close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Простой герпес в дерматокосметологической практике

код для вставкиСкачать
Школа практикующего специалиста
Простой герпес
в дерматокосметологической
практике.
Проблемы и пути решения
А.А. Халдин, доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней
лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова
М.В. Халдина, кандидат медицинских наук, главный врач клиники эстетической
и антивозрастной медицины «БиоМи Вита»
Москва, Россия
e-mail: [email protected]
1 ВВЕДЕНИЕ
Р Е Ф Е Р А Т
В настоящее время взгляд на медико-социальные
вопросы, связанные с вирусом простого герпеса
(ВПГ, Herpes simplex virus, HSV), значительно расширился за счет понимания роли возбудителя в развитии не только кожно-слизистой симптоматики, но и
системных процессов, а также его роли в возникновении часто наблюдаемых психо-соматических
осложнений.
Сегодня можно смело говорить о данном заболевании как о герпетической болезни (ГБ) с выделением многочисленных синдромов, в том числе и дерматологического. К дерматологическому синдрому
герпетической болезни (ДСГБ) мы относим простой
герпес (ПГ) кожи и слизистых оболочек, многоформную герпес-ассоциированную экссудативную
эритему (ГАЭЭ), герпетиформную экзему КапошиЮлиусберга (ГЭКЮ) и герпетическую псевдолимфому (ГПЛ) [1, 2].
Проявления ДСГБ крайне разнообразны, имеют
свои клинические особенности и требуют от врача
выработки специальных тактических подходов к терапии и профилактике в зависимости от локализации высыпаний [2].
В данной работе главным образом будут рассмотрены герпетические поражения кожи лица и волосистой части головы. Бурное развитие дерматокосметологии усилило значение этой проблемы, специалисты
все чаще стали сталкиваться с обострениями ГБ или
реинфицированием вирусом ПГ при различных косметологических процедурах.
Косметологические манипуляции, или процедуры
с позиции обсуждаемой проблемы можно условно
разделить на две группы: потенциально опасные
А.А. Халдин, М.В. Халдина. Простой герпес в дерматокосметологической практике. Проблемы и пути
решения // Пластическая хирургия и косметология.
2010(3)
A.A. Haldin, M.V. Haldina. Herpes simplex in dermatocosmetological practice. Problems and ways to solve
them // Plastic Surgery and Cosmetology. 2010(3)
Рассматривается проблема простого герпеса с позиций косметологической практики и эстетической медицины. Проанализированы различные аспекты опасности косметологических процедур,
которые при выполнении на фоне рецидива заболевания могут
активировать вирусную инфекцию или привести к осложнениям
в реабилитационном периоде. Даны рекомендации по профилактическому приему ациклических синтетических нуклеозидов.
The problem of herpes simplex is considered from the position of
cosmetological practice and aesthetic medicine. Different aspects
of the hazard of cosmetological procedures which may activate virus infection or lead to complications in the rehabilitation period
when performing these procedures at the time of recurrence of the
disease are analyzed. Recommendations on preventive administration of acyclic synthetic nucleosides are provided.
Ключевые слова:
простой герпес, косметология, эстетическая
медицина, дерматокосметология, профилактика
Key words:
herpes simplex, cosmetology, aesthetic medicine,
dermatocosmetology, prophylaxis
464
2010(3) 337–512
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ
и потенциально не опасные. Под потенциально
опасными мы, в первую очередь, подразумеваем
те манипуляции, которые сопровождаются физической или химической травмой кожи. Несомненный
лидер в этой области – дерматопигментирование
губ и в несколько меньшей степени – поверхностносрединный или срединный пилинги. Это распространенные, достаточно часто проводимые процедуры.
Однако специалисты, использующие их в своей практике, как правило, не осведомлены о потенциальной
опасности реактивации ПГ или реинфицирования
ВПГ и не дают пациентам рекомендаций по их профилактике. Вместе с тем, даже если подобные рекомендации и даются, они далеко не всегда правильны
или недостаточно обоснованы.
Актуальность проблемы ПГ в дерматокосметологической практике обусловлена рядом специфических моментов.
Во-первых, при обширном нарушении эпидермального барьера, в случаях, когда пациент страдает
рецидивами инфекции, ВПГ может распространиться на все лицо по типу ГЭКЮ. Такая ситуация может
наблюдаться после мезотерапии или срединного
пилинга. В дерматологии это нередко встречается
на фоне атопического дерматита и других заболеваний кожи [3, 4].
Во-вторых, ВПГ, как всякая инфекция, нарушает
процессы эпителизации, удлиняет сроки реабилитации, способствует формированию рубчиков и поствоспалительной гиперпигментации. Тем самым банальные косметологические процедуры могут привести
к более значительным эстетическим проблемам.
И в-третьих, при развитии вышеуказанных осложнений возникают экономические и юридические проблемы, которых можно избежать при правильном
врачебном подходе.
Цель статьи – рассмотреть ряд наиболее часто
встречающихся ситуаций и предложить врачу подходы, позволяющие сократить до минимума нежелательные последствия, связанные с вирусом простого
герпеса.
2 ПРОСТОЙ
ГЕРПЕС
И ДЕРМАТОПИГМЕНТИРОВАНИЕ
Дерматопигментирование – наиболее частая причина спонтанной реактивации ВПГ. Речь, прежде всего, идет о дерматопигментировании губ. Основное
негативное последствие – деформация контура губ.
Степень деформации может быть разная, что зависит
от тяжести обострения герпес-вирусного процесса.
Также после татуажа у пациентов может наблюдаться учащение частоты рецидивов ГБ. Это не такое частое явление, но все-таки встречается в практике.
Статья поступила в редакцию 31 марта 2010 года
Что делать, если пациент страдает обострениями ГБ
в области губ? При частых рецидивах (4 раза в год
и более) или при наблюдаемой тенденции к нарастанию частоты обострений, лучше убедить человека
отказаться от процедуры. Однако в любом случае
при отягощенном по ПГ анамнезе необходима подготовка к проведению татуажа.
Одна из распространенных ошибок – назначение
короткого профилактического курса топических
или системных противовирусных средств только
накануне процедуры без учета опасности рецидива после процедуры на фоне заживающей раневой
поверхности.
В связи с этим наиболее оправданным является
назначение системных противовирусных средств
(валацикловира, фамцикловира). Их прием следует
начинать за 2–3 дня до манипуляции и продолжать
еще в течение 7–8 дней после. Как показывает практика, системные средства хорошо сочетать с местными противогерпетическими препаратами, выбор
которых крайне широк.
3 ПРОСТОЙ ГЕРПЕС И ПИЛИНГ
Вторыми в списке процедур, потенциально активирующих ПГ, можно поставить химический пилинг
и мезотерапию.
Профилактический прием синтетических нуклеозидов показан при любых видах пилинга, а длительность курсов приема препаратов зависит от глубины
и частоты его проведения. При глубоком пилинге
прием нуклеозидов нужен в обязательном порядке.
Глубокий пилинг – особая процедура, не являющаяся рутинной и часто осуществляемая в стационаре.
Однако сегодня получает распространение локальный феноловый пилинг периорбитальной или периоральной зон, часто выполняемый в амбулаторных
условиях. Возможно, он шире войдет в повседневную практику, чем неоднозначно воспринимаемый
специалистами глубокий пилинг кожи всего лица.
На наш взгляд, возможность рецидива ПГ при проведении глубоких, срединно-глубоких и срединных
пилингов зависит не только от наличия рецидивов
ПГ у пациента, но и от наличия его у врача, поскольку ВПГ передается воздушно-капельным путем.
При проведении процедуры врач склоняется над лицом пациента, которое к концу процедуры представляет собой раневую поверхность. Поэтому, если врач
страдает рецидивами ПГ, на время процедуры он
должен надевать маску, поскольку вирус может выделяться в окружающую среду из различных секретов (слюны, слез) и бессимптомно, при отсутствии
видимых высыпаний.
Начинать профилактический прием ациклических
нуклеозидов лучше в день накануне процедуры и про-
465
Простой герпес в дерматокосметологической практике. Проблемы и пути решения
должать в течение 7–10 дней. Иногда требуется более
длительный прием, в зависимости от сроков восстановления эпидермиса, то есть до полного отторжения
корочек. При поверхностном химическом пилинге,
например, с использованием геля 70% гликолевой
кислоты, также возможно обострение ПГ. Учитывая
многократное выполнение поверхностных пилингов
в течение курса (5–6 процедур, проводимых еженедельно), наиболее оправданным является подход,
который за рубежом получил название «эпизодическая супрессивная противовирусная терапия» [5].
Ее смысл заключается в том, что пациент, страдающий ПГ, или имеющий потенциальную возможность
реинфицирования ВПГ, принимает ациклические
синтетические нуклеозиды в течение всего опасного
для него периода. При поверхностном пилинге профилактика обострений ПГ должна предусматривать
прием препаратов по схемам длительной супрессивной терапии (валацикловира по 500 мг 1 раз в день
или фамцикловира по 250 мг 2 раза в день) в течение
всего срока запланированных процедур.
4 ПРОСТОЙ ГЕРПЕС И МЕЗОТЕРАПИЯ
Все сказанное про поверхностный химический пилинг относится и к мезотерапии, которая из-за боли
или стресса от проведения процедуры может послужить триггером активации ВПГ. Однако в отличие
от пилингов при мезотерапии далеко не всем пациентам необходима профилактика рецидивов ПГ.
Главным ориентиром, определяющим тактику,
должен быть анамнез. Если у пациента были рецидивы герпес-вирусного процесса в области лица, то профилактическое применение ациклических нуклеозидов обязательно в течение всего срока проведения
мезотерапии. При игнорировании данных рекомендаций пациенты нередко прерывают курс мезотерапевтических процедур, так как после каждого сеанса возникают рецидивы инфекции. Нам приходится
сталкиваться с пациентами, обратившимися в связи
с учащением обострений ПГ на фоне проводимых
косметологических манипуляций.
Клинический случай 2
Клинический случай 1
У женщины 32 лет на 2 день после первой процедуры
поверхностного пилинга возникли распространенные диссеминированные пузырьковые высыпания.
Площадь распространения соответствовала площади косметологического воздействия. При этом анамнестических данных за рецидивирующий ПГ у нее
не было. То есть в данном случае мы столкнулись
с ситуацией реинфицирования ВПГ и развитием дерматологического осложнения по типу «малой формы» ГЭКЮ. В дальнейшем, несмотря на полноценную
противовирусную терапию, в местах герпетических
высыпаний сформировались поверхностные, слегка
атрофические рубчики (рис. 1).
Пациентка Б. 38 лет обратилась за консультацией
в связи с увеличением частоты рецидивов лабиального ПГ. Из анамнеза известно, что в течение 10 лет
она страдает обострениями инфекции 1–2 раза
в год. Однако за последние 2 месяца пациентка отметила 4 герпетические атаки, которые по времени четко совпадали с сеансами мезотерапии (1 раз в 2 недели). Лечение обострений врачом-косметологом
ограничивалось назначением симптоматических
местных средств, что давало кратковременный эффект. В связи с этим пациентка прекратила косметологические процедуры и была направлена к нам
для подбора адекватной терапии. Учитывая настрой
пациентки на продолжение мезотерапии, ей был рекомендован профилактический прием валацикловира в дозе 500 мг 1 раз в день в течение всего срока,
требующегося для завершения запланированного
косметологического лечения. Такой подход позволил
полностью исключить рецидивы ПГ и завершить курс
мезотерапии без осложнений.
5 ПРОСТОЙ
ГЕРПЕС И КОНТУРНАЯ
ПЛАСТИКА
Рис. 1. Обострение простого герпеса после
проведения срединного пилинга трихлоруксусной
кислотой
Контурная пластика не является потенциально
опасной процедурой в отношении реактивации
ВПГ. Однако, во-первых, при частых рецидивах
лабиального ПГ в местах традиционных высыпаний могут формироваться очаги фиброза, затрудняющие введение инъекционного имплантата.
Во-вторых, активация хронической инфекции является главной причиной образования абсцессов
466
2010(3) 337–512
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ
и гранулем при контурной пластике, если воспаление развивается на границе имплантат/ткань
(при введении биодеградируемых имплантатов абсцессы и гранулемы редки). Поэтому при частых рецидивах процедуру лучше отложить до стабилизации вирусного процесса. При редких обострениях
ПГ на губах после проведения контурной пластики
необходимо предусмотреть применение ациклических нуклеозидов по схемам купирования рецидивов инфекции, начиная со стадии предвестников.
Это позволит избежать местных тканевых реакций
на имплантат, которые могут развиваться в случаях
клинических манифестаций ВПГ.
Рис. 3. ГЭКЮ
на фоне
себорейного
дерматита
6 НЕКОТОРЫЕ
ОСОБЕННОСТИ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ ПРИ
ПРОСТОМ ГЕРПЕСЕ В ОБЛАСТИ ЛИЦА
И КОЖИ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ
В данном разделе, в первую очередь, следует остановиться на дерматозах в области лица и кожи волосистой части головы, по поводу которых пациенты
наряду с дерматологическими учреждениями нередко обращаются в клиники эстетического профиля.
Специалист должен быть готов к тому, что дерматозы в области лица могут иметь клинические особенности, связанные с возможностью присоединения
герпес-вирусной инфекции к основному кожному
процессу (рис. 2, 3). Это так называемые «малые
формы» ГЭКЮ. При этом клинические проявления
герпес-вирусного процесса теряют свои особенности
сгруппированного расположения высыпаний, немногочисленные везикулы имеют диссеминированный
характер, что в свою очередь требует повышенного
внимания врача при оценке локального статуса пациента. Недооценка присоединения ВПГ чревата
рядом последствий. Основными из них являются:
снижение эффективности терапии основного дерматоза, возможность дальнейшего распространения
ВПГ, особенно при проведении физиотерапевтических процедур, а также развитие осложнений в виде
постэруптивных изменений в местах герпетических
высыпаний.
Те же проблемы могут возникать и при локализации рецидивов ПГ на коже волосистой части головы (рис. 4). В трихологии чаще применяются местные
раздражающие средства, инъекционные методы
и физиотерапевтические процедуры. Все они опасны с позиции возможности диссеминации ВПГ на непораженные участки кожи головы при назначении
на фоне обострения ПГ, если он принимается за другое кожное заболевание. Наиболее важная особенность ведения таких больных заключается в применении дополнительно к терапии фонового дерматоза
системных ациклических синтетических нуклеозидов по схемам купирования рецидивов герпетической инфекции.
Рис. 2. ГЭКЮ
на фоне
розацеа
Рис. 4. Простой герпес волосистой части головы
Школа практикующего специалиста
467
Простой герпес в дерматокосметологической практике. Проблемы и пути решения
7 ОСНОВЫ
ПРОФИЛАКТИКИ ПРОСТОГО
8 ЗАКЛЮЧЕНИЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ГЕРПЕСА В КОСМЕТОЛОГИИ
Обобщая изложенное, можно сказать, что решающими для определения необходимости профилактики ПГ, являются два фактора, которые
следует оценивать в каждом конкретном случае
индивидуально:
• наличие в анамнезе пациента ПГ и тяжесть течения герпес-вирусного процесса;
• степень и обширность нарушения эпидермального барьера при косметологических процедурах.
Оба эти фактора сопряжены между собой и должны оцениваться совместно. Если обострений ПГ никогда не было, но при процедуре создается обширная
раневая поверхность, профилактику следует проводить. Если процедура поверхностная, но в анамнезе
есть рецидивы ПГ в области лица, также необходима
профилактика.
В целом, по нашему мнению, профилактику
ПГ лучше проводить, чем ждать развития герпесвирусного процесса. Для этого есть принципиально
важная причина: при нарушающих эпидермальный
барьер косметологических процедурах ПГ может
протекать по типу раневого или ожогового герпеса
как разновидности «малой формы» ГЭКЮ. Клинически это выражается в отечности и покраснении,
сопровождающихся умеренным чувством дискомфорта или легкого жжения [6]. Везикулы единичные
или вообще отсутствуют, но процесс течет упорно,
может распространиться на все лицо. Диагноз в этих
случаях крайне затруднителен и не всегда поддается
лабораторной верификации. Вместе с тем, наличие
инфекции затрудняет репаративные процессы в эпидермисе, заживление и нередко приводит к различного рода осложнениям (гипер- или гипопигментация, атрофия и т.д.)
При этом даже если пациенту по совокупности
факторов целесообразно провести профилактику
обострения ПГ, многие дерматокосметологи скептически относятся к необходимости назначения системных нуклеозидов. Отсутствие мотивации, особенно
при небольшом опыте работы, чаще всего связано
с недооценкой возможных проблем, к которым может привести обострение ПГ или реинфицирование
ВПГ, а также с ложным мнением о вредности «лишнего» лекарства для организма пациента и с экономической нецелесообразностью.
Однако надо знать, что ациклические нуклеозиды
последнего поколения (валацикловир, фамцикловир) селективно взаимодействуют исключительно
с пораженными вирусом клетками и обладают минимальными нежелательными явлениями, а цена
упаковки самого дорогого противогерпетического
препарата гораздо ниже себестоимости лечения
осложнений и судебных издержек.
468
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ
Реалии сегодняшнего дня свидетельствуют о том, что
врачи различных клинических специальностей очень
часто недооценивают негативную роль ВПГ для организма человека в целом. В полной мере это касается
и косметологов. Вместе с тем, знание всевозможных
аспектов проблемы повышает профессионализм
специалиста, позволяет избежать нежелательных последствий и тем самым значительно повысить качество жизни пациента.
Общение врача-косметолога с пациентом должно
предусматривать не только обсуждение самих процедур, но и сбор анамнеза для выявления возможных противопоказаний. В частности, в ряде случаев
наличие рецидивирующего ПГ в области лица, особенно при частых обострениях, может рассматриваться как противопоказание к некоторым косметологическим манипуляциям. По крайней мере, это
необходимо обсуждать с пациентом и говорить ему
о тех последствиях, к которым могут привести процедуры, о том, как их можно избежать, какие рекомендации необходимо соблюдать после косметологических вмешательств. Задача врача – в процессе
консультирования подвести пациента к осознанному
самостоятельному решению вопросов, связанных
с целесообразностью косметологической коррекции, необходимостью профилактики рецидивов ПГ
и эпизодического приема ациклических нуклеозидов при обострениях герпес-вирусной инфекции,
к пониманию алгоритма действий при возникновении дерматологических осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Самгин М.А., Халдин А.А. Простой герпес: дерматологические аспекты. МЕДпресс-информ,
2002. 159 с.
2. Халдин А.А., Иванов О.Л., Львов А.Н. Российский
журнал кожных и венерических болезней. Герпес
2010;1:4–6.
3. Каламкарян А.А., Мордовцев В.Н., Трофимова Л.Я. Клиническая дерматология: редкие
и атипичные дерматозы. Ереван: «Айастан»,
1989;515–517.
4. Машкиллейсон А.Л. Инфекционные и паразитарные болезни кожи. Медгиз, 1960;195–201.
5. Гомберг М.А. Российский журнал кожных и венерических болезней. Герпес 2010;1:45–48.
6. Finday GM, Maccallum FO. Reccurent traumatic
herpes. Lancet 1940;1:259.
2010(3) 337–512
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
120
Размер файла
225 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа