close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

uploaded 0E2FF3D03F

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
АНДРЕЕВА
ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА
РОЛЬ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ В РАЗВИТИИ
МИКРОАНГИОПАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У ПАЦИЕНТОВ
С ТРОМБОФИЛИЯМИ
14.01.29 – нефрология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2017
2
Работа выполнена в федеральном государственном автономном образовательном
учреждении
высшего
образования
Первый
Московский
государственный
медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор, Козловская Наталья Львовна
Официальные оппоненты:
Прокопенко Елена Ивановна - доктор медицинских наук, государственное
бюджетное
учреждение
здравоохранения
Московский
областной
научно-
исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, кафедра
трансплантологии,
нефрологии
и
искусственных
органов
факультета
усовершенствования врачей, профессор кафедры
Батюшин Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор,
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования Ростовский государственный медицинский университет Минздрава
России, кафедра внутренних болезней № 2, профессор кафедры
Ведущее учреждение: федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение
медицинская
дополнительного
академия
профессионального
непрерывного
образования
последипломного
"Российская
образования"
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится «___» ________ 2017 года в _____часов на
заседании диссертационного совета Д.208.040.05. при ФГАОУ ВО «Первый
Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»
(Сеченовский
университет)
Министерства
здравоохранения
Российской
Федерации (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2)
С диссертацией можно ознакомиться в научном отделе библиотеки Первого
МГМУ имени И.М. Сеченова по адресу: 119034, Москва, Зубовский бульвар, д.
37/1 и на сайте организации: www.sechenov.ru
Автореферат разослан «___» _______2017 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Брагина Анна Евгеньевна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
В последние годы внимание исследователей все чаще привлекает
тромбофилия как один из неиммунных факторов прогрессирования нефропатий.
Склонность
к
микроциркуляторному
тромбообразованию
с
развитием
тромботической микроангиопатии (ТМА) приводит в конечном итоге к ишемии
почек, способствующей ускоренному развитию почечной недостаточности при
любом генезе нефропатии. Установленная на примере волчаночного нефрита (ВН)
связь прогрессирующего гломерулосклероза с предшествующим тромбозом
гломерулярных капилляров позволяет рассматривать почечную ТМА как
проявление
тромбофилии.
Это
убедительно
доказано
для
нефропатии,
ассоциированной с антифосфолипидным синдромом (АФС-нефропатии), которая
представляет собой ТМА, обусловленную воздействием антифосфолипидных
антител на эндотелий сосудов почечного микроциркуляторного русла [Nochy D et
al,. 1999; Козловская Н.Л., 2006].
Эндотелиальное
повреждение
играет
ключевую
роль
в
развитии
классических ТМА - тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) и
гемолитико-уремического
синдрома
(ГУС),
объединяя
в
общую
группу
заболевания с разным патогенезом. В последние годы получены данные,
позволяющие
предполагать
возможность
тромботического
поражения
микроциркуляторного русла почек при наиболее частых формах генетической
тромбофилии: мутациях генов V фактора (Factor V Leiden), протромбина,
ингибитора
активатора
плазминогена
I
типа
(PAI-I)
и
метилентетра-
гидрофолатредуктазы (MTHFR). Вероятная роль наследственной тромбофилии в
развитии нефросклероза подтверждена немногочисленными исследованиями,
установившими большую выраженность склеротических изменений в биоптатах
ткани почек у пациентов, имеющих хотя бы одну из упомянутых мутаций [Suker
C., et al., 2009]. Одним из основных механизмов формирования ТМА является
дефицит металлопротеазы ADAMTS13, расщепляющей сверхкрупные мультимеры
фактора Виллебранда (ФВ), с которыми связано развитие ТТП. Снижение
активности этого фермента продемонстрировано также при других заболеваниях и
состояниях, сопровождающихся микроциркуляторным тромбообразованием [Dlott
4
JS et al,. 2004]. Еще одним механизмом, с которым в последнее время связывают
развитие почечной ТМА, является дефицит эндотелиального сосудистого фактора
роста (VEGF), обнаруживаемый при «вторичной» ТМА, в том числе при
преэклампсии и лечении опухолей препаратами, блокирующими ангиогенез
[Müller-Deile J et al,. 2011]. Однако работы по изучению роли эндотелиальной
дисфункции и нарушения ангиогенеза при поражении микроциркуляторного русла
почек, ассоциированного с приобретенными и наследственными тромбофилиями,
отсутствуют.
Цель исследования
Изучить вклад дисфункции эндотелия и ангиогенеза в развитие почечной
тромботической микроангиопатии у пациентов с приобретенной и наследственной
тромбофилиями.
Задачи исследования
1. Охарактеризовать клинические особенности нефропатии при изолированной
ТМА и еѐ сочетании с ХГН или ВН у пациентов с тромбофилиями
2. У больных с изолированной ТМА и ТМА, сочетающейся с ХГН или ВН,
имеющих признаки приобретенной или наследственной тромбофилий,
изучить состояние системы ADAMTS13–ФВ
3. Определить содержание VEGF в крови больных с почечной ТМА и
тромбофилиями
4. Исследовать экспрессию ФВ и VEGF в ткани почек пациентов с ренальной
ТМА и тромбофилиями
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных с приобретенной или наследственной тромбофилиями развитие
изолированной
ренальной
ТМА
сопровождается
большей
тяжестью
почечного процесса, чем в случае еѐ сочетания с ХГН или ВН
2. У пациентов с тромбофилиями возможно развитие субклинической ТМА,
сопровождающееся снижением активности ADAMTS 13 и нарастанием
активности
ФВ
в
отсутствие
выраженных
признаков
микроангиопатического гемолиза и тромбоцитопении
3. У
больных
с
тромбофилиями
дефицит
дополнительным фактором развития ТМА
VEGF
может
служить
5
Научная новизна исследования
Впервые в нефрологической практике предпринята попытка изучения
механизмов развития
ТМА у больных с различными нефропатиями и
носительством «протромбогенных» генотипов генов гемостаза. Исследована роль
системы «ADAMTS13 – ФВ» в развитии поражения микроциркуляторного русла
почек и влияние еѐ изменений на течение и прогрессирование нефропатий у
больных
с
тромбофилиями.
Установлено
сходство
изменений
системы
ADAMTS13 – ФВ (нарастание активности ФВ и снижение –ADAMTS13) у этого
контингента больных даже в отсутствие гематологических проявлений ТМА с
таковыми при еѐ классических формах (ТТП, ГУС).
Продемонстрированы
различия в выраженности изменений активности ADAMTS13 и ФВ в острую и
хроническую фазу нефропатиии, что позволяет использовать мониторирование
этих
показателей
для
оценки
интенсивности
микроциркуляторного
тромбообразования в сосудистом русле почек.
Определена роль VEGF как возможного фактора, влияющего на сроки достижения
терминальной почечной недостаточности (ТПН) у больных с ТМА почек при
наличии тромбофилий.
Теоретическая и практическая значимость
Результаты
исследования
обосновывают
необходимость
активного
диагностического поиска в отношении почечной ТМА при прогрессирующем
течении нефропатии, особенно у пациентов с коротким нефрологическим
анамнезом. Наличие синдрома «сосудистой нефропатии» (нарушение функции
почек, тяжелая или злокачественная АГ, особенно в отсутствие мочевого
синдрома) даѐт основание для исключения тромбофилии как фактора, воздействие
на который может затормозить прогрессирование почечного процесса.
Результаты проведенного исследования могут быть использованы в
клинической практике как обоснование для назначения адекватной терапии,
направленной на профилактику развития нефросклероза.
Степень достоверности к апробации результатов
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Школесеминаре нефрологов Северо-Запада (Санкт-Петербург, сентябрь 2009г.), VII
Съезде Научного общества России (Москва, октябрь 2010г.), Всемирном конгрессе
6
нефрологов (Мюнхен, июнь 2011г.), VIII Съезде научного общества нефрологов
России с международным участием (Москва, ноябрь 2015г.)
Апробация работы состоялась 15 мая 2017 года на совместном заседании
кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медикопрофилактического факультета, научно-исследовательского отдела нефрологии
НИЦ ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (Сеченовский
университет).
Личный вклад автора
Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах
исследования от теоретического обоснования и практической реализации
поставленных задач (сбор анамнеза, оценка объективных данных, забор проб
крови и определение сывороточных концентраций изучаемых показателей,
статистическая обработка и анализ полученных данных) до обсуждения
результатов в научных публикациях и их внедрения в практику.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты диссертационной работы используются в клинической практике
отделений нефрологии и «искусственная почка» УКБ №3 клиники нефрологии им.
Е.М. Тареева, отделений нефрологии ГКБ №15 им. О.М. Филатова и ГКБ им. А.К.
Ерамишанцева ДЗ г. Москвы и в учебном процессе кафедры внутренних,
профессиональных болезней и пульмонологии МПФ Первого МГМУ имени И.М.
Сеченова (Сеченовский университет).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Исследование было выполнено при поддержке гранта Российского Фонда
Фундаментальных Исследований № 09-04-00468-а от 2008 г. Научные положения
диссертации соответствуют формуле специальностей 14.01.29 – нефрология.
Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования
специальностей, конкретно – пунктам 1, 4, 5, 10 паспорта нефрологии.
Публикация материалов исследования
По
материалам
диссертации
опубликовано
рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
5
печатных
работ
в
7
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 114 страницах печатного текста и состоит из
введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,
результатов собственного исследования, их обсуждения, заключения, выводов и
практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 25
рисунками.
Список
литературы
включает
196
источников,
из
них
32
отечественных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе клиники нефрологии, внутренних и
профессиональных болезней им. Е.М. Тареева УКБ №3 ФГАОУ ВО Первый
МГМУ
им.
Сеченова
Общеклинические
и
Минздрава
РФ
иммунологические
(Сеченовский
исследования
университет).
выполнены
в
межклинической иммунологической лаборатории Первого МГМУ им. И.М.
Сеченова (Сеченовский университет).
Было обследовано 54 больных с приобретенной (антифосфолипидный
синдром) или наследственной тромбофилиями, имеющих признаки поражения
почек: 23(43%) женщины и 31(57%) мужчина в возрасте от 16 до 70 лет (Ме 33,69
[12,086], наблюдавшихся в клинике с 2006 по 2011 гг.
Критерии включения в исследование:
 Клинико-морфологические признаки ТМА, изолированной или в сочетании
с симптомами ХГН или волчаночного нефрита;
 Синдром сосудистой нефропатии (артериальная гипертензия, нарушение
функции почек независимо от наличия или отсутствия мочевого синдрома);

Носительство аФА и/или полиморфизмов генов гемостаза
В исследование не включали пациентов с метаболическим синдромом,
ишемической
болезнью
почек
атеросклеротического
генеза,
системными
васкулитами, тубулоинтерстициальным нефритом.
Группа здорового контроля: 21 здоровый волонтер: 13 (62%) женщин и 8 (38%)
мужчин, средний возраст 34±13 лет.
8
Диагноз АФС устанавливали в соответствии с критериями Sapporo 1998г. с
дополнениями 2004г.
Поражение почек клинически было представлено мочевым синдромом, АГ,
признаками нарушения функции в различных сочетаниях. Уровень Скр ≥ 1,4
мг/дл, сохраняющийся не менее 6 месяцев подряд, считали «почечным исходом».
Длительность
нефропатии
определяли
как
время
от
появления
первых
документированных признаков поражения почек до окончания наблюдения в
месяцах.
Для
обследования
больных
использовали
общеклинические
и
специальные методы.
Полиморфные маркеры генов гемостаза были исследованы у 48 больных.
Наследственную тромбофилию констатировали на основании выявления замен в
одном
или
нескольких
генах
гемостаза
из
6
исследованных:
метилентетрагидрофолатредуктазы С677Т (MTHFRC677T), фактора VG1691A
(факторV Leiden G1691A), протромбина G20210A (PTGG20210A), ингибитора
активатора плазминогена 1-го типа -675 5G/4G (PAI-1 -675 5G/4G), β-цепи
фибриногена -455 G> A (FGB -455 G>A), тромбоцитарного гликопротеина
IIIaT176C, L33P (ITGB3 (T176C, L33P). Наличие замен в 2-х и более генах
рассматривали
как
мультигенную
тромбофилию
(МТФ),
одновременное
носительство АФА и наличие замен в генах гемостаза – как комбинированную
тромбофилию (КТФ) (табл.1). Генетическое тестирование выполнено 13 лицам из
группы
контроля.
Однако
проведение
сравнительного
анализа
частоты
встречаемости генотипов между группами контроля и больных невозможно из-за
малого числа обследованных, не достаточного для генетических исследований.
Таблица 1.
Распределение больных по группам
Группа
Число
больных, n
(%)
8 (15)
Число
больных с
АФА, n
8
Выполнено
генетическое
исследование, n
7
Число больных
с выявлеными
заменами, n
7
СКВ
11 (20)
4
7
6
3
6
ТМА
15 (28)
1
15
15
1
13
ХГН
20 (37)
1
19
19
1
16
ПАФС
Наличие Наличие
КТФ,
МТФ,
n
n
7
4
9
Характеристика групп больных
В зависимости от основного диагноза, характера поражения почек, вида
тромбофилии пациенты были разделены на четыре группы. В группах первичного
АФС (ПАФС), СКВ и ХГН преобладали больные с острым течением почечного
процесса, в группе ТМА – с хроническим (табл.1,2). Острое течение было
представлено ОНС и/или остро развившимся НС, нарушением функции почек,
тяжелой АГ. Хроническое течение констатировали при стабильном состоянии
функции почек в течение 6 и более месяцев, персистирующем НС, изолированной
протеинурии без гематурии.
Таблица 2.
Характеристика почечного процесса в исследуемых группах больных
Характер течения
острое
хроническое
ПАФС
n=8
5
3
СКВ
n = 11
6
5
ТМА
n = 15
2
13
ХГН
n = 20
13
7
Специальные методы исследования
Активность ADAMTS13 в плазме крови исследована в Институте биологии
развития им. Н.К. Кольцова РАН всем больным и 15 волонтерам методом FRET
(fluorescence resonance energy transfer) с использованием флюорогенного субстрата
FRETS-VWF73 (Pepta Nova GmbH, Germany). Интервал активности ADAMTS13,
выраженной в процентах (%), составил 94-111%.
Уровень ФВ в плазме крови (Аg ФВ) был определен у 45 больных и 17
здоровых, активность ФВ – у 52 и у 16, соответственно. Оба показателя
определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) с
помощью поликлональных антител (Technozym vWF: Ag ELISA; American
diagnostic inc. vWF activity kit). Значения Аg ФВ у здоровых волонтеров
распределялись между 0,5-1,5 U/ml, а активность составляла 56% [31; 83,5].
Концентрацию VEGF (VEGF Аg) в плазме крови определяли у 46 больных и
17 здоровых лиц методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) с
помощью моноклональных антител (Clone VG1 Code № М7273) (Technozym
VEGF:Ag ELISA; American diagnostic inc. VEGF activity kit). Значения VEGF в
группе контроля колебались от 4,22 до 114пг/мл, медиана составила 45 пг/мл [25,5;
71,5], в группе больных – от 8,7 до 1406пг/мл, медиана – 84 пг/мл [43; 129,7].
Структура проведенных специальных исследований представлена на рисунке 1.
10
ADAMTS13
n = 54
ADAMTS13
n = 15
Активность ФВ
n = 52
Активность ФВ
n = 17
Группа больных
n = 54
Рисунок
1.
Группа здоровых
n = 21
Антиген ФВ
n = 45
Антиген ФВ
n = 16
VEGF
n = 46
VEGF
n = 16
Структура
проведенных
исследований
маркеров
эндотелиальной
дисфункции у больных и здоровых волонтеров
Морфологическое исследование ткани почки проведено 36 больным.
Материал для исследования получен путем чрескожной пункционной биопсии
почки. Изучение биопсийного материала проводилось на кафедре патологической
анатомии (зав. - проф. Е.А. Коган) проф. В.А. Варшавским и к.б.н.
Е.П. Голицыной. У 13 больных была оценена экспрессия ФВ и VEGF
иммуногистохимическим пероксидазным методом.
Статистический анализ
Статистическая обработка материала проведена с использованием программ
SPSS, версия 11.5; Microsoft Excel. Проверка нормальности распределения
количественных признаков выполнялась с помощью критерия КолмогороваСмирнова с поправкой Лиллиефорса и критерия Шапиро-Уилка. При описании
количественных данных использовались следующие показатели: медиана, 25-й и
75-й квартили – Me [25%, 75%], либо среднее арифметическое и стандартное
отклонение – М ± σ, в зависимости от соответствия данных нормальному
распределению. Достоверность различий исследуемых показателей оценивали
методом Mann-Whitney и при помощи критерия χ2 по Pearson. Использованы
методы анализа таблиц сопряженности; ранговый корреляционный анализ для
выявления и оценки связей между исследуемыми показателями, о силе которых
судили по величине и знаку коэффициента регрессии; непараметрический
дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса; регрессионный анализ (логистический)
11
с проверками с помощью теста Нosmer-Lemeshov. Критическое значение уровня
значимости принималось равным 5%.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика больных
Основные
нефропатию,
клинико-лабораторные
представлены
в
таблице
показатели,
3.
характеризующие
Изменения
в
анализе
мочи,
представленные протеинурией (ПУ) разной степени выраженности в сочетании с
гематурией или без нее, обнаружены у 47 (87%) из 54 больных. Из 7 больных, у
которых мочевой синдром отсутствовал, 5 входили в группу изолированной ТМА.
У больных с острым течением почечного процесса во всех группах, кроме
ХГН+ТМА, показатели состояния функции почек были худшими по сравнению с
таковыми при хроническом течении. Однако различия не достигли статистической
значимости, вероятно, из-за малочисленности групп. Показатели АД практически
не менялись в зависимости от остроты почечного процесса (таблица 4).
Наиболее выраженным оказалось различие показателей Скр и СКФ между
острой и хронической стадиями нефропатии у больных ПАФС и «чистой» ТМА,
что указывает на сходство механизмов поражения почек при АФС и ТМА у
пациентов с наследственной тромбофилией.
Таблица 3.
Клинико-лабораторные показатели, характеризующие нефропатию
ПАФС, n = 8
СКВ, n =11
ТМА, n =15
ХГН, n =20
СПУ, г/сут
Общий белок, г/л
Альбумин, г/л
СКФ, мл/мин
Креатинин, мг/дл
САД, мм рт.ст
0,2 ± 0,1
4,5±4,4
0,4±0,4
3,3±3,1
68,0±10,0
54,0±13,0
67,5±8,2
59,5±11,8
40,0±6,9
31,0±9,1
39,4±6,8
35,8±6,6
44,0±42,0
4,6±4,3
47,7±41,0
2,9±2,5
55,0±36,0
3,4 ± 2,9
61±38,4
2,6 ± 1,96
181,0±50,3
147±26,5
190,0 ± 52,0
155,0 ± 30,0
114,0±27,0
90,0±11,4
111,0 ± 23,0
97,5 ± 22,0
ДАД, мм рт.ст
р
* 0,003
***0,003
¤ 0,005
§ 0,012
¤ 0,016
§ 0,046
¤ 0,029
§ 0,045
Ns
Ns
*0,037
¤ 0,026
* 0,055
¤ 0,008
§ 0,035
* различия между ХГН и ТМА; ** различия между ХГН и СКВ; *** различия между ХГН и ПАФС: ¤
различия между ТМА и СКВ;¤¤ различия между ТМА и ПАФС;§ различия между СКВ и ПАФС.
12
Таблица 4.
Клинико-лабораторные характеристики нефропатии у больных с различными
нозологическими формами в зависимости от остроты почечного процесса
Группы
ПАФС, n=8
СКВ, n=11
ТМА, n=15
ХГН+ТМА, n=20
остр.,
хрон.,
остр.,
хрон.,
остр.,
хрон.,
остр.,
хрон.,
n=5
n=3
n=6
n=5
n=2
n=13
n=13
n=7
САД, мм рт.ст.
198±51,0
152±41,0
147±23
148±32,0
195±7,2
188±7,0
154±33,0
157±26,0
ДАД, мм рт.ст.
120±25,5
103±32,0
90±8,9
88±14,0
120±8,7
108 ±25,0
94±19,8
104±27,0
СПУ, г/сут
0,33±0,5
1,0±0,38
5,6±5,6
3,06±2,3
0,6±0,14
0,47±0,8
3,96±2,97 2,2±3,16
Общий белок,г/л
68±10,5
68 ±12,5
51±13,41
56,5±14,7
65±14,9
70±4,93
58±13,3
63±8,11
Альбумин, г/л
41±6,5
39±9,07
28±9,44
34±8,3
45±4,9
40±5,07
34±7,17
38±4,73
СКФ, мл/мин
17±19,7
88±23,0
30±28,5
69±47,0
22±19,0
63±34,4
60±37,8
64±42,0
Креатинин, г/дл
6,9±3,87
0,9±0,73
4,1±2,81
1,5±0,76
7,2±0,42
2,2±2,53
2,9±2,12
2,2±1,66
Показатели
Анемия была выявлена у 27
200
130±28
больных
180
107 ±27
160
96 ± 30
140
120
и
наиболее
часто
встречалась у пациентов с СКВ и
ПАФС. Средние показатели Hb
были нормальными в группах
126±21
100
ХГН и ТМА и сниженными – у
гемоглобин
80
Р = 0,038
больных с ПАФС и СКВ, причем в
60
Р = 0,007
40
последней
20
N =
20
16
11
8
ХГН
ТМА
СКВ
ПАФС
диагноз
Рис. 3. Средние показатели гемоглобина у
больных разных групп
группе
оказались
достоверно ниже, чем в других
группах (рисунок 3). Сравнение
значений
Hb
при
хроническом
остром
и
течении
нефропатий показало, что в первом случае во всех группах, кроме ХГН,
отмечалось снижение Hb, при хроническом течении анемия выявлена только у
больных СКВ (рисунки 4,5).
13
Ос трая ф аза
200
Хроничес кая ф аза
180
126±21
180
138±21
160
83±34
160
133±17
99±33
140
140
96±10
120
100
112±13
120±5
120
80
100
Р > 0,05
40
20
N =
13
3
6
5
ХГН
ТМА
СКВ
ПАФС
Hb, г/л
Hb, г/л
60
Р > 0,05
80
N =
диагноз
7
13
5
3
ХГН
ТМА
СКВ
ПАФС
диагноз
Рисунок
4.
Средние
гемоглобина у больных
течением нефропатий
показатели
с острым
Рисунок 5. Средние показатели гемоглобина
у больных
нефропатий
с
хроническим
течением
Частота тромбоцитопении среди всех больных составила 24,1% (13
больных) и была практически одинаковой в разных группах. Число тромбоцитов
по группе больных в целом оказалось нормальным (220 ± 82,04* 109/л) и не
различалось в исследуемых группах.
Из 27 больных, имевших анемию, у 9 (33,3%) отмечена также
тромбоцитопения. При этом последняя чаще выявлялась у пациентов с более
выраженной анемией: у 4 (44%) из 9 больных с Hb < 90 г/л (у 1 больного с ХГН и 3
больных с СКВ) против 5 (27%) из 18 пациентов с концентрацией Hb 119-90г/л
(р=0,407).
Повышение уровня ЛДГ было выявлено у 14 (35%) больных из 40, кому
определяли данный показатель: у 6 (16%) с СКВ, у 3(8%) с ХГН, у 3(8%) с ТМА и
у 2(4%) с ПАФС. При остром течении нефропатии во всех группах показатели
ЛДГ
были
повышены,
достигая
максимальных
значений,
почти
втрое
превышающих нормальные, в группе ПАФС (табл. 5).
Сочетание анемии с повышенным уровнем ЛДГ, свидетельствующее о
наличии
микроангиопатического
гемолиза,
с
тромбоцитопенией,
позволяет констатировать ТМА клинически, отмечено у 5 больных.
которое
14
Таблица 5.
Уровень ЛДГ в группах больных в зависимости от остроты почечного процесса
Группы больных
Уровень ЛДГ
Острое течение
1. ХГН+ТМА
2.ТМА
3.СКВ+ТМА
4.ПАФС
Итого
n
10
2
5
5
22
ЛДГ, Ед/л
573,0±54,76
789,5±92,63
740±235,84
1247±2064,16
783,95±1011,9
Р*
Хроническое течение
n
5
7
5
1
18
ЛДГ, Ед/л
289,4±100,27
339,29±356,83
465.0±89.94
582,0±51,04
232,32±56,06
> 0,05
* р - различия показателей ЛДГ между острым и хроническим течением в каждой группе
Система ADAMTS 13 – фактор фон Виллебранда
Активность ADAMTS 13 была определена у 15 здоровых лиц и колебалась
от 83 до 129%, медиана активности - 99%. В качестве референсного интервала
приняты 25 и 75 перцентели, которые составили соответственно 90% и 110,5%.
Значения активности ADAMTS 13 в группе больных колебались от 24 до 129%,
медиана активности - 90%.
Активность ADAMTS 13 в группе больных была ниже таковой в группе
контроля, и различия достигали статистической значимости (рисунок 5).
Показатели активности ADAMTS13 достоверно не различались у больных
разных групп (рисунок 6). Активность фермента была определена у 26 (49%)
больных с острым течением болезни и у 28 (51%) – с хроническим. При остром
течении средние значения активности ADAMTS 13 составили 74%, оказавшись
значимо ниже таковых при хроническом течении почечного процесса – 98,5% (р =
0,001), при котором они практически не отличались от показателя активности
здоровых лиц (рисунок 7).
15
140
Р = 0,537
140
Р = 0,106
120
100
100
80
80
Активность ADAMTS 13, %
120
60
40
20
Р = 0,479
60
Р = 0,362
40
47
48
20
р = 0,034
0
группа больных
Р = 0,929
0
контрольная
Рисунок
5.
Средние
показатели
активности ADAMTS 13 у больных с
ТМА и здоровых
Р = 0,748
ХГН
ТМА
СКВ
ПАФС
Рисунок 6. Активность ADAMTS 13 у
больных с ТМА в разных группах
р=0,588
р = 0,001
р = 0,002
Рисунок 7. Активность ADAMTS 13 в
зависимости от остроты почечного
процесса
Рисунок
8.
Соотношение
частот
активности ADAMTS13 менее и более
90% в группах больных и здоровых
У больных с острым течением в 70% случаев активность АDAMTS13 была
ниже крайнего референсного значения, в группе контроля такие же низкие
показатели выявлены лишь у 13,3% лиц (р=0,001). При хроническом течении
сниженные показатели активности выявлены у 32% больных, что не различалось
по сравнению с группой контроля (р= 0,152), но было значимо меньше, чем у
больных с острым течением процесса (р= 0,005).
Принимая во внимание отсутствие различий в показателях активности
фермента при всех исследуемых видах патологии, для дальнейшего анализа мы
16
разделили больных на группы в зависимости от значения активности АDAMTS13
– ниже и выше крайнего референсного значения 90%. В каждой из вновь
созданных групп оказалось по 27 пациентов (рисунок 8).
Связь показателей микроангиопатического гемолиза и ADAMTS 13
Анемия чаще отмечалась в группе больных с активностью ADAMTS 13
менее 90%, выявляясь у 68% больных против 10 % у больных с активностью
≥90%. В группе с низкой активностью ADAMTS13 частота тромбоцитопении была
вдвое выше (32% vs 15%, р= 0,130), чем у пациентов с нормальными показателями
активности. Средние значения гемоглобина и числа тромбоцитов оказались ниже у
больных с активностью ADAMTS13 <90% (табл.6)
У больных (n=27) со сниженной активностью ADAMTS13 значения ЛДГ в 1,5 раза
превышали норму, не отличалась от таковой при нормальных значениях
активности энзима (табл.6).
Таблица 6
Показатели гемоглобина, ЛДГ и числа тромбоцитов в группах, сформированных в
зависимости от активности ADAMTS 13
Показатели
ТР, 109/л
Hb, г/л
ЛДГ, ед/мл
ADAMTS13,
%
< 90, %
≥ 90, %
< 90, %
≥ 90, %
< 90, %
≥ 90, %
Число больных, N
М±σ
27
27
27
27
24
17
198±86,0
245±71,7
110±33,65
129±19.90
786±971,29
342±174,82
Р
0,018
0,014
0,018
Корреляционный анализ обнаружил прямую связь между активностью
ADAMTS13 и уровнем Hb (rs = 0,360, р = 0,007), а также числом тромбоцитов (rs=
0,320, p= 0,017) как по группе в целом, так и в каждой из исследуемых групп
(рисунок 9).
Кроме того, выявлена сильная обратная связь как уровня гемоглобина, так и
числа тромбоцитов с уровнем ЛДГ (r = - 0,592, р= 0,000 и r= - 0,524, р=0,000,
соответственно), который, в свою очередь, обратно коррелировал с активностью
ADAMTS13 (r= - 0,370, р= 0,017) (рисунок 10).
17
200
200
rs = 0,360, р= 0,007
180
180
160
160
140
140
120
120
диагноз
100
100
ПАФС
80
80
ТМА
Hb, г/л
Hb, г/л
60
40
20
40
60
80
100
120
СКВ
60
ХГН
40
Total Population
20
140
40
60
80
100
120
140
Ак ти вно с ть ADAM T S 1 3 , %
Активность ADAMTS 13, %
А
500
500
rs = 0,320, p= 0,017
400
400
300
300
200
200
диагноз
тромбоциты
тромбоциты
ПАФС
100
0
20
40
60
80
100
120
СКВ
100
ТМА
0
20
140
Активностьь ADAMTS
ADAMTS 13,
13, %
%
Фктивност
ХГН
40
60
80
100
120
140
Активность ADAMTS 13, %
Б
Рисунок 9. Связь между активностью ADAMTS 13 и гемоглобином (А) и тромбоцитами
(Б) по группе в целом и при разных нозологических формах
Таким
ADAMTS13
образом,
полученные
данные свидетельствуют о наличии
rs= 0,360,
p=0,007
Hb
rs= 0,320,
p=0,017
rs= -0,320, p=0,017
rs= -0,592,
p=0,000
тромбоциты
rs= -0,524,
p=0,000
ЛДГ
Рисунок 10. Взаимосвязи показателей
микроангиопатического
тромбообразования
микроангиопатического гемолиза и
потребления
процессах
тромбоцитов
в
микроциркуляторного
тромбообразования
у
больных
с
признаками ТМА, независимо от
того,
развивалась
ли
она
как
единственная форма поражения почек
(ПАФС, ТМА, ассоциированная с
тромбофилиями) или сочеталась с
гломерулярным поражением почек, обусловленным иммунным воспалением
(СКВ, ХГН).
18
Количество и активность фактора фон Виллебранда
Сравнение средних показателей активности ФВ и содержания Ag ФВ в
зависимости от активности ADAMTS13 показало, что максимальные значения
исследуемых параметров наблюдались у лиц с активностью ADAMTS13 ниже 90%
(136 % и 0,99 U/ml), а минимальные – в группе больных с активностью
ADAMTS13 более 90% (86 % и 0,73 U/ml) (табл. 7).
Таблица 7
Средние значения активности ФВ и уровня Ag ФВ в зависимости от активности
ADAMTS 13 в группах пациентов и здоровых лиц
Группы
ADAMTS 13
Группа больных
Ag ФВ , U/ml
Активность
ФВ,%
Контрольная
группа
Ag ФВ , U/ml
Активность
ФВ,%
< 90%
≥ 90%
< 90%
≥ 90%
< 90%
≥ 90%
< 90%
≥ 90%
n
М±σ
Р
18
27
25
26
2
11
2
0,99±0,440.
0,85±0.424
143±61,9
90±48
0,43±0.245
0,58±0.341
89±83
0,299
11
52±22,6
45
2,0
Р=0,004
Р=0,001
17
1,5
200
1,0
62
ФВ АГ, U/ml
Активность ФВ,%
ns
Р=0,038
Р=0,014
250
100
50
,5
0,0
-,5
к он тро ль
0
контроль
острое т ечение
о с тр ое тече ни е
хро н . тече ни е
хрон. течение
А
ns
2,5
300
150
0,001
Б
Рисунок 11. Показатели активности (А) и уровня (Б) Аg ФВ в зависимости от остроты
почечного процесса
Как в группе больных, так и в группе контроля сниженной активности
ADAMTS13 соответствовала повышенная активность ФВ. У больных с острым
течением болезни зарегистрированы наиболее высокие показатели активности ФВ
и уровня Ag ФВ, превышавшие таковые у пациентов с хроническим еѐ течением
19
(рисунок 11). Различия между группой контроля и группами больных достигали
статистической достоверности.
Анализ связей активности ADAMTS 13 и показателей, характеризующих
ФВ (уровень Аg и активность ФВ), выявил достоверную отрицательную
корреляцию между активностью ФВ и ADAMTS 13 (r = -0,42, р = 0,001), и еѐ
отсутствие между последней и Аg ФВ (r = -0,22, р = 0,189).
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о наличии у
исследованного контингента больных реципрокных отношений, аналогичных
существующим у пациентов с ТТП, между показателями ФВ и ADAMTS13,
независимо от того, развивалась ли почечная ТМА изолированно, как при ПАФС,
или в рамках наследственной тромбофилии, либо в сочетании с ВН или ХГН.
Маркеры эндотелиальной дисфункции и нефропатия
Нарушение функции почек отмечено в группах больных с активностью
ADAMTS13 как < 90%, так и ≥90%. Однако у пациентов с «нормальным» уровнем
ADAMTS13 СКФ была в 1,5 раза выше, а уровень креатинина сыворотки в 2 раза
ниже, чем у больных с «низким» ADAMTS-13 (табл.8).
Таблица 8
Показатели функции почек в группах больных, сформированных в зависимости от
активности ADAMTS 13
ADAMTS13
< 90 %
≥ 90 %
Показатель
СКФ, мл/мин
Креатинин, мг/дл
СКФ, мл/мин
Креатинин, мг/дл
N
М±σ
р
27
27
27
27
43,39±22,59
4,290±3,25
65,52±36,9
2,066±1,06
0,018
0,013
0,018
0,013
Почечного исхода достигли 29 больных (53%), длительность почечного
анамнеза у которых колебалась от 1 месяца до 20 лет. У большинства из них – у 17
(59%) – почечный исход развился в течение первого года болезни. У пациентов со
сниженной активностью ADAMTS 13 почечный исход наступал чаще, чем у
больных, имеющих нормальную активность (66 vs 37%, р= 0,031). Отношения
шансов развития почечного исхода составило 3,5 (1,17- 10,9). У больных, которые
достигли почечного исхода в течение первого года болезни, активность
ADAMTS13 оказалась статистически значимо ниже (75 vs 91%, р= 0,047).
Корреляционный анализ показателей функции почек и активности ADAMTS13
20
выявил положительную связь последней с СКФ (rs= 0,32; р= 0,017) и
отрицательную - с уровнем креатинина (rs= -0,445; р= 0,001).
При многофакторном анализе, выполненном с помощью бинарной
логистической регрессии, независимыми факторами, влияющими на почечный
исход, оказались активность ADAMTS 13 (В= -0,036, W = 6,2, р= 0,03), наличие
мультигенной тромбофилии (В= -1,742, W = 3,5, р= 0,06) и АФА (В= 2,038, W =
4,07, р= 0,044). В модель были включены: возраст, диагноз, курение, суточная
протеинурия, наличие артериальной гипертензии.
Исследование VEGF
Уровень VEGF в крови был определен у 46 больных и у 16 лиц группы
контроля. Значения VEGF в группе контроля колебались от 4,22 пг/мл до 114
пг/мл, медиана составила 45 пг/мл [25,5; 71,5], в группе больных – от 8,7 пг/мл до
1406 пг/мл, медиана – 84 пг/мл [43; 129,7], что достоверно превышало уровень
VEGF у здоровых лиц (U=252, р = 0,016). Значения VEGF достоверно не
различались между группами больных, сформированными в зависимости от
нозологической формы болезни. Наиболее высоких значений VEGF достиг у
больных СКВ –157,7 пг/мл [41; 205], самым низким был у больных с «чистой»
ТМА – 60 пг/мл [31; 99,7] (табл.9).
Таблица 9
Значения VEGF в группах контроля и больных
Диагноз
Контроль
ХГН
ТМА
СКВ
ПАФС
Число больных
18
15
15
10
6
Me [25%, 75%]
45,29[24; 77,4]
80,94[62,4; 104,3]
60,15[31; 99,7]
157,69[41; 205]
70,05[35; 98]
р
0,047
0,187
0,015
0,182
Р- - различия с группой контроля
Корреляционный анализ не обнаружил связей уровня VEGF с активностью
ADAMT13, а также с активностью и уровнем Аg ФВ. Выявлена прямая связь
между СКФ и концентрацией VEGF (r = 0,5, р=0,072). В группе больных,
достигших почечного исхода в течение первого года болезни, уровень VEGF был
почти вдвое ниже по сравнению с больными, у которых почечный исход наступил
в более поздние сроки (50 [34; 111] vs 93 [44,8; 157,7], р= 0,102.
21
У
1800
течением
1500
51
1200
Р= 0,054
Р= 0,016
900
с
хроническим
болезни показатели VEGF
составили
87
пг/мл
незначимо
превышая
[31;
181],
таковые
при
остром течении - 81 пг/мл [45; 119] (р=
600
VEGF, пг/мл
пациентов
43
30
72
25
36
300
0,547) (рисунок 12). Наиболее низкие
значения VEGF отмечены у больных,
имеющих активность ADAMTS 13
0
менее 90%, по сравнению с теми, у
-300
контроль
острое течение
хрон. т ечение
которых еѐ показатели превышали
90%,
Рисунок 12. Показатели VEGF у больных
в зависимости от остроты процесса
хотя
различия
были
недостоверными (60 пг/мл vs 93 пг/мл,
p= 0,145).
Экспресия ФВ и VEGF в ткани почки
Окраска на ФВ была положительной у 12 пациентов. Свечение отмечалось
преимущественно в капиллярах клубочков (77%) и во внегломерулярных сосудах
(69%) (рисунки 14,15). При полуколичественной оценке свечение было оценено
как 2+ у 8 (61,5%) больных: у 4 с ХГН, у 1 с ТМА и 3 с СКВ, как 1+ - у 4 (30,7%)
больных (2 с ХГН и 2 с ТМА).
Рисунок 14. Экспрессия ФВ в эндотелии
клубочков
Рисунок 15. Экспрессия ФВ в крупном
сосуде и клубочке
22
Окраска на VEGF была положительной у 10 из 13 больных. Свечение
преимущественно отмечалось в эндотелии мелких сосудов (90%) и клубочков
(69%). При полуколичественной оценке свечения 3+ отмечено у 1 (7,7%) больного
с ТМА, 2+ - у 2 (15%) больных с ХГН, 1+ - у 7 (54%) больных с разными
нозологическими формами. У 3 больных окраска на VEGF была отрицательной.
Несмотря на то, что количество больных малочисленно, следует отметить,
что у 3 больных, у которых свечения VEGF вообще не определялось (рисунки 16,
17) была снижена СКФ, причем 2 из них достигли почечного исхода, в то время
как из 10 больных с экспрессией VEGF снижение СКФ отмечено только у 4 (40%)
(U= 6,0, р= 0,079), лишь 1 из которых достиг почечного исхода (10%) (U= 6,5; р=
0,05).
Рисунок 16. Отсутствие экспрессии VEGF
Рисунок 17. Экспрессия
эндотелии клубочков
VEGF
в
Выводы
1.
У больных с приобретенной (АФС) или наследственной тромбофилиями
изолированная почечная ТМА проявляется большей выраженностью артериальной
гипертензии и нарушения функции почек и меньшей – мочевого синдрома, чем
при сочетании ТМА с ХГН или ВН.
2.
Развитие ТМА у больных с тромбофилиями может протекать субклинически
в отсутствие проявлений микроангиопатического гемолиза и тромбоцитопении и
сопровождается снижением активности ADAMTS 13 (86,8% в группе больных vs
101% в группе здоровых, р=0,034) и нарастанием активности фактора
Виллебранда (114,2% vs 60,6%, соответственно, р=0,001), показатели которой у
23
пациентов со сниженной активностью ADAMTS 13 достоверно превышают
таковые при еѐ нормальных значениях.
3.
У 50% больных с тромбофилиями и почечной ТМА выявляется снижение
активности ADAMTS 13, более выраженное при остром течении почечного
процесса по сравнению с хроническим (74% vs 95%, р=0,001) и прямо
коррелирующее с показателями гемоглобина (r=0,36; p=0,007) и числом
тромбоцитов (r=0,32; p=0,017), обратно – с уровнем ЛДГ (r=-0,37; p=0,017).
4.
Больные с ТМА при приобретенной или наследственной тромбофилиях
имели худшие показатели функции почек в случае сниженной активности
ADAMTS 13 по сравнению с нормальной активностью, что нашло отражение в
частоте достижения почечного исхода: 66% пациентов, у которых было
констатировано развитие ХПН, имели активность ADAMTS 13 менее 90%.
5.
У больных с тромбофилиями уровень VEGF был выше, чем у здоровых лиц; в
группах с изолированной ТМА в рамках первичного АФС или мультигенной
тромбофилии его показатели оказались ниже, чем в группах больных с сочетанием
ТМА с ХГН или ВН, а у пациентов, достигших почечного исхода, ниже, чем у не
достигших.
Практические рекомендации
1.
У пациентов с прогрессирующим течением нефропатии, особенно при
коротком
почечном
анамнезе,
необходимо
включать
в
круг
дифференциальной диагностики ренальную ТМА, даже в отсутствие
микроангиопатического гемолиза и тромбоцитопении.
2.
В план обследования таких больных следует включить обязательное
определение ЛДГ и/или гаптоглобина.
3.
В качестве дополнительного метода обследования желательно определение
активности ADAMTS 13 с целью верификации микроциркуляторного
тромбообразования.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1.
Козловская Н.Л., Боброва Л.А., Захарова Е.В., Хафизова Е.Ю., Гагарина Н.В.,
Мирошниченко Н.Г. Двусторонний стеноз почечных артерий у больного
первичным
антифосфолипидным
синдромом,
перенесшего
гемолитико-
24
уремический
синдром
(описание
случая
и
обзор
литературы).//
Терапевтический архив - 2008;- № 6- С.69-73
2.
Боброва Л.А., Козловская Н.Л., Хафизова Е.Ю., Котлярова Г.В., Кирсанова
Т.В., Шкарупо В.В. Тромбофилия и окклюзия почечных артерий. // Врач 2010;- №5 – С.12-16
3.
Bobrova L., Khafizova E., Kozlovskaya N.1, Varshavsky V., Stoliarevich E.,
Shkarupo V. ADAMTS13 activity in biopsy proven thrombotic microangiopathy
(TMA) patients with thrombophilia. // XLVII ERA-EDTA CONGRESS -II DGfN
CONGRESS June 25-28, 2010, Munich, Germany. Nephrology Dialysis
Transplantation Plus - 2010; - 3(Supplement 3) - iii440
4.
Козловская Н.Л., Хафизова Е.Ю., Боброва Л.А., Бобкова И.Н., Кучиева А.М.,
Варшавский В.В., Столяревич Е.С., Авдонин П.В., Захарова Е.В. Роль
дефицита ADAMTS13 в развитии тромбозов микроциркуляторного русла
почек, не ассоциированных с тромботической тромбоцитопенической
пурпурой. // Клиническая нефрология -2011,-№6-С.25-31
5.
Хафизова Е.Ю., Козловская Н.Л., Боброва Л.А., Бобкова И.Н., Варшавский
В.В., Столяревич Е.С., Авдонин П.В., Захарова Е.В. Система «ADAMTS-13 –
фактор фон Виллебранда – тромбоциты» у больных с тромботическими
микроангиопатиями при наследственных и приобретенных тромбофилиях.
//Нефрология и диализ – 2011,- 4 (13)- С.432-438
6.
Козловская Н.Л., Колина И.Б., Боброва Л.А., Кучиева А.М., Хафизова Е.Ю.
Быстропрогрессирующая
почечная
недостаточность:
гломерулонефрит? //Лечащий врач - 2012-№6-С.63-68
всегда
ли
25
Список сокращений
АГ
–
артериальная гипертензия
АД
–
артериальное давление
АТ
–
антитела
АФА
–
антифосфолипидные антитела
АФС
–
антифосфолипидный синдром
АФСН
–
АФС – ассоциированная нефропатия
КТФ
–
комбинированная тромбофилия (НТФ + АФА)
ЛДГ
–
лактатдегидрогеназа
МТФ
–
мультигенная тромбофилия
НТФ
–
наследственная тромбофилия
ПАФС
–
первичный антифосфолипидный синдром
СКВ
–
системная красная волчанка
Скр
–
креатинин сыворотки
СКФ
–
скорость клубочковой фильтрации
СПУ
–
суточная протеинурия
ТМА
–
тромботическая микроангиопатия
ФВ
–
фактор фон Виллебранда
ХГН
–
хронический гломерулонефрит
ХПН
–
хроническая почечная недостаточность
VEGF
–
сосудистый фактор эндотелиальнального роста
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
4
Размер файла
1 182 Кб
Теги
0e2ff3d03f, uploaded
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа