close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ВИДЕОАБСЦЕССОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ДЕСТРУКЦИЙ ЛЕГКИХ

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ДЕЙНЕГА
Игорь Владимирович
ВИДЕОАБСЦЕССОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
И ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ
ДЕСТРУКЦИЙ ЛЕГКИХ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург – 2015
Работа выполнена на базе хирургического торакального отделения
для лечения больных с гнойными заболеваниями легких и плевры ГБУЗ
«Городская Покровская Больница» (г. Санкт-Петербург, В.О. Большой
проспект, д. 85).
Научный руководитель:
Акопов Андрей Леонидович - доктор медицинских наук, профессор.
Официальные оппоненты:
Елькин Алексей Владимирович – доктор медицинских наук,
заведующий кафедрой фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «СевероЗападный
государственный
медицинский
университет
им.
И.И. Мечникова» МЗ РФ, профессор.
Баринов Олег Владимирович – доктор медицинских наук,
заместитель начальника кафедры госпитальной хирургии ФГБВОУ ВПО
«Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства
обороны РФ.
Ведущая организация: ГБОУ «Научно-исследовательский институт
скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» г. Москва.
Защита состоится «_____» ______________2015 г. в ______часов
на заседании Диссертационного Совета (Д.208.090.04) при ГБОУ ВПО
«Первый
Санкт-Петербургский
государственный
медицинский
университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ (197022,
Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8; тел. 8(812)338-71-04,
e-mail: [email protected]) в зале заседаний Ученого Совета.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого СанктПетербургского государственного медицинского университета имени
академика И.П. Павлова МЗ РФ и на сайте http://spb-gmu.ru.
Автореферат разослан «____» ___________________2015г.
Ученый секретарь
диссертационного Совета,
доктор медицинских наук
Мясникова Марина Олеговна
-3Актуальность темы
Несмотря на бурное развитие медицины, разработку новых методов
визуализации,
современных
лекарственных
средств,
проблема
диагностики и лечения острых инфекционных деструкций легких (ОИДЛ)
в Российской Федерации остается крайне актуальной. До настоящего
времени основным направлением деятельности большинства торакальных
хирургических отделений страны является оказание помощи именно при
этой группе заболеваний. Заболеваемость абсцессами легких не имеет
тенденции к снижению, частота возникновения абсцессов при
пневмониях колеблется от 1,8% до 5,5% и более (Колесников И.С., 1983;
Лесницкий Л.С., 1989; Перельман М.Н., 2003), а стойкая потеря
трудоспособности составляет 7,1%-9,5 % наблюдений (Толузаков В.Л.,
1985; Фелерт А-В. Р., 1988; Чучалин А.Г., 2007). Длительной остается и
временная потеря трудоспособности, составляя, в среднем, от 40 до
70 дней (Путов Н.В., Левашев Ю.Н., 1996; Шойхет Я.Н., 2002;
Григорьев Е.Г., 2003; Бисенков Л.Н., 2004; Чучалин А.Г., 2009;
Акопов А.Л., 2010; Moreira J., 2004; Alifano M., 2011). Летальность при
острых абсцессах варьирует от 1 до 28%,а при гангренозных абсцессах
достигает 23-74% (Макаров В.В., 2005; Балясников А.В., 2007;
Schweigert M., 2011). Следует отметить, что в последние годы наметилась
отчетливая тенденция к учащению тяжелых и осложненных форм этих
заболеваний, которые в настоящее время составляют около 40%
(Перельман М.Н. 2001; Гостищев В.К. 2004; Федченко С.М., 2008;
Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М., 2013; Tsai Y., 2011).
Наряду с этим, исследователи обращают внимание на сложности
дифференциальной диагностики форм и причин ОИДЛ, которые не могут
быть
решены
только
применением
стандартных
клиникоинструментальных методов исследования. Указывается на необходимость
в сложных диагностических ситуациях использовать методы
морфологической верификации заболевания (Акопов А.Л., 2004;
Баландина Н.А., 2006; Баринов О.В., 2010; Елькин А.В., 2013;
Magalhaes L., 2009) .
Общепринятыми стандартами в лечении ОИДЛ является
используемая в большинстве стационаров консервативная тактика с
адекватным дренированием гнойной полости. Проведение резекционных
операций при наличии острых воспалительных изменений показано
только в исключительных случаях. Все это диктует необходимость
использования и совершенствования малотравматичных способов
-4-
- 21 -
дренирования и санации полостей деструкции в легком. При
воспалительном процессе в плевральной полости широко используются
видеоторакоскопические вмешательства, которые позволяют выполнить
санацию полости под контролем зрения, а также осуществить биопсию
плевры с последующим гистологическим исследованием (Порханов В.А.,
1996; Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М., 2013; Herht F., 2005; Nagasava K.,
2010.).
При острой инфекционной деструкции легочной паренхимы
эндовидеохирургические вмешательства с целью санации этих
полостей не проводятся, хотя методика проведения видеоабсцессоскопии
(ВАС) предложена еще в 80-годах прошлого века (Некрич Г Л., 1983;
Фелерт А-В. Р., 1988). Принято считать, что риск таких вмешательств
достаточно велик, не разработаны цели, показания и противопоказания к
ВАС, технические аспекты и объем операции с учетом выраженной
интоксикации и сопутствующей патологии. Именно попытка разработать
методику ВАС, показания и противопоказания к ней, а также определение
ее диагностической и лечебной ценности при различных формах ОИДЛ и
послужило основанием для проведения настоящего исследования.
11. Торакоскопия и абсцессоскопия в диагностике и лечении острых
абсцессов легких / И.В. Дейнега, В.И. Егоров, Л.Г. Михальчук,
А.Л. Акопов // Сборник «21 Национальный конгресс по болезням
органов дыхания». – 2011. – С. 363-364.
12. Успешное консервативное вмешательство по поводу осложнённого
цитомегаловирусного пневмонита у больного ВИЧ инфекцией /
И.И. Данциг, И.В. Дейнега, А.М. Пантелеев, О.В. Шумская // Вестник
хирургии. – 2013. – № 4. – С. 78-81.
13. Хирургические аспекты диагностики и лечения ОИДЛ / А.Л. Акопов,
В.И. Егоров, Э.Л. Латария, И.В. Дейнега // Альманах института
хирургии им. А.В. Вишневского. – 2010. – № 1. – С. 194.
14. Хирургические аспекты диагностики и лечения острых инфекционных
деструкций легких / В.И. Егоров, Э.Л. Латария, И.В. Дейнега,
Л.Г. Михальчук, А.Л. Акопов // Вестник хирургии. – 2010. – №1. –
С. 158-159.
15. Хирургическое лечение рака легкого, осложненного плевральным
выпотом / Н.А. Яицкий, А.Л. Акопов, В.И. Егоров, И.В. Дейнега //
Вестник хирургии. – 2012. – № 6. – С. 19-21.
16. Эмпиема левой плевральной полости через 29 лет после
пневмонэктомии / А.Л. Акопов, В.И. Егоров, Э.Л. Латария,
И.В. Дейнега // Вестник хирургии. – 2010. – № 5. – С. 122-123.
17. Thoracoscopy for acute lung parenchymal destructions / A. Akopov,
V. Egorov, E. Latarya, I. Dainega // Interactive Cardiovasc and Thorac
Surg. – 2010. – Vol. 11. – P.27.
Цель исследования
Улучшение
результатов
инфекционных
деструкций
видеоабсцессоскопии.
диагностики
легких
и
лечения
острых
путем
применения
Основные задачи работы
1. Разработать методику проведения видеоабсцессоскопии при
острых гнойных и гангренозных абсцессах легких.
2. Сформулировать показания и предложить оптимальные сроки
выполнения видеоабсцессоскопии при разных клинических формах
деструкций легкого.
3. Изучить диагностическую значимость метода при гнойных и
гангренозных абсцессах легких.
4. Оценить
осложнения
видеоабсцессоскопии,
результаты
непосредственного и отдаленного лечения абсцессов легких с
применением видеоабсцессоскопии.
Научная новизна исследования
1. Разработана методика проведения видеоабсцессоскопии,
включающая решение как диагностических, так и лечебных задач.
- 20 -
-5-
Дейнега, И.В. Роль видеоабсцессоскопии в диагностике и лечении
ОИДЛ / И.В. Дейнега, В.И. Егоров, А.Л. Акопов // 2-ой
Международный конгресс «Актуальные направления современной
кардио-торакальной хирургии». – СПб., 2012. – С. 114-115.
3. Диагностика и хирургическое лечение рака легкого в условиях
специализированного торакального отделения для больных с
гнойными заболеваниями легких / И.В. Дейнега, В.И. Егоров,
П.М. Ионов, А.Л. Акопов // Вестник хирургии. – 2014. – № 3. –
С. 15-18.
4. Диагностика причин плевральных выпотов при раке легкого /
А.Л. Акопов, В.И. Егоров, И.В. Чистяков, И.В. Дейнега // Ученые
записки СПбГМУ. – 2012. – № 1. – С. 20-24.
5. Егоров, В.И. Значение видеоторакоскопических методик в лечении
больных гангренозными абсцессами и гангреной легких / В.И. Егоров,
И.В. Дейнега // Сборник тезисов научно-практической конференции
посвященной 150-летию СПб ГУЗ «Городская Покровская больница».
– 2009. – С. 44.
6. Комбинированная левосторонняя пневмонэктомия по поводу рака
легкого у больного с тяжелой хронической сердечно-сосудистой и
дыхательной систем / А.Л. Акопов, С.Д. Горбунков, В.И. Егоров,
И.В. Дейнега / Вестник хирургии. – 2013. – № 5. – С. 108-111.
7. Лечебно-диагностическая помощь при раке легкого в условиях
торакального отделения для больных с гнойно-деструктивными
заболеваниями органов грудной клетки / И.В. Дейнега, В.И. Егоров,
А.Л. Акопов, П.А. Ионов // Украинский пульмонологический журнал.
– 2014. – № 1. – С. 37.
8. Первый опыт видеоабсцессоскопии при острых инфекционных
деструкциях легких / В.И. Егоров, И.В. Дейнега, Л.Г. Михальчук,
А.Л. Акопов // Сборник «21 Национальный конгресс по болезням
органов дыхания». – 2011. – С. 362-363.
9. Плевральный выпот у больных раком легкого: неинвазивная и
инвазивная диагностика / А.Л. Акопов, В.И. Егоров, В.В. Варламов,
Н.В. Чистяков, И.В. Дейнега // Врач. – 2011. – № 12. – С. 59-62.
10. Причины плевральных выпотов при раке легкого / А.Л. Акопов,
В.И. Егоров, В.В. Варламов, Н.В. Чистяков, И.В. Дейнега // Сборник
«21 Национальный конгресс по болезням органов дыхания». – 2011. –
С. 170-171.
2. Доказана её эффективность в дифференциальной диагностике
острых гнойных и гангренозных абсцессов легкого, а также в
дифференциальной диагностике острых инфекционных деструкций
легких, рака легкого и туберкулеза.
3. Разработан лечебно-диагностический алгоритм, определяющий
показания и сроки выполнения видеоабсцессоскопии при разных
клинических формах деструкций легкого.
4. Изучены непосредственные и отдаленные результаты применения
видеоабсцессоскопии.
2.
Практическая ценность работы
1. Разработана схема диагностики и лечения больных гангренозными и
гнойными абсцессами легкого, включающая применение нового метода –
видеоабсцессоскопии.
2. Разработаны лечебные программы позволяющие, при минимальной
травматичности вмешательства, провести адекватную санацию полости
деструкции, установить точный диагноз, а также сократить сроки лечения и
улучшить его результаты.
3. Проведен анализ возможных осложнений видеоабсцессоскопии,
предложены пути их профилактики.
4. Установлены оптимальные сроки выполнения видеоабсцессоскопии
при гнойных и гангренозных абсцессах легких.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Видеоабсцессоскопия
является
самостоятельным
видом
эндовидеохирургического вмешательства в торакальной хирургии.
Особенностями метода являются: решение во всех наблюдениях как
диагностических, так и лечебных задач; проведение манипуляций в
полости малого объема; риск развития геморрагических осложнений;
возможность выполнения операции без эндотрахеального наркоза.
2. Видеоабсцессоскопия
должна
проводиться
после
трансторакального дренирования полости деструкции в легком и оценки
динамики течения воспалительного процесса.
3. Применение видеоабсцессоскопии позволяет определить
этиологию инфекционных деструкций легкого при неинформативности
других методов исследования, обеспечивает высокую эффективность
лечения гангренозных абсцессов легких, существенно сокращает сроки
пребывания больных в стационаре, способствует уменьшению частоты
повторных госпитализаций.
-6-
- 19 -
Личный вклад автора в проведенное исследование
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Автором работы были проанализированы и обобщены данные
отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме.
Разработан дизайн исследования и карты обследования пациентов. Автор
самостоятельно проводил анкетирование и обследование пациентов. Вёл
больных и принимал участие в операциях в качестве хирурга и ассистента.
Промежуточные
результаты
исследования
систематически
проверялись научным консультантом. Анализ, интерпретация, изложение
полученных данных, формирование выводов и практических
рекомендаций в основном выполнены автором лично. Первичная
статистическая обработка полученных данных выполнена автором с
помощью методов описательной статистики. Доля участия автора: в сборе
информации и составлении дизайна исследования – 100%, в проведении
клинических исследований – 97%, в обобщении и анализе материала –
100%, в формулировании выводов и практических рекомендаций – 95%.
1.
2.
3.
4.
Апробация и реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в клиническую и педагогическую
деятельность кафедры и клиники госпитальной хирургии №1 ПСПбГМУ
им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6-8) и в
практическую работу хирургического торакального отделения для
лечения больных с гнойными заболеваниями легких и плевры ГБУЗ
«Городская Покровская Больница» (Санкт-Петербург, В.О. Большой
проспект, д. 85).
Основные положения работы доложены и обсуждены на
21 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2011);
на 2-ом и 3-ем Международном конгрессе «Актуальные направления
современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2012,
2013); 18, 19 и 20-й ежегодных конференциях Европейского общества
торакальных хирургов (Вальядолид, Испания, 2010; Марсель, Франция,
2011; Эссен, Германия, 2012).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на
146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 рисунком и
37 таблицами. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список
литературы включает 203 источника, из которых 147 отечественных и
56 иностранных.
5.
6.
Видеоабсцессоскопия всегда является лечебно-диагностической
операцией. При гангренозных абсцессах в большей степени решаются
задачи лечения и санации гнойной полости, при острых абсцессах –
задачи диагностики.
Видеоабсцессоскопию целесообразно выполнять под местной
анестезией и седацией, в положении больного сидя.
Основными показаниями к выполнению видеоабсцессоскопии
являются подозрение на вторичный характер нагноения и
необходимость морфологической верификации диагноза, а также
гангренозный абсцесс легкого с наличием секвестров и
изолированных карманов, препятствующих санации гнойной полости
при неэффективности традиционных методов лечения.
В день поступления пациента в стационар необходимо ограничиться
выполнением трансторакального дренирования большой полости
деструкции
в
легком.
Выполнение
видеоабсцессоскопии
нецелесообразно вследствие низкого лечебного эффекта операции при
отсутствии
свободнолежащих
секвестров,
высокого
риска
кровотечения.
Для
решения
диагностических
и
лечебных
задач
видеоабсцессоскопию целесообразно проводить не ранее, чем через 56 суток после дренирования и купирования острой фазы воспаления.
При этом существенно уменьшается частота осложнений, повышается
информативность биопсии и лечебная эффективность операции,
снижается необходимость в повторных операциях.
Показанием к проведению повторной видеоабсцессоскопии является
наличие пристеночных, фиксированных секвестров. Их грубое
одномоментное удаление может привести к тяжелому легочному
кровотечению.
СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Дейнега, И.В. Диагностика и лечение рака легкого в условиях
«гнойного» торакального отделения / И.В. Дейнега, В.И. Егоров,
А.Л. Акопов // 3-ий Международный конгресс «Актуальные
направления современной кардио-торакальной хирургии». – СПб.,
2013. – С. 114-115.
- 18 -
-7-
– Тяжелая неврологическая симптоматика и выраженная
энцефалопатия.
– Легочное кровотечение.
Результаты проведенного нами исследования с использованием ВАС
свидетельствуют о целесообразности использования этой операции в
лечении больных с большими полостями инфекционной деструкции в
легких.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
ВЫВОДЫ
1.
2.
3.
4.
5.
Разработана методика, определены показания и противопоказания,
оптимальные сроки выполнения видеоабсцессоскопии – нового
лечебно-диагностического метода при острых инфекционных
деструкциях легких.
Видеоабсцессоскопия является эффективным методом, основными
преимуществами которого являются малая травматичность,
возможность выполнения без эндотрахеального наркоза, проведение
визуально контролируемой биопсии, секвестрэктомии и санации
полостей деструкции в легком.
Видеоабсцессоскопия является эффективным методом завершающего
этапа диагностики заболеваний легких, осложненных распадом и
образованием больших полостей деструкции.
Видеоабсцессоскопия должна выполняться после трансторакального
дренирования полости деструкции в легком и стихания активности
воспалительного процесса. Это позволяет улучшить визуализацию
стенок полости, повысить информативность биопсии, облегчить
удаление секвестров и существенно снизить риск интраоперационных
осложнений, самым опасным из которых является легочное
кровотечение.
Разработанная схема оказания помощи больным, включающая
видеоабсцессоскопию, позволяет дифференцировано подходить к
лечению гнойных и гангренозных абсцессов легких. Применение
видеоабсцессоскопии
обеспечивает
сокращение
сроков
госпитализации больных гангренозными абсцессами легких с 32,4 до
24,5 койко-дней и клиническое выздоровление у 91,6% больных.
В основу работы положен анализ результатов лечения 198 больных,
156 (78,8%) мужчин и 42 (21,2%) женщины, находившихся на лечении в
хирургическом торакальном отделением для больных с гнойными
заболеваниями легких и плевры СПб ГУЗ «Покровская больница» за
период с 2006 по 2012 годы. Критериями включения в исследование
являлись наличие полости деструкции более 5 сантиметров в диаметре с
периферической локализацией, а также наличие показаний к
трансторакальному дренированию. Возраст больных от 19 до 76 лет, в
среднем, 48,3 года. 72,0% пациентов составили лица трудоспособного
возраста, из них 28,2% на момент болезни работали на производстве.
Основным каналом госпитализации больных было поступление из других
стационаров (95,5%), из поликлиник города направлено всего 9 (4,5%)
пациентов. Средние срок госпитализации в отделение от начала
заболевания составили 18,2 суток.
Сопутствующие заболевания имели место у 79,8% больных, чаще
всего диагностированы хронические заболевания органов дыхания и
сердечно-сосудистая патология. Подавляющее большинство больных
были курильщиками – 81,4%, систематически злоупотребляли алкоголем
49,1% наблюдавшихся пациентов. Обращает на себя внимание большое
количество больных молодого возраста, употреблявших наркотики
(11,6%) и лиц с ВИЧ инфекцией (9,1%).
Острый гнойный абсцесс легкого диагностирован у 120 больных
(60,6%), гангренозный - у 78 пациентов (39,4%). У большинства больных
легочное нагноение было бронхогенного (97,4%) происхождения. Абсцесс
легкого у 29 пациентов (14,6%) имел вторичный характер, при этом у
18 (9,1%) больных деструкция развилась вследствие наличия
онкопатологии, а у 11 (5,5%) пациентов – туберкулеза.
Всех больных обследовали по единой схеме с использованием
клинических, лабораторных, рентгенологических, функциональных,
бактериологических и эндоскопических методов исследования. При
поступлении пациенты предъявляли жалобы на кашель с отхождением
большого количества гнойной или гнойно-геморрагической (19,2%)
мокроты, часто с неприятным ихорозным запахом (32,3%), одышку, а
также боли в грудной клетке. Выраженность одышки оценивали по
5 бальной шкале Medical Research Council (Xaubet A. еt. аl., 1986). Для
оценки степени тяжести больных использовали классификацию,
предложенную Я.Н. Шойхет и И.П. Рощевым (2006 г.). Тяжелое состояние
-8-
- 17 -
диагностировано у 77 пациентов (38,9%), а 16 больных (8,1%)
госпитализированы в крайне тяжелом состоянии.
Всем больным выполнялась рентгенография грудной клетки в двух
проекциях, а также плевроабсцессография. Компьютерная томография
грудной клетки выполнена 183 пациентам (92,4%). У 11,7% пациентов
размеры полости деструкции были менее 7см, а у 52,5% – более 12 см. Для
характеристики перифокальной воспалительной инфильтрации легочной
ткани использовалась классификация, предложенная В.К. Островским и
А.А. Шнайдером (1990).
Общеклинические лабораторные исследования выполнялись с
использованием унифицированных методов в соответствии с
Национальным стандартом РФ ГОСТ Р 53022.2-2008 (2008 года). Для
определения степени интоксикации применяли лейкоцитарный индекс
интоксикации (ЛИИ) (В.К. Островский, 2005). Тяжелая степень
интоксикации имела место у 34,3% пациентов.
Микробиологическое исследование мокроты и содержимого полости
деструкции легкого выполнено всем пациентам. Чистые культуры
микроорганизмов идентифицированы в 36,8% случаев, а у 63,2%
пациентов определялись различные ассоциации. У 72 пациентов (36,3%)
установить этиологию абсцесса не удалось. Чувствительность
микрофлоры к антибиотикам отсутствовала у 43% больных, у 32%
отмечена слабая чувствительность, и лишь у 25% больных флора была
высокочувствительна.
Для решения поставленных задач все больные, соответствовавшие
критериям включения, были разделены на две группы. В основную группу
включены 137 больных, которые находились в отделении с 2008 по
2012 г.г., после внедрения ВАС в клиническую практику. Группу
сравнения составили пациенты (61), лечившиеся в отделении в
2006-2007 годах, то есть до применения этого метода.
По основным клиническим, рентгенологическим и лабораторным
показателям основная группа больных и группа сравнения были
сопоставимы.
Всем
пациентам
выполнили
трансторакальное
дренирование гнойной полости, они получали однотипную комплексную
консервативную терапию. У части пациентов, вошедших в основную
группу, использовали ВАС. Следует отметить, что такое распределение
больных на группы выполнено для того, чтобы попытаться показать, что
ВАС показана далеко не всем больным с большими полостями деструкции
и должна выполняться только по строгим показаниям.
Первая группа: при рентгенологическом исследовании с
контрастированием через дренаж определяется положительная динамика –
уровень минимальный или значительно уменьшился, состояние больного
улучшилось. Диагноз «Гнойный абсцесс легкого». ВАС показана только в
случае затяжного течения при подозрении на рак легкого или туберкулез
при
невозможности
морфологической
верификации
диагноза
стандартными методами.
Вторая группа: улучшение клинических показателей незначительно.
Как правило, сохраняется лихорадка, кашель с гнойной мокротой,
слабость. При рентгенологическом исследовании с контрастированием
полости через дренаж определяется минимальная положительная
динамика, сохраняется уровень жидкости в полости, при этом
контрастирование дренажа доказывает его правильное положение в
полости абсцесса. Диагноз «Гангренозный абсцесс легкого». Показания к
ВАС в этом случае связаны с неэффективностью трансторакального
дренирования, наличием в полости распада секвестров и внутриполостных
сращений, а также при подозрении на вторичный характер деструкции.
В каждом конкретном случае оптимальные сроки выполнения ВАС
определяются индивидуально. Показания к операции необходимо
формулировать не ранее, чем через 5-6 суток после дренирования. Сроки
выполнения ВАС определяются, в первую очередь, необходимостью
окончательного формирования и ограничения полости деструкции,
санации ее от основной массы содержимого, а также формированием
свободнолежащих секвестров.
Таким образом, ВАС не является рутинной и обязательной
операцией, которая выполняется всем пациентам с большими полостями
деструкции в легких, а должна применяться только по строгим
показаниям.
Показаниями к выполнению видеоабсцессоскопии являются:
– гангренозный абсцесс с наличием плотных, больших секвестров и
изолированных карманов, препятствующих санации гнойной полости,
неэффективность, в связи с этим, традиционных методов санации;
– затяжное, атипичное течение заболевания при подозрении на
вторичный характер нагноения и необходимость морфологической
верификации диагноза.
Противопоказаниями к выполнению ВАС являются:
– Сердечно-легочная декомпенсация на фоне тяжелой гнойной
интоксикации.
– Коагулопатии (тромбоциты ниже 60 тысяч в мл, ПТИ ниже 60%).
- 16 -
-9-
При поступлении в отделение пациента с большой полостью
деструкции в легком и горизонтальным уровнем выполняется
минимальное по своей травматичности необходимое вмешательство, а
именно – трансторакальное дренирование, проводится интенсивная
консервативная терапия, тщательные санации полости деструкции. Далее
проводится оценка эффективности лечения, которая включает в себя
изучение клинических данных и данных рентгенографического
исследования. По её результатам все больные делятся на две группы.
Благодаря дренированию в большинстве наблюдений удавалось
достичь очищения полости и рассасывания перифокальной инфильтрации.
Однако в ряде случаев такая тактика не приводила желаемому результату.
Именно у этой категории больных с 2008 г. в комплексном лечении
применялась ВАС.
В общей сложности выполнено 42 ВАС у 36 пациентов (26,3% от
общего количества пациентов основной группы) – у 11 больных с
гнойными абсцессами и у 25 больных с гангренозными абсцессами, при
этом 31 ВАС произведена 25 пациентам с гангренозными абсцессами
легких. Таким образом, процент больных, которым выполнена эта
операция, составил 13,2% для пациентов основной группы с гнойными
абсцессами и 46,3% для пациентов с гангренозными абсцессами.
ВАС
проводили
с
использованием
эндохирургического
видеокомплекса ЛОМО и операционной оптической системы с рабочим
каналом производства компании Karl Storz в монопортовом режиме в
положении больного сидя. Операцию выполняли под местной
инфильтрационной анестезией в сочетании с регионарной блокадой на
фоне медикаментозной седативной терапии. При многоосевой
рентгеноскопии уточняли положение абсцесса и место наибольшего его
приближения к грудной стенке. Производили пункцию абсцесса. После
получения гноя или воздуха в полость вводили троакар, проводили
аспирацию содержимого и приступали к осмотру полости с помощью
торакоскопа. Затем осуществлялась санация полости введением и
аспирацией растворов антисептиков, механическое удаление секвестров.
ВАС заканчивали обязательным получением биопсийного материала и
дренированием однопросветным силиконовым дренажом, через дренаж
вводили раствор аминокапроновой кислоты.
Статистическая обработка полученных результатов произведена с
использованием медианы и интерквартильного размаха (25 и 75%
процентили) (Ме [LQ;UQ]), а также U критерия Манна-Уитни для
независимых групп и Вилкоксона для связанных групп. Различия
признавали статистически значимыми при вероятности ошибки (р)
менее 0,05. Анализ результатов исследования выполнен на персональном
компьютере с использованием прикладных программ Exell 2000 и
Statistiсa 6,0.
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫХ
С БОЛЬШИМИ ПОЛОСТЯМИ ДЕСТРУКЦИИ В ЛЕГКОМ
Периферическая полость деструкции легкого
диаметром более 5 см.
Трансторакальное дренирование.
Проведение комплексной интенсивной терапии и местной
санации гнойной полости в течение 3-4- дней.
Оценка результатов лечения.
Гнойный абсцесс.
ВАС показана при затяжном
течении процесса и подозрении на
вторичный характер заболевания.
Гангренозный абсцесс.
ВАС показана при наличии
крупных секвестров,
при неэффективности
трансторакального дренажа,
при подозрении на вторичный
характер заболевания.
- 10 -
- 15 -
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
койко-дня на 24,4%. Существенного уменьшения койко-дня при
использовании ВАС у больных гнойными абсцессами не отмечено –
15,3 дня в группе ВАС (-) и 14,8 в группе ВАС (+) (p>0,05).
При анализе непосредственных результатов лечения оказалось, что в
группе ВАС(+) выписано 94.4% пациентов, а в группе ВАС(-) – 91,7%
больных. Летальность составила 5,6% и 8,3%, соответственно. При этом
полного выздоровления при выписке удалось достичь только у одного
пациента с гнойным абсцессом в каждой из групп. Остальные больные
были выписаны с сухими тонкостенными остаточными полостями в
легких на фоне локального пневмофиброза. В группе ВАС(-) 3 больных
гангренозными абсцессами (15,8%) выписаны с дренированной
остаточной полостью по причине сохранения скудного гнойного экссудата
по дренажу в течение длительного времени. В группе ВАС(+) таких
пациентов не было.
Отдаленные результаты лечения изучены у 35 пациентов
(19 больных группы ВАС(+) и 16 больных группы ВАС(-)) в сроки до
года. За этот период смертельных исходов не было, не отмечено также ни
одного наблюдения рецидива нагноения, связанного с пропущенным
диагнозом опухоли легкого или туберкулеза в группе ВАС(+). При этом в
группе ВАС(-) повторно поступил один больной с нагноением вследствие
наличия злокачественной опухоли, которому при первой госпитализации
вторичный характер заболевания установлен не был; еще один пациент
переведен во фтизиатрический стационар при повторной госпитализации.
Кроме того, 3 пациента с гангренозными абсцессами, выписанные с
дренированной полостью деструкции, поступали повторно в плановом
порядке, в среднем, через месяц после первой госпитализации. Таким
образом, в группе сравнения госпитализировались повторно 5 больных
(31%), чего не было у больных основной группы.
В большинстве случаев исходом заболевания через год после
выписки являлось наличие рентгенологически определяемой небольшой,
тонкостенной кистоподобной остаточной полости с зоной перифокального
пневмофиброза, что более характерно для больных, перенесших
гангренозный абсцесс легкого (61,5%). Для пациентов, перенесших
абсцесс легкого, более характерным было полное выздоровление, которое
имело место в 71,4% наблюдений.
На основании полученного опыта, мы предлагаем следующий
алгоритм лечения больных с большими полостями деструкции легочной
ткани.
Характеристика больных основной группы существенно не отличалась
от характеристики пациентов группы сравнения по основным клиниколабораторным и рентгенологическим параметрам. У 17 пациентов (27,8%)
контрольной группы и у 38 (27,7%) основной группы сроки с момента
начала заболевания до поступления в отделение гнойной торакальной
хирургии превышали месяц, и лишь 13,1% пациентов каждой группы
поступили в период до 2 недель с момента заболевания.
Острый гнойный абсцесс легкого диагностирован у 83 (60,6%)
больных основной группы, гангренозный – у 54 (39,4%) пациентов.
Аналогичные показатели для группы сравнения – 37(60,7%) и 24 (39,3%)
больных, соответственно.
На момент поступления общее состояние больных расценено как
тяжелое у 38,7% больных основной и 39,3% больных группы сравнения,
крайне тяжелое состояние имело место в 9,5% и 9,3%, соответственно.
У большинства больных (59,8% и 37,4%) основной группы и группы
сравнения тяжесть эндогенной интоксикации расценена как средняя.
Всем больным выполнено трансторакальное дренирование гнойной
полости, при этом 11 пациентов переведены в отделение с уже
установленным дренажом в полости деструкции. Из остальных
185 больных у 146 (78,9%) дренирование гнойной полости произведено в
день поступления, а у 39 (21,1%) – в более поздние сроки. У 26,3%
пациентов основной группы выполнена видеоабсцессоскопия. 15 больным
эта операция выполнялась непосредственно перед дренированием полости
деструкции через то же дефект грудной стенки (в один этап). У других
пациентов (21 наблюдение) ВАС проводилась через несколько суток
после дренирования. Еще в 6 наблюдениях видеоабсцессоскопия
проводилась повторно.
Средний срок выполнения ВАС после дренирования (без учета
повторных вмешательств) при гангренозных абсцессах составил 8,3 суток
(при этом минимальный срок – 4 суток, максимальный – 16 суток).
Средний срок выполнения ВАС после дренирования при гнойных
абсцессах – 12,2 суток. Такие различия в сроках выполнения
вмешательства при разных клинических формах ОИДЛ обусловлены
разницей в результатах предшествующего лечения, исходной тяжестью
состояния пациентов, а также наличием или отсутствием кровохарканья.
Спектр манипуляций при гнойных абсцессах был минимальным
и представлен, в основном, проведением биопсии и обработкой стенок
- 14 -
- 11 -
Наиболее грозное осложнение – легочное кровотечение объемом до 300
мл наблюдалось у 3 пациентов (7,1%). Во всех этих наблюдениях
видеоабсцессоскопия выполнена перед дренированием в день
поступления
и
кровотечение
купировано
консервативно
(выполнение ФБС, проведение гемостатической терапии и трансфузии
препаратов крови).
Для оценки лечебной эффективности применения ВАС проведено
сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения двух
групп больных. Первую группу (группа ВАС(+)) составили 36 пациентов,
которым выполнена ВАС. Путем ретроспективного анализа историй
болезни 61 больного, пролеченного в 2006-2007 годах, до внедрения
метода ВАС в клиническую практику, установлено, что у 24 из
61 пациента группы сравнения имели место показания к выполнению ВАС
– 19 больных с гангренозными и 5 больных с гнойными абсцессами.
Эти пациенты составили группу ВАС(-).
На фоне проводимого комплексного лечения с использование ВАС
клинические показатели больных группы ВАС(+) свидетельствовали о
более выраженной положительной динамике по сравнению с пациентами
группы ВАС(-). Особенно отчетливо эта тенденция проявляется при
анализе такого показателя, как сроки прекращения поступления гноя из
полости деструкции. У пациентов с гангренозными абсцессами группы
ВАС(+) этот срок, в среднем, составил 20 суток [19; 22] против 28 суток
[26; 34] в группе ВАС (-) (р<0,05). Отмечалась также более выраженная
положительная динамика со стороны лейкоцитарного индекса
интоксикации, особенно на 14 сутки после вмешательства: 2,8 [2,7; 3,0] ед.
в группе ВАС(+) против 3,2 [2,9; 3,4] ед. у больных группы ВАС(-)
(р>0,05). У пациентов основной группы быстрее, чем в группе ВАС(-),
купировались симптомы легочного нагноения. К примеру, на 14 сутки
после операции в группе ВАС (+) 13,3 [12,6; 14] мм уменьшения размеров
полости против 10,5 [9,8; 11,2] мм в группе ВАС(-) (р<0,05)). Особо
следует подчеркнуть, что такая динамика отмечалась, в основном, у
пациентов с гангренозными абсцессами. У больных гнойными абсцессами
существенной разницы в сроках восстановления клинических и
лабораторных показателей, а также купирования симптомов легочного
нагноения отмечено не было. Аналогичная картина наблюдалась и при
анализе изменений среднего койко-дня у двух групп пациентов. В случаях
применения ВАС при гангренозных абсцессах отмечено уменьшение
койко-дня на 7,9 дней, с 32,4 до 24,5 дня (p<0,05), что составило снижение
полости с очищением их от фибрина и гнойно-некротических масс.
Существенных спаек, разграничивающих полость деструкции и
мешающих оттоку гноя, при гнойных абсцессах не отмечено. Спектр
манипуляций при гангренозных абсцессах был существенно шире. Особое
значение имела возможность удаления секвестров и разделение сращений,
разграничивающих гнойную полость. Эти мероприятия являлись основой
лечебного эффекта ВАС. Следует отметить, что из 9 больных с
гангренозными абсцессами, которым ВАС выполнена одним этапом с
дренированием полости деструкции, выполнить весь спектр необходимых
манипуляций не удалось у 5 (55,6%), то есть более чем у половины таких
больных. Основными причинами этого были: развитие легочного
кровотечения вследствие попытки грубого удаления фиксированных
секвестров (3 наблюдения), а также сам факт наличия трудноудаляемых,
фиксированных секвестров (2 наблюдения). В то же время в наблюдениях,
когда ВАС выполнялась на 4-16 сутки после дренирования, план операции
был не полностью реализован только у 2 пациентов из 16 (12,5%).
Различие статистически достоверно (р<0,05).
Весь спектр манипуляций, проводимых при ВАС, представлен в
таблице 1.
Повторное выполнение этой операции обусловлено тем, что в
полости гангренозного абсцесса существуют как свободно лежащие
секвестры, так и секвестры пристеночные, фиксированные. Попытка
грубого удаления последних может привести к тяжелому кровотечению и
должна быть прекращена. Всего повторная ВАС выполнена 5 пациентам,
у 4 – дважды, одному больному операция выполнена трижды. У всех имел
место гангренозный абсцесс. Необходимо подчеркнуть, что из
5 пациентов у трех повторная ВАС проведена тем больным, которым
вмешательство выполнено одним этапом с дренированием. Средний срок
выполнения этих вмешательств составил 14,5 суток (минимум – 7,
максимум – 22 суток) после ВАС. Третья операция выполнена на 28 сутки
после первой видеоабсцессоскопии. Повторные ВАС позволили достичь
окончательного успеха лечения без использования резекционных
операций на легких у всех больных.
Диагностика гнойно-некротических изменений у больных ОИДЛ
требует решения двух задач: во-первых, установление клинической
формы деструкции (гнойный или гангренозный абсцесс), во-вторых,
установление вторичного характера заболевания.
- 12 -
- 13 -
Таблица 1 – Манипуляции, проводимые во время видеоабсцессоскопии
Манипуляция
Удаление
жидкого гноя
Промывание
полости под
оптическим
контролем
Удаление
небольших
секвестров
Размельчение
и удаление
больших
секвестров
Остановка
кровотечения
Разделение
спаек
Очищение
стенок полости
от фибрина
Проведение
биопсии
Гнойный абсцесс
ВАС
ВАС
выполнена
выполнена
перед
после
установкой
установки
дренажа
дренажа
Гангренозный абсцесс
ВАС
ВАС
выполнена
выполнена
перед
после
установкой
установки
дренажа
дренажа
6
5
9
22
6
5
9
22
–
–
4
18
–
–
1
11
–
–
3
–
–
2
4
16
6
5
9
22
6
5
9
22
Таким образом, диагностический этап операции включал в себя
установление наличия, либо отсутствия секвестров с определением
возможности их удаления, а также проведение биопсии. На основании
такого подхода, гнойный характер воспаления был установлен
у 11 больных, гангренозный – у 25. Вторичный характер нагноения
методом ВАС установлен у 9 больных: рак легкого имел место у
4 пациентов, у 5 – туберкулез. В остальных случаях течение заболевания
обусловлено неспецифическим воспалением. Важно подчеркнуть,
что вторичный характер воспаления выявлен у 2 больных с гнойными
абсцессами и у 7 пациентов с гангренозными абсцессами.
В 3 наблюдениях, когда ВАС выполнена в день поступления, полученный
на высоте воспаления биопсийный материал не содержал комплексов
атипичных клеток, при этом диагноз рака легкого был установлен при
повторной ВАС. Таким образом, диагностическая эффективность метода
составила 91% и снижается при выполнении ВАС на пике гнойнонекротического процесса, когда имеется большое количества гноя,
фибрина и отмечается обширное перифокальное воспаление.
Анализируя полученные данные, следует отметить два важных
момента: во-первых, разделение ВАС на диагностические и лечебнодиагностические носит несколько искусственный характер. Можно
говорить только о преимущественном характере тех задач, которые
решает ВАС в каждом конкретном случае; во-вторых, для решения
диагностических задач ВАС следует выполнять только после купирования
остроты воспаления и применения других, менее инвазивных методов
исследования.
Анализ осложнений, развившихся после трансторакального
дренирования
и
ВАС
(таблица
2),
свидетельствует,
что
имеются существенные различия в частоте возникновения кровохарканья
у больных после ВАС – 66,7% и после трансторакального дренирования –
7,6% (p<0,01).
Таблица 2 – Осложнения после видеоабсцессоскопии и трансторакального
дренирования полостей деструкции в легком
ВАС выполнена
одновременно с
дренированием
(n=15)
ВАС выполнена
после
дренирования
(n=27)
Итого после
ВАС (n=42)
Дренирование
(n=185)
Кровохаркание
Легочное
кровотечение
Подкожная Пневмоэмфизема
торакс
Парадренажная
флегмона
5
3
1
1
1
23
0
2
0
1
28(66,7%)
3 (7,1%)
3 (7,1%)
1 (2,4%)
2 (4,8%)
14 (7,6%)
–
9 (4,4%)
3 (1,6%)
12 (6,5%)
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
5
Размер файла
277 Кб
Теги
лечение, инфекционным, диагностика, легких, деструкция, видеоабсцессоскопия, острые
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа