close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Комплексная клинико-лучевая диагностика сочетанных поражений придаточных пазух носа

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ЛИТОВЕЦ ИЛЬВИРА ИЛЬДАРОВНА
КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ
ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА
14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Казань – 2014
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования
«Казанская
государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Михайлов Марс Константинович
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Красножен Владимир Николаевич
Официальные оппоненты:
Ридэн Татьяна Владимировна доктор медицинских наук, профессор,
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного
образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
профессор кафедры лучевой диагностики.
Алиметов Халид Аразханович доктор медицинских наук, профессор,
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, зав. кафедрой
оториноларингологии.
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская
государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
Российской Федерации (г. Нижний Новгород)
Защита состоится «24 » февраля 2015 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства
здравоохранения Российской Федерации по адресу 420012, г. Казань, ул.
Бутлерова, д. 36.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО
«Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.
36) и на веб-сайте http://kgma.info/academy
Автореферат разослан «_____» __________________ 2014 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент
Е.К. Ларюкова
3
Общая характеристика работы
Актуальность темы. В настоящее время развитие технического
прогресса отрицательно влияет на окружающую среду, одной из которых является воздушная. Вдыхаемый воздух городов загрязнен выхлопными газами автомашин, дымом заводских труб, что создает нагрузку на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, исходом
которой являются острые и хронические заболевания носа и придаточных пазух носа. Но надо отметить, что важное место в этиологии
заболевания придаточных пазух носа занимает высокая активность
вирусной инфекции до 62,7% (Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., 1982;
Пискунов Г.З., 2006), которая осложняется развитием бактериального
синусита лишь в 0,2-2% случаев (Saul B., Rettinger G., Scheithauer M.,
2014).
Рост хронических заболеваний носа и околоносовых пазух регистрируется по всем странам и континентам. В таких странах, как
США и Германия, риносинуситы занимают ведущие позиции. Не в
стороне от этого находится и Россия (Пискунов Г.З., Пискунов С.З.,
2006). Отмечается ежегодное увеличение количества хронических
форм не менее чем на 1,5-2% (Пискунов Г.З., Пискунов З., 1991;
Шмырева М.С., 2003), несмотря на разработку и внедрение прогрессивных методов диагностики и лечения заболеваний (Пискунов Г.З.,
Пискунов С.З., 2006; Добытко И.В., 2010).
Придаточные пазухи носа (околоносовые пазухи) являются воздушными полостями в костях черепа, обладают тесным топографическим взаимоотношением не только с полостью носа, но и с окружающими их органами. В результате чего данная область привлекает
внимание не только врачей рентгенологов и оториноларингологов, но
и врачей других специальностей: нейрохирургов, онкологов, офтальмологов (Лопатин А.С., 1997, 2002; Пискунов Г.З., Пискунов С.З.,
2006; Козлов В.С., 2004, 2013; Красножен В.Н., 2004, 2005).
Сложно верифицировать конкретные формы острого риносинусита в зависимости от локализации воспалительного процесса. В отличие от хронических, острые изолированные поражения отдельных
пазух встречаются редко. Считается, что более 80% острых синуситов протекают в виде полисинусита, т.е. в воспалительный процесс
вовлекаются симультанно несколько околоносовых пазух, нередко
все пазухи (Лопатин А.С., Свистушкин В.М., 2004).
Хронические синуситы возникают как следствие неоднократно
4
повторяющихся и недостаточно излеченных острых синуситов (Kroll
E., Camacho M., Gautam S., Levenson R., 2014).
Обычно рентгенодиагностика синуситов сводится к выполнению исследования в подбородочноносовой проекции. В этом случае
невозможно достоверно судить о распространении воспалительного
процесса в различных группах пазух (Шмырева М.С., 2003). Незаконченность стандартов исследования приводит к затяжному, в некоторых случаях малоэффективному лечению, результатом чего становиться переход острого заболевания в хроническое (Пискунов Г.З.,
Пискунов С.З., Разиньков С.П., 1995).
Среди специальных методов исследования ЛОР пациентов важным является рентгенологический, позволяющий уточнить и дополнить клинические данные. Лучевые методы играют важную роль в
диагностике воспалительных заболеваний, опухолевых процессов,
травматических повреждений околоносовых пазух.
Рентгенография остается ведущим дополнительным методом
диагностики заболеваний околоносовых пазух. Однако, она обладает
некоторыми недостатками. Например, динамика рентгенологических
изменений зачастую отстает от клинических проявлений при остром
риносинусите (Волков А.Г., 2000; Добытко И.В., 2010). Наиболее существенный недостаток исследования представляет действие ионизирующего излучения на организм человека, особенно на беременных
женщин и детей (Добытко И.В., 2010).
Применение стандартных рентгенологических методов, таких
как снимок в подбородочноносовой проекции, как выше сказано было, не всегда показывает истинную картину патологических процессов. В некоторых случаях для уточнения патологического процесса
ОНП необходима послойная томография.
В последнее время широко используется РКТ, 3DРКТ и МРТ
для диагностики и дифференциальной диагностики воспалительных и
опухолевых заболеваний ОНП.
Метод рентгеновской компьютерной томографии и магнитнорезонансной томографии достаточно дорогостоящие, требуют
спeциaлизировaнного помeщения, оборудование, а также нaличие
обученного персонала, что нередко обуслaвливaет сложнoсть и
огрaничивает его использoвание в пoликлинических услoвиях (Бобров В.М., 2002; Бондарева Л.А., 2005; Добытко И.В., 2010). Но данные методы достаточно информативны, и в этом случае можно надеяться, что проблема стоимости лучевого исследования не будет столь
5
чрезмерно высокой (Шмырева М.С., 2003).
Таким образом, необходимость в разработке рекомендаций информативных и достоверных методов комплексной клинико-лучевой
диагностики сочетанных поражений придаточных пазух носа представляет aктуaльную прoблeму соврeмeнной лучевoй диагнoстики и
отoриноларинголoгии и явилось основaниeм для провeдeния нaми
дaннoго исслeдовaния.
Цeль исcлeдовaния: разработать программу комплексной клинико-лучевой диагностики, и оценить методы лечения пациентов с
сочетанным поражением придаточных пазух носа (околоносовых пазух).
В соответствии с поставленной целью были сформулированы
следующие задачи исследования:
1. Оптимизировать исследование околоносовых пазух, включая
современные методы лучевой диагностики: 3D РКТ (РКТ).
2. Оценить возможности рентгенологических методов лучевой
диагностики для выявления частоты и вариантов распространенности
сочетанных поражений околоносовых пазух.
3. Изучить состояние околоносовых пазух после консервативных и оперативных методов лечения.
4. Разработать рекомендации для оториноларингологов с целью
упрощения диагностики сочетанных патологий околоносовых пазух,
что позволит рационально подойти к выбору метода лечения.
Научная новизна. Целенаправленно проведено рентгенологическое исследование сочетанных поражений околоносовых пазух в
комплексе с клиническими методами диагностики.
Определена эффективность рентгенологических методов исследования для оценки распространенности и характера патологического
процесса.
Оценена роль трехмерной дентальной компьютерной томографии в диагностике сочетанных патологий околоносовых пазух.
Доказана возможность использования трехмерной дентальной
компьютерной томографии в диагностике заболеваний околоносовых
пазух, как высокоинформативного метода с низкой лучевой нагрузкой.
Определен оптимальный объем клинико-лучевого обследования
больных с сочетанным поражением околоносовых пазух, в результате
чего был разработан алгоритм обследования больных с сочетанными
поражениями околоносовых пазух с учетом распространенности и
6
характера патологических изменений в придаточных пазухах носа.
Практическая значимость. Клинико-лучевой алгоритм обследования придаточных пазух носа позволяет определить возможности
основных рентгенологических методов, включая современные методы лучевой диагностики (РКТ, 3DРКТ) в диагностике характера и
частоты распространенности рентгенологических изменений патологического процесса в околоносовых пазухах, позволит уточнить топический диагноз, что в свою очередь важно для постановки
oкoнчaтельного диагноза и выбора соответствующей тактики лечения.
Уточнение рентгенологической семиотики поражений околоносовых пазух позволило выделить оптимальный алгоритм рентгенологического исследования при сочетанных поражения околоносовых
пазух, что является важным для своевременного установления окончательного диагноза.
Положения, выносимые на защиту:
1. Учитывая топографо-анатомические особенности локализации околоносовых пазух, диагностика сочетанных поражений околоносовых пазух должна включать кроме обычной рентгенографии,
трехмерную дентальную томографию или рентгеновскую компьютерную томографию.
2. Высокоинформативность метода трехмерной компьютерной томографии в диагностике сочетанных патологий околоносовых
пазух.
3. Алгоритм клинико-лучевой диагностики сочетанных патологий околоносовых пазух позволяет oцeнить характер и распространенность патологического процесса в околоносовых пазухах.
Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность ООО «Клиника оториноларингологии» г. Казани, ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и
кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы. Оснoвныe полoжeния диссeртации были
дoлoжeны и обсуждены на: IX Конгрессе Российского общества ринологов с международным участием (Казань, 2011), VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых-медиков
7
(Казань, 2012), научно-практической конференции по оториноларингологии Кыргызской Республики (Бишкек, 2012); совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры оториноларингологии и
кафедры хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2014).
Публикации. Пo тeмe диссeртации oпубликoванo 5 работ, в том
числе 3 работы опубликованы в ведущих рецeнзируемых научных
журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки
Российской Федерации.
Личный вклад автора. Доля автора в планировании и проведении клинической части исследования – до 90%, в проведении и анализе лучевых методов исследования – до 100%, в разработке алгоритма – до 100%. Лично автором произведен сбор, анализ, обобщение
полученных данных, сформулированы выводы, практические рекомендации, разработан алгоритм диагностики.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127
страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных
результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 143 отечественных и 103 зарубежный источник.
Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 48 рисунками.
Содержание работы
Материал и методы исследования
Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики кафедре и
оториноларингологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской федерации, ГАУЗ «Городская клиническая больница №16» г. Казани,
ООО «Клиника оториноларингологии» г. Казани, ГАУЗ «Детская
Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан».
Нами было обследовано 227 человек с подозрением на сочетанную патологию околоносовых пазух, в возрасте от 6 до 75 лет (таблицы 1 и 2). Из них 122 мужского пола, 105 женского пола. Средний
возраст пациентов составил 39,09±2,59 лет.
8
Таблица 1
Распределение пациентов в зависимости возраста
Возраст
Метод исследования
Количество
обследованных пациентов
РГ
3DРКТ/РКТ
абс.
%
До 18 лет
9
11
20
8,8
19-44 года
47
73
120
52,9
45-59 лет
16
53
69
30,4
60-74 года
6
9
15
6,6
75 и старше
1
2
3
1,3
Итого
79
148
227
100
Таблица 2
Пол
Мужской
Женский
Итого
Распределение пациентов по полу
Метод исследования
Количество
обследованных пациентов
РГ
3DРКТ/РКТ
абс.
%
38
84
122
53,7
41
64
105
46,3
79
148
227
100
Критерием для включения пациентов в исследование было наличие жалоб на заложенность или затруднение носового дыхания не
менее 12 недель.
Все пациенты были рacпределены на группы, в зависимости от:
1) лучевого метода диагностики;
2) тактики лечения пациентов;
3) распространенности процесса.
В зависимости от выявленного патологического процесса, пациентам выбиралась соответствующая тактика лечения (консервативное
лечение или оперативное).
В первую группу вошли 79 пациентов, которым была проведена
рентгенография в подбородочноносовой проекции. В данной группе
43 пациентам было проведено консервативное лечение, 36 пациентам
оперативное лечение. У 13 пациентов из 43 пациентов, которым было
проведено консервативное лечение, произошел рецидив, или не было
эффекта от лечения. Данным пациентам проводилась трехмерная
дентальная рентгеновская томография (3DРКТ) или рентгеновская
9
спиральная томография (РКТ).
Во вторую группу вошли 148 пациентов, которым была проведена трехмерная дентальная томография или спиральная рентгеновская компьютерная томография. Во второй группе 49 пациентам было
проведено консервативное лечение, 99 пациентам оперативное лечение. У 7 пациентов из 49 пациентов, которым было проведено консервативное лечение, произошел рецидив, или отсутствовал эффект
от лечения.
Во второй группе пациентов по данным 3DРКТ/РКТ мы проанализировали анатомические особенности высоты расположения продырявленной пластинки решетчатой кости и оценили степень пневматизации клиновидной пазухи. Для определения высоты расположения продырявленной пластинки решетчатой кости мы воспользовались классификацией P. Keros, (1962). Степень пневматизации клиновидной пазухи мы оценивали по классификации В.С. МайковойСтрогоновой и Д.Г. Рохлина (1955), а также по И.С. Пискунову, Е.Н.
Чеглаковой (2009).
Рентгенография (РГ) выполнялась в подбородочно-носовой проекции на рентгеновском аппарате РУМ-20-М.
Использовалась кассета размером 18x24 см, которая была расположена продольно к длиннику стола. Положение пациента сидячее.
Пациент находился в вертикальном положении с открытым ртом касался стола подбородком. Пучок рентгеновского излучения направлен отвесно в центр кассеты. Фокусное расстояние - 100 см, режимы
рентгенографии: 70 кВ, 160 мА, 630 MS. Эффективная доза в среднем
составила 0,2 мЗв.
Использовались средства индивидуальной защиты от ионизирующего излучения: фартуки, пластины для защиты гонад.
Трехмерная рентгеновская дентальная томография (3DРКТ)
осуществляться трехмерным цифровым стоматологическим томографом Veraviewepocs 3D P-40 1700. Томографическое исследование с
вращением на 1800. Размер сканируемой области 40х40 мм или 40х80
мм. Сила тока 1-10мА, напряжение 60-80 кВ. Толщина среза 0,080-2
мм. Пациент находился в вертикальном положении. Индивидуальная
эффективная доза в среднем составила 0,045 мЗв.
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) проводилась на
спиральном компьютерном томографе BRILIANCE CT 64 SLIKE
фирмы Philips, в аксиальной проекции с последующей реконструкцией. Пациент находился в горизонтальном положении - лежа на спине.
10
Область сканирования от альвеолярного отростка верхней челюсти до
верхних отделов лобных пазух.
Сканирование последовательное, параметры сканирования:
толщина слоя - 3 мм и 5 мм, инкремент реконструкции - 2 и 1,5 мм;
напряжение - 120 кВ, экспозиция (один срез) - 150 MAS. Индивидуальная эффективная доза в среднем составила 2,0 мЗв.
Контрастное усиление проводилось строго по клиническим показаниям, с использованием препарата Омнипак 350, с расчетом 1 мл
на 1 кг массы тела.
Анализ рентгенологических признаков поражения придаточных
пазух носа достигался определением степени воздушности: нормальная, сниженная или отсутствие воздушности в пазухе; а так же мы
оценивали причины снижения воздушности, дополнительные теневые образования, связь с зубами, аномалии развития, деструктивные
изменения, высоту продырявленной пластинки.
Перед рентгенологическим исследованием проводился осмотр
ЛОР-врача, включающий в себя осмотр, сбор анамнеза, риноскопию,
отоскопию (при необходимости), фарингоскопию, эндоскопию носа и
носоглотки, риноманометрию. Компьютерная риноманометрия осуществлялась на риноманометре «РС 300» (ATMOS, Германия) проводилась по стандартной методике в точке фиксированного давления
150 Па, позволила объективно определить наличие назальной обструкции.
Эндоскопия полости носа и околоносовых пазух проводилась
при помощи эндоскопов: «Olympus», диаметром 4 мм, 2,7 мм. Угол
зрения 0, 30, 70 градусов. Фиброскоп «Olympus» d 5 мм с инструментальным каналом ENF Type Т3.
Статистическая обработка осуществлялась на ПЭВМ с использованием программного обеспечения Microsoft Office Excel (версия
2010), IBM SPSS Statistics v20. Применялся метод вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного
отклонения (SD), статистически значимыми считались различия при
p<0,05. Использовался критерий Стьюдента, дисперсионный анализ и
парный критерий Стьюдента для нормальных распределений, а также
критерий Вилкоксона для признаков, измеренных порядковыми шкалами.
11
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Самая частая патология, которая была выявлена у наших пациентов – это воспалительные изменения верхнечелюстных пазух. Для
четкости восприятия выявленная патология в верхнечелюстных пазухах была нами конкретизирована на левую и правую стороны, на
объем вовлечения пазухи в воспалительный процесс, представлено
нами в таблицах 3 и 4.
Таблица 3
Общий объем воспалительного процесса
в верхнечелюстных пазухах (n=227)
Степень снижения
Верхнечелюстная пазуха (абс./%)
Воздушности
Правая
Левая
Пристеночное
105 (46,3%)
85 (37,4%)
Субтотальное
22 (9,6%)
27 (11,9%)
Тотальное
5 (2,2%)
3 (1,3%)
С горизонтальным уровнем
18 (7,9%)
19 (8,4%)
жидкостного содержимого
Всего
150 (66%)
134 (59%)
Таблица 4
Выявленные сочетания полисинусита (n=104)
Виды полисинусита
Методика исследования
Всего исРГ (3DРКТ)* 3DРКТ/РКТ следований
Этмоидогайморит
Этмоидофронтит
Этмоидогайморофронтит
Этмоидогайморосфеноидит
Этмоидофронтосфеноидит
гемисинусит левосторонний
гемисинусит
правосторонний
Итого
абс.
%
абс.
%
абс.
%
16
6
7
0 (3)
15,4%
5,8%
6,7%
(2,9%)
29
7
5
11
27,9%
6,7%
4,8%
10,6%
45
13
12
14
43,3%
12,5%
11,5%
13,5%
0 (1)
(0,9%)
7
6,7%
8
7,6%
0 (3)
2,9%
3
2,9%
6
5,8%
0 (2)
1,9%
4
3,9%
6
5,8%
38
36,5%
66
63,5% 104
100%
* - патология выявленная после проведения 3DРКТ, вследствие рецидива или
неэффективности лечения, назначена для дообследования.
12
Таким образом, наиболее часто воспалительные изменения были
выявлены в правой верхнечелюсной пазухе в 66%, в виде пристеночного отека слизистой 46,3%.
Полисинуситы в различных сочетаниях представлены в таблице
4.
Таким образом, у 104 пациентов из 227 пациентов были выявлены воспалительные изменения ОНП, в различных сочетаниях. Наиболее часто выявленной патологией был гаймороэтмоидит у 43,3%.
Проведенный комплекс клинико-лучевой диагностических мероприятий выявил сопутствующую патологию со стороны верхних
дыхательных путей (носа, носоглотки, ОНП) у 227 человек.
Патология ОНП у всех пациентов сочеталась с различными
формами патологии носовой полости, такими как искривление перегородки носа, буллезное вздутие носовых раковин, гипертрофией
нижних носовых раковин, так же было выявлено сочетание с гипертрофией трубного валика, частота которых рассмотрена в таблице 5.
Таблица 5
Патология выявленная в носовой полости (n=227)
Патология
Методика исследования
Всего исРГ
3DРКТ/РКТ следований
Искривление перегородки
носа
Буллезное вздутие носовых
раковин
Гипертрофия нижних носовых раковин
Гипертрофия трубных валиков
абс.
%
абс.
%
абс.
%
36
15,9
81
35,6
117
51,5
19
8,4
30
13,2
49
21,6
40
17,6
76
33,5
116
51,1
12
5,3
49
21,6
61
26,9
Мы проанализировали локализацию кист в ОНП. В результате
нашего исследования у 227 обследованных пациентов мы получили
следующие результаты: у 74 (32,5%) пациентов обнаружены кисты из
них 11(4,8%) выявлены по РГ, 63 (27,8%) по 3DРКТ (РКТ). Из них 7
(4,7%) радикулярные кисты.
Известно, что кисты даже больших размеров могут не проявляться клинически (Гурьев И.С., Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006;
Забавина Н.И., 2009). На первом месте по частоте поражения стоит
верхнечелюстная пазуха (93,3%), затем клиновидная (4,3%), затем
13
лобная (2,4%) (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006). Кисты могут
быть одиночными и множественными, односторонними и двухсторонними.
По локализации обнаружено (данные по 3DРКТ/РКТ): кисты в
верхнечелюстных пазухах у 49 пациентов (77,8%), из них у 14
(28,6%) пациентов кисты в обоих пазухах. В клиновидной пазухе
кисты обнаружены у 12 (19,0%) пациентов, 2 кисты обнаружены в
лобных пазухах (3,2%).
Таким образом, обнаружено 63 кисты (рис. 1). На первом месте
по частоте стоит верхнечелюстная пазуха (77,8%), затем клиновидная
(19,0%), затем лобная (3,2%).
100
80
60
40
верхнечелюстная
клиновидная
лобная
20
0
Рис. 1. Распределение кист по локализации по данным 3DРКТ (РКТ).
По локализации кист в верхне-челюстной пазухе получены следующие данные (рис. 2): задненижняя стенка 36 (57,1%), латеральная
стенка и скуловая бухта 3 (4,8%), верхняя стенка и область естественного соустья 7 (11,1%), передняя и медиальная стенки 17 (27,0%)
(р<0,05).
В целом, полученные данные практически совпадают с данными
в литературе (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006) - задненижняя
стенка 54,2%, латеральная стенка и скуловая бухта 6,5%, верхняя
стенка и область естественного соустья 9%, передняя и медиальная
стенки 30,3%).
14
задненижняя стенка
латеральная стенка и
скуловая бухта
27
57,1
11,1
4,8
верхняя стенка и
область естественного
соустья
передняя и
медиальнпая стенки
Рис. 2. Локализация кист в верхнечелюстных пазухах по данным
3DРКТ.
Таким образом, наиболее часто кисты верхнечелюстных пазух
локализовывались в области задненижней стенки.
Тотально или частично заполненные верхнечелюстные пазухи с
гиперденсивными мелкими включениями (инородные тела) были выявлены у 11 (4,8%) пациентов из них 3 выявлены на РГ и 8 - на
3DРКТ. Данным пациентам был выставлен диагноз грибковое тело
верхнечелюстной пазухи (мицетома).
Остеома ОНП нами была выявлена в 5 (2,2%) случаях, 2 - по РГ,
3 - по 3DРКТ, один из пяти случаев был с ложноположительным результатом.
Полипозный риносинусит из 227 пациентов всего был выявлен
18 (7,9%) случаев, 5 из которых выявлено по РГ, 13 по 3DРКТ. У девяти пациентов данное заболевание сочеталось с БА.
Во время проведения нашего исследования синдром «молчащего
синуса» был выявлен у 2 (0,8%) пациентов.
У 4 (1,7%) пациентов были выявлены орбитальные риногенные
осложнения. Из них у одного (0,4%) пациента орбитальные осложнения сочетались с внутричерепными риногенными осложнениями.
В результате нашего исследования была выявлена разнообразная патология со стороны околоносовых пазух и верхних дыхательных путей, которая представлена в таблице 6.
Одной из распространенных патологий было выявлено воспалительное поражении верхнечелюстных пазух (28,6%) и кистозные образования ОНП (27,7%). Патологические изменения ОНП с высокой
частотой сочетались с патологическими изменениями со стороны
15
верхних дыхательных путей.
Таблица 6
Патология, выявленная в околоносовых пазухах
и верхних дыхательных путях
Вид патология
Методика исследования
Всего
РГ(3DРКТ)*
3DРКТ/РКТ
абс.
%
абс.
%
абс.
%
15
3
5
0
1
16
6
7
0
(3)
0
(1)
6,6%
1,3%
2,2%
0
0,4%
7,0%
2,6%
3,1%
0
(1,3%)
0
(0,4%)
48
8
13
2
3
29
7
5
11
21,1%
3,5%
5,7
0,9%
1,3%
12,8%
3,1%
2,2%
4,8%
7
3,1%
63
11
18
2
4
45
13
12
11
(14)
7
(8)
27,7%
4,8%
7,9%
0,9%
1,7%
19,8%
5,7%
5,3%
4,8%
(6,1%)
3,1%
(3.5%)
Гемисинусит
0
(3)
0
(1,3%)
3
1,3%
3
(6)
1,3%
(2,6%)
Пансинусит
0
(2)
24
2
3
1
36
0
(0,9%)
10,6%
0,9%
1,3%
0,4%
15,9%
4
1,7%
41
8
8
9
81
18,0%
3,5%
3,5%
4,0%
35,6%
4
(6)
65
10
11
10
117
1,7%
(2,6%)
28,6%
4,4%
4,8%
4,4%
51,5%
19
8,4%
30
13,2%
49
21,6%
40
17,6%
76
33,5%
116
51,1%
12
5,3%
49
21,6
61
26,9%
Киста
Мицетома
Полипоз
Мукоцеле
Остеома
Этмоидогайморит
Этмоидофронтит
Этмоидогайморофронтит
Этмоидогайморосфеноидит
Этмоидофронтосфеноидит
Верхнечелюстной синусит
Этмоидит
Фронтит
Сфеноидит
Искривление перегородки
носа
Буллезное вздутие носовых
раковин
Гипертрофия нижних носовых раковин
Гипертрофия трубных валиков
* - патология выявленная после проведения 3DРКТ, вследствие рецидива или
неэффективности лечения, назначенная для дообследования в группе в которой
РГ была основным лучевым методом диагностики.
Вышеперечисленные патологии были выявлены либо как изоли-
16
рованные, либо в сочетании друг с другом в различных комбинациях.
Высота обонятельной ямки нами была оценена у 148 пациентов.
Высота обонятельной ямки оценивалась по длине самой высокой боковой пластинке и полученные результаты были разделены на три
типа, в соответствии с критериями Р. Keros (рис. 3).
100,0
80,0
60,0
40,0
1 тип
2 тип
3 тип
20,0
0,0
Рис. 3. Распределение глубины обонятельной ямки.
По нашим данным получили следующие результаты:
а) высокое положение – у 36 пациентов (24,3% случаев);
б) среднее положение – у 92 пациентов(62,2% случаев);
в) низкое положение – у 20 пациентов (13,5% случаев).
Асимметрия обонятельной ямки (разница в 2-3 мм между правой и левой сторонами полости носа) была выявлена у 8 (3,2%) пациентов. Также была выявлена разница в глубине и ширине обонятельной ямки в передней, средней и задней третях. Ширина обонятельной
щели варьировала от 0 до 3,5 мм и в среднем составляла 1 мм.
У 148 пациентов ссылаясь на классификацию В.С. МайковойСтрогоновой и Д.Г. Рохлина (1955), получены следующие результаты
по пневматизации клиновидной пазухи: I степень – 4 (2,7%) пациентов, II степень – 9 (6,1%) пациентов, III степень – 14 (9,5%) пациента,
IV степень – 83(56,0%) пациентов, V степень – 38 (25,7%) пациентов
(рис. 4).
17
I
II
III
IV
V
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
56
25,7
9,5
2,7
6,1
Рис. 4. Степень пневматизации клиновидной пазухи по классификации В.С. Майковой-Строгоновой и Д.Г. Рохлина (1955).
Также нами был проведен анализ видов пневматизации клиновидной пазухи по И.С. Пискунов, Е.Н. Чеглакова (2009), полученные
данные представлены в таблице 7.
Таблица 7
Степень пневматизации клиновидной пазухи
по классификации И.С. Пискунов, Е.Н. Чеглакова(2009)
Степень
Количество пациентов
I
II
1 подтип
2 подтип
3 подтип
III
IV
V
VI
абс.
%
4
2
7
97
36
2
106*
1**
2,7%
1,35%
4,7%
65,5%
24,3%
1,35%
71,6%*
0,67%**
* - общее число клиновидных пазух с добавочными карманами (из 148 наблюдений); ** - общее число многокамерных клиновидных пазух (из 148 наблюдений).
На сегодняшний день классификация по И.С. Пискунову, Е.Н
Чеглаковой (2009) более удобна для ринохирурга, отображает не
18
только размер пазухи, но и пространственное соотношение полости
клиновидной пазухи с окружающими структурами, возможные трудности в работе врача в виде наличия полных перегородок в клиновидной пазухе. Следует заметить, что получить данную информацию
возможно только при помощи детального осмотра на 3DРКТ (РКТ).
У 15 (10,1%) обследуемых выявлены клетки Оноди, являющиеся
задними клетками решетчатого лабиринта. Из них, у 11 (7,4%) пациентов патологический процесс не был локализован в клиновидной пазухе, клетке Оноди. Эти данные можно рассматривать как случайную
находку. Однако, у 4 (2,7%) пациентов по данным 3D РКТ выявлено
поражение клиновидной пазух в сочетании с наличием клетки Оноди.
При этом у 3 (2,0%) из них патологический процесс локализуется и в
клиновидной пазухе, и в клетке Оноди. Таким образом, выявление
вариантов строения клиновидной пазухи имеет существенное практическое значение при проведении операции. Так, может остаться
невскрытой изолированная полость внутри пазухи, или сама клиновидная пазуха в которой локализуется патологический процесс, являющийся объектом операции.
Клетки Галлера были выявлены нами у 26 (17,6%) пациентов.
Нами был рассчитано среднее количество выявленных патологий на одно исследование, которое рассчитывалось по форме:
Х=в/с, где х - среднее количество выявленной патологии на одно
исследование, в – общее количество выявленной патологии, полученное от сложения выявленной патологии в каждом исследовании, с –
количество исследований.
В первой группе (РГ) среднее количество выявленной патологии
на одно исследование составило 1,32, что статистически достоверно
меньше, чем во второй группе и составило 1,59 (р=0,02).
В первой группе 38 пациентам было проведено консервативное
лечение, 12 пациентам оперативное лечение. У 11 пациентов из 38
пациентов, которым было проведено консервативное лечение, произошел рецидив, или неэффективность лечения. Данным пациентам
проводилась 3DРКТ.
Во второй группе 164 пациентам было проведено консервативное лечение, 36 пациентам оперативное лечение. У 19 пациентов из
164 пациентов, которым было проведено консервативное лечение,
произошел рецидив, полученные данные представлены в таблице 8.
В группе, в которой проводилась рентгенография как лучевой
метод диагностики, рецидивы выявились статистически достоверно
19
чаще в 16,5% случаев, в то время как в группе, в которой использовалась компьютерная томография как лучевой метод диагностики – всего 4,7% рецидивов (p=0,003).
Таблица 8
Распределение пациентов по тактике лечения и рецидивам
Тактика лечения
Методика исследования
РГ
Консервативное
Оперативное
Рецидив или неэффективность лечения
абс.
%
43
36
13
54,4%
45,6%
16,4%
3DРКТ/РКТ
абс.
%
49
99
7
33,1
66,9
4,7%
Проведенное нами исследование пациентов, с использованием
таких методов лучевой диагностики, как РГ и РКТ, сопоставление
кинических данных с рентгенологическими, позволил нам разработать диагностический алгоритм (рис. 5) исследования пациентов с
поражением ОНП. На основании полученных анамнестических данных пациенты подразделяются по методам лучевой диагностики.
Наличие жалоб более 12 недель подразумевают хроническое
воспаление. По данным нашей работы выявлено статистически достоверное отличие между данными, полученными при диагностике
данных пациентов с использованием РГ и РКТ. Полученные данные
указывают на большее количество выявленной патологии у данной
группы пациентов, чем это представлялось, в том числе наличие сопутствующей патологии со стороны верхних дыхательных путей
(p<0,05).
Ряд факторов выявленных по РГ такие как наличие кисты, несоответствие клинической и рентгенологической картин, подозрение на
новообразование, являются показанием для выполнения 3DРКТ/РКТ
на этапе дообследования.
Учитывая низкую лучевую нагрузку при 3DРКТ, сопоставимую
с лучевой нагрузкой цифровой рентгенографией, при которой для получения подробной информации иногда приходится прибегать к дополнительным проекциям, что приводит к дополнительной лучевой
нагрузке и увеличению времени обследования пациента, 3DРКТ является оптимальным методом исследования ОНП у пациентов с сочетанной патологией околоносовых пазух
20
Осмотр ЛОР
врача
Жалобы менее 12
недель
РГ
1. признаки
кисты
2. картина неясного генеза
3. нет эффекта
от лечения
4. несоответствие данных
клинической
картины РГ
5. при планировании сложных
операций
Сбор анамнеза
Жалобы более 12
недель
1. визуализация аномалий развития
2. полипы в полости
носа
3. нет эффекта от лечения
4. травматические
повреждения
5. подозрение на новообразование
6. недавнее лечение
зубов верхней челюсти
7. аносмия, гипосмия
8. клиническая картина сфеноидита,
орбитальный и внутричерепных осложнений
3DРКТ (РКТ)
Рис. 5. Алгоритм клинико-лучевой диагностики сочетанных поражений придаточных пазух носа.
21
Выводы
1. Оптимизация исследования околоносовых пазух, включая современные методы лучевой диагностики, выявила сопутствующую
патологию со стороны верхних дыхательных путей. По нашим данным наиболее распространенным было воспалительное поражение
ОНП у 104 (45,8%) пациентов из 227, в различных сочетаниях. Наиболее часто выявленной патологией был у пациентов этмоидогайморит у 43,3%.
2. Трехмерная дентальная рентгеновская компьютерная томография имеет ряд преимуществ в диагностике сочетанных поражений
придаточных пазух носа, вследствие своей высокой информативности
(p<0,05) и достаточно низкой лучевой нагрузке (0,04-0,08мЗв), приблизительно близкой к лучевой нагрузке цифровой рентгенографии
(0,08-0,010мЗв).
3. В группе, в которой проводилась только рентгенография, как
основной лучевой метод диагностики, рецидивы выявлены статистически достоверно чаще в 16,5% случаев, в то время как в группе, в
которой использовалась компьютерная томография как лучевой метод диагностики – всего 4,7% рецидивов (p<0,05). При сопоставлении
результатов после оперативного вмешательства с предоперационными данными 3DРКТ (РКТ) у 97,9% выявлена диагностическая точность, при сравнении с данными РГ у 65,8% (p<0,05).
4. При выборе тактики лечения сочетанных поражений придаточных пазух носа следует учитывать рентгенологические критерии
патологического процесса. Целесообразно использование разработанного алгоритма клинико-лучевой диагностики для оценки характера поражения околоносовых пазух.
Практические рекомендации
1. В целях более точной диагностики и прогнозирования течения заболевания, назначения адекватного лечения рекомендуем использование алгоритма диагностики сочетанных поражений околоносовых пазух.
2. Перед оперативным вмешательством необходимо проводить 3DРКТ (РКТ), так как данный метод позволяет оценить состояние пазухи, включая анатомические особенности развития, определить объем и вид оперативного вмешательства.
22
3. При оперативном вмешательстве на область обонятельной
ямки, рекомендуем использовать метод Керроса для оценки высоты
продырявленной пластинки.
4. При оперативном вмешательстве на клиновидной пазухе
рекомендуем перед операцией изучить анатомические особенности
пневматизации используя классификацию Пискунова И.С., Чеглаковой Е.Н. (2009), мы считаем ее более оптимальной для ринохирургов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Литовец Т.С. Применение 3D РКТ в диагностике сочетанной
патологии носа, околоносовых пазух и носоглотки при дисфункции
слуховой трубы / В.Н. Красножен, И.И. Литовец, Т.С. Литовец, М.К.
Михайлов // Материалы VI научно-практ. конференции молодых ученых-медиков, организованной Воронежским, Курским, Казанским
медицинскими вузами. - Казань, 2012. - С. 143-145.
2. Литовец Т.С. Возможности трехмерной рентгеновской компьютерной томографии при диагностике пациентов с дисфункцией
слуховой трубы / Т.С. Литовец, И.И. Литовец, В.Н. Красножен, М.К.
Михайлов // Материалы научно-практической конференции по оториноларингологии Кыргызской Республики. - Бишкек, 2012. - №3, т.
II. - С. 29-32.
3. Литовец И.И. Возможности трехмерной дентальной рентгеновской томографии в диагностике заболеваний носа и околоносовых пазух / Т.С. Литовец, И.И. Литовец, В.Н. Красножен,
М.К. Михайлов // Врач-аспирант. – 2012. - №6.3 (55). – С. 439-440.
4. Литовец Т.С. Комплексная диагностика у пациентов с
дисфункцией слуховой трубы / Т.С. Литовец, И.И. Литовец, В.Н.
Красножен, М.К. Михайлов // Вестник оториноларингологии. 2013. - №5. – С. 66-68.
5. Литовец И.И. Кисты околоносовых пазух по данным
трехмерной рентгеновской томографии / И.И. Литовец, Т.С. Литовец, В.Н. Красножен, М.К. Михайлов // Врач-аспирант. – 2014. №1.4 (62). – С. 489-493.
23
Список сокращений
АР – аллергический ринит
БА – бронхиальная астма
ЛОР – оториноларингология
МРТ – магнито-резонансная томография
МЭЦ - менингоэнцефалоцеле
ОНП – околоносовые пазухи
ППН – придаточные пазухи носа
ПРС – полипозный риносинусит
РГ - рентгенография
РКТ – рентгеновская компьютерная томография
РОО - риносинусогенные орбитальные осложнения
РС – риносинусит
СНЛ – спонтанная назоликворея
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
3DРКТ – трехмерная рентгеновская дентальная томография
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
17
Размер файла
212 Кб
Теги
носа, сочетанной, комплексная, придаточными, диагностика, лучевая, поражения, клиника, пазух
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа