close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

uploaded 092F9F003F

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ИВАНОВА
Ирина Владимировна
АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ ПРИ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ИЗ МИНИ - ДОСТУПА
14.01.20 – Анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург – 2017
2
Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и скорой
медицинской помощи института профессионального образования федерального
государственного
бюджетного
образовательного
учреждения
высшего
образования
«Самарский
государственный
медицинский
университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Труханова Инна Георгиевна
Официальные оппоненты:
Овезов Алексей Мурадович, доктор медицинских наук, доцент, государственное
бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский
областной
научно-исследовательский
клинический
институт
им.
М.Ф. Владимирского», кафедра анестезиологии и реаниматологии факультета
усовершенствования
врачей,
заведующий;
отделение
анестезиологии,
руководитель.
Глущенко Владимир Анатольевич, доктор медицинских наук, доцент,
федеральное
государственное
бюджетное
учреждение
«Научноисследовательский институт онкологии имени Н.Н. Петрова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (г. Санкт-Петербург), научное отделение
анестезиологии, реаниматологии и алгологии, заведующий.
Ведущая организация:
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования
– филиал федерального государственного бюджетного образовательного
учреждения дополнительного профессионального образования «Российская
медицинская
академия
непрерывного
профессионального
образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита диссертации состоится 18 сентября 2017 г. в 10.00 часов на заседании
совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на
соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 на базе федерального
государственного
бюджетного
образовательного
учреждения
высшего
образования
«Санкт-Петербургский
государственный
педиатрический
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВО
СПбГПМУ Минздрава России (194100, г. Санкт – Петербург, ул. Кантемировская,
д. 16) и на сайте ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России http://gpmu.org/.
Автореферат разослан «___» ______________2017 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Жила Николай Григорьевич
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Метаболический синдром - собирательное понятие, которое объединяет
группу заболеваний или патологических состояний, проявляющихся различной
степени выраженности метаболическими, гормональными и клиническими
нарушениями. Метаболический синдром определяют также как комплекс
взаимосвязанных и модифицируемых факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета II типа включающих абдоминальное
ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность,
артериальную гипертонию, дислипидемии
(ВОЗ, 2001). Больные с
метаболическим синдромом, как правило, нуждаются в профилактике
неблагоприятных исходов (Моисеева В.С., Мартынова А. И., Мухина Н.А., 2013).
Частота метаболического синдрома в РФ у пациентов в возрасте 30-69 лет
составляет 20,6% (Мамедов М.Н. и соавт., 2007). У больных с ожирением
метаболический синдром встречается в 66% (Шестакова М.В., 2009). В
Европейском регионе ВОЗ выявлен метаболический синдром у 15,7% мужчин и
14,2% женщин в возрасте от 30 до 89 лет (Александровский Ю.А.,
Незнанова Н.Г., 2014).
Сочетание нескольких компонентов метаболического синдрома усугубляет
его течение и существенно увеличивает риск смерти при наличии сердечнососудистой патологии. Вероятность летального исхода от ишемической болезни
сердца (ИБС) и артериальной гипертензии повышается 2,5-3 раза для каждой
причины, а при сахарном диабете (СД) II типа - в 4 раза (Бутрова С.А., 2001;
Шишкин А.Н., 2016). В этой связи пациентов с метаболическим синдромом
традиционно относят к группе больных с высоким анестезиологическим риском,
так как именно совокупное влияние сопутствующей патологии и определяет
количество интра- и послеоперационных осложнений.
Метаболические нарушения часто встречаются у больных желчекаменной
болезнью (ЖКБ). ЖКБ выявляется у лиц с СД в 17,6% случаев, с избыточной
массой тела - 64,7%, ожирением высоких градаций - до 100% случаев
(Корочина И.Э., 2008; Циммерман Я.С., 2013).
В настоящее время желчекаменная болезнь встречается у 15-25% населения
(Новицкий В.В., Гольдберг В.Д., Уразова О.И., 2015). Указанное заболевание
охватывает наиболее трудоспособное население, а количество заболевших в мире
каждое
десятилетие
увеличивается
вдвое
(Быстров С.А., 2009).
Распространенность ЖКБ в России варьирует от 3 до 12% (Чубриева С.Ю.,
Глухов Н.В., 2007).
4
По данным Всемирного союза хирургов, ежегодно в мире выполняется
более 1,5 млн холецистэктомий (Скворцова Т.Э. и соавт., 2013).
Оперативное вмешательство и его анестезиологическое обеспечение
являются серьезным стрессовым фактором для больного (Гвак Г.В., 2004;
Патель П., 2006; Бударев В.Н., 2010; Заболотских И.Б. и др., 2015): вследствие
повреждения тканей высвобождаются нейроэндокринные факторы, происходят
изменения жидкостных секторов организма, гомеостатического потенциала.
Возникают тахикардия, артериальная гипертензия, повышение потребления
миокардом кислорода, повышается риск тромбообразования (Заболотских И.Б.,
Лебединский К.М., Григорьев Е.В., Киров М.Ю. и др., 2013). Стресс, связанный с
хирургическим вмешательством и анестезией, может спровоцировать ишемию за
счет нарушения баланса между потребностью миокарда в кислороде и его
доставкой.
Проблема
взаимного
влияния
оперативного
вмешательства
и
анестезиологического обеспечения у больных с метаболическим синдромом
остается недостаточно изученной, что справедливо и для холецистэктомии из
мини-доступа. До настоящего времени отсутствуют четкие критерии выбора
метода анестезии и анестетика; не предложен оптимальный набор
гемодинамических параметров для интраоперационного мониторинга, который
был бы максимально информативным, не определены критические этапы
периоперационного периода.
Цель исследования
Улучшение качества анестезии у пациентов с метаболическим синдромом
путем оптимизации инвазивного мониторинга показателей гемодинамики в
интраоперационном периоде.
Задачи исследования
1. Изучить особенности гемодинамического статуса у пациентов с
метаболическим синдромом в предоперационном периоде.
2. Оценить информативность расчетных и инвазивно измеренных
показателей гемодинамики у пациентов с метаболическим синдромом в
интраоперационном периоде.
3. Исследовать показатели гемодинамики у пациентов с метаболическим
синдромом, нуждающихся в холецистэктомии, в зависимости от методики
анестезии.
5
4. Разработать оптимальный вариант анестезиологического обеспечения и
интраоперационного мониторинга у пациентов с метаболическим синдромом при
холецистэктомии из мини-доступа.
Научная новизна
Дана комплексная сравнительная оценка гемодинамических показателей у
больных с метаболическим синдромом на всех этапах периоперационного
периода в зависимости от используемой методики анестезии. Доказано, что
наиболее выраженные изменения гемодинамического статуса у пациентов с
метаболическим синдромом отмечаются на этапе индукции анестезии и
экстубации трахеи, независимо от используемой методики наркоза.
Продемонстрировано, что тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола
и фентанила оказывает минимальное негативное влияние на показатели
артериального давления. Показана необходимость инвазивного мониторинга
показателей гемодинамики. Разработан научно-обоснованный алгоритм
анестезиологического обеспечения и инвазивного интраоперационного
мониторинга показателей гемодинамики у пациентов с метаболическим
синдромом во время холецистэктомии из мини-доступа.
Научно-практическая значимость
Разработанный алгоритм анестезиологического обеспечения у пациентов с
метаболическим синдромом, позволяет значительно повысить эффективность и
безопасность анестезии при холецистэктомии.
Расширенный и инвазивный мониторинг показателей гемодинамики
(ударный объем, минутный объем кровообращения, сердечный индекс) во время
анестезии у пациентов с метаболическим синдромом повышает безопасность
пациента и качества анестезии.
Установлено, что наиболее безопасным видом анестезиологического
обеспечения у пациентов с метаболическим синдромом является тотальная
внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила.
Результаты диссертации используются в работе отделения анестезиологииреанимации Клиники СамГМУ.
Положения, выносимые на защиту
1. Для пациентов с метаболическим синдромом и желчекаменной болезнью
характерны высокие показатели артериального давления на фоне сниженной
6
сократительной способности миокарда.
2. Расчетные показатели ударного объема и минутного объема
кровообращения, основанные на рутинном мониторинге артериального давления
и частоты сердечных сокращений, не отражают истинного гемодинамического
статуса пациентов с метаболическим синдромом во время анестезии, что требует
проведения дополнительного инвазивного мониторинга ударного объема,
минутного объема кровообращения и расчета сердечного индекса.
3. Оптимальным вариантом анестезиологического обеспечения у пациентов
с метаболическим синдромом является тотальная внутривенная анестезия на
основе пропофола и фентанила.
Апробация и внедрение результатов
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые –
медицине» Аспирантские чтения 2011 (г. Самара, 23 октября 2011г.),
Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые –
медицине» Аспирантские чтения 2012 (г. Самара, 23 октября 2012г.),
Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые –
медицине» Аспирантские чтения 2013 (г. Самара, 23 октября 2013г.), на
Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные
и не решенные вопросы» (г. Самара, 1 ноября 2013г.). Диссертационная работа
апробирована на межкафедральном заседании кафедр анестезиологии,
реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО, кафедры госпитальной
хирургии, кафедры общей хирургии, кафедры факультетской хирургии, кафедры
хирургии ИПО ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России 17.05.2016.
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 статьи в
научных журналах из Перечня ВАК Минобрнауки РФ, в моноавторстве.
Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 337 от
04.02.2016г.
Основные результаты диссертации были включены в программу
практических занятий и лекционного курса кафедры анестезиологии,
реаниматологии и СМП ИПО ФГБОУ ВО «Самарский государственный
медицинский университет» МЗ РФ, используются в работе Клиник Самарского
государственного медицинского университета.
Участие автора в получении результатов исследования
Личный вклад автора заключается в разработке и апробации алгоритма
7
анестезиологического обеспечения у больных с метаболическим синдромом.
Автор лично участвовал в обследовании и проведении анестезиологического
обеспечения у 107 пациентов различных возрастов, прооперированных по поводу
желчекаменной болезни методом холецистэктомии из мини-доступа в плановом
порядке. Проводил измерение и расчет гемодинамических показателей (АДсис.,
АДдиас., АДср., ЧСС, УО, МОК, СИ) на всех этапах исследования. Создал базу
данных в системе Microsoft Excel. Выполнил научную интерпретацию
полученных результатов.
Заключение этической комиссии
Исследование проводилось после получения одобрения комитета по
биоэтике ГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет»
Минздрава РФ (протокол от 2 мая 2010 г. № 119) в соответствии с юридическими
и этическими нормами Хельсинкской декларации (WMA Declaration of Helsinki
Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013),
принципами GCP (Good Clinical Practice, Международной конференции по
гармонизации технических требований к регистрации лекарственных препаратов
для человека (ICH), 2002), CONSORT (CONsolidated Standards Of Reporting Trials,
Альтман Д.Г. и соавт., 2001) и действующим законодательством РФ. Все
пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.
Объём и структура диссертационной работы
Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из
введения, главы обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования»,
главы «Результаты собственных исследований», главы «Обсуждение результатов
собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций,
списка сокращений и условных обозначений, списка литературы, который
содержит 144 литературных источников, в том числе 76 отечественных и 68
иностранных авторов, и 2 приложений. Работа содержит 4 таблицы, 9 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования
Методология диссертационного исследования построена на изучении и
обобщении данных отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации.
Определены цель, задачи исследования, его научная новизна и практическая
значимость. Сформулированы выводы и практические рекомендации.
8
В соответствии с целью и задачами исследования разработан поэтапный
план; выбран объект исследования - пациенты с метаболическим синдромом и без
метаболического синдрома, страдавшие желчекаменной болезнью, которым
выполнена холецистэктомия из мини-доступа в плановом порядке; подобран
комплекс современных методов исследования. Создана электронная база данных.
Полученные результаты систематизированы и статистически обработаны.
Предложен современный и наиболее оптимальный вид анестезии у пациентов с
метаболическим синдромом при хирургическом лечении желчекаменной болезни.
В исследовании было задействовано 107 пациентов в возрасте от 25 до 75
лет (средний возраст 52(43;62) лет), прооперированных по поводу ЖКБ методом
холецистэктомии из мини-доступа в плановом порядке. Из них 14 мужчин (13,1%)
и 93 женщины (86,9%) (таблица 1). Метаболический синдром диагностирован у
72 пациентов (67,3%), (основная группа), 35 пациентов (32,7%) без
метаболического синдрома (контрольная группа).
Таблица 1 - Распределение больных с метаболическим синдромом по полу и
возрасту
Возраст
Количество больных
Женщины, абс. (%)
Мужчины, абс. (%)
Всего
абс. (%)
20-29 лет
1 (2)
1 (1)
2 (3)
30-39 лет
6 (9)
-
6 (9)
40-49 лет
12 (17)
3 (3)
15 (20)
50-59 лет
15 (23)
3 (3)
18 (26)
60-69 лет
22 (31)
4 (5)
26 (36)
70-79 лет
4 (5)
1 (1)
5 (6)
60 (87)
12 (13)
72 (100)
Всего
Критериями включения в основную группу являлись: пациенты клиники
госпитальной хирургии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский
университет» Минздрава РФ, находившиеся на обследовании и лечении по
поводу желчекаменной болезни в 2010 - 2012 гг., которым выполнено
оперативное вмешательство в плановом порядке - холецистэктомия из минидоступа с диагностированным метаболическим синдромом. Критериями
исключения были: продолжительность оперативного вмешательства более 1 часа;
интраоперационная кровопотеря более 10% объема циркулирующей крови.
Пациенты с вторичной симптоматической артериальной гипертензией (почечная,
эндокринная, неврологическая, стрессовая, ятрогенная), перенесшие за последние
9
6 месяцев инфаркт миокарда или инсульт, имеющие нестабильную стенокардию,
тяжелую аритмию, не контролируемую медикаментозной терапией.
Важно отметить, что 53 (73,6%) пациента имели в анамнезе одновременно
два и более сопутствующих заболевания (таблица 2).
Таблица 2- Сопутствующие заболевания у пациентов в исследуемых группах
Сопутствующие
заболевания/состояния
Пациенты с
метаболическим
синдромом
Абс. (%)
Пациенты без
метаболического
синдрома
Абс. (%)
Ожирение
72 (72,8)
35 (32,7)
I-III степени
Сахарный диабет
28 (38,7)
4 (3,7)
II типа
Гипертоническая болезнь
26 (35,6)
12 (11,2)
II-III ст.
Ишемическая болезнь сердца,
16 (22,5)
5 (4,7)
функциональный класс 1-2
Наличие двух и более
53 (73,6)
2 (1,9)
заболеваний
Примечание: * - жирным шрифтом выделены статистически достоверные различия
Уровень р
0,998
0,021
0,882
0,511
0,000
Было выделено 3 группы пациентов. Причисление к группе 1 или 2
пациентов с метаболическим синдромом проводилось случайным способом до
начала анестезиологического обеспечения.
Группа 1 - 37 пациентов с метаболическим синдромом в возрасте 28 - 72 лет
(средний возраст 61 (56; 64) лет), которым оперативное вмешательство выполнено
под общей комбинированной анестезией на основе изофлурана.
Группа 2 - 35 пациентов с метаболическим синдромом в возрасте 30 - 75 лет
(средний возраст 59 (52; 69) лет), которым оперативное вмешательство выполнено
под тотальной внутривенной анестезией на основе пропофола и фентанила.
Группа 3 - 35 больных (группа контроля) без метаболического синдрома в
возрасте 25 - 65 лет (средний возраст 37 (26; 44) лет), которым оперативное
вмешательство выполнено под тотальной внутривенной анестезией на основе
пропофола и фентанила.
У пациентов исследуемых групп, проводилась оценка показателей
гемодинамики измеренным и расчетным способами на 6 этапах: исходное
состояние до операции, интубация трахеи, разрез кожи, ушивание операционной
раны, экстубация трахеи, окончание анестезии - перед
переводом из
операционной.
10
Оценка состояния гемодинамики выполнялась на основе измерения
гемодинамических показателей при помощи инвазивных и неинвазивных
методик.
Инвазивный мониторинг АД в лучевой артерии, с дальнейшим пересчетом
УО, МОК и СИ осуществлялся при помощи монитора Life Scope TR BSM-6301 K
(Nihon Kohden, Япония, 2008) с технологией непрерывной оценки сердечного
выброса estimated continuous cardiac output (esCCO), основанной на анализе
времени транзита пульсовой волны (Pulsе Wave Transit Time, PWTT) от пика
зубца R на ЭКГ до точки подъема пульсовой волны на плетизмограмме и включал
три точки измерения временных интервалов: PEP – от R до сокращения
желудочков, T1- прохождение пульсовой волны от аортального клапана до
лучевой артерии, T2- от лучевой артерии до периферических кровеносных
сосудов.
Неинвазивные показатели АДсис., АДдиас. и АДср. измеряли в
периоперационном периоде осцилометрическим способом в автоматическом
режиме с интервалом 5 мин тем же монитором одновременно с инвазиным
мониторингом.
Для сравнительного изучения инвазивно полученных показателей мы
применили расчетную методику оценки УО, МОК, СИ (Заболотских И.Б. с соавт.,
патент на изобретение № 2186520, 2002 г.).
Для проведения общего обезболивания применялись методики общего
комбинированного обезболивания на основе изофлурана, или тотальная
внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила. Премедикация
осуществлялась всем пациентам в операционном блоке за 30 минут до
предстоящей анестезии внутривенно и состояла из наркотического анальгетика
(фентанил, код АТХ: N02АВ03) в дозе 5 мкг/кг, м-холинолитика (атропин, код
АТХ: А03ВА01) 0,01 мг/кг, и антигистаминного средства (дифенигидрамин, код
АТХ: R06AA02) - 20мг.
Тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила
заключалась в следующем: пропофол (код АТХ: N01AX10) в дозе 100 мг вводили в
вену дробно, до появления клинических признаков анестезии, фентанил (код АТХ:
N02AB03) вводили внутривенно болюсно в дозе 5 мкг/кг. Интубация трахеи
осуществлялась после внутривенного введения рокурония бромида (код АТХ:
M03AC09) в дозе 0,6 мг/кг, поддержание миоплегии производилось повторным
введением препарата в дозе 0,15 мг/кг. Достаточный уровень седации
поддерживался введением пропофола (код АТХ: N01AX10) со скоростью 1,5
мг/кг/час (выбрана минимальная дозировка в связи с тем, что средний возраст
исследуемых больных составил 60 лет), фентанила со скоростью 5 мкг/кг в час.
Введение препаратов осуществлялось методом непрерывной инфузии при
11
помощи инфузомата Space (B. Braun, Германия, 2010). ИВЛ проводилась
аппаратом «Draeger Fabius GS» (Draeger AG, Германия, 2008) в режиме IPPV, по
полуоткрытому контуру. Дыхательный объем составлял 8-10 мл/кг, содержание
кислорода в газовой смеси 40%.
Комбинированная анестезия на основе изофлурана была следующей: после
премедикации вводили пропофол в дозе 100 мг внутривенно дробно, до
появления клинических признаков анестезии, затем фентанил в дозе 5 мкг/кг и
рокурония бромид 0,6 мг/кг с последующей интубацией. Через интубационную
трубку начинали подачу изофлурана, до достижения 1,5 МАК на выдохе (исходя
из данных гемодинамики и этапа анестезии). Поддержание анестезии проводили
постоянной подачей изофлурана (1,0 МАК) и дробным введением фентанила в
дозе 5 мкг/кг. Поддержание миоплегии осуществлялось рокуронием бромида в
дозе 0,15мг/кг. ИВЛ проводилась аппаратом «Draeger Fabius GS» (Draeger AG,
Германия, 2008) в режиме нормокапнии по закрытому контуру с ингаляцией min
flow anest. (до 0,6 л/мин) кислородно – воздушной смесью (содержание кислорода
во вдыхаемой смеси - 80%) с изофлураном.
Статистическая обработка данных исследования
Размер выборки предварительно не рассчитывался. Использовался пакет
статистических программ SPSS 23.0 (IBM, США), пакеты прикладных программ
Excel-2007, Access-2007, Word-2007 (Microsoft Corp., США). Проверка гипотезы
нормальности распределения количественных показателей проводилась при
помощи W-критерия Шапиро-Уилка. Поскольку вычисленный показатель
свидетельствовал о распределении количественных данных, отличающихся от
нормального, для дальнейшего анализа использовались непараметрические
критерии. Описание количественных показателей выполнено при помощи
медианы (25-й; 75-й центиль). Сравнение значений количественных признаков в
трех независимых выборках осуществлялось при помощи критерия КраскелаУоллиса. В случае выявления статистически значимого различия в трех группах
проводилось попарное сравнение при помощи критерия Манна-Уитни с
поправкой Бонферрони. Сравнение качественных признаков выполнялось при
помощи критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. Последний
применялся, если хотя бы в одной из ячеек четырехпольной таблицы количество
наблюдений было < 5. Различия считались статистически значимыми при p ≤ 0,05.
12
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исходные показатели гемодинамики при холецистэктомии из мини-доступа
При анализе показателей гемодинамики выявлено, исходно высокий
уровень систолического, диастолического, среднего давления до начала
исследования у всех пациентов с метаболическим синдромом. В контрольной
группе (пациенты без метаболического синдрома) показатели соответствовали
нормальным (таблица 3). Показатели ЧСС не выходили за пределы нормальных
значений во всех 3-х группах. Исследуемые показатели у пациентов с
метаболическим синдромом (группы 1 и 2) существенно не различались между
собой, что позволило использовать указанные группы для сравнения влияния
различных видов анестезиологического обеспечения. При этом пациенты с
метаболическим синдромом (группы 1 и 2) имели по сравнению с пациентами без
такового (группа 3) статистически значимо более высокий уровень артериального
давления и худшие показатели сократительной способности миокарда.
Таблица 3 - Показатели гемодинамики до начала исследования
Показатели
р1,2*
р2,3
р1,3
0,084
0,000
0,000
1,000
0,000
0,000
1,000
0,000
0,000
0,017
0,000
0,000
1,000
1,000
0,042
МОК,
5,22
5,60
6,12
1,000
0,000
л/мин
(4,31; 5,11)
(4,38; 5,70)
(5,90; 6,63)
(измер.)
СИ,
2,95
2,98
3,93
1,000
0,000
2
л/м •мин
(2,59; 3,25)
(2,68; 3,12)
(3,53; 4,13)
(измер.)
Примечание: * - жирным шрифтом выделены статистически достоверные различия
0,000
АДсис.,
мм рт.ст.
АДдиас.,
мм рт.ст.
АДср.,
мм рт.ст.
ЧСС,
уд/мин.
УО, мл
(измер.)
Группа 1
Группа 2
n=37
n=35
Пациенты с метаболическим
синдромом
155,0
(140,0; 160,0)
99,0
(90,0; 109,0)
117,9
(106,6; 126,6)
83,0
(80,0; 88,0)
71,62
(62,31; 85,46)
146,0
(120,0; 160,0)
96,0
(80,0; 110,0)
112,9
(93,3; 126,6)
87,0
(79,0; 92,0)
75,63
(63,72; 87;51)
Группа 3
n=35
Пациенты без
метаболического синдрома
125,0
(120,0; 130,0)
69,0
(65,0; 70,0)
88,7
(83,6; 93,2)
74,0
(70,3; 76,1)
75,24
(77,31; 88,42)
0,000
13
Динамика показателей артериального давления и частоты
сердечных сокращений на различных этапах анестезии
Рисунок 1
150
100
Группа 1
Группа 3
Рисунок 3
Частота сердечных
сокращений, уд/мин.
Среднее артериальное
давление, мм рт.ст.
130,00
Группа 2
110,00
90,00
70,00
Диастолическое артериальное
давление мм рт.ст.
Систолическое артериальное
давление мм рт. ст.
Анализ показателей АДсис, АДдиас., АДср. в группах пациентов с
метаболическим синдромом (группы 1 и 2) выявил значения статистически
значимо выше, чем у пациентов без метаболического синдрома (3 группа) на
протяжении всего периода анестезиологического обеспечения. При этом такого
различия между группами больных с метаболическим синдромом (группы 1 и 2)
не выявлено (рисунок 1-3).
Обратило на себя внимание значимое снижение (больше 25%)
систолического, диастолического и среднего давления к этапу интубации трахеи
относительно исходных показателей в группах больных с метаболическим
синдромом (группы 1и 2) и при использовании изофлурана (группа 1).
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Рисунок 2
100
50
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Рисунок 4
95
75
55
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Рисунок 1-4 Динамика показателей артериального давления и частоты
сердечных сокращений на этапах анестезиологического обеспечения
Реакция ЧСС на этапах анестезиологического обеспечения в исследуемых
группах статистически значимо не различалась (рисунок 4) за исключением этапа
1 (при поступлении в операционную), когда ЧСС была статистически значимо
выше во второй группе 87 (80; 92) в уд/мин. (р < 0,05), по сравнению с первой
группой 83 (80; 88) уд/мин. и третьей группой 84 (80; 90) уд/мин. Показатели ЧСС
в исследуемых группах на всех этапах анестезиологического обеспечения
находилась в пределах референсного коридора.
14
Характеристика показателей гемодинамики у пациентов
с метаболическим синдромом в зависимости от методики анестезии
и способа их измерения
Рисунок 5
Рисунок 6
Минутный объем
крови, л/мин
90,00
40,00
1гр расчетный
2гр расчетный
1гр измеренный
2 гр измеренный
Cердечный индекс,
л/м²∙мин
Ударный объем крови,
мл
Исследование особенностей гемодинамики у пациентов с метаболическим
синдромом (группа 1 - «изофлуран» и группа 2 – «пропофол») было основано на
оценке информативности расчетных и измеренных показателей; также была
изучена динамика показателей инвазивного мониторинга на всех этапах
анестезиологического обеспечения.
5,00
3,00
1 гр расчетный
2 гр расчетный
1 гр измеренный
2 гр измеренный
Рисунок 7
3,50
1,50
1 гр расчетный
2 гр расчетный
1 гр измеренный
2 гр измеренный
Рисунок 5-7 Сравнительная характеристика инвазивного и расчетного способов
оценки ударного объема, минутного объема крови и сердечного индекса
у пациентов с метаболическим синдромом
Величина УО, определенная инвазивным методом была статистически
значимо выше, по сравнению с величиной, выявленная расчетным методом
(р ≤ 0,05). Различие было характерно для всех этапов анестезиологического
обеспечения (рисунок 5).
Ударный объем крови, измеренный с помощью инвазивного мониторинга,
имел волнообразную динамику и варьировал в группе 1 от 71,1 (65; 80) мл на
этапе ушивания до 77,6 (74; 85) мл на этапе интубации трахеи; в группе 2 от 69,5
(63; 78) мл на этапе окончания анестезиологического обеспечения до 73,7 (63; 85)
мл на этапе разреза. Статистически значимого различия показателя в зависимости
15
от методики анестезии (группы 1 и 2) не выявлено, однако пациенты, которым
проводилась тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и
фентанила, характеризовались более ровной кривой УО. Средние значения
показателя находились в пределах референсного коридора в течение всего
периода анестезиологического обеспечения.
Изложенное свидетельствует, что расчетный метод определения УО не
может быть использован у пациентов с метаболическим синдромом при
выполнении холецистэктомии из мини - доступа, поскольку существенно
занижает величину показателя.
МОК, определенный инвазивным способом (рисунок 6), так же
характеризовался существенно более высокими величинами, по сравнению с
расчетными на всех этапах анестезиологического обеспечения (р ≤ 0,05).
Показатель МОК существенно не отличался и в группах пациентов с
метаболическим синдромом на всех этапах анестезиологического обеспечения
при различной методике анестезиологического обеспечения (группы 1 и 2).
МОК на этапе 1 (при поступлении в операционную), определенный
инвазивным методом, составил в группе 1 - 6,3 (5,9; 6,6) л/мин, в группе 2 - 5,7
(4,7; 6,3) л/мин.
МОК к началу этапа 2 (интубация трахеи) снизился, и составили в первой
группе 5,7 (4,8; 6,3) л/мин, во второй группе 5,5 (4,3; 6,5) л/мин.
МОК на этапе 3 (разрез кожи) снизился в сравнении с предыдущим этапом в
группе 1 и остался на прежнем уровне в группе 2 - 5,1 (4,7; 5,7) л/мин и 5,5 (4,5;
6,3) л/мин соответственно. В первой группе показатели МОК на данном этапе
были статистически значимо ниже относительно начала анестезиологического
обеспечения (р ≤ 0,05).
МОК на этапе 4 (ушивание послеоперационной раны) значимо не изменился
в сравнении с предыдущим этапом: 5,0 (4,7; 5,4) л/мин в группе 1, что
статистически значимо ниже первого этапа исследования (р ≤ 0,05), и 5,2 (4,9; 5,6)
л/мин в группе 2.
МОК к этапу 5 (экстубация трахеи) увеличился по сравнению с этапом 4 до
5,4 (4,8; 5,8) л/мин в группе 1 и это статистически значимо ниже 1 этапа
исследования (р ≤ 0,05), а в группе 2 составил 5,7 (5,5; 5,9) л/мин.
МОК на этапе 6 (окончание анестезиологического обеспечения) был ниже
предшествующих значений как в группе 1, так и в группе 2 - 5,3 (4,7; 5,7) л/мин. и
5,1 (4,3; 5,6) л/мин. Однако значения не вернулись к исходным и в группе 1 были
статистически значимо ниже 1 этапа исследования (р ≤ 0,05).
Сравнительный анализ МОК показал, что расчетный метод не применим у
пациентов с метаболическим синдромом при выполнении холецистэктомии из
мини-доступа, поскольку существенно занижает значения показателя. Величина
16
МОК не выходила за пределы референсных значений в обеих группах, за
исключением исходных показателей в первой группе. Указанный показатель
также существенно не различался в группах анестезии.
СИ характеризует гемодинамические возможности организма. Нами
установлено, что величина СИ, определенная инвазивным способом, была
достоверно выше (р ≤ 0,05) на всех этапах анестезиологического обеспечения
(рисунок 7). При этом величина СИ в группах с различной методикой
анестезиологического обеспечения (группы 1 и 2) существенно не отличалась.
СИ на этапе 1 (при поступлении в операционную) составлял в группе 1 - 3,0
(2,6; 3,5) л/м2•мин, в группе 2 – 2,9 (2,5; 3,4) л/м2•мин.
СИ на этапе 2 (интубация трахеи) вырос до 3,3 (2,9; 3,6) л/м2•мин в группе 1
и до 3,1 (2,7; 3,5) л/м2•мин в группе 2.
СИ на этапе 3 (разрез) снизился, по сравнению с предыдущим этапом, до 2,8
(2,5; 3,1) л/м2•мин в группе анестезии изофлураном (группа 1), в то время, как в
группе анестезии на основе пропофола остался на прежнем уровне - 3,1 (2,8; 3,3)
л/м2•мин.
СИ на этапе 4 (ушивание) продолжил снижение в первой группе до 2,7 (2,5;
2,8) л/м2•мин и был статистически значимо ниже относительно 2-го этапа
исследования (интубации трахеи), а во второй группе до 2,8 (2,6; 2,9) л/м2•мин.
СИ на этапе 5 (экстубация трахеи) вновь увеличился и составил 3,1 (2,9; 3,2)
2
л/м •мин и 3,1 (2,9; 3,2) л/м2•мин в группах 1 и 2 соответственно, однако в первой
группе показатель СИ был статистически значимо ниже (р ≤ 0,05) относительно
этапа 4 (ушивание).
СИ на этапе 6 (окончание анестезиологического обеспечения) вновь
снизился до 2,8 (2,6; 2,9) л/м2•мин в обеих группах.
Несмотря на то, что СИ на всех этапах анестезии не выходил за пределы
референсного интервала, его средние величины были немногим выше нижнего
интервального предела, что, по нашему мнению, свидетельствует о крайне низком
резерве сократительной способности миокарда у пациентов с метаболическим
синдромом вне зависимости от методики анестезиологического обеспечения.
Следует отметить, что на этапах «разрез», «ушивание операционной раны» и
«окончание операции» средние значения сердечного индекса были практически
равны.
Нами не было выявлено существенных различий между величиной СИ в
группах, в зависимости от варианта анестезиологического обеспечения, однако
использование тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и
фентанила позволяет избежать резких колебаний СИ.
17
Представленные данные свидетельствуют о том, что расчетный метод для
определения СИ является непригодным, поскольку, как и в случае УО так и МОК
существенно занижает результат.
Выше изложенное доказало необходимость мониторинга показателей
гемодинамики (УО, МОК, СИ) в дополнение к стандартным мониторируемым
(АД и ЧСС) у пациентов с метаболическим синдромом при выполнении
холецистэктомии из мини-доступа, поскольку работа сердца для поддержания
гемодинамической стабильности характеризуется высоким напряжением, о чем
свидетельствуют относительно низкие показатели СИ. Установлено, что
применение расчетного метода для вычисления указанных показателей является
некорректным у больных с метаболическим синдромом, несмотря на высокую
техническую сложность и относительную дороговизну инвазивных измерений.
ВЫВОДЫ
1. Исходные параметры гемодинамики у больных с метаболическим
синдромом отличаются от таковых у пациентов без метаболического синдрома и
характеризуются более высоким уровнем артериального давления и сниженной
сократительной функцией сердца.
2. Расчетные показатели центральной гемодинамики у больных с
метаболическим синдромом во время холецистэктомии статистически значимо
ниже измеренных, что делает невозможным их применение для объективной
оценки состояния сердечно-сосудистой системы у данных пациентов.
3. У
пациентов
с
метаболическим
синдромом,
подвергшихся
холецистэктомии из мини-доступа, выявлены изменения гемодинамики,
характеризующиеся разнонаправленными колебаниями сердечного индекса на
разных
этапах
анестезии,
что
требует
проведения
расширенного
интраоперационного гемодинамического мониторинга с измерением ударного
объема и расчетом сердечного индекса.
4. Оптимальным методом анестезии при проведении холецистэктомии из
мини-доступа у пациентов с метаболическим синдромом является тотальная
внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила, поскольку она
оказывает минимальное влияние на гемодинамический статус.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью улучшения качества анестезии у больных с метаболическим
синдромом во время холецистэктомии из мини-доступа необходимо проводить
мониторирование не только систолического, диастолического, среднего
18
артериального давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиографии,
сатурации, но и дополнительно измерять ударный объем сердца инвазивным
способом.
2. Использование расчетных методов оценки гемодинамики у пациентов с
метаболическим синдромом при выполнении холецистэктомии из мини-доступа
не может быть рекомендовано к применению в качестве варианта
альтернативного инвазивному методу, вследствие малой информативности.
3. Инвазивный метод непрерывного определения сердечного выброса
(esCCO) на основе данных о времени транзита пульсовой волны (PWTT) может
быть рекомендован к применению у больных с метаболическим синдромом.
4. При проведении анестезии у больных с метаболическим синдромом,
целесообразно использовать «Алгоритм анестезиологического обеспечения у
больных с метаболическим синдромом» (рац. предложение № 337 от 04.02.16
выдан ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России) (Приложение А).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Иванова И.В. Обоснование современных подходов к анестезиологическому
пособию при холецистэктомии из мини-доступа / И.В.Иванова //
Аспирантский вестник Поволжья. Серия Медицина. – 2012. - № 5-6. – С.
182-186.
2. Иванова И.В. Анализ изменений в системе гемостаза в зависимости от
вариантов анестезиологического пособия при холецистэктомии из минидоступа / И.В. Иванова // Аспирантские чтения 2012: материалы
Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые
медицине», Самара, 23 октября 2012г. – С. 19-22.
3. Иванова И.В. Объемное распределение клеток крови и их влияние на
микроциркуляцию при холецистэктомии из мини – доступа в зависимости от
вариантов анестезиологического пособия / И.В.Иванова, В.В.Иванов //
Микроциркуляция в кардиологии и клинике внутренних болезней. Материалы
Республиканской научно-практической конференции с международным
участием, Витебск, 23 ноября 2012г. – С. 90-92.
4. Иванова И.В. Фармакоэкономические преимущества общей комбинированной
анестезии при проведении холецистэктомий из мини - доступа / И.В.Иванова //
Аспирантский вестник Поволжья. Серия Медицина. – 2013. – № 5-6. – С.
115-118.
5. Труханова И.Г. Обоснование современных подходов к анестезиологическому
пособию при холецистэктомиях из мини-доступа у больных с метаболическим
19
синдромом / И.Г.Труханова, И.В.Иванова, В.В.Иванов // Метаболический
синдром: междисциплинарные проблемы и их решения. Тезисы
республиканской научно-практической конференции, Ташкент, 14 марта 2013г.
– С. 167-168.
6. Иванова И.В. Оценка показателей гемостаза при использовании современных
анестетиков во время холецистэктомий из мини – доступа / И.В.Иванова, В.В.
Иванов // 80-ая юбилейная Всероссийская Байкальская научно-практическая
конференция молодых ученых и студентов с международным участием
«Актуальные вопросы современной медицины», Иркутск 22-24 апреля, 2013г.
– С. 380.
7. Труханова И.Г. Современные аспекты анестезиологического обеспечения
холецистэктомий из мини-доступа у больных с метаболическим синдромом /
И.Г.Труханова,
И.В.Иванова
//
Метаболический
синдром:
инсулинорезистентность и другие категории дисметаболизма. Тезисы
республиканской научно-практической конференции, Ташкент, 10 апреля
2015г. – С. 141-142.
8. Труханова И.Г. Выбор анестезиологического пособия при холецистэктомиях
из мини - доступа у больных пожилого и старческого возраста / И.Г.Труханова,
И.В. Иванова, В.В.Иванов // Материалы XI научно-практической конференции
с международным участием «Безопасность больного в анестезиологии и
реаниматологии», Москва 27-28 июня,2013г. – С. 41-42.
9. Иванова И.В. Центральная гемодинамика при использовании современных
анестетиков во время холецистэктомий из мини – доступа / И.В.Иванова, В.В.
Иванов // Бюллетень северного государственного медицинского университета.
– Архангельск, 2013. - №1. – С. 15-16.
10. Труханова И.Г. Оценка состояния центральной гемодинамики с помощью
электрокардиограммы при использовании современных анестетиков во время
холецистэктомий из мини – доступа / И.Г.Труханова, И.В.Иванова, В.В.Иванов
//Актуальные проблемы дополнительного профессионального образования и
здравоохранения.
Материалы
межрегиональной
научно-практической
конференции, посв. 30-летию Института последипломного образования
Самарского государственного медицинского университета, Самара, 2013г. – С.
396-398.
11. Труханова
И.Г.
Клинико-экономическое
обоснование
выбора
анестезиологического пособия при холецистэктомиях из мини-доступа /
И.Г.Труханова, И.В.Иванова, В.В.Иванов // Современные проблемы и пути их
решения в науке, производстве и образовании. Материалы Всероссийской
научно-практической конференции, Темрюк, 2013г. – С. 36-40.
12. Труханова И.Г. Оптимизация современных подходов к анестезиологическому
20
пособию при холецистэктомиях из мини-доступа / И.Г.Труханова,
И.В.Иванова, В.В.Иванов // Современная медицина: актуальные вопросы.
Сборник статей по материалам XXIII международной научно-практической
конференции, Новосибирск, сентябрь 2013г. – С. 122-128.
13. Иванова И.В. Сравнительная характеристика двух видов анестезиологического
пособия при холецистэктомиях из мини – доступа / И.В. Иванова //
Аспирантские чтения 2013: материалы Всероссийской конференции с
международным участием «Молодые ученые медицине», Самара, 23 октября
2013г. – С.15-18.
14. Труханова И.Г. Метаболический синдром как критерий выбора
анестезиологического пособия при холецистэктомиях из мини-доступа / И.Г.
Труханова, И.В. Иванова, В.В. Иванов // Противоречия современной
кардиологии: спорные и нерешенные вопросы. Материалы всероссийской
конференции, Самара, 1 ноября 2013г. – С. 159-160.
15. Иванова И.В. Периоперационные изменения гемодинамики у больных
метаболическим синдромом во время холецистэктомии из мини-доступа / И.В.
Иванова // Пермский медицинский журнал. – 2016, Т. 33 № 2 – С. 34-43.
16. Иванова
И.В.
Изменения
показателей
гемодинамики
во
время
холецистэктомии из мини-доступа у пациентов с метаболическим синдромом /
И.В. Иванова, Л.В. Пыщева // XI Международная (XX Всероссийская)
Пироговская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых.
Сборник тезисов, Москва, 2016г. – С.62-63.
Сведения об имеющихся изобретениях, патентах,
рационализаторских предложениях
1. Удостоверение на рационализаторское предложение № 337 «Алгоритм
анестезиологического обеспечения у больных с метаболическим синдромом» от
04.02.16 г., выданное ГБОУ ВПО «СамГМУ» Минздрава России.
21
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АД диас. - артериальное давление диастолическое
АД сис. - артериальное давление систолическое
АД ср. - артериальное давление среднее
ЖКБ - желчекаменная болезнь
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
МАК - минимальная альвеолярная концентрация
МОК - минутный объем крови
МС - метаболический синдром
СВ – сердечный выброс
СД - сахарный диабет
СИ - сердечный индекс
ТВА - тотальная внутривенная анестезия
УО - ударный объем крови
ЧСС - число сердечных сокращений
ASA – Шкала Американской Ассоциации Анестезиологов
SpO2 – сатурация
22
Приложение А
Алгоритм анестезиологического обеспечения у больных с метаболическим
синдромом (рекомендуемое)
Есть ли у пациента
метаболический синдром?
Да
Нет
Поступление пациента в операционную.
Обеспечение периферического сосудистого
доступа, пункция и катетеризация лучевой
артерии,
инвазивный
мониторинг
показателей
гемодинамики
(АДсис.,
АДдиас., АДср., ЧСС, УО, МОК, СИ),
оценка показателей до начала анестезии и
далее на всех этапах.
Поступление пациента в операционную.
Обеспечение периферического сосудистого
доступа,
не
инвазивный
мониторинг
показателей гемодинамики (АДсис., АДдиас.,
АДср., ЧСС) любым доступным монитором,
оценка показателей до начала анестезии и
далее на всех этапах.
Инфузионная терапия кристаллоидами (4,56 мл/кг/ч).
Премедикация в вену: атропин 0,01 мг/кг,
дифенилгидрамин 10 мг, фентанил 5 мкг/кг.
Инфузионная
терапия
согласно
оперативного вмешательства.
Проведение запланированного
анестезиологического обеспечения.
объему
Индукция
в
анестезию
пропофолом
осуществляется путем медленного в/в
введения по 40 мг каждые 10 секунд до
момента выключения сознания + фентанил
(5 мкг/кг).
Интубация трахеи с предварительной
преоксигенацией 100% кислородом, после
стандартной
миоплегии
рокуронием
бромидом
(0,6 мг/кг).
Поддержание
миоплегии
производится
повторными
введениями препарата 0,15 мг/кг, только
при недостаточной мышечной релаксации.
Капнография в непрерывном режиме.
Экстубация
Перевод в палату пробуждения. Не
ивазивный мониторинг SpO2,
АДсис.,АДдиас., ЧСС, ЭКГ.
Поддержание анестезии
ТВА на основе пропофола
осуществляется инфузией при помощи
инфузомата, со скоростью в первые 10
минут 100 мг/час, далее 1,5 мг/кг/ч,
введение пропофола прекращают за 5-10
мин до окончания операции. Перед
разрезом и удалением желчного пузыря
в вену дополнительно вводить фентанил
5 мкг/кг.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
3
Размер файла
679 Кб
Теги
092f9f003f, uploaded
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа