close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в диагностике и определении тактики лечения острого панкреатита

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Сидорова Юлия Владимировна
Мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная
томография в диагностике и определении тактики лечения острого
панкреатита
14.01.13 Лучевая диагностика и лучевая терапия
14.01.17 Хирургия
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук.
Москва, 2015
1
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский
университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научные руководители:
Араблинский Андрей Владимирович доктор медицинских наук, профессор
Шабунин Алексей Васильевич
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Шарифуллин Фаат Абдул-Каюмович доктор медицинских наук, заведующий
научным отделением компьютерной и магнитно-резонансной томографии ГБУЗ
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г.
Москвы.
Луцевич Олег Эммануилович, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО Московский
государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Минздрава России
Ведущая организация:
ФГБУ Институт хирургии имени А.В. Вишневского Минздрава России.
Защита диссертации состоится «____» __________2015 г. в _____ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.040.06 в ГБОУ ВПО «Первый МГМУ
имени И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул.
Трубецкая, д. 8, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый
МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва,
пр. Нахимовский, д. 49 и на сайте организации www.mma.ru.
Автореферат разослан «___» ___________ 2015 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Абдураимов Адхамжон Бахтиерович
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Заболеваемость острым панкреатитом неуклонно увеличивается из года в год.
Наибольшей проблемой является лечение тяжелых форм острого панкреатита,
связанных с деструкцией панкреатической паренхимы. (Савельев В. С., 2008,
Кубышкин В. А., 2012).
Правильный выбор тактики лечения пациентов с острым панкреатитом
является важной задачей, стоящей перед врачами клинической практики. При этом
особое значение приобретает определение тяжести заболевания, в котором на
первый план выходит определение степени распространенности изменений по
забрюшинной клетчатке (Брискин Б. С., 2009, Bradley E. L. III, 2000, Шевченко Ю.
Л., 2009).
Тяжесть острого панкреатита оценивается по критериям, утвержденным на
международном симпозиуме в Атланте в 1992 г. (Bradley E. L., 1992).
Использование определений симпозиума Атланта-1992 специалистами лучевой
диагностики для описания выявленных изменений достаточно вариабельно (Bollen
T. L., 2006). Кроме того, сами определения не в полной мере отражают изменения,
происходящие при ОП в паренхиме ПЖ и забрюшинной клетчатке. Для определения
тяжести острого панкреатита по данным КТ на сегодняшний день существует
шкала, разработанная E. J. Balthazar в 1991 году. Однако данная шкала не
достаточно отвечает современным требованиям специалистов при прогнозировании
тяжести заболевания и определения подхода к лечению, поскольку не отражает
степень
распространения
воспалительно-деструктивного
поражения
по
забрюшинной клетчатке и наличие содержимого в серозных полостях.
Общими признаками инфицирования является появление в структуре
изменений неоднородности и пузырьков газа, а также формирование стенки,
накапливающей контрастное вещество. При этом достоверные дифференциальнодиагностические критерии абсцесса и инфицированного жидкостного скопления,
необходимые для планирования лечебной тактики, до сих пор не найдены (Balthazar
E. J., 1990, Besselink M. G., 2006).
Обзор публикаций современных исследований выявил практически полное
отсутствие работ, посвященных определению при помощи КТ и МРТ показаний к
3
малоинвазивным методам хирургического лечения острого панкреатита, таких как
чрескожное дренирование под радиологическим контролем.
На сегодняшний день не существует единого алгоритма обследования и
динамического наблюдения больных с острым панкреатитом при помощи методов
лучевой диагностики. МРТ является информативным методом, позволяющим четко
визуализировать панкреатогенные изменения, но вопрос о показаниях к его
применению до сих пор остается открытым. Вышеперечисленные аспекты явились
побуждающим мотивом к выполнению данного исследования, предопределив его
цель и задачи.
Цель планируемого исследования
Оптимизировать возможности лучевых методов исследования в диагностике,
и определении показаний к хирургическому лечению и послеоперационном
наблюдении больных острым панкреатитом.
Задачи настоящего исследования
1. Изучить КТ и МРТ семиотику изменений паренхимы поджелудочной
железы при остром панкреатите и вариантах распространения процесса в
окружающие ткани и пространства.
2. Уточнить диагностическую ценность КТ и МРТ признаков инфицирования
при остром панкреатите, в сравнении с данными операций и определить
дифференциальные различия абсцесса и инфицированного некроза.
3. Усовершенствовать
классифицикацию
степени
распространения
забрюшинного воспалительно- процесса при остром панкреатите.
4. Провести сравнительный анализ воспалительно-деструктивных изменений
в поджелудочной железе и забрюшинном постранстве по результатам
дооперационной лучевой диагностики и данным интраоперационной ревизии.
5. Разработать алгоритм лучевой диагностики и хирургического лечения
больных острым панкреатитом.
6. Оценить эффективность применения разработанных классификации и
алгоритма исследования и лечения больных острым панкреатитом в клинической
практике.
Научная новизна исследования
 Впервые исследованы вид и локализация зон деструкции паренхимы
поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, определяемые методами лучевой
диагностики.
4
 Изучены и описаны возможные пути распространения панкреатического
секрета из очагов деструкции паренхимы поджелудочной железы в забрюшинную
клетчатку. Подробно изложены варианты расположения жидкостного содержимого
в сальниковой сумке.
 Исследована частота локализации и выраженности панкреатогенных
воспалительно-деструктивных
изменений.
Встречаемые
изменения
классифицированы, определены 4 класса распространения забрюшинных
воспалительно-деструктивных изменений.
 Разработан алгоритм обследования и лечения больных острым
панкреатитом, определяющий объем и способ оперативного вемещательства при
остром панкреатите при помощи методов лучевой диагностики.
Теоретическая и практическая значимость
В результате исследования в теоретическом плане выявлены основные
признаки панкреатического некроза, описаны основные пути распространения
панкреатогенной деструкции по забрюшинной клетчатке. Описаны варианты
расположения жидкости в карманах сальниковой сумки. В исследовании описаны
этапы формирования жидкостного скопления и признаки секвестрации. Также в
работе изучены и описаны признаки инфицированых изменений и
дифференциальные признаки абсцесса и инфицированного жидкостного скопления.
Разработаный
алгоритм применения лучевых методов диагностики,
основанный на классификации распространенности панкреатогенной деструкции
позволяет планировать лечебную и диагностическую тактику больных ОП.
Использование разработанного
лечебно - диагностического комплекса в
клинической практике позволило снизить количество послеоперационных
осложнений, послеоперационную и общую летальность.
Положения, выносимые на защиту
Оптимизированная
терминология,
предназначенная
для
описания
деструктивных изменений паренхимы поджелудочной железы и забрюшинной
жировой клетчатки при остром панкреатите, отражающая масштабы деструкции,
фазу реактивного воспалительного процесса, а также присутствие в изменениях
жидкости, секвестрации и вторичного инфицирования.
Классификация, в которой выделено четыре класса распространения
панкреатогенного воспалительно-деструктивного процесса при остром панкреатите.
5
Алгоритм исследования пациентов с острым панкреатитом, состоящий из
первичного и динамического УЗИ, КТ и МРТ, дифференцированно применяемых в
зависимости от определенного класса распространения, определяющий тактику
лечения больных острым панкреатитом.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты исследования используются в клинической практике
отдела лучевой диагностики и отделения хирургии печени поджелудочной железы
ГУЗ г. Москвы Городской клинической больницы имени С.П Боткина».
Апробация диссертации
Материалы исследования доложены на Всероссийском национальном
конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009», «Радиология 2013»,
IX Научно-практической конференции с международным участием «Лучевая
диагностика и научно-технический прогресс в неотложной абдоминальной
хирургии» (2013 г.).
Апробация материалов диссертации состоялась на научной конференции
кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии. Первого МГМУ имени И.М.
Сеченова 1 ноября 2013 г. (протокол №6).
Личный вклад автора
Научные результаты, обобщенные в диссертационной работе, получены автором
самостоятельно на базе отдела лучевой диагностики ГКБ им С. П. Боткина. Для
исследования были отобраны 393 больных острым панкреатитом за 2008—2012 г.,
проходящих лечение в ГКБ им. С. П. Боткина, автором лично было проведено
описание и анализ результатов КТ и МРТ данных пациентов. Автором лично
исследована частота основных путей распространения деструктивного процесса.
Проанализирована тяжесть клинического состояния больных острым панкреатитом,
частота развития осложнений и взаимосвязь с выраженностью распространения
деструктивного процесса по забрюшинной клетчатке по данным лучевых
исследований проведенных автором лично.
Автором получены интраоперационные данные 84 больных, автор лично
присутствовала и ассистировала на 34 операциях.
Выполнена статистическая обработка
использованием статистических программ.
Публикации
6
полученных
результатов
с
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 в
изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из
введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и
библиографического списка литературы, иллюстрирована 27 таблицами, 6
диаграммами, 1 графиком, 1 схемой, 74 рисунками.
Соответствие диссертации паспорту научных специальностей.
Научные положения соответствую формулам специальностей 14.01.13 –
«Лучевая диагностика и лучевая терапия» и 14.01.17 - «Хирургия». Результаты
проведенного исследования соответствуют области специальности 14.01.13, пункт 1
- диагностика патологических состояний различных органов и систем человека
путем формирования и изучения изображений в различных физических полях
(электромагнитных, корпускулярных, ультразвуковых и др.) и областям
специальности 14.01.17, пункт 1 изучение причин, механизмов развития и
распространенности хирургических заболеваний, пункт 2. Разработка и
усовершенствование методов диагностики и предупреждения хирургических
заболеваний.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Для решения поставленных цели и задач исследования были изучены данные 393-х
пациентов, больных острым панкреатитом, находившихся на стационарном лечении
в ГКБ С. П. Боткина за период с ноября 2008 г. по октябрь 2012 г. Пациенты были
представлены двумя группами: №1 198 пациентов, пролеченных с ноября 2008 г. по
январь 2010 г. и №2 195 пациентов, пролеченных с января 2010 г. по октябрь 2012 г.
Главным критерием отбора пациентов для обеих групп являлся диагноз —
острый панкреатит, который устанавливался на основании клинических данных,
результатов первичного обследования (общий анализ крови и мочи, биохимические
исследования крови, УЗИ, ЭКГ).
В процессе анамнеза выяснялась причина, вызвавшая заболевание.
Статистический частотный анализ причин острого панкреатита показал
однородность обеих групп по этиологии. Подавляющее большинство пациентов в
обеих группах связывали заболевание с приемом алкогольных напитков накануне
или в сочетании приема алкоголя и жирной пищи. Второе место по этиологии
острого панкреатита занимала обструкция желчных путей (чаще всего
7
конкрементами). Отдельно следует отметить случаи острого панкреатита,
возникшие после проведения оперативных вмешательств на ПЖ и желчных путях и
лечебных мероприятий, чаще всего связанных с противоопухолевой химиотерапией.
Также были выявлены следующие причины ОП: абдоминальная травма, осложнение
беременности и родов, пенетрация язвы желудка и ДПК (Табл. 1, диагр. 1).
Таблица 1
Распределение больных по этиологии острого панкреатита. (n=393)
Группа №1
n=198
Группа № 2
n=195
1 алкогольная
86 (43,4%)
84 (43,0%)
2 билиарная
34 (17,7%)
30 (15,3%)
3 неизвестная
31 (15,6%)
31 (15,8%)
4 пищевая
11 (5,5%)
10 (5,1%)
5 операция на ЖВП или ПЖ
10 (5,0%)
11 (5,6%)
6 химиотерапия
8 (4,0%)
9 (4,6%)
7 обострение ХП
8 (4,0%)
5 (2,5%)
8 абдоминальная травма
5 (2,5%)
6 (3,0%)
9 роды и беременность
3 (1,5%)
7 (3,5%)
10 пенетрация язвы ДПК
2 (1,0%)
2 (1,0%)
Причина ОП
8
Диаграмма 1
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
группа 1
группа 2
1
2
3
4
5
6
7
Этиология ОП
8
9
10
Обе группы были однородны по статистическому распределению пол/возраст.
В обеих группах мужчин было больше, чем женщин. Отмечалось более раннее
появление ОП у мужчин, с пиком в возрастном диапазоне 35 – 55 лет (Табл. 2).
Таблица 2
Распределение исследуемых больных по полу и возрасту
Возраст,
лет
18 - 35
36 – 55
старше 75
56 - 75
всего
Основная группа №1 (n=198)
Женщины
19 (9,6 %)
34 (17,0 %)
25 (12,8 %)
8 (4,3 %)
86 (43,6 %)
Мужчины
38 (19,1 %)
55 (27,7 %)
15 (7,4 %)
4 (2,1 %)
112 (56,4 %)
Всего
57 (28,7 %)
89 (44,7 %)
40 (20,2 %)
12 (6,4 %)
198 (100 %)
Контрольная группа №2 (n=195)
Женщины
15 (7,6 %)
27 (13,8 %)
25 (12,8 %)
5 (2,5 %)
72 (36,9 %)
Мужчины
39 (20,0 %)
60 (30,7 %)
17 (8,7 %)
7 (3,5 %)
123(63,0 %)
Всего
54 (27,6 %)
87 (44,6 %)
42 (21,5 %)
12 (6,1 %)
195 (100 %)
Для изучения изменений, возникающих при остром панкреатите, а также для
оптимизации
терминологии
и
описания
дифференциальных
различий
инфицированных изменений (1-я, 2-я, задача исследования) использовались КТ МРТ
и клинические данные пациентов из группы №1.
9
В результате выполнения 3-й и 4-й задач исследования были разработаны
классификация распространенности забрюшинного воспалительно-деструктивного
процесса и оптимизирован алгоритм применения лучевых методов исследования
больных ОП. В ходе выполнения 5-й задачи исследования, данные разработки
(классификации и алгоритм) были внедрены в клиническую практику в
вышеуказанной группе № 2.
Статистическая обработка материала проводилась при помощи лицензионных
компьютерных программ «Microsoft Excel 2007» и «SPSS Statistic 20». Использовали
анализ сопряженных частот
Хи-квадрат, методы многомерной статистики:
корреляционный, кластерный и регрессионный анализ. Статистически значимым
различием считали условие, когда (вероятностная ошибка) р<0,05. Данные
представлены в абсолютных значениях и долях (проценты), в средних значениях ±
стандартная девиация.
Большинство пациентов (381) были госпитализированы в первые сутки от
появления симптомов заболевания. 12 пациентов были госпитализированы позднее
72 часов от начала заболевания.
Клиническое состояние больных оценивалось по шкале APACHE II.
Обследование больных из группы №1 (n=198) проводилось по стандартам,
принятым в ГКБ Боткина в 2006 г. Всем больным проводили УЗИ в день
поступления в стационар в приемном отделении, затем каждые 1–2 суток. Всем
больным проводили нативное КТ в день госпитализации. В дальнейшем, через
каждые 7−10 суток, выполняли повторные МСКТ-исследования с внутривенным
болюсным контрастированием. Для уточнения структуры изменений 86-ти
пациентам проводилась МРТ с внутривенным болюсным контрастированием (1–2
исследования). Общее количество проведенных исследований в группе № 1 — 1250
КТ, 105 МРТ.
К больным из группы № 2 (n=195), наряду со стандартными методами,
применяли дифференцированный диагностический подход по разработанному
алгоритму, с переменной частотой КТ исследований в зависимости от класса
распространения воспалительно-деструктивного процесса. В случае, когда больным
было показано хирургическое лечение, дополнительно проводили КТ после каждого
этапа операции. Для дифференциации жидкости от инфильтрации и для выявления
секвестрированных включений 115 пациентам проводили МРТ с внутривенным
болюсным контрастированием. Общее количество проведенных исследований в
подгруппе №1 — 1137 КТ, 120 МРТ.
10
КТ выполнялась на двухсрезовом томографе «HiSpeedDual» и
шестнадцатисрезовом томографе «LightSpeed 16» с рабочими станциями
«Adwantage Windows» фирмы «General Еlectric», аппарате «Aquillion Prime»
производства «Toshiba» с рабочей станцией «Vitrea». Все аппараты оснащены
автоматическими инъекторами для болюсного внутривенного введения
контрастного вещества.
Исследование проводили от уровня куполов диафрагмы до уровня
тазобедренных суставов. При наличии распространенных изменений зону
сканирования расширяли до малого таза (нижней границы седалищных костей).
Лучшее контрастирование паренхимы поджелудочной железы, как хорошо
васкуляризированного органа, отмечалось в позднюю артериальную фазу: на 35-й –
40-й секунде от начала внутривенного введения контрастного вещества, что
подтверждается литературными данными.
МРТ выполнялась на установке SignaExcite фирмы «General Еlectric» с
напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Аппарат оснащен автоматическим
инъектором для болюсного внутривенного введения контрастного вещества, а также
рабочей станцией Adwantage Windows.
Лечение больных ОП проводилось, в зависимости от тяжести течения, либо в
условиях хирургического отделения, либо в отделении реанимации.
Патогенетическая терапия включала мероприятия направленные на
подавление секреции ПЖ и желудка, коррекцию реологических нарушений,
дезинтоксикацию, адекватное обезболивание, борьбу с парезом кишечника и
профилактику инфицирования.
Из хирургических способов лечения применялись минимально-инвазивные
(«закрытые» методы дренирования) и лапаротомные методы («полуоткрытые» и
«открытые» методы дренирования).
При распространенных формах ОП чаще всего применялся этапный метод
хирургического лечения, состоявший из чрескожного дренирования под контролем
УЗИ на первом этапе и лапаротомии и/или люмботомии, некрсеквестрэктомии,
оментобусостомии с запланированными ревизиями на последующих этапах.
11
РЕЗУЛЬТАТЫ
ОБСУЖДЕНИЕ
СОБСТВЕННЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
И
ИХ
Изменения паренхимы поджелудочной железы
В ходе анализа КТ и МРТ данных пациентов из группы №1 (n=198) у 182 (91,9
%) пациентов были обнаружены следующие изменения паренхимы ПЖ: диффузный
отек с увеличением размеров ПЖ у 25 (13,7 %) пациентов, локальное снижение
контрастирования паренхимы без развития некроза у 27 (13,6 %) пациентов,
панкреатический некроз у 130 (71,4 %) пациентов.
Определение участков пониженной плотности в паренхиме ПЖ при КТ с
внутривенным болюсным контрастированием свидетельствовало о присутствии в
ней местного нарушения капиллярного кровотока. Этот процесс рассматривается в
литературных источниках в качестве основной причины возникновения некроза
(Савельев В. С., 2008). При исследовании выявлена способность местного
нарушения кровотока восстанавливаться без развития некроза. Данный факт
выявляет несоответствие в определении панкреатического некроза, вынесенном на
международном симпозиуме в Атланте в 1992 г., согласно которому некроз является
участком не контрастирующейся паренхимы (Bradley E. L., III 1993, Bollen T. L.,
2008).
Панкреатический некроз определялся преимущественно по периферии
поджелудочной железы в виде характерных дефектов контура. По размеру очаги
были классифицированы по В. С. Савельеву (табл. 1).
Таблица 1
Частота размеров очагов некроза (n=130).
Мелкоочаговый некроз (до 10 мм)
81(62,3%)
Средне-очаговый некроз (10 – 25 мм)
26(20,0%)
Крупноочаговый некроз (25 – 30 мм)
12 (9,2%)
Тотальный и субтотальный некроз
11(8,4%)
Выявленная при исследовании преобладающая частота мелких подкапсульных
очагов некроза, и связь глубоких очагов некроза с капсулой подтверждает данные
последних исследований — до настоящего времени проводимых в области
патоморфологии и гистологии, что некротические изменения при остром
панкреатите начинаются на периферии поджелудочной железы и распространяются
к центру при развитии процесса. (Kovalska I., 2012) Наличие при субтотальном и
12
тотальном некрозе полосок интактной паренхимы в центральных отделах ПЖ, в
области панкреатического протока подтверждает литературные данные об
относительной резистентности протоков ПЖ к деструкции (Kovalska I., 2012). В
редких случаях (0,03%) определялись признаки деструкции панкреатического
протока, которые сопровождались выделением панкреатического секрета в
брюшную полость или забрюшинное пространство.
Наиболее типичными изменениями паренхимы ПЖ при ПН признаны мелкие
подкапсульные очаги некроза, определяемые на в КТ и МРТ как неровности и
краевые дефекты контура ПЖ. Для описания данного вида изменений в протоколах,
предложен термин «мелкоочаговый краевой некроз».
В работе описаны КТ и МРТ признаки секвестрации, как сформированной в
виде участков пониженной плотности и сниженного сигнала на МРТ в Т2 ВИ в
очагах некроза паренхимы ПЖ, так и не сформированной, лучше определяемой в
полости панкреатического некроза на МРТ в Т1 ВИ с внутривенным болюсным
контрастировани. Чувствительность КТ и МРТ при определении участков
секвестрации при сопоставлении с данными операций, составляет 85 %, а
специфичность 72 %, правильная диагностика – 79 %.
Согласно данным различных литературных источников, обострение
хронического панкреатита не сопровождается выраженным распространением и
системной реакцией (Balthazar E. J., 2009). При исследовании получена информация
о возможности выраженного распространения деструктивного процесса на фоне
атрофических изменений панкреатической ткани.
Компьютерная томография в комплексе с МРТ, позволяет чётко определить
некроз и провести его количественную оценку, что необходимо при планировании
хирургического лечения и для прогнозирования течения заболевания.
Изменения забрюшинной клетчатки
При
исследовании
были
обнаружены
изменения,
отражающие
последовательные
стадии
реактивного
воспалительно
деструктивного
воспалительного процесса забрюшинной жировой клетчатки, который отмечался у
всех 198 исследуемых больных. В 56 (28,2 %) случаях процесс ограничивался
инфильтрацией, в 142 (71,7 %) случаях отмечалось формирование жидкостных
скоплений. В 105 (53,0 %) случаях формированию жидкостных скоплений
предшествовала интенсивная инфильтрация с жидкостными включениями и
расширением клетчаточных пространств (перипанкреатический инфильтрат).
13
Для описания парапанкреатических изменений при ОП предложены термины
«перипанкреатический инфильтрат» и «острый перипанкреатический жидкостной
коллектор». Эти термины удобны для междисциплинарного сотрудничества, так как
отражают последовательные фазы реактивного воспалительно-деструктивного
процесса и, следовательно, согласуются с современными требования клиницистов.
Дополнительно предложены термины: «формирующийся жидкостной коллектор» и
«ограниченный
жидкостной
коллектор».
Данные
термины
отражают
последовательные процессы: появления жидкости в инфильтрации и отграничения
панкреатогенной деструкции. Дифференциация этих процессов важна при
определении показаний к хирургическому лечению.
При исследовании выявлено, что локализация жидкости в забрюшинных
пространствах определяется в основном локализацией панкреатического некроза.
При локализованном ПН определялось одностороннее распространение
панкреатического секрета правосторонний и левосторонний тип — в 53 (26,7 %)
случаях, чаще слева — в 42 (21,2 %) (Араблинский А. В., 2011, Савельев В. С.,
2008).
Двухстороннее
распространение
забрюшинного
воспалительнодеструктивного процесса выявлялось в 73 (36,8%) случаях.
Для описания распространенных изменений при ОП в лучевой диагностике
предложены модифицированные термины «дистальный некротический коллектор»
или «забрюшинный некротический коллектор», уточняющие локализацию процесса.
В исследовании впервые было описано вовлечение в панкреатогенный
воспалительный процесс надпочечников, (всего в 16 (8 %) случаях: 12 слева, 4
справа).
Отмечена высокая частота 136 (68,6%) присутствия при остром панкреатите
жидкостного содержимого в сальниковой сумке, подробно описана семиотика
расположения жидкостного субстрата в карманах и заворотах, образованных
сальниковой полость (Бисенков Н. П., 1972).
При расположении содержимого в нижнем кармане сальниковой сумки (у 94
(47,4 %) пациентов) в 47 (23,7%) случаях выявлена сложность его дифференцировки
с жидкостью в брыжейке мезоколон на исходных аксиальных томограммах. В
процессе исследования разработан и успешно применялся способ дифференцировки
локализации жидкости по взаимоотношению выявляемой жидкостных зон и сосудов
брыжейки, при просмотре в режиме мультипланарных реконструкций.
При исследовании также выявлен КТ признак присутствия жировых
секвестров в забрюшинных жидкостный скоплениях, по наличию включений
14
пониженной плотности на фоне жидкости. Чувствительность данного признака по
сравнению с данными эффективность дренирования составляет 92%, специфичность
92%, правильная диагностика 92%.
При анализе инфицированных изменений выявлены две основные тенденции,
отраженные в литературе: развитие инфицирования в существующих коллекторах
(достоверно подтвержденного в 31-м (15,6 %) случае) и формирование абсцессов (в
32-х случаях (16 %)) (Isenmann R., Beger H. G., 2001).
В работе описаны общие признаки инфицирования некротических изменений,
такие как наличие контрастируемой стенки и пузырьков воздушной плотности.
Отмечена существенна диагностическая ценность появления фрагментов
накопления контрастного вещества в стенке жидкостного коллектора, как признака
инфицирования. Чувствительность данного признака составляет 79 %,
специфичность — 48 %, точность диагностики 68%. Также отмечена небольшая
диагностическая ценность присутствия воздушных включений в панкреатогенных
изменениях забрюшинной клетчатки, так как они появляются в основном после
оперативного вмешательства (р<0,05).
При исследовании инфицированных изменений выявлены две основные
тенденции развитие абсцесса (31,5 %) и инфицирование в существующих
некротических
изменениях
забрюшинного
жира
(32
%).
Описаны
дифференциальные критерии данных двух форм инфицированных изменений
(р<0,05).
Классификация и определение степеней распространения забрюшинного
воспалительно-деструктивного процесса.
При исследовании выявлены существенные различия в тяжести клинического
состояния больных. При сопоставлении тяжести состояния, определяемой в баллах
по шкале APACHE, и степени распространения панкреатического секрета по
забрюшинной клетчатке, выявлена высокая функциональная связь, отраженная на
графике, где по вертикальной оси расположены баллы по шкале APACHE, а по
горизонтальной
оси
—выраженность
распространения
воспалительнодеструктивного процесса, условно разделенная на 6 степеней (график 1).
15
График 1
Зависимость между степенью распространенности забрюшинных
воспалительных изменений и тяжестью состояния больных острым
панкреатитом.
y = 0,5643x2 - 0,73x + 1,08
R² = 0,8241
APACHE II
Полиномиальная
(APACHE II)
Также, при построении процентных кластеризованных диаграмм, удалось
выяснить наличие связи между возрастанием степени распространения
воспалительно-деструктивного процесса и возрастанием числа системных
осложнений. В диаграммах также был отмечен пик частоты неблагоприятных
исходов ОП у больных с маловыраженным местным распространением
воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке. Это позволило при
классификации отдельно выделить класс с формированием жидкостных скоплений в
зоне панкреатического некроза, описанным в литературе как интрапанкреатические
коллекторы (Swaroop S., 2010 г.).
Выделенные первоначально 6 степеней распространения воспалительнодеструктивного процесса в забрюшинной клетчатке явились основой для создания
следующей классификации.
Классификация тяжести забрюшинного воспалительно-деструктивного
процесса при остром панкреатите.
 класс I - местное распространение.
 класс II – экстрапанкреатическое распространение.
 класс III - интрапанкреатическое распространение.
 класс IV - инфраренальное распространение.
Класс I — «местное распространение». Воспалительные изменения у
пациентов этого класса (инфильтрация или небольшого размера жидкостные
16
коллекторы) распространялись в парапанкреатическую клетчатку или, не более 3 см,
в ближайшие клетчаточные пространства.
Класс II — «экстрапанкреатическое распространение». При этом отмечалось
одно- или двухстороннее распространение панкреатического секрета в
паранефральную клетчатку до уровня нижних полюсов почек или до 3см ниже и/или
в околоободочную клетчатку.
Класс
III
—
«интрапанкреатическое
распространение»
отражает
формирование коллекторов в поджелудочной железе при выраженном
(крупноочаговом, тотальном и субтотальном) некрозе.
Класс IV — «инфраренальное распространение». При этом классе отмечалось
образование одно- или двухсторонних коллекторов ниже почек, с сочетанием
распространения патологического процесса в малый таз.
Анализ динамического развития изменений и создание алгоритма
применения лучевых методов диагностики
При анализе динамических КТ исследований показал различия в сроках
формирования панкреатической деструкции, инфильтрации, жидкостных скоплений
в разных классах распространения воспалительно-деструктивных изменений.
На основании данных различий, а также различия тяжести распространения
воспалительно-деструктивных изменений в классах разработанной классификации,
а также возможности лучевых методов в определении структуры изменений был
разработан следующий алгоритм диагностики с использованием лучевых методов и
оперативного лечения больных острым панкреатитом (схема 1).
17
Алгоритм лучевой диагностики и хирургического лечения больных
острым панкреатитом
УЗИ в день поступления в стационар и затем каждые 2 – 3 суток
заболевания
МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием на 3-и сутки от
начала заболевания или в день госпитализации, с определением класса
распространения деструктивного процесса.
Класс I, II, III повторное МСКТ через 7 суток
Класс IV — повторное
и динамическое наблюдение через каждые 15
МСКТ через 3 суток и
– 20 суток.
динамическое
наблюдение через 3-5
Внеочередное
МСКТ
при
суток.
наличии
симптомов инфицирования – подъема
температуры, лейкоцитоза.
Определение
жидкостных
скоплений
доступных
для
малоинвазивного дренирования.
МРТ при
МРТ с внутривенным
невозможности
+
дифференцировать
жидкость на фоне
инфильтрации.
контрастированием для
определения плотных
Чрескожное
дренирование
некротических масс и
участков незавершенной
секвестрации.
Проведение КТ на следующие сутки после операции и оценка ее
эффективности
Лапаротомная
операция
Сохранение размеров жидкостных скоплений,
симптомов инфицирования решение вопроса о
лапаротомной операции.
18
Обсуждение результатов лечения больных по разработанной тактике.
Разработанная диагностическая тактика внедрена в клиническую практику во
2-ой группе больных, в которую вошли 195 больных: 56 мужчин и 42 женщины,
пролеченных в ГКБ им С.П. Боткина с января 2011 по октябрь 2012 г. Результаты
лечения сравнивались с результатами лечения пациентов из первой группы, в
которой применялась традиционная диагностическая тактика.
Обследование и динамическое наблюдение больных острым деструктивным
панкреатитом при помощи методов лучевой диагностики по разработанному
алгоритму позволило точнее определять показания к хирургическому лечению.
Четкая визуализация структуры забрюшинных воспалительно деструктивных
изменений жидкостных скоплений в ряде случаев помогла избежать хирургических
вмешательств и вылечить больных консервативными методами. Новая методика
позволила снизить число лапаротомных вмешательств, утяжеляющих состояние
больных, и расширить показания к применению миниинвазивного чрескожного
дренирования. Визуализация жидкостных скоплений после операций позволила
применять
закрытое дренирование в качестве окончательного метода
хирургического лечения. В случаях, когда лапаротомия необходима применение
нового метода позволило применять отсроченные операции (на 60 ± 7,4 сутки),
когда сформировалось отграничение деструктивного процесса (Диаграмма 1).
Сравнительная диаграмма количества примененных способов лечения в
группе применения разработанных методов (2) и группе лечения по
стандартной тактике (1)
Лапарот омия. в ыполненная в
ранние сроки
Рев изия сальников ой сумки с
ушив анием и полуот крыт ым
дрениров анием.
Эт апный полост ной способ
хирургического лечения
Чрескожное дрениров ание
Консерв ат ив ная т ерапия
0%
5%
10%
в группе 1. (n=198), %
15%
20%
25%
30%
35%
40%
в группе 2. (n=195), %
Усовершенствованный
лечебно-диагностический
комплекс
позволил
улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом. Общая летальность
снизилась с 15,1 % до 8,7 %, послеоперационная летальность снизилась с 29,6 % до
19
12,5 %, число послеоперационных местных осложнений снизилось с 35,3 % до 13,3
%, число септических осложнений снизилось с 18,6 % до 12,3 %.
Отмечена тенденция к снижению количества осложнений и летальности в
группе № 2, для доказательства статистической достоверности данной тенденции
требуется проведение более масштабных исследований.
ВЫВОДЫ
1. Основными КТ и МРТ признаками изменений паренхимы поджелудочной
железы при остром панкреатите являлись: диффузное снижение плотности
паренхимы ПЖ при отеке (13,7 %), локальное снижение контрастной плотности
паренхимы ПЖ при местном нарушении капиллярного кровообращения
(71,7 %), различного размера дефекты контура поджелудочной железы при
некрозе (71,4
%) (чаще (62,3
%) в виде мелких очагов). Вариантами
распространения воспалительно-деструктивного процесса в окружающие ткани
были: инфильтрация жировой клетчатки (28,2 %) и неоднородные некротические
коллекторы в забрюшинном пространстве (71,7 %), наличие жидкости в
сальниковой сумке (68,6 %).
2. КТ и МРТ признаками инфицированных изменений при ОП, являлись
абсцесс (31,5 %) и инфицированный некроз (32 %). Наряду с этим, косвенными
КТ и МРТ признаками инфицирования были контрастируемая стенка
(чувствительность признака по сопоставлению с данными операций - 79 %,
специфичность – 48 %, точность – 68 %) и появление пузырьков воздушной
плотности (непостоянный признак у 0,3 % в не дренированных жидкостных
скоплениях). Наиболее характерными признаками абсцесса были наличие
ровной стенки (р < 0,05) и однородной структуры (р < 0,05). Для
инфицированного очага деструкции было характерно его появление на месте
предшествующего асептического воспаления (р < 0,05).
3. Усовершенствованная
классификация
тяжести
забрюшинного
воспалительно-деструктивного процесса при остром панкреатите состоит из
четырех классов распространения: класс I – местное распространение, класс II –
экстрапанкреатическое распространение, класс IV – интрапанкреатические
коллекторы, класс III – инфраренальное распространение.
20
4. По данным сравнительного анализа результатов исследования лучевыми
методами и интраоперационной картины, чувствительность методов КТ и МРТ в
определении секвестров паренхимы ПЖ составляет – 85 %, специфичность – 72
%,
точность
диагностики
–
79
%.
Чувствительность
методов
КТ в
прогнозировании эффективности дренирующих операций, составляет – 92 %,
специфичность – 92 %, точность диагностики – 92 %, что отражает высокую
диагностическую ценность данных методов.
5. Алгоритм диагностики с применением лучевых методов и лечения
больных острым панкреатитом состоит из КТ с определением класса
распространения деструктивно воспалительного процесса на первом этапе
обследования, определения показаний для малоинвазивной операции на втором
этапе обследования, малоинвазивной операции и определения ее эффективности
при послеоперационном обследовании. Выбор способа хирургического лечения
зависит от тяжести распространения воспалительно-деструктивного процесса по
классам разработанной классификации.
6. Использование разработанного алгоритма в повседневной практике
достоверно приводит к улучшению качества лечения больных острым
панкреатитом в виде снижения общей летальности с 15,1 % до 8,7 %,
послеоперационной летальности с 29,6 % до 12,5 %, послеоперационных
местных осложнений с 35,3 % до 13,3 %, септических осложнений 18,6 % до
12,3 %
за
счет
достоверного
уменьшения
числа
применения
высокотравматичных лапаротомных операции (р<0,05) и предпочтению им
малоинвазивных хирургических методов и консервативного лечения (р<0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При диагностике острого панкреатита следует проводить УЗИ в день
поступления в стационар и затем каждые 2–3 суток. Компьютерную томографию с
внутривенным болюсным контрастированием следует проводить на 3-и сутки от
первых симптомов заболевания или в день поступления в стационар в случае
поздней госпитализации.
2. При описании изменений, выявленных на КТ, следует учитывать фазу
заболевания, объем распространения деструктивного процесса в забрюшинной
21
клетчатке с определением класса соответственно разработанной классификации.
Сроки и частоту проведения КТ в динамике необходимо выбирать по
разработанному алгоритму в соответствии с классом распространения
воспалительно-деструктивного процесса.
3. При определении показаний к чрескожному дренированию следует
ориентироваться на данные КТ, отображающие наличие в изменениях жидкостного
субстрата, размеры жидкостных скоплений, а также их структуру и границы. Для
дифференцировки инфильтрации и жидкости, а также для визуализации
присутствия некротического детрита в жидкостных скоплениях рекомендовано
выполнять МРТ. Для оценки эффективности дренирования следует выполнять
контрольное КТ исследование через сутки. При наличии в жидкостных скоплениях
включений секвестрированных масс следует предполагать низкую эффективность
дренирующих операций из-за риска обтурации дренажной системы. При
планировании операции следует учитывать высокую вероятность расположения
жидкости в сальниковой сумке.
4. При описании инфицированных изменений при ОП в лучевой диагностике
следует учитывать клинические симптомы инфицирования, ориентируясь на
косвенные общие признаки инфицирования – наличие контрастируемой стенки и
включений плотности воздуха. В заключении следует описывать дифференциальные
признаки абсцесса и инфицированного воспаления и некроза, помогающие
планировать хирургическую тактику, оставляя клиницистам возможность поставить
окончательный диагноз.
5. При выборе методов лечения следует ориентироваться на результаты
лучевых исследований, отдавая предпочтение малоинвазивному чрескожному
дренированию и интенсивной консервативной терапии. В случае наличия показаний
к лапаротомии следует выполнять ее в максимально поздние сроки, когда
появляются признаки отграничения процесса. Ранние лапаротомические
вмешательства не рекомендуются, так как существенно осложняют ход заболевания.
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Шабунин А. В., Араблинский А. В., Бедин В. В., Шиков Д. В.,
Лукин А. Ю., Тавобилов М. М., Греков Д. Н., Сидорова Ю. В. Роль современных
методов лучевой диагностики в лечении больных острым панкреонекрозом //
Медицинская Визуализация. - 2009.- №1.- С. 35-49.
22
2. Сидорова Ю. В., Шабунин А. В., Араблинский А. В., Шиков Д. В., Бедин
В. В., Лукин А. Ю. Острый панкреатит: некоторые вопросы диагностики и лечения
// Диагностическая и интервенционная радиология.- 2011. - Том 5, №2. - С. 1526.
3. Араблинский А. В., Шабунин А. В., Лукин А. Ю., Сидорова Ю. В.
Диагностика, динамическое наблюдение и выработка тактики лечения у больных
острым панкреатитом (данные компьютерной томографии и магнитно-резонансной
томографии // Вестник рентгенологии и радиологии. 2012. - №2. – С. 4-14.
4. Араблинский А. В., Шабунин А. В., Сидорова Ю. В., Лукин А. Ю., Бедин
В. В., Шиков Д. В. Возможности КТ и МРТ в диагностике, динамическом
наблюдении и определении тактики лечения больных с острым панкреатитом /
Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики (REJR). – Том 3, №4. –
С. 20-25.
5. Араблинский А. В., Шабунин А. В., Сидорова Ю.В., Бедин В. В., Шиков
Д. В., Тавобилов М. М. Роль современных методов лечевой диагностики в лечении
больных острым панкреатитом // Медицинская Визуализация.- 2009. - Специальный
выпуск. - С 31–32.
6. Arablinskiy A., Sidorova J. Acute pancreatitis: some issues of diagnosis and
treatment (Острый панкреатит: некоторые вопросы диагностики и лечения) /
European Congress of Radiology 2012. — Viena, 2012. - Poster #C-1056
7. Arablinskiy A., Sidorova J., Shabunin A., Bedin V., Shikov D., Osipovskaya
A., Lebedev S. New opportunities in radiological diagnosis and defining the tactics of
acute pancreatitis treatment (Новые возможности лучевой диагностики и определении
тактики лечения острого панкреатита) / European Congress of Radiology 2013. —
Viena, 2013. -Poster # C-1536
8. Arablinskiy A., Sidorova J., Shabunin A. Some new methods of diagnostic and
treatment acute pancreatitis (Новые методы в лечении и диагностике острого
панкреатита) / Annual Multidisciplinary UK Radiological Congress 2012. – Manchester
2012. – Poster e-091.
9. Arablinskiy A., Sidorova J., Shabunin A., Lebedev S. Acute pancreatitis. New
diagnostic approach and defining of management (Острый панкреатит новый подход к
диагностике и определении тактики лечения) / Annual Multidisciplinary UK
Radiological Congress 2013. – Liverpool 2013. – Poster e-098.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ПЖ – поджелудочная железа.
23
ОП – острый панкреатит.
ПН – панкреатический некроз.
ЗК – забрюшинная клетчатка.
БДС – большой дуоденальный сосочек.
КТ – компьютерная томография.
МРТ – магнитно резонансная томография.
УЗИ – ультразвуковое исследование.
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
ПОН – полиорганная недостаточность.
24
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа