close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

uploaded 09304D2041

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Бухна Андрей Георгиевич
НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И КАЧЕСТВО
ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПАРЕНХИМЫ
ПЕЧЕНИ АЛКОГОЛЬНОГО И НЕАЛКОГОЛЬНОГО ГЕНЕЗА
Специальности: 14.01.06-«Психиатрия»
14.01.27-«Наркология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Томск
2018
Работа выполнена в ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» Научно-исследовательский институт
психического здоровья и на кафедре психологии и педагогики с курсом психотерапии ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Научные руководители:
д-р мед. наук, профессор, академик РАН Бохан Николай Александрович
ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» Научно-исследовательский институт психического здоровья
д-р мед. наук, профессор Приленский Борис Юрьевич
ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава
России, заведующий кафедрой психологии и педагогики с курсом психотерапии
Официальные оппоненты:
Овчинников Анатолий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО
НГМУ Минздрава России), заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и
психотерапии факультета социальной работы, клинической психологии и менеджмента.
Гарганеева Наталья Петровна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России), профессор кафедры общей врачебной практики и поликлинической терапии.
Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кемеровский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России).
Защита состоится «_____» февраля 2018 г. в _____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 002.279.05 при
ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» Научно-исследовательский институт психического здоровья по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук»
Научно-исследовательский институт психического здоровья по адресу: 634014,
Томск, ул. Алеутская, 4 и на сайте http://www.tnimc.ru
Автореферат разослан «_____» _____________ 201__ г.
Ученый секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций
Д 002.279.05, кандидат медицинских наук
2
О.Э. Перчаткина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. В Российской Федерации с конца
XX века отмечается рост непсихотической психической патологии более
чем в 60 раз [Александровский Ю. А., 2011]. Продолжается рост непсихотических психических расстройств (НППР) при заболеваниях желудочнокишечного тракта [Костин А. К., Семке В. Я., 2005; Семке В. Я., 2010;
Семке В. Я., 2011]. Важное значение в спектре заболеваний органов пищеварения имеют заболевания гепатобилиарной системы, а именно хронические заболевания паренхимы печени [Шахгильдян И. В., Михайлов М. И.,
Онищенко Г. Г., 2003; Подымова С. Д., 2005; Бохан Н. А., Мандель А. И.,
Трескова И. А., 2007]. Отмечается существенный рост хронических гепатитов как алкогольной, так и другой этиологии [Бохан Н. А., Коробицина Т. В., 2008; Бохан Н. А., Мандель А. И., Пешковская А. Г. и др., 2013;
Bokhan N. A., Mandel A. I., Gusamov R. R., 2006].
В литературе приводятся данные о выявляемости хронических заболеваний печени в различных странах мира с частотой до 40% всего взрослого
населения [Щекина М. И., 2013; Степанов Ю. М., 2013, 2014]. При этом
необходимо отметить, что заболеваемость только хроническими вирусными
гепатитами, по разным подсчетам, охватывает до 700 млн человек или до
10% всего населения земного шара [Чеснокова Л.В., Петров И.М., Трошина И.А., 2013; Ferenci P., 2006].
Известно, что наиболее частыми нозологиями хронического поражения
паренхимы печени являются алкогольная жировая болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени и хронический вирусный гепатит С [Косаговская И. И., Волчкова Е. В., 2013; Чуйкова К. И., Якимов В. Л., Катанахова Л. Л. и др., 2013; Кляритская И. Л., Стилиди Е. И., 2014; Чеснокова Л. В., 2015]. Выявлено, что клиническая картина заболевания у лиц
с разной этиологией поражения печени имеет достоверные различия, как
в психических проявлениях, так и в динамике и прогнозе. Это следует учитывать при диспансерном наблюдении и лечении данных пациентов [Бабак
О. Я., Колесникова Е. В., Шуть И. В., Куринная Е. Г., 2013; Полунина Т. Е.,
2014; Черкашина Е. А., Петренко Л. В., Евстигнеева А. Ю., 2014].
В работах, посвященных вопросам психического здоровья в гепатологии, указывается, что пациентам, имеющим хроническое поражение паренхимы печени, показано комплексное психопатологическое и психологическое обследование. В клинической картине описывалось наличие широкого спектра психических нарушений, часть из которых серьезно снижали качество жизни данных пациентов [Талицкая Е. А., 2015].
Степень разработанности темы исследования. Приводятся новые данные об особенностях психических нарушений у пациентов с хроническим
поражением паренхимы печени алкогольной и неалкогольной этиологии
[Каминская С. Н., 2005; Ламброва Е. Г., 2009; Дудник О. В., 2013; Стаценко
М. Е., Туркина С. В., 2013]. Выявлены психические нарушения, в основном
3
астенического и депрессивного регистров, достигающие у части больных
значительной выраженности и препятствующие адекватной психосоциальной адаптации в обществе [Алексеева А. С., 2009; Костюкевич О. И., 2016].
В ряде работ описаны варианты и особенности нарушения качества жизни
при наличии хронического гепатита различной этиологии [Жук Е. А., 2011;
Кириенко В. Т., 2011; Вовк Е. И., 2014]. Несмотря на увеличение количества
современных исследований, посвященных данной проблеме, всё еще остаются недостаточно изученными клинические проявления имеющихся психических расстройств, их динамическая оценка и связь с качеством жизни,
и до настоящего времени не создано клинико-дифференцированных коррекционных программ (Каминская С. Н., 2005; Жилина А. А., 2012; Бокова
Т. А., 2014). Представленные факты обосновывают степень разработанности
темы и актуальность проводимого нами исследования.
Цель исследования – определить спектр и клинические особенности
непсихотических психических расстройств, уровень нарушения качества
жизни у пациентов с хроническим поражением паренхимы печени алкогольной и неалкогольной этиологии с разработкой дифференцированных
коррекционных программ.
В соответствии с целью были определены задачи исследования:
1. Описать спектр непсихотических психических расстройств и их клинические особенности у пациентов с хроническим поражением паренхимы
печени алкогольной и неалкогольной этиологии.
2. Изучить психологический профиль и уровень качества жизни при
непсихотических психических расстройствах у исследуемых пациентов
с хроническим заболеванием печени.
3. Сравнить особенности характера психических нарушений и личностных особенностей у пациентов с алкогольным и неалкогольным поражением паренхимы печени. Определить факторы развития непсихотических
психических расстройств при наличии хронического гепатита.
4. Разработать дифференцированные программы коррекции непсихотических психических расстройств у пациентов с хроническим поражением
паренхимы печени.
5. Оценить эффективность комплексных программ реабилитации лиц
с непсихотическими психическими расстройствами при различной этиологии поражений печени.
Научная новизна. На основании полученных результатов клиникопсихопатологического,
клинико-динамического,
клинико-катамнестического и клинико-психологического исследования получены новые
данные об особенностях психического статуса и качестве жизни пациентов
с хроническим поражением паренхимы печени различного генеза. Впервые
изучены донозологические состояния у лиц с хроническим заболеванием
печени.
Впервые установлены взаимосвязи уровня личностных нарушений
(в соответствии с тестом СМИЛ), типов отношения пациентов к болезни,
4
нарушения уровней самочувствия, активности, настроения и выраженности астении в зависимости от этиологического фактора поражения печени,
а также их закономерности при наличии в клинике донозологических состояний или непсихотических психических расстройств.
Определены факторы риска (пол, возраст, длительность болезни, величина индекса массы тела) возникновения психических нарушений у пациентов с хроническим гепатитом.
Впервые разработана программа коррекции психических нарушений относительно лиц с хроническим поражением паренхимы печени в зависимости от психопатологических проявлений. Исследована эффективность данной программы. Обоснована необходимость включения коррекционной программы в процесс медицинского сопровождения при диспансерном наблюдении пациентов, имеющих хроническое заболевание паренхимы печени.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные результаты вносят научный вклад в развитие одного из ведущих направлений в психиатрии – психосоматики, углубляя понимание феноменологических особенностей психических расстройств у пациентов, имеющих хроническое поражение паренхимы печени алкогольного и неалкогольного
генеза. Изучение особенностей психических нарушений и определение
характера нарушений качества жизни у данных лиц открывает новые возможности для диагностики данных состояний, а также решает значимую
проблему оказания качественной медицинской помощи данным пациентам. Разработан и предложен комплекс мероприятий для выявления, лечения
и профилактики непсихотических психических расстройств у пациентов
с хроническим поражением паренхимы печени. Разработана и обоснована
эффективность коррекционной программы для данных пациентов. При донозологических состояниях коррекционный акцент делается на обучении
саморегуляции с элементами аутогенной тренировки, при невротических
проявлениях в клинике – на когнитивно-поведенческую и эмоциональнострессовую психотерапию, при наличии расстройств депрессивного спектра
– на аутогенную тренировку и телесно-ориентированную самопомощь, а при
расстройствах личности и поведения у взрослых – на поведенческую и семейную психотерапию.
Предложенная структура коррекционной программы позволит улучшить качество оказываемой психиатрической помощи при непсихотических психических расстройствах у пациентов с хроническим поражением
паренхимы печени и повысить качество их жизни.
Методология и методы исследования. Исследование выполнялось на
клинических базах: ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр»
(г. Тюмень), ГБУЗ «Салехардская окружная клиническая больница» Ямало-Ненецкого автономного округа (г. Салехард) и ГАУ ТО «Областной
центр профилактики и реабилитации» (г. Тюмень).
5
Пациенты включались в исследование после подписания информированного согласия, где отражалась информация о целях, задачах и методах
проводимого исследования.
В работе использовались следующие стандартно применяемые в клинической психиатрии подходы: биопсихосоциальный и феноменологический с целью описания психопатологической структуры имеющегося
у пациентов с хроническим поражением паренхимы печени симптомокомплекса, клинико-динамический, клинико-психопатологический, клиникокатамнестический и лонгитудинальный для изучения, выявления и регистрирования особенностей соматического и психического развития личности
при непсихотических психических расстройствах, а также статистический
метод для определения достоверно значимых взаимосвязей между полученными переменными.
Для достижения поставленных целей и задач проводимого диссертационного исследования нами была разработана индивидуальная карта пациента с непсихотическим психическим расстройством и хроническим поражением паренхимы печени. В карту заносились сведения о наличии и выраженности психопатологической симптоматики в клинической картине
болезни у пациентов с хроническим поражением паренхимы печени, данные психологического обследования, необходимые результаты исследований, отражающие соматическое состояние, а также социальная характеристика пациентов. Данная карта являлась основой для полноценной статистической обработки полученного материала и позволяла изучать внутреннюю картину болезни в зависимости от заданных параметров.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Непсихотические психические расстройства у пациентов с хроническим поражением паренхимы печени различной этиологии имеют высокую
распространенность, а также определенные клинические особенности, затрудняющие их диагностику. С максимальной частотой встречаемости
отмечены неврастения (F48.0) – в 30,9% случаев, депрессивный эпизод
легкой степени (F32.0) – в 16,0% наблюдений.
2. Уровень показателей самочувствия и активности, а также величины
выраженности астении достоверно выше у пациентов с непсихотическими
психическими расстройствами в сравнении с пациентами с донозологическими состояниями при большей частоте интрапсихических и интерпсихических типов отношения к болезни.
3. Снижение показателей, характеризующих качество жизни пациентов
с хроническим поражением паренхимы печени, имеет разную выраженность в зависимости от этиологического фактора: при алкогольной жировой болезни печени максимально снижен показатель жизнеспособности,
при хроническом вирусном гепатите С – показатель общего состояния здоровья, а при неалкогольной жировой болезни печени – показатель ролевого
физического функционирования. Факторами риска развития непсихотиче6
ских психических расстройств у пациентов с вирусной этиологией являются: женский пол, длительность заболевания свыше 7 лет, возраст пациента
свыше 30 лет, длительность заболевания от 2 лет при алкогольной этиологии, индекс массы тела, достигающий 34 баллов, женский пол и возраст
пациентов свыше 47 лет при неалкогольной болезни печени.
4. Проведение коррекции непсихотических психических расстройств
у пациентов с хроническим поражением паренхимы печени алкогольного
и неалкогольного генеза способствует оптимизации психического состояния данных пациентов, что проявляется в улучшении психологических
показателей и повышении показателей качества жизни.
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Степень достоверности проведенного научного исследования была обеспечена проведенным автором изучением репрезентативного клинического
материала (247 наблюдений основной выборки – пациенты с хроническим
вирусным поражением паренхимы печени алкогольного и неалкогольного
генеза). Полученные данные были подвергнуты сопоставлению с результатами исследования группы сравнения: лиц, прошедших медицинское обследование во время ежегодного профилактического осмотра и не имеющих данных за заболевание паренхимы печени (166 наблюдений). Адекватное достижение поставленных задач выполнено с помощью соблюдения принципа мультимодальности выбора методов исследования (биопсихосоциальный, феноменологический, клинико-динамический, клиникопсихопатологический, клинико-катамнестический, лонгитудинальный).
Апробация результатов исследования. Материалы диссертационной
работы доложены на V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы
диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008), на второй Международной летней школе
медицинской антропологии «Проблемы сохранения здоровья в условиях
Севера и Сибири» (Москва, 2009), на научной конференции молодых
ученных с международным участием, посвященной 90-летию кафедры
инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ им. академика
И.П. Павлова «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (СанктПетербург, 2009), на 43-й Всероссийской научной конференции студентов
и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы
теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации»
(Тюмень, 2009), на научно-практической конференции «Онтогенетические
аспекты психического здоровья населения» (Омск, 2010), на III окружной
научно-практической конференции «Проблемы инфекционной патологии
в Уральском регионе» (Екатеринбург, 2010), на II региональной конференции молодых ученных и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2010);
на межрегиональной научно-практической конференции «Клиническая
персонология в медицинской и социальной практике» (Томск, 2010), на
III съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов, психологов Чувашии
7
(Чебоксары, 2010), на научно-практической конференции «Онтогенетические аспекты психического здоровья населения» (Омск, 2010), IX научнопрактической конференции «Клинические наблюдения интернов и ординаторов» (Тюмень, 2012), III Всероссийской конференции с международным
участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2013).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в работе отделения по профилактике и борьбе со СПИДом
и инфекционными заболеваниями в ГУЗ «Салехардская окружная клиническая больница» (г. Салехард, ул. Мира, 39, тел/факс (349-22) 4-50-79),
в ГБУЗ ТО «Областная инфекционная клиническая больница» (г. Тюмень,
ул. Комсомольская, 54, тел/факс (3452) 508-253, 508-254), на кафедре медицинской психологии и психотерапии с курсом общей психологии и педагогики ГБОУ ВПО Тюменского ГМУ Минздрава России (г. Тюмень, ул.
Одесская,. 54, Тюмень, 625023, тел. (3452) 20-21-97), а также в ГАУЗ ТО
«Консультативно-диагностический центр» (г. Тюмень, ул. Мельникайте,
117, тел/факс (3452) 500-787).
Публикации результатов исследования. Основные результаты научных исследований изложены в 20 опубликованных печатных работах, из
них 7 – в научных изданиях, рекомендованных перечнем ВАК РФ, 16 работ написано в соавторстве. Общий объем научных изданий 68 страниц.
Личный вклад автора. Создание структуры научного исследования,
выполнение и решение поставленных целей и задач данного исследования,
статистический анализ полученных результатов, написание тезисов, статей, диссертации и автореферата выполнялось автором лично. Процент
личного вклада исследователя в сборе материала – 100%, в статистическую
обработку и анализ полученных результатов – 100%.
Соответствие диссертации паспорту специальности. Диссертация
соответствует паспорту специальностей ВАК 14.01.06-«Психиатрия»,
14.01.27-«Наркология». Диссертация включает в себя следующие области
исследований: общую психопатологию, частную психиатрию, наркологию,
клинику и диагностику, а также терапию психических и наркологических
расстройств и профилактику психических заболеваний.
Объем и структура диссертации. Диссертация оформлена по национальному стандарту РФ ГОСТ Р7.0.11-2011. Диссертация изложена на 162
странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы,
характеристики материала и методов исследования, 2 глав собственных
исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка
использованной литературы, из 289 литературных источников, из них 248
отечественных авторов и 41 иностранных авторов. Работа проиллюстрирована 36 таблицами и 4 рисунками. Представлен анализ 3 клинических наблюдений.
8
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На клинических базах ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический
центр» (Тюмень), ГБУЗ «Салехардская окружная клиническая больница»
Ямало-Ненецкого автономного округа (Салехард) и ГАУ ТО «Областной
центр профилактики и реабилитации» (Тюмень) обследовано 247 пациентов (101 с хроническим вирусным гепатитом С, 68 с алкогольной жировой
болезнью печени и 78 с неалкогольной жировой болезнью печени).
Критерии включения: 1) наличие диагнозов: хронический вирусный гепатит С (по МКБ-10 B18.2), алкогольная жировая болезнь печени (К70.0),
неалкогольная жировая болезнь печени (К76.0); 2) выявление донозологических состояний и психических расстройств непсихотического уровня как
ведущей психопатологической симптоматики в клинической картине;
3) отсутствие данных за органическое поражение головного мозга (осмотр
невролога, отрицательные рефлексы Гордона, Бабинского, Оппенгейма,
Чаддока); 4) информированное согласие пациента.
Критерии исключения: 1) наличие сопутствующих тяжелых соматических заболеваний; ВИЧ-инфекции, гепатитов смешанной этиологии; употребление лекарственных средств, имеющих гепатотоксический потенциал;
быстрое похудение; парентеральное питание более 2 недель; описторхозная инвазия; 2) отдельные психические расстройства (эпилепсия, шизофрения); 3) отказ от участия в научном исследовании.
Диагноз хронического вирусного гепатита С выставлен по данным
анамнеза, результатам серологического исследования сыворотки крови при
обнаружении маркеров HCV методом ИФА и путем выявления в сыворотке крови PHK HCV с определением количества вируса в абсолютных цифрах и генотипа методом ПЦР-диагностики, а также употребление наркотических средств внутривенно в анамнезе как механизм заражения.
Диагноз алкогольной жировой болезни печени выставлен по критериям
стеатоза по УЗИ органов брюшной полости: дистальное затухание эхосигнала, диффузная гиперэхогенность паренхимы печени, увеличение эхогенности печени по сравнению с почками, нечеткость сосудистого рисунка
при четком наличии эпизодов приема алкоголя. При отсутствии данных об
употреблении алкоголя в дозах, достаточных для поражения паренхимы
печени, выставлялся диагноз неалкогольной жировой болезни печени.
Основная группа – пациенты с психическими расстройствами при хроническом вирусном гепатите С (n=101), алкогольном поражении паренхимы печени (n=68) , неалкогольной жировой болезни печени (n=78). Группа
сравнения – пациенты без признаков хронического поражения печени,
проходившие медицинский осмотр перед трудоустройством на работу и
имеющие психические расстройства в клинике (n=53). Пациенты обеих
групп сопоставимы по возрасту, полу и образованию.
В исследовании психических нарушений в клинике данных пациентов
использовались рекомендации МКБ-10. Нозологическое распределение
9
пациентов согласно клинической систематике показало, что выявленные
состояния относилась к следующим рубрикам психических расстройств:
F30-39 – Расстройства настроения (аффективные расстройства); F40-48 –
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства;
F60-69 – Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте.
Характеристика объекта исследования. Группы сформированы по
этиологическому принципу: хронический вирусный гепатит С – HCVинфекция (n=101), алкогольная – АЖБП (n=101) и неалкогольная жировая
болезнь печени – НАЖБП (n=78).
Сравнение по социально-демографическим характеристикам (пол, возраст, образование) и давности заболевания показало, что мужчины преобладали в группе АЖБП (60,2%), женщины – в группе НАЖБП (69,3%),
в группе HCV-инфекции мужчин и женщин (53,7% и 46,3%) оказалось
примерно поровну (р1-3<0,01, р2-3<0,001). Низкие показатели среднего возраста отмечены в группе АЖБП (26,9±6,85 года), высокие – в группе
НАЖБП (45,5±9,08 года), средние – в группе HCV-инфекции (31,9±7,72
года) (p1-2<0,01, p1-3<0,001, p2-3<0,001). Выявлена высокая длительность
болезни в группе НАЖБП (11,6±4,47 года), средняя – в группе HCV
(5,7±3,65 года), низкая – в группе АЖБП (2,0±1,74 года) (p<0,001).
В группе НАЖБП больше лиц с высшим образованием, чем в группе
АЖБП (57,7% и 32,2%, р<0,01), и меньше лиц со средним и среднеспециальным образованием, чем в группах АЖБП и HCV-инфекции (54,4%,
33,4% и 55,0%; р<0,01 и р<0,05).
Наиболее частая причина заражения (32,6%) – стоматологические, хирургические и другие медицинские манипуляции; 24,7% – однократное
парентеральное употребление наркотиков в анамнезе; 11,8% – незащищенные половые контакты, 2,0% – нанесение татуировки. 28,9% пациентов не
смогли отметить путь заражения.
В группу АЖБП для повышения объективизации влияния жировой
дистрофии паренхимы печени на психический статус и качество жизни
отобраны пациенты с диагнозом: употребление алкоголя с вредными последствиями (F10.1). Средний возраст начала систематического употребления алкоголя – 25±3,1 года. Мотивация употребления: «за компанию» –
55,2%, снятие напряжения – 32,9%, улучшение межличностных контактов
– 11,9%. Частота употребления – 1–2 раза в неделю. Предпочитаемые виды
алкоголя: пиво – 77,4%, вино – 15,9%, крепкие алкогольные напитки –
6,7%. Первый эпизод употребления приходился на 10–12 лет.
В группе НАЖБП употребляли алкоголь 82,4%, максимальная частота
приема 1 раз в 2 месяца. В связи с наличием у них ожирения, метаболического синдрома и нередко нарушения углеводного обмена определяли индекс массы тела (ИМТ) и объем талии (ОТ). ИМТ в среднем равен 33,6±0,2
кг/м2, ОТ у мужчин ≥ 94 см, у женщин – ≥ 80 см, что подтверждает сочетание НАЖБП с ожирением I степени.
Методы исследования: клинический и экспертный.
10
Постановка диагноза непсихотических психических расстройств по критериям МКБ-10. Донозологические состояния диагностировались в случаях
соответствия клиническим аспектам: отличное от нормы и не подходящее ни
под одно из клинических описаний болезни психическое состояние; неглубокий уровень психических изменений; субклиническая представленность
симптомов в атипичном, абортивном и непостоянном виде.
В исследовании использовались психологические тесты: 1) ШАС –
шкала астенического состояния Л.Д. Малковой в адаптации Т.Г. Чертовой;
2) САН – тест дифференциальной самооценки актуального (субъективного) текущего психического состояния; 3) шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory – BDI) [Beck A. T., 1961]; 4) методика психологической
диагностики типов отношения к болезни [Личко А. Е., Иванов Н. Я., 1980];
5) СМИЛ – стандартизированный многофакторный метод исследования
личности, модификация теста MMPI; 6) тест оценки качества жизни SF-36
(SF-36 Health Status Survey); 7) Шкала общего клинического впечатления
для определения эффективности лечения [Guy W., 1986].
Статистическая обработка проводилась с применением Microsoft
Exel, версия 7.0 и статистических программ SPSS Statistics 21 и STATISTICA 7. Исследованы дескриптивные характеристики: n – объем выборки,
М – средняя арифметическая величина, SD – среднее квадратичное отклонение. Количественные данные проверяли критерием КолмогороваСмирнова. Для количественной оценки значимости различий использовался t-критерий Стьюдента или критерий Манна-Уитни при сравнении двух
групп, при сравнении трёх групп – дисперсионный анализ или критерий
Краскела-Уоллиса с поправками на множественные сравнения. Для выявления различий качественных показателей в группах использовали критерий c² или точный критерий Фишера, с поправкой Бонферрони при сравнении трёх групп. Динамику показателей до/после лечения сравнивали
парным критерием Стьюдента или критерием Уилкоксона, значимость
различий качественных показателей до/после лечения – критерием Макнамары. Достоверными считались различия свыше 95% (р<0,05).
В результате обследования пациентов с хроническим поражением паренхимы печени сформированы группы: «без психических нарушений»
(n=21, 8,5%), «донозологические состояния» (n=70, 8,3%), «психические
расстройства» (n=156, 63,2 %).
Клиническая характеристика донозологических состояний
Изучено распределение вариантов донозологических состояний: астенический с психической слабостью (32,9%), астенический с физической
слабостью (30,0%), соматовегетативный (20,0%), дистимический (17,1%).
Астенический вариант ПАС-ПДАС с физической слабостью. Характеризовался снижением физического тонуса, чаще в конце дня. Пациенты
описывали состояние как «разбитость, усталость», «упадок сил» с максимумом перед выходными. Жалобы: пустота в голове, слабость при отсутствии дневного отдыха, отсутствие чувства отдыха и свежести после сна,
11
неудовлетворенность качеством сна, увеличение времени на выполнение
трудовых и домашних обязанностей, головные боли, эмоциональная лабильность.
Астенический вариант ПАС-ПДАС с психической слабостью. Характеризовался ухудшением психической продуктивности, снижением памяти,
трудностями умственной концентрации. Жалобы: переутомление, «тяжесть», «туман» в голове, эмоциональная «несвежесть», переживания за
правильность выполнения работы, самопроверки и дублирование некоторых рабочих действий, психическая слабость при умственной или монотонной физической работе, метеонеустойчивость, повышенная эмоциональность, слезливость, утрата прежних интересов.
Дистимический вариант ПАС-ПДАС. Характеризовался ожиданием
неприятностей, неудовлетворенностью, беспричинной тревогой, дискомфортом, раздражительностью, озлобленностью, головными болями, вегетативными нарушениями. В группе HCV-этиологии ранее малозначимые
стрессоры вызывали гиперестезию, вспыльчивость, конфликтность.
В группе АЖБП снижено настроение, утрачен интерес к ранее актуальным
проблемам, безынициативность.
Соматовегетативный вариант ПАС-ПДАС. Характеризовался вегетативными или перманентными дисфункциями, слабостью в связи с головными, суставными, мышечными болями, чувством сердцебиения разной
выраженности (учащение/урежение сердечных сокращений), колебания
АД, спазмы за грудиной, гипергидроз, гиперсаливация.
Клиническая характеристика непсихотических психических расстройств (НППР)
По результатам исследования 247 человек с хроническим поражением
паренхимы печени психические расстройства выявлены в 63,2% (n=156).
Таблица 1 – Сравнительное распределение донозологических состояний
и НППР у пациентов с разной этиологией поражения печени
Группа
HCV-этиология
АЖБП
НАЖБП
Всего
ПАС-ПДАС
n
%
27
38,6
25
35,7
18
25,7
70
100
Психические расстройства
n
%
53
34,0
43
27,5
60
38,5
156
100
Всего
n
%
80
35,4
68
30,1
78
34,5
226
100
Основными в клинической картине НППР были астенические проявления
(83,8%) в сочетании с депрессивными, тревожными, ипохондрическими, вегетативными. В структуре НППР доминировал астеновегетативный синдром –
39,1% (41,7% – НАЖБП, 62,8% – АЖБП, 9,4% – HCV-этиология; р<0,001).
Астеновегетативный синдром включал жалобы на: раздражительность, вспыльчивость, напряженность, слабость, вялость, быструю утомляемость, чувство жара, метеолабильность, потливость, головные боли,
головокружение, одышку после физической нагрузки, чувство усталости
12
после сна, отсутствие чувства отдыха, бодрости. Определена интенсивность данного синдрома по Вербальной сравнительной рейтинговой шкале: высокая – в группе АЖБП (2,0±0,94 балла), средняя – в группе НАЖБП
(1,9±0,93 балла), низкая – в группе HCV-этиологии (1,6±0,89 балла).
Астенодепрессивный синдром (25,3%). Характеризовался слабостью
различной выраженности, истощаемостью, сниженным настроением, угнетенностью, эмоциональной лабильностью, подавленностью, в редких случаях мыслями о нежелании жить. Аффективные расстройства находились
на втором плане и протекали в виде внутреннего напряжения, страха за
развитие и прогноз заболевания, здоровье в будущем. В группе HCVэтиологии (35,8%) возникал при выполнении работы с высокой физической/психической нагрузкой, характеризовался средней интенсивностью
(1,8±0,76 балла), в ряде случаев депрессивными идеями о стигматизации
медработниками и коллегами по работе из-за хронического вирусного гепатита. В группе НАЖБП (28,3%) сопровождался нарушениями углеводного обмена, страхом сахарного диабета, нозогениями, тревожно-фобическим
реагированием, высокой интенсивностью (2,1±0,99 балла). С минимальной
частотой и интенсивностью зарегистрирован в группе АЖБП (16,3%;
1,6±0,53 балла), что объясняется анозогнозическим типом отношения к болезни
Астенический синдром без выраженных вегетативных нарушений выявлен только в группе HCV с частотой 49,1%, интенсивностью 2,2±1,08
балла. Жалобы на: общую слабость, высокую утомляемость после физической/психической нагрузки, мышечные боли, редкие головокружения, раздражительность. Выявленные вегетативные нарушения (одышка, нехватка
воздуха) низкой интенсивности недостаточны для диагностики астеновегетативного синдрома. Астеноневротический тип личности подтверждается
повышением показателей по шкале ипохондрии СМИЛ.
Тревожно-ипохондрический синдром (8,3%). Развивался на фоне ипохондрических переживаний, тревожности, беспокойства. Характеризовался частым обращением за медицинской помощью, изучением медицинской литературы, зацикленностью на своем состоянии, в ряде случаев с утратой критики к ипохондричной идее. Встречался с высокой частотой в группе
НАЖБП (13,3%), с низкой – в группе HCV (5,7%), со средней – в группе
АЖБП (9,3%) и с идентичной интенсивностью в группах (2,3±0,58; 2,0±0,82
и 2,3±1,28 балла).
Тревожно-депрессивный синдром (7,8%). Характеризовался высокой
личностной тревожностью на фоне сниженного настроения, иногда без
объективных причин, подавленностью в связи со страхами за свое здоровье, за будущее профессиональной деятельности. Выявлен с высокой частотой встречаемости и выраженности в группе НАЖБП на фоне параллельно протекающих соматических заболеваний (16,7%, 2,2±1,23 балла),
с более низкой – в группе АЖБП (11,6%, 2,6±1,34 балла), отсутствовал
в группе HCV-этиологии
13
Таблица 2 – Нозологическая структура психических расстройств у пациентов с хроническим поражением паренхимы печени согласно МКБ-10
Рубрика психических расстройств по МКБ-10
F30-F39
F40-F48
F60-F69
F32.0
F41.1
F41.2
F43.2
F45.2
F48.0
F60.3 F60.4 F60.7
N
%
n
%
n
% N %
n
%
n
% n % n % n %
25 16,0 18 11,5 24 15,5 22 14,0 8 5,1 48 30,9 5 3,2 2 1,3 4 2,5
25 (16,0%)
120 (76,9%)
11 (7,0%)
Всего – 156 (100 %) пациентов с хроническим поражением паренхимы печени
Выявлены наиболее частые диагнозы: неврастения (F48.0) – 30,9%, депрессивный эпизод легкой степени (F32.0) – 16,0%, смешанное тревожное
и депрессивное расстройство (F41.2) – 15,5%, расстройство приспособительных реакций (F43.2) – 14,0%. В группах HCV-этиологии и АЖБП максимальная частота выявлена при неврастении (F48.0) – 37,7% и 27,9%; в группе НАЖБП максимальная и одинаковая частота – при смешанном тревожном
и депрессивном расстройстве и неврастении (F41.2 и F48.0) – по 26,7%;
в группе НАЖБП смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2)
встречалось чаще, чем при HCV-инфекции (26,7% и 5,7%) (р<0,001).
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40-F48) – 120 человек; 76,9%. В группе HCV-этиологии неврастения (F48.0) встречалась с максимальной частотой (37,7%), со средней –
в группе АЖБП (27,9%), с низкой – в группе НАЖБП (26,7%). Клинически
выражались умственной и/или физической слабостью даже вследствие
низких нагрузок, рассеянным вниманием, снижением памяти, трудностями
сосредоточения на ответственной работе (умственной), трудностями достижения чувства отдыха, невозможностью расслабления, беспокойством.
У части пациентов выявлялись субклиническая депрессия или тревога.
Депрессивный эпизод легкой степени (F32.0) – 25 человек; 16,0%. С максимальной частотой встречался в группе АЖБП (20,9%), с минимальной –
в группе HCV-этиологии (11,3%). Характеризовался сниженным настроением, трудностями в получении удовольствия и радости в жизни, мыслями
о собственной виновности в болезни, чувством своей бесполезности из-за
вынужденного ограничения трудовой деятельности на фоне выраженных
астенических проявлений; в группе HCV-этиологии – нарушениями аппетита. У части пациентов депрессивные проявления сопровождались сексуальной дисфункцией (снижение либидо).
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) – 15,5%.
В группе НАЖБП выявлена высокая частота встречаемости (26,7%); с достоверно меньшей частотой (p<0,01) в группе HCV-этиологии (5,7%) и группе
АЖБП (11,6%). В клинической картине присутствовали субклиническая тревога и депрессия, без превалирования одного из этих состояний.
Расстройство приспособительных реакций (F43.2) – 14,0%. Проявлялось трудностями выполнения общественной деятельности, беспокойством
14
по этому поводу, подавленностью из-за невозможности избавиться от заболевания. Частота данного расстройства имела незначительные различия
в группах: НАЖБП – 16,7%, АЖБП – 14,0%, HCV-инфекция – 11,3%.
Генерализованное тревожное расстройство (F41.1) – 11,5%. В группе
HCV-этиологии (15,1%) обусловлено боязнью выявления нового сопутствующего заболевания (в связи с употреблением в анамнезе наркотиков).
В меньшей степени отмечалось в группах с АЖБП и НАЖБП (9,3% и
10,0%). Жалобы на: устойчивую тревожность, нервозность, страх, потливость, дискомфорт в эпигастральной и мезагастральной областях.
Ипохондрическое расстройство (F45.2) – 15,1%. Проявлялось озабоченностью прогрессированием хронического вирусного гепатита С до
фиброза и рака печени, постоянными обследованиями, консультированием
у разных специалистов для сравнения заключений и назначенного лечения,
изучением медицинской литературы, многократным прохождением высокоинформативных методов (фиброскан, пункционная биопсия).
Специфические расстройства личности, расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (F60-F69) – 7,0%. Эмоционально неустойчивое
расстройство личности (F60.3): в группе HCV-этиологии – 3,8%, в группе
НАЖБП – 1,7%, в группе АЖБП – 4,7%. Проявлялось склонностью к импульсивности, вспышкам эмоций, капризностью, конфликтностью, неспособностью контролировать гнев, тормозить эмоциональное реагирование.
Истерическое расстройство личности (F60.4) и расстройство типа
зависимой личности (F60.7) – 4,7% и 7,0%; только в группе АЖБП. Истерическое расстройство личности характеризовалось неустойчивой возбудимостью, драматизацией поведенческих реакций, эгоцентризмом, желанием находиться в центре внимания. Расстройство типа зависимой личности проявлялось пассивностью, подчинением окружающим, перекладыванием ответственности за болезнь и будущее на окружающих.
Результаты клинико-психологических методов исследования
Совокупность батареи психологических тестов психодиагностически
дополняла клиническую характеристику НППР и донозологических состояний. Рост астении от группы HCV-этиологии (44,0±12,0 балла) к группам АЖБП (45,1±11,4 балла) и НАЖБП (53,6±13,0 балла) связан с этиологическим фактором: минимальным – при HCV-этиологии (прямым гепатотропным) и системным – при НАЖБП (нарушение липидного и углеводного обмена). Отличия астении в группе НАЖБП достоверно значимы
с группами HCV-этиологии (р<0,001) и АЖБП (р<0,01).
По САН снижение самочувствия и активности от группы HCVэтиологии (5,09±0,89 и 4,87±0,93 балла) к группам АЖБП (4,86±0,91
и 4,85±0,98 балла) и НАЖБП (4,36±0,97 и 4,30±0,98 балла) связано с выраженностью астении. Настроение в группе HCV-этиологии в пределах
нормы (5,38±0,77 балла; р<0,001) отличалось от сниженных показателей
в группах АЖБП (4,54±1,16 балла) и НАЖБП (4,68±1,03 балла), характеризуя клиническую выраженность и социальную адаптацию.
15
По Шкале депрессии Бека (BDI) подтверждено отсутствие выраженного депрессивного фона (клинической депрессии) в группах. В группе HCVэтиологии обнаружен более низкий показатель в сравнении с группами
АЖБП и НАЖБП (р<0,001).
Таблица 3 – Показатели тестов ШАС, САН, шкалы депрессии Бека у пациентов
с донозологическими состояниями и психическими расстройствами (М±SD)
Тестовый
Пациенты с хроническим поражением паренхимы печени
показатель
HCV-этиология
АЖБП
НАЖБП
Астения
ПАС-ПДАС
37,15±7,69
37,36±8,83
47,56±12,58
Психические 47,47±12,31***
49,56±10,27***
55,40±12,73*
расстройства
Самочувствие
ПАС-ПДАС
5,33±0,69
5,04±0,79
4,91±0,78
Психические
4,96±0,95
4,77±0,97
4,20±0,96**
расстройства
Активность
ПАС-ПДАС
5,25±0,62
5,01±0,71
4,54±0,96
Психические
4,68±1,00**
4,75±1,1
4,22±0,99
расстройства
Настроение
ПАС-ПДАС
5,61±0,62
5,15±1,02
5,48±0,70
Психические
5,27±0,82
4,19±1,09**
4,45±0,99***
расстройства
Депрессия
ПАС-ПДАС
6,22±1,01
8,72±2,67
8,00±1,71
Психические
7,38±1,30***
10,37±1,76**
9,35±1,35**
расстройства
Примечание. Достоверность различий между группами пациентов с ПАС-ПДАС и
психическими расстройствами: * – р<0,05, ** – р<0,01, *** – р<0,001.
В группе HCV-этиологии отмечен достоверно значимый рост показателей:
астения (р<0,001), активность (р<0,01), депрессия (р<0,001); в группе АЖБП:
астения (р<0,001), настроение (р<0,01), депрессия (р<0,01); в группе НАЖБП:
астения (р<0,05), самочувствие (р<0,01), настроение (р<0,001), депрессия
(р<0,01).
Выявленная структура типов отношения к болезни указывает на отсутствие социальной дезадаптации с преобладанием в группе HCV-этиологии эргопатического и анозогнозического типов – 43,4% и 36,1%. Типы отношения,
характеризующие умеренную (тревожный, ипохондрический) или выраженную (сенситивный) социальную дезадаптацию, чаще встречались в группах
АЖБП и НАЖБП. В группе HCV-этиологии при НППР снижается встречаемость гармонического (с 33,3% до 5,7%, р<0,01), анозогнозического
(с 44,4% до 34,0%) типов отношения к болезни и появляются «дезадаптивные» типы: тревожный (1,9%), неврастенический (3,8%), сенситивный
(3,8%). В группе АЖБП достоверно снижается встречаемость анозогнозического типа (с 36,0% до 14,0%, р<0,05) и увеличивается частота сенситивного типа (до 16,3%, р<0,05). При донозологических состояниях в
группе НАЖБП наиболее характерны тревожный (22,2%), сенситивный
(11,1%) и эгоцентрический (11,1%) типы отношения к болезни.
16
По MMPI (СМИЛ) обнаружены статически достоверные высокие показатели. В частности в группе HCV-этиологии по шкалам (в баллах): ипохондрия (72,61±15,53, р<0,01), депрессия (70,64±18,05, р<0,01), психопатия
(74,68±13,64, р<0,001, р<0,05), шизоидность (70,73±12,98, р<0,05), что
свидетельствует об астеноневротическом типе личности, тревожности,
агрессивности, шизоидном типе мышления. В группе НАЖБП по шкале
истерии (73,56±21,14, р<0,01, р<0,001), что связано с конверсионным механизмом психологической защиты. В группе АЖБП по шкалам: ипохондрия (76,65±14,8, р<0,01), депрессия (77,51±17,76, р<0,01), психастения
(78,04±15,67, р<0,001), что обусловлено астеническим тревожномнительным типом. Достоверные различия выявлены между всеми группами, кроме значений по шкалам паранойи и гипомании.
По MMPI (СМИЛ) при НППР выявлен статически достоверный рост
показателей в сравнении с донозологическими состояниями. Так, в группе
HCV-этиологии по шкалам: ипохондрия (75,4±14,29 и 67,1±16,62, р<0,01),
депрессия (73,8±19,37 и 64,3±13,32, р<0,05), шизоидность (73,1±13,52 и
66,0±10,52, р<0,05). В группе АЖБП по шкалам: ипохондрия (73,0±14,91 и
60,9±10,49, р<0,001), психастения (60,8±13,81 и 50,3±6,24, р<0,01), гипомания (62,0±8,42 и 56,2±8,00, р<0,05). В группе НАЖБП по шкалам: интроверсия (57,2±11,54 и 49,9±6,82, р<0,05), психастения (81,1±15,70 и
67,9±10,71, р<0,01), шизоидность (70,2±12,71 и 62,6±11,07, р<0,05).
По опроснику качества жизни SF-36 в группах пациентов с хроническим
гепатитом получены низкие результаты в сравнении с пациентами без хронического гепатита по шкалам (в баллах): физическое функционирование
(73,7±13,4 и 81,2±10,93, р<0,001), ролевое физическое функционирование
(63,3±15,9 и 75,7±12,29, р<0,001), восприятие боли (66,5±18,4 и 69,1±22,56),
общее состояние здоровья (59,4±20,4 и 63,3±16,01), жизнеспособность
(57,8±21,7 и 61,3±13,83), социальное функционирование (72,0±15,2 и
82,2±16,16, р<0,001), ролевое эмоциональное функционирование (68,6±19,2
и 77,9±15,29, р<0,001), психологическое здоровье (67,2±23,3 и 71,2±18,20).
Низкие значения по шкалам общее состояние здоровья и жизнеспособность свидетельствуют о низкой сопротивляемости к болезни, утомляемости и снижении жизненной активности.
По SF-36 при НППР обнаружен статически достоверный рост показателей в сравнении с донозологическими состояниями по шкалам (в баллах):
физическое функционирование (78,2±13,5 и 71,7±13,0, р<0,01), ролевое
физическое функционирование (69,6±15,6 и 60,6±15,3, р<0,01), восприятие
боли (72,6±15,0 и 63,9±19,2, р<0,01), ролевое эмоциональное функционирование (73,2±16,8 и 66,7±20,0, р<0,05), что отражает снижение сопротивляемости к болезни, жизненной и повседневной активности и нарастание
тревоги.
По SF-36 выявлены статически достоверные низкие значения по шкалам (в баллах): в группе HCV-инфекции – общее состояние здоровья
(44,5±21,16, р<0,001), в группе АЖБП – жизнеспособность (48,7±23,39,
17
р<0,05, р<0,001), в группе НАЖБП – ролевое физическое функционирование (55,1±15,67, р<0,001).
Клиническая характеристика сопутствующей соматической и неврологической патологии
По данным анамнеза, объективного и клинико-лабораторного обследования, медицинской документации кроме хронического поражения печени
выявлен широкий спектр заболеваний. Заболевания сердечно-сосудистой
системы (артериальная гипертония) встречались с достоверной значимостью чаще в группе НАЖБП, чем в группе HCV-этиологии (26,9% и 6,3%,
р<0,01). При сравнении распространенности заболеваний нервной, дыхательной (с преобладанием бронхита) и мочеполовой (пиелонефрит и простатит) систем, желудочно-кишечного тракта (холецистит, панкреатит) не
выявлено статистически значимых различий.
Результаты клинико-психопатологического исследования пациентов с донозологическими состояниями и непсихотическими психическими расстройствами при хроническом поражении паренхимы печени
Проведено сравнительное клинико-психопатологическое исследование
характера и клинической динамики психических расстройств у пациентов
с хроническим поражением печени (n=156) – основная группа и у пациентов без хронического поражения печени (n=53) – группа сравнения (лица,
проходившие медицинский осмотр).
Распределение по нозологической структуре показало преобладание
невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F4)
– 78,0% над расстройствами настроения (F3) – 12,0%, расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте (F6) – 10,0%.
В основной группе и группе сравнения обнаружены: неврастения
(F48.0) – 32,0% (30,9% и 35,9%), смешанное тревожное и депрессивное
расстройство (F41.2) – 16,7% (15,5% и 20,7%), расстройство приспособительных реакций (F43.2) – 14,8% (14,0% и 17,0%), генерализованное тревожное расстройство (F41.1) – 8,6% (только в основной – 11,5%). Выявлено достоверно значимое различие по частоте встречаемости эмоционально
неустойчивого расстройства личности (F60.3) (основная группа – 3,2%,
группа сравнения – 11,3%, р<0,05).
Психометрическое исследование дополнено батареей психологопсиходиагностических тестов: шкала астенического состояния (ШАС),
тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН),
шкала депрессии Бека.
В группе сравнения при сопоставлении с основной группой с достоверной значимостью выявлены (в баллах): более низкий показатель астении
(41,21±10,92 и 47,6±12,88, р<0,001), более высокий уровень активности
(5,35±1,41 и 4,67±1,00, р<0,001). Достоверно значимых различий между
показателями самочувствия (4,77±0,97 и 5,03±1,45), настроения (4,89±1,05
и 5,15±0,73), депрессии (8,53±2,09 и 7,91±1,62) в сравниваемых группах не
обнаружено.
18
По MMPI (СМИЛ) в основной группе при сопоставлении с группой
сравнения на уровне тенденции выявлены повышенные показатели (в баллах)
по шкалам: ипохондрия (72,8±15,31 и 70,1±10,92), депрессия (72,2±18,54 и
71,4±15,28), более низкие показатели по шкале психопатия (69,3±15,12 и
72,1±15,30) и статистически значимое снижение показателей по шкалам: интроверсия (48,5±16,01 и 53,5±9,54, р<0,05), психастения (61,1±13,10 и
67,5±15,55 балла, р<0,05). Т.е. пациенты с хроническим гепатитом характеризуются
интравертированным
и
тревожно-мнительным
личностноиндивидуальным профилем.
По опроснику качества жизни SF-36 в основной группе выявлено статистически значимое снижение показателей (в баллах) по всем шкалам (кроме
восприятия боли): физическое функционирование (73,7±13,4 и 81,2±10,93,
р<0,001), ролевое физическое функционирование (63,3±15,9 и 75,7±12,29,
р<0,001), социальное функционирование (72,0±15,2 и 82,2±16,16, р<0,001),
ролевое эмоциональное функционирование (68,6±19,2 и 77,9±15,29, р<0,001).
Сравнительный анализ сопутствующей соматической патологии на
уровне тенденции показал более низкую частоту встречаемости заболеваний систем: дыхательной (бронхит, тонзиллит) – 34,6% и 43,4%, сердечнососудистой (артериальная гипертония, ИБС) – 17,9% и 30,2% и статистически значимый высокий уровень болезней ЖКТ – 32,7% и 17,0% (р<0,05).
Сочетанная психофармако- и психотерапия, психопрофилактика
пациентов с донозологическими состояниями и непсихотическими
психическими расстройствами при хроническом поражении печени
Нами разработана и внедрена организационная модель комплексной
медицинской и психиатрической помощи при донозологических состояниях и НППР у пациентов с алкогольным/неалкогольным поражением
печени с приоритетом образовательного направления в виде обучающих
программ, внедренных в практику тематического усовершенствования
и сертификационных циклов врачей психиатров и психотерапевтов.
Второе направление – оказание лечебно-реабилитационной помощи во
всех группах исследования (92 пациента с ХВГС, 55 пациентов с
НАЖБП, 61 пациент с АЖБП) на основе психофармако-, психотерапевтического и психопрофилактического комплексов.
Эффективность комплексной психофармако- и психотерапии) и
пациентов с донозологическими состояниями и непсихотическими
психическими расстройствами при хроническом поражении печени
Определены критерии эффективности: исчезновение или снижение
частоты и выраженности психопатологических синдромов в структуре
донозологических состояний и НППР, положительная динамика по результатам психолого-психодиагностических тестов до/после лечения, нормализация нарушенной трудовой и социальной адаптации. Исследования проводились в группах по этиологическому признаку (ХВГС – 101 пациент,
НАЖБП – 68, АЖБП – 78).
19
Эффективность терапии оценивали по Шкале общего клинического
впечатления [Guy W., 1976] с оценкой динамики тяжести психического
состояния (подшкала CGI-S: при поступлении, на 14-й и 28-й дни) и оценкой улучшения психического состояния (подшкала CGI-I: через 2, 4 недели
после начала терапии).
На момент включения в исследование на уровне тенденции выявлено
преобладание слабовыраженных психических расстройств в сравнении
с пограничными и умеренно выраженными (48,7% – в группе HCVинфекции, 38,2% – в группе АЖБП, 48,8% – в группе НАЖБП).
Сравнение показателей среднего балла по подшкале CGI-S при поступлении и на 14-й день во всех группах выявило статистически значимое
(р<0,001) снижение (в баллах): HCV-инфекция – с 2,8±0,70 до 2,5±0,66,
АЖБП – с 2,9±0,78 до 2,5±0,72; НАЖБП – с 3,1±0,72 до 2,6±0,86. Положительная динамика, так же во всех трёх группах, в виде достоверно значимого (р<0,001) снижения показателей среднего балла отмечена и на 28-й
день терапии при сопоставлении с показателями на 14-й день: с 2,5±0,66 до
2,2±0,68 – HCV-инфекция; с 2,5±0,72 до 2,0±0,66 –АЖБП; с 2,6±0,86 до
2,0±0,61 – НАЖБП.
Сравнение показателей среднего суммарного балла по подшкале CGI-I
через 2 недели клинического наблюдения в трёх группах показало статистически значимое (р<0,001) клиническое улучшение (в баллах): с 1,5±0,73
до 1,2±0,53 – HCV-инфекция; с 1,9±0,67 до 1,6±0,63 –АЖБП; с 1,7±0,58 до
1,3±0,51 – НАЖБП.
Клинически эффективность комплексной психокоррекции подтверждалась снижением выраженности психических расстройств у пациентов
с хроническим поражением печени, в частности снижением частоты встречаемости астенодепрессивного (с 25,3% до 18,1%, р>0,05), тревожнодепрессивного (с 7,8% до 2,4%, р>0,01) синдромов.
По Шкале вербальных ощущений на достоверном уровне значимости
после терапии зарегистрировано снижение выраженности психопатологических синдромов (в баллах): астенического (с 2,2±1,08 до 1,2±0,89,
р<0,001 – только в группе HCV-инфекции), астеновегетативного
(с 1,6±0,89 до 1,3±0,66, р<0,05 – HCV-инфекция; с 2,0±,94 до 1,6±1,01,
р<0,05 – АЖБП; с 1,9±0,93 до 1,7±0,86 – НАЖБП), астенодепрессивного
(с 1,8±0,76 до 1,5±0,98, р<0,05 – HCV-инфекция; с 1,6±0,53 до 1,3±0,88,
р<0,05 – АЖБП; с 2,1±0,99 до 1,8±0,90, р<0,05 – НАЖБП), тревожнодепрессивного (с 2,6±1,34 до 1,7±0,53, р<0,001 – АЖБП; с 2,2±1,23 до
1,8±1,10, р<0,05 – НАЖБП), тревожно-ипохондрического (с 2,3±0,58 до
2,0±0,88, р<0,05 – HCV-инфекция; с 2,0±0,82 до 1,8±0,78 – АЖБП;
с 2,3±1,28 до 1,7±1,43, р<0,01 – НАЖБП).
Эффективность психокоррекционных мероприятий подтверждена результатами повторного психологического тестирования.
По Шкале астенического состояния во всех трёх группах выявлено достоверно значимое (р>0,001) снижение астении (в баллах): HCV-инфекция –
20
с 44,0±12,0 до 33,5±12,5, НАЖБП – с 53,6±13,0 до 42,9±12,1, АЖБП –
с 45,1±11,4 до 37,5±13,9.
По шкале депрессии Бека в двух группах отмечено достоверно значимое снижение депрессии (в баллах): HCV-инфекция – с 6,99±1,33 до
6,35±1,42 (р>0,01); НАЖБП – с 9,04±1,54 до 7,94±1,90 (р<0,001).
По тесту самооценки функционального состояния (САН) во всех трёх
группах зарегистрировано достоверно значимое (р>0,001) улучшение самочувствия (в баллах): с 5,09±0,89 до 5,73±1,10 – HCV-инфекция; с 4,86±0,91
до 5,62±1,12 – АЖБП, с 4,36±0,97 до 5,46±1,11 – НАЖБП. Кроме того, по
САН в двух группах отмечено достоверно значимое (р>0,001) повышение
активности (в баллах): 4,87±0,93 до 5,42±0,63 – HCV-инфекция; с 4,30±0,98
до 5,11±0,77 – НАЖБП, ещё в двух группах зафиксировано достоверно значимое улучшение настроения (в баллах): АЖБП – с 4,54±1,16 до 5,13±1,20
(р<0,01); НАЖБП – с 4,68±1,03 до 5,42±1,21 (р<0,001).
На достоверном уровне значимости после терапии зарегистрировано
снижение доли типов отношения пациентов к болезни, характеризующих
умеренную и выраженную социальную дезадаптацию: анозогнозического
(HCV-инфекция – с 37,5% до 26,0%, р>0,05); интерпсихических типов, в том
числе сенситивного (АЖБП – с 10,3% до 1,5%, р>0,05; НАЖБП – с 16,7% до
2,6%, р>0,01), эгоцентрического (АЖБП – с 23,5% до 5,9%, р>0,001). Кроме
того, выявлено достоверно значимое повышение гармонического типа
(HCV-инфекция – с 15,0% до 29,0%, р>0,001) и эргопатического типа
(НАЖБП – с 26,9% до 44,9%, р>0,05).
По опроснику SF-36 выявлена положительная тенденция к улучшению
качества жизни и повышению социального функционирования, что отражалось на достоверном уровне значимости повышением значений (в баллах) в трех группах по шкалам: физическое функционирование (HCVинфекция – с 73,5±13,66 до 79,4±12,2, р<0,01; АЖБП – с 68,2±13,77 до
83,5±12,6, р<0,001; НАЖБП – с 78,9±10,92 до 83,9±11,1, р<0,01), общее
состояние здоровья (HCV-инфекция – с 44,5±21,16 до 65,3±24,3, р<0,001;
АЖБП – с 62,5±14,19 до 77,4±12,9, р<0,001; НАЖБП – с 72,1±13,56 до
77,2±11,1, р<0,05), психологическое здоровье (HCV-инфекция –
с 53,5±28,59 до 62,7±23,6, р<0,05; АЖБП – с 73,2±13,51 до 80,5±18,6,
р<0,01; НАЖБП – с 76,3±16,77 до 83,3±17,1, р<0,05). В двух группах выявлено достоверно значимое повышение по шкале жизнеспособность (HCVинфекция – с 57,4±22,96 до 66,5±24,2, р>0,05; АЖБП – с 48,7±23,39 до
69,8±22,7, р>0,001). В одной группе обнаружено достоверно значимое повышение по шкалам: ролевое эмоциональное функционирование (HCVинфекция – с 60,0±21,40 до 74,6±13,1, р>0,001) и ролевое физическое
функционирование (НАЖБП – с 55,1±15,67 до 74,3±11,1 балла, р>0,001).
По шкалам боли и социального функционирования зарегистрировано повышение показателей на уровне тенденции.
21
ВЫВОДЫ
1. Исследование психического здоровья 247 пациентов с хроническим
поражением паренхимы печени выявило высокую частоту психических
расстройств – 63,2% (n=156). Донозологические состояния отмечены
у 28,3% (n=70). Непсихотические психические расстройства были представлены следующим образом: невротические, связанные со стрессом
и соматоформные расстройства (F4) – 76,9%; расстройства настроения (F3)
– 16,0%, расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (F6) – 7,0%.
Донозологические состояния проявлялись 4 вариантами: астеническим
с физической слабостью (30,0%), астеническим с психической слабостью
(32,9%), дистимическим (17,1%) и психовегетативным (20,0%).
2. У всех пациентов при первичном осмотре выявлены астения и снижение показателей самочувствия, активности и настроения. При сравнении
результатов по тесту самооценки функционального состояния (САН) у
пациентов с донозологическими состояниями и непсихотическими психическими расстройствами наблюдается достоверно значимое нарастание по
следующим показателям: астения – во всех группах (р<0,001 и р<0,05), самочувствие – у пациентов с НАЖБП (р<0,01), настроение – в группах АЖБП
и НАЖБП (р<0,01 и р<0,001), активность – у лиц с вирусным поражением
паренхимы печени (р<0,01).
3. По методике ТОБОЛ первичное исследование типов отношения пациентов к болезни показало нарастание типов, характеризующих наличие социальной дезадаптации (интрапсихические и интерпсихические типы) от
группы пациентов с HCV-инфекцией (11,5%) к группе лиц с НАЖБП
(41,1%) и к группе лиц с АЖБП (58,1%).
4. По тесту MMPI (СМИЛ) выявлено повышение показателей: в группе
пациентов с вирусным поражением печени – по шкалам 1, 2, 4, 8 (ипохондрия, депрессия, психопатия, шизоидность), в группе лиц с алкогольным поражением паренхимы печени – по шкале 3 (истерия), в группе с неалкогольным поражением паренхимы печени – по шкалам 1, 2 и 7 (ипохондрия, депрессия, психастения).
5. По опроснику качества жизни SF-36 субъективная суммарная оценка
удовлетворенности разными сферами жизнедеятельности у пациентов
с донозологическими состояниями была достоверно выше, чем при непсихотических психических расстройствах по шкалам: физическое функционирование (р<0,01), ролевое физическое функционирование (р<0,01), восприятие
боли (р<0,01), ролевое эмоциональное функционирование (р<0,05).
6. На основании полученных данных разработана организационная модель комплексной медицинской и психиатрической помощи при психических
расстройствах у пациентов с хроническим поражением паренхимы печени.
Коррекция проводилась с учетом выраженности психопатологической
симптоматики, начиная с донозологических состояний.
22
7. Комплексная коррекционная программа является эффективной во
всех группах пациентов с хроническим поражением паренхимы печени,
что отражается в снижении интенсивности психопатологической симптоматики: уменьшение частоты (с 25,3% до 18,1%; р>0,05) и выраженности
(с 2,3 до 1,6 балла) астенодепрессивного синдрома; уменьшение частоты
(с 7,8% до 2,4%; р>0,01) и выраженности (с 2,2 до 1,2 балла) тревожнодепрессивного синдрома.
Эффективность комплексной психокоррекции подтверждается также
достоверно значимым увеличением показателей самочувствия и активности
по данным теста САН и снижением уровня выраженности астении во всех
исследуемых группах по результатам теста ШАС, достоверно значимым
снижением частоты встречаемости интрапсихических и интерпсихических
типов отношения к болезни (сенситивный, ипохондрический, эгоцентрический, неврастенический) и повышением типов, характеризующих отсутствие
социальной дезадаптации (преимущественно анозогнозический).
8. Оценка уровня качества жизни пациентов после прохождения психокоррекционной программы на достоверно значимом уровне (р<0,05
и р<0,01) показала увеличение во всех исследуемых группах показателей
по шкалам: физическое функционирование, общее состояние здоровья,
психологическое здоровье. Отмечено достоверно значимое (р<0,05
и р<0,01) повышение показателей: в группе пациентов с вирусным поражением печени – по шкале ролевое эмоциональное функционирование,
в группе лиц с неалкогольной жировой болезнью печени – по шкале ролевое эмоциональное функционирование, в группах пациентов с вирусным
и алкогольным поражением печени – по шкале жизнеспособности.
ваемой медицинской помощи и повышению качества жизни пациентов
с хроническим поражением паренхимы печени алкогольного и неалкогольного генеза.
4. Для повышения осведомленности и эффективности работы медицинских работников, занимающихся выявлением, ведением и лечением пациентов с хроническими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, необходимо включить в программу обучения раздел о формировании,
клиническом течении и исходах психических расстройств при хроническом поражении паренхимы печени.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Психологическое состояние больных хроническим вирусным гепатитом С /
Б.Ю. Приленский, А.Г. Бухна, С.А. Егоров // Акт. вопр. диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов: Материалы V терапевтического форума. – Тюмень, 2008. – С. 74.
2.
Медико-социальные аспекты вирусного гепатита С в условиях г. Тюмени и Юга
Тюменской области / Э.А. Кашуба, А.Г. Бухна // Медицинская наука и образование Урала. – 2008. – № 6 (56). – С. 83–84.
3.
Хронический вирусный гепатит С в Западной Сибири. Психологическая, иммунологическая и неврологическая характеристика больных HCV-этиологии в зависимости от лабораторных данных / А.Г. Бухна, Б.Ю. Приленский, С.А. Соколов // Проблемы сохранения здоровья в условиях Севера и Сибири: Тр. по мед. антропологии.
– М.: Типография "Новости", 2009. – С. 77–83.
4.
Астеновегетативный синдром в рамках синдрома хронической усталости при хроническом гепатите С / А.Г. Бухна // Акт. вопр. инфекционной патологии – 2009:
Материалы науч. конф. молодых ученых с междунар. участием, посвящ. 90-летию
кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – СПб., 2009. – С. 18.
5.
Особенности наличия астении в клинике пациентов с хроническим вирусным гепатитом
С в зависимости от психологического и иммунологического статуса / Э.А. Кашуба,
Л.Ф. Черницова, Б.Ю. Приленский, А.Г. Бухна, С.А. Соколов, С.А. Егоров // Медицинская наука и образование Урала. – 2009. – Т. 10, № 2 (58). – С. 60–61.
6.
Современные представления об синдроме хронической усталости / Э.А. Кашуба,
Л.Ф. Черницова, А.Г. Бухна // Акт. пробл. теоретической, экспериментальной, клинической медицины фармации: Материалы 43-й Всерос. науч. конф. с междунар.
участием студентов и молодых ученых. – Тюмень, 2009. – С. 127–129.
7.
Астеновегетативный синдром при хроническом вирусном гепатите С (клиникопатогенетический аспект) / А.Г. Бухна, Б.Ю. Приленский // Онтогенетические аспекты психического здоровья населения : тезисы докл. научно-практ. конф. / под
ред. В. Я. Семке. – Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2010. – С. 38–40.
8.
Взаимосвязь наличия астении в клинике хронического гепатита С с изменениями
в иммунологическом статусе / А.Г. Бухна // Проблемы инфекционной патологии
в Уральском регионе: Сб. научно-практ. работ / Екатеринбургский НИИ вирусных
инфекций. – Екатеринбург, 2010. – С. 109–113.
9.
Хронический вирусный гепатит С: астеновегетативный синдром и уровень вирусной нагрузки – есть ли связь? / А.Г. Бухна, Б.Ю. Приленский, С.А. Егоров // Совр.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Лиц с хроническим заболеванием паренхимы печени необходимо
выделять в группу риска по развитию донозологических состояний
и непсихотических психических расстройств.
2. Эффективным для коррекции и профилактики непсихотических психических расстройств у пациентов с хроническим поражением паренхимы
печени алкогольного и неалкогольного генеза является комплексный
и дифференцированный подход, включающий совместную работу психиатра-психотерапевта и терапевта, гастроэнтеролога.
2. С целью повышения качества оказываемой медицинской помощи необходимо учитывать индивидуально-личностные психопатологические
и психологические особенности пациентов, проводить диагностику донозологических состояний и непсихотических психических расстройств
у пациентов с алкогольным и еалкогольным поражением паренхимы печени.
3. Использование дифференцированных программ реабилитации, ориентированных на коррекцию донозологических состояний и непсихотических психических расстройств, способствует повышению качества оказы23
24
пробл. психических и соматических расстройств: грани соприкосновения : сб. тезисов II регион. конф. молодых ученых и специалистов / под ред. В. Я. Семке. – Томск
: Изд-во «Иван Федоров», 2010. – С. 36–37.
10. Астеновегетативный синдром при хроническом вирусном гепатите С (взаимосвязь
с показателями лабораторных тестов) / А.Г. Бухна, Б.Ю. Приленский, С.А. Егоров //
Клиническая персонология в медицинской и социальной практике : тезисы докл.
межрегион. научно-практ. конф. / под ред. В. Я. Семке. – Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2010. – С. 44–46.
11. Характеристика астеновегетативного синдрома у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С / А.Г. Бухна, Б.Ю. Приленский // Материалы IV съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии. – Чебоксары,
2010. – С. 188–190.
12. Данные морфологического обследования печени при наличии астеновегетативного
синдрома у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С / А.Г. Бухна // Акт.
пробл. теоретической, экспериментальной, клинической медицины фармации: Материалы 46-й Всерос. науч. конф. с междунар. участием студентов и молодых ученых. – Тюмень, 2012. – С. 151–152.
13. Клинико-лабораторная характеристика пограничных психических расстройств
у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С / А.Г. Бухна // Клинические наблюдения интернов и ординаторов: Сб. материалов IX научно-практ. конф. – Тюмень, 2012. – С. 120–121.
14. Особенности развития астенического синдрома у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С / Б.Ю. Приленский, Э.А. Кашуба, А.Г. Бухна // Совр. пробл. биологической психиатрии и наркологии: сб. тез. Третьей Всерос. конф. с междунар.
участием / под ред. В.Я. Семке, Н.А. Бохана, Т.П. Ветлугиной, С.А. Ивановой. –
Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2013. – С. 141–142.
15. Варианты клинической картины хронического вирусного гепатита С у пациентов
без признаков декомпенсации инфекционного процесса / А.Г. Бухна, Э.А. Кашуба,
Б.Ю. Приленский // Медицинская наука и образование Урала. – 2013. – Т. 14,
№ 2 (74). – С. 91–92.
16.
Пограничные психические расстройства и клинико-лабораторная характеристика пациентов с хроническим вирусным гепатитом С / Б.Ю. Приленский, Э.А. Кашуба, А.Г. Бухна // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2013. – № 5 (80). – С. 62–67.
17. Непсихотические психические расстройства и клинико-лабораторная характеристика пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени / Б.Ю. Приленский,
Т.Н. Василькова, А.Г. Бухна // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. –
2016. – № 4 (93). – С. 86–92.
18. Особенности клинической картины и психологического статуса лиц, имеющих
соматические осложнения от злоупотребления алкоголя в период длительной ремиссии / Н.А. Бохан, Б.Ю. Приленский, Р.Р. Асаинов, А.Г. Бухна // Академический
журнал Западной Сибири. – 2016. – Т. 12, № 6 (67). – С. 32–36.
19. Лабораторно-функциональные показатели и психические нарушения в клинической
картине пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и хроническим вирусным гепатитом С / Н.А. Бохан, Б.Ю. Приленский, А.Г. Бухна // Медицинская
наука и образование Урала. – 2017. – Т. 18, № 2 (90). – С. 12–18.
20. Психическое здоровье и качество жизни у пациентов с хроническим поражением
паренхимы печени / Н.А. Бохан, Б.Ю. Приленский, А.Г. Бухна // Медицинская
наука и образование Урала. – 2017. – Т. 18, № 2 (90). – С. 205–207.
25
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
6
Размер файла
234 Кб
Теги
09304d2041, uploaded
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа