close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

«Оценка комплексного лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень»

код для вставкиСкачать
1
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ ИМЕНИ
Н.Н. ПЕТРОВА
На правах рукописи
ГОРЧАКОВ СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ
ОЦЕНКА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ
РАКОМ С МЕТАСТАЗАМИ В ПЕЧЕНЬ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
14.01.12 - онкология
14.01.17 – хирургия
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
ПРАВОСУДОВ Игорь Витальевич
доктор медицинских наук, профессор
ВАСИЛЬЕВ Сергей Васильевич
Санкт – Петербург, 2017
2
Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Научноисследовательский институт онкологии имени Н.Н. Петрова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Научные руководители:
Правосудов Игорь Витальевич, доктор медицинских наук, профессор, кафедры
онкологии
федерального
государственного
бюджетного
образовательного
учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский
государственный университет» Правительства РФ, ведущий научный сотрудник
Федерального
государственного
бюджетного
учреждения
«Научноисследовательский институт онкологии им. Н.Н.Петрова» Министерства
здравоохранения Российской федерации
Васильев Сергей Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, главный врач,
Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения
«Городская больница №9», заведующий кафедрой хирургических болезней
стоматологического факультета федерального государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Официальные оппоненты:
Топузов Эскендер Гафурович, доктор медицинских наук, профессор, кафедры
госпитальной хирургии и заведующий онкологическим отделением федерального
государственного
бюджетного
образовательного
учреждения
высшего
профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский
университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Соловьев Иван Анатольевич, доктор медицинских наук, доцент, начальник
кафедры Военно-морской хирургии федерального государственного бюджетного
военного образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны
Российской Федерации
Ведущая организация:
Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр
колопроктологии им. АН. Рыжих» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Защита диссертации состоится «25» апреля 2017 г. в « » часов на заседании
Диссертационного Совета 208.052.01 на базе федерального государственного
бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н.
Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197758, СанктПетербург, поселок Песочный, ул. Ленинградская, д. 68, тел. (812) 439-95-15)
С диссертацией можно ознакомиться на сайте федерального государственного
бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н.
Петрова»
Министерства
здравоохранения
Российской
Федерации
http://www.niioncologii.ru/science/thesis и в научной библиотеке (197758, СанктПетербург, поселок Песочный, ул. Ленинградская, д. 68, тел. (812) 439-95-15)
Автореферат диссертации разослан «____» _____________2017 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук
Е.В. Бахидзе
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В мире ежегодно выявляется около 1 миллиона новых
случаев колоректального рака (КРР) и регистрируется 540 тысяч летальных исходов
вследствие этого заболевания. В экономически развитых странах в структуре
онкозаболеваемости доля КРР варьирует от 9 до 14%. Наиболее высокие уровни
заболеваемости КРР и смертности от него регистрируются в США, Великобритании,
Германии. В регионах с исходно низким уровнем заболеваемости КРР, например,
таких как Япония, отмечается высокий темп ее прироста [Komeda K.et al., 2015; Lee
H. et al., 2015].
В последние годы увеличивалась заболеваемость КРР и в Российской
Федерации [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011], так в структуре общей
онкологической заболеваемости КРР находится на 4 и 5 месте (соответственно 5,6%
для ободочной и 5,3% - для прямой кишки). В течение первого года с момента
постановки диагноза КРР смертность составляет 33,1% (ободочная кишка) и 25,2%
(прямая кишка) [Мерабишвили В.М., 2006; Патютко Ю.И. и др., 2011; Cекачева М.И.
и др., 2012].
У 25-50% больных при выявлении КРР обнаруживаются отдаленные
метастазы, из них в 40-50% случаях метастазы локализуются в печени [Аксель Е.М. и
др., 2001; Алиев В.А. и др.,2013; Arita J. еt al., 2015].
Ряд авторов отмечают, что около 50% больных, которые ранее были
оперированы радикально по поводу КРР, в дальнейшем умирают от отдаленных
метастазов, поражающих преимущественно печень, отдаленные группы
лимфатических узлов (мезентериальные, ретропанкреатические, парааортальные),
брюшину, легкие, головной мозг, кости, яичники, сальник, надпочечники [Beppu T. еt
al., 2015; Sawyers C.L.et al., 2013].
По данным разных авторов, у 14-54% больных КРР, встречаются
изолированные метастазы в печень, из них в у 30% пациентов, выявляется поражение
обеих долей печени. Без лечения продолжительность жизни больных КРР с
метастазами в печень составляет не более 7-11 месяцев [Зорина Е.Ю., Орлова Р.В.,
2014; Babawale S.N. et al., 2015; Dave R.V. et al., 2015].
Часть авторов рекомендует при КРР IV стадии выполнять паллиативные
операции (удаление первичной опухоли с оставлением отдаленных метастазов) или
симптоматические операции (формирование колостомы или обходного кишечного
анастомоза), однако прогноз для этих больных остается неблагоприятным –
продолжительность их жизни в среднем составляет от 4,5 до 12 месяцев [Одарюк
Т.С., 2005]. Для пациентов с диссеминированными формами онкологических
заболеваний приоритетным методом лечения является системная противоопухолевая
терапия. Однако,
при
использовании принятых в настоящее время схем
химиотерапии (XELOX, FOLFOX, FOLFIRI) в лечении больных КРР с метастазами в
печень, медиана выживаемости этих пациентов не превышает 20 месяцев.
Перспективным представляется
рассмотрение
новых возможностей
использования не только лекарственных и лучевых, но и хирургических методов
лечения больных с мКРР, а также их сочетание. В то же время до настоящего
времени не существует единого мнения о целесообразности хирургического удаления
метастазов в печени, так как их резектабельность у рассматриваемой категории
больных невысока [Алиев В.А. и др., 2013].
4
В то же время сведения об эффективности различных методов лечения
больных КРР с метастазами в печень не систематизированы, до настоящего времени
отсутствуют стандартные подходы к ведению рассматриваемой категории пациентов,
в частности при множественных билобарных поражениях печени. Дискутируется
последовательность выполнения лечебных мероприятий, определение метода
воздействия на метастатически пораженную печень, тактика в отношении первичной
опухоли при метастатическом колоректальном раке, выбор лекарственных средств
(ЛС) и особенности комбинированного применения препаратов и хирургического
лечения.
Цель работы: повышение эффективности лечения больных колоректальным
раком с метастазами в печень путем разработки индивидуальных схем комплексного
лечения данной категории больных.
Задачи исследования:
1.
Выполнить сравнительную оценку показателей выживаемости больных
КРР с метастазами в печень при проведении различных вариантов лечения.
2.
Изучить непосредственные результаты различных видов хирургического
лечения больных КРР с метастазами в печень.
3.
Определить прогностические факторы, оказывающие влияния на
выживаемость больных КРР с метастазами в печень.
4.
Оценить качество жизни больных КРР с метастазами в печень в
отдаленном периоде после хирургического лечения.
Научная новизна исследования.
Доказана, что эффективность и целесообразность циторедуктивных операций у
больных КРР с метастазами в печень, зависит от факторов прогноза заболевания и
эффективности проведенного лечения.
Показано, что выполнение циторедуктивных операций приводит не только к
увеличению выживаемости данной категории больных, но и сопровождается
долговременным повышением качества жизни.
Подтверждена
необходимость
проведения
послеоперационной
противоопухолевой терапии больным КРР с метастазами в печень.
Приведены новые данные, характеризующие факторы прогноза клинической
эффективности циторедуктивного лечения больных колоректальным раком с
метастазами в печень. Показано, что в качестве таковых следует рассматривать
удаление метастазов в печени в объеме R0, количество метастазов, наличие
билобарного поражения, дифференцировку опухоли, локализацию первичной
опухоли и возраст больного.
Теоретическая и практическая значимость работы.
На основании полученных в ходе исследования результатов обоснована
необходимость отбора группы больных КРР с метастазами в печень, подлежащих
хирургическому лечению с учетом ряда прогностических факторов.
Результаты исследования доказывают преимущества активной хирургической
тактики у больных с солитарными (1) и единичными (2-3) метастазами
колоректального рака в печень.
Продемонстрирована необходимость проведения полихимиотерапии после
хирургического лечения больных КРР с метастазами в печень.
Полученные в исследовании данные имеют непосредственное практическое
значение, позволяя усовершенствовать современную стратегию лечения
колоректального рака с метастазами в печень.
5
Результаты исследования позволяют уточнить показания к выполнению
циторедуктивных операций различного объема с учетом основных факторов
прогноза.
Положения, выносимые на защиту:
1.
Выполнение циторедуктивных операций больным колоректальным
раком с метастазами в печень способствует увеличению их средней выживаемости,
по сравнению с пациентами, которым выполняются паллиативные оперативные
вмешательства, только полихимиотерапия, симптоматическая терапия.
2.
Выполнение циторедуктивных операций больным колоректальным
раком с метастазами в печень способствует повышению качества их жизни, по
сравнению с пациентами, которым выполняются паллиативные оперативные
вмешательства.
3.
Циторедуктивная операция в полном объёме должна рассматриваться,
как первый этап комплексного лечения больных колоректальным раком с солитарным
или единичными метастазами в печень.
4.
Значимыми прогностическими факторами в группе больных КРР с
метастазами в печень, являются количество метастазов, наличие билобарного
поражения и резекции печени в объеме R0. Необходимо учитывать эти факторы при
выработке тактики лечения и дальнейшего наблюдения данной группы пациентов.
Внедрение в практику
Результаты настоящего исследования используются при определении лечебной
тактики у больных КРР с метастазами в печень в Городской многопрофильной
больнице № 2, городском колопроктологическом центре на базе Городской больницы
№ 9 и НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова.
Полученные результаты используются при подготовке студентов, врачейинтернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре хирургических
болезней стоматологического факультета Первого СПб Государственного
медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и на кафедрах госпитальной
хирургии и онкологии медицинского факультета СПб Государственного
университета.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на II
Всероссийском съезде колопроктологов (Уфа, 2007), I Международной конференции
по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения Б.В.
Петровского (Москва, 2008), XII Европейском конгрессе колопроктологов (Москва,
2008), Всероссийской конференции «Мультидисциплинарный подход в лечении
колоректального рака» (Казань, 2015).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 статьи в
рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной
комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов
диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Личное участие автора в получении результатов
Автором лично выполнено планирование исследования, проведен
ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 268 больных
колоректальным раком с метастазами в печень. Автор владеет большинством
описанных оперативных вмешательств, освоил методы, применяемые для получения
и оценки результатов, выполнил сравнительное исследование данных основных
6
клинических, инструментальных и лабораторных исследований. Автором лично
выполнены анализ, статистическая обработка и описание материала.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из
введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 главы
результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов,
выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа
иллюстрирована 26 таблицами и 13 рисунками. Указатель использованной
литературы содержит 255 библиографических источников, в том числе 38
отечественных и 217 иностранных публикаций.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования.
В ретроспективное исследование включены 268 больных колоректальным
раком с метастазами в печень, проходивших обследование и лечение в Научноисследовательском институте онкологии им. Н.Н. Петрова, Городском
колопроктологическом центре на базе Городской больнице №9, Городской
многопрофильной больнице №2 в период с 1999 по 2009 гг.
Критериями включения больных в исследование были возраст - 18 лет и старше
и морфологически подтвержденный диагноз колоректального рака с метастатическим
поражением печени. В работу были включены больные КРР только с синхронными
метастазами в печень.
Пациенты поступали по направлению из районных поликлиник.
Перед началом лечения все пациенты подписывали информированное согласие
на обследование и лечение, им был выполнен комплекс диагностических
мероприятий (общий осмотр, клинические, инструментальные и лабораторные
методы диагностики, оценка качества жизни (по шкале Карновского), консультация
специалистов других профилей при наличии показаний).
Все больные, включенные в исследование, были разделены на 4 группы, в
зависимости от выбранного метода лечения:
- пациенты, получавшие только симптоматическое лечение (группа 1, n=11);
- пациенты, получавшие только полихимиотерапию (ПХТ) (группа 2, n=58);
- пациенты, которым первым этапом комплексного лечения были выполнены
паллиативные операции (удаление только первичной опухоли толстой кишки без
удаления метастазов в печени) (группа 3, n=134);
- пациенты, которым первым этапом комплексного лечения были выполнены
циторедуктивные операции (удаление опухоли толстой кишки и метастазов в печени)
(группа 4, n=65).
Выбор тактики лечения осуществляли индивидуально, с учетом состояния
больного, его возраста, наличия сопутствующих заболеваний, а также локализации
первичной опухоли и характера метастатического процесса в печени. При
выполнении операций фиксировали ее длительность и объем кровопотери. В
послеоперационном
периоде
контролировали
появление
осложнений
и
регистрировали длительность пребывания пациента в стационаре; в дальнейшем
мониторинг состояния пациентов для оценки общей и безрецидивной выживаемости
проводили каждые 6 месяцев после лечения в течение первых 2 лет, а затем каждый
год до 5 лет с момента окончания лечения.
7
У больных, включенных в исследование, чаще всего встречались
множественные метастазы (n=162, 60,5%), реже - солитарные (n=59, 22,0%) и лишь в
17,5% случаев (n=47) — единичные. Примерно у двух третей больных (n=172, 64,2%)
метастатическое поражение захватывало обе доли печени, у 35,8% — одну.
Множественные метастазы преобладали во всех группах (от 100% в 1 группе, до
70,9% в 3 группе), кроме 4, где их доля составила 7,7% (n=5).
Во всех группах, кроме 4, у большинства больных было билобарное поражение
печени (от 100% в 1 группе до 70,7% во 2 группе); в 4 группе отмечалось
преимущественно поражение одной доли (n=50, 76,9%).
Методы исследования. Проведено комплексное обследование, направленное
на уточнение диагноза, определение распространенности первичной опухоли,
регионарных или отдаленных метастазов, определение показаний к терапии и объема
оперативного вмешательства, выявление осложнений и сопутствующей патологии.
Производили сбор анамнеза, уделяя особое внимание сопутствующим заболеваниям,
общий осмотр и осмотр по системам, пальпацию лимфоузлов, пальцевое ректальное
исследование.
Клиническое исследование крови проводили на анализаторах «LH 500»
(Beckman-Coulter, США-Франция) и «CellDyn Sapphire» (Abbot, США),
биохимическое исследование сыворотки крови проводили на аппаратах «AVDIA
1800» (Siemens Healthcare Diagnostics, США-Германия) и «Architect 8000c» (Abbot,
США).
Фиброколоноскопию проводили с использованием аппаратов «Olympus CFV70» и «Olympus CL-40» (Япония-США). Исследовали всю ободочную и
терминальный отдел подвздошной кишки. При проведении фиброколоноскопии
определяли локализацию и характер роста опухоли, степень и протяженность
сужения просвета кишки, выполняли биопсию опухоли для последующего
гистологического исследования. В ходе фиброколоноскопии также производили
поиск полипов толстой кишки и другой сопутствующей патологии.
Эзофагогастродуоденоскопия была выполнена на аппаратах «Olympus CIF-E3»
(Япония) и «FG-24W Pentax» (Япония) для исключения сопутствующих заболеваний
и онкологической патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Для исключения метастазов в легкие проводили обзорную цифровую
рентгенографию органов грудной клетки на аппаратах «Clinomat», «Clinodigit
Compact» (Italray, Италия) и «Axiom Luminos dRF» (Siemens, Германия).
Спиральную компьютерную томографию (СКТ) органов брюшной полости,
грудной клетки и малого таза осуществляли на 16-канальном томографе «SOMATOM
Emotion» (Siemens, Германия) и томографе «SOMATOM Definition AS 64» (Siemens,
Германия) с параметрами 100 мАс, напряжение на трубке 120 кВ, коллимация 6х0,75
мм, питч 1, толщина среза 3 мм, скорость ротации трубки 0,5 с. В отсутствие
противопоказаний (аллергия) пациентам выполняли болюсное внутривенное введение
контрастного вещества Омнипак 350 со скоростью 3,5-4 мл/с с использованием
автоматического инжектора «Nemoto A300» (Япония) для контрастного усиления в
артериальную, портальную и интерстициальную фазы. СКТ-исследование помогало
оценить локализацию, размеры и распространение первичной опухоли на
близлежащие органы и мезоректальную клетчатку, размеры и структуру
регионарных, парааортальных и гепатодуоденальных лимфатических узлов. Метод
позволял определить наличие метастазов рака, их локализацию, размеры, отношение
к соседним структурам.
8
Дополнительно выполняли магнитно-резонансную томографию органов малого
таза на томографах «GE Signa Excite» (General Electric Healthcare, Великобритания)
мощностью 1,5 Тесла и «Magnetom ESPREE» (Siemens, Германия) мощностью 1.5
Тесла. Целью исследования были точная локализация опухоли, определение её
границ, степени прорастания стенки толстой кишки и распространенности опухоли
за ее пределы. Также определяли наличие и характер вовлечения структур тазового
дна и сфинктеров, состояние лимфоузлов малого таза (наличие метастазов).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, малого таза и
забрюшинного пространства проводили с помощью аппаратов «Logiq S8» (General
Electric Healthcare, Великобритания) и «Acuson S2000» (Siemens, Германия). УЗИ
диагностика позволяла уточнить количество, локализацию и размеры метастазов
печени, их связь с крупными кровеносными сосудами и оценивать состояние
лимфоузлов брюшной полости. Женщинам было выполнено трансвагинальное
ультрасонографическое исследование (конвексный датчик 3,5 МГц).
Было проведено морфологическое исследование биоптатов первичной опухоли,
которые получали при фиброколоноскопии, биоптатов метастазов печени, которые
получали в ходе диагностической лапароскопии, и препаратов, полученных во время
операции. В ходе исследования материала первичной опухоли и метастазов
определяли их гистологическое строение, степень дисплазии, наличие опухолевых
клеток в краях удаленных препаратов.
У всех больных, которым было проведено хирургическое лечение, оценивали
длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, частоту
послеоперационных осложнений, длительность пребывания в стационаре после
операции.
Для оценки качества жизни пациентов применяли индекс Карновского,
который отражает тяжесть состояния пациента, его способность к самообслуживанию
и работоспособность.
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета
прикладных программ STATISTICA 10 для Windows (StatSoft, США), рассчитывали
средние значения и стандартные отклонения в каждой группе для всех
количественных показателей. Качественные данные выражали через частоты
встречаемости в %, достоверность различий между частотными показателями групп с
ожидаемыми частотами 5 и более оценивали с использованием критерия χ 2 (хиквадрат) с учетом поправки Йетса. При наличии значений ожидаемых частот 5 и
менее применяли точный тест Фишера. Распределение значений количественных
показателей проверяли на соответствие нормальному распределению по методу
Шапиро-Уилка. Ввиду отсутствия нормального распределения значений признака
статистическую значимость различий между группами оценивали с использованием
непараметрического U-критерия Манна-Уитни.
Для оценки влияния характеристик пациентов на вероятность развития
рецидива опухоли применяли многофакторную логистическую регрессию.
В
качестве факторов, потенциально влияющих на прогноз и эффективность лечения
заболевания, рассматривали как количественные (количество и размер МТС, возраст),
так
и
качественные
признаки
(наличие
билобарного
поражения,
низкодифференцированная опухоль, локализация опухоли в прямой кишке, удаление
метастазов в печени в объеме R0), оценку которых производили по системе 1 –
«есть», 0 – «нет». В качестве критерия прогноза заболевания и эффективности
лечения был взят показатель выживаемости больных КРР с метастазами в печень.
9
Критическое значение уровня статистической достоверности нулевой гипотезы
принимали равным 0,05.
Варианты лечения больных колоректальным раком с метастазами в
печень.
Симптоматическое лечение было проведено 11 пациентам 1 группы и
включало по необходимости адекватное обезболивание с применением
ненаркотических и наркотических анальгетиков, спазмолитиков, инфузионную
терапию, парентеральное питание, переливания компонентов крови, противорвотную
терапию.
Полихимиотерапия была проведена 86,2% больных (n=231), ее назначали
пациентам из всех групп, кроме 1 (в этой группе противоопухолевую терапию не
назначали по причине пожилого возраста, тяжести сопутствующей патологии и
отказа больных от химиотерапии). При развитии выраженных токсических
проявлений в ходе лечения дозы препаратов ступенчато уменьшали. В группах 3 и 4
адъювантную ХТ начинали через 2-8 недель после операции.
Применяли следующие схемы лечения:

Режим клиники Мейо: 5-фторурацил 425 мг/м2 в/в струйно и лейковорин
2
20 мг/м в/в струйно (или инфузия в течении 2 ч перед введением 5-фторурацила) в
дни 1-5, каждые 4 недели, всего 8 циклов.

Схема FOLFOX-4: В день 1: лейковорин 200 мг/м2 и оксалиплатин 85
мг/м2 в/в инфузия в течение 120 минут, 5-фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно, затем 5фторурацил 600 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 22 ч. В день 2:
лейковорин 200 мг/м2 в/в инфузия в течение 120 минут, 5-фторурацил 400 мг/м2 в/в
струйно, затем 5-фторурацил 600 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 22
ч. Повторение - через 2 недели, всего 12 циклов.
Комплексное лечение. В предоперационном периоде пациентам проводили
механическую
подготовку
кишечника,
назначали
профилактическую
антибактериальную терапию и вводили подкожно низкомолекулярный гепарин при
отсутствии противопоказаний.
12 пациентам с локализацией первичной опухоли в нижнее- и
среднеампуляном отделах прямой кишке проводили курс дистанционной конформной
лучевой терапии по короткой программе. Перед её началом выполняли объемное
трехмерное планирование. На первичную опухоль и область регионального
метастазирования разовая очаговая доза воздействия (РОД) составила 5 Гр, такое
воздействие повторяли в течение 5 дней до достижения суммарной очаговой дозы
(СОД) 25 Гр.
При паллиативном хирургическом лечении, как первом этапе комплексного
лечения, проводили удаление первичной опухоли без удаления метастазов в печени.
Этот вариант лечения был выполнен пациентам, для которых резекция отдаленных
метастазов была признана нецелесообразной вследствие их количества, локализации,
распространенности или состояния пациента. Целью такого лечения было
предотвращение развития осложнений (кишечная непроходимость, перфорация,
кровотечение), уменьшение патогномоничной симптоматики (анемия, потеря веса,
боль), повышение эффективности лекарственной терапии и улучшение прогноза
лечения. Также при лапаротомии уточняли стадию опухолевого процесса. Перед
паллиативной операцией производили оценку ее риска для пациента, чтобы
убедиться, что он не превышает опасность для жизни пациента в отсутствие
операции.
10
При расположении опухоли в правой половине ободочной кишки, выполняли
правостороннюю гемиколэктомию, с выделением и перевязкой подвздошнотолстокишечной артерии у места ее отхождения от верхней брыжеечной артерии. В
случае, если первичная опухоль находилась в левой половине ободочной кишки,
производили одну из следующих операций: левостороннюю гемиколэктомию или
резекцию сигмовидной кишки. Левосторонняя гемиколэктомия и резекция
сигмовидной кишки сопровождались высоким выделением (у места отхождения от
аорты) и лигированием нижней брыжеечной артерии для облегчения
лимфодиссекции. При резекции толстой кишки проводили тотальную
мезоколонэктомию. При локализации опухоли в прямой кишке, по возможности,
производили операции с сохранением сфинктера — передняя, низкая передняя и
брюшно-анальная резекция прямой кишки; если опухолевый процесс затрагивал
сфинктер, выполняли брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. При
локализации первичной опухоли в прямой кишке выполняли частичную или
тотальную мезоректумэктомию.
Вторым этапом комплексного лечения проводилась химиотерапия по одной из
указанных выше схем (см. полихимиотерапия).
При циторедуктивных операциях, как первом этапе комплексного лечения,
помимо удаления первичной опухоли выполняли удаление метастазов в печени. Для
этого производили атипичную (правой, левой, или обеих долей) или анатомическую
резекцию печени (правостороннюю или левостороннюю гемигепатэктомию). При
проведении анатомических резекций печени использовали стандартные методики
выполнения этих операций. Диссекцию паренхимы производили с помощью
электрокоагуляционного инструментария фирмы «ERBE», ультразвукового скальпеля
(Harmonic) фирмы «Ethicon» и биполярной электрохирургической установки LigaSure
фирмы «Covidien». При проведении атипичной резекции печени удаляли все
макроскопические метастазы с поддержанием отрицательного микроскопического
края резекции (резекция R0). По данным компьютерной томографии (КТ) оценивали в
предоперационном периоде остаточный объем печени. Допустимым считали
оставлять не менее 30% - у пациентов со стеатозом или стеатогепатитом; и не менее
40% - у больных с циррозом печени. Оставляли, по крайней мере, 2 смежных
сегмента с сохраненным артериальным и венозным снабжением и оттоком желчи.
Сосуды и протоки диаметром 1-2 мм подвергали коагуляции, от 3 мм и более
клипировали или выполняли перевязку атравматической нитью подходящего размера,
который выбирали исходя из диаметра трубчатой структуры. При удалении
печеночных метастазов старались придерживаться тактики малообъемной
инфузионной терапии с низким центральным венозным давлением — от 0 до 5 см
вод.ст.
Вторым этапом комплексного лечения проводилась химиотерапия по одной из
указанных выше схем (см. полихимиотерапия).
Клиническая характеристика больных колоректальным раком с
метастазами в печень в зависимости от использованного варианта лечения
Пациенты 1 группы (n=11) получали только симптоматическое лечение.
Причинами, по которым не проводилась противоопухолевая терапия, явились возраст
больных, тяжесть сопутствующей патологии и отказ от химиотерапии. В этой группе
количество мужчин и женщин было примерно одинаковым: 6 (54,6%) и 5 (45,4%),
соответственно. У этих пациентов (n=11) были выявлены множественные билобарные
11
метастазы. У 2 (18,2%) больных метастазы размерами до 3 см, у остальных 9 (81,8%)
- более 3 см.
Распределение по локализации первичной опухоли было следующим: слепая
кишка – 1 случай (9,1%), нисходящий отдел ободочной кишки – 1 (9,1%),
сигмовидная кишка – 3 случая (27,2%), ректосигмоидный отдел толстой кишки – 1
(9,1%) и прямая кишка – 5 случаев (45,4%).По гистологическому строению опухоли
были представлены аденокарциномой во всех 100% случаях. Анализ данных о
гистологической дифференцировке опухолей показал наличие 2 случаев
высокодифференцированных опухолей (18,2%), 6 (54,5%) - умереннодифференцированных опухолей, и 3 (27,4%) – низкодифференцированных.
Пациенты 2 группы (n=58) получали только ПХТ (2 группа, n=58), из них
было 30 мужчин (51,7%) и 28 женщин (48,3%).У 7 больных (12,1%) из данной группы
выявлены единичные метастазы, но у абсолютного большинства (87,9%) —
множественные. Расположение метастазов, как правило (41 пациент, 70,7%), было
билобарным. Монолобарные метастазы обнаружены у 17 пациентов (29,3%). У двух
третей больных 2 группы (39 больных, 67,2%) выявлены метастазы размерами до 3
см, у остальных 19 (32,8%)- метастазы, размер которых превышал 3 см.
По локализации первичной опухоли распределение было следующим: слепая
кишка – 5 случаев (8,6%), восходящий отдел ободочной кишки – 2 случая (3,5%),
печеночный изгиб ободочной кишки – 1 (1,7%), селезеночный изгиб ободочной
кишки – 1 (1,7%), нисходящий отдел ободочной кишки – у 5 (8,6%) больных,
сигмовидная кишка – 16 (27,6%) случаев, ректосигмоидный отдел толстой кишки – 4
(6,9%), прямая кишка – 24 случая (41,4%).
По гистологическому типу опухоли были представлены аденокарциномой в
100% случаев. По гистологической дифференцировке опухоли подразделялись на
высокодифференцированные – 12 случаев (20,7%), умеренно-дифференцированные –
у 32 пациентов (55,2%) и низкодифференцированные – у 14 пациентов (24,1%).
Характеристика 3 группы больных (n=134), которым первым этапом
комплексного лечения были выполнены паллиативные операции - удаление только
первичной опухоли, без удаления метастазов, представлены в таблице 1.
Таблица 1
Клиническая характеристика больных 3 группы (n=134) – больные, которым первым
этапом комплексного лечения выполняли паллиативные операции
Характеристики
Количество
Абс.
%
Пол:
Мужчины
Женщины
71
63
53,0
47,0
Количество метастазов
Солитарные (n=1)
Единичные (n<4)
Множественные (n=4 и более)
15
24
95
11,2
17,9
70,9
Локализация метастазов:
- монолобарные
29
21,6
12
- билобарные
105
78,4
Размеры метастазов
- до 3 см
- более 3 см
64
70
47,8
52,2
Послеоперационная полихимиотерапия
Не проводилась
Проводилась
20
114
14,9
85,1
Особенности распределения больных 3 группы по характеристикам опухолевого
процесса представлены в таблице 2.
Таблица 2
Характеристика опухолевого процесса у больных 3 группы (n=134), которым первым
этапом комплексного лечения выполняли паллиативные операции
Характеристики
Количество
Абс.
%
По локализации первичной опухоли:
- слепая кишка
12
9,0
- восходящий отдел ободочной кишки
4
3,0
- печеночный изгиб ободочной кишки
3
2,2
- поперечная ободочная кишка
1
0,7
- селезеночный изгиб ободочной кишки
4
3,0
- нисходящий отдел ободочной кишки
10
7,5
- сигмовидная кишка
31
23,1
- ректосигмоидный отдел толстой кишки
12
9,0
- прямая кишка
57
42,5
По гистологическому типу:
- аденокарцинома
131
97,8
- плоскоклеточный рак
2
1,5
- перстневидно-клеточный рак
1
0,7
По гистологической дифференцировке (для
аденокарцином):
- высокодифференцированные
23
17,5
- умеренно-дифференцированные
74
56,5
- низкодифференцированные
34
26,0
По степени местного распространения первичной
опухоли:
- Т1
0
0
- Т2
6
4,5
- Т3
97
72,4
- Т4
31
23,1
По степени регионарного лимфогенного
метастазирования:
- N0
24
17,9
- N1
61
45,5
- N2
49
36,6
13
Характеристика больных 4 группы (n=65), которым первым этапом
комплексного лечения были выполнены циторедуктивные операции, представлена в
таблице 3.
Таблица 3
Клиническая характеристика больных 4 группы (n=65) – больные, которым
первым этапом комплексного лечения были выполнены циторедуктивные операции
Характеристики
Количество
Абс.
%
34
31
52,3
47,7
44
16
5
67,7
24,6
7,7
50
15
76,9
23,1
42
23
64,6
35,4
12
18,5
6
59
9,2
90,8
Пол:
Мужчины
Женщины
Количество метастазов
Солитарные (n=1)
Единичные (n<4)
Множественные (n=4 и более)
Локализация метастазов:
- монолобарные
- билобарные
Размеры метастазов
- до 3 см
- более 3 см
Предоперационная лучевая терапия
Проводилась
Послеоперационная полихимиотерапия
не проводилась
Проводилась
Особенности распределения больных 4 группы по характеристикам опухолевого
процесса представлены в таблице 4.
Таблица 4
Характеристика опухолевого процесса у больных 4 группы (n=65), которым первым
этапом комплексного лечения выполнены циторедуктивные операции
Характеристики
Количество
По локализации первичной опухоли:
- слепая кишка
- восходящий отдел ободочной кишки
- печеночный изгиб ободочной кишки
- поперечная ободочная кишка
- селезеночный изгиб ободочной кишки
- нисходящий отдел ободочной кишки
- сигмовидная кишка
- ректосигмоидный отдел толстой кишки
- прямая кишка
Абс.
%
7
2
2
1
2
6
16
5
24
10,8
3,1
3,1
1,5
3,1
9,2
24,6
7,7
36,9
14
По гистологическому типу:
- аденокарцинома
По гистологической дифференцировке:
- высокодифференцированные
- умеренно-дифференцированные
- низкодифференцированные
По степени местного распространения первичной
опухоли:
- Т1
- Т2
- Т3
- Т4
По степени регионарного лимфогенного
метастазирования:
- N0
- N1
- N2
65
100
11
38
16
16,9
58,5
24,6
0
2
49
14
0
3,1
75,4
21,5
10
29
26
15,4
44,6
40,0
Распределение больных по видам выполненных хирургических
вмешательств колоректальным раком с метастазами в печень. Операции по
удалению первичной опухоли в 3 группе больных распределились следующим
образом: правосторонняя гемиколэктомия была произведена – 19 больным (14,2%),
резекция поперечной ободочной кишки – 1 пациенту (0,8%), левосторонняя
гемиколэктомия – 14 (10,4%), резекция сигмовидной кишки – 31 (23,1%), операция
Гартмана – 11 (8,2%), передняя резекция прямой кишки – 49 (36,6%), брюшноанальная резекция прямой кишки – 6 (4,5%), брюшно-промежностная экстирпация
прямой кишки – 3 (2,2%).
Операции по удалению первичной опухоли в 4 группе больных распределились
следующим образом: правосторонняя гемиколэктомия была выполнена 11 больным
(16,9%), резекция поперечной ободочной кишки – 1 пациенту (1,5%), левосторонняя
гемиколэктомия – 8 (12,3%), резекция сигмовидной кишки – 16 (24,6%), передняя
резекция прямой кишки – 23 (35,4%), брюшно-анальная резекция прямой кишки – 2
(3,1%), брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – 4 пациентам (6,2%)
Из циторедуктивных операций, выполненных пациентам 4 группы, чаще была
произведена атипичная резекция печени (49 пациентов, 75,4%), только четверти
пациентам была выполнена анатомическая резекция печени - правосторонняя (7
пациентов, 10,8%) или левосторонняя (9 пациентов, 13,8%) гемигепатэктомия.
Преимущественно были выполнены резекции правой доли печени (23 пациента,
35,4%), реже - резекции обеих долей печени (15 пациентов, 23,1%) и резекции левой
доли печени (11 пациентов, 16,9%).
Результаты исследования
Оценка длительности операции показала, что в группе 3 она составила
104,3±15,2 мин, в то время как в группе 4 значения данного показателя были выше и
составили при выполнении атипичной резекции печени - 162,0±18,3 мин, при
анатомической печени - 253,6±16,1 мин (p<0,05). Оценка объема кровопотери
свидетельствовала о том, что в группе 3 – у больных, которым выполнялись
паллиативные операции, ее объем был минимальным - 301,3±55,1 мл. У пациентов,
15
которым была выполнена атипичная резекция печени, значение данного показателя
было достоверно выше 477,2±71,5 мл (p<0,05).Максимальным был объем
кровопотери в группе больных, которым выполнялась анатомическая резекция
печени - 687,2±115,4 мл, уровень этого показателя значимо (p<0,05) превышал
таковые в группе 3 и у пациентов, которым выполнялась атипичная резекция печени.
Частота осложнений и летальность у больных КРР с метастазами в печень
после хирургического лечения. После выполнения паллиативных операций у 29
больных (21,6%) возникли те или иные осложнения. Чаще всего имели место
нагноение послеоперационной раны (4,5%) и несостоятельность швов межкишечного
анастомоза (3,7%). Реже диагностировали перитонит, острую спаечную кишечную
непроходимость и послеоперационное кровотечение (2,2%). Абсцесс полости таза,
пневмония, острый инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии возникали
после операции в 1,5% случаях (по 2 пациента с каждым из осложнений). У одного
пациента (0,7%) в послеоперационном периоде развилось острое нарушение
мозгового кровообращения.
Общая частота осложнений после циторедуктивных операций (4 группа) была
практически такой же, как после паллиативных (3 группа), составив 21,5% (14
пациентов). В данной группе чаще других были выявлены:
нагноение
послеоперационной раны, несостоятельность швов межкишечного анастомоза,
временное желчеистечение, послеоперационное кровотечение и плеврит – по 2 случая
(3,1%). Отмечено по 1 случаю (1,5%) таких осложнений, как перитонит, пневмония,
плеврит, острая спаечная кишечная непроходимость, тромбоэмболия легочной
артерии, послеоперационное кровотечение (не из ткани печени) и послеоперационное
кровотечение из ткани печени.
Анализ частоты осложнений в группах больных в зависимости от варианта
резекции печени показал, что при выполнении ЦРО с атипичной резекции печени
общая частота осложнений составила 20,4% (10 случаев). При этом были отмечены
по 2 случая (4,1%) нагноения послеоперационной раны и несостоятельности швов
межкишечного анастомоза, а также по одному случаю (2,0%) перитонита, пневмонии,
плеврита, острой спаечной кишечной непроходимости, тромбоэмболии легочной
артерии и послеоперационного кровотечения. В группе больных, которым была
выполнена ЦРО с анатомической резекцией печени, общая частота осложнений была
несколько выше – 25,0% (всего 4 случая), из них по 1 случай (6,3%) плеврита и одно
послеоперационное кровотечение, а также 2 случая (12,5%) временного
желчеистечения. Значимых отличий по частоте осложнений между группами
выявлено не было. Одно интраоперационное осложнение - повреждение нижней
полой вены – наблюдалось в 4 группе, в 3 группе таких осложнений не было.
Оценка госпитальной летальности показала, что в группе 3 (паллиативные
операции) умерло 2 больных (1,5%), причинами летального исхода были в 1 случае
– острое нарушение мозгового кровообращения, в 1 – острый инфаркт миокарда.
В группе 4 (циторедуктивные операции) умер 1 больной (1,5%), причиной
летального исхода явилась ТЭЛА.
В 3 группе длительность общего пребывания больных в стационаре составила в
среднем 22,3±5,4 койко-дня, что было несколько меньше средней длительности
общего пребывания больного в стационаре в 4 группе, где значение данного
показателя для пациентов, которым выполнялась атипичная резекция, составило
22,9±3,8 койко-дня, для больных, которым была произведена анатомическая резекция
печени - 23,6±4,3 койко-дня, значимых межгрупповых различий отмечено не было.
16
Длительность послеоперационного лечения в 3 группе пациентов составила 14,9±3,8
койко-дня, и была несколько ниже аналогичного показателя в 4 группе, где значение
данного показателя для пациентов, которым выполнялась атипичная резекция,
составило
15,6±3,6 койко-дня, для больных, которым
была произведена
анатомическая резекция печени - 16,5±2,4 койко-дня, при этом, хотя значимых
различий показателей выявлено не было.
Факторы прогноза заболевания и эффективности лечения при
колоректальном раке с метастазами в печень. Результаты многомерного
регрессионного анализа, представленные в таблице 5, позволили квалифицировать
некоторые выявленные факторы в качестве «факторов, влияющих на прогноз
заболевания», другие – в качестве «факторов, влияющих на эффективность лечения».
Таблица 5
Результаты многомерного регрессионного анализа
Признак
OШ(95% ДИ)
P
Факторы прогноза заболевания
Количество МТС
3,86 (1,74 – 5,15)
0,012
Билобарное поражение
3,64 (0,91 – 6,21)
0,023
Низкодифференцированна
2,78 (1,18 – 4,74)
0,011
я опухоль
Локализация опухоли в
2,61 (1,12 – 4,30)
0,009
прямой кишке
Размер МТС
2,3 (1,49 – 5,23)
0,042
Возраст старше 60 лет
2,16 (0,98 – 4,25)
0,012
Фактор прогноза эффективности хирургического лечения
Удаление метастазов в
4,13 (2,25 – 6,83)
0,023
печени в объеме R0
Примечание: ОШ – отношение шансов, ДИ – доверительный интервал
Установлено, что значение показателя отношения шансов (ОШ) были
максимальными и достоверными (p<0,05) для приведенных в таблице показателей.
При этом, как видно, наиболее значимыми для прогноза являются такие факторы, как
количество метастазов (ОШ=3,86, ДИ 1,74 – 5,15) и наличие билобарного поражения
(ОШ=3,64 ДИ 0,91 – 6,21). Далее по степени влияния на прогноз заболевания – такие
факторы, как низкодифференцированное строение опухоли (ОШ=2,78, ДИ 1,18 –
4,74) и локализация опухоли в прямой кишке (ОШ=2,61, ДИ 1,12 – 4,30). В меньшей
степени оказывают на прогноз заболевания (но тем не менее являются значимыми для
данной категории больных) размер метастазов (ОШ=2,3, ДИ 1,49 – 5,23) и возраст
больных КРР старше 60 лет (ОШ=2,16, ДИ 0,98 – 4,25).
Результаты проведенного анализа показали, что удаление метастазов в печени в
объеме R0 является
наиболее значимым фактором прогноза эффективности
хирургического лечения больных КРР с метастазами в печень, значение показателя
ОШ при этом составило 4,13 (2,25=6,83).
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что необходимо учитывать
эти факторы при выработке тактики лечения и дальнейшего наблюдения больных
КРР с метастазами в печень.
17
Выживаемость пациентов колоректальным раком с метастазами в печень
при различных видах лечения. Продолжительность жизни пациентов, получавших
только симптоматическое лечение (группа 1) не превышала 12 месяцев, медиана
выживаемости составила 5,4 месяца. Во 2 группе пациентов максимальная
продолжительность жизни после ПХТ была выше, чем в 1 группе - от 2 до 3 лет,
медиана выживаемости составила 13,0 мес., кумулятивная выживаемость в течение
года составила 70,7%, 2-летняя выживаемость составила 10,3%, через 3 года
выживших пациентов не было.
В 3 группе медиана выживаемости составила 16,8 мес., в течение первого года
после операции умерло около трети пациентов (45 человек, 33,6%), кумулятивная
выживаемость составила 66,4%. Большая часть пациентов (63 человека, 47%)
погибли на втором году после вмешательства, выжили 26 пациентов, кумулятивная
выживаемость составила 19,4%. К концу 3-летнего срока после операции выжили
лишь 7 пациентов данной 3 группы, кумулятивная выживаемость была на уровне
5,2%, спустя год выживших не было.
В 4 группе отмечена максимальная продолжительность жизни пациентов после
операции по сравнению с остальными группами больных КРР с метастазами в
печень. Значение показателя кумулятивной выживаемость превысило 5 лет, медиана
выживаемости в этой группе составила 35,5 мес. 5-летняя выживаемость составила
30,8% от общего числа пациентов 4 группы на момент начала исследования.
Сравнение показало наличие статистически значимых межгрупповых различий по
выживаемости (критерий хи-квадрат для кумулятивных частот составил 91,344,
р<0,00001) (рисунок 1).
Сравнительная оценка кумулятивной выживаемос ти больных КРР
в завис имос ти от типа лечения
100%
90%
Кумулятивная выживаемость
80%
70%
60%
Группа
Группа
Группа
Группа
50%
40%
1
2
3
4
30%
20%
10%
0%
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Срок пос ле операции, мес .
Рис. 1 Кумулятивная выживаемость больных КРР в зависимости от
варианта лечения. Примечание: группа 1 – пациенты с метастазами в печень;
получавшие только симптоматическое лечение (n=11); группа 2 – пациенты с
метастазами в печень, получавшие только ПХТ (n=58); группа 3 - больные,
которым были выполнены паллиативные операции (n=134); группа 4 больные, которым были выполнены циторедуктивные операции (n=65)
18
Сравнительная оценка выживаемости пациентов, которым были
выполнены циторедуктивные операции.
Результаты анализа выживаемости пациентов в 4 группы в зависимости от
количества метастазов представлены на рисунке 2.
Сравнительная оценка выживаемос ти больных КРР,
которым были выполнены циторедуктивные операции,
в завис имос ти от количес тва метас тазов в печени
100%
90%
Кумулятивная выживаемость
80%
70%
60%
Солитарный метастаз
50%
Единичные метастазы (2-3)
40%
Множественные метастазы
(4 или более)
30%
20%
10%
0%
0
12
24
36
48
60
Срок пос ле операции, мес .
Рис. 2 Выживаемость больных КРР с метастазами в печень, которым
были выполнены циторедуктивные операции, в зависимости от количества
метастазов в печени (n=65)
Минимальной была выживаемость у пациентов с наличием 4 и более
метастазов (множественные метастазы), медиана выживаемости составила 19,3
месяца. Максимальная продолжительность жизни этой категории больных после
операции не превышала 36 месяцев.
Через 5 лет после операции среди пациентов 4 группы с единичными
метастазами остались в живых 5 человек (22,7%), в то время как в подгруппе больных
с солитарными метастазами выжило 15 пациентов (44,1%). В группе пациентов с
наличием 2-3 метастазов в печени (единичные метастазы) медиана выживаемости
составила 27,5 месяца, у больных с одним метастазом (солитарный метастаз)
значение этого показателя было максимальным - 43,4 месяца.
Таким образом, пятилетняя выживаемость больных с солитарными метастазами
значительно превышала таковую в подгруппах с единичными и множественными
метастазами. Сравнение показало наличие статистически значимых межгрупповых
различий по выживаемости в зависимости от количества метастазов: критерий хиквадрат для кумулятивных частот составил 9,570 (р=0,00836).
Оценка выживаемости больных 4 группы в зависимости от вида оперативного
вмешательства показала, что в подгруппе с атипичной резекцией через 4 и 5 лет
после хирургического лечения кумулятивная выживаемость составила 34,7% и
30,6%, соответственно. Выживаемость в подгруппе с анатомической резекцией
печени в аналогичные сроки наблюдения была практически на том же уровне и
составила 37,5% и 31,3%, соответственно. В целом разница по уровню кумулятивной
выживаемости между подгруппами с атипичной и анатомической резекцией печени в
19
течение периода наблюдения составляла от 0,7 до 6,0%, максимальная смертность в
обеих подгруппах приходилась на второй и третий годы после оперативного
вмешательства.
Сравнительная оценка данных о выживаемости больных с КРР показала, что во
все сроки уровни данного показателя в группах больных, которым выполнялись
циторедуктивные операции, были статистически достоверно (p<0,05) выше по
сравнению с соответствующими показателями в группе пациентов, которым
выполнялись паллиативные операции. В целом выживаемость в последней группе
больных была значимо ниже, чем выживаемость пациентов, которым были
произведены циторедуктивные операции (критерий хи-квадрат для кумулятивных
частот составил 43,437, р<0,00001) (рисунок 3).
Сравнительная оценка выживаемос ти больных 3 и 4 групп
в завис имос ти от вида хирургичес кого лечения
100%
90%
Кумулятивная выживаемость
80%
70%
60%
Паллиативные
операции
50%
Атипичная
резекция
40%
Анатомическая
резекция
30%
20%
10%
0%
0
12
24
36
48
60
Срок пос ле операции, мес .
Рис. 3 Выживаемость больных в зависимости от вида хирургического
лечения (n=65)
Таким образом, выполнение циторедуктивных операций позволяет добиться
увеличения средней выживаемости больных в сроки 12 месяцев – на 30-40%, через 2
года - в 3,3-3,6 раза, спустя 3 года – в 7,9-8,4 раза.
Оценка
выживаемости
больных
в
зависимости
от
проведения
послеоперационной химиотерапии показала, что в подгруппе пациентов группы 3,
которым была проведена послеоперационная химиотерапия, выживаемость в течение
года составила 71,9%, в то время как в группе больных, которым это лечение не
проводилось, значение этого показателя было в 2 раза ниже и составило только
35,0%. Спустя 2 года в последней группе выживших не было, тогда как среди
больных, которым проводилась послеоперационная химиотерапия, значение данного
показателя было на уровне 22,8%, 3-летняя выживаемость этих пациентов составила
6,1%.
Оценка этого показателя в группе 4 показала, что годичная выживаемость была
несколько выше среди больных, которым проводилась послеоперационная
химиотерапия, составила 89,8%, в подгруппе больных, которым это лечение не
проводилось, значение данного показателя составило 83,8%. Однако через 2 года
20
были отмечены более выраженные различия по выживаемости, которая была на
уровне 50,0 и 66,1% соответственно в подгруппах больных, которым не проводилась
и проводилась послеоперационная химиотерапия. 3-годичная выживаемость была
выше (на 9,1%) среди больных, которым проводилась ПХТ по сравнению с
подгруппой, где это лечение проведено не было (соответственно 42,4 и 33,3%).
Спустя 4 года различия были еще более выраженными – в последней подгруппе
выжило 16,7% пациентов, тогда как после проведения ПХТ выживаемость была в 2,2
раза выше - 37,3%; 5-летняя выживаемость составила в последней группе – 33,9%, а
среди больных, которым не проводилась послеоперационная химиотерапия,
выживших не было
Качество жизни больных КРР с метастазами в печень после
хирургического лечения. Установлено, что выполнение циторедуктивных операций
способствует долговременному повышению качества жизни пациентов, что
подтверждается уровнем исследованного показателя в данной группе больных в
сроки 6, 12, 18 мес., когда значения его были достоверно (p<0,05) выше таковых у
пациентов, которым были выполнены паллиативные вмешательства (рисунок 4).
Рис. 4. Динамика индекса Карновского у больных в зависимости от вида
выполненного хирургического лечения
ВЫВОДЫ
1.
Продолжительность жизни больных КРР с метастазами в печень,
получающих только симптоматическое лечение, не превышает 12 месяцев, медиана
выживаемости составляет 5,4 месяца, у больных, получающих только
полихимиотерапию, медиана выживаемости составляет 13,0 месяцев, а
при
выполнении паллиативных операций и химиотерапии - 16,8 мес, при выполнении
циторедуктивных операций и химиотерапии – 35,5 мес. (р<0,05).
2.
Проведение комплексного лечения (операция + химиотерапия) больным
колоректальным раком с синхронными метастазами в печень приводит к более
высокой кумулятивной выживаемости по сравнению с только хирургическим
лечением, так после паллиативной операции с химиотерапией 2 летняя выживаемость
составляет 22,8%, после паллиативной операции без химиотерапии выживаемость
0%, после циторедуктивной операции с химиотерапией 2 летняя выживаемость
21
составляет 66,1%, а после циторедуктивной операции без химиотерапии
выживаемость 50,0% (р<0,05).
3.
Частота осложнений после выполнения циторедуктивных и
паллиативных операций у больных колоректальным раком с метастазами в печень
статистически значимо не различается, составляя 21,5% и 21,6% соответственно, но
анатомические резекции печени сопровождаются большей частотой осложнений
25,0%, чем атипичные резекции печени 20,4%.
4.
Наиболее значимыми факторами прогноза заболевания у больных
колоректальным раком с метастазами в печень являются количество метастазов
(ОШ=3,86, ДИ 1,74 – 5,15) и наличие билобарного поражения (ОШ=3,64, ДИ 0,91 –
6,21), важнейшим фактором эффективности хирургического лечения этой категории
больных является удаление метастазов в печени в объеме R0 (ОШ=4,13 ДИ 2,25-6,83)
(p<0,05). Необходимо учитывать эти факторы при выработке тактики лечения и
дальнейшего наблюдения этой категории пациентов.
5.
Выполнение циторедуктивных операций больным колоректальным
раком с метастазами в печень способствует долговременному повышению качества
жизни этих пациентов, при этом через 6-18 мес., значения индекса Карновского
достоверно превышают (71,4-89,1%) соответствующие уровни у пациентов, которым
производятся паллиативные вмешательства (53,1-67,1) (р<0,05) .
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Выполнение циторедуктивной операции в качестве первого этапа
комплексного лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень
целесообразно при солитарных и единичных метастазах.
2.
При решении вопроса о необходимости проведения хирургического
лечения больным колоректальным раком с метастазами в печень следует учитывать
не только степень распространения опухолевого процесса, но и общее состояние
больных и тяжесть их сопутствующей патологии.
3.
Следует выполнять удаление метастазов в печени в объёме полной
циторедукции (R0), при этом обязательным является осуществление необходимого
объема операции по удалению первичной опухоли и лимфатических узлов
(лимфодиссекции) с обязательным морфологическим исследованием.
4.
Для
оптимизации
объема
оперативного
лечения
больных
колоректальным раком с метастазами в печень целесообразно разделять их на
группы, основываясь на количестве, локализации и размере метастазов в печени.
5.
Проведение послеоперационной системной полихимиотерапии больным
колоректальным раком с метастазами в печень, которым первым этапом
комплексного лечения выполняется циторедуктивная операция, является
целесообразным, так как способствует увеличению их выживаемости.
Публикации по теме диссертации:
1.
Олейник В.В., Симонов Н.Н., Васильев С.В., Григорян В.В., Ельцин С.С.,
Бойцова
Т.О.,
Васильев
А.С.,
Горчаков
С.В.
Результаты
лечения
местнораспространенных и метастазировавших опухолей органов малого таза
(прямой кишки, женских гениталий, мочевого пузыря) // Материалы трудов
Городской многопрофильной больницы №2. Вып.III.- СПб., 2003.-C.165.
2.
Васильев С.В., Симонов Н.Н., Олейник В.В., Григорян В.В., Ельцин
С.С., Горчаков С.В., Попов Д.Е., Васильев А.С. Комбинированные радикальные
22
и циторедуктивные операции в лечении распространенного рака прямой кишки
// Колопроктология. – 2007. - №4(22).-С.32-37.
3.
Алиев И.И., Правосудов И.В., Гуляев А.В., Горчаков С.В.Отдаленные
результаты хирургического лечения рака прямой кишки. // Сб. тез. докл. Всеросс. II
съезда колопроктологов. - Уфа, 2007.-С.117-118.
4.
Горчаков С.В., Правосудов И.В., Васильев С.В., Олейник В.В., Алиев
И.И. Особенности возникновения метастазов в печени у больных колоректальным
раком // Сб. тез. Всеросс. II съезда колопроктологов. - Уфа, 2007.-С.71-72.
5.
Гуляев И.И., Алиев И.И., Правосудов И.В., Корхов В.В., Кварацхелия
Л.Л., Горчаков С.В. Основные прогностические факторы, определяющие риск
лимфогенного метастазирования рака прямой кишки // Мат. первой междунар. конф.
по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения Б.В.
Петровского. - М., 2008.-С.46-47.
6.
Gorchakov S.V., Pravosudov I.V., Oleynik V.V., Eltsin V.V., Boytsova T.O.,
Popov D.E., Vasilyev S.V. Factors predisposing to liver metastases in patients with
colorectal cancer // Proktologia 9 (1) (XII European congress of coloproctology – abstracts).
- М., 2008.-P.58.
7.
Горчаков С.В., Васильев С.В., Правосудов И.В., Олейник В.В., Оношко
М.В., Попов Д.Е., Голубев К.В. Современные подходы к лечению больных
колоректальным раком с метастазами в печень (обзор литературы) // Вестник СПб
ГУ. – 2015. - Cерия 11, вып. 3.2015.-С.55-68.
8.
Горчаков С.В., Васильев С.В., Правосудов И.В., Олейник В.В.,
Оношко М.В., Попов Д.Е., Голубев К.В. Анализ отдаленных результатов лечения
больных колоректальным раком с метастазами в печень // Вестник СПб ГУ. –
2015. - Серия 11, вып. 4.-С.36-47.
9.
Горчаков С.В., Васильев С.В., Правосудов И.В., Олейник В.В., Оношко
М.В., Попов Д.Е. Мульдисциплинарный подход в лечении больных колоректальным
раком с метастазами в печень – взгляд онколога сегодня (обзор литературы) //
Поволжский онкологический вестник. Вып.4. - Казань, 2015.-С. 70-78.
10. Горчаков С.В., Васильев С.В., Правосудов И.В., Олейник
В.В.,Оношко М.В., Попов Д.Е. Отдаленные результаты и факторы прогноза –
влияние их на выбор тактики лечения больных колоректальным раком с
метастазами в печень // Поволжский онкологический вестник. Вып.1. - Казань,
2016.-С.29-36.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВБП - выживаемость без прогрессирования
ДИ – доверительный интервал
КРР – колоректальный рак
КТ – спиральная компьютерная томография
ЛС – лекарственные средства
мКРР – метастатический колоректальный рак
МРТ – магнитно-резонансная терапия
ОШ – отношение шансов
ПХТ – полихимиотерапия
РОД - разовая очаговая доза
РЧА - радиочастотная аблация
23
РЭА – раково-эмбриональный антиген
СКТ – спиральная компьютерная томография
СОД - суммарная очаговая доза
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФКС - фиброколоноскопия
ХТ – химиотерапия
ЦРО - циторедуктивная операция
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
24
Размер файла
529 Кб
Теги
колоректальной, лечение, печени, оценки, метастазами, больных, раком, комплексного
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа