close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

uploaded 0B2A780035

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ШАМИРОВ
ХУРСАНД ГУЛОМАЙДАРОВИЧ
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН
ПИЩЕВОДА
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Душанбе - 2018
Работа выполнена на кафедре эндохирургии Таджикского
государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино
Министерства здравоохранения и социальной защиты населения
Республики Таджикистан
Научный
руководитель:
доктор медицинских наук – Курбонов Хайдаршо
Хамрокулович
Официальные
оппоненты:
Старков Юрий Геннадьевич – профессор, доктор
медицинских наук, заведующий хирургического
эндоскопического
отделения
Института
им.
Вишневского А.А. Федерального государственного
бюджетного учреждения Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Расулов Назир Аминович – кандидат медицинских
наук, заведующий кафедрой хирургии ГОУ «Институт
последипломного образования в сфере здравоохранения
Республики Таджикистан»
Ведущая
организация:
Государственное
бюджетное
учреждение
здравоохранения
города
Москвы
«Московский
клинический научно-практический центр им. А.С.
Логинова» Департамента здравоохранения города
Москвы
Защита состоится « » ___________ 2018 г. в ____ часов на заседании
диссертационного совета Д 737.005.01 Таджикского государственного
медицинского университета им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г.
Душанбе, пр. Рудаки, 139.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на официальном
сайте Таджикского государственного медицинского университета им.
Абуали
ибни
Сино
(http://tajmedun.tj/web/upload/global/
Dissertation/Shamirov/disser_shamirov.pdf).
Автореферат разослан «
» января 2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук
Назаров Шохин Кувватович
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Цирроз печени (ЦП) - конечная стадия широкого
спектра диффузных заболеваний печени, характеризующаяся фиброзом и
трансформацией структуры печени с образованием узлов регенерации.
Самыми частыми причинами ЦП в Республике Таджикистан являются
хронические вирусные гепатиты B и C. Согласно данным «Институт
гастроэнтерологии» Министерства здравоохранения и социальной защиты
населения РТ, в Таджикистан распространенность вирусного гепатита В
составляет 5,8%-6,4%, а гепатита С - 7,8%-9,4% [Мансуров Х.Х., 2005;
Борисов А.Е. и соавт., 2009; Азимова С.М. и соавт., 2014].
Опасность цирроза печени и закономерно развивающейся при этом
портальная гипертензия связана с возникновением осложнений,
приводяших к высоким показателями летального исхода. Острое
кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка
(ВРВПиЖ) - наиболее трудно прогнозируемое осложнение портальной
гипертензии развивающееся у более 80% пациентов и отличающееся
особой тяжестью клинических проявлений [Калинин А.В., Хазанов А.И.,
2007; Хурум З.Ю. и соавт., 2016; Garcia-Pagan J.C. et al., 2010].
Поэтому лечение больных ЦП в момент остро возникшего
пищеводно-желудочного кровотечения является “ахиллесовой пятой”
современной гепатохирургии [Сангаджиев С.Б., 2013; Анисимов А.Ю. и
совт., 2016].
В последнее время для остановки и профилактики повторных
кровотечений из ВРВП предложено множество разнообразных методик,
каждая из которых имеет преимущества и недостатки [Бебуришвили А.Г. и
соавт., 2013]. Многообразие различных методов гемостаза, скорее всего,
свидетельствует не об их безграничных возможностях, а о
неудовлетворенности исследователей результатами каждого из них.
В Республике Таджикистан, к сожалению, хирурги преимущественно
сталкиваются с больными ЦП в стадии сосудистой или печеночной
декомпенсации на высоте пищеводно-желудочного кровотечения (ПЖК)
[Холматов П.К., 2007; Ахмедов С.М., 2012].
На сегодняшний день все большее распространение для остановки и
профилактики кровотечений получили методы эндоскопического
гемостаза [Аль-Сабунчи О.А., 2007; Самарцов В.А., Протасов В.В. 2013;
Dai et al., 2015], несущие минимальную инвазивность и высокую
эффективность.
Одним из разновидностей эндоскопического гемостаза является
эндоскопическое склерозирование (ЭС) пищеводных вен [Кательницкий
И.И. и соавт., 2012; Cabrera L. Tandon P., Abraldes J.A. 2017]. Методика ЭС
в СССР впервые стала применяться Х.Х. Мансуровым и А.И. Платоновым.
Многие авторы, положительно оценивая результаты этого вида лечения,
3
выявили высокую частоту развития осложнении, прежде всего, в местах
введения склерозанта [Жигалова С.Б., 2011; Шишин К.В., Недолужко
И.Ю., 2014; Garbuzenko D.V. 2015].
Поэтому предложений, еще в середине 80-х годов методика
эндоскопического лигирования (ЭЛ) ВРВП латексными кольцами, в
настоящее время является полноценной заменой способа ЭС
[Ерамишанцев А. К. и соавт. 2009; Спиридонов Л.Л. и соавт. 2012; Cordon
J.P. et al., 2012].
В связи с этим улучшение результатов лечения больных с
кровотечением из ВРВПиЖ портального генеза путем применения
современных малоинвазивных способов, дальнейшего совершенствования
данных способов гемостаза и их рационального сочетания, оптимизации
лечебной программы, включающей в себя раннее оперативное
вмешательство и адекватные меры по коррекции нарушенных функций
организма, являются исключительно актуальными.
Цель исследования. Оценить эффективность эндоскопических
способов гемостаза в профилактике и лечении кровотечений из ВРВП у
больных с синдромом ПГ.
Задачи исследования:
1. Дать оценку эффективности эндоскопическим способам остановки
кровотечения из ВРВП у больных с синдромом ПГ.
2. Изучить эффективность ЭЛ и других способов эндоскопического
гемостаза для профилактики и лечения рецидива кровотечений из ВРВП.
3. Определить показания к ЭЛ ВРВП с целью профилактики
кровотечений.
4. Выявить наиболее часто встречаемые осложнения после
эндоскопических способов остановки пищеводного кровотечения и
разработать пути их профилактики.
Научная новизна
Проведены анализ и оценка эффективности эндоскопических
методов гемостаза в качестве экстренной остановки и профилактики
кровотечений из ВРВП.
Впервые в Республике Таджикистан на достаточном клиническом
материале доказана эффективность различных эндоскопических способов
гемостаза в профилактике рецидива кровотечения у больных с варикозным
расширением вен пищевода.
Изучена структура осложнений после эндоскопических способов
остановки пищеводного кровотечения и возможные пути их профилактики
и лечения.
Определена роль H.pylori в возникновении кровотечений из ВРВП и
эффективность антихеликобактерной терапии в качестве профилактики
рецидива кровотечения у больных ЦП с ПГ.
4
Практическая ценность работы
Оценена эффективность эндолигирования и эндосклерозирования
варикозных вен пищевода, как способов лечения и профилактики
кровотечения из них. Применение эндоскопических способов остановки
пищеводного кровотечения у больных с синдромом ПГ позволяет
улучшить непосредственные результаты лечения больных.
Доказано, что ЭЛ и ЭС при продолжающемся пищеводном
кровотечении портального генеза затруднены, с возникновением после
них ряда осложнений. Проведение эндоскопического гемостаза в
отсроченном порядке снижает риск развития осложнений.
На большом клиническом материале усовершенствованы показания
и противопоказания к эндоскопическим методам остановки кровотечения
из варикозных вен пищевода.
Наиболее грозным осложнением после эндоскопических способов
гемостаза является рецидив кровотечения, вследствие изъязвления стенки
сосуда склерозантами и/или отторжение некротизированных узлов вместе
с латексной лигатурой, а ранний эндоскопический контроль позволяет
своевременно провести профилактику и лечению этих осложнений.
Доказана эффективность разработанного в клинике алгоритма
лечебных мероприятий при ранних рецидивах пищеводного кровотечения
у больных после ЭЛ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В качестве профилактики кровотечения из ВРВП у больных с
синдромом ПГ целесообразно использовать ЭЛ, который для
некоторого контингента больных является окончательным способом
гемостаза.
2. При продолжающемся кровотечении из ВРВП установка зонда для
активного промывания и аспирации сгустков крови, способствует
лучшей визуализации источника кровотечения и безопасному
выполнению эндолигирования в качестве метода первичной остановки
геморрагии.
3. В целях профилактики рецидива кровотечения из ВРВП у большинства
больных выполнение эндолигирования является окончательной
процедурой.
4. С целью профилактики возобновления кровотечения все пациенты
должны находиться под динамическим наблюдением. В случаях
рецидива венообразования или повторных кровотечений показано сеанс
эндолигирования
с
проведением
комплекса
консервативных
мероприятий и антихеликобактерной терапии.
Личный вклад автора. Автором лично проведено обследование
больных, заполнены медицинская документация и индивидуальные карты
обследования пациентов, проведены лабораторно-инструментальные
5
методы исследования. Анализ и статистическая обработка полученных
результатов проведены лично автором.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 научных
работ, в том числе 3 - в журналах, включенных в реестр ВАК МОН РФ, 1
методическое пособие для студентов и врачей экстренной помощи и 1
рационализаторское предложение.
Апробация работы. Тема диссертации была утверждена на заседании
межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам
ТГМУ им. Абуали ибни Сино (от 14 марта 2013 г., протокол №4).
Материалы диссертации доложены на: Internationaler congress and
fachmesse (Euromedica Germany, Hannover, 2013); 1 Московском
международном фестивале малоинвазивной хирургии (Москва, 2013); IXгодичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов
ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием (Душанбе,
2014); годичной научно-практической конференции Республиканского
научного центра сердечно-сосудистой хирургии с международным
участием (Душанбе, 2014); Республиканской научно-практической
конференции «Внедрение достижений современной гастроэнтерологии в
практическое здравоохранение» (Душанбе, 2014); 62-ой годичной научнопрактической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной
20-летию Конституции РТ (Душанбе, 2014); научно-практической
конференции «Дни науки», посвященной 75-летию Кыргызской
государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева (Бишкек,
2014); научно-практической конференции «Достижения таджикской
гастроэнтерологии», посвященной 25-летию Независимости Республики
Таджикистан (Душанбе 2016); проблемной комиссии по хирургическим
дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2017).
Внедрение результатов диссертационной работы. Основные
положения и рекомендации диссертационной работы внедрены в
практическую работу общехирургических отделений городских
клинических больниц г. Душанбе, ГУ «Институт гастроэнтерологии» АМН
МЗиСЗН РТ и в клиниках на территории республики Таджикистан,
имеющих опыт лечения больных ЦП с ПГ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114
страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,
практических
рекомендаций
и
указателя
литературы.
Работа
иллюстрирована 24 рисунками и 19 таблицами. Указатель литературы
включает 88 работ на русском языке и 118 зарубежных авторов.
6
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В соответствии с целью и задачами исследования в настоящую работу
были включены 102 пациента с синдромом портальной гипертензии и
ВРВП, находившихся на стационарном лечении в отделениях экстренной
хирургии и реанимации клиник г. Душанбе (ГКБ СМП г.Душанбе и ГУ
«Институт гастроэнтерологии» АМН МЗ и СЗН РТ) в период с 2012 по
2015гг. Возраст больных варьировал от 11 до 74 лет. Мужчин было 71
(69,6%), женщин - 31 (30,4%). У абсолютного большинства пациентов
(n=100; 98%) причиной ПГ явился цирроз (фиброз) печени, только в двух
случаев отмечалась внепеченочная портальная гипертензия (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
Основными причинами цирротического поражения печени явились
вирусные гепатиты (вирусы В, С и В+С, D), несколько меньше употребление этанола. Вместе с тем, у 6 (5,9%) пациентов ЦП развился
вследствие диффузных заболевания печени, проявляющихся синдромом
ПГ (табл. 2).
Таблица 2
Распределение больных ЦП по нозологическим формам и
длительности заболевания (n=102)
Этиологический Количество Длительность заболевания, годы
фактор
больных
<3
3-5
5-10
<10
Вирус гепатита В
39 (38,2%)
1
6
17
15
Вирус гепатита С
Вирус гепатита
В+С, D
Этанол+вирус (В,
С)
Этанол
25 (24,5%)
-
3
9
13
18 (17,6%)
1
6
8
3
8 (7,9%)
-
3
2
3
6 (5,9%)
-
2
3
1
Фиброз печени
4 (3,9%)
-
1
2
1
Неясного генеза
2 (1,9%)
-
-
1
1
7
Для оценки функционального состояния печени, а также прогноза
выживаемости больных с синдромом ПГ у больных ЦП применялась
прогностическая система Чайлда-Пью, которая включает: два клинических
- асцит и энцефалопатию и три лабораторных параметров - содержание
сывороточного билирубина, альбумина и протромбиновое время. По этой
методике каждый показатель оценивался от 1 до 3 баллов (рис. 1). По
сумме набранных баллов определяли класс цирроза печени (цирроз класса
А = 5-6; цирроз класса В = 7-9; цирроз класса С = 10-15).
22
28
класс А
класс В
52
класс С
Рис. 1. Распределение больных в зависимости от функционального
состояния печени
Больные обратились за медицинской помощью в разные сроки от
момента развития первых признаков (в основном рвота кровью или
мелена) ЖКК, которое, скорее всего, зависело от тяжести и характера
кровотечения.
В первые 12 часов от момента появления признаков кровотечения из
ВРВП обратились две трети пациентов (73,1%), тогда как остальная треть
обратились за квалифицированной медицинской помощью до 24 часов и
более поздние сроки (рис. 2). Причинами позднего обращения пациентов
явились безразличие и невнимательность больных к своему состоянию, а
также отдаленность населенного пункта проживания пациентов от
стационара.
Рис. 2. Сроки поступления пациентов в стационар (n=93)
8
Распределение больных в зависимости от тяжести кровопотери (по
А.И. Горбашко, 1982) приведено в таблице 3.
Таблица 3
Распределение больных с ПЖК по тяжести кровопотери (n=102)
Степень кровопотери Количество больных
I – ст.
9
II – ст.
30
III – ст.
63
%
8,8
29,4
61,8
Как видно из представленных данных таблицы 3, у более 90%
пациентов имелась средняя или тяжелая степени кровопотери, что
требовало проведения комплекса мероприятий для восполнения ОЦК и
ликвидации постгеморрагической анемии.
У 91 (89,2%) пациента имел место ряд других сопутствующих
заболеваний, усугубляющих тяжесть основного заболевания: болезни
сердечно-сосудистой
системы
(ишемическая
болезнь
сердца,
гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижней конечности)
имелась у 22 пациентов, болезни дыхательной системы (хронический
бронхит, бронхиальная астма, дыхательная недостаточность) - у 12
больных, болезни ЖКТ (желчнокаменная болезнь, рефлюксная болезнь
(ГЭРБ), язвенная болезнь, хронический колит, геморрой) выявлены в 34
наблюдениях. В трех случаях наряду с варикозной трансформацией вен
пищевода выявлялся синдром Маллори-Вейса, у 14 пациентов имелась
патология мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит,
мочекаменная болезнь). Необходимо подчеркнуть, что в 6 случаях у
пациентов имелся сахарный диабет II типа.
В 5 (4,9%) наблюдениях в анамнезе пациентов имелось ранее
проведенное ЭС ВРВП, у 3 (2,9%) - ЭЛ ВРВП и у 4 (3,9%) больных ранее
была проведена гастротомия с прошиванием варикозных вен дистального
отдела пищевода и кардиоэзофагеальной области желудка.
В зависимости от способа эндоскопического лечения или
профилактики кровотечения из ВРВП больные были разделены на две
группы. В первую группу были включены 36 (35,3%) пациентов, которым
ЭЛ (n=27; 75%) или ЭС (n=9; 25%) выполнялись на высоте кровотечения
из ВРВП. Вторую группу составили 66 (64,7%) пациентов, которым ЭЛ/ЭС
выполнялись в качестве профилактики развития кровотечения из ВРВП.
В качестве группы контроля для сравнивания эффективности
эндоскопических и традиционных способов гемостаза были взяты 46
пациентов (средний возраст 43 года; мужчин - 31; женщин -15), которым в
период 2003-2015 годов были выполнены традиционные оперативные
вмешательства с целью остановки или профилактики кровотечения из
9
варикозно-расширенных вен пищевода (операция М.Д. Пациоры). Обе
группы по полу, возрасту, тяжести кровопотери и другим параметрам были
сопоставимы (тест Шапиро-Уилка).
Для верификации основного заболевания и сопутствующей
патологии, кроме проведения клинико-анамнестического исследования,
также проводился стандартный комплекс лабораторных методов
диагностики. В основных биохимических анализах крови определяли
уровень общего белка, альбумина, билирубина (общего, прямого,
непрямого), уровни продуктов метаболизма азотистых соединений
(мочевина, креатинин), глюкозы, амилазы, щелочной фосфатазы и
аминотрансфераз (АлАт и АсАт).
Вирусная этиология заболевания документирована по наличию
сывороточных маркеров гепатита методом иммуноферментного анализа.
Степень энцефалопатии определяли по тесту Рейтана, который
основан на результате продолжительности времени последовательного
соединения цифр, в результате чего оценивается концентрация внимания,
логического мышления, способности понимания и пространственное
восприятие.
В наших исследованиях основным неинвазивным методом
диагностики ЦП являлось транскутанное УЗИ с допплеровским
картированием кровотока. Гемодинамические параметры портальной
системы изучены с помощью импульсной допплерографии и цветного
допплеровского картирования сосудов. В некоторых случаях (n=9) для
выявления патологии приводящей к ПГ, проведены лучевые методы
диагностики - компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография
(МРТ).
Всем больным при поступлении в стационарах выполнялась ЭГДС,
которая в настоящее время является доступным, общепринятым и
обязательным методом диагностики, позволяющим оценить состояние
верхних отделов ЖКТ при развитии синдрома ПГ, в частности, об
источнике и интенсивности ПЖК, степени ВРВПиЖ, выраженности
других проявлений данного синдрома и наличии сопутствующей
патологии.
ЭГДС выполнялась по стандартной схеме с использованием
эндоскопов фирм
«Fujinon»,
«Olympus»,
«AOHUA». Степень
выраженности ВРВП оценили по классификации Paquet et al. (1983), когда
размер их определяется степенью пролабированности вен в просвет
пищевода в момент полного ее расслабления.
Для введения склерозанта использовали специальные металлические
или пластиковые эндоскопические инъекторы, а для эндоскопического
лигирования применяли эндолигаторы фирм «Cook Medical» и «Ezy Shoot»
(США).
10
Статистическую обработку результатов исследования проводили с
использованием программы Statistica 6.0. Исследуемые величины
представлены в виде средней арифметической ± стандартной ошибки
средней величины (M±m). Использовались критерии Краскела-Уоллиса,
Манна-Уитни, Каплана-Майера. Нормальность распределения определяли
методом Шапиро-Уилка.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На основании данных ЭГДС, общего состояния больных и известных
данных нами дополнены и конкретизированы показания к ЭЛ и ЭС,
характеристика которых приведены в таблице 5.
Таблица 5
Показания к ЭЛ и ЭС при ВРВП у больных с синдромом ПГ
№
Критерии
ЭЛ
ЭС
1.
ВРВП
1 степень
–
–
2 степень
–
+
3 степень
+
+
4 степень
+
+
2.
Васкулопатия
Есть
+
±
Нет
+
+
3.
Кровотечение
-продолжающееся
+
±
-состоявшееся
+
+
4.
Изменения слизистой оболочки
-Эрозии
+
+
-Язвы
–
+
-Рубцы
±
+
5.
Общее состояние больного
-среднее (в сознание)
+
+
-тяжелое (коматозное состояние и
–
–
т.п.)
Примечание: + рекомендуется; – не рекомендуется; ± относительно
При выборе показаний к ЭЛ и ЭС при ВРВП учитывали
индивидуальные характеристики каждого больного и профессионализм
врача-эндоскописта, владеющего тем или иным методом гемостаза в
совершенстве.
Наш опыт экстренного ЭЛ включает 27 (75%) пациентов, а
экстренного ЭС - 9 (25%) больных, которые поступили с картиной
продолжающегося кровотечения из верхних отделов ЖКТ (первая
11
группа). Мужчин было 22 (61,1%), женщин - 14 (38,9%) в возрасте от 22
до 64 лет.
В анамнезе у 11 (30,6%) пациентов ЦП с синдромом ПГ отмечено по
одному эпизоду кровотечения из ВРВП, а у остальных больных - два и
более эпизода геморрагии.
Согласно классификации Чайлда-Пью выявлен цирроз класса А у 7
пациентов, цирроз класса В - у 21 пациента и цирроз класса С - в 8 случаях
(табл. 6).
Таблица 6
Распределение больных по функциональному классу Чайлда-Пью
и применяемому способу гемостаза(n=36)
Способ
гемостаза
ЭЛ
ЭС
Класс А
Класс В
Класс С
4
19
4
3
2
4
Наложение латексных колец по возможности начинали ниже
кровоточащего сосуда, при котором кровотечение останавливалось или
значительно снижалось его интенсивность с последующей аспирацией
участка вены с разрывом. В дальнейшем варикозные вены были
лигированы по общепринятому методу.
Непосредственный гемостаз достигнут у 96,3% (n=26) больных,
которым удалось лигировать кровоточащий варикозный узел с разрывом
стенки (источник кровотечения). После остановки продолжающегося
кровотечения с профилактической целью были лигированы и остальные
вышележащие ВРВП.
Все поступившие пациенты находились в реанимационном
отделении, им наряду с ЭЛ ВРВП дополнительно проводили комплекс
консервативных мероприятий, направленных на снижение давления в
портальной системе, восполнение ОЦК, а также детоксикационную
терапию по схеме, принятой ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗиСЗН
РТ. Компоненты крови (кроме СЗП) в первые сутки переливали только в
случае гемической гипоксии и/или постгеморрагического шока.
В сроки от 2 до 6 суток у 5 (18,5%) больных возник рецидив
кровотечения, относящийся к группам риска (3 пациента), им был
установлен зонд Сенгстакена-Блэкмора, проводилась гемостатическая
терапия и восполнение ОЦК. Несмотря на проводимое лечение, 2 (7,4%)
больных погибли на фоне нарастающих явлений полиорганной
недостаточности.
Вероятность рецидива кровотечения в ранние сроки после
выполнения процедуры у больных класса В и, тем более, класса С очень
12
высока. На наш взгляд, это, в первую очередь, связано с вынужденным
изменением стандартной методики, так как наложение первой лигатуры
производится на вену, являющуюся источником кровотечения, а не на
вены нижележащих зон, которые на данный момент могут значительно
спадаться из-за кровотечения.
Во-вторых, выполнение ЭЛ при продолжающемся кровотечении
технически сложно из-за того, что закрепленная насадка для лигирования
на дистальном конце эндоскопа ограничивает обзор и суживает поле
зрения, а постоянно подтекающая в просвет пищевода кровь создает
дополнительные трудности для визуализации.
Как показал наш опыт (10 пациентов данной группы), временная
остановка продолжающегося кровотечения из ВРВП с помощью зондаобтуратора (достаточно даже и 3-4 часов тампонады) дает возможность
стабилизировать общее состояние больного и определить дальнейшую
тактику его ведения. ЭЛ следует выполнять сразу же после удаления зонда
Сенгстакена-Блэкмора. В данном случае рецидива кровотечения в ранние
сроки не отмечено.
В экстренном порядке методика ЭС применена в 9 случаях у больных
ЦП с картиной продолжающегося пищеводного кровотечения. В качестве
склерозирующих препаратов нами в основном применялся 0,5-3% раствор
этоксисклерола и 1-3% раствор тетрадецилсульфата. При каждой
инъекции вводили от 2-4 мл склерозирующего агента. За один сеанс ЭС
вводили от 10 до 30 мл склерозанта.
Проведение ЭС у данной категории больных имело свои особенности:
четкая визуализация места инъекции затруднена наличием крови в
просвете пищевода из-за продолжающегося кровотечения, невозможно
также полное орошение слизистой с целью профилактики последующих
осложнений, и конечно же, для достижения хорошего гемостаза
потребуется значительное количество склерозирующего вещества, так как
основная его масса попадает паравазально, что приводит к возникновению
непредвиденных осложнений. Следует отметить, что в экстренном случае
при неспокойном поведении больного высок риск травмирования вены
инъекционной иглой, что может привести к возникновению интенсивного
кровотечения и требует срочной постановки зонда Сенгстакена-Блэкмора
либо экстренной операции.
Таким образом, непосредственный гемостаз при ЭС был достигнут в
77,8% случаев, а у 22,2% пациентов после неудачной попытки ЭС был
вставлен зонд-обтуратор с последующим консервативным ведением
пациентов. На 2 и 4 сутки после ЭС у двоих больных отмечался рецидив
кровотечения, им после контрольной ЭГДС и выявления источника
кровотечения дополнительно проведены сеансы ЭС. В одном случае на 4
сутки после повторного рецидива кровотечения и вставления зонда
13
Сенгстакена-Блэкмора для гемостаза у пациента отмечался летальный
исход от нарастания печеночно-клеточной недостаточности и
невосполненного ОЦК на фоне продолжающегося кровотечения. Всем
выжившим пациентам на 4-7 сутки проведена контрольная ЭГДС, при
которой
обнаружены значительные
зоны
некроза
слизистой,
представляющие собой фактор высокого риска возобновления
кровотечения и других нежелательных осложнений данного метода. С
целью уменьшения травматизации пищевода и снижения риска
возобновления кровотечения из очагов некроза больным назначено
зондовое питание.
Исходя из этого, больным с картиной острого кровотечения из
варикозных вен пищевода ПГ для гемостаза целесообразно отдать
предпочтение ЭЛ в комбинации с консервативными способами гемостаза.
Второй группе пациентов (n=66; 64,7%) ЭЛ/ЭС (47/19) были
выполнены с целью профилактики развития кровотечения из ВРВП.
Причиной развития синдрома ПГ у 59 (89,4%) из 66 больных явился ЦП
вирусного и/или смешанного генеза, у 5 (7,6%) больных ЦП были
этанолового генеза и у 2 (3%) - ЦП невыясненной этиологии.
Мужчины составили 49 (74,2%) пациентов, женщины - 17 (25,8%) в
возрасте от 13 до 71 лет. В анамнезе у большинства (n=47; 71,2%) больных
отмечены эпизоды пищеводного кровотечения. Ранее у 6 (9,1%) больных
ЦП с ПГ эпизод кровотечения из ВРВП был остановлен с помощью
нескольких сеансов ЭС и ЭЛ в разных клиниках за пределами страны.
Для определения степени печеночной энцефалопатии пользовались
тестом Рейтана, и больных распределили в зависимости от
этиологического фактора, приводящего к ЦП следующим образом (табл.
7).
Таблица 7
Распределение больных по степени энцефалопатии в зависимости от
этиологического фактора ЦП (n=56)
Степень
Гепатит Гепатит
энцефалопатии
В
С
0
1
2
3
4
6
4
5
2
-
5
2
4
1
3
ЦП смешанной
этиологии
(HBV+HCV,
HDV и этанол)
5
6
4
2
2
ЦП
этанолового
генеза
3
1
1
Наличие небольшого асцита выявлено у 45 (68,2%) больных, большой
асцит - у 21 (31,8%) пациента.
14
Согласно классификацией
следующим образом (рис. 3).
Чайлда-Пью
больных
распределили
(n=66)
14
21
Класс А
Класс В
31
Класс С
Рис. 3. Распределение пациентов второй группы по функциональным
классам ЦП
ЭГДС выполнена всем больным сразу при обращении в приемное
отделение или в течение первых двух суток после госпитализации и
проведения комплекса мероприятий, направленных на стабилизацию
гемодинамики и других показателей жизнедеятельности. ВРВП
эзофагокардиального отдела диагностированы у 19 (28,8%) пациентов, у 42
(63,6 %) пациентов - в нижней и средней трети пищевода, у 5 (7,6%) - на
всем протяжении пищевода. По степени трансформации вен ВРВП I-II
степеней выявлены у 6 (9,1%) больных, II-III - у 26 (39,4%), III-IV - у 34
(51,5%). Рефлюкс-эзофагит отмечен у 23 пациентов (34,8%). Наличие
портальной гастропатии имелось у 29 больных (43,9%). Легкая степень
гастропатии в виде мозаичного рисунка слизистой желудка с
множественными полями гиперемии, окруженными белой ретикулиновой
сетью, верифицирована у 23 (79,3%) пациентов; тяжелой степени
гастропатия - в виде отдельных вишнево-красных пятен, эрозий,
диффузного геморрагического гастрита - у 6 (20,7%) больных.
В этой группе пациентов в 46 (69,7%) случаях проводилось ЭЛ и в 20
(30,3%) наблюдениях - ЭС ВРВП.
В зависимости от выраженности ВРВП (II-IV ст.) мы накладывали от
4 до 10 латексных колец за сеанс. Процедура выполнялась несколькими
сеансами. ЭЛ выполнялось через определенные промежутки времени до
полной эрадикации варикозных вен. При динамической ЭГДС на 7-10
сутки у 4 больных выявлены ВРВП II–III ст., которым дополнительно
проведены сеансы ЭЛ.
На 5-8 день после ЭЛ у 5 (10,9%) больных исходных классов В (1
больной) и С появились признаки кровотечения, им в последующем
проведена контрольная ЭГДС, где обнаружены предполагаемые источники
15
кровотечения - места отторжения лигированных узлов. Признаков
продолжающегося кровотечения во время проведения ЭГДС не
обнаружено и не было потребности в эндоскопическом способе гемостаза.
Больным вставлен зонд для кормления, чтобы минимизировать
травматизацию участков отторжения лигированных узлов.
Осложнения, возникшие после отторжения лигированных узлов, в
данных случаях не потребовали дополнительных сеансов ЭЛ или других
способов эндоскопического гемостаза. Летальных исходов, связанных с
неэффективностью ЭЛ, у этой категории больных не было, в связи с чем
ЭЛ можно рекомендовать, как основной способ профилактики рецидива
кровотечения из ВРВП ПГ.
ЭС в качестве способа профилактики рецидива кровотечения из ВРВП
выполнялось по общепринятой методике как интравазально, так и
паравазально 19 пациентам. Кровотечения в ближайшем периоде после ЭЛ
не было. У двоих больных на 2 сутки после ЭС, которым применялся
комбинированный способ введения склерозирующего агента, отмечены
чувство дискомфорта за грудиной, тошнота и повышение температуры
тела до 37,5ºС–38,2ºС, которые после соответствующей терапии
проходили.
Больные в последующим выписаны из стационара на 8-18 сутки после
ЭЛ или ЭС и комплексного консервативного лечения для последующего
динамического контроля у врачей эндоскопистов и гастроэнтерологов.
Всем больным дополнительно при проведении ЭГДС определяли
обсемененность желудка H.pylori. При анализе слизи взятой после ЭГДС у
54 больных были обнаружены H.pylori (от ++ до +++), в связи с чем
назначен курс эрадикационной терапии (ИПП + антибиотики с
наименьшим гепатотоксичным эффектом).
После 7-10 дней с целью контроля эффективности гемостатической и
антихеликобактерной терапии проводилась ЭГДС, при которой
оценивалось состояние слизистой верхних отделов ЖКТ, и контрольно
брали анализ для обследования на наличие H.pylori, которым отмечено
снижение уровня обсемененности (H.pylori до –/+).
Результатами такого подхода к лечению данной категории больных
стало уменьшение факторов агрессии на слизистые желудка и пищевода,
что привело к снижению частоты развития эрозивно-язвенного процесса
верхних отделов ЖКТ, тем самим снижается риск развития рецидива
кровотечения как варикозного, так и неварикозного характера.
Ближайшие и отдаленные результаты ЭЛ и ЭС
У 21 пациента (28,8%) из 73, которым было выполнено ЭЛ ВРВП,
отмечались местные осложнения в виде ощущения инородного тела в
пищеводе, тупых болей за грудиной или в эпигастральной области (n=11),
что было связано с натяжением тканей и перекрытием просвета пищевода
16
отекшими лигированными варикозными узлами в первые дни после
сеанса. Неприятные ощущения и чувства боли у больных проходили
самостоятельно на 3-7 сутки после сеанса ЭЛ.
Рецидив геморрагии в сроки от 2 до 8 суток развился у 10 пациентов
(13,7%).
При
возникновении
повторного
кровотечения
была
незамедлительно выполнена ЭГДС для выявления источника геморрагии и
возможности эндоскопического гемостаза. У 3 (4,1%) больных источником
рецидива кровотечения послужили нелигированные вены, которые раньше
не были включены в группу высокого риска, гемостаз был достигнут
наложением дополнительных латексных колец. Всем больным начато
проведение коррекции водно-электролитных нарушений, гемостатическая
терапия.
Большинство пациентов выписаны из клиники после достижения
максимальной эрадикации ВРВП, подтвержденной при эндоскопическом
исследовании и стабилизации показателей крови в сроки от 7 до 15 дней.
Летальность в ближайшие сутки (до 10 суток) от неэффективности
гемостаза после ЭЛ ВРВП, рецидива кровотечения и, как следствие,
нарастания клиники полиорганной недостаточности составила 6,8%
(табл.7).
Таблица 7
Непосредственные результаты эндолигирования ВРВП у больных
ЦП (n=73)
Виды осложнений
Количество больных
%
Летальность
5
6,8
Рецидив кровотечения
10
13,7
Чувство инородного тела
21
28,8
Боли за грудиной
11
15,1
Повышение температуры
тела (37,2º-38,2ºС)
9
12,3
Данные осложнения в большинстве случаев отмечались у группы
больных, которым ЭЛ проведено в экстренном порядке на фоне
продолжающегося кровотечения, при котором первые узлы наложены с
более грубым натяжением тканей как для лучшего гемостаза, так и из-за
невозможности четкой визуализации участка кровотечения или при
слишком близком расположении латексных узлов, а также у больных с
сопутствующей рефлюксной болезнью.
17
При возникновении повторного кровотечения (ранний рецидив – в
сроки от 3 до 5 дней) незамедлительно выполнена ЭГДС для выявления
источника геморрагии и возможности эндоскопического гемостаза. Все
последовательные этапы достижения гемостаза сопровождались
медикаментозной терапией, которая также была направлена на достижение
остановки кровотечения и его последствии у больных ЦП (рис. 4).
Рис. 4. Алгоритм последовательных действий при ранних рецидивах
пищеводного кровотечения после ЭЛ
В более поздние сроки (6-10 дней) кровотечение отмечено у 4 (5,5%)
больных - поздний рецидив. Причиной позднего рецидива кровотечения
послужили язвы, образующиеся после отторжения лигированных
варикозных узлов, подтвержденные после ЭГДС. В трех случаях
эндоскопических методов гемостаза не потребовалось, больным вставлен
назогастральный зонд для кормления и назначен курс консервативной
терапии. Одному больному класса С по Чайлда-Пью из-за высокого риска
кровотечения из более глубокой язвы пришлось применить обкалывание
краев и дна язвы препаратами, улучшающими метаболические процессы и
регенерацию тканей, а также вставлен зонд для кормления.
Лечение в случае рецидива кровотечения, кроме ЭЛ, направлено на
снижение портального давления, промывание и аспирацию содержимого
желудка холодной водой с очередностью добавления гемостатических
препаратов и очистительных клизм лактулозой с целью снижения явлений
эндоинтоксикации скопившимися в кишечнике остатками крови.
18
Таким образом, обсуждая возможность ЭЛ, необходимо, прежде
всего, оценить стадию цирротического процесса как по клиническим
данным, так и по результатам лабораторных методов исследования. Не
советуем использовать ЭЛ у крайне тяжѐлых больных (агональное
состояние) с декомпенсированным циррозом печени, острыми
нарушениями белково-синтетической функции печени.
При ЭС ранний рецидив кровотечения возник у 2 (2,7%) больных,
которым вмешательство проведено в экстренном порядке. При
контрольной ЭГДС выявлены большие поверхности изъязвления с
картиной продолжающегося кровотечения из краев раны. Больным
дополнительно проведен сеанс ЭС с исключением питания через рот.
Несмотря на это один больной класса «В» по Чайлд-Пью скончался от
невосполненной ОЦК и нарастания явлений печеночной недостаточности.
Причиной возникновения больших поверхностей изъязвления, по
нашему
мнению,
послужило
введение
больших
количеств
склерозирующего
вещества
для
остановки
продолжающегося
кровотечения больным ЦП в стадии декомпенсации, у которых и без этого
слизистая оболочка имеет дистрофические изменения.
Для оценки выживаемости больных ЦП с ВРВП ПГ использовали
методику Каплана-Майера, результаты которой представлены на рисунке
5.
Рис.5. Анализ эффективности лечения основной и контрольной групп
(по методу Каплана-Мейера)
Исходя из вышеуказанных данных диаграммы, можно сделать вывод,
что показатели выживаемости больных ЦП после внедрения и широкого
19
применения в практику эндоскопических методов гемостаза кровотечений
из ВРВП ПГ, особенно до 3 месяцев и также до 6 месяцев, намного
превосходят аналогичные показатели после хирургических методов
остановки кровотечения.
Таким образом, успешная эндоскопическая остановка кровотечений
дает возможность предотвратить массивную кровопотерю, ликвидировать
гемодинамические нарушения, избежать хирургического вмешательства в
условиях острой кровопотери и, при необходимости, выполнять их в
плановом порядке. Включение эндоскопических методов гемостаза в
комплексное консервативное лечение пищеводных кровотечений дает
значительные преимущества за счет экономической доступности метода,
существенного сокращения частоты рецидивов кровотечения и
уменьшения
сроков
госпитализации,
тем
самым
достигается
положительный экономический эффект.
ВЫВОДЫ
1. Эндолигирование
и
эндосклерозирование
являются
эффективными способами остановки продолжающегося кровотечения из
ВРВП у больных ЦП портального генеза. Непосредственный гемостаз при
ЭЛ достигается в 96,3% случаях, а при ЭС - в 77,8%. Рецидив
кровотечения в ранние сроки зависит от наличия факторов риска и
адекватности техники выполнения процедуры.
2. Непосредственные результаты эндоскопических методов
гемостаза в качестве профилактики рецидива кровотечения из ВРВП
хорошие. При ВРВП III-IV степеней в качестве профилактики рецидива
кровотечения ЭЛ является методом выбора, а применение ЭС
целесообразно при ВРВП II и III степеней.
3. Эндолигирование является эффективным методом первичной
профилактики кровотечений из ВРВП при синдроме ПГ у больных ЦП с
ВРВП III-IV степеней. Отдаленные результаты свидетельствуют, что на
фоне повышенного портального давления гемостатический эффект ЭЛ
снижается уже через 6-12 месяцев и требует диспансерного наблюдения за
больными, а в случае венообразования - выполнения повторных сеансов
эндоскопических вмешательств.
4. Возникновение осложнений после эндоскопических способов
остановки кровотечения из ВРВП зависит от компенсаторных ресурсов
организма пациента, сроков и техники выполнения этих процедур, а для их
профилактики требуется комплексный подход. Наиболее часто у больных
отмечаются: чувство инородного тела ˗ у 28,8%, боли за грудиной - у
15,1%, рецидив кровотечения - у 13,7% и повышение температуры тела - у
12,3% больных.
20
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Эндоскопическое лигирование ВРВП является методом выбора у
больных ЦП, особенно функциональных групп В и С по Чайлду-Пью.
Лечебная тактика при кровотечении из ВРВП основывается на данных
эндоскопии, параметрах гемодинамики и общем состоянии больного.
2. Эндоскопическая
склеротерапия
нецелесообразна
и
малоэффективна при продолжающемся кровотечении из крупных
варикозных вен пищевода при ПГ.
3. При раннем рецидиве кровотечения после эндоскопических
методов гемостаза следует срочно выполнить повторную ЭГДС для
определения дальнейшей тактики ведения больного.
4. После выполнения ЭЛ или ЭС у больных группы риска нужно
обязательно проводить контрольную эндоскопию на 7-10 сутки, что
позволяет своевременно диагностировать развитие ранних осложнений и
выбрать комплекс соответствующих лечебных мероприятий.
5. Для профилактики эрозивно-дистрофических поражений
слизистой и снижения риска кровотечения у больных ЦП в комплекс
лечения необходимо включать препараты, которые также имеют
антихеликобактерный эффект.
6. В отдаленные сроки после эндоскопических методов эрадикации
варикозных вен показано проведение контрольных ЭГДС каждые 4-6
месяцев, а при выявлении рецидива венообразования - повторные сеансы
ЭЛ и/или ЭС с целью снижения угрозы кровотечения.
СПИСОК ОБУПЛИКОВАНЫХ РАБОТ
1. Эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен
пищевода (ВРВП) у больных циррозом печени с угрозой пищеводного
кровотечения / Курбонов Х.Х [и др.] // Проблемы гастроэнтерологии. –
2014. – №1. – С. 48-51.
2. Курбонов Х.Х. Эндолигирование варикозно-расширенных вен
пищевода в остановке и профилактике кровотечений (обзор лит.) / Х.Х.
Курбонов, Х.Г. Шамиров // Проблемы гастроэнтерологии. – 2014. – №1. –
С. 3-11.
3. Комбинированная лечебная тактика при кровотечениях из
расширенных вен пищевода при циррозе печени / Х.Г. Шамиров [и др.] //
Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. – 2014. – № 2. – С. 101-103.
4. Клинико-эндоскопическая картина пищевода при циррозах печени
/ Х.Г. Шамиров [и др.] // Вестник Российского государственного
университета «IX Международная (XVIII Всероссийская) Пироговская
науч. мед. конф. студентов и молодых ученых. – М., 2014. – С. 313-314.
5. Опыт эндоскопического лигирования ВРВП у больных циррозом
печени / Курбонов Х.Х. [и др.] // Материалы годичной научно21
практической конференции ТГМУ им. А. Сино. – Душанбе, 2014. – С. 158160.
6. Эндолигирование варикозно-расширенных вен пищевода при
циррозе печени / Курбонов Х.Х. [и др.] // Республиканская научнопрактическая конференция ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗиСЗН
РТ. –Душанбе, 2014. – С. 68-70.
7. Курбонов Х.Х. Эффективность эндоскопических методов
лечения больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен
пищевода и желудка / Х.Х. Курбонов, Х.Х. Шамиров, П.К. Холматов//
Вестник педагогического университета. – 2014. – № 5 (60). – С. 258-262.
8. Эндоскопическая диагностика и лечение пищеводно-желудочных
кровотечений / Курбонов Х.Х. [и др.] / Проблемы гастроэнтерологии. –
2014. № 4. – С. 35-38.
9. Некоторые лабораторно-эпидемиологические особенности
хронического гепатита «С» в Таджикистане / С.М. Азимова [и др.] //
Вестник педагогического университета. – 2015. –С. 276-281.
10. Синдром Меллори-Вейсса у больных с циррозом печени/ Х.Г.
Шамиров [и др.] // Вестник Авиценны.–2015. – № 2. –С. 38-41.
11. Postoperative
picture
of
portal
hypertension
in
the
hepatopancreatobiliary region / Kurbonov Kh. Kh. [et al.] // Internationaler
Kongress and Fachmesse. Euromedica. – Hannover, 2013. – P. 134-135.
12. Шамиров Х.Г. Применение миниинвазивной технологии при
варикозном расширении вен пищевода / Шамиров Х.Г., Абдуллоев Д.Д.,
Усмонов Б.Н // Мат. IX годичной научно-практ. конф. мол. ученых и
студентов ТГМУ им. А. Сино. – Душанбе, 2014. – С. 187-188.
13. Комбинированные эндоскопические способы лечения больных с
кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка /
Курбонов Х.Х [и др.] // «Достижения таджикской гастроэнтерологии»
Республиканская научно-практическая конференция ГУ «Институт
гастроэнтерологии» МЗ и СЗН РТ. – Душанбе, 2014. – С. 67-68.
14. Современные способы остановки пищеводного кровотечения при
ВРВ 3-4ст. у больных циррозом печени / Курбонов Х.Х. [и др.] //
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. –
Москва, 2015. – Т. XXV, №5. – С.8.
15. Гастропатии у больных циррозом печени / Курбонов Х.Х. [и др.] //
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. –
Москва, 2016. – Т. 26, №5. – С.60.
16. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно
кишечного тракта у больных циррозом печени (ЦП) / Курбонов Х.Х. [и
др.]
//
Российский
журнал
гастроэнтерологии,
гепатологии,
колопроктологии. –Москва, 2016. – Т. 26, №5. – С.60.
22
17. Выбор тактики лечения кровотечения из варикозно-расширенных
вен пищевода (ВРВП) / Курбонов Х.Х. [и др.] // Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – Москва, 2016. – Т. 26,
№5. – С.7.
18. Курбонов Х.Х. Миниинвазивные методы диагностики и лечения
пищеводно-желудочного кровотечения / Х.Х. Курбонов, Х.Г. Шамиров //
“Здоровье населения: профилактика заболеваний и инвалидность в
Республике Таджикистан” Международная научно-практ. конф. –
Душанбе, 2016. – С. 141-143.
19. Эндолигирование варикозно расширенных вен пищевода и
желудка / Х.Х. Курбонов [и др.] : учебно-методич. рекоменд. – Душанбе,
2014. – 23 с.
Рационализаторское предложение
Шамиров Х.Г., Файзуллаев А.Х., Курбонов Х.Х. Способ уменьшения
риска кровотечений при эндоскопии патологии пищевода. Удост. на рац.
предл. № 3443/R658, выданное ТГМУ им. Абуали ибни Сино от
04.12.2014г.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВРВП – варикозно-расширенные вены пищевода
ВРВПиЖ – варикозно-расширенные вены пищевода и желудка
ГКБ СМП – городская клиническая больница скорой медицинской помощи
ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПГ – портальная гипертензия
ПЖК – пищеводно-желудочное кровотечение
ПК – пищеводное кровотечение
СЗП – свежезамороженная плазма
ЦП – цирроз печени
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЭЛ – эндоскопическое лигирование
ЭС – эндоскопическое склерозирование
23
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
5
Размер файла
622 Кб
Теги
0b2a780035, uploaded
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа