close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Особенности формирования алкоголизма и алкогольных психозов у коренного населения республики Тыва

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Бадыргы Ирина Опанасовна
ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ АЛКОГОЛИЗМА И
АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ У КОРЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ТЫВА
14.01.27 – Наркология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Томск – 2015
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном
учреждении «Научно-исследовательский институт психического здоровья»
Научный руководитель:
Бохан Николай Александрович – доктор медицинских наук, профессор,
член-корр. РАН, Заслуженный деятель науки РФ
Официальные оппоненты:
Егоров Алексей Юрьевич – доктор медицинских наук, профессор,
профессор кафедры психиатрии и наркологии «Северо-Западный
государственный
медицинский
университет
им.
И.И.Мечникова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Сиволап Юрий Павлович – доктор медицинских наук, профессор,
профессор кафедры психиатрии и наркологии Государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Первый Московский государственный медицинский университет имени
И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования «Красноярский
государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. ВойноЯсенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится: ____ декабря 2015 года в ____ часов на заседании совета
по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при
Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научноисследовательский институт психического здоровья» по адресу: 634014,
Томск, ул. Алеутская 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального
государственного
бюджетного
научного
учреждения
«Научноисследовательский институт психического здоровья» (Томск)
Автореферат разослан «___» ноября 2015 г.
Ученый секретарь совета по защите
докторских и кандидатских
диссертаций Д 001.030.01
кандидат медицинских наук
О.Э.Перчаткина
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
исследования.
Результаты
многих
научных
исследований доказывают существенное влияние этнокультуральных
факторов на клинико-динамические характеристики психических и
поведенческих расстройств вследствие употребления алкоголя (Короленко
Ц.П., Бочкарева Н.Л., 1982; Миневич В.Б., Красик Е.Д., Артемьев И.А. и др.,
1990; Мишкинд А.Д., 1992; Бисалиев Р.В., Кречина Е.В., Ханинев Н.Ф., 2011;
Бохан Н.А., Мандель А.И., Пешковская А.Г. и др., 2011). С развитием
этнотерриториальных исследований получает развитие этнонаркологический
аспект рассмотрения закономерностей формирования аддиктивных
расстройств (Сидоров П.И., 2003).
Важность исследования в этой области заключается в направлениях
«горизонтального» (сравнения различных культур) и «вертикального» типа,
содержащие изучение одной популяции в изменяющихся социокультуральных условиях (Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2010).
В соответствии с литературными данными, выраженные особенности
эпидемиологических характеристик алкогольной зависимости отмечаются в
тех регионах, где наблюдается своеобразие поведенческих паттернов в
отношении спиртного, типа предпочитаемых спиртных напитков, климатогеографических особенностей и метаболизма этилового спирта у
представителей разных популяций (Миневич В.Б., Баранчик Г.М, Рахмазова
Л.Д. и др., 1994; Мостовой С.М., 2002; Семке В.Я., Бохан Н.А., 2008; Семке
В.Я., Чухрова М.Г., Бохан Н.А., Куприянова И.Е., Рахмазова Л.Д., 2009;
ChartierK., CaetanoR., 2010).
Большинство исследований, предметом которых является алкогольная
зависимость в этнокультуральном ее аспекте, выполнены преимущественно в
медицинской парадигме, интерес которой составляют, главным образом,
эпидемиологические и клинико-динамические аспекты алкоголизма (Чухрова
М.Г., Бадыргы И.О., Ударцева Т.Л., Монгуш Ч.К. и др., 2009). Менее
подробны данные в отношении когнитивных особенностей лиц различных
этнических групп с алкогольной зависимостью, сопровождающейся
алкогольными психозами (УдарцеваТ.Л., Бадыргы И.О., Монгуш Ч.К., 2010).
Вызванные алкоголизмом деструкции опосредованы действием ряда
факторов: клинического, биологического, социально-психологического
характера. Влияние алкогольной зависимости на познавательную сферу
является
очевидным
–
больные
алкоголизмом
демонстрируют
интеллектуально-мнестические снижения, тем более выраженные, чем выше
тяжесть заболевания (Сиволап Ю.П., Дамулин И.В., Савченков В.А. и др.,
2007; Чухрова М.Г., Бадыргы И.О., Ударцева Т.Л., 2009; Бохан Н.А.,
Мандель А.И., Пешковская А.Г. и др., 2011). Речь идет, в том числе, о таких
последствиях алкогольной зависимости как нарушения познавательной
деятельности и формирование когнитивного дефицита (Арзуманов Ю.Л.,
Абакумова А.А. и др., 1999; Anderson P., Baumberg B., 2006). В связи с этим,
важное значение для терапии, в т.ч. психотерапии, и реабилитации лиц с
4
алкогольной зависимостью приобретает диагностика подобных нарушений
еще на функциональном уровне – с определением компенсаторных
возможностей у больных алкоголизмом с разной степенью тяжести
клинических проявлений заболевания (Тархан А.У., 2009; Мандель А.И.,
Бохан Н.А., Пешковская А.Г., 2013).
Республика Тыва представляет собой пример территории, показатель
учтенной распространенности алкоголизма (включая алкогольные психозы)
которой остается высоким, а исследования особенностей развития
алкоголизма в разных группах населения – немногочисленны (Кошкина Е.А.,
Шамота А.З., Ширижик Т.В., 2002; Ширижик Т.В., 2003; Тишков В.А.,
Вишневский А.Г., 2004; Тикунов B.C., Прохоров Б.Б., 2006;Семенова Н.Б.,
Манчук В.Т., 2007; Клинико-психологические аспекты алкогольной
зависимости у лиц тувинской и русской национальности изучены в еще
меньшей степени (Семке В.Я., Чухрова М.Г., Бохан Н.А., Куприянова И.Е.,
Рахмазова Л.Д., 2009; Пешковская А.Г., 2014).
В связи с изложенным определилась цель исследования: выявить
особенности формирования алкогольной зависимости и клиникопсихологические взаимосвязи у больных алкоголизмом различной
этнической принадлежности.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику наркологической ситуации среди населения
Республики Тыва. Проанализировать распространенность алкогольной
зависимости, заболеваемость алкоголизмом и алкогольными психозами,
показатели смертности среди населения, связанные с употреблением
алкоголя.
2. Выявить особенности формирования алкоголизма и алкогольных
психозов у больных тувинской и русской национальности.
3. Определить различия клинико-психологических взаимосвязей при
алкогольной зависимости у больных алкоголизмом различной этнической
принадлежности
4. Разработать
научно-организационные
принципы
оказания
дифференцированной наркологической помощи коренному населению
Республики Тыва.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Динамика наркологической ситуации среди населения Республики
Тыва на фоне снижения средне-республиканских статистических показателей
распространенности алкоголизма характеризуется нарастанием употребления
алкоголя с вредными последствиями и перманентным ростом женского
алкоголизма.
2. Клинико-динамические характеристики алкоголизма у больных
тувинской и русской национальности имеют достоверно значимые различия:
при более позднем, в сравнении с русскими, возрасте начала
систематического употребления алкоголя
тип течения алкоголизма у
тувинцев приобретает высокопрогредиентный характер.
5
3. Сопоставимость возрастных клинических показателей формирования
алкоголизма
у
русских
и
тувинцев
является
прогностически
неблагоприятным признаком для тувинцев с вероятным развитием
психотических
форм
алкоголизма.
Выявленные
интеллектуальномнестические феномены-индикаторы органического поражения головного
мозга имеют большую выраженность у больных алкогольными психозами
вне зависимости от их этнической принадлежности
4. Структурированные этапы и последовательность реабилитационных
мероприятий основаны на преемственности трех лечебно-реабилитационных
блоков с учетом особенностей клинико-психологических взаимосвязей при
алкогольной зависимости у пациентов других культур.
Научная новизна исследования
Впервые проведен научный анализ и выявлены достоверно значимые
различия клинико-динамических характеристик алкоголизма у больных
тувинской и русской национальности. Показано, что при более позднем, в
сравнении с русскими, возрасте начала систематического употребления
алкоголя
тип
течения
алкоголизма
у
тувинцев
приобретает
высокопрогредиентный характер.
На основе результатов исследования впервые определено, что
сопоставимость возрастных клинических показателей формирования
алкоголизма
у
русских
и
тувинцев
является
прогностически
неблагоприятным признаком для тувинцев с вероятным развитием
психотических форм алкоголизма.
Впервые получены данные о графических феноменах-индикаторах
органического поражения головного мозга, которые имеют наибольшую
выраженность у больных алкогольными психозами вне зависимости от их
этнической принадлежности
Впервые
структурированы
этапы
и
последовательность
реабилитационных мероприятий, основанные на преемственности трех
лечебно-реабилитационных блоков с учетом особенностей клиникопсихологических взаимосвязей при алкогольной зависимости у пациентов
различных культур.
Теоретическая
и
практическая
значимость
результатов
исследования заключается в определении роли возрастных клинических
показателей формирования алкоголизма в прогнозе развития болезни для
тувинцев с вероятной манифестацией психотических форм.
Диагностика нарушений познавательной сферы больных алкоголизмом
служит задачам терапии, проведение которой в отношении пациентов других
культур требует учета этнокультуральных особенностей клиникопсихологических взаимосвязей при алкогольной зависимости
Установленные
особенности
формирования
наркологических
расстройств среди коренного населения отражают клиническую актуальность
этнокультуральной специфики, представления о которой определяют новые
возможности повышения эффективности терапии и профилактики
зависимости.
6
Полученные в ходе экспериментально-психологического исследования
результаты, имеющие этнокультуральный характер, подтверждают
значимость проективных методов в психодиагностике, поскольку их основа –
пиктографический образ – представлен в виде рисунка, являющегося
универсальным средством коммуникации, а вербальный компонент в
структуре метода имеет малый вес, что позволяет нивелировать трудности
языковых ограничений.
Выявленные клинико-психологические характеристики алкоголизма у
больных тувинской национальности могут быть востребованы в контексте
расширения этнокультуральной компетенции психотерапевтов, участвующих
в реабилитации аддиктивных больных.
Внедрение результатов исследования
Полученные в результате исследования материалы явились
обоснованием разработки методического пособия и рекомендаций для врачей
психиатров-наркологов: «Факторы риска формирования психотического
алкоголизма в зависимости от этнокультуральных особенностей больных» и
«Показатели распространенности алкоголизма среди населения Республики
Тыва», внедренных в практику ГБУЗ РТ «Республиканский наркологический
диспансер» (г. Кызыл) и Научно-исследовательского института медикосоциальных проблем и управления Республики Тыва (ГБУ «НИИ МСПУ
РТ»).
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на
межрегиональной научно-практической конференция с международным
участием «Проблемы и перспективы развития современной наркологической
помощи» (Республика Тыва, Кызыл, 2009); научно-практической
конференции «Наркология-2010», посвященной 25-летию ННЦ наркологии
(Москва, 2010); межрегиональной научно-практической конференции
«Резидуально-органическая патология головного мозга (онтогенетический
аспект)», посвященной памяти и 80-летию со дня рождения профессора
А. А. Корнилова (Кемерово, 2011); Всероссийской научно-практической
конференции «Совершенствование организации и оказания наркологической
помощи населению» (Москва, 2011); XV Отчетной научной сессии,
посвященной 30-летию НИИПЗ СО РАМН «Актуальные вопросы
психиатрии и наркологии» (Томск, 2011); научно-практической конференции
«Актуальные вопросы оказания специализированной наркологической
помощи населению» совместно с совещанием главных наркологов органов
управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (Москва,
2012); I-й Всероссийской научно-практической конференции «Современные
проблемы этнокультуральной психиатрии и аддиктологии» (Томск, 2012);
научно-практической конференции «Проблемы современной аддиктологии»
(Абакан, 2013); Всероссийской научно-практической конференции
«Совершенствование правовых основ наркологической помощи» совместно
с совещанием главных наркологов органов управления здравоохранением
субъектов Российской Федерации (Москва, 2014); съезде специалистов
наркологов в Сибирском федеральном округе (Иркутск, 2014).
7
Публикации материалов исследования
По материалам исследования опубликовано 22 печатные работы, из
которых 7 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для
публикации результатов диссертационных исследований, 1 методическое
пособие, 1 методические рекомендации.
Структура и объем диссертации:
Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом
156 страниц машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы,
5 глав собственного исследования, заключения, выводов, приложения,
проиллюстрирована 29 таблицами, 8 рисунками, 4 клиническими
наблюдениями. Список литературы содержит 202 источника, из них 158
отечественных и 44 зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Республика Тыва – самое молодое государственное образование в
составе РФ. Общая численность населения РТ – 312 940 человек, плотность
населения – 1,86 чел./км² (2014). Удельный вес городского населения –
51,22 % (2014). Население территориально размещено неравномерно, в 17
районах (кожуунах). По своему происхождению тувинцы относятся к
алтайской языковой семье и входят в тюркскую языковую группу.
Традиционное вероисповедание тувинцев – буддизм, с сохранением
элементов более древних верований – шаманизма. Преобладающую часть
населения республики составляют коренная национальность – тувинцы 253,3
тыс. человек (77%), в том числе тувинцы-тоджинцы – один из
малочисленных народов Севера; русские 61,4 тыс. человек (20%). Из других
национальностей в республике проживают хакасы, украинцы, татары,
киргизы и другие. Столицей Республики Тыва является г. Кызыл,
расположенный в географическом центре Азии. В настоящее время в Кызыле
проживает 105 тысяч жителей. Головным учреждением наркологической
службы
Республики
Тыва
является
РГУЗ
«Республиканский
наркологический диспансер.
В работе были использованы данные статистической отчетности РГУЗ
«Республиканский наркологический диспансер» по распространенности
алкоголизма и алкогольных психозов на территории Республики Тыва.
Изучаемую выборку составили 165 больных алкоголизмом и
алкогольными психозами (АП), состоящих на учете в РГУЗ
«Республиканский наркологический диспансер» (г. Кызыл), из которых 101
человек тувинской национальности (средний возраст 44,3±10,0 года,
давность заболевания 9,7 лет) и 64 человека русской национальности,
постоянно проживающих в Республике Тыва (средний возраст 42,6±10,23
года, давность заболевания 10,2 года), составившие группу сравнения.
Обследуемые были распределены на четыре подгруппы:
– тувинцы с алкогольной зависимостью без психотических расстройств
в анамнезе (36 чел.);
8
– тувинцы с алкогольной зависимостью, сопровождающейся
психотическими расстройствами (65 чел.);
– русские с люцидным вариантом алкоголизма (46 чел.);
– русские с алкогольной зависимостью, сопровождающейся
алкогольными психозами (18 чел.).
Критериями включения в исследование служили:
1) Установленный диагноз психических и поведенческих расстройств
вследствие употребления алкоголя, синдром зависимости (F10.2);
2) Установленный диагноз алкогольного психоза: синдром отмены с
делирием
(F10.4),
психотическое
расстройство
преимущественно
галлюцинаторное (алкогольный галлюциноз) (F10.52);
3) Подписанное больным информированное согласие на обследование и
использование сведений, содержащихся в истории болезни, в научных целях.
Критерием исключения из исследования являлось: наличие другого
психического заболевания (шизофрения, биполярное расстройство,
олигофрения).
Клинический диагноз больным был выставлен в соответствии с
Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (Психические
расстройства и расстройства поведения, класс V, адаптированный для
использования в Российской Федерации. – М.: МЗ РФ, 1998).
В работе применялись клинико-психопатологический, клиникокатамнестический,
экспериментально-психологический,
математикостатистический методы.
Для установления клинико-динамических параметров алкогольной
зависимости, а также социально-демографических характеристик больных
алкоголизмом использовалась Карта стандартизованного описания
обследуемого
по
теме
НИР
«Этнокультуральные
особенности
наркологических расстройств» (составители: д.м.н., профессор Н.А. Бохан;
д.м.н., профессор А.И. Мандель). Данные дополнялись катамнестическими
сведениями из историй болезни Республиканского наркологического
диспансера (г.Кызыл).
Для изучения особенностей интеллектуальной сохранности больных
алкоголизмом использовалась методика пиктограмм (Лурия А.Р., 1962;
Биренбаум Г.В., 1934; Лонгинова С.В., 1972; Рубинштейн С.Я., 1972; Херсонский
Б.Г., 1979, 1988).Методика направлена на исследование опосредованного
запоминания и способности к обобщению. Деятельность, связанная с
выполнением проективных методик, в большей степени позволяет проявиться
личностным особенностям (Венгер А.Л. 2003).
В отношении алкогольной зависимости применение проективных
методов представляет особый интерес, поскольку деятельность, связанная с
выполнением проективных тестов, позволяет проявиться как личностным
особенностям, так и любым аномалиям в самовосприятии, составляющим, в
частности, содержание «отношения к болезни», «осознания болезни»,
«внутренней картины болезни», «анозогнозии при алкоголизме» (Нелидов
А.Л., 1992; Клочкова Л.В., 1993; Бохан Н.А., Мандель А.И., 1995; Демина
9
М.В., 2005). В плане психотерапевтических задач рисуночные методики и их
модификации привлекаются для изменения отношения к болезни,
преодоления алкогольной анозогнозии и коррекции интрапсихических и
межличностных проблем (Макаров В.В., 2002).
В отношении исследований, имеющих этнокультуральный характер,
метод пиктограмм выступает как наиболее предпочтительный, поскольку его
основа – пиктографический образ – представлен в виде рисунка,
являющегося универсальным средством коммуникации, а вербальный
компонент в структуре метода имеет малый вес, что позволяет нивелировать
трудности языковых ограничений.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с
использованием пакета прикладных программ для статистической обработки
данных STATISTICA 8.0. Сопоставление групп проводилось с
использованием непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Анализ
корреляций осуществлялся при помощи критериев r-Спирмена, τ-Кендалла.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение
статистических
материалов
по
наркологическим
расстройствам среди населения Республики Тыва показало, что наряду с
совпадением
закономерностей
распространенности
наркологических
расстройств по Российской Федерации, отмечаются региональные отличия в
уровнях наркологической патологии.
По
данным
статистической
отчетности
Республиканского
наркологического диспансера на территории Республики Тыва в 2014 году
зарегистрировано 6644 больных с наркологическими расстройствами.
Показатель распространенности наркологических расстройств составил
2131,1 на 100 тыс. населения, что составляет 2,1% от общей численности
населения республики и 3,2% населения трудоспособного возраста.
Удельный вес городского населения составил 60,5%, сельского – 39,5%.
На
фоне
тенденции
к
снижению
средне-республиканских
статистических показателей распространенности алкоголизма и алкогольных
психозов среди населения в Республике Тыва (рис.1) регистрируется прирост
употребления алкоголя с вредными последствиями (в период с 2010 по 2014
годы прирост составляет 49,6% (53,6 и 106,17 на 100 тыс. населения
соответственно). Прогностически это свидетельствует о росте показателя
общей заболеваемости алкоголизмом в республике, определяющем структуру
региональной наркологической ситуации.
Выявлена
неравномерность
показателей
распространенности
алкоголизма в отдельных районах (кожуунах) республики, перманентный
рост женского алкоголизма (в 2008 году доля женщин, состоящих на учете по
поводу алкоголизма, составляла 37,1%, в 2010 году – 43,4%, в 2011 году –
46,5%, в 2013 – 48%).
Распространенность наркологических расстройств в Республике Тыва
отражает этнокультуральную специфику, на которой должна основываться
10
терапия и профилактика зависимости для расширения этнических границ
реабилитационных мероприятий.
10
6,1
4,3
2,9
3
3,4
4,4
3,7
3,4
2,6
2,4
1
2
1,1
1,7
1,1
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Рис. 1. Распространенность алкогольных психозов в Республике Тыва в
1999 – 2014 годы (на 10 тыс. нас.).
Главными причинами смертности населения в Республике Тыва в
убывающей последовательности являются поражения сердечно - сосудистой
системы, что составляет 32,9% от общего числа умерших, на втором месте
внешние причины (несчастные случаи, отравления и травмы) – 32,1%,
данный показатель выше показателей РФ в 2,4 раза. По материалам Бюро
судебно-медицинской экспертизы Республики Тыва за 2013 год в 73%
случаев смертности от внешних причин и в 19% случаев смерти от
соматических заболеваний в организме умерших выявлен этиловый алкоголь
(таб.1).
Таблица 1
Число умерших от отравления алкоголем и его суррогатами в Республике
Тыва по национальной и половой принадлежности за 2010-2014 гг.
Национальность\годы
2010
2011
2012
2013
2014
Тувинской
112
84
83
103
67
Русской
27
25
31
45
18
Другой
0
0
0
1
0
Мужчины
77
61
94
94
52
Женщины
62
48
55
55
33
Обращает на себя внимание значительное число женщин, умерших от
отравления алкоголем (соотношение мужчин и женщин в 2010 – 2014 гг
колеблется от 1:1,2 до 1: 1,5).
Сравнение динамики алкогольной зависимости, сопровождающейся
психотическими расстройствами, выявило достоверно значимые различия.
11
У тувинцев, болезнь которых в последующем осложнилась
манифестацией алкогольного психоза (АП), имело место достоверно более
раннее начало систематического употребления алкоголя – на 7 лет раньше,
чем при люцидном варианте алкоголизма (р=0,0007); основные симптомы
заболевания также были сформированы на 5 лет раньше, чем у русских того
же возраста (возраст манифестации амнестических форм опьянения, p=0,045;
потеря количественного контроля, p=0,033; синдром отмены, p=0,006).
Возраст первого обращения к наркологу тувинцев с алкогольным психозом
выше в сравнении с русскими с АП (р=0.029); манифестация психотических
расстройств у тувинцев происходит в среднем на 4,3 года позже (р=0.024),
чем у русских (таб. 2).
Таблица 2
Сравнительная характеристика динамики люцидного и психотического
алкоголизма у больных тувинской и русской национальности
Люцидный
алкоголизм
Клинико-динамические показатели
Русские 46
Люцидный
алкоголизм
Тувинцы
36
M
Sd
44,
9,3
7
38,
13,7
8
17,
2,0
9
35,
9,8
1
M
Sd
Возраст**
41,3
8,1
Проживание в данной местности в годах
28,5
18,9
Возраст первой пробы алкоголя*
15,2
3,0
24,6
5,9
13,9
7,1
9,6
6,5
8,7
5,3
5,4
30,0
6,1
Возраст формирования синдрома отмены*
29,6
6,0
6,1
35,
9
37,
7
Продолжительность синдрома отмены к
настоящему времени (дни)
2,9
1,0
Возраст первого обращения к наркологу**
33,9
7,0
Число противоалкогольных курсов лечения**
4,3
3,0
Самая длительная ремиссия (месяцы)
14,7
13,8
-
-
Возраст начала систематического
употребления алкоголя*
Продолжительность систематического
употребления алкоголя (в годах)**
Давность заболевания (в годах) **
Возраст манифестации амнестических форм
опьянения**
Возраст манифестации психотических
расстройств
‫ – ٭‬достоверные различия по признаку, p<0,001
‫ – ٭٭‬достоверные различия по признаку, p<0,05
2,6
40,
3
2,2
13,
0
-
11,8
8,4
1,2
9,0
1,0
12,2
-
Алкогольные
психозы
Тувинцы 65
M
39,
0
33,
4
17,
7
27,
9
11,
3
5,8
32,
5
32,
4
3,3
35,
7
3,2
11,
4
37,
4
Sd
7,7
13,4
2,5
6,9
7,1
5,3
6,9
6,7
1,0
7,8
2,2
10,6
7,8
12
Здесь по клинико-динамическим параметрам тувинцы с психотической
формой алкоголизма приближаются к русским с люцидным алкоголизмом.
Наблюдается следующая тенденция: если у тувинцев с «классическим» для
этноса поздним «приобщением» к алкоголю к определенному возрасту (в
среднем в 37,7 ± 8,4 лет) клинически «оформляется» алкоголизм, то в этом
же возрасте у тувинцев, сопоставимых по возрастным клиникодинамическим параметрам с русскими, происходит манифестация
алкогольного психоза (в 37,4 ± 7,8 лет).
В клинической картине алкогольного галлюциноза у больных тувинцев
преобладали вербальные галлюцинации комментирующего, угрожающего,
императивного характера, а также антропоморфные зрительные образы.
Содержание галлюцинаций характеризовалось видениями умерших
родственников, зовущих за собой, обещающих забыть обиды, спасти от
проблем, умерших родителей, которые давали советы, умерших знакомых,
ругающих за пьянство, угрожающих убийством, принуждающих спрыгнуть с
моста, броситься под машину. Зоологические зрительные образы
(миниатюрные животные) присутствовали в единичных случаях.
В подгруппе тувинцев психотические расстройства представлены
преимущественно алкогольным галлюцинозом (81,3%), в 9,4% случаев –
делирием и еще у 9,3% больных в анамнезе указывались оба расстройства. У
русских с алкогольными психозами галлюциноз занимает 63,2% случаев,
делирий – 26,3%, оба расстройства – в 10,5% наблюдений. Число повторных
психозов у больных тувинской и русской национальности одинаково и
составляет 27,9% и 29,4% случаев соответственно.
Таким образом, тувинцы достоверно позже русских впервые пробуют,
а также начинают употреблять алкоголь систематически, но тип течения
алкоголизма у них приобретает высокопрогредиентный характер,
заболевание формируется в 2-2,5 раза быстрее, чем у русских. Тувинцы,
возрастные клинико-динамические признаки формирования алкоголизма у
которых сходны с таковыми у русских (люцидный вариант), имеют более
неблагоприятный прогноз развития болезни с манифестацией психоза.
Сопоставимость возрастных клинико-динамических показателей
формирования алкоголизма у русских и тувинцев является прогностически
неблагоприятным признаком для тувинцев с вероятным развитием
психотических форм алкоголизма.
Влияние алкогольной зависимости на познавательную сферу является
очевидным – больные алкоголизмом демонстрируют интеллектуальномнестические снижения, тем более выраженные, чем выше тяжесть
заболевания. Тяжесть алкогольной зависимости, проявляющаяся в
формировании органических нарушений, находит свое выражение в
особенностях выполнения рисунков пиктограммы. Более тяжелые
клинические проявления алкоголизма, кроме того, сопровождаются
снижением интеллектуальных характеристик рисунка.
Вместе с тем, у лиц тувинской национальности алкоголизация в
большей степени повреждает способность к необходимому и достаточному
13
для сложного абстрактного понятия обобщению – в результате алкогольной
зависимости обобщение на уровне сложных абстрактных понятий доступно
больным алкоголизмом тувинцам в меньшей степени в сравнении с русскими
того же возраста с той же стадией развития заболевания (р=0,047). Снижения
продуктивности неопосредованного запоминания имеют большую глубину
также среди больных алкоголизмом тувинцев в сравнении с русскими
(р=0,017).
Индивидуально-значимые
образы
пиктограммы,
несущие
эмоционально-личностную «нагрузку» и потому ограниченные рамками
конкретной ситуации в пределах индивидуального опыта и реалий жизни
испытуемого, преобладают среди больных алкоголизмом тувинцев (р=0,012)
в сравнении с русскими.
Структурно-графические особенности пиктографических изображений
обусловлены тяжестью клинических проявлений алкогольной зависимости у
больных русской и тувинской национальности (таб. 3).
Таблица 3
Корреляционные связи клинико-динамических параметров
алкогольной зависимости и особенностей выполнения методики пиктограмм
в группах больных алкоголизмом тувинской (обозначены темным) и русской
национальности (обозначены светлым)
Клинико-динамические параметры
алкогольной зависимости
Длительность
Особенности выполнения методики
ПродолжисистематиКоличество
пиктограмм
тельность
ческого
попыток
синдрома
употребления
лечения
отмены
алкоголя
Графические феномены-индикаторы органических нарушений
τ=0,30
τ=0,68
Феномен единой системы
p=0,029
p=0,032
r=0,41
Стереотипия
p=0,035
r=0,42
Персеверация
p=0,038
Феномены-индикаторы нарушений мышления
r=0,42
Неадекватная графическая символика
p=0,043
τ=0,57
Конфабулятивные образы
p=0,034
Особенности выполнения методики пиктограмм
r= –0,69
Оригинальность ассоциативных связей
p=0,040
τ= –0,63
Схематичность
p=0,018
Длительность
систематического
употребления
алкоголя,
продолжительность синдрома отмены, количество предпринятых попыток
14
лечения связаны с феноменами-индикаторами органических нарушений
головного мозга – персеверацией, стереотипией, «единой системой» (p<0,05),
а также с интеллектуальными характеристиками образов пиктограммы:
меньшей метафоричностью, ростом числа конфабулятивных ассоциаций и
неадекватных графических символов (p<0,05).
Диагностика нарушений познавательной сферы больных алкоголизмом
служит задачам терапии, проведение которой в отношении пациентов других
культур
требует
учета
этнокультурального
контекста
клиникопсихологических взаимосвязей при алкогольной зависимости.
Таким образом, мышление больных алкогольными психозами
достоверно более конкретно по сравнению с мыслительными операциями
пациентов с люцидным алкоголизмом: больные АП испытывают трудности
обобщения, вследствие чего абстрагирование достоверно чаще (p=0,0003)
опирается на конкретные ситуации из реальной жизни или собственного
опыта испытуемых в ущерб более сложным ассоциативным связям.
Больные с алкогольными психозами в анамнезе достоверно чаще
(р=0,005) испытывают затруднения в построении реалистичной и
содержательной ассоциативной связи, вследствие чего продуцируемые ими
ассоциации чаще оказываются неадекватными. Кроме того, на снижение
адекватности мышления пациентов с АП оказывает влияние построение ими
нетипичных, нестандартных, но и не являющихся удачными,
оригинальными, ассоциативных связей.
Усиление стереотипизирующей установки выступает индикатором
органического поражения головного мозга и встречается у пациентов с АП в
два раза чаще, чем у пациентов с люцидным алкоголизмом (в 40,3% и 31,8%
против 21,4% и 12,5% случаев соответственно).
Выявлены снижения доступного уровня обобщений, а также
неадекватность мышления, имеющие большую глубину при алкогольных
психозах. Установлено преобладание графических феноменов-индикаторов
органического поражения головного мозга в пиктограммах больных с
алкогольными психозами вне зависимости от этнической принадлежности.
Нарушение
памяти,
а
именно
снижение
продуктивности
неопосредованного запоминания также характерно для больных
алкоголизмом независимо от их национальной принадлежности.
Алкогольная зависимость, оказывая влияние на интеллектуальную
сохранность респондентов, обнаруживает связь и с графическими
особенностями выполнения методики пиктограмм, в частности, с
композиционными особенностями рисунка. Нарушения композиционной
структуры являются отражением нарушений, имеющих органический
характер.
Таким
образом,
структурно-графические
особенности
пиктографических образов больных алкоголизмом: типическая и атипическая
стереотипия, феномен единой системы, персеверации – являются отражением
нарушений, имеющих органический характер. Вместе с тем, клинические
признаки
алкогольной
зависимости
обнаруживают
связь
и
с
15
содержательными
параметрами
пиктограммы,
характеризующими
особенности мышления больных алкоголизмом.
Выделены основные этапы и структурирована последовательность
реабилитационных мероприятий с учетом этнокультуральных особенностей
клинико-психологических взаимосвязей при алкогольной зависимости,
основанная на преемственности трех лечебно-реабилитационных блоков
(рис. 2).
Комплексная программа реабилитации
I.Блок.
Амбулаторнополиклиническое
II. Блок
Программа
восстановительных
мероприятий в Загородном
реабилитационном центре
III.Блок
Реабилитационные
мероприятия в
амбулаторных условиях
1.Начальный этап
Лечебно-диагностические
мероприятия с
оказанием
персонализированной
наркологической помощи.
Психодиагностика
Мероприятия социальнопсихологической службы,
направленные на
формирование мотивации
к лечению и реабилитации
наркологических
пациентов с применением
рациональной терапии и
мотивационного интервью
2.Основной этап
Психотерапия
Групповая и
индивидуальная
психокоррекция:
когнитивноповеденческая
личностноориентированная,
духовно-ориентированная
с буддистскими
ретритами.
Семейная психотерапия
Музыкотерапия с
трансовыми,
суггестивными сеансами и
релаксацией
Арт-терапия
Физиотерапия
3. Заключительный этап:
Терапия занятостью
Трудоустройство
Закрепление
сформированных установок
на длительное воздержание
от употребления
психоактивных веществ,
поддержание комплайенса с
психиатром-наркологом,
формирование длительной
ремиссии.
РЕСОЦИАЛИЗАЦИЯ
Рис.2. Схема комплексной программы реабилитации при алкогольной
зависимости с учетом этнокультуральных особенностей
Первый блок объединяет амбулаторно-поликлиническое диспансерное
и стационарное отделения и предназначен для осуществления начального
(предреабилитационного) этапа с оказанием персонализированной
наркологической помощи и социально-психологической поддержки,
16
направленных на формирование у больного мотивации к лечению и
реабилитации.
Второй блок включает «Загородный реабилитационный центр» –
основной этап реабилитации с дифференцированным применением курсов
психотерапии (когнитивно-поведенческой, личностно-ориентированной,
семейной), психокоррекционного духовно-ориентированной воздействия с
буддистскими ретритами, а также музыко-, арт-терапией в сочетании с
физиотерапией и ЛФК. В структуре психотерапии использованы
концептуальные основы буддизма, построенные на нравственных ценностях,
ориентированных в своей основе на физическое и духовное совершенство
человека.
Третий амбулаторный блок реабилитационных мероприятий решает
задачи заключительного этапа программы, направлен на терапию
занятостью, трудоустройство и включает закрепление установок на
воздержание от употребления психоактивных веществ, поддержание
комплайенса и навыков социализации больного.
Выделенные этапы и последовательность реабилитационных
мероприятий с учетом этнокультуральных особенностей клиникопсихологических взаимосвязей, основанные на преемственности трех
лечебно-реабилитационных блоков, доказали свою эффективность. Из 139
больных, прошедших реабилитационные мероприятия, в 100 случаях
достигнута непрерывность участия в программе, в том числе
на
амбулаторном заключительном этапе; из них у 40 человек (28,8%)
сформировалась ремиссия: от 6 месяцев до года – 32,5%; от года и более –
40%; 50 человек трудоустроены.
В связи с изложенным, при лечении и профилактике наркологических
расстройств среди коренного населения, необходимо учитывать
этнокультуральные особенности каждого этноса в отдельности.
17
ВЫВОДЫ
1. При установленной тенденции к снижению средне-республиканских
статистических показателей распространенности алкоголизма в Республике
Тыва регистрируется прирост употребления алкоголя с вредными
последствиями (с 2010 по 2014 годы на 49,6%), свидетельствующий о
прогностическом росте показателя общей заболеваемости алкоголизмом в
республике, определяющем структуру региональной наркологической
ситуации.
1.1. Выявлена неравномерность показателей распространенности
алкоголизма в отдельных районах (кожуунах) республики, перманентный
рост женского алкоголизма (в 2008 году доля женщин, состоящих на учете по
поводу алкоголизма, составляла 37,1%, в 2010 году – 43,4%, в 2011 году –
46,5%, в 2013 – 48%). Соотношение мужчин и женщин, умерших от
отравления алкоголем, в 2010 – 2014 гг. колеблется от 1:1,2 до 1: 1,5.
1.2. Первое обращение за медицинской помощью связано с развитием
алкогольного психоза или обострением коморбидных соматических
заболеваний.
2. Сравнение клинико-динамических показателей у больных тувинской
и русской национальности, выявило достоверно значимые различия.
2.1. Основные синдромы алкогольной зависимости – потери контроля и
синдром отмены, формируются у тувинцев в достоверно более позднем
возрасте в сравнении с русскими (36,9 и 29,8 лет; 37,7 и 29,6 лет; р=0,041 и
р=0,00004 соответственно); возраст первого обращения к наркологу у
тувинцев выше в сравнении с русскими (р=0.029); манифестация
психотических расстройств у тувинцев происходит в среднем на 4,3 года
позже, чем у русских (р=0.024).
2.2. При более позднем, в сравнении с русскими, возрасте начала
систематического употребления алкоголя (35,1±9,8 и 24,6±5,9 лет
соответственно; р=0,000007) установлено наличие высокопрогредиентного
типа течения алкоголизма у тувинцев: синдром зависимости формируется в
среднем за 2,5-4 года систематического употребления алкоголя.
3.
Клинико-динамическое
изучение
основных
симптомов
формирования психотических форм алкоголизма установило следующее.
3.1. У тувинцев, болезнь которых в последующем осложнилась
манифестацией алкогольного психоза, имело место достоверно более раннее
начало систематического употребления алкоголя – на 7 лет раньше, чем при
люцидном варианте алкоголизма (р=0,0007); основные симптомы
заболевания также были сформированы на 5 лет раньше (возраст
манифестации амнестических форм опьянения, p=0,045; потеря
количественного контроля, p=0,033; синдром отмены, p=0,006).
3.2.Тувинцы,
возрастные
клинико-динамические
признаки
формирования алкоголизма у которых сходны с люцидным вариантом
алкоголизма у русских (начало систематического употребления алкоголя в
27,9±6,9 лет; возраст формирования синдрома отмены 32,4±6,7 лет) имеют
18
неблагоприятный прогноз развития болезни с манифестацией психотических
форм (в 37,4 ± 7,8 лет).
4. При экспериментально-психологическом исследовании выявлены
особенности интеллектуально-мнестических нарушений у больных
алкогольными психозами по сравнению с больными люцидным
алкоголизмом.
4.1. Больные, перенесшие алкогольные психозы, испытывают
трудности обобщения, вследствие чего абстрагирование у них достоверно
чаще (p=0,0003) опирается на конкретные ситуации из реальной жизни или
собственного опыта в ущерб более сложным ассоциативным связям.
4.2. Снижение уровня абстрактности мышления у больных, перенесших
алкогольные
психозы,
сопровождается
высокой
степенью
стереотипизированности ассоциаций и встречается у больных с
алкогольными психозами в два раза чаще, чем у больных с люцидным
алкоголизмом (в 40,3% и 31,8% против 21,4% и 12,5% случаев
соответственно). Графическая дестабилизация рисунков, свидетельствующая
о наличии органических поражений головного мозга, наблюдается у 77,3%
русских и 72,6% тувинцев с алкогольными психозами, в то время как в
группах больных с люцидным алкоголизмом ее доля не превышает 50,0%.
4.3. Получены достоверные различия по показателю воспроизведения,
характеризующего продуктивность опосредованного запоминания, средние
значения которого в группах тувинцев и русских – 6,74 и 8,94 (р=0,047)
соответственно. Оба показателя ниже нормативного и связаны с
когнитивными снижениями, сопровождающими алкогольную зависимость.
4.4. Выявленные снижение уровня обобщений, неадекватность
мышления, графические феномены-индикаторы органического поражения
головного мозга имеют большую выраженность у больных алкогольными
психозами вне зависимости от их этнической принадлежности.
5. Выделены основные этапы и структурирована последовательность
реабилитационных мероприятий с учетом этнокультуральных особенностей
клинико-психологических взаимосвязей при алкогольной зависимости,
основанная на преемственности трех лечебно-реабилитационных блоков.
5.1. Первый блок объединяет амбулаторно-поликлиническое
диспансерное и стационарное отделения и предназначен для осуществления
начального
(предреабилитационного)
этапа
с
оказанием
персонализированной
наркологической
помощи
и
социальнопсихологической поддержки, направленных на формирование у больного
мотивации к лечению и реабилитации.
5.2. Второй блок включает «Загородный реабилитационный центр» –
основной этап реабилитации с дифференцированным применением курсов
психотерапии (когнитивно-поведенческой, личностно-ориентированной,
семейной), психокоррекционного духовно-ориентированной воздействия с
буддистскими ретритами, а также музыко-, арт-терапией в сочетании с
физиотерапией и ЛФК.
19
5.3. Третий амбулаторный блок реабилитационных мероприятий
решает задачи заключительного этапа программы, направлен на терапию
занятостью, трудоустройство и включает закрепление установок на
воздержание от употребления психоактивных веществ, поддержание
комплайенса и навыков социализации больного.
5.4. Из 139 больных, прошедших реабилитационные мероприятия, в
100 случаях достигнуто непрерывность участия в программе, в том числе на
амбулаторном заключительном этапе; из них у 40 человек (28,8%)
сформировалась ремиссия: от 6 месяцев до года – 32,5%; от года и более –
40%; 50 человек трудоустроены.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Тувинский этнос как объект анализа проблем этнокультуральной
аддиктологии // подраздел 4.1. с участием И.О. Бадыргы в монографии
«Психическое здоровье населения восточного региона России» / В.Я. Семке,
М.Г.Чухрова, Н.А.Бохан, И.Е.Куприянова, Л.Д. Рахмазова. – Томск;
Новосибирск: ООО «Альфа Виста», 2009. – С. 94 – 114.
2. Чухрова М.Г., Бадыргы И.О., Ударцева Т.Л., Монгуш Ч.К., Гафаров В.В.
Основные направления профилактики алкоголизма среди коренного
населения с учетом культуральных и психологических особенностей // Мир
науки, культуры, образования. – 2009. – № 7 – 2. – С. 225 – 228.
3. Ударцева Т.Л., Бадыргы И.О., Монгуш Ч.К. Психологические факторы
алкогольного потребления у тувинцев // Мир науки, культуры, образования.
– 2010. – № 1(20). – С.234 – 236.
4. Бохан Н.А., Мандель А.И., Пешковская А.Г., Бохан Т.Г., Бадыргы
И.О. Этнокультуральные особенности отношения к болезни и
когнитивных дисфункций при алкоголизме в контексте предметного
поля личностно-ориентированной психотерапии // Психотерапия . –
2011. – № 4(100). – С.49-55.
5. Бохан Н.А., Мандель А.И., Пешковская А.Г., Бадыргы И.О.,
Монгуш Ч.К. Этнокультуральные различия клинико-психологических
взаимосвязей
при
алкогольной
зависимости:
возможности
пиктографической идентификации // Психотерапия. – 2011. – № 9. –
С.55 – 60.
6. Мандель А.И., Бохан Н.А., Пешковская А.Г., Бадыргы И.О., Монгуш
Ч.К. Этнокультуральный контекст клинико-психологических взаимосвязей
при алкогольной зависимости // Актуальные вопросы психиатрии и
20
наркологии: материалы XV научной отчетной сессии НИИ психического
здоровья СО РАМН (Томск, 6—7 сентября 2011г.). – Томск, 2011. – Вып.
15. – С. 219-221.
7. Пешковская А. Г., Бохан Н. А., Мандель А. И., Бадыргы И. О.
Применение метода пиктограмм в отношении лиц с алкогольной
зависимостью различной этнической принадлежности // Современные
технологии психиатрического и наркологического сервиса / под научной
редакцией академика РАМН В. Я. Семке. – Томск, 2011. – Том 4. – С.71-74.
8. Бохан Н.А., Мандель А.И., Шушпанова Т.В., Пешковская А.Г. Бадыргы
И.О. Хроническая алкогольная интоксикация и когнитивные нарушения у
больных алкоголизмом различной этнической принадлежности // Сборник
материалов XIX Российского национального конгресса “Человек и
лекарство” (тезисы докладов), 23-27 апреля 2012г., Москва. – С.44.
9. Бадыргы И.О., Бохан Н.А., Мандель А.И., Монгуш Ч.К.,
Пешковская А.Г. Медико-социальные показатели наркологической
ситуации среди населения Республики Тыва // Сибирский вестник
психиатрии и наркологии. – 2012. – №3. – С.29 – 32.
10. Шушпанова Т. В. Эффективность оригинального антиконвульсанта
галодиф у больных с компульсивным влечением к алкоголю,
ассоциированным с изменением уровней стероидных гормонов /
Шушпанова Т.В., Семке В Я., Бохан Н.А., Новожеева Т.П., Бадыргы
И.О., Дорошенко А.С.. Худолей В.Р. // Сибирский вестник психиатрии и
наркологии. – 2012. – № 3 (72). – С. 65 – 71.
11. Мандель А.И., Пешковская А.Г., Бадыргы И.О. Алкогольная
зависимость и графические феномены-индикаторы когнитивного дефицита
у больных различной этнической принадлежности // Психическое здоровье
населения Дальнего Востока и Сибири/ Международная научнопрактическая конференция в рамках пятых Яцковских чтений (Владивосток,
17 – 18 сентября 2012 г.).– Томск, Владивосток, 2012. – С.100 – 101.
12. Салмина-Хвостова
О.И.,
Бадыргы
И.О.,
Басов
А.Н.
Распространенность, клиника и особенности психотерапии лечения
алкоголизма у тувинцев // Вопросы наркологии. – 2012. – №2. – С.79 –
85.
13. Мандель А.И., Пешковская А.Г., Бадыргы И.О. Этнокультуральная
специфичность алкогольной зависимости у представителей коренного
населения Сибири // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии:
сборник тезисов XVI научной отчетной сессии ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН
(Томск, 8 октября 2013 г.) и Российской научно-практической конференции
21
«Адаптация больных шизофренией» (Томск, 9 октября 2013г.) / под ред.
член-корр. РАМН Н.А.Бохана. – Изд-во «Иван Фёдоров», 2013. – С.109 –
110.
14. Бохан Н.А., Мандель А.И., Пешковская А.Г., Бадыргы И.О.,
Асланбекова Н.В. Этнотерриторальная гетерогенность формирования
алкогольной зависимости у коренного населения Сибири // Журнал
неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2013. – №6. – Вып.2.
Алкоголизм. – С.9 – 14.
15. Мандель А.И., Пешковская А.Г., Бадыргы И.О. Этнокультуральные
особенности интеллектуальной деятельности при психотических формах
алкогольной зависимости // Актуальные вопросы профилактики,
диагностики, терапии и реабилитации психических расстройств: сборник
статей.– Барнаул: ИП Колмогоров И.А., 2014. – С. 180–182.
16. Пешковская А.Г., Мандель А.И., Бадыргы И.О. Этнический фактор
и проблема алкоголизма (аналитический обзор) // Вестник Томского
государственного педагогического университета (TSPU Bulletin). – 2015.
– №3. – С.49 – 57.
17. Mandel A., Peshkovskaya A., Bokhan T. G., Badyrgy I. Ethno-cultural
context of clinical-psychological interrelationships in alcohol dependence //
World Cultural Psychiatry Review (WCPR). Vol.10.Number 2 – 2015. – C.74
–78.
18. Mandel A.I., Peshkovskaya A.G., Badyrgy I.O. Peculiarities of alcohol
dependence formation in indigenous population of republic of Tyva
(ethnocultural context) // First russian-chinese science-practic conference
«Рroblems of psychiatry and narcology (ethnocultural aspects)» (Harbin, 2013
year, 27–28 september) – Harbin, 2013. – P.64–66.
19. Mandel A.I., Bokhan N.A., Badyrgy I.O. Ethnoterritorial Heterogeneity of
Formation of Alcohol Dependence in Native Population of Siberia // European
Psychiatry, Volume 30, Supplement 1, 28–31. – March 2015, Page 487.
20. Мандель А.И., Бохан Н.А., Пешковская А.Г., Бадыргы И.О.
Этнокультуральный аспект клинико-психологических взаимосвязей при
алкогольной зависимости // Коморбидность в аддиктологии: механизмы
интеграции наркологической службы, общемедицинской сети и органов
профилактики:
материалы
межрегиональной
научно-практической
конференции, посвященной 50-летию наркологической службы Республики
Саха (Якутия) (Якутия, июнь, 2015 г.). – Якутск: Изд.дом СВФУ, 2015. –
С.74 – 75.
22
Пособия, медицинские технологии
1.
Показатели распространенности алкоголизма среди населения Республики
Тыва: методические рекомендации / И.О. Бадыргы – Кызыл, 2011. – 24 с.
2.
Факторы риска формирования психотического алкоголизма в зависимости
от этнокультуральных особенностей больных: пособие для врачей/ А.И.
Мандель, С.А. Иванова, Н.А. Бохан, И.О. Бадыргы – Томск: «Иван Федоров»,
2014. – 41 с.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
27
Размер файла
203 Кб
Теги
особенности, алкогольная, тыва, населения, алкоголизм, республики, коренного, формирование, психозов
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа