close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

uploaded 0E304E203D

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Ширяева Антонина Владимировна
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
У БОЛЬНЫХ С СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ
14.01.05 – кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Барнаул – 2017
Работа выполнена в Бюджетном учреждении высшего образования
Ханты – Мансийского автономного округа – Югры «Сургутский
государственный университет»
Научный руководитель:
Попова Марина Алексеевна,
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Яхонтов Давыд Александрович, доктор медицинских наук, профессор
кафедры фармакологии, клинической фармакологии и доказательной
медицины Федерального государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего образования «Новосибирский
государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Веселовская Надежда Григорьевна, доктор медицинских наук,
заведующая кардиологическим отделением № 4 Краевого государственного
бюджетного учреждения здравоохранения «Алтайский краевой
кардиологический диспансер»
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Тюменский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится «21» февраля 2018 г в 10:00 часов на
заседании диссертационного совета Д 208.002.01 на базе ФГБОУ ВО
«Алтайский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации по адресу: 656038, г. Барнаул,
ул. Молодежная, 7.
C диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБОУ ВО
«Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава
России (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126; http://www.agmu.ru).
Автореферат разослан 15 декабря 2017 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д 208.002.01
доктор медицинских наук, профессор
2
Буевич Евгений Иванович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Актуальность работы определяется значительной распространенностью ишемической болезни сердца (ИБС) и субклинического гипотиреоза (СГ). ИБС занимает одно из ведущих мест в структуре общей
заболеваемости и смертности, являясь одной из главных причин постоянной или длительной утраты трудоспособности. В настоящее время у
пациентов, особенно в старших возрастных группах, нередко встречается сочетанная тиреоидная и кардиальная патология (Панченкова Л. А.
и соавт., 2003; Трошина Е. А. и соавт., 2010). Гипотиреоз – одна из частых патологий эндокринной системы и его распространенность в общей популяции достигает 3,7 % (Подзолков А. В. и соавт., 2009; Canaris G.
et al., 2000), зависит от возраста, пола, уровня потребления йода. Частота манифестного гипотиреоза в популяции составляет 0,2–2,0 %, среди
женщин старшей возрастной группы увеличивается до 12 % (Bauer D.
et al., 1998; Somwaru L. et al., 2012).
Ханты-Мансийский автономный округ – Югра относится к территории с легкой степенью йодной недостаточности (Суплотова Л. А.,
1997). Следствием хронического дефицита йода в питании может
явиться гипотиреоз различной тяжести, в том числе субклинический
гипотиреоз, который в настоящее время рассматривается как состояние, ассоциированное с повышенным риском развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.
Установлена связь между клинически выраженным гипотиреозом и сердечно-сосудистой патологией: наиболее характерными для
гипотиреоза являются повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка (ДДЛЖ), снижение систолической функции левого желудочка и увеличение преднагрузки (Строгин Л. Г. и соавт., 2009; Biondi B.
et al., 2009). При манифестном гипотиреозе повышается риск прогрессирования атеросклероза (Hueston W. et al., 2004; Будневский А. В. и
соавт., 2007), который связан с гиперхолестеринемией и повышением
уровня липопротеидов низкой плотности (ЛНП).
Степень научной разработанности темы исследования
В последние десятилетия особый интерес вызывает вопрос влияния субклинического гипотиреоза на течение сердечно-сосудистой патологии (John P. et al., 2005; Cappola A. et al., 2007; Biondi B. et al.,
2008). Известно, что СГ отличается большей распространенностью по
сравнению с манифестной формой гипотиреоза и встречается у 7–10 %
3
женщин и 2–3 % мужчин (Фадеев В. В., 2009; Абдулхабирова Ф. М. и
соавт., 2014). В качестве факторов, которые могут влиять на течение
ИБС при субклиническом гипотиреозе рассматриваются повышение
ОПСС, диастолическая артериальная гипертензия, ДДЛЖ, эндотелиальная дисфункция (Сыч Ю. П. и соавт., 2003; Стронгин Л. Г. и соавт.,
2009). Результаты крупных исследований демонстрируют, что СГ ассоциируется с повышением риска развития ИБС, инфаркта миокарда и
смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Canaris G. et al., 2000;
Hak A. et al., 2000; Asvold B. et al., 2012).
После диагностирования субклинического гипотиреоза у больных ИБС возникает правомерный вопрос о возможной компенсации
тиреоидной функции (Александрова Г. Ф. и соавт., 2002; Агеев Ф. Т. и
соавт., 2014). В соответствии с современными рекомендациями уровень
тиреотропного гормона (ТТГ) более 10 мЕд/л является показанием для
терапии СГ (Фадеев В. В., 2012). Противоречивые рекомендации существуют для пациентов с ТТГ в диапазоне от 4,0 до 10,0 мЕд/л.
В настоящее время вопрос о целесообразности назначения заместительной терапии у больных ИБС с уровнем ТТГ  10 мЕд/л в связи с
риском развития сердечно-сосудистых осложнений является одной из
нерешенных проблем практической кардиологии. С одной стороны, в
отсутствии лечения субклинический гипотиреоз нередко переходит в
манифестный гипотиреоз, который приводит к прогрессированию атеросклероза. С другой стороны, назначение нерациональной терапии
левотироксином может привести к нежелательным кардиотропным эффектам. Конкретные рекомендации о заместительной терапии левотироксином и особенностях антиангинальной терапии у больных ИБС с
субклиническим гипотиреозом при различных уровнях тиреотропного
гормона к настоящему времени отсутствуют.
Требует изучения вопрос об определения влияния заместительной
терапии левотироксином на клиническое течение и исходы ИБС у пациентов с сопутствующим СГ и выборе эффективной и безопасной медикаментозной терапии больных с сочетанием ИБС и субклиническим гипотиреозом при различных уровнях тиреотропного гормона гипофиза.
Решение вопроса о дифференцированном подходе к медикаментозной терапии больных с сочетанием ИБС и СГ является для практической кардиологии актуальным и своевременным.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения ишемической болезни сердца у больных с субклиническим гипотиреозом при различных уровнях
тиреотропного гормона.
4
Задачи исследования
1. Оценить частоту встречаемости субклинического гипотиреоза
у больных ИБС на основе определения содержания в крови свободной
фракции тироксина (Т4 св.) и тиреотропного гормона гипофиза.
2. Определить особенности клинического течения ишемической
болезни сердца у больных субклиническим гипотиреозом в сравнении с
больными ИБС с эутиреозом.
3. В сравнительном аспекте изучить клинические исходы, особенности ремоделирования сердца у больных ИБС с СГ, эффективность
гиполипидемической, антиангинальной, кардиопротективной терапии
при заместительной терапии левотироксином при различных уровнях
тиреотропного гормона.
4. Разработать практические рекомендации дифференцированного подхода к рациональной медикаментозной терапии ИБС с сопутствующим СГ в зависимости от уровня ТТГ с целью повышения эффективности лечения и улучшения клинических исходов ИБС.
Научная новизна
Впервые изучено влияние компенсации субклинической формы
гипотиреоза на клиническое течение ИБС, что позволило разработать
лечебно-диагностическую программу ведения пациентов с сочетанием
ИБС и субклинического гипотиреоза.
Применение левотироксина на фоне стандартной терапии ИБС у
больных со стабильной ИБС c СГ с ТТГ ≥ 10 мЕд/л целесообразно, поскольку улучшает клиническое течение ИБС, повышает толерантность
к физической нагрузке, не влияет на ремоделирование сердца при стандартной терапии ИБС.
Применение левотироксина на фоне стандартной терапии ИБС у
больных с сочетанием ИБС c субклиническим гипотиреозом с ТТГ
4–10 мЕд/л нецелесообразно, поскольку ухудшает клиническое течение
ИБС, сопровождается тенденцией к увеличению камер сердца, снижением систолической функции левого желудочка и толерантности к физической нагрузке.
В проспективном исследовании определено влияние заместительной терапией левотироксином на параметры липидного спектра
крови и функцию миокарда у больных ИБС и субклиническим гипотиреозом. Установлено, что больные ИБС c СГ нуждаются в более агрессивной гиполипидемической терапии, чем больные ИБС с эутиреозом.
Теоретическая значимость
Получены новые данные об особенностях клинического течения,
морфометрических показателей сердца и толерантности к физической
5
нагрузке больных ИБС с субклиническим гипотиреозом, об особенностях
их динамики и взаимосвязи со снижением уровня ТТГ после лечения.
Практическая значимость работы
Выявлены особенности клинического течения ИБС в сочетании с
субклиническим гипотиреозом, позволяющие обосновать необходимость заместительной терапии тиреоидными гормонами больным ИБС
с СГ, имеющим уровень ТТГ ≥ 10 мЕд/л.
Определены ограничения проведения заместительной терапии у
больных ИБС с СГ, имеющих уровень ТТГ 4–10 мЕд/л.
Обоснована необходимость проведения контроля показателей
эхокардиографии и модифицированного теста с шестиминутной ходьбой, дополненного динамической записью ЭКГ по Холтеру, которые
позволяют оценить эффективность лечения и возможность развития
побочных эффектов проводимой терапии.
По результатам исследования предложены практические рекомендации по рациональному ведению больных ИБС с субклиническим
гипотиреозом, которые могут быть использованы в работе врачей терапевтов, кардиологов, эндокринологов и геронтологов.
Методология и методы исследования
В методологической основе диссертационного исследования лежат научные труды отечественных и зарубежных авторов в области изучения влияния субклинического гипотиреоза на сердечно-сосудистую
патологию. С учетом постановленной цели и для решения поставленных
задач, проведено клиническое, инструментальное, лабораторное обследование 78 пациентов со стабильной ИБС в условиях БУ ХМАО – Югры
«Сургутская городская клиническая поликлиника № 2». Полученные в
исследовании результаты подвергались статистической обработке.
Положения, выносимые на защиту
1. У больных ИБС частота встречаемости субклинического гипотиреоза составляет 12,4 %. В структуре больных преобладают пациенты с умеренным повышением ТТГ 4–10 мЕд/л при субклиническом
гипотиреозе в исходе аутоиммунного тиреоидита.
2. Субклинический гипотиреоз при ИБС чаще встречается у
женщин преимущественно пожилого возраста и сопровождается более
высокими показателями атерогенных липопротеидов, но меньшей частотой острых коронарных событий и необходимости в операциях реваскуляризации, чем у больных ИБС с эутиреозом.
6
3. Сочетание ИБС и субклинического гипотиреоза требует дифференцированного подхода при различных уровнях ТТГ для назначения заместительной терапии левотироксином. У больных с ТТГ 4–10 мЕд/л заместительная терапия левотироксином сопровождается увеличением камер
сердца, снижением фракции выброса левого желудочка и уменьшением
толерантности к физической нагрузке. У больных ИБС с ТТГ ≥ 10 мЕд/л
заместительная терапия левотироксином не ухудшает функциональные
показатели левого желудочка и улучшает толерантность к физической
нагрузке.
4. Больные с сочетанием ИБС и СГ требуют большей длительности и больших доз гиполипидемических препаратов с учетом уровня
ТТГ, чем больные ИБС с эутиреозом.
Апробация диссертации
Результаты научно-исследовательской работы доложены и обсуждены на I Международной конференции студентов, аспирантов и
молодых ученых (на английском языке) «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Сургут, 2012); международной научной конференции «Современная российская наука глазами
молодых исследователей» (Красноярск, 2013); международной научной
конференции «Современная медицина: тенденции развития» (Новосибирск, 2013); международной научной конференции «Научная дискуссия» (Москва, 2013); Всероссийской научно – практической конференции «Возможности современной кардиологии в рамках модернизации» (Москва, 2013); XI Межрегиональной научно-практической конференции РНМОТ и I Съезде терапевтов Республики Саха (Якутия,
2013); II Всероссийская конференция молодых ученых (Сургут, 2014);
Российского национального конгресса кардиологов «Инновации и прогресс в кардиологии» (Казань, 2014); конгресса кардиологов «Вызовы и
пути решения» (Екатеринбург, 2016г); Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы
здоровьесбережения человека на Севере» (Сургут, 2016). Апробация
диссертации проведена на заседании научно проблемного совета Медицинского университета БУ ВО Ханты-Мансийского автономного округа –
Югры «Сургутский государственный университет».
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным БУ ХМАО – Югры «Сургутская городская
поликлиника № 2», а также в учебный процесс медицинского института
7
БУ ВО Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Сургутский
государственный университет».
Публикация
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе
3 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень
российских рецензированных журналов, рекомендованных ВАК.
Личный вклад
Личный вклад автора заключается в проведении анализа отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме, курации пациентов на протяжении всего исследования, заполнении медицинской документации, проведении анкетирования пациентов, сборе и
систематизации первичных материалов, выполнении статистической
обработки с интерпретацией результатов и их обсуждением, написании
диссертации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций
и списка литературы, включающего 131 источника, из них 61 отечественных и 70 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 47 рисунками и содержит 55 таблиц.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Медицинского института БУ ВО Ханты-Мансийского автономного округа –
Югры «Сургутский государственный университет» в 2011–2014 годах.
Дизайн исследования включал три этапа:
1-й этап исследования – определение частоты встречаемости
субклинического гипотиреоза у 348 больных ИБС, находившихся под
наблюдением кардиологов и терапевтов в БУ ХМАО – Югры «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2».
Критерии включения: стабильная стенокардия I–III функционального класса (ФК); перенесенный не ранее 2 месяцев назад инфаркт
миокарда (ПИМ); контролируемая артериальная гипертензия (АГ); хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I – III ФК (NYHA).
8
Критерии исключения: сопутствующие онкологические; гематологические заболевания; сахарный диабет; тяжелая почечная, печеночная, дыхательная недостаточность; все формы фибрилляции предсердий.
Согласно Клиническим рекомендациям по субклиническому гипотиреозу Европейской Тиреоидной Ассоциации (2013), Клиническим
рекомендациям по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у
взрослых Российской Ассоциации Эндокринологов (2013) для выявления частоты СГ было проведено определение уровня тиреотропного
гормона (ТТГ) в сыворотке крови. При выявлении двукратного с интервалом три месяца повышения титра ТТГ определяли содержание свободной фракции Т4 с целью верификации субклинического гипотиреоза. СГ диагностировали при показателях ТТГ выше 4 мЕд/л и нормальных показателях свободной фракции Т4. При анализе результатов учитывали частоту встречаемости СГ среди женщин и мужчин больных
ИБС в различных возрастных группах и этиологию субклинического
гипотиреоза.
2-й этап исследования – сравнительная оценка клинического
течения ИБС у больных с сопутствующим СГ и ИБС с эутиреозом на
фоне стандартной антиагрегантной, антиангинальной и кардиопротективной терапии. На 2-м этапе обследования больные с сочетанием ИБС
и СГ не получали заместительную терапию левотироксином.
Группы сравнения составили 37 больных ИБС с СГ, получавшие
стандартную терапию ИБС до назначения левотироксина и 41 больной
ИБС с эутиреозом. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести течения ИБС и объему проводимой антиагрегантной, антиангинальной и кардиопротективной терапии.
На 3-м этапе проведено проспективное когортное наблюдение
больных с ИБС и СГ с целью определения влияния заместительной терапии левотироксином на клиническое течение ИБС, ремоделирование
миокарда левого желудочка и метаболические показатели при достижении эутиреоидного состояния. Согласно Клиническим рекомендациям
Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению
аутоиммунного тиреоидита у взрослых больные с сочетанием ИБС и СГ
получали левотироксин из расчета 1 мкг/кг массы тела и продолжали
получать вышеуказанную стандартную терапию ИБС. Дизайн и объект
исследования приставлен на рис. 1.
Согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2008) антиагрегантную терапию проводили ацетилсалициловой кислотой в дозе 75–100 мг/сутки и/или клопидогрелом в дозе 75 мг/сутки. Антиангинальная терапия включала бисо-
9
пролола фумарат (Конкор®, Никомед, Германия) в дозе 2,5–10 мг/сутки
или комбинацию бисопролола с амлодипином бесилатом (Норваск®,
Пфайзер, США) в дозе 2,5–10 мг/сутки. Гиполипидемическую терапию
проводили оригинальным аторвастатином кальция тригидратом (Липримар®, Пфайзер, США) в дозах, рекомендованных для коррекции атерогенных липидов у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска исходя из показателей липидограммы. Кардиопротекцию осуществляли с
помощью ингибиторов АПФ (лизиноприл 5–20 мг/сутки, периндоприл
2,5–10 мг/сутки, эналаприл 10–20 мг/сутки) или сартанов (лозартан
25–100 мг/сутки, валсартан 160 мг/сутки).
Рис. 1. Объект и дизайн исследования
При анализе динамики показателей группа больных с сочетанием
ИБС и СГ была разделена по уровню ТТГ на две подгруппы: первую – с
ТТГ 4–10 мЕд/л, в которую вошли 22 пациентов (59,5 %) из которых 19
10
(86,4 %) – женщины, 3 (13,6 %) – мужчины, средний возраст 61,5 ± 6,67
лет; во вторую подгруппу с ТТГ более 10 мЕд/л вошли 15 больных
(40,5 %), из которых 11 (73,3 %) женщин, 4 (26,7 %) – мужчин, средний
возраст 60,13 ± 9,36 лет.
Группу сравнения составили больные ИБС без СГ, которые в
этот же период получали стандартизованную терапию ИБС (n = 41).
В динамике через 3 месяца оценены клинические и инструментальные критерии оценки эффективности лечения: функциональные
классы стенокардии, толерантность к физической нагрузке, особенности ремоделирования сердца при терапии ИБС и заместительной терапии левотироксином больных ИБС с сопутствующим СГ в подгруппах с
различным уровнем ТТГ.
В работе использованы анализ амбулаторных карт больных, анкетирование пациентов, общеклинические, лабораторные (глюкоза, холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, ТТГ, Т4 св., антитела к тиреопероксидазе), инструментальные методы исследования:
электрокардиография (ЭКГ), велоэргометрия (ВЭМ), эхокардиография,
модифицированный тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ), дополненный динамической записью ЭКГ по Холтеру, ультразвуковое сканирование щитовидной железы.
Лабораторные методы исследования. Всем больным проводили лабораторное исследование содержания свободной фракции тироксина (Т4 св.) и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО), глюкозы венозной крови, аланинаминотрасферазы (АЛТ), аспартатаминотрасферазы (АСТ), креатинина исследование липидограммы [общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности (ЛНП), липопротеидов высокой плотности
(ЛВП), индекса атерогенности] с помощью биохимического анализатора и наборов реактивов «Architect», Германия.
Инструментальные методы исследования. Традиционное
электрокардиографическое исследование в период наблюдения за пациентами проводили на аппаратах фирмы KENZ CARDICO – 1211
«SUZUKEN» CO., LTD, Япония, 6–12 канальных кардиографах.
Эхокардиографию с допплерографией и ультразвуковое исследование сканирование щитовидной железы проводили с помощью ультразвукового диагностического сканера General Electric – GE Vivid 7 Pro
(США) с регистрацией результатов на магнитооптических дисках.
Тест c шестиминутной ходьбой (ТШХ) проводили под динамическим мониторированием ЭКГ с помощью устройства для суточного
мониторирования по Холтеру Cardy Analyzer «SUZUKEN» CO., LTD,
Япония.
11
Статистические методы исследования. Систематизация материала была выполнили с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистические расчеты с применением
пакета программ «Statictica 8.0». Критическое значение статической
значимости при проверки нулевых гипотез принимали равным 0,05. В
случае превышения достигнутого уровня значимости статистического
критерия этой величины принимали нулевая гипотеза.
Для всех количественных признаков в сравнительных группах
производили оценку средних арифметических и среднеквадратических
(стандартных) ошибок среднего, а также коэффициента вариации, медианы, определение 25 и 75 % перцентилей. Дескриптивные статистики
в тексте представлены как М ± SD, где М – среднее, SD – стандартное
отклонение при нормальном распределении признака, или Med (медиана) при ненормальном распределении признака.
Для оценки межгрупповых различий использовали критерий
Манна-Уитни (U), для оценки качественных различий – критерий хиквадрат Пирсона (2), точный критерий Фишера (F). Анализ взаимосвязей переменных проводили методом ранговой корреляции Спирмена
(R). Для оценки динамики показателей на фоне лечения использовали
метод анализа по Вилкоксону (W), критерий хи-квадрат Пирсона (2),
точный критерий Фишера (F).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Частота встречаемости субклинического гипотиреоза у больных ИБС
По результатам определения ТТГ и свободного Т4 из 348 больных
ИБС в возрасте от 25 до 85 лет у 43 (12,4 %) верифицирован диагноз субклинический гипотиреоз, из них 36 женщин (83,7 %) и 7 (16,3 %) – мужчин. При углубленном обследовании группы больных с сочетанием
ИБС и СГ, включавшем определение антител к ТПО и ультразвуковое
сканирование щитовидной железы, у 30 (69,8 %) пациентов установлен
аутоиммунный тиреоидит, у 5 (1,6 %) – узловой зоб, у 4 (9,3 %) – гипоплазия щитовидной железы и у 4 (9,3 %) больных не было выявлено
изменений структуры щитовидной железы.
Субклинический гипотиреоз при ИБС с одинаковой частотой
встречался среди больных до 60 лет (51,1 %) и ≥ 60 лет (48,8 %). Средний возраст больных ИБС с субклиническим гипотиреозом существенно не отличался от больных ИБС без СГ, при этом число больных с более легким течением стенокардии ФК I было больше среди больных с
сочетанием ИБС с СГ, чем при ИБС с нормальной функцией щитовидной железы (p ˂ 0,05). Следует отметить, что среди больных с сочета-
12
нием ИБС и субклинического гипотиреоза реже регистрировались острые коронарные события в анамнезе – инфаркт миокарда в 9,3 % случаев по сравнению с больными ИБС с эутиреозом – 51,1 %, также реже
при ИБС с СГ отмечены в анамнезе операции по реваскуляризации
миокарда – 13,9 % случаев по сравнению с ИБС без субклинического
гипотиреоза – 69,8 % (табл. 1). Отчасти это обусловлено тем, что в
группе больных ИБС с субклиническим гипотиреозом преобладали
женщины (83,7 %), в группе ИБС без СГ – мужчины (81,0 %).
Таблица 1
Клиническая характеристика больных ИБС и ИБС в сочетании
с СГ по результатам анализа сплошной выборки пациентов,
находившихся под диспансерным наблюдением в БУ ХМАО –
Югры «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2»
ИБС
(n = 305)
Показатели
ИБС с СГ
(n = 43)
Пол, абс. (%)
Женщины
58 (19)
36 (83,7)**
Мужчины
247 (81,0)
7 (16,3)**
Возраст, лет
57,09 ± 7,02 60,19 ± 7,56**
Возрастные группы
25–44 лет, абс. (%)
10 (3,3)
1 (2,3)
45–59 лет, абс. (%)
178 (58,4)
21 (48,8)
60–74 лет, абс. (%)
111 (36,4)
20 (46,5)
75–89 лет, абс. (%)
6 (2)
1 (2,3)
АГ в анамнезе, абс. (%)
229 (75,1)
37 (86)
Перенесенный инфаркт миокарда, абс. (%)
156 (51,1)
4 (9,3)**
Оперативное лечение ИБС в анамнезе, абс.(%)
213 (69,8)
6 (13,9)**
Функциональный класс стенокардии, абс. (%)
I
130 (42,6)
26 (60,5)*
II
125 (41)
15 (34,9)
III
50 (16,4)
2 (4,6)*
Фибрилляция предсердий, абс. (%)
5,52 ± 1,18
6,09 ± 1,45
Функциональный класс ХСН (NYHA), абс. (%)
Нет
4 (1,3)
1 (2,3)
I
126 (41,3)
26 (60,5)*
II
125 (41)
15 (34,9)
III
50 (16,4)
1 (2,3)*
ТТГ, мЕд/л
1,96 ± 0,8
10,72 ± 7,04*
Примечание: *р < 0,05; **р < 0,01, р – достоверность различий между
группами по критерию U.
13
Клиническое течение ИБС у больных с субклиническим гипотиреозом,
не получавших заместительную терапию левотироксином
На 2-м этапе в сопоставимых по полу, возрасту, объему и качеству терапии ИБС группах больных с сочетанием ИБС и СГ до назначения заместительной терапии левотироксином (n = 37) и ИБС c эутиреозом (n = 41) были проанализированы факторы риска, метаболические показатели и клиническое течение ИБС (табл. 2).
Таблица 2
Факторы риска, лабораторные показатели и клиническое течение
ИБС у больных с субклиническим гипотиреозом без заместительной
терапии левотироксином и больных ИБС с эутиреозом
ИБС
(n=41)
Показатели
ИБС с СГ
(n=37)
Пол, абс. (%)
Женщины
33 (80,5)
30 (81,1)
Мужчины
8 (19,9)
7 (18,9)
Возрастные группы
25–44 лет, абс. (%)
0 (0)
1 (2,7)
45–59 лет, абс. (%)
23 (56,1)
16 (43,2)
60–74 лет, абс. (%)
18 (43,9)
19 (51,4)
75–89 лет, абс. (%)
0 (0)
1 (2,7)
Курение, абс. (%)
7 (17,1)
7 (18,9)
Отягощенная наследственность по сердечнососудистым заболеваниям, абс. (%)
22 (53,7)
20 (54)
АГ в анамнезе, абс. (%)
33 (80,5)
32(86,5)
Перенесенный инфаркт миокарда, абс. (%)
10 (24,4)
4 (10,8)
Оперативное лечение ИБС в анамнезе, абс. (%)
13 (31,7)
6 (16,2)
Функциональный класс стенокардии, абс. (%)
I
23 (56,1)
22 (59,5)
II
15 (36,6)
14 (37,8)
III
3 (7,3)
1 (2,7)
ХС, ммоль/л
5,52 ± 1,18
6,09 ± 1,45
ХС ЛНП, ммоль/л
3,38 ± 1,09
3,57 ± 1,24
ХС ЛВП, ммоль/л
1,46 ± 0,28
1,51 ± 0,45
Триглицериды, ммоль/л
1,33 ± 0,7
1,59 ± 1,05
Коэффициент атерогенности
2,91 ± 1,05
3,33 ± 1,54
Глюкоза, ммоль/л
5,29 ± 0,76
5,52 ± 0,5
АСТ, Ед/л
24,24 ± 13,73 23,86 ± 21,5
АЛТ, Ед/л
26,24 ± 22,62 23,41 ± 20,78
Креатинин, мкмоль/л
71,88 ± 15,55 73,24 ± 13,1
Примечание: статистически значимых различий между группами не выявлено.
14
При эхокардиографии выявлена в большей степени выраженная дилатация левого желудочка (ЛЖ) у больных ИБС с нормальной функцией
щитовидной железы, чем у больных ИБС с СГ (табл. 3).
Таблица 3
Эхокардиографические показатели у больных с сочетанием
ИБС и субклинического гипотиреоза без заместительной терапии
левотироксином и ИБС с эутиреозом
ИБС
ИБС с СГ
(n = 41)
(n = 37)
Аорта, см
2,20 ± 0,27
2,22 ± 0,19
ЛП, см
3,60 ± 0,38
3,63 ± 0,39
КДРЛЖ, см
4,75 ± 0,52
4,59 ± 0,35
КСРЛЖ, см
3,03 ± 0,54
2,82 ± 0,37*
ПП, см
3,46 ± 0,36
3,52 ± 0,38
ПЖ, см
2,86 ± 0,38
2,89 ± 0,31
ТМЖПд, см
1,22 ± 0,19
1,23 ± 0,18
ТЗСЛЖд, см
1,16 ± 0,22
1,2 ± 0,19
ИММЛЖ, г/м2
122,1 ± 38,7
117,86 ± 23,91
ОТС
0,5 ± 0,1
0,53 ± 0,9
КСОЛЖ, мл
37,06 ± 17,73
30,41 ± 9,29
КДОЛЖ, мл
104,0 ± 32,81
97,44 ± 16,52
УОЛЖ, мл
67,85 ± 16,95
67,06 ±11,68
ФВЛЖ, %
66,76 ± 6,66
69,23 ± 5,15
E/A
0,96 ± 0,22
1,1 ± 0,28
Примечание: *р < 0,05; р – достоверность различий по критерию U.
Показатели
Следует отметить, что ТМЖПд, ТЗСЛЖд и ИММЛЖ были больше у
мужчин, чем у женщин, как при ИБС с СГ, так и у больных ИБС с эутиреозом, но между группами с различным уровнем ТТГ существенных различий
не выявлено.
При анализе геометрических моделей ЛЖ установлено, что концентрическая гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) чаще встречалось при сочетании ИБС с СГ, чем при ИБС с эутиреозом, эксцентрическая ГЛЖ зарегистрирована только у больных с ИБС с эутиреозом (табл. 4).
Таблица 4
Геометрические модели левого желудочка у больных
с сочетанием ИБС и СГ без заместительной терапии
левотироксином и больных ИБС с эутиреозом
ИБС
ИБС с СГ
(n = 41)
(n = 37)
Нормальная геометрия, абс. (%)
10 (24,4)
9 (24,3)
Концентрическая ГЛЖ, абс. (%)
14 (34,1)
20 (54,1)
Концентрическое ремоделирование, абс. (%)
12 (29,3)
8 (21,6)
Эксцентрическая ГЛЖ, абс. (%)
5 (12,2)
0 (0)*
Примечание: *р<0,05; р – достоверность различий по критерию χ2.
Показатели
15
Нормальная геометрия сердца встречалась у каждого четвертого
больного в обеих группах, концентрическое ремоделирование левого
желудочка – у каждого пятого пациента в обеих группах.
Влияние заместительной терапии левотироксином
на клиническое течение ИБС, метаболические показатели
и ремоделирование сердца
После лечения критериев ишемии при холтеровском мониторировании ЭКГ при выполнении ТШХ у больных ИБС с субклиническим гипотиреозом и ИБС с эутиреозом не выявлено, но после проведенной заместительной терапии левотироксином у больных ИБС с СГ не было выявлено положительной динамики толерантности к физической нагрузке
по модифицированному тесту с шестиминутной ходьбой. Достоверных
различий в градации функционального класса ХСН у больных ИБС с СГ
не было выявлено, но частота встречаемости одышки при выполнении
ТШХ у больных ИБС с уровнем ТТГ 4–10 мЕд/л после лечения возросла.
При оценке одышки по шкале Medical Research Council (MRC) Dyspnea
Scale (модификация шкалы Флетчера) при выполнении ТШХ было выявлено, что у больных ИБС с СГ, имевших исходный уровень ТТГ
4–10 мЕд/л увеличилась частота встречаемости тяжелой одышки
(р < 0,05), в то время как у больных ИБС с исходным уровнем ТТГ более
10 мЕД/л достоверно реже стала встречаться одышка легкой (р < 0,01) и
не встречалась тяжелая (рис. 2).
Рис. 2. Выраженность одышки по шкале MRC у больных ИБС с СГ
в зависимости от исходного уровня ТТГ после лечения левотироксином
Выявленные изменения свидетельствуют о снижении толерантности к физической нагрузке и согласуются с эхокардиографическими
изменениями: увеличением КСОЛЖ и КДОЛЖ, тенденцией к снижению
ФВЛЖ, сохранением ДДЛЖ 1 типа и увеличением встречаемости эксцентрической ГЛЖ.
16
Динамика эхокардиографических показателей больных ИБС
с субклиническим гипотиреозом после лечения
На фоне стандартной терапии ИБС и заместительной гормонотерапии левотироксином у больных ИБС с СГ после перехода в эутиреоидное состояние отмечена статистически значимая тенденция к увеличению
объемных и линейных показателей ЛЖ: КДОЛЖ на 10,1 % (р < 0,05) и
КСОЛЖ на 16,8 % (р < 0,01), снижению ФВЛЖ на 3,4 % (р < 0,05). Установлена отрицательная корреляционная связь между уровнем ТТГ и
КСО после лечения у больных ИБС с СГ (R = –0,38, p < 0,05) и уровнем
ТТГ и КСРЛЖ (R = –0,04, p < 0,05).
Систолическая функция ЛЖ после лечения оставалась в пределах
нормальных значений, однако, у больных ИБС с СГ наблюдалось достоверное уменьшение ФВЛЖ. У больных ИБС с уровнем ТТГ 4–10 мЕд/
ФВЛЖ после лечения уменьшилась на 5,1 % (p < 0,01), у больных с исходным уровнем ТТГ ≥ 10 мЕд/л после заместительной терапии левотироксином значимого изменения показателей систолической функции
левого желудочка не было выявлено (рис. 3).
Рис. 3. Динамика фракции выброса левого желудочка
после лечения больных ИБС с субклиническим гипотиреозом
в зависимости от исходного уровня ТТГ
При оценке линейных показателей обоих предсердий и желудочков у больных ИБС с СГ в зависимости от исходного уровня ТТГ было
выявлено, что больных с уровнем ТТГ 4–10 мЕд/л имели небольшое
увеличение линейных размеров обоих предсердий и полости ЛЖ:
КСРЛЖ на 8,7 % (р < 0,01), КДРЛЖ на 4,8 % (р < 0,05), ПП на 7,2 % (р <
0,05), ЛП на 5 % (р < 0,05) соответственно.
В группе больных ИБС с СГ после лечения уменьшилась частота
встречаемости концентрической ГЛЖ, но увеличилась встречаемость
эксцентрической гипертрофии (ЭГЛЖ), связанной с расширением по-
17
лости ЛЖ, выявленным после лечения (р < 0,05). После лечения ЭГЛЖ
наблюдалась у 18,9 % больных ИБС с СГ, что в совокупности с тенденцией к снижению ФВЛЖ свидетельствует о прогрессировании ИБС с
увеличением риска утяжеления ФК ХСН.
В группе больных ИБС с СГ, имевших исходный уровень ТТГ
4–10 мЕд/л частота встречаемости концентрической ГЛЖ уменьшилась
на 18,2 %, а эксцентрическая ГЛЖ стала встречаться чаще на 18,2 %
(р < 0,05).
У больных ИБС с СГ с исходным уровнем ТТГ ≥ 10 мЕд/л значимого изменения частоты встречаемости вариантов ремоделирования
ЛЖ после проведенного лечения не выявлено.
Показатели геометрии сердца свидетельствуют, что у больных
ИБС с СГ, имевших исходные уровни ТТГ 4-10 мЕд/л после проведенной терапии ИБС выявлена нежелательная прогрессия ремоделирования сердца в виде появления эксцентрической гипертрофии ЛЖ, связанной с сохранением признаков гипертрофии миокарда и выявленной
после лечения тенденцией к дилатации полостей сердца.
Динамика показателей липидограммы у больных ИБС
с субклиническим гипотиреозом после лечения левотироксином
После проведенного лечения левотироксином и аторвастатином
достоверно снизились атерогенные показатели липидограммы (ХС, ХС
ЛНП, КА) как у больных с сочетанием ИБС с СГ, так и ИБС с эутиреозом, при этом снижение общего ХС было более выражено у пациентов
без СГ (р < 0,01). Целевые уровни ЛНП на фоне терапии статинами (ХС
ЛНП 1,8 ммоль/л или снижение ЛНП на 50 % и более) были достигнуты
у 40,5 % больных ИБС с СГ (в том числе у 13,5 % больных достигнут
уровень ЛНП ≤ 1,8 ммоль/л), но у 3,4 % больных ИБС с СГ сохранился
ХС ЛНП ≥ 3,5 ммоль/л. Выявлена положительная корреляция между
уровнем ТТГ и уровнем ХС у больных ИБС с СГ после лечения
(R = 0,49, p < 0,05).
В подгруппе больных с исходным уровнем ТТГ 4-10 мЕд/л снижение атерогенных липидов и коэффициента атерогенности было более
выражено, чем при ТТГ ≥ 10 мЕд/л (рис. 4).
Целевые уровни ХС ЛНП были достигнуты у 45,5 % больных
ИБС с СГ, имевших исходный уровень ТТГ 4–10 мЕд/л (в том числе у
18,2 % больных был достигнут уровень ХС ЛНП ≤ 1,8 ммоль/л) и у 33,3 %
больных с ТТГ ≥ 10 мЕд/л соответственно (в том числе у 6,7 % больных
достигнут уровень ХС ЛНП ≤ 1,8 ммоль/л). После проведенного лечения
левотироксином и аторвастатином при исходном уровне ТТГ 4–10 мЕд/л
очень высокий уровень ХС ЛНП не зарегистрирован, в отличие от
больных с исходным уровнем ТТГ более 10 мЕд/л, из которых у 13,3 %
больных был ХС ЛНП ≥ 3,5 ммоль/л.
18
Рис. 4. Динамика показателей липидограммы у больных ИБС с СГ
с различным исходным уровнем ТТГ после применения аторвастатина
и левотироксина
Результаты настоящего исследования показали, что больные ИБС
с СГ, имевшие ТТГ ≥ 10 мЕд/л отличались более атерогенным профилем
липидограммы, хуже реагировали на лечение статинами (аторвастатином) и сохраняли высокий риск прогрессирования атеросклероза и ИБС.
ВЫВОДЫ
1. Частота встречаемости субклинического гипотиреоза у больных ИБС составляет 12,4%. В структуре больных с сочетанием ИБС и
СГ уровень ТТГ 4–10 мЕд/л встречается в 62,7 %, ТТГ ≥ 10 мЕд/л – в
37,2% случаев. Причиной субклинического гипотиреоза у больных ИБС
в 69,8% является аутоиммунный тиреоидит.
2. Субклинический гипотиреоз при ИБС встречается преимущественно у женщин (83,8 %). Клиническое течение ИБС у больных с сопутствующим СГ без заместительной терапии левотироксином при более высоких показателях атерогенных липопротеидов отличается
меньшей частотой острых коронарных событий и необходимости в
операциях реваскуляризации, чем у больных ИБС с эутиреозом.
3. Применение заместительной терапии левотироксином у больных с сочетанием ИБС и СГ требует дифференцированного подхода при
различных уровнях ТТГ: при ТТГ 4–10 мЕд/л заместительная терапия
левотироксином 1 мкг/кг в сутки через 12 недель сопровождается увеличением камер сердца, снижением систолической функции левого желудочка и уменьшением толерантности к физической нагрузке; при
ТТГ ≥ 10 мЕд/л заместительная терапия левотироксином не ухудшает
функциональные показатели левого желудочка и улучшает толерантность к физической нагрузке.
19
4. Больные с сочетанием ИБС и СГ требуют большей длительности и больших доз гиполипидемических препаратов с учетом уровня
ТТГ, чем больные ИБС с эутиреозом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для повышения эффективности лечения ИБС у больных с сопутствующим субклиническим гипотиреозом больным ИБС женского
пола скрининг на субклиническую дисфункцию щитовидной железы с
определением ТТГ должен входить в обязательные методы обследования. При двукратном повышении уровня ТТГ выше 4 мЕд/л с интервалом три месяца, необходимо определять уровень антител к ТПО и проводить ультразвуковое сканирование щитовидной железы для решения
вопроса о целесообразности назначения заместительной терапии левотироксином.
2. Заместительная терапия левотироксином в дозе 1 мкг/кг в сутки
у больных ИБС с СГ целесообразна при ТТГ ≥ 10 мЕд/л и ухудшает клиническое течение ИБС у больных с уровнем ТТГ 4–10 мЕд/л. Решение
вопроса о назначении левотироксина больным с уровнем ТТГ 4–10 мЕд/л
должно приниматься кардиологом совместно с эндокринологом с учетом уровня антител к ТПО.
3. Всем больным с сочетанием ИБС и СГ через 3 месяца заместительной терапии левотироксином целесообразно проводить оценку толерантности к физической нагрузке с использованием модифицированного ТШХ под контролем динамической записи ЭКГ по Холтеру. При
снижении толерантности к физической нагрузки и выявлении ишемии
миокарда необходимо проведение эхокардиографии для оценки морфофункциональных характеристик миокарда и решения вопроса об отмене
или продолжении терапии левотироксином и коррекции объема антиангинальной и кардиопротективной терапии ИБС.
4. С целью достижения целевых уровней липидов плазмы крови
у больных ИБС с СГ гиполипидемическая терапия должна быть агрессивной. Независимо от исходного уровня ХС ЛНП целесообразно
назначение максимальных доз статинов, при недостижении целевого
уровня ХС ЛНП ≤ 1,8 ммоль/л через 12 недель целесообразна комбинированная гиполипидемическая терапия.
20
СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
В журналах, рекомендованных ВАК РФ
1. Ширяева, А. В. Особенности эхокардиографических параметров у больных ишемической болезнью сердца с сочетанием с субклиническим гипотиреозом / А. В. Ширяева // Врач-аспирант. – 2014. – № 52
(66). – С. 340–348.
2. Ширяева, А. В. Физическая работоспособность у пациентов с
ишемической болезнью сердца и субклиническим гипотиреозом / А. В. Ширяева, М. А. Попова // Фундамент. исслед. – 2014. – № 10. Ч. 6. –
С. 1205–1209.
3. Ширяева, А. В. Особенности клинического течения ишемической болезни сердца при субклиническом гипотиреозе [Электронный
ресурс] / А. В. Ширяева, М. А. Попова // Современные проблемы науки
и образования. – 2014. – № 6. – Режим доступа: http://www.scienceeducation.ru/ru/article/view?id=15696.
В других изданиях
4. Shiryaeva, A. V. Improving the effectiveness of treatment of coronary heart disease in patients with subclinical hypothyroidism / A. V. Shirjaeva // Topical Issues in Experimental and Clinical Medicine : материалы
междунар. науч. конф. – Сургут, 2012, – С. 144–145.
5. Ширяева, А. В. Особенности клинического течения ИБС у
больных с сочетанием ИБС и субклинического гипотиреоза / А. В. Ширяева // Современная российская наука глазами молодых исследователей : материалы междунар. науч. конф. – Красноярск : Научно-инновационный центр, 2013. – С. 286–292.
6. Ширяева, А. В. Особенности ультразвукового исследования
сердца, липидного спектра крови у пациентов с сочетанием ИБС и субклинического гипотиреоза / А. В. Ширяева // Современная медицина:
тенденции развития : материалы междунар. науч. конф. – Новосибирск :
СибАК, 2013. – С. 53–58.
7. Ширяева, А. В. Особенности эхокардиографического исследования сердца у пациентов с сочетанием ИБС и субклинического гипотиреоза / А. В. Ширяева // Научная дискуссия: вопросы медицины :
материалы междунар. науч. конф. – М. : Международный центр науки и
образования, 2013. – С. 86–92.
8. Ширяева, А. В. Особенности эхокардиографического исследования сердца и липидного спектра крови у пациентов с сочетанием
ИБС и субклинического гипотиреоза / А. В. Ширяева // Возможности
современной кардиологии в рамках модернизации : материалы конф. –
2013. – С. 24.
21
9. Ширяева, А. В. Особенности эхокардиографического исследования сердца у пациентов с сочетанием ИБС и субклинического гипотиреоза / А. В. Ширяева // VIII Национальный конгресс терапевтов :
материалы конгресса. – М. : Бионика Медиа, 2013. – С. 324.
10. Ширяева, А. В. Особенности эхокардиографического исследования сердца у пациентов с сочетанием ИБС и субклинического гипотиреоза / А. В. Ширяева // XI Межрегион. науч.-практич. конф.
РНМОТ и I съезд терапевтов Республики Саха (Якутия) : материалы
конференции. – Якутск, 2013. – С. 22.
11. Ширяева, А. В. Особенности клинического течения ИБС у
больных с субклиническим гипотиреозом / А. В. Ширяева // II Всерос.
конф. молодых ученых : материалы. – Сургут, 2014. – С. 144–145.
12. Ширяева, А. В. Особенности диастолической дисфункции и
гипертрофии левого желудочка у больных ИБС с сочетанием с субклинического гипотиреоза / А. В. Ширяева // Инновации и прогресс в кардиологии : материалы Рос. нац. конгресса кардиологов. – Казань, 2014. –
С. 524–525.
13. Ширяева, А. В. Варианты ремоделирования миокарда левого
желудочка у больных ишемической болезнью сердца с субклиническим
гипотиреозом / А. В. Ширяева // Кардиология 2016: вызовы и пути решения : материалы Рос. нац. конгресса кардиологов. – Екатеринбург,
2016. – С. 232–233.
14. Ширяева, А. В. Частота артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности у больных с сочетанием ишемической
болезни сердца и субклинического гипотиреоза / А. В. Ширяева, М. А. Попова // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые
заболевания. – 2017. – Т. 18. – № 3. – С. 129.
15. Попова, М. А. Частота сочетания ишемической болезни сердца и субклинического гипотиреоза у женщин в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре / М. А. Попова, А. В. Ширяева // Бюл. НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. – 2017. –
Т. 18. – № 3. – С. 140.
22
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АТ-ТПО
ГЛЖ
ДДЛЖ
ИБС
ИММЛЖ
КДОЛЖ
КДРЛЖ
КСОЛЖ
КСРЛЖ
ЛЖ
ОТС
СГ
ТЗСЛЖд
ТМЖПд
ТТГ
Т4 св
ТШХ
УОЛЖ
ФВЛЖ
ФК
ХС
ХМ-ЭКГ
ХС ЛВП
ХС ЛНП
ХСН
ЭКГ
ЭхоКГ
Е/А
R
SD
U
W
χ2
– антитела к тиреоидной пероксидазе
– гипертрофия левого желудочка
– диастолическая дисфункция левого желудочка
– ишемическая болезнь сердца
– индекс массы миокарда левого желудочка
– конечный диастолический объем левого желудочка
– конечный диастолический размер левого желудочка
– конечный систолический объем левого желудочка
– конечный систолический размер левого желудочка
– левый желудочек
– относительная толщина стенки левого желудочка
– субклинический гипотиреоз
– толщина задней стенки левого желудочка в диастолу
– межжелудочковая перегородка в диастолу
– тиреотропный гормон гипофиза
– свободная фракция тироксина
– тест с шестиминутной ходьбой
– ударный объем левого желудочка
– фракция выброса левого желудочка
– функциональный класс
– общий холестерин
– мониторирование ЭКГ по Холтеру
– холестерин липопротеидов высокой плотности
– холестерин липопротеидов низкой плотности
– хроническая сердечная недостаточность
– электрокардиография
– эхокардиография
– отношение максимальной скорости кровотока в фазу быстрого наполнения левого желудочка (Е) к максимальной
скорости кровотока в фазу предсердного наполнения левого желудочка (А)
– коэффициент корреляции Спирмена
– стандартное отклонение
– критерий Манна-Уитни
– критерий Уилкоксона
– критерий хи-квадрат Пирсона
23
Ширяева Антонина Владимировна
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
У БОЛЬНЫХ С СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ
14.01.05 – кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 06.12.2017 г. Формат 60×84/16.
Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100. Заказ № 91.
Оригинал-макет подготовлен и отпечатан
в издательском центре СурГУ.
Тел. (3462) 76-30-65, 76-30-66.
(3462) 76-30-67.
БУ ВО «Сургутский государственный университет»
628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ,
г. Сургут, пр. Ленина, 1.
Тел. (3462) 76-29-00, факс (3462) 76-29-29.
24
Для заметок
25
Для заметок
26
27
28
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
1 036 Кб
Теги
0e304e203d, uploaded
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа