close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

10669.Оптимизация тактики лечения первично-множественного плоскоклеточного рака слизистой оболочки органов головы и шеи

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
АГАБЕКЯН ГОАР ОЛМЕРОВНА
ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННОГО
ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ОРГАНОВ ГОЛОВЫ
И ШЕИ
14.01.12 — онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2016
2
Работа
выполнена
в
Федеральном
государственном
бюджетном
учреждении
«Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (директор – академик РАН, Давыдов Михаил
Иванович)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Азизян Рубен Ильич
Официальные оппоненты:
Подвязников Сергей Олегович, доктор медицинских наук, профессор кафедры
онкологии
Федерального
государственного
образовательного
учреждения
дополнительного последипломного образования Российская медицинская академия
непрерывного
последипломного
образования
Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
Кожанов Леонид Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий
филиалом № 3 Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города
Москвы «Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения
города Москвы»
Ведущая организация:
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена
Минздрава России — филиал федерального государственного бюджетного учреждения
«Национальный
медицинский
исследовательский
радиологический
центр»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится «16» февраля 2017 г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д001.017.01 ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» Минздрава
России по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 23.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина»
Минздрава России (115478, Москва, Каширское шоссе 24) и на сайте www.ronc.ru
Автореферат разослан «___» _________ 2016 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Шишкин Юрий Владимирович
2
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Первично-множественные злокачественные опухоли (ПМЗО) — одна из наиболее
сложных и наименее изученных тем в онкологии. Заболеваемость ПМЗО в мире
ежегодно растет. Не является исключением первично-множественный плоскоклеточный
рак органов головы и шеи, частота возникновения вторых поражений составляет 2-3% в
год (Kiran Kumar еt al., 2012), что приводит к увеличению смертности на 5%.
Метахронные опухоли встречаются чаще синхронных (Сельчук В.Ю., 2003 г.)
Риск развития вторых и последующих опухолей повышен у пациентов, которые
уже получили лечение по поводу злокачественного новообразования, по сравнению с
популяцией здоровых. Многие исследования (Schwartz LH, Ozsahin M. и др., 1994,)
показывают худшую выживаемость при первично-множественных процессах по
сравнению с одной первичной опухолью. Описывается взаимосвязь между стадией
первой опухоли и вероятностью возникновения второй, а именно, чем меньше стадия на
момент постановки первичного диагноза, тем выше риск развития второго заболевания
(Larson J. еt al., 1990, Jones A. еt al., 1995).
В 1977 г. W. Cahan доказал, что у 5-10% пациентов, излеченных после первой
опухоли, в последующем вновь возникает злокачественный процесс. Поэтому должен
учитываться высокий риск второго злокачественного образования при составлении
исходного плана лечения пациента с впервые выявленным раком органов головы и шеи.
Существует и обратное утверждение: одна опухоль снижает риск возникновения
другой (Johnson B. et al., 1988), а также утверждение об отсутствии закономерностей
развития между двумя процессами (Valagussa K. еt al., 1990).
Клиническая картина первично-множественного рака неспецифична и зависит от
локализации опухолей, характера роста, наличия регионарных и отдаленных метастазов.
Пятилетняя выживаемость по данным разных авторов составляет 25-29%. На нее
влияют: возраст и соматический статус пациента, стадия опухоли (благоприятная группа
— I и II стадии), сроки реализации второй опухоли (при синхронных опухолях
отдалённые результаты хуже, чем при метахронных).
Наиболее часто у пациентов с опухолями органов головы и шеи вторые опухоли
имеют следующие локализации:
3
4
А) органы головы и шеи, преимущественно полость рта, гортано-, ротоглотка (5072,9%);
B) легкие (14,6-34%);
C) пищевод (8,3%).
Считается что прогноз лучше, если вторая опухоль возникает в области головы и
шеи.
Факт раннего выявления второй опухоли значительно улучшает результаты
лечения. Однако на сегодняшний день эффективных программ скрининга и
профилактики повторных злокачественных новообразований не существует. В связи с
этим возросла актуальность изучения данной патологии.
В мировой и отечественной литературе представлены результаты исследований,
указывающие, что интенсивная лучевая и химиотерапия являются факторами риска
возникновения второй опухоли (Penn I., 1982, Важенин А.В., 1995 и др.). Генетические
мутации, являющиеся малоизученными, могут проявить себя на всех этапах онтогенеза,
в т.ч. в виде множественных опухолей. Нередки случаи вторых опухолей у лиц с
иммунодефицитными состояниями. Непрекращающееся воздействие табака и алкоголя
провоцируют развитие как первых, так и вторых опухолей.
В настоящее время остается невыработанной тактика лечения данной группы
больных.
Анализ частоты, времени возникновения, факторов риска второй злокачественной
опухоли у больных раком органов головы и шеи может способствовать разработке
эффективных методик лечения.
Цель исследования
Улучшение
результатов
лечения
больных
первично-множественным
плоскоклеточным раком области головы и шеи за счет оптимизации тактики
динамического наблюдения, диагностики и лечения.
Задачи исследования
1)
Оценить частоту и закономерности развития синхронного и метахронного
плоскоклеточного рака в области головы и шеи.
2)
Определить оптимальную тактику лечения данной категории пациентов.
3)
Определить
оптимальную
тактику
диагностики
и
динамического
наблюдения в группе больных, пролеченных по поводу плоскоклеточного рака органов
4
5
головы и шеи.
4)
Оценить общую и безрецидивную выживаемость пациентов в зависимости
от вида лечения, локализации и распространённости опухоли.
Научная новизна
В ходе работы проведено определение частоты возникновения синхронного и
метахронного рака области головы и шеи, факторов прогноза развития вторых опухолей
после лечения больных с плоскоклеточным раком органов головы и шеи.
Впервые на большом клиническом материале определен оптимальный вариант
лечения в зависимости от распространенности, локализации процесса, предшествующей
терапии.
Практическая значимость исследования
На основании клинического материала определена частота встречаемости вторых
опухолей у больных, пролеченных по поводу плоскоклеточного рака органов головы и
шеи.
На основании проведенного исследования определена адекватная тактика лечения
пациентов с первично-множественным плоскоклеточным раком области головы и шеи.
Также в ходе исследования разработана оптимальная тактика динамического
наблюдения и диагностического поиска у больных с плоскоклеточным раком органов
головы и шеи.
Личный вклад автора
Автором
самостоятельно
проведен
анализ
отечественной
и
зарубежной
литературы по изучаемой в работе проблеме, разработан дизайн исследования,
осуществлен сбор данных на основе первичной медицинской документации и их
регистрации в кодификаторе, проведена статистическая обработка и интерпретация
полученных в ходе исследования данных. Автором сформулированы выводы,
оформлена диссертационная работа.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены 4 марта 2016г. на совместной научной
конференции отдела опухолей головы и шеи, отделения эндоскопического, отделения
химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, отделения
хирургического
№
12
(реконструктивной
пластической
онкохирургии)
НИИ
клинической онкологии, отделения рентгенодиагностических методов исследования,
5
6
отделения радиологического НИИ клинической и экспериментальной радиологии, а
также кафедры онкологии Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования Первый Московский государственный
медицинский университет им. Н. М. Сеченова Министерства здравоохранения
Российской
Федерации
образовательное
и
кафедры
учреждение
онкологии
дополнительного
Государственное
бюджетное
профессионального
образования
Российская Медицинская академия последипломного образования Министерства
Здравоохранения Российской Федерации.
Внедрение результатов в клиническую практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела
опухолей головы и шеи НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина»
Минздрава России. Полученные данные опубликованы в центральной медицинской
печати, доложены на научных конференциях.
Публикации по теме диссертации
По
теме
диссертации
опубликовано
3
научные
работы
в
журналах,
рекомендованных ВАК МОН РФ.
Положения, выносимые на защиту
При первично-множественном плоскоклеточном раке слизистой оболочки
органов головы и шеи наиболее часто встречается метахронное течение процесса (в
РОНЦ им. Н.Н. Блохина в 81,5% случаев), в то время как синхронные в 15% (в РОНЦ
им. Н.Н. Блохина).
Рак слизистой оболочки полости рта является наиболее частой локализацией как
при первой (47%), так и при второй опухоли (45,9%) при ПМЗО ГШ. Поражение
гортани и ротоглотки наблюдается реже и составляет 20 %, 18,8 % и 12,9 %, 21,2% для
первой и второй опухоли.
Хирургический метод лечения является вариантом выбора при первичномножественных злокачественных опухолях органов головы и шеи, применялся в 42%
случаев для лечения второй опухоли. Развитие метахронной злокачественной опухоли
после радикального лечения первой опухоли возможно через любой временной
промежуток, что диктует необходимость постоянного динамического наблюдения с
эндоскопическим исследованием верхних дыхательных и пищеварительных путей.
6
7
Объем и структура диссертации
Диссертация представлена на 93 страницах, содержит введение, 4 главы (обзор
литературы, материалы и методы, результаты исследования), обсуждение, выводы,
практические рекомендации, список сокращений и список литературы. Работа
проиллюстрирована 3 таблицами и 37 рисунками. Перечень использованной литературы
включает 55 отечественных и 77 зарубежных источников.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12
– онкология, конкретно пункту 4.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Исследование представляет собой ретроспективный анализ 85 клинических
случаев первично-множественного плоскоклеточного рака слизистых оболочек органов
головы и шеи. Основным критерием включения в исследование было наличие у
пациента двух и более опухолей слизистой оболочки органов головы и шеи с
гистологически подтвержденным плоскоклеточным раком.
Основной задачей при работе с пациентами данной категории является
правильная постановка диагноза, т.к. необходимо дифференцировать вторые опухоли от
рецидивов и метастазов первой опухоли. С этой целью использовались критерии
первичной множественности опухолей, которые приведены ниже:
1)
Каждая из опухолей должна иметь гистологически подтвержденную
клинику злокачественности.
2)
Опухоли должны располагаться отдельно: между ними должно быть, как
минимум, 2 см нормальной слизистой, за исключением тех же локализаций, но
разделенных временным промежутком 5 лет и более.
3)
Должна быть исключена возможность того, что одна из опухолей является
метастазом другой (N. Hulikal, S. Ray et al.,2012).
Для
правильной
постановки
диагноза
пациентам
проводилось
специализированное обследование, включающее в себя оро-, фаринго-, рино- и
ларингоскопию, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование
7
8
лимфатических узлов шеи, тонкоигольную аспирационную биопсию и биопсию
опухолевой ткани обычным методом, КТ и МРТ, т.е. методы которые являются
стандартными при обследовании всех пациентов онкологического профиля.
Следует отметить, что когда интервал между обнаружением первой и второй
опухоли составлял 6 месяцев или менее, они считались синхронными. В случае, если
этот интервал был больше полугода, то процесс трактовался как метахронный. Имелись
случаи так называемых синхронно-метахронных опухолей, т. е. три и более
злокачественных новообразования в одном организме, развивающиеся последовательно
в различные промежутки времени. Метахронные опухоли были диагностированы в
81,5% (n=69) случаев, а синхронные и синхронно-метахронные в 15% (n=13) и 3,5%
(n=3) случаях соответственно.
В исследование были включены пациенты, имеющие от двух до четырех
опухолей. опухолей (рис. 1).
Три; 15;
17,6%
Четыре;
1; 1,2%
Две; 69;
81,2%
Рисунок 1 — Распределение пациентов по числу злокачественных опухолей.
В большинстве случаев — 69 (81,3%), 2 опухоли локализовались в области
головы и шеи, в 6 случаях — 3 опухоли (7%), в одном случае — 4 различных опухоли
(1%), в 9 случаях — 3 опухоли, из них 2 в органах головы и шеи и одна другой
локализации (10,6%), а именно: рак легкого -4 случая (4,7%), простаты — 2 (2,3%), рак
желудка, фатерова соска и метастаз в лимфатических узлах шеи без выявленного
первичного очага по 1 случаю (1,5%).
В исследование было включено 59 мужчин (69,4%) и 26 (30,6%) женщин
соотношение 2,27:1. Возрастной пик заболеваемости у мужчин и у женщин
8
9
принципиально не отличался, максимальное число пациентов было в возрастной группе
от 51 до 60 лет: 25,9% для первой опухоли и 35,3% для второй, т.е. на момент
постановки диагноза первично-множественной злокачественной опухоли органов
головы и шеи.
Таблица 1 — Распределение больных по полу и возрасту
Возраст
Мужчины
Женщины
Всего
20–30
0
3
3
31–40
2
1
3
41–50
7
1
8
51–60
22
8
30
61–70
17
6
23
71-80
9
6
15
Старше 80
2
1
3
Всего
59 (69,4)
26 (30,6%)
85 (100%)
Как видно из таблицы, более чем у половины пациентов ПМЗО диагностированы
в возрастном интервале от 51 до 70 лет (39 мужчин — 46% и 14 женщин — 16,5%).
Возрастной
пик
заболеваемости
при
ПМЗО
соответствует
возрастному
пику
заболеваемости плоскоклеточным раком органов головы и шеи.
Распространенность опухолевого процесса определяли согласно критериям
Международной классификации злокачественных опухолей TNM 7-го издания для
каждой конкретной локализации (UICC, версия 2011 г.). В зависимости от стадии
больные были сгруппированы следующим образом: (табл. 2).
Таблица 2 — Группировка больных по стадиям
Первая опухоль,
Вторая опухоль число
число пациентов, (%)
пациентов, (%)
I
10 (11,7%)
19 (22,3%)
II
30 (35,3%)
20 (23,5%)
III
32 (37,7%)
26 (30,6%)
IV
14 (15,3%)
20 (23,6%)
Всего
85 (100%)
85 (100%)
Стадия
9
10
При анализе локализации опухолей в органах головы и шеи обращает на себя
внимание то, что частота поражения различных органов головы и шеи при первой и
второй опухолях во многом совпадают (рис. 6). Так, наиболее частая локализация как
первой, так и второй опухоли — полость рта (47% и 45,9%), реже встречаются
поражения гортани (20% и 12,9%) и ротоглотки (18,8% и 21,2%). Другие локализации
опухолей (носо-, гортаноглотка, полость носа и параназальные синусы) встречались
значительно реже. Также мы можем отметить, что при локализации первой опухоли в
полости рта, вторая опухоль также чаще всего локализовались в том же органе (65%) (в
40% случаев опухоль локализуется на языке, по 22,5% приходится на дно полости рта и
альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти и в 7,5% — на слизистой оболочке
щеки), что не отмечено при других локализациях опухолевого процесса. При
локализации первой опухоли в гортани, вторая опухоль чаще всего локализовалась в
ротоглотке (более 50%). Локализация первично-множественных злокачественных
опухолей представлена на рисунке 2.
II опухоль
39
I опухоль
40
0%
11
18
17
20%
полость рта
40%
гортань
гортаноглотка
синусы
9
16
60%
80%
ротоглотка
5 3
6
4 2
100%
носоглотка
Рисунок 2 — Локализация первично-множественных злокачественных опухолей.
10
11
Таким образом, при локализации первой опухоли:
А) в полости рта (n=40), вторые опухоли имели следующие локализации: полость
рта — 26 (65%) случаев, ротоглотка — 4 (10%), гортаноглотка — 4 (10%), верхняя
челюсть, синусы, полость носа — 3 (7,5%), гортань — 3 (7,5%);
B) в гортани (n=17): ротоглотка — 9, полость рта — 3, носоглотка — 3, гортань —
1, верхняя челюсть, синусы, полость носа — 1;
C) в ротоглотке (n=16): полость рта — 6, гортань — 5, гортаноглотка — 5;
D) в гортаноглотке (n=6): ротоглотка — 3, гортань — 2, полость рта — 1;
Е) в верхней челюсти, синусах, полости носа (n=4): полость рта — 2, ротоглотка
— 1, верхняя челюсть, синусы, полость носа — 1;
F) в носоглотке (n=2): полость рта — 1, ротоглотка — 1 ( рис.3).
Первая
опухоль
носоглотка
1
синусы
2
гортаноглотка
1
ротоглотка
гортань
1
1
2
3
6
3
гортаноглотка
5
1
полость рта
0%
полость рта
1
9
26
20%
5
40%
60%
гортань
Вторая опухоль
синусы
1
3
4
3
4
80%
ротоглотка
3
100%
носоглотка
Рисунок 3 — Распределение больных по локализации второй опухоли в
зависимости от локализации первой опухоли.
В зависимости от метода лечения первой и второй опухолей все пациенты были
разделены на группы. Варианты лечения представлены на рисунке 4.
11
12
II опухоль
42
I опухоль
12
14
21
3
22
19
7
13
22
0%
20%
40%
60%
хирургическое лечение
химиотерапия
23
80%
100%
лучевая терапия
химиолучевая терапия
комбинированная терапия
комплексная терапия
Рисунок 4— Варианты лечения первой и второй опухолей.
При лечении первой опухоли хирургическое вмешательство было выполнено в 9
случаях (12%), лучевую терапию получали 18 пациентов (21%), химиолучевая терапия
проводилась в 22% (n=19), комбинированную терапию - 19 пациентов (22%), в 23%
(n=20) случаев - комплексное лечение. Преобладающим в выборе метода лечения
второй опухоли является хирургическое лечение — 35 больных (42%), химиолучевое
лечение — 16 (19%), комплексное — 11 (13%), химиотерапия — 12 (14%),
комбинированное — 6 (7%), лучевую терапию получили 3 пациента (3%), у 2 ( 2%)
человек в связи с отягощенным соматическим состоянием и ввиду отказа от лечения,
терапия не проводилась.
Практически
все
синхронные
опухоли
(11
случаев)
диагностировались
одновременно, за небольшим исключением (2 случая в сроки до трех месяцев). В
случаях с метахронным течением дело обстоит иначе: большее количество вторых
опухолей выявлялось через 1-10 лет, после лечения первой опухоли, временной пик
приходится на 1-2 года — 19%, 2-5 лет — 20%, 5-10 лет — 19%. В семи случаях вторые
опухоли реализовывались спустя 20 лет с момента успешного лечения первого
заболевания. Этот факт чрезвычайно интересен и объясняется успехами в лечении
онкологических больных, усовершенствованными методами диагностики, улучшением
статистического учета, старением населения, ухудшением условий окружающей среды
12
13
и качества принимаемой пищи и воды. Все это приводит к тому, что у пациентов
развиваются (и успевают реализоваться) две и более опухолей в течение жизни.
В 15 случаях мы сталкивались с тремя и более опухолями у одного пациента,
причем в семи из них все опухоли локализовались в области головы и шеи и были
пролечены в зависимости от сроков их реализации.
Статистический анализ результатов исследования
Все данные о пациентах были собраны и внесены в таблицу Microsoft Exel для
дальнейшей обработки. Основными сведениями, внесенными в базу данных были: пол,
возраст, отношение к курению, характер процесса, количество опухолей и их
локализация,
стадия
и
степень
распространенности,
гистология,
степень
дифференцировки опухоли, вид лечения с уточнением количества курсов химиотерапии,
суммарной
очаговой
дозы
при
лучевой
терапии
и
объема
хирургического
вмешательства, продолжительность безрецидивного периода и статус пациента после
излечения каждой опухоли, время наблюдения, состояние на момент последнего
контакта и на момент проведения исследования.
Информация о дальнейшей судьбе пациентов была получена по данным из
центрального адресного бюро, которое высылает информацию в отделение по изучению
эффективности лечения
онкологических
больных
РОНЦ
им Н.Н.Блохина;
из
онкологических диспансеров по месту жительства, при последующих посещениях
поликлинического отделения Центра, а также непосредственно были выполнены
телефонные звонки по телефонным номерам всех пациентов.
Полная информация о каждом больном, включенном в исследование, собрана в
электронной базе данных, созданной в программе Microsoft® Excel 2007 г.
Статистический анализ результатов проводили с помощью программы «STATISTICA
v8.0» и SPSS Statistics v 22. Различия между признаками считались статистически
достоверными при значениях р<0,05. Построение кривых выживаемости проводилось по
методу Kaplan-Mayer, сравнение кривых выживаемости по методу Log-Rank, с учетом
поправки Бонферонни для множественных сравнений.
Продолжительность жизни пациентов рассчитывалась также на основании таблиц
дожития.
Многофакторный анализ влияния признаков на безрецидивную и общую
выживаемость проводился с использованием модели Cox hazard proportional regression.
13
14
РЕЗУЛЬТАТЫ
Были проанализированы данные 85 пациентов с первично-множественным
плоскоклеточным раком органов головы и шеи, получивших лечение в РОНЦ с 1991 по
2013 год. Все пациенты были разделены по времени возникновения опухолей
(синхронные, метахронные и синхронно-метахронные), по возрасту, полу, вариантам
лечения опухолей, срокам их возникновения и в зависимости от всех этих параметров в
данной главе приведены результаты лечения.
В первую очередь оценена выживаемость больных по гендерному признаку,
отметим что 69,4% пациентов, включенных в исследование, были мужского пола (рис.
5).
Cum ulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)
Com plete
Censored
1,0
Cumulative Proportion Surviving
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
женщины
мужчины
0,0
0
12
24
36
48
60
72
84
96 108 120 132 144 156 168 180
Tim e
Рисунок 5— Общая выживаемость больных с ПМЗО в зависимости от пола
Как
видно
из
графика,
женский
пол
относится
к
неблагоприятным
прогностическим признакам, общая 5-летняя выживаемость женщин составляет 22%,
10-летний же период не пережила ни одна пациентка. Среди лиц мужского пола 5летняя выживаемость составляет 43%, 10-летняя — 37% (р=0,309)
Также проанализирована безрецидивная выживаемость в зависимости от пола,
полученные результаты приведены на рисунке 6.
14
15
Cum ulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)
Com plete
Censored
1,0
Cumulative Proportion Surviving
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
12
24
36
48
60
72
84
96 108 120 132 144 156 168 180
женщины
мужчины
Tim e
Рисунок 6— Безрецидивная выживаемость больных с ПМЗО в зависимости от пола
Анализируя полученные данные, видно, что показатель 5-летней безрецидивной
выживаемости у женщин с ПМЗО органов головы и шеи еще ниже, чем общей и
составляет всего 12%, в то время как 5- и 10-летняя безрецидивная выживаемость у
мужчин практически не отличаются от общей, составляя 43% и 37% соответственно.
(Р=0,349)
Были проанализированы показатели выживаемости в зависимости от возраста
больных на момент постановки диагноза ПМЗО. (рис. 7).
Cum ulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)
Com plete
Cens ored
1,0
Cumulative Proportion Surviving
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
-0,2
0
12
24
36
48
60
72
84
96 108 120 132 144 156 168 180
до 40 лет
41-50
51-60
61-70
старше 70 лет
Tim e
Рисунок 7 — Общая выживаемость больных в зависимости от возрастной группы
(р=0,4).
15
16
Обращают на себя внимание лучшие показатели общей выживаемости в
возрастной группе 61-70 лет и старше 70 лет: 5-летняя выживаемость составляет 32% и
51,5%, 10-летняя — 49% и 31%. Худшие показатели в группе больных в возрасте от 41
до 50 лет, здесь 5-летний период не пережил ни один больной. 5-летняя выживаемость у
больных в группе до 40 лет составила 45,4%, 10-летняя выживаемость не наблюдается.
В возрастной группе от 51 до 60 лет 5-летняя и 10-летняя общая выживаемость не
отличалась и составила 49% (р=0,4).
Cum ulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)
Com plete
Censored
1,0
0,9
Cumulative Proportion Surviving
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
-0,1
0
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180
до 40 лет
41-50
51-60
61-70
старше 70 лет
Tim e
Рисунок 8 — Безрецидивная выживаемость больных в зависимости от возрастной
группы (р=0,4).
При сравнении приведенных выше кривых отмечено (рис. 29), что лучшие
показатели безрецидивной выживаемости наблюдаются в возрастных группах от 51 до
60 лет и старше 70 лет, где 5-летняя выживаемость составила 52% и 51,5%
соответственно, а 10 летняя — 44% и 31% соответственно. Худшей прогностической
группой также были пациенты в возрасте от 41 до 50 лет, где период 5-летнего
наблюдения никто не пережил. В возрастных группах до 40 лет и с 61 до 70 лет 5-летняя
безрецидивная выживаемость составила 38% и 36% (р=0,4).
Анализ всей группы пациентов показал 5-летнюю общую выживаемость, равную
34%±6,2%. Медиана продолжительности жизни составила 45 месяцев (рис. 9).
16
17
Survival Function
Com plete
Censored
1,0
Cumulative Proportion Surviving
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180
вся группа
Survival Tim e
Рисунок 9 — Общая выживаемость больных с ПМЗО в общей группе.
Пятилетняя безрецидивная составила 35±6,3%, что практически не отличается от
показателя общей выживаемости. Медиана продолжительности жизни составила 41
месяц (рис. 10).
Survival Function
Com plete
Censored
1,0
Cumulative Proportion Surviving
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
-12 0
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180
вся группа БВ
Survival Tim e
Рисунок 10— Безрецидивная выживаемость больных с ПМЗО в общей группе
По данным литературы, наиболее важным прогностическим фактором является
метахронность и синхронность ПМЗО. Этот критерий влияет не только на выбор
диагностической и лечебной тактики, но также на показатель выживаемости данной
категории больных. При анализе мировой литературы показана лучшая выживаемость
больных метахронными опухолями, в отличие от синхронных. А по полученным нашим
17
18
данным общая пятилетняя выживаемость для синхронных и метахронных опухолей
достоверно не отличается, и составляет 36,7% для синхронных и 39,8% для
метахронных. При десятилетнем анализе выявлено 36,7% и 31,0% соответственно.
Хотелось бы отметить, что 15- летний период наблюдения не пережил ни один больной
с синхронными опухолями, в то время как для метахронных показатель выживаемости
оставался на уровне 31%. Однако данные являются недостоверными (р=0,5) ввиду
небольшого числа наблюдений (рис. 11).
Cum ulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)
Com plete
Cens ored
1,0
Cumulative Proportion Surviving
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180
метахронная
синхронная
Tim e
Рисунок 11 — Показатели общей выживаемости больных с ПМЗО в зависимости от
характера процесса (синхронные и метахронные опухоли).
Безрецидивная выживаемость для синхронных и метахронных опухолей также
достоверно не различалась. Пятилетняя безрецидивная выживаемость для синхронных
опухолей составила 42,8%, в то время как десятилетняя — 33,3%; показатель
пятилетней выживаемости для метахронных процессов — 40,7%, а десятилетней —
30,6%. 15-летняя выживаемость в группе метахронных опухолей оставалась на уровне
30,6%, в группе синхронных — выживших больных не было (р=0,4). Отмечены лучшие,
но не достоверные показатели в группе синхронных опухолей в сроки до 10 лет, что
также можно объяснить небольшой по численности группой синхронных опухолей (рис.
12).
18
19
Cum ulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)
Com plete
Censored
1,0
Cumulative Proportion Surviving
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180
метахронный
синхронный
Tim e
Рисунок 12— Показатели безрецидивной выживаемости больных с ПМЗО в
зависимости от характера процесса (синхронные и метахронные опухоли) (р=0,416).
Одним из важных прогностических факторов являются сроки возникновения
второй опухоли, т.к. все больные, излеченные от одной злокачественной опухоли, на
протяжении всей жизни имеют высокий риск развития второй и последующих
злокачественных новообразований. В исследовании максимальное их количество было
выявлено в промежуток времени от 1 до 10 лет — 58%. Также нами были рассчитаны
показатели выживаемости при метахронном течении опухолей в зависимости от срока
манифестации второй опухоли. Результаты приведены ниже (рис. 13).
Отмечено, что худшие показатели выживаемости в группе ПМЗО, выявленных до
1 года и от 2 до 5 лет, вероятнее всего связаны с более агрессивным течением
опухолевого процесса. По-видимому, именно в связи с этим часть авторов высказывает
предположение, что синхронными следует называть опухоли, выявленные в течение
одного года, а не шести месяцев.
Лучшие показатели 5- и 10 летней выживаемости больных получены в группе
реализации второй опухоли в сроки от 5 до 10 лет и составляют 55%.Также обращает на
себя внимание тот факт, что на протяжении всего периода наблюдения живы 41%
больных в группе, в которой вторая опухоль реализовалась в более ранние сроки, через
1-2 года после первой, и 28% больных со второй опухолью, реализованной спустя более
чем 10 лет. Полученные данные демонстрируют относительно удовлетворительные
результаты, однако хотелось бы отметить, что наблюдение пациентов в течение 5
19
20
первых лет после окончания противоопухолевого лечения должно производиться
регулярно и включать в себя не только клинический осмотр, но также использование
методов инструментальной диагностики (панэндоскопии). Учитывая, что реализация
опухолей возможна и в более поздние сроки, что подтверждается нашим исследованием
(у 24% больных вторая опухоль реализовалась в сроки более 20 лет) необходимо
наблюдение пациентов в течение всей жизни.
Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)
Complete
Censored
1,0
Cumulative Proportion Surviving
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180
до года
от 1 до 2 лет
от 2 до 5 лет
от 5 до 10
более 10 лет
Time
Рисунок 13 — Общая выживаемость при метахронном раке в зависимости от сроков
развития второй опухоли. Р=0,288.
Как описывалось ранее, наиболее часто встречающимися локализациями, как в
случае первой, так и второй опухолей, были: полость рта — 47% при первой
локализации и 46% при второй, ротоглотка — 18,8 и 21,2% соответственно, гортань —
20% и 13% соответственно. Показатели выживаемости, в зависимости от локализации
первой опухоли, приведены ниже (рис. 14). Было выявлено, что среди пациентов с
метахронным раком 5-летняя выживаемость достоверно выше при локализации первой
опухоли в гортани по сравнению с группой пациентов с локализацией опухоли в
ротоглотке — 51,2% и 26,6% соответственно (Р=0,184). Пятилетняя выживаемость для
группы с первой опухолью, локализованной в полости рта, составила 44%.
20
21
Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)
Complete
Censored
1,0
Cumulative Proportion Surviving
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180
ротоглотка
гортань
полость рта
Time
Рисунок 14 — Зависимость общей выживаемости от локализации первой опухоли.
Р=0,184.
Такие же расчеты были выполнены и для второй опухоли этих же локализаций
(рис. 15):
Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)
Complete
Censored
1,0
Cumulative Proportion Surviving
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180
ротоглотка
гортань
полость рта
Time
Рисунок 15 — Зависимость выживаемости от локализации второй опухоли.
При анализе отмечена лучшая 5-летняя выживаемость пациентов в группе со
второй опухолью, локализующейся в гортани — 63,7%, в то время как при локализациях
в ротоглотке и полости рта показатели выживаемости составляет 39% и 42%
соответственно. Таким образом, при анализе результатов выявлено, что в случае
развития у пациента первой и второй опухоли гортани выживаемость в этой группе
21
22
больных значительно выше, в связи с чем их можно отнести к благоприятной
прогностической группе. Этот факт взаимосвязан с благоприятным клиническим
течением
опухолей
данной
локализации.
Основная
масса
больных
имели
2
гистологически верифицированные опухоли, локализованные в области головы и шеи
— 81,2%.Также в нашем исследовании были пациенты с тремя и более опухолями. У
19% (16) пациентов диагностированы опухоли трех или четырех локализаций, причем у
10,6% (9 человек) имелись 2 опухоли в области головы и шеи и опухоль отдаленной
топографии (легкое — 5 (5,9%), простата — 2 (2,4%), фатеров сосок, желудок и метастаз
в лимфатических узлах шеи без выявленного первичного очага — по 1 (1,2%) пациенту,
соответственно). Также нами было диагностировано 3 опухоли в органах головы и шеи
— 7% (6 человек) и у одного (1,2%) — четыре опухоли, локализованные в этой же
области.
В связи с этим выделено две группы для сравнения показателей выживаемости, в
первой — пациенты, которые имели только 2 опухоли в области головы и шеи, а во
второй — которые имели три и четыре локализации (рис. 16).
Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)
Complete
Censored
1,0
Cumulative Proportion Surviving
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180
2 опухоли
более 2 опухолей
Time
Рисунок 16— Выживаемость больных в зависимости от количества опухолей.
Как видно из графика, получаем противоречивые и, в то же время, достаточно
интересные данные: пятилетняя выживаемость в группе больных с двумя опухолями
составила 35,6%, а в группе с тремя и более — 52,2%, десятилетняя выживаемость 25%
и 52,2% соответственно (р=0,18).
22
23
Проанализировав полученные данные, необходимо еще раз отметить, что все
пациенты со злокачественными новообразованиями органов головы и шеи имеют
высокий риск развития вторых опухолей и наиболее эффективным мероприятием,
направленным на улучшение результатов лечения данной категории пациентов является
динамическое наблюдение с целью своевременного выявления вторых злокачественных
опухолей.
ВЫВОДЫ
1.
Среди 85 пациентов с первично-множественным плоскоклеточным раком
органов головы и шеи синхронные опухоли были диагностированы в 13 случаях (15%),
метахронные — в 69 (81,5%), а в 3 случаях — синхронно-метахронные (3,5%)
2.
Рак
слизистой
оболочки
полости
рта
является
наиболее
частой
локализацией как при первой (47%), так и при второй опухоли (45,9%) при ПМЗО ОГШ.
Поражение гортани и ротоглотки наблюдается реже и составляет 20%, 18,8% и 12,9%,
21,2% для первой и метахронной опухоли.
3.
Благоприятными прогностическими факторами при ПМЗО ОГШ являются
мужской пол (5-летняя выживаемость — 43%), локализация как первой, так и второй
опухоли в гортани (51,2% и 63,7%), развитие более 2 опухолей в области головы и шеи
(52,2%), развитие метахронной опухоли через 5-10 лет (55%). Неблагоприятным
прогностическим фактором является женский пол (22%).
4.
Хирургический метод лечения является вариантом выбора при лечении
второй опухоли первично-множественного злокачественного процесса органов головы и
шеи — применялся в 42%.
5.
Развитие метахронной злокачественной опухоли после радикального
лечения первой опухоли возможно через любой временной промежуток, что диктует
необходимость
постоянного
динамического
наблюдения
исследованием верхних дыхательных и пищеварительных путей.
23
с
эндоскопическим
24
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Агабекян, Г.О. Первично-множественный плоскоклеточный рак слизистой
оболочки органов головы и головы и шеи. Обзор литературы / Г.О. Агабекян, М.А.
Кропотов, О. А. Саприна, Д.К. Стельмах, М.Б. Пак // Современная онкология. — 2014.
— № 2. — С. 82-86.
2.
Кропотов, М.А. Первично-множественный плоскоклеточный рак рото- и
гортаноглотки. Клиническое наблюдение / М.А. Кропотов, Г.О. Агабекян, Д.К.
Стельмах, О.А. Саприна, А.А. Лысов, А.Г. Бадалян, Е.Л. Дронова // Российский
онкологический журнал. — 2015. — №2. — С. 26-28.
3.
Агабекян, Г.О. Случай первично- множественного плоскоклеточного рака
области головы и шеи. / Г.О. Агабекян, Д.К. Стельмах, А.А.Айдарбекова. //
Современная онкология. — 2016. — № 02. — С. 78-80.
4.
Агабекян, Г.О. Особенности тактики лечения первично-множественного
плоскоклеточного рака верхних дыхательных и пищеварительных путей / Агабекян
Г.О., Азизян Р.И., Стельмах Д.К. // Злокачественные опухоли. — 2016. — №4
(спецвыпуск 1). С. — 104-108.
24
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа