close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

3108

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖ АНИЕ
А К Т УА Л Ь Н А Я Т Е М А
Л.В. Петрунина, В.Е. Маликов,
М.А. Арзуманян, А.С. Юсифов
О.В. Мартышева
2’2014
Профилактика легочных осложнений
Работа медицинского персонала
с радиофармпрепаратами
3
на стационарном этапе
Л.В. Ошомкова
Учредители:
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
I МГМУ
имени И.М.Сеченова
Издательский дом
«Русский врач»
Школа онкологического пациента
6
Запоры у детей
Организация работы
Е.Ю. Васильковская, А.В. Новожилов
централизованного
Медицинская помощь:
организационный аспект
стерилизационного отделения
9
НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ
профессор Г.М. Перфильева
Г.С. Тумян
А.Е. Малков
Новое в лечении неходжкинских
«Гептаниум» – инновационный
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
академик РАМН Н.И. Брико
академик РАМН И.Н. Денисов
профессор А.В. Голенков
канд. мед. наук А.Ю. Бражников
докт. мед. наук Н.Н. Камынина
канд. психол. наук И.В. Островская
(зам. главного редактора)
О.Г. Позднякова
В.А. Саркисова
канд. мед. наук Н.В. Туркина
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:
канд. мед. наук М.М. Авхименко
(Москва)
профессор С.И. Двойников (Самара)
профессор А.Я. Иванюшкин
(Москва)
профессор Н.М. Насыбуллина
(Казань)
профессор В.Н. Петров
(Санкт-Петербург)
канд. мед. наук Т.В. Рыжонина (Пенза)
В.Г. Царева (Москва)
профессор А.С. Эйберман (Саратов)
Зарегистрирован Государственным комитетом
Российской Федерации по печати
Регистрационный номер
017930 от 22.07.98
лимфом
12
В.С. Макарова
препарат в форме таблеток
14
Н.П. Дронов
и изменения личности у студенток
Правовое обеспечение
медицинского колледжа
50
профессиональной деятельности
среднего медицинского персонала 17
ПРАК ТИК УМ Д ЛЯ МЕ ДСЕСТЕР
И.М. Чиж, И.В Карпенко
26
П Р О Ф Е СС И Я : Т Е О Р И Я И П Р А К Т И К А
Неотложная медицинская помощь
в дореволюционной России
Ю.В. Бардышева, К.А. Страхов,
И.И. Макарова, И.В. Березовский
54
ИНФОРМАЦИЯ
Качество сестринской помощи
в санатории
СТРАНИЦЫ ИСТОРИИ
Дефицит медицинских работников 31
19
И.М. Лопанова, А.Н. Николаева
Повышение квалификации медсестер,
работающих в онкологии
46
М.В. Полюкова, В.Н. Петров, Н.И. Соболева
Борьба с раком молочной железы
47
Реактивный артрит
Восстание микромира
53
Соматические жалобы у медсестер 22
28
АДРЕС РЕДАКЦИИ И ИЗДАТЕЛЯ:
Москва, ул. Усачева, д. 11, корп. 17,
Зав. редакцией М.В. ЗАЙЦЕВА
1-й этаж.
Редактор В.С. ШЕСТОПАЛОВА
Для корреспонденции: 119048, Москва,
Полное или частичное воспроизведение
или размножение материалов,
опубликованных в журнале, допускается
только с письменного разрешения
Издательского дома «Русский врач»
Корректор Т.С. АВЕРКИНА
ул. Усачева, д. 11, корп. 17, 1-й этаж.
Верстка А.Ю. ГОРОДЕЦКИЙ
Телефоны: 8 (499) 246-81-90,
Компьютерный набор Е.А. КОЗЛОВСКАЯ
8 (499) 246-79-83 (факс)
Выход в свет 21.03.14
E-mail: [email protected]
Редакция не имеет возможности
возвращать рукописи
Формат 60x90/8. Заказ 26
Web-site: www.rusvrach.ru
Набор, верстка, дизайн,
цветоделение выполнены
в Издательском доме
«РУССКИЙ ВРАЧ»
48
Акцентуации характера
НОМЕР ГОТОВИЛИ:
За содержание рекламных материалов
редакция ответственности не несет
43
Г.А. Тарасов, Н.А. Баранова, Н.А. Тавинова,
Е.П. Афиногенова, Л.П. Толстова
с постмастэктомическим
Генеральный директор Г.С. ЗОЛЬНИКОВА
Выходят 8 номеров в год
37
ОБРА ЗОВАНИЕ: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ
Лимфедема у больной
синдромом
32
К.И. Григорьев
Е.В. Колпакова
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
профессор К.И. Григорьев
после кардиохирургических операций
Печать офсетная. Тираж 7100 экз
Подписной индекс по каталогу «Роспечать»
Цена свободная
47989
Отпечатано в типографии ИП «Пушкарев С.В.»
© «Медицинская сестра», 2014
127550, Москва, ул. Прянишникова, д. 8 А
Журнал издается с 1942 г.
Журнал входит в Российский индекс научного цитирования
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
CONTENTS
2’2014
Ministry of Health
of the Russian Federation
I.M. Sechenov First Moscow
State Medical University
Russkiy Vrach (Russian Physician)
Publishing House
EDITOR-IN-CHIEF
Professor K.I. Grigoryev
RESEARCH ADVISOR
TOPICAL THEME
K.I. Grigoryev
O.V. Martysheva
Сonstipation in children
Organization of healthcare personnel’s
work with radiopharmaceuticals
3
E.Yu. Vasilkovskaya, A.V. Novozhilov
L.V. Oshomkova
Health insurance in the Russian
Cancer Patient School
6
A.E. Malkov
Organization of the work of a central
sterilization unit
9
G.S. Tumyan
Novelty in the treatment of non-Hodgkin’s lymphomas
12
The journal was registered by the Press
Committee of the Russian Federation under
No. 017930 on July 22, 1998
Published 8 times a year
Reproduction of materials elsewhere
or duplication of the materials published
in the journal, in whole or in part, is not permitted
without the written consent of the Russkiy Vrach
(Russian Physician) Publishing House.
The editors have no opportunity
of returning manuscripts.
The editors provide no warranty
as to the contents of advertisements.
The journal is typeset, made up,
designed, and color separated
Geptanium
E D U C AT I O N : P R O B L E M S A N D S O L U T I O N S
Lymphedema in a patient with postmastectomy syndrome
14
N.P. Dronov
Legal provision of health workers’ professional activity
17
NURSE TRANING
26
PROFESSION: THEORY AND PR ACTICE
50
PAGES OF HISTORY
tionary Russia
22
I N F O R M AT I O N
M.V. Polyukova, V.N. Petrov, N.I. Soboleva
28
L.V. Petrunina, V.E. Malikov,
M.A. Arzumanyan, A.S. Yusifov
Prevention of pulmonary complications
after hospital-stage cardiac surgery 32
General Director G.S. ZOLNIKOVA
THE ISSUE HAS BEEN PREPARED BY:
Managing Editor: M.V. ZAITSEVA
Editor: V.S. SHESTOPALOVA
Proof-reader: T.S. AVERKINA
Maker-up: A.Yu. GORODETSKY
Computerized compositor: E.A. KOZLOVSKAYA
Signed for publication: 21.03.14
Format: 60×90/8. Order: 26
Uncontrolled price
Offset printing. Circulation: 7100 copies
Printed at the «Pushkaryov S.V.» printing-house:
8 А, Pryanishnikov st., Moscow, 127550
medical college
19
I.M. Lopanova, A.N. Nikolaeva
Reactive arthritis
disorders in female students of a
Emergency medical care in pre-revolu-
I.I. Makarova, I.V. Berezovsky
Somatic complaints in nurses
Accentuations of personality and its
I.M. Chizh, I.V. Karpenko
Yu.V. Bardysheva, K.A. Strakhov,
Nursing care quality at a sanatorium
E.P. Afinogenova, L.P. Tolstova
Shortage of healthcare workers
54
31
Qualified nurses working in Oncology 46
Breast cancer is curable
47
Microworld uprising
53
ADRESS OF THE EDITORIAL OFFICE END
PUBLISHER:
11, Usacheva St., Build. 11–17, Moscow
For correspondence: 11–17, Usacheva St.,
Moscow 119048
Tel.: 7 (499) 246-81-90
Secretariat (fax): 7 (499) 246-79-83
E-mail: [email protected]
Web-site: www.rusvrach.ru
ROSPECHAT catalogue
subscription index: 47989
© «Meditsinkaya sestra», (Nurse), 2014
The Journal was launched in 1942
by the RUSSKIY VRACH (Russian
Physician) Publishing House.
48
G.A. Tarasov, N.A. Baranova, N.A. Tavinova,
V.S. Makarova
EDITORIAL COMMITTEE:
cand. of Med. sci M.M. Avkhimenko
(Moscou)
professor S.I. Dvoinikov (Samara)
professor A.Ya. Ivanyushkin (Moscow)
professor N.M. Nasybullina (Kazan)
professor V.N. Petrov
(Saint Petersburg)
cand. of Med. sci T.V. Ryzhonina
(Penza)
V.G. Tsareva (Moscow)
professor A.S. Eiberman (Saratov)
43
E.V. Kolpakova
Professor G.M. Perfilyeva
EDITORIAL BOARD:
Academician of the Russian Academy
of Medical Sciences N.I. Briko
Academician of the Russian Academy
of Medical Sciences I.N. Denisov
professor A.V. Golenkov
cand. of Med. sci A.Yu. Brazhnikov
MD N.N. Kamynina
cand. of Psih. sci I.V. Ostrovskaya
(Deputy Editor-in-Chief)
O.G. Pozdnyakova
V.A. Sarkisova
cand. of Med. sci N.V. Turkina
Federation: Organizational aspects
37
Indexed in Russian Research Citing Index
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
© О.В. Мартышева, 2014
РАБОТА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
С РАДИОФАРМПРЕПАРАТАМИ
О.В. Мартышева, главная медсестра
Окружной онкологический центр, Ханты-Мансийск
E-mail: [email protected]
Рассмотрены особенности работы медсестер в отделении радиоизотопной диагностики и применения
радиофармацевтических препаратов в условиях радионуклидных отделений.
К лючевые слова: радионук лидная диагностика,
медсестра, радиофармацевтические препараты.
В последнее время в радионуклидную диагностику внедрены короткоживущие радионуклиды,
дающие возможность без опасности для пациента
вводить ему высокоактивные дозы радиофармацевтических препаратов (РФП). Вследствие этого медицинский персонал контактирует с активностью порядка сотен мегабеккерелей (МБк). Особенность работы в отделении радиоизотопной диагностики –
использование радионуклидов в открытом виде,
в связи с чем существует возможность внешнего облучения персонала, загрязнения и попадания радионуклида внутрь организма.
Подготовка РФП, их дозировка и выполнение
инъекций – процедуры, опасные для персонала, что
делает весьма актуальными меры по его защите.
Обеспечить высокое качество и безопасность работы
можно, правильно используя организационную
структуру, инфраструктуру (оборудование), процессн ы й
под ход,
сис т ем у
мене д ж мен та
качества и т.д.
Цик лотронно-радиохимический комплекс
Центра позитронно-эмиссионной томографии
должен представлять собой отдельно контролируемую зону, недоступную для посторонних лиц,
включая пациентов, с отдельным входом-выходом,
снабженным воздушным шлюзом, запасным выходом и помещениями, сертифицированными для
производства РФП.
Существуют 3 метода синтеза РФП:
• 1-й – радионуклиды как химические элементы получают из продуктов распада урана
в атомных реакторах;
• 2-й – циклотронный (радионуклиды имеют
малый период полураспада – от 2 до 30 мин;
• 3-й – РФП получают в генераторных системах
(основные требования к любой подобной сис-
№ 2 2014
теме состоят в том, что радионуклид должен
иметь короткий период полураспада в сравнении с таковым у материнского радионуклида, у которого большой период полураспада); он может быть выделен из материнского физическим или химическим методом;
так, Тс-99м получают из молибдена-99.
Период полураспада молибдена – 67 ч, а технеция – 6 ч.
Следует отметить, что требования, предъявляемые к РФП, достаточно высоки. Это химическая, радиохимическая, радионуклидная чистота,
стерильность, апирогенность и т.д. Химическая
чистота определяется наличием в РФП нерадиоактивных веществ, особенно примесей тяжелых металлов, радиохимическая – частью радионуклида,
которая находится в РФП в необходимой химической форме; радиохимические примеси могут существенно влиять на достоверность получаемой
информации; радионуклидная чистота РФП состоит в отсутствии примесей радионуклидов, которые могут создавать нежелательно высокие дозы
облучения пациента, снижать точность и изменять результаты исследования.
Апирогенность РФП обеспечивается использованием апирогенных реагентов, растворов, посуды
и соблюдением соответствующих требований
в процессе производства и приготовления препаратов; стерильность достигается стерилизацией 1
из 4 способов: паром, сухим теплом, фильтрацией,
облу чением (радиационная стерилизация).
Наиболее важно, чтобы препарат дал полезную диагностическую информацию, был недорогим и не
причинил вреда пациенту.
Процесс введения РФП состоит из нескольких
этапов:
• подготовка РФП (поставка РФП по заказу-заявке врача-радиолога с учетом заказанной
активности; доставка заказа-заявки в фасовочную; фасовка порции РФП во флакон
с пробкой, флакон помещают в защитный
контейнер; проверка на доз-калибраторе точности фасовки РФП; доставка в свинцовом
контейнере в процедурную);
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
• медицинское применение РФП – инструктаж
пациента, внутривенное введение РФП в процедурном кабинете;
• ожидание – направление пациента в «активную» палату.
Средства коллективной защиты – необходимое условие работы радионуклидных отделений. К ним относятся: доз-калибратор (аппарат
для измерения дозы РФП в шприце и во флаконе);
стационарные защитные ограждения; защитные
ширмы, экраны; защитно-технологическое оборудование; устройство для транспортирования и хранения источников излучения; защитное заземление оборудования; система вентиляции и очистки воздуха; устройства для хранения радиоактивных отходов; просвинцованные стек ла,
предназначеные для защиты глаз.
Обращение с радионуклидными отходами.
При дистанционной терапии закрытыми источниками радиоактивных отходов (РАО) не образуется –
они подлежат списанию и сдаче в специализированные организации для захоронения, а отходы
разных радионуклидов с периодом полураспада
менее 15 сут собираются в контейнер для последующей выдержки на распад. В хранилище РАО
твердые отходы сортируются по типу радионуклида и категории активности и закладываются
в пластиковые мешки. На этикетке указываются
тип радионуклида, дата поступления на хранение,
дата удаления после выдержки на распад в качестве
неактивных отходов. По окончании этого срока они
удаляются вместе с обычными бытовыми и больничными отходами. Дозиметрический контроль
твердых РАО проводится при их сдаче в хранилище
отходов, списании, удалении после выдержки на
распад или при передаче на захоронение.
Важно избежать проектных аварий. Причинами
проектных аварий могут быть: разбитые флакон,
шприц или капельница с РФП; несоблюдение технологии разгерметизации транспортных упа-
4
ковок, флаконов, фасовок с возможным распространением радиоактивных загрязнений на рабочие поверхности. Радиоактивный раствор, попадающий на поверхность пола, мебели,
оборудования и аппаратуры, тоже может привести к аварии. При протечках, засоре системы
канализации РФП может попасть (при нарушении
технологии) на одежду, обувь, кожу сотрудника
медучреждения или пациента. Следует учитывать возможность загрязнения РФП поверхностей
«активной» палаты, если больной пользуется
санузлом другой зоны. Недопустимо ошибочное
введение больному не назначенного ему РФП с терапевтической активностью, влияющей на состояние его здоровья.
Причины проектных аварий в принципе устранимы. В их основе – проблемы взаимопонимания персонала и пациента; суетливая обстановка, невнимание. Но известную роль играет несоблюдение местных правил поведения, если персонал не обучен действиям в чрезвычайных
ситуациях, нечетко определены обязанности, отсутствует эффективный контроль качества со стороны руководства и т.д.
Организационные мероприятия при возникновении проектной аварии:
• использовать аварийный комплект одежды;
• быстро собрать пятно разлива впитывающей
салфеткой, чтобы оно не распространялось;
отходы
класса «Д» (загрязненные предметы,
•
влажные салфетки) утилизировать в специальные контейнеры;
• удалить впитывающую подкладку с места
утечки;
• протереть полотенцем загрязненный участок
от края к центру;
• продолжить цикл очистки и тестирования
поверхностного загрязнения до тех пор, пока
проверка поверхностного загрязнения не
покажет, что утечка устранена;
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
• проводить тренировки по выполнению процедур ликвидации утечек.
При авариях с радионуклидными источниками, период полураспада которых составляет не
более 6 ч, следует прекратить доступ в аварийное
помещение на 1 сут с дальнейшим проведением
радиометрического контроля.
Предложения
Учитывая особую специфику работы отделения радиоизотопной диагностики, при приеме
на работу медицинского персонала необходимо
проводить его обучение по охране труда и технике безопасности применительно к радиологической службе. Для улучшения показателей работы отделения и снижения лучевых нагрузок на
медицинский персонал следует полностью комплектовать отделение квалифицированными кадрами. Медицинский персонал должен знать законы, касающиеся отделения радиоизотопной
диагностики, и условия работы в нем: обеспечение спецпитанием (молоко, сок), дополнительный отпуск, пенсия на льготных условиях
и др.
ORGANIZATION OF HEALTHCARE PERSONNEL’S
WORK WITH RADIOPHARMACEUTICALS
O.V. Martysheva, Principal Nurse
District Cancer Center, Khanty-Mansiysk
The paper presents the specific features of nurses’
work on radionuclide diagnosis and use of
radiopharmaceuticals in the radionuclide units.
Key words: radionuclide diagnosis, nurse, radiopharmaceuticals,
tracer administration techniques.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
© Л.В. Ошомкова, 2014
ШКОЛА ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА
Л.В. Ошомкова, старшая медсестра
Архангельский клинический онкологический диспансер
E-mail: [email protected]
Представлен опыт работы Школы онкологического пациента, организованной и действующей на
базе областного клинического онкологического диспансера.
Ключевые слова: рак молочной железы, Школа онкологического пациента, медсестра и онкологический больной, медсестринская помощь.
Преподаватели Школы онкологического пациента
Рак молочной железы (РМЖ) – одна из важнейших медико-социальных проблем начала XXI
века. Заболевание наблюдается у женщин всего
земного шара и в разные периоды жизни. За последние 20 лет заболеваемость РМЖ в России возросла на 64%. Это – самая распространенная причина смерти женщин 45–55 лет. И, обидно, что 42%
женщин, страдающих РМЖ, обращаются к врачу
лишь на последней стадии болезни.
Многолетний анализ заболеваемости РМЖ показывает, что каждая 8-я женщина в течение жизни
рискует заболеть, а каждая 2-я имеет доброкачественную опухоль или фиброзно-кистозную мастопатию. Ежегодно число вновь зарегистрированных
больных злокачественными новообразованиями
молочной железы возрастает. В структуре заболеваемости Архангельской области, как и в России
в целом, злокачественные новообразования молочной железы (МЖ) являются ведущей онкологической патологией у женщин. В прошлом году их
частота составила 17,5%, что немного ниже, чем по
Российской Федерации – 20,4%. По данным ежегодных статистических отчетов Архангельского
клинического онкологического диспансера, в 2002–
2012 гг. в Архангельской области сохраняется тен-
6
денция к росту заболеваемости РМЖ. В 2012 г. у 465
женщин Архангельской области РМЖ был выявлен
впервые. Если 10 лет назад у нас было 2829 больных,
то в 2012 г. – уже 4117.
Состояние человека, которому только что поставили диагноз «рак» – растерянность, ужас, страх
смерти – послужило поводом для организации
Школы онкологического пациента на базе отделения дополнительных услуг. Цели Школы – помочь, дать информацию; обучить пациентов, перенесших операцию на МЖ, умению правильно оценивать свое самочувствие; дать сведения о режиме
дня и питания во время лечения, при профилактических мероприятиях, при осложнениях и побочных действиях лечения; научить выполнять
упражнения лечебной гимнастики после мастэктомии. Обучение в Школе должно повысить медицинскую грамотность пациенток, их ориентированность в организации образа жизни, что необходимо для реабилитации.
Школа начала функционировать в ноябре 2012 г.
при отделении дополнительных услуг. Роль преподавателей в Школе выполняют медсестры диспансера. Главным врачом были разработаны и утверждены положение о Школе и программа обучения
как для здоровых женщин и женщин из групп
риска, так и для прооперированных пациенток.
Занятия проходят в виде бесед. Медсестры в доступной форме знакомят женщин с возможностями
современной диагностики онкологических заболеваний, видами лечения, обучают методам профилактики часто встречающихся осложнений. Занятия
в Школе проходят 1 раз в неделю, учитывается динамика числа обучающихся. Основные темы занятий: уход за телом в послеоперационном периоде;
уход за рукой на прооперированной стороне; подбор
протеза молочной железы и уход за ним; подбор
коррекционного белья; лечебная гимнастика; правила самообследования молочных желез.
Во время занятий приводятся также сведения
о профилактике лимфостаза, лимфодренажном самомассаже; демонстрируются приемы лимфосамомассажа для предупреждения возникновения лимфатического отека. В целях обеспечения безопасности и предупреждения инфицирования разъясняется необходимость мер по самозащите отечной
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
Основные упражнения лечебной гимнастики для женщин, перенесших мастэктомию
Побочные эффекты химиотерапии
Тошнота и рвота
Запоры и понос
Боль
Инфекции
Изменения аппетита
Утомляемость
Тромбоцитопения
Лейкоцитопения
Стоматит
Алопеция
руки при работе с острыми режущими
инструментами в быту.
Побочные эффекты химиотерапии
Отдельная тема занятий – химиотерапия (ХТ). Онкологические препараты,
кроме позитивного ожидаемого эффекта,
могут вызывать нежелательное или побочное токсическое действие. Однако это
не повод для прекращения лечения.
Медсестра объясняет пациенткам, как
справиться с токсическими явлениями,
дает рекомендации по правильному питанию.
Обязательный элемент занятий – приглашение в Школу пациенток, ранее перенесших мастэктомию. Они делятся
опытом, поддерживают больных советами, отвечают на вопросы тех, кому
вскоре предстоит травмоопасная операция. Всего в Школе прошли обучение
247 женщин. После занятий мы слышим
слова благодарности и одобрения не
только от пациенток, но и от врачей отделений маммологии и химиотерапии.
Очень важно убедить женщин в том, что
они не одиноки и весь медицинский персонал готов им помочь.
Правила самообследования
молочных желез
Тревожные статистические данные
о росте частоты злокачественных новообразований у женщин области побудили
медсестер Архангельского клинического
онкологического диспансера участвовать
в профилактических мероприятиях по
борьбе с онкологическими заболеваниями
в Архангельске и Северодвинске. В рамках
месячника, организованного Ассоциацией
медицинских работников Архангельской
№ 2 2014
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
Основные этапы самообследования молочных желез
области, медсестры онкологического диспансера
приняли активное участие в проведении для педагогов и медработников мастер-классов по обучению
элементам самообследования МЖ и профилактике
заболеваний РМЖ. На занятиях мы сообщали слушательницам курсов, какие виды диагностического обследования существуют. Это – консультация у маммолога и инструментальное обследование – маммография, ультразвуковое исследование молочных желез, биопсия (пункция
молочной железы). Можно также провести анализ
на онкомаркер. Демонстрировали элементы и правила самообследования МЖ. Важнейшая цель самообследования – не поиск опухоли, а подтверждение ее отсутствия.
Обычно во время занятий демонстрируется
фильм, снятый женщиной, перенесшей РМЖ.
Автор фильма призывает женщин проходить ре-
гулярное обследование, вовремя обращаться
к врачу-онкологу для своевременного выявления
онкологического заболевания на ранней стадии,
что позволяет сохранить жизнь. Фильм очень
трогательный, никого не оставляет равнодушным, и хочется верить, что наша активная
просветительская работа побудит женщин задуматься о своем здоровье, понять необходимость
таких обследований. В рамках Всероссийской
акции «Белая роза» в Поморье организована бесплатная диагностика РМЖ. Каждую субботу женщины могут пройти обследование у гинеколога
и маммолога в поликлиниках Архангельска
и Северодвинска. По его результатам им назначаются маммография и УЗИ. С октября 2013 г. работа медсестер онкологического диспансера
в Школе онкологического пациента продолжилась. После посещения врачей женщины проходили мастер-класс по самообследованию МЖ.
В Архангельске обследование прошли 324 женщины, у 86 выявлены различные проблемы со
здоровьем, нескольких пациенток направили
в онкодиспансер.
Мы надеемся, что работа – как реабилитационная, так и профилактическая, проводимая
в Школе онкологического пациента помогает женщинам Архангельской области получить информацию о своем здоровье, сохранить красоту и в конечном счете продлевает их жизнь.
CANCER PATIENT SCHOOL
L.V. Oshomkova, Head Nurse
Arkhangelsk Clinical Oncology Dispensary
The paper presents the experience of cancer patient
school that has been set up and is operating at the clinical
oncology dispensary.
Key words: breast cancer; Cancer Patient School; nurse and
cancer patient; nursing care.
Журнал «Фармация»
Ж
предлагает руководителям фарминдустрии, сотрудникам аптек,
п
п
преподавателям
и студентам уникальную информацию о проектах
ф
фармакопейных
статей, научных исследованиях в области
к
контроля
качества лекарственных средств.
С журналом «Фармация» вы всегда будете в курсе самых новейших
д
достижений
фармацевтической науки
Подписаться можно с любого месяца
Подписной индекс по каталогу «Роспечать» – 71477
по каталогу «Пресса России» – 44772
по каталогу «Почта России» – 73175
Подписка на электронную версию
ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ
журнала на сайте www.rusvrach.ru
« РУССКИЙ ВРАЧ »
8
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
© Е.В. Колпакова, 2014
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЦЕНТРАЛИЗОВАННОГО
СТЕРИЛИЗАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ
Е.В. Колпакова
Архангельский клинический онкологический диспансер
E-mail: [email protected]
Представлены основные направления работы центрального стерилизационного отделения Архангельского клинического онкологического диспансера.
Ключевые слова: диспансер, центральное стерилизационное отделение, медсестры, стерилизация, контроль.
В стационар Архангельского клинического онкологического диспансера (АКОД) входят 12 лечебных отделений на 400 коек и диагностические
отделения. В ноябре 2011 г. было организовано
и начало работать централизованное стерилизационное отделение (ЦСО). Отделение состоит из 3
блоков: стерилизационная, прачечная, технические помещения. Стерилизация осуществляется
в строгом соответствии с предусмотренным режимом и имеет следующие этапы:
• предварительная дезинфекция и обработка
изделий на местах использования (в процедурных, операционных, перевязочных и пр.);
• предстерилизационная очистка изделий;
• стерилизационная упаковка;
• стерилизация;
• хранение и транспортировка стерильных
изделий к местам их использования.
В табл. 1 и табл. 2 приведены штатное расписание ЦСО и уровень квалификации среднего медицинского персонала.
Сотрудники централизованного стерилизационного отделения
Основными направлениями работы отделения
являются:
• обеспечение всех подразделений диспансера
обработанным стерильным медицинским
инструментарием и материалами;
• прием использованного и предварительно
очищенного инструментария;
• дезинфекция и предстерилизационная очистка, контроль качества предстерилизационной очистки, упаковка и стерилизация
медицинского инструментария, перевязочного материала;
Таблица 1
Штатное расписание отделения
Должность
Число штатных единиц
Число занятых должностей
Число работающих
%
Заведующий отделением
1
1
1
100
Медсестра
7
7
7
100
Аппаратчик
2
2
1
50
Сестра-хозяйка
1
1
1
100
Санитарка
3
3
2
66
6,25
6,25
5
80
Оператор стиральных машин
Приемщик заказов в прачечной
Уборщик производственных и служебных
помещений
№ 2 2014
1
1
-
-
1,5
1,5
1
66
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
Таблица 2
Квалификационный уровень среднего медицинского персонала
Квалификационный уровень
Число сотрудников; абс. (%)
Высшая квалификационная категория
1 (12,5)
I квалификационная категория
3 (37,5)
Не имеют квалификационной категории
4 (50)
Высшее сестринское образование
1 (–)
Высшее экономическое образование
1 (–)
Имеют сертификаты
8 (100)
• выдача стерильного материала подразделениям диспансера.
ЦСО состоит из грязной, чистой и стерильной
зон. Каждая зона имеет свой набор помещений и оборудования. Транспортировочные потоки не пересекаются, что исключает риск повторной контаминации стерильных медицинских изделий.
Грязная зона оборудована стеллажами из нержавеющей стали, рабочим столом из нержавеющей
стали, 3 моечно-дезинфекционными машинами
(МДМ), внутриотделенческими тележками для перевозки сеток или корзин с инструментами. Моечная –
помещение для очистки изделий медицинского назначения – расположена непосредственно за МДМ;
здесь находятся инструменты уже чистые, но еще не
стерильные.
Чистая зона находится непосредственно за МДМ;
в нее поступают инструменты уже чистые, но еще
не стерильные. Входят в чистую зону через санпропускник. После окончания предстерилизационной
очистки в МДМ производится выгрузка корзин с инструментарием и контролируется качество предстерилизационной очистки. Применение МДМ обеспечивает эффективную предстерилизационную очистку и высвобождает значительную часть медицинского персонала в подразделениях диспансера.
Машины оправдывают себя не только с медицинской точки зрения, но и с экономической.
Прием медицинских изделий в ЦСО осуществляется согласно заявке-требованию на стерилизацию.
10
Данные заявки-требования заносятся в компьютер.
В чистой зоне производится упаковка операционного белья в крепированную бумагу и бязь. Здесь находится стерилизационная камера проходного типа,
где проверяется качество работы стерилизатора. На
этом этапе производятся механизированная загрузка и выгрузка стерилизуемых материалов и изделий; на дисплее панели стерилизатора фиксируются ошибки, возникшие во время стерилизации.
Цель этого – создать возможность ретроспективного
восстановления и контроля правильности мероприятий в отношении любого изделия, простерилизованного в ЦСО. Автоматическая регистрация
цикла стерилизации и ошибок имеет большое значение не только для персонала ЦСО и администрации больницы. Полученные этим способом
данные являются юридическим документом.
Качество стерилизации контролируется с применением как физических, так и химических методов (с помощью химических индикаторов).
Используются и биологические методы (биологические тесты со споровыми культурами микроорганизмов и контроль путем посевов на стерильность
смывов с простерилизованных изделий). Надежность
стерилизации зависит от безукоризненного выполнения правил эксплуатации стерилизатора, точности контрольно-измерительных приборов, полноты удаления воздуха из стерилизуемых изделий,
герметичности камеры аппарата. Информацию об
этих параметрах мы получаем благодаря регулярному использованию методов оперативного и периодического контроля.
В стерильную зону входят зона выгрузки из стерилизаторов и склад простерилизованых материалов, где после остывания проверяют целостность
упаковки и выполняют маркировку стерильного материала. Стерильный материал перемещают в склад
для хранения до отправки в подразделения диспансера, затем помещают в грузовой лифт для транспортировки в оперблок.
Соблюдение правил упаковки и укладки стерилизуемых изделий разных видов, использование со-
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
временных упаковочных материалов, введение жестких правил разгрузки в стерильной зоне простерилизованных изделий, их комплектования и транспортировки, а также использования в клинических
отделениях сводит к нулю случаи реинфицирования
стерильных материалов. Организация стерилизационных мероприятий в целом определяет качество
лечебной помощи.
Ежедневно в ЦСО в МДМ обрабатывается около
2000 единиц инструментария. В отделении проводится в среднем около 60 азопирамовых проб, ежедневно упаковывается более 260 наборов с инструментарием и перевязочным материалом, стерилизуется около 480 укладок. Средний показатель работы
МДМ – 7 циклов в день, стерилизаторов – 16 циклов
в день.
Санитарно-эпидемиологический режим предусматривает планировку помещений, облицовку стен
и пола. Связь между зонами осуществляется через
шлюзы с бактерицидными барьерами. Во все помещения ЦСО имеет доступ лишь персонал нашего отделения. В чистую и стерильную зоны персонал проходит через санпропускник, оборудованный душем,
рукомойником и стеллажами с одеждой для переодевания.
Медсестры регулярно 1 раз в 5 лет проходят учебу
и повышение квалификации в специальном учебном
центре Архангельского медицинского колледжа, участвуют в подготовке конференций в отделении и диспансере. Рабочая папка медсестры ЦСО постоянно
пополняется. Аппаратчики также 1 раз в 5 лет проходят обучение в учебно-производственном комбинате по своей специальности – «Аппаратчик, обслуживающий сосуды под давлением».
Молодым специалистам опытные сотрудники
передают свои знания и навыки. Для этого в отделении разработан индивидуальный план-схема, по
которому первые 3 мес (период испытательного
№ 2 2014
срока) наставник курирует деятельность стажера,
помогает ему, контролирует его, знакомит с персоналом отделения, правилами внутреннего распорядка, структурой диспансера.
Качественную работу ЦСО обеспечивают:
• объективная оценка труда каждого сотрудника при определении коэффициента трудового участия (отделение работает по бригадному подряду);
• оценка администрацией больницы труда
сотрудников ЦСО как имеющего большое значение для инфекционной безопасности
больных и медицинского персонала;
• проведение медсестринских и общебольничных конференций с участием ЦСО по
вопросам профилактики внутрибольничных
инфекций;
• превращение ЦСО в научно-методический
центр больницы, в котором всегда можно
получить информацию о современных средствах и методах стерилизации;
• поддержка предложений ЦСО по внедрению
новых стерилизационных технологий и улучшению противоэпидемических мероприятий.
С внедрением в ЦСО новых технологий улучшилось качество медицинской помощи: повысились
безопасность, удобство при выполнении манипуляций, расширились возможности соблюдения стерильности и безопасности хирургических вмешательств.
ORGANIZATION OF THE WORK OF A CENTRAL
STERILIZATION UNIT
E.V. Kolpakova
Arkhangelsk Clinical Oncology Dispensary
The paper describes the main areas of work of a central
centralization unit, Arkhangelsk Clinical Oncology
Dispensary.
Key words: dispensary, central sterilization unit, nurses,
sterilization, control.
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
© Г.С. Тумян, 2014
НОВОЕ В ЛЕЧЕНИИ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ
Г.С. Тумян, профессор
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН
E-mail: [email protected]
Представлены сведения о применении цитостатического средства для лечения больных с B-клеточными
неходжкинскими лимфомами. Описана процедура
подкожного введения препарата.
Ключевые слова: таргетная терапия, неходжкинская
лимфома, цитостатики, подкожное введение, процедура.
В настоящее время эра цитостатических
средств, приводящих к гибели как злокачественных, так и нормальных клеток и действующих
по принципу «залпа из пушки», сменяется эрой целенаправленного, филигранного «выстрела из точного оптического оружия». В дальнейшем лечение
онкологических больных будет сводиться к комбинации препаратов, воздействующих на разные биологические «мишени», контролирующие рост и размножение опухолевых клеток. Занимаясь поиском
новых онкомишеней и разработкой ингибиторов
различных сигнальных путей развития опухолей,
онкология развивается также в направлении оптимизации использования уже существующих таргетных препаратов.
Оптимизация таргетной терапии (таргетная терапия – «терапия цели» – последняя технология лечения раковых опухолей, основанная на принципах
целевого воздействия) заключается в коррекции режима дозирования и способа введения лекарств
с целью сохранения сопоставимой эффективности
и безопасности, обеспечения большей комфортности и удобства лечения. Одна из таких новаций –
подкожное введение онкологических препаратов;
при этом встал вопрос о введении довольно больших
объемов жидкости. Для безболезненной и безопасной доставки препарата подкожно создана новая
инновационная система, с которой мы хотели бы
ознакомить широкий круг медсестер.
При B-клеточных неходжкинских лимфомах
применяются моноклональные антитела, в частности препарат с действующим веществом ритуксимабом. По данным анализа фармакокинетических параметров была определена фиксированная
доза ритуксимаба для всех больных, не уступающая по эффективности дозе внутривенного его
введения. Средняя доза моноклональных антител
12
при внутривенном введении – 700 мг – 70 мл (10
мг/1 мл). Введение данной дозы подкожно стало
возможным благодаря использованию инновационной гуманизированной ферментной системы доставки.
Полностью гуманизированная ферментная система «rHuPH20» в комбинации с высококонцентрированными антителами позволяет вводить подкожно довольно большой объем препарата без побочных эффектов. Однако существовали определенные неудобства. Дозу рассчитывали, исходя из
площади тела: раствор готовился из расчета
в среднем 70 мл ритуксимаба на 500 мл физиологического раствора. Нужны были предварительная
подготовка пациента, установка периферического
катетера. Инфузия в данном случае происходит
медленно, с постепенным наращиванием скорости
в течение 3–4 ч. Необходимое условие процедуры –
мониторирование больного до, во время и после
инфузии; возможны перерывы в инфузии из-за возникающих осложнений.
Новая технология позволяет избежать многих
трудностей, значительно упрощает процедуру и облегчает ее для больного. В новой модификации ритуксимаб вводится подкожно примерно за 5–10 мин.
Профиль безопасности подкожного введения сопоставим с таковым при внутривенном введении.
Возможны кожные реакции в местах введения, но
большинство их носит умеренный или слабовыраженный характер и они обратимы в течение 24 ч.
Что выигрывает медицинский персонал при
подкожном введении? Во флаконе с раствором находится фиксированная доза препарата, готовая
к использованию и не требующая предварительного приготовления или системы для внутривенного введения; раствор набирается из флакона
в шприц быстро и вводится быстро и легко. Контакт
с пациентом во время введения раствора дает возможность обсудить ход лечения и ответить на его
вопросы. При опросе медсестер большинство (88%)
ответили, что примерно 10 мин спокойной беседы
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
с больным при подкожном введении ритуксимаба
полезны и для них, и для пациента.
Процедура подкожного введения вещества выглядит следующим образом.
• просим пациента занять удобное положение;
• готовим место введения – освобождаем от
одежды и т.д.;
• область живота в месте введения должна
быть тщательно продезинфицирована;
• готовим препарат для введения;
• используем только иглы для подкожных инъекций размером 25G;
• после хранения препарата при температуре от
-2 до -8ºC необходима его экспозиция при комнатной температуре (максимум – 30 o C)
в течение 5 мин для уменьшения вязкости раствора, что способствует облегчению введения;
• прикладываем подкожную иглу для инъекции к шприцу сразу же перед введением,
чтобы предотвратить потенциальное закупоривание просвета иглы;
• производим введение препарата c действующим веществом ретуксимабом;
кожу
живота зажимаем одной рукой, чтобы
•
создать складку;
• другой рукой манипулируем шприцем
и вводим иглу в кожную складку;
• отпускаем кожную складку и медленно
нажимаем на поршень шприца, вводя препарат в подкожный жировой слой;
• подкожное введение производится в течение
5–10 мин;
• на место введения препарата должна быть
наложена асептическая повязка;
№ 2 2014
• по окончании введения препарата пациент
остается под наблюдением медицинского
персонала в течение 15 мин, а затем может
покинуть клинику;
в
• случае развития симптомов гиперчувствительности (затруднение дыхания, отек
языка, горла, рвота и учащенное сердцебиение) пациент должен незамедлительно
обратиться к лечащему врачу или вызвать
скорую помощь.
Строгие требования предъявляются к условиям хранения раствора лекарства для подкожного введения и обращения с ним. Препарат
находится во флаконе и готов для одноразового
использования; он может храниться в холодильнике (при температуре от -2 до -8oC), но не
должен подвергаться заморозке. Флакон хранят
в картонной упаковке в защищенном от света
месте. Перед использованием раствор необходимо довести до комнатной температ уры,
чтобы его было легче вводить. Раствор сохраняется при комнатной температуре (максимум –
30 oC), если не вскрывать упаковку, в срок до
12 ч; не содержит каких-либо антибактериальных консервантов. Набранный в шприц раствор должен быть использован сразу же во
избеж ание микробной кон таминации.
Приготовленный в асептических условиях раствор для подкожного введения физически и химически стабилен в шприце 48 ч при температуре от -2oC до -8oC или до 8 ч при комнатной
температуре (максимум – 30 o C) при дневном
свете.
NOVELTY IN THE TREATMENT OF NON-HODGKIN’S
LYMPHOMAS
Professor G.S. Tumyan
N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian
Academy of Medical Sciences, Moscow
The paper gives information on the use of a cytostatic
drug to treat patients with B-cell non-Hodgkin’s lymphomas
and describes a procedure for its subcutaneous
administration.
Key words: targeted therapy, non-Hodgkin’s lymphoma,
cytostatic drugs, subcutaneous administration procedure.
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
© В.С. Макарова, 2014
ЛИМФЕДЕМА У БОЛЬНОЙ
С ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ*
В.С. Макарова
Научно-практический центр реабилитации больных лимфедемой «Лимфа», Москва
E-mail: [email protected]
Приводятся клинический пример развития слоновости верхней конечности у больной с постмастэктомическим синдромом и результат ее успешного лечения.
Ключевые слова: лимфедема, лимфатический отек, лимфостаз, постмастэктомический синдром.
Лимфедема – прогрессирующее заболевание,
характеризующееся отеком конечности (или конечностей) вследствие скопления жидкости с высоким
содержанием белка в интерстициальном пространстве, преимущественно – в подкожной жировой
клетчатке, из-за нарушения транспорта лимфы по
лимфатическим сосудам. Наиболее тяжелая форма
лимфедемы – слоновость (III стадия заболевания
по M. Foldi).
Среди взрослого населения Российской
Федерации чаще всего лимфедема наблюдается
у больных, перенесших комбинированное лечение
онкологического заболевания. Радикальные операции по удалению опухоли предусматривают лимфодиссекцию (частичную или тотальную) регионарных лимфатических узлов, что приводит к нарушению анатомических путей транспорта лимфы.
Кроме того, в комбинированное лечение онкологического заболевания входит лучевая терапия,
последствием которой является асептическое воспаление мягких тканей в зоне облучения. При
этом происходит грубое фиброзное перерождение
подкожной жировой клетчатки с облитерацией
лимфатических сосудов. Известно, что транспорт
лимфы от конечностей осуществляется в направлении от глубокорасположенных тканей (костной,
мышечной, фасций) к поверхностным, и основные
лимфатические коллекторы проходят в подкожной
жировой клетчатке. В связи с этим понятно, почему лучевой фиброз подкожной жировой клетчатки существенно усугубляет нарушение транспорта лимфы от конечности и развитие лимфатического отека.
Особая группа онкологических больных –
женщины с постмастэктомическим синдромом,
который представляет собой совокупность проявлений на стороне оперативного лечения в виде
постмастэктомического дефекта, рубцовых изменений мягких тканей, обусловливающих приводящую контрактуру плеча, брахиоплексита
и(или) нейропатии и, наконец, отека верхней конечности – лимфедемы. Одно из наиболее частых
осложнений лимфедемы – рожистое воспаление;
иногда, при длительно существующем постмастэктомическом отеке, развивается такое грозное
осложнение, как лимфангиосаркома (синдром
Стюарта–Тривса).
Хирургическое лечение лимфедемы при постмастэктомическом синдроме может представлять интерес в случаях сохранной функции лимфатических сосудов, структурной единицей которых является лимфангион. Однако, когда появляется отек, это уже свидетельствует о недостаточности лимфатических коллекторов, а когда
отек становится непреходящим, можно говорить
о функциональной недостаточности лимфангиона. В этом случае хирургическое восстановление проходимости лимфатических сосудов
(лимфо-лимфатические анастомозы) неэффективно. Следует отметить, что ряд хирургов-исследователей предпринимали попытки восстановления лимфатической проходимости во время основной операции – радикальной мастэктомии,
однако назначаемая в последующем лучевая терапия приводила к локальному воспалению
мягких тканей, облитерации лимфатических сосудов и анастомозов.
На современном этапе развития лимфологии
единственно оправданным является консервативное лечение лимфедем, в том числе и постмастэктомических отеков. Это так называемая комплексная физическая противоотечная терапия
(КФПТ), которая включает в себя специальный
вид ручного массажа – мануальный лимфодренаж с наложением компрессионного бандажа,
*Первичная публикация в журнале «Современная онкология». – 2013; 3: 73–76.
14
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
Рис. 1. Больная В. до лечения
лечебную физкультуру (ЛФК) и уход за кожей.
Компрессионный бандаж представляет собой
бинты малой растяжимости с разными прокладками. После курса лечения больному надевают
специально сшитый по индивидуальным меркам
компрессионный трикотаж (в нашем случае –
рукав и перчатка) плоской вязки, что позволяет
сохранять достигнутый результат.
За многие годы работы с больными, страдающими лимфатическими отеками разной степени
тяжести, нами накоплен значительный опыт консервативного лечения лимфедем. Приводим клинический пример консервативного лечения пациентки с постмастэктомическим синдромом.
Больная В., 1948 г. рождения (65 лет); диагноз:
вторичная лимфедема левой верхней конечности
III стадии по M. Foeldi (слоновость), осложненная
рожистыми воспалениями; манифестация –
в 2000 г. Состояние после комбинированного лечения рака левой молочной железы – стадия III,
группа 3.
Сопутствующие диагнозы: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функционального класса, гипертоническая болезнь III
степени, риск 4, хронический пиелонефрит
в стадии ремиссии, хронический калькулезный
холецистит.
Жалобы при поступлении в НПЦ «Лимфа»: огромный отек левой руки (рис. 1), из-за чего
больная не может находиться в устойчивом положении, свободно перемещаться; выраженные
боли в области шеи.
Анамнез: в 1999 г. проведено комбинированное лечение рака левой молочной железы
Т3N2М0 (радикальная мастэктомия по Маддену,
химиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия). Через год появился отек верхней левой
конечности, который постепенно прогрессировал. Больная незначительное время носила
компрессионный рукав. С 2010 г. отек левой
верхней конечности значительно увеличился,
особенно в области плеча.
№ 2 2014
Рис. 2. Та же больная после 1-го курса комплексной
физической противоотечной терапии
При обследовании в 2012 г.: по данным ультразвукового ангиосканирования вен верхних конечностей 28.09., глубокие и подкожные вены
проходимы, выраженный лимфостаз левого
плеча. Рентгенография органов грудной клетки
29.08: вывих левого плеча; возрастные изменения
органов грудной клетки. Онколог 28.09: метастазы не выявлены.
Больная является инвалидом I группы. В наш
реабилитационный центр она обратилась в марте
2013 г.
При поступлении: масса тела – 140 кг.
Состояние по основному заболеванию тяжелое,
активные движения в левом плечевом суставе невозможны из-за массивного отека, деформирующего анатомические контуры верхней конечности; общая двигательная активность также ограничена. Отек плотный, преимущественно проксимальный, в виде огромной кожной складки
в области плеча (более 100 см в диаметре).
Симптом Стеммера сомнительный. Регионарные
лимфатические узлы не увеличены, лимфатические узлы подмышечной группы не пальпируются. Температура кожи левой верхней конечности не изменена, чувствительность кожи несколько снижена в области плеча. На передней
грудной стенке в области левой молочной железы
до средней подмышечной линии – послеоперационный рубец, бледный, безболезненный, спаян
с подлежащими тканями.
Пациентке проведено 2 курса (в марте и мае–
июне 2013 г.) КФПТ, включающей в себя:
• мануальный лимфодренаж №20;
• наложение компрессионного бандажа №20;
• ЛФК;
• уход за кожей.
В результате лечения достигнуто значительное улучшение состояния больной; отек
уменьшился на 54 см в объеме плеча после 1-го
курса КФПТ (-13 кг) – рис. 2 – и на 20 см после 2-го
курса лечения (-7 кг). В конце каждого курса лечения изготавливался компрессионный три-
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
Рис. 3. Та же больная в компрессионном бандаже
во время лечения
котаж плоской вязки (рукав и перчатка) по индивидуальным меркам, который позволил закрепить достигнутый результат (итоговое уменьшение отека на 74 см и снижение массы тела на
20 кг); рис. 3, 4.
После 2 курсов КФПТ состояние пациентки
значительно улучшилось, она стала активной,
много двигается, перестала нуждаться в посторонней помощи.
Многолетний опыт работы с больными, страдающими лимфедемой, ясно показывает, что применение КФПТ позволяет добиться значительного
регресса лимфатического отека, поддерживать
стойкую ремиссию заболевания и значительно
улучшить качество жизни пациентов.
Рекомендуемая литература
Бекер С. Лимфедема после мастэктомии: отдаленные
результаты микрохирургической пересадки лимфатических узлов. Вопр. реконструкт. и пластич. хирургии.
2008; 2(25): 5–10.
Макарова B.C., Макаров В.К., Спиридонов И.Г. и др.
Консервативное лечение лимфедем. Изд. 2-е. Под ред.
Ю.Е. Выренкова. – М.: АНОЛИМФА, 2012.
Марлис Г. Диагностика и лечение периферической
лимфедемы. Согласительный документ исполнительного
комитета Международного общества лимфологов //
Флеболимфология. – 2003; 18: 2–6.
Мельников Р.А., Шабашона Н.Я., Семиглазов В.Ф. и др.
О медицинской реабилитации больных раком молочной
железы // Вопр. онкологии. – 1981; 7: 77–82.
Мясникова М.О. Постмастэктомическая лимфедема
верхней
конечности:
30-летний
опыт
16
Рис. 4. Та же больная после 2-го курса комплексной
физической противоотечной терапии в компрессионном трикотаже
диагностики и лечении // Вестн. лимфологии. – 2010; 4:
27–32.
Мясникова М.О., Седов В.М. Роль динамической лимфосцинтиграфии в оценке лимфотока верхних конечностей у больных с постмастэктомической лимфедемой //
Вестн. лимфологии. – 2006; 1.
Орлов Р.С., Борисов А.В. Механизмы сократительной
активности. – Л, 1983.
Поташов Л.В., Бубнова Н.А. Орлов Р.С. и др.
Хирургическая лимфология. – СПб., 2000.
Пронин В.М., Розанов Ю.Л., Вельшер Л.З. Мастэктомия
и ее последствия. – Л.: Медицина, 1985.
Шпехт Л.Е. Условия возникновения отека верхней
конечности после мастэктомии. Современные проблемы
онкологии/Под ред. А.Я. Ракова. – Л.: Медицина, 1966. –
с. 94–102.
Foeldi E. et. al. Conservative treatment of limphedema of
the limbs. Wiessleder Angiol 1985; 36: 171–180.
Foeldi M., Kubik S. Lerbuch der Limphologie. 6 ed. Urban
end Fisher. Munchen, Jena 2005
Foeldi M, Foeldi E. Das Lymphedem: Vorbeugung und
Bebandlung. Munchen, Jena: Urban end Fisher 1999.
LYMPHEDEMA IN A PATIENT WITH POSTMASTECTOMY
SYNDROME
V.S. Makarova
Limfa (Lymph) Research-and-Practical Center for
Rehabilitation of Lymphedema Patients, Moscow
The paper gives a clinical example of upper limb
elephantiasis in a female patient with postmastectomy
syndrome and the result of its successful treatment.
Key words: lymphedema, lymph node swelling, lymphostasis,
postmastectomy syndrome.
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
© Н.П. Дронов, 2014
ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
Н.П. Дронов
Некоммерческое партнерство «Равное право на жизнь», Москва
E-mail: [email protected]
Представлены сведения о правах среднего медицинского персонала и анализ необходимости их реализации в процессе профессиональной деятельности.
Ключевые слова: средний медицинский персонал, права
медработника, врачебная тайна, этический кодекс медсестры.
Первоочередные задачи среднего медицинского
персонала (СМП) – четкое соблюдение сестринских
технологий, обеспечение полноценного ухода за
больными, оказание им помощи при проведении манипуляций, выполнение врачебных назначений.
Цель применения профессиональных навыков и выполнения манипуляций – облегчить состояние больного и восстановить его здоровье. На современном
этапе на плечах СМП лежит огромное бремя заботы
о пациентах – следует учесть, что в нашей стране на
1 врача приходится 2 медсестры, тогда как в развитых странах – 5 или 7. В РФ не хватает более 270
тыс. медсестер (по данным Минздрава России на
09.10.13).
Правовая составляющая взаимоотношений
между СМП и пациентом регулируется ст. 41
Конституции РФ, которая гласит: «Каждый имеет
право на охрану здоровья и медицинскую помощь».
Это отражает общую государственную политику, являющуюся основой правовой регламентации частных вопросов здравоохранения. Существуют также
положения подзаконных нормативно-правовых
актов, локальные нормативные акты медицинских
организаций, оказывающих медицинскую помощь
населению (приказы, должностные инструкции, распоряжения и пр.). Так, ст. 21 Трудового кодекса (ТК)
РФ посвящена добросовестному выполнению трудовых обязанностей, соблюдению правил внутреннего трудового распорядка, трудовой дисциплины,
соблюдению требований охраны труда и обеспечения его безопасности и др. Специальные обязанности СМП закреплены в законодательстве об охране
здоровья граждан и в основном касаются взаимоотношений между СМП и пациентом. Сведения о факте
№ 2 2014
обращения гражданина в лечебно-профилактическое
учреждение, состоянии его здоровья и диагнозе
и другие данные, полученные при медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную
тайну. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, не допускается. Исключение составляют случаи, установленные Федеральным законом
№323-ФЗ от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», когда разглашение
врачебной тайны (передача медицинской информации) допустимо с письменного согласия гражданина или его законного представителя. Однако существуют случаи, когда такого согласия не требуется:
• если необходимо провести медицинское обследование и лечение пациента, который из-за
тяжелого состояния не способен выразить
свою волю;
при
угрозе распространения инфекционных
•
заболеваний, массовых отравлений и поражений;
• если имеется запрос органов дознания и следствия, прокуратуры, органа уголовно-исполнительной системы;
• при оказании медицинской помощи несовершеннолетнему (наркологическая помощь
и медицинское освидетельствование для установления факта наркотического опьянения,
чтобы информировать одного из родителей);
• при необходимости информирования органов
внутренних дел, когда есть достаточные основания полагать, что вред здоровью пациента
причинен в результате противоправных действий;
• проведение военно-врачебной экспертизы.
Права пациента, в свою очередь, четко регламентированы. Он имеет право:
• получать полную информацию о состоянии
своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии
заболевания, диагнозе, прогнозе развития
заболевания, методах оказания медицинской
помощи, связанном с ними риске, возможных
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА
и,
и.
л
видах медицинского вмешательства, его
последствиях и результатах оказания медицинской помощи;
• на основании письменного заявления получать медицинские документы, отражающие
состояние здоровья, их копии и выписки из
медицинских документов;
• знакомиться с медицинской документацией,
отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов (информация о состоянии здоровья должна предоставляться пациенту лично лечащим врачом).
Медсестра должна знать свои обязанности, закрепленные в ТК, диктующиеся морально-этическими нормами и, кроме того, требованиями ведомственных инструкций и Уголовным кодексом
(УК) РФ. Исходя из этого, медицинский работник
обязан:
• соблюдать правила обращения с медицинской
техникой и средствами медицинской помощи
(ст. 21 ТК РФ), требования по охране труда
и обеспечению его безопасности, бережно
относиться к имуществу работодателя;
соблюдать
правила оборота наркотических
•
средств и психотропных веществ;
• предоставлять информацию о больных,
опасных для окружающих, в соответствующие
органы; сокрытие или искажение информации
о событиях, фактах или явлениях, создающих
опасность для жизни или здоровья людей,
влечет за собой уголовную ответственность;
• осуществлять свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и руководствуясь принципами медицинской этики
и деонтологии.
Важный рабочий документ – «Этический кодекс
медицинской сестры России». Он утвержден
Российской ассоциацией медицинских сестер, дает
четкие нравственные ориентиры профессиональной
деятельности медсестры, призван способствовать
консолидации, повышению престижа и авторитета
сестринской профессии в обществе, развитию сестринского дела в России. Этическая основа Кодекса –
гуманность и милосердие.
Основные условия сестринской деятельности –
профессиональная компетентность, честность, уважение к профессии, своим учителям, коллегам.
Медсестры – руководители сестринских служб –
должны нести персональную ответственность за качество сестринской помощи, оказываемой их подчиненными. Медсестра и сомнительная медицинская
практика – явления недопустимые.
Ответственность медсестры перед обществом –
важное гражданское понятие. Ее неотъемлемая составная часть – поддержание автономии и целост-
18
ности сестринского дела как направления медицинской деятельности.
Существует возможность совершения медицинским работником правонарушений. Иногда это делается сознательно, но чаще – неосознанно. В зависимости от характера совершенного правонарушения
действующее отечественное законодательство, которое в целом следует международным традициям,
различает следующие виды юридической ответственности:
• дисциплинарную – наступает в случае нарушения трудовых обязанностей (неисполнение
или ненадлежащее исполнение работником
возложенных на него трудовых обязанностей);
• административную – наступает в случае совершения административного правонарушения,
которым признается противоправное, виновное
действие (бездействие) физического или юридического лица, за которое Кодексом об административных правонарушениях предусмотрено наказание; например, сокрытие источника заражения ВИЧ-инфекцией, венерической
болезнью и контактов, создающих опасность
заражения; незаконное занятие частной медицинской практикой либо народной медициной
(целительством) без лицензии на данный вид
деятельности; нарушение санитарных правил
и гигиенических нормативов и т.п.;
• гражданскую – наложение судом на правонарушителя имущественных санкций в пользу
потерпевшего; различают гражданскую ответственность в зависимости от наличия или
отсутствия договора между участниками гражданских правоотношений (договорная ответственность и внедоговорная ответственность);
основанием для наступления договорной
ответственности служит нарушение условий
действующего договора по оказанию медицинской услуги; основание для наступления внедоговорной ответственности – правонарушение, причинение вреда здоровью или жизни
пациента;
• уголовную – наличие состава преступления;
преступлением признается общественно
опасное деяние, запрещенное УК Российской
Федерации под угрозой наказания.
LEGAL PROVISION OF HEALTH WORKERS’ PROFESSIONAL ACTIVITY
N.P. Dronov, Deputy Director in Legal Issues
«Equal Right to Life» Uncommercial Partnership, Moscow
The paper gives information on the rights of mid-level
health workers and analyzes whether the rights should be
used during their professional activity.
Key words: mid-level health care personnel, health care workers’
rights, medical secrecy, code of ethics for the nurse.
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
© Коллектив авторов, 2014
КАЧЕСТВО СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ В САНАТОРИИ
Ю.В. Бардышева, К.А. Страхов, канд мед. наук, И.И. Макарова, проф., И.В. Березовский, канд. мед. наук
Тверская государственная медицинская академия Минздрава России
E-mail: [email protected]
Представлены факторы, влияющие на оказание
сестринской помощи в санатории «Митино». Предложены системы показателей, характеризующих ее
качество.
Ключевые слова: качество, сестринская помощь, оценка,
контроль.
Приоритетной задачей здравоохранения современной России является повышение качества медицинской помощи, которое во многом определяется
сестринским участием в лечебно-диагностическом
процессе. Сестринский персонал наиболее тесно
контактирует с пациентами, и именно на этом
уровне прежде всего формируется их представление
о качестве медицинского обслуживания [2, 6, 7].
Качество сестринской помощи определяется как
совокупность факторов, подтверждающих ее соответствие потребностям пациента, его ожиданиям
и современному уровню технологий и медицинской
науки. Эффективный контроль качества необходим
для систематического выявления недочетов, принятия мер по их устранению и определения потребности в профессиональном развитии медицинского
персонала [3–5, 8].
Для контроля и оценки качества сестринской помощи важно четко определить их критерии.
Очевидно, что необходимо оценивать выполнение
медсестрами их должностных обязанностей, соблюдение технологии проведения процедур, следование
этическим нормам, а также удовлетворенность пациентов качеством сестринской помощи [3, 5].
Затрудняет оценку, контроль и управление каче-
№ 2 2014
ством отсутствие единых утвержденных стандартов
сестринской помощи. В этих условиях представляется актуальной разработка системы показателей,
характеризующих ее качество, а также процедуры
оценки и контроля качества [2, 4]. Нами эта работа
проведена в ООО «Санаторий Митино» – специализированной лечебно-профилактической организации,
обеспечивающей санаторно-курортное обслуживание граж дан РФ (санаторий находится
в Торжокском районе Тверской области).
В рамках работы проведено анкетирование медсестер; изучена удовлетворенность пациентов сестринской помощью; создана система показателей качества; проведена экспертная оценка качества.
В исследовании приняли участие медсестры лечебно-диагностических кабинетов санатория (25 человек) в возрасте от 25 до 59 лет и пациенты, находящиеся на заключительном этапе лечения в реабилитационном отделении (60 человек в возрасте от 20 до
75 лет, из них женщин – 65%). 45% пациентов составили пенсионеры (в том числе инвалиды), 18,3% – работающие пенсионеры, 26,7% – служащие, 10% – рабочие.
Анкета для медсестер содержала 21 вопрос, анкета для пациентов – 20 вопросов.
При анализе результатов анкетирования медсестер обращало на себя внимание то, что, несмотря
на удовлетворенность всех опрошенных выбранной
профессией, лишь 88% были довольны работой
в данном учреждении. 16% медсестер отметили недостаток профессиональных знаний и 24% – нехватку времени для более качественного выполнения своих обязанностей в связи с недоукомплектованностью кадрами.
Почти все пациенты удовлетворены полученной
помощью. Однако некоторые все же указали на определенные недостатки. Так, 13,3% пациентов отметили недостаток в информации о плане лечения,
8,3% – психологический дискомфорт при общении
с медсестрами и 5% хотели бы, чтобы им уделяли
больше внимания.
Распределение ответов на вопросы блока
«Мнение о факторах, влияющих на качество сестринской помощи» (он представлен в обеих анкетах)
приведено на рис. 1.
Обе группы респондентов считают профессиональную компетенцию важнейшим фактором,
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
80
68
71,7
Количество ответивших, %
70
Медсестры
Пациенты
60
52
60
44
50
43,3
36
40
32
26,7
30
20
15
20
24
25
20
15
4
10
0
16,7
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Рис. 1. Мнения медсестер и пациентов о факторах, влияющих на качество сестринской помощи; 1 – уровень профессиональных знаний; 2 – уровень заработной платы; 3 – стандарты сестринской помощи; 4 – эффективность управления; 5 – удовлетворенность профессиональной деятельностью; 6 – материально-техническое оснащение; 7 – мотивация деятельности; 8 – обучение психологии общения; 9 – внешний вид медсестры
влияющим на качество сестринской помощи (среди
пациентов – 71,7%, в группе медсестер – 68%). Для
обеих групп 2-й по значимости фактор – уровень
заработной платы (такое мнение высказали 60% пациентов и 52% медсестер). На 3-е место 43,3% пациентов поставили материально-техническое оснащение, а 44% медсестер – наличие стандартов сестринской помощи. 4-м по важности фактором обе
группы респондентов считают эффективность
управления сестринской деятельностью (26,7% пациентов и 36,0% медсестер). Для медсестер значимы
также удовлетворенность профессиональной деятельностью и уровень материально-технического
оснащения лечебного учреждения, а наименее
важен внешний вид; пациенты же считают этот
фактор значимым и поставили его на 7-е место –
после знания психологии общения и удовлетворенности медсестер своей профессиональной деятельностью.
По данным анкетирования и изучив должностную инструкцию медсестры, мы разработали
Карту экспертной оценки, содержащую 23 позиции, сгруппированные в 5 основных критериев:
• профессиональный уровень (наличие квалификационной категории, регулярность повышения квалификации);
• соблюдение общих положений должностной
инструкции и правил профессионального
общения;
• соблюдение технологии выполнения процедур;
• степень готовности к оказанию неотложной
помощи;
• соблюдение правил инфекционной безопасности.
20
Для проведения экспертной оценки главным
врачом санатория была утверждена группа экспертов из 5 человек: заместитель генерального директора по медицинской работе, главная медсестра, заведующая отделением физиотерапии, санитарный врач, старшая медсестра.
Каждый эксперт по критериям Карты оценил
качество сестринской помощи в соответствии
с предложенной шкалой оценок. Весомость каждого из 5 критериев Карты – от 1,0 до 2,0 баллов
с общей возможной суммой баллов по всем критериям от 0 до 7,0 баллов. Далее были проведены количественная оценка результатов и их статистическая обработка.
Алгоритм обработки данных был следующим:
• составление сводной таблицы результатов;
• определение согласованности мнений экспертов – расчет коэффициента конкордации
рангов Кендалла по формуле:
12 S
,
W = ___________
2
n (m3 – m)
где S – сумма квадратов отклонений суммы рангов
каждого объекта экспертизы от среднего арифметического рангов; n – число экспертов (5); m – число
образовавшихся рангов [1].
Коэффициент W равен 0,8, что указывает на
высокую степень согласованности мнений экспертов.
Далее проводилось ранжирование – распределение объектов измерения в зависимости от результатов. Чем выше ранг (занятое место), тем
лучше оценка экспертов, весомее и выше показатель качества сестринской помощи. Общий балл,
определенный экспертами, является общим инте-
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
гральным показателем качества помощи, оказываемой каждой медсестрой.
Для оценки качества сестринской помощи
нами предложена следующая шкала показателей:
• высокий уровень – от 31,5 до 35 баллов (90–
100% общей шкалы);
• средний уровень – от 28 до 31,4 балла (80–90%
общей шкалы);
• ниже среднего уровня – менее 28 баллов
(менее 80% общей шкалы).
По итогам экспертизы 1-е место заняли 5 медсестер, получивших самую высокую оценку (35,00
баллов), 2-е – 3 медсестры (34,75 балла), 3-е – 1 (34,10
балла) и т.д. На 16-м месте – медсестра с результатом 29,15 балла.
Интегральный показатель качества сестринской
помощи находится в диапазоне от 29,15 до 35 баллов.
Распределение медсестер по качеству работы представлено на рис. 2. Высокое качество работы (от 31,5
до 35 баллов) продемонстрировали 19 (76%) медсестер, средний (от 28 до 31,4 балла) – 6 (24 %).
Средняя оценка экспертов, являющаяся общим
интегральным показателем качества сестринской
помощи в ООО «Санаторий Митино», – 32,9 балла.
Это – высокий показатель.
Таким образом, приведенная методика позволяет: оценить качество сестринской помощи в лечебном учреждении; выявить факторы, влияющие
на его уровень – как общие, так и действующие непосредственно в данном лечебном учреждении;
создать систему показателей качества сестринской
помощи для последующего его контроля, систематического выявления недочетов в работе и их устранения.
Литература
1. Гмурман В.Е. Теория вероятностей и математическая
статистика. Учебное пособие для вузов. – 10-е издание,
стереотипное. – М.: Высшая школа, 2004. – 479 с.
2. Камынина Н.Н. Стандартизация сестринской деятельности: современные подходы к улучшению качества
оказываемой медицинской помощи // Проблемы стандартизации здравоохранения. – 2007; № 12.
№ 2 2014
Количество,
прошедших оценку, %
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
80
70
60
50
40
30
20
10
0
76
24
Высокий
Средний
0
Ниже среднего
Уровень качества
Рис. 2. Распределение медсестер по качеству сестринской помощи в ООО «Санаторий Митино»
3. Козак В.С. Контроль качества работы медицинских
сестер // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и
истории медицины. – 2004; № 5.
4. Лукъянцева Д.В., Воробьев П.А. Развитие и совершенствование системы стандартизации в здравоохранении // Главная медицинская сестра. – 2006; 4: 39.
5. Солонинкина Л.Ф. Критерии оценки деятельности
сестринского персонала // Главная медицинская
сестра. – 2008; 2: 17.
6. Сопина З.Е. Управление качеством сестринской
помощи. Учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. –
151 с.
7. Щепин О.П. Методологические основы и механизмы
обеспечения качества медицинской помощи. – М.:
Медицина, 2002.
8. Щепин О.П. Актуальные проблемы оценки качества
медицинской помощи населению // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. – 1996; 3:
24–29.
NURSING CARE QUALITY AT A SANATORIUM
Yu.V. Bardysheva; K.A. Strakhov, Cand. Med. Sci.;
Prof. I.I. Makarova, I.V. Berezovsky, Cand. Med. Sci.
Tver State Medical Academy, Ministry of Health of Russia
The paper presents factors that influence medical care
rendered at the Mitino Sanatorium and proposes systems
that characterize its indicators.
Key words: quality, nursing care, assessment, control.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
© И.М. Лопанова, А.Н. Николаева, 2014
СОМАТИЧЕСКИЕ ЖАЛОБЫ У МЕДСЕСТЕР
И.М. Лопанова, А.Н. Николаева
Владимирский базовый медицинский колледж
E-mail: [email protected]
Представлен анализ влияния профессиональной
медицинской деятельности и личностных особенностей на появление соматических жалоб у среднего медицинского персонала. Разработаны рекомендации по
организации труда среднего медицинского персонала
в контексте исследуемой темы.
Ключевые слова: средний медицинский персонал, соматические жалобы, свойства и особенности личности представителей среднего медицинского персонала, профессиональные заболевания среднего медицинского персонала.
В отечественной медицине целостное представление об этиологии и патогенезе соматических
расстройств основано на материалистическом понимании регулирующей деятельности мозга и социальной сущности сознания (В.В. Николаева).
Российские клиницисты (М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, С.П. Боткин) указывали на неправильность
понимания соматической болезни как процесса,
обусловленного только биологическими факторами; они считали, что на возникновение и преодоление соматических расстройств большое
влияние оказывают личность больного и его эмоциональное состояние.
К психосоматическим заболеваниям относятся артериальная гипертония, язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет,
бронхиальная астма и др. В медицине существует
понятие «субъективный уровень заболевания».
В отличие от объективного субъективный уровень
отражает то, как человек интерпретирует состояние своего здоровья.
22
Теоретико-методологической основой исследования явилась теория специфического эмоционального конфликта F. Alexander, который показал
решающее значение эмоциональных состояний напряжения для функционирования организма.
Опираясь на исследования Ч. Дарвина, F. Alexander
утверждал, что каждая эмоция вызывает только
определенное, специфичное только для нее, физиологическое состояние организма. Сопровождающие
внутриличностный конфликт негативные эмоции
проявляются на физиологическом уровне, что
и приводит в итоге к развитию болезни.
Целью работы было изучить взаимосвязь соматических жалоб представителей среднего медицинского персонала с особенностями личности
и стажем работы в различных областях медицины
(лечебное дело, онкология, педиатрия, терапия,
психиатрия).
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
• выявить соматические жалобы среднего
медицинского персонала;
определить
особенности личности его пред•
ставителей;
• проследить взаимосвязь между соматическими жалобами, особенностями личности
и стажем работы в разных областях медицины;
• составить рекомендации по организации
труда среднего медицинского персонала.
Исследование проводилось на базе отделения
повышения квалификации Владимирского базового медицинского колледжа. В нем приняли участие 283 сотрудника лечебно-профилактических
учреждений (ЛПУ) г. Владимира и Владимирской
области.
Использованные методы и методики:
• теоретический анализ литературы;
• анкета «Хронические заболевания»;
• Гиссенский опросник соматических жалоб;
• личностный опросник Р. Кеттелла 16 PF;
• метод математической статистики (корреляционный анализ).
Практическая и теоретическая значимость работы может способствовать лучшему пониманию
причин возникновения заболеваний у представителей среднего медицинского персонала и оптими-
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
зировать процесс обучения по дисциплине
«Медицинская психология».
Научная новизна работы заключается в том,
что были сопоставлены соматические жалобы
и особенности свойств личности, а также их взаимосвязь со стажем работы в разных областях медицины.
По данным анкетирования, у 35% лиц, работающих во всех областях медицины, рассматриваемых в исследовании, имеются проблемы, связанные с опорно-двигательным аппаратом: воспалительные процессы суставов и позвоночника, дегенеративные заболевания суставов и позвоночника
и ревматические поражения мягких тканей.
Особенно четко эта тенденция проявляется у лиц,
работающих по профилю «Лечебное дело» (50,7%
респондентов; рис. 1). Объективно это обусловлено
высокими физическими нагрузками и несоответствием стоящих перед сотрудниками задач физическим ресурсам человека.
Это подтверждается и результатами исследования по Гиссенскому опроснику соматических
жалоб: 1-е место (средний балл – 7,0) заняли «боли
в различных частях тела» (т.е. налицо субъективный, эмоционально окрашенный характер
боли). Существует высокая прямая положительная
взаимосвязь между этим показателем данного опросника и общим медицинским стажем (r=0,86;
р≤0,01; n=>125).
С точки зрения психосоматики названные жалобы можно объяснить способностью тела двигательно перерабатывать напряжение и конфликты.
Блокированные агрессивные импульсы проявляются повышенным мышечным напряжением и локализированными или генерализованными болями, которые быстро ослабевают при уменьшении психической нагрузки.
У людей с подобными проблемами преобладают такие черты характера, как ярко выраженная
потребность к самопожертвованию и чрезмерное
стремление к оказанию помощи, сочетающиеся со
сверхнравственным поведением. Эти черты характера представляются при заболеваниях опорнодвигательной системы как нечто застывшее и преувеличенное; такие люди не гибки и не приспособлены к требованиям среды.
Опрос по личностному опроснику Кеттелла
16PF это подтверждает: преобладают факторы «C+»
(сила «Я») и «E+» (доминантность). У людей данного
типа обнаруживаются выраженная уступчивость,
признаки сильного «сверх-Я». Они агрессивны и упрямы, чем маскируется чувство подчиненности,
которое может проявляться хронической злобой.
На 2-м месте – жалобы на заболевания сердечно-сосудистой системы (34,6% респондентов): артериальную гипертензию, ишемическую болезнь
№ 2 2014
21,6
57,9
21,6
26,8
37,4
Заболевания опорнодвигательного аппарата
Панкреатит
Артериальная гипертензия
Аллергические состояния
Болезни верхних дыхательных
путей
Рис. 1. Результаты анкетирования лиц, работающих по профилю
«Лечебное дело» (в%)
20,6
48,3
21,9
24,5
Артериальная гипертензия
Аллергические состояния
Болезни верхних дыхательных
путей
Хронический гастрит
Панкреатит
27,9
Рис. 2. Результаты анкетирования лиц, работающих по профилю
«Онкология» (в %)
32,6
40,7
36,0
22,1
Артериальная гипертензия
Аллергические состояния
Болезни верхних дыхательных
путей
Хронический гастрит
Панкреатит
32,6
Рис. 3. Результаты анкетирования лиц, работающих по профилю
«Педиатрия» (в %)
сердца, нарушение сердечного ритма. Эти жалобы
находятся на 1-м месте у лиц, работающих по профилям «Онкология» (48,3%) и «Педиатрия» (40,7%) –
рис. 2, 3. Объективно это обусловлено переживанием состояния тревожности, что объясняется невозможностью отделить страдания пациента от
собственных переживаний. У лиц, работающих по
профилю «Онкология», отдельно следует отметить
следующие причины их соматических заболеваний: переживание тяжести болезни пациентов
и высокий уровень их смертности.
Результаты анкетирования подтверждаются результатами исследования по Гиссенскому опроснику соматических жалоб: на 2-м месте (средний
балл – 3,1) – тип недомоганий «Сердечные жалобы».
Результаты исследования указывают на локализацию недомоганий преимущественно в сосудистой сфере. Существует высокая прямая положительная взаимосвязь меж ду показателями
«Сердечные жалобы» и стажем работы на данном
месте (r=0,79; р≤0,01; n=>125). Люди с такими жалобами могут «застревать» на многие годы на одном
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
22,7
42,7
26,7
36,0
37,3
Хронический гастрит
Заболевания опорнодвигательного аппарата
Артериальная гипертензия
Заболевания щитовидной
железы
Аллергические состояния
Рис. 4. Результаты анкетирования лиц, работающих по профилю
«Терапия» (в %)
28,6
44,3
28,6
35,0
Никотиновая зависимость
Хронический гастрит
Заболевания опорнодвигательного аппарата
Панкреатит
Аллергические состояния
33,6
Рис. 5. Результаты анкетирования лиц, работающих по профилю
«Психиатрия» (в %)
месте работы, проявляя раздражительность, сталкиваясь с непреодолимым сопротивлением.
С точки зрения психосоматики эти жалобы
можно объяснить как способность реагировать на
внешнее давление «всем сердцем». Эмоции и душевные нагрузки непосредственно влияют на коронарное кровообращение, проницаемость эндотелия и (через катехоламины) – на работу сердца.
У людей с такими проблемами преобладают
следующие черты характера: трудолюбие, приверженность долгу, общительность, большое чувство
ответственности, но при этом – чрезмерная тревожность.
Результаты исследования по личностному опроснику Кеттелла 16PF это подтверждают: преобладают факторы «O+» (склонность к чувству вины),
«H» (смелость), «Q3» (удержание тревоги). У таких
людей при чрезмерной тревожности возникает
проблема подавляемого чувства вины. Обзор медицинской литературы выявляет некоторую связь
фактора «Н+» с высоким кровяным давлением и
инфарктом миокарда.
На 3-м месте – жалобы на желудочно-кишечные
заболевания (33,6% респондентов): хронический гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки,
язвенный колит, болезнь Крона. У лиц, работающих по профилю «Терапия», эти заболевания
стоят на 1-м месте (42,7%) – рис. 4.
Аналогичные результаты получены при исследовании по Гиссенскому опроснику соматических
жалоб; на 3-м месте (средний балл) – тип недомоганий «Желудочные жалобы», что отражает психосоматический характер желудочных недомоганий.
24
Существует высокая прямая положительная взаимосвязь между показателем «Желудочные жалобы»
Гиссенского опросника и стажем работы по данному профилю (r=0,71; р≤0,01; n=>125). Эти данные
свидетельствуют о влиянии внешних стрессоров
на появление желудочных жалоб, которые напрямую связаны со сдерживанием раздражения.
С точки зрения психосоматики указанные жалобы можно объяснить тем, что кишечник реагирует на эмоциональное состояние. При психофизическом расслаблении кишка обычно выглядит
бледной, она слабо кровоснабжается, мало перистальтирует, секреция пищеварительных ферментов снижена. При психическом напряжении
кровоснабжение резко возрастает; то же происходит с перистальтикой и секрецией. Активная перистальтика оказывает изгоняющее действие
и приводит к диарее.
Телесные феномены, относящиеся к функции
пищеварения, соотносятся с определенными эмоциональными процессами: стоматит (трудности
овладения); потеря аппетита, изжога, рвота (отвергаемый, презираемый); боли в желудке; пилороспазм; язва (безуспешное хроническое усилие чтолибо переварить или усвоить); энтероколит (хроническая невозможность что-либо переработать); хронический запор (невозможность отдать что-либо);
хроническая диарея (желание выбросить чтолибо).
У людей с указанными проблемами преобладают такие черты характера, как жесткие когнитивные установки, связывающие запреты, порожденные социально-психологическими стрессорами. Эти люди, как правило, высокотревожные,
вследствие чего длительное время разрешают психологические конфликты.
Это подтверждается результатами исследования по личностному опроснику Кеттелла 16PF:
преобладает фактор «F» (импульсивность). У таких
людей возможна тенденция к экстравертированности, но по сути своей они являются самоцентрированными.
Отдельно стоит отметить, что 1-е место у лиц,
работающих по профилю «Психиатрия», заняла никотиновая зависимость (44,3%); рис. 5. В анамнезе –
честолюбивые установки, лихорадочный темп работы, давление невыполненных обязательств
и общая неудовлетворенность своей деятельностью, что в данном случае проявляется указанной
психологической зависимостью.
Результатами исследования явились:
• выявление соматических жалоб на функционирование опорно-двигательного аппарата,
сердечно-сосудистой системы, желудочнокишечного тракта;
• опре де ление особенност ей ли чност и
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
•
•
•
•
и построение общего личностного профиля
с помощью личностного опросника Кеттелла
16 PF: доминирование факторов «С» (сила «Я»),
«Н» (смелость), «О» (склонность к чувству
вины), «Q3» (способность сдерживать тревогу);
установление взаимосвязи между соматическими жалобами, особенностями личности
и стажем работы по данному профилю, что
подтверждено результатами корреляционного анализа;
рекомендации по организации труда среднего медицинского персонала;
разрабо т к а к у рса лек ц и й на т ем у
«Профилактика психосоматических заболеваний у среднего медицинского персонала»;
разработка тренинга «Психопрофилактика
тревожных состояний».
Рекомендации по организации труда
среднего медицинского персонала:
• с целью повышения психологической грамотности организовать в ЛПУ г. Владимира
и Владимирской области в рамках психологического просвещения серию лекций, семинаров, а также индивидуальных бесед на
тему «Профилактика психосоматических
заболеваний у среднего медицинского персонала»;
• провести в ЛПУ г. Владимира и Владимирской
области тренинг на тему «Психопрофилактика тревожных состояний» с целью предупреждения эмоциональных нарушений
и формирования психологической устойчивости к действию стрессовых факторов.
Рекомендуемая литература
Александер Ф. Психосоматическая медицина.
Принципы и практическое применение. – М.: Эксмо,
2008.
Бодров В.А. Психологический стресс: развитие и преодоление. – М.: ПЕР СЭ, 2006.
Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая
медицина. – М., 2009.
Клиническая психология / Под ред. Б.Д. Карвасарского – СПб., 2010.
Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. –
СПб., 2008.
Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф. Клиническая
психология. – М., 2005.
Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. – М., 2005.
Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. – М., 2008.
Николаева В.В. Влияние хронических болезней на
психику. – М.: МГУ, 2007.
Сандомирский М.Е. Психосоматика и телесная психотерапия. – М., 2005.
Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности
при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. – М., 2005.
SOMATIC COMPLAINTS IN NURSES
I.M. Lopanova, A.N. Nikolaeva
Vladimir Base Medical College
The paper analyzes the impact of professional medical
activity and personality traits on the occurrence of somatic
complaints in mid-level healthcare personnel.
Recommendations have been elaborated for the labor of
mid-level health care staff in the context of the topic in
question.
Key words: mid-level healthcare personnel, somatic complaints,
occupational diseases.
Журнал «Врач»
ежемесячное
издание, поддерживающее живую связь между
медицинской наукой, практикой и образованием.
Его читатели – практические врачи, научные работники,
преподаватели.
Подписка на электронную версию журнала
на сайте www.rusvrach.ru
Подписаться можно с любого месяца
Подписной индекс по каталогу «Роспечать» — 71425
ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ
« РУССКИЙ ВРАЧ »
№ 2 2014
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРАКТИКУМ ДЛЯ МЕДСЕСТЕР
Идентификация пациента
Предоперационное обследование и подготовка к операции
обеспечивают
стояние
пациента,
со-
опти-
мальное для хирургического
лечения под общей анестезией. Подготовка пациента
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА – 2
к специализированному оперативному вмешательству
должна быть согласована
с хирургом, а в отдельных
случаях – с заведующим отделением
В предоперационную подготовку входит и снабжение пациента специальными
идентификационными браслетами. Лучше использовать 2 таких браслета, на
случай если один будет случайно снят во время операции
NB: перед тем как самостоятельно провести обследование, необходимо потренироваться под наблюдением опытных специалистов.
Ценные вещи (украшения)
Удаление косметики
Подготовка операционного поля
Пациент должен снять все ювелирные
украшения, чтобы предотвратить их
потерю или повреждение (например,
при диатермокоагуляции). Зафиксируйте обручальные кольца лентой.
Ценные вещи должны храниться
в установленном порядке
Проверьте удаление косметики и лака
для ногтей, так как по цвету губ, кожи
и ногтевых пластинок судят о периферическом кровообращении пациента
Проверьте, вся ли маркировка в
области операционного поля хорошо
видна и соответствует ли она указанной в форме согласия на операцию.
Перед самым началом операции
побрейте операционное поле, если
это необходимо. Можно использовать
депиляционный крем
26
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Зубы и зубные протезы (а)
(б)
Инфузионная терапия
Зубные протезы должны быть сняты
до операции, так как они могут сместиться во время интубации и мешать
дыханию. Их следует хранить в воде
в подписанной емкости для зубных
протезов
Отметьте наличие всех зубных коронок
и отсутствующих зубов, так как коронки могут сместиться во время интубации и привести к обструкции дыхательных путей
Если перед началом операции проводилась инфузионная терапия, инфузионная система должна сопровождать
пациента в операционную для обеспечения непрерывности лечения
Дыхательная гимнастика
и упражнения для ног
Сведения
о пациенте
Физиологические отправления
и гигиена
До операции обучите пациента дыхательной гимнастике и упражнениям
для ног - это снизит риск развития
таких послеоперационных осложнений, как пневмония и тромбоз глубоких вен голени и бедра
Такой контрольный лист используется
во многих больницах. Кроме результатов обследования, отдельно записываются данные об аллергии (например,
на лекарства, латекс, пищевые продукты и пыль); следует отметить также, на
каком языке говорит пациент, культуральные и религиозные особенности
Попросите пациента перед операцией
опорожнить мочевой пузырь (полный
мочевой пузырь может быть поврежден
при проведении хирургического вмешательства в брюшной полости) и принять
душ
Одежда (операционное белье)
Заключительная проверка
Премедикация
Дайте пациенту чистое белье, подходящее ему по размеру. Когда пациент
будет готов, проверьте его идентификационные браслеты
Просмотрите контрольный лист (лист
сведений о пациенте) и убедитесь, что
ничего не пропущено. В операционную
пациента должны сопровождать все
необходимые документы и рентгеновские снимки
В установленное время проведите премедикацию и расскажите пациенту о ее
действии. Медсестра, готовящая пациента к операции, должна записать все
этапы предоперационной подготовки и
обеспечить подписание соответствующего документа, когда подготовка
завершена
Печатается с любезного разрешения британского журнала «NURSING TIMES»
№ 2 2014
27
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА – 2
ПРАКТИКУМ ДЛЯ МЕДСЕСТЕР
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
© Коллектив авторов, 2014
РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ
М.В. Полюкова, В.Н. Петров, проф., Н.И. Соболева, канд. мед. наук
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова
E-mail: [email protected]
Приведены принципы диагностики, профилактики и лечения реактивного артрита. Описаны компоненты сестринской помощи при этом заболевании.
Ключевые слова: реактивный артрит, диагностика, профилактика, лечение, сестринская помощь.
Реактивный артрит (ReA) – иммуновоспалительное заболевание суставов, развивающееся во
время или после инфекционных процессов. ReA –
достаточно распространенное заболевание, которое диагностируется преимущественно у лиц
20–40 лет, причем значительно чаще у мужчин.
Пусковым механизмом развития воспалительных поражений суставов являются различные
инфекционные агенты; они не обнаруживаются
(не высеваются) в синовиальной жидкости (стерильные артриты) при использовании традиционных микробиологических методов. Наряду с инфекцией, способствующей нарушению иммунологического статуса организма и нередко – хронизации воспалительного процесса, важную роль
в его развитии играют генетические факторы (носительство антигена HLA-B27).
В зависимости от причин возникновения (этиологии) выделяют ReA ассоциированные и не ассоциированные с HLA-B27-антигеном. К первым относят наиболее частые и клинически значимые
энтероколитические (шигеллезные, сальмонеллезные, иерсиниозные, кампилобактерные и др.),
урогенитальные (хламидийные, уреаплазменные,
28
микоплазменные и др.) ReA, ко вторым – не ассоциированные с HLA-B27, развивающиеся после носоглоточной и вирусной, в том числе ВИЧ, инфекции. Сочетание артрита, конъюнктивита, уретрита или цервицита носит название синдрома
Рейтера.
Следует отметить, что патогенез ReA, конкретные механизмы взаимодействия инфекционных агентов (бактерий, вирусов и др.) с макроорганизмом, его иммунной и другими системами
изучены недостаточно.
Диагностика
При первом контакте с пациентом выясняют,
не было ли у него раньше заболеваний суставов,
кишечных, мочеполовых, носоглоточных и вирусных инфекций. Должны интересовать особенности поражения суставов (их локализация, причины возникновения и характер обострений заболевания, в том числе болевого синдрома, наличие
функциональной недостаточности суставов), методы лечения и их эффективность, возможное самолечение, причины последнего обострения ReA.
В клинической картине превалирует поражение
опорно-двигательного аппарата, развивающееся
реже на фоне острой кишечной или мочеполовой
инфекции и значительно чаще – после нее (через
1–1,5 мес).
Чаще поражаются суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные, пальцев стоп),
реже – верхних (локтевые, лучезапястные, пальцев
кистей), а также места прикрепления связок и сухожилий к костям, суставы пояснично-крестцового
отдела позвоночника. ReA свойственны асимметричные моно- или олигоартикулярные поражения,
общее число вовлеченных в воспалительный процесс суставов, как правило, – не более 4–5.
По мере прогрессирования воспалительного
процесса возможно последовательное снизу вверх
поражение суставов нижних конечностей («лестничный» тип), свойственное мочеполовой инфекции
(уретрит, цистит, баланит, цервицит и др.).
Классическими признаками ReA являются
боль, припухлость сустава, повышение температуры кожи и ее гиперемия над пораженным сус-
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
тавом, нарушение его функции. Больных беспокоят постепенно нарастающие, постоянные,
ноющие, усиливающиеся ночью боли в суставах.
Они сопровождаются ощущением утренней скованности в суставах, могут уменьшаться после физических упражнений.
Причина припухлости сустава – воспалительный отек в синовиальной оболочке, полости
сустава и окружающих его мягких тканях. Эти воспалительные процессы в мелких суставах стоп
могут сопровождаться «сосискообразным» изменением формы пальцев, чаще наблюдающемся при
синдроме Рейтера.
Перечень клинических проявлений дополняют
поражения связок, сухожилий, сухожильных влагалищ, слизистых сумок и фасций, а также кожи
(гиперкератоз преимущественно подошвенной
части стопы и ладоней), слизистых оболочек
(эрозии полости рта, конъюнктивит, увеит, уретрит,
цистит, баланит, баланопостит, цервицит), ногтей
(разные виды ониходистрофий).
При ReA нередко отмечаются общая слабость,
снижение трудоспособности, похудение, лихорадка,
лимфаденопатия (чаще – паховая), анемия.
Возможны висцеральные поражения, характеризующиеся развитием аортита, миокардита, перикардита, плеврита, гломерулонефрита, полиневрита.
Медсестра при осмотре пациента может выявить бледность кожи и видимых слизистых оболочек, афтозные изменения в полости рта, увеличение безболезненных, умеренно плотных, подвижных, не спаянных с кожей лимфатических
узлов (чаще – паховых), гиперкератоз ( папулы,
бляшки) преимущественно на подошвенной части
стоп и ладонях. Возможны повышение температуры тела, похудение. Основополагающими объективными проявлениями заболевания являются болезненность, припухлость асимметричных суставов преимущественно нижних конечностей; нередки повышение температуры кожи и ее
гиперемия (покраснение) над этими суставами,
а также болезненность в местах прикрепления
связок и сухожилий к костям.
По течению различают ReA острый (менее
6 мес), затяжной (6–12 мес), хронический (более
12 мес), рецидивирующий (развитие суставной
атаки после ремиссии заболевания длительностью
не менее 6 мес). Его активность оценивают на основании выраженности болевого синдрома и лабораторных исследований.
Медсестра по данным расспроса больного
и объективного исследования может заподозрить
или диагностировать заболевание суставов воспалительного происхождения. Она выявляет основные проблемы пациента, намечает план сестринского ухода, информирует врача.
№ 2 2014
Основные проблемы пациента при ReA:
боль в суставах;
ограничение физической активности;
поражение кожи и слизистых оболочек;
повышение температуры тела;
недостаточная осведомленность о причинах,
методах профилактики и лечения заболевания;
• необходимость изменения обычного образа
(стиля) жизни.
Окончательная нозологическая диагностика
(верификация) заболевания относится к компетенции врача.
Медсестра сообщает пациенту о необходимости
и безопасности проведения определенных лабораторных и инструментальных исследований и осуществляет подготовку к ним.
Клинический и биохимический анализы крови
свидетельствуют об активности воспалительного
процесса при ReA. В клиническом анализе крови –
лейкоцитоз, гипохромная или нормохромная
анемия, повышение СОЭ. При биохимическом исследовании выявляют С-реактивный белок, повышение концентрации сиаловых кислот и фибриногена. В общем анализе мочи нередко обнаруживают микрогематурию, лейкоцитурию.
Выявление этиологических факторов – инфекций, являющихся пусковым механизмом в развитии ReA, осуществляется с помощью бактериологических исследований крови, мочи, фекалий,
мазков из конъюнктивы, зева, мочеиспускательного канала и шейки матки, а также серологических и иммунологических методов идентификации специфических антигенов-микроорганизмов или антител к ним. В сыворотке крови
больных отсутствует ревматоидный фактор (антииммуноглобулиновые антитела).
По показаниям исследуют синовиальную жидкость, в которой определяют признаки воспалительного процесса: лейкоцитоз и низкую вязкость.
Инструментальная диагностика обязательно включает в себя рентгенологическое исследование суставов; по показаниям используют ультразвуковые
методы, сцинтиграфию с радиоактивным технецием и др. Показаны консультации ревматолога,
гастроэнтеролога, уролога, окулиста.
Анализ результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований позволяет врачу поставить окончательный диагноз – верифицировать ReA. Острое течение заболевания
в 20–50% случаев переходит в хроническое и протекает наиболее тяжко у больных с синдромом
Рейтера и ВИЧ-инфицированных.
Сестринский уход при ReA существенно не отличается от такового при других воспалительных
заболеваний суставов.
•
•
•
•
•
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Лечение
Показаниями к госпитализации являются
сложности диагностики, тяжелое течение заболевания, в том числе с системными проявлениями
(поражения сердца, легких, почек и др.), неэффективность предшествующего (амбулаторного) лечения и появление побочных эффектов патогенетической терапии.
Комплексная терапия ReA предусматривает немедикаментозное и медикаментозное лечение, направленное на устранение или уменьшение выраженности клинической симптоматики поражения
суставов, кишечных, мочеполовых, носоглоточных
инфекций, достижение ремиссии и сохранение качества жизни пациента.
В острую фазу заболевания показаны щадящий
полупостельный режим (1–2 нед), индивидуально
подобранные лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры. Диета предусматривает
достаточные калорийность и содержание основных
пищевых ингредиентов, включение в рацион продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные
кислоты (рыбий жир, растительное масло), соли
кальция (молоко, молочные продукты), витамины
С, D, А и фолиевую кислоту.
Принципы лекарственной терапии:
• применение антибактериальных препаратов –
производных фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин, пефлоксацин и др.)
и азалидов (азитромицин, рокситромицин,
кларитромицин и др.) – в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры при урогенитальной, в том числе хламидийной,
инфекции; целесообразность антибактериальной терапии при энтероколитическом
варианте заболевания не доказана;
• использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обладающих
наряду с противовоспалительными еще
и обезболивающими и жаропонижающими
свойствами (диклофенак, кетопрофен, нимесулид, сулиндак, ибупрофен, напроксен,
нимесил и др.); НПВП снижают или подавляют активность воспалительного процесса
в суставах;
• назначение глюкокортикостероидных препаратов (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон и др.) показано при высокой клинико-лабораторной активности заболевания
и отсутствии эффективности от предшествующего лечения НПВП;
базисные
препараты рекомендуют при хрони•
ческом и рецидивирующем течении ReA,
наличии системных (висцеральных) проявлений заболевания и недостаточной эффективности лечения; в клинической практике
30
предпочтение отдают сульфаниламидам (сульфасалазин, салазопиридазин, салазодиметоксин и др.), цитостатическим средствам
(метотрексат, лефлуномид), циклоспорину
(индуктору эндогенных интерферонов); препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил)
применяют в начальной стадии заболевания
на фоне минимальной активности воспалительного процесса; перечисленные лекарственные препараты используют длительно
(месяцы, нередко – годы) в связи с постепенным и медленным (через 2–3 мес от начала
применения) развитием лечебного эффекта.
При резистентности к лечению базисными препаратами возможно использование в специализированных ревматологических отделениях (центрах) обладающего высокой противовоспалительной активностью и дорогостоящего средства
инфликсимаба (антигена к фактору некроза опухоли-α). Повышает эффективность и улучшает переносимость антибактериальной и противовоспалительной терапии (НПВП и базисные средства)
применение вобензима – средства системной энзимотерапии.
Существенная роль в комплексном лечении
ReA отводится локальной (местной) терапии (преимущественно при моно- и олигоартритах), осуществляемой путем внутрисуставного введения глюкокортикостероидных гормонов (бетаметазон, триамцинолон и др.) и аппликаций на пораженные
суставы мази или геля, содержащих НПВП. Дозы,
способы введения (пероральное, парентеральное),
длительность применения лекарственных препаратов определяет врач.
Высокая клинико-лабораторная активность
воспалительного поражения суставов и недостаточная эффективность предшествующей комплексной терапии являются показаниями для использования плазмафереза, гемосорбции или криоплазмосорбции.
Приоритетна для медсестры обучающая, профилактическая, организационная (контролирующая) деятельность, возможно участие (под контролем врача) в лечебно-диагностических мероприятиях. Она информирует больного о причинах
ReA и принципах его лечения, необходимости длительного применения лекарственных препаратов
(НПВП и базисных) для достижения терапевтического эффекта, а также об особенностях режима,
физической активности и питания. Важная часть
ее деятельности – организация занятий лечебной
физкультурой и физиотерапевтического лечения,
контроль за выполнением пациентом назначений
врача, касающихся медикаментозной терапии,
и выявление отрицательных (побочных) реакций
лекарственных препаратов.
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Медсестра оценивает общее состояние и динамику клинических проявлений у больного ReA,
главным образом – со стороны опорно-двигательного аппарата (суставов), кожи и слизистых оболочек, и информирует об этом врача. Она обучает
пациента и членов его семьи общегигиеническим
мероприятиям, направленным на предупреждение желудочно-кишечных, мочеполовых инфекций, в том числе ВИЧ-инфекции, участвует
в организации им физической, психологической
и социальной поддержки.
В период ремиссии заболевания используют санаторно-курортное лечение.
Профилактика ReA тесно связана с предупреждением, ранней диагностикой и лечением мочеполовых, кишечных и носоглоточных инфекций.
В этом плане несомненна роль повышения санитарной грамотности населения, касающейся организации здорового образа жизни, в том числе правильного питания и соблюдения гигиены половых
отношений.
Рекомендуемая литература
Артрит реактивный. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2006. –
С. 169–174.
Лила А.М.. Реактивные артриты. Клиническая ревматология/ Под ред. В.И. Мазурова. – СПб., 2001. – С. 138–
152.
Лила А.М., Мазуров В.И. Реактивные артриты. Учебное
пособие. – СПб., 2000. – 55 с.
REACTIVE ARTHRITIS
M.V. Polyukova, Prof. V.N. Petrov, N.I. Soboleva, Cand.
Med. Sci.
I.I. Mechnikov North-Western State Medical University,
Saint Petersburg; Academician I.P. Pavlov First Saint
Petersburg State Medical University
The paper gives principles in the diagnosis, prevention,
and treatment of reactive arthritis and describes the
components of nursing care for this disease.
Key words: reactive arthritis, diagnosis, prevention, treatment,
nursing care.
ИНФОРМАЦИЯ
Дефицит медицинских работников*
Российское здравоохранение испытывает серьезный
дефицит кадров, особенно – медработников среднего звена.
Справиться с нехваткой медсестер власти рассчитывают, освободив их от бумажной работы. Закрыть врачебные вакансии планируется за счет целевого приема в вузы, а также
совершенствования системы оплаты труда.
Минздрав утвердил 83 региональные программы по сокращению дефицита медицинских кадров. Как сообщила на
посвященном этой проблеме заседании правительства министр здравоохранения Вероника Скворцова, отрасли не
хватает 40 тыс. врачей и 270 тыс. медсестер. Расчетная потребность во врачебных и средних медицинских кадрах в
целом по стране составляет 45,2 и 117,5 на 10 тыс. населения
соответственно, но сильно варьирует по регионам. Всего в
России работают 743 тыс. врачей и 1,419 млн. медработников
среднего звена. Больше всего не хватает анестезиологов,
реаниматологов, наркологов, фтизиатров, педиатров и неонатологов. Премьер-министр Дмитрий Медведев, в свою
очередь, добавил, что сейчас на одного врача приходится 2
медсестры и необходимо довести это число хотя бы до 3. Он
напомнил, что «в большинстве стран с современной системой здравоохранения это соотношение – 1:5» и многие
виды работ выполняются в отличие от России не врачами,
а медсестрами.
Между тем если в последние 10 лет дефицит врачей несколько снизился, то нехватка среднего медперсонала, наоборот, увеличивается. «Проблема заключается не в том, что
мы готовим мало специалистов, – заявила Скворцова. –
Ежегодно 442 колледжа и 26 вузов выпускают 59 тыс. средних
медработников, но уходит из отрасли около 90 тыс. медсестер,
при этом только 15 тыс. из них – из-за пенсионного возраста».
Бороться с проблемой власти обещают «комплексно».
Во-первых, будет продолжено «поэтапное совершенствование
системы оплаты труда». По данным Скворцовой, на конец 2012
года заработная плата врачей оценивалась как 123% к средней
по стране, медсестер – около 75% (с вариациями по регионам).
В планах Минздрава – довести к 2018 году эти цифры до 100%
и 200% соответственно. В нынешнем году будет продолжено
«поэтапное совершенствование системы оплаты труда с переходом на эффективный контракт и с увязкой зарплаты врача
с его квалификацией и качеством работы». Для того чтобы
такая увязка была понятна для всех, и прежде всего для самих
врачей, Минздрав разрабатывает 31 профессиональный
стандарт.
Во-вторых, будет усовершенствована система подготовки
кадров, в частности, речь идет о дополнительном профобразовании медиков, а также о целевом приеме в вузы. «Для обеспечения специалистами удаленных районов страны внедрена на
себя обязательства по социальной и материальной помощи
студенту и молодому специалисту, а он обязан отработать 2–3
года на подготовленном для него рабочем месте. Проведенные
в 29 регионах пилотные проекты доказали эффективность
этого подхода», – рассказала Скворцова.
Кроме того, большие надежды возлагаются на будущую
глобальную информационную систему. «Нигде в мире медсестры не сидят, просто переписывая бумаги, на амбулаторном
приеме рядом с врачом, – заявила Скворцова. – Они должны
быть, соответственно, операционными сестрами, патронажными и т.д. Особенно с учетом того, что сейчас взят тренд на
развитие реабилитации, паллиативной помощи – там, где это в
основном должно быть в руках медсестер».
Независимые эксперты, поддерживая в целом предлагаемые властями меры, сомневаются в достоверности используемой статистики. Оценивая нехватку медиков, следует учитывать, что большинство из них реально работает
на 1,5–2 ставки, отмечает президент Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе, член Национальной медицинской палаты
А. Старченко. По его мнению, говорить надо именно о нехватке людей, а не о свободных ставках. Сейчас же «закрытые» ставки в статистику не попадают. «Если одно физическое лицо работает на 2 ставки, надо честно признавать
50-процентный дефицит врачей. Потому что качественно работать на 2–3 ставки невозможно», – считает эксперт.
* По материалам газеты «Равное право на жизнь».
№ 2 2014
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
© Коллектив авторов, 2014
ПРОФИЛАКТИКА ЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ
Л.В. Петрунина, канд. пед. наук, В.Е. Маликов, докт. мед. наук,
М.А. Арзуманян, канд. мед. наук, А.С. Юсифов, канд. мед. наук
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва
E-mail: [email protected]
Проанализирован многолетний опыт восстановительно-реабилитационного лечения больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования. Описаны основные подходы
к профилактике и лечению легочных осложнений.
Ключевые слова: реабилитация, лечебная физкультура,
физиотерапия, внешнее дыхание, алгоритм.
Непрерывно совершенствующиеся хирургические методики операций на сердце, анестезиологические пособия, условия проведения искусственного кровообращения позволяют снизить риск развития послеоперационных осложнений. Однако,
как показывает опыт, в послеоперационном периоде встречаются осложнения со стороны дыхательной системы.
В отделении реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС) за 2010–2013 гг. обследованы в сроки от 10 до 25 дней 142 пациента с легочными осложнениями после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ); рис. 1.
Методами исследования явились: клиническое
обследование, рентгенография, оценка функции
внешнего дыхания. При определении уровня СО2
в артериальной крови использовался комплекс естественного оздоровления (капникатор, СанктПетербург).
Для профилактики послеоперационных легочных осложнений применялись методы физи-
31
31
18
Пневмония
Парез диафрагмального нерва
Экссудативный плеврит
Ателектазы
62
Рис. 1. Число больных с легочными осложнениями после операции аортокоронарного шунтирования на момент перевода в отделение реабилитации
32
ческой реабилитации (перкуссионный, легочный массаж, миостимуляция диафрагмального
нерва); методы физиотерапии; ингаляции с использованием лечебных трав; дыхательная гимнастика.
Методы физической реабилитации:
• дыхательные упражнения статического
и динамического характера, грудное и диафрагмальное дыхание;
звуковая
дыхательная гимнастика;
•
• дыхание с сопротивлением;
• локальное дыхание;
• лечебная гимнастика;
• массаж (постуральный, массаж живота);
• лечение положением;
• дренажное положение.
Методы физиотерапии:
• аэрозольтерапия (ингаляционная терапия);
• дециметроволновая терапия;
• ультрафиолетовое облучение (УФО);
• электромиостимуляция.
Перечисленные методы успешно применяются
на базе отделения физиотерапии и лечебной физкультуры и отделения реабилитации больных ИБС
с целью: профилактики послеоперационных осложнений; предупреждения грубого спайкообразования; уменьшения бронхоспазма, отека слизистой оболочки; нормализации бронхиальной секреции; повышения эффективности кашля; увеличения эффективности дыхательной мускулатуры;
стимуляции заживления послеоперационной
раны; восстановления нормальной работы слизистой дыхательных путей после длительной интубации.
Необходимо выделить несколько основных моментов, способствующих развитию легочных осложнений:
• нарушение функции легких до операции
у больных с легочной гипертензией;
• длительное действие гипероксических концентраций кислорода;
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
• положительное давление на вдохе, часто значительно превышающее допустимую величину (15 мм рт. ст.);
• «подсушивание» легких в период операции
на открытой грудной клетке;
• влияние на дыхательную функцию легких
искусственного кровообращения, часто
вызывающего глубокие изменения паренхимы легких, на функцию депонирования.
Дыхательная недостаточность при операциях
на сердце, особенно при операциях с искусственным кровообращением, занимает одно из ведущих мест среди осложнений.
Общие принципы профилактики и лечения
осложнений со стороны легких
Одна из самых эффективных мер предотвращения гиповентиляции, коллапсов и ателектаза
легких – адекватное дренирование бронхиального
дерева.
При переводе больного на самостоятельное дыхание необходимо помогать ему дышать. Для этого
следует использовать кислородную терапию, вспомогательное дыхание, массаж и стимуляцию
грудной клетки. Необходимо еще до операции научить больных правильно дышать, что предусматривает:
• тренировку полного глубокого дыхания
(надувание полиэтиленовых шаров);
• тренировку локального дыхания для повышени я вен т и л яционной способност и
отдельных участков легких (грудное, диафрагмальное дыхание);
• «звуковая» гимнастика, способствующая тренировке удлиненного выдоха путем произнесения шипящих звуков;
• тренировка откашливания: одноразовые
кашлевые движения на высоте вдоха
и повторные кашлевые движения во время
выдоха при фиксации места операционного
рубца или живота.
Большое значение в борьбе с легочными осложнениями мы придаем лечебной дыхательной гимнастике.
Дыхательные упражнения
Дыхательные упражнения занимают ведущее
место в до- и послеоперационном периодах. Они
прежде всего нормализуют внешнее дыхание,
уменьшают кислородное голодание во время физической нагрузки, активизируют венозное кровообращение и лимфообращение, являются
одним из действенных средств борьбы с застойными явлениями. Оказывая мощное влияние на
функциональное состояние органов дыхания, они
увеличивают подвижность грудной клетки, укрепляют дыхательные мышцы, увеличивают объем
№ 2 2014
легких. Дыхательные упражнения направлены
на восстановление дыхания отдельных участков
легочной ткани и ликвидацию легочной недостаточности, обусловленной выключением участков
легочной ткани из вентиляционного процесса.
В результате дыхание становится более глубоким
и редким.
При занятиях с больными в до- и послеоперационном периодах применяются дыхательные упражнения разных видов: статические, динамические, специальные.
Массаж (постуральный, массаж живота)
Массаж в послеоперационном периоде назначают, чтобы стимулировать механизмы компенсации и добиться восстановления функциональных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вызвать у больного положительные эмоции, тонизировать психическую сферу,
уменьшить болевые ощущения в послеоперационной ране. Массаж активизирует кровообращение,
ликвидирует лимфостаз, облегчая таким образом
работу сердца, предупреждает послеоперационные
осложнения, особенно у лиц пожилого возраста
и ослабленных больных, сокращает сроки выздоровления.
Ингаляционная терапия
Мы с успехом применяем небулайзерную терапию, позволяющую распылять вводимое вещество в дозе до 0,5–10 мкм при воздействии на бронхиолы и альвеолы. При пневмониях, помимо муколитиков, активно используют антибиотики
с учетом возбудителя, например колестин 2 раза
в день по 1–2 млн Ед. Ингаляции проводятся 2–3
раза в день в течение 6–8 дней. При бронхитах для
воздействия на трахею и крупные бронхи применяются 2–3 раза в день в течение 5–7 дней тепловлажные ингаляции 1–2% раствора гидрокарбоната
натрия, лазолвана, флуимуцила.
Лечение электромагнитными полями высокой
частоты
При пневмониях после нормализации температуры тела больного и исключении таких осложнений пневмонии, как абсцедирование и выпотной
плеврит, мы применяем дециметроволновую терапию на очаг воспаления легкого. Мощность электромагнитного поля – 30–40 Вт, продолжительность воздействия – 8–10 мин ежедневно; на курс
приходится до 10 процедур.
УФО
При пневмониях с затяжным течением назначают УФО грудной клетки. Процедура проводится
через клеенчатый перфорированный локализатор,
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Рис. 2.
Электростимуляция правого диафрагмального нерва:
а – катод; б – анод; процедура проводится 10 мин ежедневно,
на курс – 5–12 процедур
дается по 2 биодозы ежедневно. Курс лечения –
10–12 процедур.
Электромиостимуляция
При парезе правого купола диафрагмы применяется электростимуляция правого диафрагмального нерва по стандартной методике. При 1-м варианте процедуры (рис. 2) катод (8 см2) располагают справа между ножками грудиноключичнососцевидной мышцы, анод (150 см2) – в верхней
части трапециевидной мышцы справа от позвоночника. При 2-м варианте катод (40 см2) размещают в подключичной области у правого края
грудины, анод (200 см2) – в верхней части правой
лопатки. Синусоидальные моделированные токи
– при первом режиме, при втором – «посылка–
пауза» (ПП), частота импульсов – 100 Гц, длительность полупериодов – по 2 с, глубина модуляции –
75–100%.
Исходя из накопленного опыта, мы разработали алгоритмы обследования и лечения послеопе-
рационных легочных осложнений у кардиохирургических пациентов.
Пневмония развивается в результате гиповентиляции. Ее клиническая картина характеризуется
учащением дыхания, кашлем с мокротой, повышением температуры тела до 38°С и выше, ознобом,
потливостью, слабостью. Объективно выслушиваются притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, шум трения
плевры. Рентгенологические признаки: сегментарное и долевое затемнение легочной ткани.
Алгоритм реабилитационных мероприятий
при пневмонии приведен на рис. 3.
Из методов физической реабилитации применяются: дыхательная гимнастика с элементами
звуковой гимнастики и акцентом на локальное дыхание, дыхание с сопротивлением, диафрагмальное дыхание; лечение положением; дренажное
положение; постуральный массаж, из методов физиотерапии – ингаляционная терапия, УФО, дециметроволновая терапия.
Медикаментозное лечение предусматривает антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, применение муколитиков и отхаркивающих средств для улучшения бронхиального
дренажа, нестероидных противовоспалительных
препаратов, сердечно-сосудистую терапию.
Ателектаз развивается в результате нарушения
вентиляции части альвеол, когда неоксигенированная кровь сбрасывается в левое предсердие,
вследствие чего снижается насыщение крови кислородом. Клиническая картина характеризуется
учащением дыхания, сухим кашлем; цианоз и артериальная гипертензия наблюдаются только при
обширных ателектазах. Междольковые ателектазы
Методы физической реабилитации
Дыхательная гимнастика
(локальное дыхание)
Дренажное положение
при откашливании
Ингаляция
Постуральный
дренаж
Лечение
«положением»
Рентгенография
Рис. 3. Алгоритм реабилитационных мероприятий при пневмонии
Методы физической реабилитации
Дыхание с сопротивлением
Звуковая дыхательная
гимнастика
Постуральный
дренаж
Ингаляция
Лечение
«положением»
Рентгенография
Рис. 4. Алгоритм реабилитационных мероприятий при ателектазе
34
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
клинически могут не проявляться. Рентгенологически выявляется гомогенное затемнение легкого, напоминающее матовое стекло. Алгоритм
реабилитационных мероприятий при ателектазе
приведен на рис. 4.
Из методов физической реабилитации при ателектазах применяются:
• звуковая дыхательная гимнастика;
• дыхание сопротивлением;
• лечение положением;
• постуральный массаж.
Используются также средства сердечно-сосудистой терапии, ингаляции муколитиков.
Экссудативный плеврит представляет собой поражение плевры воспалительного характера, сопровождающееся накоплением жидкости в плевральной полости. Возникает он, как правило,
в нижних отделах легких из-за длительного пребывания пациента в положении лежа, сниженного
кашлевого рефлекса и ограниченной экскурсии
грудной клетки вследствие операции. Перед нами
стоит задача улучшить вентиляцию нижних отделов легких, включить в работу межреберную
мускулатуру, улучшить отхождение мокроты.
Поэтому основные методы борьбы с этим осложнением – уже описанные ранее приемы:
• перкуссионный массаж спины и межреберных мышц;
• звуковая гимнастика;
• откашливание;
• ингаляции.
Алгоритм реабилитационных мероприятий
при экссудативном плеврите приведен на рис. 5.
Парез купола диафрагмального нерва развивается в результате механической или холодовой
травмы блуждающего нерва во время кардиохирургической операции. Клиническая картина характеризуется одышкой, слабостью; аускультативно выслушивается резкое ослабление дыхания в нижней доле легкого. Рентгенологически
отмечаются высокое стояние купола диафрагмы,
отсутствие экскурсии грудной клетки при дыхании.
Из методов физической реабилитации мы применяем:
• дыхательную гимнастику с акцентом на диафрагмальное дыхание;
• лечебную гимнастику в сочетании с упражнениями для мышц нижних конечностей;
• массаж мышц живота.
Алгоритм реабилитационных мероприятий
при парезе диафрагмального нерва приведен на
рис. 6.
Применяют также средства сердечно-сосудистой терапии, электромиостимуляцию диафрагмального нерва.
При назначении дыхательных упражнений, которые совершенно безопасны для больных, учитывают характер хирургического вмешательства.
Методы физической реабилитации и физиотерапии, представленные в данной статье, позволяют последовательно воздействовать на все отделы легких, снимать спазм гладкой мускулатуры
бронхов, улучшать дренажную функцию, избавлять пациента от чувства беспокойства по поводу
послеоперационной раны. Раннее и активное использование этих методов способствует улучшению функции внешнего дыхания, улучшает качество жизни больных и сокращает сроки их пребывания в стационаре.
Методы физической реабилитации
Перкуссионный массаж спины и межреберных мышц
Звуковая гимнастика
Ингаляция
Откашливание
Рентгенография
Рис. 5. Алгоритм реабилитационных мероприятий при экссудативном плеврите
Методы физической реабилитации
Лечебная гимнастика:
брюшное дыхание и упражнения для ног
Миостимуляция
диафрагмального нерва
Массаж мышц
живота
Дыхательная гимнастика
с акцентом на брюшное дыхание
Рентгенография
Рис. 6. Алгоритм реабилитационных мероприятий при парезе диафрагмального нерва
№ 2 2014
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Показатели функции внешнего дыхания до и после процедур физической реабилитации у больных,
перенесших аортокоронарное шунтирование
ЖЕЛ, % от нормы
Осложнения
МОД, л, % от нормы
после курса
процедур
% изменения
до
процедуры
после курса
процедур
% изменения
Пневмония
53
64
+ 11
13 (307 %)
8,6 (215 %)
- 92
Экссудативный плеврит
55
77,6
+ 22,6
13 (307 %)
8,4 (200 %)
- 107
Ателектазы
63
74
+ 11
8,8 (220 %)
7,1 (175 %)
- 45
Парез диафрагмы
51
60,3
+ 9,3
11 (275 %)
8,0 (200 %)
- 75
Кровоснабжение жизненно
важных органов
до
процедуры
100
После
операции
75
Уровень СО2 при:
Пневмонии – 3,6–4,2%
Экссудативном плеврите – 3,6–4,2%
Ателектазе – 4,4–4,6%
Парезе диафрагмы – 3,8–4,4%
До операции
50
25
0
1
2
3
4
Недостаток СО2
5
6
Норма
7 % СО в артериальной
2
крови
Рис. 7. Уровень СО2 (%) в артериальной крови больных после операции аортокоронарного шунтирования в процессе реабилитации
Как видно из таблицы и рис. 7, жизненная емкость легких (ЖЕЛ) после курса процедур увеличивается в разных группах больных на 9,3–22,6%,
а минимальный объем дыхания (МОД) снижается
на 45–107%.
Следует отметить, что содержание CO2 (в %)
в артериальной крови к завершению курса реабилитационо-восстановительного лечения повышается, не достигая нормы – 5–6%.
Таким образом, в процессе реабилитационновосстановительных мероприятий выявлены положительная динамика показателей функции внешнего дыхания, а также улучшение рентгенологической и клинической картины.
Малявин А.Г. Возможности использования физических факторов в лечении и реабилитации больных бронхиальной астмой // Пульмонология. – 2005; 2: 55–62.
Малявин А.Г. Стратегия и тактика физической терапии
и реабилитации больных бронхиальной астмой //
Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. – 2004; 1:
12–19.
Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения.
Справочник. – СПб., 1999. – С. 252.
Пульмонология. Национальное руководство. Под ред.
А. Г. Чучалина.М.: ГЭОТАР-Медиа 2014. –800 с.
Чачанишвили Т.Р., Зотова Л.М., Петрунина Л.В. и др.
Функциональная оценка состояния сердечно-сосудистой
и дыхательной систем у больных после двуэтапной коррекции
тетрады Фалло // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. –
1986; 3: 28–33.
Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь сердца.
Федеральная программа. – М., 2003. –С. 61.
Рекомендуемая литература
Александров В.В., Алгазин А.И.Основы восстановительной
медицины и физиотерапии. М.:ГЭОТАР-Медиа,2010.–144 с.
Арутюнов Г.П.Кардиореабилитация. М.: МЕДпресс-информ,
2013.– 336 с.
Амосов Н.М., Бендет Я.А. Физическая активность и сердце. – Киев, 1990.
Абросимов В.Н. Легочный клиренс, дыхательная техника
и кинезитерапия в реабилитации больных хронической
обструктивной болезнью сердца. – М., 2005.
Кассицкий Г.И., Дегтерева Е.А, Грошева Т.В. и др.
Реабилитация больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца. – М., 1998.
Маликов В.Е., Рогов С.В., Петрунина Л.В. и др. Руководство
по реабилитации больных ишемической болезнью сердца
после операции аортокоронарного шунтирования. – М.,
1999.
36
PREVENTION OF PULMONARY COMPLICATIONS AFTER
HOSPITAL-STAGE CARDIAC SURGERY
L.V. Petrunina, Cand. Ped. Sci.; V.E. Malikov, MD; M.A. Arzumanyan, Cand. Med. Sci.; A.S. Yusifov, Cand. Med. Sci.
A.N. Bakulev Research Center of Cardiovascular Surgery,
Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The paper sums up many years’ experience with
medical rehabilitation in patients with coronary heart
disease after aortocoronary bypass surgery. It presents
major approaches to preventing and treating pulmonary
complications.
Key words: rehabilitation, exercise therapy, physiotherapy.
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
© К.И. Григорьев, 2014
ЗАПОРЫ У ДЕТЕЙ
К.И. Григорьев, профессор
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
E-mail: [email protected]
Представлены основные причины возникновения
запоров у детей. Дана клиническая картина, приведены возможности медикаментозной и немедикаментозной терапии.
Ключевые слова: запоры у детей, причины, клиническая
картина, лечение.
•
Запоры – одна из актуальных проблем детской
гастроэнтерологии. Частота запоров у детей колеблется в пределах от 1 до 12% в зависимости от возраста и группы наблюдения. Запор представляет
собой симптомокомплекс общих, экстракишечных
и местных расстройств, связанных с задержкой
опорожнения кишечника при увеличении интервалов между актами дефекации, по сравнению
с индивидуальной физиологической нормой
(обычно – более чем на 32–48 ч) или с систематическим неполным опорожнением кишечника.
Вопрос о том, какие интервалы между актами
дефекации следует считать нормальными, однозначно для детской практики не решен. Так, частота дефекаций у детей старше 6 лет и подростков
примерно та же, что и у взрослых – не менее 6 раз
в неделю; у детей 1-го года жизни, находящихся на
грудном вскармливании, частота дефекаций может
быть равна количеству кормлений; при введении
прикорма в 5–6 мес частота дефекаций должна составлять не менее 2 раз в сутки; у детей, находящихся на искусственном вскармливании, стул
обычно бывает 1 раз в день.
Хронический запор в отличие от эпизодического
характеризуется стойким или интермиттирующим,
продолжающимся более 6 мес, нарушением функции
толстой кишки с частотой стула менее 3 раз в неделю и вынужденным натуживанием, занимающим
более 25% времени акта дефекации.
Этиология и патогенез
Запоры редко имеют 1 причину. Обычно сочетаются несколько факторов, основные из которых:
• алиментарные:
– недостаточное потребление пищевых
волокон (легнина, целлюлозы, геми- и метилцеллюлозы, камеди);
№ 2 2014
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
– щадящая диета, избыточное количество животного белка при недостатке овощей и фруктов;
– перевод с грудного
на смешанное или искусственное вскармливание,
смена смеси и др.;
неврогенные – резидуально-органическое поражение
ц е н т р а л ь ной
нервной системы, рефлекторный запор;
«привычный», или психогенный запор;
органические поражения
толстой кишки – долихомегаколон, нейроинтестинальная дисплазия
толстой кишки, синдром Пайра, подвижная
слепая или сигмовидная кишка, гипои аганглиоз (болезнь Гиршпрунга);
механическая обструкция кишечника/препятствия на пути каловых масс – спайки,
опухоли, увеличенные лимфатические узлы,
глисты;
поступление ребенка в детский сад или
школу;
послеинфекционные запоры, преимущественно – после острых кишечных инфекций;
гиподинамическая дискинезия кишечника –
г иподинами я, ма лоподви ж ный образ
жизни;
воспалительные заболевания кишечника –
болезнь Крона, неспецифический язвенный
колит, хронический энтерит, колит и др.;
эндокринные – гипотиреоз, сахарный диабет,
гиперпаратиреоидизм, гипофизарные расстройства, феохромоцитома, гипоэстрогенемия;
нарушения водно-электролитного обмена,
холестаз, дефицит витаминов группы В и К;
токсические (воздействие свинца, ртути,
талия, никотина, чая, какао), медикаментозные (опиаты, миорелаксанты, ганглиоблокаторы, холинолитики, противосудорожные препараты, барбитураты, антациды,
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Таблица 1
Основные причины запоров
Кологенные
Проктогенные
Метаболические расстройства – гипокалиемия, гиперкальциемия,
ацидоз
Эндокринные заболевания – гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный
диабет, несахарный диабет, надпочечниковая недостаточность и др.
Заболевания, протекающие с мышечной гипотонией, – рахит, миастения,
склеродермия
Поражение спинного мозга, его корешков, аномалии нервной системы –
миеломенингоцеле, опухоль спинного мозга и др.
Прием препаратов, замедляющих перистальтику толстой кишки – спазмолитики, М-холинолитики, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты, миорелаксанты, противосудорожные препараты
Врожденные аномалии толстой кишки – болезнь Гиршпрунга, долихоколон, долихосигма, удвоение толстой кишки.
Наследственные заболевания – муковисцидоз, глютеновая энтеропатия
Дисфункция мышц тазового дна, в том
числе обструкция выходного отверстия
(диссинергия тазового дна – anismus)
Повышение порога возбудимости рецепторов слизистой прямой кишки к наполнению, изменение резервуарной функции
прямой кишки, спазм внутреннего сфинктера, утрата условного рефлекса на акт
дефекации
Аганглиоз (болезнь Гиршпрунга), стеноз
или дистопия ануса, аноректальные пороки
развития, мегаректум
Болезненные расстройства ануса (трещины, дерматит)
сорбенты, мочегонные средства, препараты
железа и кальция, блокаторы кальциевых
каналов) и др.
Запор своим происхождением обязан нарушению двигательной функции кишечника.
Задержка кишечного содержимого может произойти на любом уровне или на уровне нескольких
отделов толстой кишки. При расстройстве акта дефекации страдают двигательная, секреторная и абсорбционная функции толстой кишки. Вследствие
хронического запора возникают вторичные изменения кишечной стенки, нарушаются водно-солевой обмен, состав микрофлоры кишечника, поражается рецепторный аппарат прямой кишки,
усиливается ее спазм.
У детей с хроническим запором функционального происхождения (синдром раздраженного кишечника) чаще фиксируют гипермоторику толстой
кишки. При гиперкинетических нарушениях на
фоне усиленных антиперистальтических движений отмечаются спазмы отдельных участков
толстой кишки, задерживающих прохождение каловых масс. Задержка прохождения химуса отмечается при гипокинетических нарушениях,
причем чаще в местах расположения сфинктеров,
которые в нормальных условиях находятся в состоянии усиленного сокращения.
Выделяют кологенные (замедление транзита
каловых масс по всей толстой кишке) и проктогенные (затруднение опорожнения ректосигмоидного отдела толстой кишки) запоры. Они различаются по причинам, их вызвавшим (табл. 1).
Большое значение имеют также психические/поведенческие/социально обусловленные причины
формирования запоров у детей. Среди них наибольшее значение имеют умственная отсталость,
аутизм, девиантные поведенческие расстройства,
депрессия, синдром жестокого обращения с ребенком, синдром дефицита внимания.
38
Часто возникновение запора в детском возрасте
связано с началом посещения детского сада (школы):
большинство детей стесняются проситься в туалет,
пользоваться им в незнакомых условиях или в присутствии других детей и взрослых (Комарова Е.В.,
2011). В результате ребенок преднамеренно задерживает дефекацию. Привычка задерживать стул может
развиться и в ответ на замечания или упреки со
стороны взрослых, связанные с нестойким навыком
пользования горшком (туалетом). Особенно неблагоприятно это сказывается на застенчивых детях.
Задержка акта дефекации приводит к скоплению
в прямой кишке большого объема кала, что растягивает ее стенки. В результате последующая дефекация вызывает болезненные ощущения, связанные
с прохождением через ампулу прямой кишки уплотненного кала, что приводит к перерастяжению
ануса и образованию микротравм. Развивается «психогенный запор», когда ребенок умышленно оттягивает дефекацию с помощью сокращения поперечнополосатых мышц тазовой диафрагмы и наружного
анального сфинктера, чтобы избежать боли.
Неправильный рефлекс достаточно легко закрепляется.
Дети при возникновении позыва на дефекацию
поднимаются на носки и раскачиваются назад
и вперед, напрягая при этом ягодицы и ноги, изгибаются, суетятся или принимают необычные позы,
часто стараясь спрятаться. Такое поведение неверно истолковывается взрослыми, которые полагают, что ребенок напрягается в попытке дефекации. В результате развивается порочный круг:
скопление в прямой кишке каловых масс способствует хроническому растяжению прямой кишки
и привыканию ее проприорецепторов, вследствие
чего нарушается проводимость импульсов по афферентным нервным волокнам, ослабляется инициирование акта дефекации и, наконец, ребенок
полностью становится неспособен к активной де-
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
фекации. Нарушаются чувствительность стенки
кишки к давлению фекалий и формирование позыва на дефекацию.
Со временем такое поведение становится автоматической реакцией. Отсутствие ректоанального
рефлекса превращает запор из «психогенного»
в «привычный». Поскольку ректальная стенка растягивается, может развиться фекальное каломазание, которое вызывает у ребенка чувство стыда
и страха. Если взрослые, не разобравшись в происходящем, наказывают ребенка за неопрятность,
ситуация еще больше усугубляется. Очевидно и то,
что, испытывая страх и боль при посещении туалета, ребенок будет намеренно подавлять позывы
к дефекации и возникнет «боязнь горшка». В результате застоя в кишке у ребенка повышается
внутрибрюшное давление, что приводит к снижению аппетита, а нередко – к тошноте и рвоте.
Ребенок становится плаксивым, раздражительным,
быстро устает, плохо спит. Таким образом, хронические функциональные запоры у детей, посещающих детские дошкольные (школьные) учреждения, приобретают социальную значимость и требуют обязательной коррекции.
Клиническая картина
У ребенка с запорами самостоятельный стул
бывает через 2–3 дня и более, иногда задержка составляет 5–7 дней, что недопустимо. Наряду с отсутствием стула ребенка могут в течение нескольких дней беспокоить боли в животе, чувство
распирания, вздутие, урчание. Из симптомов интоксикации характерны быстрая утомляемость,
слабость, головные боли, снижение аппетита, бледность кожных покровов. Уточняют, бывают ли у ребенка кровь в стуле, болезненная дефекация, каломазание, энкопрез. При осмотре обращают внимание на вздутие живота. Пальпаторно обычно определяют болезненность по ходу кишечника,
в сигмовидной кишке иногда пальпируются каловые камни. Обязателен осмотр крестцовой области и промежности. При видимых изменениях
в этих областях (недостаточное расстояние между
крыльями подвздошной кости, недоразвитие ягодичных мышц) в дифференциальном плане исключают пороки развития спинного мозга и позвоночного столба. Осмотр промежности позволяет исключить пороки развития анальной области и мочеполовой системы. Обязательно пальцевое
исследование: определяют состояние ампулы
прямой кишки, силу сфинктерного аппарата, наличие зияния после извлечения пальца.
В Римских критериях III особое внимание уделяется запорам у детей до 4 лет, причем выделяют
2 формы функциональных нарушений: затруднение дефекации у новорожденных (дисхезия – G6)
№ 2 2014
и функциональный запор у детей с рождения
до 4 лет (G7).
Что касается дисхезий, они наблюдаются у детей
первых 2–3 мес жизни и проходят к концу первого
полугодия жизни. Проявляется данное состояние
криком и плачем ребенка в течение 20–30 мин по нескольку раз в день. При этом наблюдается резкое покраснение лица ребенка (так называемый «синдром
пурпурного лица»), что вызывает страх у родителей.
Ребенок успокаивается сразу после акта дефекации,
стул при этом мягкий, без примесей. Задача медицинского работника – объяснить родителям, что
малыш просто не в состоянии скоординировать
мышцы брюшного пресса и тазового дна.
Критерий функциональных запоров – наличие
у ребенка с рождения до 4 лет в течение 1–2 мес
или более следующих симптомов:
• 2 или менее дефекации в неделю;
• 1 или более эпизодов недержания кала
в неделю у ребенка, имеющего навыки пользования туалетом;
• чрезмерная задержка стула в анамнезе;
• дефекации, сопровож дающиеся болью
и натуживанием в анамнезе;
наличие
большого количества каловых масс
•
в прямой кишке;
• большой диаметр каловых масс в анамнезе.
Много внимания следует уделить сбору анамнеза. При необходимости диагноз уточняется по
результатам инструментальных, морфофункциональных и лабораторных исследований. Помимо
рентгенологического и эндоскопического исследования толстой кишки, в последние годы активно
используют УЗИ толстой кишки. Необходимость
детального обследования, требования к госпитализации определяет врач для каждого больного ребенка индивидуально.
Обычно недооценивают роль гельминтов и простейших в генезе дисфункций желудочно-кишечного тракта, в том числе запоров. Кишечным паразитам для комфортного пребывания в просвете кишечника или на слизистой оболочке, нужно подавить моторику кишечника, так как в норме
кишечник рефлекторно от них избавляется.
Многие паразиты, в том числе аскариды и острицы, выделяют в просвет кишечника вещества,
блокирующие активность рецепторов кишечной
стенки. Эти токсины одновременно угнетают кишечную микрофлору и приводят к реактивным изменениям в печени и поджелудочной железе.
Лечение
Важно, чтобы у ребенка стул был ежедневно.
Поэтому необходим контроль, что сопряжено с определенными сложностями, если ребенок не находится под постоянной опекой.
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Диета. Первостепенное значение придается пищевым продуктам, способствующим опорожнению
кишечника. К ним относят растительные волокна,
сахаристые вещества (мед, сиропы, соки, муссы), органические кислоты (кефир), подсоленные вещества, газированные минеральные воды, жиры,
черный хлеб, овощи, крупы и др. Обращают внимание на то, чтобы пища содержала достаточное количество пищевых волокон – легнина, целлюлозы,
геми- и метилцеллюлозы, камеди, отсутствие которых увеличивает риск возникновения запоров.
Диетическая коррекция хронических запоров
заключается в первую очередь в увеличении квоты
в рационе трудноперевариваемой клетчатки. Детям
старшего возраста увеличивают кратность питания
до 5–6 раз в сутки. Увеличение объема каловых
масс благодаря наличию в рационе пищевых волокон приводит к их разрыхлению, учащению
актов дефекации. Помимо длинноцепочечных полисахаридов, позитивный эффект при запорах
дают низкомолекулярные углеводы – олигосахариды, фруктозо-олигосахариды, галакто-олигосахариды и т.д. По сути дела, низкомолекулярные углеводы – это пребиотики; терапевтический эффект
они дают, восстанавливая кишечную микрофлору.
Используются смеси с загустителями, содержащими клейковину бобов рожкового дерева – камедь (Фрисовом), при отсутствии колик – смеси
с лактулозой (Бифидус), обладающие пребиотическими свойствами (Нутрилон Комфорт 1 и 2 и др.);
сладкие смеси частично меняют на кисломолочные
(до 1/2 суточного объема).
В рацион включают морковь, свеклу, сухофрукты (инжир, чернослив, финики, обладающие
способностью вызывать набухание и увеличение
объема кишечного содержимого), натуральные
овощи и ягоды.
Неплохой терапевтический эффект дает включение в рацион пшеничных отрубей по следующей
схеме:
• в первые 10–12 дней 3 раза в день во время
еды с пищей ребенку дают мякиш, полученный после отстоя и сцеживания от
заварки 1 чайной ложки сухих отрубей в 0,5
стакана кипятка;
в
• последующие 2 нед количество отрубей
увеличивают до 2 столовых ложек на прием
с учетом индивидуальной переносимости;
• еще 2 мес ребенок принимает отруби по 2
чайные ложки 2–3 раза в день.
Соблюдение общегигиенических норм поведения: активный образ жизни (стационарный режим в этом
отношении служит определенным препятствием);
система мер восстановления регулярности акта дефекации – глицериновые свечи, микроклизмы,
гимнастика мышц малого таза и ануса.
40
Принципиальное значение имеет профилактика
запоров в самом раннем возрасте. Необходимо заложить правильную физиологическую основу акта дефекации, сформировать у ребенка условный рефлекс на время суток (утро, вечер), место (туалетная
комната, горшок и т.д.), звук (покрякивание
«а-а») и др.
Навык ежедневного утреннего опорожнения кишечника должен считаться столь же необходимым
и важным, как умывание, туалет зубов и т.п.
У младенцев и детей раннего возраста ни один
эпизод острой задержки стула не должен быть оставлен без внимания. На ранних стадиях нарушения
функции дефекации корректировать ее значительно
проще, чем в более поздние сроки, когда запоры приобретают систематический характер.
У детей раннего возраста с нарушением опорожнения кишечника, обусловленным функциональной
недостаточностью, применяют послабляющие меры
с помощью газоотводной трубки, стимулирующей
кишечную моторику, микроклизм (Микролакс).
Назначают Плантекс (детский чай в пакетиках), симетикон (Саб Симплекс в каплях) для снижения
газо- и пенообразования.
Антигельминтная профилактика. Имеются многочисленные данные, свидетельствующие о том, что
выявить глистные инвазии достаточно сложно.
Гельминтозы, входя в число наиболее распространенных и значимых педиатрических проблем, являются в то же время самыми недооцененными
и плохо диагностируемыми заболеваниями. Поэтому,
рассматривая проблему запоров, не стоит забывать
о том, что угнетающая роль паразитов может перевесить все терапевтические мероприятия по борьбе
с запорами. Учитывая высокую эпидемиологическую вероятность гельминтозов, их большую роль
в нарушении различных функций организма ребенка и сложность диагностики, рекомендуется проводить профилактически-лечебные противоглистные курсы независимо от результатов анализов
с учетом косвенных признаков (клинической картины). ВОЗ рекомендует проведение профилактических антигельминтных курсов детям дошкольного
возраста дважды в год – весной и осенью. При необходимости (в случае неблагоприятной эпидемиологической ситуации или при явных клинических
признаках гельминтоза у ребенка, в том числе при
запорах) возможна внеплановая дегельминтизация.
Эффективна схема с использованием 2 или более
антигельминтных препаратов. Сначала целесообразно назначить левамизол однократно в возрастной
дозировке. Этот препарат ослабляет гельминтов, а на
ослабленных паразитов лучше действует мебендазол
или альбендазол. 2-й препарат назначают через 3 дня
после левамизола. Предлагаемая комбинация в 2–3
раза превосходит эффективность монотерапии.
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Немедикаментозная терапия. При повышенной
двигательной активности и спастическом состоянии кишечника детям школьного возраста показаны седативные методы физиотерапии: щадящие параметры синусоидально-модулированных
токов – СМТ (частота модуляции – 100–150 Гц, глубина модуляции – 25%); СВЧ-поле сантиметрового
диапазона; электрофорез со спазмолитиками; слабоминерализованные щелочные минеральные
воды в негазированном теплом виде. При гипомоторных запорах применяют стимулирующие параметры СМТ (частота модуляции – 20–30 Гц, глубина модуляции – 100%), газированные воды высокой минерализации в холодном ви де.
Минеральную воду детям назначают из расчета
3–5 мл на 1 кг массы тела (прием 2–3 раза в день за
40 мин до еды).
Доказана высокая эффективность при запорах
у детей: интерференционных токов; криомассажа;
их сочетанного назначения; динамической электронейростимуляции импульсными токами, генерируемыми аппаратом «ДиаДЭНС», высокоимпульсной
магнитной стимуляции (Хан М.А. и др., 2011).
В комплексном восстановительном лечении
детей с хроническими запорами важное место занимают методы теплолечения, включая внекурортные условия. Парафино- и озокеритолечение
улучшает трофику слизистой оболочки толстой
кишки, купирует воспалительный процесс.
Ручной массаж и легкое разминание напряженных мышц брюшной стенки способствуют рефлекторному снятию спазма кишечника. В ежедневную зарядку включают комплекс упражнений,
направленных на нормализацию работы толстой
кишки. Детям 1-го года жизни необходимо прижимать ноги к животу, делать упражнения типа «велосипед». Для детей старше 1 года физические упражнения проводят в виде игр. Например, рассыпают на
полу 20–30 мелких игрушек и просят ребенка собрать все игрушки, нагнувшись за каждой из положения стоя. Такое упражнение повторяют в течение
дня 2–3 раза. Всем детям массируют переднюю
брюшную стенку по часовой стрелке.
Детям с преобладанием атонического компонента назначают: вибромассаж с помощью аппаратов
системы ЭПС (эластичный псевдокипящий слой);
гидротерапию – подводный душ-массаж, душ Шарко,
вибрационные ванны.
У детей дошкольного и школьного возраста применяют криомассаж, ЛФК, иглорефлексотерапию.
Эффективны «тренирующие» термоконтрастные
клизмы – последовательно ставят 2 клизмы объемом
до 100 мл с водой контрастной температуры (разница – около 10°, не выше 26–28°С) с интервалом
в 2–3 мин по индивидуальной схеме (интервал –
1–2–3 дня); длительность курса – 4 нед.
№ 2 2014
Таблица 2
Доза дюфалака в зависимости от возраста ребенка
Возраст
Начальная доза, мл*
Поддерживающая доза, мл*
От грудного до 3 лет
5
5
3–6 лет
5–10
5–10
7–14 лет
15
10
15–45
10–25
Старше 14 лет
Примечание. * – 5 мл раствора содержит 3 г препарата.
Бальнеотерапия при запорах предусматривает
внутреннее и наружное применение минеральных
вод, кишечные промывания. Санаторно-курортное
лечение детей, страдающих дисфункциями кишечника, – важный этап медицинской реабилитации;
оно проводится на бальнеологических курортах
(Железноводск, Ессентуки, Трускавец и др.).
Биофидбэк-терапия – методика биологической
обратной связи (БОС) – формирование условного
рефлекса взамен утраченного безусловного путем
длительных тренировок акта дефекации. Для мониторинга активности сфинктерного аппарата
вводят в задний проход сенсорные датчики (2–3
курса по 20 сеансов). Кроме того, практикуется так
называемая стимулированная дефекация, при которой имитируется стул с помощью внутриректального баллона.
Лекарственная терапия запоров. Препаратами
выбора в лечении задержки стула у детей являются лактулоза (дюфалак), регуляторы моторики
желудочно-кишечного тракта, биопрепараты, ферментные средства.
Широко используют лактулозу (дюфалак), которая особенно эффективна при лечении запоров
у детей раннего и младшего возраста. Слабительное
действие лактулозы основано на том, что молекула
лактулозы, являясь изомером лактозы, не расщепляется ферментами тонкой кишки и остается интактной вплоть до попадания в толстую кишку.
Здесь под действием ферментов бактерий она распадается на низкомолекулярные органические кислоты – молочную, уксусную, масляную и пропионовую. В результате повышается осмотическое давление и подкисляется содержимое толстой кишки.
Благодаря притоку воды кал становится более
рыхлым, увеличивается его объем. Лактулоза оказывает бифидогенное действие и создает благоприятные условия для усиленного роста бифидо- и лактобактерий.
Дети хорошо переносят дюфалак, обычно терапевтическая доза в 5 раз превышает дозу
у взрослых – 1,5 г/кг у детей против 0,3 г/кг
у взрослых. Тем не менее в связи с жесткой зависимостью переносимости препарата от дозы, возраста
и массы тела рекомендуют индивидуальный
подбор дозы дюфалака (табл. 2).
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Слабительные назначают по строгим показаниям. Солевые слабительные (соли магния) у детей
не применяются из-за возможности серьезных осложнений; используют лишь гидрофильные слабительные на основе полиэтиленгликоля и макрогола: Транзипег – с 1 года, Форлакс детский –
с 6 мес, реже – раздражающие слабительные. К последней группе относятся антрахиноны (в том
числе препараты сенны, крушина), касторовое
масло, фенолфталеин, препараты бисакодила
(Дульколакс), пикосульфат натрия (Гутталлакс).
Препараты этой группы (за исключением 2 последних) не рекомендованы к применению у детей
в связи с большим количеством побочных эффектов.
Гутталакс выпускается во флаконах-капельницах по 15 и 30 мл, рекомендуется для использования у детей от 4 до 10 лет в объеме от 5 до 10 капель в небольшом количестве воды или любой
другой жидкости. Дозу можно увеличить до 20 капель у детей старше 10 лет. Слабительное действие
развивается через 6–12 ч после приема. Препарат –
без дозозависимого эффекта, бесцветный, без вкуса
и запаха. Дульколакс назначают внутрь детям в возрасте 4–10 лет по 5 мг (1 таблетка на прием), детям
старше 10 лет – по 5–10 мг (1–2 таблетки на прием 1
раз в сутки); прием – 1 раз на ночь или утром за
30 мин до еды. Ректально препарат назначают
детям старше 10 лет по 10 мг (1 суппозиторий
в сутки).
При запорах спастического типа назначают
спазмолитики (миотропные: дротаверин, папаверин, альверина цитрат с симетиконом –
Метеоспазмил – с 12 лет; холинолитики: гиосцина
бутилбромид – Бускопан – с 6 лет); при гипотонии
и гипокинезии толстой кишки – препараты антихолинестеразного действия (прозерин, убретид).
Используют уникальные свойства агонистов опиатных рецепторов, модулирующих моторику желудочно-кишечного тракта в зависимости от ее исходного состояния; в частности, назначают тримебутин (тримедат), оказывающий спазмолитическое
и прокинетическое действие. Режим дозирования:
до 6 мес жизни – по 12,5 мг 2–3 раза в сутки,
в 6–12 мес – по 25 мг 2 раза в сутки и т.д. Обычно
препарат сочетают с полиферментными средствами.
Препараты выбирают с учетом возраста ребенка: мебеверин (дюспаталин) – с 12 лет; тримебутин (тримедат) – детские формы с 2 лет; дицетел – с 12 лет. У детей с функциональными запорами основную роль играют лекарственные средства для ректального применения – свечи со
42
спазмолитиками и вяжущими препаратами
(анузол, вибуркол, альгинатол, папаверин).
В комплексную терапию запоров могут быть
включены пробиотики и другие биопрепараты для
коррекции вторичных нарушений микробиоценоза кишечника, препараты желчных кислот, желчегонные средства, препараты метаболического
ряда – глицин, лимонтар, поливитамины и др.
К хирургическому пособию прибегают в исключительных случаях после длительного консервативного лечения, когда существуют или возникают необратимые структурные изменения кишечной стенки, обычно – при наличии долихосигмы, болезни Гиршспрунга и др.
Рекомендуемая литература
Андропов Ю.Ф., Бельмер С.В. Запоры у детей: значение
особенностей психоэмоционального статуса // РМЖ
«Педиатрия». – 2012; 2: 48–51.
Бабаян М.Л., Возможности диетической коррекции
функциональных запоров у новорожденных и детей раннего возраста // Педиатрия. – 2012; 91 (4): 67–69.
Григорьев К.И. Терапевтический уход за детьми с заболеваниями органов пищеварения // Медицинская сестра. – 2010; 4: 16–24.
Комарова Е.В. Проблема запоров у детей, посещающих организованные детские коллективы // Вопр. совр.
педиатрии. – 2011; 6: 109–110.
Копанев Ю.А. Комплексный подход к лечению функциональных запоров у детей // Доктор. Ру. – 2010; 1 (52):
55–58.
Косенко И.М. Нарушения микробиоценоза кишечника
и их коррекция // Consilium medicum. Педиатрия. – 2009;
3: 42–44.
Мацукатова Б.О., Полищук А.Р., Эрдес С.И. Запоры
у детей // Эффективная фармакотерапия. Педиатрия.
Спецвыпуск. – 2012: 46–49.
Парфенов А.И., Ручкина И.Н. Профилактика и лечение
запоров пробиотиками // Фарматека. – 2006; 12 (127):
20–25.
Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Рачкова Н.С. Хронические
запоры у детей // Лечащий врач. – 2003; 5: 42–44.
Цветкова Л.Н. и др. Эффективность лактулозы в коррекции запоров у детей // Детская и подростковая реабилитация. – 2011; 2: 71–77.
СONSTIPATION IN CHILDREN
K.I. Grigoryev Prof.
N.I. Pirogov Russian National Research Medical
University
Presents the main causes of. Given the clinical
picture, the peculiarities of drug and non-drug
therapy, principles of work of a nurse.
Key words: constipation in children, causes, clinical picture,
treatment.
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
© Е.Ю. Васильковская, А.В. Новожилов, 2014
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ:
ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ АСПЕКТ
Е.Ю. Васильковская, А.В. Новожилов, канд. мед. наук
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
E-mail: [email protected]
Представлены результаты исследования современного медицинского обслуживания граждан
Российской Федерации.
Ключевые слова: Российское законодательство, медицинское страхование, единая медицинская информационно-аналитическая система.
Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан определяют охрану здоровья как
систему мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского,
в том числе санитарно-противоэпидемического
(профилактического), характера, осуществляемых
органами государственной власти РФ, органами государственной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами
в целях профилактики заболеваний, сохранения
и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи [4].
Жизнь и здоровье людей, которые являются
наивысшей ценностью, постоянно подвергаются
опасности. Это обусловлено, в частности, средой
обитания человека, характеризующейся разными
факторами (физическими, химическими, биологическими, социальными), которые могут оказывать
неблагоприятное воздействие на организм.
Человек при современном уровне его развития
может и должен предвидеть такую опасность
и быть в состоянии разными методами, в том числе
и правовыми, обеспечить для себя возможность
восполнения имущественных потерь, вызванных
повреждением здоровья (страхование, социальное
страхование, пенсионное обеспечение).
Медицинское страхование гарантирует гражданину бесплатное предоставление определенного
объема медицинских услуг при возникновении
страхового случая (нарушении здоровья) в случае
наличия договора со страховой медицинской организацией (МО). Последняя несет расходы по оплате
№ 2 2014
медицинской помощи (риска) с момента уплаты
гражданином первого взноса в соответствующий
фонд.
С 1993 г. в нашей стране появилась новая модель
здравоохранения, которая, по мнению исполнительного директора Федерального фонда обязательного
медицинского страхования (ОМС) В.В. Гришина,
«предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья
и медицинского обслуживания населения, придает
финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер». При страховой системе здравоохранения средства на здравоохранение
формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности,
взносов индивидуальных предпринимателей.
Несмотря на то, что медицинское страхование
как, впрочем, и все другие виды страхования
в России за последние 10 лет сделало огромный
шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых стран
в этом отношении. Однако, как и перед многими
другими сферами экономики, появившимися у нас
после перестройки, перед страхованием в России
открываются огромные возможности. Медицинское
страхование имеет очень большое значение для
развития отечественной системы здравоохранения
и медицины.
Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану
здоровья с состоянием последнего.
При оценке качества медицинского обслуживания граждан РФ мы руководствовались методическими рекомендациями «Организация проведения
социологического опроса (анкетирования) населения
об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского стра ховани я» (Приказ
Федерального фонда ОМС №118 от 29.05.09).
Анкетирование проводилось, чтобы определить
мнение застрахованных об условиях, качестве, доступности и объемах медицинской помощи, оказываемой МО, работающими в системе ОМС; выясня-
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
лось также, заключали ли респонденты договоры
добровольного медицинского страхования (ДМС).
В исследовании принимали участие жители Москвы,
отобранные по принципу возраста, пола, материального положения и т.д.
В ходе работы было проанкетировано 30 человек,
относившихся к разным возрастным группам (до 25
лет, от 25 до 35 лет, от 35 до 45 лет и старше 45 лет)
и разным социальным категориям (работающие,
учащиеся – студенты, пенсионеры) и имевших
разное материальное положение.
Анкета содержала 7 вопросов об удовлетворенности доступностью, условиями, качеством и объемами медицинской помощи; по данным анкетирования рассчитывались коэффициенты удовлетворенности: отношением лечащего врача; отношением
среднего медицинского персонала; результатом оказания медицинской помощи; материально-техническим оснащением (диагностическая аппаратура, лабораторная диагностика и т.п.); организацией работы
(большие очереди к врачам; недоступность врачей-специалистов, лабораторных и инстру ментальных исследований; отсутствие приспособлений
для лиц с ограниченными возможностями и др.); коэффициент использования личных денежных средств
при обследовании и лечении. Выяснялось также наличие в московских поликлиниках инфоматов.
По данным анкетирования, вышеперечисленные
коэффициенты удовлетворенности составили:
• отношением лечащего врача – 0,67;
• отношением среднего медицинского персонала – 0,62;
• результатом оказания медицинской помощи – 0,52;
• материально-техническим оснащением – 0,5;
• организацией работы МО – 0,4;
Коэффициент использования личных денежных
средств при обследовании и лечении составил 0,68.
Договоры ДМС заключили 20 человек.
Результаты анкетирования показали, что большинство респондентов в целом не удовлетворены качеством, условиями и доступностью медицинских
услуг. Респонденты отмечают низкий уровень медицинской помощи, материально-технической оснащенности, организации работы в целом, а также то,
что приходится тратить свои личные денежные
средства на некоторые виды обследования, консультации специалистов и лечение.
Обращения за платной медицинской помощью
объясняются тем, что помощь в частных клиниках
оказывают гораздо быстрее (не приходится брать талоны, долго сидеть в очереди); респонденты отмечают более внимательное отношение к ним врачей
и среднего медицинского персонала, более высокие
уровень и качество обслуживания. В клиниках есть
все специалисты (в отличие от районных поли-
44
клиник), лучше материально-техническое оснащение, есть современная диагностическая аппаратура.
Между тем, доступность и достойное качество
медицинской помощи, соблюдение и реализация
прав пациентов при обращении в МО предусмотрены программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.
С 14 декабря 2011 г. в поликлиниках началось
внедрение подсистемы автоматизированной записи
пациентов – части Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС). Сейчас во
всех поликлиниках Москвы установлены инфоматы,
которые позволяют просматривать расписание
врачей и записываться к ним на прием.
В качестве персонального идентификатора пациента в инфомате используется штрих-код полиса
ОМС или Универсальная электронная карта.
При автоматизированной записи пациент имеет
возможность самостоятельно выбрать дату приема;
кроме того, записаться можно через личный кабинет
на московском городском портале госуслуг.
Опрос респондентов показал, что в целом они довольны внедрением этой услуги: теперь можно не
приходить за талонами рано утром и не простаивать
длинные очереди в регистратуру.
Проведенная работа позволила определить причины низкого уровня удовлетворенности качеством
медицинской помощи в районных поликлиниках.
Оценка качества медицинской помощи респондентами в значительной степени зависит от отношений между пациентами и медицинским персоналом. При правильном построении этих взаимоотношений улучшится и отношение граждан к системе здравоохранения и ОМС в целом.
Рекомендуемая литература
Глюмова Л.А. Социально-правовые аспекты системы
медицинского страхования // Современные наукоемкие
технологии. – 2009; 11: 65–75.
Медицинское право. Учебное пособие/ Под ред. Г.Р.
Колоколова, Н.И. Махонько. – М., 2009.
Приказ Федерального фонда ОМС от 29 мая 2009 г. №118
«Об
у тверждении
Методических
рекомендаций
«Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью
и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования».
Федеральный закон №323-ФЗ от 21.11.11 «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
HEALTH INSURANCE IN THE RUSSIAN FEDERATION:
ORGANIZATIONAL ASPECTS
E.Yu. Vasilkovskaya, A.V. Novozhilov, Cand. Med. Sci.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The paper presents the results of an investigation of
the present-day medical service of the citizens of the
Russian Federation.
Key words: Russian legislation, health insurance, uniform
medical informational-analytical system (UMIAS)
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИНФОРМАЦИЯ
Повышение квалификации медсестер, работающих в онкологии
Программа Bridging Cancer Care™ фонда «БристолМайерс Сквибб» направлена на повышение качества сестринского ухода как одного из важнейших условий эффективного лечения и поддержки онкологических больных.
Начиная с 2009 г., проектам российских организаций
в рамках программы Bridging Cancer Care были присуждены
9 грантов на общую сумму около 1,5 млн долл. 18 февраля,
2014 г. организаторы программы Bridging Cancer Care фонд
«Бристол-Майерс Сквибб» объявили о предоставлении
2 новых грантов общим размером около 500 тыс. долл.
2 российским проектам, направленным на повышение качества сестринского ухода онкологическим больным.
Проекты, получившие грантовое финансирование для реализации в 2014–2015 гг.:
• проект по созданию Центра передовых компетенций
в онкологической медсестринской практике
в Саратовской и Московской областях (Балаковский
медицинский колледж совместно с World Services of
LaCrosse , США);
• проект «Научно обоснованный сестринский уход
в онкологии: помощь пациентам и членам их семей»
(Ассоциация медицинских сестер России совместно
с Университетом Вашингтона).
Оба двухгодичных проекта основаны на результатах
уже реализованных программ в рамках Bridging Cancer Care
в предыдущие годы в России и направлены на использование накопленного передового опыта и расширение масштабов оказания качественной сестринской помощи онкологическим пациентам.
В настоящее время онкологические заболевания занимают 2-е место среди всех причин смертности после сердечно-сосудистых заболеваний в России. Их удельный вес
в общей структуре смертности составляет 14,3%. По
данным Министерства здравоохранения, более 40%
впервые регистрируемых в России онкологических заболеваний выявляются на III–IV стадиях. Низкий уровень осведомленности среди населения, отсутствие профилактических мер, недостаток скрининговых мероприятий наряду с ограниченными ресурсами системы здравоохранения являются ключевыми причинами высокого уровня
заболеваемости и смертности онкологических больных.
Для повышения качества онкологической помощи разработан и реализуется комплекс мер в рамках государственной программы «Развитие здравоохранения». Однако
потенциал вклада среднего медицинского персонала в области профилактики, диагностики и лечения онкологических заболеваний остается недооцененным.
Проект по созданию Центра передовых компетенций
в медсестринской практике в онкологии будет реализован
на базе Балаковского медицинского колледжа
в Саратовской области с дальнейшим развитием
в Московской области на базе Раменского медицинского
колледжа №2. В основу проекта положены результаты
программы «Привлечение медсестринского персонала
к профилактическим и образовательным мероприятиям
в сфере онкологии», который был реализован в 2010–
2011 гг. в г. Балаково Саратовской области в рамках программы Bridging Cancer Care. Согласно результатам проекта, медсестры за счет своевременной актуализации проблем способствуют более раннему выявлению состояний,
46
угрожающих здоровью членов семей. Кроме того, проект
способствовал снижению частоты выявляемости рака молочной железы, рака толстой и прямой кишки на Ш–1У стадиях и соответственно более раннему диагностированию
этих заболеваний в регионе.
Ключевые инициативы Саратовского и Московского
областных центров передовых компетенций в онкологической медсестринской практике будут включать внедрение (образовательные программы для начинающих
и уже работающих медсестер) и поддержку (консультации медперсонала) современных моделей сестринской
практики. Второе направление деятельности центров –
повышение роли медсестер в области профилактики, диагностического скрининга и улучшение информирования населения с акцентом на уходе за пациентами
с раком молочной железы, а также раком толстой
и прямой кишки.
Одновременно с повышением роли медсестер в области профилактики и диагностики онкологических заболеваний остается актуальным вопрос о квалификации сестринского ухода. В современной модели лечения онкологических заболеваний сестринский уход сводится к выполнению медикаментозных назначений. Не используются
научно обоснованные (доказательные) методы работы
медсестер, направленные на повышение качества жизни
пациентов, управление симптомами, психологическую помощь пациентам и членам их семей.
Проект «Научно обоснованный сестринский уход
в онкологии: помощь пациентам и членам их семей» основан на результатах одноименной программы, реализованной в 2011–2012 гг. Башкирским государственным медицинским
университетом
(Уфа)
совмес тно
с Университетом Вашингтона (США). На основе научных
данных были разработаны образовательные модули по
использованию методов научно обоснованного сестринского ухода. Образовательная программа включала
практические рекомендации по профессиональному
уходу за онкологическими больными с целью улучшения
качества жизни пациентов, повышения их способности
контролировать симптомы заболевания, снижения
уровня стресса и депрессии, по психологической помощи, снижению утомляемости и нормализации сна
и т.д. В рамках нового проекта Ассоциация медицинских
сестер России и Университет Вашингтона продолжат
развитие и реализацию образовательной программы по
научно обоснованному сестринскому уходу в онкологии
с проведением образовательных мероприятий в СанктПетербурге в 2014 г.
Начиная с 2007 г. Фонд «Бристол-Майерс Сквибб»
реализует программу Bridging Cancer Care, направленную
на борьбу с онкологическими заболеваниями в странах
Центральной и Восточной Европы (Венгрия, Польша,
Россия, Румыния, Чехия) как регионах с высоким уровнем
их распространенности. Фонд предоставляет гранты
и развивает проекты, направленные на снижение бремени
онкологических заболеваний с учетом потребностей онкологических пациентов, включая психологическую и паллиативную помощь, улучшая информированность о заболевании, а также совершенствуя качество сестринской
практики и навыки ухода медсестер в онкологии.
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИНФОРМАЦИЯ
Борьба с раком молочной железы*
По инициативе Всемирной организации здравоохранения в октябре прошлого года в разных странах
мира, в том числе и в России, проводился месяц по
борьбе с раком молочной железы. Данная разновидность патологии является наиболее распространенной
среди всех видов опухолей у женщин.
На долю рака молочной железы приходится, по разным
данным, от 15 до 20% всех злокачественных новообразований. В 2004 г. в мире от рака молочной железы погибли
519 000 женщин. В России в 2011 г. было зафиксировано 57
500 новых случаев заболевания, а общее число пациенток
с данным диагнозом превысило 500 000 человек.
На государственном уровне прилагаются значительные усилия для борьбы с онкологическими заболеваниями. В 2012 г. вступил в силу новый Федеральный закон
«Об основах охраны здоровья граждан», призванный реформировать систему организации медицинской помощи
в стране, реализуются масштабные национальные программы: «Развитие здравоохранения», «Предупреждение
и борьба с социально значимыми заболеваниями»,
Национальная онкологическая программа и Национальный
проект «Здоровье». Недавно на обсуждение был вынесен
Проект стратегии по формированию здорового образа
жизни, основной задачей которого является снижение заболеваемости и смертности населения от неинфекционных заболеваний, в том числе и от онкологии. Несмотря
на это, сложившуюся ситуацию в России нельзя назвать
благополучной. Специалисты отмечают у российских пациенток с раком молочной железы самый низкий уровень
пятилетней выживаемости – всего 57%, в то время как в
США – 90%, в Великобритании – 82%, в Финляндии – 86%.
Для улучшения ситуации необходимо использовать
комплексный подход к решению задач по эффективной
борьбе с этим заболеванием. Большую роль играет внедрение профилактических программ и программ по ранней
диагностике, таких как регулярные профилактические осмотры, скрининг. Помимо этого, крайне важный аспект –
точная постановка диагноза. Существуют разновидности
рака молочной железы, которые не поддаются стандартной терапии. Например, у каждой 5-й пациентки с
раком груди диагностируется агрессивная его форма –
HER2–положительная, которая характеризуется быстрым
ростом и распространением. От своевременной и правильной постановки диагноза напрямую зависит эффективность лечения. При этом, особенно важна доступность
лечения с учетом последних достижений медицины. По
данным ASCO (American Society of Clinical Oncology) своевременная и правильная терапия позволила европейским
странам, внедряющим программы раннего применения
новых препаратов, увеличить 5-летнюю выживаемость на
14–19%; зафиксировано также общее снижение смертности от онкологических заболеваний на 30%.
В 2012 г. Некоммерческое партнерство «Равное право
на жизнь» совместно с Межрегиональным общественным
движением «Движение против рака» провели опрос
«Доступность онкологической помощи в России для пациенток, страдающих раком молочной железы», в котором
участвовали 260 пациенток с диагнозом «рак молочной
железы» (в возрасте от 26 до 90 лет из 11 регионов страны)
и 197 экспертов – сотрудников медицинских учреждений,
научных институтов, вузов и органов управления здравоохранением.
В ходе опроса выяснилось, что обычно лечение начинается существенно позже первого обращения к врачу и
постановки диагноза – разрыв составляет в среднем 8–10
недель. 11,6% опрошенных пациенток, участвовавших в
опросе, отметили, что врач не разъяснил им стратегию и
тактику лечения, а 76,5% из них получили разъяснения
только устно. 19,1% пациенток указали, что им неизвестно,
какими лекарственными препаратами их лечат. 73,4% сообщили, что их не информируют о замене показанного им
оригинального лекарственного препарата на аналог (дженерик).
Для изменения сложившейся ситуации необходимо
срочное принятие мер на уровне государства с целью повышения доступности онкологической помощи. «Еще раз
хотелось бы подчеркнуть важность именно комплексного
подхода к лечению рака. Диагностика, пусть даже на
самом современном оборудовании, – это лишь первый шаг
к успешной борьбе с заболеванием. Эта борьба невозможна без квалифицированного персонала и реализации
всего комплекса лечебного процесса, включающего в
первую очередь качественное лекарственное обеспечение», – считает исполнительный директор НП «Равное
право на жизнь», председатель Общественного совета по
защите прав пациентов при Управлении Росздравнадзора
по Москве и Московской области, канд. биол. наук
Д. Борисов.
Совместная работа врачей, пациентов и общественных организаций дает определенные результаты. В
последние 10 лет в России наметилось некоторое улучшение ситуации. Снижение смертности от рака молочной железы стало возможным благодаря внедрению
новых методов лечения. Позитивный вектор только укрепится, если государство не будет забывать о существовании такого социально значимого заболевания, как
рак молочной железы, который сегодня в 90% случаев
можно успешно лечить. Рак – не приговор и в будущем
тысячи больных должны обрести право на жизнь без
боли и страха.
* По материалам газеты «Равное право на жизнь».
№ 2 2014
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
© А.Е. Малков, 2014
«ГЕПТАНИУМ» – ИННОВАЦИОННЫЙ ПРЕПАРАТ
В ФОРМЕ ТАБЛЕТОК
А.Е. Малков, зам. генерального директора по науке, канд. хим. наук, лауреат Государственной премии РФ
ООО НПФ «Геникс»
E-mail: [email protected]
Представлено новое дезинфицирующее средство
«Гептаниум». Приводятся его достоинства, спектр действия, область применения.
Ключевые слова: дезинфицирующее средство «Гептаниум».
Одновременно с появлением инновационных
дезинфицирующих средств эволюционируют
и незаметные для человеческого глаза болезнетворные микроорганизмы, справиться с которыми под силу лишь сильнодействующим препаратам.
Долгое время для борьбы с микробами использовали хлорсодержащие вещества. Однако
при контакте с органическими материалами они
теряли свою активность, а также требовали обязательной предочистки, что приводило к значительной затрате времени и сил. Кроме того, хлор
оказывает вредное влияние на окружающую
среду. Поэтому на смену этим препаратам
пришло новое поколение средств, которые не
только эффективно дезинфицируют, но и деликатно воздействуют на ткани и не вызывают коррозии металлов.
Революционному переходу к абсолютно новому методу борьбы с микробами способствовало недавно появившееся, но уже хорошо зарекомендовавшее себя, антисептическое средство
тетраметилендиэтилентетрамин (ТМДТ). По сравнению с аналогами ТМДТ оказывает более
сильное бактерицидное, вирулицидное действие
при меньшем времени экспозиции, подавляя
рост и развитие грибов, вирусов и бактерий.
Именно ТМДТ входит в состав нового дезинфицирующего препарата «Гептаниум», разработанного в лаборатории научно-производственной
фирмы «Геникс» (Йошкар-Ола).
Представитель своего времени
Средство для дезинфекции «Гептаниум» представляет собой круглые таблетки желтого цвета
средней массой 1 г. В состав средства входят по-
48
лигексаметиленгуанидин гидрохлорид (ПГМГ),
тетраметилендиэтилентетрамин и другие синергетические, моющие и функциональные компоненты.
Гептаниум обладает антимикробной активностью в отношении всех известных вирусов-патогенов человека, в том числе вирусов энтеральных и парентеральных гепатитов (в том
числе гепатита А, В и С), ВИЧ, полиомиелита, аденовирусов, вирусов «атипичной пневмонии»
(SARS), «птичьего» гриппа H5N1, «свиного» гриппа,
гриппа человека, герпеса, грибов рода Кандида,
Трихофитон и плесневых грибов, возбудителей
внутрибольничных инфекций, анаэробной инфекции, а также грамотрицательных и грамположительных (включая микобактерии туберкулеза) микроорганизмов.
Имея хорошие моющие и дезодорирующие
свойства, Гептаниум деликатно действует на обрабатываемые объекты, не принося им вреда.
Препарат не требует смывания обрабатываемой
поверхности водой и экономичен в использовании – 1 таблетка на 10 л воды.
Следует отметить важное преимущество препарата: благодаря таблетированной форме
Гептаниума повышается точность дозирования.
Это позволяет создать более стабильную концентрацию раствора и уменьшить расход средства
в процессе подготовки дезинфицирующего раствора. Кроме того, такая форма выпуска безопасна в использовании, удобна в хранении
и транспортировке.
Революционный компонент
Сильные противомикробные свойства
Гептаниума обусловлены присутствием основного действующего вещества – тетраметилендиэтилентетрамина, которое относится к группе
третичных аминов, широко известных своими
антимикробными свойствами. ТМДТ – проверенное годами дезинфицирующее вещество, которое используется в США уже с середины 70-х
годов, однако для российского рынка оно еще
новое и непривычное.
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОФЕССИЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Большой поп ул ярност ью во всем мире
ТМДТ пользуется благодаря своей способности
проникать в бактериальные клетки и вирусы,
взаимодействовать с аминогруппами пуриновых и пиридиновых оснований нук леиновых кислот и блокировать их матрично-генетическую функцию, обеспечивая гибель
микроорганизмов.
Преимущества ТМДТ по сравнению со средствами на основе перекисей, альдегидов и соединений с активным хлором заключаются
в том, что он обладает длительным дезинфицирующим эффектом, не вызывает привыкания патогенных микробов, а его низкая токсичность позволяет применять средство в присутствии людей.
Сферы применения средства «Гептаниум»
Дезинфицирующее средство «Гептаниум»
применяют для: обеззараживания поверхностей помещений; обработки медицинского оборудов а н и я; дези нф ек ц и и в оз д у х а; дези нфек ции, совмещенной с предстери лизационной очисткой; стерилизации изделий медиц и нског о на значен и я и об орудов а н и я;
дезинфекции оборудования на предприятиях
общественного питания и продовольственной
торговли.
Кроме того, Гептаниум отлично справляется с плесенью, запахом гниения, подходит
для профилактики инфекций грибковой этиологии, дезинфекции белья и посуды, а также
для обработки детских игрушек.
Безопасность препарата «Гептаниум»
Широкий спектр антимикробной активности, удобная форма выпуска, высокая стабильность и низкая токсичность делают препарат «Гептаниум» незаменимым средством дезинфекции. Следует также отметить легкость
и безопасност ь процесса дезинфек ции.
Препарат можно использовать в присутствии
людей, животных и птиц.
Рабочие растворы средства даже в концентрации 40 таблеток на 10 л воды не оказывают
сенсибилизирующего и раздражающего действия на кожу. Таблетки «Гептаниум» можно
перевозить любым видом транспорта, они не
горючи, пожаро- и взрывобезопасны. Срок годности препарата – не менее 3 лет. Свойства рабочего раствора сохраняются в течение 28 сут.
Шаг в будущее
В области обеспечения чистоты и дезинф ек ц и и Нау ч но -п роизводс т в ен на я фи рма
«Геникс» успешно работает с 1992 г., завоевав
№ 2 2014
безупречную репутацию и доверие потребителей. В настоящее время каждый день на
предприятии разливается более 30 т продукции, которая известна более чем в 70 рег ион а х Ро сс и и, а т а к ж е в К а з а хс т а не,
Украине и Молдове. Продукция НПФ «Геникс»
соответствует требованиям зарубежных стандартов. Предприятие успешно работает в условиях ВТО. Проведена масштабная модерн и з а ц и я п р ои зв одс т в а, по с т р о е н совр е менный цех по производству полимерной
тары, закуплены и установлены линии автоматической фасовки продукции, имеется современный ск ла д хранени я готовой про дукции, подготовлены квалифицированные
кадры, производство и продукция соответствуют всем требованиям технического регламента. В 2012 г. НПФ «Геникс» получила международный сертификат IQNet, самый прест и ж н ы й в м и ре, ч т о позвол яе т фи рме
постав л я т ь прод у к цию в 36 ст ран мира
без
дополнительных
проверок
и
затрат.
Средство для дезинфекции «Гептаниум»
производства НПФ «Геникс» отвечает всем
требованиям, предъявляемым к современным
моющим и дезинфицирующим средствам.
Неоспоримыми преимуществами нового средст в а я в л яю т с я удобна я табле т и ров а н на я
форма, возможность экономичного использования препарата, широкий спектр применения, отсутствие хлора, бережное отношение
к обрабатываемым поверхностям, а так же
безопасность применения.
Гептаниум – достойная альтернатива хлорсодержащим препаратам, которые на сегодняшний день занимают далеко не последнее
место на рынке дезинфицирующих средств, но
способны пагубно влиять на человека и обрабатываемые материалы. Новая разработка НПФ
«Геникс» эффективно справляется со своей основной задачей – борьбой с бактериями, вирусами и грибами, не портя внешний вид объекта обработки.
Средство для дезинфекции «Гептаниум» –
это, несомненно, шаг в «здоровое будущее».
GEPTANIUM
A.E. Malkov,
PhD Laureat of Russian Federation National Award
Deputy Director of R&D Company «GENIKS»
The paper presents the novel disinfectant «Geptanium»
and shows its action spectrum, the field of application,
and benefits.
Key words: the disinfectant «Geptanium».
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБРАЗОВАНИЕ: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ
© Коллектив авторов, 2014
АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА И ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ
У СТУДЕНТОК МЕДИЦИНСКОГО КОЛЛЕДЖА
Г.А. Тарасов, канд. мед. наук, Н.А. Баранова, Н.А. Тавинова, Е.П. Афиногенова, Л.П. Толстова
Чебоксарский медицинский колледж
E-mail: [email protected]
Изучены патохарактерологические особенности
студенток медицинского колледжа. Определены акцентуации характера, сопряженная с ними психологическая склонность к социальной дезадаптации, депрессии и формированию психопатий, а также уровень интеллектуального развития.
Ключевые слова: студентки медицинского колледжа, патохарактерологические особенности, уровень развития интеллекта.
Современный рынок труда, характеризующийся высокой инновационной динамикой, предъявляет новые требования к специалистам. Речь
идет об особых образовательных результатах системы профессионального образования, в рамках
которых знания выступают необходимым, но недостаточным условием для достижения требующегося качества профессионального образования.
Приоритетная роль в обеспечении должного качества подготовки кадров среднего звена, в том числе
и медицинских работников, отводится формированию у будущих специалистов профессиональных
личностных особенностей и ценностного отношения к профессии [1, 3].
Профессия медицинского работника привлекает к себе с каждым годом все больше молодежи,
хотя все знают, что подготовка к ней трудная, длительная, требует от студентов гораздо больших настойчивости и самоотречения, чем от студентов
других учебных заведений. Известно также, что
и сама профессиональная деятельность медицинских работников сложна, чрезвычайно ответственна, связана с тяжелыми душевными пережива-
50
ниями, т.е. предполагает психофизическое напряжение и наличие ряда факторов, вызывающих
стресс. Стрессовые ситуации, возникающие и во
время учебы, и на практике – обычное и частое явление [7]. Студент нуждается в содействии успешному разрешению стрессовых ситуаций, снятии
напряженности во время учебы. Переход от детства к взрослому состоянию характеризуется процессом интенсивного самоутверждения, стремления к риску, проверке своих способностей [8].
В связи с этим наблюдаются высокая заболеваемость студентов, склонность к алкоголизации [2,
6], расстройства сна [4], многочисленные случаи
психологической деформации [5]. В дальнейшем
при таком ходе событий возможно разочарование
в будущей профессиональной деятельности. При
этом, по данным Всероссийского центра изучения
общественного мнения, «…россияне чаще всего желают для своих детей или внуков профессии врача
или медсестры (20%)», что свидетельствует о «народной» престижности профессии медика, в частности медсестры.
По мнению некоторых авторов, определенные
личностные особенности отличают всех студентов
медицинских образовательных учреждений, так
как именно они влияют на выбор профессии.
Позже эти особенности развиваются в определенные свойства личности уже под влиянием профессии [1]. Специфика и важность этапа обучения
обусловливает необходимость хорошего знания
особенностей студентов, в том числе – и их психологических характеристик.
В связи с вышеперечисленным нами изучена
востребованность профессии среднего медицинского работника и оценены психолого-возрастные
характеристики студенток медицинского колледжа.
Проанализированы отчеты приемных комиссий за 2006–2013 гг. Всего обследовано 710 студенток Чебоксарского медицинского колледжа:
в 2006 г. – 167, в 2007 г. – 113, в 2008 г. – 168,
в 2013 г. – 262. Средний возраст обследованных –
17,4±0,6 года. Патохарактерологические особенности личности определяли по методике Н.Я. Иванова и А.Е. Личко [8] и прогрессивным матрицам
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБРАЗОВАНИЕ: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ
Равена [9]. Анкетирование осуществлялось с согласия студенток и их родителей. Проводили 3 исследования. В 1-м по методу патохарактерологического диагностического опросника (ПДО) испытуемым предлагалось в каждой таблице выбрать
наиболее подходящие ответы; во 2-м исследовании,
которое проводилось не ранее чем на следующий
день, следовало выбрать в тех же таблицах наиболее неподходящие, отвергаемые, ответы и в 3-м –
решить задачи прогрессивных матриц Равена.
Анализ отчетов работы приемной комиссии показал, что за анализируемый период конкурс на 1
бюджетное место на базе среднего полного общего
образования существенно менялся: с 1,63 в 2008 г.
до 3,0–3,2 в 2012 и 2013 г., что свидетельствует
о возрастающей престижности профессии среднего медицинского работника. Следует также отметить, что большая часть выпускников (80–90%)
трудоустраиваются по специальности, а остальные
продолжают обучение по профессии на следующем
уровне.
Согласно результатам изучения акцентуаций
личности, среди типов акцентуаций преобладали
смешанный (у 38,73%), эпилептоидный (24,69%)
и психастенический (13,09%) – см. рисунок, табл. 1.
При изучении акцентуаций личности девушек
того же возраста, обучающихся в учреждениях не
медицинского профиля, обнаружено, что основными типами также являются смешанный (37,3%),
эпилептоидный (23,2%), лабильный и психастенический (соответственно 11,5 и 9,0%) [8]. Эти данные
свидетельствуют о том, что независимо от выбранной профессии ведущими типами акцентуаций личности в юношеском возрасте являются
смешанный и эпилептоидный. 3–4-е места у лиц
медицинских специальностей занимают психастенический (13,1%) и истероидный (5,8%) типы акцентуаций.
Распределение выявленных психологических
особенностей по годам показывает, что общая тенденция сохраняется с небольшими отклонениями.
Так, в 2008 г. наблюдался минимальный процент
студенток без акцентуаций личности (1,79),
а в 2013 г. – максимальный: 10,3. В 2008 г. зарегистрировано наибольшее количество студенток с эпилептоидной акцентуацией личности и минимальное – с шизоидной.
Для смешанных типов акцентуаций характерно сочетание черт 2 и более типов. Черты одних
типов сочетаются друг с другом довольно часто,
а других – практически никогда. Человек со смешанным типом акцентуаций обладает более
сложным поведением. Он менее предсказуем, потому что никогда не знает, какая черта характера
Таблица 1
Распространенность акцентуаций личности у студенток медицинского колледжа, %
Выявленные типы акцентуаций
Год
выявлены
шизоидный
истероидный
психастенический
смешанный
эпилептоидный
прочие
2006
3,6
5,4
6,58
17,36
36,52
22,75
7,79
2007
9,73
7,08
5,3
11,57
38,9
19,47
7,95
2008
1,79
1,79
7,14
10,7
42,86
30,35
5,37
2013
10,3
3,44
4,58
12,6
37,4
24,44
7,24
Здоровы (6,62)
0,14 0,14
1,4
4,08
0,84
3,52
0,98
6,62
5,77
13,09
Астено-невротический (0,98)
Лабильный (3,52)
Неустойчивый (0,84)
Циклотимный (0,14)
Сенситивный (0,14)
Шизоидный (4,08)
Гипертимный (1,4)
38,73
24,69
Истероидный (5,77)
Психастенический (13,09)
Смешанный (38,73)
Эпилептоидный (24,69)
Распространенность типов акцентуаций личности у студенток медицинского колледжа, %
№ 2 2014
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБРАЗОВАНИЕ: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ
Таблица 2
Распределение по годам риска социальной дезадаптации, возможности формирования психопатий,
склонности к депресссии; %
Год
Риск социальной дезадаптации
Возможность формирования психопатий
Склонность к депрессии
2006
22,75
11,38
41,32
2007
24,78
11,5
37,17
2008
30,95
12,5
36,3
2013
22,9
8,01
41,22
окажется решающей при выборе линии поведения.
Если, общаясь с эпилептоидом, можно выработать
правильный алгоритм поведения, то значительно
сложнее приспособиться к субъекту со смешанным
типом акцентуации, при котором сочетаются
черты эпилептоида и шизоида. Смешанные типы
(амальгамные) формируются в течение жизни как
следствие напластования черт одного типа на эндогенное ядро другого в силу неправильного воспитания или других длительно действующих неблагоприятных факторов.
Девушки с эпилептоидным типом акцентуации
характера неплохо адаптируются в условиях строгого дисциплинарного режима, отличаются исполнительностью, говорят медленно, веско, никогда
не суетятся, решения принимают не торопясь,
весьма осмотрительно. Мелочная аккуратность,
скрупулезность, дотошное соблюдение всех
правил – самые яркие черты их характера.
Педантичная аккуратность отражается на одежде,
прическе, предпочтении порядка во всем.
Самооценка обычно однобокая: отмечаются приверженность порядку и аккуратности, отрицательное отношение к пустым мечтаниям и предпочтение реальной жизни.
Главные черты девушек психастенического
типа – нерешительность, склонность к рассуждательству, тревожная мнительность в виде опасений
за будущее – свое и своих близких, склонность
к самоанализу, а также чрезмерный педантизм
и мелочная аккуратность. Желая что-то сделать,
такой человек сомневается, правильно ли это, решившись, делает это немедленно. Начатое дело эти
люди доводят до конца.
У девушек истероидного типа 2 основных особенности: с одной стороны – артистизм, легкость
вживания в любую роль, с другой – желание выделиться, обратить на себя внимание. Как правило,
у людей такого типа хорошие артистические способности, образное мышление, художественный
склад личности. Они тонко чувствуют, чрезмерно
эмоциональны, у них все – в красочных деталях
и ярких образах.
Следовательно, качества, наиболее востребованные в профессии среднего медицинского ра-
52
ботника, чаще встречаются у людей эпилептоидного типа.
Анализируя сопряженную с типами акцентуаций характера психологическую склонность
к социальной дезадаптации, депрессии и формированию психопатий, можно констатировать, что
при достаточно высокой склонности к депрессиям
(у 36,3–41,3%) у студенток колледжа ниже риск социальной дезадаптации и формирования психопатий. 2008 г. был наиболее критичным по наибольшему проценту студенток с риском социальной дезадаптации (30,95) и возможностью формирования психопатий (12,5%); табл. 2.
Сравнивая результаты оценки уровня интеллектуального развития в разные годы, можно заметить тенденцию к увеличению количества студенток со средним уровнем с 92,9% в 2007 г. до
96,9% в 2013 г. На этом фоне снизилось число студенток с низким уровнем интеллекта: с 4,8 до
1,52%.
Таким образом, результаты наших исследований показали, что профессия медицинского работника сохраняет «народную» престижность, что
подтверждается возросшим конкурсом на 1 бюджетное место в Чебоксарском медицинском колледже.
Литература
1. Бобер Е.А. Специфика профессиональных личностных особенностей студентов медицинского колледжа
как фактор качества подготовки специалиста // Молодой
ученый. – 2013; 3: 460–463.
2. Голенков А.В., Андреева А.П. Психологическая
склонность студентов-медиков к алкоголизации // Вестн.
психиатр. и психологии Чувашии. – 2010; 6: 37–45.
3. Голенков А.В., Толстова Л.П. Изучение мнения студентов медицинского колледжа об учебе, профессии
и перспективах // Главная медицинская сестра. – 2010;
7: 140–145.
4. Голенков А.В., Иванова И.А., Куклина К.В., Петунова
Е.А. Эпидемиология расстройств сна у студентов-медиков // Вестн. Чувашского университета. – 2010; 3:
98–102.
5. Голенков А.В., Сапожников С.П., Тарасов Г.А.,
Толстова Л.П. Отношение студентов-медиков к ВИЧинфицированным // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. – 2009; 15: 106–110.
6. Голенков А.В., Тарасов Г.А., Никитина А.Н. и др.
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБРАЗОВАНИЕ: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ
Потребление алкогольных напитков студентами медицинского колледжа // Медицинская сестра. – 2010; 3:
22–26.
7. Гусева А.В. Адаптационные особенности студентов-первокурсников среднего специального учебного
заведения: [колледж] // Подготовка кадров в условиях
модернизации образования / Чтения Ушинского, конф. – Ярославль, 2010. – Ч. 1.,
с. 166–172.
8. Омарова М.К. Связь структурно-содержательных
характеристик Я-концепции с акцентуациями характера
в раннем юношеском возрасте. Дис. … канд. псих. наук. –
СПб., 2002. – 164 с.
9. Прогрессивные матрицы Равена. Методические
рекомендации. Сост. и общая редакция О.Е. Мухордовой,
Т.В. Шрейбер. – Ижевск, 2011. – С. 70.
ACCENT UATIONS OF PERSONALIT Y AND ITS
DISORDERS IN FEMALE STUDENTS OF A MEDICAL
COLLEGE
G.A. Tarasov, Cand. Med. Sci.; N.A. Baranova, N.A. Tavinova, E.P. Afinogenova, L.P. Tolstova
Cheboksary Medical College, Cheboksary
The pathocharacterological traits were studied in
female students from a medical college; the accentuations
of personality, their associated psychological disposition
to social disadaptation, depression, and evolved
psychopathies, and the level of intellectual development
were identified in female teenagers.
Key words: medical college, students, pathocharacterological
traits, level of intellectual development.
ИНФОРМАЦИЯ
Восстание микромира*
Иммунитет онкологических больных снижен болезнью и химиотерапией. Внутрибольничные инфекции,
с которыми сталкиваются больные со злокачественными новообразованиями, для них крайне опасны.
Эксперты признают, что российские стационары не
могут гарантировать инфекционную безопасность.
По данным специалистов, внутрибольничные инфекции (ВБИ) возникают по меньшей мере у 5–12%
больных, поступающих в лечебные учреждения. В США,
например, из 120 тыс. заболевших такими инфекциями
25% погибают. По оценкам экспертов, ВБИ представляют
собой основную причину летальных исходов. В России
дело обстоит не лучше, но у нас эта статистика не оглашается или недостаточно достоверна. По экспертным
данным НИИ эпидемиологии, в РФ случаев ВБИ не
меньше 2–2,5 млн в год.
Заместитель директора по научной работе НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора член-корреспондент
РАМН, проф. В. Акимкин считает, что 25% российских стационаров, особенно их хирургические и химиотерапевтические отделения, небезопасны для пациентов со сниженным иммунитетом.
«Если говорить о рисках ВБИ, то чем меньше пациент
находится в стационаре, тем риски для него меньше, – пояснил профессор Акимкин. Однако такое лечение, как химиотерапия или выхаживание после хирургической операции невозможно перенести на дом».
В крупных больничных комплексах складывается
своеобразная экология: там много людей, причем ослабленных болезнями, и многочисленный медицинский персонал, постоянно и тесно общающийся с больными; в них
замкнутая среда, в которой циркулируют штаммы условно-патогенных микроорганизмов. И если здоровый организм с этим способен бороться, то для ослабленного
процедурами и лекарствами больного названные факторы крайне опасны. Во время инвазивных вмешательств,
лечебных и диагностических процедур с применением
медицинский аппаратуры опасности увеличиваются. Все
более широкое использование для диагностики и лечения сложной техники, нуждающейся в особых методах
стерилизации, применение приборов и аппаратуры,
травмирующих слизистые оболочки и кожу, создают условия для проникновения в организм возбудителей инфекций.
Пока еще в России недостаточно современных клиник
с механизацией, разовым инструментарием, имеющих централизованные стерилизационные отделения. А ведь
в стационарах всегда много людей с нераспознанными инфекционными болезнями, у которых нередко они сочетаются с основным заболеванием. Много и среди персонала
лиц со стертыми формами инфекции.
Внутригоспитальные штаммы патогенов нередко не
поддаются лекарственному воздействию, ультрафиолетовому облучению, высушиванию, действию дезинфицирующих препаратов. Такой устойчивостью могут обладать
золотистый стафилококк, синегнойная палочка, протея,
сальмонелла и другие патогены. Особенно опасны для пациента с онкологической патологией контакты с лицами
пожилого возраста и малолетними, у которых иммунитет
снижен или еще не сформировался. Если к этому добавляются слабые знания или недисциплинированность персонала, нарушения санитарно-гигиенического режима, легко
возникают вспышки инфекции. Нередко мы слышим:
«Операция прошла удачно, но у пациента началась пневмония...». ВБИ увеличивают послеоперационную летальность, порождают новые проблемы, повышают длительность лечения. По данным эпидемиологов, в крупных многопрофильных стационарах на долю гнойно-септических
инфекций приходится до 75% всех случаев ВБИ; особенно
часто они развиваются у больных после хирургических
операций, в частности в отделениях травматологии и урологии. Инфекционными агентами обсеменены воздух, окружающие предметы, руки персонала, оборудование для
диагностических и лечебных манипуляций.
Старший научный сотрудник Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины канд. мед. наук Г. Холмогорова поясняет: «Микроорганизмы стали резистентными к антибиотикам, что
произошло от их бесконтрольного употребления. Идет постоянная борьба человека и микромира. Люди придумывают все новые и новые антибиотики, а микромир все
больше сопротивляется. Например, в начале эры антибиотиков стрептококки лечили пенициллином, а сейчас они
имеют такой фермент, как пеницилаза. которая разлагает
пенициллин. Существуют даже виды стрептококков, которые не могут жить без пенициллина. Мы станем безоружными перед эпидемиями инфекционных заболеваний.
Это – очень большая проблема».
* По материалам газеты «Равное право на жизнь».
№ 2 2014
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СТРАНИЦЫ ИСТОРИИ
© И.М. Чиж, И.В. Карпенко, 2014
НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
В ДОРЕВОЛЮЦИОННОЙ РОССИИ
И.М. Чиж, член.-корр. РАМН, И.В Карпенко, канд. мед. наук
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
E-mail: [email protected]
Представлены сведения о создании станций
скорой помощи в дореволюционной России.
Ключевые слова: дореволюционная Россия, благотворительность, скоропомощная служба.
В России одна из первых попыток организовать
экстренную помощь пострадавшим относится
к 1804 г., когда по инициативе московского градоначальника графа Ф.В. Растопчина в городе была создана пожарная команда, которая совместно с полицией занималась доставкой пострадавших в существовавшие при полицейских участках приемные
покои. Идея московского градоначальника была
вполне рациональной, поскольку опиралась на уже
созданную и работающую систему пожаротушения.
Как писал современник, в начале XIX века в России
«практически не было губернского или мало-мальски
значительного уездного города, над которым бы не
торчала пожарная каланча».
В то же время говорить о полноценной скоропомощной службе в данном случае нельзя, поскольку
отсутствовал выездной медицинский персонал.
Медицинскую помощь на месте происшествия не оказывали.
Попытку организации скорой помощи предприняли в 1818 г., когда штаб-доктор Петербурга доктор
медицины Г.Л. фон Атенгофер представил на утверждение городским властям проект создания в городе
«заведения для спасения обмирающих скоропостижно или подвергнувших свою жизнь опасности»
[2]. Проект Атенгофера содержал теоретические разработки по оказанию неотложной помощи и инструкцию по оказанию доврачебной помощи чинами
полиции – «Наставление полицейским стражам»[2].
Однако тогда эта идея поддержки не получила.
Следующая страница истории службы скорой помощи неразрывно связана с именем выдающегося гуманиста, главного врача московских тюремных
больниц Федора Петровича Гааза. Ф.П. Гааз не раз обращался к московским властям с просьбой учредить
должность врача для оказания неотложной медицинской помощи. Впервые такая попытка имела место
в 1826 г., но только в 1844 г. стараниями Ф.П. Гааза
54
и на его средства удалось открыть «полицейскую
больницу для оказания медицинской помощи лицам,
подобранным на улице в бесчувственном состоянии»[1]. В больнице, кроме самого Ф.П. Гааза, работали ординаторы и фельдшера. В стационаре больницы, рассчитанном на 150 коек, обычно находилось
вдвое больше пациентов. При больнице существовала
амбулатория, которая собственно и оказывала первую
помощь. Известно, что за 9 лет работы больница приняла около 30 тыс. человек, из которых 21 тыс. выздоровели. Впоследствии благодарные москвичи назвали
больницу Гаазовской.
Однако вряд ли можно было назвать ее учреждением скорой помощи, поскольку больница не располагала собственным санитарным транспортом и помощь здесь получали только те, кто был доставлен
в нее тем или иным способом. Первая станция скорой
помощи на территории царской России была открыта
в 1897 г. в Варшаве при Обществе скорой помощи.
Один из варшавских меценатов подарил Обществу
оборудование, необходимое для оснащения станции,
и 3 приобретенных в Вене кареты скорой помощи
(именно в Вене впервые в Европе была открыта первая
станция скорой помощи). На станции скорой помощи
в Варшаве дежурили врачи, имевшие предварительную подготовку (курсы), а также врачебный стаж
не менее 3 лет, из которых 1 год – в хирургическом отделении. Станция имела комнату для персонала, перевязочную, операционную и несколько палат для
временной госпитализации. Заведующий станцией,
как и оба его помощника были обязаны жить в здании
станции [3].
Уже через год после организации станции скорой
помощи в Варшаве подобные станции были созданы
в Москве при Сущевском и Сретенском полицейских
участках (1898). До этого времени в Москве (как практически во всех городах России) пострадавших на
улице подбирали полицейские и пожарные и доставляли в приемные покои при полицейских участках.
Естественно, что медицинскую помощь на месте происшествия не оказывали. На станциях скорой помощи
при Сущевском и Сретенском полицейских участках
дежурили штатные врачи полиции. В состав бригады,
кроме врача, входили фельдшер, санитар, а также
страж полиции, который выезжал для разбора проис-
№ 2 2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СТРАНИЦЫ ИСТОРИИ
шествия. Каждая станция имела санитарную карету,
оснащенную укладкой с медикаментами, инструментарием, перевязочным материалом, и обслуживала
территорию данного полицейского участка [4].
Многие состоятельные жители Москвы, следуя
традиции благотворительности, принимали участие
в оснащении станций скорой помощи. Так, первые
кареты скорой помощи были приобретены на средства купчихи А.И. Кузнецовой, которая к этому времени уже содержала гинекологическую лечебницу.
Дежурство персонала станции начиналось в 3 ч
дня и заканчивалось в это же время на следующий
день. Для медицинского персонала была выделена
комната. На станции велась документация, все вызовы фиксировались в специальном журнале, где указывались паспортные данные пострадавшего, вся полученная им помощь, время и место госпитализации.
Вызовы принимались только на улице, вызовы
в квартиры были запрещены. Право вызова кареты
скорой помощи имели официальные лица – полицейские, дворники, ночные сторожа. Вызов делался по
телефону или через посыльного. При невозможности
выслать карету вызов передавали на другую станцию.
В случае необходимости кареты скорой помощи
транспортировали тяжелобольных (кроме инфекционных) в больницы. Разрешение на перевозку давал
старший врач полиции. При этом фельдшер заранее
по телефону справлялся о наличии в больнице свободных мест.
Уже через месяц специальным приказом обер-полицмейстера территория обслуживания была значительно расширена и не ограничивалась Сущевским
и Сретенским полицейскими участками. За 2 мес
Сущевской и Сретенской станциями были обслужены 82 вызова и 12 перевозок, на что было затрачено в общей сложности 64 ч. По данным статистики,
наиболее частыми причинами вызова кареты скорой
помощи были алкогольное опьянение и травмы.
В число травм входили: ушибленные раны (8 случаев),
переломы (4), падение с высоты (8). В 4 случаях была
зафиксирована «падучая болезнь» – эпилепсия.
В конце века участились случаи отравления. С 1899 г.
скорая помощь начала выезжать для принятия родов
и перевозки рожениц в больницу (в 1904 г. при родильном приюте братьев Бахрушиных появилась специальная карета для перевозки рожениц, которым
требовалось оперативное вмешательство).
В июне 1899 г. в Москве в результате обрушения
части стены одного из капитальных зданий пострадали 9 человек. Для оказания им экстренной помощи
выехали обе кареты скорой помощи. Всем пострадавшим была оказана первая помощь, 5 из них были
госпитализированы. Таким образом, данное событие
стало первой катастрофой, в ликвидации медицинских последствий которой участвовала служба скорой
№ 2 2014
Первые кареты скорой помощи
помощи. С 1899 г. на вызовы стали выезжать только
фельдшер и санитар. Врач выезжал только в тяжелых
случаях и при массовых происшествиях.
До 1902 г. было создано еще 4 станции при
Лефортовском, Якиманском, Таганском полицейских
участках, а также при Пречистенском пожарном депо.
Расширение сети станций потребовало новых ассигнований, поскольку средств А.И. Кузнецовой, содержавшей кареты все это время, уже не хватало.
В 1901 г. Городская Дума Москвы приняла решение
о выделении средств на содержание лошадей для
карет скорой помощи за счет городского бюджета.
Для этой цели город выделял 3 тыс. руб.; весь годовой
бюджет станций составлял 10 тыс. руб. (при этом ремонт карет по-прежнему производился за счет
А.И. Кузнецовой).
Согласно найденным на сегодня данным (отчеты
о работе скорой помощи за 1900 и 1902 г.), в среднем
в этот период в Москве станции обслуживали за год
около 1,5 тыс. вызовов [1]. В начале XX века стало очевидно, что организация службы скорой помощи
только силами полиции уже не отвечает требованиям
времени. Наиболее передовые врачи предложили учредить добровольное общество скорой помощи.
Идейным вдохновителем этой инициативы был профессор Петр Иванович Дьяконов. В 1908 г. было учреждено Общество скорой медицинской помощи
в Москве. Однако деньги на открытие станции
Общество смогло найти только в 1912 г., когда она
и была открыта. Так была создана первая станция
скорой помощи, не связанная ни с полицией, ни с пожарной частью. Станци я располагалась на
Долгоруковской улице и имела штат врачей и санитаров. В этом же году для станции был приобретен санитарный автомобиль. Все остальные станции попрежнему были оснащены санитарными каретами.
Об объеме медицинской помощи можно судить по
комплекту имевшихся на станции медикаментов: кислород в баллоне («бомбе»), гипсовые бинты, косынки
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СТРАНИЦЫ ИСТОРИИ
и прочий перевязочный материал, настойка опия,
строфанта, аспирин, хинин, пирамидон, хлороформ,
атропин, апоморфин, стрихнин, амилнитрат, противоядие против мышьяка, раствор медного купороса,
борная кислота, перекись водорода, магнезия и т.д.
Станция обслуживала территорию в районе
Садового кольца между Земляным валом и Кудринской
площадью. Таким образом, к 1913 г. в Москве функционировали 7 карет скорой помощи и 1 санитарный
автомобиль. Весь город был поделен на 7 районов в соответствии с количеством станций, обслуживавших
население района. При необходимости пострадавших
отвозили имеющимся санитарным транспортом
в ближайшее лечебное заведение. В 1913 г. правление
Общества обратилось к Городской управе Москвы
с просьбой изъять станции из ведения полиции и передать их Обществу, но Управа с этим не согласилась.
В годы Первой мировой войны санитарный автомобиль станции был реквизирован для перевозки раненых, и станция прекратила свое существование.
К этому времени закончились средства А.И. Кузнецовой, и санитарные кареты тоже перестали функционировать.
В Санкт-Петербурге первые 5 станций скорой помощи были организованы Обществом Красного
Креста в 1899 г. На каждой станции дежурили 2 пароконных экипажа и 2 санитара (врачей не было). Из оснащения имелись 4 пары ручных носилок и все необходимое для оказания первой помощи. Как и в Москве,
правом вызова кареты скорой помощи пользовались
официальные лица (врачи, полиция, дворники).
Задачами станции являлись оказание первой помощи
пострадавшим на улицах и площадях, при каких бы
условиях это ни произошло, и доставка их при необходимости в ближайшую больницу. Первым заведующим станций Санкт-Петербурга стал известный
русский хирург профессор Г.И. Турнер. Им же был написан «Курс лекций о подании первой помощи при
внезапных заболеваниях (до прибытия врача)».
Станции скорой помощи Санкт-Петербурга содержались при пожарных командах (для вызова к пострадавшим использовался телефон пожарной команды). Таким образом, участие пожарных, как и полиции, в организации неотложной помощи – характерная черта дореволюционного периода развития
службы скорой помощи в России.
В 1900 г. в Санкт-Петербурге открылась центральная станция скорой помощи, которой заведовал
известный русский хирург И.И. Греков, а в 1906 г. –
6-я станция. Всего в распоряжении станций были 8
ландо (открытые экипажи) и 4 фургона. Центральная
станция регулировала работу всех 6 районных
станций, при ней же находились управление первой
помощи города, дежурные, амбулатория для оказания
первой помощи и отдел для транспортировки пострадавших (2 ландо). Если в год учреждения станций
56
в Санкт-Петербурге (1899) скорая помощь была оказана 324 пострадавшим, то в 1909 г. – 4171.
Отсутствие врача в составе бригады скорой помощи в Петербурге не могло не отражаться на качестве медицинской помощи, поэтому в 1912 г. группа
из 50 частнопрактикующих врачей согласилась безвозмездно выезжать по вызовам станций скорой помощи. На станциях имелись адреса этих врачей с указанием дней и часов их дежурств, и в случае необходимости вызывали врача, жившего поблизости от
места происшествия.
В 1913 г. для нужд скорой помощи комитет
Общества Красного Креста приобрел 3 санитарных автомобиля фирмы «Адлер» и открыл автомобильную
станцию скорой помощи [2]. Станция располагала помещениями для санитаров, шоферов и гаражом с мастерской. Ежедневно дежурил 1 автомобиль. За 1913 г.
станция сделала 630 выездов.
С началом Первой мировой войны автомобили
были переданы военному ведомству. Были также ликвидированы и конные кареты при пожарных командах, и к 1917 г. скорая помощь в Петербурге, как
и в Москве прекратила свое существование.
Станции скорой помощи до революции организовывались не только в Москве и Петербурге, они были
открыты также в Киеве, Риге, Одессе, Харькове и некоторых других городах.
Таким образом, практически во всех наиболее
крупных городах России в дореволюционный период
были созданы станции скорой помощи. Организация
их работы имела ряд особенностей, главными из которых были:
• патронаж над станциями со стороны полиции
и пожарных;
• активное участие в их создании частного капитала, без которого существование станций
было очень затруднительным;
• запрет выезда карет скорой помощи на дом (за
редким исключением).
К 1917 г. история существования некоторых
станций насчитывала уже 20 и более лет. Помощь получили десятки тысяч людей. Деятельность практически всех станций в городах России в годы Первой
мировой войны была прекращена.
Литература
1. Грозовский В.Р. История развития скорой медицинской помощи в Москве / Вопросы скорой медицинской
помощи. Институт скорой помощи им. В.Н. Склифосовского
и станция скорой помощи г. Москвы. – М., 1963. – 220 с.
2. Мессель М.А. Из истории скорой медицинской помощи в России // Сов. здравоохранение. – 1960; 9: 53–58.
3. Пучков А.С. Организация скорой медицинской помощи в Москве. – М.: Медгиз, 1959. – 139 с.
4. Свешников К.А. и др. История создания скорой
помощи в России // Скорая медицинская помощь. –
2012; 44–51.
№ 2 2014
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
71
Размер файла
3 003 Кб
Теги
3108
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа