close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

2467

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖ АНИЕ
А К Т УА Л Ь Н А Я Т Е М А
8’2013
ОБРА ЗОВАНИЕ: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ
Н.И. Брико
Н.Б. Мерзлова, И.А. Серова, А.Ю.Ягодина
Энтеровирусные неполиомиелитные
инфекции
Учредители:
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
3
Сценарные ситуационные задачи
Е.В. Кирьянова
для самостоятельной работы над
Иксодовые клещевые боррелиозы 10
ошибками
48
I МГМУ
имени И.М.Сеченова
Н.И. Брико
А.Н. Николаева
Издательский дом
Клинико-эпидемиологическая
«Русский врач»
характеристика гриппа и ОРВИ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
и направления их профилактики
Мотивация студентов среднего
16
профессионального медицинского
профессор К.И. Григорьев
НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ
профессор Г.М. Перфильева
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
академик РАМН Н.И. Брико
академик РАМН И.Н. Денисов
профессор А.В. Голенков
канд. мед. наук А.Ю. Бражников
докт. мед. наук Н.Н. Камынина
канд. психол. наук И.В. Островская
(зам. главного редактора)
О.Г. Позднякова
В.А. Саркисова
канд. мед. наук Н.В. Туркина
учебного заведения к учебной
Н.М. Собаченкова, И.В. Островская
Возможность и необходимость
деятельности
организация школ для больных
туберкулезом
24
(Москва)
профессор С.И. Двойников (Самара)
профессор А.Я. Иванюшкин
(Москва)
докт. фарм. наук Н.М. Насыбуллина
(Казань)
профессор В.Н. Петров
(Санкт-Петербург)
канд. мед. наук Т.В. Рыжонина (Пенза)
В.Г. Царева (Москва)
профессор А.С. Эйберман (Саратов)
Зарегистрирован Государственным комитетом
Российской Федерации по печати
Регистрационный номер
017930 от 22.07.98
Выходят 8 номеров в год
Полное или частичное воспроизведение
или размножение материалов,
опубликованных в журнале, допускается
только с письменного разрешения
Издательского дома «Русский врач»
Редакция не имеет возможности
возвращать рукописи
За содержание рекламных материалов
редакция ответственности не несет
Набор, верстка, дизайн,
цветоделение выполнены
в Издательском доме
«РУССКИЙ ВРАЧ»
ХРОНИКА
С.А.Юрченко
VII cъезд анестезиологов
Перчатки в системе профилактики
и реаниматологов
15
День борьбы с гепатитом
23
гемоконтактных инфекций
31
ПРАК ТИК УМ Д ЛЯ МЕ ДСЕСТЕР
26
Современные технологические
П Р О Ф Е СС И Я : Т Е О Р И Я И П Р А К Т И К А
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:
канд. мед. наук М.М. Авхименко
50
решения по защите медперсонала
Н.В. Бенова, К.И. Григорьев,
от гемоконтактных инфекций
К.В. Коваленок
30
Помощь детям c буллезным
Безопасность в операционном
эпидермолизом: паллиативные пути
решения проблемы
36
А.Е. Малков
53
У К А З АТ Е Л Ь С ТАТ Е Й ,
Решение проблемы
внутрибольничной инфекции
блоке
46
О П У Б Л И К О В А Н Н Ы Х в 2 0 1 3 г.
Генеральный директор Г.С. ЗОЛЬНИКОВА
АДРЕС РЕДАКЦИИ И ИЗДАТЕЛЯ:
НОМЕР ГОТОВИЛИ:
Москва, ул. Усачева, д. 11, корп. 17,
Зав. редакцией М.В. ЗАЙЦЕВА
1-й этаж.
Редактор В.С. ШЕСТОПАЛОВА
Для корреспонденции: 119048, Москва,
Корректор Т.С. АВЕРКИНА
ул. Усачева, д. 11, корп. 17, 1-й этаж.
Верстка А.Ю. ГОРОДЕЦКИЙ
Телефоны: 8 (495) 789-92-72,
Компьютерный набор Е.А. КОЗЛОВСКАЯ
8 (499) 246-81-90 (факс)
Выход в свет 09.12.13
E-mail: [email protected]
Формат 60x90/8. Заказ 65.
Web-site: www.rusvrach.ru
Печать офсетная. Тираж 7100 экз.
Подписной индекс по каталогу «Роспечать»
Цена свободная.
47989
Отпечатано в ООО «Офсет Принт»
© «Медицинская сестра», 2013
127550, Москва, Дмитровское ш., д. 39, корп. 1
Журнал издается с 1942 г.
Журнал входит в Российский индекс научного цитирования
54
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
CONTENTS
8’2013
TOPICAL THEME
E D U C AT I O N : P R O B L E M S A N D S O L U T I O N S
N.I. Briko
N.B. Merzlova, I.A. Serova, A.Yu. Yagodina
Non-polio enterovirus infections
3
Scenario case problems for independent
Ministry of Health
of the Russian Federation
I.M. Sechenov First Moscow
State Medical University
Russkiy Vrach (Russian Physician)
Publishing House
EDITOR-IN-CHIEF
Professor K.I. Grigoryev
RESEARCH ADVISOR
E.V. Kiryanova
work on mistakes
Ixodes tick-borne borrelioses
10
A.N. Nikolayeva
N.I. Briko
Clinical and epidemiological characteristics of influenza and acute respiratory
viral infections and directions of their
prevention
16
Professor G.M. Perfilyeva
EDITORIAL BOARD:
Academician of the Russian Academy
of Medical Sciences N.I. Briko
Academician of the Russian Academy
of Medical Sciences I.N. Denisov
professor A.V. Golenkov
cand. of Med. sci A.Yu. Brazhnikov
MD N.N. Kamynina
cand. of Psih. sci I.V. Ostrovskaya
(Deputy Editor-in-Chief)
O.G. Pozdnyakova
V.A. Sarkisova
cand. of Med. sci N.V. Turkina
EDITORIAL COMMITTEE:
cand. of Med. sci M.M. Avkhimenko
(Moscou)
professor S.I. Dvoinikov (Samara)
professor A.Ya. Ivanyushkin (Moscow)
MD. N.M. Nasybullina (Kazan)
professor V.N. Petrov
(Saint Petersburg)
cand. of Med. sci T.V. Ryzhonina
(Penza)
V.G. Tsareva (Moscow)
professor A.S. Eiberman (Saratov)
The journal was registered by the Press
Committee of the Russian Federation under
No. 017930 on July 22, 1998
Published 8 times a year
Reproduction of materials elsewhere
or duplication of the materials published
in the journal, in whole or in part, is not permitted
without the written consent of the Russkiy Vrach
(Russian Physician) Publishing House.
The editors have no opportunity
of returning manuscripts.
The editors provide no warranty
as to the contents of advertisements.
The journal is typeset, made up,
designed, and color separated
N.M. Sobachenkova, I.V. Ostrovskaya
Organization of schools for patients
with tuberculosis
Motivation of secondary medical school
students for educational activities
50
CURRENT EVENTS
7th Congress of Anesthesiologists and
24
Resuscitation Specialists in Saint
Petersburg
15
S.A. Yurchenko
Gloves in the system of prevention of
blood contact infections
31
NURSE TRANING
Transplantology Center Conference on
Protection in the Surgical Unit
23
26
Pirogov Center Conference on Medical
PROFESSION: THEORY AND PR ACTICE
Care-Related Infection: Novelty in
N.V. Benova, K.I. Grigoryeva, K.V. Kovalenok
Care for children with epidermolysis
Prevention, A Nurse’s Role
30
Seminar on Current Technological
bullosa: Palliative ways to solve the
problem
38
Decisions on Medical Personnel
Protection Against Blood Contact
A.E. Malkov
Infections
53
INDE X OF PAPERS
54
Solution of problem of the nosocomial
infektion
46
General Director G.S. ZOLNIKOVA
THE ISSUE HAS BEEN PREPARED BY:
Managing Editor: M.V. ZAITSEVA
Editor: V.S. SHESTOPALOVA
Proof-reader: T.S. AVERKINA
Maker-up: A.Yu. GORODETSKY
Computerized compositor: E.A. KOZLOVSKAYA
Signed for publication: 09.12.13
Format: 60×90/8. Order: 65.
Uncontrolled price.
Offset printing. Circulation: 7100 copies.
Printed at the «Ofset Print» printing-house: 39,
Dmitrovskoe chausse, Moscow, 127550
ADRESS OF THE EDITORIAL OFFICE END
PUBLISHER:
11, Usacheva St., Build. 11–17, Moscow
For correspondence: 11–17, Usacheva St.,
Moscow 119048
Tel.: (495) 789-92-72
Secretariat (fax): (499) 246-81-90
E-mail: [email protected]
Web-site: www.rusvrach.ru
ROSPECHAT catalogue
subscription index: 47989
© «Meditsinkaya sestra», (Nurse), 2013
The Journal was launched in 1942
by the RUSSKIY VRACH (Russian
Physician) Publishing House.
48
Indexed in Russian Research Citing Index
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
© Н.И. Брико, 2013
ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ НЕПОЛИОМИЕЛИТНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Н.И. Брико, академик РАМН
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
E-mail: [email protected]
Дается характеристика энтеровирусных неполиомиелитных инфекций. Представлены механизм
и пути их передачи. Освещены дифференциальная
диагностика, факторы риска и прогноз заболевания.
Перечислены противоэпидемические мероприятия
в очагах инфекции.
Ключевые слова: энтеровирусные неполиомиелитные инфекции, виды, диагностика, прогноз.
Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции
(ЭНИ) – группа острых инфекционных заболеваний,
характеризующихся полиморфизмом клинических
проявлений.
Этиология
Возбудители – РНК-геномные вирусы рода
Enterovirus семейства Picomaviridae. Среди энтеровирусов, патогенных для человека, выделяют 23 типа
вируса Коксаки А, 6 типов Коксаки В, 31 тип вирусов
ECHO и 4 энтеровируса типов 68–71. Энтеровирус
70 – возбудитель острого геморрагического конъюнктивита. Энтеровирусы генетически неоднородны. Признаки всех энтеровирусов:
• небольшие размеры (15–35 нм);
• устойчивость к эфиру, 70°спирту и 5% лизолу;
• устойчивость к замораживанию.
Каждый из 4 видов неполиомиелитных энтеровирусов (НПЭВ) человека имеет ряд серотипов
(табл. 1).
Эти вирусы могут репродуцироваться на первичных и перевиваемых культурах тканей.
Прогревание при 50°С и выше, высушивание, ультрафиолетовое облучение, обработка 0,3% раствором
формальдегида, хлорсодержащими препаратами
№ 8 2013
(0,3–0,5 г хлора на 1 л раствора) приводит к быстрой
инактивации энтеровирусов. Вирусы обладают высокой устойчивостью к низкой температуре, в фекалиях на холоде сохраняют жизнеспособность более
6 мес, устойчивы к замораживанию и оттаиванию.
Резервуар и источник инфекции
Источником инфекции является человек, страдающий манифестной и инаппарантной формами
заболевания, или носитель вируса. В распространении заболевания большую роль играют реконвалесценты, а также лица, находившиеся в контакте
с больными и реконвалесцентами. Период заразности источника инфекции – недели и даже месяцы.
Наиболее интенсивное выделение возбудителя происходит в первые дни болезни, однако в ряде случаев энтеровирусы могут выделяться в течение нескольких месяцев. Вирус обнаруживают в крови,
моче, носоглотке и фекалиях за несколько дней до
появления клинических симптомов. Через 2 нед
после появления клинических симптомов большинство энтеровирусов еще выделяются с фекалиями,
но уже не обнаруживаются в крови или носоглоточном отделяемом. Частота вирусоносительства
у здоровых лиц – от 17 до 46%. Чаще вирусоносителями являются дети младшего возраста.
Механизм передачи инфекции – фекальнооральный.
Пути передачи – пищевой, водный, контактно-бытовой.
Факторы передачи ЭНИ – преимущественно
овощи, контаминированные энтеровирусами в реТаблица 1
Таксономические виды НПЭВ человека и входящие в них серотипы
Вид
Число
серотипов
Серотипы
Энтеровирус
человека A
16
Коксаки A 2–8, 10, 12, 14, 16
Энтеровирус 71, 76, 89–91
Энтеровирус
человека B
52
Коксаки A9, Коксаки B 1-6; ECHO
1–7, 9, 11–21, 24–27, 29–33; энтеровирусы 69, 73–75, 77–88, 95
Энтеровирус
человека C
10
Коксаки A 1, 11, 13, 15, 17–21, 24
Энтеровирус
человека D
3
Энтеровирусы 68, 70, 94
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
зультате применения необеззараженных сточных
вод в качестве органических удобрений. Возможность выделения энтеровирусов из слизи
верхних дыхательных путей свидетельствует о вероятности воздушно-капельного пути передачи
инфекции. Вирус может передаваться через
грязные руки, игрушки и другие объекты
внешней среды. Возможны заражение при купании в водоемах, вертикальная (трансплацентарная) передача энтеровирусов.
Инкубационный период длится от от 2 до 35
дней, в среднем – до 1 нед.
Диагностика
Диагностика ЭНИ при возникновении эпидемической вспышки и типичных клинических
проявлений обычно не вызывает затруднений, но
требует лабораторного подтверждения. Сложно
диагностировать атипичные и легкие формы болезни. Окончательно устанавливают диагноз с помощью серологических исследований и выделения вирусов из носоглоточной слизи, спинномозговой жидкости, фекалий, крови. Наиболее
эффективна полимеразная цепная реакция.
Проводят серологические исследования (водородный показатель, реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглюцинации
и реакция преципитации в геле). Используют
парные сыворотки, полученные с интервалом
в 10–12 дней (1-я – на 4–5-й день болезни, 2-я –
после 14-го дня). Диагностический критерий – нарастание титра антител (АТ) в 4 раза и более.
Обнаружение вируса в испражнениях при отсутствии нарастания титра АТ в динамике болезни
не служит основанием для постановки диагноза
ЭНИ, так как часто наблюдается бессимптомное
носительство. К инструментальным методам диагностики относят ЭКГ, рентгенографию органов
грудной клетки, компьютерную томографию
и магнитно-резонансную томографию головного
мозга, ЭхоКГ.
Дифференциальная диагностика необходима с многими болезнями ввиду многочисленности клинических форм ЭНИ. Поэтому она
сложна, особенно при спорадических случаях заболевания, поскольку клинические проявления
могут быть сходными не только с таковыми при
кишечных диарейных инфекциях, но и при поражениях слизистых оболочек дыхательных путей
и глаз аэрогенного происхождения. Серозный менингит и менингоэнцефалитическую форму ЭНИ
дифференцируют с серозными менингитами
и менингоэнцефалитами другой этиологии. При
эпидемической миалгии необходимо проводить
дифференциальную диагностику с острым аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимо-
4
стью, плевритом, приступом стенокардии. При экзантеме требуется дифференциальная диагностика со скарлатиной, корью, краснухой.
Герпангину дифференцируют с афтозным стоматитом, энтеровирусную диарею – с другими острыми диарейными инфекциями. В большинстве
случаев клинически возможно лишь заподозрить
одну из форм ЭНИ; решающим фактором диагностики остаются серологические методы.
Лечение
Применяют дезинтоксикационные средства
и лекарственные формы симптоматического действия. При тяжелой нейроинфекции показаны
гормональные препараты, салуретики, средства,
корригирующие водно-электролитное равновесие
и кислотно-щелочное состояние, а в некоторых
случаях – комплекс реанимационных мероприятий. Для нормализации реологических
свойств крови и улучшения тонуса сосудов применяют пентоксифиллин (трентал), винпоцетин
(кавинтон), солкосерил. Широко используют
анальгетики, витамины, седативные средства.
При развитии вторичных бактериальных осложнений необходимо антибактериальное лечение.
Прогноз
Прогноз обычно благоприятный. В подавляющем большинстве случаев ЭНИ принимают
легкие или среднетяжелые формы и заканчиваются выздоровлением. Большинство ЭНИ протекают тяжелее у взрослых; в то же время некоторые энтеровирусы (например, ECHO 11) вызывают в редких случаях у новорожденных исключительно тяжелое заболевание и быстро приводят
к летальному исходу (вирусный сепсис). Серьезен
прогноз при миелитах и менигоэнцефалитах, неблагоприятен – при энцефаломиелитах новорожденных.
При тяжелом течении (менингиты и менингоэнцефалиты, энцефаломиокардит) могут развиться отек мозга, эпилептиформные припадки,
психические расстройства, острая дыхательная
недостаточность, пневмония.
Эпидемиологические особенности
Естественная восприимчивость человека
к НПЭВ высока, о чем свидетельствует преимущественная заболеваемость детей. Заболевание чаще
всего оставляет типоспецифическую невосприимчивость, хотя не исключена и возможность развития перекрестного иммунитета к иным типам
вируса. В кишечном тракте одновременно могут
размножаться 2 или более типов энтеровирусов,
но во многих случаях имеет место интерференция
с преимущественным размножением одного из
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
вирусов. Природа местного или клеточного иммунитета, выражающегося в защите кишечника от
реинфекции после заражения энтеровирусами, до
сих пор недостаточно изучена.
Факторы риска:
• неблагоприятное санитарно-коммунальное
состояния территории;
• отсутствие обеспечения доброкачественной
водой;
• несоблюдение санитарно-гигиенических
требований на пищевых предприятиях
и в торговой сети.
На распространение инфекции влияют плотность населения, интенсивность сообщения
между населенными пунктами.
ЭНИ распространены повсеместно. В последние годы в мире наметилась четкая тенденция к активизации энтеровирусной инфекции,
о чем свидетельствуют постоянно регистрируемые в разных странах эпидемические подъемы
заболеваемости и вспышки. Наиболее крупные из
описанных вспышек, вызванные преимущественно вирусами ECHO 6, 13, 30, а также энтеровирусом 71-го типа, отмечались на Тайване,
в Сингапуре, Тунисе, в России в Приморском крае,
Калмыкии, Украине, где преобладали вирусы
Коксаки В 3, 4, 5, EСНО 6, 17, 30, энтеровирус 70-го
типа. На протяжении последних 40 лет энтеровирус 71-го типа – один из наиболее патогенных
серотипов энтеровирусов.
В странах умеренного климата характерна сезонность заболеваемости с повышением в конце
лета и начале осени. Болеют преимущественно
дети и лица молодого возраста. Заболевания наблюдают в виде спорадических случаев, локальных вспышек (чаще – в детских коллективах)
и крупных эпидемий, поражающих целые страны.
Серозный менингит энтеровирусной этиологии
отличают высокая контагиозность и очаговость.
Вспышки геморрагических конъюнктивитов
в странах Юго-Восточной Азии в 70–80-х годах
ХХ столетия были связаны с энтеровирусом типа
70. Около 1000 случаев энтеровирусного увеита,
вызванного офтальмоторопными штаммами вирусов Е11 и Е19, зарегистрировано среди маленьких детей в разных регионах России в 1980–
1989 гг. Во многих случаях заболевание привело
к развитию осложнений с частичной или полной
потерей зрения. Энтеровирус 71-го типа вызвал
в сп ы ш к у
пара л и т и ческог о
з аб о лев а н и я
в Болгарии в 1975 г.; было зарегистрировано около
700 случаев заболевания, в том числе 44 случая
с летальным исходом. В конце 80–90-х годов
ХХ века глобальное распространение вируса Е30
привело к возникновению значительного числа
случаев заболевания серозным менингитом
№ 8 2013
в странах Европы. В мае–июне 2008 г. в КНР во
время вспышки ящуроподобного заболевания,
вызванного энтеровирусом 71-го типа, заболели
около 30 тыс. человек, погибли более 40 детей.
Возникла реальная угроза распространения высококонтагиозного эпидемического штамма вируса
в сопредельные с КНР страны. Установление связи
между энтеровирусной инфекцией и развитием
миокардита, а также сахарного диабета типа 1 выявило роль НПЭВ в возникновении хронической
неинфекционной патологии человека.
В 2011 г. заболеваемость ЭНИ в России составила 3,1 на 100 тыс. населения (4428 случая), при
этом заболеваемость детей – 17,1 на 100 тыс. населения (3635 случаев). Заболеваемость в разных округах различалась, что в первую очередь связано
с регистрацией инфекции. Наиболее велика доля
среди зарегистрированных случаев энтеровирусного менингита. Так, в 2011 г. из 4428 случаев зарегистрированной энтеровирусной инфекции на
него пришлось 2540 (57,4%) случаев. В эпидемический процесс преимущественно вовлечены жители городов.
В РФ прослеживается четко выраженная летне-осенняя сезонность заболеваемости с периодом
подъема с июля по октябрь и пиком в августе–
сентябре. Особую важность имеет распространение ЭНИ в организованных детских коллективах (детских садах, школах), когда до 50% детей
могут оказаться зараженными, и в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) (внутрибольничные очаги). Локальные вспышки наблюдаются в детских учреждениях и ЛПУ в течение
всего года.
По мере выполнения программы по ликвидации полиомиелита значение ЭНИ во многих
странах возрастает. Существует точка зрения, что
иммунизация против полиомиелита прививает
невосприимчивость и к некоторым типам НПЭВ.
В частности, доказано существование интерференции энтеровирусов, когда массовая циркуляция вакцинных штаммов вируса полиомиелита
подавляла циркуляцию других энтеровирусов.
Это подтвердилось при эпидемии с множественными летальными исходами в Болгарии (возбудитель – энтеровирус типа 71) и во время вспышек
на Дальнем Востоке (возбудители – вирусы
Коксаки и ECHO). Массовое применение живой аттенуированной полиомиелитной вакцины привело к изменению пейзажа выделяемых от человека энтеровирусов. В разных географических
зонах циркулируют разные серотипы кишечных
вирусов, поэтому иммунологическая структура
населения разных местностей неодинакова.
Выраженные миграционные процессы, отмеченные в последнее время, способствуют интен-
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
сивному обмену возбудителями и их заносу
в другие регионы мира.
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологический надзор за ЭНИ приобретает особое значение в постсертификационный период ликвидации полиомиелита: выведение полиовирусов из естественной природной циркуляции
может привести к активизации эпидемического процесса других (неполиомиелитных) энтеровирусов.
Эпидемиологический надзор за ЭНИ предусматривает:
• мониторинг заболеваемости;
• наблюдение за циркуляцией энтеровирусов,
включая отслеживание результатов исследования проб из объектов окружающей среды
и материала от больных;
• оценку эффективности санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;
• прогнозирование эпидемической ситуации.
Вирусологические исследования материалов
из объектов окружающей среды проводят в плановом порядке и по эпидемическим показаниям
(внепланово). Плановые вирусологические исследования этих материалов на содержание НПЭВ осуществляют в течение года в соответствии с разработанной Программой мониторинга за циркуляцией ЭНИ на конкретной территории, в зависимости от интенсивности эпидемического процесса
ЭНИ по результатам ретроспективного эпидемиологического анализа многолетней и круглогодичной заболеваемости.
В Программе указаны перечень объектов, периодичность проведения исследований, их методы, план точек отбора воды, алгоритм своевременной пересылки выделенных штаммов вирусов
(или РНК-позитивных материалов) для дальнейшего изучения в установленном порядке.
Внеплановые вирусологические исследования
материалов из объектов окружающей среды на
НПЭВ проводятся в случаях:
• подъема заболеваемости населения кишечными инфекциями любой этиологии до
уровня, превышающего среднемноголетние;
возникновения
эпидемического подъема или
•
вспышки ЭНИ;
• аварии или нарушения в системах водоснабжения или канализации, в результате
которых может произойти интенсивное биологическое загрязнение поверхностных
и подземных водоисточников, а также питьевой воды;
• получения результатов анализов питьевой
воды, воды поверхностных водоемов, использующихся для купания, не соответствующих
6
действующим гигиеническим нормативам
по микробиологическим показателям.
В плановом порядке на содержание НПЭВ исследуются сточные воды, поступающие на очистные сооружения, и сточные воды на этапах очистки и обеззараживания.
По эпидемическим показаниям (внепланово)
проводится исследование сточных вод, воды поверхностных водоемов, которые используются для
целей рекреации и в качестве источников хозяйственно-питьевого водоснабжения, воды плавательных бассейнов, питьевой воды на различных
этапах водоподготовки и др. В случае подъемов заболеваемости ЭНИ на территории (в том числе – сезонных) также проводится эпидемиологическое
обследование сформировавшихся эпидемических
очагов, организуется динамическое наблюдение
с подготовкой графиков, еженедельно оценивается
ситуация с определением тенденции и прогнозированием дальнейшего развития, формируются
общие выводы, рабочая гипотеза (с корректировкой, получением новых данных), разрабатываются целенаправленные санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, их
корректировка и контроль.
Профилактика
Специфическая профилактика не разработана.
В целях профилактики ЭНИ необходимо выполнение санитарно-эпидемиологических требований
в отношении:
• обеспечения населения качественным водоснабжением;
• содержания открытых водоемов, использующихся для рекреации и хозяйственно-питьевого водопользования;
• обеспечения населения качественным продовольствием;
содерж
ани я об ъ ек т ов общест венног о
•
питания и пищевой промышленности;
• содержания территории, ее благоустройства,
функционирования очистных сооружений;
• обеспечения должных социально-бытовых
условий проживания населения;
• содержания, эксплуатации, соблюдения противоэпидемического режима ЛПУ, детских
дошкольных, образовательных и других
учреждений;
• условий воспитания и обучения;
• условий работы с возбудителями инфекционных заболеваний.
Проводится гигиеническое обучение (с занесением в индивидуальные медицинские книжки) работников отдельных профессий, производств и организаций, связанных непосредственно с процессом производства, приготовления, хранения,
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
транспортировки и реализации пищевых продуктов, водоподготовки, обучением и воспитанием
детей и подростков.
Осуществляются выявление больных ЭНИ (подозрительных на заболевание) в период формирования детских коллективов, при приеме в детские
дошкольные учреждения (ДДУ), во время утренних
приемов детей в ДДУ, а также раннее выявление,
клиническая и лабораторная диагностика, изоляция, лечение, диспансеризация больных при
всех видах медицинской помощи, эпидемиологическое расследование случаев заболевания.
Одно из направлений профилактики ЭНИ – недопущение завоза инфекции из неблагополучных
регионов, информационный обмен об эпидемической ситуации с приграничными (соседними) территориями.
Противоэпидемические мероприятия представляют собой комплекс мер, проводимых при
потенциальной угрозе возникновения и распространения этих заболеваний (при наличии предпосылок и предвестников эпидемического неблагополучия) и возникновении заболеваний ЭНИ
(в эпидемических очагах).
При выделении НПЭВ при плановом контроле
из объектов внешней среды проводят:
• отбор проб питьевой воды и воды открытых
водоемов, использующихся в рекреационных и хозяйственно-питьевых целях;
• оценку на территории заболеваемости острыми кишечными инфекциями, острым
тонзиллитом (ангиной), инфекциями, протекающими с экзантемами, серозным менингитом, афтозным стоматитом и др.;
• усиление надзора за системой водоснабжения, организацией питания, содержания
территории, соблюдением режима детских
организованных коллективов и ЛПУ;
разъяснительную
работу среди населения.
•
При появлении нового варианта НПЭВ, не встречавшегося ранее или встречавшегося давно на
данной территории:
• организуют взаимодействие с учреждениями
здравоохранения на территории;
• проводят подготовку лабораторной базы
к диагностике нового варианта НПЭВ;
• организуют гигиеническое обучение работников детских учреждений в целях более
раннего выявления больных;
• усиливают надзор за системой водоснабжения, организацией питания, содержания
территории, соблюдением режима детских
организованных коллективов и ЛПУ;
• разрабатывают план противоэпидемических
мероприятий на случай эпидемического
подъема заболеваемости;
№ 8 2013
• проводят информирование населения.
При повышении заболеваемости ЭНИ на пограничных (соседних) территориях:
• проводят анализ заболеваемости ЭНИ на
курируемой территории, устанавливают возможные пути завоза инфекции;
• организуют обмен информацией об эпидемической обстановке с неблагополучными
регионами;
• усиливают надзор за системой водоснабжения, организацией питания, содержания
территории, соблюдением режима детских
организованных коллективов и ЛПУ;
• в случае наличия очагов заболеваний на территории иностранных государств организуют работу с юридическими лицами
и индивидуальными предпринимателями,
осуществляющими туроператорскую и турагентскую деятельность (организуют их обучение по профилактике ЭНИ; рекомендуют
проводить обязательное информирование
граждан, выезжающих в неблагополучную
по заболеваемости ЭНИ страну, о мерах индивидуальной профилактики и действиях
в случае появления первых признаков заболевания);
• усиливают контроль на пунктах пропуска
через государственную границу;
• вводят мероприятия по выявлению больных
среди граждан, прибывающих из неблагополучных регионов.
При возникновении аварии в сети водопользования, ухудшении качества питьевой воды
и воды открытых водоемов, использующихся
для купания, и других факторах, способных привести к резкому ухудшению коммунального обслуживания и социально-бытового устройства
населения, проводится комплекс мероприятий,
направленных на обеспечение эпидемического
благополучия населения и недопущение возникновения и распространения вспышек инфекционных заболеваний различного генеза, в том
числе энтеровирусной этиологии.
При выявлении предвестников эпидемического неблагополучия по ЭНИ (регистрация
случаев заболевания ЭНИ, число которых превышает среднемноголетний уровень; регистрация случаев ЭНИ с клинической картиной,
не встречавшейся ранее на данной территории;
регистрация случаев ЭНИ с тяжелым клиническим течением и летальными исходами) проводится комплекс таких же мероприятий, как
в эпидемических очагах энтеровирусных инфекций.
Противоэпидемические мероприятия в очагах ЭНИ приведены в табл. 2.
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
Таблица 2
Противоэпидемические мероприятия в очагах ЭНИ
Мероприятие
Содержание
Мероприятия, направленные на источник инфекции
Выявление
Проводится активное выявление больных методом опроса, осмотра при утреннем приеме
(для организованных детей), подворных (поквартирных) обходов
Диагностика
Организуется отбор материала от больных для вирусологического обследования. Объем и число
проб определяет специалист-эпидемиолог, отвечающий за организацию эпидемиологического
обследования очага. Для вирусологического исследования отбирают пробы фекалий, носоглоточных смывов, спинномозговой жидкости, секционного материала (в случае летального исхода)
и крови для серологического исследования. Основанием для лабораторного подтверждения
энтеровирусной инфекции служат:
• обнаружение энтеровирусов или их РНК в стерильных типах клинического материала с применением прямых методов их выявления;
• выявление сероконверсии или четырехкратного нарастания титра АТ при исследовании парных
сывороток, взятых с интервалом в 14 дней;
• выявление энтеровирусов или их РНК в нестерильных типах клинического материала при наличии вспышки энтеровирусной инфекции и наличии у пациента характерной для данной вспышки
клинической картины заболевания;
• выявление энтеровирусов или их РНК в нестерильных типах клинического материала при отсутствии вспышки и соответствии их серо- или генотипа высокоспецифичной клинической картине
заболевания (HFMD, герпангина, острый геморрагический конъюнктивит, увеит и др.).
Обнаружение энтеровирусов или их РНК в образцах фекалий и материале из рото/носоглотки
у пациентов со спорадической заболеваемостью не может служить основанием для лабораторного подтверждения этиологии серозных менингитов, заболеваний верхних дыхательных путей,
диарейных инфекций и лихорадочных заболеваний неясной этиологии вследствие высокой
частоты носительства энтеровирусов в популяции. Выделение энтеровирусов с помощью чувствительных культур клеток и идентификация вирусов проводятся в соответствии с действующими
нормативно-методическими документами
Учет и регистрация
Каждый случай энтеровирусного заболевания (или подозрения на это заболевание) подлежит
регистрации и учету по месту его выявления в ЛПУ, детских, подростковых, оздоровительных
и других учреждениях независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности,
а также в медицинских учреждениях, занимающихся частной практикой, в журнале учета инфекционных заболеваний (форма №060/у). ЛПУ, уточнившее, изменившее или отменившее диагноз,
представляет новое извещение. Сведения из экстренных извещений вносятся в журнал учета
инфекционных заболеваний в учреждениях, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. На каждого больного с подозрением на это заболевание оформляется
карта эпидемиологического расследования случая инфекционного заболевания в установленной форме. При возникновении групповых заболеваний (10 и более случаев в ЛПУ, 15 и более –
в образовательных учреждениях, 50 и более – среди населения) внеочередное донесение в установленном порядке представляется в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, Управление Роспотребнадзора по субъекту РФ. Случаи
заболеваний энтеровирусными инфекциями включаются в отчет по форме №1, 2 федерального
государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных
заболеваниях» (месячная, годовая) в соответствии с Инструкцией по их составлению
Экстренное
извещение
в ФГУЗ «Центр
гигиены и эпидемиологии»
На каждый случай ЭНИ или подозрение на это заболевание ЛПУ немедленно представляет
в филиал Центра гигиены и эпидемиологии в субъекте РФ экстренное извещение по форме
№058/у (по телефону, электронной почте). Ответственным за полноту и своевременность представления экстренного извещения в филиал Центра гигиены и эпидемиологии в субъекте РФ
является руководитель ЛПУ
Изоляция
При легких формах клинического течения ЭНИ лечение может проводиться амбулаторно. При подозрении на серозный менингит или другую форму поражения нервной системы инфекционной
этиологии больные должны быть госпитализированы для уточнения диагноза и лечения. Изоляция больных с легкими формами болезни без ясных признаков поражения нервной системы
(энтеровирусная лихорадка, эпидемическая миалгия, герпетическая ангина) проводится сроком
на 10 дней
Лечение
Проводится в соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных инфекционными и паразитарными болезнями до клинического выздоровления
8
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
Окончание табл. 2
Мероприятие
Содержание
Выписка
Выписку больного из стационара после перенесенного энтеровирусного (серозного) менингита
или другой формы поражения нервной системы проводят не ранее 2 нед от начала болезни при
нормализации клинических проявлений болезни, нормализации состава спинномозговой жидкости без дополнительного вирусологического обследования
Порядок допуска в организованные
коллективы
и к работе
Переболевший может быть допущен в детский организованный коллектив без дополнительного
вирусологического обследования
Диспансерное
наблюдение
Диспансерное наблюдение за лицами, переболевшими ЭНИ, не регламентировано. Сроки наблюдения за больными определяют индивидуально. Реконвалесценты ЭНИ с поражением нервной
системы, сердца, легких, печени, почек, поджелудочной железы, глаз подлежат диспансерному
наблюдению у соответствующих специалистов, которые определяют программу реабилитации
и срок диспансерного наблюдения. Снятие с диспансерного учета осуществляется после стойкого исчезновения остаточных явлений
Мероприятия, направленные на механизм передачи
Текущая
дезинфекция
Текущая дезинфекция проводится препаратами, разрешенными к применению в установленном
порядке и обладающими вирулицидной активностью. Для организации текущей дезинфекции
экспозицию препаратов увеличивают в 2 раза
Заключительная дезинфекция
Проводится после госпитализации больного
Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции
Выявление
В случае появления лиц, подозрительных на заболевание, проводится их немедленная изоляция
и госпитализация (по необходимости)
Клинический
осмотр
Осуществляется участковым врачом и включает в себя оценку общего состояния, а также измерение температуры тела
Сбор эпидеВыясняют наличие контактов с больными ЭНИ. Наличие групповой заболеваемости
миологического анамнеза
Медицинское
наблюдение
За лицами, подвергшимися риску заражения, устанавливается медицинское наблюдение сроком
на 20 дней. При тяжелых клинических проявлениях ЭНИ, если в число контактных лиц попадают
дети до 6 лет, возможно организовать их изоляцию на период до 20 дней
Режимноограничительные мероприятия
Вводится ограничение (вплоть до запрещения) проведения массовых мероприятий (в первую
очередь – в детских организованных коллективах), купания в открытых водоемах, бассейнах.
Занятия в начальных классах приостанавливают по необходимости, в случае ухудшения ситуации – по согласованию с учреждениями образования
Экстренная
Один из методов экстренной профилактики ЭНИ – применение аттенуированной оральной
профилактика полиовирусной вакцины (ОПВ). Принцип действия ОПВ основан на быстром (2–3 дня) заселении
кишечника у детей в возрасте от 1 года до 14 лет вакцинным полиовирусом и как следствие – вытеснении из циркуляции других энтеровирусов. Применение ОПВ по эпидемическим показаниям
проводится однократно независимо от ранее проведенных профилактических прививок против
полиомиелита. Решение о применении ОПВ по эпидемическим показаниям принимается по
согласованию с Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
Лабораторное
обследование
Проводится только при появлении клинических признаков заболевания
Санитарное
просвещение
Проводятся: беседа о энтеровирусной инфекции и мерах ее профилактики; гигиеническое обучение с занесением в индивидуальные медицинские книжки работников отдельных профессий,
производств и организаций, связанных непосредственно с процессом производства, приготовления, хранения, транспортировки и реализации пищевых продуктов, водоподготовки, обучением и воспитанием детей и подростков
№ 8 2013
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
NON-POLIO ENTEROVIRUS INFECTIONS
N.I. Briko, Academician of the Russian Academy of
Medical Sciences
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The paper characterizes non-polio enterovirus
infections. It presents the mechanism and routes of their
transmission. It reports the differential diagnosis, risk
factors, and prognosis of the disease.
Key words: non-polio enterovirus infection, types, diagnosis,
prognosis
© Е.В. Кирьянова, 2013
ИКСОДОВЫЕ КЛЕЩЕВЫЕ БОРРЕЛИОЗЫ
Е.В. Кирьянова
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
E-mail: [email protected]
Описаны механизм и пути заражения иксодовыми
клещевыми боррелиозами. Приводятся диагностика,
лечение, факторы риска и меры профилактики заболевания.
Ключевые слова: боррелиозы, пути заражения, признаки,
диагностика, лечение, осложнения, профилактика.
Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ; синонимы: лайм-боррелиоз, иксодовый клещевой боррелиоз, боррелиоз Лайма, болезнь Лайма) – группа
инфекционных трансмиссивных природноочаговых заболеваний, вызываемых боррелиями
группы B. burgdorferi s.l. и передающихся иксодовыми клещами. Клинически заболевание протекает с преимущественным поражением кожи,
нервной системы, опорно-двигательного аппарата,
сердца, характеризуется склонностью к хроническому, а также латентному течению.
В соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» (MKS-10), а так же
с «Международной номенклатурой болезней»
(Женева, 1985), заболевание получило наименование болезни Лайма (Lyme disease) и проходит под
10
шифром А69.2. В нашей стране инфекция включена в 1992 г. в официальный перечень нозологических форм под названием «клещевой боррелиоз
(болезнь Лайма)».
Актуальность проблемы ИКБ определяется расширением ареала природных очагов, активным
восстановлением численности и зараженности переносчиков, широким распространением этих инфекций, высоким уровнем заболеваемости, способностью заболевания протекать в латентной форме
и принимать хроническое течение с длительной
утратой трудоспособности, несовершенством методов лабораторной диагностики и их малодоступностью, наличием микст-инфекций и отсутствием
специфической профилактики.
В 2011 г. в целом по стране от укусов клещей пострадали 574 402 человека (в 2010 г. – 455 285, в 2009
г. – 503 137). Как и в предыдущие 2 года, наибольшее количество обращений населения по поводу укусов клещами пришлось на конец мая – начало июня. За эпидемический сезон 2011 г. исследовано в целом в Российской Федерации 293 678
клещей (в 1,7 раза больше, чем в 2010 г.), из них
снятых с людей – 225 639, из объектов окружающей
среды – 68 039. По-прежнему более 80% исследований проведено в лабораториях Роспотребнадзора
(86%) и лишь 14% – в других учреждениях здравоохранения. Среди клещей, снятых с людей, положительными на клещевой вирусный энцефалит
(КВЭ) оказались 6,1%, на ИКБ – 10,7%.
Этиология
Возбудитель лайм-боррелиоза относят к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду
Borrelia. Это – грамотрицательные спирохеты, относительно легко окрашивающиеся анилиновыми
красителями и способные активно передвигаться
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
с помощью жгутиков. Все известные виды рода
Borrelia независимо от источника выделения и географического происхождения морфологически
и иммунологически связаны. По форме они представляют собой извитую, лево- или правовращающуюся спираль. Размеры и форма микроорганизма
могут изменяться в зависимости от условий существования в разных хозяевах, культивирования на
разных питательных средах и под действием антибиотиков. Микроорганизм малоустойчив в окружающей среде: гибнет при высыхании; хорошо сохраняется при низких температурах; при температуре 50°С гибнет в течение 10 мин. Формалин,
фенол, этиловый спирт и другие дезинфицирующие вещества, а также ультрафиолетовое излучение оказывают на боррелии инактивирующее
действие.
В настоящее время по отличиям в нуклеотидных последовательностях ДНК различают более
10 геновидов боррелий, относящихся к комплексу
B. burgdorferi sensu lato. Патогенные для человека боррелии являются внутриклеточными паразитами.
Доказана патогенность 3 геновидов: B. burgdorferi
sensu stricto, B. garinii и B. afzelii. Все геновиды неравномерно распределены в пределах мирового нозоареала этой инфекции. В России встречаются все 3
геновида, причем доминируют B. afzelii и B. garinii.
B. burgdorferi sensu stricto была впервые выделена
в 2000 г., встречается крайне редко и только
в Европейской части страны.
Практически во всех известных очагах ИКБ выявлена одновременная циркуляция нескольких геновидов боррелий. Этиологическая структура
очагов наиболее сложна у западных и юго-западных границ страны.
Резервуар и источники инфекции
Естественным резервуаром боррелий являются
дикие (грызуны, сумчатые, олени, птицы и др.),
а также некоторые домашние (собаки) и сельскохозяйственные (овцы, козы, крупный рогатый скот)
животные. Циркуляция возбудителя в природных
условиях поддерживается иксодовыми клещами.
Основное эпидемическое значение на территории
России имеют клещи Ixodes persulcatus и I. ricinus, характеризующиеся чрезвычайно широким кругом
прокормителей и наибольшей агрессивностью по
отношению к человеку. У переносчиков установлена трансфазовая (самостоятельно живущие
стадии: личинка – нимфа – имаго) передача боррелий: у 5% самок иксодовых клещей боррелии
проникают в слюнные железы и половой аппарат.
Реже наблюдается трансовариальная передача – заражаемость личинок от таких самок достигает 60–
100%. Неограниченно долгая циркуляция боррелий
в популяции клещей дает основание считать их не
№ 8 2013
только переносчиками, но резервуаром и источником возбудителя инфекции. От 7–9 до 24–50%
клещей в эндемичном очаге могут быть инфицированы одновременно 2 или 3 разными боррелиями.
Зараженный человек не является источником возбудителя инфекции для человека. Общность переносчиков клещевого боррелиоза, клещевого энцефалита и эрлихиоза обусловливает возникновение
случаев смешанной инфекции, частота которой
может достигать 15%.
Механизм и пути заражения
Заражение человека происходит преимущественно в результате присасывания клеща (трансмиссивный механизм заражения), в слюне которого находится возбудитель ИКБ. Чаще всего клещи
прикрепляются к одежде человека в лесу при соприкосновении с кустарниками и травой. Они
могут быть занесены в жилище (палатки, строения),
оставшись на одежде и вещах, букете цветов, вениках, свежем сене, дровах, а также животными
и только через несколько дней перейти на человека. С момента наползания клеща на одежду человека до начала кровососания проходит 1–2 ч.
Присасывание клеща, как правило, безболезненное
(в состав слюны входят анестезирующие, сосудорасширяющие и антикоагулирующие вещества),
происходит чаще всего в местах с тонкой кожей
и обильным кровоснабжением (область шеи, груди,
подмышечные впадины, паховые ск ладки,
у детей – волосистая часть головы). Ощущение человеком саднения и зуда на месте присасывания
клеща возникает лишь спустя 6–12 ч и позже.
Процесс насыщения кровью самок иксодовых
клещей может продолжаться до 6–8 сут.
Возможна передача боррелий при втирании фекалий клеща, расчесах кожи и(или) механическом
переносе боррелий в микротравмы кожи и(или) на
конъюнктиву глаз при случайном раздавливании
клещей во время их снятия с животных (собаки).
Не исключается передача возбудителей при употреблении в пищу сырого молока (преимущественно козьего) или молочных продуктов без термической обработки. Доказана возможность инфицирования плода трансплацентарно при боррелиозной инфекции у беременных женщин.
Эпидемиологические признаки
В России ИКБ занимают одно из ведущих мест
среди других природно-очаговых инфекций.
Большинство природных очагов находятся
в лесных массивах, реже – среди мелкого леса и вырубок, в хвойных лесах и лесостепных зонах.
Клещи влаголюбивы, поэтому их численность наиболее велика в хорошо увлажненных местах. Много
клещей концентрируется на дне логов и лесных ов-
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
рагах, а также лесных опушках, в зарослях ивняков по берегам лесных ручейков, а также вдоль
лесных опушек и на заросших травой лесных дорожках. Клещи обнаруживаются также в лесах
промышленного назначения, водоохранных зонах,
заповедниках и даже в городских парках. Они способны чувствовать запах человека или животного
на расстоянии около 10 м и концентрируются в тех
местах, где часто бывают животные (места водопоев, лесные тропы) и люди.
Клещевой боррелиоз в 2011 г. был зарегистрирован в 69 субъектах РФ; выявлено 9942 больных
(заболеваемость составила 6,96 на 100 тыс. населения). По сравнению с 2010 г. заболеваемость клещевым боррелиозом возросла на 40% (в том числе
среди детей до 17 лет – на 39%). Заболеваемость
ИКБ по территории страны распределяется неравномерно. Наиболее высоки ее показатели
в Уральском и Северо-Западном федеральных округах, в Томской, Кировской и Ярославской областях, где уровень заболеваемости в 5–8 раз выше,
чем в среднем по России. Сезон заражения определяется периодом активности переносчиков, продолжительность которого зависит от климатических, погодных условий и региональных природно-географических условий, а также от вида клеща
и может составлять несколько месяцев. Первые нападения клещей отмечаются в апреле, последние –
в октябре. Но, учитывая погодные условия, сезон
нападения клещей может значительно варьировать
даже в пределах 1 территории. В 2011 г., как и в предыдущие 2 года, наибольшее количество обращений населения РФ по поводу укусов клещами
пришлось на конец мая – начало июня. Клещи остаются активными в течение суток, но в солнечные
дни их наибольшая агрессивность отмечается с 8
до 11 ч, заметно снижается в дневное время и снова
возрастает в период с 17 до 20 ч. В пасмурные дни
и во время теплого моросящего дождя их способность к нападению остается примерно на одном
уровне, а в очень жаркие дни и во время сильного
дождя резко падает.
Заболеваемость ИКБ отмечается в возрастной
группе от 2 до 88 лет. Наиболее поражаемый возраст практически на всех территориях – 20–60 лет
(на него приходится 60% заболевших и более), доля
детей до 14 лет – от 7 до 20%. Преобладают мужчины (от 52% и выше). В структуре заболевших
удельный вес пенсионеров – от 25 до 35%, так же
как и работающих граждан, доля медицинских работников – от 0,5 до 5%.
Уровень заболеваемости городского населения
ИКБ в целом по стране и доля заболевших горожан
выше, чем сельских жителей. В то же время заболеваемость в сельских районах Удмуртии (2008) превышала заболеваемость в городах в 2 раза (соответ-
12
ственно 31,2 и 15,7 на 100 тыс. населения), а доли
заболевших были практически равны. На других
территориях риск заболеть и доля заболевших
может быть представлена различными сочетаниями. Инкубационный период – от 2 до 30 дней,
чаще – 10–14 дней. Боррелии со слюной зараженного клеща попадают в кожу и в течение нескольких дней размножаются, затем они распространяются на другие участки кожи и внутренние
органы (сердце, головной мозг, суставы и др.).
Формы инфекции
Болезнь отличается полиморфизмом течения.
Единой классификации болезни Лайма нет.
Ю.В. Лобзиным, В.С. Антоновым (1996) предложена
классификация, отражающая практически все
клинические формы и проявления заболевания,
а также стадийность течения данной инфекции
и получившая наибольшее распространение.
Манифестная форма характеризуется клиническими симптомами боррелиоза и персистенцией
возбудителя, наиболее распространенный вариант
латентной формы – лишь персистенцией боррелий,
что подтверждается нарастанием титра специфических антител (АТ) в парных сыворотках.
Серонегативная реакция не исключает наличия заболевания (у 5–10% больных болезнью Лайма АТ
к боррелиям в диагностически значимых титрах
не выявляются). Манифестная форма по течению
может быть: острой – продолжительность болезни
до 3 мес, подострой – от 3 до 6 мес. При остром течении наблюдаются 2 последовательные стадии:
ранняя локализованная инфекция и ранняя диссеминированная инфекция. Хроническое течение
может быть непрерывным или рецидивирующим;
продолжительность болезни – более 6 мес, но она
может длиться всю жизнь.
По клиническим признакам при остром и подостром течении выделяют эритемную форму (наличие мигрирующей эритемы; встречается в 70%
случаев) и безэритемную (лихорадка, интоксикация, но без эритемы). Каждая из этих форм может
протекать с симптомами поражения нервной системы, сердца, суставов, кожи и других органов. При
остром и подостром течении по выраженности симптомов различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания. Доля больных среднетяжелыми формами в Удмуртии в 2008 г. составила
41,7% (в 2007 г. – 52,3%), тяжелыми – 0,3% (1 больной).
При определении степени тяжести болезни учитывают не только выраженность клинических проявлений, но и наличие органных поражений.
Отмечается четкая зависимость степени тяжести заболевания от его продолжительности. Хроническая
инфекция может характеризоваться как непрерывным, так и рецидивирующим течением.
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
Диагностика
Диагностика проводится на основании
данных:
• эпидемиологического анамнеза (посещение
леса, присасывание клеща, время года);
• к лини ческой карт ины (ли хора дочна я
реакция, появление мигрирующей кольцевидной эритемы с последующим присоединением неврологических, суставных и кардиальных симптомов);
• специфических лабораторных исследований
(выявление АТ к боррелиям в сыворотке
крови, цереброспинальной и синовиальной
жидкостях; с помощью реакции непрямой
иммунофлюоресценции, иммуноферментного анализа и иммуноблоттинга – для
исключения ложноположительных реакций
в качестве подтверждающего теста).
Лабораторные методы диагностики имеют существенное значение в случаях стертых, субклинических форм и при позднем обращении. На
ранних стадиях ИКБ серологическое исследование
примерно в 50% случаев неинформативно, так как
АТ класса IgM (обычно – в низких титрах) обнаруживаются с 10–14-го дня после присасывания
клеща. Отчетливый подъем уровня АТ класса IgM
и появление АТ класса IgG наблюдается на 3–4-й
неделе от начала заболевания, поэтому важно исследовать парные сыворотки с интервалом в 20–30
дней. Длительное сохранение высоких титров IgG
свидетельствует о развитии хронической формы
инфекции. В настоящее время отсутствуют методы
лабораторной диагностики сочетанных клещевых
инфекций.
Дифференциальная диагностика проводится
с клещевым энцефалитом, группой серозных менингитов и менингоэнцефалитов, реактивным
и ревматоидным артритами, острым ревматизмом,
невритами, радикулоневритами, заболеваниями
сердца с нарушениями проводимости и ритма,
миокардитами, дерматитами различной этиологии. Основу дифференциальной диагностики составляют серологические исследования на выявление АТ к боррелиям.
Лечение
Лечение должно быть комплексным, предусматривать использование адекватных этиотропных и патогенетических средств. Основу лечения составляют антибактериальные препараты,
дозы и длительность приема которых определяются стадией и формой болезни. При назначении
лечения учитывают индивидуальные особенности
больного, а также наличие микст-инфекции (лаймборрелиоз и клещевой энцефалит). Прогноз, как
правило, благоприятный. При поздно начатой или
№ 8 2013
неадекватной терапии заболевание прогрессирует,
приобретает хроническое течение, проявляясь поражением суставов, кожи, сердца, нервной системы и часто приводит к инвалидизации.
Осложнения
Осложнения очень редки и чаще проявляются
остаточными явлениями. Боррелиоз, приобретенный во время беременности, может вызвать осложнения у плода.
Восприимчивость и иммунитет
Восприимчивы к ИКБ все люди. В эндемичных
районах серопозитивные лица составляют 40% населения; среди лиц, профессионально связанных
с лесом, этот показатель значительно выше.
Иммунитет продолжает изучаться. Постинфекционный иммунитет – нестерильный, видоспецифический; через несколько лет после выздоровления возможно повторное заражение. Возбудитель
способен длительно циркулировать в организме.
Факторы риска
Факторами риска являются: несоблюдение профилактических требований при нахождении
в природных очагах ИКБ; нарушение правил пользования защитной одеждой; недостаточный уровень гигиенических знаний и навыков.
Эпидемиологический надзор
Общие принципы эпидемиологического надзора за инфекцией недостаточно разработаны,
в связи с тем, что медленное внедрение методов лабораторной диагностики клещевого боррелиоза не
позволяет оценить истинную заболеваемость.
Сходство эпидемиологии ИКБ и клещевого энцефалита определяет единые цели, методы и объекты
эпидемиологического надзора при этих болезнях.
Профилактика
Эффективность профилактики ИКБ напрямую
зависит от качества проведения экстренной антибиотикопрофилактики и неспецифических мероприятий. Специфическая профилактика ИКБ не
разработана.
Экстренна я антиб иотикопрофи лактика.
Используют антибиотики разных групп: пенициллины, тетрациклины, макролиды; они эффективны и при манифестных формах болезни и хорошо проникают и накапливаются в коже – месте
персистенции возбудителя в инкубационном периоде болезни. Эффективность антибиотикопрофилактики ИКБ при соблюдении пациентами режима приема препаратов достигает 99,93%.
Показаниями к назначению экстренной антибиотикопрофилактики и условиями ее проведения
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
являются факт присасывания клеща; выявление
боррелий в присосавшемся клеще.
Неспецифическая профилактика предусматривает санитарно-просветительную работу среди населения, борьбу с клещами-переносчиками в природных очагах и индивидуальную защиту человека от нападения клещей.
Санитарно-просветительная работа среди населения. Основные задачи санитарно-просветительной работы:
• формирование у населения четкого представления о тяжелом характере заболеваний и их
последствиях;
• привитие элементарных знаний о путях заражения, способах коллективной и индивидуальной защиты от клещей, значении экстренной профилактики ИКБ;
выработка
у населения навыков само- и взаи•
моосмотров в эндемичных очагах и использования защитной одежды, специальной
заправки обычной одежды, в том числе –
с применением репеллентов.
Санитарно-просветительная работа по профилактике ИКБ проводится всеми медицинскими работниками любого звена, желательно – перед началом эпидемического сезона и в его период.
Наиболее информативны: публикации специальных статей; выступления по радио и телевидению; проведение бесед; показ тематических видеофильмов; выпуск плакатов, памяток; установка
щитов, предупреждающих об опасности нападения клещей; проведение специальных занятий
с медицинскими работниками летних оздоровительных учреждений (объяснение, показ и тренировка по освоению мер индивидуальной защиты
от клещей и способа их удаления в случае присасывания).
Борьба с клещами на территории природных
очагов включает в себя:
• создание неблагоприятных условий для обитания переносчиков инфекций: расчистка
и благоустройство участков леса; освобождение от завалов; удаление сухостоя, валежника, низкорослого кустарника; скашивание
травы;
проведение
истребительных мероприятий:
•
дезинсекция – использование химического
метода борьбы с клещами; дератизация –
уничтожение прокормителей личинок
и нимф клещей.
Истребительные мероприятия проводятся
только по эпидпоказаниям в ограниченных объемах: в местах размещения оздоровительных учреждений для детей и взрослых; в местах: постоянного пребывания профессионально угрожаемых
контингентов; размещения баз отдыха и туризма,
14
кемпингов, мотелей, садово-огородных кооперативов; на участках лесных массивов, наиболее
часто посещаемых населением с хозяйственно-бытовыми и другими целями, и где чаще всего происходит заражение ИКБ.
Индивидуальная защита человека от нападения
клещей должна предусматривать:
• систематическое проведение само- и взаимоосмотров одежды и тела, что исключительно
важно для предупреждения присасывания
клещей; осмотры проводятся в целях обнаружения клещей на поверхности одежды
и в ее складках, а также на открытых частях
тела через каждые 2 ч во время пребывания
в очаге, не снимая одежды;
• своевременное и правильное удаление присосавшихся клещей, желательно – в медицинском учреждении; существует несколько
способов удаления клещей, но все они различаются только инструментом, которым удаляют клеща.
Удобнее всего удалять его изогнутым пинцетом или хирургическим зажимом. Клеща захватывают как можно ближе к хоботку, затем аккуратно потягивают и при этом вращают вокруг
своей оси в удобную сторону. Через 1–3 оборота
клещ извлекается целиком вместе с хоботком.
Если же клеща пытаться выдернуть, велика вероятность его разрыва. Сейчас в продаже есть специальные крючки для удаления клещей. Такой
крючок похож на изогнутую двузубую вилку.
Клещ вставляется между зубьями и выкручивается. Есть и другие инструменты для удаления
клещей у людей и животных. Если нет инструментов, можно удалить клеща петлей из грубой
нитки. Петлей клеща захватывают как можно
ближе к коже и аккуратно, пошатывая в стороны,
вытягивают. Во избежание отрыва хоботка нельзя
совершать резких движений. Если хоботок остается в теле человека, его удаляют обожженными
иглой или острой булавкой. Место присасывания
клеща сразу же обрабатывают 3–5% йодной настойкой (70% раствором этилового спирта).
Использование агрессивных жидкостей (бензин,
керосин) и масла для быстрого удаления клеща из
кожных покровов не только неэффективно, но
и опасно.
Защитная одежда предназначена для предупреждения заползания под нее клещей и представляет собой комбинезон из гладкой ткани, низ
брюк, пояс и рукава которого снабжены эластичными манжетами, верхняя часть (от пояса до подбородка) – застежкой «молния», круговым свисающим воротником и капюшоном. Специальная
одежда (противоклещевой костюм) предназначена
в основном для лиц, которые по роду своей дея-
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
тельности (профессии) вынуждены длительное
время находиться на заклещевленных территориях (работники лесного хозяйства, рыбаки, охотники и др.). При отсутствии противоклещевой защитной одежды обычная одежда надевается так,
чтобы затруднить заползание клещей: куртка заправляется в брюки, брюки – в ботинки, рукава
куртки плотно застегиваются, ворот куртки застегивается на все пуговицы. При отсутствии капюшона шею обвязывают платком, нижние края
которого заправляют под ворот куртки. Отпугнуть
значительное количество клещей можно, нанося
на одежду опоясывающими полосами репеллентные аэрозоли. После контакта с обработанной
тканью уже через 3–5 мин все прицепившиеся
к ней клещи становятся неспособными к присасыванию и отпадают с одежды.
Рекомендуемая литература
«О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2011
году»: Государственный доклад. – М.: Федеральный
центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора,
2012. – 316 с.
Горелова Н.Б., Коренберг Э.И., Ковалевский Ю.В.
Основные итоги изучения природной очаговости иксодовых клещевых боррелиозов в России // Клещевые боррелиозы: материалы научно-практ. конф. – Ижевск, 2002. –
С. 107–110.
Дружинина Т.А. и др. Иксодовые клещевые боррелиозы в Ярославской области: эпидемиологические
аспекты // Эпидемиология и инфекционные болезни. –
2002; 6: 25–27.
Иксодовые клещевые боррелиозы: методические
рекомендации / Под ред. Ю.В. Лобзина и др. – СПб.,
2010. – 64 с.
Коренберг Э.И. Иксодовые клещевые боррелнозы:
основные итоги изучения н профилактика в России:
материалы научно-практ. конф. – Ижевск, 2002. – С.
167–174.
Коренберг Э.И., Горелова Н.Б., Ковалевский Ю.В.
Основные черты природной очаговости иксодовых клещевых боррелиозов в России // Паразитология. – 2002;
36 (3): 177–187.
Лобзин Ю.В., Усков А.Н. Проблемы клещевых инфекций в Северо-Западном регионе России / Актуальные
инфекции XXI века: материалы конф., посвящ. 120-летию
инфекц. больницы им. С.П. Боткина. – СПб., 2002. – С.
86–90.
Туник Т.В., Ляпунов А.В., Хаснатинов М.А. и др.
Эффективность антибиотикопрофилактики болезни
Лайма (клещевого боррелиоза) у лиц, пострадавших от
укусов иксодовых клещей // Бюллетень ВосточноСибирского научного центра СО РАМН. – 2012;
2: 67–70.
http://encephalitis.ru/.
http://www.ixodes.ru/
IXODES TICK-BORNE BORRELIOSES
E.V. Kiryanova
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The paper describes the mechanism and modes of
infection with Ixodes tick-borne borrelioses. It gives the
diagnosis, treatment, risk factors, and preventive measures
of the disease.
Key words: borrelioses; modes of infection; signs; diagnosis;
treatment; complications; prevention; antiepidemic measures.
ХРОНИКА
VII съезд анестезиологов и реаниматологов
22–25 сентября с.г. в Санкт-Петербурге состоялся посвященный памяти академика Н.П. Бехтеровой VII съезд
анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада с участием медсестер-анестезистов.
На съездах анестезиологов и реаниматологов СевероЗапада всегда работают секции медсестер-анестезистов.
В работе секции на VII съезде приняли участие более 90
человек, представителей Санкт-Петербурга, Архангельска,
Омска, Владивостока, Красноярска, Тюмени и других городов. Всего было сделано 23 доклада. Работой секции
руководил известный анестезиолог-реаниматолог
проф. А.И. Левшанков.
Приветствуя собравшихся, Анатолий Ильич сказал:
«С 1999 г. ежегодно на научно-практических сестринских
конференциях в рамках III–VII съездов Межрегиональной
ассоциации общественных объединений анестезиологов и
реаниматологов Северо-Запада России мы обсуждаем проблемы сестринской практики при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи, подводим итоги
вашей научно-исследовательской работы. Она с каждым
годом возрастает по объему и становится более качест-
№ 8 2013
венной. С 2011 г. медсестры-анестезисты проводят свои заседания в рамках ежегодных Беломорских симпозиумов.
Анализируя свой практический опыт и исследовательские
поиски, вы побуждаете себя и других совершенствовать
помощь пострадавшим и больным, находящимся в критическом состоянии. Совместно с врачами-анестезиологамиреаниматологами вы спасаете жизнь многим пациентам.
Очень важно и в дальнейшем совместно обсуждать и решать проблемы нашей специальности. Анестезиология
и реаниматология – наукоемкая дисциплина, в которой каждый год появляется много новых более сложных и эффективных технологий, технических и медикаментозных
средств. Поэтому от качества новых знаний и практических
навыков, современных компетенций, приобретенных врачами и медсестрами, зависит успех в оказании анестезиологической и реаниматологической помощи пациентам,
находящимся в отделениях анестезиологии и реанимации
и реанимации и интенсивной терапии. Желаю вам успехов
в проведении заседаний съезда и в реализации инновационного процесса в ходе вашей трудной, но благородной
повседневной работы!».
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
© Н.И. Брико, 2013
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ГРИППА И ОРВИ И НАПРАВЛЕНИЯ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ
Н.И. Брико, академик РАМН
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
E-mail: [email protected]
Приводятся основные подтипы респираторной инфекции, вызываемой вирусами гриппа А, В и С, источники возникновения заболевания, механизм его передачи, методы лабораторной и дифференциальной диагностики. Указаны факторы риска, прогноз, методы
профилактики.
Ключевые слова: грипп, диагностика, лечение, прогноз,
профилактика.
Грипп – острая респираторная антропонозная
инфекция, вызываемая вирусами гриппа типов А,
В и С, характеризующаяся массовым распространением, кратковременной лихорадкой, интоксикацией, поражением эпителия слизистой оболочки
респираторного тракта, а также развитием большого числа осложнений.
Этиология
Возбудитель заболевания – вирусы гриппа.
В соответствии с современной классификацией вирусы гриппа относят к семейству Orthomyxoviridae,
роду Inf luenzavirus. На основании антигенной характеристики выделяют 3 типа вирусов гриппа – А,
В и С. При гриппе основную роль играют поверхностные антигены – гемагглютинин (НА) и нейраминидаза (NА), определяющие агрессивность вирусов
гриппа. Оба антигена характеризуются выраженной способностью изменяться, в результате
чего появляются новые антигенные варианты вирусов гриппа.
16
В настоящее время известно 15 НА и 10 подтипов NА вирусов гриппа А, которые позволяют
выделить подтипы вируса гриппа А. Относительно
небольшие изменения в структуре НА, дающие вирусу возможность оставаться в пределах того же
подтипа, получили название антигенного дрейфа.
Такие изменения могут быть незначительными
и обнаруживаться даже в конце эпидемии, а следующая эпидемия может формироваться благодаря
существованию дрейфовых вариантов. Значительное изменение поверхностных антигенов
с полной заменой НА и(или) NA новым антигенным
вариантом называется антигенным шифтом
(сдвигом). Шифт регистрируют 1 раз в 10–12 лет.
Современные данные свидетельствуют о широком распространении вируса гриппа А. Его разновидности паразитируют на многих представителях животного мира. Наиболее широко вирусы
гриппа А распространены среди птиц. Различия
в структурных белках вируса «птичьего» гриппа
и гриппа человека препятствуют преодолению видового барьера и репликации (размножению) вируса гриппа птиц в организме человека. Вирусы
гриппа человека и вирусы гриппа птиц способны
размножаться и обмениваться антигенами в организме свиньи, в результате чего может сформироваться новый подтип вируса, способный инфицировать как человека, так и птиц. С 1997 г. стали
чаще регистрироваться случаи заболевания людей,
вызванные вирусами «птичьего» гриппа, что свидетельствует о возможности преодоления ими видового барьера. Зафиксированы заболевания людей,
вызванные подтипами H5N1, H7N7 и H9N7.
Наибольшей патогенностью обладает подтип Н5N1,
который приобрел в последние годы ряд необычных свойств: высокую патогенность и способность непосредственно инфицировать людей, вызывать тяжелую клиническую картину заболевания «птичьим» гриппом, сопровождающуюся полиорганной недостаточностью (поражение печени,
почек, отек легких). Этот вариант вируса обладает
способностью вырабатывать резистентность к противовирусным препаратам и устойчивость к воздействию интерферонов.
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
Вирусы гриппа серотипа В имеют 5 подтипов
и уступают вирусам гриппа типа А в вирулентности, контагиозности и эпидемической значимости. Этот вирус характеризуется более медленной
и плавной изменчивостью НА; NA практически не
изменяется. Вирус гриппа В не вызывает пандемий.
Вирус типа С не подвержен изменчивости
и чаще вызывает спорадические случаи заболевания. Чаще всего случаи заболевания, вызванные
гриппом типа С, не диагностируются и проходят
под диагнозами других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ).
Вирусы гриппа человека относят к числу вирусов, малоустойчивых к факторам внешней среды.
В течение нескольких часов при комнатной температуре они разрушаются и быстро погибают под
действием дезинфицирующих растворов: спирта,
формалина, сулемы, кислот, щелочей. Нагревание
до 50–60°С инактивирует вирусы за несколько
минут. В замороженном состоянии при температуре
70°С они хранятся годами, не теряя инфекционных
свойств. Оптимальны для размножения вируса температура 37°С и слабощелочная среда. Вирусы
гриппа могут сохраняться при температуре 4°С в течение 2–3 нед; прогревание при температуре 50–
60°С вызывает инактивацию вируса за несколько
минут. Многие современные дезинфицирующие
средства обладают способностью быстро инактивировать вирусы гриппа.
Вирус гриппа птиц более устойчив во внешней
среде, может присутствовать во всех органах
и частях тела инфицированной птицы. В фекалиях
вирус выживает при температуре 4°C в течение 35
дней, при 37°C – 6 дней. Не погибает вирус при замораживании и охлаждении. Яйца инфицированной
птицы могут быть контаминированы вирусом как
изнутри, так и снаружи скорлупы. Поэтому рассматривается возможность заражения вирусом гриппа
птиц алиментарным путем. Нагревание до температуры 70ºС убивает вирус за несколько минут. Вирус
живет в воздухе птичников несколько недель.
Имеются убедительные данные о длительном выделении вирусов гриппа птицей и хорошей их сохраняемости во внешней среде. Заражение человека
может происходить при вдыхании твердофазных
аэрозолей, формирующихся из высохших фекальных масс птиц во время уборки птичников.
Человек может быть инфицирован также во время
контакта с больной птицей.
Резервуар и источник инфекции
Резервуаром и источником инфекции является
человек с явными, стертыми или бессимптомными
формами болезни. Больной выделяет вирус с конца
инкубационного периода и уже при первых признаках заболевания. Заражение происходит при
№ 8 2013
вдыхании мельчайших капелек слизи с вирусом,
попадающих в окружающую среду (воздух, предметы обихода, посуда) от больных. Контагиозность
максимальна в первые 5–6 дней болезни. Обычно
выделение вируса практически прекращается через
5–10 дней после начала болезни; его содержание
максимально на 2-е сутки после инфицирования.
Возможно длительное выделение вируса 10%
больных, чаще всего – пациентами с тяжелым или
осложненным течением заболевания.
Механизм передачи
Механизм передачи инфекции – аэрозольный.
Основной путь передачи – воздушно-капельный.
Вирус выделяется с каплями слюны, слизи и мокроты при дыхании, разговоре, плаче, кашле и чихании. Сохранение вируса гриппа в воздушной
среде зависит от степени дисперсности аэрозоля,
содержащего вирусные частицы, а также от воздействия на него факторов внешней среды (свет, влага,
нагревание). В последние годы не исключается возможность инфицирования контактно-бытовым
путем (через руки и инфицированные предметы
обихода) и алиментарным (через пищу).
Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 12 дней, в большинстве случаев
он длится 2–7 дней. Чаще всего заразившиеся
гриппом начинают болеть через 1–2 дня после инфицирования.
Диагностика
Диагноз гриппа ставят на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.
Для диагностики гриппа или ОРВИ имеет значение
эпидемическая ситуация в районе:
• возникновение массовых однотипных заболеваний в организованных коллективах, особенно детских;
резкое
увеличение доли респираторных забо•
леваний среди других нозологических форм
инфекций респираторного тракта.
По тяжести течения выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы гриппа, по течению –
типичную, атипичную формы и молниеносный
грипп.
Для установления возбудителя и изучения его
свойств в современных условиях применяются методы лабораторной диагностики: иммуноферментный анализ (ИФА); метод иммунофлюоресценции; радиоиммунологический анализ; иммуноэлектронная микроскопия; методы серологический,
вирусологический, бактериологический; полимеразная цепная реакция (ПЦР).
ПЦР позволяет обнаружить вирусы гриппа
в различных материалах – носоглоточных аспиратах, мазках из зева и носа, смывах из носоглотки,
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
в мокроте, трахеобронхиальных аспиратах, плазме
крови, моче, фекалиях и др. Методика ПЦР дает
возможность идентифицировать от 2 до 9 разных
вирусов одновременно в «1 пробирке», что важно
для проведения быстрой идентификации.
Возможно выделение вируса из отделяемого носоглотки, бронхов и трахеи, однако на практике
этот метод широко не применяется.
Лабораторные исследования рекомендуются
в следующих случаях:
• в эпидемических очагах для выявления источника инфекции и адекватного проведения
противоэпидемических мероприятий;
• в стационарах при тяжелых формах болезни
для оценки эффективности лечения и выбора
препаратов против конкретного возбудителя
инфекции;
в
• регионах для проведения ежегодного мониторинга циркулирующих среди населения
вирусов с последующим изучением их
свойств.
Грипп дифференцируют прежде всего с другими ОРВИ, протекающими с признаками поражения верхних дыхательных путей: парагриппом,
аденовирусной, респираторно-синцитиальной, микоплазменной инфекциями. При этом принимают
во внимание, что клинические проявления и тяжесть течения гриппа определяются выраженностью и продолжительностью интоксикации. Для
гриппа характерно внезапное острое начало среди
полного здоровья: резкое повышение температуры
тела (выше 38˚С), которая в течение нескольких
часов достигает высоких цифр. Признаки интоксикации: головная боль, преимущественно – в лобной
части, недомогание, общая слабость, разбитость,
а также мышечные и суставные боли. В тяжелых
случаях наблюдаются гипертермия, адинамия, головокружение, обморочные состояния, нарушение
сознания; у детей возможны судорожный синдром,
менингизм. Очень часто катар верхних дыхательных путей может отсутствовать или начаться
на 2–4-й день заболевания (характерно именно для
гриппа) с появления насморка вплоть до сукровичных выделений.
Возможно сочетание гриппа с другими вирусными инфекциями, вызванными аденовирусами,
энтеровирусами, парамиксовирусами, респираторно-синцитиальным вирусом (у детей) и др., а также
с заболеваниями бактериальной этиологии. В таких
случаях болезнь протекает тяжелее, а диагностика
только на основании клинической симптоматики
оказывается затруднительной.
Лечение
Современные технологии лечения гриппа предусматривают применение специфических проти-
18
вовирусных этиотропных средств, средств патогенетической и симптоматической терапии, а также
мер, повышающих защитные силы организма.
Главную роль в лечении гриппа играют специфические противовирусные препараты, которые воздействуют непосредственно на возбудителя инфекции на разных этапах его жизнедеятельности
(проникновение в клетку хозяина и выход из нее
для последующего инфицирования других клеток,
размножение). К таким противогриппозным средствам относятся препараты адамантанового ряда
(ремантадин и его детская форма – альгирем), ингибиторы NA (занамивир и озельтамивир – тамифлю), ингибитор НА (арбидол). К этиотропным
препаратам относят также все лекарственные средства, способные повлиять на вирусы гриппа прямо
или опосредованно. Механизм их действия может
быть различным: интерфероны и их индукторы,
ингибиторы протеаз.
Прогноз при неосложненном гриппе обычно
благоприятный.
Осложнения
Осложнения гриппа большей частью обусловлены присоединением вторичных бактериальных
инфекций. Самое частое осложнение гриппа –
пневмония. Возможно развитие инфекционно-токсического шока, геморрагического синдрома
и отека легких. Тяжелая молниеносная форма
гриппа может привести к смерти на 2–3-е сутки
при картине острого геморрагического отека
легких на фоне резко выраженного интоксикационного синдрома. Грозным осложнением гриппа
является отек мозга. Часто наблюдают обострения
ранее имевшихся у больного хронических заболеваний – сахарного диабета, бронхиальной астмы,
болезней сердечно-сосудистой системы и других
соматических заболеваний.
Естественная восприимчивость людей к вирусам гриппа высока у представителей всех возрастных групп, но имеет индивидуальные колебания, связанные с наличием физиологических
(пожилой возраст, кормящие матери, беременные)
и вторичных (наличие тяжелых соматических заболеваний, лечение иммуносупрессивными препаратами и т.д.) иммунодефицитных состояний.
Особенно высока восприимчивость человека
к новым серотипам возбудителя. Материнские
противогриппозные антитела выявляют у детей,
находящихся на естественном вскармливании, до
возраста 9–10 мес, а у находящихся на искусственном вскармливании – только до 2–3 мес.
Однако эти антитела не в состоянии предохранить от заболевания гриппом. При вспышках
гриппа в родильных домах новорожденные заболевают чаще и болеют тяжелее, чем их матери.
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
У переболевшего гриппом вырабатываются антитела к этим вирусам. Длительность иммунитета – не более 1,5 года. Повторная встреча с этим
же штаммом вируса создает более длительный иммунитет (3–4 года). Формирующаяся клеточная иммунологическая память, особенно после повторного контакта с тем или иным подтипом вируса
гриппа, сохраняется длительное время.
Факторы риска
Распространению заболеваемости гриппом,
кроме эпидемических особенностей (короткий инкубационный период, аэрогенный путь передачи,
высокая восприимчивость людей к гриппу, нарушение противоэпидемического режима), способствуют социальные факторы, прежде всего – развитие современных транспортных средств, обеспечивающих быстрое передвижение населения
и тесный контакт не только между соседними
странами, но и между континентами.
Проявления эпидемического процесса
Изменчивость вируса гриппа А вызывает
в разных странах мира почти ежегодный сезонный
подъем заболеваемости, каждые 2–3 года – эпидемические вспышки, каждые 10–30 лет – пандемии.
За время эпидемии заболевает 25–40% населения
охваченного гриппом региона.
Эпидемический процесс при гриппе типа В характеризуется тем, что сезонные подъемы заболеваемости до 1988 г. наблюдались через 3–4 года,
эпидемический рост – через 5–7 лет. В последние
годы активность вируса гриппа типа В резко усилилась, и эпидемии с его участием стали отмечаться через 1–2 года, а с 1993 г. – практически ежегодно.
Каждая эпидемия гриппа А и В развивается на
фоне ослабления или отсутствия иммунитета
против нового или «забытого» вируса.
Заболеваемость гриппом типа С характеризуется отсутствием эпидемий. Регистрируются спорадические случаи заболевания этой инфекцией.
Большинство исследователей считают, что активизация вируса гриппа С обусловлена ослаблением
организма людей предшествовавшей инфекцией
гриппа А и В или другим респираторным вирусом.
В России ежегодно в среднем регистрируется
25–27 млн случаев заболевания гриппом и ОРВИ;
во время эпидемий заболеваемость значительно
больше. Причиняемый гриппом и ОРВИ экономический ущерб составляет около 77% всего ущерба,
приходящегося на долю инфекционных болезней.
Значительные экономические затраты связаны как
с прямыми расходами на лечение и реабилитацию,
так и с косвенными (снижение производительности труда, потеря предприятиями прибыли). Из
№ 8 2013
общего числа случаев временной нетрудоспособности на долю гриппа и ОРВИ приходится 12–14%.
Заболеваемость гриппом носит ярко выраженный сезонный характер, однако появление нового вируса гриппа может привести к развитию
эпидемии в любое время года. Болезнь распространена повсеместно и проявляется эпидемическими
вспышками, эпидемиями и пандемиями, охватывающими значительную часть восприимчивого населения.
Заболеванию гриппом подвержены лица всех
возрастных групп. Особую опасность грипп представляет для детей, пожилых людей и лиц,
имеющих хронические заболевания. Эти контингенты населения относятся к группам повышенного риска по ОРВИ и гриппу. Последняя пандемия
началась в апреле 2009 г., когда ВОЗ подтвердила
наличие в 9 странах лабораторно подтвержденных
случаев заболевания, вызванных новым вирусом
свиного происхождения («свиной» грипп). Этот
вирус появился среди людей весной в Мексике, быстро распространился с путешественниками,
и уже к октябрю 2009 г. 195 стран сообщили о подтвержденных случаях инфицирования пандемическим вирусом гриппа. Пандемический вирус, получивший название вируса гриппа А(H1N1)
Калифорния 04/2009, характеризуется прежде всего
тем, что в связи с практическим отсутствием иммунитета у большинства населения инфекция поражает лиц разного возраста, но особенно – детей
и молодых людей.
Особенностями клинического течения заболевания, вызванного пандемическим вирусом гриппа
А(H1N1) Калифорния 04/2009, является инфицирование нижних дыхательных путей (нехарактерно
для сезонного гриппа) и возможность развития
первичной вирусной быстропрогрессирующей
пневмонии, особенно у детей, молодежи и лиц
среднего возраста.
Каждую эпидемию гриппа сопровождает повышенная смертность, в мире она составляет 0,01–
0,2%. Среди лиц 5–19 лет показатель смертности –
0,9 на 100 тыс. населения, среди лиц старше 65 лет,
особенно страдающих хроническими болезнями
(пациенты группы высокого риска) – 103,5 на 100
тыс. человек. Смертность от самого сезонного
гриппа невелика, однако летальность от постгриппозных осложнений (чаще всего – острой пневмонии) у детей до 1 года – 30% общей смертности
и 90% смертности от инфекционных болезней,
а у детей до 2 лет – 15% общей смертности. Всего
в общей структуре смертности на долю гриппа
и его осложнений приходится 40%. В период пандемии гриппа смертность возрастает многократно.
Основой эпидемиологического надзора является мониторинг гриппа. С 1947 г. ВОЗ создана сеть
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
лабораторий по изучению гриппа во всех частях
земного шара. В настоящее время глобальный вирусологический надзор за циркуляцией вирусов, вызывающих заболевания респираторного тракта,
в том числе вирусов гриппа, выполняется в 110 лабораториях ВОЗ в 79 странах (в том числе в 2 лабораториях в России). Основные задачи этих лабораторий и 3 референс-центров ВОЗ (1 – в Англии и 2 –
в США) – постоянный мониторинг вирусов гриппа;
слежение за эпидемической ситуацией и заболеваемостью этими инфекциями; изучение эволюции
респираторных вирусов; подготовка рекомендаций
по профилактике и лечению этих инфекций; координация всех научно-исследовательских работ по
проблеме.
Названными центрами проводятся отбор
штаммов вирусов гриппа для создания противогриппозной вакцины и ежегодная коррекция состава противогриппозных вакцин.
В России система эпидемиологического надзора
за гриппом функционирует в течение 30 лет. В настоящее врем я эффек т ивно работают 2
Национальных центра, сотрудничающих с ВОЗ.
Основная задача российских центров – координация деятельности 34 опорных баз (учреждения
Роспотребнадзора). В центрах проводятся:
• систематическое слежение за антигенной
структурой циркулирующих возбудителей;
• быстрое обнаружение новых вариантов
вируса;
• опер ат и вн а я оце н к а эп и де м и че с кой
ситуации;
• краткосрочное и долгосрочное прогнозирование ее развития.
Эпидемический год заболеваемости ОРВИ
и гриппом обычно начинается в сентябре–октябре.
Однако противоэпидемические мероприятия в отношении гриппа проводят круглый год, который
условно делят на 3 периода: межэпидемический,
предэпидемический и эпидемический.
В межэпидемический период изучают и анализируют показатели межсезонного уровня заболеваемости ОРВИ и гриппом в группах повышенного
риска, возрастных, профессиональных и других
группах, сложившихся в разные годы. Продолжается
мониторинг сезонной заболеваемости ОРВИ
и гриппом. Проводится коррекция региональных
комплексных планов по профилактике гриппа
и ОРВИ. Вносятся изменения в штаммовую композицию российских противогриппозных вакцин, осуществляется накопление вакцинных препаратов,
предназначенных для предсезонной иммунопрофилактики, создается запас этиотропных специфических противогриппозных препаратов. Принимаются
меры по восстановлению и укреплению иммунной
системы различных групп населения.
20
В предэпидемический период профилактика гриппа
осуществляется в соответствии с комплексным
планом, принятым на данной административной
территории; она включает в себя организационные
и медико-профилактические мероприятия. В комплекс организационных мероприятий входят: работа
по подготовке к зиме предприятий и учреждений,
особенно – лечебно-профилактических (ЛПУ), детских дошкольных, школ, учреждений социального
назначения и др.; санитарно-просветительная работа
среди населения. Медико-профилактические мероприятия состоят в: подготовке ЛПУ к оказанию всех
видов медицинской (абулаторной и стационарной)
помощи больным гриппом и ОРВИ; подготовке медицинского и привлекаемого персонала; создании необходимых резервов специфических и неспецифических препаратов для лечения гриппа и его осложнений, средств индивидуальной защиты органов дыхани я,
глаз,
дезинфициру ющи х
средст в
и антисептиков; проведении всем иммунокомпроментированным и ослабленным лицам сезонной неспецифической профилактики гриппа с целью повышения защитных сил организма; проведении специфической иммунопрофилактики гриппа; мониторировании заболеваемости гриппом и ОРВИ
с применением быстрых и чувствительных лабораторных методов диагностики
В эпидемический период выполняются экстренные противоэпидемические мероприятия, направленные на скорейшее купирование распространения инфекций:
• вводятся в действие региональные комплексные планы противоэпидемических
и профилактических мероприятий;
• проводятся регистрация и учет заболевших
гриппом и госпитализированных в связи
с ним;
• в ЛПУ вводятся ограничительные меры:
запрещается посещение больных; резко
сокращается плановая госпитализация;
в отделениях выделяются палаты для изоляции экстренных больных с признаками
ОРВИ; значительно расширяется коечный
фонд для госпитализации и лечения больных с тяжелыми формами гриппа; оборудуются дополнительные палаты интенсивной
терапии;
• вводятся ограничительные меры (локально
по районам или объектам); например, ограничительные меры в школах или перенос
каникул способствуют ограничению контактов, уменьшению числа заболевших;
• социальные учреждения круглосуточного
пребывания (дома престарелых, пансионаты,
интернаты, детские дома, хосписы и др.)
переводятся на работу в «закрытом режиме»;
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
• проверяется наличие в аптеках и стационарах города медикаментозных средств для
лечения и профилактики гриппа;
• уточняются: наличие автотранспорта; работоспособность бригад скорой медицинской
и неотложной помощи и участковой сети;
обеспечение специалистами и медикаментами для проведения интенсивной терапии
больным гриппом и т.д.;
• учитывается число развившихся после
гриппа осложнений, летальных исходов.
Профилактические мероприятия
Важная составная часть комплекса мер защиты
населения от гриппа – специфическая (вакцинация) и неспецифическая профилактика гриппа.
Специфическая профилактика гриппа способствует существенному сокращению заболеваемости
и снижению смертности. При совпадении антигенной структуры вакцинного и циркулирующего
вирусов гриппа вакцинация может предотвратить
заболевание у 80–90% детей и взрослых. Если же
болезнь все-таки развивается, у лиц, иммунизированных против гриппа, она чаще всего протекает
значительно легче и со значительно меньшим
числом осложнений.
Гриппозная инфекция относится к частично
управляемым. Иммунизация против гриппа проводится каждый год. Состав противогриппозной
вакцины ежегодно корректируется ВОЗ с учетом
циркуляции штаммов вируса гриппа в мире.
Оптимальные сроки проведения иммунизации населения и групп лиц, подлежащих обязательной
вакцинации, определяются в каждом регионе ежегодно по результатам мониторинга эпидемической
ситуации и роста заболеваемости. Иммунизация
должна проводиться не менее чем за 1 мес до начала эпидемического сезона, так как формирование специфического противогриппозного иммунитета происходит в течение 4 нед. Рекомендуется
проводить иммунизацию против гриппа в сентябре–октябре на фоне оптимизации основных показателей здоровья и включать в календари прививок
лиц из групп высокого риска:
• детей от 6 мес до 8 лет;
• детей организованных коллективов (дошкольных учреждений и школ), студентов, преподавателей;
• работников транспорта и социальной сферы;
• медицинского персонала и персонала домовинтернатов для пожилых и одиноких людей;
пациентов
с хроническими заболеваниями,
•
а также получающих иммуносупрессивную
терапию; лицам, получающим лечение гемодиализом, проводится двукратная вакцинация.
№ 8 2013
В ряде стран Европы и в США рекомендуют
вакцинировать: детей в возрасте от 6 мес и старше,
получающих длительную аспириновую терапию
и в связи с этим подверженных риску развития
синдрома Рея; женщин во втором и третьем триместрах беременности; пожилых людей и полицейских. У детей от 12 мес до 5 лет нет иммунологической памяти в отношении антигенов вируса
гриппа, поэтому в 1-й год иммунизации против
гриппа этой группе детей вакцина вводится двукратно с последующей однократной вакцинацией
в последующие годы.
В России зарегистрированы современные вакцины как отечественного, так и зарубежного производства. Абсолютным противопоказанием к применению всех гриппозных вакцин является имеющаяся у некоторых лиц аллергия к белку куриного
яйца. В настоящее время зарегистрирован принципиально новый метод производства гриппозной
вакцины, основанный на использовании культуры
клеток млекопитающих.
Жесткая регламентация частоты вакцинаций
против гриппа отсутствует. Некоторые специалисты считают, что оптимальна иммунизация
взрослого населения 1 раз в год в течение 2–3 лет
подряд с последующим интервалом в 2–3 года.
В период пандемии гриппа тактика иммунизации населения резко меняется. Двукратной
(в крайнем случае – однократной) вакцинации
новой вакциной, содержащей рекомендованный
ВОЗ пандемически актуальный вакцинный штамм,
должна подлежать основная часть населения
страны. При этом экстренную вакцинацию следует осуществлять в максимально сжатые сроки
(практически – по жизненным показаниям).
Прививки против гриппа включены в Национальный календарь профилактических прививок
(Федеральный закон – ФЗ – РФ № 91-ФЗ от 30.06.06
«О внесении изменений в ст. 9 ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»). Закупка вакцины
против гриппа производится за счет федерального
бюджета (в соответствии с календарем прививок) и за
счет предприятий и работодателей. Однако, по статистическим данным, охват профилактическими
прививками против гриппа в России ежегодно составляет около 20% (в группах риска – до 70%).
Данные о вакцинации против гриппа необходимо вносить в сертификат о профилактических
прививках (форма №156/у-93), который должно выдавать учреждение, проводящее иммунизацию.
Лица, получающие прививку, должны хранить сертификат и предъявлять его при проведении последующих вакцинаций.
Неспецифическая профилактика показана
лицам, входящим в группы высокого риска по инфицированности и заболеваемости гриппом:
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
• все лица, достигшие 60 лет, и старше;
• пациенты любого возраста, находящиеся
в стационарных медицинских и социальных
учреждениях;
взрослые
и дети, страдающие хроническими
•
легочными или сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая детей, страдающих
бронхиальной астмой;
• взрослые и дети с иммунной недостаточностью, в том числе ВИЧ-инфицированные
и лица, получающие иммунодепрессанты;
• дети и подростки (от 6 мес до 18 лет), получающие длительное лечение ацетилсалициловой кислотой (аспирином) и в связи с этим
подверженные риску развития после гриппа
синдрома Рея;
• проживающие на экологически неблагоприятных территориях.
Неспецифическая профилактика гриппа предусматривает применение:
• противовирусных препаратов, воздействующих на вирусы гриппа (арбидол, альгирем, тамифлю, циклоферин, амиксин,
кагоцел и др.);
препаратов
и средств, способствующих нор•
мализации функций иммунной системы,
повышающих неспецифическую резистентность организма к инфекционным агентам
и предупреждающих развитие тяжелых
осложнений (витанам, кармолис, имудон,
рибомунил, анаферон, афлубин и др.).
Препараты 1-й группы – противовирусные средства для профилактики гриппа; в связи с опасностью формирования резистентности к ним у возбудителей рекомендуется применять их для экстренной профилактики. Препараты 2-й группы
представляют собой значительную группу, чаще
всего они относятся к иммуномодулирующим
средствам. Такие средства используют для коррекции иммунного статуса у людей с вторичным
иммунодефицитом.
Постконтактная (внутриочаговая) профилактика гриппа относится к экстренным противоэпидемическим мерам и проводится среди
людей, находящихся в эпидемических очагах
в контакте с больными гриппом в семьях, квартирах, комнатах общежитий, больничных палатах
и др. Продолжительность внутриочаговой профилактики зависит от времени контакта с больным
или инфицированным. При немедленном прекращении контакта или кратковременном контакте
неспецифическую профилактику необходимо проводить не менее 2 дней. Длительность приема
средств неспецифической профилактики продлевается до 7 дней, если больной не изолирован
и контакт с ним продолжается. Особое внимание
22
в эпидемическом очаге необходимо уделять лицам
с повышенным риском заболевания гриппом.
Мероприятия в эпидемическом очаге.
Госпитализация больных гриппом в инфекционный стационар проводится по клиническим
и эпидемическим показаниям.
Клинические показания для госпитализации:
• тяжелое течение гриппа;
• развитие неотложных состояний (инфекционно-токсический шок, энцефалопатия,
острая дыхательная или сердечно-сосудистая недостаточность);
• наличие осложнений;
• средняя тяжесть заболевания при неблагоприятном преморбидном фоне (наличие хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой, эндокринной систем).
Эпидемические показания для госпитализации:
• пребывание больного в организованном
и закрытом коллективе (военнослужащие,
учащиеся интернатов, студенты, проживающие в общежитиях) при невозможности
изоляции больного от окружающих по месту
жительства;
• невозможность организации постоянного
медицинского наблюдения (жители удаленных и труднодоступных районов).
В очаге инфекции в домашних условиях систематически проводят влажную уборку с применением дезинфицирующих средств; помещение часто
проветривают, при наличии бактерицидных ламп
облучают воздух.
Всем окружающим больного лицам (контактным), не вакцинированным против гриппа,
проводится индивидуальная профилактика препаратами неспецифической профилактики (противовирусными и иммуностимулирующими
средствами).
При выявлении больного гриппом в стационаре вводятся ограничительные меры: ограничивается плановая госпитализация; рекомендованы:
применение средств индивидуальной защиты
(СИЗ); ежедневное ультрафиолетовое облучение
палат и соблюдение режима проветривания; включение в рацион больных и персонала суточных доз
витаминных препаратов и микроэлементов. Из
СИЗ рекомендуется одноразовая маска. Маска обязательно должна защищать рот и нос и плотно прилегать к лицу. При приеме больных маску надо менять не реже чем через 2 ч работы, а также сразу
после загрязнения биологическими жидкостями
пациента. При обслуживании больных на дому
предпочтительно менять маски после посещения
каждого очага, так как при смене температур (комнатная и уличная) маска увлажняется очень бы-
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
стро и становится прекрасным местом размножения и накапливания микроорганизмов. Маску
нельзя снимать в процессе работы и хранить до
следующего использования на шее или убирая
в карман. Ее снимают 1 раз, прикасаясь только
к завязкам, и тут же сбрасывают в контейнер для
дальнейшей утилизации, после чего моют руки
с мылом или обрабатывают их антисептическим
средством. Защитные очки рекомендуется носить,
если заболевание сопровождается вирусными
конъюнктивитами. Кроме того, очки препятствуют
попаданию инфекции с рук. Важная мера защиты
медицинского персонала при гриппе – соблюдение
гигиены кожи. После окончания работы необходимо мыть руки с мылом.
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS
OF INFLUENZA AND ACUTE RESPIR ATORY VIR AL
INFECTIONS AND DIRECTIONS OF THEIR PREVENTION
N.I. Briko, Academician of the Russian Academy of
Medical Sciences
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The paper gives the main subtypes of respiratory
infection caused by influenza A, B, and C viruses, the
sources of occurrence of the disease, its transmission
mechanism, and laboratory and differential diagnostic
methods. It points risk factors, prognosis, and prevention
methods.
Key words: inf luenza, diagnosis, treatment, prognosis,
prevention.
ХРОНИКА
День борьбы с гепатитом
В условиях глобализации инфекционные заболевания приобретают характер глобальной угрозы. Не является исключением и гепатит С. По оценкам ВОЗ,
около 150 млн человек в мире (примерно 3,3% населения планеты) хронически инфицированы вирусом гепатита С и ежегодно умирают от гепатита С более
350 тыс. человек.
По данным российских экспертов, в РФ от 2 до 5 млн
человек инфицированы вирусом гепатита С; основной
причиной инвалидизации и смертности при гепатите С
являются его неблагоприятные исходы: цирроз печени
(в 30% случаев) и гепатоцеллюлярная карцинома (в 4,5–
5,5%). В связи с этим особую актуальность приобретает
проблема своевременной диагностики и лечения. Ведь
если пациенту уже в острой фазе заболевания начать
проводить противовирусную терапию, можно снизить
частоту хронического гепатита С (ХГС) до 10%.
Следует учесть, что лечение вирусного гепатита С
очень затратно. Стоимость 1 курса противовирусной
терапии ХГС – 350–700 тыс. руб. и, поскольку такое лечение проводится, как правило, пожизненно, а финансовые затраты на терапию неблагоприятных исходов
возрастают многократно, понятно, что пациентам
сложно самостоятельно оплачивать лечение.
Гепатит С – бремя для государства
В последнее десятилетие пик заболеваемости вирусным гепатитом С сместился из возрастной группы
15–19 лет в 1997 г. в группу лиц трудоспособного возраста – 20–39 лет в 2010 г. И если в 2010 г. государственные расходы на лечение гепатита С в РФ составили
более 48 млрд руб., то на выплаты по инвалидности государство затратило более 22 млрд руб., а недополученный валовый внутренний продукт превысил
480 тыс. руб. на 1 человека. При сохранении темпов
роста заболеваемости и инвалидизации экономическое
бремя государства будет возрастать.
Представители государственных структур и специалисты здравоохранения серьезно обеспокоены
данной проблемой. При Минздраве РФ создана экс-
№ 8 2013
пертная группа по вопросам вирусных гепатитов, состоящая из эпидемиологов, вирусологов, инфекционистов, трансплантологов. В 2013 г. группой разработаны
«Рекомендации по диагностике и лечению взрослых
больных гепатитом С», введен в действие Стандарт оказания медицинской помощи при ХГС.
Сила – в единстве
Для адекватной оценки бюджетных средств, необходимых для обеспечения пациентов обоснованным
и адресным противовирусным лечением, важен прежде
всего тщательный учет больных, поскольку необходимо
знать структуру заболеваемости по полу и возрасту,
социальному статусу и другие факторы.
Решить эту задачу можно путем создания регистра
пациентов с вирусным гепатитом С. В настоящее время
только в 38 субъектах РФ существуют регистры пациентов с хроническими вирусными гепатитами. Для повышения качества и объемов противовирусного лечения за счет средств федерального или регионального
бюджета важно разработать единый федеральный регистр. Постановлением №9 Главного государственного
санитарного врача РФ от 11.03.13 «О мероприятиях, направленных на стабилизацию заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в Российской
Федерации» утверждено Положение о создании
Общероссийского регистра больных хроническими гепатитами В, С, D, включение в который будет происходить на основании единых критериев. Кроме того,
в ближайшее время будет разработана государственная
программа, посвященная проблеме острых и хронических вирусных гепатитов. В рамках Программы планируется субсидирование современных методов диагностики и лечения острых и хронических вирусных гепатитов и их неблагоприятных исходов. Благодаря этим
мерам можно будет получить полную информацию
о популяции пациентов с вирусным гепатитом С, степени тяжести заболевания и планировать для каждого
конкретного пациента объем медицинской помощи
и финансовые средства на ее оказание.
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
© Н.М. Собаченкова, И.В. Островская, 2013
ВОЗМОЖНОСТЬ И НЕОБХОДИМОСТЬ ОРГАНИЗАЦИИ
ШКОЛ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Н.М. Собаченкова, И.В. Островская, канд. психол. наук
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
E-mail: [email protected]
Изучены необходимость и возможность организации Школ для больных туберкулезом на базе противотуберкулезного диспансера. Особое внимание уделено профессиональным обязанностям медсестер, которые, по мнению респондентов, могут проводить занятия в Школах.
Ключевые слова: туберкулез, Школы здоровья, обучение
пациентов.
Физическое и духовно-нравственное здоровье
населения определяют интеллектуальный потенциал, экономические возможности, обороноспособность страны, уровень цивилизованности государства, силу его общественных институтов, возможности его властных структур.
Показатели здоровья населения России нельзя
назвать удовлетворительными. Сложные социально-экономические условия обусловили, в частности, высокую заболеваемость и смертность.
Серьезными проблемами для нашего населения
являются алкоголизм, табакокурение, наркомания,
туберкулез, ВИЧ-инфекция, инфекции, передающиеся половым путем.
Среди причин неудовлетворительного состояния здоровья выделяют снижение качества
жизни (низкий уровень заработной платы, ухудшение условий жизни, труда, отдыха, состояния
окружающей среды, качества и структуры питания и т.д.), чрезмерные стрессовые нагрузки,
24
снижение общего уровня культуры, в том числе санитарно-гигиенической.
Поскольку здоровье человека на 50% определяется образом жизни, т.е. его поведением, отношением к собственному здоровью и здоровью окружающих, одно из приоритетных направлений охраны здоровья – формирование у людей навыков
здорового образа жизни, повышение уровня санитарно-гигиенической культуры.
Последние десятилетия ХХ века отмечены неблагоприятными сдвигами в эпидемиологии туберкулеза во всем мире. Треть населения планеты подвержена риску заражения туберкулезом, уносящим ежегодно более 2 млн жизней. По прогнозам Всемирной
организация здравоохранения (ВОЗ), в ближайшие
10 лет туберкулез будет занимать одно из главных
мест в структуре заболеваемости и смертности.
Ежегодно в России выявляется около 100 тыс.
человек, впервые заболевших заразной формой туберкулеза; еще столько же страдают его хроническими формами. 1 больной за год может заразить
5–10, а иногда – до 100 контактирующих с ним
людей. ВОЗ относит Россию к 22 странам мира, несущим наибольшее бремя туберкулеза.
Основные причины ухудшения эпидемиологической обстановки по туберкулезу в стране: низкий
социально-экономический уровень большинства
слоев населения; активные миграционные процессы; рост численности социально-дезадаптированных групп населения и по-прежнему существенным резервуаром туберкулезной инфекции являются учреждения пенитенциарной системы.
Лидеры стран Большой восьмерки в 2006 г. сделали заявление в поддержку Глобального плана по
борьбе с туберкулезом на 2006–2015 гг. Учитывая
актуальность проблемы, распоряжением Правительства Российской Федерации от 11.12.06 №1706-р
утверждена Концепция Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально
значимыми заболеваниями (2007–2011 гг.)». В концепцию включена и подпрограмма «Туберкулез».
В Программе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» на 2009–2012
годы», утвержденной Президентом Российской
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
Федерации 24.12.08, определены дополнительные
критерии оценки эффективности организации работы по профилактике туберкулеза: охват населения профилактическими осмотрами; показатель
абациллирования больных туберкулезом, состоящих на учете на конец года; показатель клинического излечения впервые выявленных больных
туберкулезом; охват лечением больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.
Хорошо спланированные и организованные
в Школах здоровья мероприятия по формированию
здорового образа жизни способствуют снижению заболеваемости и смертности. Поскольку хронические неинфекционные заболевания имеют факторы
риска поведенческого характера, подходы к их профилактике не являются ресурсоемкими, но могут
дать ощутимый социально-экономический эффект.
В современных условиях возрастает роль активного сотрудничества медицинских работников
и пациентов в обучении здоровому образу жизни,
управлению хроническим заболеванием, улучшению качества жизни и повышению ее продолжительности. Обучение пациентов в Школах здоровья вошло в стандарты оказания медицинской
помощи пациентам с разными видами патологии.
Большинство хронических заболеваний в настоящее время нельзя излечить, но можно реально
их контролировать и обеспечивать профилактику
осложнений, что способно существенно продлить
жизнь больных и повысить ее качество. Однако успешно контролировать хроническое заболевание
даже при максимальном использовании арсенала
современной медицины, но без активного участия
пациента не представляется возможным.
Организовать такое участие можно в Школе
здоровья. Обучение в Школе определяется как помощь пациентам в приобретении и поддержании
навыков, необходимых им для максимального
управления жизнью в условиях хронического заболевания либо в определенные периоды жизни.
Такой лечебно-образовательный процесс является
составной частью ведения пациента. Обучение
в Школах ориентировано на пациента и организовано так, чтобы пациенты и их семьи поняли суть
заболевания (состояния); цели обучения – помощь
больным в самоуходе, эффективном лечении, ведении здорового образа жизни, сотрудничестве
с медицинским персоналом, что в конечном счете
ведет к улучшению качества жизни пациента.
Обучение в Школе не только заполняет пробелы
в знаниях, но и прогрессивно изменяет представления больного о заболевании и его лечении.
Одна из важных составных частей лечения туберкулеза – просветительская работа среди пациентов. Целью санитарного просвещения во фтизиатрической практике является формирование дос-
№ 8 2013
таточного уровня санитарной грамотности населения в отношении туберкулеза, что важно для
предупреждения заболевания и профилактики
распространения т уберкулезной инфекции.
Медицинский работник находится в постоянном
контакте с пациентом, поддерживает его с момента
установления диагноза и до завершения лечения.
Близкие пациента также нуждаются в поддержке
и информации.
С момента установления диагноза пациент
должен получить основную информацию о том,
что такое туберкулез и как он распространяется.
Надо убедить пациента в том, что туберкулез излечим. Некоторые пациенты могут решить, что
принимать препараты каждый день очень обременительно, что это пустая трата времени.
Необходимо рассказать о курсе лечения, объяснить
необходимость приема лекарств.
Все больные туберкулезом хотят знать о заболевании больше и с огромным интересом относятся
к обучению. Но добиться только понимания болезни недостаточно – необходимо выработать
стойкую мотивацию к выполнению правил жизни,
обусловленных туберкулезом. Медицинские работники должны приложить все свои усилия к тому,
чтобы из туберкулезных больных пациенты превратились в их союзников в контроле за заболеванием и поняли, что без их участия благоприятного
течения туберкулеза добиться невозможно.
Учитывая медико-социальную значимость проблемы туберкулеза, к созданию Школ для больных
при противотуберкулезных диспансерах необходимо привлекать медсестер высокой квалификации и с высшим медицинским образованием.
Для изучения возможности организации
Школы для больных туберкулезом на базе противотуберкулезного диспансера нами была разработана специальная анкета. Созданы также учебная
программа для больных, проект положения
о Школе, должностная инструкция для медсестры,
ведущей обучение в Школе, наглядная информация для больных.
Изучение возможности организации Школы
проводилось на базе одного из противотуберкулезных диспансеров Москвы в период с июня
2012 г. по апрель 2013 г. В исследовании участвовали 40 участковых медсестер с разными возрастными и профессиональными особенностями и 40
пациентов диспансера.
Теоретический анализ проблемы показал, что
в последнее десятилетие максимум заболеваемости
туберкулезом у лиц обоих полов приходится на
наиболее трудоспособный возраст – 25–34 года. Это
отражает эпидемиологическое неблагополучие по
туберкулезу и позволяет предположить, что
(Продолжение на с. 28.)
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРАКТИКУМ ДЛЯ МЕДСЕСТЕР
ЗАПИСЬ 12-КАНА ЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ – 3
Калибровка
До начала процедуры важно проверить расположение и прикрепление
электродов. Они не должны касаться друг
друга во избежание помех. Сокращения
мышц тоже могут вызвать помехи,
поэтому медсестре следует попросить
пациента расслабиться, по возможности
не двигаться и ровно дышать.
Произведите ка либровк у прибора в соответс твии
с инструкцией производителя
Скорость подачи бумаги
Установите скорость подачи бумаги 25 мм/с, если не указано
иначе. Это – стандартная скорость
26
Введение данных о пациенте
Введите с панели прибора данные о пациенте (имя, фамилия, номер карты, дата, время проведения ЭКГ), жалобы на
дискомфорт или боль в области грудной клетки, названия
принятых перед исследованием медикаментов, при необходимости - данные о нестандартном положении электродов
и/или скорости записи
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Распечатка ЭКГ
Отсоединение от аппарата
Идентификационные данные
Распечатайте ЭКГ в соответствии с инструкцией производителя аппарата
Снимите провода и электроды. Удалите
сухой салфеткой остатки геля.
Обеспечьте пациенту комфортное положение. Уберите использованное оборудование в соответствии с правилами
и вымойте руки
Убедитесь в правильности идентификационных данных на распечатке, при
необходимости исправьте их, чтобы
пациент не получил ошибочное
лечение
Документация
Проверка оборудования
Пациент с культей
Сообщите ответственному лицу, что
запись ЭКГ произведена. Поместите
запись ЭКГ в специальную папку в соответствии с правилами
Аппарат ЭКГ является частью оборудования отделения неотложной помощи
и всегда должен быть готов к работе.
После каждого использования его следует очистить и проверить
Если у пациента ампутирована конечность, электрод фиксируют на культе
Электрические помехи
Мышечные сокращения
«Ползущая линия»
Причиной помех могут быть работающие рядом электроприборы, поэтому
их необходимо отключать заранее
Мышечные сокращения можно ослабить или предотвратить, укрыв пациента одеялом и убрав подушки
Такая линия появляется при плохом контакте электродов с кожей и из-за дыхательных движений грудной клетки.
Попросите пациента по возможности
дышать неглубоко. Если запись ЭКГ
слишком искажена, перепроверьте
положение электродов и проводов
Печатается с любезного разрешения британского журнала «NURSING TIMES»
№ 8 2013
27
ЗАПИСЬ 12-КАНА ЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ – 3
ПРАКТИКУМ ДЛЯ МЕДСЕСТЕР
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
высокий уровень распространенности болезни
в ближайшее время сохранится.
Согласно данным исследования, диспансер обслуживает около 1 млн человек. За 3 года выявлено около 1000 вновь заболевших; около 800 человек – лица, контактирующие с больными,
и около 350 – хронически больные. Большинство
пациентов – граждане трудоспособного возраста.
Поэтому использование обучающих программ
будет иметь не только медицинское, но и социально-экономическое значение, будет способствовать улучшению социальной адаптации пациентов с туберкулезной инфекцией, уменьшению
прямых и косвенных затрат на лечение. В диспансере работают опытные участковые медсестры.
Все участвовавшие в исследовании респонденты
считают необходимым создание в диспансере
Школы для больных. Школа станет таким же инструментом реализации профилактического направления здравоохранения, как и существующие
Школы для больных с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, бронхиальной астмой,
остеопорозом, для больных с табачной зависимостью, с сердечной недостаточностью.
В России хорошо развита противотуберкулезная служба. Противотуберкулезная помощь гарантируется государством и осуществляется на
основе принципов законности, соблюдения прав
человека и гражданина, бесплатности, общедоступности и равных возможностей для всех граждан. Существуют противотуберкулезные диспансеры, туберкулезные больницы. Диспансерное наблюдение за больными и лицами из групп риска
по туберкулезу осуществляется в противотуберкулезных диспансерах, противотуберкулезных диспансерных отделениях, туберкулезных кабинетах
по месту фактического проживания, работы,
учебы или службы в ведомственных учреждениях, содержания в следственном изоляторе или
исправительном учреждении. Респонденты хотят
обучаться в Школе. Медицинский персонал диспансера считает, что подобные Школы необходимы, и готов работать в Школе.
ПРОЕКТ ПОЛОЖЕНИЯ О ШКОЛЕ ЗДОРОВЬЯ
ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ
ТУБЕРКУЛЕЗ
1. Общие положения
1.1. Школа здоровья для пациентов с заболеванием туберкулез (далее – Школа) является функциональным подразделением диспансера, предназначена для обучения пациентов и их родственников.
1.2. В своей деятельности Школа руководствуется действующим законодательством РФ, нормативно-правовыми актами, приказами и распоря-
28
жениями Министерства здравоохранения РФ,
Департамента здравоохранения Москвы.
1.3. В Школу для обучения направляются пациенты с разной степенью заболевания и их родственники.
1.4. При формировании групп учитывается однородность больных по степени выраженности указанного заболевания. Больные с осложненным течением занимаются индивидуально. Численность
больных в группе должна быть не менее 4 и не более
7 человек.
1.5. В Школу направляются пациенты вновь выявленные (впервые заболевшие туберкулезом),
а также родственники больного.
1.6. Обучение проводится для больных и их родственников в соответствии с программой.
1.7. Обучение не проводится с больными, имеющими тяжелые сопутствующие заболевания, при
значительной потере зрения и слуха, нарушением
памяти, с лицами, страдающими психическими
расстройствами.
1.8. Занятия в Школе ведет медсестра, назначенная главным врачом.
1.9. Школа регистрируется в документах официальной учетно-отчетной медицинской документации.
1.10.Медсестра, ведущая занятия в Школе, обязана ежегодно представлять отчет о своей деятельности руководителю диспансера. Данные по работе
Школы включаются в годовой отчет.
2. Основные цели и задачи Школы
2.1. Основными целями Школы являются:
• совершенствование форм организации обучения больных с заболеванием туберкулез;
• оказание помощи пациентам на основе новых
принципов организации лечения и наблюдения.
2.2 Основными задачами Школы являются:
• повышение информированности больных
туберкулезом о заболевании и факторах риска
его развития и осложнений;
• обучение больных туберкулезом методам снижения неблагоприятного влияния на здоровье поведенческих факторов риска (вредные
привычки, питание, двигательная активность, контроль стресса);
• обучение больных методам самоконтроля
и самопомощи при обострениях;
• формирование у больных ответственного
отношения к своему здоровью, выполнению
рекомендаций по лечению, повышение мотивации к оздоровлению и приверженности
к лечению.
3. Основная деятельность Школы
3.1. Обучение больных туберкулезом по основным программам.
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
3.2. Контроль уровня полученных знаний,
умений и навыков у больных туберкулезом, обучающихся в Школе.
ПРОЕКТ ДОЛЖНОСТНОЙ ИНСТРУКЦИИ
МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ, ПРОВОДЯЩЕЙ
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В ШКОЛЕ
ДЛЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
1. Общие положения:
1.1. Занятия проводит медсестра со средним медицинским образованием по специальности «сестринское дело» либо с высшим образованием по специальности «сестринское дело», прошедшая обучение менеджером сестринского дела по работе
в школе для больных туберкулезом.
1.2. В своей деятельности руководствуется
Положением о Школе для больных туберкулезом,
программой обучения, а также другими методическим документами по роду своей деятельности:
• в своей работе руководствуется действующим
законодательством, приказами и распоряжениями Министерства здравоохранения
Российской Федерации, Департамента здравоохранения города Москвы, уставом больницы,
приказами главного врача и другими нормативными актами, регламентирующими
выполняемый раздел работы.
2. Медсестра обязана:
2.1. Вести работу в школе для больных туберкулезом, обращая внимание на ведение документации:
• представлять в установленные сроки отчеты
о работе Школы;
• систематически совершенствовать свой труд
и повышать личную квалификацию;
• следить за соблюдением должностного санитарно-эпидемиологического режима;
• соблюдать правила трудовой дисциплины.
2.2. Проводить занятия в школе по установленной программе таким образом, чтобы каждый
пациент – слушатель Школы – посещал занятия.
2.3. Заполнять журнал посещаемости и обрабатывать данные тестирования по качеству усвоенного материала.
2.4. Обучить пациентов:
• теоретическим знанием о туберкулезе;
• основам санитарно-эпидемиологическим
режима;
• правилам поведения и самопомощи;
• другим знаниям и навыкам в соответствии
с тематическим планом занятий.
2.5. Проводить индивидуальные консультации
для пациентов.
№ 8 2013
2.6. Обеспечить пациентов справочной литературой.
3. Медсестра имеет право:
3.1. Самостоятельно составлять расписание занятий в Школе для больных туберкулезом в соответствии с тематическим планом.
3.2. Получать информацию для выполнения
своих функциональных обязанностей.
3.3. Вносить предложения по улучшению оказываемой медицинской помощи пациентам.
3.4. Участвовать в конференциях, семинарах,
лекциях.
3.5. Принимать активное участие в общественной жизни коллектива.
4. Медсестра, проводящая обучение в Школе для
больных туберкулезом, несет ответственность за:
• качество проведенной работы;
• качество ведения документации; соблюдение
трудовой дисциплины и правил техники
безопасности.
Рекомендуемая литература
Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г. Основы медицинской профилактики и реабилитации. – М.: АлмМи, 2010. – 125 с.
Гусейнов Г.К. Медицинская сестра противотуберкулезного учреждения // Медицинская сестра. – 2006; 1:
16–17.
Жамборов Х.Х. Пособие по фтизиатрии. – Нальчик:
Эль-Фа, 2000. – 260 с.
Калинина А.М., Олейников В.Г., Олейникова Н.В.
Школа здоровья для пациентов – важнейший фактор
качества медицинской помощи. – М.: Профилактическая
медицина, 2001. – 345 c.
Карачунский М.А. Профилактика туберкулеза //
Медицинская сестра. – 2003; 2: 9.
Национальное руководство. Под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2007. – 512 с.
Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия. – М.:
Медицина, 1996. – 320 с.
Приказ Минздрава РФ от 21.03.03 №109 «О совершенствовании
противотуберкулезных
мероприятий
в Российской Федерации».
ORGANIZATION OF SCHOOLS FOR PATIENTS WITH
TUBERCULOSIS
N.M. Sobachenkova, I.V. Ostrovskaya, Cand. Psichol.Sci.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The paper gives the results of an investigation dealing
with the necessity and possibility of setting up a school for
patients with tuberculosis at a tuberculosis dispensary.
Particular emphasis is placed on the professional
obligations of nurses who can conduct classes at school, as
thought by respondents.
Key words: tuberculosis, patient schools, nurses, patient
education.
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ХРОНИКА
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ ПО ЗАЩИТЕ
МЕДПЕРСОНАЛА ОТ ГЕМОКОНТАКТНЫХ ИНФЕКЦИЙ
28.08.13 по распоряжению Комитета по здравоохранению Ленинградской области был проведен обучающий
семинар для главных медсестер, посвященный современным технологиям защиты персонала от инфицирования
гемоконтактными инфекциями. Экспертно-информационную поддержку мероприятию оказала компания BD
(Бектон, Дикинсон энд Компани), применяющая свои ноухау, ресурсы и технологии для обеспечения безопасности
медицинского персонала и предотвращения распространение инфекций, угрожающих здоровью.
Наиболее опасные для жизни медработника ситуации – непосредственное повреждение кожных покровов
использованной иглой, содержащей кровь пациента, попадание крови пациента на кожу и слизистые медицинского
работника. Медицинский персонал крайне часто подвергается уколам, порезам и иным травмам, возникающим
при «ручных» манипуляциях со шприцами и иглами, после
выполнения инъекций или взятия крови. Это вполне объяснимо, так как в нашей стране все еще распространено
взятие венозной крови самотеком или с помощью шприца.
Кроме того, манипуляции по «ручной» разборке шприцев
и утилизации игл практикуются почти в 95% медицинских
учреждений России, а именно при них наиболее велик
риск случайного укола и последующего заражения гемоконтактной инфекцией. Согласно данным исследований,
проведенных на территории страны, процедурные медсестры находятся в группе максимального риска (71% от
числа всех получивших травмы), и чаще всего они получают травмы в процедурном кабинете (47,1%)1. На 100
манипуляций, выполненных медицинским работником,
приходится 17 проколов перчаток без повреждения кожи
и 9 – с повреждениями кожных покровов2.
По данным разных международных исследований, при
использовании современных безопасных полых игл частота случайных уколов медработников сокращается на
70–90%. Эти данные оказались настолько впечатляющими, что в 2000 г. в США впервые в мире был принят
специальный федеральный закон, обязывающий медицинские учреждения обеспечивать своим сотрудникам доступ
к безопасным медицинским устройствам. На данный
момент все лечебные учреждения, находящиеся на территории США, обязаны использовать только безопасные устройства, которые способны инактивировать иглу после ее
использования, а также устройства, предотвращающие
разбрызгивание крови после извлечения иглы.
С мая 2013 г. действует директива Евросоюза EU
2010/32/EL, одной из целей которой является предотвращение травмирования медицинских работников колющережущими инструментами (в том числе и иглами для
забора крови). Эта директива обязывает все страны
Евросоюза внедрить комплекс мероприятий по предотвращению заражения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), включая переход на безопасные медицинские
инструменты.
В России также существуют законы, направленные на
улучшение ситуации в области обеспечения безопасности
медицинского персонала. К примеру, Федеральный закон
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» прямо обязывает медицинские организации
принимать меры к снижению риска травматизма и профессиональных заболеваний, внедрять безопасные методы
сбора медицинских отходов и обеспечивать защиту от
травмирования элементами медицинских изделий.
Санитарные нормы и правила, которые и по сей день являются «библией» медсестры, год назад были дополнены
Методическими рекомендациями по обеспечению и поддержанию периферического венозного доступа, основанными на доказательной медицине. Кроме того, разрабатывается отечественный Технический регламент колюще-режущих медицинских изделий.
Выступая на семинаре, врач О.Л. Либман – клинический консультант Отдела медицинских хирургических систем компании BD – отметила следующие основные меры
защиты медицинского персонала при работе с кровью:
● уменьшение числа острых предметов, используемых
при оказании медицинской помощи в условиях стационара;
● отказ от практики проведения внутривенных инфузий с помощью полых игл, переход на использование
внутривенных катетеров;
● использование так называемых «устройств безыгольного доступа» – специальных клапанов, позволяющих
присоединять шприц или инфузионную линию без
использования иглы;
● применение безопасных внутривенных катетеров,
обеспечивающих защиту не только от случайного
ранения иглой-проводником, но и от попадания крови
на кожу или слизистые оболочки медицинского персонала;
● обеспечение медицинских работников безопасными
закрытыми системами взятия крови, а также иглами,
которые могут быть инактивированы после использования;
● предоставление достаточного количества индивидуальных средств защиты, позволяющих избежать прямого контакта с кровью.
«Наша задача, задача профессионального сообщества – сформировать общественный интерес к защите
медицинского персонала, что напрямую связано с безопасностью пациента и качеством оказываемой медицинской помощи. Мы обязаны изменить отношение
к этой проблеме руководителей лечебных учреждений,
для которых эти вопросы, к сожалению, не являются
приоритетными, и самих медработников, которые часто
недооценивают риск потенциального заражения.
Безопасность медицинского работника по-прежнему
остается для нас очень актуальной темой, а решение
этого вопроса требует комплексного подхода: проведения профилактических мероприятий, наличия безопасных медицинских изделий в ЛПУ, а также четкого осознания самим сотрудником важности данной проблемы», – сказала Т.В. Глазкова – главный внештатный
специалист по управлению сестринской деятельностью
Ленинградской области.
1
Открытый институт здоровья и ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, 2007.
Организационно-методические основы защиты медицинских работников, имеющих контакт с инфекционными агентами, от заражения
инфекциями. – М., 2005.
2
30
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
© С.А. Юрченко, 2013
ПЕРЧАТКИ В СИСТЕМЕ ПРОФИЛАКТИКИ
ГЕМОКОНТАКТНЫХ ИНФЕКЦИЙ
С.А. Юрченко, старшая медсестра
Инфекционная клиническая больница № 2, Москва
E-mail: [email protected]
Описаны меры улучшения гигиены рук, в том
числе – с использованием перчаток. Эти меры – неотъемлемая часть программ инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях.
Ключевые слова: гемоконтактные инфекции, медицинские сестры, медицинские перчатки, защитная асептика.
Особое внимание к гемоконтактным инфекциям – инфекциям, которые передаются при контакте с инфицированной кровью, – стало проявляться с момента начала эпидемии ВИЧ-инфекции.
Связано это с несколькими факторами. Во-первых,
выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)
во многом совпало по времени с обнаружением
других возбудителей гемоконтактных инфекций
(вирус гепатита В открыт в 1965 г.; ВИЧ описан
в 1983 г., а вирус гепатита С – в 1989 г.). Во-вторых,
стало понятно, что эти вирусы вызывают значительно более тяжелые заболевания и у большего количества людей, чем предполагалось первоначально.
По данным ВОЗ, сегодня в мире инфицировано
гепатитом В 2 млрд человек, гепатитом С – около 250
млн, ВИЧ – 40 млн. Ежегодно вновь инфицируются
ВИЧ до 50 млн человек, погибают от болезней, связанных с вирусными гепатитами, 1 млн (700 тыс. –
от цирроза печени, 300 тыс. – от первичного рака печени), от гепатита С – 10 тыс.
Ежедневно инфицируются вирусным гепатитом
В 50 медицинских работников и 1 умирает.
Медицинский персонал, в обязанности которого
входят выполнение хирургических манипуляций
или работа с кровью, представляет собой особую категорию риска. Общий уровень заболеваемости медицинских работников гемоконтактными инфекциями, по некоторым данным, составляет от 5% в терапевтических отделениях до 22,7% в гемодиализных
и гематологических отделениях. Инфицирование
происходит при повреждении кожных покровов во
время выполнения инвазивных манипуляций и оперативных вмешательств (порезы, проколы, повреждения острыми отломками костей и пр.).
№ 8 2013
В 1982 г. использование перчаток (от древне-русского «рукавки перечатые», т.е. рукавицы со всеми
пальцами – перстами) при проведении медицинских
манипуляций стало обязательным. В России
в 2004 г. был принят ГОСТ 52238-2004 «Перчатки хирургические из каучукового латекса стерильные одноразовые»; он не касается вопросов выбора и правил
использования перчаток, устанавливая только их
технические характеристики. Поэтому актуальна
тема практического применения перчаток для профилактики гемоконтактных инфекций.
Возможны 3 пути передачи гемоконтактной инфекции: от пациента – медработнику; от медработника – пациенту; от пациента – пациенту. По вполне
понятным причинам вероятность передачи инфекции от пациента медицинскому работнику является наибольшей, хотя самые значительные
вспышки инфекции при нарушении санитарно-эпидемиологических правил возникают в случаях ее передачи от пациента пациенту.
Согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарноэпидемиологические требования к организациям,
осуществляющим медицинскую деятельность»,
любой пациент рассматривается как потенциальный
источник инфекции, представляющий эпидемиологическую опасность для медицинского персонала.
Поэтому все инвазивные диагностические и лечебные манипуляции проводятся в перчатках.
Перчатки необходимы также при контакте со слизистыми оболочками пациентов, поврежденной кожей
и использованным инструментарием.
До появления первых медицинских резиновых
перчаток врачи воевали с инфекцией в буквальном
смысле слова «голыми руками». Дезинфицирующие
составы далеко не всегда служили надежным средством предотвращения инфекции, что нередко приводило к инвалидизации медицинских работников.
В 1758 г. доктор Йохан Вальбаум изготовил первую
пару медицинских перчаток из овечьей тонкой
кишки и использовал ее в акушерстве. Это событие
стало первым письменно зарегистрированным
фактом использования перчаток для медицинских
целей. В 1834 г. Ричард Кук в Нью-Джерси предложил
акушерские перчатки, изготовленные из «индейской
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
резины», как он утверждал, они были «полностью
непроницаемыми для большинства болезнетворных
вирусов». Первые резиновые медицинские перчатки
многоразового использования были грубыми и неудобными, не различались по размерам и быстро
приходили в негодность. Работать в них было неудобно, но медики мгновенно оценили преимущество изоляции рук от открытых раневых поверхностей, слизистых, гнойного содержимого и кожных
покровов инфекционного больного. Внедрение в медицинскую практику резиновых перчаток позволило резко снизить процент заражений так называемыми внутрибольничными инфекциями и минимизировать последствия агрессивного действия дезинфицирующих веществ.
В дальнейшем перчатки пытались изготавливать
из разных материалов и активно использовали их
как средство защиты пациентов от инфицирования
при хирургических вмешательствах. В начале ХХ
века появились первые перчатки из натурального
латекса, доступность которого и многочисленные
положительные свойства позволили широко использовать его в медицине. Но ни для кого не секрет, что
хирургические перчатки очень часто повреждаются
во время операции и попадание крови и биологических жидкостей на руки при проколе перчаток
может привести к инфицированию смертельно опасными заболеваниями. Полностью исключить вероятность повреждения перчаток современные технологии не позволяют.
Чем сложнее оперативное вмешательство, манипуляция, чем многочисленнее и разнороднее состав
операционной бригады, чем хуже качество перчаток,
тем выше риск их повреждения. По статистике при
продолжительности операций менее 40 мин повреждается 22% перчаток, а при вмешательстве длительностью более 2 ч риск увеличивается до 100%. Надо
учесть также, что повреждения перчаток бывают замечены только в 15–20% случаев.
Для чего же нужны перчатки? Во-первых, они защищают руки медицинского персонала от инфекционного материала. Во-вторых, защищают пациентов
от микроорганизмов, которые находятся на руках
медицинских работников. Перчатки – наиболее
важный барьер, позволяющий снизить вероятность
инфицирования. Но почему только снизить? Потому,
что даже наилучшие хирургические перчатки не
обеспечивают 100% защиты, так как есть возможность невидимых дефектов (по статистике 2 из 3 пар
обычных хирургических перчаток могут иметь повреждения еще до использования); возможно повреждение перчаток при использовании; кроме того,
руки могут загрязниться при снимании перчаток.
В медицине применяются разные типы перчаток и для разных видов деятельности: хирургические, смотровые, бытовые, стерильные и несте-
32
рильные, опудренные и неопудренные. В зависимости от материала, из которого изготовлены медицинские перчатки, их можно разделить на 3
группы: латексные; синтетические и комбинированные. Синтетические перчатки бывают полиизопреновыми, неопреновыми, виниловыми и нитриловыми. В России в основном используют латексные
перчатки, но в случае аллергии на латекс альтернативный вариант – синтетические перчатки, производящиеся из синтетических полимеров. Такие
перчатки не имеют пор, но они уступают латексным
в прочности и эластичности; их целостность в противоположность латексным не восстанавливается
при микроповреждениях.
Один из пунктов СанПиН 2.1.3.2630-10 гласит:
«Для проведения операций с высоким риском нарушения целости перчаток следует надевать 2 пары
перчаток или перчатки повышенной прочности».
Одна из разновидностей перчаток повышенной прочности – кольчужные. В нашей стране их используют
до сих пор, но в Европе уже давно нашли массу их недостатков; самым главным аргументом при отказе от
них явилось отсутствие защиты от проколов – они
защищают только от порезов. К тому же плотность
перчатки снижает уровень тактильной чувствительности, и соответственно риск прокола увеличивается. А как показала практика, чаще всего во время
оперативных вмешательств и манипуляций происходит именно прокол перчатки, а не порез скальпелем. Поэтому в европейских лечебных организациях и в современных российских используют практику работы в двойных перчатках. Известно, что при
использовании двойных перчаток риск контакта рук
хирурга с кровью пациента сокращается с 70 до 2%,
а при перфорации внешней перчатки внутренняя остается неповрежденной в 87% случаев.
При использовании 2 пар перчаток, надетых
одна поверх другой, кожа значительно лучше защищена от попадания крови, чем при применении одинарных перчаток. Однако обнаружить повреждения
в двойных перчатках так же сложно, как в одинарных. В 1993 г. на европейском рынке появились
двойные перчатки с индикацией прокола, получившие к настоящему времени широкое распространение (рис. 1). Принцип действия такой системы достаточно прост и очень эффективен: нижняя перчатка отличается от верхней по цвету. Жидкость
(кровь, промывные воды и пр.) при повреждении
оказывается между перчатками, и в области прокола
образуется контрастное пятно, которое сигнализирует о перфорации. Известно, что при использовании перчаток с индикацией прокола выявляется
97% проколов, а при использовании 1 слоя перчаток –
лишь 8%.
В России использование таких перчаток только
началось. Их применяют в основном при вмешатель-
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
Результаты тестирования
Левая рука,
пальцы
Показатель
Правая рука,
пальцы
1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й
Расстояние между стержнями, мм
Рис. 1. Двойные перчатки
с индикацией прокола
Рис. 2. Устройство для проведения двухточечного теста
Без перчаток
2
2
2
3
3
2
2
2
2
4
В одинарных
перчатках
3
2
2
3
4
3
2
2
2
3
В двойных
перчатках
2
2
2
2
3
2
2
2
2
3
Рис. 3. Этапы тестирования
ствах у пациентов, являющихся носителями инфекций. Но своевременно получить сведения о таких
пациентах можно только в плановой хирургии
и лишь по 4 инфекциям, которые указаны в перечне
обязательного предоперационного обследования (гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис), тогда как в настоящий
момент известно более 20 гемоконтактных инфекций (цитомегаловирус, вирусы герпеса, онковирусы и пр.), представляющих не меньшую угрозу
для здоровья.
Конечно, сначала работа в таких перчатках несколько неудобна, но опыт показал, что адаптация
происходит довольно быстро. Кроме того, производители постоянно совершенствуют свою продукцию, стараясь повысить комфорт и улучшить
тактильную чувствительность без потери прочности и эластичности. Двойные перчатки с индикацией прокола последнего поколения примерно
на 40% тоньше 2 обыкновенных латексных перчаток; при этом существенно снижена нагрузка на
кисть благодаря соответствию формы перчаток анатомическим нормам и точному соотношению размеров. Чтобы понять, что чувствительность пальцев
рук в перчатках с индикацией прокола не снижается, существует специальный двухточечный тест,
который проводится с помощью простого устройства (рис. 2). Оно представляет собой диск с расположенными по кругу тонкими стержнями. Все
стержни, кроме 1, установлены попарно. Расстояние
между стержнями в каждой паре – от 1 до 8 мм.
№ 8 2013
Тест проводится в 3 этапа: сначала без перчаток,
затем – в одинарных перчатках, и потом – в двойных
(рис. 3). Поочередно касаясь подушечки пальца испытуемого разными парами стержней, исследователь определяет, при каком расстоянии между
стержнями человек отличает касание 2 стержнями
от касания 1, т.е. фактически на каком расстоянии
рецепторы человека начинают отличать 1 точку от
2. Чем меньше это расстояние, тем лучше чувствительность. Результаты теста заносятся в таблицу.
Чем меньше цифра, тем лучше чувствительность.
Как видно из таблицы, в двойных перчатках
(нижняя строка) чувствительность такая же, как
и без перчаток (верхняя строка), и даже несколько
лучше (красным цветом выделены значения, которые лучше в двойных перчатках). Таким образом,
чувствительность кожных рецепторов во многом
зависит от «натренированности мозга», и переход
от работы в одинарных перчатках к работе
в двойных – вопрос формирования привычки. По
данным наших зарубежных партнеров, многие из
которых уже давно перешли на ежедневную работу
в двойных перчатках для лучшей защиты от гемоконтактных инфекций, на формирование привычки рецепторов работать через двойные перчатки уходит в среднем 1 нед (от 3 до 12 дней).
Некоторые производители рекомендуют вместо
перчаток с индикацией прокола надевать 2 перчатки разного цвета: внутренняя – зеленая или
синяя, внешняя – обычного цвета. В нашем отде-
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
Рис. 4. Определение места прокола
Рис. 5. «Компресс» из каши,
состоящей из пудры, кожного
антисептика и перчаточного
сока
лении был проведен эксперимент: на одну руку надевали специальные перчатки с индикацией прокола, а на другую – обычные, только разного цвета.
Были произведены прокол перчаток и обработка их
жидкостью. Результат оказался поразительным: на
специальных перчатках с индикацией прокола
место прокола видно прекрасно, а на обычных перчатках его практически не видно (рис. 4).
Очень важен для профилактики гемоконтактных инфеций выбор перчаток с учетом характера манипуляций, времени использования перчаток, толщины и эластичности их материала и т.д.
Необходимо правильно выбрать размер перчаток
(они должны использоваться только строго по размеру). Нельзя забывать и о том, что их материал
должен содержать минимальное количество аллергена (латекс, латекс-протеины). Почему? Да потому,
что одна из причин возникновения у медицинского
персонала дерматита на коже рук – индивидуальная аллергическая реакция на латекс. Известно,
что до 25% медсестер отмечают у себя симптомы
дерматита. Еще одна ошибка, которую допускает
персонал и которая приводит к дерматиту, – обработка рук в латексных перчатках (особенно опудренных) спиртовыми растворами. Этого ни в коем
случае делать нельзя. Во-первых, спиртовые растворы разрушают верхний защитный слой перчаток и они становятся проницаемыми для микроорганизмов; во-вторых, получается «компресс» из
пудры, кожного антисептика и перчаточного
сока (рис. 5).
Чем еще опасна пудра на хирургических перчатках? Она ведет к послеоперационным спаечным
образованиям, отрицательно влияет на заживление
раны (замечено, что повышается частота случаев
инфицирования, в связи с чем пациенты больше
времени находятся в стационаре, усугубляются их
страдания и соответственно увеличивается стоимость лечения). Очень важно и то, что пудра может
способствовать постановке ошибочного диагноза:
гранулемы вокруг частиц пудры могут имитиро-
34
вать диссеминированный рак (карциноматоз),
а пудра с перчаток сотрудника лаборатории приводит к ложноотрицательным результатам при исследовании на ВИЧ.
Необходимо знать и соблюдать основные правила пользования перчатками:
• перчатки одноразового применения не
должны использоваться повторно;
• перчатки, примененные при осмотре больного, должны быть заменены как можно
скорее, если они явно загрязнены, порваны
или проколоты;
• нельзя мыть руки в перчатках во время перерывов между манипуляциями у разных пациентов;
• не допускается мытье рук в перчатках во
время перерывов между «грязными» и «чистыми» манипуляциями у одного и того же
пациента;
• при мытье рук в перчатках не следует применять моющие средства на основе минеральных масел, вазелина, ланолина, так как
эти вещества способствуют быстрому повреждению латексных перчаток;
перед
надеванием перчаток и после их
•
ношения необходимо вымыть руки или обработать их антисептиком.
Необходимо также помнить, что применение
перчаток не заменит хорошую технику мытья рук,
которое должно быть выполнено до и после использования перчаток. Гигиена рук входит в число наиболее важных мер по контролю и профилактике передачи инфекций в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ); а меры по совершенствованию гигиены рук, в том числе с использованием
перчаток, – неотъемлемая часть программ инфекционного контроля в ЛПУ и должны подлежать приоритетному финансированию.
И в заключение: реализация принципов защитной асептики зависит от нас самих. Наша приверженность этим принципам, забота о профессиональном уходе за больными, желание повысить уровень своих знаний будут способствовать сохранению и улучшению здоровья населения, в том
числе – и здоровья медицинских работников.
GLOVES IN THE SYSTEM OF PREVENTION OF BLOOD
CONTACT INFECTIONS
S.A. Yurchenko, Head Nurse
Infectious Diseases Hospital Two, Moscow
The paper outlines measures to improve hand hygiene,
including those using the gloves, which is an integral part
of infectious control programs at a therapeutic-andpreventive institution.
Key words: blood contact infections; medical personnel; types of
gloves; protective aseptics.
№ 8 2013
Реклама
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
© Коллектив авторов, 2013
ПОМОЩЬ ДЕТЯМ C БУЛЛЕЗНЫМ ЭПИДЕРМОЛИЗОМ:
ПАЛЛИАТИВНЫЕ ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ
Н.В. Бенова, К.И. Григорьев, проф., К.В. Коваленок
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
E-mail: [email protected]
Анализируются особенности течения угрожающих
жизни заболеваний детского возраста на примере буллезного эпидермолиза. Представлены принципы ухода
за такими детьми с использованием современных
средств ухода. Обсуждаются дальнейшие перспективы
внедрения паллиативной педиатрии в отечественную
практику.
Ключевые слова: паллиативная помощь детям, сестринский уход, угрожающие жизни заболевания, буллезный эпидермолиз.
По определению ВОЗ, паллиативная помощь
детям представляет собой активную, всестороннюю
заботу о теле ребенка, его психике и душе, а также
поддержку членов его семьи. Она начинается с момента установления диагноза и продолжается в течение всего периода болезни, в том числе на фоне
радикального лечения. Изначально сформулированные и разработанные для ведения взрослых
больных принципы паллиативной помощи начинают применяться и в работе с детьми.
Цель паллиативной педиатрии – достижение
наилучшего качества жизни пациентов и их семей
в соответствии с их ценностями и независимо от местонахождения больного. Если прогноз неблагоприятный ввиду жизнеугрожающего заболевания,
большое значение приобретают эмоциональное и духовное состояние всех членов семьи на протяжении
жизни ребенка.
Спектр заболеваний в детской паллиативной медицине отличается от такового у взрослых. В число
болезней детей, обусловливающих потребность
в паллиативной помощи, входят не только онкологические заболевания, но и редкие состояния, порой
генетически обусловленные, часто с сопутствующими нарушениями физического и интеллектуального развития.
Большинство злокачественных заболеваний на
сегодня излечимы, но определенный процент
таких больных достигает терминальной фазы,
когда
т ребуетс я
па л лиат ивна я
помощ ь.
Большинство незлокачественных состояний, вклю-
36
ченных в систему паллиативной помощи, неизлечимы. Среди них выделяют:
• заболевания с неврологическими нарушениями, сопряженными с трудностями
в общении, обучении, нарушенными моторными и(или) сенсорными функциями, что
оказывает огромное влияние на повседневную
жизнь;
• заболевания без неврологических проблем, но
обусловливающие особый уход и интенсивные
лечебные воздействия, направленные на поддержание жизни (муковисцидоз, хроническая
почечная недостаточность, сердечная патология, тяжелый несовершенный остеогенез,
буллезный – БЭ – эпидермолиз и др.).
Основа паллиативной помощи – спокойная обстановка. Техника ухода требует осторожности и систематичности. Необходимо сохранить у ребенка чувство его значимости и не создавать дополнительных
ограничений. Каждый раз уточняется, нужно ли
присутствие медсестры, если с ребенком находятся
близкие или родственники. При их отсутствии следует находиться рядом с больным, контролировать
ситуацию: оценивать тяжесть состояния ребенка,
динамику болевого синдрома, изменения пульса
и дыхания и т.д. Основная задача медсестры, курирующей такого ребенка, – обеспечение жизнедеятельности, включая обезболивание с применением
разных анальгетиков, противомикробную терапию,
нутритивную поддержку и т.п.
Сложный вопрос, затрудняющий оптимальную
паллиативную помощь, – уровень личных переживаний, испытываемых медицинскими работниками, когда ребенок страдает. Значение чувства
страха, тревоги, вины и боли не одинаково при
уходе за смертельно больным ребенком и умирающим взрослым. Усугубляет проблему дефицит
знаний и ресурсов, связанный с отсутствием опыта
лечения детей данной категории.
Один из малоизученных вопросов паллиативной
педиатрии – помощь детям с БЭ – редким наследственным хроническим заболеванием кожи, основным
признаком которого являются пузыри, возникающие
как спонтанно, так и в местах, чаще подвергающихся
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
давлению и трению. Улучшить качество жизни этих
детей и их семей можно только благодаря раннему
выявлению, тщательному уходу и своевременному
лечению сопутствующих симптомов (физических –
боль, анемия и др., психологических, духовных).
Хотелось бы поделиться определенным опытом,
связанным с оказанием помощи таким детям, которых порой называют «дети-бабочки». Их нельзя
даже, как обычных детей, взять на руки, поцеловать,
приласкать – при неправильном контакте у них
сразу отслаивается кожа.
Конечно, как и при любой другой ситуации,
принципиальный вопрос – ранняя постановка правильного диагноза, что оставляет надежду на своевременную помощь.
БЭ – не одно заболевание, а целая группа, состоящая из 20 с лишним форм, объединенных общим
названием. Сегодня различают 4 основных вида БЭ:
простой, пограничный, дистрофический, смешанный (недавно выделен в отдельную группу).
Отнесение БЭ к тому или иному виду зависит от
результатов биопсии кожи, включая трансмиссионную электронную микроскопию биоптата для выявления типичных структурных дефектов. Когда
вид заболевания известен, рекомендуется выполнить анализ ДНК для выявления генетической мутации и определения типа наследования. К сожалению, в нашей стране данные методики не получили широкого распространения. Диагноз в основном ставится «на глаз» (рис. 1).
На коже в связи с неполноценностью ее
строения возникают пузыри, язвы и эрозии в ответ
на растирание и давление (порой – даже самое незначительное), перепад температуры окружающей
среды. При БЭ умеренной выраженности пузыри
заживают без рубцевания, в других случаях – с образованием рубцов. Рубцы не совсем обычные –
это истонченная кожа, похожая на папиросную бумагу, очень сухая и хрупкая. Кожа в области рубцов
лишена функции пото- и салоотделения, т.е. на поверхности кожи отсутствует защитная пленка,
придающая коже мягкость и эластичность.
Заживление с образованием рубцов стягивает кожу,
а множественные повторные травмы одного и того
же участка могут привести к образованию контрактур (стянутая кожа фиксирует суставы в определенном положении). Контрактуры и сращения
наиболее заметны и значимы на кистях и стопах.
Этим процессом охвачены и слизистые оболочки,
где тоже формируются рубцы. Поскольку пальцы
травмируются часто (из-за естественной активности ребенка), характерны деформация или потеря ногтей на пальцах рук и ног.
При некоторых формах БЭ пузыри могут поражать глаза и внутренние покровы тела: перегородки
рта и носа, десны, зубы, что приводит к проблемам
№ 8 2013
Рис. 1. Ребенок с буллезным эпидермолизом
со зрением и затруднению нормального дыхания,
смещению зубов и их разрушению у самого основания. Возможны образование вздутий на коже черепа и потеря волос. Другие достаточно распространенные симптомы и признаки БЭ – трудности с глотанием; чрезмерное потоотделение; образование
вздутий в желудке, кишечнике и мочеполовых органах; шелушение кожи; истончение кожи; утолщение кожи на пальцах и подошвах ног (гиперкератоз); прыщи на коже (милиум – белые угри); хрупкость кожи; поражения кожи ануса, слизистых
прямой кишки и гениталий.
Простой БЭ – наиболее частая и легкая форма
заболевания. Эта форма БЭ – почти исключительно
доминантно наследуемая; т.е. если один из родителей болен, шанс развития наследственного заболевания у ребенка – 50%. Такой же риск сохраняется,
если в семье уже есть больной ребенок.
По окончании периода раннего детства пузыри
появляются главным образом на стопах и кистях.
В целом жизни это не угрожает, но существуют проблемы при передвижении и, конечно, у подростка
ограничен выбор профессии.
При пограничном БЭ прогноз серьезнее, поскольку существует угроза смерти ребенка в первые
дни и месяцы жизни. Смерть обычно связана с перекрытием дыхательных путей отслоившейся слизистой оболочкой в области гортани, но возможны
и другие ситуации, несовместимые с жизнью.
Существуют и нетяжелые формы заболевания.
Пограничный БЭ наследуется рецессивно, т.е. отец
и мать здоровы, но каждый из родителей является
носителем рецессивного гена болезни. Риск развития заболевания у ребенка при каждой беременности – 25%.
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Дистрофический БЭ может наследоваться как
доминантно, так и рецессивно. Как и при других наследственных заболеваниях, рецессивные формы
протекают тяжелее. Вместе с тем встречаются нетяжелые случаи рецессивного дистрофического БЭ
и очень тяжелые – доминантного.
При дистрофических формах происходит отделение эпидермиса от основной пластинки дермы на
уровне одной из структур, в норме соединяющей оба
слоя. Разделение слоев зависит от наследственной
неполноценности образования коллагена 7-го типа,
сцепляющего оба слоя. При простом БЭ разделение
слоев происходит ближе к поверхности кожи.
Рекомендации по уходу за ребенком
с буллезным эпидермолизом
Несмотря на то, что БЭ неизлечим, своевременное вмешательство позволяет избежать многих
осложнений или уменьшить степень их тяжести.
Уход за больными БЭ направлен на устранение или
облегчение симптомов и в основном является поддерживающим; он включает в себя профилактику
инфекций, защиту кожи от травм, помощь при недостаточности питания и осложнениях с приемом
пищи, сведение к минимуму деформаций и контрактур, а также психологическую поддержку ребенка и его семьи. Уход за кожей осуществляется
с использованием современных антисептиков, атравматичных повязок, антисептических, увлажняющих, ранозаживляющих мазей, мягких атравматичных бинтов. Золотым стандартом атравматичных
повязок признаны повязки с адгезивным покрытием
из мягкого силикона («Мепитель», «Мепитак», семейство повязок «Мепилекс» с технологией Safetac), которые обеспечивают максимально щадящую фиксацию на коже, комфорт и минимизируют травмирование раны и боль при снятии.
Обеспечение комфорта. Все дети находятся на
диспансерном учете у дерматолога, им оформляется
инвалидность и предоставляются связанные с инвалидностью льготы. Прививки малышам с БЭ должны
проводиться по графику, если только у ребенка нет
температуры или других противопоказаний.
Необходимо проследить, чтобы участок кожи под
укол не массировали, не подвергали трению и не использовали липкую медицинскую ленту.
Любое трение и сдвигание кожи у ребенка с БЭ
вызывает повреждение и образование пузырей, но
при давлении в вертикальном направлении этого не
происходит. Поэтому при уходе за ребенком не
должно быть никаких смещающих кожу движений!
Нельзя поднимать ребенка, держа за подмышки, тянуть его к себе. Горизонтальные усилия провоцируют образование пузырей, и если они находятся
в областях, подвергающихся постоянному трению,
то очень плохо заживают, и их трудно перевязывать.
38
Маленького ребенка следует поворачивать (перекатывать) на бочок от себя, при этом одну руку помещают под ягодицу, а другую – под голову, а потом
перекатывают обратно и поднимают. После небольшой тренировки это движение удается легко.
Если надо поднять ребенка из положения сидя, его
просят чуть нагнуться вперед и помещают одну руку
под ягодицы, а другую – сзади на шею; затем поднимают одним движением. Можно сделать это
и по-другому: одной рукой обнимают грудь ребенка,
а другую помещают под колени, поднимают также
одним движением.
Необходимо тщательно продуманное обустройство всего, что окружает ребенка. Место для игр, коляска, столик для кормления, кровать должны отвечать главным требованиям безопасности таких
детей – быть мягкими, без острых углов, выпирающих деталей и при этом быть несложными в обслуживании.
Очень важно поддерживать в комнате комфортный для ребенка микроклимат. Если воздух
сухой, необходимо установить увлажнитель. Сухой
воздух крайне вреден для кожи и слизистых малыша, страдающего БЭ. Температура помещения, где
находится ребенок, должна быть не выше 20–23ºС.
Для больных БЭ весьма важен правильный
подбор одежды и обуви. Одежда должна быть
мягкой, не иметь точек повышенного трения и давления на кожу от пуговиц или швов. Чрезмерно теплая или тесная одежда недопустима! Если ребенок
совсем маленький, можно надевать всю одежду на
малыша швами наружу. Выбор обуви – серьезная
проблема почти для всех больных БЭ. Очень важно
найти подходящую обувь, чтобы не вызвать появления пузырей на ногах. Подбирать обувь следует
точно по размеру – она не должна быть мала или велика, должна быть изготовлена из мягкого и прочного материала, должна хорошо пропускать воздух –
быть «дышащей», не иметь заметного каблука.
Перевязка и обработка ран (рис. 2 и 3) проводится в несколько этапов:
1. Тщательно дезинфицируют руки, например
препаратом «Октенисепт» по общепринятому стандарту.
2. Поврежденный у часток кожи больного
обильно обрабатывают антисептиком. Можно использовать пронтосан и другие разрешенные к применению антисептики.
3. Стерильной медицинской иголкой (канюлей)
крайне осторожно прокалывают буллу (пузырь),
одним движением пройдя покрышку пузыря так,
чтобы получить 2 прокола одновременно. Движение
иглы направляют вдоль тела так, чтобы не задеть
дно пузыря. Если вы хотите этой же иглой проколоть следующий пузырь, ее необходимо тщательно
продезинфицировать, но лучше использовать новую
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
иглу для каждого пузыря, чтобы избежать возможного распространения инфекции.
4. Слегка надавливая на место прокола, удаляют
жидкость салфеткой из нетканого материала
(«Медикомп» или «Месофт»), или мягкой туалетной
салфеткой, промокая обрабатываемое место.
Повторяют действия до тех пор, пока пузырь полностью не опустеет. Большим детям можно откачивать
жидкость непосредственно из пузыря, используя
шприц как поршень для отсоса, или несколько раз
проводя иглой по пузырю, как скалкой. Метод, которому отдают предпочтение, должен быть максимально удобным для медсестры и безопасным для
больного.
5. Вновь тщательно обрабатывают участок кожи
антисептиком.
6. Затем накладывают контактную раневую повязку («Мепитель», «Урготюль», «Атрауман», «Адаптик»,
«Гидротюль», «Бранолинд Н» – выбор носит сугубо
индивидуальный характер). Повязку предварительно
обрезают до размера, чуть большего, нежели размер
раны, т.е. края повязки должны лечь на окружающие
рану здоровые участки кожи с заступом не менее 2
см. В сложных случаях можно наложить атравматичную контактную накладку одну на другую внахлест с заступом 1 см или циркулярно.
7. Густо наносят на область раны крем или мазь
(судокрем, бепантен или его аналог пантодерм).
Наилучший результат достигается при их совместном использовании (лучше перемешать). Внимание!
Крем или мазь наносят:
• поверх атравматичной контактной накладки
«Мепитель» – так повязка не будет сползать
или скатываться; проникновение медикамента будет достигнуто благодаря пористой
структуре повязки;
• под повязку, если использовать повязки
«Урготюль», «Атрауман», «Адаптик», «Гидротюль», «Бранолинд Н».
8. На контактную повязку накладывают вторичную абсорбирующую губчатую повязку (типа
«Мепилекс» или подобную), нетканную салфетку
(«Медикомп» или «Месофт»), впитывающие повязки
«Месорб», «Цетувит Е», «Ургосорб» или «Пад силкофикс», в крайнем случае – марлевую салфетку.
9. Если рана находится на подвижных участках,
для создания дополнительной защиты можно наложить тонкую губчатую атравматичную повязку большего размера («Мепилекс Трансфер», «Мепилекс
Лайт» или обычный «Мепилекс»). Ненадолго слегка
прижмите повязку рукой после наложения – ее
тепло позволяет повязке лучше прикрепиться. Так
как повязки обладают бережной и щадящей адгезией к коже (прилипают к коже не так сильно, как
обычные), сверху необходимо забинтовать участок
мягким бинтом (типа «Пеха-крепп», «Ролта-софт»,
№ 8 2013
Рис. 2. Множественные инфицированные пузыри –
эрозии и язвы, момент обработки ран
Рис. 3. Внешний вид больного после обработки пузырей и наложения вторичных повязок
«Штюльпа», «Ластотел») или зафиксировать с помощью бандажа «Тубифаст». Затем конструкцию
крепят самофиксирующимся бинтом «Пеха-хафт»
(предварительно можно разрезать бобину так, чтобы
использовать узкие полоски). Только поверх бинтов!
Если необходимо, используют мягкую эластичную
трубчатую сетку (например, Тонус-эласт).
10. Для фиксации, в том числе и различных медицинских устройств (датчики, канюли и т.п.) хорошо себя зарекомендовал атравматичный пластырь «Мепитак», который длительно сохраняет
клеящиеся свойства, удобно может быть нарезан
до нужного размера.
Все повязки могут оставаться на ране до нескольких дней, но необходимо периодически проверять, чтобы пузырь под ними снова не набрал
жидкость.
Снятие повязки. Указанные препараты и перевязочные материалы опробованы для заживления
ран при БЭ. Современные технологии, использованные при их производстве, отвечают всем особен-
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
ностям заживления ран у больных БЭ: легкость при
наложении, минимальные неудобства и болезненность при снятии, создание благоприятной среды
для заживления. Верхние бинты аккуратно срезаются ножницами. «Мепитель», повязки семейства
«Мепилекс» снимают методом скатывания с уголка
(подобно скатыванию теста в рулет). «Урготюль» аккуратно снимают чистыми руками. Если повязки
все же немного прилипли к ране, применяют специальные средства, облегчающие их снятие (например,
спрей-аэрозоль «Нилтак»). Еще один способ безболезненного снятия повязок – принятие ванны.
Важные замечания:
• для обработки и защиты ран при БЭ с осторожностью следует использовать абсорбирующую повязку «Мепилекс Бордер» – она не
требует дополнительной фиксации, но при
этом обладает более сильной адгезией;
• препарат «Октенисепт», который также часто
используют для обработки ран, содержит
спирт и может причинять боль при обработке
открытой раны; используйте его только для
обработки своих рук и медицинских игл;
• не увлекайтесь серебросодержащими средствами и препаратами с антибиотиками; к антибиотикам быстро развивается привыкание,
а длительное использование серебра имеет
негативные последствия. Такие препараты
можно использовать очень недолго (не более
5–7 дней) и только под наблюдением врача!
Пальцы рук и ног. Часто пальцы рук и ног у детей
с БЭ срастаются. Чтобы сохранить пальцы (а это
очень важно для того, чтобы ребенок смог ходить
в будущем), с первых дней необходимо уделять этому
особое внимание и перевязывать пальчики по отдельности.
Перевязать каждый пальчик новорожденному,
не повредив его, невозможно – ручки малыша крепко
сжаты в кулачки, и, чтобы раскрыть ладонь, нужно
приложить немало усилий, а делать этого нельзя.
Поэтому сразу после рождения и в первые недели
после родов рекомендуется делать следующее: всегда
«отделять» большой палец от остальных. При бинтовании руки лучше «вкладывать» в ладошку хорошо
пропитанный любым лубрикантом шарик бинта.
Поскольку новорожденные сжимают руку в кулак,
такой шарик поможет избежать контакта кончиков
пальцев с ладошкой, что, в свою очередь, поможет
избежать появления волдырей и на пальцах, и на
ладони. Помните: шарик должен быть очень хорошо
пропитан, чтобы избежать прилипания. Поверх надевается мягкая варежка для новорожденных. Со
временем ребенок расслабит ручку, и тогда можно
будет бинтовать каждый пальчик.
Перевязывать пальцы рук можно 2 способами:
бинтованием и без бинтования. Для защиты пальцев
40
рук можно использовать самостоятельно сшитые
перчатки.
Перевязку пальцев ног для предотвращения возможных травм и обработки ран производят также,
соблюдая определенную последовательность:
• вырезают ножницами прямоугольные полоски
бинта «Ролта софт», представляющие собой
нетканое ватное полотно; полоски прокладывают вокруг пораженных пальцев, нанеся под
них мазь и крем;
• поверх обертывают тем же бинтом, стараясь
избегать складок и чрезмерного количества
слоев, особенно в месте суставов;
• закрепляют бинт Пеха-хафтом и/или бандажом
«Тубифаст»;
• надевают сверху хлопчатобумажный носок
швами наружу; резинку желательно отрезать;
с помощью носка добиваются дополнительной
фиксации.
Локти и запястья рук также часто страдают от
ран; кроме того, эти места очень уязвимы, особенно
у малышей. Их необходимо не только тщательно обрабатывать, но и защищать. Один из вариантов – использование мягкого бинта «Пеха-крепп» (подходящего размера), а для его фиксации – бинта «Пехахафт» (его можно разрезать на узкие полоски острым
ножом, прорезая катушку бинта так, чтобы при разматывании получались полоски шириной около
1 см) или «Тубифаст». Поверх такой повязки накладывайте трубчатый эластичный бинт для фиксации.
Пожалуй, самый простой и очень удобный способ
защиты рук малыша – перчатки. Кожа кистей рук –
самая тонкая и как следствие – самая ранимая. Для
«детей-бабочек» мягкие перчатки – эффективная защита пальцев от срастания и увлажнение иссушенной кожи кистей рук.
Надевать перчатки необходимо и днем, и ночью,
тогда не надо будет в дальнейшем делать ребенку болезненную операцию по разделению пальцев!
Перчатки сконструированы таким образом, что если
придется перебинтовать 1 или несколько пальцев,
все равно перчатки можно будет надеть.
Важно стараться сохранить волосяной покров ребенка, защищая голову от расчесывания и возможных незначительных травм кожи при помощи
мягких головных уборов.
Уход за полостью рта младенца. С самого раннего детства необходимо следить за состоянием слизистой оболочки рта и зубами больного ребенка.
Некоторое облегчение боли при появлении пузырей
во рту или прорезывании зубов может принести
употребление специальных зубных гелей (камистад
или дентинокс). Как только у малыша появился
первый молочный зуб, его надо начинать приучать
к гигиене полости рта. На 1-м этапе возможно применение силиконовых щеток-напалечников или
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
мягких салфеток для гигиены полости рта младенцев, которые пропитаны специальным раствором, например Wakodo (Япония). Возможно и применение специальной губки.
После появления всех зубов необходимо покрыть
их специальным защитным лаком (у стоматолога).
Гигиену полости рта такого больного следует проводить зубной щеткой с маленькой головкой и очень
мягкой щетиной. Чтобы сделать щетину еще мягче,
необходимо перед чисткой зубов помыть щетку
с мылом в горячей воде. Рекомендуется использовать зубную пасту с фтором. Сильно ароматизированная зубная паста (мятная) может раздражать полость рта, особенно при тяжелых поражениях.
Когда ребенок станет старше, он должен не
просто чистить зубы, но и полоскать рот специальными средствами после каждого приема пищи во
избежание кариеса, так как его лечение, как и любое
другое вмешательство стоматолога, будет осложнено
основным заболеванием.
Проблемы питания и желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ). Обычно пузыри в полости рта возникают сразу после рождения. По внешнему виду их
часто ошибочно принимают за стоматит или молочницу и запрещают маме прикладывать такого ребенка к груди, что, вообще говоря, правильно.
Кормление младенца должно быть организовано
наиболее щадящим способом. Детей, больных БЭ,
можно кормить грудью, если ребенок нормально
сосет. Даже если у ребенка есть волдыри в полости
рта, возможно его вскармливание сцеженным
грудным молоком из бутылочки через специальные
соски.
Многие родители в первые месяцы жизни своих
«деток-бабочек» успешно используют обычные мягкие
соски отечественного производства, которые надеваются на обычные аптекарские пузырьки. В любом
случае всю посуду и соски необходимо тщательнейшим образом стерилизовать во избежание проникновения бактерий и микроорганизмов извне.
С самого рождения больного БЭ особое значение
придают прибавке массы тела и питанию.
Недостаточную массу тела нельзя рассматривать как
неизбежный симптом заболевания – это сигнал, который нельзя игнорировать. Начать уделять должное
внимание организации правильного кормления ребенка нужно как можно скорее! В принципе, пациенты с БЭ могут есть все, что пожелают. Необходимо
только иметь в виду, что они должны иметь возможность без затруднения принимать приготовленную
для них пищу.
Пищеводный рефлюкс – явление, наблюдающееся
у многих детей с БЭ. Заброс пищи из желудка в пищевод трудно подтвердить, так как все диагностические приемы довольно травматичны. Типичный
признак рефлюкса – кашель, особенно по ночам.
№ 8 2013
Рис. 4. Назогастральный зонд для кормления ребенка
Обязательно используют антацидные препараты (лечение назначает гастроэнтеролог). В некоторых случаях, если ребенок не может глотать, единственный
выход – установка назогастрального зонда (рис. 4), но
эта процедура дополнительно травмирует слизистую ротовой полости и ЖКТ. Альтернатива назогастральному зонду – наложение гастростомы. Эта хирургическая операция выполняется эндоскопически, широко применяется за рубежом, у нас – довольно редко.
Запоры – одно из состояний, сопровождающих
БЭ. Частота дефекаций для больного БЭ менее важна,
чем уровень дискомфорта в процессе дефекации.
Если кал остается мягким и выходит безболезненно,
ежедневное опорожнение кишечника необязательно.
Ребенку с БЭ поход в туалет «по большому» даже при
среднем объеме каловых масс может причинить боль
и образование волдырей вокруг нежной кожи заднего прохода. Страх боли при испражнении может
привести к рефлексивному отказу от похода в туалет,
что значительно ухудшает аппетит ребенка и только
усугубит запор. Так как регулярные дефекации зависят от частоты потребления пищи, плохой аппетит
и нерегулярное питание могут привести к образованию твердого и сухого кала. Предотвращение запоров имеет огромную важность.
Необходимо давать ребенку больше жидкости,
хотя бы по 150 мл на 1 кг массы тела в сутки. В случае
отказа ребенка от простой охлажденной кипяченой
воды используют разбавленный свежевыжатый
фруктовый сок (1 чайная ложка сока на 100 мл воды).
Если потребление дополнительной жидкости не помогает устранить запоры, можно добавлять в еду
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
сахар на протяжении нескольких дней, а также сок
консервированного чернослива, разбавленный водой.
Как только ребенок перешел на твердую пищу, в его
рацион включают фруктовые и овощные пюре.
Если запоры не проходят, несмотря на все принятые меры, для устранения этой проблемы лучше
давать суспензию лактулозы (Дюфалак). Лактулозу
нужно добавлять в молочную смесь, кефир, сок или
любой другой напиток. Лактулоза абсолютно безвредна для организма, и принимать ее человек
может практически всю жизнь. Если стул нормализовался, лактулозу отменяют, постепенно снижая ее
количество на 1–2 мл ежедневно. В тех случаях когда,
несмотря на прием лактулозы, запоры все-таки
имеют место у ребенка старше 1 года, можно дневную
дозу лактулозы разделить на 2 приема (утром и вечером).
Уход за глазами. Проблемы с глазами возможны
при большинстве форм БЭ. У больных могут быть
поражены веки, соединительные оболочки глаза
и роговица. Регулярный надлежащий уход за глазами значительно снижает вероятность осложнений.
Болезни глаз вызываются травмированием – натиранием или расчесыванием, воздействием внешних
раздражающих факторов (жара, ветер или пыль),
а также сухостью глаз. Проблемы с глазами у больных
БЭ могут возникнуть и спонтанно, без видимых
причин, причем как в младенческом возрасте, так
и позже.
Дети часто трут глаза руками, что может вести
к появлению пузырей. Появление пузырей провоцируется также и попаданием инородного тела. Чаще
всего волдыри возникают на внутренней стороне
век. Возникновение пузырей весьма болезненно,
дети остро реагируют на такую боль – зажмуривают
глаза, отказываются их открыть, пытаются их тереть, плачут. При подобных симптомах срочно принимают следующие меры:
• затемняют комнату плотными шторами, удаляют корочки с век влажным тампоном, на
глаза накладывают теплые компрессы, чтобы
уменьшить опухоль;
• нужен контроль за передвижением ребенка;
даже простое передвижение при ограниченном зрении может быть опасным для
малыша; он может споткнуться о незаметный
предмет или ненароком задеть мебель, упасть
и т.д.;
• если глаза у ребенка не открываются несколько
дней из-за отека, эрозии роговицы или вынужденной повязки, очень важно проявить внимание к эмоциональным нуждам малыша;
больной ребенок может капризничать, вести
себя неадекватно, раздражаться, впадать
в гнев или наоборот замкнуться в себе; важно
помнить, что все это – признаки тревоги
42
и страха; ребенок нуждается в ласке и доброжелательности; если малыш совсем не видит,
спокойный родной голос рядом очень важен
для него.
Детям с БЭ необходимо постоянно увлажнять
глаза. Если глаз больного сам не вырабатывает слез,
необходимых для увлажнения, возникает состояние,
называемое сухостью глаза. Сухой глаз становится
чувствительным к свету, появляются неясность
зрения («пелена перед глазами»), зуд, жжение или
ощущение инородного тела в глазу. При недостаточном увлажнении увеличивается риск занесения
инфекции. Увлажнение глаза можно улучшить, регулярно используя специальные препараты, увлажняющие глаза. Увлажняющие препараты в форме
глазных капель или мазей сохраняют поверхность
глаза увлажненной и предотвращают появление царапин на внутреннем веке. Их необходимо применять несколько раз в день и обязательно – на ночь.
Днем лучше использовать увлажняющие капли.
Мази могут затуманить зрение, их рекомендуется
использовать ночью. В дневное время используйте
препараты искусственных слез, которые можно применять 2 или 3 раза в день. Они ускоряют исцеление,
уменьшают боль и защищают глаз точно так же, как
естественные слезы.
Светобоязнь – состояние, при котором глаза совсем не переносят дневного или искусственного
света. Яркое освещение в помещении может быть неприятным и причинять боль и дискомфорт даже
при закрытых веках. Если это случилось накладывают повязку и затемняют комнату, пока светобоязнь не ослабеет. Использование солнцезащитных
очков также уменьшает дискомфорт.
Зуд возникает при всех формах БЭ, но в большей
степени от него страдают лица с простой формой БЭ.
Основными причинами зуда являются: сухая кожа;
заживающие и покрытые корочкой раны; воспаление
и продолжительные повреждения кожи, которые возникают при непрерывном заживлении ран.
Основные меры:
• нужно пить (борьба с высыханием кожи);
• не перенагревать помещение, увлажнять
воздух;
• отказаться от иссушивающих кожу средств,
таких как гели, средства для растирания на
основе алкоголя, пудры и т.п.;
• ограничить использование мыла;
• принимать ванну или душ не слишком долго
и с не очень горячей водой, а в конце (если
можно) процедуру закончить холодной водой,
так как от холодной воды поры кожи закрываются и влаги испаряется меньше;
• применяют влажные, охлаждающие обертывания из черного чая или поваренной соли
(черный чай должен завариваться в течение
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
15 мин, его необходимо остудить; он содержит
дубильные вещества, которые охлаждают
кожу и облегчают зуд);
• носят просторную легкую одежду из нераздражающего материала – хлопка или шелка,
к примеру из дермасилка («Dermasilk»);
• используют постельное белье из охлаждающих
материалов (например, из микроэйра,
Microair).
В зависимости от предполагаемой причины
предлагаются разные способы лечения – уход, медикаментозное лечение, поведенческая терапия.
Средства ухода за кожей: линия «Эксипиал» – М
Липолосьон, крем, жирный крем, лосьон с 10% мочевиной и т.д., липолосьон, гидролосьон, цинковая
мазь; «Parfenac» крем с 2,5% декспантенолом; SJSмасла; масло для ванны линий «Balneum Hermal F»,
«NutrientPlus», «Balmandol» и др.
Медикаментозное лечение включает в себя кратковременную стероидную терапию (кортизон), антигистаминные препараты. Эти медикаменты помогают снять не только воспаление, но и зуд. К средствам поведенческой терапии относят использование различных текстильных товаров (белье из
дермасилка, постельное белье «Микроэйр»); применение хлопковых перчаток на ночь; короткую
стрижку ногтей; методы релаксации – аутотренинг,
прогрессивная мышечная релаксация по Якобсону,
йога.
Зуд может усиливаться как у детей, так
и у взрослых по вечерам. Некоторые больные сильно
расчесывают себя из-за стрессов, полученных в течение дня, что может иметь тяжелые последствия.
Поэтому как для детей, так и для взрослых очень
важно не допускать перевозбуждения перед сном,
отдавая предпочтение более ровным, успокаивающим видам деятельности.
Боль. Для облегчения боли, а пузыри и эрозии
(открытые раны) очень болезненны, обычно применяют парацетамол, седативные средства растительного происхождения – валериану, пустырник, успокоительные сборы, ново-пассит, шалфей. При тяжелом течении БЭ в терминальных стадиях боль нестерпима, в таких случаях необходимо применение
наркотических обезболивающих препаратов.
Купание (рис. 5) – важная процедура. Купать ребенка следует не чаще 1 раза в 5–7 дней. Купание каждый день может причинить вред при БЭ: при
частом мытье кожа теряет необходимые для ее нормального функционирования вещества, которые
сама же и выделяет. К каждой помывке следует тщательно готовиться. Все должно быть под рукой –
мягкие пеленки, перевязочные средства, одежда.
Желательно, чтобы при купании помогал еще кто-то.
Ванна для малыша должна быть достаточно большой,
а ее форма – удобной, чтобы ребенок не поранился
№ 8 2013
Рис. 5. Купание ребенка с буллезным эпидермолизом
о стенки. Температура воды – не выше 35ºС. Помните,
что кожа малыша без одежды наиболее уязвима.
В воду следует добавлять рН-нейтральные моющие
и увлажняющие средства, специальные соли для купания младенцев. Врачи в последние годы пришли
к выводу, что употребление многих трав (например,
череды) часто приводит к аллергическим реакциям.
К тому же многие травы дают подсушивающий эффект, что для кожи ребенка с БЭ недопустимо.
Погружать в ванну и держать в воде такого ребенка
необходимо на мягкой пеленке. Можно использовать
одноразовые медицинские перчатки – если в них попадет немного воды, они превратятся в амортизирующие надувные подушечки. Многие родители используют ванны и для отмачивания присохших повязок, и это абсолютно правильно. Мыть кожу мочалкой, даже мягкой, нет никакой необходимости!
Из ванны малыш (а его кожа абсолютно не защищена в этот момент!) перекладывают на пеленальный столик или просто на большую кровать.
И сразу – перевязка! Не забудьте увлажнить кожу!
Косметические средства для увлажнения
кожи ребенка:
• пена для ванны «Menalind Professional»
(Германия), нейтральный рН, содержит пантенол и креатин;
• масло для купания «Menalind Professional»;
• натуральная добавка для купания (соль)
«Атопита» (Япония), которая восстанавливает
и увлажняет кожу;
добавка
для ванн «Ромашка Велнесбад»
•
(Швейцария);
• очищающий смягчающий гель «Трикзера+»
(Франция) для чувствительной, очень сухой
и атопичной (предрасположенной к зуду)
кожи;
средство
для ванн «Exomega с Омега-6»
•
(Франция); смягчает, успокаивает и увлажняет
кожу;
• очищающий крем для душа «Lipikar Surgras»
(Франция).
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
дневно по 10–15 мин. Комплекс физических упражнений необходим также, если рубцевание происходит
близко к суставам; при отсутствии движений ограничивается их подвижность. Особое внимание уделяют
таким областям, как подмышки, шея, кисти, рот.
Уход за детьми с БЭ – весьма дорогое удовольствие.
К сожалению, адекватную помощь от государства получить трудно, поскольку данное заболевание не
включено в список приоритетных. Реальную помощь
детям, больным БЭ, оказывает попечительский
совет фонда «Дети БЭЛА», под наблюдением которого находится 150 детей с БЭ, хотя в России таких
больных должно быть, согласно мировой статистике, около 2 тыс.
Рис. 6. Уход за ребенком с буллезным эпидермолизом
требует от родителей самоотверженности, терпения
и огромных финансовых трат
Чего желательно не делать
• применение кортикостероидных препаратов
как внутрь, так и наружно не рекомендуется;
не препятствуя образованию пузырей и не
способствуя заживлению, они усиливают формирование атрофических рубцов;
• при выполнении любых медицинских манипуляций должны присутствовать родители
или лица, имеющие опыт ухода за ребенком
с БЭ; они обязательно должны информировать
медицинский персонал о сути заболевания
и необходимости крайне осторожного обращения с ребенком (рис. 6); это касается
и осмотра врачами – педиатром, отоларингологом или стоматологом;
• нельзя допускать к уходу за ребенком лиц без
соответствующего инструктажа, чтобы не
допустить даже незначительного травмирования кожи и слизистых оболочек;
• подсушивание ран и БЭ – несовместимые
вещи; раны при БЭ должны заживляться
только во влажной среде; температура воздуха
выше 25°С уже неприемлема для ребенка с БЭ,
поэтому все осложнения чаще возникают
летом;
• при лечении других заболеваний следует избегать согревающих, сдвигающих и раздражающих кожу процедур (банки, горчичники,
пластыри, парафиновые и озокеритовые
аппликации, души, грязевые обертывания,
массаж и т.д.).
Лечебная физкультура
Предотвращению контрактур способствуют специальные упражнения для рук, выполняемые еже-
44
Профилактика
При подозрении на (по данным анамнеза родителей) пограничный, рецессивный и дистрофический БЭ возможно проведение пренатальной диагностики методом биопсии кожи плода в 16–18 нед
беременности с последующим электронно-микроскопическим исследованием. Такое исследование
может быть проведено в Центре охраны здоровья матери и ребенка (Москва) и в ряде зарубежных стран.
Если у плода имеется заболевание, производят прерывание беременности.
Рекомендуемая литература
Бялик М.А., Моисеенко Е.И. Базовая модель «Хосписа для
детей, неизлечимо больных онкологическими заболеваниями»: курс лекций // www.palmedfund.ru
Введенская Е.С. Паллиативная помощь и биоэтика //
Медицинская сестра. – 2008; 5: 18–21.
Григорьев К.И. Сестринская помощь детям с онкогематологическими заболеваниями // Медицинская сестра. – 2011;
7: 43–50.
Кучеренко В.З., Эккерт Н.В., Сучков А.В. Развитие здравоохранения до 2020 г и совершенствование паллиативной
помощи // Медицинская сестра. – 2010; 6: 11–14.
Суворова К.Н., Альбанова В.И. Наследственный буллезный эпидермолиз // Детская дерматовенерология. – Казань,
1996. – С. 69–80.
Усенко О.И. О необходимости стратегии развития паллиативной помощи в России // Медицинская сестра. – 2011; 6:
3–11.
Oxford textbook of palliative care for children. Eds. A.
Goldman, R. Hain, S. Liben. – London: Oxford University Press,
2006. –140 р.
World Health Organization. Cancer pain relief and palliative
care in children. – Geneva, Switzerland: WHO, 1998.
CARE FOR CHILDREN WITH EPIDERMOLYSIS BULLOSA:
PALLIATIVE WAYS TO SOLVE THE PROBLEM
N.V. Benova, Prof. K.I. Grigoryev, K.V. Kovalenok
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University
The paper analyzes the distribution and course of lifethreatening childhood diseases in case of epidermolysis
bullosa. It presents the principles of care for these children,
by applying the currently available care products and
discusses further prospects for introducing palliative
pediatrics in Russian practice.
Key words: palliative care for children; nursing care; life threatening diseases; epidermolysis bullosa.
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ȼɥɚɝɨɬɜɨɪɢɬɟɥɶɧɵɣɮɨɧɞ©ȾɟɬɢȻɗɅȺªɷɬɨ
ɟɞɢɧɫɬɜɟɧɧɚɹɜɊɨɫɫɢɢɧɟɤɨɦɦɟɪɱɟɫɤɚɹ
ɨɪɝɚɧɢɡɚɰɢɹɨɤɚɡɵɜɚɸɳɚɹɩɨɦɨɳɶɞɟɬɹɦ
ɫɪɟɞɤɢɦɝɟɧɟɬɢɱɟɫɤɢɦɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɟɦ±
ɛɭɥɥɺɡɧɵɣɷɩɢɞɟɪɦɨɥɢɡ
Ʉɚɤɧɟɜɨɡɦɨɠɧɨɩɪɢɤɨɫɧɭɬɶɫɹɤɤɪɵɥɭɛɚɛɨɱɤɢ
ɧɟɩɨɜɪɟɞɢɜɟɝɨɬɚɤɠɟɧɟɜɨɡɦɨɠɧɨɞɨɬɪɨɧɭɬɶɫɹ
ɢɞɨɪɟɛɟɧɤɚɫɛɭɥɥɺɡɧɵɦɷɩɢɞɟɪɦɨɥɢɡɨɦ
ɧɟɬɪɚɜɦɢɪɨɜɚɜɤɨɠɭ²ɨɧɚɧɚɫɬɨɥɶɤɨɬɨɧɤɚɹ
ɢɱɭɜɫɬɜɢɬɟɥɶɧɚɹɱɬɨɞɚɠɟɲɨɜɧɚɨɞɟɠɞɟ
ɢɥɢɧɟɠɧɵɟɨɛɴɹɬɢɹɦɚɬɟɪɢɦɨɝɭɬɩɪɢɜɟɫɬɢ
ɤɧɟɡɚɠɢɜɚɸɳɟɣɪɚɧɟɉɨɷɬɨɣɩɪɢɱɢɧɟɜɨɜɫɟɦ
ɦɢɪɟɬɚɤɢɯɞɟɬɟɣɧɚɡɵɜɚɸɬ©ɞɟɬɢɛɚɛɨɱɤɢª
ɑɬɨɛɵɠɢɬɶɦɚɤɫɢɦɚɥɶɧɨɩɨɥɧɨɰɟɧɧɨɣ
ɠɢɡɧɶɸɬɚɤɢɟɞɟɬɢɧɭɠɞɚɸɬɫɹɜɩɨɫɬɨɹɧɧɵɯ
ɢɛɟɡɛɨɥɟɡɧɟɧɧɵɯɩɟɪɟɜɹɡɤɚɯɚɢɯɫɟɦɶɢ±
ɜɧɟɨɛɯɨɞɢɦɨɣɦɟɞɢɰɢɧɫɤɨɣɦɚɬɟɪɢɚɥɶɧɨɣ
ɢɩɫɢɯɨɥɨɝɢɱɟɫɤɨɣɩɨɦɨɳɢȼɫɟɷɬɢɜɢɞɵ
ɩɨɦɨɳɢɨɤɚɡɵɜɚɟɬɎɨɧɞ©ȾɟɬɢȻɗɅȺª
ZZZGHWLEHODUX
LQIR#GHWLEHODUX
ɋɨɜɪɟɦɟɧɧɵɟɩɟɪɟɜɹɡɨɱɧɵɟ
ɫɪɟɞɫɬɜɚɫɭɧɢɤɚɥɶɧɨɣ
ɬɟɯɧɨɥɨɝɢɟɣ6DIHWDF
‡Ɂɨɥɨɬɨɣɫɬɚɧɞɚɪɬɫɪɟɞɢɚɬɪɚɜɦɚɬɢɱɧɵɯ
ɩɨɜɹɡɨɤ
‡Ȼɨɥɟɟɥɟɬɭɫɩɟɲɧɨɝɨɩɪɢɦɟɧɟɧɢɹɩɨɜɹɡɨɤ
ɫɚɞɝɟɡɢɜɧɵɦɩɨɤɪɵɬɢɟɦɢɡɦɹɝɤɨɝɨɫɢɥɢɤɨɧɚ
ɩɪɢɥɟɱɟɧɢɢɢɭɯɨɞɟɡɚɯɪɨɧɢɱɟɫɤɢɦɢ
ɪɚɧɚɦɢɜɬɨɦɱɢɫɥɟɭɛɨɥɶɧɵɯɛɭɥɥɟɡɧɵɦ
ɷɩɢɞɟɪɦɨɥɢɡɨɦ
Ʌɨɝɨɬɢɩɵɢɧɚɡɜɚɧɢɹ0|OQO\FNH+HDOWK&DUHɢ6DIHWDFŠɹɜɥɹɸɬɫɹɡɚɪɟɝɢɫɬɪɢɪɨɜɚɧɧɵɦɢɬɨɪɝɨɜɵɦɢɦɚɪɤɚɦɢɢɩɪɢɧɚɞɥɟɠɚɬ
0|OQO\FNH+HDOWK&DUH$%‹&RS\ULJKW0|OQO\FNH+HDOWK&DUHȼɫɟɩɪɚɜɚɡɚɳɢɳɟɧɵ
ɉɪɟɞɫɬɚɜɢɬɟɥɶɫɬɜɨɆɺɥɧɥɢɤɟɏɟɥɫɄɷɚɝɆɨɫɤɜɚɭɥȻɌɭɥɶɫɤɚɹɞɫɬɪɨɟɧɢɟɌɟɥZZZPROQO\FNHUX
Реклама
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
© А.Е. Малков, 2013
РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ
ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ
А.Е. Малков, канд. хим. наук,
зам. генерального директора по науке ООО «НПФ «Геникс», лауреат Госпремии РФ
E-mail: [email protected]
Рассматривается проблема внутрибольничной
инфекции. Приводится статистика заболеваемости
и обсуждаются мероприятия по профилактике ВБИ.
Ключевые слова: внутрибольничная инфекция, дезинфицирующие средства.
По мнению экспертов, внутрибольничная инфекция (ВБИ) остается одной из острейших и актуальнейших медицинских проблем в мире.
В России ежегодно официально регистрируется
от 50 до 60 тыс. случаев ВБИ, однако реально эта
цифра на порядок выше.
По статистике, присоединение ВБИ к основному заболеванию в среднем увеличивает продолжительность пребывания пациента в стационаре на 6–8 дней. При этом летальные исходы
у больных с ВБИ регистрируются значительно
чаще, чем у пациентов без ВБИ. Впечатляет
и сумма экономического ущерба от ВБИ. В России
она ежегодно оценивается в 5 млрд руб. Все это
побуждает искать действенные методы борьбы
с ВБИ. 6.01.99 Минздравом РФ была утверждена
«Концепция профилактики внутрибольничных
инфекций», в которой наряду с ее традиционными направлениями рассматриваются и дополнительные. Это – достаточно сложная система мероприятий: соответствующие планировка больничных помещений, архитектурные решения,
кондиционирование, обеззараживание с помощью специального оборудования, использование современных антисептиков и дезинфектантов с целью уничтожения условно-патогенных
и патогенных микроорганизмов и обеспечения
большей эффективности личной гигиены
пациентов.
Совершенно очевидно, что одно из центральных мест в профилактике ВБИ занимает
грамотное проведение дезинфекционных мероприятий современными качественными дезинфектантами. При этом предполагается, что дезинфицирующие средства не только должны быть
эффективными и обладать достаточно широкой
46
антимикробной активностью. Важно, чтобы они
были и максимально экологичными, безопасными для медицинского персонала и больных
и удобными в применении.
Наука не стоит на месте: в ведущих НИИ и научно-производственных фирмах мира и нашей
страны постоянно создаются мощные дезинфектанты, обладающие, помимо упомянутых качеств, и другими важными достоинствами, благодаря которым они превосходят конкурентов.
В частности, в последнее время широкое распространение получили дезинфицирующие средства
на основе кислородсодержащих соединений. Это
объясняется широкой сферой их применения,
высокой эффективностью, отсутствием резкого
запаха и безопасностью.
Из существующих кислородсодержащих
средств прекрасно зарекомендовали себя дезинфектанты «Ника-Пероксам» и «Ника-Оксигран»,
разработанные в собственной лаборатории одним
из лидеров в сфере производства дезинфицирующих средств – Научно-производственной
фирмой (НПФ) «Геникс». Несмотря на то, что эти
средства появились не так давно, популярность
их у медработников весьма высока благодаря
очевидным преимуществам перед ранее используемыми аналогами.
Итак, чем же хороши «Ника-Пероксам»
и «Ника-Оксигран»? Во-первых, они универсальны
в своей сфере применения – активны в отношении всех известных вирусов-патогенов человека, а также микобактерии туберкулеза, возбудителей анаэробных, ВБИ и особо опасных инфекций (чума, холера, туляремия, легионеллез
и сибирская язва). Во-вторых, эти средства обладают высокой фунгицидной активностью (грибы
рода Candida, Трихофитон, плесневые) и овоцидными свойствами в отношении возбудителей паразитарных болезней, а также пролонгированным остаточным эффектом не менее 5 ч.
Широка и область их применения. Они успешно
используются для дезинфекции и мытья поверхностей, предстерилизационной очистки (ПСО),
дезинфекции высокого уровня (ДВУ) жестких
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
и гибких эндоскопов, дезинфекции изделий медицинского назначения (ИМН), воздуха и многого
другого.
Многочисленные отзывы медицинских работников о дезинфицирующих средствах НПФ
«Геникс» обобщены в резюме заместителя начальника по лечебной части Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн: «Эффективность дезинфекции, предстерилизационной очистки, ДВУ,
генеральных и текущих обработок помещений,
стерилизации дезсредствами серии «Ника» полностью соответствует заявленным характеристикам. Препараты удобны в применении; готовятся на обычной водопроводной воде; не требуют специальных навыков при приготовлении
рабочих растворов и специальных условий для
хранения; выпускаются в удобной для использования расфасовке; не оказывают раздражающего
действия на органы дыхания, кожу рук и слизистые; обладают низкой токсичностью; рабочий
раствор, применяемый для дезинфекции, имеет
приятный запах; возможно использование препаратов в виде рабочих растворов в течение длительного времени (до 28 дней) в присутствии
медперсонала и пациентов». Подобные мнения
высказывают и другие потребители продукции
НПФ «Геникс»».
Получило множество положительных отзывов от представителей лечебно-профилактических и других учреждений и еще одно дезинфицирующее средство нового поколения, разработанное в лаборатории НПФ «Геникс». Это –
уникальная инновационная разработка –
эффективные дезинфицирующие таблетки без
хлора «Неотабс», созданные под руководством
лауреата Госпремии РФ в области науки и техники А. Малкова. Секрет их успеха – в уникальном составе на основе полигуанидина, который может придавать обработанным поверхностям дезинфицирующие свойства на длительный срок – от нескольких дней до 8 мес!
По форме средство «Неотабс» представляет
собой быстрорастворимые таблетки массой 0,5 г.
Средство очень экономично: 1 таблетки достаточно для обработки 50–100 м2 поверхностей помещений. Рабочие растворы средства «Неотабс»
не имеют цвета и запаха, не раздражают кожу
рук, обладают хорошими моющими и дезодорирующими свойствами. Они не портят обрабатываемые поверхности, не обесцвечивают ткани,
не фиксируют органические загрязнения, не вызывают коррозии металлов, негорючи, пожарои взрывобезопасны. Как свидетельствуют потребители, дезинфекция с Неотабс становится значительно надежнее и проще!
№ 8 2013
Подвести своеобразный итог этому краткому
обзору новых дезинфицирующих средств НПФ
«Геникс» можно, опираясь на статистику ВБИ
в Республике Марий Эл, в медучреждениях которой активно применяются эти препараты. В регионе отмечено снижение частоты ВБИ со
188 случаев в 2011 г. до 95 в 2012 г. Случаев ВБИ
стало почти в 2 раза меньше!
Что добавить к сказанному? НПФ «Геникс» уже
более 20 лет является одним из признанных российских лидеров в сфере производства моющих
и дезинфицирующих средств. Принципы, которым неукоснительно следует предприятие, –
синтез науки и производства, эффективное управление, широкая дилерская сеть, охватывающая
территорию почти всей России, и ставка на высокое качество продукции.
10 лет назад НПФ «Геникс» получила международный сертификат качества ISO 9001, а в декабре
2012 г. был получен сертификат международного
образца IQNet на соответствие системы менеджмента качества требованиям международного
стандарта ISO 9001:2008. Среди побед – неоднократный успех в конкурсных программах «100
лучших
т ов аров
Росси и»,
п ровод и м ы х
Госстандартом и Академией проблем качества
России. По итогам инвестиционного форума
«Золотой запас Отечества», проведенного
Академией народного хозяйства РФ, НПФ «Геникс»
получила Сертификат инвестиционной привлекательности 1-й группы. В нынешнем году предприятию в сфере его деятельности присвоен
статус «Лидер России-2013», подтвержденный соответствующим федеральным сертификатом.
Качество дезинфицирующих средств торговой
марки «Ника» соответствует высшему уровню, установленному Программой «Российское качество»
Всероссийской организации качества.
Сегодня НПФ «Геникс», в линейке продукции
которой порядка 60 моющих и дезинфицирующих средств, продолжает динамично развиваться, прирастая современными цехами и оборудованием, разрабатывая новые конкурентоспособные виды продукции, совершенствуя системы
управления технологическими процессами и менеджмента качества.
SOLUTION OF PROBLEM OF THE NOSOCOMIAL
INFECTION
A.E. Malkov,
PhD Laureat of Russian Federation National Award
Deputy Director of R&D Company «GENIKS»,
The problem of nosocomial infection is considered.
The statistics of incidence is given and actions for
prevention are discussed.
Key words: nosocomial infection, disinfectants.
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБРАЗОВАНИЕ: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ
© Коллектив авторов, 2013
СЦЕНАРНЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НАД ОШИБКАМИ
Н.Б. Мерзлова, проф., И.А. Серова, А.Ю. Ягодина
Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития РФ
E-mail: [email protected]
Дается представление о разных видах работы
над ошибками, один из которых – решение сценарных ситуационных задач. Эффективность обучающего коэффициента обусловлена опорой на технологическую карту организации самостоятельной
работы.
Ключевые слова: ситуационные задачи, контекстное
обучение, самостоятельная работа, работа над ошибками.
С итуационные задачи – элемент контекстного обучения, направленный на развитие способности учитывать детали, нюансы, индивидуальность больного. Решение ситуационных задач
– это и возможность обратить внимание на уникальный, интересный случай. В этом отношении
эффективны карты ориентировочных действий
и сценарные ситуационные задачи. Сценарий
интересен тогда, когда содержит в себе интригу,
возмож ност ь
а в т ор с к о г о
проч тени я.
Актуализируется мысль М.Я. Мудрова: медицине
научить нельзя, медицине можно только научиться. В основу сценарной задачи можно положить работу над клиническими ошибками –
своими и чужими.
Ситуационная задача представляет собой дидактический материал, имеющий 2 части: условие
задачи – то, что известно, и вопрос – то, что неизвестно. Для организации работы над ошибками
подходят задачи с затрудняющими, завуалированными, неполными, избыточными условиями.
Во второй части задачи – то, что неизвестно: причины, мотивы, типичные алгоритмы, последствия ошибочных действий, вероятность развития катастрофических сценариев. В сценарной
ситуационной задаче в отличие от традиционной
слушателям предлагается абстрактный сценарий
возможного развития событий и далее на основе
изучения сценарной схемы учащиеся подбирают
соответствующие персонажи, антураж, интригу,
декорации, аксессуары и т.д. и сами составляют
ситуационную задачу, исходя из имеющихся
знаний и опыта. Сценарии строятся на основе раз-
48
личных схем: обнаружения недостающих, избыточных, завуалированных элементов; установления причинно-следственных связей; оценки
используемых ресурсов; комбинации ошибок; возмещения вреда; обоснования повышения риска
для жизни при проведении медицинских обследований и т.д. Одна из возможных основ сценария
– алгоритм действия при проведении диагностических манипуляций.
Работа над ошибками – важный, но, как правило, не реализуемый на практических занятиях
этап учебной деятельности. Дело в том, что на
ошибки времени на занятиях хватает, а на работу
над ошибками его уже нет. Поэтому необходимы
дидактические материалы, позволяющие включать работу над ошибками в самостоятельную работу учащихся. Врачебная (медсестринская)
ошибка – это объективно неправильное действие
или бездействие при оказании медицинской помощи, которое привело или могло привести к нарушению выполнения медицинских технологий,
повышению риска для жизни пациента, неэффективному использованию ресурсов, неудовлетворенности пациента качеством медицинских услуг.
Рассмотрим структурную сценарную схему проведения экскреторной урографии, предлагаемую
для самостоятельного составления серии ситуационных задач (табл. 1).
Для самостоятельной работы над ошибками
в последовательности действий можно использовать динамическую сценарную схему проведения экскреторной урографии (табл. 2). В 1-м
столбце табл. 2 (номера действий в предыдущей
таблице) зафиксировано типичное нарушение
алгоритма действий при проведении экскреторной урографии. Слушатели должны представить себе, что произойдет в результате реализации предлагаемой последовательности действий, и записать возможные последствия во 2-м
столбце.
Представленные в таблицах правильные
и ошибочные алгоритмы действий (в части содержания конкретных операций и в части последовательности их проведения) позволяют проанализи-
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБРАЗОВАНИЕ: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ
ровать все возможные последствия проведения
экскреторной урографии не только с целью объемного решения рассматриваемой ситуационной
задачи, но и с целью решения аналогичных задач
с меняющимися параметрами условий. Составленные учащимися ситуационные задачи
можно уже традиционным способом решать
в других группах и использовать для пополнения
банка ситуационных задач, предлагаемых к решению при различных видах и уровнях аттестации.
Рекомендуемая литература
Латышев О.А. Системный подход к составлению
и использованию клинических ситуационных задач как
формы обучения и контроля в профессиональной
подготовке врача. Методическое пособие для преподавателей клинических кафедр. – Ярославль: Аверс Плюс,
2007. – С. 64.
Таблица 1
Структурный сценарий проведения экскреторной урографии
Алгоритм действий
при проведении экскреторной урографии
1. За 2–3 сут до урографии из диеты исключить: сырые
овощи, соки, черный хлеб, молоко
Неправильные действия
Диета не соблюдается
Последствие
Плохая подготовка кишечника (повышенное
газообразование) снижает качество рентгеновских снимков
2. За 3 дня до исследования назначить активированный уголь Отсутствие приема активированного угля, дюфаи дюфалак
лака
3. Накануне вечером перед исследованием следует принимать легкоусвояемую пищу; необходимо исключить углеводы,
клетчатку и в течение 6 ч до исследования не есть совсем
4. Очистительная клизма: детям до 3–5 лет за 12 ч до исследования кишечник очищают с помощью клизмы (кипяченая
вода); детям старше 5 лет очистительные клизмы ставят
за 12 ч и за 1–2 ч до исследования; объем очистительной
клизмы – 50 мл жидкости на 1 год жизни
Процедура не проведена
5. Утром в день исследования за 1 – 1,5 ч дети до 1 года
должны получить грудное молоко или смесь по возрасту;
остальные – бутерброд с 150 мл чая без сахара
Отсутствие завтрака перед Плохое самочувствие, головокружение,
урографией
рвота, снижение АД, обморок
6. Исследование проводится в рентгеновском кабинете в
присутствии врача. Ребенок должен находиться в положении
лежа на спине. 1 снимок делается в положении стоя для
определения подвижности почек
Исследование проведено
в отсутствие врача, нарушена укладка пациента
Неправильная оценка анатомических параметров почек
7. Доза контрастного вещества (омнипак, ультравист, визипак, уротраст) – 1 мл/кг. Омнипак – детям с массой тела
до 7 кг из расчета: на 1 кг массы тела – 3 мл раствора, содержащего в 1 мл 300 мг йода; при массе тела более 7 кг –
по 2 мл/кг такого же раствора (не более 40 мл); для введения
омнипака предназначены отдельный шприц и игла; нельзя
смешивать его с другими лекарственными средствами.
Проверить на переносимость йода!
Передозировка контрастного вещества
8. Препарат вводят внутривенно в подогретом виде (30°С)
в течение 1–2 мин
Препарат вводят внутримышечно, не соблюдая
температурный режим,
рекомендованный для
введения препарата
Тошнота, рвота, сыпь, отек глотки, судороги, аритмия, отек легких, остановка сердца.
В месте введения – неприятные ощущения
(холод, жжение). Головокружение, осложнения аллергического характера (астма,
одышка, конъюнктивит, ринит, крапивница,эритема, отек лица, отек гортани).
Осложнения кардиоваскулярного характера (цианоз, падение АД, гипертензия,шок,коллапс, судороги, потеря сознания)
9. Внимание! Возможно развитие аллергической реакции на
рентгеноконтрастный препарат!
Халатное отношение к
появлению первых признаков аллергии
Летальный исход
10. Выполняют серию снимков: на 5-й, 10-й, 20-й, 40-й и при
необходимости – на 60-й минуте (отсроченный снимок)
Несоблюдение интервала
между снимками
Неправильная оценка анатомических параметров, подвижности и функции почек,
невыявление аномалий мочевыделительной системы
№ 8 2013
Невозможность чтения рентгеновских снимков – почки не видны; эффект
очистительной клизмы зависит: от
количества воды; давления; температуры и
скорости введения жидкости; от правильно
подобранной груши и наконечника – если
наконечник плотный, возможно
кровотечение из слизистой кишечника
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБРАЗОВАНИЕ: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ
Таблица 2
Динамический сценарий проведения экскреторной урографии
Нарушение последовательности действий
Результат нарушения последовательности действий
1,2,4,5,6,7,8,9,10 или
4,5,6,7,8,9,10
При нарушении подготовки пациента к экскреторной урографии (при несоблюдении диеты) скапливаются
газы, каловые массы; при приеме адсорбентов смекта, активированный уголь уменьшают газообразование;
если доза не соответствует возрасту ребенка, газообразование сохраняется и рентгеновские снимки получаются некачественными (много газов, и почки плохо просматриваются)
1,2,4,5,7,8,9,10
В отсутствие врача экскреторная урография не проводится. Врач оценивает состояние пациента, дает указания о введении контрастного вещества, внимательно наблюдает за пациентом; если появляются первые клинические признаки нежелательных эффектов, введение препарата прекращается. Если побочных лекарственных эффектов нет, начинают делать рентгеновские снимки; сначала делается обзорный снимок без контрастного вещества, а затем – серия снимков, и последний снимок – в положении стоя
1,2,3,4,5,6,7,8,10
Осложнения при экскреторной урографии могут наступить у больного либо в момент введения контрастного
вещества, либо тотчас после его введения, либо в ближайшие часы и в более поздние сроки. Эти осложнения могут проявляться расстройствами дыхательной, сердечно-сосудистой, центральной нервной системы, а
в поздние сроки – осложнениями со стороны паренхиматозных барьерных органов – печени и почек
SCENARIO CASE PROBLEMS FOR INDEPENDENT WORK
The paper gives an insight into different types of work
on mistakes, such as case problems. The efficiency of the
ON MISTAKES
N.B. Merzlova, I.A. Serova, A.Yu. Yagodina
teaching coefficient is based on the f low chart of
Acad. E.A. Wagner Perm State Medical Academy, Ministry
organization of independent work.
Key words: case problems, contextual teaching, independent work,
of Health of the Russian Federation
work on mistakes
© А.Н. Николаева, 2013
МОТИВАЦИЯ СТУДЕНТОВ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
УЧЕБНОГО ЗАВЕДЕНИЯ К УЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
А.Н. Николаева
Владимирский базовый медицинский колледж
E-mail: [email protected]
Представлен анализ проблем учебной мотивации
студентов среднего профессионального учебного заведения медицинского профиля. Разработаны рекомендации по реализации психолого-педагогического сопровождения студентов.
Ключевые слова: учебная мотивация, мотивационный
профиль студента.
Под учебной мотивацией понимают иерархию
целей и мотивов, побуждающих к учебно-профессиональной деятельности. Мотивация к учебе тесно связана с мотивацией к дальнейшей профессиональной
направленности и деятельности. Первостепенной задачей медицинского колледжа является не только
подготовка специалистов высокого уровня, но и обеспечение их выхода в практическое здравоохранение.
50
Качество образования выпускников учебного
заведения зависит не только от мастерства преподавателей, но и от отношения студентов к учебе.
Даже при самом высоком качестве образовательных
услуг степень усвоения преподаваемых знаний определяется отношением к учебе. Устойчивые
знания, умения и навыки, отвечающие требованиям профессиональной подготовки, можно получить в результате осознанного отношения к учебе.
Компоненты мотивационной структуры значимы
на всех этапах обучения – от целеполагания и планирования до рефлексии относительно процесса
и результатов деятельности. Влияние мотивации
на эффективность учебной деятельности доказано
многочисленными исследованиями (Бадмаева Н.Ц.,
Леонтьев В.Г., Мешков Н.И., Орлов Ю.М., Реан А.А.
и др.). Целью исследования мотивационных особенностей в определенных условиях обучения является развитие личности студента с высоким про-
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБРАЗОВАНИЕ: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ
фессиональным и социальным статусом, обеспечивающим его конкурентоспособность на современном рынке труда.
Нами изучена учебная и профессиональная мотивация студентов Владимирского базового медицинский колледжа.
Исследовались особенности учебной мотивации
студентов I–IV курсов всех специальностей: сестринское дело, лечебное дело, фармация, стоматология
ортопедическая, стоматология профилактическая,
стоматология.
Для определения ведущих мотивов учебной деятельности, специфики учебной мотивации применялись следующие методы и методики:
• анкета «Изучение мотивации»;
• методика определения мотивации к учебной
деятельности (Каташев В.Г.);
мотивационно
- самооценочный опросник
•
В.А. Зобкова;
• методика самооценки мотивов учебной, познавательной и профессиональной деятельности
(Бакшаев Н.А., Вербицкий А.А.);
• метод математической статистики (корреляционный анализ).
Материалы и результаты исследования могут
способствовать лучшему пониманию психологических особенностей и мотивов учебной деятельности
студентов и, что более важно, определить на этапе
обучения мотивы будущей профессиональной деятельности.
1
2
3
4
5
6
7
8
На 1-м этапе исследования было проведено анкетирование студентов для определения ведущих мотивов учебной деятельности. Выделены 3 категории
мотивов: получение знаний, получение диплома, овладение профессией.
У студентов всех курсов мотив получения знаний
преобладал над мотивами овладения профессией
и получения диплома. В рамках образовательного
процесса это – хороший показатель. Однако мотив
получения диплома преобладал над мотивом овладения профессией; это – негативная тенденция, так
как образование в колледже носит практическую
направленность и предполагает непосредственное
трудоустройство после его окончания. Эта тенденция свидетельствует также о формальном подходе студентов к обучению, что влечет за собой снижение академической успеваемости (подтверждено
данными корреляционного анализа: обнаружена
прямая отрицательная взаимосвязь между показателями мотива получения диплома и уровнем успеваемости в течение всего срока обучения: г = –0,22;
р≤0,01; n=447).
Исследование мотивации, согласно методике определения мотивации по В.Г. Каташеву, показало, что
для 35,5% студентов характерен высокий уровень мотивации к учебе. Студенты со средним и низким
уровнем мотивации составили соответственно 20,1
и 7,5% от общего числа опрошенных. В рамках среднего профессионального образовательного учреждения этих студентов можно отнести к группе риска,
Мотивы учебной деятельности
Мотивы профессиональной деятельности
1
2
3
4
5
6
7
8
Результаты применения методики самооценки мотивов
Мотивы учебной деятельности: 1 – усвоение нового; 2 – развитие своих способностей, знаний, умений; 3 – интерес
к учебным дисциплинам, процессу учения; 4 – подготовка к будущей профессии; 5 – ценность образования, общения
в группе; 6 – академические успехи; 7 – ответственность за результаты учебной деятельности; 8 – получение стипендии, желание избежать неприятностей.
Мотивы профессиональной деятельности: 1 – теоретическое осмысление основ профессиональной деятельности;
2 – профессиональный рост, саморазвитие; 3 – интерес, призвание к профессии; 4 – самовыражение, самореализация в профессии; 5 – сотрудничество с коллегами; 6 – совершенствование деятельности; 7 – ответственность за
результаты профессиональной деятельности; 8 – престиж, зарплата, карьера
№ 8 2013
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБРАЗОВАНИЕ: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ
необходимо вовремя скорректировать их мотивационный профиль.
Уровень мотивации (по методике определения
мотивации студентов к обучению по В.Г. Каташеву)
имеет тенденцию к снижению с высокого на I курсе
к среднему на последующих. Это может быть обусловлено снижением интереса к выбранной профессии и сложностью обучения. В данном случае необходимо повышать уровень внутренней мотивации
к обучению.
С использованием мотивационно-самооценочного опросника В.А. Зобкова установлено, что
на I курсе на первом плане – выстраивание отношений в коллективе (средний балл – 81,5) и это закономерно, так как именно на I курсе происходит адаптация не только к процессу обучения, но и к новому
коллективу. К последующим курсам значимость
этого момента снижается и более высокие баллы отмечены по показателю «отношение к делу», что тоже
вполне закономерно, так как требования к образовательному процессу и его участникам от курса к курсу
повышаются.
Следует отметить, что адекватная самооценка положительно сказывается на академической успеваемости. Это подтверждается корреляционным анализом (обнаружена прямая положительная взаимосвязь между показателями адекватной самооценки
и уровнем успеваемости в течение всего срока обучения: г=0,32; р≤0,01; n=447).
В результате исследования по методике самооценки мотивов учебно-познавательной и профессиональной деятельности (Бакшаев Н.А., Вербицкий
А.А.) выявлено следующее (см. рисунок):
• преобладающими мотивами в учебной деятельности явились развитие своих способностей, знаний, умений и подготовка к будущей
профессии;
• преобладающими мотивами в профессиональной деятельности – интерес, призвание
к профессии и ответственность за результаты
профессиональной деятельности.
Данные мотивы являются ведущими в мотивационном профиле студента колледжа, что преподавателям и классным руководителям следует учитывать
при организации процесса обучения.
Мотивами, которые не стимулируют студентов,
являются:
• в учебной деятельности – академические
успехи и получение стипендии;
• в познавательной сфере – исследовательский
интерес и ответственность за результаты научного творчества в сфере познавательной деятельности;
• в профессиональной деятельности – самореализация в профессии и престиж, зарплата,
карьера.
52
Кураторам групп и руководителям кружков необходимо это учитывать, так как проблемы познавательного характера являются ключевыми для осознания проблем в формировании мотивации к профессиональной деятельности.
Для реализации психолого-педагогического сопровождения могут быть предложены следующие
рекомендации:
• помогать в понимании и формулировании
учебных мотивов;
• реализовывать индивидуальный подход к обучению, позволяющий учесть мотивационные
особенности студентов из группы риска;
• привлекать студентов к участию в научно-исследовательской работе (конференции, семинары, конкурсы студенческих работ);
• развивать интерес к выбранной профессии
путем включения в учебную программу дополнительного материала, связанного с будущей
профессиональной деятельностью;
• укреплять и развивать внутреннюю мотивацию к учебе;
• предлагать задания, связанные с самостоятельным поиском и анализом информации.
Процесс формирования у чебно-профессиональной мотивации индивидуален. Задача администрации учебного заведения, кураторов групп состоит в том, чтобы, опираясь на общий подход, определить мотивы учебной и профессиональной деятельности
ка ж дого
ст удента.
Для
личностно-ориентированного подхода к процессу
обучения необходимо понимать важность мотивационной структуры личности. Изучение особенностей
мотивации студентов необходимо для выявления их
отдаленных и ближайших перспектив.
Рекомендуемая литература
Ильин Е.П. Мотивация и мотивы. – Спб.: Питер, 2003. –
290 с.
Карпова Е.В. Структура и генезис мотивационной сферы
личности в учебной деятельности: Дисс. … докт. пед. наук. –
Ярославль, 2009.
Лапп Е.А., Ярикова С.Г. Учебно-проектная деятельность
студентов в условиях учебно-научно-методического комплекса // Изв. ВГПУ. Педагогические науки. – 2009;
6 (40).
Motivation of secondary medical school students for
educational activities
A.N. Nikolayeva
Vladimir Base Medical College
The problems of learning motivation in secondary
medical school students are analyzed. Recommendations
have been developed for the psychological and pedagogical
support of the students.
Key words: learning motivation, a student’s motivational
profile.
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ХРОНИКА
БЕЗОПАСНОСТЬ В ОПЕРАЦИОННОМ БЛОКЕ
24–25 октября в Научном центре трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова
проходила ХIII Научно-практическая конференция
операционных медсестер с международным участием «Обеспечение безопасности в операционном блоке».
В Конференции приняли участие главные и
старшие медсестры, сертифицированная операционная медсестра из Стокгольма Анн Фолин, руководители сестринских служб, специалисты в
области инфекционного контроля, а также научные работники из Москвы, Санкт-Петербурга,
Екатеринбурга,
Красноярска,
Хабаровска,
Сыктывкара, Смоленска и других городов России.
Участвовали в работе также представители
фирм – производителей изделий медицинского
назначения.
С приветствием к аудитории обратилась заместитель директора по научной работе Центра
О.П. Шевченко, подчеркнувшая роль медсестер
в операционной бригаде. Она пожелала делегатам
успехов в работе, новых впечатлений, положительных эмоций от участия в Конференции. Открыла
Конференцию президент Межрегиональной общественной организации операционных медсестер
О.Г. Позднякова, которая тепло поздравила коллег.
По словам Ольги Григорьевны, только поэтапно
соблюдая правила асептики и антисептики, можно
оправдать доверие пациентов и успешно завершить их лечение и восстановление.
Большой интерес присутствующих вызвал доклад А. Фолин «Инородные тела в хирургической
ране. Использование перевязочного материала
во время хирургических вмешательств». Какой
перевязочный материал следует использовать
для хирургической раны. Каковы его назначения,
виды, формы, размеры? Как часто его оставляют
в хирургической ране и каковы последствия
этого? Эти и другие вопросы были затронуты
в докладе.
Докт. мед. наук И.И. Корнев из Центральной
клинической больницы Управления делами
№ 8 2013
Президента в докладе «Надежная стерилизация –
важнейшее условие эпидемиологической безопасности хирургических вмешательств» сообщил о
внедренных в практику методических и организационных мероприятиях, способствующих значительному снижению частоты хирургических
инфекционных осложнений.
Широкому внедрению эндовидеохирургических технологий в различные области хирургии
и урологии, разработке специального инструментария, использующегося при трансплантации
почки от живого донора, а также поэтапному
ходу этой сложнейшей операции посвятила свой
доклад Т.В. Хаялиева из Федерального научного
центра трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова. Заинтересовала участников Конференции лекция главной медсестры
Медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова
И.В. Животневой «Инфекционная безопасность
пациентов в анестезиолого-реанимационном
отделении», содержавшая сведения о механизмах инфицирования больных и персонала во
время операции и наиболее рациональных
метода х с терилизационной очис тки инструментов.
Об экономических аспектах использования
одноразового белья рассказала руководитель
Научно-методического центра компании «Пауль
Хартманн» Т.Д. Антюшко. Интересный доклад
о хирургическом лечении гидроцефалии у детей
с помощью шунтирования сделал М.Ю Владимиров
из
Детской
клинической
больницы
№9
им. Г.И. Сперанского. Опыт хирургов показывает,
что некоторым таким пациентам предстоит перенести несколько хирургических вмешательств
в течение жизни; размеры головы ребенка, которому вовремя поставили диагноз и которого
вовремя прооперировали, становятся такими же
как у его сверстников.
Всего было сделано 36 докладов. Конференция
прошла в теплой атмосфере профессионального
взаимопонимания, интереса и дружбы.
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УКАЗАТЕЛЬ СТАТЕЙ
УКАЗАТЕЛЬ СТАТЕЙ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В 2013 Г.
Актуальная тема
№ cтр.
М.М. Авхименко
Меры снижения риска возникновения
инфекционных заболеваний у персонала
лечебно-профилактических учреждений
5, 21
Т.Е. Акрытова, А.Б. Филенко
Психологическое сопровождение пациентов
в химиотерапевтическом отделении
2, 14
Н.В. Бирюкова
Роль медсестры в профилактике рака
(на примере рака молочной железы)
2, 17
Н.И. Брико
Клинико-эпидемиологическая характеристика
гриппа и ОРВИ и направления их
профилактики
8, 3
Н.И. Брико
Энтеровирусные неполиомиелитные
инфекции
8, 16
О.В. Васильев, Н.В. Туркина, И.П. Королева,
Е.А. Лаврова, О.Б. Алуф
Школы здоровья для пациентов – одна
из мер вторичной и первичной
профилактики
4, 8
А.С. Воротынцев
Современные представления о желчнокаменной
болезни и хроническом калькулезном
холецистите
1, 22
И.В. Гасперская
Тошнота и рвота, индуцированные
химиотерапией
2, 12
Н.Н. Гедро
Современное отделение трансплантации
костного мозга
2, 7
А.В. Голенков, М.Г. Полуэктов, О.В. Гордеева
Сестринский уход за кардиологическими
больными пожилого возраста
с расстройствами сна
6, 18
К.И. Григорьев, Е.Л. Поважная,
А.Л. Соловьева
Синдром вегетативной дистонии у детей и
подростков
7,28
М.М. Ермакова, А.В. Голенков
Что должна знать медсестра об инсульте
6, 7
Интервью президента РАМС В.А. Саркисовой 3, 4
И.В. Карпенко, Э.А. Шептак, В.Г. Чубайко
Воздействие неблагоприятных профессиональных факторов
5, 8
Кирьянова И.В.
Иксодовые клещевые боррелиозы
8,10
И.П. Королева, В.Г. Хашабаева, Н.В. Туркина
Профессия – медицинская сестра
3, 12
Ю.Г. Краснов, А.Н. Кольцов, В.В. Чунтул
Заболевания нервной системы
5, 10
А.Е. Крюков, С.В. Коновалов
Профилактика возникновения внутрибольничных инфекций при контакте
с медицинскими отходами
5, 17
54
№ cтр.
М.Л. Лазарев
Программа медико-психолого-педагогического
сопровождения развития ребенка и роль
медсестры в ее реализации в преи постнатальном периодах
7,3
В.А. Лапотников В.Н. Петров
Синдром раздраженной кишки
1, 7
Е.Ю. Лемещенко, М.А. Михальков
Легионеллез в лечебных учреждениях
5, 13
К.В. Марилова, И.П. Королева,
Н.В Туркина, О.Г. Матвеева
Оптимизация работы процедурной
медсестры
4, 16
Н.Б. Мерзлова, проф., И.А. Серова,
А.Ю.Ягодина
Сестринский процесс при синдроме Дауна
у новорожденных
7,8
О.К. Нетребенко
Пробиотики в питании грудных детей:
развитие иммунитета и предупреждение
аллергии
7, 18
И.В. Островская
Цели развития на тысячелетие. Что сделано.
Что дальше?
3, 7
Э.А. Павлова, И.П. Королева
Знание медсестер о внутрибольничной
инфекции и работе с современной
стерилизующей аппаратурой
4, 18
В.Н. Петров
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 1, 12
В.Н. Петров, В.А. Лапотников
Артериальная гипертензия у пожилых
6, 12
В.Н. Петров, В.А. Лапотников
Ишемическая болезнь сердца.
Стенокардия
6, 22
Н.Г. Петрова, С.Г. Погосян
Организационно-правовая база оказания
помощи населению Российской Федерации
при заболеваниях системы кровообращения 6, 3
А.Н. Ряскин, И.М. Журавская, В.Н. Петров
Воспалительные заболевания кишечника
1, 3
Н.И. Соболева, В.Н. Петров,
В.А. Лапотников
Хроническая сердечная недостаточность
6, 35
Н.М. Собаченкова, И.В. Островская
Возможность и необходимость
организации школ для больных
туберкулезом
8, 24
Т.Н. Стадник
Организация Школы молодой семьи при
женской консультации как мера поддержки
семьи
4, 13
Н.В. Третьяков, М.М. Авхименко
Обеспечение безопасности труда медицинских
работников
5, 3
С.В. Трифонов, Е.Ю. Лемещенко
Табакокурение: пути решения проблемы
5, 25
№ 8 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УКАЗАТЕЛЬ СТАТЕЙ
Н.В. Туркина
Образование в мире в историческом аспекте
и медсестринское образование в России
и за рубежом сегодня
4, 3
Л.К. Цветкова
Реабилитация больных раком молочной
железы в хирургическом отделении опухолей
молочных желез. Роль медсестры
2, 9
А.П. Черданцев
Нужно ли проводить вакцинопрофилактику
гриппа детям раннего возраста?
7, 22
В.В. Чунтул
Модифицируемые факторы риска развития
ишемической болезни сердца
6, 32
П.Л. Щербаков
Эндоскопии желудочно-кишечного тракта 1, 15
С.А. Юрченко
Перчатки в системе профилактики
гемоконтактных инфекций
8, 31
Т.В. Юрьева
Общие принципы предлучевой подготовки
онкологических больных
2, 3
Профессия: теория и практика
Т.В. Баранова, А.С. Лутиков, Н.В. Васильева
Анализ внедрения электронной регистратуры
в работу амбулаторно-поликлинического
учреждения
3, 38
Н.В. Бенова, К.И. Григорьев, К.В. Коваленок
Помощь детям c буллезным эпидермолизом:
паллиативные пути решения проблемы
8, 38
В.П. Бойков, К.С. Чермаков,
С.А. Караулов,
А.В. Голенков
Болевой синдром при повреждениях
и заболеваниях голеностопного сустава
и стопы
1, 28
О.А. Брылева
Роль медсестры кардиологического
отделения стационара в профилактике
и лечении сердечно-сосудистых
заболеваний
3, 17
А.Я. Голышев, Н.В. Туркина,
А.Ю. Апресян, С.В. Карузин
Опыт организации профессиональной уборки
лечебно-профилактического учреждения
1, 31
К.И. Григорьев, Е.И. Бойченко
Нефробластома у детей
2, 22
М.Ф. Евстафьева, И.П. Королева,
Н.В. Туркина,
О.Г. Матвеева
Больные саркоидозом легких:
медико-социальная характеристика
5, 32
И.С. Котова
Медсестра гинекологического отделения
с общим операционным блоком
в многопрофильном стационаре
3, 21
А.Е. Малков
Решение проблемы внутрибольничной
инфекции
7, 38; 8, 48
№ 8 2013
Т.Г. Момот, Е.Ю. Щарайкина,
Л.И. Новикова, С.И. Степанова
Выявление, профилактика и коррекция
нарушений осанки у студентов медицинского
училища
7, 47
Г.К. Мурашова
Маркетинговый анализ макросреды
аллергологического отделения
иммунопрофилактики для детей
с отягощенным аллергологическим
анамнезом
5, 50
Ю.Г. Мухина. А.С. Боткина
Кожа и дефицит микронутриентов
в питании детей
1, 35
А.А. Плоскирева
Клещевые инфекции: бояться
или действовать?
4, 50
Н.В. Попова
Психоэмоциональное состояние больных
травматологического отделения
3, 35
М.В. Ряузов
Автоматическая обработка предметов
ухода за больными
3, 42
А.В. Сорокина
Контрацепция для подростков
7, 40
Е.В. Сафина, А.С. Лутиков
Роль менеджера сестринского дела
в организации деятельности пункта
предрейсового осмотра водителей
5, 36
Е.В. Седова, И.П., Королева,
Н.В Туркина, О.В. Васильев
Медсестра-анестезист и проблемы
анестезиологической службы
4, 28
Е.В. Синцова, Н.В. Туркина,
И.П. Королева
Роль медсестры в преодолении стигматизации
пациентов дневного стационара
психоневрологического диспансера
2, 30
Н.В. Третьяков, М.М. Авхименко
Эвакуация вертолетами пострадавших
в дорожно-транспортных происшествиях
5, 39
Ю.А. Тюнина
Изучение психотипов личностей медсестер
кардиореанимации
6, 44
А.В. Филоненко
Влияние послеродовой депрессии родильницы
на показатели психосоматического здоровья
у младенцев
7, 33
Н.Н. Чеснокова
Инфекционная безопасность пациентов
хирургического стационара
3, 31
Н.В. Чулкова
Сестринская помощь беременным
и родильницам в условиях специализированного
родильного дома
3, 31
Практикум для медсестер
1–8, 26–27
Образование: проблемы и решения
Н.Ю. Крючкова, Т.В. Евсеева, Е.А. Филиппова
Инновационные подходы в обучении
специалистов
1, 41
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УКАЗАТЕЛЬ СТАТЕЙ
Н.Б. Мерзлова, И.А. Серова, А.Ю.Ягодина
Сценарные ситуационные задачи
для самостоятельной работы
над ошибками
8, 48
С.К. Муратбекова, Ж.А. Джараспаева
Проблемно-ориентированное обучение
4, 41
А.Н. Николаева
Мотивация студентов среднего
профессионального медицинского учебного
заведения к учебной деятельности
8, 50
С.А. Рязанова, О.В. Логвинова
Фельдшеры станции скорой и неотложной
медицинской помощи об уровне своих
знаний и мерах их повышения
3, 44
Сестринские исследования
И.П. Королева, Т.Н. Стадник
Спрос на медицинские услуги в поликлинике.
Профилактический аспект работы
медсестры
4, 34
Н.В. Кузнецова
Особенности гражданско-правовой
ответственности медицинских работников 2, 36
И.М. Лопанова, А.Н. Николаева
Соматические жалобы средних
медицинских работников
1, 45
Г.К. Мурашова
Маркетинговый анализ макросреды
аллергологического отделения иммунопрофилактики для детей с отягощенным
аллергологическим анамнезом
5, 50
Т.А. Пайбактова, И.Г. Максимова
Организационная эффективность руководителей
сестринских служб в Республике Марий Эл 5, 47
С.Н. Терентеевская
Анализ содержания действующих образовательных стандартов постдипломной подготовки
по специальности «Сестринское дело»
4, 37
О.Н. Учайкина
Совершенствование работы сестринского
персонала в частной медицинской
организации
3, 48
Ж.Г. Черемисина
Оценка профессиональных компетенций
сестринского персонала, исходя
из стандартов их профессиональной
деятельности
5, 44
Сестринское дело за рубежом
С. Тончева
Развитие специальности «Менеджмент
в сестринском деле»
А.В. Завитаева
Высшее сестринское образование и интернатура
как его логическое завершение
4, 43
Хроника
Актуальные проблемы в развитии сестринского
дела в отечественной и международной
практике
1, 51
День борьбы с гепатитом
Клиническое питание: от критического
состояния к стабильности
1, 48
Комитет онкологических медсестер
2, 41
Конкурс медсестер в Сухуми
6, 56
Конференция «Обеспечение безопасности
в операционном блоке»
8, 30
Медсестра в онкологии
1, 52
Об итогах Научно-практической конференции
«Отраслевой стандарт «Протокол ведения
больных. Пролежни»: вчера, сегодня, завтра» 2, 42
Остеоартроз
4, 24
Перинатальная медицина
7, 25
Проблема железодефицита у детей
7, 46
Женщины и ВИЧ
7, 54
Помощь больным с острым коронарным
синдромом
6,55
Семинар «Современные технологические
решения по защите медперсонала
от гемоконтактных
инфекций»
8, 53
Съезд реаниматологов и анестезиологов
в Санкт-Петербурге
8, 15
Страницы истории
Ю.Ф. Гончаренко, О.В. Чернобровкина
История развития клинической дисциплины
«Профессиональные заболевания»
6,
И.В. Карпенко, М.А. Михальков,
С.В. Собакарь
Подготовка фельдшеров для русской армии
в XVIII в.
1,
И.В. Карпенко, В.Г.Чубайко
Подготовка военных фельдшеров для русской
армии в XIX веке
2,
Благотворительность и общины сестер
милосердия
4,
50
49
49
54
Юбилей
А.П. Харламова, Ю.И. Потапова
Медицинскому отделению Валуйского
колледжа – 75 лет
2, 51
Будьте здоровы!
7, 49
Человек и природа
А.А. Плоскирева
Клещевые инфекции: бояться
или действовать?
4, 50
Н.В. Третьяков, М.М. Авхименко
Аномальная жара, лесные и торфяные пожары: медицинские и социальные аспекты проблемы 4, 47
56
Частное мнение
Аптечка туриста
Н.М. Насыбуллина
Глинотерапия
Н. М. Насыбуллина
Жизнь прожить – не поле перейти
Н.М. Насыбуллина
Цветотерапия
4, 25
5, 55
7, 55
2, 54
Письмо в редакцию
С.В. Веденина
Деловой этикет в работе медсестры
5, 53
№ 8 2013
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
106
Размер файла
2 576 Кб
Теги
2467
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа