close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

uploaded 0730010039

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ПОГОСЯН РОМАН РОМАЕВИЧ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КИШЕЧНОГО
ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ СОЗДАНИИ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОГО
МОЧЕВОГО НЕОЦИСТИСА
14.01.23 - Урология (медицинские науки)
14.01.17 - Хирургия (медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2017
2
Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном
образовательном
учреждении
высшего
образования
«Московский
государственный университет пищевых производств» Министерства образования
и науки Российской Федерации.
Научные руководители:
доктор медицинских наук Васильченко Михаил Иванович
доктор медицинских наук, доцент Забелин Максим Васильевич
Официальные оппоненты:
Даренков Сергей Петрович – доктор медицинских наук, профессор
(Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного
профессионального образования «Центральная государственная медицинская
академия» Управления делами Президента Российской Федерации), заведующий
кафедрой урологии.
Покровский Константин Александрович – доктор медицинских наук,
(Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы
"Городская клиническая больница № 67 им. Л. А. Ворохобова» Департамента
здравоохранения города Москвы), заместитель главного врача по хирургической
помощи.
Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение дополнительного профессионального образования
«Российская
медицинская
академия
непрерывного
профессионального
образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится «27» декабря 2017 г. в ____ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ФГБОУ ВО
«Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.
Евдокимова» МЗ РФ по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО «Московский
государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»
МЗ РФ (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте по адресу
http://dissov.mgmsu.ru
Автореферат разослан «___» ___________ 2017 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Акуленко Лариса Вениаминовна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Рак мочевого пузыря занимает девятое место по частоте встречаемости рака
во всем мире, ежегодно диагностируется более чем 380 000 новых случаев и более
150 тысяч смертей в год, что составляет 6,6% от всех злокачественных опухолей у
мужчин и 2,1% – у женщин, при этом соотношение между полами равняется 3,8:1.
У мужчин РМП занимает 4-е место среди наиболее распространенных
злокачественных опухолей. РМП составляет 4,1% общей смертности от
злокачественных новообразований у мужчин и 1,8% – у женщин. В любой момент
времени, около 2,7 миллиона человек имеют историю рака мочевого пузыря
(Siegel R. et al. 2013; Ferlay J. et al. 2007).
В 70% случаях впервые выявленный РМП является неинвазивным, в 30% –
инвазивным. Среди больных, которым была выполнена радикальная цистэктомия
по поводу ИРМП, мышечная инвазия на момент операции имелась у 57%, тогда
как
у
43%
наступило
прогрессирование
болезни
после
проведения
органосохраняющего лечения первоначально диагностированного ПРМП (Vaidya
A. et al. 2001; Ploeg M. et al. 2009).
Увеличение заболеваемости раком мочевого пузыря во всем мире и
расширение показаний к выполнению радикальной цистэктомии остро ставят
вопрос выбора способа отведения мочи (Амосов Ф.Р. и соавт., 2003; Hardt J. et al.
2000; Kato T. et al. 1993; Ploeg M. et al. 2001; Stein J.P. et al. 2005; Stein R. et al.
1999).
Выбор оптимального способа отведения мочи после удаления мочевого
пузыря не всегда представляется легкой задачей. Об этом свидетельствует
большое количество литературных данных, что говорит о неудовлетворенности
результатами, и продолжающимся поиском новых способов операций.
Мочевые резервуары, не всегда предупреждают ряд специфических
осложнений. Истечение мочи на переднюю брюшную стенку, частое осложнение
при стомальных способах формирования мочевого резервуара, приводящее к
4
возникновению перистомальных дерматитов до 50% случаев. Причина их
развития контакт кожи с мочой в промежутке между кожей и кольцом
мочеприемника. Перистомальные грыжи развиваются в 5 - 15 % наблюдений, в
случае их устранения оперативным путем, очень часты рецидивы. Нарушение
резервуарной функции мочевого резервуара, резервуаро-уретеральный рефлюкс,
частые обострения хронического пиелонефрита, приводят к прогрессированию
хронической почечной недостаточности (ХПН), особенно часто эти осложнения
возникают при формировании клоачных, неизолированных от общего кишечного
тракта резервуаров. Частота обострения хронического пиелонефрита при таких
операциях встречается от 20до 80% (Атдуев В.А. с соавт.,2007; Буянов В.М. с
соавт.,2000; Васильченко М.И.,2004; Benson M.C. et al. 1996; Hautmann R.E. et al.
2007; Miller S.S.,1996). Процент частого обострения хронического пиелонефрита
и прогрессирования ХПН снижается при разработке новых методик с созданием
антирефлюксных механизмов, однако не все методики избавляют от подобных
осложнений. Глыбочко П.В. и соавторы (2008) отмечают прогрессирование ХПН
у 6,8% наблюдаемых пациентов после выполнения операции Mainz pouch II.
C.Obek et al. (2001) выполнил 60 больным операцию Mainz pouch II и отметил, что
нагноение
раны
и
острая
почечная
недостаточность
были
у
3,3%,
уретерогидронефроз возник у 51%, острый пиелонефрит у 8%. У 60% больных
требовалась пероральноя алкализирующая терапия, а 6% из них требовалась
повторная госпитализация для коррекции выраженного ацидоза и гипокалиемии.
Наиболее перспективным методом гетеротопической деривации мочи
после цистэктомии и органическим поражением уретры (облитерация уретры,
протяженные стриктуры) является отведение мочи в изолированный сегмент
кишки с формированием кожной стомы. Однако мочевые резервуары не всегда
предупреждают ряд специфических осложнений, в связи с этим возникает
необходимость в усовершенствовании данного вида операций (Комяков Б.К. и
соав., 2003; Hautmann R.E. et al. 2006; Studer U.E. et al. 2006).Высокий процент
летальности и послеоперационных осложнений после выполнения данных
операций сдерживает многих хирургов от внедрения их в клиническую
5
практику(Buscarini M. et al., 2007; Hunt C.M. et al.,1998; Novara G. et al., 2009;
Pycha A. et al.,2008). Среди наиболее часто встречающихся осложнений является
несостоятельность
межкишечных,
кишечно-мочеточниковых
и
кишечно-
уретральных анастомозов, рефлюксы мочи, стенозы анастомозов, недержание
мочи (Матвеев и соавт., 2001; Переверзев А.С. и соавт., 2002).
Все вышеперечисленное показывает актуальность проблемы деривации
мочи после цистэктомии, профилактики послеоперационных осложнений,
оптимизации способов гетеротопический деривации мочи.
Цель исследования
Улучшить
результаты
лечения
больных
после
цистэктомии
путем
оптимизации способа гетеротопической илеоцистопластики.
Задачи исследования:
1.
Модифицировать
и
оценить
метод
гетеротопической
илеоцистопластики.
2.
Изучить послеоперационное течение у пациентов после цистэктомии
с кишечной илеоцистопластикой в зависимости от вида межкишечного
анастомоза.
3.
Оценить результаты способов формирования уретеро-кишечных
анастомозов.
4.
Оценить структуру послеоперационных осложнений.
Научная новизна исследования
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ
гетеротопической тонкокишечной пластики мочевого неоцистиса (получена
приоритетная справка по заявке на изобретение 2016109932/14(015635) от
30.05.2016 г.)
Впервые проведена комплексная оценка применения микрохирургической
техники уретеро-кишечных анастомозов, доказана её эффективность в
предотвращении несостоятельности и стриктур анастомозов.
6
Изучены изменения качества жизни пациентов после различных видов
гетеротопической илеоцистопластики.
Определены
факторы
риска
и
алгоритм
прогнозирования
послеоперационных осложнений и методы их лечения.
Детально изучены послеоперационные осложнения и способы их лечения.
Впервые
доказана
эффективность
предложенных
методов
илеоцистопластики.
Научная новизна исследования нашла отражение в выводах.
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработанный
гетеротопической
операцией
и
внедренный
тонкокишечной
выбора,
направленный
в
клиническую
практику
пластики мочевого неоцистиса
на
уменьшение
способ
является
осложнений
в
послеоперационном периоде и улучшение качества жизни больных в отдаленные
сроки после операции.
Классификация осложнений по Clavien позволяет своевременно выбрать
тактику лечения послеоперационных осложнений у больных, перенесших
цистэктомию с последующей илеоцистопластикой.
Микрохирургическая
анастомозов
является
техника
формирования
предпочтительной,
уретеро-кишечных
позволяет
сократить
время
дренирования верхних мочевых путей в послеоперационном периоде, снизить
количество
инфекционных
осложнений,
обеспечивает
восстановление
удовлетворительной функции верхних мочевых путей, а также уменьшить
количество осложнений связанных с несостоятельностью анастомозов и
стриктурами.
Длина резецируемого участка кишечника должна быть обоснована в
зависимости от объема планируемого мочевого резервуара, что позволяет
избежать метаболических и электролитных нарушений.
7
Положения, выносимые на защиту
Применение микрохирургической техники при формировании уретерокишечных анастомозов снижает частоту послеоперационных осложнений.
Формирование
гетеротопического
кишечного
мочевого
резервуара
предложенной методикой улучшает качество жизни пациента, снижая количество
аутокатетеризаций пациента.
Обоснованная резекция кишечника приводит к снижению количества
послеоперационных осложнений.
Классификация осложнений позволяет определить своевременную тактику
лечения пациентов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику ГБУЗ МО «Московский
областной онкологический диспансер» (Московская область, г. Балашиха), ГБУЗ
«Оренбургский
областной
клинический
онкологический
диспансер»
(г.
Оренбург), ГБУЗ «ГКБ имени С.И. Спасокукоцкого (ГКБ№50) ДЗМ» (г. Москва),
ГБУЗ «ГКБ № 68 ДЗМ» (г. Москва), ФГБУ «Государственный научный центр
Российской Федерации – Федеральный медицинский биофизический центр имени
А.И.Бурназяна Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ «ГНЦ
ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России» (г. Москва). Материалы диссертации
используются в преподавательской деятельности на кафедре хирургии с курсами
анестезиологии и реаниматологии, травматологии и ортопедии и нейрохирургии
Института медико-социальных технологий ФГБОУ ВО «МГУПП» Минобрнауки
России.
Апробация
Апробация диссертации состоялась 16 июня 2017 года на заседании
кафедры хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии, травматологии и
ортопедии и нейрохирургии Института медико-социальных технологий ФГБОУ
ВО
«Московский
государственный
университет
пищевых
производств»
Министерства образования и науки Российской Федерации. Основные положения
8
работы были доложены, обсуждены и одобрены на 3 научно-практических
мероприятиях: V Российском Конгрессе по эндоурологии и новым технологиям
(г. Ростов-на-Дону, 2016 г.), мастер-классе с международным участием «Рак
мочевого пузыря: на пути к новым стандартам диагностики и лечения» (г.
Москва, 18 ноября 2016 г.), X Всероссийской видеоконференции «Оперативное
лечение заболеваний мочеполовой системы» (г. Москва, 27 января 2017г.).
Публикации
По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 7 работ, из них 5 –
в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и
изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты
диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Личное участие автора
Автором самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной
литературы, посвящённой изучаемой в представленной работе проблеме. Автор
лично принимал участие в лечебном процессе у группы пациентов, вошедших в
исследование, участвовал во всех 105 хирургических вмешательствах, в том числе
в случаях возникновения осложнений, требовавших хирургической коррекции.
Автором разработан дизайн исследования, произведен сбор данных на основе
медицинской документации; определены факторы для создания базы данных и
сформированы электронные таблицы для проведения статистического анализа.
Автором проведена статистическая обработка данных и интерпретация данных,
полученных в результате исследования. Автор лично сформировал рабочую
гипотезу,
научно
обосновал
«Способ
гетеротопической
тонкокишечной
пластики мочевого неоцистиса», приоритетная справка по заявке на изобретение
2016109932/14(015635) от 30.05.2016 г. Автором сформулированы выводы и
оформлена диссертационная работа.
Объём и структура работы
Диссертация
практические
содержит
рекомендации,
введение,
приложения,
4
главы,
список
заключение,
сокращений
выводы,
и
список
литературы. Текст изложен на 171 странице машинописного текста. Работа
9
иллюстрирована
10
таблицами,
55
рисунками.
Перечень
используемой
литературы включает 188 источников, в том числе 81 – отечественных и 107 –
зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ
Материалы и методы
В
основе
данной
работы
анализируется
изучение
результатов
хирургического лечения 105 больных с верифицированным раком мочевого
пузыря стадии Т2-4N0-2M0-х, требовавшее выполнение цистэктомии и деривации
мочи.
В исследование включено 93 (88,6%) мужчин, 12 (11,4%) женщин, в
возрасте от 65 до 80 лет. Все пациенты были распределены по 3 группам (таблица
1).
Таблица 1. Распределение больных по нозологии и виду деривации мочи
Гетеротопическая
пластика мочевого
резервуара по
методу М.И.
Васильченко и
соавт.
Рак мочевого
пузыря
35
Операция
илеокондуит по
Bricker
35
Гетеротопическая
тонкокишечная
пластика мочевого
неоцистиса
(предложенная
методика)
35
Всего
105
Выбор метода отведения мочи, который был выполнен больным,
распределился
следующим
образом: гетеротопическая пластика мочевого
резервуара по методу М.И. Васильченко и соавт. была выполнена у 35 (33,3%)
больных, гетеротопическая тонкокишечная пластика мочевого неоцистиса
(предложенная методика) выполнена 35 (33,3%) больным, операция илеокондуит
по Bricker 35 (33,3%) пациентам. Во всех случаях с целью создания кишечного
неоцистиса (резервуара) использовался терминальный отдел подвздошной кишки.
Предложенными методиками кишечной пластики мочевого неоцистиса
(резервуара) явились гетеротопическая пластика мочевого резервуара по методу
10
М.И. Васильченко с соавторами, гетеротопическая тонкокишечная пластика
мочевого неоцистиса (предложенная методика), операция илеокондуит по Bricker.
Одномоментно выполнялась радикальная цистэктомия с последующей
гетеротопической пластикой мочевого резервуара по методу М.И. Васильченко и
соавт. у 30(28,5%) больных, гетеротопическая тонкокишечная пластика мочевого
неоцистиса (предложенная методика) у 31 (29,5%) пациента. Операция
илеокондуит по Bricker выполнена в один этап. Остальным 9 (8,6%) больным
оперативные вмешательства были выполнены в два этапа, что было обосновано
тяжелым состоянием пациентов, тяжелой соматической патологией, а также
пожилым возрастом (средний возраст 76 лет). На первом этапе выполнялась
радикальная цистэктомия, уретерокутанеостомия, в последующем через 3-6
месяцев вторым этапом выполнялась гетеротопическая пластика мочевого
резервуара по методу М.И. Васильченко и соавт., а также гетеротопическая
тонкокишечная пластика мочевого неоцистиса (предложенная методика).
Статистическая обработка материала исследований
Статистическая обработка данных о пациентах и результатах их лечения
были стандартизированы с помощью разработанного кодификатора и внесены в
единую базу данных. При помощи блока статистических программ пакета “SPSS
16.0 for Windows” на персональном компьютере проводили статистический
анализ полученных результатов с использованием известных статистических
методов.
11
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Выполненные методики формирования гетеротопической тонкокишечной
пластики
мочевого
неоцистиса
(резервуара)
после
оценки
результатов
проводимого лечения больных подтвердили свою эффективность.
Примененные методы гетеротопической пластики мочевого неоцистиса
(резервуара) имеют определенные преимущества: формирование передней стенки
мочевого неоцистиса (резервуара) происходит ассиметрично, что приводит к
изменению формы мочевого неоцистиса (резервуара) из цилиндрической в
шаровидную в достаточно ранние сроки послеоперационного периода, данный
процесс
обусловлен
растяжением
стенок.
Создание
уретеро-кишечных
анастомозов на проксимальном недетубуляризированном участке кишечного
мочевого неоцистиса (резервуара) исключает необходимость протяженного
выделения мочеточников, поскольку при этом происходит подведение «участка»
мочевого пузыря. Континенция мочи достигается путем создания искусственного
клапана на дистальном конце формируемого кишечного мочевого пузыря(стома).
Для улучшения результатов операций, а также снижения и профилактики
послеоперационных осложнений нами был использован сформированный и
разработанный Семенякиным И.В. «Способ определения длины резецируемой
части тонкой кишки для пластики мочевого пузыря» (Патент 2444307 Российская
Федерация, МПК А61В С1, заявл. 06.07.2010, опубл. 10.03.2012, авторы: И.В.
Семенякин, М.И. Васильченко, В.И. Ким, Д.А. Зеленин, Ю.А. Иглов, А.М.
Хазимов, Р.Ф. Рахимова).
Главным морфометрическим параметром при расчетах необходимой длины
резецируемой части кишки при цистопластики является длина полуокружности
(L), легко измеряемая при сплющивании кишки, как ширина сплющенной кишки.
Определение длины резецируемой части тонкой кишки осуществляется по
формуле H=P:2L, где Н – длина резекции кишки, Р – производная величина,
которая соответствует запланированному объему создаваемого мочевого пузыря,
L – длина полуокружности кишки.
12
Способ определения длины резекции тонкой кишки, используемый в
данной работе, позволяет выполнять экономную и обоснованную резекцию
участка
подвздошной
артифициального
необходимого
кишки,
мочевого
объема
с
целью
создания
неоцистиса
мочевого
необходимого
(резервуара).
объема
Формирование
резервуара(неоцистиса)
способствует
профилактике электролитных нарушений, а также препятствует снижению
содержания
витамина
В12
в
сыворотке
крови,
что
обеспечивает
удовлетворительное качество жизни больного в отдаленном послеоперационном
периоде.
Оценка эффективности предложенного способа расчета объема резекции
кишечника, электролитных, метаболических изменений, а также изменений
уровня цианокобаламина (витамина В12) были исследованы в различные этапы
послеоперационного периода. Динамика изменения уровня Цианокобаламина
(витамина В12) представлена в таблице 2.
Таблица 2. Динамика изменения уровня Цианокобаламина (витамин В12)
Уровень Цианокобаламина (витамин В12)
Сроки
пг/мл
Группа «А»
Группа «Б»
До операции
416±29
362±51
6 месяцев
390±52
359±20
1 год
371±36
354±61
2 года
307±17
356±36
3 года
249±40
319±19
4 года
191±46*
340±30*
5 лет
179±23*
333±28*
*- p ≤ 0,05 при сравнении показателей между отмеченными группами
13
Пациенты были разделены на две группы пациентов. В группу «А» вошли
35(33,3%) пациентов, которым выполнена операция илеокондуит по Bricker,
резекция кишечника была выполнена эмпирически. В группу «Б» вошли 70
пациентов, из них 35 (33,3%) больным выполнена гетеротопическая пластика
мочевого резервуара по методу М.И. Васильченко и соавт., гетеротопическая
тонкокишечная
пластика
мочевого
неоцистиса
(предложенная
методика)
выполнена 35 (33,3%) больным, которым резекция кишечника была рассчитана по
вышеописанному способу. Срок наблюдения составил 5 лет. В группе «Б»
уровень цианокобаламина практически не изменялся на протяжении всего срока
после перенесенного оперативного вмешательства: соответственно до операции
от 362±51 пг/мл к 333±28 пг/мл спустя 5 лет после оперативного лечения.
Прогрессивное понижение уровня цианокобаламина отмечалось в группе «А» на
протяжении последующих 5 лет после перенесенного оперативного лечения от
416±29 пг/мл к 179±23пг/мл. Полученные данные электролитных изменений в
сыворотке крови указывают на то, что через 1 месяц после оперативного лечения
у пациентов группы «А» происходит прогрессивное снижение натрия в сыворотке
крови до 128,3±0,8 ммоль/л. Восстановление уровня натрия в сыворотке крови
достигается лишь к 18 месяцам после операции до 136,0±1,2 ммоль/л, что
соответствует референтным показателям лишь в наиболее поздние сроки.
Возникшее повышение уровня калия не снижается в последующие годы. Резкое
снижение уровня хлора в сыворотке крови до 87,8±0,3 ммоль/л происходит через
1 месяц после операции, однако уже к 6 месяцам уровень хлора в сыворотке крови
соответствует верхним границам референтных значений, практически не меняясь.
У пациентов группы «Б», перенесших «оптимальную» резекцию кишечника,
уровень изучаемых показателей не изменялся, а также электролитных нарушений
на протяжении всего срока после перенесенного оперативного вмешательства не
отмечалось.
В группе «А» отмечалось незначительное снижение уровня рН до 7,36±0,04
ммоль/л происходит через 1 месяц после оперативного лечения у пациентов
группы «А». В последующем значения показателей соответствуют референтным
14
значениям лишь в наиболее поздние сроки. Прогрессивное снижение уровня рСО 2
в сыворотке крови до 39,2±0,7 ммоль/л происходит через 1 месяц после
оперативного лечения, практически не меняясь и не достигая предоперационных
показателей. Изменение уровня бикарбонатов на всех сроках динамического
наблюдения не отмечалось. В группе «Б» уровень изучаемые показатели
кислотно-основного состава крови не изменялись на протяжении всего срока
после перенесенного оперативного вмешательства.
Компенсаторный
метаболический
ацидоз,
развившийся
в
раннем
послеоперационном периоде у пациентов группы «А», сохранялся в течении 4 лет
после операции.
Полученные данные в результате динамического исследования пациентов,
которым применялся предложенный способ расчета длины резекции кишки,
могут свидетельствовать о его эффективности.
По результатам предоперационного обследования было выявлено, что у 7
(6,6
%)
больных
диагностированы
ретенционные
изменения
верхних
мочевыводящих путей, в то время как у 4 (3,8 %) больных выявлен
односторонний
гидронефроз,
а
у
3
(2,8
%)
больных
билатеральная
гидронефротическая трансформация почек. Учитывая высокий уровень азотемии
у 7 (6,6 %) пациентов, с наличием эктазии верхних мочевых путей за 5-7 суток до
оперативного лечения в объеме цистэктомия, выполнено дренирование верхних
мочевыводящих путей методом чрескожной пункционной нефростомии, таким
образом, у 3 (2,8 %) больных оперативное лечение выполнено в двух сторон, 4
(4,1 %) больным с одной стороны.
С целью оценки времени, затраченного при формировании межкишечных
анастомозов с помощью ручного шва и с помощью линейных сшивающережущих аппаратов NTLS (США), изучен хронометраж времени в 2 группах
больных. Различие между продолжительностью оперативных вмешательств в
группах было достоверно значимым (р = 0,04).
15
Хирургическое лечение 105 больных раком мочевого пузыря Т2-4N0-2M0х, требовавшее выполнение цистэктомии и деривации мочи сопровождались
наложением межкишечных анастомозов. В первую группу вошли 65 больных (62
%), которым формирование межкишечных анастомозов выполнялось с помощью
ручного шва. В вторую группу вошли 40 больных (38 %), которым межкишечные
анастомозы были выполнены с помощью линейных сшивающе-режущих
аппаратов NTLS (США). Средняя длительность операции в 1-ой группе составила
6,3 ч (диапазон 5−9,5 ч) и 4,7 ч (диапазон 3,4−5,5 ч) — во 2-ой. Сравнив
показатели времени обеих групп пациентов определено, что время выполнения
межкишечных с помощью ручного шва значительно пролонгирует оперативное
лечение.
Применение
происходит
линейных
значительное
сшивающе-режущих
сокращение
времени
аппаратов
оперативного
NTLS
пособия,
необходимого для наложения анастомоза, в то время как его качество в меньшей
степени зависит от индивидуальных особенностей хирурга. Выполнение
аппаратного
межкишечного
анастомоза
обеспечивает
лучшие
условия
регенерации тканей, способствует снижению развития послеоперационных
осложнений и увеличению продолжительности жизни пациентов.
С целью оценки времени, затраченного при формировании уретерокишечных анастомозов микрохирургической техникой и без применения
микрохирургии, изучен хронометраж времени в 2 группах больных. В первую
группу вошли 30 больных (28,5 %), которым выполнены уретеро-кишечные
анастомозы (60 анастомозов) посредством микрохирургической техники. В
вторую группу вошли 75 больных (71,4 %), которым уретеро-кишечные
анастомозы (150 анастомозов) выполнены без применения микрохирургической
техники.
Способ
формирования
микрохирургического
уретеро-кишечного
анастомоза заключается в следующем.
На проксимальном недетубуляризированном участке кишечного мочевого
неоцистиса (резервуара) выкраивается площадка путём удаления серозномышечной оболочки 40 х 5-7 мм. Далее мочеточник укладывается до середины
16
площадки и фиксируется отдельными швами у её проксимального края, затем
вскрывается
просвет
предварительно
кишки
интубируется
и
формируется
перед
сшиванием
анастомоз.
передней
Мочеточник
губы.
Далее
формируется анастомоз между мочеточником и кишечным мочевым неоцистисом
(резервуаром) посредством оптического 6-ти кратного увеличения. Прошивается
медиальная губа анастомоза нитью 6/0-7/0 тремя швами на равноудаленных
расстояниях
друг
относительно
друга:
в
перпендикулярной
плоскости,
относительно стенки кишки, производится вкол через мышечный слой и
подслизистую основу, без захвата слизистой оболочки, с последующем выколом и
вколом через подслизистую основу, также мышечную и адвентициальную
оболочки мочеточника. Далее производится сопоставления сшиваемых тканей,
затем нить завязывается. Выполняется наложение всех швов. Аналогичным швом
производится сшивание латеральной губы анастомоза, также тремя швами на
равноудаленных расстояниях друг относительно друга. Далее производится
наложение второго ряда швов анастомоза. На медиальной губе анастомоза, тремя
швами на равноудаленных расстояниях друг относительно друга, в промежутках
между швами первого ряда, производится вкол иглы через серозную оболочку
кишки с последующим вколом через адвентициальную оболочку мочеточника
(Рис.1). На латеральной губе, в зоне выкроенной площадки, производится
сшивание адвентициальной оболочки мочеточника и подслизистой основыа
стенки кишки, также тремя швами на равноудаленных расстояниях друг
относительно
друга
в
промежутках
между
швами
первого
ряда.
На
проксимальный и дистальный края площадки накладываются отдельные
лигатуры, при подтягивании за нити которых, производится инвагинация
дистального конца мочеточника в просвет кишки. Аналогично выполняется
анастомоз
с
контралатеральной
стороны.
Мочеточниковые
интубаторы
(мочеточниковый катетер) выводятся через "переднюю стенку" мочевого
неоцистиса (резервуара) на кожу.
17
Рисунок 1. Схема микрохирургического уретеро-кишечного анастомоза.
Сравнив показатели времени обеих групп пациентов определено, что время
выполнения уретеро-кишечных анастомозов с обеих сторон с применением
микрохирургической техники пролонгирует оперативное лечение в среднем на
10,5 минут. Микрохирургическая техника выполнения
анастомозов
в
значительной
степени
снижает
уретеро-кишечных
риск
развития
их
несостоятельности, а также стриктур. В отдаленные сроки после оперативного
лечения пузырно-мочеточниковых рефлюксов у всех больных зарегистрировано
не было.
Рентгенологические методы диагностики мочевого неоцистиса (резервуара)
определили возможность оценки его формы, объема, а также состояние уретерокишечных
анастомозов,
уродинамику
верхних
мочевыводящих
путей
и
удерживающего механизма стомы.
По результатам выполненной экскреторной урографии в ранние сроки после
оперативного лечения (7 – 30 суток) определялись умеренные ретенционные
изменения чашечно-лоханочной системы почек у 10 из 105 пациентов (рис.2).
Обострение хронического пиелонефрита наблюдалось у 10 (9,52 %) больных,
18
после проведения консервативной антибактериальной терапии данный процесс
был купирован. В последующем, уже в раннем послеоперационном периоде
(спустя 1,5 – 3 месяца) размеры чашечно-лоханочной системы у наблюдаемых
больных приходили к нормальным значениям, не изменяясь в дальнейшем (рис.
3). Таким образом, умеренные ретенционные изменения чашечно-лоханочной
системы
почек,
наблюдавшееся
у
10
из
105
пациентов
в
раннем
послеоперационном периоде, уже к 3 месяцам были купированы полностью,не
выявляясь в дальнейшем (рис.4).
Рисунок 2. Результат выполненной экскреторной урографии больного М.
20.03.1948 г.р. ( 56 л. ), спустя 14 суток после оперативного лечения.
Рисунок 3. Результат выполненной экскреторной урографии больного М.
20.03.1948 г.р. ( 56 л. ), спустя 2 месяца после оперативного лечения
19
Рисунок 4. Результат выполненной экскреторной урографии больного М.
20.03.1948 г.р. ( 56 л. ), спустя 3 месяца после оперативного лечения.
Резервуарография гетеротопического тонкокишечного мочевого неоцистиса
(резервуара) указывала на то, что в соответствии со сроками послеоперационного
периода происходит изменение его формы и объема. Гетеротопический
тонкокишечный мочевой резервуар(неоцистис) имел продолговатую форму с
емкостью от 80 до 150 мл от 14 дней до 1 – 1,5 месяцев после оперативного
лечения.
В раннем сроке после оперативного лечения емкость гетеротопического
тонкокишечного мочевого неоцистиса (резервуара) составляла до 350±50 мл., а к
6 месяцу после операции и в отдаленные сроки после оперативного
вмешательства к году средний объем составлял 420±35 мл. На верхних значениях
величины объема созданного гетеротопического тонкокишечного мочевого
неоцистиса (резевуара) он сопровождался изменением овоидной формы ближе к
шаровидной.
К
сформированного
дальнейшие
6
месяцам
мочевого
изменения
после
оперативного
неоцистиса
происходят
не
вмешательства
(резервуара)
столь
достигает
значительно.
объем
350
мл,
Выполненное
обследование жома и клапана мочевого неоцистиса(резервуара) показало полное
удержание мочи последними, что способствовало улучшению качества жизни
пациента и свидетельствует об эффективности создаваемого клапанного
механизма.
Резервуарография гетеротопического тонкокишечного мочевого неоцистиса
у
43
больных,
выполненная
в
различные
сроки
после
операции,
20
свидетельствовала,
что
формирование
окончательного
объема
резервуара
происходит в течение первого года после операции (табл. 3).
Таблица 3. Динамика изменения объема гетеротопического тонкокишечного
мочевого пузыря (резервуара) по оригинальным методикам в послеоперационном
периоде.
Сроки
наблюдения
3
месяца
6
месяцев
1 год
2 года
3года
4года
Объем гетеротопического мочевого резервуара с
запланированным
объемом
Гетеротопическая пластика
Гетеротопическая
мочевого резервуара по методу тонкокишечная пластика
М.И. Васильченко и соавт.
мочевого неоцистиса
300 мл (n=21)
(предложенная методика)
350 мл (n=22)
210±23
319±14
290±12
327±12
305±18
310±7
307±15
324±19
353±10
372±7
362±5
371±10
Рентгенрезервуарография
подтвердила
эффективность
применяемой
атирефлюксной методики создания уретеро-кишечных анастомозов. Во время
тугого
наполнения
оригинальные
неоцистиса
методики
(резервура)
формирования
у
70
больных,
гетеротопических
перенесших
неоцистисов,
рентгенологически отсутствовали рефлюксы в верхние мочевые пути (рис. 5).
После удаления трубки из стомы у 35 (33,3%) из 105 оперированных больных,
проведено исследование герметичности клапана и жома при натуживании и
положении больного на животе, при этом оценивалось удержание мочи.
Результаты исследований указывали на хорошую герметичность стомы в
различные сроки послеоперационного периода (рис. 6).
21
Рисунок 5.Рентгенрезервуарография больного Н.
Рисунок 6. Исследование герметичности клапана и жома: А - при натуживании; Бв положении больного на животе
Произведен
анализ
послеоперационных
осложнений,
связанных
с
формированием гетеротопического тонкокишечного неоцистиса (резервуара). В
раннем послеоперационном периоде летальных исходов не было. В анализ
частоты осложнений и летальности включены пациенты с І и выше степенью
осложнений по Claiven et al (1992).
Степень 1 включает осложнения минимального риска, не требующие
лечения
(за исключением
анальгетиков,
антипиретиков,
антиэметиков и
противодиарейных препаратов или препаратов, необходимых для лечения
инфекции нижних мочевыводящих путей). К данной группе осложнений мы
отнесли обострение хронического пиелонефрита, которое наблюдалось у 10 (9,52
%) больных, после проведения консервативной антибактериальной терапии
данный процесс был купирован.
22
Степень
2
жизнеугрожающие
осложнения,
и
требующие
определяемые
вмешательства
или
как
потенциально
увеличения
сроков
госпитализации более чем в два раза по сравнению со средним сроком
госпитализации при данном виде оперативного вмешательства. Степень 2
подразделяется на две подгруппы в зависимости от инвазивности метода лечения
осложнения: степень 2a - осложнения, требующие только медикаментозного
лечения, а степень 2б - инвазивных процедур. К степени 2а мы отнесли
динамическую кишечную непроходимость и длительный парез кишечника,
возникшие у 10 (9,52%) больных. Продленный «эпидуральный блок» и комплекс
консервативных методов лечения позволили купировать данные осложнения
консервативно у 8 (7,61%) больных. Выполнение расширенной тазовой
лимфаденэктомии привело к формированию лимфоцеле у 8 (7,6 %) больных, в
связи с чем больным выполнялась пункция и дренирование лимфоцеле при
помощи нефростомического дренажа под ультразвуковым наведением, что
соответствовало
степени
2б,
согласно
используемой
классификации.
К
осложнениям степени 2б также была отнесена несостоятельность уретерокишечных анастомозов, возникшая у 3 (2,8 %) больных, а именно у 1 больного
была выполнена чрескожная пункционная нефростомия, а также увеличено время
«стояния» мочеточникового катетера(интубатора), что позволило избежать
релапаротомии.
Степень 3 - осложнения, приводящие к длительной нетрудоспособности или
резекции органа. К данной степени осложнений была включена ранняя спаечная
непроходимость, имевшая место быть у 2 (1,9%) больных, что потребовало
релапаротомии, ревизии брюшной полости, ликвидация острой странгуляционной
кишечной непроходимости, раздельной назогастроинтестинальной интубации,
санации, дренирование брюшной полости. Несостоятельность уретеро-кишечных
анастомозов, возникшая у 3 (2,8 %) больных, которым выполнялась деривация
мочи путем формирования илеокондуита по Брикеру, а именно у двух пациентов
вышеописанное
осложнение
потребовало
ревизии
зон
анастомоза
и
реанастомозирования, сто соответствует 3 степени применяемой классификации.
23
Возникшее осложнение связано с выделением излишне большого участка
мочеточников перед этапом формирования уретеро-кишечных анастомозов, по
причине которого происходят трофические нарушения дистального отдела
мочеточника.
Следующее
осложнение,
внесенное
в
данную
степень
классификации, была несостоятельность межкишечного анастомоза, которая
наблюдалась в первой группе больных с формированием ручного анастомоза по
типу «конец-в-конец» у 1 больного (1,5 %), а также наблюдалась в второй группе
больных с формированием ручного анастомоза по типу «бок-в-бок» у 1 больного
(1,5 %). Следует учесть, что осложнения основного процесса в первой группе
больных отмечались также часто, как и во второй. В обоих случаях была
необходимость в выполнении релапаротомии, ревизии брюшной полости,
раздельной
назогастроинтестинальной
интубации,
санации,
дренирование
брюшной полости. В одном случае была выполнена илеостомия, в другом дефект
анастомоза был ушит. Развитие мочевого перитонита, наблюдавшееся у 2 (1,9 %)
больных, потребовало релапаротомии, ревизии брюшной полости, санации,
дренирование брюшной полости, также было отнесено к 3 степени осложнений.
Степень - смерть пациента в результате осложнения. Летальных исходов у
больных, перенесших описанные методы формирования гетеротопического
тонкокишечного мочевого неоцистиса(резервуара), не было отмечено.
Учитывая результаты проведенного исследования, можно судить об
эффективности
выполняемых
методик
гетеротопической
тонкокишечной
пластики мочевого неоцистиса (резервуара).
ВЫВОДЫ
1.
Разработанный
способ
пластики мочевого неоцистиса
гетеротопической
позволяет
исключить
тонкокишечной
необходимость
протяженного выделения мочеточников, по причине которого происходят
трофические нарушения дистального отдела стенки мочеточника.
2.
Восстановление
целостности
кишечника
методом
аппаратного
анастомоза позволяет минимизировать послеоперационные осложнения.
24
3.
Формирование
микрохирургической
уретеро-кишечных
техники
способствует
анастомозов
снижению
посредством
послеоперационных
осложнений в виде стриктур и несостоятельности.
4.
Улучшение качества жизни пациентов, перенесших гетеротопическую
тонкокишечную пластику по предложенной методике, происходит с увеличением
объема резервуара, что достигается за счет сокращения числа аутокатетеризаций.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Формирование
гетеротопического
мочевого
резервуара
по
предложенной методике является операцией выбора.
2.
Классификация осложнений по Clavien позволяет своевременно
выбрать тактику лечения послеоперационных осложнений у больных, перенесших
цистэктомию с последующей илеоцистопластикой.
3.
Микрохирургическая
техника
формирования
уретеро-кишечных
анастомозов является предпочтительной.
4.
Длина резецируемого участка кишечника должна быть обоснована в
зависимости от объема планируемого мочевого резервуара.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Васильченко, М. И. Оценка методов отведения мочи после
радикальной цистэктомии / М. И. Васильченко, М. В. Забелин, И. В. Семенякин,
Д. А. Зеленин, Р. Р. Погосян, Ю. А. Якушев// Хирургическая практика. - 2014. №4.- С.44-45
2.
Ваcильченко, М.И. Отдаленные функциональные результаты при
различных вариантах гетеротопической илеоцистопластики / М.И. Ваcильченко,
Р.Р. Погосян, М.В. Забелин, И.В. Семенякин, А.С. Самойлов, В.П. Сергеев, П.С.
Кызласов //Экспериментальная и клиническая урология. – 2016. -№ 4. – С. 6066.
25
3.
Погосян,
Р.Р.
Анализ
осложнений
после
гетеротопической
илеоцистоплатики / Р.Р. Погосян, М.И. Васильченко., М.В. Забелин, И.В.
Семенякин,
А.С.
Самойлов,
В.П.
Сергеев,
П.С.
Кызласов
//
Вестник
Башкирского государственного медицинского университета- 2017 .- Том 12№1.- С.67
4.
Васильченко, М.И. Пятнадцатилетний опыт радикальной цистэктомии
и кишечной деривации мочи / М.И. Васильченко, С.Н. Переходов, Н.Ф.
Сергиенко, Д.А. Зеленин Д.А., И.В. Семенякин, М.В. Забелин, Р.Р. Погосян, Р.И.
Алиев // Онкоурология.-2017.-Том 13- №1.-С.74-84.
5.
Погосян,
Р.Р.
Анализ
осложнений
после
гетеротопической
илеоцистоплатики и их лечение / Р.Р. Погосян, М.И. Васильченко., М.В. Забелин,
И.В. Семенякин // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2017. -№1.-С.60-61
6.
Биктимиров, Р.Г. Лапароскопическая радикальная цистэктомия: опыт
нескольких российских клиник / Р.Г Биктимиров, Э.А. Галлямов, С.В. Попов,
И.Н. Орлов, П.В. Вязовцев, Д.И. Володин, Р.Р. Погосян, А.Б. Новиков, И.В.
Мещанкин, А.Д. Кочкин, А.Е. Санжаров, К.С. Преснов, Е.Н. Болгов, В.П Сергеев
// Эндохирургия сегодня. - 2016.- №7.- С.4-10
7.
Волков, Т.В. Сравнительная оценка первых результатов выполнения
лапароскопической радикальной цистэктомии / Т.В. Волков, В.П. Сергеев., Э.А.
Галлямов, А.С. Халатов, Д.И. Володин, Р.Р. Погосян, Р.Г. Биктимиров, А.Б.
Новиков, И.В. Мещанкин, А.Е. Санжаров, А.Д. Кочкин, К.С. Преснов // V
Российский Конгресс по Эндоурологии и Новым Технологиям. Материалы
конгресса.- 2016.- С.148-149
ПАТЕНТЫ
Приоритетная справка по заявке на изобретение 2016109932/14(015635) от
30.05.2016 г. «Способ гетеротопической тонкокишечной пластики мочевого
неоцистиса», автор Погосян Р.Р.
Подписано в печать: 11.10.2017
Тираж: 100 экз. Заказ № 1025
Отпечатано в DMA MEDIA
119261, Москва, Ленинский проспект, дом 72/2
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
6
Размер файла
697 Кб
Теги
0730010039, uploaded
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа