close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

К оценке результатов хирургического лечения хронического панкреатита

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Аносенко Сергей Анатольевич Шифр научной специальности: 14.01.17 - хирургия Шифр диссертационного совета: Д 208.119.02 Название организации: Ярославская государственная медицинская академия Адрес организации: 150000, г.Ярославль, ул.

На правах рукописи
Аносенко Сергей Анатольевич
К ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
14.01.17 - хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Ярославль-2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Рыбачков Владимир Викторович
Официальные оппоненты: Лобаков Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии факультета усовершенствования врачей, руководитель отделения абдоминальной хирургии ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Хорев Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России
Ведущая организация - ФГУ "Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"
Защита состоится ________________ 2012 года в___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при ГБОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная,5.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан ____________ марта 2012 г
Ученый секретарь
диссертационного совета Румянцева Татьяна Анатольевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. По распространенности, росту заболеваемости и инвалидизации хронический панкреатит на протяжении десятилетий перерастает в значимые медицинскую и социально-экономическую проблемы. В развитых странах хронический панкреатит заметно "помолодел". Средний возраст пациентов на момент установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, доля алкогольного панкреатита возросла с 40% до 70-80% (Данилов М.В., Федоров В.Д. 2003; Кубышкин В.А. и соавт. 2008; Гальперин Э.И. 2009; Loungnarath R. et al. 2001; Dufour et al. 2003; Н. Witt. 2003). В Европе выявляется 8,2-27,4 новых случаев на 100000 населения в год (M.Hartel et al. 2003), в Японии- 25-30 (Y.Lyn et al. 2000).
По данным P.J. Thuluvath et al. (2003), смертность в течение 5 лет от начала заболевания составляет 14%, до 10 лет -18%, до 15 лет - 20%.
В России рост заболеваемости хроническим панкреатитом еще более драматичен. Его распространенность среди взрослых достигает 27-50 случаев на 100000 населения. (Калинин А.В.1999; Лобаков А.И. 2002; Охлобыстин А.В. 2003).
В подавляющем большинстве случаев клинические проявления хронического панкреатита обусловлены панкреатической протоковой гипертензией и характеризуются прогрессирующим течением с постепенным ростом внешнесекреторной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы, выраженным болевым синдромом, снижением массы тела, обструкцией желчных и панкреатических протоков, затруднением пассажа по двенадцатиперстной кишке, сдавлением воротной вены с проявлением портальной гипертензии и других локальных и системных нарушений (Данилов М.В. с соавт. 1995; С.Ф. Багненко с соавт. 2000; Ю.И. Патютко с соавт. 2002; Т.А. Кадощук с соавт. 2003; В.И. Оноприев и соавт. 2007; W. Schlosser et al. 2001; Singhal D. et al.2006). В настоящее время отсутствуют четкие критерии для определения оптимальных сроков, объема и видов оперативных вмешательств в зависимости от выявленных изменений поджелудочной железы и смежных органов (М.В. Данилов, Федоров В.Д. 2003; Гальперин Э.И. с соавт. 2008; Иванов С.В. с соавт. 2010; Rau B, Beger H. 1998; Russel C. 1998; P.Lankish 1993, 2001).
Исходы хирургического лечения панкреатита не удовлетворяют клиницистов в связи с частыми рецидивами симптомов заболевания, а также высокой летальностью. В связи с этим существует необходимость практической оценки исследования отдаленных результатов дренирующих, резекционных и комбинированных способов оперативного лечения при различных формах хронического панкреатита. Изложенные факты легли в основу настоящего исследования. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЦЕЛЬ: улучшение результатов лечения больных с хроническим панкреатитом на основании совершенствования хирургической тактики.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи: 1.Изучить частоту и клинические проявления различных форм хронического панкреатита.
2.Определить концентрацию токсических соединений содержимого кист поджелудочной железы.
3.Выявить оптимальные варианты хирургических пособий в зависимости от течения хронического панкреатита.
4.Изучить на основании оценки качества жизни ближайшие и отдаленные результаты лечения у данной категории больных.
5.Изучить возможности эндоскопических методов в оценке функционального состояния панкреатодигестивных анастомозов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В результате исследования установлено, что при хроническом панкреатите в ближайшем и отдаленном периоде более эффективны резекционные и резекционно-дренирующие операции. По сравнению с дренирующими операциями, их выполнение сопровождается снижением летальности и повышением качества жизни больных.
Впервые выявлено, что при кистозных формах хронического панкреатита содержимое кист имеет в своем составе токсические соединения промежуточного метаболизма. В спектре эндотоксинов доминируют альдегиды, спирты и кетоны. Их концентрация превышает контрольные показатели в 1,5-48,2 раз.
Доказано, что для улучшения проходимости панкреатодигестивных анастомозов при их сужении в отдаленном периоде целесообразно использовать эндоскопическую баллонную дилятацию зоны анастомоза через просвет изолированной тощей кишки. Тем самым повышается качество жизни больных, их физический и психологический статус.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе проведенной работы установлено, что при кистозной форме хронического панкреатита эндогенная интоксикация сопровождается накоплением токсических соединений в содержимом кист.
Проведена оценка эффективности дренирующих, резекционных и резекционно-дренирующих операций в ближайшем и отдаленном периодах. Предложена методика дилятации ранее наложенных панкреато-дигестивных анастомозов при их сужении.
Уточнены показания к консервативному и хирургическому лечению при панкреатических свищах в зависимости от их этиологии, продолжительности и функциональной активности.
Установлено, что объем радикальности оперативного пособия, определяет уровень летальности в отдаленном периоде.
Выявлено, что частота повторных операций при хроническом панкреатите определяется прогрессированием заболевания и спецификой первичного хирургического пособия.
Установлено, что уровень качества жизни является объективным критерием оценки степени эффективности оперативных вмешательств в отдаленном периоде.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. При хроническом панкреатите частота болевого синдрома достигает 65%, неустойчивости стула 22%, желтухи 9%. Снижение массы тела от 10 до 20 кг чаще всего наблюдается при алкогольной этиологии заболевания. Калькулез вирсунгова протока выявляется более чем в 11% случаев.
2. Обьем оперативного пособия при хроническом панкреатите определяет состояние больных в ближайшем и отдаленном периодах. Эффективность резекционных и резекционно-дренирующих операций, по сравнению с дренирующими, более значительна. При сужении панкреато-дигестивных анастомозов возможна их баллонная дилатация через просвет изолированной тощей кишки.
3. В отдаленном периоде после дренирующих операций прогрессирование заболевания сопровождается летальными исходами. Объективным критерием оценки состояния больных после выполненных операций является уровень качества их жизни. С увеличением продолжительности послеоперационного периода составляющие данного показателя снижаются.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Основные положения диссертации внедрены в работу первого и второго хирургических отделений МУЗ КБ №9 г. Ярославля, хирургического отделения БУЗ ВО "Вологодская областная больница№1", первого и второго хирургических отделений БУЗ "Городская больница №1" г. Вологды.
Результаты исследования используются при проведении учебного процесса на кафедре госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии со студентами V и VI курса лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами.
ПУБЛИКАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения работы доложены и обсуждены на ХV и XVI международных конгрессах ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, сентября 2008; Екатеринбург, сентябрь 2009); заседании областного научно-практического общества хирургов (Вологда, декабрь 2011); межкафедральной конференции ГБОУ ВПО ЯГМА (Ярославль, февраль 2012). По результатам исследования опубликовано 8 работ, из них работ, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией - 4.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 138 страницах компьютерной печати и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 10 фотографиями и одним рисунком. Список литературы включает 137 отечественных и 78 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования у 238 больных с хроническим панкреатитом, проходивших лечение в Вологодской областной больнице с 2001 по 2009 годы. Среди обследованных мужчин было 167 (70%), женщин-71 (30%), в возрасте от 18 до 68 лет. В возрастном аспекте преобладали больные от 30 до 50 лет (66%). За данный период времени частота хронического панкреатита возросла более чем в 2,5 раза, преимущественно за счет мужского пола. Среди этиологического фактора в развитии хронического панкреатита доминировало употребление алкоголя (84%). Билиарная и травматическая природа заболевания наблюдалась соответственно в 7,5% и 5% случаев, прочие причины в 3,5%. В зависимости от вида заболевания преобладала кистозная форма (63,9%). Индуративный панкреатит имел место в 17,6%, калькулезный в 11,4%, свищевой в 7,1% случаев. При этом расширение панкреатического протока выявлено у 31% больного.
Хронический панкреатит развивался в основном после ранее перенесенного панкреонекроза. На момент поступления в стационар продолжительность хронического панкреатита до 1 года составила 50,4%, до 3-х лет 19%, до 5 лет-13,4% и более 5 лет 17,2%. Исследования показали, что формирование панкреатических кист и свищей происходит в течение первого года (соответственно 43,3% и 100%), а индуративного панкреатита и калькулеза вирсунгова протока через 5 и более лет после деструктивного панкреатита.
Оперативное лечение в общей сложности выполнено у 174 больных (73,1%). Консервативное лечение оказалось эффективным при кистозном панкреатите в 18,4%, при индуративном в 50%, при калькулезном в 3,7% и свищевом в 82,4% случаев.
Консервативное лечение включало в себя применение ингибиторов протонной помпы, противовоспалительную терапию, а также препаратов, способствующих снижению секреторной активности поджелудочной железы при несформированных свищах и кистах до 5 см в диаметре. При оценке клинической симптоматики установлено, что болевой синдром преимущественно в эпигастрии наблюдался у 62%, чередование запоров и поносов у 22%, вздутие живота у 17%, лихорадка у 16%, желтуха у 9% больных. Снижение массы тела от 10 до 20 кг отмечалось чаще всего при алкогольной этиологии заболевания (51,1%). Это сопровождалось повышением уровня амилазы крови в 2,5-7,9 раза на фоне развития в 31% случаев сахарного диабета. При кистозном панкреатите локализация кисты в области головки наблюдалась в 34,2%, тела в 29,6% и хвоста в 25,7% случаев. Тотальное поражение поджелудочной железы имело место у 10,5% больных. В 19,7% наблюдений стенка кисты не превышала 0,3 см. Диагноз хронического панкреатита ставился на основании комплексной оценки клинических проявлений, данных ультразвукового исследования и гастродуоденоскопии, которые выполнены у всех больных. При этом сужение просвета двенадцатиперстной кишки выявлено в 11,3%, а деформация задней стенки желудка в 36,1% наблюдений. У 198 пациентов диагноз уточнялся при компьютерной томографии, а у 12 при ретроградной холангиопанкреатографии. Для исключения рака головки поджелудочной железы в 11 случаях в плазме крови определялся уровень карбонгидратного антигена (СА19-9) методом твердофазного хемолюминесцентного иммуноанализа. Методы исследования были направлены, главным образом, на оценку результатов хирургического лечения различных форм хронического панкреатита в ближайшем и отдаленном периодах. С этой целью помимо клинического анализа частоты осложнений и уровня летальности проведена оценка качества жизни больных на протяжении 5 и более лет после различных вариантов оперативных вмешательств на основе опросника МОС SF- 36. Дополнительно была использована цифровая оценочная шкала интенсивности болевого синдрома (ЦОШ-Б).
Для идентификации содержимого кист поджелудочной железы применялась газожидкостная хроматография с использованием метода анализа равновесной паровой фазы. Исследование проведены у 7 больных в момент выполнения оперативного пособия. В качестве контроля проводился анализ асцитической жидкости у 10 больных с сердечно-сосудистой недостаточностью без патологии со стороны органов брюшной полости. В результате выявлено 15 токсических соединений промежуточного метаболизма, уровень которых превышает параметры контроля в 1,5-48,2 раза. В спектре токсинов доминируют спирты, альдегиды и кетоны (Табл.1). Значительное повышение концентрации выявленных соединений, по-видимому, причастно к развитию таких осложнений, как абсцедирование кисты, кровотечение в полость и ее перфорация.
Таблица 1
Уровень токсических компонентов содержимого панкреатических кист
Продукты масс%х10-5УровеньКонтроль(%)*к контролюгептиловый спирт 0,078±0,004 0,00162±0,00027 4875,05*ацетальдегид 0,144±0,01 0,05±0,008 28500,0*пропионовый альдегид 0,083±0,003 0,00043±0,00007 1930,0*ацетон 13,48±1,12 8,09±0,004 166,4*н-маслянный альдегид 0,092±0,009 0,0057±0,00008 1600,0*этиловый спирт 18,7±2,1 1,35±0,02 1301,0*изовалериановый альдегид 0,029±0,004 0,0021±0,0003 1302,0*диацетил 0,25±0,019 0,06±0,0025 402,0*н-валериановый альдегид 0,29±0,023 0,0085±0,0004 3400,0*н-пропиленовыйспирт 0,35±0,046 0,091±0,001 384.6*метилизобутилкетон 0,011±0,001 0,0017±0,0006 647,0*изокапроновый альдегид 0,0076±0,0002 0,0048±0,0002 158,0*изобутиловый спирт 0,095±0,003 0,008±0,00041 1187,0*метилбутилкетон 0,22±0,012 0,0061±0,0001 3605,0*н-бутанол 0,03±0,0032 0,0029±0,0007 1034,0* Примечание: *- достоверность различий по сравнению к контролю ( р< 0,05).
При статистической обработке полученных результатов использовались параметрические и непараметрические методы анализа. Достоверным считалось различия при р<0,05 с применением программы StatSoft STATISTICA 8,0.360 English.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Предоперационная подготовка у больных с хроническим панкреатитом была направлена, прежде всего, на коррекцию показателей гомеостаза. Ее интенсивность и продолжительность определялась выраженностью исходных показателей и патологического процесса. Из 42 больных с индуративным панкреатитом оперативное пособие проведено в 21 (50%) случаев (Табл.2). При этом дренирующие операции выполнены у 14 (66,7%), резекционные у 7 (33,3%) больных. Таблица 2
Объем оперативных вмешательств при хроническом индуративном панкреатите
Вид оперативного пособияКол-во чел(%)*Продольная панкреатоеюностомия на изолированной по Ру петле тощей кишки 9(21,4%)Гастропанкреатодуоденальная резекция2(4,8%)Интрапаренхиматозная резекция головки поджелудочной железы3(7,1%)Дистальная резекция поджелудочной железы2(4,8%)Холедоходуоденостомия 1(2,3%)Гастроэнтероанастомоз и холецистоэнтероанастомоз2(4,8%)Операция Монастырского с межкишечным анастомозом 2(4,8%)Итого прооперировано21(50%) * - % - по отношению к общему числу больных с индуративным панкреатитом.
По степени радикальности дренирующих операций наиболее сложной в техническом плане является продольная панкреатоеюностомия на изолированной по Ру петле тонкой кишки. Показанием к данной операции явилось расширение панкреатического протока более 0,5 см на фоне его калькулеза (Рис. 1).
Во время операции для уменьшения гипертензии в сегментарных протоках иссекали часть паренхимы железы по возможности вместе с кальцинатами. В остальных случаях дренирующие операции сводились к наложению обходных анастомозов. Рис. 1. На представленном компьютернотомографическом снимке органов брюшной полости поджелудочная железа размерами 30х26х22 мм с множеством плотных включений (кальцинаты). Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Резекционные операции выполнялись при фиброзно-склерозирующем поражении поджелудочной железы. У 3-х больных при сужении вирсунгова протока в проксимальном отделе и его дистальной дилятации и увеличении головки более 5 см выполнялась ее интрапаренхиматозная резекция. При каудальной резекции культя железы вшивалась в заднюю стенку тела желудка. В ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не наблюдалось. При кистозной форме хронического панкреатита оперативное лечение выполнено у 124 (81,6%) больных. Показания к операции определялись продолжительностью кистообразования и ее локализацией. При несформированных кистах хирургическое пособие сводилось к ее наружному дренированию в 23,7% случаев. Дренирующие операции в общей сложности выполнены с наложением дигестивных анастомозов у 49,3% больных. Среди этого вида операций доминировали цистоеюноанастомия (15,8%) и цистопанкреатоеюноанастомия (15,1%). Радикальные операции в виде иссечения кисты и дистальной резекции поджелудочной железы выполнены у 12 (8%) больных (Табл.3). Осложненное течение кист выявлено в 36 (23,7%) случаях. Среди осложнений доминировали абсцедирование 66,7%, сдавление панкреатодуоденальной зоны 26%, кровотечение в полость кисты 5,5% и ее перфорация с развитием перитонита 2,8%. Летальные исходы наблюдались у 5 (4,4%) больных, преимущественно при абсцедировании кисты и кровотечении в ее полость. Таблица 3
Объем оперативных вмешательств при хроническом кистозном панкреатите
Характер операцииЛокализация кист поджелудочной
железы (%)*Итого
(%)*ГоловкаТелоХвостТотальноеНаружное дренирование3(2%)23(15,1%)10(6.6%)36(23,7%)Цистэнтероанастомоз9(5,9%)12(7,9%)3(2%)-24(15,8%)Цистпанкреатоеюноанастомоз15(9,9%)8(5,3%)--23(15,1%)Продольный панкреатоеюноанастомоз (Поустоу 2)11(7,3%)9(5,9%)1(0,6%)-21(13,8%)Цистгастроанастомоз-7(4,6%)--7(4,6%)Иссечение кисты-2(1,3%)4(2,6%)-6(4%)Дистальная резекция поджелудочной железы6(4%)6(4%)Цистдуоденоанастомоз1(0,6%)---1(0,6%)Всего36(23,7%)41(27%)37(24,3%)10(6,6%)124(81,6%) * - % - по отношению к общему числу больных с кистозным панкреатитом
Свищевая форма хронического панкреатита наблюдалась у 17 (7,1%) больных в возрасте от 18 до 50 лет. Во всех случаях свищи возникли после ранее перенесенных оперативных вмешательств. Длительность свищей с момента их развития не превышала 2 месяца. В 82,3% первичная операция сводилась к дренированию сальниковой сумки, в 11,8% к спленэктомии и в 5,9% случаев к наружному дренированию главного панкреатического протока.
Повторные операции выполнены у 3-х больных. Обьем оперативного пособия сводился к дистальной резекции поджелудочной железы (2 случая) и иссечению свища с наложением фистулоеюностомы на изолированной петле. В остальных случаях свищи закрылись после консервативной терапии. Установлено, что эффективность медикаментозного лечения весьма высока при суточном дебите сока поджелудочной железы в объеме 100-150 мл. Комплекс консервативной терапии включал в себя назначение ингибиторов протонной помпы, соматостатина или его синтетического аналога, нормализации моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Осложненное течение хронического панкреатита наблюдалось у 43 (18%) больных. Помимо осложнений со стороны кист поджелудочной железы специфика осложнений сводилась к стенозу дистального отдела общего желчного протока 1,2%, дуоденальной непроходимости 4% и портальной гипертензии 1,1%. Летальность составила 2%. Развитие летальных исходов было связано с кровотечением из полости кисты и с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом изучены у 91 (52%) больного, на протяжении 5лет и более. При этом частота ранее выполненных дренирующих операций составила 89%, резекционных 8% и резекционно-дренирующих 3%. Летальность составила 13,1%. В структуре летальности после наружного дренирования кист неблагоприятные исходы отмечены в 27%, после внутреннего дренирования в 10% случаев. После резекционных операций летальных исходов не наблюдалось. Ввиду прогрессирования заболевания и отчетливого рецидива клинических проявлений у 15 (16,5%) больных были выполнены повторные операции (Таблица 4). Летальных исходов после повторных операций не наблюдалось.
Одной из причин рецидива заболевания в отдаленном послеоперационном периоде является сужение панкреато-дигестивных анастомозов. На основании разработанной собственной методики (патент на изобретение № 23766952 от 27 декабря 2009 года) нами применена эндоскопическая баллонная дилатация зоны анастомоза через просвет изолированной тонкой кишки, которая во время первичной операции была выведена в подкожную клетчатку с целью декомпрессии зоны анастомоза и профилактики ранних послеоперационных осложнений (Рис.2).
К настоящему времени данная методика применена у 5 больных с недостаточным функционированием панкреатоеюноанастомозов вследствие их стеноза с хорошим результатом (Рис. 3, рис. 4).
Таблица 4
Повторные операции при хроническом панкреатите в отдаленный период (через 5 лет) после ранее выполненных хирургических вмешательств
Варианты повторных
операцийХарактер ранее выполненных операцийВсего(%)*Наружное дренированиеВнутреннее дренированиеРезекционныеЦистпанкреатоеюноанастомоз4(4,4%)--4(4,4%)Интрапаренхиматозная резекция головки поджелудочной железы3(3,3%)3(3,3%)-6(6,6%)Цистэнтероанастомоз2(2,2%)--2(2,2%)Продольный панкреатоеюноанастомоз-2(2,2%)-2(2,2%)Цистгастроанастомоз1(1%)--1(1%)Итого10(11%)5(5,5%)-15(16,5%) (%)*- к общему числу больных прослеженных в отдаленном периоде пять и более лет (91 пациент). Рис.2. Схема рестеноза панкреато-дигестивного анастомоза
1 - Изолированная по Ру тощая кишка. 2 - Слепой конец изолированной тощей кишки. 3 -Держалки. 4 - Панкреатоеюноанастомоз. 5 - Фиброгастроскоп. 6 - Крючки. 7 - Поджелудочная железа. Рис. 3 Рис. 4
Рис. 3. Момент канюляции устья цистпанкреатоеюноанастомоза через 6 лет после операции с целью последующей баллонной дилятацией.
Рис. 4. Вид цистпанкреатоеюноанастомоза после баллонной дилятации
В четырех случаях отмечен регресс клинической симптоматики. При необходимости подобное вмешательство можно выполнять повторно.
В одном случае диагностирована полная облитерация панкреатодигестивного анастомоза (Рис.5). Рис. 5. Вид облитерированного панкреатодигестивного анастомоза через 6 лет после операции.
Интегральным и наиболее объективным в настоящее время показателем результатов лечения в ближайшем и отдаленном периоде, безусловно, является оценка качества жизни больных. В этой связи дальнейшие исследования были направлены на изучение данных показателей с учетом полученных клинических результатов, согласно которым в отдаленном периоде после резекционных операций летальных исходов не наблюдалось. Нами прослежено качество жизни больных после резекционных и дренирующих операций через год, три, пять и более лет с момента их выполнения. Исследование проведено у 53 больных. В группу дренирующих операций вошли операции при кистозном и индуративном панкреатите. (Табл.5 и Табл.6). Таблица 5
Уровень качества жизни больных при хроническом панкреатите на протяжении 5 лет после дренирующих операций Параметры качества жизниПериод наблюденияДо операцииГод3 года5 лет и болееФизическое Функционирование 33,2 ± 4,167,2 ± 3,9*68,4 ± 4,969,2 ± 3,8Ролевое Функционирование 3,1 ± 0,795,2 ± 8,7*75,1 ± 9,166,0 ± 8,8Интенсивность Боли 26,7 ± 5,651,8 ± 6,2*63,7 ± 5,652,1 ± 5,8Общее Здоровье 11,9 ± 1,847,9 ± 5,1*53,1 ± 4,747,8 ± 3,7Жизненная Активность 19,8 ± 2,238,3 ± 9,2*47,3 ± 3,947,3 ± 2,9Социальное Функционирование 48,4 ± 5,484,1 ± 4,9*84,1 ± 5,880,7 ± 4,9Эмоциональный статус 22,3 ± 5,382,3 ± 7,1*83,7 ± 4,878,8 ± 7,9Психическое здоровье 30,2 ± 4,453,1 ± 2,9*51,2 ± 2,350,4 ± 2,1 Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контролем ( р< 0,05). до операции
Таблица 6
Уровень качества жизни больных при хроническом панкреатите на протяжении 5 лет после резекционных операций
Параметры качества жизниПериод наблюденияДо операцииГод3 года5 лет и болееФизическое Функционирование 43,0 ± 9,174,2 ± 4,1*74,3 ± 4,8*72,6 ± 8,4*Ролевое Функционирование 24,0 ± 8,471,4 ±11,2*79,7± 10,4*75,5 ±10,2*Интенсивность Боли 46,4 ± 14,380,3 ± 8,9*81,4 ± 8,1*84,4 ± 6,6*Общее Здоровье 24,0 ± 5,272,5 ± 7,2*66,7 ± 5,1*60,5 ± 4,1*Жизненная Активность 26,3 ± 4,157,3 ± 5,4*65,7 ± 3,9*57,8 ± 3,7*Социальное Функционирование 48,5 ± 4,490,5 ± 6,8*76,4 ± 4,8**93,3 ± 3,9*Эмоциональный статус 44,3 ± 8,292,3 ± 6,6*94,4 ± 3,1*83,4 ± 3,6*Психическое здоровье 35,5 ± 4,858,4 ± 4,2*60,4 ± 3,6*60,3 ± 3,2* Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контролем ( р< 0,05). до операции
** - достоверность различий по сравнению с контролем ( р< 0,05) через год после операции
В группе больных с резекционными операциями выполнялись панкреатодуоденальные резекции, интрапаренхиматозная резекция головки, дистальная резекция при индуративном панкреатите и каудальных кистах. В результате установлено, что после резекционных операций позитивные сдвиги появляются в течение года. В частности, улучшение физического функционирования повышается в 1,7 раза, ролевого функционирования в 3 раза, интенсивность болевого синдрома снижается в 1,7 раза, общее состояние здоровья возрастает в 3 раза, жизненная активность в 2,2 раза, эмоциональный статус в 2,1 раза, психическое здоровье в 1,7 раза. В дальнейшем на протяжении 5 и более лет отмеченные параметры в основном стабилизируются. Существенной динамики по сравнению с первым годом после операции не отмечено (р>0,05).
В группе больных (32 пациента) с дренирующими операциями выполнялось наружное дренирование кист и цисто-панкреатодигестивные анастомозы. При оценке полученных данных прослеживалась аналогичная тенденция. Позитивные сдвиги отчетливо появлялись через год после операции с последующей стагнацией в течение всего периода наблюдения. Через год после операции улучшение качества жизни наблюдалось от 17,6%. до 40,2%. Максимальный эффект был отмечен со стороны общего здоровья. Безусловно, дренирующие операции значительно отличаются как по объему, так по сложности выполнения. В этой связи проведена градация показателей качество жизни после оперативных вмешательств, которые завершались наружным и внутренним дренированием. Установлено, что после внутреннего дренирования через год после операции основные параметры качества жизни превышали аналогичные показатели в группе больных с наружным дренированием на 11%-23% без достоверных различий между ними (р<0,05). Аналогичная тенденция сохранялась и через 5 лет после оперативного пособия. По-видимому, в этих случаях эффективность оперативного пособия в отдаленном периоде в значительной степени определяется или прогрессированием заболевания, или поддерживающей медикаментозной терапией.
ВЫВОДЫ
1. За последние годы частота хронического панкреатита увеличилась более чем в 2,5 раза, в основном у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Среди этиологических факторов доминирует употребление алкоголя. Удельный вес билиарного и посттравматического панкреатита остается на прежнем уровне.
2. Продолжительность хронического панкреатита с момента его развития до хирургического пособия колеблется от 1 до 5 лет. Клиническое течение заболевания в 63,9% случаев проявляется кистозной формой, в 17,6% - индуративной, в 11,4% калькулезной. Расширение панкреатического протока наблюдается у 31% больных.
3. При кистозном панкреатите в содержимом кист выявлено 15 токсических соединений промежуточного метаболизма. Их уровень превышает показатели контроля в 1,5-48,2 раза. Среди метаболитов доминируют альдегиды, спирты и кетоны.
4. Операцией выбора при кистозных формах хронического панкреатита является наложение цисто-панкреато-еюноанастомоза. Обьем операции определяется локализацией кисты и ее размерами. В отдаленном периоде на протяжении 5 лет показатели качества жизни существенно не снижаются.
5. При индуративном панкреатите в 76% случаев целесообразно выполнение резекционных и резекционно-дренирующих операций на изолированной петле тощей кишки. В ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не наблюдается. Через 3-5 лет после операции уровень КЖ у больных повышается в 1,7-3 раза.
6. В отдаленном периоде уровень летальности определяется объемом выполненной операции и степенью прогрессирования хронического панкреатита. После дренирующих операций летальность достигает 13,1%, после радикальных неблагоприятных исходов не отмечается. Частота повторных операций составляет 16,5%.
7. Улучшение функционального состояния панкреатодигестивных анастомозов в отдаленном периоде при их сужении может быть достигнуто путем применения в этой зоне баллонной эндоскопической дилятации через просвет изолированной тощей кишки. Это способствует снижению частоты рецидива заболевания и повышению уровня физического здоровья.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Диагноз хронического панкреатита и его выраженность ставится по совокупной оценке ультразвукового и эндоскопического исследования, а также данных компьютерной томографии, ретроградной холангиопанкреатографии и секреторной активности железы.
2. При кистозных формах хронического панкреатита абсцедирование кисты развивается в 66,7% всех осложнений, преимущественно при ее каудальной локализации. Операцией выбора является наружное дренирование.
3. При несформированных кистах, не превышающих 3-5 см в диаметре целесообразно консервативное лечение.
4. При сужении вирсунгова протока в проксимальном отделе на фоне его дистальной дилятации и увеличения головки поджелудочной железы более 5 см показана ее интрапаренхиматозная резекция (Бернский вариант). 5. Выполнять продольную панкреатоеюностомию на изолированной тощей кишке по Ру при расширении вирсунгова протока более 0,5 см и его калькулезе.
6. Степень эффективности резекционных и резекционно-дренирующих операций по сравнению с дренирующими в отдаленном периоде более высокая и не приводит к неблагоприятным исходам.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Шевердов А.П., Аносенко С.А., Муравьев Н.В., Попов А.Е. Непосредственные результаты хирургического лечения хронических форм панкреатита// Анналы хирургической гепатологии.-2008.- Том 13; №.3.-С.-111-112.
2. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Соколов В.И., Аносенко С.А. Эндоскопическая коррекция непроходимости билиодигестивного анастомоза//Анналы хирургической гепатологии.- 2009.- Том 14; №1.-С.106-108.
3. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Аносенко С.А., Шевердов А.П., Попов А.Е., Муравьев Н.В., Кирилюк А.А., Сайгушев А.В. Лечение хронического панкреатита//Сборник научно-практических трудов врачей Вологодской области. Вологда.- 2011. -С.17-20.
4. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Аносенко С.А., Шевердов А.П., Попов А.Е., Муравьев Н.В., Кирилюк А.А., Сайгушев А.В. Лечение псевдокист поджелудочной железы//Сборник научно-практических трудов врачей Вологодской области. Вологда.-2011. -С.20-23.
5. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Соколов В.И., Аносенко С.А., Кирилюк А.А., Сайгушев А.В. Эндоскопическая коррекция билиодигестивных анастомозов через слепой конец изолированной по Ру петли тощей кишки//Сборник научно-практических трудов врачей Вологодской области. Вологда.-2011. -С.13-17.
6. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Аносенко С.А., Шевердов А.П., Попов А.Е., Муравьев Н.В.,Кирилюк А.А, Сайгушев А.В. Лечение кишечных свищей//Сборник научно-практических трудов врачей Вологодской области. Вологда.-2011. -С.23-25.
7. Аносенко С.А. К вопросу хирургической тактики у больных с хроническим панкреатитом// Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Воронеж.- 2012.- Том 5; №1.-С.112-116.
8. Аносенко С.А, Филатов М.С. К оценке результатов лечения хронического панкреатита// Вестник Ивановской Медицинской академии.- 2012.- Том 17; №1. -С.67-71.
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Аносенко Сергей Анатольевич
"К оценке результатов хирургического лечения хронического панкреатита"
Подписано в печать: 11.03.2012. Формат издания 60х90 1/16, Усл. печ. л. 1,27. Тираж 100 экз. Заказ № 135.
Отпечатано в типографии "Fёdoroff". 160000, г. Вологда, ул. М. Ульяновой, 37. 2
3
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
98
Размер файла
449 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа