close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

PL182165B1

код для вставкиСкачать
RZECZPOSPOLITA
POLSKA
(12) OPIS PATENTOWY (19)PL (11)182165
(21) Numer zgłoszenia:
(22) Data zgłoszenia:
316449
22.03.1995
(86) Data i numer zgłoszenia międzynarodowego:
Urząd Patentowy
Rzeczypospolitej Polskiej
22.03.1995, PCT/EP95/01061
(87) Data i numer publikacji zgłoszenia
międzynarodowego:
(13)B1
(51) IntCl7
A61K 38/58
A 6 1 K 4 5 /0 6
A 6 1 P 7 /0 2
05.10.1995, WO95/26202,
PCT Gazette nr 42/95
Zestaw farmaceutyczny
(54)
(3 0 )
P ie rw s z e ń s tw o :
(7 3 )
Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, DE
25.03.1994,US,08/217618
(4 3 )
Z g ło s z e n ie o g ło s z o n o :
(7 2 )
O u d z ie le n iu p a t e n t u o g ło s z o n o :
30.11.2001 WUP 11/01
PL
182165
B1
(57)
T w ó rc y w y n a la z k u :
Ulrich Martin, Mannheim, DE
Stephan Fischer, Polling, DE
20.01.1997 BUP 02/97
(4 5 )
U p ra w n io n y z p a te n tu :
(7 4 )
P e łn o m o c n ik :
Sztandke Teresa, PATPOL Spółka z o.o.
1. Zestaw farmaceutyczny w postaci jednostki opakowania do wstrzykiwań, do użytku
w leczeniu chorych wymagających terapii trombolitycznej, zmniejszenia ryzyka krwawienia
i wylewu mózgowego, znamienny tym, że zawiera oddzielne pojemniki z pojedynczymi dużymi dawkami substancji czynnych do wstrzykiwań dożylnych - w pierwszym pojemniku
roztwór trombolitycznie aktywnego białka, którego okres półtrwania jest ponad dwukrotnie
dłuższy niż ludzkiego aktywatora plazminogenu typu tkankowego zawierający od 8 do 36 mg
trombolitycznie aktywnego białka, a w drugim pojemniku roztwór nieheparynowego anty
koagulanta, zawierający terapeutyczną dawkę antykoagulanta w ilości od 0,7 do 700 mg.
Zestaw farmaceutyczny
Zastrzeżenia
patentowe
1. Zestaw farmaceutyczny w postaci jednostki opakowania do wstrzykiwań, do użytku w
leczeniu chorych wymagających terapii trombolitycznej, zmniejszenia ryzyka krwawienia i wylewu mózgowego, znamienny tym, że zawiera oddzielne pojemniki z pojedynczymi dużymi dawkami substancji czynnych do wstrzykiwań dożylnych - w pierwszym pojemniku roztwór
trombolitycznie aktywnego białka, którego okres półtrwania jest ponad dwukrotnie dłuższy niż
ludzkiego aktywatora plazminogenu typu tkankowego zawierający od 8 do 36 mg trombolitycznie aktywnego białka, a w drugim pojemniku roztwór nieheparynowego antykoagulanta, zawierający terapeutyczną dawkę antykoagulanta w ilości od 0,7 do 700 mg.
2. Zestaw farmaceutyczny według zastrz. 1, znamienny tym, że zawiera co najmniej dwa
osobne pojemniki zawierające osobne porcje białka aktywnego trombolitycznie, odpowiednie
do jego podawania w dwu lub więcej iniekcjach w dużych dawkach (bolus).
3. Zestaw farmaceutyczny według zastrz. 1 albo 2, znamienny tym, że trombolitycznie
aktywne białko jest wybrane z grupy obejmującej BM 06 022 i aktywator plazminogenu typu
K1K2P.
4. Zestaw farmaceutyczny według zastrz. 1 albo 2, znamienny tym, że nieheparynowy
antykoagulant stanowi hirudyna albo hirulog.
5. Zestaw farmaceutyczny według zastrz. 1 albo 2, znamienny tym, że zawiera dodatkowy
pojemnik z osobną porcją heparyny.
* * *
Przedmiotem wynalazku jest zestaw farmaceutyczny zawierający trombolitycznie aktywne białka i antykoagulanty. Wynalazek dotyczy zestawów farmaceutycznych w postaci jednostki
opakowania do wstrzykiwań do użytku w leczeniu chorych z ostrymi okluzyjnymi chorobami
naczyń krwionośnych wymagających terapii trombolitycznej, zmniejszenia ryzyka krwawienia i
wylewu mózgowego. Zestawy te służą do podawania czynnika przeciwkrzepliwego, ale nie heparyny, przez dożylne wstrzyknięcie dużej dawki zamiast przedłużonej infuzji dożylnej, w kombinacji z trombolitycznie aktywnym białkiem.
Choroby sercowo-naczyniowe, takie jak ostry zawał mięśnia sercowego, udar, okluzja tętnicy obwodowej, zator płuc, zakrzepica żyły głębokiej i inne choroby zakrzepowe naczyń krwionośnych, sągłównymi przyczynami zachorowalności i śmiertelności. Przyczyną tych chorób jest
wytworzenie się skrzepliny, całkowicie lub częściowo zamykającej naczynie krwionośne, co nie
pozwala na właściwe zaopatrzenie tkanki w krew. Skrzeplina składa się z komórek krwi, jak
płytki, erytrocyty i leukocyty, stabilizowanych przez sieć włóknika.
Obecne postępowanie lecznicze w tych zakrzepowych chorobach naczyń obejmuje rozpuszczanie (lizę) istniejącego zakrzepu i zapobieganie nawrotowemu tworzeniu się skrzepu, który
prowadziłby do ponownego zamknięcia uprzednio udrożnionego naczynia.
Stwierdzono, że terapia trombolityczna ostrego zawału mięśnia sercowego znacznie poprawia przebieg tego zawału, z około 30% redukcją śmiertelności (GISSI: Lancet 1986, 1,
871-874; ISIS-2: Lancet 1988,2,349-360; AIMS: Lancet 1988,1, 545-549; Wilcox i in., Lancet
1988, 2, 525-539; ISAM: N.Engl. J.Med. 1986, 314, 1465-1471). Wyniki ostatnio zakończonej
próby GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and Tissue-type plasminogen activator of
Occluded coronary arteries) wskazują, że przyspieszone podanie t-PA z dożylną heparyną dało
lepsze przeżycie w stosunku do poprzedniego standardowego postępowania trombolitycznego
(GUSTO: N.Engl. J.Med. 1993,329,673-682). Co ważniejsze, badanie to potwierdziło hipotezę,
że szybsze i pełniejsze przywrócenie przepływu krwi przez tętnicę związaną z zawałem poprawia
182 165
3
sprawność komór serca i obniża śmiertelność wśród chorych z zawałem mięśnia sercowego
(GUSTO: N.Engl. J.Med. 1993, 329, 1615-1622).
Jednakże najnowsze dane sugerują, że obecnie stosowane strategie reperfuzji nie realizują
maksymalnej możliwości redukcji śmiertelności oraz ochrony funkcji komór (Lincoff i Topol,
Circulation 1993, 87,1792-1805). Dobroczynne skutki trombolizy są w sposób istotny mniejsze
u wielu chorych, na skutek niedostatecznie wczesnej lub szybkiej rekanalizacji, niepełnej drożności wg. stopnia 3 przepływu TIMI lub pozostającego krytycznego zwężenia, braku ukrwienia
tkanki mięśnia serca mimo drożności tętnicy nasierdziowej, przerw w drożności naczyń wieńcowych, następowej reokluzji, lub zaburzenia reperfuzji. Podejmowane są więc wysiłki osiągnięcia
optymalnej reperfuzji. Sąone skierowane przeważnie na zwiększenie szybkości ijakości trombolizy.
Farmakologiczne podejścia do zwiększenia szybkości i jakości trombolizy mogą być, ogólnie biorąc, oparte na samym czynniku trombolitycznym oraz na czynnikach pomocniczych, t.j. innych czynnikach podawanych jako towarzyszące czynnikowi trombolitycznemu.
Stwierdzono, że rekombinowany aktywator plazminogenu typu tkankowego (rt-PA) daje
wyższą częstość udrożnienia, a w wyniku obniża śmiertelność, gdy całkowitą dawkę 100 mg po
daje się w trybie przyspieszonym, t.j. w ciągu 90 minut, zamiast konwencjonalnego, przyjętego
trybu 3-godzinnego (ISIS-3: Lancet 1992, 339, 753-770; GUSTO: N.Engl. J.Med. 1993, 329,
673-682). Niezależnie od modyfikacji trybu podawania rt-PA, stwierdzono bardzo wysoką częstość udrożnienia po podaniu podwójnej wysokiej dawki nowego białka aktywnego trombolitycznie, jak nowego rekombinowanego aktywatora plazminogenu BM 06 022 (oznaczonego
również jako rPA), podanego w opisie patentowym US Nr 5 223 256 (Bode i in., Circulation
1993, 88 (suppl. I), 1-292, abstrakt 1562).
Po pomyślnej reperfuzji tętnicy związanej z zawałem, problem ponownej okluzji tej tętnicy okazał się być związany ze znacznym zwiększeniem zachorowalności i śmiertelności (Ohman i in., Circulation 1990, 82, 781-791). Wobec tego, strategie farmakologiczne mająna celu
zmniejszenie tej reokluzji i utrzymanie drożności tętnicy zawałowej. Ponieważ stwierdzono, że
aktywacja płytek i układu krzepnięcia po podaniu czynników trombolitycznych odgrywa główną
rolę w patogenezie nawracającej okluzji, próbuje się hamować farmakologicznie agregację i koagulację płytek. Tak więc zwykle zaleca się aspirynę - czynnik przeciwpłytkowy- oraz heparynę czynnik antykoagulacyjny - w kombinacji z czynnikami trombolitycznymi w leczeniu ostrego
zawału mięśnia sercowego (Popma i Topol, Ann.Int.Med. 1991, 115, 34-44)
Jednak skuteczność aspiryny i heparyny jest ograniczona, co można odnieść do ich sposobu działania. Aspiryna hamuje tylko jedną drogę aktywacji płytek (przez hamowanie cyklooksygenazy). Działanie heparyny zależy od dostępności antytrombiny III. Ograniczona skuteczność
heparyny jest także spowodowana obecnością w osoczu inhibitorów, oraz jej niewielkim dostępem do trombiny związanej w skrzeplinie. Istnieje więc duże zainteresowanie nowymi czynnikami przeciwpłytkowymi, takimi jak antagonisty receptora glikoproteiny IIIb/IIIa ( na przykład
przeciwciała, peptydy, lub niskocząsteczkowe związki chemiczne), oraz nowymi antykoagulantami (peptydowe i syntetyczne bezpośrednie inhibitory trombiny i innych składników układu
krzepnięcia, takie jak inhibitory czynnika Xa, IXa, Vila, czynnika tkankowego i tp., albo substancje naśladujące endogenne inhibitory układu krzepnięcia, jak aktywowane białko, C lub
trombomodulina).
Ostatnio rozpoczęto próby kliniczne, oceniające przydatność łączenia t-PA z przeciwciałem-chimerą 7E3, które wiąże się z receptorem glikoproteiny IIb/IIa (Kleiman i in.,
J.Am.Coll. Cardiol. 1993,22, 381-389). Przeprowadzono już szereg prób klinicznych dla zbadania efektu kombinacji czynnika trombolitycznego z nowymi bezpośrednimi inhibitorami układu
krzepnienia. Kombinacja przyspieszonego t-PA i hirudyny (rekombinowane białko bezpośrednio hamujące trombinę związaną w skrzeplinie) zapobiegała reokluzji i powodowała wysoką
częstość stopnia 3 przepływu TIMI (Cannon i in., J.Am.Coll.Cardiol. 1993,21,136A; Neuhaus i
in., Circulation 1993, 88 (suppl. I) 1-292, abstrakt 1563). Peptyd podobny do hirudyny - hirulog
kombinowano z infuzją streptokinazy; badanie wykazało, że skrzep rozpuszczał się szybciej po
streptokinazie plus hirulog (Lidon i in., Am.J.Coll.Cardiol. 1993, 21, 419A).
4
1 8 2 165
Już dawno użycie t-Pa wiąże się z wysoką częstością reokluzji (10-20% po trombolizie,
mimo zastosowania aspiryny i heparyny (Neuhaus i in., J.Am.Coll.Cardiol. 1989, 14,
1566-1569; Cheseboro i in., Circulation 1987, 76, 142-154; Neuhaus i in., J.Am.Coll.Cardiol.
1988, 12, 581-587; Califf i in., Circulation 1991, 83, 1543-1556; Neuhaus i in., J.Am.Coll.Cardiol. 1992,19, 885-891). Wobec tego podawanie nowych czynników pomocniczych hirudyny i
hirulogu wymagało dłuższej infuzji przez 36,48 lub 96 godzin. Ten długi okres infuzji oznacza,
że olbrzymie ilości rekombinowanego białka (=hirudyny) lub syntetycznego peptydu (=hirulog)
są potrzebne: 532 lub 546 mg hirudyny albo 1008 mg hirulogu, obliczone przez mnożenie dawki
(mg/kg/h), średniej wagi ciała człowieka (70 kg) i czasu trwania infuzji, podanych w wymienionych streszczeniach. Wielkie ilości białka lub syntetycznego peptydu są drogie, co z kolei prowadzi do wysokich kosztów i z medycznego punktu widzenia jest niekorzystne, ponieważ wysoka
cena antykoagulantu nie pozwala na jego szerokie stosowanie.
Ponadto podawanie infuzji zwiększa koszt, ponieważ wymaga ona aparatury, monitorowania efektu antykoagulantu i obecności personelu medycznego dla kontroli. Przeszkody te ograniczają szersze użycie i podawanie hirudyny i tym samym wielu chorych nie korzysta z jej dobrych
skutków.
Połączone wyniki prób z dawkami olbrzymimi (mega trials) GISSI-2 (Lancet 1990, 336,
65-71) i ISIS-2 (Lancet 1988,2,349-360) wykazały „znacznie zwiększoną częstość krwotoków
mózgowych i dużych krwawień pozamózgowych przy dodatku heparyny do reżymu tromboliza/aspiryna”, co jest medycznie bardzo niekorzystne (Lincoff i Topol, Circulation 1993, 87,
1792-1805). Wczesne doświadczenie kliniczne z hirudyną wykazało, że po podaniu hirudyny,
t-PA i aspiryny występowało samoistne krwawienie, a także zwiększało się krwawienie w miejscu wprowadzenia cewnika (Neuhaus i in., Circulation 1993, 88 (suppl. I), 1-292, abstrakt 1563).
Zatem nie zmniejsza się ryzyko krwawienia przy zamianie infuzji heparyny na infuzję hirudyny.
Doświadczalną ocenę efektu kombinacji hirudyny z trombolitycznym białkiem wykonywano zawsze przy infuzji hirudyny. Przykładem są doniesienia na temat t-PA plus hirudyna (Ha
skel i in., Circulation 1991, 83, 1048-1056), streptokinaza plus hirudyna (Rigel i in., Circ.Res.
1993, 72, 1091-1102), oraz BM 06 022 plus hirudyna (Martin i in., Int.J.Hematol. 1992, 56,
143-153). Według wszystkich tych badań doświadczalnych, infuzja hirudyny miała przewagę
nad infuzjąheparyny w usprawnianiu wieńcowego przepływu krwi po reperfuzji. Podanie heparyny w iniekcji jednej dużej dawki dożylnej plus czynnik trombolityczny BM 06 022 nie dało wyników lepszych niż infuzja heparyny wraz z BM 06 022 (Martin i in., J.Am.Coll.Cardiol. 1993,
22, 914-920).
Doświadczenie kliniczne wykazało, że nawrót okluzji występował przed wypisaniem chorego ze szpitala, w 7 - 21 dni po reperfuzji, z maksymalnym nasileniem w ciągu pierwszych kilku
dni po trombolizie (Ohman i in., Circulation 1990,82,781 -791). Obserwacja ta wyjaśnia, dlaczego silną antykoagulację musi się kontynuować przez szereg dni po leczeniu trombolitycznym.
Analiza farmakokinetyczna wykazała, że hirudyna ma krótki okres półtrwania ,10-15 minut u psów (Biomed.Biochim.Acta 1987,46,237-244 oraz Folia Haematol. 1988, 115, 70-74) i
9-50 minut u człowieka (Thromb.Haemost. 1984, 52, 160-163).
Omówione wyżej dane doświadczalne, kliniczne i farmakokinetyczne sugerują, że w leczeniu ostrych chorób naczyniowych konieczne jest podawanie antykoagulantu drogą ciągłej infuzji dożylnej, ażeby osiągnąć pewny i odpowiedni poziom w osoczu dla przeciwdziałania
krzepnieniu. Obecnie ocena kliniczna hirudyny jako nowego antykoagulanta, w kombinacji z
trombolitycznie aktywnymi białkami, postępuje zgodnie z tym sposobem myślenia.
Niezależnie od tych sugestii, ciągle istnieje potrzeba redukcji ilości białka, peptydu, albo
związku chemicznego używanych w leczeniu trombolitycznym, potrzeba uproszczenia sposobu
podawania oraz potrzeba zmniejszenia ryzyka krwawienia, przez ograniczenie siły i skuteczności antykoagulacyjnej leku do pewnego optimum. To optimum powinno łączyć wymóg maksymalnego czasu trwania efektu poprawy jakości wieńcowego przepływu krwi i minimalnego
czasu trwania niepożądanych działań ubocznych, takich jak większe i mniejsze krwawienia i
krwotoki mózgowe.
1 8 2 165
5
Niniejszy wynalazek przedstawia zestaw farmaceutyczny w postaci jednostki opakowania
do wstrzykiwań do użytku przy leczeniu chorych z chorobą zakrzepową. Zgodnie z wynalazkiem
farmaceutycznie skuteczne zestawy farmaceutyczne do wstrzykiwań umożliwiają podawanie w
jednej dużej dawce dożylnej (bolus) silnego i skutecznego czynnika antykoagulacyjnego - różnego od heparyny - w kombinacji z trombolitycznie aktywnym białkiem, które może być podane
również jako jedna duża dawka dożylna.
Zgodny z wynalazkiem zestaw farmaceutyczny w postaci jednostki opakowania do
wstrzykiwań, do użytku w leczeniu chorych wymagających terapii trombolitycznej, zmniejszenia ryzyka krwawienia i wylewu mózgowego, charakteryzuje się tym, że zawiera oddzielne pojemniki z pojedynczymi dużymi dawkami substancji czynnych do wstrzykiwań dożylnych - w
pierwszym pojemniku roztwór trombolitycznie aktywnego białka, którego okres półtrwania jest
ponad dwukrotnie dłuższy niż ludzkiego aktywatora plazminogenu typu tkankowego zawierający
od 8 do 36 mg trombolitycznie aktywnego białka, a w drugim pojemniku roztwór nieheparynowe
go antykoagulanta, zawierający terapeutyczną dawkę antykoagulanta w ilości od 0,7 do 700 mg.
Korzystnie zestaw farmaceutyczny zawiera co najmniej dwa osobne pojemniki zawierające osobne porcje białka aktywnego trombolitycznie, odpowiednie do jego podawania w dwu
lub więcej iniekcjach w dużych dawkach (bolus).
Korzystnie w zestawie farmaceutycznym trombolitycznie aktywne białko wybrane jest z
grupy obejmującej BM 06 022 i aktywator plazminogenu typu K1K2P.
Korzystnie również w zestawie farmaceutycznym nieheparynowy antykoagulant stanowi
hirudyna albo hirulog.
Zestaw farmaceutyczny według wynalazku może również zawierać dodatkowy pojemnik
z osobną porcją heparyny.
Przez podawanie zestawu farmaceutycznego według wynalazku zmniejsza się ilość koniecznego antykoagulantu, bez utraty pożądanego efektu farmakologicznego, to jest zwiększenia
reperfuzji i zapobiegania reokluzji. A zatem, sposób ten jest szczególnie użyteczny. Niespodziewanie dzięki takim zestawom zostaje zredukowane ryzyko krwawienia i zwiększa się bezpieczeństwo leczenia. Niższy koszt leczenia (być może dzięki mniejszej ilości białka) oraz lepszy
stosunek ryzyko/korzyść umożliwia szersze zastosowanie tego sposobu, a zarazem zmniejszenie
śmiertelności. Ponadto, podawanie nowego antykoagulanta tym sposobem jest uproszczone, tak
więc zestawy zgodne z wynalazkiem zapewniają wygodniejsze podawanie, jak również pozwalają częściej i skuteczniej leczyć chorych i ratować wiele istnień.
Obecny wynalazek dotyczy zestawów farmaceutycznych do wstrzykiwań przy leczeniu
lub zapobieganiu chorobom zakrzepowym.
Wynalazek przedstawia zestaw farmaceutyczny do leczenia chorób zakrzepowych. Efekty
uzyskiwane dzięki tym zestawom to redukcja ilości nowych czynników antykoagulacyjnych z
niespodziewanym równoczesnym utrzymaniem pożądanego efektu farmakologicznego przy
zmniejszeniu kosztów leczenia, uproszczeniu podawania nowego leku antykoagulacyjnego
oraz, co najważniejsze, zmniejszeniu ryzyka krwawienia. Wszystkie te zalety przyczyniają się
znacznie do szerszego stosowania trombolizy, co pomaga ratować więcej istnień.
Choroby zakrzepowe w rozumieniu obecnego wynalazku obejmują ostry zawał mięśnia
sercowego, udar, okluzję tętnic obwodowych, zator płuc, zakrzepicę żył głębokich oraz inne choroby zakrzepowe naczyń krwionośnych, w których występuje ryzyko reokluzji lub nawrotowego
tworzenia się zakrzepu po udanej trombolizie.
Zalety zestawu zgodnego z wynalazkiem są wyraźne. Wygodne podawanie nieheparyno
wego antykoagulantu, innego niż heparyna, przyczynia się do szerszego stosowania nawet w fazie przedszpitalnej i umożliwia częstsze i skuteczniejsze leczenie pacjentów, a tym samym
ratowanie wielu istnień.
Ważniejsze jest, że ograniczenie podawania nieheparynowego antykoagulanta, na
przykład hirudyny, do pojedynczej dużej dawki dożylnej prowadzi do większego bezpieczeństwa pacjenta dzięki redukcji ryzyka krwawienia. Zmniejszone ryzyko krwawienia wynika z krótszego czasu trwania inhibicji układu krzepnienia, szybszej normalizacji tego układu i
6
182165
mniejszego wpływu na czas krwawienia. Jak widać z wyników podanych w przykładzie, aktywowany częściowy czas tromboplastynowy (aPTT), który jest miarą części wewnętrznej układu
krzepnienia w 2 godziny po podaniu trombolitycznie aktywnego białka (= 3 godziny +10 minut
po dożylnej dużej dawce nowego antykoagulanta hirudyny) prawie powrócił do poziomu z przed
leczenia, podczas gdy aPTT jest ciągle znacznie przedłużony w grupie traktowanej ciągłą infuzją
dożylną antykoagulanta. Wskazuje to na ograniczony czas trwania efektu antykoagulanta po
wstrzyknięciu dożylnym dużej dawki, który był wystarczająco długi aby zapobiec reokluzji i wystarczająco krótki aby uniknąć krwawienia. Odpowiednio, czas krwawienia, który pozwala przewidywać krwotoki kliniczne (Gimplei in., Circulation 1989,80,581-588), jest znacznie niższy w
grupie po jednej iniekcji dożylnej dużej dawki antykoagulanta niż w grupie przy stałej dożylnej
infuzji antykoagulanta.
Ponadto, nieoczekiwanie, jak widać w przykładzie, ograniczenie podawania nowego antykoagulanta tylko do jednej dużej iniekcji dożylnej, zamiast podawania dużej dawki dożylnej plus
ciągła infuzja dożylna (duża dawka plus infuzja jest dotychczasową praktyką) dało lepszy efekt
zapobiegania reokluzji przy użyciu nowych antykoagulantów, podanych w dużej dawce dożylnej
plus infuzja, w porównaniu do efektu leczenia konwencjonalnego aspirynąplus heparyna, z którym nadal jest związana reokluzja.
Antykoagulanty inne niż heparyna, przedstawione w obecnym wynalazku, obejmują pep
tydowe i syntetyczne bezpośrednie inhibitory trombiny oraz inhibitory innych składników
układu krzepnienia, jak inhibitory czynnika XIIIa, Xa, IXa, VIIa, czynnika tkankowego, czynnika von Willebranda (glikoproteiny Ib) i td., albo związki naśladujące lub rekombinowane formy
endogennych inhibitorów układu krzepnienia, na przykład trombomodulina lub aktywowane
białko C. S ą to przeważnie białka, peptydy, niskocząsteczkowe związki chemiczne, które są wytwarzane techniką rekombinacji DNA, izolacją i oczyszczaniem substancji z naturalnych źródeł,
syntezą peptydów, modyfikacją chemiczną lub konwencjonalną syntezą chemiczną.
Wyróżnianymi antykoagulantami są naturalne postacie hirudyny (Markwardt, Methods
Enzymol. 1970, vol. 19, 924-932, oraz Markwardt, Biochem.Biomed.Acta 1985, 44,
1007-1013), a w szczególności rekombinowane formy hirudyny, takie jak desulfatohirudyna
(która jest pozbawiona siarczanu w reszcie tyrozyny 63 naturalnej hirudyny, ale ma tę samą jak
naturalna hirudyna sekwencję aminokwasów) (wariant I), CGP 39393 (Thromb.Haemost. 1989,
61,77-80), albo formy różniące się od naturalnej hirudyny aminokwasami 1 i 2 (leucyna i treonina), jak HBW 023 (Markwardt i in., Thromb.Res. 1988, 52, 393-400, oraz Röthig i in.,
Hämostaseologie 1991,11,132-136). Desulfatohirudynę można wytwarzać w komórkach eukariotycznych, np. Saccharomyces cerevisiae, albo w komórkach bakteryjnych, np. Escherichia
coli. Inne przydatne linie komórkowe obejmują Bacillus subtilis, komórki nerki noworodka chomika, komórki owadzie i inne. Hirudyna i desulfatohirudyna składają się z pojedynczego łańcucha polipeptydowego z 65 aminokwasów, z trzema mostkami dwusiarczkowymi, o ciężarze
cząsteczkowym około 7000.
Wynalazek obejmuje także zmodyfikowane formy hirudyny, takie jak warianty delecyjne
lub substytucyjne hirudyny, albo warianty chimeryczne lub konjugowane chemicznie, na
przykład hirudyna PEG albo fragmenty hirudyny PEG. Wynalazek dotyczy również szczególnie
hirulogu i podobnych do niego peptydów (Maraganore i in., Biochemistry 1990,29, 7095-7101,
oraz Bourdon i in., FEBS lett. 1991,294,163-166). Hirulog jest 20-aminokwasowym syntetycznym peptydowym inhibitorem trombiny (D-Phe-Pro-Arg-Pro-/Gly/4, sprzężony z resztami 53 64 wariantu hirudyny HV2).
Hirudyna i hirulog, a także pokrewne formy peptydowe, działają przez bezpośrednie i
swoiste hamowanie trombiny. Obecny wynalazek obejmuje także syntetyczne, niskocząsteczkowe bezpośrednie inhibitory trombiny, użyteczne jako antykoagulanty, takie jak Argatroban (=MD-805 i MCI 9038) (Clarke i in., Circulation 1991, 83, 1510-1518), GYKI-14766
(=LY 294468) (Jackson i in., J.Pharm.Exp.Ther. 1992,261, 546-552), DuP 714 (Knabb i in.,
Thromb.Haemost. 1992, 67, 56-59), lub inne peptydy, takie jak boroarginina (Kettner i in.,
J.Biol.Chem. 1990,265,1829-1897) lub SDZ 217766 (Tapparelli i Metternich, Thromb.Hae-
1 8 2 165
7
most. 1993,69,668 abstrakt 455). Inne bezpośrednie syntetyczne inhibitory trombiny są pochod
nymi 3-amidynofenyloalaniny (Stiirzebecher i in., Thromb.Haemost. 1993, 69, 1316, abstrakt
2773); należy wymienić nowy inhibitor trombiny „RTI” (Tschopp i in., Thromb.Haemost. 1993,
69, 668, abstrakt 456) i inne syntetyczne bezpośrednie inhibitory trombiny.
Wyróżniające się antykoagulanty również obejmują naturalne, a zwłaszcza rekombinowane formy selektywnych, silnie wiążących inhibitorów czynnika krzepnienia Xa, takie jak Antistasin (Nutt i in., Arch.Biochem.Biophys. 1991, 285, 37-44), oraz naturalne, i rekombinowane
formy powolnych, silnie wiążących inhibitorów swoistych dla czynnika Xa, jak peptyd antykoagulacyjny z kleszczy (Waxman i in., Science 1990,248,593-596) i inne peptydowe inhibitory
czynnika Xa. Czynnik Xa może również być hamowany przez DX 9065a - czynny przy podaniu
doustnym syntetyczny antykoagulant o strukturze typu benzamidyny (Kim i in., Thromb. Hae
most. 1993,69,672, abstrakt 471) i przez inne syntetyczne bezpośrednie inhibitory czynnika Xa.
Inhibitory czynnika IXa (np. Benedict i in., J.Clin.Invest 1991, 88, 1760-1765), czynnika
XIIIa (np. Shebuski i in., Blood 1990, 75, 1455-1459), czynnika VIIa (np. Meluch i in.,
Thromb.Haemost. 1993,69, 887, abstrakt 1244), czynnika tkankowego (np. Ragni i in., Circulation 1993, 88 (suppl. I), 1-615, abstrakt 3309), glikoproteiny Ib albo czynnika von Willebranda
(np. Yao i in., Clinical Res. 1993,41,228A) oraz inne inhibitory składników układu krzepnienia
również wchodzą w zakres wynalazku. Inne antykoagulanty objęte wynalazkiem naśladują lub
są formami rekombinowanymi endogennych inhibitorów układu krzepnienia, j ak rekombinowana trombomodulina (np. Gomi i in., Blood 1990,75, 1396-1399), rekombinowany inhibitor drogi syntezy czynnika tkankowego (np. Haskel i in., Circulation 1991, 84, 821-827),
rekombinowane aktywowane białko C (np. Gruber i in., Circulation 1990, 82, 578-585), oraz
inne czynniki naśladujące endogenne antykoagulanty.
Antykoagulanty według wynalazku podaje się w dawkach 0,01 do 10 mg/kg w ciągu 0,5 do
5 minut, jako dużą iniekcję dożylną, przed lub wkrótce po rozpoczęciu podawania trombolitycz
nie aktywnego białka. Hirudynę, hirulog i peptydy pokrewne najlepiej podawać w dawkach 0,3
do 6 mg/kg w ciągu 0,5 do 3 minut, jako dużą iniekcję dożylną, przed lub w ciągu 5 minut po rozpoczęciu podawania trombolitycznie aktywnego białka. W szczególności, hirudynę, hirulog i peptydy pokrewne podaje się w dawkach 0,5 do 6 mg/kg w ciągu 1 - 2 minut, jako dużą iniekcję
dożylną, przed podaniem trombolitycznie aktywnego białka. Zamiast dużej dawki dożylnej, można podać doustnie niskocząsteczkowe formy nowych związków chemicznych oraz peptydy, w
połączeniu z systemem wydalania leku.
Trombolitycznie aktywne białka, przydatne w zestawach z antykoagulantami według wynalazku, są to czynniki znane doświadczonym fachowcom, takie jak rekombinowany aktywator
plazminogenu typu tkankowego, np. altepla i siltepla, oraz inne jak antistrepla, streptokinaza,
urokinaza i pro-urokinaza. Obecny wynalazek odnosi się także do czynników trombolitycznych,
takich jak rekombinowany aktywator plazminogenu (rPA), BM 06 022, aktywator plazminogenu
nietoperza-wampira (np. Mellott i in., Arterioscler.Thrombs. 1992, 12, 212-221) i ślinowego
aktywatora plazminogenu nietoperza-wampira (desmodus) DSPA (np. Witt i in., Blood 1992,79,
1213-1217) lub formy pokrewne i warianty TNK aktywatora plazminogenu typu tkankowego
(np. Refino i in., Thromb.Haemost. 1993,69, 841, abstrakt 1074). Szczególnie wyróżnia się opisane wyżej trombolitycznie aktywne białko BM 06 022. Jest to nie glikozylowane białko, złożone z aminokwasów 1 - 3 i 176 - 527 ludzkiego t-PA typu dzikiego. Dodatkowe trombolitycznie
aktywne białka sąpodane w opisach patentowych US 4 970 159, EP-A-0 207 589, AU 61804/86,
EP-A-0 231 624, EP-A-0 289508, JP 63133988, EP-A-0 234 051, EP-A-0 263 172, EP-A-0
241 208, EP-A-0 292 009, EP-A-0 297 066, EP-A-0 302 456, EP-A-0 379 890. Wszystkie one
mogą być użyte w niniejszym wynalazku, podobnie jak E-6010 (Suzuki in., J.Cardiovasc.Pharmacol. 1991, 17, 738-746), YM-g66 (Kawasaki i in., Japan J.Pharmacol. 1993, 63, 135-142), i
SUN-9216 (Umemura i in., Stroke 1993,24,1077-1082). Inne użyteczne białka trombolitycznie
aktywne obejmują LY 210825 (=K2P z komórek chomika syryjskiego; Circulation 1990,82,
930-940 FE3X i FE1X (=K1K2P z komórek jajnika chomika chińskiego; Blood 1988, 71,
216-219), FEK1 (K2P z komórek mysich C l27; J.Cardiovas Pharmacol. 1990,16,197-209), wa-
8
182165
rianty t-PA (Thromb.Haemost. 1989, 62, 33), K2P i D-K2P (Thromb.Haemost. 1989, 62, 542),
MB-1018 (FK2K2P), Thromb.Haemost. 1989, 62, 543), FK2P (FASEB J.1989, 3, A1031, abstrakt 4791), IX (Circulation 1988, 78, 11-15, abstrakt 59), K1K2P (Thromb.Res. 1988, 50,
33-41), FK1K2P (J.Biol.Chem. 1988, 263, 1599-1602).
Dawki i sposoby podawania czynników trombolitycznych są zatwierdzone przez władze
zdrowia, np. 100 mg alteplazy lub 1,5 miliona jednostek streptokinazy. Mogą się one wahać.
Szczególnie korzystna jest całkowita dawka 15 do 25 jednostek mega (MU) rekombinowanego
aktywatora plazminogenu BM 06 022; korzystniejsze jest podanie dużych dawek 10 + 10 MU
BM 06 022. Czynniki trombolityczne można podawać przez iniekcję dożylnąjednej dużej dawki
lub dawek wielokrotnych, przez infuzję dożylną, lub przez kombinację tych sposobów. Szczególnie korzystna jest podwójna duża dawka dożylna BM 06 022, lub innych białek aktywnych trombolitycznie. Gdy używa się trombolitycznie aktywnych białek o okresie półtrwania dłuższym niż
t-PA (por. WO 92/18157, który jest tu wspomniany na podstawie piśmiennictwa), najkorzystniej
jest podać je przez iniekcję dwu dużych dawek. Ogólnie biorąc, odstęp czasu między iniekcjami
trombolitycznie aktywnego białka może wynosić 15 do 60 minut, korzystnie 20 do 40 minut, najlepiej 30 minut.
Zestaw zawierający kombinację hirudyny jako nowego, silniejszego i skuteczniejszego
antykoagulanta innego niż heparyna, podanej w dużej dawce dożylnej, z BM 06 022 jako trombolitycznie aktywnego białka jest szczególnie korzystny przy dawkowaniu podanym wyżej. Zestaw zawierający kombinację hirulogu jako nowego, silniejszego i skuteczniejszego
antykoagulanta innego niż heparyna, podanego w dużej dawce dożylnej, z BM 06 022 jako trombolitycznie aktywnym białkiem jest także korzystny przy opisanym wyżej dawkowaniu.
Antykoagulanty według wynalazku podaje się w dużej dawce dożylnej przed lub wkrótce
po rozpoczęciu podawania trombolitycznie aktywnego białka. Odstęp czasu między iniekcjąnieheparynowego antykoagulanta i podaniem trombolitycznie aktywnego białka może wynosić 1 30 minut, zwłaszcza 2 - 1 0 minut, a korzystnie około 5 minut. Najlepiej podać antykoagulant
przed trombolitycznie aktywnym białkiem. Jeśli antykoagulant podaje się po rozpoczęciu podawania trombolitycznie aktywnego białka, odstęp czasu dla podania antykoagulanta wynosi korzystnie 2 - 1 0 minut, a zwłaszcza około 5 minut po pierwszym podaniu białka aktywnego
trombolitycznie.
W 1 - 2 godziny po podaniu nieheparynowego antykoagulanta w jednej dużej iniekcji dożylnej, może nastąpić standardowe leczenie heparyną w terapii ostrego zawału mięśnia sercowego, to jest dożylna infuzja heparyny, a następnie podanie podskórne, albo bezpośrednio podanie
podskórne heparyny.
Obecny sposób podawania nieheparynowego antykoagulanta obejmuje także stosowanie
czynników przeciwpłytkowych innych niż aspiryna (kwas acetylosalicylowy - ASA). Antykoagulant, jak również czynniki przeciwpłytkowe działająjako czynniki przeciwzakrzepowe, ale różnią się sposobem tego działania. Obie aktywności (hamowanie koagulacji i hamowanie płytek)
zapobiegają powstawaniu zakrzepu i reokluzji. Czynniki przeciwpłytkowe inne niż aspiryna podaje się jako jedną dużą dawkę dożylną, równolegle z trombolitycznie aktywnym białkiem, to
jest przed lub w ciągu 30 minut podawania trombolitycznie aktywnego białka, po czym można
podawać aspirynę przez kilka dni zamiast opóźnionego lub przedłużonego podawania nowego,
silniejszego i skuteczniejszego czynnika przeciwpłytkowego.
Nowe, silniejsze i skuteczniejsze czynniki przeciwpłytkowe, inne niż heparyna, są to inhibitory receptora glikoproteinowego IIb/IIIa na płytkach, który pośredniczy w agregacji płytek.
Takimi inhibitorami płytkowego receptora glikoproteinowego IIb/IIIa (GP IIb/IIa) mogą być
przeciwciała, fragmenty przeciwciał, humanizowane przeciwciała lub humanizowane fragmenty przeciwciał przeciw receptorowi GP IIb/IIIa, peptydy lub związki naśladujące peptydy,
działające antagonistycznie w stosunku do antagonisty GP IIb/IIIa, oraz niskocząsteczkowe
nowe związki chemiczne hamujące antagonistę GP IIb/IIIa.
Inhibitorami receptora GP IIb/IIIa są korzystnie przeciwciała monoklonalne 7E3 lub fragment przeciwciała-chimery przeciw GP IIb/IIIa (Tcheng i in., Circulation 1993, 88 (suppl. I),
182 165
9
1-506, abstrakt 2727), peptydowe antagonisty GP IIb/IIIa Integrelin (Tcheng i in., Circulation
1993, 88 (suppl. I), 1-595, abstrakt 3200), i peptydMK-852 (Theroux i in., Circulation 1993, 88
(suppl. I), 1-201, abstrakt 1075), a także nie peptydowy związek naśladujący GP nb/IIIa MK-383 (Peerlinck i in., Circulation 1993, 88, 1512-1517).
Dalsza grupa antagonistów receptora GP Ilb/IIIa obejmuje Ro 43-5054 (J.Pharmacol.Exp.Ther. 1993, 264, 501-508), Ro-44-9883 (Thromb.Haemost. 1993, 70, 817-821), BIBU
104 (Thromb.Haemost. 1993, 69, 975, abstrakt 1557) i BIBU 52 (Thromb.Haemost. 1993, 69,
1072, abstrakt 1887), SC 49992 (J.Pharmacol.Exp.Ther. 1993, 267, 1191-1197) i SC 54684
(Thromb.Haemost. 1993, 69, 975, abstrakt 1558), DMP 728 (Circulation 1994, 80, 3-12), GR
144053 (Thromb.Haemost. 1993,69,1071, abstrakt 1884), F R 144633 (Thromb.Haemost. 1993,
69, 706, abstrakt 598), SKF-106760 (Nichols i in., przedstawiony na konferencji Am.Soc.Pharmacol.Exp.Ther., 30 lipiec - 3 sierpień 1993, San Francisco, Ca, USA). Niektóre z tych inhibitorów można podać w jednej dawce doustnej, zamiast jednej dużej iniekcji dożylnej.
Obecny wynalazek obejmuje również inne inhibitory GP IIb/IIIa które nie są tu wymienione.
Leczenie pacjenta z chorobą zakrzepową przy pomocy zestawu farmaceutycznego według
niniejszego wynalazku może także uwzględniać użycie dalszych czynników pomocniczych, jak
czynniki przeciwpłytkowe, np. aspiryna, czynniki antykoagulacyjne, np. heparyna lub heparyna
niskocząsteczkowa, albo inne leki, np. beta-blokery, inhibitory konwertazy angiotensyny, czynniki przeciw zaburzeniu reperfuzji, i inne.
Przedmiotem obecnego wynalazku jest zestaw farmaceutyczny, który zawiera trombolitycznie aktywne białko w odpowiednim opakowaniu i antykoagulant w osobnym opakowaniu, do
użycia według podanych wyżej reżymów.
Dawka trombolitycznie aktywnego białka we wspomnianym pierwszym opakowaniu w
sposób istotny zależy od skuteczności tego białka w terapii pacjentów z chorobami zakrzepowymi. Na przykład opakowanie białka rPA zawiera 5-20 MU (co odpowiada 8- 36 mg tego białka).
Trombolitycznie aktywne białko może również być dostarczone w dwu opakowaniach lub więcej, co umożliwia odpowiednie dawkowanie w dwu lub więcej,dużych dawkach. Dwa opakowania trombolitycznie aktywnego białka mogą zawierać te same lub różne ilości, zależnie od
pożądanego dawkowania. W przypadku rPA, każdy z dwu pojemników zawiera korzystnie skuteczną ilość 10 MU. Inne białka trombolitycznie aktywne, które należy podawać w wyższych dawkach, np. t-PA, są dostarczane w większych ilościach, na przykład 50 - 150 mg. Pierwszy
pojemnik może zawierać roztwór gotowy do wstrzyknięcia, albo też liofilizat, który przed podaniem rozpuszcza się odpowiednim roztworem, przeważnie wodą do iniekcji. Liofilizat a także
roztwór do rozpuszczania mogą zawierać dodatkowy farmaceutyczny nośnik lub adjuwant, potrzebne dla osiągnięcia na przykład roztworu izotonicznego, albo stabilizacji lub solubilizacji
białka w omawianej kompozycji farmaceutycznej.
Jednostki farmaceutyczne, pakowane według wynalazku, składają się z trombolitycznie
aktywnego białka we właściwej postaci i odpowiedniego opakowania, zawierającego antykoagulant. W jednostce opakowania te dwa składniki czynne powinny być najlepiej zawarte w dwu
oddzielnych pojemnikach, np. szklanych ampułkach. Jednak zależnie od typu, oba czynne składniki mogą również być dostarczane w postaci jednej dawki. W przypadkach, gdy antykoagulant
nie-heparynowy ma być podany w dwu lub wielu dużych iniekcjach, jednostka opakowania zawiera dwa lub więcej osobnych pojemników, z których każdy zawiera ilość nie-heparynowego
antykoagulanta odpowiednią dla odpowiedniej dużej iniekcji. Ponadto, jednostka farmaceutyczna opakowania zawiera instrukcję, na przykład w postaci ulotki przewidzianej dla leków, z której wynika, że podanie terapeutycznie aktywnej ilości trombolitycznie aktywnego białka jest
korzystne w kombinacji z dużą dawką antykoagulanta.
Jednostki farmaceutyczne opakowania mogą dodatkowo zawierać osobny pojemnik z farmakologicznie efektywną ilością heparyny. W ten sposób w jednostce opakowania znajdują się
trzy różne czynniki farmaceutyczne: trombolitycznie aktywne białko, antykoagulant i heparyna.
Takie jednostki opakowania są cenne szczególnie w sytuacjach nagłych, gdy jest pożądane mieć
10
1 8 2 165
kompletny zestaw środków farmaceutycznych do zastosowania w skutecznym leczeniu zatorów
zakrzepowych.
Antykoagulant podaje się przed, równocześnie, lub po podaniu trombolitycznie aktywnego białka. Stwierdzono, że jest szczególnie korzystne gdy trombolitycznie aktywne białko podaje się w dwu lub więcej dużych iniekcjach, w kombinacji z bardzo wczesną antykoagulacją, to
jest gdy antykoagulant jest podawany przed podaniem trombolitycznie aktywnego białka.
Stwierdzono także, że, dla zapobiegania reokluzji udrożnionych naczyń krwionośnych, jest
szczególnie korzystne podawać związek trombolitycznie aktywny w dwu lub więcej dużych dawkach w kombinacji z bardzo wczesną antykoagulacją. Okazało się, że jeszcze bardziej korzystne jest dodatkowe podanie heparyny, tak aby utrzymać wystarczająco wysoki poziom w
surowicy, zwłaszcza w czasie gdy jest podawane trombolitycznie aktywne białko.
Informacja o sposobie użycia może być podana albo w ulotce informacyjnej, albo w nadruku na preparacie medycznym, który może być umieszczony na lekach zawierających białka aktywne trombolitycznie. Z jednej strony, farmaceutyczne jednostki opakowania, zawierające tylko
odpowiednie do podawania formy trombolitycznie aktywnych białek, mogą zawierać taką informację na przykład w postaci ulotek, w których jest mowa o podawaniu kombinowanym z antykoagulantami według wynalazku. Z drugiej strony, jednostki farmaceutyczne opakowania,
zawierające tylko antykoagulanty, mogą zawierać taką informację, w której mówi się o kombinowanym podawaniu z trombolitycznie aktywnym białkiem i stosowaniem według wynalazku.
Trzecią możliwością byłoby dostarczanie jednostek farmaceutycznych opakowania, zawierających trombolitycznie aktywne białko, antykoagulant i odpowiednią informację o ich kombinowanym stosowaniu, np. zwykłą ulotkę. Ponadto, ulotki w opakowaniach mogą zawierać
właściwy przepis użycia białka aktywnego trombolitycznie, nie-heparynowego antykoagulanta,
w kombinacji z podawaniem heparyny.
Właściwy sposób użycia omawianych środków farmaceutycznych jest istotny dla komercjalizacji takich opakowań farmaceutycznych zawierających zarówno trombolitycznie aktywne
białko, antykoagulant nie-heparynowy lub heparynę, albo kombinację tych czynników. Komercjalizacja właściwych farmaceutyków przez kompanie farmaceutyczne jest możliwa tylko wtedy, gdy odpowiednie narodowe władze zdrowia (np. FDA w USA lub CPMP w Europie)
uprzednio zatwierdzą takie środki farmaceutyczne i odpowiednie sposoby stosowania. Obejmuje
to, chociaż do tego się nie ogranicza, wykonanie prób klinicznych według ustalonych procedur,
pod nadzorem kompanii farmaceutycznej, która później zamierza wypuścić te środki farmaceutyczne na rynek. Obejmuje to także przygotowanie właściwej dokumentacji prób klinicznych
dla odpowiednich władz zdrowia, celem uzyskania dopuszczenia do sprzedaży. Dopuszczenie
jest w wielu przypadkach ograniczone do pewnych sposobów lub reżymów stosowania, które
muszą być wydrukowane w towarzyszącej ulotce informacyjnej.
Jako odpowiednie formy podawania trombolitycznych białek lub antykoagulantów, korzystne są preparaty galenowe, na przykład liofilizaty lub roztwory w prawidłowych pojemnikach,
np. ampułkach. Z reguły te preparaty farmaceutyczne zawierają zwykłe adjuwanty farmaceutyczne, odpowiednie dla przygotowania roztworów izotonicznych, i mogą także zawierać dodatkowe czynniki stabilizujące i solubilizujące. Antykoagulanty mogą być przygotowane podobnie,
jako roztwory gotowe do użycia albo jako liofilizaty, które przed użyciem rozpuszcza się wodą.
Inne aspekty wynalazku będą jasne dla doświadczonego fachowca, nie ma więc potrzeby
ich tu powtarzać.
Jest zrozumiałe, że specyfikacje i przykłady ilustrują ale nie ograniczają obecnego wynalazku, i że inne wdrożenia w duchu i w zakresie wynalazku nasuną się doświadczonym fachowcom.
Przykład
Podany przykład dokumentuje farmakologicznie nieoczekiwany i bardzo dobry efekt zastosowania zestawów farmaceutycznych w sposobach leczenia omawianych ostrych okluzyj
nych chorób naczyniowych. Zastosowany w przykładzie model zwierzęcy symuluje ostry zawał
mięśnia serca, spowodowany ostrym wytworzeniem się zakrzepu tętnicy wieńcowej i pozwala
ocenić ryzyko nawrotu okluzji po udanym rozpuszczeniu zakrzepu, oraz ryzyko krwotoku.
182 165
11
Dorosłe psy bigle obu płci poddano narkozie przez dożylne podanie pentobarbitalu sodu
(35 mg/kg wagi ciała) i utrzymywano sztuczne oddychanie przez rurkę intubacyjną. Do żyły udowej i ramieniowej założono wenflon, celem odpowiednio podawania leków i pobierania krwi.
Ciśnienie tętnicze mierzono w sposób ciągły na prawej tętnicy udowej. Klatkę piersiową otwarto
po stronie lewej w piątej przestrzeni międzyżebrowej i serce zawieszono w kołysce z worka
osierdziowego. Oddzielono 2-cm odcinek lewej tętnicy wieńcowej okrążającej i założono
przyrząd opisany ostatnio (Martin i in., J.Cardiocasc.Pharmacol. 1991,18,111-119). Do ciągłego
monitorowania przepływu krwi zastosowano czujnik elektromagnetyczny. Ciśnienie krwi, akcję
serca i wieńcowy przepływ krwi rejestrowano w sposób ciągły na poligrafie.
Zakrzep lewej tętnicy wieńcowej okrężnej wytworzono następująco: na tętnicę założono
śrubę, którą dociskano aż do otrzymania 90% zahamowania przepływu krwi, do 20 x zwężenia
tętnicy. W świetle tętnicy umieszczono elektrodę, do której przyłożono 150-µA stały prąd anodowy, który utrzymywano aż przepływ krwi w tętnicy zmniejszył się do 0 ml/min i pozostał na tym
poziomie przez co najmniej 3 minuty. Drażnienie elektryczne utrzymywano przez co najmniej 15
minut. Wytworzony zakrzep organizował się („dojrzewał”) przez godzinę przed podaniem trom
bolitycznie aktywnego białka.
Białkiem trombolitycznie aktywnym, użytym w tym przykładzie do rozpuszczenia zakrzepu, było BM 06 022 znane z opisu patentowego US Nr 5 223 256. Aktywność właściwa BM 06
022 w tym doświadczeniu wynosiła 575 000 U/mg. Zastosowanym antykoagulantem była reko
mbinowana hirudyna, wytworzona w Hnasenula polymorpha (wariant BK-HV).
Pomocnicze leczenie w grupie referencyjnej wykonano aspiryną i heparyną. Aspirynę podawano w dużej dawce dożylnej 20 mg/kg, 45 minut po wytworzeniu się zakrzepu, to jest 15 minut przed podaniem trombolitycznie aktywnego białka. Pięć minut później (to jest 50 minut po
wytworzeniu się zakrzepu i 10 minut przed podaniem trombolitycznie aktywnego białka) podano
heparynę w dużej dawce dożylnej 120 IU/kg, po czym natychmiast nastąpiła ciągła infuzja dożylna
80 IU/kg/h heparyny.
Pomocnicze leczenie w grupie testowej przeprowadzono aspiryną i hirudyną BK-HV.
Aspirynę podano w dużej dawce dożylnej 20 mg/kg 45 minut po wytworzeniu się zakrzepu, to
jest 15 minut przed podaniem trombolitycznie aktywnego białka. Pięć minut później (to jest 50
minut po wytworzeniu się skrzepu i 10 minut przed podaniem trombolitycznie aktywnego
białka) podano hirudynę BK-HV w dużej dawce dożylnej 6 mg/kg, w ciągu 1 minuty.
W doświadczeniu kontrolnym użyto aspiryny i infuzji hirudyny BK-HV. Aspirynę podano
w dużej dawce dożylnej 20 mg/kg, 45 minut po utworzeniu się zakrzepu, to jest 15 minut przed
podaniem trombolitycznie aktywnego białka. Pięć minut później (to jest 50 minut po utworzeniu
się zakrzepu = 10 minut przed podaniem trombolitycznie aktywnego białka) podano hirudynę w
dużej dawce dożylnej 2 mg/kg, po czym natychmiast nastąpiła ciągła infuzja dożylna 2 mg/kg/h
hirudyny BK-HV.
Wszystkie psy otrzymały podwójną dużą dawkę trombolitycznie aktywnego białka.
W strzyknięcie dożylne pierwszej dużej dawki wykonano 60 minut po wytworzeniu się zakrzepu,
drugą 30 minut później, to jest odstęp czasu między dużymi dawkami wynosił 30 minut. W każdej z dawek podano dożylnie 140 kU/kg, czyli dawka całkowita BM 06 022 wynosiła 280 kU/kg.
Okres obserwacji doświadczalnej wynosił 3,5 godziny po pierwszym dożylnym wstrzyknięciu dużej dawki BM 06 022. Mierzono średni i fazowy przepływ krwi wieńcowy. Okres do reperfuzji określano jako czas od początku terapii trombolitycznej do momentu przywrócenia
przepływu wieńcowego w 33% poziomu kontrolnego przed okluzją. Cykliczne zmiany
przepływu określano jako liczbę cykli, w których występowała reperfuzja i następnie całkowita
reokluzja (zero przepływu). Próbki osocza pobierano przed podaniem środków pomocniczych i
wielokrotnie po rozpoczęciu terapii trombolitycznej, do pomiarów aktywowanego częściowego
czasu tromboplastynowego (aPTT) według Larrieu i in. (Rev. Hematol. 1957,12,199-210), przy
użyciu zestawu testowego firmy Boehringer Mannheim, Niemcy. Czas krwawienia mierzono
przyrządem sprężynowym (Simplate I, Organon Teknika, Eppelheim, Niemcy), na błonie śluzowej wewnątrz wargi psa.
12
182165
W przedstawionych doświadczeniach u wszystkich psów wystąpiła reperfuzja. Kombinowane leczenie aspirynąplus duża dawka hirudyny dawało szybsząreperfuzję niż terapia aspiryną
i infuzją heparyny (Tabela 1:15 wobec 25 minut). Okres do reperfiizji po BM 06 022 plus aspiryna i duża dawka hirudyny był porównywalny z takim okresem w doświadczeniu kontrolnym z
BM 06 022 plus aspiryna i infuzja hirudyny. Zatem pojedyncza duża dawka dożylna hirudyny powodowała szybką reperfuzję w tym samym stopniu co infuzja hirudyny (odpowiednio 15 i 14minut).
Ponadto, aspiryna plus duża dawka dożylna hirudyny w sposób przekonywujący zapobiegały reokluzji, w przeciwieństwie do aspiryny plus infuzja heparyny, jak widać na rys. 1, który
ilustruje przebieg czasowy przepływu wieńcowego w tych dwu grupach. Efekt aspiryny plus
duża dawka hirudyny w zapobieganiu reokluzji był równoważny działaniu aspiryny plus infuzja
hirudyny (rys. 1). Podobnie, aspiryna plus duża dawka hirudyny dramatycznie redukowały liczbę
cyklicznych zmian przepływu, w porównaniu z aspirynąplus infuzja heparyny (rys. 3, tabela I), z
6,3 do 0,6 cykli. Duża dawka hirudyny była równoważna infuzji hirudyny (tabela I) w redukowaniu zmian cyklicznych przepływu.
Hirudyna, podana zarówno w jednej dużej dawce jak w postaci infuzji, wolniej niż infuzja
heparyny przedłużała aktywowany częściowy czas tromboplastynowy (aPTT) (rys. 4). Jak
stwierdzono w obecnych doświadczeniach (tabela II), jedna duża dawka hirudyny przedłużała
aPTT w mniejszym stopniu niż infuzja hirudyny (138 wobec 203% wartości sprzed leczenia po 2
godzinach). Porównanie wpływu jednej dużej dawki hirudyny na aPTT z publikowanymi danymi o wpływie kombinacji BM 06 022 i infuzji hirudyny (Martin i in., Int.J.Hematol. 1992, 56,
143-153) potwierdza mniejsze przedłużenie aPTT po jednej dużej dawce hirudyny (tabela II).
90-minutowy czas krwawienia opisano jako poważny zwiastun krwotoku klinicznego (Gimple i in., Circulation 1989, 80, 581-588). Obecne doświadczenia nieoczekiwanie wykazały, że
po jednej dużej dawce hirudyny czas krwawienia był mniej przedłużony, w porównaniu z czasem
po infuzji hirudyny (odpowiednio 100 wobec 135 lub 133%, tabela III, rys. 5). Różnica w
przedłużeniu czasu krwawienia między jedną dużą dawką hirudyny i infuzją hirudyny jest widoczna również przy porównaniu z publikowanymi danymi o kombinacji BM 06 022 z infuzją hirudyny (Martin i in., Int.J.Hematol. 1992, 56, 143-153, tabela III).
Przedstawione wyniki doświadczalne, oraz porównanie ich z danymi opublikowanymi,
pokazują, że pojedyncza duża dawka dożylna hirudyny w kombinacji z BM 06 022 może dać lepsze wyniki w przyspieszaniu reperfuzji i zapobieganiu reokluzji w porównaniu z infuzją heparyny, porównywalne z wynikami ciągłej infuzji hirudyny w kombinacji z BM 06 022. Ograniczenie
podawania hirudyny do jednej dużej dawki dożylnej, zamiast ciągłej infuzji dożylnej, korzystnie
prowadzi do zwiększenia bezpieczeństwa leczenia, na co wskazuje mniejsze przedłużenie
90-minutowego czasu krwawienia. Ponadto, ograniczenie podawania hirudyny do jednej dużej
dawki dożylnej w tym układzie doświadczalnym (220 minut infuzji) pozwoliło zaoszczędzić
35% ilości hirudyny, potrzebnej dla osiągnięcia opisanych efektów farmakologicznych, w porównaniu z infuzją hirudyny.
Ta b e l a I
Skuteczność
Skuteczność po podaniu BM 06 022 plus czynniki pomocnicze
Leki podane łącznie
N
Częstość* reperfuzji Czas do reperfuzji
(min)
ASA+heparyna infuzja
3
3/3
ASA+heparyna bolus
3
ASA+hirudyna infuzja
1
Cykliczne zmiany
przepływu (n)
25
6,3
3/3
15
0,6
1/1
14
1
Wartości średnie, * liczba psów z reperfuzją/liczba całkowita psów, bolus = jedna duża dawka
13
182 165
T a b e l a II
Bezpieczeństwo
Aktywowany częściowy czas tromboplastynowy (aPTT) po BM 06 022 bolus
plus czynniki pomocnicze
aPTT
Leki podane łącznie
Sekundy
N
(% wartości
sprzed leczenia)
przed
2 godz.
w 2 godz.
ASA +heparyna infuzja
3
12
42
360
ASA+hirudyna bolus
3
12
17
138
ASA+hirudyna infuzja
1
12
25
203
Hirudyna infuzja z piśmiennictwa
7
-
-
767
aPTT aktywowany częściowy czas tromboplastynowy; przed - wartość przed leczeniem;
Wartości średnie. Bolus = jedna duża dawka. Piśmiennictwo: Martin i in., Int.J.Hematol 1992,
56,143-153 (badania nad kom binacją BM 06 022 plus infuzja hirudyny na tym samym modelu psa).
T a b e l a III
Bezpieczeństwo
Czas krwawienia (BT) po wstrzyknięciu dużej dawki BM 06 022 plus leki pomocnicze
BT
Łącznie podane leki
Minuty
N
% wartości
sprzed leczenia
przed
90 minut
w 2 godz.
ASA +heparyna infuzja
3
2,0
2,7
135
ASA+hirudyna bolus
3
2,33
2,33
100
ASA+hirudyna infuzja
1
1,5
2,0
133
Hirudyna infuzja z piśmiennictwa
7
-
6,9
-
BT-czas krwawienia. Przed - wartość przed leczeniem. Wartości średnie.
Bolus = jedna duża dawka. Piśmiennictwo: Martin i in., Int.J.Hematol 1992, 56, 143-153 (badania nad kombinacją BM 06 022 plus infuzja hirudyny na tym samym modelu psa).
Jak widać z powyższego, wstrzyknięcie dożylne w ciągu 1 minuty jednej dużej dawki hirudyny
(6 mg/kg) psom przed podaniem trombolitycznego preparatu białka, w porównaniu z konwencjonalną terapią antykoagulacyjną dożylną infuzją heparyny, dało lepszy efekt w postaci zapobiegania
reokluzji i udanej trombolizy. Według poprzedniej praktyki, aby osiągnąć efekt lepszy niż w grupie
kontrolnej, traktowanej infuzją heparyny, w doświadczeniach na psach z zakrzepem tętnicy wieńcowej, podawano łącznie infuzję hirudyny w dawkach 6 mg/kg/h (w kombinacji z t-PA; Sitko i in., Circulation 1992,85,805-815), albo początkową dużą dawkę dożylną2 mg/kg plus infuzję 2 mg/kg/h (w
kombinacji ze streptokinazą; Rigel i in., Circ.Res. 1993, 72, 1091-1102). Przyjmując 3,5-godzinny
okres obserwacji w doświadczeniach na psach, oraz wagę ciała psa 10 kg, potrzebne są następujące
ilości hirudyny:
Badanie
Czynnik trombolityczny Dawka hirudyny w ciągu 3,5 godz.
bolus (mg)
Obecny wynalazek BM 06 022
Rigel i in.
Streptokinaza
Sitko i in.
t-PA
Bolus - jedna duża dawka
infuzja (mg)
Ilość całkowita
(mg)
60
-
60
20
70
90
-
210
210
14
1 8 2 165
Porównanie to wyraźnie wskazuje, że nawet w krótkim okresie obserwacji 3,5 godz.., podanie jednej dużej dawki hirudyny redukuje jej ilość 1,5 do 3,5-krotnie. Ta zmniejszona ilość hi
rudyny wystarczała do osiągnięcia farmakologicznego efektu zapobiegania reokluzji, który był
lepszy od efektu heparyny ale porównywalny z efektem infuzji hirudyny. W próbkach klinicznych z hirudyną i doświadczeniach opisanych wyżej, infuzję hirudyny stosowano przez 36,48
lub 96 godzin, co ogromnie zmniejsza różnicę między ilością potrzebną do wstrzyknięcia jednej
dużej dawki a ilością niezbędną do ciągłej infuzji dożylnej.
Należy pamiętać, że dawki absolutne hirudyny u ludzi są niższe niż u psów, ze względu na
zwiększoną wrażliwość (w przybliżeniu 10 x) ludzkiej trombiny na hamowanie przez hirudynę.
Neuhaus i in. (Circulation 1993, 88 (suppl. I), 1-292, abstrakt 1563) podawali hirudynę w jednej
dożylnej dużej dawce początkowej 0,4 mg/kg, po czym ciągłą infuzję dożylną 0,15 mg/kg przez
48 godzin. Cannon i in. (J.Am.Coll. Cardiol. 1993, 21, 136A) podawali hirudynę w dawce
początkowej dożylnie 0,6 mg/kg, po czym infuzję dożylną 0,2 mg/kg przez 36 godzin. Jednakże
względne różnice w dawkowaniu (duża dawka hirudyny wobec dużej dawki plus infuzja) pozostawały stałe dla każdego gatunku.
Krótki opis rysunków
Figura 1 - Przebieg czasowy wieńcowego przepływu krwi u psów z zakrzepem tętnicy wieńcowej, które otrzymały dwie dawki dożylne (140 i 140 kU/kg) BM 06 022 w odstępie 30 minut, oraz
równoczesne leczenie kwasem acetylosalicylowym (ASA = aspiryna, dawka dożylna 20 mg/kg) i he
paryną(120 IU/kg wjednej dawce dożylnej, po czym ciągła infuzja heparyny 80 IU/kg/h), albo ASA
(20 mg/kg w jednej dawce dożylnej) i hirudyną (jedna dawka dożylna 6 mg/kg). Dane średnie z n = 3
na grupę.
Figura 2 - Przebieg czasowy wieńcowego przepływu krwi u psów z zakrzepem tętnicy wieńcowej, które otrzymały w odstępie 30 minut dwie dawki dożylne (140 i 140 kU/kg) BM 06 022,
oraz równoczesne leczenie kwasem acetylosalicylowym (ASA = aspiryna, 20 mg/kg w jednej dawce dożylnej) i hirudyną(2 mg/kg wjednej dawce dożylnej, po czym ciągła infuzja hirudyny 2
mg/kg/h), albo ASA (20 mg/kg wjednej dawce dożylnej) i hirudyną (6 mg/kg w jednej dawce
dożylnej). Dane średnie z odpowiednio n = 1 i n - 3 na grupę.
Figura 3 - Liczba cyklicznych zmian przepływu, jako wskaźnik reokluzji po udanym udrożnieniu, u psów z zakrzepicą tętnicy wieńcowej, które w odstępie 30 minut otrzymały dwie dawki
dożylne (140 i 140 kU/kg) BM 06 022, oraz leczenie towarzyszące kwasem acetylosalicylowym
(ASA = aspiryna, 20 mg/kg wjednej dawce dożylnej) i heparyną(120 IU/kg wjednej dawce dożylnej, po czym ciągła infuzja 80 IU/kg/h heparyny), albo ASA (20 mg/kg w jednej dawce dożylnej) i
hirudyną wjednej dawce dożylnej 6 mg/kg. Dane średnie z n = 3 na grupę.
Figura 4 - Przebieg czasowy aktywowanego częściowego czasu trombinoplastynowego
(aPTT), jako wskaźnik bezpieczeństwa u psów z zakrzepicą tętnicy wieńcowej, które otrzymały
dwie dawki dożylne (140 i 140 kU/kg) BM 06 022 w odstępie 30 minut, oraz równoczesne leczenie kwasem acetylosalicylowym (ASA = aspiryna, 20 mg/kg w jednej dawce dożylnej) i hirudyną (2 mg/kg w jednej dawce dożylnej, po czym infuzja 2 mg/kg/h hirudyny), albo ASA (20 mg/kg
w jednej dawce dożylnej) i hirudyną w jednej dawce dożylnej 6 mg/kg. Dane średnie odpowiednio z
n = 3 lub n = 1 na grupę.
Figura 5 - 90-minutowy czas krwawienia (jako % wartości sprzed leczenia), jako wskaźnik
bezpieczeństwa u psów z zakrzepicą tętnicy wieńcowej, które otrzymały w odstępie 30 minut
dwie dawki dożylne (140 i 140 kU/kg) BM 06 022, oraz równoczesne leczenie kwasem acetylosalicylowym (ASA = aspiryna, 20 mg/kg w jednej dawce dożylnej) i heparyną (120 IU/kg w
jednej dawce dożylnej, po czym ciągła infuzja heparyny 80 IU/kg/h), albo ASA (20 mg/kg w jednej dawce dożylnej) i hirudyną (2 mg/kg w jednej dawce dożylnej, po czym ciągła infuzja hirudyny 2 mg/kg/h) albo ASA (20 mg/kg w jednej dawce dożylnej) i jedną iniekcją hirudyny
dożylnie 6 mg/kg. Dane średnie odpowiednio z n = 3 i n = 1 na grupę.
182 165
Rysunek
2
182 165
182 165
R y su n ek
3
Bysunek
4
182 165
R y su n ek
5
182 165
Rysunek
1
182 165
Departament Wydawnictw UP RP. Nakład 60 egz.
Cena 4,00 zł.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
1 030 Кб
Теги
pl182165b1
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа