациенты
с более распространенной ишемией получают пользу
от реваскуляризации, и что такая польза может транслироваться в долгосрочные выгоды в виде улучшения
выживаемости, если ишемия тяжелая и уменьшение
ишемии существенное. Эта гипотеза плохо изучена
в проспективно, хотя положительные рандомизированные исследования ACIP (Asymptomatic Cardiac
Ischaemia Pilot) и SWISSI II, а также анализы в подгруппах пациентов с КШ в исследовании BARI-2D,
плюс результаты по ЧКВ в исследовании FAME 2 убедительно свидетельствуют о том, что ишемия играет
ключевую роль в благоприятных эффектах, достигаемых путем реваскуляризации [25, 400, 431, 461].
Гипотеза о принятии решения об использовании
инвазивного подхода до проведения ангиографии,
а не после нее (как в исследованиях COURAGE
8.4. Сравнение чрескожного коронарного
вмешательства с коронарным шунтированием
(см. web-приложение)
8.4.1. Новые данные и рекомендации
Относительные показания к проведению ЧКВ
и КШ у пациентов с СИБС были четко определены
в недавних рекомендациях [172, 217, 481, 482]. Растет
признание ценности Команды по заболеваниям сердца (Heart Team) в достижении консенсуса по поводу
того, следует ли проводить реваскуляризацию у пациентов, если да, то когда и как. На рисунках 6 и 7 предлагаются алгоритмы, призванные помочь упростить
64
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
процесс принятия решения и, возможно, избежать
необходимости в систематическом обсуждении
с каждым пациентом по локально одобренным протоколам (см. специальные Рекомендации ЕОК
по реваскуляризации миокарда для определения
класса и уровня доказательств, касающихся соответствующих показаний к ЧКВ и КШ) [172]. В этих
Рекомендациях подчеркивается важность OMT у всех
пациентов и при обеих процедурах, а также главная
роль Команды по заболеваниям сердца в принятии
большинства решений по поводу реваскуляризации
у пациента с многососудистым поражением или
поражением ствола ЛКА. Это особенно справедливо
для пациентов с трехсосудистым заболеванием, если
они поступают с индексом ≥22 по шкале SYNTAX,
или когда полная реваскуляризация недостижима
ни одним из методов реваскуляризации, либо когда
у них имеется сахарный диабет. У таких пациентов
КШ должно быть в большинстве случаев предпочтительным выбором.
В исследовании SYNTAX (SYNergy between
percutaneous coronary intervention with TAXus and
cardiac surgery) 1800 пациентов с трехсосудистым
поражением или поражением ствола ЛКА были рандомизированы на проведение КШ или ЧКВ. В публикации 5-летних результатов исследования SYNTAX
были подтверждены первичные наблюдения: в группе
ЧКВ через 12 месяцев была выше частота основных
неблагоприятных кардио- или цереброваскулярных
событий, по большей части в связи с повышенной
частотой повторной реваскуляризации [427, 483, 484].
Через 5 лет общая смертность составила 13,9%
в группе ЧКВ и 11,4% в группе КШ (p=0,10), а сердечно-сосудистая смертность составила 9,0 и 5,3%
(p=0,003), соответственно, в пользу КШ. Также
в группе КШ был достоверно меньше риск основных
неблагоприятных сердечно-сосудистых событий
(ОНСС) [484].
Интересно отметить, что эта выгода была обусловлена изменениями у пациентов с индексом SYNTAX
в верхних двух терцилях; хотя ЧКВ и КШ хорошо
показали себя в отношении всех конечных точек для
индексов SYNTAX ≤22, наблюдалась четкая польза
КШ через 5 лет, особенно у пациентов с индексом
SYNTAX ≥33. У пациентов с промежуточными или
высокими значениями индекса SYNTAX, частота
ОНСС была выше после проведения ЧКВ (промежуточное значение: 25,8% в группе КШ против 36,0%
в группе ЧКВ; p=0,008; высокое значение: 26,8% против 44,0%; p<0,0001).
Эти наблюдения согласуются с пользой КШ
в улучшении выживаемости, выявленной в ряде
крупных регистров при анализе по мерам склонности, в которых сравнивали исходы после ЧКВ и КШ
[485–487]. В частности, в недавно опубликованном
анализе данных для 7235 пар пациентов, сопостав-
ленных по ряду клинических характеристик, общая
8-летняя выживаемость составила 78,0% после КШ
и 71,2% после стентирования (ОР 0,68; 95% ДИ:
0,64–0,74; p<0,001). По анатомическим группам
относительные риски варьировали от 0,53 (p<0,001)
для пациентов с трехсосудистым поражением, включая проксимальный отдел ПМЖВ, до 0,78 (p=0,05)
у пациентов с двухсосудистым поражением и без стенозов в ПМЖВ. Во всех подгруппах, стратифицированных по числу факторов риска на исходном этапе,
наблюдали более низкий риск смерти после КШ
[487]. Сравнительно недавно в исследовании ASSERT
(Asymptomatic atrial fibrillation and Stroke Evaluation in
pacemaker patients and the atrial fibrillation Reduction
atrial pacing Trial) приводились данные по выживаемости у 86 244 пациентов с КШ и 103 549 пациентов
с ЧКВ и 2-х или 3-х сосудистым поражением на исходном этапе, сопоставленных по мерам склонности.
За 4 года наблюдения смертность была выше в группе
ЧКВ, чем в группе КШ. Несмотря на статистическое
заключение, в этом огромном регистре не удалось
устранить вмешивающиеся переменные и тот факт,
что более тяжелые пациенты могли преимущественно направляться на ЧКВ [488].
В исследовании SYNTAX результаты для 705 пациентов с поражением ствола ЛКА различались от таковых для остальных пациентов с трехсосудистым поражением. У этих пациентов не было в целом различий
между КШ и ЧКВ по уровням смертности (8,4%
в группе КШ против 7,3% в группе ЧКВ; p=0,64) или
развития ИМ (4,1% против 6,9%, соответственно;
p=0,14), но отмечалась более высокая распространенность инсульта после КШ (4 против 1,2%; p=0,02).
Преимуществом КШ было также уменьшение
потребности в повторной реваскуляризации (12%
против 20% после стентирования) (p=0,004).
В исследовании PRECOMBAT (Premier of
Randomized Comparison of Bypass Surgery vs. Angioplasty
Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left Main
Coronary Artery Disease), еще одном рандомизированном исследовании с участием 600 пациентов с поражением ствола ЛКА, риск достижения составной
конечной точки (смерть, острое нарушение мозгового кровообращения и ИМ) 4,7% после КШ и 4,4%
после ЧКВ [489]. Более того, частота развития
инсульта была существенно меньше, чем в исследовании SYNTAX, и одинаковой для групп ЧКВ (0,4%)
и КШ (0,7%). Следует признать, что исследование
Left Main SYNTAX было анализом в подгруппе,
а исследование PRECOMBAT не обладало достаточной мощностью, чтобы обнаружить значимое различие по жесткой клинической конечной точке. В связи
с этим, необходимы дальнейшие крупные, рандомизированные, контролируемые исследования для установления оптимального метода реваскуляризации
ствола ЛКА с такой степенью сложности (такие как
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
исследование EXCEL — Evaluation of XIENCE PRIME
or XIENCE V vs. Coronary Artery Bypass Surgery for
Effectiveness of Left Main Revascularization).
Тем временем, ангиографические характеристики
поражения ствола ЛКА являются ключевыми при
выборе между ЧКВ и КШ (кальциноз; поражение
устья, среднего отдела, дистальной части; размеры
ствола ЛКА; дистальные поражения и др.), и при как
минимум меньшей тяжести поражения ствола ЛКА
проведение ЧКВ приводит как минимум к эквивалентным, если не лучшим, исходам, чем КШ.
Исследование FREEDOM (Future Revascularization
Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal
management of Multivessel disease) (см. подробнее
в разделе 9.2. по диабету), которое продемонстрировало значимое снижение риска первичного ишемического исхода через 5 лет у пациентов, прошедших
КШ, в сравнении с ЧКВ, принимая во внимание предыдущие исследования, утверждается, что имеется
значительная выгода в виде меньшей смертности
после КШ, а не ЧКВ, у пациентов с диабетом и многососудистым поражением, когда оба метода реваскуляризации технически возможны [426], хотя и за счет
повышенного риска нефатального инсульта.
Возрастает роль гибридной реваскуляризации
миокарда (рис. 5), сочетающей наложение анастомоза между левой ВГА и ПМЖВ с артериальным
шунтом и проведение ЧКВ как минимум на одной
артерии, кроме ПМЖВ, и такой вариант является
подходящим для пациентов с многососудистым поражением и техническими сложностями выполнения
одного из методов реваскуляризации, наличием
сопутствующих заболеваний, предшествующей
реваскуляризацией в анамнезе с недостатками в шунтовых анастомозах или доступности ЧКВ (например,
при окклюзии). Гибридный подход позволяет провести полную реваскуляризацию и сочетает преимущества обеих методов реваскуляризации. К настоящему
времени опубликованы лишь небольшие серии
наблюдений, что не позволяет сформулировать
какую-либо надежную рекомендацию.
шательстве, хотя эти результаты все еще могут быть
подверженными действию вмешивающихся факторов [485–487].
8.5. Шкалы и решения (см. web-приложение)
8.5.1. Шкалы (см. web-приложение)
Разработаны интервенционные и хирургические
индексы (шкалы) для оценки риска различных стратегий реваскуляризации [428, 491]. Несмотря
на отсутствие проспективной валидизации этих шкал
в рандомизированных исследованиях с проведением
сравнения КШ и ЧКВ, рекомендации (а сейчас и практика) в огромной степени основывается на этих
шкалах как инструментах в принятии решения у конкретных пациентов.
8.5.2. Адекватное использование реваскуляризации (см. web-приложение)
Критерии адекватности основываются на консенсусе экспертов по поводу того, является ли процедура
адекватной (соответствующей) [492]. Тем не менее,
это важная и сложная область интересов, поскольку
затраты на проведение методов визуализации и реваскуляризацию становятся объектом внимания в связи
с растущей, но уместной проверкой их соответствия.
9. Особые группы или ситуации
9.1. Женщины (см. web-приложение)
У женщин ИБС развивается в целом на 5–10 лет
позднее, чем у мужчин. Недавно проведенные исследования показали, что уменьшение смертности
от ИБС не распространяется на молодых женщин;
уровень смертности у них остается прежним [493].
Рекомендации по лечению ССЗ в целом основываются на исследованиях, проводившихся преимущественно с участием мужчин, и средний процент женщин, включавшихся в клинические исследования
с 2006 года, составил около 30% [494]. Факторы риска
ССЗ у женщин и мужчин одинаковые, хотя их распределение различается по времени и между регионами. Наиболее частым первичным проявлением
ИБС у женщин является стабильная стенокардия
[495]. Существует широко распространенное представление о том, что женщины с ИБС обращаются
с симптомами, которые отличаются от таковых
у мужчин. Частично это связано с тем, что женщины
обращаются за помощью в более позднем возрасте,
и симптомы становятся менее специфичными с увеличением возраста. В нескольких исследованиях
были выявлены половые различия по уровням
помощи как при острой, так и при хронической ИБС,
частично связанные с различиями по обращаемости
и патофизиологии. По сравнению с мужчинами,
у женщин выше уровни процедурных осложнений,
в том числе смерти, развития инсульта и сосудистых
осложнений. У женщин также выше уровни осложне-
8.4.2. Целевые популяции для рандомизированных
исследований (см. web-приложение)
За прошедшие 2 десятилетия было проведено
около 20 сравнительных исследований ЧКВ и КШ,
в которых согласованно сообщалось об отсутствии,
в целом, различий по выживаемости между этими
двумя подходами к реваскуляризации, что может
быть связано с низким риском у пациентов в изучавшихся популяциях [490].
В отличие от этого, в нескольких регистрах
с сопоставлением пациентов по мерам склонности
была однозначно продемонстрирована польза КШ
в отношении выживаемости, в сочетании с выраженным снижением потребности в повторном вме-
66
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
ний после КШ, но, поскольку число женщин, включаемых в такие исследования, небольшое, эти результаты не свидетельствуют о половых различиях
по исходам [496, 497]. Тем не менее, представляется
обоснованным следовать более консервативному
подходу в проведении ЧКВ и КШ у женщин.
Вероятно, наиболее значимым различием между
женщинами и мужчинами с ИБС является то, что
у женщин, поступающих с ИМ и стенокардией,
столь же часто, как и у мужчин, имеется значимая
обструкция коронарных артерий [23, 480], (см. раздел
6.7.1. по микрососудистой стенокардии) [498]. Тем
не менее, замечание о том, что у этих женщин имеются “нормальные” коронарные артерии, должно
быть пересмотрено в свете дополнительного исследования с ВСУЗИ у женщин в рамках исследования
WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation), которое показало, что в выборке из 100 таких женщин
приблизительно у 80% имелся определенный коронарный атеросклероз, который сопровождался положительным ремоделированием артерий [499]. Пока
не получено достаточно доказательств, основанных
на исследованиях, женщины с болью в грудной клетке
и без обструкции коронарных артерий должны проходить скрининг с выявлением факторов риска ССЗ
и получать лечение в зависимости от категории риска,
как описывается в Рекомендациях по профилактике
ССЗ [37], с дополнительным индивидуализированным симптоматическим лечением стенокардии
(см. разделы 7.5.1 и 7.5.2 по лечению микрососудистой и вазоспастической стенокардии). В настоящее
время ГЗТ не рекомендуется с целью первичной или
вторичной профилактики ССЗ.
Как правило, ЧКВ рекомендуется проводить у пациентов с диабетом и однососудистым поражением.
И наоборот, учитывая результаты исследования
FREEDOM, КШ рекомендуется проводить у пациентов с диабетом и многососудистым поражением после
обсуждения на встрече с Командой по заболеваниям
сердца.
9.3. Пациенты с хронической болезнью почек
(см. web-приложение)
Хроническая болезнь почек является фактором
риска ИБС и в сильной степени ассоциируется с этим
заболеванием, а также оказывает огромное влияние
на исходы и терапевтические решения. Использование ряда препаратов и йодированных контрастных
веществ налагает на пациентов повышенный риск
осложнений. Такие пациенты также представляют
собой группу, плохо изученную в клинических исследованиях, и для них получено мало убедительных
данных по доказательной медицине.
9.4. Пациенты пожилого возраста (см. web-приложение)
Данная популяция особенная ввиду нескольких
аспектов:
1) Более высокая распространенность сопутствующих заболеваний.
2) Уровни лечения в этой популяции обычно низкие, и она недостаточно представлена в клинических
исследованиях.
3) Сложно диагностировать заболевание в связи
с атипичными симптомами и затруднениями при
проведении нагрузочных проб.
4) Пациентов чаще направляют на ЧКВ, чем
на КШ, хотя возраст не должен быть единственным
критерием выбора метода реваскуляризации.
5) Более высокий риск осложнений во время
и после реваскуляризации миокарда.
9.2. Пациенты с сахарным диабетом (см. web-приложение)
Смертность в связи с ССЗ в 3 раза выше у мужчин
с диабетом и в 2–5 раз выше у женщин с диабетом,
по сравнению с парными по полу и возрасту лицами
без диабета. Целевой уровень гликированного гемоглобина HbA1c <7% (<53 ммоль/моль) и целевое АД
<140/85 мм рт.ст. рекомендуются в недавно выпущенных Европейских рекомендациях по профилактике
ССЗ. Высокая распространенность значимой ИБС
и неприемлемо высокая сердечно-сосудистая смертность могут указывать на целесообразность расширения рутинного скрининга на бессимптомных пациентов. Однако ввиду отсутствия исследований с оценкой исходов, подтверждающих клиническую выгоду,
такая стратегия не рекомендуется. Реваскуляризация
миокарда у пациентов с диабетом остается проблемой. Решение использовать ЧКВ или КШ как предпочтительный метод реваскуляризации должно основываться на анатомических факторах, наряду с клиническими факторами и другими логистическими
или местными факторами (см. раздел 8. и рисунок 6).
9.5. Пациенты после реваскуляризации (см. web-приложение)
Лечение и вторичную профилактику следует начинать во время госпитализации, когда пациенты
высоко мотивированы. Стратегии наблюдения
должны фокусироваться на оценке симптомов
у пациентов, их функционального статуса и вторичной профилактики, а не только на выявлении рестеноза или окклюзии шунта. Рекомендации приводятся
далее в таблице 34.
9.6. Повторная реваскуляризация у пациентов
с предыдущим коронарным шунтированием
(см. web-приложение)
Повторная реваскуляризация у пациента, которому было проведено КШ, представляет клиническую сложность [506–508]. При определении пред-
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Таблица 34
Наблюдение за пациентами со стабильной ИБС, прошедшими реваскуляризацию
a
Рекомендации
b
c
Класс
Уровень
Ссылка
Рекомендуется проводить вторичную профилактику у всех пациентов после реваскуляризации, а также запланировать их
контрольный визит.
I
A
500
Рекомендуется дать пациенту инструкции вернуться после выписки из стационара к своей работе и к прежнему уровню
полноценной деятельности. Пациентам следует рекомендовать немедленно обращаться за медицинской помощью в случае
возникновения (в том числе рецидива) симптомов.
I
С
-
Рекомендуется ОАТ, обычно с назначением аспирина, на неопределённый период времени.
I
A
172, 333,
501-503
ДАТ показана в течение как минимум 1 месяца после имплантации НМС.
I
A
ДАТ показана в течение 6-12 месяцев после имплантации СЛП 2-го поколения.
I
B
501, 502,
504, 505
ДАТ можно использовать в течение более 1 года у пациентов с высоким ишемическим риском (т.е. тромбоз внутри стента,
рецидив ОКС на фоне ДАТ, ИМ в анамнезе/диффузная ИБС) и низким риском кровотечения.
IIb
B
504, 505
ДАТ можно использовать в течение 1-3 месяцев у пациентов с высоким риском кровотечения или сопутствующей терапией
антикоагулянтами.
IIb
C
-
У симптоматических пациентов показаны стресс-методы визуализации (стресс-ЭхоКГ, МРТ или МР-сцинтиграфия) вместо
стресс-ЭКГ.
I
C
-
У пациентов с ишемическими признаками низкого риска (<5% миокарда) по данным стресс-методов визуализации
рекомендуется проводить оптимальную медикаментозную терапию.
I
C
-
У пациентов с ишемическими признаками высокого риска (>10% миокарда) по данным стресс-методов визуализации
рекомендуется провести коронарную ангиографию.
I
C
-
Позднее (спустя 6 месяцев) проведение стресс-метода визуализации после реваскуляризации может рассматриваться
к проведению с целью выявления пациентов с рестенозом после стентирования или окклюзией шунта независимо
d
от симптомов.
IIb
C
-
После ЧКВ высокого риска (например, при поражении ствола ЛКА) можно рассмотреть проведение поздней контрольной
ангиографии (через 3-12 месяцев), независимо от симптомов.
IIb
C
-
III
C
-
Общие рекомендации
Антитромбоцитарная терапия
Методы визуализации
Систематическая контрольная ангиография, ранняя или поздняя после ЧКВ, не рекомендуется.
a
b
c
d
Примечание: – класс рекомендации, – уровень доказательств, – источники, поддерживающие уровни доказательств, – раннее проведение нагрузочной
пробы показано у пациентов отдельных категорий, таких как: – представители профессий, при которых особенно критична безопасность (пилоты, водители,
подводники и др.) и профессиональные спортсмены; – пациенты, которые хотели бы заниматься видами деятельности, связанных с большим потреблением
кислорода.
Сокращения: ОАТ – одиночная антитромбоцитарная терапия, ДАТ – двойная антитромбоцитарная терапия, ОКС – острый коронарный синдром,
НМС – непокрытый металлический стент, КШ – коронарное шунтирование, СЛП – стент с лекарственным покрытием, ЭКГ – электрокардиография, ЛКА – левая
коронарная артерия, МРС – магнитно-резонансная сцинтиграфия, МРТ – магнитно-резонансная томография, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство.
почтительного метода реваскуляризации важно учитывать такие факторы, как возраст пациентов,
сопутствующие заболевания, диффузность коронарных поражений, а также потенциал к повреждению
проходимых шунтов, внутрипросветная эмболизация шунтов из большой подкожной вены бедра,
отсут­ствие подходящих артериальных и венозных
проводников и нестабильность независимого потока
по шунтам. У пациентов с четко ограниченными
поражениями в шунтах и сохранной функцией ЛЖ
или поражением доступных неизмененных артерий
представляется предпочтительным проведение ЧКВ.
Повторное КШ может быть предпочтительным,
если сосуды не подходят для ЧКВ и если имеются
хорошие дистальные участки сосудов для наложения
анастомоза.
Использование устройств для защиты от дистальной эмболии рекомендуется при вмешательствах
на шунтах из большой подкожной вены бедра. Любая
стратегия реваскуляризации должна сопровождаться
оптимальной медикаментозной терапией с приемом
антиангинальных препаратов и коррекцией факторов риска.
9.7. Хронические тотальные окклюзии (см. web-приложение)
Хронические тотальные окклюзии (ХТО) выявляются у 15–30% всех пациентов, направленных
на коронарную ангиографию. При таких поражениях прогноз более неблагоприятный. У пациентов
с симптомами в связи с окклюзией или большими
зонами ишемии необходимо обсудить проведение
реваскуляризации. Проведение ЧКВ при ХТО технически сложно и требует хорошего владения продвинутыми техниками и специализированным оборудованием. Хирургическое лечение, с наложением
68
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
Таблица 35
дистального шунтового анастомоза — также подходящий вариант для обсуждения.
Возможности лечения рефрактерной стенокардии
9.8. Рефрактерная стенокардия (см. web-приложение)
Термин “рефрактерная стенокардия” определяют
как “хроническое состояние, вызванное клинически
установленной обратимой ишемией миокарда в присутствии ИБС, которая не поддается адекватному
контролю при назначении комбинированной медикаментозной терапии, после проведения ангиопластики или коронарного шунтирования”. Для лечения
пациентов этой группы было разработано несколько
методов лечения, в том числе некоторые новые фармакологические (см. раздел 7.1.3.2. по препаратам)
и нефармакологические методы (табл. 35).
Среди нелекарственных методов лечения, усиленная наружная контрпульсация и методы нейростимуляции продемонстрировали способность уменьшать
симптомы и улучшать качество жизни, хотя убедительные доказательства, касающиеся снижения как
бремени ишемии, так и смертности, все еще отсутствуют. Наоборот, от методов трансмиокардиальной
или чрескожной реваскуляризации миокарда отказались в связи с тем, что они не эффективны.
a
b
c
Рекомендации
Класс
Уровень
Ссылка
УНКП следует рассматривать
к проведению с целью устранения
симптомов у пациентов
с инвалидизирующей стенокардией,
рефрактерной к оптимальной
медикаментозной терапии и методам
реваскуляризации.
IIa
B
509, 510
ЧЭНС можно рассматривать к проведению
с целью уменьшения симптомов
инвалидизирующей стенокардией,
рефрактерной к оптимальной
медикаментозной терапии и методам
реваскуляризации.
IIb
C
-
ССМ можно рассматривать к проведению
с целью уменьшения симптомов
и улучшения качества жизни пациентов
с инвалидизирующей стенокардией,
рефрактерной к оптимальной
медикаментозной терапии и методам
реваскуляризации.
IIb
B
511
ТМР не показана к проведению
у пациентов с инвалидизирующей
стенокардией, рефрактерной
к оптимальной медикаментозной терапии
и методам реваскуляризации.
III
A
514
a
b
c
Примечание: – класс рекомендации, – уровень доказательств, – источники, поддерживающие уровни доказательств.
9.9. Первичная помощь (см. web-приложение)
Врачи первичного звена здравоохранения играют
важную роль в выявлении и ведении пациентов
со стабильной ИБС. В частности, в их задачи входит:
• выявление пациентов, обращающихся с симптомами, возможно связанными с СИБС, что требует
дальнейшего обследования;
• выявление лиц с повышенным риском развития СИБС и обеспечение того, что модифицируемые
факторы риска активно корректируются посредством
изменения образа жизни и терапевтических вмешательств, с целью снижения у них будущего риска;
• обеспечение того, что пациенты с ИБС знают
о выгодах, в плане контроля симптомов и прогноза,
оптимальной медикаментозной терапии и, в соответствующих случаях, выгодах чрескожного вмешательства или хирургического лечения;
• организация систематического подхода
к наблюдению пациентов с СИБС, с адекватными
Сокращения: УНКП – усиленная наружная контрпульсация, ЧЭНС – чрескожная
электронейростимуляция, ТМР – трансмиокардиальная реваскуляризация,
ССМ – стимуляция спинного мозга.
интервалами, врачом первичного звена здравоохранения для повторной оценки клинических симптомов у пациента, медикаментозного лечения и факторов риска.
9.10. Пробелы в доказательствах (см. web-приложение)
Настоящие Рекомендации не лишены недостатков, связанных с доступными доказательствами
и неопределенностью по поводу наилучших методов
визуализации, а также того, какой фармакологический подход является наилучшим и какова реальная
польза реваскуляризации миокарда.
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Литература
1.
Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESCGuidelines for the management of acute
coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The
Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting
without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
Heart J 2011;32:2999–3054.
2. Greenland P, Alpert JS, Beller GA, et al. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of
cardiovascular risk in asymptomatic adults: a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll
Cardiol 2010;56: e50–e103.
3. Fox K, GarciaMA, Ardissino D, et al. Guidelines on the management of stable angina
pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina
Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27:1341–81.
4. Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, et al. ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the
management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on
Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 1999;33:2092–
197.
5. Campeau L. The Canadian Cardiovascular Society grading of angina pectoris revisited 30
years later. Can J Cardiol 2002;18:371–9.
6. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management
of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management
of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed
in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons
endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation
and the Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol 2007;50: e1–e157.
7. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction.
Eur Heart J 2012;33:2551–67.
8. Ndrepepa G, Braun S, Mehilli J, et al. Prognostic value of sensitive troponin T in patients
with stable and unstable angina and undetectable conventional troponin. Am Heart J
2011;161:68–75.
9. Omland T, de Lemos JA, Sabatine MS, et al. A sensitive cardiac troponin T assay in stable
coronary artery disease. N Eng J Med 2009;361:2538–47.
10. Crea F. Chronic ischaemic heart disease. In. ESC textbook of cardiology. Oxford: Oxford
University Press; 2010.
11. Crea F, Pupita G, Galassi AR, et al. Role of adenosine in pathogenesis of anginal pain.
Circulation 1990;81:164–72.
12. Rose GA, Blackburn H. Cardiovascular survey methods. Monogr Ser World Health Organ
1968;56:1–188.
13. National Institutes of Health NH, Lung, and Blood Institute. Morbidity & Mortality: 2012
Chart Book on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases. Bethesda, MD: National Heart,
Lung, and Blood Institute; 2012.
14. Reis SE, Holubkov R, Conrad Smith AJ, et al. Coronary microvascular dysfunction is highly
prevalent in women with chest pain in the absence of coronary artery disease: results from
the NHLBI WISE study. Am Heart J 2001;141:735–41.
15. Han SH, Bae JH, Holmes DR Jr., et al. Sex differences in atheroma burden and endothelial
function in patients with early coronary atherosclerosis. Eur Heart J 2008;29:1359–69.
16. Hemingway H, McCallum A, Shipley M, et al. Incidence and prognostic implications of
stable angina pectoris among women and men. JAMA 2006;295:1404–11.
17. Ducimetiere P, Ruidavets JB, Montaye M, et al. Five-year incidence of angina pectoris and
other forms of coronary heart disease in healthy men aged 50–59 in France and Northern
Ireland: the Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction (PRIME) Study. Int
J Epidemiol 2001;30:1057–62.
18. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart disease and stroke statistics: 2012 update:
a report from the american heart association. Circulation 2012;125: e2–e220.
19. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, et al. High prevalence of a pathological response to
acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary
arteries. The ACOVA Study (AbnormalCOronaryVAsomotion in patients with stable angina
and unobstructed coronary arteries). J Am Coll Cardiol 2012;59:655–62.
20. KittaY, Obata JE, NakamuraT, et al. Persistent impairment of endothelial vasomotor function
has a negative impact on outcome in patients with coronary artery disease. J Am Coll
Cardiol 2009;53:323–30.
21. Gulati M, Cooper-DeHoff RM, McClure C, et al. Adverse cardiovascular outcomes in
women with nonobstructive coronary artery disease: a report from the Women’s Ischemia
Syndrome Evaluation Study and the St James Women Take Heart Project. Arch Intern Med
2009;169843–850.
22. Jespersen L, Hvelplund A, Abildstrom SZ, et al. Stable angina pectoris with no obstructive
coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular
events. Eur Heart J 2012;33:734–44.
23. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for
stable coronary disease.NEng JMed 2007;356:1503–16.
24. Chung SC, Hlatky MA, Faxon D, et al. The effect of age on clinical outcomes and health
status BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes). J
Am Coll Cardiol 2011;58:810–9.
25. Frye RL, August P, BrooksMM, et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and
coronary artery disease. N Eng J Med 2009;360:2503–15.
26. Henderson RA, Pocock SJ, Clayton TC, et al. Seven-year outcome in the RITA-2 trial:
coronary angioplasty versus medical therapy. J Am Coll Cardiol 2003;42:1161–70.
27. Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality
and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION
trial): randomised controlled trial. Lancet 2004;364:849–57.
28. Steg PG, Greenlaw N, Tardif JC, et al. Women and men with stable coronary artery disease
have similar clinical outcomes: insights from the international prospective CLARIFY
registry. Eur Heart J 2012;33:2831–40.
29. Daly CA, De Stavola B, Sendon JL, et al. Predicting prognosis in stable angina: results
from the Euro heart survey of stable angina: prospective observational study. BMJ
2006;332:262–7.
30. Steg PG, Bhatt DL, Wilson PW, et al. One-year cardiovascular event rates in outpatients
with atherothrombosis. JAMA 2007;297:1197–206.
31. Bayturan O, Kapadia S, Nicholls SJ, et al. Clinical predictors of plaque progression despite
very low levels of low-density lipoprotein cholesterol. J Am Coll Cardiol 2010;55:2736–42.
32. Chhatriwalla AK, Nicholls SJ, Wang TH, et al. Lowlevels of low-density lipoprotein
cholesterol and blood pressure and progression of coronary atherosclerosis. J Am Coll
Cardiol 2009;53:1110–5.
33. Kronmal RA, McClelland RL, Detrano R, et al. Risk factors for the progression of coronary
artery calcification in asymptomatic subjects: results from the Multi-Ethnic Study of
Atherosclerosis (MESA). Circulation 2007;115:2722–30.
34. Nicholls SJ, Hsu A, Wolski K, et al. Intravascular ultrasound-derived measures of coronary
atherosclerotic plaque burden and clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2010;55:2399–407.
35. Pekkanen J, Linn S, Heiss G, et al. Ten-year mortality from cardiovascular disease in
relation to cholesterol level among men with and without preexisting cardiovascular
disease. N Eng J Med 1990;322:1700–7.
36. Bayturan O, Tuzcu EM, Uno K, et al. Comparison of rates of progression of coronary
atherosclerosis in patients with diabetes mellitus versus those with the metabolic
syndrome. Am J Cardiol 2010;105:1735–9.
37. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines oncardiovascular disease
prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European
Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in
Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts)
* Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular
Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2012;33:1635–701.
38. Frey P, Waters DD, DeMicco DA, et al. Impact ofsmoking on cardiovascular events in
patients with coronary disease receiving contemporary medical therapy (from the Treating
to New Targets [TNT] and the Incremental Decrease in End Points Through Aggressive
Lipid Lowering [IDEAL] trials). Am J Cardiol 2011;107:145–50.
39. Otaki Y, Gransar H, Berman DS, et al. Impact of family history of coronary artery disease in
young individuals (from the CONFIRM registry). Am J Cardiol 2013;111:1081–6.
40. Nicholls SJ, Ballantyne CM, Barter PJ, et al. Effect of two intensive statin regimens on
progression of coronary disease. N Eng J Med 2011;365:2078–87.
41. Mock MB, Ringqvist I, Fisher LD, et al. Survival of medically treated patients in the coronary
artery surgery study (CASS) registry. Circulation 1982;66:562–8.
42. Harris PJ, Harrell FE Jr., Lee KL, et al. Survival in medically treated coronary artery disease.
Circulation 1979;60:1259–69.
43. Diaz A, BourassaMG, Guertin MC, Tardif JC. Long-term prognostic value of resting heart rate
in patients with suspected or proven coronary artery disease. Eur Heart J 2005;26:967–74.
44. Califf RM, Armstrong PW, Carver JR, et al. 27th Bethesda Conference: matching the
intensity of risk factor management with the hazard for coronary disease events. Task
Force 5. Stratification of patients into high, medium and low risk subgroups for purposes
of risk factor management. J Am Coll Cardiol 1996;27:1007–19.
45. Califf RM, Mark DB, Harrell FE Jr., et al. Importance of clinical measures of ischemia in
the prognosis of patients with documented coronary artery disease. J Am Coll Cardiol
1988;11:20–6.
46. Ladwig KH, Roll G, Breithardt G, et al. Post-infarction depression and incomplete recovery
6 months after acute myocardial infarction. Lancet 1994;343:20–3.
47. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression following myocardial infarction.
Impact on 6-month survival. JAMA 1993;270:1819–25.
48. Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, et al. Testing of low-risk patients presenting to the
emergency department with chest pain: a scientific statement from the American Heart
Association. Circulation 2010;122:1756–76.
49. Lockie TP, Rolandi MC, Guilcher A, et al. Synergistic adaptations to exercise in the
systemic and coronary circulations that underlie the warm-up angina phenomenon.
Circulation 2012;126:2565–74.
50. Diamond GA. Aclinically relevant classification of chest discomfort. JAmColl Cardiol
1983;1:574–5.
70
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
51. Lanza GA, Sestito A, Sgueglia GA, et al. Current clinical features, diagnostic assessment
and prognostic determinants of patients with variant angina. Int J Cardiol 2007;118:41–7.
52. Lanza GA, Crea F. Primary coronary microvascular dysfunction: clinical presentation,
pathophysiology, and management. Circulation 2010;121:2317–25.
53. Campeau L. Letter: Grading of angina pectoris. Circulation 1976;54:522–3.
54. Boesner S, Haasenritter J, Becker A, et al. Ruling out coronary artery disease in primary
care: development and validation of a simple prediction rule. CMAJ 2010;182:1295–300.
55. Boesner S, Becker A, Abu Hani M, et al. Accuracy of symptoms and signs for coronary
heart disease assessed in primary care. Br J Gen Pract 2010;60: e246–e57.
56. Madjid M, Fatemi O. Components of the complete blood count as risk predictors for
coronary heart disease: in-depth review and update. Tex Heart Inst J 2013;40:17–29.
57. Ryden L. ESC Guideline diabetes 2013. Eur Heart J 2013.
58. Bartnik M, Ryden L, Malmberg K, et al. Oral glucose tolerance test is needed for
appropriate classification of glucose regulation in patients with coronary artery disease: a
report from the Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart. Heart 2007;93:72–7.
59. Lenzen M, Ryden L, Ohrvik J, et al. Diabetes known or newly detected, but not impaired
glucose regulation, has a negative influence on 1-year outcome in patients with coronary
artery disease: a report from the Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J
2006;27:2969–74.
60. Selvin E, Steffes MW, Zhu H, et al. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk
in nondiabetic adults. N Eng J Med 2010;362:800–11.
61. Gerstein HC, Islam S, Anand S, et al. Dysglycaemia and the risk of acute myocardial
infarction in multiple ethnic groups: an analysis of 15,780 patients from the INTERHEART
study. Diabetologia 2010;53:2509–17.
62. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of
dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J
2011;32:1769–818.
63. Sedlis SP, Jurkovitz CT, Hartigan PM, et al. Optimal medical therapy with or without
percutaneous coronary intervention for patients with stable coronary artery disease and
chronic kidney disease. Am J Cardiol 2009;104:1647–53.
64. Reddan DN, Szczech LA, Tuttle RH, et al. Chronic kidney disease, mortality, and treatment
strategies among patients with clinically significant coronary artery disease. JAmSoc
Nephrol 2003;14:2373–80.
65. Di Angelantonio E, Chowdhury R, Sarwar N, et al. Chronic kidney disease and risk of major
cardiovascular disease and non-vascular mortality: prospective population based cohort
study. BMJ 2010;341: c4986.
66. CockcroftDW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine.
Nephron 1976;16:31–41.
67. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. Amoreaccurate method to estimate glomerular
filtration rate from serum creatinine: anewprediction equation. Modification of Diet in Renal
Disease Study Group. Ann Intern Med 1999;130:461–70.
68. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, et al. Estimating glomerular filtration rate from serum
creatinine and cystatin C. N Eng J Med 2012;367:20–9.
69. Hemingway H, Philipson P, Chen R, et al. Evaluating the quality of research into a single
prognostic biomarker: a systematic review and meta-analysis of 83 studies of C-reactive
protein in stable coronary artery disease. PLoS Med 2010;7: e1000286.
70. Sabatine MS, MorrowDA, de Lemos JA, et al. Evaluation of multiple biomarkers of
cardiovascular stress for risk prediction and guiding medical therapy in patients with stable
coronary disease. Circulation 2012;125:233–40.
71. Sutaria S, Philipson P, Fitzpatrick NK, et al. Translational phases of evidence in a prognostic
biomarker: a systematic reviewand meta-analysis of natriuretic peptides and the prognosis
of stable coronary disease. Heart 2012;98:615–22.
72. Humphries SE, Drenos F, Ken-Dror G, Talmud PJ. Coronary heart disease risk prediction
in the era of genome-wide association studies: current status and what the future holds.
Circulation 2010;121:2235–48.
73. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, et al. Early diagnosis of myocardial infarction with
sensitive cardiac troponin assays. N Eng J Med 2009;361:858–67.
74. Keller T, Zeller T, Peetz D, et al. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute
myocardial infarction. N Eng J Med 2009;361:868–77.
75. da Silveira AD, Ribeiro RA, Rossini AP, et al. Association of anemia with clinical outcomes
in stable coronary artery disease. Coron Artery Dis 2008;19:21–6.
76. Schwarz PE, Li J, Lindstrom J, Tuomilehto J. Tools for predicting the risk of type 2 diabetes
in daily practice. Horm Metab Res 2009;41:86–97.
77. Di Angelantonio E, Danesh J, Eiriksdottir G, Gudnason V. Renal function and risk of
coronary heart disease in general populations: new prospective study and systematic
review. PLoS Med 2007;4: e270.
78. Androulakis A, Aznaouridis KA, Aggeli CJ, et al. Transient ST-segment depression during
paroxysms of atrial fibrillation in otherwise normal individuals: relation with underlying
coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2007;50:1909–11.
79. Daly C, Norrie J, Murdoch DL, et al. The value of routine noninvasive tests to predict clinical
outcome in stable angina. Eur Heart J 2003;24:532–40.
80. Douglas PS, Garcia MJ, Haines DE, et al. ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/
SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography. AReport of the American
College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Society of
Echocardiography, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology,
Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, Society of Critical Care Medicine, Society of Cardiovascular
Computed Tomography, and Society forCardiovascular Magnetic Resonance Endorsed by
the American College of Chest Physicians. J Am Coll Cardiol 2011;57:1126–66.
81. Korcarz CE, Hirsch AT, Bruce C, et al. Carotid intima-media thickness testing by nonsonographer clinicians: the office practice assessment of carotid atherosclerosis study. J
Am Soc Echocardiogr 2008;21:117–22.
82. Stein JH, Korcarz CE, Hurst RT, et al. Use of carotid ultrasound to identify subclinical
vascular disease and evaluate cardiovascular disease risk: a consensus statement from
the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force.
Endorsed by the Society for Vascular Medicine. J Am Soc Echocardiogr 2008;21:93–111.
83. Plichart M, Celermajer DS, Zureik M, et al. Carotid intima-media thickness in plaque-free
site, carotid plaques and coronary heart disease risk prediction in older adults. The ThreeCity Study. Atherosclerosis 2011;219:917–24.
84. O’Mahony MS, Sim MF, Ho SF, et al. Diastolic heart failure in older people. Age Ageing
2003;32:519–24.
85. Aroesty JM, McKay RG, Heller GV, et al. Simultaneous assessment of left ventricular systolic
and diastolic dysfunction during pacing-induced ischemia. Circulation 1985;71:889–900.
86. Shaw LJ, Bugiardini R, Merz CN. Women and ischemic heart disease: evolving knowledge.
J Am Coll Cardiol 2009;54:1561–75.
87. Hendel RC, Patel MR, Kramer CM, et al. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/
SIR 2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic
resonance imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Quality
Strategic Directions Committee Appropriateness CriteriaWorking Group, American College
of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular
Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North American Society for
Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of
Interventional Radiology. J Am Coll Cardiol 2006;48:1475–97.
88. Cohn PF, Fox KM, Daly C. Silent myocardial ischemia. Circulation 2003;108:1263–77.
89. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.
Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart
J 2012;33:1787–1847.
90. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of
coronary-artery disease. N Eng J Med 1979;300:1350–8.
91. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the
management of patients with chronic stable angina: summary article: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina).
Circulation 2003;107:149–58.
92. Diamond GA, Kaul S. Gone fishing!: on the “real-world” accuracy of computed tomographic
coronary angiography: Comment on the “Ontario multidetector computed tomographic
coronary angiography study”. Arch Intern Med 2011;171:1029–31.
93. Mark DB, Hlatky MA, Harrell FE Jr., et al. Exercise treadmill score for predicting prognosis
in coronary artery disease. Ann Intern Med 1987;106:793–800.
94. Froelicher VF, Lehmann KG, Thomas R, et al. The electrocardiographic exercise test
in a population with reduced workup bias: diagnostic performance, computerized
interpretation, and multivariable prediction. Veterans Affairs Cooperative Study in Health
Services #016 (QUEXTA) Study Group. Quantitative Exercise Testing and Angiography.
Ann Intern Med 1998;128:965–74.
95. Morise AP, Diamond GA. Comparison of the sensitivity and specificity of exercise
electrocardiography in biased and unbiased populations of men and women. Am Heart J
1995;130:741–7.
96. Heijenbrok-Kal MH, Fleischmann KE, Hunink MG. Stress echocardiography, stress singlephoton-emission computed tomography and electron beam computed tomography for the
assessment of coronary artery disease: a meta-analysis of diagnostic performance. Am
Heart J 2007;154:415–23.
97. Mc Ardle BA, Dowsley TF, deKemp RA, et al. Does rubidium-82 PET have superior
accuracy to SPECT perfusion imaging for the diagnosis of obstructive coronary disease?:
A systematic reviewand meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2012;60:1828–37.
98. de Jong MC, Genders TS, van Geuns RJ, et al. Diagnostic performance of stress
myocardial perfusion imaging for coronary artery disease: a systematic review and metaanalysis. Eur Radiol 2012;22:1881–95.
99. Higgins JP, Williams G, Nagel JS, Higgins JA. Left bundle-branch block artifact on single
photon emission computed tomography with technetium Tc 99m (Tc-99m) agents:
mechanisms and a method to decrease false-positive interpretations. Am Heart J
2006;152:619–26.
100. Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, et al. Diagnostic performance of stress cardiac
magnetic resonance imaging in the detection of coronary artery disease: a meta-analysis.
J Am Coll Cardiol 2007;50:1343–53.
101. Hamon M, Fau G, Nee G, et al. Meta-analysis of the diagnostic performance of stress
perfusion cardiovascular magnetic resonance for detection of coronary artery disease. J
Cardiovasc Magn Reson 2010;12:29.
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
102. Schwitter J, Wacker CM, Wilke N, et al. MR-IMPACTII: Magnetic Resonance Imaging for
Myocardial Perfusion Assessment in Coronary artery disease Trial: perfusion-cardiac
magnetic resonance vs. single-photon emission computed tomography for the detection
of coronary artery disease: a comparative multicentre, multivendor trial. Eur Heart J 2012;
34 (10):775–81.
103. Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG, et al. Diagnostic performance of 64-multidetector row
coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis
in individuals without known coronary artery disease: results from the prospective
multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography
of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial. J Am Coll Cardiol
2008;52:1724–32.
104. Miller JM, Rochitte CE, Dewey M, et al. Diagnostic performance of coronary angiography
by 64-row CT. N Eng J Med 2008;359:2324–36.
105. Meijboom WB, Meijs MF, Schuijf JD, et al. Diagnostic accuracy of 64-slice computed
tomography coronary angiography: a prospective, multicenter, multivendor study. J Am
Coll Cardiol 2008;52:2135–44.
106. Jaarsma C, Leiner T, Bekkers SC, et al. Diagnostic performance of noninvasive myocardial
perfusion imaging using single-photon emission computed tomography, cardiac magnetic
resonance, and positron emission tomography imaging for the detection of obstructive
coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2012;59:1719–28.
107. National Institute for Health and Clinical Excellence. (2010) Chest pain of recent onset.
(Clinical guideline 95.). http://guidance.nice.org.uk/CG95., http://www.nice.org.uk/
guidance/CG95 (7 August 2013).
108. Genders TS, Steyerberg EW, Alkadhi H, et al. A clinical prediction rule for the diagnosis of
coronary artery disease: validation, updating, and extension. Eur Heart J 2011;32:1316–
30.
109. Miller TD, Roger VL, HodgeDO, Gibbons RJ. Asimple clinical score accurately predicts
outcome in a community-based population undergoing stress testing. Am J Med
2005;118:866–72.
110. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve versus angiography for
guiding percutaneous coronary intervention. N Eng J Med 2009;360:213–24.
111. Abbara S, Arbab-Zadeh A, Callister TQ, et al. SCCT guidelines for performance of coronary
computed tomographic angiography: a report of the Society of Cardiovascular Computed
Tomography Guidelines Committee. J Cardiovasc Comput Tomogr 2009;3:190–204.
112. Genders TS, Meijboom WB, Meijs MF, et al. CT coronary angiography in patients
suspected of having coronary artery disease: decision making from various perspectives
in the face of uncertainty. Radiology 2009;253:734–44.
113. Belardinelli R, Lacalaprice F, Carle F, et al. Exercise-induced myocardial ischaemia
detected by cardiopulmonary exercise testing. Eur Heart J 2003;24:1304–13.
114. Pradhan R, Chaudhary A, Donato AA. Predictive accuracy of ST depression during rapid
atrial fibrillation on the presence of obstructive coronary artery disease. Am J Emerg Med
2012;30:1042–47.
115. Shaw LJ, Mieres JH, Hendel RH, et al. Comparative effectiveness of exercise
electrocardiography with or without myocardial perfusion single photon emission
computed tomography in women with suspected coronary artery disease: results from the
What Is the Optimal Method for Ischemia Evaluation in Women (WOMEN) trial. Circulation
2011;124:1239–49.
116. Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D, et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis
of coronary artery disease. A meta-analysis. Circulation 1989;80:87–98.
117. Fleischmann KE, Hunink MG, Kuntz KM, Douglas PS. Exercise echocardiography
or exercise SPECT imaging? A meta-analysis of diagnostic test performance. JAMA
1998;280:913–20.
118. Chelliah R, Anantharam B, Burden L, et al. Independent and incremental value of stress
echocardiography over clinical and stress electrocardiographic parameters for the
prediction of hard cardiac events in new-onset suspected angina with no history of
coronary artery disease. Eur J Echocardiogr 2010;11:875–882.
119. Marwick TH, Shaw L, Case C, et al. Clinical and economic impact of exercise
electrocardiography and exercise echocardiography in clinical practice. Eur Heart J
2003;24:1153–63.
120. Mattera JA, Arain SA, Sinusas AJ, et al. Exercise testing with myocardial perfusion
imaging in patients with normal baseline electrocardiograms: cost savings with a stepwise
diagnostic strategy. J Nucl Cardiol 1998;5:498–506.
121. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, et al. Stress echocardiography expert
consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered
branch of the ESC). Eur J Echocardiogr 2008;9:415–37.
122. Senior R, Becher H, Monaghan M, et al. Contrast echocardiography: evidence-based
recommendations by European Association of Echocardiography. Eur J Echocardiogr
2009;10:194–212.
123. Senior R, Moreo A, Gaibazzi N, et al. Comparison of Sulfur Hexafluoride Microbubble
(SonoVue) -Enhanced Myocardial Echocardiography to gated Single Photon Emission
Computerized Tomography for the Detection of Significant Coronary Artery Disease: A
Large European Multicentre Study. J Am Coll Cardiol 2013; pii: S0735–1097 (13) 02262–6.
doi: 10.1016/j.jacc.2013.04.082. [Epub ahead of print]
124. Plana JC, Mikati IA, Dokainish H, et al. A randomized cross-over study for evaluation of
the effect of image optimization with contrast on the diagnostic accuracy of dobutamine
echocardiography in coronary artery disease The OPTIMIZE Trial. JACC Cardiovasc
Imaging 2008;1:145–52.
125. Voigt JU, Exner B, Schmiedehausen K, et al. Strain-rate imaging during dobutamine
stress echocardiography provides objective evidence of inducible ischemia. Circulation
2003;107:2120–6.
126. Imbert L, Poussier S, Franken PR, et al. Compared performance of high-sensitivity
cameras dedicated to myocardial perfusion SPECT: a comprehensive analysis of phantom
and human images. J Nucl Med 2012;53:1897–903.
127. Ritchie JL, Bateman TM, Bonow RO, et al. Guidelines for clinical use of cardiac
radionuclide imaging. Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular
Procedures (Committee on Radionuclide Imaging), developed in collaboration with the
American Society of Nuclear Cardiology. J Am Coll Cardiol 1995;25:521–47.
128. Al JaroudiW, Iskandrian AE. Regadenoson: a new myocardial stress agent. J Am Coll
Cardiol 2009;54:1123–30.
129. Bateman TM, Heller GV, McGhie AI, et al. Diagnostic accuracy of rest/stress ECG-gated
Rb-82 myocardial perfusion PET: comparison with ECG-gated Tc-99m sestamibi SPECT. J
Nucl Cardiol 2006;13:24–33.
130. Di Carli MF, Hachamovitch R. New technology for noninvasive evaluation of coronary artery
disease. Circulation 2007;115:1464–80.
131. Kajander S, Joutsiniemi E, Saraste M, et al. Cardiac positron emission tomography/
computed tomography imaging accurately detects anatomically and functionally
significant coronary artery disease. Circulation 2010;122:603–13.
132. Nagel E, Lehmkuhl HB, BockschW, et al. Noninvasive diagnosis of ischemia-induced wall
motion abnormalities with the use of high-dose dobutamine stress MRI: comparison with
dobutamine stress echocardiography. Circulation 1999;99:763–70.
133. Wahl A, Paetsch I, Gollesch A, et al. Safety and feasibility of high-dose dobutamineatropine stress cardiovascular magnetic resonance for diagnosis of myocardial ischaemia:
experience in 1000 consecutive cases. Eur Heart J 2004;25:1230–6.
134. Secknus MA, Marwick TH. Evolution of dobutamine echocardiography protocols and
indications: safety and side effects in 3,011 studies over 5 years. J Am Coll Cardiol
1997;29:1234–40.
135. Hundley WG, Hamilton CA, Thomas MS, Herrington DM, et al. Utility of fast cine magnetic
resonance imaging and display for the detection of myocardial ischemia in patients not well
suited for second harmonic stress echocardiography. Circulation 1999;100:1697–702.
136. Greenwood JP, Maredia N, Younger JF, et al. Cardiovascular magnetic resonance and
single-photon emission computed tomography for diagnosis of coronary heart disease
(CE-MARC): a prospective trial. Lancet 2012;379:453–60.
137. Heydari B, Jerosch-Herold M, Kwong RY. Assessment of myocardial ischemia with
cardiovascular magnetic resonance. Prog Cardiovasc Dis 2011;54:191–203.
138. Lockie T, Ishida M, Perera D, et al. High-resolution magnetic resonance myocardial
perfusion imaging at 3.0-Tesla to detect hemodynamically significant coronary stenosis as
determined by fractional flow reserve. J Am Coll Cardiol 2011;57:70–5.
139. Cheng AS, Pegg TJ, Karamitsos TD, et al. Cardiovascular magnetic resonance perfusion
imaging at 3-tesla for the detection of coronary artery disease: a comparison with 1.5tesla. J Am Coll Cardiol 2007;49:2440–9.
140. Bernhardt P, Walcher T, Rottbauer W, Wohrle J. Quantification of myocardial perfusion
reserve at 1.5 and 3.0 Tesla: a comparison to fractional flow reserve. Int J Cardiovasc
Imaging 2012;28:2049–56.
141. Gaemperli O, Bengel FM, Kaufmann PA. Cardiac hybrid imaging. Eur Heart J
2011;32:2100–8.
142. Pazhenkottil AP, Nkoulou RN, Ghadri JR, et al. Prognostic value of cardiac hybrid imaging
integrating single-photon emission computed tomography with coronary computed
tomography angiography. Eur Heart J 2011;32:1465–71.
143. Sabharwal NK, Stoykova B, Taneja AK, Lahiri A. A randomized trial of exercise treadmill
ECG versus stress SPECT myocardial perfusion imaging as an initial diagnostic strategy
in stable patients with chest pain and suspected CAD: cost analysis. J Nucl Cardiol
2007;14:174–86.
144. Underwood SR, Anagnostopoulos C, Cerqueira M, et al. Myocardial perfusion scintigraphy:
the evidence. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004;31:261–91.
145. Garber AM, Solomon NA. Cost-effectiveness of alternative test strategies for the diagnosis
of coronary artery disease. Ann Intern Med 1999;130:719–28.
146. Yao SS, Qureshi E, Sherrid MV, Chaudhry FA. Practical applications in stress
echocardiography: risk stratification and prognosis in patients with known or suspected
ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol 2003;42:1084–90.
147. Berman DS, Hachamovitch R, Kiat H, et al. Incremental value of prognostic testing in
patients with known or suspected ischemic heart disease: a basis for optimal utilization
of exercise technetium-99m sestamibi myocardial perfusion single-photon emission
computed tomography. J Am Coll Cardiol 1995;26:639–47.
148. Doesch C, Seeger A, Doering J, et al. Risk stratification by adenosine stress cardiac
magnetic resonance in patients with coronary artery stenoses of intermediate angiographic
severity. JACC Cardiovasc Imaging 2009;2:424–33.
149. Yao SS, Bangalore S, Chaudhry FA. Prognostic implications of stress echocardiography
and impact on patient outcomes: an effective gatekeeper for coronary angiography and
revascularization. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:832–9.
72
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
150. Halliburton S, Arbab-Zadeh A, Dey D, et al. State-of-the-art in CT hardware and scan
modes for cardiovascular CT. J Cardiovasc Comput Tomogr 2012;6:154–63.
151. Hausleiter J, Martinoff S, Hadamitzky M, et al. Image quality and radiation exposure with a
low tube voltage protocol for coronary CT angiography results of the PROTECTION II Trial.
JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:1113–23.
152. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, et al. Quantification of coronary artery calcium using
ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol 1990;15:827–32.
153. O’Rourke RA, Brundage BH, Froelicher VF, et al. American College of Cardiology/
American Heart Association Expert Consensus document on electron-beam computed
tomography for the diagnosis and prognosis of coronary artery disease. Circulation
2000;102:126–40.
154. Marwan M, Ropers D, Pflederer T, et al. Clinical characteristics of patients with obstructive
coronary lesions in the absence of coronary calcification: an evaluation by coronary CT
angiography. Heart 2009;95:1056–60.
155. Brodoefel H, Burgstahler C, Tsiflikas I, et al. Dual-source CT: effect of heart rate, heart
rate variability, and calcification on image quality and diagnostic accuracy. Radiology
2008;247:346–55.
156. Chen CC, Chen CC, Hsieh IC, et al. The effect of calcium score on the diagnostic accuracy
of coronary computed tomography angiography. Int J Cardiovasc Imaging 2011;27 Suppl
1:37–42.
157. van Werkhoven JM, de Boer SM, Schuijf JD, et al. Impact of clinical presentation and
pretest likelihood on the relation between calcium score and computed tomographic
coronary angiography. Am J Cardiol 2010;106:1675–9.
158. MeijsMF, Meijboom WB, Prokop M, et al. Is there a role forCTcoronary angiography in
patients with symptomatic angina? Effect of coronary calcium score on identification of
stenosis. Int J Cardiovasc Imaging 2009;25:847–54.
159. Vavere AL, Arbab-Zadeh A, Rochitte CE et al. Coronary artery stenoses: accuracy of
64-detector row CT angiography in segments with mild, moderate, or severe calcification:
a subanalysis of the CORE-64trial. Radiology 2011;261:100–8.
160. Alkadhi H, Scheffel H, Desbiolles L, et al. Dualsource computed tomography coronary
angiography: influence of obesity, calcium load, and heart rate on diagnostic accuracy. Eur
Heart J 2008;29:766–76.
161. Westwood ME, Raatz HD, Misso K, et al. Systematic Review of the Accuracy of DualSource Cardiac CT for Detection of Arterial Stenosis in Difficult to Image Patient Groups.
Radiology 2013; 267 (2):387–95.
162. Paech DC, Weston AR. A systematic review of the clinical effectiveness of 64-slice
or higher computed tomography angiography as an alternative to invasive coronary
angiography in the investigation of suspected coronary artery disease. BMC Cardiovasc
Disord 2011;11:32.
163. Ropers D, Pohle FK, Kuettner A, et al. Diagnostic accuracy of noninvasive coronary
angiography in patients after bypass surgery using 64-slice spiral computed tomography with 330-ms gantry rotation. Circulation 2006;114:2334–41.
164. Weustink AC, Nieman K, Pugliese F, et al. Diagnostic accuracy of computed tomography
angiography in patients after bypass grafting: comparison with invasive coronary
angiography. JACC Cardiovasc Imaging 2009;2:816–24.
165. Min JK, Dunning A, Lin FY, et al. Age- and sex-related differences in all-cause mortality
risk based on coronary computed tomography angiography findings results from the
International Multicenter CONFIRM (CoronaryCTAngiography Evaluation for Clinical
Outcomes: An International Multicenter Registry) of 23,854 patients without known
coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2011;58:849–60.
166. Hadamitzky M, Freissmuth B, Meyer T, et al. Prognostic value of coronary computed
tomographic angiography for prediction of cardiac events in patients with suspected
coronary artery disease. JACC Cardiovasc Imaging 2009;2:404–11.
167. Chow BJ, Small G, Yam Y, et al. Incremental prognostic value of cardiac computed
tomography in coronary artery disease using CONFIRM: COroNary computed tomography
angiography evaluation for clinical outcomes: an InteRnational Multicenter registry. Circ
Cardiovasc Imaging 2011;4:463–72.
168. Meijboom WB, van Mieghem CA, Mollet NR, et al. 64-slice computed tomography
coronary angiography in patients with high, intermediate, or low pretest probability of
significant coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2007;50:1469–75.
169. Min JK, Leipsic J, Pencina MJ, et al. Diagnostic accuracy of fractional flow reserve from
anatomic CT angiography. JAMA 2012;308:1237–45.
170. Kato S, Kitagawa K, Ishida N, et al. Assessment of coronary artery disease using
magnetic resonance coronary angiography: a national multicenter trial. J Am Coll Cardiol
2010;56:983–91.
171. Sakuma H. Coronary CT versusMR angiography: the role ofMR angiography. Radiology
2011;258:340–9.
172. Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J
2010;31:2501–55.
173. Jolly SS, Amlani S, Hamon M, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography
or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events: a systematic review
and meta-analysis of randomized trials. Am Heart J 2009;157:132–40.
174. Arora N, Matheny ME, Sepke C, Resnic FS. A propensity analysis of the risk of vascular
complications after cardiac catheterization procedures with the use of vascular closure
devices. Am Heart J 2007;153:606–11.
73
175. Noto TJ Jr., Johnson LW, Krone R, et al. Cardiac catheterization 1990: a report of the
Registry of the Society for Cardiac Angiography and Interventions (SCA&I). Cathet
Cardiovasc Diagn 1991;24:75–83.
176. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes
mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes
Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000;355:253–9.
177. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of
Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial. Lancet 2002;359:1269–75.
178. Hjemdahl P, Eriksson SV, Held C, et al. Favourable long term prognosis in stable angina
pectoris: an extended follow up of the angina prognosis study in Stockholm (APSIS). Heart
2006;92:177–82.
179. Wilson PW, D’Agostino R Sr., Bhatt DL, et al. An international model to predict recurrent
cardiovascular disease. Am J Med 2012;125:695–703.
180. Weiner DA, Ryan TJ, McCabe CH, et al. Prognostic importance of a clinical profile and
exercise test in medically treated patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol
1984;3:772–9.
181. Hammermeister KE, DeRouen TA, Dodge HT. Variables predictive of survival in patients
with coronary disease. Selection by univariate and multivariate analyses from the clinical,
electrocardiographic, exercise, arteriographic, and quantitative angiographic evaluations.
Circulation 1979;59:421–30.
182. Pryor DB, Shaw L, McCants CB, et al. Value of the history and physical in identifying
patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med 1993;118:81–90.
183. Emond M, Mock MB, Davis KB, et al. Long-term survival of medically treated patients in the
Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry. Circulation 1994;90:2645–57.
184. Mahmarian JJ, Dakik HA, Filipchuk NG, et al. An initial strategy of intensive medical
therapy is comparable to that of coronary revascularization for suppression of scintigraphic
ischemia in high-risk but stable survivors of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol
2006;48:2458–67.
185. Hachamovitch R, Rozanski A, Shaw LJ, et al. Impact of ischaemia and scar on the
therapeutic benefit derived from myocardial revascularization vs. medical therapy
among patients undergoing stress-rest myocardial perfusion scintigraphy. Eur Heart J
2011;32:1012–24.
186. Rihal CS, Davis KB, Kennedy JW, Gersh BJ. The utility of clinical, electrocardiographic,
and roentgenographic variables in the prediction of left ventricular function. Am J Cardiol
1995;75:220–23.
187. Raymond I, Pedersen F, Steensgaard-Hansen F, et al. Prevalence of impaired left
ventricular systolic function and heart failure in a middle aged and elderly urban population
segment of Copenhagen. Heart 2003;89:1422–49.
188. Ashley EA, Myers J, Froelicher V. Exercise testing in clinical medicine. Lancet
2000;356:1592–7.
189. Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr., et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in
outpatients with suspected coronary artery disease. N Eng J Med 1991;325:849–53.
190. Schinkel AF, Bax JJ, Geleijnse ML, et al. Noninvasive evaluation of ischaemic heart disease:
myocardial perfusion imaging or stress echocardiography? Eur Heart J 2003;24:789–800.
191. Marwick TH, Mehta R, Arheart K, Lauer MS. Use of exercise echocardiography for
prognostic evaluation of patients with knownor suspected coronaryartery disease. J Am
Coll Cardiol 1997;30:83–90.
192. Olmos LI, Dakik H, Gordon R, et al. Long-term prognostic value of exercise
echocardiography compared with exercise 201Tl, ECG, and clinical variables in patients
evaluated for coronary artery disease. Circulation 1998;98:2679–86.
193. Marwick TH, Case C, Vasey C, et al. Prediction of mortality by exercise echocardiography:
a strategy for combination with the duke treadmill score. Circulation 2001;103:2566–71.
194. Lin FY, Dunning AM, Narula J, et al. Impact of an Automated Multimodality Point-of-Order
Decision Support Tool on Rates of AppropriateTesting and Clinical Decision Making for
Individuals With Suspected Coronary Artery Disease: A Prospective Multicenter Study. J
Am Coll Cardiol. 2013;62 (4):308–16
195. Brown KA. Prognostic value of thallium-201 myocardial perfusion imaging. A diagnostic
tool comes of age. Circulation 1991;83:363–81.
196. Hachamovitch R, Berman DS, Shaw LJ, et al. Incremental prognostic value of myocardial
perfusion single photon emission computed tomography for the prediction of cardiac
death: differential stratification for risk of cardiac death and myocardial infarction.
Circulation 1998;97:535–43.
197. Hachamovitch R, Hayes SW, Friedman JD, et al. Comparison of the short-term survival
benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with
no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon
emission computed tomography. Circulation 2003;107:2900–7.
198. Dorbala S, Di Carli MF, Beanlands RS, et al. Prognostic value of stress myocardial
perfusion positron emission tomography: results from a multicenter observational registry.
J Am Coll Cardiol 2013;61:176–84.
199. Murthy VL, Naya M, Foster CR, et al. Association between coronary vascular dysfunction
and cardiac mortality in patients with and without diabetes mellitus. Circulation
2012;126:1858–68.
200. Korosoglou G, Elhmidi Y, Steen H, et al. Prognostic value of high-dose dobutamine stress
magnetic resonance imaging in 1,493 consecutive patients: assessment of myocardial
wall motion and perfusion. J Am Coll Cardiol 2010;56:1225–34.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
201. Jahnke C, Nagel E, Gebker R, et al. Prognostic value of cardiac magnetic resonance stress
tests: adenosine stress perfusion and dobutamine stress wall motion imaging. Circulation
2007;115:1769–76.
202. Motoyama S, Sarai M, Harigaya H, et al. Computed tomographic angiography
characteristics of atherosclerotic plaques subsequently resulting in acute coronary
syndrome. J Am Coll Cardiol 2009;54:49–57.
203. Ostrom MP, Gopal A, Ahmadi N, et al. Mortality incidence and the severity of coronary
atherosclerosis assessed by computed tomography angiography. J Am Coll Cardiol
2008;52:1335–43.
204. Hulten EA, Carbonaro S, Petrillo SP, et al. Prognostic value of cardiac computed
tomography angiography: a systematic reviewand meta-analysis. J Am Coll Cardiol
2011;57:1237–47.
205. Mark DB, Nelson CL, Califf RM, et al. Continuing evolution of therapy for coronary artery
disease. Initial results from the era of coronary angioplasty. Circulation 1994;89:2015–25.
206. Christian TF, Miller TD, Bailey KR, Gibbons RJ. Exercise tomographic thallium-201 imaging
in patients with severe coronary artery disease and normal electrocardiograms. Ann Intern
Med 1994;121:825–32.
207. Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, et al. Value of stress myocardial perfusion
single photon emission computed tomography in patients with normal resting
electrocardiograms: an evaluation of incremental prognostic value and cost-effectiveness.
Circulation 2002;105:823–9.
208. Daugherty SL, Magid DJ, Kikla JR, et al. Gender differences in the prognostic value of
exercise treadmill test characteristics. Am Heart J 2011;161:908–14.
209. Coelho-FilhoOR, Seabra LF, Mongeon FP, et al. Stress myocardial perfusion imaging by
CMR provides strong prognostic value to cardiac events regardless of patient’s sex. JACC
Cardiovasc Imaging 2011;4:850–61.
210. Metz LD, Beattie M, Hom R, et al. The prognostic value of normal exercise myocardial
perfusion imaging and exercise echocardiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol
2007;49:227–37.
211. Nallamothu N, Ghods M, Heo J, Iskandrian AS. Comparison of thallium-201
singlephoton emission computed tomography and electrocardiographic response
during exercise in patients with normal rest electrocardiographic results. J Am Coll
Cardiol 1995;25:830–6.
212. Mahajan N, Polavaram L, Vankayala H, et al. Diagnostic accuracy of myocardial perfusion
imaging and stress echocardiography for the diagnosis of left main and triple vessel
coronary artery disease: a comparative meta-analysis. Heart 2010;96:956–66.
213. Shaw LJ, Cerqueira MD, Brooks MM, et al. Impact of left ventricular function and the extent
of ischemia and scar by stress myocardial perfusion imaging on prognosis and therapeutic
risk reduction in diabetic patients with coronary artery disease: results from the Bypass
Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) trial. J Nucl Cardiol
2012;19:658–69.
214. Shaw LJ, Berman DS, Maron DJ, et al. Optimal medical therapy with or without
percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical
Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial
nuclear substudy. Circulation 2008;117:1283–91.
215. Shaw LJ, Hachamovitch R, Heller GV, et al. Noninvasive strategies for the estimation of
cardiac risk in stable chest pain patients. The Economics of Noninvasive Diagnosis (END)
Study Group. Am J Cardiol 2000;86:1–7.
216. America YG, Bax JJ, Boersma E, et al. Prognostic value of gated SPECT in patients with left
bundle branch block. J Nucl Cardiol 2007;14:75–81.
217. Tandogan I, Yetkin E, Yanik A, et al. Comparison of thallium-201 exercise SPECT and
dobutamine stress echocardiography for diagnosis of coronary artery disease in patients
with left bundle branch block. Int J Cardiovasc Imaging 2001;17:339–45.
218. Biagini E, Shaw LJ, Poldermans D, et al. Accuracy of non-invasive techniques for diagnosis
of coronary artery disease and prediction of cardiac events in patients with left bundle
branch block: a meta-analysis. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006;33:1442–51.
219. Biagini E, Schinkel AF, Elhendy A, et al. Pacemaker stress echocardiography predicts
cardiac events in patients with permanent pacemaker. Am J Med 2005;118:1381–6.
220. Picano E, Alaimo A, Chubuchny V, et al. Noninvasive pacemaker stress echocardiography
for diagnosis of coronary artery disease: a multicenter study. J Am Coll Cardiol
2002;40:1305–10.
221. Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, et al. Ankle brachial index combined with Framingham
Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA
2008;300:197–208.
222. O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, et al. Carotid-artery intima and media thickness as a
risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular Health Study
Collaborative Research Group. N Eng J Med 1999;340:14–22.
223. Greenland P, LaBree L, Azen SP, et al. Coronary artery calcium score combined
with Framingham score for risk prediction in asymptomatic individuals. JAMA
2004;291:210–15.
224. Detrano R, Guerci AD, Carr JJ, et al. Coronary calcium as a predictor of coronary events in
four racial or ethnic groups.NEng J Med 2008;358:1336–45.
225. Belcaro G, Nicolaides AN, Ramaswami G, et al. Carotid and femoral ultrasound morphology
screening and cardiovascular events in low risk subjects: a 10-year follow-up study (the
CAFES-CAVE study (1)). Atherosclerosis 2001;156:379–87.
226. Anand DV, Lim E, Hopkins D, et al. Risk stratification in uncomplicated type 2 diabetes:
prospective evaluation of the combined use of coronary artery calcium imaging and
selective myocardial perfusion scintigraphy. Eur Heart J 2006;27:713–21.
227. Elkeles RS, Godsland IF, Feher MD, et al. Coronary calcium measurement improves
prediction of cardiovascular events in asymptomatic patients with type 2 diabetes: the
PREDICT study. Eur Heart J 2008;29:2244–51.
228. Gulati M, Pandey DK, Arnsdorf MF, et al. Exercise capacity and the risk of death in women:
the St JamesWomen Take Heart Project. Circulation 2003;108:1554–9.
229. Wei M, Kampert JB, Barlow CE, et al. Relationship between low cardiorespiratory fitness
and mortality in normal-weight, overweight, and obese men. JAMA 1999;282:1547–53.
230. Zellweger MJ, Hachamovitch R, Kang X, et al. Threshold, incidence, and predictors of
rognostically high-risk silent ischemia in asymptomatic patients without prior diagnosis of
coronary artery disease. J Nucl Cardiol 2009;16:193–200.
231. Steg G. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients
presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012.
232. Harb SC, Cook T, Jaber WA, Marwick TH. Exercise testing in asymptomatic patients after
revascularization: are outcomes altered? Arch Intern Med 2012;172:854–61.
233. Hachamovitch R, Hayes S, Friedman JD, et al. Determinants of risk and its temporal
variation in patients with normal stress myocardial perfusion scans: what is the warranty
period of a normal scan? J Am Coll Cardiol 2003;41:1329–40.
234. Carryer DJ, AskewJW, HodgeDO, et al. The timing and impact of follow-up studies after
normal stress single-photon emission computed tomography sestamibi studies. Circ
Cardiovasc Imaging 2010;3:520–6.
235. Proudfit WL, Shirey EK, Sones FM Jr. Selective cine coronary arteriography. Correlation
with clinical findings in 1,000 patients. Circulation 1966;33:901–10.
236. Patel MR, Peterson ED, Dai D, et al. Douglas PS. Low diagnostic yield of elective coronary
angiography. N Eng J Med 2010;362:886–95.
237. Holubkov R, Laskey WK, Haviland A, et al. Angina 1 year after percutaneous coronary
intervention: a report from the NHLBI Dynamic Registry. Am Heart J 2002;144:826–33.
238. Venkitachalam L, Kip KE, Mulukutla SR, et al. Temporal trends in patient-reported angina
at 1 year after percutaneous coronary revascularization in the stent era: a report from the
National Heart, Lung, and Blood Institute-sponsored 1997–2006 dynamic registry. Circ
Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2:607–15.
239. Camici PG, Crea F. Coronary microvascular dysfunction. N Eng J Med 2007;356:830–40.
240. Panza JA, Laurienzo JM, Curiel RV, et al. Investigation of the mechanism of chest
pain in patients with angiographically normal coronary arteries using transesophageal
dobutamine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol 1997;29:293–301.
241. Ong P, Athanasiadis A, Mahrholdt H, et al. Increased coronary vasoconstrictor response
to acetylcholine in women with chest pain and normal coronary arteriograms (cardiac
syndrome X). Clin Res Cardiol 2012; 101 (8):673–81
242. Yilmaz A, Hill S, SchaufeleT, et al. Exercise-induced spastic coronary artery occlusion at
the site of a moderate stenosis: neither Prinzmetal’s angina nor cardiac syndrome X but
“Prinzmetal X”. Circulation 2010;122: e570–e4.
243. Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R, et al. Angina pectoris. I. A variant form of angina
pectoris; preliminary report. Am J Med 1959;27:375–88.
244. Sueda S, Kohno H, Fukuda H, et al. Clinical and angiographical characteristics of
acetylcholine- induced spasm: relationship to dose of intracoronary injection of
acetylcholine. Coron Artery Dis 2002;13:231–6.
245. Matsubara T, Tamura Y, Yamazoe M, et al. Correlation between arteriographic and
electrocardiographic features during spasm in the left anterior descending coronary
artery. Coron Artery Dis 1997;8:525–35.
246. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (coronary
spastic angina) (JCS 2008): digest version. Circ J 2010;74:1745–62.
247. Maseri A, Davies G, Hackett D, Kaski JC. Coronary artery spasm and vasoconstriction. The
case for a distinction. Circulation 1990;81:1983–91.
248. Mohri M, Koyanagi M, Egashira K, et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular
spasm. Lancet 1998;351:1165–9.
249. Takagi Y, Yasuda S, Takahashi J, et al. Clinical implications of provocation tests for
coronary artery spasm: safety, arrhythmic complications, and prognostic impact:
multicentre registry study of the Japanese Coronary Spasm Association. Eur Heart J
2013;34:258–67.
250. Sueda S, Saeki H, Otani T, et al. Major complications during spasm provocation tests with
an intracoronary injection of acetylcholine. Am J Cardiol 2000;85:391–4, A10.
251. Morales MA, Lombardi M, Distante A, et al. Ergonovine-echo test to assess the significance
of chest pain at rest without ECG changes. Eur Heart J 1995;16:1361–6.
252. Buxton A, Goldberg S, Hirshfeld JW, et al. Refractory ergonovine-induced coronary
vasospasm: importance of intracoronary nitroglycerin. Am J Cardiol 1980;46:329–34.
253. MeyersDG, Neuberger JS, He J. Cardiovascular effect of bans on smoking in public
places: a systematic reviewand meta-analysis. JAmColl Cardiol 2009;54:1249–55.
254. Lam Tea. IARC Handbooks of Cancer Prevention, Tobacco Control, Vol. 11: Reversal of
Risk After Quitting Smoking. IARC, World Health Organization, 2007, 366.
255. Critchley J, Capewell S. Smoking cessation for the secondary prevention of coronary heart
disease. Cochrane Database Syst Rev 2004 (1): CD003041.
256. Hubbard R, Lewis S, Smith C, et al. Use of nicotine replacement therapy and the risk of
acute myocardial infarction, stroke, and death. Tob Control 2005;14:416–21.
74
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
257. Ludvig J, Miner B, Eisenberg MJ. Smoking cessation in patients with coronary artery
disease. Am Heart J 2005;149:565–72.
258. Rigotti NA, Thorndike AN, Regan S, et al. Bupropion for smokers hospitalized with acute
cardiovascular disease. Am J Med 2006;119:1080–87.
259. Tonstad S, Farsang C, Klaene G, et al. Bupropion SR for smoking cessation in
smokers with cardiovascular disease: a multicentre, randomised study. Eur Heart J
2003;24:946–55.
260. Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, et al. Efficacy and safety of varenicline for smoking
cessation in patients with cardiovascular disease: a randomized trial. Circulation
2010;121:221–9.
261. Singh S, Loke YK, Spangler JG, Furberg CD. Risk of serious adverse cardiovascular
events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ
2011;183:1359–66.
262. Filion KB, ElKhoury F, Bielinski M, et al. Omega-3 fatty acids in high-risk cardiovascular
patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Cardiovasc Disord
2010;10:24.
263. Mozaffarian D, Wu JH. Omega-3 fatty acids and cardiovascular disease: effects on risk
factors, molecular pathways, and clinical events. J Am Coll Cardiol 2011;58:2047–67.
264. Kwak SM, Myung SK, Lee YJ, Seo HG. Efficacy of Omega-3 Fatty Acid Supplements
(Eicosapentaenoic Acid and Docosahexaenoic Acid) in the Secondary Prevention
of Cardiovascular Disease: AMeta-analysis of Randomized, Double-blind, PlaceboControlled Trials. Arch Intern Med 2012;172 (9):686–94.
266. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease
with a Mediterranean Diet. N Eng J Med 2013;368 (14):1279–90.
267. Gupta BP, Murad MH, Clifton MM, et al. The effect of lifestyle modification and
cardiovascular risk factor reduction on erectile dysfunction: a systematic review and metaanalysis. Arch Intern Med 2011;171:1797–803.
268. Kloner R, Padma-Nathan H. Erectile dysfunction in patients with coronary artery disease.
Int J Impot Res 2005;17:209–15.
269. Russell ST, Khandheria BK, Nehra A. Erectile dysfunction and cardiovascular disease.
Mayo Clin Proc 2004;79:782–94.
270. Kostis JB, Jackson G, Rosen R, et al. Sexual dysfunction and cardiac risk (the Second
Princeton Consensus Conference). Am J Cardiol 2005;96:85M–93M.
271. Kohler M, Stradling JR. Mechanisms of vascular damage in obstructive sleep apnea. Nat
Rev Cardiol 2010;7:677–85.
272. Pasceri V, Patti G, Nusca A, et al. Randomized trial of atorvastatin for reduction of myocardial
damage during coronary intervention: results from the ARMYDA (Atorvastatin for Reduction
of MYocardial Damage during Angioplasty) study. Circulation 2004;110:674–8.
273. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, et al. Management of hyperglycemia in
hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine society clinical practice
guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:16–38.
274. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on
hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J
Hypertens 2009;27:2121–58.
275. Mancia GFR, Narkiewicz K, RedonJ, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management
of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the
European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
Eur Heart J 2013 [Epub ahead of print] No abstract available.
276. Piepoli MF, Corra U, Benzer W, et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation:
from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation
Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur
J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:1–17.
277. Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary
heart disease. Cochrane Database Syst Rev 20117: CD001800.
278. Lawler PR, Filion KB, Eisenberg MJ. Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation postmyocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled
trials. Am Heart J 2011;162:571–84 e2.
279. Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, et al. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations
for cardiac disease and stroke among the elderly. N Eng J Med 2003;348:1322–32.
280. Ciszewski A, BilinskaZT, Brydak LB, et al. Influenza vaccination in secondary prevention
from coronary ischaemic events in coronary artery disease: FLUCAD study. Eur Heart J
2008;29:1350–8.
281. Manson JE, Hsia J, Johnson KC, et al. Estrogen plus progestin and the risk of coronary
heart disease. N Eng J Med 2003;349:523–34.
282. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of
cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA 2007;297:1465–77.
283. Henderson RA, O’Flynn N. Management of stable angina: summary of NICE guidance.
Heart 2012;98:500–7.
284. Thadani U, Fung HL, Darke AC, Parker JO. Oral isosorbide dinitrate in angina pectoris:
comparison of duration of action an dose-response relation during acute and sustained
therapy. Am J Cardiol 1982;49:411–9.
285. Parker JO. Eccentric dosing with isosorbide-5-mononitrate in angina pectoris. Am J
Cardiol 1993;72:871–6.
286. Chrysant SG, Glasser SP, Bittar N, et al. Efficacy and safety of extended-release isosorbide
mononitrate for stable effort angina pectoris. Am J Cardiol 1993;72:1249–56.
287. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized clinical trials in heart
disease. I. Treatments following myocardial infarction. JAMA 1988;260:2088–93.
288. Bangalore S, Steg G, Deedwania P, et al. beta-Blocker use and clinical outcomes in stable
outpatients with and without coronary artery disease. JAMA 2012;308:1340–9.
289. Wallace WA, Wellington KL, Chess MA, Liang CS. Comparison of nifedipine gastrointestinal
therapeutic system and atenolol on antianginal efficacies and exercise hemodynamic
responses in stable angina pectoris.AmJ Cardiol 1994;73:23–8.
290. de Vries RJ, van den Heuvel AF, Lok DJ, et al. Nifedipine gastrointestinal therapeutic
system versus atenolol in stable angina pectoris. The NetherlandsWorking Group on
Cardiovascular Research (WCN). Int J Cardiol 1996;57:143–50.
291. Fox KM, Mulcahy D, Findlay I, Ford I, Dargie HJ. The Total Ischaemic Burden European Trial
(TIBET). Effects of atenolol, nifedipine SR and their combination on the exercise test and
the total ischaemic burden in 608 patients with stable angina. The TIBET Study Group. Eur
Heart J 1996;17:96–103.
292. van de Ven LL, Vermeulen A, Tans JG, et al. Which drug to choose for stable angina pectoris:
a comparative study between bisoprolol and nitrates. Int J Cardiol 1995;47:217–23.
293. Kawanishi DT, Reid CL, Morrison EC, Rahimtoola SH. Response of angina and ischemia
to long-term treatment in patients with chronic stable angina: a doubleblind randomized
individualized dosing trial of nifedipine, propranolol and their combination. J Am Coll
Cardiol 1992;19:409–17.
294. Meyer TE, Adnams C, Commerford P. Comparison of the efficacy of atenolol and its
combination with slow-release nifedipine in chronic stable angina. Cardiovasc Drugs Ther
1993;7:909–13.
295. Steffensen R, Grande P, Pedersen F, Haunso S. Effects of atenolol and diltiazem on
exercise tolerance and ambulatory ischaemia. Int J Cardiol 1993;40:143–53.
296. Parameshwar J, Keegan J, Mulcahy D, et al. Atenolol or nicardipine alone is as efficacious
in stable angina as their combination: a double blind randomised trial. Int J Cardiol
1993;40:135–41.
297. Foale RA. Atenolol versus the fixed combination of atenolol and nifedipine in stable angina
pectoris. Eur Heart J 1993;14:1369–74.
298. Rehnqvist N, Hjemdahl P, Billing E, et al. Effects of metoprolol vs verapamil in patients with
stable angina pectoris. The Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS). Eur Heart J
1996;17:76–81.
299. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, et al. Effects of controlled-release metoprolol on
total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol
CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF
Study Group. JAMA 2000;283:1295–302.
300. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet
1999;353:9–13.
301. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality
in patients with chronic heart failure. U. S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Eng J
Med 1996;334:1349–55.
302. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, et al. Randomized trial to determine the effect of
nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart
failure (SENIORS). Eur Heart J 2005;26:215–25.
303. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, et al. A calcium antagonist vs a noncalcium
antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The
International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA
2003;290:2805–16.
304. Ried LD, Tueth MJ, Handberg E, et al. A Study of Antihypertensive Drugs and Depressive
Symptoms (SADD-Sx) in patients treated with a calcium antagonist versus an atenolol
hypertension Treatment Strategy in the International Verapamil SR-Trandolapril Study
(INVEST). Psychosom Med 2005;67:398–406.
305. Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular
events in patients with coronary disease and normal blood pressure: theCAMELOTstudy: a
randomized controlled trial. JAMA 2004;292:2217–25.
306. Frishman WH, Glasser S, Stone P, et al. Comparison of controlled-onset, extended-release
verapamil with amlodipine and amlodipine plus atenolol on exercise performance and ambulatory
ischemia in patients with chronic stable angina pectoris. Am J Cardiol 1999;83:507–14.
307. Tardif JC, Ford I, Tendera M, Bourassa MG, Fox K. Efficacy of ivabradine, a new selective
I (f) inhibitor, compared with atenolol in patients with chronic stable angina. Eur Heart J
2005;26:2529–36.
308. Tardif JC, Ponikowski P, Kahan T. Efficacy of the I (f) current inhibitor ivabradine in patients
with chronic stable angina receiving beta-blocker therapy: a 4-month, randomized,
placebo-controlled trial. Eur Heart J 2009;30:540–8.
310. Ranexa (Ranolazine). http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/
EPAR_-_Summary_for_the_public/human/000805/WC500045940.pdf (23 August 2013).
311. Izumiya Y, Kojima S, Kojima S, et al. Long-term use of oral nicorandil stabilizes coronary
plaque in patients with stable angina pectoris. Atherosclerosis 2011;214:415–21.
312. Tuunanen H, Engblom E, Naum A, et al. Trimetazidine, a metabolic modulator, has
cardiac and extracardiac benefits in idiopathic dilated cardiomyopathy. Circulation
2008;118:1250–8.
313. Detry JM, Sellier P, Pennaforte S, et al. Trimetazidine: a new concept in the treatment
of angina. Comparison with propranolol in patients with stable angina. Trimetazidine
European Multicenter Study Group. Br J Clin Pharmacol 1994;37:279–88.
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
314. El-Kady T, El-Sabban K, Gabaly M, et al. Effects of trimetazidine on myocardial perfusion
and the contractile response of chronically dysfunctional myocardium in ischemic
cardiomyopathy: a 24-month study. Am J Cardiovasc Drugs 2005;5:271–8.
315. Questions and answers on the review of medicines containing trimetazidine (20 mg tablets,
35 mg modified release tablet and 20 mg/ml oral solution). http://www.ema.europa.eu/
docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Trimetazidine_31/WC500129195.
pdf (9 March 2012).
316. Fragasso G, Piatti Md PM, Monti L, et al. Short- and long-term beneficial effects of
trimetazidine in patients with diabetes and ischemic cardiomyopathy. Am Heart J
2003;146: e18.
317. Jerling M. Clinical pharmacokinetics of ranolazine. Clin Pharmacokinet 2006;45:469–91.
318. Timmis AD, Chaitman BR, Crager M. Effects of ranolazine on exercise tolerance andHbA1c
in patients with chronic angina and diabetes. Eur Heart J 2006;27:42–8.
319. Morrow DA, Scirica BM, Karwatowska-Prokopczuk E, et al. Effects of ranolazine on
recurrent cardiovascular events in patients with non-ST-elevation acute coronary
syndromes: the MERLIN-TIMI 36 randomized trial. JAMA 2007;297:1775–83.
320. Morrow DA, Scirica BM, Chaitman BR, et al. Evaluation of the glycometabolic effects
of ranolazine in patients with and without diabetes mellitus in the MERLIN-TIMI 36
randomized controlled trial. Circulation 2009;119:2032–9.
321. Wilson SR, Scirica BM, Braunwald E, et al. Efficacy of ranolazine in patients with chronic
angina observations from the randomized, double-blind, placebocontrolled MERLIN-TIMI
(Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Segment Elevation
Acute Coronary Syndromes) 36 Trial. J Am Coll Cardiol 2009;53:1510–6.
322. Kosiborod M, Arnold SV, Spertus JA, et al. Evaluation of Ranolazine in Patients with Type 2
Diabetes Mellitus and Chronic Stable Angina. Results from the TERISA randomized clinical
trial. J Am Coll Cardiol 2013; 61 (20):2038–45
323. Noman A, Ang DS, Ogston S, et al. Effect of high-dose allopurinol on exercise in patients
with chronic stable angina: a randomised, placebo controlled crossover trial. Lancet
2010;375:2161–7.
324. Opie LH. Allopurinol for heart failure: novel mechanisms. J Am Coll Cardiol
2012;59:809–812.
325. Wagner F, Gohlke-Barwolf C, Trenk D, et al. Differences in the antiischaemic effects of
molsidomine and isosorbide dinitrate (ISDN) during acute and short-term administration
in stable angina pectoris. Eur Heart J 1991;12:994–9.
326. Ho JE, Bittner V, Demicco DA, et al. Usefulness of heart rate at rest as a predictor of
mortality, hospitalization for heart failure, myocardial infarction, and stroke in patients with
stable coronary heart disease (Data from the Treating to New Targets [TNT] trial). Am J
Cardiol 2010;105:905–11.
327. Kolloch R, Legler UF, Champion A, et al. Impact of resting heart rate on outcomes in
hypertensive patients with coronary artery disease: findings from the INternational
VErapamil-SR/trandolapril STudy (INVEST). Eur Heart J 2008;29:1327–34.
328. Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, et al. Heart rate as a prognostic risk factor in patients
with coronary artery disease and leftventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a
subgroup analysis of a randomized controlled trial. Lancet 2008;372:817–21.
th
329. Opie LH, Horowitz JD. Nitrates and newer anti-anginals. In. Drugs for the Heart. 8 ed:
Elsevier, 2012.
330. Short PM, Lipworth SI, Elder DH, et al. Effect of beta blockers in treatment of chronic
obstructive pulmonary disease: a retrospective cohort study. BMJ 2011;342: d2549.
331. Davies RF, Habibi H, Klinke WP, et al. Effect of amlodipine, atenolol and their combination
on myocardial ischemia during treadmill exercise and ambulatory monitoring. Canadian
Amlodipine/Atenolol in Silent Ischemia Study (CASIS) Investigators. J Am Coll Cardiol
1995;25:619–25.
332. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy: I: Prevention of death,
myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of
patients. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ 1994; 308:81–106.
333. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of
death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71–86.
334. Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, et al. Doubleblind trial of aspirin in primary
prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris. The
Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Group. Lancet 1992;340:1421–5.
335. Arandomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic
events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–39.
336. Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, et al. Randomized double-blind assessment of the ONSET
and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with
stable coronary artery disease: theONSET/OFFSET study. Circulation 2009;120:2577–85.
337. Jernberg T, Payne CD, Winters KJ, et al. Prasugrel achieves greater inhibition of platelet
aggregation and a lower rate of non-responders compared with clopidogrel in aspirintreated patients with stable coronary artery disease. Eur Heart J 2006;27:1166–73.
338. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with
acute coronary syndromes. N Eng J Med 2007;357:2001–15.
339. Cannon CP, Harrington RA, James S, et al. Comparison of ticagrelor with clopidogrel
in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a
randomized double-blind study. Lancet 2010;375:283–93.
340. Roe MT, Armstrong PW, Fox KA, et al. Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary
Syndromes without Revascularization. N Eng J Med 2012; 367 (14):1297–309.
341. Morrow DA, Braunwald E, Bonaca MP, et al. Vorapaxar in the secondary prevention of
atherothrombotic events. N Eng J Med 2012;366:1404–13.
342. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in
patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Eng J Med
2001;345:494–502.
343. Bhatt DL, Fox KA, HackeW, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the
prevention of atherothrombotic events. N Eng J Med 2006;354:1706–17.
344. Bhatt DL, Flather MD, Hacke W, et al. Patients with prior myocardial infarction, stroke,
or symptomatic peripheral arterial disease in the CHARISMA trial. J Am Coll Cardiol
2007;49:1982–88.
345. Scirica BM, Bonaca MP, Braunwald E, et al. Investigators TRAdP-TSC. Vorapaxar
for secondary prevention of thrombotic events for patients with previous myocardial
infarction: a prespecified subgroup analysis of the TRA 2 degrees P-TIMI 50 trial. Lancet
2012;380:1317–24.
346. Mega JL, Simon T, Collet JP, et al. Reduced-function CYP2C19 genotype and risk of
adverse clinical outcomes among patients treated with clopidogrel predominantly for PCI:
a meta-analysis. JAMA 2010;304:1821–30.
347. Collet JP, Cuisset T, Range G, et al. Bedside monitoring to adjust antiplatelet therapy for
coronary stenting. N Eng J Med 2012;367:2100–9.
348. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and
congestive heart failure. The SOLVDInvestigators.NEng J Med 1991;325:293–302.
349. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in
patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival
and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. N Eng J Med 1992;327:669–77.
350. Flather MD, Yusuf S, Kober L, et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart
failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients.
ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet 2000;355:1575–81.
351. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor,
ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention
Evaluation Study Investigators. N Eng J Med 2000;342:145–53.
352. Fox KM. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with
stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebocontrolled, multicentre
trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362:782–8.
353. Dagenais GR, Pogue J, Fox K, et al. Angiotensin-converting-enzyme inhibitors in stable
vascular disease without left ventricular systolic dysfunction or heart failure: a combined
analysis of three trials. Lancet 2006;368:581–8.
354. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and
indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes
mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829–40.
355. Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, et al. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in
stable coronary artery disease. N Eng J Med 2004;351:2058–68.
356. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with an
antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol
adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes
Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled
trial. Lancet 2005;366:895–906.
357. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide
for hypertension in high-risk patients. N Eng J Med 2008;359:2417–28.
358. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for
vascular events. N Eng J Med 2008;358:1547–1559.
359. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or
both, in people at high vascular risk (theONTARGET study): a multicentre, randomised,
double-blind, controlled trial. Lancet 2008;372:547–53.
360. Pitt B, RemmeW, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with
left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Eng J Med 2003;348:1309–21.
361. Mukherjee D, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events associated with selective
COX-2 inhibitors. JAMA 2001;286:954–9.
362. Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib
in a colorectal adenoma chemoprevention trial. N Eng J Med 2005;352:1092–102.
363. Solomon SD, McMurray JJ, Pfeffer MA, et al. Cardiovascular risk associated with celecoxib
in a clinical trial for colorectal adenoma prevention. N Eng J Med 2005;352:1071–80.
365. Sueda S, Kohno H, Fukuda H, et al. Limitations of medical therapy in patients with pure
coronary spastic angina. Chest 2003;123:380–6.
366. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy: III: Reduction in venous
thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophylaxis among surgical and
medical patients. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ 1994;308:235–46.
367. Cannon RO 3rd, Watson RM, Rosing DR, Epstein SE. Efficacy of calcium channel blocker
therapy for angina pectoris resulting from small-vessel coronary artery disease and
abnormal vasodilator reserve. Am J Cardiol 1985;56:242–6.
368. Chen JW, Lee WL, HsuNW, et al. Effects of shortterm treatment of nicorandil on exerciseinduced myocardial ischemia and abnormal cardiacautonomic activity in microvascular
angina.AmJ Cardiol 1997;80:32–8.
369. Albertsson PA, Emanuelsson H, Milsom I. Beneficial effect of treatment with transdermal
estradiol-17-beta on exercise-induced angina and STsegment depression in syndrome
X. Int J Cardiol 1996;54:13–20.
76
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
371. Fabian E, Varga A, Picano E, et al. Effect of simvastatin on endothelial function in cardiac
syndromeXpatients.AmJ Cardiol 2004;94:652–5.
372. Lanza GA, Colonna G, Pasceri V, Maseri A. Atenolol versus amlodipine versus isosorbide5-mononitrate on anginal symptoms in syndrome X. Am J Cardiol 1999;84:854–6, A8.
373. Emdin M, Picano E, Lattanzi F, L’Abbate A. Improved exercise capacity with acute aminophylline
administration in patients with syndrome X. J Am Coll Cardiol 1989;14:1450–3.
rd
374. Cannon RO 3 , Quyyumi AA, Mincemoyer R, et al. Imipramine in patients with chest pain
despite normal coronary angiograms.NEng JMed1994;330:1411–7.
375. Sgueglia GA, Sestito A, Spinelli A, et al. Long-term follow-up of patients with cardiac
syndrome X treated by spinal cord stimulation. Heart 2007;93:591–7.
376. Yasue H, Takizawa A, Nagao M, et al. Long-term prognosis for patients with variant angina
and influential factors. Circulation 1988;78:1–9.
377. Frenneaux M, Kaski JC, Brown M, Maseri A. Refractory variant angina relieved by
guanethidine and clonidine. Am J Cardiol 1988;62:832–3.
378. Gaspardone A, Tomai F, Versaci F, et al. Coronary artery stent placement in patients with
variant angina refractory to medical treatment. Am J Cardiol 1999;84:96–8, A8.
379. Abbate A, Hamza M, Cassano AD, et al. Sympathectomy as a treatment for refractory
coronary artery spasm. Int J Cardiol 2012;161 (1): e7–9.
380. Montalescot G, White HD, Gallo R, et al. Enoxaparin versus unfractionated heparin in
elective percutaneous coronary intervention. N Eng J Med 2006;355:1006–17.
381. Lincoff AM, Bittl JA, Harrington RA, et al. Bivalirudin and provisional glycoprotein IIb/
IIIa blockade compared with heparin and planned glycoprotein IIb/IIIa blockade during
percutaneous coronary intervention: REPLACE-2 randomized trial. JAMA 2003;289:853–63.
382. Singh M, Gersh BJ, Lennon RJ, et al. Outcomes of a system-wide protocol for elective
and nonelective coronary angioplasty at sites without on-site surgery: the Mayo Clinic
experience. Mayo Clin Proc 2009;84:501–8.
383. Stettler C, Wandel S, Allemann S, et al. Outcomes associated with drug-eluting and baremetal stents: a collaborative network meta-analysis. Lancet 2007;370:937–48.
384. Schomig A, Dibra A, Windecker S, et al. A meta-analysis of 16 randomized trials of
sirolimus-eluting stents versus paclitaxel-eluting stents in patients with coronary artery
disease. J Am Coll Cardiol 2007;50:1373–80.
385. Sarno G, Lagerqvist B, Frobert O, et al. Lower risk of stent thrombosis and restenosis with
unrestricted use of ’new-generation’ drug-eluting stents: a report from the nationwide
Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). Eur Heart J
2012;33:606–13.
386. Bellemain-Appaix A, O’Connor SA, Silvain J, et al. Association of clopidogrel pretreatment
with mortality, cardiovascular events, and major bleeding among patients undergoing
percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. JAMA
2012;308:2507–16.
387. Widimsky P, Motovska Z, Kala SS, et al. Clopidogrel pre-treatment in stable angina: for all
patients.6 h before elective coronary angiography or only for angiographically selected
patients a few minutes before PCI? A randomized multicentre trial PRAGUE-8. Eur Heart J
2008;29:1495–503.
388. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd, et al. Early and sustained dual oral antiplatelet
therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA
2002;288:2411–20.
389. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis
after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005;293:2126–30.
390. Eisenberg MJ, Richard PR, Libersan D, Filion KB. Safety of short-term discontinuation of
antiplatelet therapy in patients with drug-eluting stents. Circulation 2009;119:1634–42.
391. Stefanini GG, Kalesan B, Serruys PW, et al. Long-term clinical outcomes of biodegradable
polymer biolimus-eluting stents versus durable polymer sirolimus-eluting stents in patients
with coronary artery disease (LEADERS): 4 year follow-up of a randomised non-inferiority
trial. Lancet 2011;378:1940–8.
392. Baber U, Mehran R, Sharma SK, et al. Impact of the everolimus-eluting stent on stent
thrombosis: a meta-analysis of 13 randomized trials. J Am Coll Cardiol 2011;58:1569–77.
393. Airoldi F, Colombo A, Morici N, et al. Incidence and predictors of drug-eluting stent
thrombosis during and after discontinuation of thienopyridine treatment. Circulation
2007;116:745–54.
394. Schulz S, Schuster T, Mehilli J, et al. Stent thrombosis after drug-eluting stent implantation:
incidence, timing, and relation to discontinuation of clopidogrel therapy over a 4-year
period. Eur Heart J 2009;30:2714–21.
395. Valgimigli M, Campo G, Monti M, et al. Shortversus long-term duration of dualantiplatelet therapy after coronary stenting: a randomized multicenter trial. Circulation
2012;125:2015–26.
396. GwonHC, Hahn JY, Park KW, et al. Sixmonth versus 12-month dual antiplatelet therapy
after implantation of drug-eluting stents: the Efficacy of Xience/Promus Versus Cypher to
Reduce Late Loss After Stenting (EXCELLENT) randomized, multicenter study. Circulation
2012;125:505–13.
397. Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW et al. Use of clopidogrel with or without aspirin
in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary
intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013;381:1107–15.
398. Price MJ, Berger PB, Teirstein PS, et al. Standard- vs high-dose clopidogrel based
on platelet function testing after percutaneous coronary intervention: the GRAVITAS
randomized trial. JAMA 2011;305:1097–105.
399. Pijls NH, Fearon WF, Tonino PA, et al. Fractional flow reserve versus angiography for
guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery
disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for
Multivessel Evaluation) study. J Am Coll Cardiol 2010;56:177–84.
400. de Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical
therapy in stable coronary disease. N Eng J Med 2012;367:991–1001.
401. Hamilos M, Muller O, Cuisset T, et al. Long-term clinical outcome after fractional flow
reserve-guided treatment in patients with angiographically equivocal left main coronary
artery stenosis. Circulation 2009;120:1505–12.
402. Ntalianis A, Sels JW, Davidavicius G, et al. Fractional flow reserve for the assessment of
nonculprit coronary artery stenoses in patients with acute myocardial infarction. JACC
Cardiovasc Interv 2010;3:1274–81.
403. Jasti V, Ivan E, Yalamanchili V, et al. Correlations between fractional flow reserve and
intravascular ultrasound in patients with an ambiguous left main coronary artery stenosis.
Circulation 2004;110:2831–36.
404. Barlis P, Schmitt JM. Current and future developments in intracoronary optical coherence
tomography imaging. EuroIntervention 2009;4:529–33.
405. Pijls NH, van Schaardenburgh P, Manoharan G, et al. Percutaneous coronary intervention
of functionally nonsignificant stenosis: 5-year follow-up of the DEFER Study. J Am Coll
Cardiol 2007;49:2105–11.
406. Prati F, Regar E, Mintz GS, et al. Expert review document on methodology, terminology, and
clinical applications of optical coherence tomography: physical principles, methodology
of image acquisition, and clinical application for assessment of coronary arteries and
atherosclerosis. Eur Heart J 2010;31:401–15.
407. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Influence of the internal-mammary-artery graft on
10-year survival and other cardiac events. N Eng J Med 1986;314:1–6.
408. Endo M, Nishida H, TomizawaY, Kasanuki H. Benefit of bilateral over single internal
mammary artery grafts for multiple coronary artery bypass grafting. Circulation
2001;104:2164–70.
409. Dion R, Glineur D, Derouck D, et al. Long-term clinical and angiographic follow-up of
sequential internal thoracic artery grafting. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:407–14.
410. Taggart DP, D’Amico R, Altman DG. Effect of arterial revascularisation on survival: a
systematic review of studies comparing bilateral and single internal mammary arteries.
Lancet 2001;358:870–5.
411. Grau JB, Ferrari G, Mak AW, et al. Propensity matched analysis of bilateral internal
mammary artery versus single left internal mammary artery grafting at 17-year follow-up:
validation of a contemporary surgical experience. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:770–
775; discussion 776.
412. Kurlansky PA, Traad EA, Dorman MJ, et al. Thirty-year follow-up defines survival benefit
for second internal mammary artery in propensity-matched groups. Ann Thorac Surg
2010;90:101–8.
413. Taggart DP, Altman DG, Gray AM, et al. Randomized trial to compare bilateral vs.
single internal mammary coronary artery bypass grafting: 1-year results of the Arterial
Revascularisation Trial (ART). Eur Heart J 2010;31:2470–81.
414. AthanasiouT, Saso S, Rao C, et al. Radial artery versus saphenous vein conduits for coronary
artery bypass surgery: forty years of competition: which conduit offers better patency? A
systematic review and meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:208–20.
415. Benedetto U, Angeloni E, Refice S, Sinatra R. Radial artery versus saphenous vein
graft patency: meta-analysis of randomized controlled trials. J Thorac Cardiovasc Surg
2010;139:229–31.
416. Collins P, Webb CM, Chong CF, Moat NE. Radial artery versus saphenous vein patency
randomized trial: five-year angiographic follow-up. Circulation 2008;117:2859–64.
417. Deb S, Cohen EA, Singh SK, et al. Radial artery and saphenous vein patency more than
5 years after coronary artery bypass surgery: results from RAPS (Radial Artery Patency
Study). J Am Coll Cardiol 2012;60:28–35.
418. Takagi H, Tanabashi T, Kawai N, et al. Off-pump coronary artery bypass sacrifices graft
patency: meta-analysis of randomized trials. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133: e2–e3.
419. Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, et al. On-pump versus off-pump coronary-artery bypass
surgery. N Eng J Med 2009;361:1827–37.
420. Buffolo E, Andrade JC, Succi JE, et al. Direct revascularization of the myocardium without
extracorporeal circulation. Description of the technic and preliminary results. Arq Bras
Cardiol 1982;38:365–73.
421. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al. Off-pump or on-pump coronary-artery
bypass grafting at 30 days. N Eng J Med 2012;366:1489–97.
422. AfilaloJ, Rasti M, Ohayon SM, et al. Off-pump vs. on-pump coronary artery bypass
surgery: an updated meta-analysis and meta-regression of randomized trials. Eur Heart J
2012;33:1257–67.
423. Hannan EL, Wu C, Smith CR, et al. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass
graft surgery: differences in short-term outcomes and in long-termmortality and need for
subsequent revascularization. Circulation 2007;116:1145–52.
424. Puskas JD, Thourani VH, Kilgo P, et al. Off-pump coronary artery bypass disproportionately
benefits high-risk patients. Ann Thorac Surg 2009;88:1142–7.
425. Kuss O, von Salviati B, Borgermann J. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass
grafting: a systematic reviewand meta-analysis of propensity score analyses. J Thorac
Cardiovasc Surg 2010;140:829–835; 835 e1–e13.
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
426. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, et al. Strategies for multivessel revascularization in
patients with diabetes. N Engl J Med 2012;367:2375–84.
427. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus
coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Eng J Med
2009;360:961–72.
428. Serruys PW, Onuma Y, Garg S, et al. Assessment of the SYNTAX score in the Syntax study.
EuroIntervention 2009;5:50–6.
429. Bonow RO, Maurer G, Lee KL, et al. Myocardial viability and survival in ischemic left
ventricular dysfunction.NEng J Med 2011;364:1617–25.
430. Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, et al. Coronary artery bypass surgery in patients with left
ventricular dysfunction. N Eng J Med 2011;364:1607–16.
431. Erne P, Schoenenberger AW, Burckhardt D, et al. Effects of percutaneous coronary
interventions in silent ischemia after myocardial infarction: the SWISSI II randomized
controlled trial. JAMA 2007;297:1985–991.
432. Madsen JK, Grande P, Saunamaki K, et al. Danish multicenter randomized study of invasive
versus conservative treatment in patients with inducible ischemia after thrombolysis
in acute myocardial infarction (DANAMI).DANish trial in Acute Myocardial Infarction.
Circulation 1997;96:748–55.
433. Madsen JK, Nielsen TT, Grande P, et al. Revascularization compared to medical treatment
in patients with silent vs. symptomatic residual ischemia after thrombolyzed myocardial
infarction: the DANAMI study. Cardiology 2007;108:243–51.
434. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, et al. Coronary intervention for persistent occlusion
after myocardial infarction. N Eng J Med 2006;355:2395–407.
435. Yousef ZR, Redwood SR, Bucknall CA, et al. Late intervention after anterior myocardial
infarction: effects on left ventricular size, function, quality of life, and exercise tolerance:
results of the Open Artery Trial (TOAT Study). J Am Coll Cardiol 2002;40:869–76.
436. Steg PG, Thuaire C, Himbert D, et al. DECOPI (DEsobstruction COronaire en PostInfarctus): a randomized multi-centre trial of occluded artery angioplasty after acute
myocardial infarction. Eur Heart J 2004;25:2187–94.
437. The TIMI Study Group. Comparison of invasive and conservative strategies after treatment
with intravenous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Results of the
thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) phase II trial. N Engl J Med 1989;320:618–27.
438. SWIFTtrial of delayed elective intervention v conservative treatment after thrombolysis
with anistreplase in acute myocardial infarction. SWIFT (Should We Intervene Following
Thrombolysis?) Trial Study Group. BMJ 1991;302:555–60.
439. Barbash GI, Roth A, Hod H, et al. Randomized controlled trial of late in-hospital
angiography and angioplasty versus conservative management after treatment with
recombinant tissue-type plasminogen activator in acute myocardial infarction. Am J
Cardiol 1990;66:538–45.
440. Verheugt FW. Lyse now, stent later: the grace of GRACIA. Lancet 2004;364:1014–1015.
441. Collet JP, Montalescot G, Le May M, et al. Percutaneous coronary intervention after
fibrinolysis: a multiple meta-analyses approach according to the type of strategy. J Am Coll
Cardiol 2006;48:1326–35.
442. Pfisterer ME, Zellweger MJ, Gersh BJ. Management of stable coronary artery disease.
Lancet 2010;375:763–72.
443. Cassar A, HolmesDRJr., Rihal CS, Gersh BJ. Chronic coronary artery disease: diagnosis
and management. Mayo Clin Proc 2009;84:1130–46.
444. Kaiser GC, Davis KB, Fisher LD, et al. Survival following coronary artery bypass grafting in
patients with severe angina pectoris (CASS). An observational study. J Thorac Cardiovasc
Surg 1985;89:513–24.
445. Yusuf S, Zucker D, Chalmers TC. Ten-year results of the randomized control trials of
coronary artery bypass graft surgery: tabular data compiled by the collaborative effort of
the original trial investigators. Part 1 of 2. Online J Curr Clin Trials 1994; Doc No 145.
446. Jones RH, Kesler K, Phillips HR 3rd, et al. Long-term survival benefits of coronary artery
bypass grafting and percutaneous transluminal angioplasty in patients with coronary artery
disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:1013–125.
447. Rihal CS, Raco DL, Gersh BJ, Yusuf S. Indications for coronary artery bypass surgery and
percutaneous coronary intervention in chronic stable angina: review of the evidence and
methodological considerations. Circulation 2003;108:2439–45.
448. Vlietstra RE, Assad-Morell JL, Frye RL, et al. Survival predictors in coronary artery disease.
Medical and surgical comparisons. Mayo Clin Proc 1977;52:85–90.
449. Alderman EL, Fisher LD, Litwin P, et al. Results of coronary artery surgery in patients with
poor left ventricular function (CASS). Circulation 1983;68:785–95.
450. O’Connor CM, Velazquez EJ, Gardner LH, et al. Comparison of coronary artery bypass
grafting versus medical therapy on long-term outcome in patients with ischemic
cardiomyopathy (a 25-year experience from the Duke Cardiovascular Disease Databank).
Am J Cardiol 2002;90:101–7.
451. Tarakji KG, Brunken R, McCarthy PM, et al. Myocardial viability testing and the effect of
early intervention in patients with advanced left ventricular systolic dysfunction. Circulation
2006;113:230–7.
452. TsuyukiRT, Shrive FM, Galbraith PD, et al. Revascularization in patients with heart failure.
CMAJ 2006;175:361–5.
453. Passamani E, Davis KB, Gillespie MJ, Killip T. A randomized trial of coronary artery
bypass surgery. Survival of patients with a low ejection fraction. N Eng J Med 1985;
312:1665–71.
454. Dzavik V, GhaliWA, Norris C, et al. Long-term survival in 11,661 patients with multivessel
coronary artery disease in the era of stenting: a report from the Alberta Provincial Project
forOutcome Assessment inCoronary Heart Disease (APPROACH) Investigators. Am Heart
J 2001;142:119–26.
455. Jones EL, Weintraub WS. The importance of completeness of revascularization during
long-term follow-up after coronary artery operations. J Thorac Cardiovasc Surg
1996;112:227–37.
456. Myers WO, Schaff HV, Gersh BJ, et al. Improved survival of surgically treated patients
with triple vessel coronary artery disease and severe angina pectoris. A report from the
Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:487–
95.
457. Smith PK, Califf RM, Tuttle RH, et al. Selection of surgical or percutaneous coronary
intervention provides differential longevity benefit. Ann Thorac Surg 2006;82:1420–8;
discussion 1428–9.
458. Varnauskas E. Twelve-year follow-up of survival in the randomized European Coronary
Surgery Study. N Eng J Med 1988;319:332–7.
459. Hueb W, Lopes N, Gersh BJ, et al. Ten-year follow-up survival of the Medicine, Angioplasty,
or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic
strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation 2010;122:949–57.
460. Myers WO, Gersh BJ, Fisher LD, et al. Medical versus early surgical therapy in patients
with triplevessel disease and mild angina pectoris: a CASS registry study of survival. Ann
Thorac Surg 1987;44:471–86.
461. Davies RF, Goldberg AD, Forman S, et al. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP)
study two-year follow-up: outcomes of patients randomized to initial strategies of medical
therapy versus revascularization. Circulation 1997;95:2037–43.
462. Di Carli MF, Maddahi J, Rokhsar S, et al. Long-term survival of patients with coronary artery
disease and left ventricular dysfunction: implications for the role of myocardial viability
assessment in management decisions. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:997–1004.
463. Sorajja P, Chareonthaitawee P, Rajagopalan N et al. Improved survival in asymptomatic
diabetic patients with high-risk SPECT imaging treated with coronary artery bypass
grafting. Circulation 2005; 112: I311–6.
464. Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM, et al. Coronary artery bypass surgery compared
with percutaneous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis
of individual patient data from ten randomised trials. Lancet 2009;373:1190–7.
465. Shaw LJ, Weintraub WS, Maron DJ, et al. Baseline stress myocardial perfusion imaging
results and outcomes in patients with stable ischemic heart disease randomized to
optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention. Am Heart J
2012;164:243–50.
466. Takaro T, Hultgren HN, Lipton MJ, Detre KM. The VA cooperative randomized study of
surgery for coronary arterial occlusive disease II. Subgroup with significant left main
lesions. Circulation 1976;54: III107–17.
467. Takaro T, Hultgren HN, Detre KM, Peduzzi P. The Veterans Administration Cooperative
Study of stable angina: current status. Circulation 1982;65:60–7.
468. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on
survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass
Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344:563–70.
469. Taylor HA, Deumite NJ, Chaitman BR, et al. Asymptomatic left main coronary
artery disease in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry. Circulation
1989;79:1171–9.
470. Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Comparison of surgical and medical group
survival in patients with left main equivalent coronary artery disease. Long-term CASS
experience. Circulation 1995;91:2335–44.
471. Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT
2012 Appropriate use criteria for coronary revascularization focused update: a report
of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force,
Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons,
American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society
of Nuclear Cardiology, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am
Coll Cardiol 2012;59:857–81.
472. Parisi AF, Folland ED, Hartigan P. Acomparison of angioplasty with medical therapy in the
treatment of single-vessel coronary artery disease. Veterans Affairs ACME Investigators.
N Eng J Med 1992;326:10–16.
473. Pitt B, Waters D, Brown WV, et al. Aggressive lipid-lowering therapy compared with
angioplasty in stable coronary artery disease. Atorvastatin versus Revascularization
Treatment Investigators. N Eng J Med 1999;341:70–6.
474. Coronary angioplasty versus medical therapy for angina: the second Randomised
Intervention Treatment of Angina (RITA-2) trial. RITA-2 trial participants. Lancet
1997;350:461–8.
475. Trial of invasive versus medical therapy in elderly patients with chronic symptomatic
coronary-artery disease (TIME): a randomised trial. Lancet 2001;358:951–7.
476. Pfisterer M. Long-term outcome in elderly patients with chronic angina managed invasively
versus by optimized medical therapy: four-year follow-up of the randomized Trial of
Invasive versus Medical therapy in Elderly patients (TIME). Circulation 2004;110:1213–8.
477. Nishigaki K, Yamazaki T, Kitabatake A, et al. Percutaneous coronary intervention plus
medical therapy reduces the incidence of acute coronary syndrome more effectively
78
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ
ОБРАЩЕНИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
К ЧИТАТЕЛЯМ
than initial medical therapy only among patients with low-risk coronary artery disease a
randomized, comparative, multicenter study. JACC Cardiovasc Interv 2008;1:469–79.
478. Dagenais GR, Lu J, Faxon DP, et al. Effects of optimal medical treatment with or without
coronary revascularization on angina and subsequent revascularizations in patients with type
2 diabetes mellitus and stable ischemic heart disease. Circulation 2011;123:1492–500.
479. Hueb W, Lopes NH, Gersh BJ, et al. Five-year follow-up of the Medicine, Angioplasty, or
Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies
for multivessel coronary artery disease. Circulation 2007;115:1082–9.
480. Bugiardini R, Bairey Merz CN. Angina with “normal” coronary arteries: a changing
philosophy. JAMA 2005;293:477–84.
481. Taggart DP, Boyle R, de Belder MA, Fox KA. The 2010 ESC/EACTS guidelines on
myocardial revascularisation. Heart 2011;97:445–6.
482. Kolh P, Wijns W, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur J
Cardiothorac Surg 2010;38 Suppl: S1–S52.
483. Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, et al. Comparison of coronary bypass surgery with
drug-eluting stenting for the treatment of left main and/or three-vessel disease: 3-year
follow-up of the SYNTAX trial. Eur Heart J 2011;32:2125–34.
484. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus
percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main
coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet
2013;381:629–38.
485. Hannan EL, Racz MJ, Walford G, et al. Long-term outcomes of coronary-artery bypass
grafting versus stent implantation. N Eng J Med 2005;352:2174–83.
486. Malenka DJ, Leavitt BJ, Hearne MJ, et al. Comparing long-term survival of patients with
multivessel coronary disease after CABG or PCI: analysis of BARI-like patients in northern
New England. Circulation 2005;112: I371–6.
487. WuC, Zhao S, Wechsler AS, et al. Long-term mortality of coronary artery bypass grafting
and bare-metal stenting. Ann Thorac Surg 2011;92:2132–8.
488. Weintraub WS, Grau-Sepulveda MV, Weiss JM, et al. Comparative effectiveness of
revascularization strategies.N Eng J Med 2012;366:1467–76.
489. Park SJ, Kim YH, Park DW, et al. Randomized trial of stents versus bypass surgery for left
main coronary artery disease. N Eng J Med 2011;364:1718–27.
490. TaggartDP. ThomasB. Ferguson Lecture. Coronary artery bypass grafting is still the best
treatment for multivessel and left main disease, but patients need to know. Ann Thorac
Surg 2006;82:1966–1975.
491. Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Anatomical and clinical characteristics
to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous
coronary intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX score
II. Lancet 2013;381:639–50.
492. Chan PS, Patel MR, Klein LW, et al. Appropriateness of percutaneous coronary intervention.
JAMA 2011;306:53–61.
493. Allender S, Scarborough P, O’Flaherty M, Capewell S. Patterns of coronary heart disease
mortality over the 20th century in England and Wales: Possible plateaus in the rate of
decline. BMC Public Health 2008;8:148.
494. Maas AH, van der Schouw YT, Regitz-Zagrosek V, et al. Red alert for women’s heart: the
urgent need for more research and knowledge on cardiovascular disease in women:
proceedings of the workshop held in Brussels on gender differences in cardiovascular
disease, 29 September 2010. Eur Heart J 2011;32:1362–8.
495. Hemingway H, Langenberg C, Damant J, et al. Prevalence of angina in women versus men:
a systematic review and meta-analysis of international variations across 31 countries.
Circulation 2008;117:1526–36.
496. Jacobs AK, Kelsey SF, Brooks MM, et al. Better outcome for women compared with
men undergoing coronary revascularization: a report from the bypass angioplasty
revascularization investigation (BARI). Circulation 1998;98:1279–85.
497. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Impact of optimal medical therapy with or
without percutaneous coronary intervention on long-term cardiovascular end points in
patients with stable coronary artery disease (from the COURAGE Trial). Am J Cardiol
2009;104:1–4.
498. Bugiardini R, Pozzati A, Ottani F, et al. Vasotonic angina: a spectrum of ischemic
syndromes involving functional abnormalities of the epicardial and microvascular coronary
circulation. J Am Coll Cardiol 1993;22:417–25.
499. Khuddus MA, Pepine CJ, Handberg EM, et al. An intravascular ultrasound analysis in
women experiencing chest pain in the absence of obstructive coronary artery disease: a
substudy from the National Heart, Lung and Blood Institute-Sponsored Women’s Ischemia
Syndrome Evaluation (WISE). J Interv Cardiol 2010;23:511–9.
500. Piepoli MF, Corra U, Benzer W, et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation:
from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation
Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur
J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:1–17.
501. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery
Bypass Graft Surgery. A report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the
American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists,
and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2011;58: e123–e210.
502. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for
Percutaneous Coronary Intervention: A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the
Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Catheter Cardiovasc Interv
2011.
503. Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention
of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from
randomised trials. Lancet 2009; 373:1849–60.
504. Schomig A, Neumann FJ, Kastrati A, et al. Arandomized comparison of antiplatelet
and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents. N Eng J Med
1996;334:1084–9.
505. Pfisterer M, Kaiser C, Jeger R. No one-size-fits-all: A tailored approach to antithrombotic
therapy after stent implantation. Circulation 2012;125:471–3.
506. Goldman S, Zadina K, Moritz T, et al. Long-term patency of saphenous vein and left internal
mammary artery grafts after coronary artery bypass surgery: results from a Department of
Veterans Affairs Cooperative Study. J Am Coll Cardiol 2004;44:2149–56.
507. Fitzgibbon GM, Kafka HP, Leach AJ, et al. Coronary bypass graft fate and patient outcome:
angiographic follow-up of 5,065 grafts related to survival and reoperation in 1,388 patients
during 25 years. J Am Coll Cardiol 1996;28:616–26.
508. Riley RF, DonCW, PowellW, et al. Trends in coronary revascularization in the United States
from 2001 to 2009: recent declines in percutaneous coronary intervention volumes. Circ
Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4:193–7.
509. Arora RR, Chou TM, Jain D, et al. The multicenter study of enhanced external
counterpulsation (MUST-EECP): effect of EECP on exercise-induced myocardial ischemia
and anginal episodes. J Am Coll Cardiol 1999;33:1833–40.
510. Warshafsky S, Packard D, Marks SJ, et al. Efficacy of 3-hydroxy-3-methylglutaryl
coenzyme A reductase inhibitors for prevention of stroke. J Gen Intern Med 1999;14:763–
74.
511. Andrell P, YuW, Gersbach P, et al. Long-term effects of spinal cord stimulation on angina
symptoms and quality of life in patients with refractory angina pectoris: results from the
European Angina Registry Link Study (EARL). Heart 2010;96:1132–6.
512. Taylor RS, De Vries J, Buchser E, Dejongste MJ. Spinal cord stimulation in the treatment
of refractory angina: systematic reviewand meta-analysis of randomised controlled trials.
BMC Cardiovasc Disord 2009;9:13.
513. Fox K, Ford I, Steg PG, et al. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and
left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet 2008;372:807–16.
514. Frishman WH. Recent advances in cardiovascular pharmacology. Heart Dis 1999;1:68–90.
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
ОБЗОР ЗАРУБЕЖНЫХ НОВОСТЕЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
К вопросу продолжения пероральной антикоагулянтной терапии при проведении чрескожных вмешательств обращаются голландские авторы Dewilde
et al. В исследование WOEST было включено 573
пациента, постоянно получающих пероральные
антикоагулянты. При проведении ЧКВ предлагались
две стратегии: продолжения приёма или перевода
на парентеральные средства. В течение 30 дней
и через 1 год в той и другой группах не было выявлено
значимых различий в отношении кровотечений.
Не было взаимосвязи МНО во время процедуры
и кровоточивости. Авторы заключают, что исследование WOEST — первое столь крупное исследование,
доказавшее эквивалентность продолжения терапии
пероральными антикоагулянтами и перехода
на парентеральные при ЧКВ.
(По данным: Eurointervention, 2014)
Сообщается о мета-анализе 9 рандомизированных
испытаний простой и комплексной стратегий стентирования бифуркации коронарных артерий покрытыми стентами. Всего охвачено 2569 пациентов.
Показано, что в отношении риска сердечной смерти
и риска тромбоза стента обе стратегии эквивалентны,
как и в отношении рестеноза ветви артерии или области целевого поражения. Различие выявилось в отношении инфаркта миокарда, где у простой стратегии
было преимущество (ОР=0,53).
а также с применением лекарственных препаратов — нитратов, диуретиков, антагонистов кальция,
клопидогрела и других. Schaffer et al. сообщают
также, что найдена сильная взаимосвязь между
уровнем гомоцистеина и тяжестью поражения коронарных артерий.
(По данным: Thromb Res, 2014)
Японские авторы сообщают об эффектах водных
упражнений на когнитивную функцию пожилых
людей. Они провели исследование режима тренировки, включавшего 10-минутный разогрев на берегу
с последующими 50-минутными водными упражнениями. Выявлено, что результаты в значительной
степени зависят от типа использованных упражнений. Авторы заключают, что необходима индивидуализация программ физической активности у пожилых людей.
(По данным: Aging Clin Exp Res, 2014)
Корейские авторы Won et al. в результате проведённого исследования рекомендуют в период инвазивных стоматологических процедур применять
эноксапарин вместо варфарина пациентам с необходимостью постоянной пероральной антикоагулянтной терапии.
(По данным: Yonsei Med J, 2014)
(По данным: Eurointervention, 2014)
Японские авторы сообщают результаты исследования J-DESsERT, сравнивавшего сиролимус
и паклитаксел как антипролиферативный материал
для стентирования при сахарном диабете. Исследовано 1724 пациента в рандомизированном протоколе.
Показана эквивалентность того и другого материала,
хотя исследование было нацелено на выделение преимуществ паклитаксела. Кроме того, авторы отмечают, что существует так называемый “окуло-стенотический рефлекс” — тенденция проводить лечебное
вмешательство на основании обнаруженного на ангиограмме стеноза без учёта клинических данных и без
основания решения на них. Это мешает достоверно
оценивать долгосрочные показатели новых исследуемых стентов.
(По данным: Cardiovasc Interv Theor, 2014)
В крупном когортном исследовании 3056 пациентов была показана взаимосвязь между гомоцистеином и риском ишемической болезни сердца. Высокодостоверно уровень гомоцистеина коррелировал
с возрастом, мужским полом, артериальной гипертензией, почечной недостаточностью, семейным
анамнезом ИБС, анамнезом ИМ или инсульта,
Немецкие авторы сообщают об исследованиях
второй фазы нового контрастного вещества Iosimenol
340. В сравнении с йодиксанолом этот препарат
имеет сходный профиль безопасности без значимых
фармакологических различий. Несколько реже развивается при его применении чувство жара (у 35%
пациентов против 44%).
(По данным: Acta Radiol, 2014)
Итальянские исследователи сообщают о метаанализе протоколов, посвящённых покрытым стентам при инфаркте миокарда с подъёмом ST (STEMI).
Предпосылками явилось по-прежнему неоднозначное отношение между преимуществами и недостатками таких стентов против голометаллических. Среди
4435 пациентов, данных которых вошли в мета-анализ, 2875 (64,8%) получили покрытые стенты. Хотя
результаты по существенно меньшему числу рестенозов у покрытых стентов вполне предсказуемы, авторы
отмечают, что по показателям суммарной смертности, тромбоза стента и повторного инфаркта не было
значимой разницы. Более того, в отсроченном более
чем на 1 год периоде инфаркт и тромбоз даже были
чаще среди пациентов, получивших покрытые
стенты.
(По данным: J Thromb Thrombolysis, 2014)
80
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБРАЩЕНИЕ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
К ЧИТАТЕЛЯМ
СТАТЬИ
ГЕНДЕРНЫЕ И ВОЗРАСТНЫЕ РАЗЛИЧИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ МОЗГОВОГО НАТРИЙ-УРЕТИЧЕСКОГО
ПЕПТИДА У ПАЦИЕНТОВ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
Усольцева Е. Н., Тавлуева Е. В., Барбараш О. Л.
Ключевые слова: гендерные различия, возраст, мозговой натрий-уретический пептид.
Цель. Определить изменения уровня мозгового натрий-уретического пептида
(NT-proBNP) у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
(ИМпST) в зависимости от пола и возраста.
Материал и методы. В исследование включено 223 пациента с острым
ИМпST, из них 167 (74,88%) мужчин и 56 (25,11%) женщин. Средний возраст
женщин составил 61,80 (57; 68) года, мужчин — 57,15 (51; 63) года; (р=0,0003).
Наблюдение за пациентами осуществлялось в течение госпитального периода
инфаркта миокарда (ИМ) и через 12 месяцев амбулаторного лечения. Через
12 месяцев наблюдения оценивалось наличие у пациента “конечных точек”.
Концентрацию NT-proBNР определяли на 10–14-е дни от момента развития
ИМ в образцах человеческой сыворотки с помощью иммуноферментного анализа с использованием специализированной тест-системы фирмы
“BIOMEDICA GRUPPE”.
Результаты. У женщин в старшей возрастной группе концентрация NTproBNP превышала соответствующий показатель молодых пациентов на 38%,
у мужчин различия этих значений составили 57,31%. У мужчин с неблагоприятным прогнозом уровень NT-proBNP достоверно выше (96,34 (44,09; 128,50)
фмоль/мл) по сравнению с мужчинами с благоприятным прогнозом (63,80
(24,20; 79,24) фмоль/мл), р=0,0108. У женщин подобных различий выявлено
не было.
Заключение. Достоверные различия в концентрации изучаемого биомаркера
у мужчин и женщин отсутствуют, вместе с тем, как у мужчин, так и у женщин
в возрасте 65 лет и старше имеют место более высокие значения NT-proBNP,
нежели в младшей возрастной группе. Кроме того, мужчины с неблагоприятным прогнозом в старшей возрастной группе имеют самый высокий уровень
NT-proBNP в плазме крови.
ФГБУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН, Кемерово, Россия.
Усольцева Е. Н.* — к. м.н., сотр.лаборатории патофизиологии мультифокального атеросклероза, Тавлуева Е. В. — д. м.н., вед.н.сотр. лаборатории патофизиологии мультифокального атеросклероза, Барбараш О. Л. — д. м.н., профессор, директор института.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): [email protected]
АГ — артериальная гипертензия, АКШ — аортокоронарное шунтирование,
ИМ — инфаркт миокарда, ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента
ST, КА — коронарные артерии, КАГ — коронароангиография, ККТ — комбинированная конечная точка, КФК — креатинфосфокиназа, КФК-МВ — миоглобиновая фракция креатинфосфокиназы, ОКС — острый коронарный синдром,
ПИКС — постинфарктный коронарный синдром, СД — сахарный диабет, СН —
сердечная недостаточность, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь
легких, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЧКВ — чрескожное
коронарное вмешательство, BNP — мозговой натрий-уретический пептид, NTproBNP — N-терминальный фрагмент мозгового натрий-уретического пептида.
Рукопись получена 17.09.2013
Рецензия получена 21.10.2013
Принята к публикации 28.10.2013
Российский кардиологический журнал 2014, 7 (111): 81–86
GENDER AND AGE DIFFERENCES OF BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE CONCENTRATION IN PATIENTS
WITH MYOCARDIAL INFARCTION
Usoltseva E. N., Tavlueva E. V., Barbarash O. L.
Aim. To measure the changes in brain natriuretic peptide (NT-proBNP) in patients with acute
myocardial infarction with ST segment elevation (STEMI) according to the age and gender.
Material and methods. Totally 223 patients with STEMI included, of those 167
(74,88%) were men and 56 (25,11%) women. Average age of women was 61,80
(57;68) years, of men — 57,15 (51;63) years (p=0,0003). The follow-up period
starting during hospitalization included 12 months of outpatient treatment. After 12
months the endpoints were assessed. The NT-proBNP concentration was measured
on 10–14th day after infarction using serum by testing system “BIOMEDICA GRUPPE”.
Results. In women from older group NT-proBNP concentration was higher than in
younger patients by 38%, in men — by 57,31%. In men with poor prognosis level of
NT-proBNP was significantly higher (96,35 fM/ml) comparing to those with benign
prognosis (63,8), p=0,0108. There were no such differences in women.
Conclusion. Trustworthy differences of the biomarker studied between men and
women do not exist, however in men and in women either of older group (more than
65) there are higher levels of NT-proBNP, than in younger group. Also men with poor
prognosis in higher age group do have the highest NT-proBNP level.
Натрий-уретические пептиды относятся к группе
гормонов, секретируемых миокардом. Эти пептиды
выполняют важные функции, которые включают в себя
регуляцию роста миоцитов, угнетение пролиферации
фибробластов, цитопротективный антиишемический
эффект, оказывают влияние на эндотелий коронарных
сосудов, а также сократимость кардиомиоцитов. Классическими эффектами натрий-уретических пептидов
являются вазодилатация, повышение натрий-уреза,
угнетение активности симпатической нервной и ренинангиотензин-альдостероновой систем [1].
При острой ишемии мозговой натрий-уретический
пептид (BNP) быстро выделяется из миокарда желудочков, принимая участие в срочной регуляции инотропной функции миокарда и коронарного сосудистого
тонуса. В условиях эксперимента экспозиция эпикардиальных сосудов с фармакологическими концентрациями пептидов вызывает вазорелаксацию, механизм
Russ J Cardiol 2014, 7 (111): 81–86
Key words: gender differences, age, brain natriuretic peptide.
FSBI SII of Complex Cardiovascular Diseases of the Siberian Dept of RAMS,
Kemerovo, Russia.
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
которой до конца не ясен, хотя и предполагается участие эндотелий-зависимых компонентов. При ишемии
миокарда доказан кардиопротективный дозозависимый профилактический эффект воздействия BNP [2].
В ответ на повышение нагрузки на стенки желудочка
BNP синтезируется в виде неактивной молекулы, которая затем превращается в предшественника мозгового
натрий-уретического пептида и высвобождается из кардиомиоцитов. Концентрация N-терминального фрагмента мозгового натрий-уретического пептида (NTproBNP) отличается высокой стабильностью в крови,
поэтому именно он представляет наибольшую клинико-диагностическую значимость. BNP имеет период
полураспада около 20 мин, тогда как NT-proBNP —
более длительный, примерно от одного до двух часов,
что приводит к повышению уровня циркулирующего
NT-proBNP и более медленным его колебаниям
по сравнению с BNP. Содержание в крови обоих пептидов зависит от функций почек, но этот эффект больше
выражен для NT-proBNP [3].
Исследование натрий-уретических пептидов все
больше входит в клиническую практику при сердечнососудистых заболеваниях, главным образом при сердечной
недостаточности (СН). Однако, помимо патологии сердечной мышцы, на его концентрацию могут влиять и другие факторы. По результатам различных исследований,
повышение уровня NT-proBNP ассоциируется с возрастом, полом, наличием гипертонической болезни, сахарного диабета, СН в прошлом и нарушением функций
почек [4]. В то же время все эти факторы связаны с неблагоприятным прогнозом, а значит NT-proBNP может
использоваться в качестве прогностического параметра [5].
Известно, что эстрогены обладают различными степенями антиоксидантной активности. Эстрадиол
и эстрон могут ингибировать перекисное окисление
метилинолата и макросомальных фосфолипидов [6].
Метаболиты эстрадиола и эстрона ингибируют перекисное окисление липидов и могут восстанавливать
α-токоферол из его окисленных форм. Эстрадиол снижает окислительные превращения ЛПНП у женщин
в постменопаузе [7]. Таким образом, эстрогены оказывают действие на процесс вазодилатации, а также противостоят развитию атеросклероза [8–10]. Таким образом, даже в условиях здорового организма у женщин
и мужчин есть предпосылки к различиям реакций системы кровообращения на патологический процесс.
Предполагается, что течение атеросклеротического
процесса у женщин несколько иное, чем у мужчин.
В пользу такого предположения свидетельствуют
результаты эпидемиологических данных о более высоком содержании С — реактивного белка у женщин, чем
у мужчин, в случае развития ИБС [11]. Вместе с тем,
если для мужчин высокий уровень С — реактивного
белка может выступать в качестве критерия высокого
риска развития сердечно-сосудистых событий, то для
женщин этот факт оспаривается [12, 13].
В литературе практически отсутствуют данные
о связи других факторов воспаления, включая NTproBNP и ишемическую болезнь сердца, с гендерными
особенностями пациента.
Цель исследования состояла в оценке уровня N-терминального фрагмента мозгового натрий-уретического
пептида у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST (ИМпST) в зависимости от пола и возраста.
Материал и методы
В течение 2008г в Кемеровском кардиологическом
диспансере функционировал электронный регистр
ОКС с подъёмом сегмента ST. Исследование было
выполнено в соответствии со стандартами надлежащей
клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации. Протокол открытого
проспективного исследования был одобрен локальным
этическим комитетом Кемеровского кардиологического диспансера. До включения в исследование от всех
участников было получено письменное информированное согласие.
В данное исследование были включены 223 больных
острым ИМпST, из них 167 (74,88%) мужчин и 56 (25,11%)
женщин. Средний возраст женщин составил 61,80 (57;
68) года, мужчин — 57,15 (51; 63) года, (р=0,0003). Все
женщины находились в менопаузе, из них у 25 (44,64%)
менопауза имела ятрогенный характер.
Критериями включения были следующие:
1. Установленный диагноз ИМпST.
2. Отсутствие психических заболеваний в анамнезе.
3. При наличии сопутствующих хронических заболеваний — фаза ремиссии.
4. Подписанное пациентом информированное
согласие.
5. Проведение коронароангиографии (КАГ).
6. Атеротромботический генез инфаркта миокарда
(ИМ).
Критерии исключения:
1. Наличие клинически значимой сопутствующей
патологии, способной изменять концентрацию маркеров (хронической или острой почечной, печеночной
недостаточности, хронической обструктивной болезни
легких (ХОБЛ), бактериальной или вирусной инфекции, аутоиммунных заболеваний, заболеваний щитовидной железы, надпочечников).
2. Наличие признаков декомпенсации сопутствующей патологии за последние шесть месяцев до развития
ИМ.
3. ОКС, возникший как осложнение чрескожного
коронарного вмешательства или операции аортокоронарного шунтирования.
При поступлении в стационар пациентам была проведена экстренная КАГ для оценки характера поражения
коронарного русла и выявления инфаркт­зависимой
артерии. КАГ выполнялась по стандартной методике
Джадкинса. Исследования проводились на ангиографи-
82
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБРАЩЕНИЕ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
К ЧИТАТЕЛЯМ
СТАТЬИ
Таблица 1
Различия основных клинико-анамнестических характеристик у пациентов с ИМпST в зависимости от пола
Показатели
Женщины
n=56 (100%)
6 (10,71)
5 (8,92)
18 (32,14)
44 (78,57)
53 (94,64)
8 (14,28)
40 (71,42)
17 (30,35)
7 (12,5)
5 (8,92)
29 (51,78)
3 (5,35)
1 (1,78)
5 (8,92)
2 (3,57)
3 (5,35)
4 (7,14)
Наследственность по сердечно-сосудистой патологии
Курение
СД 2 типа в анамнезе
2
Индекс массы тела >25 кг/м АГ в анамнезе
Дислипидемия в анамнезе
Стенокардия в анамнезе
ПИКС
ХСН в анамнезе
Инсульт в анамнезе
Почечная дисфункция (клиренс креатинина <60 мл/мин)
ЧКВ в анамнезе
АКШ в анамнезе
Стенозы КА ≥50% в анамнезе
Ранее выявленные стенозы ≥50% периферических артерий
Наличие ХОБЛ
Язвенная болезнь
Мужчины
n=167 (100%)
28 (16,76)
93 (55,68)
16 (9,58)
102 (61,07)
142 (85,02)
20 (11,97)
77 (46,10)
41 (24,55)
10 (5,98)
17 (10,17)
39 (23,35)
15 (8,98)
2 (1,19)
15 (8,98)
11 (6,58)
19 (11,37)
31 (18,56)
p
0,0781
0,0000*
0,0000*
0,1643
0,0197*
0,6759
0,0001*
0,7121
0,0261*
0,1855
0,0000*
0,4326
0,5643
0,9981
0,4321
0,0351*
0,0108*
Примечание: * — р<0,05.
ческих установках Coroscop фирмы Siеmens (ФРГ)
и Innova-3100 фирмы GE (США). Коронарный кровоток
оценивался по классификации TIMI. При выявлении
инфаркт-зависимого поражения по результатам установочной КАГ и наличии технической возможности
выполнялось коронарное вмешательство. Так, 130
(58,29%) пациентам проведена ангиопластика со стентированием инфарктзависимой артерии, 22 (9,86%) больным — интракоронарный тромболизис стрептокиназой.
Клинико-анамнестическая характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Концентрацию NT-proBNР определяли на 10–14-е
дни от момента развития ИМ (n=223) ввиду того, что
только к концу госпитального периода имелась возможность исключить влияние остроты и площади
некроза миокарда, медикаментозной терапии и метода
реперфузии на процессы субклинического воспаления.
Предполагалось также, что остаточный, следовой провоспалительный патенциал в подостром периоде ИМ
в большей степени влияет на его отдаленные исходы,
чем острофазовый ответ, регистрируемый на первой
неделе заболевания. Данный биомаркер определяли
в образцах сыворотки с помощью иммуноферментного
анализа с использованием специализированной тестсистемы фирмы “BIOMEDICA GRUPPE”. Референтные значения (норма) — 4.8 фмоль/ мл.
Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от возраста: <65 лет и ≥65 лет. Через 12 месяцев
наблюдения оценивалось наличие у пациента “конечных точек”, включая смерть (кардиальную и некардиальную); госпитализации по поводу повторных ИМ,
нестабильной стенокардии и жизнеугрожающих нарушений ритма, декомпенсации хронической сердечной
недостаточности, острого нарушения мозгового крово-
обращения, а также наличие комбинированной конечной точки (ККТ).
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью программы STATISTICA
версии 8.0.360.0 компании StatSoft, Inc (США, серийный номер STA862D175437Q). При создании первичной базы данных использовался редактор электронных
таблиц Microsoft Office Excel 2003 версии 11.6355.6360
корпорации Майкрософт (Номер продукта 73931–640–
0000106–57382).
Для относительных величин значения представлены
в виде процентного соотношения, для количественных — в виде медианы, 95% доверительного интервала
или среднеквадратического отклонения. Использовались непараметрические критерии сравнения неправильно распределенных сопряженных выборок (критерии знаков и Вилкоксона). Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался
менее 0,05.
Результаты исследования
В настоящем исследовании достоверные различия
в концентрации изучаемого биомаркера у женщин
и мужчин отсутствовали. Вместе с тем, анализ различий
в концентрации NT-proBNP у пациентов с ИМпST
в зависимости от пола и возраста продемонстрировал,
что с увеличением возраста повышаются значения данного маркера как у женщин, так и у мужчин. У женщин
в старшей возрастной группе концентрация NT-proBNP
превышала соответствующий показатель молодых
пациентов на 38%, у мужчин различия этих значений
составили 57,31% (табл. 2).
Анализ корреляционных связей между концентрацией NT-proBNP и сократительной способностью мио-
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Таблица 2
лет и старше количество сосудистых событий за год
наблюдения у женщин и мужчин не различалось
и составило 14 (45,16%, n=31) и 24 (45,28%, n=53), соответственно, р=0,755. В то же время у женщин в возрасте
до 65 лет сосудистые события возникали чаще, чем
у мужчин в этом возрасте: 10 (50%, n=20) и 23 (25,84%,
n=89), соответственно, р=0,005.
Разделив пациентов в зависимости от годового прогноза, выяснили, что только у мужчин с неблагоприятным прогнозом уровень NT-proBNP на 33,77% выше,
по сравнению с мужчинами с благоприятным прогнозом, р=0,0108. У женщин подобных различий выявлено
не было (рис. 1).
Установлено, что наибольший уровень NT-proBNP
был в группе мужчин с неблагоприятным прогнозом
в возрасте 65 лет и старше. Данные представлены в таблице 4.
При сравнительном анализе взаимосвязи между
концентрацией NT-proBNP и баллами по шкале TIMI
была выявлена положительная корреляционная связь
у мужчин с неблагоприятным прогнозом (r=0,41;
p=0,0385).
Подобная взаимосвязь была также выявлена у мужчин с неблагоприятным прогнозом между уровнем NTproBNP и степенью выраженности острой СН при ИМ
по шкале Killip (r=0,20; p=0,0171).
Средние значения уровня NT-proBNP (фмоль/мл)
у женщин и мужчин с ИМпSТ на 10–14-е дни заболевания
в зависимости от возраста, Ме (25%; 75%)
Возраст
<65, лет
≥65, лет
P
Все
Женщины
39,95 [19,96; 66,11]
n=35
68,96 [46,30; 87,46]
n=21
0,0477*
52,73 [31,44; 71,51]
n=56
Мужчины
36,47 [20,72; 80,15]
n=133
95,97 [59,24; 128,25]
n=34
0,0004*
50,75 [24,33; 101,25]
n=167
p
0,1063
0,1236
0,1063
Примечание: * — р<0,05.
карда показал, что по мере снижения фракции выброса
левого желудочка, оцененной на 10–14-е сутки ИМ,
повышается концентрация изучаемого маркера у мужчин вне зависимости от прогноза (r=–0,44; p=0,0074).
У женщин подобных взаимосвязей выявлено не было.
Сопоставление различий в значениях NT-proBNP
и маркеров некроза (КФК, КФК-МВ) миокарда показало, что у мужчин в старшей возрастной группе более
высокие концентрации NT-proBNP соответ­ствуют
и более высокой концентрации маркеров некроза. Вместе с тем, у мужчин и женщин во всех возрастных группах не выявлено достоверных корреляционных связей
между маркерами некроза миокарда и NT-proBNP
(табл. 3).
При анализе уровня NT-proBNP у пациентов в зависимости от наличия сахарного диабета гендерных различий выявлено не было. Концентрация NT-proBNP
у женщин с сахарным диабетом составила 73,02 (23,87;
124,10) фмоль/мл, у мужчин — 67,85 (31,76; 88,99)
фмоль/мл, р=0,6695. У пациентов без сахарного диабета
уровень NT-proBNP составил, соответственно, 57,63
(31,44; 69,16) фмоль/мл и 73,24 (24,20; 102) фмоль/мл,
р=0,6736.
ККТ оценивалась через 12 месяцев у 51 женщины
и 142 мужчин. При оценке ККТ установлено, что достоверно чаще сосудистые события возникали у женщин
и составили 24 (47,05%) случая, в то время как у мужчин
только 47 (33,09%), р=0,001. При распределении пациентов по возрастным группам оказалось, что в группе 65
Обсуждение
Успехи в понимании патогенеза и последствий
острого коронарного синдрома стимулировали
работы по анализу провоспалительного статуса
и эндотелиальной дисфункции при этой патологии
[14]. Поиски новых биомаркеров создали возможность для расширения их спектра, для использования
в стратификации риска и индивидуализации лечения. Накапливается все больше свидетельств того,
что использование большего числа маркеров, имеющих разную патофизиологическую основу, дополняет
биомаркеры некроза при оценке риска у больных
с острым коронарным синдромом [15]. Вместе с тем
в настоящее время исследования, посвященные гендерным особенностям воспалительной реакции
Таблица 3
Концентрация NT-proBNP в плазме крови у больных с ИМпSТ на 10–14-е дни заболевания и пиковые значения
маркеров некроза миокарда в зависимости от пола и возраста, Ме (25%; 75%)
Показатели
NT-proBNP, фмоль/мл
КФК (max), ед/л
КФК-МВ (max), ед/л
Мужчины
1
<65, лет
n=133
38,68
[21,26; 4,32]
437
[180; 1493]
49,15
[25,71; 117,25]
2
≥65, лет
n=34
88,35
[58,26; 28,40]
529
[219; 707]
39,12
[21,80; 66,64]
84
Женщины
3
<65, лет
n=35
39,95
[19,96; 66,11]
308,50
[129; 861]
54,11
[32,04; 85,45]
p
4
≥65, лет
n=21
68,95
[46,30; 87,46]
258,41
[99; 766]
61,39
[23,95; 75,51]
=0,0012
=0,0412
3–4
>0,05
1–2
>0,05
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБРАЩЕНИЕ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
К ЧИТАТЕЛЯМ
СТАТЬИ
фмоль/мл
и эндотелиальной дисфункции у пациентов с острым
коронарным синдромом, единичны.
Проведены исследования по изучению гендерных
и возрастных особенностей уровня NT-proBNP в общей
популяции, авторы включали пациентов до 82 лет [16].
Данные представлены в таблице 5.
У женщин показатели NT-proBNP были больше,
чем у мужчин, причем различия уменьшались при
исключении лиц с нарушением функций почек, отклонениями в гликемическом профиле и умеренным повышением артериального давления. У женщин средние
значения NT-proBNP были в 1,4 раза больше [17].
В другом исследовании у 600 испытуемых с одышкой [18] и подозрением на СН отсутствовали гендерные
различия в способности NT-proBNP выявлять СН как
причину одышки.
Авторы, изучающие уровень NT-proBNP у пациентов в амбулаторной практике, выявили, что он больше
у женщин [19], но разница была незначительной, и поэтому предложено использовать одинаковые пороговые
величины у представителей обоих полов.
При определении нормального уровня в общей
популяции NT-proBNP Galasko et al. [20] выделили 397
бессимптомных среди 734 лиц в возрасте более 45 лет
без СН в анамнезе, а также не имеющих в прошлом
поражений коронарных или периферических артерий,
инсульта, сахарного диабета, гипертонической болезни.
Были исключены лица, не контролирующие артериальное давление, имеющие хронические заболевания
почек, какие-либо изменения на электрокардиограмме
или употребляющие петлевые диуретики. Полученные
80
96,34
р=0,0108
100
60,20
67,63
63,80
60
40
20
0
женщины
благоприятный
мужчины
неблагоприятный прогноз
Рис. 1. Показатели NT-proBNP у женщин и мужчин с ИМпSТ на 10–14 дни
заболевания в зависимости от прогноза.
нормальные уровни NT-proBNP представлены в таблице 6, причем они такие же, как и в другом исследовании. Пороговый уровень от 100 до 225 пг/мл зависит
от пола и возраста, он выше у женщин и повышается
с возрастом.
Заключение
Таким образом, доказано, что пол и возраст также
являются важными характеристиками, способными
значимо влиять на уровень изучаемого маркера.
Настоящее исследование демонстрирует, что достоверные различия в концентрации изучаемого биомаркера у мужчин и женщин отсутствуют, вместе с тем, как
у мужчин, так и у женщин в возрасте 65 лет и старше
имеют место более высокие значения NT-proBNP, чем
в младшей возрастной группе. Кроме того, мужчины
Таблица 4
Концентрация NT-proBNP (фмоль/мл) у женщин и мужчин с ИМпST на 10–14-е дни заболевания, связь с прогнозом и возрастом, Ме (25%; 75%)
Прогноз
Благоприятный
Неблагоприятный
p
Женщины
1
<65, лет
43,3
[16,57; 55,99], n=10
64,55
[35,86; 98,54], n=10
0,1135
2
≥65, лет
82,67
[44,55; 71,51], n=17
75,33
[51,48; 99,19], n=14
0,4404
Мужчины
3
<65, лет
60,59
[21,80; 77,85], n=66
77,77
[28; 106], n=23
0,7139
p
4
≥65, лет
86, 51
[29,43; 98,98], n=29
119,98
[98,27; 140,90], n=24
0,0288
>0,05
3–4
= 0,0264
Таблица 5
Демонстрация влияния возраста и пола на концентрацию NT-proBNP. Значения NT-proBNP у здоровых пациентов в возрасте от 40 до 82 лет (Ме, 95% ДИ)
Пол
Возраст
40–65
45–59
>60
66–76
65–75
70–75
75–82
Мужчины
Ме
54
20
40
79
25
85
127
97,5%
184
100
172
269
-
CL
162–206
78–173
144–173
223–306
-
85
Женщины
Ме
79
49
78
115
36
93
161
97,5%
268
164
225
391
-
CL
228–314
150–281
180–254
339–446
-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Таблица 6
в плазме крови NT-proBNP определяется классом тяжести СН (класс Killip) в остром периоде заболевания —
увеличение класса СН ассоциируется с достоверным
повышением данного маркера. Концентрация NTproBNP также увеличивается пропорционально снижению систолической функции сердца.
В настоящем исследовании не выявлена корреляционная связь между величиной некроза миокарда, оцененной уровнем кардиоспецифических маркеров миокарда, и концентрацией в плазме крови NT-proBNP.
Данный факт указывает на то, что площадь некроза
не является главным фактором, определяющим повышение уровня NT-proBNP в плазме крови, сохраняющееся на 10–14-е сутки заболевания.
Исследование в настоящей работе уровней медиаторов воспаления выявило важную роль в развитии
сосудистых осложнений NT-proBNP у мужчин. Уровень NT-proBNP у мужчин в группе неблагоприятного прогноза оказался в 1,5 раза выше, чем у мужчин с благоприятным прогнозом. То есть NT-proBNP
является более чувствительным маркером неблагоприятного исхода у мужчин и может быть полезным
для оценки риска развития сердечно-сосудистых
катастроф.
Таким образом, у мужчин с инфарктом миокарда
с подъемом сегмента ST повышение на 10–14-е сутки
заболевания концентрации NT-proBNP ассоциируется
с неблагоприятным прогнозом. Как у женщин, так
и у мужчин значения NT-proBNP повышаются с увеличением возраста.
Нормальные уровни NT-proBNP в общей популяции
с учетом пола и возраста [27]
Пол
Мужчины
(n=134)
Женщины
(n=144)
Мужчины
(n=51)
Женщины
(n=60)
Возраст (лет)
45–59
45–59
≥60
≥60
NT-proBNP (пг/мл)
20
49
40
78
Mediana
28
61
53
86
Mean
82
145
143
195
97.5 процентиль
100
164
172
225
с неблагоприятным прогнозом в старшей возрастной
группе имеют самый высокий уровень NT-proBNP
в плазме крови.
В практической кардиологии использование BNP
является надежным маркером СН. Помимо растяжения
желудочков предполагают существование других стимулирующих выделение NT-proBNP механизмов —
ишемии, аритмий, гипертрофии миокарда, дисфункции эндотелия коронарных сосудов [21].
Доказано, что повышенный уровень NT-proBNP
с высокой вероятностью предсказывает факт неблагоприятного прогноза исходов хронической и острой СН,
включая летальные исходы, повышение тяжести левожелудочковой дисфункции и, как следствие, увеличение
частоты госпитализаций по поводу декомпенсации СН
независимо от других прогностических переменных,
в том числе фракции выброса левого желудочка [22].
Результаты настоящего исследования демонстрируют, что у пациентов с острым ИМ концентрация
Литература
1.
Wannamethee SG, Welsh P, Lowe GD, et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide is a more
useful predictor of cardiovascular disease risk than C-reactive protein in older men with and
without preexisting cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol. 2011; 58:56–64.
2. Farzi S, Stojakovic T, Marko Th, et al. Role of N-terminal Pro B-type Natriuretic Peptide in
Identifying Patients at High Risk for Adverse Outcome After Emergent Non-cardiac Surgery. Br
J Anaesth. 2013; 110 (4):554–60.
3. Vickery S, Price CP, John RI, et al. B-type natriuretic peptide (BNP) and amino-terminal proBNP
in patients with CKD: relationship to renal function and left ventricular hypertrophy. Am. J. Kidney
Dis. 2005; 46:610–20.
4. McCullough PA, Peacock FW, O’Neil B, et al. Capturing the pathophysiology of acute coronary
syndromes with circulating biomarkers. Rev. Cardiovasc. Med. 2010; 11; Suppl. 2:3–12.
5. Drazner MN, de Lemos JA. Unexpected BNP levels in patients with advanced heart failure- a tale
of caution and promise. Am. Heart J. 2005; 149:187–9.
6. PEPI Trial Writing Group. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease
risk factors in postmenopausal women: the Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention
(PEPI) trial. JAMA1995; 273:199–208.
7. Lindquist P, Bengtsson C, Lissner L, et al. Cholesterol and triglyceride concentration as risk
factors for myocardial infarction and death in women, with special reference to influence of age.
J. Intern. Med. 2002; 251, 6:484–9.
8. Orshal JM. Gender, sex hormones, and vascular tone / Orshal JM, Khalil RA. Am. J. Physiol.
Regul. Integr. Comp. Physiol. 2004; 286:233–49.
9. Ramcharan S. The occurrence and course of hypertensive disease in users and nonusers of oral
contraceptive drug / Ramcharan S, Pellegrin FA, Hoag EJ. The Walnut Creek Contraceptive Drug
Study: A Prospective Study of the Side Effects of Oral Contraceptives, vol. 2. U. S. Department
of Health, Education, and Welfare Publication no. (NIH) 76–563. — Washington: DC,
U. S. Government Printing Office 1976:1–16.
10. Conte MR. Gender differences in the neurohumoral control of the cardiovascular system. Ital.
Heart. J. 2003; 4:367–70.
11. Pai JK, Pischon T, Ma J, et al. Inflammatory Markers and the risk of coronary heart disease in men
and women. N. Engl. J. Med. 2004; 351, 25:599–610.
12. Christopher BA, Timothy RW, Paul MR, et al. Multimarker approach predicts adverse
cardiovascular events in women evaluated for suspected ischemia: results from the national
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
86
heart, lung, and blood institute–sponsored women’s ischemia syndrome evaluation. Clin.
Cardiol. 2009; 32, 5:244–50.
Ridker PM, MacFadyen J, Cressman M, et al. Efficacy of rosuvastatin among men and women
with moderate chronic kidney disease and elevated high-sensitivity C-reactive protein: a
secondary analysis from the JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention-an
Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) trial. J Am Coll Cardiol. 2010 Mar 23; 55 (12):1266–73.
Schillinger M, Exner M, Mlekusch W, et al. Inflammation and Carotid Artery — Risk for
Atherosclerosis Study (ICARAS). Circulation 2005; 111:2203–9.
Christopher BA, Timothy RW, Paul MR, et al. Multimarker approach predicts adverse
cardiovascular events in women evaluated for suspected ischemia: results from the national
heart, lung, and blood institute–sponsored women’s ischemia syndrome evaluation. Clin.
Cardiol. 2009; 32, 5:244–50.
Alehagen U, Goetze JR, Dahlstrom U. Reference intervals and decision limits for B- type
natriuretic peptide (BNP) and its precursor (NT-proBNP) in the elderly. Clin Chim Acta 2007;
382:8–14.
Johnston N, Jernberg T, Lindahl B, et al. Biochemical indicators of cardiac and renal function in a
healthy elderly population. Clin Biochem 2004; 37: 210–6.
Krauser DG, Chen AA, Tung R, et al. Neither race nor gender influences the usefulness of aminoterminal pro-brain natriuretic peptide testing in dyspneic subjects: A ProBNP Investigation of
Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) substudy. J Card Fail 2006; 12: 452–7.
Raymond I, Groenning BA, Hildebrandt PR, et al. The influence of age, sex and other variables
on the plasma level of N-terminal pro brain na­triuretic peptide in a large sample of the gener­al
population. Heart 2003; 89: 745–51.
Galasko G, Lahiri A, Barnes SC, et al. What is the normal range for N-terminal pro-brain natriuretic
peptide? How well does this normal range screen for cardiovascu­lar disease? Eur Heart J 2005;
26 (21): 2269–76.
McKie P, Mayo J. B. B-type natriuretic peptide as biomarker beyond heart failure: speculations
and opportunities. Clin. Proc. 2005; 80, 8:1029–36.
Persson H, Erntell H, Eriksson B, et al. Improved pharmacological therapy of chronic heart failure
in primary care: A randomized study of NT-proBNP guided management of heart failure —
SIGNAL-HF (Swedish intervention study — guidelines and NT-proBNP anaLysis in heart failure).
I Eur J Heart Fail. 2010; 12 (12):1300–8.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБРАЩЕНИЕ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
К ЧИТАТЕЛЯМ
СТАТЬИ
ПОКАЗАТЕЛИ МАТРИКСНОЙ МЕТАЛЛОПРОТЕИНАЗЫ-9 И ТКАНЕВОГО ИНГИБИТОРА
МЕТАЛЛОПРОТЕИНАЗ-1 ПРИ ОСТРОМ ТРАНСМУРАЛЬНОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА,
ОСЛОЖНЕННОМ АНЕВРИЗМОЙ
1
1, 2
1
Говорин А. В. , Рацина Е. В. , Соколова Н. А. , Фетисова Н. В.
1
Цель. Изучить в крови показатели системы ММР-9 и TIMP-1 в динамике
у больных с острым трансмуральным передним инфарктом миокарда, осложненным аневризмой.
Материал и методы. В исследование включено 46 больных острым трансмуральным передним инфарктом миокарда, у которых показатели MMP-9
и TIMP-1 были изучены в динамике.
Результаты. В 1–3 сутки у больных ИМ без аневризмы отмечалось значительное повышение ММР-9 до 229,8 нг/мл, к 10–12-му дню — снижение и вновь
нарастание до 237,3 нг/мл к 18–22 дню. У больных ИМ с аневризмой в 1–3
и 10–12 сутки содержание ММР-9 увеличивалось незначительно, и лишь
к 18–22 дню отмечалось более существенное повышение показателей
до 159,2 нг/мл. Содержание TIMP-1 у больных ИМ без аневризмы постепенно
нарастало от 1–3 дня (698,9 нг/мл) к 18–22 дню (942,3 нг/мл). У больных ИМ
с аневризмой в 1–3 и 10–12 сутки отмечались максимальные показатели TIMP1, которые постепенно уменьшались к 18–22 дню.
Заключение. Выявленные изменения показателей ММР-9 и TIMP-1, возможно,
указывают на отсрочку процессов репарации у больных ИМ с аневризмой.
1
Российский кардиологический журнал 2014, 7 (111): 87–90
Рукопись получена 14.01.2014
Рецензия получена 21.01.2014
Принята к публикации 27.01.2014
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, Чита, Россия;
ГУЗ Городская клиническая больница № 1, Чита, Россия.
2
Говорин А. В. — профессор, д. м.н, зав.кафедрой факультетской терапии,
Рацина Е. В.* — врач-кардиолог, аспирант кафедры факультетской терапии,
Соколова Н. А. — д. м.н., профессор кафедры факультетской терапии, Фети сова Н. В.— аспирант кафедры факультетской терапии.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author):
[email protected]
ГАГ — гликозаминогликаны, ИМ — инфаркт миокарда, КФК — креатинфосфокиназа, КФК-МВ — МВ-фракция креатинфосфокиназы, ЛДГ — лактатдегидрогеназа, ЛЖ — левый желудочек, МР-9 — матриксная металлопротеиназа 9,
ММPs — матриксные металлопротеиназы, TIMP-1 — тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ 1, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЭКГ — электрокардиография, ЭхоКГ — эхокардиография.
Ключевые слова: острый трансмуральный передний ИМ, аневризма, внеклеточный матрикс, ММР-9, TIMP-1.
THE VALUES OF MATRIX METALLOPROTEASE-9 AND TISSUE METALLOPROTEASE INHIBITOR-1
IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION WITH ANEURYSM FORMATION
1
1, 2
1
1
Govorin A. V. , Ratsina E. V. , Sokolova N. A. , Fetisova N. V.
Aim. To study the blood levels of MMP-9 and TIMP-1 in dynamic in patients with
acute transmural anterior myocardial infarction complicated by aneurysm.
Material and methods. 46 patients with acute transmural anterior myocardial infarction
were included into the study. The blood levels of MMP-9 and TIMP-1 were studied.
Results. In 1–3 days the patients with myocardial infarction without aneurysm had
a significant increase in MMP- 9 up to 229,8 ng/ml, then to 10–12th days a decrease
and then increase again up to 237,3 ng/ml by 18–22th days. In patients with
myocardial infarction complicated by an aneurysm at 1–3rd and 10–12th days the
level of MMP-9 increased slightly, and only at 18–22th days we observed significant
increases of MMP-9 up to 159,2 ng/ml. In patients with myocardial infarction without
aneurysm the level of TIMP-1 gradually grew up from 1–3rd days (698,9 ng/ml) to
18–22th days (942,3 ng/ml). In patients with myocardial infarction complicated by
an aneurysm at 1–3rd and 10–12th days we observed maximum values of TIMP-1,
gradually decreased to 18–22th days.
Conclusion. The changes found in MMP-9 and TIMP-1 levels might indicate a delay of
reparation processes in patients with myocardial infarction complicated by an aneurysm.
Несмотря на успехи современной кардиологии,
заболеваемость системы кровообращения в Российской Федерации остается достаточно высокой (26,6
случаев на 1000 населения в 2011г по данным официальной статистики). Среди сердечно-сосудистых
болезней особое место занимает инфаркт миокарда,
наиболее частой причиной смерти при котором является прогрессирующая сердечная недостаточность.
Развитие постинфарктной аневризмы, выявляемой
у 10–35% пациентов при трансмуральном поражении
миокарда, может существенно усугублять сердечную
недостаточность. Кроме того, аневризматический
мешок является морфологическим субстратом для
развития фатальных нарушений ритма, а также
местом образования тромботических масс. Поэтому
выделение больных с высоким риском развития
постинфарктной аневризмы уже в первые сутки
госпитализации является важной задачей в блоках
интенсивной терапии.
Как известно, после гибели кардиомиоцитов при
ИМ репарация осуществляется за счет соединительной ткани, в состав которой входят клеточные элементы (фибробласты) и внеклеточный матрикс [6].
Регуляция синтеза и распада белков внеклеточного
мактрикса осуществляется системой матриксных
металлопротеиназ и ее тканевых ингибиторов [1, 7].
Russ J Cardiol 2014, 7 (111): 87–90
Key words: acute transmural anterior myocardial infarction, aneurysm, extracellular
matrix, MMP-9, TIMP-1.
1
2
FSBI HPE Chita State Medical Academy, Chita, Russia; SHI City Clinical Hospital
№ 1, Chita, Russia.
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Незначительное повышение уровня ММРs отмечается уже в первые 20 мин ишемии миокарда, а концентрация комплекса MMP-9/TIMP-1 при инфаркте
миокарда увеличивается в несколько раз по сравнению с контрольной группой [3, 5]. Также отмечено,
что комплекс MMP-9/TIMP-1 превышает показатели
здоровых лиц и при стабильной стенокардии с ХСН
2, 3 ФК, при этом увеличение MMP-9/TIMP-1 пропорционально классу тяжести стенокардии [2]. Наибольшего уровня MMP-9/TIMP-1 достигает в группе
больных с нестабильной стенокардией.
Репаративный фиброз в процессе постинфарктного ремоделирования левого желудочка может протекать по адаптивному типу (максимальное приближение к прежним размерам полостей и стенок левого
желудочка с сохранением его функции) и дезадаптивному — дилатацией полостей сердца, образованием
аневризм, развитием сердечной недостаточности,
разрывом миокарда и внезапной смертью.
Таким образом, биохимические маркеры фиброза
вероятно можно использовать с целью прогнозирования пути ремоделирования левого желудочка. Целью
настоящего исследования явилось изучение показателей системы ММР-9 и TIMP-1 в динамике у больных с острым трансмуральным передним инфарктом
миокарда, осложненным аневризмой.
точной флюорометрии с помощью системы мультикомплексного анализа FlowCytomix Pro 3.0. Статистическая обработка материала проводилась методом
непараметрической статистики с использованием
пакета статистического анализа Microsoft Exel
и Statistica 6.0. Статистически значимыми считались
отклонения при р<0,05.
Результаты
Как видно из данных, представленных в таблице
1, статистически значимой разницы по полу, возрасту, срокам госпитализации, наличию или отсут­
ствию артериальной гипертензии и проведенному
тромболизису, содержанию КФК, КФК-МВ, ЛДГ
между группами больных ИМ с аневризмой и без нее
выявлено не было.
В таблице 2 представлены показатели ММР-9
и TIMP-1 в динамике у больных трансмуральным
передним ИМ.
Содержание в сыворотке крови ММР-9 у больных
ИМ без аневризмы в 1–3 сутки составило 229,8 [120,7;
246,5] нг/мл, что превышает показатели контроля
более, чем в 8 раз. В динамике к 10–12 дню наблюдалось снижение ММР-9 до 104,7 [69,9; 243,8] нг/мл,
однако к 18–22 дню вновь отмечалось значительное
ее повышение до 237,3 [90; 247,7] нг/мл.
У больных ИМ с аневризмой в 1–3 сутки содержание ММР-9 в сыворотке крови увеличивалось незначительно (превышало показатели здоровых лиц в 1,5
раза) и сохранялось на таком же уровне к 10–12 дню.
К 18–22 дню содержание ММР-9 повышалось более
значительно до 159,2 [75,2; 241,9] нг/мл.
TIMP-1 у больных ИМ без аневризмы в 1–3 сутки
составило 698,9 [434,6; 736,3] нг/мл, что меньше
показателей у здоровых лиц. В дальнейшем отмечалось нарастание содержания TIMP-1 в сыворотке
крови: на 10–12 стуки — до 787,1 [611,3; 1133,5] нг/
мл, а на 18–22 сутки — до 942,3 [542,5; 1535,2] нг/мл.
У больных ИМ с аневризмой содержание TIMP-1
в сыворотке крови в 1–3 сутки было максимальным
и составляло 3629,5 [1852,7; 10129,5], что превышало
показатели контроля в 4,5 раза. К 10–12 дню уровень
TIMP-1 несколько уменьшился, однако оставался
повышенным (табл. 2). И лишь к 18–22 дню отмечалось существенное снижение содержания TIMP-1
до 999,2 [756,5; 1113] нг/мл, что сопоставимо с показателями TIMP-1 в группе больных ИМ без аневризмы в эти сроки.
Материал и методы
Обследовано 46 больных (18 женщин и 28 мужчин) в возрасте от 44 до 84 лет с острым трансмуральным передне-боковым инфарктом миокарда, находившихся на лечении в палате интенсивной терапии
Городской клинической больницы № 1 г. Читы.
Из них у 20 пациентов (43,5%) ИМ осложнился развитием постинфарктной аневризмы. Всем больным
диагноз ИМ выставлялся на основании клинических,
лабораторных (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропониновый
тест) и инструментальных (ЭКГ, ЭхоКГ) данных.
Верификация постинфарктной аневризмы осуществлялась с помощью ЭхоКГ. Критериями исключения
являлись: повторные ИМ, сахарный диабет, острые
хронические воспалительные заболевания и обострения последних, онкологические заболевания, ХСН
IIБ стадии, почечная и печеночная недостаточность.
Также у этих больных проводилось исследование
содержания ММР-9 и TIMP-1. Контрольную группу
составили 15 здоровых лиц, сопоставимых по полу
и возрасту с основной группой. Для исследования
использовались образцы крови, взятые утром натощак из локтевой вены. Плазму получали центрифугированием при 1500 об/мин в течение 20 минут. Забор
крови проводился в динамике трижды согласно фазовому течению репаративных процессов [4]: 1-й —
в первые трое суток ИМ, 2-й — в период с 10-го
по 12-й день, 3-й — на 18–22-й день ИМ. Исследование ММР-9 и TIMP-1 осуществлялось методом про-
Обсуждение
При ИМ отмечены стадийные изменения основных показателей обмена соединительной ткани.
Фазовый характер выявлен при изучении динамики
гликозаминогликанов, а также фибронектина и коллагена. В работах Л. Б. Ким и соавт. [4] отмечено, что
содержание фибронектина в сыворотке крови отра-
88
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБРАЩЕНИЕ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
К ЧИТАТЕЛЯМ
СТАТЬИ
Таблица 1
Характеристика больных острым трансмуральным передним ИМ (Ме [25-й; 75-й перцентиль])
Показатели
ИМ без аневризмы
(n=26)
ИМ, осложненный аневризмой
(n=20)
Пол: м/ж, n (%)
19/7 (73/27)
9/11 (45/55)
Возраст
58,5 [54; 67,8]
59 [54,5; 67]
Сроки госпитализации: до 6 ч/6–12 ч/более 12 ч, n (%)
15/3/8 (58/12/30)
14/3/3 (70/15/15)
Тромболизис: проводился/нет, n (%)
20/6 (77/23)
17/3 (85/15)
Наличие предшествующей артериальной гипертензии: да/нет, n (%)
24/2 (92/8)
17/3 (85/15)
КФК, ЕД/л
160,8 [106,4; 727,5]
325 [178,6; 757,2]
КФК-МВ, ЕД/л
13,7 [3,6; 38,8]
22,2 [7,3; 87,7]
ЛДГ, ЕД/л
363 [314,8; 999,8]
400,2 [252,7; 653,5]
Сокращения: ИМ — инфаркт миокарда, КФК — креатинфосфокиназа, КФК-МВ — МВ-фракция креатинфосфокиназы, ЛДГ — лактатдегидрогеназа, Ме — медиана.
Таблица 2
Содержание в сыворотке крови ММР-9 и TIMP-1 у больных трансмуральным передним ИМ (Ме [25-й; 75-й перцентиль])
Дни обследования
1–3 сутки
10–12 сутки
18–22 сутки
Контроль
1-я группа –
больные ИМ с аневризмой (n=20)
2-я группа –
больные ИМ без аневризмы (n=26)
MMP-9 нг/мл
TIMP-1 нг/мл
MMP-9 нг/мл
TIMP-1 нг/мл
MMP-9 нг/мл
27,7 [23,1; 32,2]
831,56
[797,9; 934,2]
#
45,4 [35,7; 64,7]*
3629,5
#
[1852,7; 10129,5]*
229,8 [120,7; 246,5]
42,7 [28,5; 69,1]*
2343,2 [987,6; 3975]*
#
#
#
159,2 [75,2; 241,9]
999,2 [756,5; 1113]
TIMP-1 нг/мл
#
#
104,7 [69,9; 243,8]
237,3 [90; 247,7]
#
#
698,9 [434,6; 736,3]
787,1 [611,3; 1133,5]
#
942,3 [542,5; 1535,2]
#
Примечание: * — р<0,05 при сравнении с группой больных ИМ без аневризмы; — р<0,05 при сравнении с контрольной группой.
Сокращения: ИМ — инфаркт миокарда, Ме — медиана, ММР-9 — матриксная металлопротеиназа 9, TIMP-1 — тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ 1.
жает глубину и обширность повреждения миокарда:
низкие значения отмечены при трансмуральном ИМ,
самые высокие — при мелкоочаговом. При неосложненном ИМ увеличение экскреции ГАГ с мочой
наблюдается уже через 8–10 часов от начала ангинозного приступа [1]. Установлено, что в первые 5–6
дней инфаркта миокарда (некротическая стадия)
на высоте повышения уровня экскреции общих ГАГ
с мочой отмечается значительное увеличение выделения гиалуроновой кислоты [1]. Выраженность выделения с мочой гиалуроновой кислоты зависит
от обширности очага некроза. В отличие от изменений гиалуроновой кислоты, содержание хондроитинсульфатов увеличивалось постепенно с максимальным уровнем экскреции к концу 2-й недели инфаркта миокарда (сопоставлялось с морфологической
картиной умерших больных [1]).
Максимально повышенное содержание гликозаминогликанов в первые трое суток при остром инфаркте миокарда свидетельствует о деструктивных процессах во внеклеточном матриксе миокарда [6].
На 10–12 сутки отмечается высокое содержание
фибронектина, пептидно-связанного оксипролина,
снижение уровня гликозаминогликанов. Этот период
обозначается как фаза максимального синтеза белка
внеклеточного матрикса. Снижение уровня гликоза-
миногликанов говорит о затухании деструктивных
процессов в инфарктной зоне. На 21–23 сутки у больных с острым инфарктом миокарда наблюдается
дальнейшее снижение уровня гликозаминогликанов,
а также снижение фибронектина, в связи с чем этот
период можно назвать фазой затухания синтетических процессов [5].
В работе Лупач Н. М. и соавт. [7] отмечено, что
концентрация комплекса MMP-9/TIMP-1 при
инфаркте миокарда увеличивалась в 3,7 раза по сравнению с контрольной группой.
P-Y Cheung et al. [10] показали, что повышение
уровня MMP-2 наблюдается уже в первые 20 минут
ишемии миокарда, достигая пика в течение первой
минуты реперфузии. Причем, чем дольше была ишемия, тем более высоким был уровень MMP-2 и тем
хуже было восстановление механической функции
сердца после реперфузии. C. J. Schuze [12] на примере
изолированного сердца крыс установлено снижение
уровня TIMP-4 и повышение активности ММР
в зонах ишемии-реперфузии, что подтверждается
и в работе J.P.M. Cleutjens et al. [11]. Также была выявлена зависимость степени снижения TIMP-4 от времени ишемии.
Таким образом, выявленное у больных ИМ с аневризмой незначительное повышение уровня ММР-9
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
в I и II периоде репаративного процесса до 45,4 [35,7;
64,7] нг/мл и 42,7 [28,5; 69,1] нг/мл, соответственно,
с максимальным уровнем TIMP-1 (3629,5 [1852,7;
10129,5] нг/мл и 2343,2 [987,6; 3975] нг/мл) в эти же
сроки свидетельствует об ингибировании процессов
протеолиза коллагена, гликозаминогликанов, что,
возможно, указывает на замедление процессов утилизации поврежденных компонентов внеклеточного
матрикса в зоне ишемии, а это, в свою очередь, ведет
к отсрочке процессов репарации. Гибель кардиомиоцитов и компонентов внеклеточного матрикса в зоне
повреждения приводит к выбуханию части ЛЖ, которое устраняется по мере заместительного фиброза.
Однако в случае замедления процессов репарации
данное изменение геометрии ЛЖ закрепляется,
и формируется аневризма ЛЖ.
Литература
1.
2.
3.
4.
Agewall S. Matrix metalloproteinases and cardiovascular disease. European Heart Journal
2006; 27: 121–2.
Hludeeva EA, Lupach NM, Potapov VN, et al. Oksidative status and level of matrix
metalloproteinases in patients with various forms of ischemic heart disease. Bulletin
of Physiology and Pathology of Respiration 2007; 25: 71–4. Russian (Хлудеева Е. А.,
Лупач Н. М., Потапов В. Н. и др. Состояние оксидатного статуса и уровень матриксных металлопротеиназ у больных с различными формами ишемической болезни
сердца. Бюллетень физиологии и патологии дыхания 2007; 25: 71–4).
Kelly D., Cockerill G., Thompson M. et al. Plasma matrix metalloproteinase-9 and left
ventricular remodeling after acute myocardial infarction in man: a prospective cohort
study. European Heart Journal 2007; 28: 711–8.
Kim L. B., Kulikov V. Ju., Minina N. G. et al. Postinfarction remodeling of left ventricular
and reparative fibrosis phase. Bull. SO RAMN 2005; 3: 53–63. Russian (Ким Л. Б.,
Куликов В. Ю., Минина Н. Г. и др. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка и фазы репаративного фиброза. Бюл. СО РАМН. 2005; 3: 53–63).
5.
6.
7.
90
Lupach N. M., Hludeeva E. A., Potapov V. N. et al. Matrix metalloproteinase, oksidative
status and endothelial dysfunction in patients with hypercholesterolemia and patients
with various forms of ischemic heart disease. Pacific Medical Journal 2010; 4: 71–4.
Russian (Лупач Н. М., Хлудеева Е. А., Потапов В. Н. и др. Матриксные металлопротеиназы, оксидатный статус и дисфункция эндотелия у лиц с гиперхолестеринемией
и у пациентов с различными формами ишемической болезни сердца. Тихоокеанский
медицинский журнал 2010; 4: 71–4).
Schmidt R., Bültmann A., Ungerer M. et al. Extracellular matrix metalloproteinase inducer
regulates matrix metalloproteinase activity in cardiovascular cells: implications in acute
myocardial infarction. Circulation 2006; 113: 834–41.
Webb C. S., Bonnema D. D., Ahmed S. H. et al. Specific temporal profile of matrix
metalloproteinase release occurs in patients after myocardial infarction: relation to left
ventricular remodeling. Circulation 2006; 114: 1020–7.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБРАЩЕНИЕ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
К ЧИТАТЕЛЯМ
СТАТЬИ
ИСХОДЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ
ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Поликутина О. М., Слепынина Ю. С., Баздырев Е. Д., Каретникова В. Н., Барбараш О. Л.
Цель. Изучить ближайшие и отдаленные исходы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в Кузбассе.
Материал и методы. В исследование включено 529 пациентов с ИМпST,
которые разделены на 2 группы: 1-я группа — пациенты с диагностированной
ранее ХОБЛ — 65 человек (12,3%), 2-я — пациенты без ХОБЛ — 464 человека
(87,7%). Диагноз ХОБЛ верифицировался на основании заключений в медицинской амбулаторной документации.
Всем пациентам при поступлении проведены коронароангиография и ангиопластика со стентированием инфарктзависимой артерии. Оценка лабораторных показателей проводилась на 10–14 сутки от начала ИМ.
Результаты. У больных ИМпST с сопутствующей ХОБЛ значимо чаще наблюдалось осложненное течение госпитального периода инфаркта миокарда.
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда в группе с сопутствующей
ХОБЛ также оказалась более высокой. Через 1 год после инфаркта миокарда
зарегистрировано больше конечных точек у пациентов с ХОБЛ. В этой же
группе выше значения NT-proBNP на 10 день течения инфаркта миокарда.
Заключение. В Кемеровской области встречаемость ХОБЛ среди пациентов
с ИМпST составила 12,3%. Хроническая обструктивная болезнь легких ассоциирована с неблагоприятными исходами госпитального и годового периодов
инфаркта миокарда и характеризуется большим числом осложнений. Это
должно учитываться в практической деятельности для формирования групп
высокого риска в условиях промышленного региона и оптимизации лечебного
процесса.
ФГБУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово, Россия.
Поликутина О. М.* — к. м.н., зав. лабораторией ультразвуковых и электрофизиологических методов исследования, Слепынина Ю. С. — н.сотр. лаборатории ультразвуковых и электрофизиологических методов исследования,
Баздырев Е. Д. — к. м.н., н.. сотр. лаборатории патофизиологии мультифокального атеросклероза, Каретникова В. Н. — д. м.н., ст.н.сотр. лаборатории патофизиологии мультифокального атеросклероза, Барбараш О. Л. — д. м.н., профессор, директор института.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author):
[email protected]
АГ — артериальная гипертензия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ —
инфаркт миокарда, ИМпсST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST,
ИМбпсST — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, КАГ — коронарная
ангиография, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ОШ —
отношение шансов, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, СРБ — С-реактивный белок, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ЭКГ — электрокардиография, ЭхоКГ — эхокардиография, ХОБЛ — хроническая обструктивная
болезнь легких, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЧКВ — чрес­
кожное коронарное вмешательство, ЧСС — частота сердечных сокращений,
NT-proBNP — N-терминальный фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида.
Российский кардиологический журнал 2014, 7 (111): 91–97
Рукопись получена 23.05.2013
Рецензия получена 24.05.2013
Принята к публикации 31.05.2013
Ключевые слова: инфаркт миокарда с подъемом ST, хроническая обструктивная болезнь легких, коморбидная патология.
THE OUTCOMES OF STEMI IN PATIENTS WITH COPD IN KEMEROVO REGION
Polikutina O. M., Slepynina Yu. S., Bazdyrev E. D., Karetnikova V. N., Barbarash O. L.
Aim. To study the immediate and long-term outcomes of STEMI in patients with
concomitant COPD in Kuzbass.
Material and methods. Totally 529 patients with STEMI included. They were
divided into 2 groups: 1st — patients with COPD diagnosed before (65 pts., 12,3%),
2nd — patients without COPD (464 pts. — 87,7%). The diagnosis of COPD was
verified by anamnesis morbi in outpatient records. At admittance all patients
underwent coronary angiography and angioplastic with infarct-depending artery
stenting. Laboratory values were assessed by 10–14 days after MI.
Results. There was higher prevalence of complicated in-hospital MI course in
patients with STEMI and COPD. In-hospital mortality was also higher. After 1 year
more endpoints registered for those with COPD. In this group the levels of NTproBNP at the 10th after MI were higher.
Conclusion. In Kemerovo region the prevalence of COPD in patients with STEMI was
12,3%. COPD was associated with poor outcomes in hospital and long-term periods and
with more complications. This should be taken into account during patient assessment to
create groups of higher risk in the industry-rich region to improve healthcare.
В настоящее время инфаркт миокарда (ИМ) и его
осложнения определяют высокий уровень смертности, что диктует необходимость повышения эффективности прогнозирования его неблагоприятного
течения и профилактики осложнений.
Важной характеристикой заболеваемости в современных условиях является наличие коморбидной
патологии, особенности которой определяются
рядом факторов, в частности, регионом проживания.
Для Кузбасса (Кемеровская область), являющимся высокоразвитым промышленным регионом,
проблема коморбидной патологии — ишемическая
болезнь сердца (ИБС) и хроническая обструктивная
болезнь легких (ХОБЛ) является особенно актуальной. Продолжительность жизни в Кемеровской области меньше, чем в целом по Российской Федерации
на 2–3 года. Численность населения ежегодно уменьшается: в 2012г население Кузбасса насчитывало
почти на 73 тыс. человек меньше, чем в 2008 г. Несмо-
Russ J Cardiol 2014, 7 (111): 91–97
Key words: ST elevation myocardial infarction, chronic obstructive pulmonary
disease, comorbidity.
FSBI SII of Complex Cardiovascular Diseases of the Siberian Dept of RAMS,
Kemerovo, Russia.
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
тря на снижение летальности от сердечно-сосудис­
тых заболеваний (ССЗ), болезни органов кровообращения остаются лидирующей причиной смертности
в регионе и составляют 47,7% [1].
Смертность по причине патологии органов дыхания
в Кузбассе в 1,4 раза превышает общероссийские показатели. Распространенность заболеваний органов дыхания составила в 2011 году 192 случая на 1000 населения.
Число лиц, страдающих ХОБЛ с 2002 года увеличилось
почти в 2 раза. Остается по-прежнему высоким уровень
профзаболеваний, вызванных воздействием промышленных аэрозолей [1]. Несмотря на высокую распространенность заболеваний сердечно-сосудистой
и дыхательной систем, а также смертность, ассоциированную с данной патологией, информации о ближайших и отдаленных исходах инфаркта миокарда у пациентов с сопутствующей ХОБЛ недостаточно.
В связи с этим, целью нашего исследования явилось изучение ближайшего и отдаленного исходов
инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST)
у пациентов с сопутствующей ХОБЛ в Кемеровской
области.
Всем больным проводились стандартные исследования, включая анализ демографических, анамнестических, клинических данных, электрокардиографическое исследование (ЭКГ), эхокардиография
(ЭхоКГ). Коронароангиография (КАГ) выполнена
63% пациентов с ИМпST с сопутствующей ХОБЛ
и 69,6% пациентов без ХОБЛ (р=0,286); чрескожное
коронарное вмешательство (ЧКВ) — 41% пациентов
с ХОБЛ и 47% — без ХОБЛ (р=0,340).
Оценка лабораторных показателей включала
определение СРБ (С-реактивного белка), фибриногена, NT-proBNP (N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрий-уретического пептида) на 10-е сутки течения ИМ.
Для количественного определения уровня фибриногена применяли метод Клауса, являющийся базисным тестом исследования гемостаза. Уровень СРБ
определяли при помощи тест-систем “Termofisher”,
Финляндия. Содержание NT-proBNP (N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида) определяли электрохемилюминесцентным методом с применением портативного биохимического анализатора Cardiac Reader
(Швейцария).
Через 1 год от начала наблюдения оценивали
конечные точки — смерть, развитие повторных ИМ,
острого нарушения мозгового кровообращения
(ОНМК), прогрессирование стенокардии, декомпенсацию хронической сердечной недостаточности
(ХСН), повторные экстренные реваскуляризации.
Наличие любого из указанных событий расценивалось как неблагоприятный годовой прогноз.
Статистическую обработку результатов проводили
с использованием программы Statistica 6.0. Для проверки характера распределения количественных
показателей использовали критерий Шапиро-Уилка.
Так как распределение исследуемых количественных
признаков отличалось от нормального, результаты
представлены в виде медианы и межквартильного
размаха (Ме, 25-й и 75-й процентили). Для сравнения
количественных признаков между двумя независимыми группами применяли непараметрический
U-критерий Манна-Уитни; для сравнения соотношения (анализа частот) частот встречаемости признаков
2
в независимых группах — критерий Пирсона χ или
точный критерий Фишера. Рассчитан показатель
отношения шансов (ОШ) и его 95%-й доверительный
интервал. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Материал и методы
Регистровое исследование выполнено на базе
Кемеровского кардиологического диспансера и НИИ
комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН. Протокол исследования одобрен
Локальным Этическим Комитетом. Обязательным
условием включения пациента в исследование явилось подписанное им информированное согласие
на участие в исследовании.
Критерий включения: наличие ИМпST в пределах
24 часов до поступления в клинику без возрастных
ограничений. В исследование не включали пациентов с ИМ, который явился осложнением чрескожного коронарного вмешательства или коронарного
шунтирования, больных с терминальной почечной
недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин) или известной онкологической
патологией.
В исследование включено 529 пациентов с ИМпST,
мужчин — 343 (64,8%), женщин — 186 (35,2%). Средний возраст составил 63,4±11,8 лет. Все пациенты
были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли
пациенты с диагностированной ранее ХОБЛ — 65
человек (12,3%), во 2-ю — пациенты без ХОБЛ — 464
человека (87,7%). Диагноз ХОБЛ верифицировали
на основании заключений в медицинской амбулаторной документации.
Группы пациентов с ИМ с наличием и отсут­
ствием ХОБЛ были сопоставимы по основным клинико-анамнестическим характеристикам. Лечение
ИМ также не имело значимых различий в обеих группах как на госпитальном, так и на постстационарном
этапах.
Результаты и обсуждение
Частота выявления сопутствующей ХОБЛ у пациентов с ИМпST составила 12,3%. Этот показатель
увеличивался параллельно возрасту пациентов,
достигая максимальных значений в группе 70–79
лет (рис. 1).
92
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБРАЩЕНИЕ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
К ЧИТАТЕЛЯМ
СТАТЬИ
Таблица 1
Характеристики пациентов с осложненным течением инфаркта миокарда на госпитальном этапе в зависимости от наличия ХОБЛ
Признак
ИМпST c ХОБЛ
ИМпST без ХОБЛ
р
Возраст, лет
68 (56–73)
60 (56–70)
0,268
Возраст мужчин, лет
66,5 (55,5–69,5)
59 (54,5–68)
0,301
Возраст женщин, лет
73 (71–80)
67,5 (58–74)
0,386
Мужчины, %
16 (76,2)
64 (71,1)
0,640
Курение, %
11 (52,4)
35 (38,9)
0,258
ЧСС при поступлении
94 (80–108)
76 (70–90)
0,003
Тахикардия, %
11 (52,4)
16 (17,8)
0,000
Killip I, %
11 (52,4)
66 (73,3)
0,061
Killip II–IV, %
10 (47,6)
24 (26,7)
0,061
Q-образующий ИМ, %
18 (85,7)
70 (77,8)
0,419
ФВ ЛЖ, %
43 (37–52)
50 (44–55)
0,077
Рецидив ИМ, %
12 (18,5)
26 (5,6)
0,000
Ранняя постинфарктная стенокардия, %
10 (15,4)
63 (13,6)
0,692
ОНМК, %
1 (1,5)
0
0,007
Случаи осложненного течения инфаркта миокарда на госпитальном периоде значимо чаще регистрировались в группе больных ИМпST с сопутствующей ХОБЛ — у 21 пациента (32,3%) против 90
(19,4%) в группе без ХОБЛ (р=0,017) (табл. 1). Рецидив ИМ развился у 5,6% (26 человек) пациентов без
ХОБЛ, в то время как с сопутствующей ХОБЛ —
у 18,5% (12 человек) (р=0,000). За время пребывания
в стационаре зафиксирован один случай ОНМК,
который произошел также у пациента с сопутствующей ХОБЛ. Выявлено, что пациенты с ХОБЛ и осложненным течением госпитального периода ИМ имели
большую частоту сердечных сокращений (ЧСС) при
поступлении в стационар — 94 уд. в мин. против 76
(р=0,003), у них же чаще выявлялась тахикардия —
у 52% пациентов против 17% (р=0,000).
Несмотря на отсутствие других достоверных различий между пациентами с изолированным ИМ
и с сопутствующей ХОБЛ, отмечены следующие тенденции: пациенты с ХОБЛ были старше, среди них
преобладали мужчины, эти больные чаще курили,
у них чаще развивалась ранняя постинфарктная стенокардия, был выше класс Killip и хуже систолическая
функция миокарда при поступлении в стационар.
Анализ лабораторных показателей, оцененных
на 10-е сутки инфаркта миокарда выявил значимое
увеличение концентрации NT-proBNP в крови
у пациентов с сопутствующей ХОБЛ и осложненным
течением госпитального периода ИМпST — 125,60
(74,6–143) против 55,47 (26,1–102) (р=0,001), (рис. 2).
Кроме того, у пациентов этой группы были несколько
выше значения СРБ, фибриногена (рис. 3).
В течение госпитального периода в обеих группах
зарегистрировано 58 летальных исходов (10,9%):
в группе без ХОБЛ было 43 случая (9,3%), в группе
Рис. 1. Частота выявления сопутствующей хронической обструктивной болезни легких у больных ИМпST в зависимости от возраста.
пг/мл
140
120
100
80
60
40
20
0
Осложненный госпитальный Конечные точки через 1 год
период
Больные ИМпST с сопутствующей ХОБЛ
Больные ИМпST без ХОБЛ
Рис. 2. Уровень NT-proBNP у больных ИМпST в зависимости от наличия ХОБЛ
на 10-е сутки от начала заболевания.
93
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
г/л
с пациентами без ХОБЛ (табл. 3). В этой же группе
оказался выше уровень фибриногена, а также регистрировались значимо большие значения NTproBNP — 126,7 (74,6–150,4) против 59,04 (36,6–
123,1) у пациентов с ПИКС без ХОБЛ (р=0,013),
(рис. 2).
В течение года зафиксировано 46 летальных исходов, из них 8 (17%) в группе с сопутствующей ХОБЛ
и 38 (9,4%) — в группе без ХОБЛ (р=0,106). Декомпенсация ХСН значимо чаще регистрировалась
в группе с ХОБЛ — 35% случаев против 17%, (р=0,005).
Повторные инфаркты миокарда, фатальные ИМ,
прогрессирование стенокардии чаще встречались
в группе с сопутствующей ХОБЛ, однако статистические различия не достигали порогового уровня.
Всего через 1 год от начала наблюдения выявлено большее количество неблагоприятных исходов, включавших смерть, развитие повторных ИМ,
ОНМК, прогрессирование стенокардии, декомпенсацию ХСН, повторные экстренные реваскуляризации в группе с ИМпST в сочетании с ХОБЛ —
у 50% пациентов по сравнению с группой без
ХОБЛ — 34,4% (р=0,042), что демонстрирует негативное влияние сопутствующей ХОБЛ на прогноз
больных ИМ.
Далее мы проанализировали влияние ХОБЛ
на реализацию конечных точек на госпитальном
и годовом этапах. Для этого в сравнительном аспекте
был проведен анализ отношения шансов, по результатам которого выявлено, что наличие ХОБЛ увеличивает риск летального исхода на госпитальном этапе
в 2,9 раза, осложненного течения инфаркта миокарда — в 1,9 раз. Через год после ИМ декомпенсация
ХСН выявляется в 2,6 раза чаще у пациентов с сопутствующей ХОБЛ, в этой же группе значимо чаще
регистрируются комбинированные конечные точки
(табл. 4).
В настоящем исследовании подтверждена гипотеза о том, что ХОБЛ у пациентов с ИМпST опреде-
4
3
2
1
0
Осложненный
госпитальный
период
Летальный исход
в течение
госпитализации
Конечные точки
через 1 год
Больные ИМ пST с сопутствующей ХОБЛ
Больные ИМ пST без ХОБЛ
Рис. 3. Уровень фибриногена у больных ИМпST в зависимости от наличия
ХОБЛ на 10-е сутки от начала заболевания.
с сопутствующей ХОБЛ — 15 (23,1%), (р=0,001),
(табл. 2). Среди умерших больных с сопутствующей
ХОБЛ оказалось значимо больше курящих пациентов, чем в группе без ХОБЛ — 53,3% против 18,6%
(р=0,009). Женщины в этой группе были старше
по сравнению с группой без ХОБЛ (р=0,023). Кроме
того, в группе умерших с ХОБЛ оказалось больше
пациентов с артериальной гипертензией (р=0,040).
Через 1 год от начала наблюдения оценивались
конечные точки. Из 471 выписанных из стационара
больных с 23 была утеряна связь, о 64 пациентах
не удалось собрать полной информации, таким образом, оценить исход годового этапа удалось лишь у 384
пациентов (85,7%).
Среди больных с перенесенным инфарктом миокарда и сопутствующей ХОБЛ, у которых зарегистрированы конечные точки в течение года, преобладали
мужчины (р=0,009), и было больше курящих пациентов — 59,1% против 30,8% (р=0,010) по сравнению
Таблица 2
Характеристики пациентов с летальным исходом на госпитальном этапе в зависимости от наличия ХОБЛ
Признак
ИМпST c ХОБЛ, n=15
ИМпST без ХОБЛ, n=43
р
Возраст, лет
71 (60–79)
73 (66–77)
0,686
Возраст мужчин, лет
64,5 (56–71)
75 (62–78)
0,133
Возраст женщин, лет
79 (79–80)
72 (66–75)
0,023
Мужчины, %
10 (66,7)
23 (53,5)
0,374
Курение, %
8 (53,3)
8 (18,6)
0,009
Артериальная гипертензия в анамнезе, %
15 (100)
33 (76,7)
0,040
ЧСС при поступлении
96 (72–136)
90 (78–106)
0,266
Тахикардия, %
9 (60)
19 (44,2)
0,291
Killip I, %
3 (20)
12 (27,9)
0,547
Killip II — IV, %
12 (80)
31 (72,1)
0,547
Q-образующий ИМ, %
15 (100)
40 (93,1)
0,293
ФВ ЛЖ, %
38 (32–43)
38 (32–47)
0,503
94
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБРАЩЕНИЕ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
К ЧИТАТЕЛЯМ
СТАТЬИ
Таблица 3
Характеристика пациентов, имеющих комбинированные конечные точки через 1 год от инфаркта миокарда в зависимости от наличия ХОБЛ
Признак
ИМпST c ХОБЛ
ИМпST без ХОБЛ
р
Возраст, лет
63,5 (55–75)
70 (58–76)
0,286
Возраст мужчин, лет
63,5 (53–75)
64 (56–74)
0,830
Возраст женщин, лет
64 (58,5–75)
72,5 (61,5–77)
0,576
Мужчины, %
18 (81,8)
61 (52,1)
0,009
Курение, %
13 (59,1)
36 (30,8)
0,010
ИМ через 1 год, %
9 (21,4)
64 (18,8)
0,685
Фатальный ИМ через 1 год, %
6 (66,6)
36 (56,2)
0,816
Прогрессирование стенокардии, %
9 (22,5)
52 (15,7)
0,278
Декомпенсация ХСН через 1 год, %
14 (35)
56 (17)
0,005
Смерть, %
8 (17)
38 (9,4)
0,106
Комбинированные конечные точки, %
22 (50)
117 (34,4)
0,042
Таблица 4
Отношение шансов для исходов госпитального и годового периодов среди пациентов с ИМпST в сочетании с ХОБЛ против пациентов с ИМпST без ХОБЛ
Показатель
ОШ
95% ДИ
р
Смерть
2,9
1,5–5,7
0,001
Осложненное течение
1,9
1,1–3,5
0,017
Комбинированные конечные точки
2,1
1,2–3,6
0,006
Смерть
1,9
0,9–4,5
0,125
Нефатальные конечные точки
1,8
0,9–3,7
0,106
Все комбинированные конечные точки
1,9
1,0–3,6
0,043
ИМ
1,2
0,5–2,6
0,685
ОНМК
1,0
0,1–8,2
1,0
Прогрессирование стенокардии
1,6
0,7–3,5
0,278
Декомпенсация ХСН
2,6
1,3–5,4
0,006
Госпитальный период
Годовой период
ляет повышенный риск развития последующих кардиальных событий.
Ранее сообщалось о значительной вариабельности
распространенности ХОБЛ среди пациентов с острым
коронарным синдромом -– от 5 до 20% [2–5]. Такие
неоднородные данные, вероятнее всего, отражают
как различия в характеристиках пациентов, так и особенности географических регионов, участвующих
в исследовании. Так, регистр PREMIER (США) сообщает о распространенности ХОБЛ около 15%, что
практически в 2 раза больше, чем в регистре SPRINT
(Израиль) — 7% [2]. Однако в исследование SPRINT
включались пациенты, которые выжили после острой
фазы ИМ, что, с учетом более высокой летальности
пациентов с сопутствующей ХОБЛ, привело к более
низкой распространенности ХОБЛ [3]. В 2007г
Hadi H. et al. включили в исследование 8167 пациентов Ближнего Востока, поступивших в клинику
с острым коронарным синдромом, и только у 5,3%
из них была выявлена ХОБЛ [5]. Еще одно исследова-
ние, выполненное Bursi F. et al. в Италии с участием
пациентов с первичным ИМпST, а также инфарктом
без подъема ST (ИМбпST), дало результат распространенности ХОБЛ около 12% [4]. Во всех этих
исследованиях информация о ХОБЛ собиралась
путем оценки медицинской документации.
В нашем ретроспективном регистровом исследовании мы учитывали встречаемость ХОБЛ только
среди пациентов с ИМпST, которая составила 12,3%,
не затрагивая когорту пациентов с инфарктом без
подъема ST. Кроме того, мы учитывали диагноз
ХОБЛ, который был установлен ранее, согласно
медицинской документации пациентов и не исследовали функцию легких для выявления новых случаев
ХОБЛ. Это стало задачей для дальнейшего изучения.
В ряде крупных исследований показано, что больные инфарктом миокарда с сопутствующей ХОБЛ
старше, чаще курят и имеют более тяжелый сердечнососудистый профиль, чем пациенты без ХОБЛ [6, 7].
В нашем регистре встречаемость ХОБЛ также увели-
95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
чивается с возрастом, больные ИМ с ХОБЛ чаще
имеют в анамнезе артериальную гипертензию (АГ),
хроническую сердечную недостаточность (ХСН),
острое нарушение мозгового кровообращения
(ОНМК). Кроме того, у них значимо чаще регистрируется факт курения.
Среди жителей Кузбасса с сочетанной патологией
ИМ и ХОБЛ 53% также имеют длительный стаж курения, среди больных ИМ без ХОБЛ курят несколько
меньше — 37%. В некоторых популяционных исследованиях показано, что существует повышенный
риск сердечно-сосудистой смертности среди всех
пациентов с ХОБЛ, который не зависит от факта
курения [7]. Однако на сегодняшний день не оценена
эта взаимосвязь у пациентов с ИМ и до сих пор остается неясным, влияет ли ХОБЛ независимо на исходы
инфаркта миокарда или, прежде всего, отражает
эффекты курения.
Данные литературы о ближайших и отдаленных
исходах ИМ у больных ХОБЛ неоднозначны [2, 6, 7,
9]. В этой связи необходимо отметить, что в России
такие исследования единичны, а сведения по Сибири
и, в частности, по Кузбассу, вообще отсутствуют.
В Кемеровской области у пациентов с ИМпST
и сопутствующей ХОБЛ зарегистрирован значимо
более высокий уровень госпитальной смертности,
чем в группе без ХОБЛ. Аналогичные данные были
представлены в исследовании Stefan M. et al.,
по результатам которого более 13% пациентов с ХОБЛ
умирали в период госпитального этапа инфаркта
миокарда в сравнении с 10% пациентов без ХОБЛ [6].
Salisbury А. et al., Bursi F. et al. также показали, что
наличие ХОБЛ значимо повышает риск смерти при
ИМ сразу после острого периода заболевания
и на протяжении однолетнего наблюдения [2, 4].
В своих работах Salisbury A. et al. показали двукратное повышение относительного риска смерти
в течение года после инфаркта миокарда у пациентов
с ХОБЛ [2]. По данным нашего регистра, наличие
ХОБЛ увеличивает риск летального исхода на госпитальном этапе в 2,9, а осложненного течения инфаркта миокарда — в 1,9 раз. Через год после ИМ декомпенсация ХСН выявляется чаще в 2,6 раза, а также
значимо чаще регистрируются комбинированные
конечные точки у пациентов с сопутствующей ХОБЛ.
Наличие у больных инфарктом миокарда сопут­
ствующей ХОБЛ ассоциируется с неблагоприятным
клиническим течением не только ближайшего,
но также и отдаленного постинфарктного периода [4,
8]. Stefan M. et al. показали, что пациенты с ХОБЛ
имеют приблизительно в 2 раза больший уровень
смертности в течение 1 года после инфаркта миокарда, чем пациенты без ХОБЛ [6]. Эти больные чаще
повторно госпитализируются, у них в большем числе
случаев проявляется ангинальная симптоматика.
Декомпенсация ХСН через год после ИМ также зна-
чимо чаще регистрируется у пациентов с ХОБЛ —
более, чем у 52% в сравнении с 34% без ХОБЛ [2].
В нашем исследовании в группе сочетанной патологии декомпенсация сердечной недостаточности
через год от начала наблюдения регистрировалась
также значимо чаще.
Однако эти выводы отличаются от данных Behar S.
et al., согласно которым не доказано наличие взаимосвязи между ХОБЛ и повышенным уровнем смертности [3]. Тем не менее, очевидно, что пациенты
с ХОБЛ хуже восстанавливаются после инфаркта,
а выявленные закономерности в большинстве случаев свидетельствуют о том, что ХОБЛ не только
распространенный, но и значимый маркер неблагоприятных клинических исходов после инфаркта миокарда.
В нашей работе одним из факторов, ассоциированных с неблагоприятным госпитальным и отдаленным периодами ИМ, явился повышенный уровень
концентрации NT-proBNP.
Ранее в ряде работ было показано, что высокое
содержание этого биомаркера ассоциируется с неблагоприятным ранним и отдаленным прогнозом ИМ
[13]. При этом увеличение уровня NT-proBNP при
ИМ определялось не только тяжестью сердечной
недостаточности, но и рядом других причин, влияющих на формирование миокардиальной дисфункции
и отдаленный прогноз острых коронарных событий
[14]. Необходимо дополнительное изучение оценки
влияния этого лабораторного маркера на клинически
значимые исходы ИМпST у пациентов с ХОБЛ.
В поисках ответа на вопрос — почему обструктивная болезнь легких повышает летальность у пациентов с инфарктом миокарда можно предполагать, что
неблагоприятные условия или факторы риска, с которыми ассоциируется ХОБЛ, опосредуют негативный
эффект этого заболевания на уровень выживаемости
после инфаркта миокарда.
Кроме того, проблема ассоциированной патологии ХОБЛ и ИБС в настоящее время рассматривается
с позиции существования двух взаимоотягощающих
состояний с некоторыми общими патогенетическими
звеньями [9]. Одним из общих механизмов развития
этих коморбидных состояний является системное
воспаление [10, 11]. Локальное воспаление в бронхах,
альвеолах и сосудах способствует как прогрессированию ХОБЛ, так и оказывает системное воздействие.
В свою очередь, системное воспаление является
потенциальным механизмом развития атеросклероза,
эндотелиальной дисфункции и ассоциируется
с острыми сердечно-сосудистыми событиями [11, 12].
Однако до сих пор остается нерешенным вопрос —
является ли ХОБЛ самостоятельным предиктором
неблагоприятного исхода или маркером тяжести
заболевания. Как показано, в том числе и в нашем
исследовании, ХОБЛ ассоциируется с пожилым воз-
96
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБРАЩЕНИЕ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
К ЧИТАТЕЛЯМ
СТАТЬИ
Заключение
В Кемеровской области встречаемость ХОБЛ
только среди пациентов с ИМпST составила 12,3%.
Хроническая обструктивная болезнь легких ассоциирована с неблагоприятными исходами госпитального и годового периодов инфаркта миокарда
и характеризуется большим числом осложнений.
Данный факт наряду с повышением распространенности ХОБЛ и неблагоприятной демографической ситуацией в области подчеркивает важность
этой проблемы и диктует необходимость формирования эффективных мер вторичной профилактики.
Кроме того, четкое представление о прогностической значимости ХОБЛ у пациентов с инфарктом
миокарда в условиях промышленного региона
позволит сформировать группы пациентов высокого риска и будет способ­ствовать оптимизации
лечебного процесса.
растом и большей распространенностью сопутствующих заболеваний, которые сами могут предопределять неблагоприятные исходы у пациентов с ИБС,
особенно при инфаркте миокарда [4, 7].
У настоящего исследования имеется несколько
ограничений: во‑первых, диагноз ХОБЛ устанавливался со слов пациента, либо по его медицинской
документации. Возможно, что использование клинического определения ХОБЛ без изучения функции
легких могло привести к некоторым нарушениям
классификации пациентов. Однако в предыдущих
исследованиях, изучающих взаимосвязь между ХОБЛ
и ССЗ, использовались такие же методы. Во-вторых,
мы не смогли точно классифицировать тяжесть
ХОБЛ, которая, возможно, оказывает влияние
на исходы инфаркта миокарда. И, в‑третьих, нам
не удалось установить связь со всеми пациентами для
оценки состояния здоровья через 1 год.
Литература
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8. Report on the status and protection of the environment of the Kemerovo region in 2011.
Kemerovo, 2012. http://kuzbasseco.ru/doklad_ecolog_2011_final.pdf (28.04. 2013).
Russian (Доклад о состоянии и охране окружающей среды Кемеровской области в 2011 году. Кемерово, 2012. http://kuzbasseco.ru/doklad_ecolog_2011_final.pdf
(28.04.2013).
Salisbury A, Reid K, Spertus J. Impact of chronic obstructive pulmonary disease on postmyocardial infarction outcomes. Am. J. Cardiol. 2007; 99:636–41.
Behar S, Panosh A, Reicher-Reiss H, et al. Prevalence and prognosis of chronic
obstructive pulmonary disease among 5,839 consecutive patients with acute myocardial
infarction. SPRINT Study Group. Am. J. Med. 1992; 93:637–41.
Bursi F, Vassallo R, Weston S, et al. Chronic obstructive pulmonary disease after
myocardial infarction in the community. Am. Heart J. 2010; 160:95–101.
Hadi H, Zubaid M, Al Mahmeed W, et al. Prevalence and prognosis of chronic obstructive
pulmonary disease among 8167 Middle Eastern patients with acute coronary syndrome.
Clin. Cardiol. 2010; 33:228–35.
Stefan MS, Bannuru RR, Lessard D, et al. The Impact of COPD on management
and outcomes of patients hospitalized with acute myocardial infarction. A 10-year
retrospective observational study. Chest 2012; 141 (6):1441–8
Dziewiers A, Siudak Z, Rakowsky T, et al. Relationship between chronic obstructive
pulmonary disease and in-hospital management and outcomes in patients with acute
myocardial infarction. Kardiol. Pol. 2010; 68:294–301.
Frolov AG. Features of the course of myocardial infarction in patients with COPD
and correction capabilities of postinfarction remodeling: abst. dis. … cand. med. sci.
9. 10. 11. 12. 13. 14. 97
N. Novogorod, 2012. Russian (Фролов А. Г. Особенности течения инфаркта миокарда
у больных ХОБЛ и возможности коррекции постинфарктного ремоделирования:
автореф. дис. … канд. мед. наук. Н. Новогород, 2012).
MacNee W, Maclay J, McAllister D. Cardiovascular injury and repair in chronic obstructive
pulmonary disease. Proc. Am. Thorac. Soc. 2008; 5:824–33.
Shmelev EI. Inflammation — a key element in the progression of chronic
obstructive pulmonary disease. Consilium medicum 2003; 3 (3): 655–7. Russian
(Шмелев Е. И. Воспаление — ключевой элемент прогрессирования хронической
обструктивной болезни легких. Consilium medicum 2003; 3 (3): 655–7).
Soriano JB, Rigo F, Guerrero D, et al. High prevalence of undiagnosed airflow limitation in
patients with cardiovascular disease. Chest 2010; 137:333–40.
Sin DD, Man SF, Systemic inflammation and mortality in chronic obstructive pulmonary
disease. Can. J. Physiol. Pharmacol. 2007; 85:141–7.
Shavrin AP, Hovaeva JaB, Chereshnev VA, et al. Markers of inflammation in the development
of atherosclerosis. Cardiovascular Therapy and Prevention 2009; 3:13–5. Russian
(Шаврин А. П., Ховаева Я. Б., Черешнев В. А. и др. Маркёры воспаления в процессе
развития атеросклероза. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 3:13–5).
Ruda MJa, Shahnovich RM, Shrejder EV. The prognostic impact of inflammatory
markers and NT-proBNP in different types of treatment for patients with acute
coronary syndrome. Cardiol. Bul. 2008; III (2):44–52. Russian (Руда М. Я.,
Шахнович Р. М., Шрейдер Е. В. Прогностическое влияние маркеров воспаления
и NT-proBNP при различных вариантах лечения больных с ОКС. Кардиол. вестн.
2008; III (2):44–52).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
МАРКЕРЫ ОКСИДАТИВНОГО СТРЕССА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА,
СОЧЕТАННЫМ С НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ
Белая И. Е.
Цель. Исследовать липидный спектр плазмы крови, показатели системного
воспаления и функции эндотелия у больных в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) с зубцом Q в сочетании со стеатозом печени (СП) или неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ).
Материал и методы. Обследовано 48 больных с острым ИМ левого желудочка (1-я группа), средний возраст — 66,33±1,66 лет; 53 — с острым ИМ,
сочетанным со СП (2-я группа), средний возраст — 63,74±1,87 года и 7 —
с острым ИМ, сочетанным с НАСГ (3-я группа), средний возраст — 58,86±4,47
лет. Во всех группах преобладали лица мужского пола. Определяли уровни
печеночных трансаминаз, билирубина, общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), ХС липопротеинов низкой плотности
(ЛПНП), ХС липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов,
коэффициент атерогенности, холестеринакцепторные свойства ЛПВП, содержание в сыворотке крови нитрит- и нитрат-анионов, hs С-реактивный белок.
Результаты. Нарушение липидного обмена у больных обеих групп проявляется повышением в плазме крови содержания общего ХС, триглицеридов, ХС
ЛПНП (р<0,001) и ЛПОНП (р<0,01), коэффициента атерогенности (р<0,001)
и снижением ХС ЛПВП и его холестерин-акцепторных свойств (р<0,001).
У больных 2-й и 3-й группы выявлено увеличение нитритов (р<0,001) и нитратов (р<0,001) в сыворотке крови. Эндотелиальная дисфункция наиболее выражена при остром ИМ, сочетанном с НАСГ. У больных с сочетанной патологией
отмечается повышение уровня С-реактивного белка (р<0,001). Показатель
активности системного воспаления выше у больных с острым ИМ, сочетанным
с НАСГ.
Заключение. У больных с сочетанным течением ИМ и СП или НАСГ определяется увеличение атерогенных и снижение антиатерогенных липопротеинов,
повышение содержания стабильных метаболитов NO в сыворотке крови при
наиболее выраженной эндотелиальной дисфункции при ИМ, сочетанном
с НАСГ, за счет асептической воспалительной реакции. Маркер напряженно-
сти воспалительного процесса выше у больных с острым ИМ, сочетанным
с НАСГ, по сравнению с группой больных с ИМ, сочетанным со СП.
Российский кардиологический журнал 2014, 7 (111): 98–104
Ключевые слова: липидный спектр плазмы крови, оксид азота, С-реактивный белок, инфаркт миокарда, стеатоз печени, неалкогольный стеатогепатит.
ГУ Луганский государственный медицинский университет, Луганск, Украина.
Белая И. Е. — доцент кафедры внутренней медицины с основами кардиоревматологии.
Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): [email protected]
АЛТ — аланинаминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотрансфераза, ГaХС —
гипоальфахолестеринемия, ИМ — инфаркт миокарда, КА — холестериновый
коэффициент атерогенности, ЛЖ — левый желудочек, НАСГ — неалкогольный
стеатогепатит, НЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени, ОХС —
общий холестерин, СЖК — свободные жирные кислоты, СП — стеатоз печени,
ТГ — триглицериды, ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности, ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности, ХС ЛПОНП —
холестерин липопротеинов очень низкой плотности, СРС — С-реактивный
белок, еNOS — эндотелиальная NO-синтаза, iNOS — индуцибельная NO-син- таза, NO — оксид азота, NO2 — нитрит-анионы, NO3 — нитрат-анионы.
Рукопись получена 20.08.2013
Рецензия получена 05.09.2013
Принята к публикации 12.09.2013
THE MARKERS OF OXIDATIVE STRESS IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION WITH NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE
Belaya I. E.
Aim. To study plasma lipid profile, systemic inflammation and endotelial function in
patients with acute period of MI with Q-wave and liver steatosis (LS) or non-alcoholic
steatohepatits (NASH).
Material and methods. Totally 48 patients with acute MI of the left ventricle were
studied (1st group), with average age 66,33±1,66; 53 — with acute MI and LS (2nd
group) — average age 63,74±1,87, and 7 — with acute MI and NASH (3rd group) —
average age 58,86±4,47. In all groups men dominated. We measured the levels of
liver enzymes, bilirubin, total cholesterol, LDP cholesterol, VLDL cholesterol,
triglycerides, atrogenity coefficient, cholesterol-accepting properties of HDL, level
of nitrite- and nitrate-anions in serum, hsC-reactive protein.
Results. The disordered lipid profile in patients of both groups shows the increased
levels of total cholesterol, LDL (p<0,001) and VLDL (p<0,01), atherogenity
coefficient (p<0,001) and lowering of HDL and their cholesterol-accepting
properties (p<0,001). In patients of 2nd and 3rd groups there is an increase of
nitrites (p<0,001) and nitrates (p<0,001). Endothelial dysfunction was the worse in
acute MI with NASH. In patients with combined pathology there is increase of
C-reactive protein (p<0,001). The parameter of systemic inflammation is higher in
patients with acute MI with NASH.
Conclusion. In patients with combined MI and LS or NASH there is an increase of
atherogenity and decrease of anti-atherogenity in lipid profile, increase of stable NO
metabolites with maximally prominent endothelial dysfunction in patients with
NASH, due to aseptic inflammation. Marker of inflammation severity is higher in
those with NASH comparing to LS.
Russ J Cardiol 2014, 7 (111): 98–104
Key words: lipid plasma profile, nitric oxide, C-reactive protein, myocardial
infarction, liver steatosis, non-alcoholis hepatitis.
SI Lugansk State Medical University, Lugansk, Ukraine.
98
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБРАЩЕНИЕ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
К ЧИТАТЕЛЯМ
СТАТЬИ
Несмотря на достижения отечественной кардиологии, в Украине наблюдается прогрессивное увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, причем ежегодно регистрируется около 50 тысяч
новых случаев инфаркта миокарда (ИМ) [1]. Общепризнано, что одной из основных причин развития
ИМ является дестабилизация атеросклеротической
бляшки. При этом фактором, способствующим ее
разрыву, может быть дислипидемия. Многочисленными клиническими и эпидемиологическими исследованиями установлена связь гиперхолестеринемии
с коронарным атеросклерозом, частотой клинических проявлений ишемической болезни сердца и ИМ.
Однако часть коронарных событий происходит и при
нормальных уровнях как общего холестерина (ОХС),
так и ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).
Наиболее атерогенными являются не обогащенные
ХС ЛПНП, а модифицированные, вследствие свободно-радикального окисления их наружного фосфолипидного слоя. Именно окисленные ЛПНП
вызывают повреждение поверхностного слоя бляшки,
выработку медиаторов воспаления и стимуляцию
моноцитов [2]. Степень риска развития атеросклероза и ИБС определяется типом гиперлипопротеинемии, наиболее атерогенные из которой — II и IV
типы. При этом, в дополнение к данной классификации, гипоальфахолестеринемия (ГaХС) рассматривается как самостоятельный независимый фактор риска
вышеуказанных патологий. Так, у лиц с нормальной
концентрацией ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) количество коронарных событий на 30%
ниже, чем у лиц с пониженным их уровнем [3].
По современным представлениям, нарушения
функции печени при дислипидемии проявляются
в виде неалкогольной жировой болезни печени
(НЖБП). В печени накапливаются триглицериды
(ТГ), содержание которых при данной патологии
может достигать 40% от массы печени, и формируется стеатоз (СП) — первый этап заболевания. Ведущая роль в прогрессировании доброкачественной
жировой инфильтрации печени, развитии неалгокольного стеатогепатита (НАСГ) и фиброза печени
принадлежит феномену липотоксичности. Происходит активация липолиза с образованием большого
количества свободных жирных кислот (СЖК).
Не обладая собственной токсичностью, СЖК приводят к оксидативному стрессу и активации перекисного окисления липидов клеточных мембран митохондрий, других органелл и наружной клеточной
мембраны в тканях-мишенях: скелетных мышцах,
кардиомиоцитах и печени. Развивается второй этап
заболевания, приводящий к воспалительно-деструктивным изменениям в печени в виде НАСГ. Непосредственным результатом увеличения титров СЖК
также является накопление в организме необходимых
для их транспорта липопротеинов очень низкой плот-
ности (ЛПОНП) и ЛПНП, одновременно служащих
транспортными формами ХС и активно участвующих
в атерогенезе. НЖБП приводит к развитию “липидного квартета” — варианту высокоатерогенной
дислипидемии с высокими титрами ТГ, ЛПОНП,
ЛПНП и низким содержанием ЛПВП [4].
НЖБП служит фактором риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и определяет их
исход в большей степени, чем исход заболеваний
печени. С одной стороны, нарушение функционального состояния печени — один из наиболее важных
факторов развития дислипопротеинемии, поскольку
изменения липидного метаболизма начинаются
на уровне гепатоцита, с другой — печень является
органом-мишенью при атерогенной дислипидемии.
В ряде исследований подтверждена зависимость
между толщиной интимы-медиа сонной артерии
и степенью гистологических изменений в печени [5].
Кроме того, при НЖБП повышен риск тромбообразования за счет увеличения пула провоспалительных
цитокинов, проатерогенной дислипидемии, гиперкоагуляции и гипофибринолиза. Распространенность
гиперлипидемии среди пациентов с НЖБП достигает
75%, что более чем в два раза выше, чем в общей
популяции [6]. Поэтому сочетанное течение ИМ
и НЖБП способствует усугублению патофизиологических процессов и развитию высокоатерогенной
дислипидемии.
Наряду с нарушением липидного обмена, прогрессированию атеросклероза способствует и дисфункция эндотелия. Вместе с тем, одним из существенных звеньев, повреждающихся в эндотелии при
атеросклерозе, является нарушение в системе оксида
азота (NO) и угнетение NО-синтазы под влиянием
повышенного уровня ХС и ЛПНП. Эти патологические процессы идут параллельно и потенциируют
друг друга. Развивающаяся при этом дисфункция
эндотелия способствует вазоконстрикции, повышенному клеточному росту, пролиферации гладкомышечных клеток, накоплению в них липидов, адгезии
и агрегации тромбоцитов крови, тромбообразованию
в сосудах [7].
В физиологических условиях синтез NO осуществляется с участием как конститутивных NO-синтаз
(NOS) — нейрональной и эндотелиальной (еNOS),
2+
являющихся Са кальмодулин-зависимыми, так
и индуцибельной (iNOS). При этом в печени NO
образуется под действием двух изоформ — еNOS
и iNOS. Установлено, что iNOS может экспрессироваться в небольших количествах без воздействия
каких-либо повреждающих факторов в сердце и кровеносных сосудах и, возможно, посредством этого
механизма гепатоциты контролируют степень апоптоза. При этом в NOS-реакции возможно прямое
образование стабильных метаболитов NO — нитританиона NO2 и нитрат-аниона NО3 , способных вновь
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
восстанавливаться до NO на фоне гипоксии или ишемии при активации нитритредуктазных систем, механизм угнетения которых имеет свободно-радикальную природу. Кроме того, в норме некоторая часть
NO взаимодействует с супероксид-анионом с образованием пероксинитрита, в низких микромолярных
концентрациях проявляющего регуляторные и протекторные свойства в отношении функции ферментных систем и выживаемости клеток и способствующего выживаемости кардиомиоцитов при ишемииреперфузии [8].
При гиперхолестеринемии, когда выработка эндотелиальными клетками и макрофагами супероксидного радикала повышена, создаются условия для
непосредственного его взаимодействия с NO с образованием пероксинитрита. В этих условиях ЛПНП
не только способствуют сдвигу в редокс-окислительных участках eNOS, но и нарушают физиологическое
равновесие NO/O2 в пользу последнего. Образовавшиеся при разложении пероксинитрита гидроксильные радикалы (ОН ) провоцируют оксидативный
стресс, происходит окисление ЛПНП, повреждаются
мембраны и ДНК клеток. Острая гипоксия в сердце
увеличивает активность всех трех изоформ NО-синтазы, при этом проявляется их провоспалительный
эффект. При прогрессировании патологического
процесса свободные перекисные радикалы и цитокины инактивируют eNOS и активируют iNOS. При
этом снижение концентрации ЛПВП также способствует окислению липидов и уменьшению синтеза
eNOS; iNOS продуцирует гораздо большее количество NO, чем конститутивная, и активность этого
фермента сохраняется несколько дней с момента
индукции, что способствует апоптозу. В результате
гибели клеточных элементов и распада коллагена
внеклеточного матрикса атеросклеротически измененного участка сосудистой стенки происходит спонтанный разрыв бляшки. Поступающие при этом
в кровь окисленные липопротеины запускают каскад
активации свертывающей системы крови, что,
в конечном итоге, приводит к дальнейшему повышению сосудистой проницаемости, геморрагии
и микротромбозу [7].
У больных с острым ИМ, осложненным острой
левожелудочковой недостаточностью, определялось
повышение содержания стабильных метаболитов
NO, что объясняли избыточной продукцией NO
вследствие активации iNOS. В другом исследовании
увеличение уровня нитритов и нитратов в острый
период Q-позитивного ИМ сочеталось с активацией
прооксидантных показателей [9].
При стеатогепатите в гепатоцитах синтезируются
различные медиаторы воспаления, в том числе iNOS,
в связи с чем увеличивается содержание метаболитов
оксида азота, обусловленное повышением уровня
ЛПНП. Характерной чертой воспаления является
накопление нейтральных липидов, главным образом
ТГ, в цитозоле печеночных клеток. Дефицит в клетках
жирных кислот моделирует высокий потенциал воспаления, гиперкоагуляции и различных осложнений.
Однако гепатоциты устойчивы к NО-опосредованной
гибели, и баланс защитных и цитотоксических эффектов NO зависит от редокс-состояния клетки. Образование пероксинитрита способствует ингибированию
белков-ферментов дыхательной цепи митохондрий
и цикла Кребса, снижает синтез АТФ, что ведет
к некрозу или апоптозу печеночных клеток. При хроническом гепатите уровень образующегося пероксинитрита коррелирует со степенью повреждения
печени. Пероксинитрит при окислении быстро разрушается с образованием около 70% аниона нитрата [6].
Взаимосвязь эндотелиальной дисфункции и воспаления проявляется как общими пусковыми стимулами, так и комплексом клеточно-гуморальных
факторов, опосредующих их патогенез и являющихся маркерами этих состояний, факторами дальнейшего повреждения эндотелия и углубления его
дисфункции. Среди них — С-реактивный белок
(СРБ). Ряд авторов отмечают тесную связь показателей системного воспаления с синтезом высоких
уровней NO. Чем выше hs СРБ, тем глубже дисфункция эндотелия [10].
При остром коронарном синдроме дестабилизацию (разрыв) атеромы и образование тромба также
связывают с вялотекущими процессами воспаления
в стенках сосудов. У больных с нестабильной стенокардией повышенный hsСРБ встречается значительно чаще (у 70% пациентов), чем при стенокардии
напряжения (у 20% больных). Более того, среди больных с нестабильной стенокардией, у которых развился острый ИМ, уровень hs СРБ был повышен
практически у всех (98%) пациентов. У больных
со стеатогепатитом концентрация СРБ в плазме
крови, как показателя активности системного воспаления, была тоже увеличена [11].
Накопление СЖК в гепатоцитах может приводить
к набуханию митохондрий, повышенной склонности
к их разрушению и усилению мембранной проницаемости, что, в свою очередь, может стать причиной
повышения активности аминотрансфераз. Кроме
того, бессимптомное повышение уровня печеночных
ферментов аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в 3 раза и повышение
общего билирубина в 2 раза может быть связано
с “трансаминитом” (гипертрансаминаземия при
отсутствии гепатотоксичности) на фоне приема статинов [12].
Цель работы — исследовать липидный спектр
плазмы крови, показатели системного воспаления
и функции эндотелия у больных в остром периоде
ИМ с зубцом Q в сочетании со стеатозом печени или
стеатогепатитом.
100
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБРАЩЕНИЕ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
К ЧИТАТЕЛЯМ
СТАТЬИ
Материал и методы
В условиях инфарктного отделения Луганской
городской клинической многопрофильной больницы
№ 1 обследовано 108 больных с острым ИМ. Из них
у 48 больных диагностирован острый ИМ левого
желудочка (ЛЖ) (1-я группа) в возрасте от 34 до 91
года (средний возраст — 66,33±1,66 лет), у 53 —
острый ИМ, сочетанный со СП (2-я группа) в возрасте от 36 до 88 лет (средний возраст — 63,74±1,87
года) и 7 больных с острым ИМ, сочетанным с НАСГ
(3-я группа) в возрасте от 43 до 73 лет (средний возраст — 58,86±4,47 лет). Во всех группах преобладали
лица мужского пола: в 1-й группе — 30 больных
(62,5%), во 2-й группе — 29 пациентов (54,7%) и в 3-й
группе — 4 (57,1%). Больные ИМ госпитализированы
в первые 24 часа от начала заболевания. Диагноз ИМ
ЛЖ был установлен в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов [13] по клиническим данным, результатам электрокардиограммы в динамике и результатам оценки биохимических маркеров некроза. В исследование
не включены больные с повторным ИМ и ИМ без
зубца Q, полной блокадой левой ножки пучка Гиса,
с более поздними сроками доставки в стационар,
с органическими поражениями клапанов и острой
левожелудочковой недостаточностью III–IV класса
по Killip-Kimbal, сахарным диабетом, ожирением
и циррозом печени. Диагноз СП диагностировали
по ультразвуковым признакам жировой дистрофии
печени и отрицательным серологическим маркерам
вирусного гепатита B и C, отсутствию злоупотребления алкоголем и приема гепатотоксических медикаментов. Диагноз НАСГ дополнительно устанавливался на основании устойчивой гипертрансаминаземии с преимущественным повышением АЛТ
по соотношению АЛТ/АСТ более единицы.
При помощи унифицированных методов определяли уровни печеночных трансаминаз и билирубина.
У всех больных с целью изучения состояния липидного обмена определяли уровни ОХС, ХС ЛПВП, ХС
ЛПНП, ХС ЛПОНП и ТГ. Холестериновый коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле
А. М. Климова:
КА = (ОХС — ХС ЛПВП) /ХС ЛПВП.
Фенотип дислипопротеинемии устанавливали
по классификации D. S. Fredrickson с дополнениями.
Для характеристики влияния изменений в печени
на липидный обмен дополнительно вычисляли коэффициенты:
К1 = ХС ЛПВП/ОХС, К2 = ОХС — ХС ЛПВП,
где К1 отражает холестеринакцепторные свойства
ЛПВП, К2 — концентрацию в сыворотке крови ХСнеЛПВП [14].
Наличие и активность системного воспаления
определяли по уровню СРБ в плазме крови унифицированным ультрачувствительным методом.
Из показателей эндотелиальной функции оценивали уровень метаболитов NO в сыворотке крови.
Нитрит-анионы (NO2 ) и нитрат-анионы (NO3 ) определяли спектрофотометрическим методом [15]. Кровь
брали натощак после низконитратного ужина.
С помощью ультразвуковой диагностической системы DC-6 (Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics
Co.LTD, Китай) проводилось ультразвуковое исследование печени для оценки ее состояния с учетом
повышения эхогенности и неоднородности паренхимы печени, нечеткости сосудистого рисунка
и дистального затухания эхосигнала для определения
стадии жировой дегенерации печени.
Оценку лабораторных показателей у больных осуществляли по сравнению с результатами обследования 15 практически здоровых мужчин и 5 женщин.
Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью компьютерной
программы Statistica 6.1. Для анализа результатов
использованы: проверка нормальности распределения случайной величины с помощью критерия
Шапиро-Уилка, параметрический t-критерий
и непараметрический U критерий Манна-Уитни
для сравнения двух независимых выборок, критерий Стьюдента для определения возможных границ
ошибок (в виде M±m, где M — среднее значение
показателя, m — стандартная ошибка среднего
показателя).
Результаты и обсуждение
Наличие СП подтверждено ультразвуковым методом. В группе больных с ИМ, сочетанным со СП (2-я
группа), у 29 пациентов (56,8%) диагностирован СП I
стадии и у 22 человек (43,2%) — II стадии. У больных
с сочетанным течением СП и НАСГ (3-я группа)
у 4 человек определен СП I стадии, у 3 пациентов —
II стадии.
У 27 больных (64,3%) с ИМ (1-я группа) повышение АЛТ наблюдалось на 2,64±0,36 день
до 2,21±0,48 ммоль/л с уменьшением/нормализацией этого показателя на 7,14±0,89 день
до 1,08±0,42 ммоль/л. Повышенная концентрация
АСТ на 2,25±0,29 день в пределах 1,49±0,30 ммоль/л
значительно
снизилась
к 6,71±0,89
дню
до 0,65 ммоль/л.
У 21 пациента (41,18%) 2-й группы содержание
в плазме крови АЛТ и АСТ увеличилось к 3,19±0,55
и 3,15±0,45 дням до 1,34±0,12 ммоль/л
и 1,07±0,17 ммоль/л, соответственно. При этом отмечалось уменьшение или нормализация АЛТ
на 8,28±0,79 день до 0,50±0,04 ммоль/л и АСТ —
на 7,89±0,75 день до 0,42±0,04 ммоль/л.
Временное повышение ферментов печени может
быть связано с “трансаминитом” из-за применения
статинов. Больные получали максимальную дозу аторвастатина — 80 мг в день.
101
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
В группе больных с ИМ, сочетанным с НАСГ, при
повышенном содержании АЛТ (1,89±0,19 ммоль/л),
АСТ (1,52±0,09 ммоль/л) и соотношении АЛТ/АСТ
1,24±0,07 в первые сутки заболевания ИМ
к 12,86±1,50 дню регистрировалось однонаправленное возрастание трансаминаз (АЛТ — 2,04
±1,17 ммоль/л, АСТ — 1,69±0,22 ммоль/л) с увеличением соотношения АЛТ/АСТ до 1,32±0,20. Эти изменения могут быть расценены как отражение патологии печени и в конкретной ситуации соответствуют
НАСГ. Уровень общего билирубина был повышен
у 2 больных 1-й группы — 43 ммоль/л и 25 ммоль/л,
у 4 пациентов 2-й группы до 31,00±2,68 ммол/л
и у 1 больного 3-й группы (25 ммоль/л). Нормализация пигментной функции печени произошла
на 2–3 неделе лечения.
У 46 больных (95,8%) с ИМ и у всех пациентов
с сочетанной патологией был определен сывороточный уровень сердечного тропонина I, составивший
5,726±0,513 нг/мл у больных 1-й группы, 8,662±2,122
нг/мл — у больных 2-й группы и 10,633±4,292 нг/мл —
у больных 3-й группы (при норме 0–0,5 нг/мл), что
подтверждало наличие некроза миокарда.
Анализ липидного спектра плазмы крови у больных с ИМ, по сравнению с контролем, свидетельствовал о достоверном повышении уровня ОХС
(на 17,4%; р<0,001), ТГ (на 48,4%; р<0,001), ХС
ЛПНП (на 33,2%; р<0,001), ХС ЛПОНП (в 2,1 раза,
р<0,05) и КА (в 2,2 раза; р<0,001) (табл. 1). Кроме
того, отмечалось уменьшение содержания антиатерогенного ХС ЛПВП (на 31,1%; р<0,001). Подобные
изменения наблюдалась и у больных с сочетанной
патологией. Во 2-й и 3-й группах больных были повышены ОХС на 22,7% и 28,3% (р<0,001), ТГ — на 59,5%
и 68,3% (р <0,001), ХС ЛПНП — на 45% и 53,9%
(р<0,001), ХС ЛПОНП — в 2,4 (р<0,001) и 2,5 раза
(р<0,01), КА — в 2,8 и 2,9 раза (р<0,001) при снижении ХС ЛПВП на 40,5% и 44,6% (р<0,001), соответ­
ственно.
Снижение коэффициента К1 во всех группах больных (на 40,6%, 50% и 56,3%; р<0,001) указывает
на снижение ХС-акцепторных свойств ЛПВП, проявляющееся их окислительной модификацией
и накоплением ХС в мембране клеток. Выявленное
повышение концентрации в плазме крови ХС неЛПВП способствовало увеличению коэффициента К2
на 40,8%, 54,3% и 62,7%, соответственно, (р<0,001).
У пациентов 2-й и 3-й групп, по сравнению с 1-й
группой, отмечалось снижение в плазме крови ХС
ЛПВП (р<0,05). Это привело к повышению коэффициента атерогенности на 28,4% (р<0,01) во 2-й
группе больных и на 34,8% (р<0,05) в 3-й группе.
Достоверное уменьшение коэффициента К1 во 2-й
группе на 15,8% (р<0,01) и в 3-й группе на 26,3%
(р<0,05) свидетельствует о снижении способности
ЛПВГ к захвату избыточного ХС из мембран клеток.
Увеличение коэффициента К2 на 9,6% во 2-й группе
(р<0,01) и на 15,5% в 3-й группе (р<0,05) указывает
на увеличение в плазме крови ХС не-ЛПВП преимущественно за счет снижения содержания ХС
в составе ЛПВП. У больных с сочетанной патологией эти изменения обусловлены активным процессом переноса эфиров ХС от ЛПВП к ЛПОНП
в обмен на ТГ в условиях гипертриглицеридемии
из-за уменьшения клиренса ЛПОНП. Эти изменения связаны со снижением активности эндотелиальной и печеночной липопротеинлипазы. Последняя расщепляет ТГ и фосфолипиды ЛПВП, а их
мелкие остатки возвращаются в кровоток без эффективного выведения ХС из периферических тканей
к печени, что и свидетельствует о нарушении ХСакцепторных свойств ЛПВП. Однако отсутствие
достоверных различий в уровнях ХС ЛПНП и ХС
ЛПОНП при тенденции к их увеличению может указывать на нарушение рецепторного катаболизма как
к ЛПНП, так и к ЛПОНП в условиях жировой дегенерации печени. По-видимому, возникает альтернативный путь распада перекисно-модифицированных частиц ЛПНП, не подавляющийся при увеличении количества внутриклеточного холестерина.
Кроме того, в группе больных ИМ, сочетанным
с НАСГ, по сравнению с группой больных с ИМ,
увеличено содержание в плазме крови ТГ (р<0,05),
что может указывает на роль СКЖ как патогенетического фактора НАСГ и гипертриглицеридемии
[14]. Достоверных различий между показателями
в группах больных с сочетанной патологией при
исследовании липидного спектра плазмы крови
не выявлено, однако определяется тенденция к увеличению атерогенных и снижению антиатерогенных
липопротеинов у пациентов с сочетанным течением
ИМ и НАСГ.
Нормальный состав липидного спектра плазмы
крови диагностирован у 3 больных 1-й группы и у 2–2-й
группы (табл. 2). Гиперхолестеринемия (фенотип IIa),
комбинированная дислипидемия (фенотип IIb)
и гипертриглицеридемия (фенотип IV) преобладали
у больных с острым ИМ и составили 48,8% (20 больных), а в группе с коморбидным течением ИМ и СП —
26,5% (13 больных) и в группе больных ИМ, сочетанным с НАСГ — 42,8% (3 человека). Сочетание вышеуказанных фенотипов с ГaХС определялось в 34,3% случаях
(14 пациентов) в 1-й группе больных, у 61,2% (30 человек) 2-й группы и у 4 больных 3-й группы, что свидетельствует о более выраженном нарушении обмена
липидов у больных с ИМ и НЖБП. Изолированная
ГaХС регистрировалась в 4 случаях в 1-й и 2-й группах,
что соответствует 9,8% больных с ИМ и 8,2% больных
с сочетанием ИМ со СП.
Содержание стабильных метаболитов NO в сыворотке крови (табл. 1) было повышено во всех группах
по сравнению с контролем. У пациентов с ИМ уровень
102
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБРАЩЕНИЕ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ
К ЧИТАТЕЛЯМ
СТАТЬИ
Таблица 1
Стабильные метаболиты оксида азота и липидный спектр плазмы крови у больных с инфарктом миокарда,
сочетанным с неалкогольной жировой болезнью печени (M±m)
Показатели
Контроль (n=20)
1-я группа (n=41)
2-я группа (n=49)
3-я группа (n=7)
ОХС, ммоль/л
4,59±0,07
5,39±0,12***
5,68±0,11***
5,89±0,22***
ТГ, ммоль/л
1,26±0,05
1,87±0,06***
2,01±0,09***
2,12±0,21***#
ХС ЛПВП, ммоль/л
1,48±0,03
1,02±0,04***
0,88±0,04***
0,82±0,10***#
ХС ЛПНП, ммоль/л
2,80±0,07
3,73±0,10***
4,06±0,14***
4,31±0,26***
ХС ЛПОНП, моль/л
0,31±0,01
0,65±0,07*
0,74±0,07***
0,76±0,21**
КА, од.
2,14±0,08
4,65±0,25***
5,97±0,29***##
6,27±0,76***#
0,19±0,01***
##
0,14±0,01***#
##
К1, од.
0,32±0,01
#
0,16±0,01***
К2, од.
NО -, мкмоль/л
3,11±0,07
4,38±0,11***
4,80±0,11***
5,06±0,16***#
8,76±0,64
22,96±2,01***
22,50±0,41***
26,75±1,69***##●●
NО3-, мкмоль/л
24,77±4,09
32,09±0,64***
32,62±0,88***
37,84±2,15***##●
2
#
##
●
●●
Примечание: * — р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001 по сравнению с контрольной группой, — р<0,05; — р<0,01 по сравнению с 1-й группой, — р<0,05; — р<0,01
по сравнению со 2-й группой.
Таблица 2
Распространенность фенотипов дислипопротеинемии у больных с инфарктом миокарда, сочетанным
с неалкогольной жировой болезнью печени
Фенотип дислипопротеинемии
1-я группа (n=41)
2-я группа (n=49)
3-я группа (n=7)
Нормолипидемия
7,3%
4,1%
-
IIа
24,4%
12,2%
28,57%
IIб
9,8%
4,1%
14,29%
IV
14,6%
10,2%
-
ГaХС
9,8%
8,2%
-
IIа+ГaХС
17,0%
28,6%
28,57%
IIб+ГaХС
7,3%
12,2%
14,29%
IV+ГaХС
9,8%
20,4%
14,29%
нитритов увеличен в 2,6 раза (р<0,001) и нитратов —
в 1,3 раза (р<0,001). При сочетанной патологии во 2-й
группе больных содержание нитритов повышено в 2,6
(р<0,001) и нитратов — 1,3 раза (р<0,001), а в 3-й
группе больных — в 3,0 (р<0,001) и в 1,5 раза (р<0,001),
соответственно. При этом доля NО2 в суммарном
количестве NO составила в 1-й группе больных 41,7%,
во 2-й группе — 40,8% и в 3-й группе больных — 41,4%,
что в 1,6 раза больше, чем в группе контроля.
У больных 2-й группы содержание метаболитов
NO не отличалось от показателей 1-й группы. Достоверные различия в содержании нитритов и нитратов
определялись при сравнении групп больных с сочетанной патологией. В 3-й группе больных, по сравнению со 2-й группой, уровень нитритов выше на 18,9%
(р<0,01) и нитратов — на 16,0% (р<0,05). Как при
ИМ, так и при НАСГ, асептическое воспаление способствует повышению концентрации NO. Но достоверные отличия в содержании стабильных метаболитов NO между группой больных с сочетанным течением ИМ и СП и группой больных с ИМ не выявлены,
что обусловлено отсутствием воспалительной реакции при СП.
Таким образом, у больных с ИМ и сочетанной
патологией отмечается увеличение стабильных метаболитов NO в сыворотке крови, что может быть связано с активацией преимущественно iNOS (с последующим увеличением NO2 ) и образованием пероксинитрита, при окислении большей частью
превращающегося в NO3 . Эндотелиальная дисфункция наиболее выражена при ИМ, сочетанном с НАСГ.
На ранних стадиях патологических процессов
избыток NO, продуцируемый iNOS, может отражать
компенсаторную реакцию, способствующую поддержанию тканевой перфузии и коронарного кровотока.
Вместе с тем, при высоких концентрациях NO образуется токсический пероксинитрит, оказывающий
цитостатическое и цитотоксическое действие с активацией апоптических механизмов в кардиомиоцитах
и печени, деструктивных процессов и прогрессированием дисфункции этих органов. Кроме того, повышение уровней метаболитов NO на фоне гиперхолестеринемии может быть связано с ингибирующим
действием NO при окислении ЛПНП. Нитриты являются одним из конечных продуктов реакции NO
с липидными радикалами, и их уровень может повы-
103
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
шаться в соответствии с интенсивностью свободнорадикального окисления ЛПНП при гиперхолестеринемии [7].
Во всех группах больных отмечается повышение
уровня СРБ (р<0,001). В 1-й группе данный показатель увеличен в 3,6 раз, во 2-й группе — в 3,8 раз
и в 3-й группе — в 4,3 раза по сравнению с контрольной группой (1,98±0,14 мг/л) и составил
7,19±0,16 мг/л, 7,53±0,14 и 8,61±0,30 мг/л, соответ­
ственно. При этом достоверные различия выявлены
между 1-й и 3-й и 2-й и 3-й группами больных
(р<0,01): показатель активности системного воспаления выше у больных ИМ, сочетанным с НАСГ.
Заключение
Нарушение липидного обмена у больных с острым
инфарктом миокарда, сочетанным со стеатозом
печени или неалкогольным стеатогепатитом, проявля-
ется повышением в плазме крови содержания общего
холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПНП
(р<0,001) и ЛПОНП (р<0,01), коэффициента атерогенности (р<0,001) и снижением холестерина ЛПВП
и его холестерин-акцепторных свойств (р<0,001).
У больных с сочетанным течением острого инфаркта миокарда и стеатоза печени или неалкогольного
стеатогепатита выявлено увеличение содержания
метаболитов оксида азота в сыворотке крови —
нитритов (р<0,001) и нитратов (р<0,001). Эндотелиальная дисфункция наиболее выражена при остром
инфаркте миокарда, сочетанном с неалкогольным
стеатогепатитом.
У больных с сочетанной патологией отмечается
повышение уровня С-реактивного белка (р<0,001).
Показатель активности системного воспаления выше
у больных с острым инфарктом миокарда, сочетанным с неалкогольным стеатогепатитом.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Netyazhenko VZ. Acute coronary syndrome. Examinations and treatment algorithms. K.: Intern
Association of Ukraine, 2009). Ukrainian (В. З. Нетяженко Гострий коронарний синдром.
Діагностичні заходи та алгоритми лікування. К.: Асоціація лікарів-інтерністів України;
2009).
Song C, Pedersen NL, Reynolds CA, et al. Genetic variants from lipid-related pathways and
risk for incident myocardial infarction. PLoS One 2013; 8 (3): е 60454.
Gruzdeva OV, Palicheva EI, Barabash OL, et al. Clinical and laboratory evaluation of lipidtransport function of blood in patients with acute ST elevated myocardial infarction. The
pathology of blood circulation and cardiac surgery, 2010; 4:36–41. Russian (Груздева О. В.,
Паличева Е. И., Барбараш О. Л. и др. Клинико-лабораторная оценка липидтранспортной
функции крови у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Патология кровообращения и кардиохирургия 2010, 4:36–41).
Malhi H, Gores G. Molecular mechanisms of lipotoxicity in Nonalcoholic Fatty Liver Disease.
Semin. Liver Dis 2008; 28:360–9.
Targher G, Bertolini L, Padovani R, et al. Relations between carotid artery wall thickness
and liver histology in subjects with nonalcoholic fatty liver disease. Diabetes Care 2006;
29:1325–30.
Zvenigorodskaja LA, Nilova TV. Nitric oxide as inflammation marker in steatohepatitis in
patients with metabolic syndrome. Rus. J Medical. 2012; 10 (2). http://www.rmj.ru/
articles_6301.htm. Russian (Звенигородская Л. А., Нилова Т. В. Оксид азота как маркер
воспаления при стеатогепатите у больных с метаболическим синдромом. Рус. мед.
журн. 2012; 10 (2). http://www.rmj.ru/articles_6301.htm
Narne P, Ponnaluri KC, Singh S, et al. Association of the genetic variants of endothelial
nitric oxide synthase gene with angiographically defined coronary artery disease and
myocardial infarction in South Indian patients with type 2 diabetes mellitus. J. Diabetes
Complications 2013; 27 (3):255–61.
Wang L, Shi J, Zhang Y. Influences of simvastatin on vascular endothelial function of
patients with coronary heart disease complicated with congestive heart failure. Eur. Rev.
Med. Pharmacol. Sci 2013; 17 (12):1590–3.
Lapshina LA, Kravchun PG, Titova AJu, et al. Significance of determination of nitrite-nitrate
as markers of endothelial dysfunction in cardiovascular disease. Ukrainian J Medical 2009.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
104
Ukrainian (Лапшина Л. А., Кравчун П. Г., Титова А. Ю. и др. Значение определения
нитритов-нитратов как маркеров дисфункции эндотелия при сердечно-сосудистой
патологии. Укр. мед. часопис 2009. http://www.umj.com.ua/article/2939/znachenieopredeleniya-nitritov-nitratov-kak-markerov-disfunkcii-endoteliya-pri-serdechnososudistoj-patologii).
Solomenchuk TM. The degree of systemic inflammation and endothelial dysfunction
at the onset of myocardial infarction in patients younger than 50, depending on their
metabolic status and profession. Ukrainian J Medical 2007; 5 (61):78–83.Ukrainian
(Соломенчук Т. М. Вираженість системного запалення та дисфункції ендотелію
в дебюті інфаркту міокарда у хворих віком молодше 50 років залежно від їх метаболічного статусу і професії. Укр. мед. часопис 2007; 5 (61):78–83).
Velkov VV. C-reactive protein in the laboratory diagnosis of acute inflammation and risk
assessment of vascular pathologies. Clinical and laboratory council 2008; 2 (21):37–48.
Russian (Вельков В. В. С-реактивный белок — в лабораторной диагностике острых
воспалений и в оценке рисков сосудистых патологий. Клинико-лаб. консилиум 2008;
2 (21):37–48.
Silivonchik NN. Statins and liver: safety. Medical News 2011; 8:24–30. Russian
(Силивончик Н. Н. Статины и печень: безопасность. Мед. новости 2011; 8:24–30).
Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. The Task Force on the management of ST-segment
elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J.
2008; 29 (23):2909–45.
Fadyeyenko GD, Cherny`shov VA, Kurnish IE, et al. Comparative characteristics of lipid
metabolism in patients with steatohepatoz and steatohepatitis. Current Gastroenterology
2005; 5 (25):15–8. Ukrainian (Фадеенко Г. Д., Чернишов В. А., Курніш І. Е. и др.
Порівняльна характеристика стану ліпідного обміну у хворих на стеатогепатоз
та стеатогепатит. Сучасна гастроентерологія 2005; 5 (25):15–8).
Patent of Ukraine for useful model. Method of determination of nitric oxide in tissue
and body fluids /Orlova OA., Komarevceva IO., Komarevceva VM. — № А53153 dated
on 15.02.2003, Bulletin. № 1). Ukrainian (Патент України на корисну модель. Спосіб
визначення вмісту окису азоту в тканині та біологічних рідинах / О. А. Орлова,
І. О. Комаревцева, В. М. Комаревцев — № А53153 від 15.02.2003, Бюл. № 1).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИКА
ОБРАЩЕНИЕ
И ФАРМАКОТЕРАПИЯ
К ЧИТАТЕЛЯМ
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И ХРОНИЧЕСКИМ
НЕАЛКОГОЛЬНЫМ СТЕАТОГЕПАТИТОМ
Осадчук М. А., Буторова Л. И., Солоденкова К. С., Токмулина Г. М.
Цель. Оценка безопасности и эффективности комбинированной терапии симвастатином и урсодезоксихолевой кислотой при лечении дислипидемии
у больных с ишемической болезнью сердца.
Материал и методы. 30 пациентов с ИБС (стенокардия напряжения, II функциональный класс — СН II ФК) в сочетании с метаболическим синдромом (МС)
получали комбинированную терапию симвастатином (20 мг/сут) и урсодезоксихолевой кислотой (Урсосан в суточной дозе 15 мг на кг веса) в течение 30
дней. У всех пациентов, включенных в исследование, подтвержден неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). У 25 (83%) пациентов выявлялись клинические
предикторы развития фиброза и цирроза печени. Все пациенты имели избыточную массу тела и артериальную гипертензию, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО).
Результаты. Через 30 дней на фоне комбинированной терапии произошло
достоверное снижение уровня АЛТ с 83,61 (1,81, 5,49) до 51,32 (2,41, 5,76)
МЕ/л, а АСТ — с 78,44 (2,02, 4,23) до 42,12 (1,99, 6,32) МЕ/л (Ме, межквартильный интервал). При этом нормализация показателей АЛТ и АСТ отмечена у 7 (23,3%) пациентов. Наряду с этим значительно уменьшились проявления дислипидемии: у 19 (63,3%) отмечена нормализация отдельных показателей липидного профиля, а у 9 (30%) удалось добиться целевого уровня
снижения ХС ЛПНП до 1,8 ммоль/л. Также наметилась тенденция к снижению
2
2
массы тела: ИМТ снизился на 1,28 кг/м у мужчин и на 2,35 кг/м у женщин.
В ходе проведения исследования нами не обнаружено значимых побочных
эффектов. Все пациенты закончили курсовое лечение комбинацией статина
и УДКХ.
Заключение. Совместное применение симвастатина и УДХК позволяет
добиться значимого улучшения показателей липидного спектра крови и снижения активности сывороточных аминотрансфераз у больных с ИБС и НАСГ.
При отсутствии противопоказаний, статины и УДХК могут быть рекомендованы
при ИБС и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) для снижения
риска ССО.
Российский кардиологический журнал 2014, 7 (111): 105–109
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, дислипидемия, ожирение,
жировая болезнь печени, статины, урсодезоксихолевая кислота.
ГБОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет
имени И. М. Сеченова, Москва, Россия.
Осадчук М. А.* — д. м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической
терапии лечебного факультета, Буторова Л. И. — к. м.н., доцент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета, Солоденкова К. С. — к. м.н.,
доцент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета, Токмулина Г. М. — к. м.н., ассистент кафедры поликлинической терапии лечебного
факультета.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author):
[email protected]
АГ — артериальная гипертония, АЛТ — аланиновая трансаминаза, АСТ — аспарагиновая трансаминаза, ВГН — верхняя граница нормы, ИБС — ишемическая
болезнь сердца, ИМТ — индекс массы тела, ЛПОНП — липопротеиды очень
низкой плотности, НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени, НАСГ —
неалкогольный стеатогепатит, ОТ — объем талии, СД — сахарный диабет,
УДХК — урсодезоксихолевая кислота, ФК — функциональный класс, ХС
ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности, ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности.
Рукопись получена 25.06.2014
Рецензия получена 30.06.2014
Принята к публикации 07.07.2014
MODERN APPROACHES TO THE TREATMENT OF HYPERCHOLESTEROLEMIA IN CORONARY HEART
DISEASE PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME AND CHRONIC NON-ALCOHOLIC STEATOHEPATITIS
Osadchuk M. A., Butorova L. I., Solodenkova K. S., Tokmulina G. M.
Aim. To assess safety and effectiveness of combination therapy by simvastatin with
ursodezoxycholic acid in treatment of dyslipidemia in coronary heart disease
patients.
Material and methods. Totally 30 CHD patients (stable angina, 2nd functional
class — 2FC) having metabolic syndrome (MS) had combination therapy by
simvastatin (20 mg/day) and ursodezoxycholic acid (Ursosan in daily dose 15 mg
per kg) during 30 days. For all included patients the non-alcoholic steatohepatits
(NASH) was confirmed. Of them 25 (85%) had clinical predictors of fibrosis and liver
cirrhosis. All patients had abnormal bodyweight and arterial hypertension, very high
risk of cardiovascular complications (CCC).
Results. After 30 days of therapy there was sugnificant lowering of ALT from 83,61
(1,81, 5,49) to 51,32 (2,41, 5,76) МЕ/l, а AST — from 78,44 (2,02, 4,23) to 42,12
(1,99, 6,32) МЕ/l (mediana). In 7 patients levels of ALT and AST were normal. Also
there was significant lowering of dyslipidemia: in 19 (63,3%) there was normalization
of some lipid profile components, and in 9 (30%) we reached target LDL cholesterol
1,8 mmol/l. Also there was tendency to bodyweight normalization: BMI decreased by
2
2
1,28 kg/m in men and by 2,35 kg/m in women. During the study we did not find any
significant side effects. All patients completed the course of simvastatin plus UDCA.
Conclusion. Combination treatment by simvastatin and UDCA makes possible the
achievement of lipid profile parameters significant improvement and the decrease of
serum transaminase activity in patients with CHD and NASH. If not contraindicated,
statins and UDCA can be recommended in CHD and non-alcoholic liver disease to
reduce the risk of CCC.
Russ J Cardiol 2014, 7 (111): 105–109
Key words: ischemic heart disease, dyslipidemia, obesity, fatty liver disease,
statins, ursodezoxycholic acid.
SBEI HPE The 1st MSMU n. a. Sechenov, Moscow, Russia.
105
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Клинические исследования, изучавшие влияние
первичной и вторичной профилактики на течение
ишемической болезни сердца (ИБС), доказали, что
нормализация уровня холестерина липопротеидов
низкой плотности (ХС ЛПНП) на фоне приема статинов снижает риск заболеваемости и смертности
пациентов с атерогенной дислипидемией [1, 2]. Наиболее частым вариантом атерогенной дислипидемии
у больных с ИБС является “липидная триада”: гипертриглицеридемия, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и повышение фракции ХС ЛПНП. При этом каждая составляющая этой триады представляет собой независимый
фактор риска ИБС, а наличие всех компонентов
у пациентов (даже без ожирения и сахарного диабета)
увеличивает риск ИБС более чем в 3 раза [2]. Накопленные в настоящее время данные убедительно указывают на то, что в патогенезе атерогенной дислипидемии немаловажную роль играет печень. Но печень
не только инициирует нарушения липидного обмена,
но и выступает в роли мишени дислипидемии [3, 4].
Наиболее частой формой повреждения печени
у пациентов ИБС с гиперхолестеринемией является
неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП).
Клинически НАЖБП почти не имеет четких проявлений и протекает в виде стеатоза и неалкогольного
стеатогепатита (НАСГ). Лабораторными признаками
НАСГ являются повышение уровней сывороточных
трансаминаз — аспарагиновой (АСТ) и аланиновой
(АЛТ) [5]. Однако при повышении АСТ/АЛТ>3
от верхней границы нормы (ВГН) назначение статинов противопоказано. В этом случае эффективны
препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК),
направленные на улучшение функционального
состояния печени, снижение соотношения АСТ/АЛТ.
Как правило, при НАСГ значения АСТ и АЛТ не превышают >3 ВГН и находятся в диапазоне от 1,5
до 2,5 ВГН. Однако в реальной клинической практике специалисты первичного звена здравоохранения при таком уровне трансаминаз, часто наблюдаемом у пациентов с ИБС, избегают применения статинов. В результате подобной тактики данная категория
больных с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО) остается без надлежащего
жизненно необходимого лечения.
Цель исследования — оценить безопасность
и эффективность комбинированной терапии симвастатином и УДХК при лечении дислипидемии у больных с ишемической болезнью сердца.
Материал и методы
Обследовано 30 пациентов с ИБС, стенокардией
напряжения II функционального класса (ФК), хронической сердечной недостаточностью не выше II
ФК в сочетании с артериальной гипертонией, абдоминальным ожирением и дислипидемией (метаболи-
ческим синдромом — МС). Средний возраст мужчин
составил 52,47±12,18 лет, женщин — 66,32±12,24 лет.
Верификация диагноза базировалась на основании
клинико-лабораторных (объем талии (ОТ), индекс
массы тела — ИМТ, повышение уровня ХС и ХС
ЛПНП) и инструментальных (эхокардиография,
велоэргометрия и холтеровское мониторирование
ЭКГ) методов исследованиями. Всем больным были
проведены общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, осуществлен серологический
скрининг на наличие вирусных гепатитов (HBsAg,
анти-HCV), исследовался липидный спектр крови
(триглицериды, общий холестерин, ХС ЛПВП, ХС
ЛПНП), уровень глюкозы натощак. У пациентов,
включенных в исследование, отмечалось ожирение
по абдоминальному типу: обхват талии 110,12±5,53 см
у мужчин и 105,45±5,24 см у женщин. НАСГ верифицирован у всех больных с МС. Средние значения ХС
составили 6,81±1,28 ммоль/л, трансаминаз: АЛТ —
65,18±4,53 МЕ/л, АСТ — 58,44±1,29 МЕ/л. Повышение показателей трансаминаз менее чем в три раза
позволило назначить комбинированную терапию
симвастатином (суточная доза 20 мг) и УДХК (суточная доза 15 мг/кг) в течение 30 дней всем больным
исследуемой группы. Во время скринингового визита
при сборе анамнеза оценивали наличие сопутствующих заболеваний, отягощенной наследственности
по ИБС, анализировали особенности питания
и физической активности, предшествующей лекар­
ственной терапии, оценивались антропометрические
показатели.
Пациенты, включенные в исследование, получали
УДХК (Урсосан, “ПРО.МЕД.ЦС Прага а. о.”, Чешская Республика) в дозе 15 мг/кг в сутки и одновременно — симвастатин в дозе 20 мг/сут вечером после
ужина однократно в течение 30 дней. Продолжительность комбинированной терапии больных НАСГ
определялась средними сроками ведения больных
с вышеуказанной патологией в амбулаторных условиях.
Через 1 месяц от начала лечения нами проводилась первичная оценка эффективности назначенной
терапии и возможности дальнейшего назначения статинов и УДХК. В дальнейшем всем больным со стенокардией напряжения II ФК была продолжена терапия УДХК в прежней дозе под наблюдением гастроэнтеролога поликлиники.
Всем пациентам было рекомендовано соблюдение
диеты с ограничением жиров до 25–30% от общей
энергетической ценности пищи и уменьшение употребления продуктов с высоким содержанием холестерина, расширение двигательного режима. Эффективность терапии оценивали, сравнивая среднюю
концентрацию маркеров цитолиза, липидов, липопротеинов при помощи стандартных статистических
методов.
106
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИКА
ОБРАЩЕНИЕ
И ФАРМАКОТЕРАПИЯ
К ЧИТАТЕЛЯМ
Таблица 1
Показатели биохимического исследования крови у обследованной группы пациентов до начала приема Урсосана и cимвастатина
Показатель
Значение показателя в норме
Исходное среднее значение показателей
у обследованной группы пациентов
(М±m)
Исходное среднее значение показателей
у обследованной группы пациентов
(Ме, межквартильный интервал)
Триглицериды
<1,7 ммоль/л
3,18±1,52 ммоль/л
3,96 [2,94; 6,67]
Общий холестерин
<5,17 ммоль/л
6,81±1,28 ммоль/л
7,32 [2,19; 3,44]
ХС ЛПНП
≤3,37 ммоль/л
4,56±1,19 ммоль/л
5,18 [2,03; 4,14]
ХС ЛПВП
≥1,55 ммоль/л
0,80±0,41 ммоль/л
0,93 [0,16; 1,72]
Глюкоза натощак
3,3–6,1 ммоль/л
6,59±1,54 ммоль/л
7,12 [1,19; 3,15]
АЛТ
7–41 МЕ/л
65,18±4,53 МЕ/л МЕ/л
83,61 [1,81; 5,49]
АСТ
10–38 МЕ/л
58,44±1,29 МЕ/л
78,44 [2,02; 4,23]
У всех пациентов, включенных в исследование,
отмечались:
1. Избыточная масса тела:
2
• средние показатели ИМТ — 33,98±4,52 кг/м 2
у мужчин и 36,87±5,56 кг/м — у женщин,
• ожирение по абдоминальному типу: ОТ —
110,12±5,53 см у мужчин и 105,45±5,24 см — у женщин.
2. Артериальная гипертония (АГ): АГ 1 степени —
6 (20%), АГ 2 степени — 15 (50%), АГ 3 степени — 9
(30%).
У 24 (53,3%) пациентов на предыдущих этапах
обследования диагностирован сахарный диабет 2
типа.
Все пациенты, включенные в исследование, имели
очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.
Неалкогольный стеатогепатит на основании клинико-лабораторных данных и по результатам УЗИ
(КТ у 2 пациентов) печени подтвержден у всех пациентов: средние значения трансаминаз: АЛТ — 65,18±
4,53 МЕ/л, АСТ — 58,44±1,29 МЕ/л, увеличение размеров печени — у 17 (56,7%). У 25 (83%) пациентов
выявлялись клинические предикторы развития
фиброза и цирроза печени: возраст более 45 лет, ИМТ
2
2
более 31,1 кг/м у мужчин и более 32,3 кг/м у женщин, СД 2 типа, АГ, повышение АЛТ ≥2 ВГН, гипертриглицеридемия (табл. 1).
Результаты
На фоне комбинированной терапии статином
и УДХК через 30 дней не зафиксировано ни одного
случая превышения значений АЛТ и АСТ по сравнению с исходными показателями; напротив, имела
место тенденция к снижению среднего значения
уровня маркеров цитолиза: через 30 дней средний
уровень АЛТ понизился до 54,72±4,59 МЕ/л, АCТ —
до 44,68±3,65 МЕ/л, при этом у 7 (23,3%) пациентов
была отмечена нормализация АЛТ и АСТ.
При анализе динамики исследованных показателей с помощью методов непараметрической статистики с использованием критерия Манна-Уитни (U)
Таблица 2
Динамика маркеров цитолиза на фоне лечения (Ме,
межквартильный интервал)
Показатель
До начала лечения
Через 30 дней лечения
АЛТ
83,61 [1,81; 5,49]
51,32 [2,41; 5,76]
АСТ
78,44 [2,02; 4,23] *
42,12 [1,99; 6,32] *
Примечание: * — p<0,05 в сравнении с исходными данными.
Таблица 3
Динамика показателей липидного обмена на фоне
лечения (Ме, межквартильный интервал, ммоль/л)
Показатель
До начала лечения
Через 30 дней лечения
Общий холестерин
7,32 [2,19, 3,44]
5,24 [3,81, 6,32]
ХС ЛПНП
5,18 [2,03, 4,14]
3,09 [1,94, 3,15] *
ХС ЛПВП
0,93 [0,16, 1,72]
1,38 [0,88, 1,83]
Триглицериды
3,96 [0,94, 1,67]
2,13 [0,85, 2,01] *
Количество пациентов
со снижением ХС ЛПНП
до целевого уровня
9 (30%)
Примечание: * — p<0,05 в сравнении с исходными данными.
было установлено достоверное снижение активности
трансаминаз под влиянием проводимой терапии
(табл. 2). Вместе с тем следует подчеркнуть, что,
по данным УЗИ, положительной динамики (нормализации эхогенности паренхимы, уменьшение размеров печени) за этот период времени зафиксировано
не было.
По влиянием проводимой терапии у пациентов,
включенных в группу исследования, улучшились
показатели липидного спектра крови: у 19 (63,3%)
в результате комбинированной терапии статином
и УДХК отмечена нормализация отдельных показателей липидного профиля, а у 9 (30%) удалось добиться
целевого уровня снижения ХС ЛПНП — 1,8 ммоль/л.
Результаты сравнительного анализа показателей
липидного спектра плазмы в исследованной нами
группе до и после проведенного лечения представлены в таблице 3. Как следует из этих данных, при
применении комбинации статина и УДХК удалось
107
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
Таблица 4
Динамика снижения массы тела через 30 дней лечения
Количество пациентов
n=30
Снижение массы тела
до 2,5 кг
до 2,0 кг
до 1,5 кг
до 1,0 кг
до 0,5 кг
7 (23,33%)
6 (20%)
5 (16,67%)
5 (16,67%)
7 (23,33%)
добиться достоверного снижения холестерина ЛПНП
и уровня триглицеридов, что является чрезвычайно
важным у пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска.
За время наблюдения в группе обследованных
пациентов наметилась тенденция к снижению массы
тела: через 30 дней курсовой терапии ИМТ составил
2
2
32,70±4,51 кг/м у мужчин и 34,52±5,25 кг/м у женщин. Количество больных со снижением массы тела
от 0,5 кг до 2,5 кг представлено в таблице 4.
Значимых побочных эффектов, потребовавших
отмены принимаемых пациентами лекарственных
препаратов или снижения их дозы, нами не отмечено. Все пациенты хорошо переносили лекарственную терапию, и ни один из них не выбыл из настоящего исследования.
На основании результатов проведенного исследования можно сделать вывод, что значимое улучшение
показателей липидного спектра крови и снижение
активности сывороточных аминотрансфераз у больных с ИБС и НАСГ было достигнуто при совместном
применении статина и УДХК. Статины и УДХК могут
быть рекомендованы при ИБС и НАЖБП (при отсутствии противопоказаний) для снижения риска ССО
у больных с ИБС.
Обсуждение
Применение статинов при лечении пациентов
с ИБС, относящихся к группе очень высокого риска
ССО, является “золотым стандартом” в лечении этой
категории больных [6]. Снижение липопротеинов
низкой плотности на 30–40%, которое достигается
при применении умеренных (стандартных) доз статинов, снижает риск осложнений сердечно-сосудистых
заболеваний на 30–40% [7]. Поскольку у лиц с ИБС
имеется высокий риск ССО в долгосрочном периоде,
то рационально раннее начало применения низких
доз гиполипидемических препаратов в тот момент,
когда уровни холестерина и ХС ЛПНП только начинают повышаться. Гиполипидемический эффект статинов реализуется на уровне гепатоцитов. Статины
обратимо ингибируют HMG-CoA- редуктазу — ключевой фермент на пути синтеза холестерина в печени.
В результате снижается концентрация холестерина
в гепатоцитах, что в дальнейшем стимулирует экспрессию рецепторов ЛПНП на поверхности клеток
и приводит к удалению ХС ЛПНП и его предшественников из циркулирующей крови. Статины сни-
жают печеночный синтез и секрецию апо-В и липопротеинов с высоким содержанием триглицеридов,
кроме того снижают уровни общего холестерина,
ХС ЛПНП, а также повышают уровень ХС ЛПВП [8].
Несмотря на то, что заболевания печени с гиперферментемией стоят в перечне противопоказаний для
применения статинов, пациентам с ИБС высокого
и очень высокого риска развития сердечно-сосудис­
тых осложнений, даже при наличии НАСГ с повышением АЛТ и АСТ до 3-х норм, возможно назначение
статинов в комбинации с гепато­протекторами — УДХК
в суточной дозе 15 мг/кг/ сутки [9].
УДХК (Урсосан) при НАСГ и ИБС благоприятно
влияет как на функции печени, так и на липидный
обмен. Оказывая мембраностабилизирующее и цитопротективное действие, УДХК защищает гепатоциты
от продуктов окислительного стресса, прерывает
реакции перекисного окисления липидов мембран.
Уменьшение воспаления опосредуется снижением
продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1,
ИЛ-2, ИЛ-6, TNFα) [10–12]. УДХК обладает также
антиапоптической и антифибротической активностью, что особенно важно для пациентов с НАСГ
и МС, являющимся предиктором ускоренного перехода НАСГ в фиброз/цирроз. Гипохолестеринемическое действие УДХК связано со снижением всасывания холестерина в кишечнике и синтеза холестерина
в печени, уменьшением экскреции холестерина
в желчь и увеличением экскреции печенью ЛПОНП.
Пациенты, получавшие высокие дозы УДХК, продемонстрировали значительное уменьшение в сыворотке крови глюкозы, концентрации гликозилированного гемоглобина и инсулина, а также более
широкие возможности для сокращения концентрации триглицеридов, чем клофибрат [13, 14].
Таким образом, комбинированная терапия статинами и УДХК у пациентов с ИБС и НАСГ позволяет
малыми и средними дозами статинов достичь эффективного снижения уровня общего холестерина и ХС
ЛПНП с одновременным нивелированием побочных
эффектов статинов. В связи с этим, сочетание статинов и УДХК при лечении дислипидемии у больных
с ИБС оправдано и перспективно.
Заключение
Комбинация Урсосана (в средней суточной дозе
15 мг/кг) и симвастатина (20 мг/сутки) эффективна
и безопасна при лечении дислипидемии и НАСГ с уме-
108
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИКА
ОБРАЩЕНИЕ
И ФАРМАКОТЕРАПИЯ
К ЧИТАТЕЛЯМ
ренно выраженным цитолитическим синдромом
у больных с ИБС и приводит к снижению уровней
липидов крови с параллельным уменьшением воспалительных изменений в печени. Пациентам с ИБС
и НАЖБП в стадии НАСГ возможно использование
статина с контролем уровня печеночных ферментов
в сочетании с препаратом Урсосан в дозах 15 мг/кг/
сутки. Пациентам высокого и очень высокого риска
развития сердечно-сосудистых осложнений с НАСГ
следует рекомендовать лечение статинами в суточной
дозе 20–40 мг в сочетании с препаратами урсодезоксихолевой кислоты в дозе 15 мг/кг/ сутки.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Belenkov YuN, Oganov RG. Guide to outpatient cardiology. M.: Goetar-Media 2007. 400 s.
Russian (Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. Руководство по амбулаторно-поликлинической
кардиологии. М.: Гоэтар-Медиа 2007, 400 с).
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment
of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the
American College of Cardiology — American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. Circulation. 2013.
Korneeva ON, Drapkina OM, Bueverov AO, et al. Free fatty liver disease as a manifestation
of the metabolic syndrome. Klinich. persp. gastroenterol., gepatol. 2005; 4: 24–7.
Russian (Корнеева О. Н., Драпкина О. М., Буеверов А. О. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление метаболического синдрома. Клинич. персп.
гастроэнтерол., гепатол. 2005; 4: 24–7).
Zun Xiang, Yi-peng Chen, Kui-fen Ma, et al. The role of Ursodeoxycholic acid in nonalcoholic steatohepatitis: a systematic review. BMC Gastroenterol. 2013; 13: 140.
Ong JP, Younossi ZM. Epidemiology and natural history of NAFLD and NASH. Clin Liver Dis.
2007;13 (1):1–16. doi: 10.1016/j.cld.2007.02.009. vii.
Graham R, Mancher M, Miller Wolman D, et al. Institute of Medicine of the National
Academics. Washington, DC: The National Academies Press; 2011. Clinical Practice
Guidelines We Can Trust — Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical
Practice Guidelines; pp. 1–254.
Dallas, TX: Prevention Guidelines Tools; 2013. [Accessed March 20, 2014]. CV
risk calculator. American Heart Association. at http://my.americanheart.org/
cvriskcalculator.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
109
Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, et al. Cholesterol Treatment Trialists Collaboration.
The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular
disease: Meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet. 2012;
380:581–90.
Gastroenterological Association; American Association for the Study of Liver Diseases;
American College of Gastroenterology: The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Gastroenterological
Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American
College of Gastroenterology. Gastroenterology. 2012; 142:1592–609. doi: 10.1053/j.
gastro.2012.04.001.
Kotb MA. Molecular mechanisms of Ursodeoxycholic acid toxicity & side effects:
Ursodeoxycholic acid freezes regeneration & induces hibernation mode. Int J Mol Sci.
2012; 13 (7):8882–914.
Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al. Preferred reporting items for systematic reviews and
meta-analyses: the PRISMA statement. Bmj. 2009; 13: b2535. doi: 10.1136/bmj.b2535.
Zun Xiang, Yi-peng Chen, Kui-fen Ma, et al. The role of Ursodeoxycholic acid in nonalcoholic steatohepatitis: a systematic review. BMC Gastroenterol. 2013; 13: 140.
Ratziu V, de Ledinghen V, Oberti F, et al. A randomized controlled trial of high-dose
Ursodeoxycholic acid for non-alcoholic steatohepatitis. J Hepatol. 2011; 13 (5):1011–9.
doi: 10.1016/j.jhep.2010.08.030.
Laurin J, Lindor KD, Crippin JS, et al. Ursodeoxycholic acid or clofibrate in the treatment
of non-alcohol-induced steatohepatitis: a pilot study. Hepatol. 1996;13 (6):1464–7. doi:
10.1002/hep.510230624.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
СЛУЧАЙ БЕЗБОЛЕВОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА ВСЛЕДСТВИЕ НАЛИЧИЯ МИОКАРДИАЛЬНОГО
МОСТИКА ПЕРЕДНЕЙ НИСХОДЯЩЕЙ АРТЕРИИ
Богомолова О. С., Фурман Н. В., Титков И. В.
Российский кардиологический журнал 2014, 7 (111): 110–112
ММ — мышечный мостик, ПНА — передняя нисходящая артерия, КА — коронарная артерия, ИМ — инфаркт миокарда.
Ключевые слова: миокардиальный мостик, инфаркт миокарда.
ФГБУ Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии МЗ РФ,
Саратов, Россия.
Рукопись получена 15.11.2013
Рецензия получена 20.12.2013
Принята к публикации 15.01.2014
Богомолова О. С.* — м. н.с. лаборатории неотложной кардиологии, Фурман Н. В. — к. м.н., заведующий лабораторией неотложной кардиологии, Титков И. В. — н. с., лаборатории инвазивной кардиологии.
A CASE OF PAINLESS MYOCARDIAL INFARCTION DUE TO BRIDGING OF LEFT ANTERIOR DESCENDING
ARTERY
Bogomolova O. S., Furman N. V., Titkov I. V.
Myocardial bridging (MB) is congenital abnormality of the coronary arteries, which
typically does not interfere with long term prognosis, but in some cases can cause
myocardial infarction and other life-threatening conditions. This article reviews
current knowledge about the anatomy, pathophysiology, clinical relevance, and
treatment of MB and demonstrates a case of painless myocardial infarction in
patients with MB of the left anterior descending artery.
Russ J Cardiol 2014, 7 (111): 110–112
Одной из относительно редких причин инфаркта
миокарда (ИМ) могут быть миокардиальные мостики
(ММ) — врождённая аномалия расположения коронарных артерий, при которой сосуд частично локализуется в толще миокарда, а не непосредственно под
эпикардом [1–6].
Впервые залегание эпикардиальной артерии
в мышечном сегменте описал в 1737г H. C. Reyman,
назвав миокардиальный сегмент “мостиком”, а артерию, находящуюся в его пределах — “туннелированной” (“ныряющей”). Систолическая компрессия
туннелированной артерии, по данным ангиографии,
описана в 1960г W. C. Portmann и J. Iwig [2, 4].
В норме коронарные артерии (КА) располагаются
субэпикардиально и окружены рыхлой соединительной тканью и жировой клетчаткой эпикарда, изредка
погружаясь в миокард с образованием небольших
мышечных “мостиков” длиной 1–2 см. Этим обеспечивается непрерывность кровотока — и в диастолу,
и в систолу. Но иногда эти мышечные перемычки
становятся весьма выраженными, в результате чего
коронарные артерии частично проходят в толще миокарда (интрамурально) [1].
Истинная частота встречаемости ММ неизвестна.
В современных обзорах литературы, суммирующих
данные более чем за пятидесятилетний период, указывается, что при аутопсии частота выявления ММ
может достигать 50% и даже более 80% случаев [1–6].
Гемодинамически значимые ММ во время коронаро-
ангиографии обнаруживаются у 0,5–4,9% больных
[1–3]; при использовании провокационных тестов,
увеличивающих силу и частоту сердечных сокращений, выявляемость ММ может возрастать до 40% [3].
При проведении компьютерной томографииангиографии ММ выявляются в 15–58% случаев
[6–8].
ММ чаще всего встречаются над передней нисходящей артерией (ПНА) и диагональной ветвью
в проксимальной или средней трети [1–3]. Значительно реже ММ локализуется над другими эпикардиальными артериями, чаще всего — при гипертрофической кардиомиопатии [1, 4]. Некоторыми исследователями было показано, что ММ чаще встречаются
у молодых мужчин.
ММ могут быть поверхностными, пересекая КА
перпендикулярно или под острым углом к верхушке
(встречаются в 75% случаев) и глубокими, при которых мышечный пучок проходит из трабекулы правого
желудочка и пересекает ПНА поперек, косо или винтообразно, завершаясь в межжелудочковой перегородке (встречаются в 25% случаев). Обнаружены
также миокардиальные петли из миокарда предсердий, окружающие КА на ¾ окружности. Они тоньше,
чем ММ, и длина их составляет 2–15 мм [4].
ММ, как правило, не влияют на прогноз,
но неред­ко являются причиной развития угрожающих жизни состояний, в том числе, инфаркта миокарда, механизм развития которого не совсем поня-
Key words: myocardial bridging, myocardial infarction.
FSBI Saratov Scientific-Clinical Institute for Cardiology of the Ministry of Health,
Saratov, Russia.
110
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
тен (обсуждается значение спазма и тромбоза в месте
ММ) [1–3, 6].
Диагностика ММ затруднительна. Электрокардио­
грамма покоя чаще всего нормальная, нагрузочные
тесты могут индуцировать неспецифические признаки ишемии миокарда, нарушение внутрижелудочковой проводимости или аритмии. Коронарная
ангио­графия, являющаяся “золотым стандартом”
обследования пациентов с ИБС, для выявления ММ
мало информативна (частота выявления ММ, как
говорилось выше, от 0,5% до 5%) вследствие присущих ограничений — сложности пространственного
расположения коронарных сосудов, что приводит
к перекрытию отдельных сегментов артерий, затрудняя или делая невозможной их оценку. Наличие ММ
позволяют диагностировать типичные феномены
“доения” (“milking”) и “ступеньки” (“step down-step
up”), возникающие при систолическом сжатии туннелированного сегмента коронарной артерии [1–4].
Улучшению диагностики ММ при ангиографически
неизмененных коронарных сосудах помогает использование провокационных тестов (внутрикоронарное
введение ацетилхолина или эргометрина), способствующих систолическому сжатию туннелированной
артерии. Значительно чаще ММ можно выявить при
компьютерной томографии-ангиографии (до 50%
случаев) [6–8].
Тактика ведения пациентов с ММ до настоящего
времени остается предметом дискуссий [1–3, 6].
В качестве метода выбора рекомендуется назначение
бета-адреноблокаторов, которые способны уменьшать сдавление КА ММ, уменьшают частоту сердечных сокращений, удлиняя, таким образом, диастолу.
В случае непереносимости или противопоказанности
бета-адреноблокаторов возможно назначение антагонистов кальция, причем предпочтение рекомендуется отдавать препаратам, способным уменьшать
частоту сердечных сокращений. Кроме этого, показано назначение антиагрегантов и статинов, т. к. описано возможное развитие атеросклероза КА в месте
ММ. В случае недостаточности медикаментозной
терапии для контроля симптоматики рассматривается возможность хирургического лечения — стентирования либо шунтирования КА, либо миотомии.
Ниже приводим наблюдавшийся нами клинический случай.
Больной М., 47 лет, поступил в отделение неотложной кардиологии 07.06.2013. При обращении
жалобы на умеренную общую слабость. Пациент
не курит, регулярно занимается спортом. В течение
последнего года отмечал периодическое возникновение чувства жжения за нижней 1/3 грудины без иррадиации, длительностью до 20 минут, возникавшего
без четкой связи с физической нагрузкой, преимущественно на фоне эмоционального напряжения, проходившее самостоятельно. По данному поводу обсле-
Рис. 1. Электрокардиограмма пациента М. в день госпитализации.
Рис. 2. Данные коронарографии пациента М.
Примечание: слева — диастола, справа — систола. Миокардиальный мостик
выделен кружком.
довался в различных медицинских учреждениях,
неоднократно регистрировалась ЭКГ в 12 отведениях, дважды проводилось 24-х часовое мониторирование ЭКГ, выполнялся стресс-тест под контролем
ЭКГ — признаков ишемии миокарда не выявлено.
В течение 3-х дней до поступления было значительное эмоциональное напряжение. Накануне поступления в стационар отметил появление немотивированной слабости, усталости сохранявшейся более 15
часов. Обратился в поликлинику по месту жительства, где была зарегистрирована ЭКГ, на которой
выявлена элевация ST в отведениях V1-V6 до 5 мм
(рис. 1).
Состояние при поступлении без особенностей.
Общий анализ крови и уровень холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности без
отклонений от нормы. Выявлено повышение уровня
TnI до 2,14 нг/мл, CKMB до 13,5 нг/мл. По данным
ЭхоКГ выявлена гипокинезия в области переднеперегородочного среднего, передне-верхушечного
сегментов левого желудочка. Фракция выброса левого
желудочка 50%.
При коронарографии выявлен ММ проксимального сегмента ПНА с умеренной систолической
обструкцией (не более 50%) (рис. 2), признаков тром-
111
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Российский кардиологический журнал № 7 (111) | 2014
боза и атеросклероза коронарных артерий не выявлено. Было принято решение продолжить медикаментозное лечение.
Таким образом, особенностью данного случая
являются необычные клинические проявления ММ
ПНА — возникновение ишемической боли за груди-
ной преимущественно при эмоциональном напряжении, отрицательный результат стресс-теста под
контролем ЭКГ и развитие на фоне эмоционального
стресса безболевого обширного переднего инфаркта
миокарда без признаков тромбоза и атеросклероза
ПНА.
Литература
1.
2.
3.
4.
Belov JV, Bogopolskaya OM. Myocardial bridge — congenital anomaly of the coronary
vessels. Cardiology 2004; 12:89–94. Russian (Белов Ю. В., Богопольская О. М. Миока
рдиальный мостик — врожденная аномалия коронарного русла. Кардиология 2004;
12:89–94).
Mohlenkamp S, Hort W, Ge J, et al. Update on Myocardial Bridging. Circulation 2002;
106:2616–22.
Alegria JR, Herrmann J, Holmes Jr DR, et al. Myocardial bridging. Eur Heart J. 2005;
26:1159–68.
Knyshov GV, Gagaeva E. K., Rudenko AV, et al. Diving artery — norm or pathology?
International medical journal. 2006;1:14–8. Russian (Кнышов Г. В., Гогаева Е. К.,
Руденко А. В. и др. Ныряющие артерии — норма или патология? Международный
медицинский журнал. 2006; 1:14–8).
5.
6.
7.
8.
112
Korotrajev DA. Myocardial bridges: current status of the problem. Pathology circulatory
and cardiac surgery. 2012; 1:85–9. Russian (Коротраев Д. А. Миокардиальные мостики: современное состояние проблемы. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012; 1:85–9).
Bruschke AVG, Veltman CE, de Graaf MA, et al. Myocardial bridging: what have we learned in
the past and will new diagnostic modalities provide new insights? Neth Heart J 2013; 21:6–13.
Kim PJ, Hur G, Kim SY, et al. Frequency of Myocardial Bridges and Dynamic Compression
of Epicardial Coronary Arteries A Comparison Between Computed Tomography and
Invasive Coronary Angiography. Circulation 2009; 119:1408–16.
Wirianta J, Mouden M, Ottervanger JP, et al. Prevalence and predictors of bridging of
coronary arteries in a large Indonesian population, as detected by 64-slice computed
tomography scan. Neth Heart J. 2012; 20:396–401.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
230
Размер файла
2 714 Кб
Теги
3757
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа