close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Методика проведення комплексної реабілітації інвалідів

код для вставкиСкачать
Міністерство праці і соціальної політики України
Львівський міжрегіональний центр соціально-трудової, професійної та медичної реабілітації інвалідів Міністерства праці та соціальної політики України
Методика проведення комплексної реабілітації інвалідів з цереброваскулярною патологією в умовах Львівського міжрегіонального
центру соціально-трудової, професійної та медичної реабілітації інвалідів
Львів 2010
Методика проведення комплексної реабілітації інвалідів з цереброваскулярною патологією в умовах Львівського міжрегіонального центру соціально - трудової, професійної та медичної реабілітації інвалідів/ За ред. Дунаса Г.Г. - Львів :ЗУКЦ,2010р
У методичному посібнику узагальнено досвід організації проведення комплексної реабілітації інвалідів з цереброваскулярною патологією. Детально описано хід проведення всіх видів реабілітації для слухачів даної нозології.
Рекомендовано для всіх органів праці та соціального захисту населення і реабілітаційних установ системи Мінпраці для впровадження у практичній роботі.
Рекомендовано методичною радою з питань реабілітації інвалідів при Міністерстві праці та соціальної політики України
Протокол № 3 від 24.10.2010р.
Укладачі:
Татарінов Б.Г. (заступник директора ЛМЦСТПМРІ), Дубельт О.Я (зав. відділенням професійної реабілітації), Іваськевич М.І. (зав. відділення трудової реабілітації), Коваль М.І. (зав. відділенням медичної реабілітації), Сидорська Г.А. (лікар - невролог вищої категорії), Дунайло Т.В. (лікар - фізіотерапевт першої категорії), Магулка І.В. (асистент кафедри реабілітації та нетрадиційної медицини ЛНМУ ім..Д.Галицького), Тишкун Д.М. (психолог центру), Василів М.М. (зав.відділенням соціальної реабілітації)
Під керівництвом Дунаса Г.Г. (директор ЛМЦСТПМРІ)
Рецензенти: Сорока М.І. ( начальник відділу проф.тех.освіти Львівського обласного управління освіти та науки, кандидат педагогічних наук), Андріюк Л.В. (завідувач кафедри реабілітації та нетрадиційної медицини, професор, доктор медичних наук ЛНМУ ім..Д.Галицького), Горіна О.М. ( кандидат педагогічних наук, старший викладач кафедри фізики НУ "Львівська політехніка"), Михальчишин Г.Є.(старший викладач кафедри педагогіки ЛДУ ім..І.Франка), В.М. Мухін (кандидат медичних наук, професор кафедри фізичної реабілітації, заслужений працівник фізичної культури та спорту України, відмінник народної освіти України (ЛДУ фізичної культури та спорту), Т.М. Курчаба - доцент кафедри гуманітарних наук (ЛДУ фізичної культури та спорту).
Вступ. На сьогоднішній день судинні захворювання є найбільш розповсюдженою причиною інвалідності та смертності серед населення України.
Останніми роками в усьому світі відзначено збільшення випадків цереброваскулярних захворювань.
Цереброваскулярна патологія та її ускладнення є найбільш поширеними серед інших захворювань, а за своїм перебігом та прогнозом для подальшого активного життя людини - найбільш складними. Основне місце в цій патології займають мозкові інсульти, які щорічно уражають від 5,6 до 7,0 млн. осіб, спричиняючи смерть 4,6 млн з них. У 2009році було зареєстровано близько 24 млн. хворих що мають дану патологію. Це складає 53% дорослого населення. За даними МОЗ у 2009році 110 тис. українців перенесли інсульт, 50 тис. - інфаркт міокарду.
Мозковий інсульт (від латинського in-sultare - стрибати) є важким судинним захворюванням, в результаті якого розвиваються деструктивні зміни головного мозку та виникають гострі порушення його локальних функцій у вигляді різкого зниження рухової активності і здатності до переміщення, координаторних порушень, порушення функції тазових органів, мови та зору, що триває більше 24 годин. Інсульт характеризується клінічним синдромом, в основі якого лежать стійкі симптоми ураження головного мозку. Гостре порушення мозкового кровообігу може бути викликане спонтанним крововиливом в речовину мозку або під його оболонки (первинний геморагічний інсульт або субарахноїдальний крововилив відповідно) чи недостатністю кровообігу в певній частині мозку як наслідок зниження мозкового кровообігу, тромбозу або емболії, що пов'язані із захворюванням судин, серця, крові (ішемічний інсульт або інфаркт мозку).
Серед всіх причин інвалідності 20% належить ураженням судин головного мозку. За даними МСЕКів у 60% випадків визначається інвалідність 2-ої групи, у 25-30% - 1-ої групи. До праці повертаються лише 15-17% хворих працездатного віку, що перенесли мозковий інсульт.
Отже, для держави це є складна медико-соціальна проблема, яка потребує особливої уваги та вдосконалення шляхів її вирішення. Своєчасне і повноцінне відновлювальне лікування є дуже вагомим чинником зменшення інвалідизації. Тому така велика увага приділяється реабілітації хворих після інсульту.
Реабілітація включає в себе комплекс лікувально-відновлюваних заходів, який забезпечує патогенетичний вплив на дефектну функцію і на патологічний процес, що лежить в ії основі, а також на особистість хворого з метою мобілізації організму для корекції патологічних реакцій та вторинних нервово-психічних порушень. Основні принципи реабілітації хворих з цереброваскулярною патологією:
- ранній початок; - послідовність; - етапність;
- індивідуалізація реабілітації; - комплексність; - динамічність; - принцип партнерства; - принцип підтримуючої терапії;
- застосування новітніх досягнень медичної науки і техніки.
На формування цереброваскулярних захворювань, а саме мозкового інсульту, суттєво впливають стресові ситуації. Це настільки актуально, що вчені винайшли нове наукове поняття - "хронічний психологічний стрес". Для населення України стресові ситуації з негативним психологічним впливом тісно пов'язані з економічними негараздами, безліччю турбот і проблем, комплексом несприятливих природніх факторів. З віком відбувається накопичення стресогенних ефектів, що призводять до змін структури особистості, а відтак впливають на формування та перебіг гострих і повільно прогресуючих порушень мозкового кровообігу. Такі фактори, як зміна професії, конфліктні ситуації в сім'ї, на роботі, порушення режиму праці й відпочинку, зловживання алкоголем, куріння, відіграють значну роль у механізмах розвитку та прогресуванні артеріальної гіпертензії і є безпосередньою причиною декомпенсації та розвитку гострої цереброваскулярної патології.
Більшість факторів ризику змінюються залежно від віку. У молодих мають значення тип нервової системи, фізичні та психологічні перевантаження, травми голови, спадковість, особливості обміну речовин, інтенсивне куріння і його ранній початок, нераціональні спортивні навантаження. У осіб середнього віку визначальними у розвитку хвороби є зниження фізичної активності, збільшена маса тіла, стресові ситуації, супутні захворювання. Інсульт є головною причиною тривалого терміну непрацездатності. Хворі з мозковим інсультом - це найбільш важкий та чисельний контингент в реабілітаційних установах та неврологічних стаціонарах. Тому навчання інвалідів з церебро-васкулярними захворюваннями вимагає особливих та обережних підходів, нових методик та індивідуалізації. Серед порушень, які є наслідками мозкового інсульту, можна виділити рухові (геміпарези, атаксія, порушення функції ходьби), мовні, зорові, когнітивні, порушення чутливості, соціальні наслідки інсульту. Отже, у багатьох хворих знижується рівень побутової та соціальної активності і в цілому їх якість життя порівняно з доінсультним періодом. Протягом багатьох років поняття "якість життя" трактували неоднозначно (відчуття задоволення життям, суб'єктивне сприйняття здоров'я, психосоціальна та фізична адаптація). На сьогоднішній день перевага надається інтегральному підходу до оцінки якості життя, який включає чотири критерії оцінки цього показника: фізичне, функціональне, психологічне та соціальне здоров'я. Фізичне здоровя пов'язане в основному з залишковими ознаками перенесеного захворювання. Можливість самообслуговування та фізична активність характеризують функціональне здоров'я. Когнітивна функція, емоційний статус, загальне сприйняття здоров'я, задоволення життям є психологічними компонентами життя пацієнта. Вивчення соціального здоров'я включає оцінку соціальних контактів та взаємовідносин.
Активність в повсякденному житті включає здатність самостійно одягатися, приймати їжу, дотримуватись особистої гігієни, користуватись ванною кімнатою, здійснювати самостійно переміщення (з опорою на палицю, без палиці) в межах кімнати і на вулиці, самостійно сідати, вставати. Можливість виконувати складні побутові навички полягає в допомозі приготування їжі та прибиранні кімнати, відвідуванні магазину, керуванні автомобілем і т.д. Складні побутові і трудові навички зазвичай відновлюються довше. В реабілітації інвалідів з цереброваскулярною патологією важливим є:
1. Ранній початок реабілітаційних заходів, які проводяться з перших днів інсульту (якщо дозволяє загальний стан хворого) та допомагають прискорити темп і зробити повнішими відновлення порушених функцій, запобігти розвитку вторинних ускладнень.
2. Тривалість і систематичність відновної терапії досягаються тільки завдяки правильно організованій реабілітації, яка повинна починатися вже в неврологічному відділенні, куди хворий доставляється машиною швидкої допомоги, потім продовжуватися на базі реабілітаційного відділення поліклініки і надалі здійснюватися в реабілітаційному центрі та санаторії.
3. Комплексність і адекватність реабілітаційних заходів можуть забезпечити фахівці: неврологи, реабілітологи, методисти ЛФК, логопеди-афазіологи, фізіотерапевти, психотерапевти, викладачі, трудотерапевти.
4. Активна участь в реабілітаційному процесі хворих та членів їх сімей (зокрема, у виконанні "домашніх завдань" в другій половині дня і у вихідні дні).
Базуючись на нормативних документах: Наказ МОЗ України №487 від 17.08.2007р. "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Неврологія", Тимчасові галузеві уніфіковані Стандарти медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України, том І, розділ 8 "Медична реабілітація і курортологія", розроблених на доручення Президента України від 4.03.1998р.№1-14/147 з метою уніфікації вимог до обсягів і якості медичної допомоги в лікувально-профілактичних закладах України, затверджених наказом МОЗ України №226 від 27.07.1998р.; Постанові Кабінету міністрів України №716 від 12 травня 2007р. та Наказу Міністерства праці та соціальної політики України №335 "Про затвердження плану впровадження у Львівському міжрегіональному центрі соціально-трудової, професійної та медичної реабілітації інвалідів комплексної реабілітації та забезпечити контроль за його реалізацією" - на базі Львівського МЦСТПМРІ розроблено і затверджено нову модель комплексної реабілітації інвалідів.
Реабілітація слухачів ЛМЦСТПМРІ можливе після отримання скерувань з Управління праці та соціального захисту населення, МСЕКу (індивідуальної програми реабілітації) та карти професійного відбору з Центру зайнятості і цей другий ступінь реабілітації передбачає п'ять етапів:
І. Діагностичний етап.
ІІ. Адаптаційний етап.
ІІІ. Контрольно-корекційний етап.
ІV. Стабілізаційний етап.
V. Підсумковий етап.
І. Діагностичний етап
Соціальна реабілітація
На цьому етапі слухач зустрічається з фахівцем соціальної реабілітації, ознайомлюється з режимом роботи установи, правилами прийому, умовами проживання, можливостями Центру щодо надання комплексної реабілітації. Завданням соціального працівника є: почути слухача, допомогти в реабілітації та пристосуванні до оточуючого середовища, дізнатись про його плани з приводу подальшого працевлаштування. Метою соціальної реабілітації інвалідів після інсульту є відновлення соціального статусу особистості, вирішення питань побутового характеру, допомога в інтегруванні їх у суспільство, формування позитивного ставлення до життя, відновлення працездатності, самовиховання та самореалізація, самовизначення у суспільстві. Враховуючи те, що інваліди з цереброваскулярними захворюваннями можуть мати різний фізичний стан: бути обмеженими в рухах, мати порушення мови, соціальні працівники створюють умови для швидкої їх адаптації.
Для тих, хто обмежений у рухах, допомагають придбати пристрої, щоб покращати пересування, допоміжні засоби для побутового використання в кухні, в ванні. Слухачам, хто має проблеми з мовою і користується послугами логопеда, допомагають виконувати домашні практичні завдання.
Найбільшу увагу соціальний працівник при роботі з інвалідами після інсульту приділяє пристосуванню їх до соціально - побутових умов, навчанню користуватися побутовими приладами, речами загального вжитку. В МЦСТПМРІ соціальні працівники прикладають максимальних зусиль для того, щоб під час проходження комплексної реабілітації слухачі повністю навчилися обслуговувати себе і стали інтегрованими в суспільство.
На першому етапі, який триває 5 робочих днів, фахівцями відділу соціальної реабілітації проводиться соціальний анамнез:
-індивідуальна анкета слухача (відомості про слухача)
-соціальне функціонування слухача (анкета додається)
-заповнення анкети поселення (додається)
-ознайомлення з правилами техніки безпеки
-ознайомлення з правилами проживання в гуртожитку
-соціальна адаптація до умов центру, ознайомлення та співпраця з іншими видами реабілітації.
Психологічна реабілітація
У більшості хворих з наслідками інсульту спостерігається психологічна і соціальна дезадаптація. Цьому сприяють такі чинники, як виражений руховий і мовний дефіцит, больовий синдром, когнітивні і емоційно-вольові порушення, втрата соціального статусу. Через погіршення пам'яті, особливо на сучасні події, порушення мови у деяких інвалідів виникає апатія, у іншіх навпаки - агресія, роздратованість.
Депресія виникає, у більш як половини хворих, після перенесеного інсульту. Вона значно утруднює процес реабілітації пацієнта, ускладнює догляд за ним та його контакт з оточуючими людьми. Депресія може проявлятися головними болями та іншими неврологічними порушеннями, які інколи помилково розцінюються як прогресування судинного пошкодження головного мозку. Для лікування депресивного синдрому використовуються психотерапія і (або) антидепресанти. Психотерапія скерована на зменшення психічних розладів, підвищення стійкості до стресів і формування адекватного відношення до хвороби, яке сприяє покращенню самопочуття. Проводяться індивідуальні співбесіди з хворим та його родичами, динамічне спостереження за поведінкою хворого, які дозволяють визначити рівень і характер емоційно-вольових розладів, вибрати методи їх корекції. Адже деякі зміни в поведінці хворого зумовлені власне пошкодженням мозку, що є синдромами емоційної лабільності і зниження психічної активності.
Емоційний стан пацієнта у перші тижні або навіть місяці після перенесеного інсульту вкрай нестійкий: хворий може бути капризним, плаксивим, дратівливим, збудженим та агресивним. Деяким хворим, які перенесли інсульт, притаманне байдуже ставлення до свого стану. Вони можуть годинами лежати в ліжку або бездумно дивитись одну телепередачу за іншою, а лікувальною гімнастикою займаються лише тоді, коли їх примушують. У таких хворих погано відновлюються навіть легкі порушення рухових функцій. Вони, як правило, безпорадні в усьому. І це пояснюється не лінощами, як інколи вважають їх близькі, а пошкодженням певних ділянок мозку. При обширних пошкодженнях правої півкулі водночас з порушенням рухів лівої руки та ноги виникає зниження психічної активності. Такого хворого слід терпеливо спонукати до дій, намагатися усіма силами напрацювати потребу руху, ходи, самообслуговування. Йому потрібно приділяти якомога більше уваги, але якщо хворий погано себе почуває, не в настрої, не треба заставляти його займатись по при все. Необхідно набратися терпіння. Окрім фізичного нездужання та інших безпосередніх проявів інсульту хворий відчуває моральні страждання: тяжко переживає позбавлення первинного способу життя; відчуває сором за свій безпорадний стан; страх стати тягарем для рідних; тривогу, що залишиться інвалідом назавжди; тугу від нерухомості та ізоляції...
Багато осіб хворобливо переживають свою залежність від оточуючих. Особливо це стосується людей, які до хвороби вирізнялись самостійністю та волелюбністю, твердим характером, загостреним почуттям власної гідності. Усі перераховані причини можуть призвести до виникнення депресії у хворого. Це проявляється в тому, що людина не вірить в своє одужання, втрачає цікавість до життя, зокрема до відновлювальних вправ, засмучує своїх рідних роздратованістю і, подекуди, брутальною, сварливою поведінкою. Така депресія викликана хворобою і є перешкодою до одужання, тому що хворий не робить зусиль щодо відновлення порушених функцій, відштовхує допомогу лікарів та родичів.
Щоб знайти вихід з цього замкнутого кола психолог радить хворому обов'язково спілкуватися, підтримувати контакт з зовнішнім світом, створювати здоровий психологічний клімат в сім'ї. Сім'я повинна, з одного боку, надавати хворому психологічну підтримку, сприяти створенню оптимістичного настрою, розповідаючи про людей, які перенесли інсульт і успішно реабілітувалися. Це додасть позитивного настрою, моральних та фізичних сил хворому, щоб не опускати рук, боротися за покращення свого здоров'я та життя, а з іншого - допомагати виробити у нього реалістичний підхід до наявної недуги, до можливостей і меж відновлення. Необхідно в міру можливості залучати його до виконання домашніх справ, допомогти знайти йому цікаве заняття, привертати до участі в різних культурних, суспільних і релігійних заходах.
Навіть, якщо хворий не розмовляє і у нього пошкоджені центри мови, він, як і раніше, може сприймати розмовну мову. Психолог радить членам родини розповідати йому про свою роботу і друзів, обговорювати проблеми дітей, про погоду і політику. Необхідно говорити з хворим про його стан, відмічати найменші успіхи. Потрібно висловлювати свою любов та впевненість у тому, що ситуація зміниться і він обов'язково повернеться до активного життя.
Для зменшення проявів астенодепресивного синдрому рекомендується прийом антидепресантів. При когнітивних і мовних порушеннях застосовуються препарати з ноотропною дією.
Психолого - педагогічна реабілітація
Сучасні проблеми вдосконалення фізичної реабілітації вимагають глибокого вивчення психологічних і педагогічних аспектів означеного процесу, структури і планування корекційного навчання рухових дій, точності рухів, самоконтролю, оскільки ефективність її залежить також від рівня мотивації, інтересу хворих і інвалідів до систематичних занять, системи знань з теорії і практики фізичної і психічної реабілітації, готовності до самостійних занять фізичною культурою в умовах побуту, навчання та професійної діяльності. Отже, до фізичної і соціальної реабілітації інвалідів необхідно підходити як до поетапної лікувально-педагогічної і психологічної системи, що забезпечує, окрім лікувального, корекційного, компенсаторного ефекту, ще й вирішення низки соціально-суспільних завдань.
Психолого-педагогічна реабілітація інвалідів даної категорії засобами фізичної реабілітації дозволяє в оптимальному об'ємі реалізувати співвідношення лікувальних, психологічних і педагогічних факторів і забезпечує тим самим їхню інтелектуальну, емоційну і фізичну адаптацію до умов оточуючого середовища. В умовах центру робота психолога полягає у психологічній підтримці високого рівня психічної стійкості інваліда, адекватного стану здоров′я, рухової сфери, нервово-м′язової працездатності, необхідними в умовах розвитку фізичних якостей, формування нових рухових дій і компенсаторних механізмів, розвитку позитивної діагностико-реабілітаційної мотивації. Поєднання психологічних і педагогічних умов формує у слухачів позитивну орієнтацію на інтенсивний пошук інформації щодо ефективності різних форм фізичної реабілітації, результатів автоекспериментів, підвищує рівень свідомості і активності в умовах групових і самостійних занять фізичними вправами. Діяльність психолога центру має бути спрямована на інтенсивне та оптимальне формування позитивної "Я - концепції" особистості кожного слухача. При цьому вирішується низка завдань:
- створення для них комфортних умов та ситуацій, що формують оптимістичні сподівання відносно своїх можливостей та позитивну дидактико-реабілітаційну мотивацію;
- формування свідомого ставлення до якості своїх психічних і фізичних стандартів;
- систематичне орієнтування діяльності інваліда в умовах корекційної та реабілітаційної практики на досягнення позитивних результатів;
- дезактуалізація хвилювань, психопатичних станів з приводу хвороби, напрацювання конкретних оптимальних сподівань на майбутнє;
- формування свідомого розуміння кожним слухачем природи позитивних змін у сфері їхніх психофізичних можливостей, обдарувань, які були досягнуті у процесі реабілітації.
Медична реабілітація
На першому етапі реабілітації слухач з церебро-васкулярною патологією проходить обстеження лікарів спеціалістів: терапевта, невролога, ортопеда-травматолога, лікаря функціональної діагностики, лікаря фізіотерапевта, лікаря - лаборанта і отримує дозвіл на продовження комплексної реабілітації.
На даному етапі лікарі враховують:
- період захворювання (відновний - 4 місяці, наслідки -до 2 - ох років, віддалені наслідки - більше 2 - ох років);
- вид мозкового інсульту (ішемічний, геморагічний);
- ступінь важкості неврологічного дефекту;
- наявність ускладнень.
Для оцінки рухових розладів використовують контрольні тести. Контрольні рухи для верхніх кінцівок оцінюють можливість розгинання руки з одночасною зовнішньою ротацією та супінацією, розгинанням кисті та пальців. Контрольні рухи для нижніх кінцівок дозволяють провести оцінку згинання, внутрішньої ротації, відведення ноги, тильного згинання стопи (додаток 1).
Виділяють основні симптомокомплекси, на які спрямовують реабілітаційні заходи, а саме:
1. Сфера рухових порушень.
2. Больовий синдром.
3. Сфера чутливих порушень.
4. Порушення мови (афатичні розлади).
5. Координаторні порушення.
6. Нейрогенні контрактури верхніх і нижніх кінцівок.
7. Порушення функції тазових органів.
8. Нейротрофічні порушення.
Здійснюють необхідні обстеження:
- лабораторні дослідження : загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові (глюкоза, печінкові проби, ревмопроби, креатинін, сечовина, ліпідограма);
- інструментальні методи дослідження: електрокардіо-граму, ультразвукове дослідження внутрішніх органів, органів малого тазу, щитовидної залози;
- при необхідності: рентгенографію хребта, кісток верхніх і нижніх кінцівок, гастродуоденоскопію, колоноскопію, ректороманоскопію.
Слухачі Центру мають можливість пройти усі ці обстеження в нашому медико-діагностичному відділенні з отриманням фахових рекомендацій щодо комплексної реабілітації протягом навчання.
Професійна реабілітація
В основу методології професійної реабілітації людей з цереброваскулярною патологією покладені принципи найкращих педагогічних технологій, які забезпечують оптимізацію навчання людей з такою нозологією і індивідуальний підхід у проведенні освітнього процесу залежно від конкретних умов і завдань реабілітації слухача, його соціально-психологічних і фізичних даних. Серед новітніх технологій навчання та інноваційних моделей освіти - особистістно орієнтована освіта, продуктивне навчання, технологія індивідуального стилю навчання, валеологічні технології освіти, ресурсно-орієнтоване навчання, модульне структурування дидактичного матеріалу та модульно-рейтингова організація навчання, дистанційна форма навчання, відкрита освіта.
Працівники відділу професійної реабілітації проводять професійну діагностику та професійне спостереження за слухачем протягом діагностичного етапу, використовуючи сучасні методи діагностування, і визначають потреби пристосування робочого місця, методи навчання і індивідуальні підходи для ефективності навчального процесу. Нині створюються уніфіковані стандартні методики для діагностики вступників і слухачів центрів реабілітації інвалідів. Вони розроблені з урахуванням вимог як для визначення професійно важливих якостей для кожної робітничої професії, їх діагностичних показників та методик (психограми спеціальностей), так із урахуванням груп інвалідності. Це в жодному разі не зменшує рівень вимог до визначеного кваліфікаційного рівня до кожної робітничої професії, а сприятиме підготовці більш компетентного робітника з урахуванням специфіки його стану. Успішне оволодіння будь-якою професією зумовлене наявністю у людини таких психофізіологічних якостей, які мають відповідати вимогам професіограми. Професійний відбір як діагностична процедура не вирішує остаточно питання щодо придатності особи до опанування професії, а тільки зменшує ймовірність помилок у професійному визначенні. Це залежить не тільки від досконалості застосованої методики, а й від того, що кожна людина має різні можливості власного розвитку пластичності нервової системи. З важливих професійно-значимих якостей особистості до праці сьогодні виділяють такі:
№п/п Предмет дослідження Професійно значущі якості Методика дослідження 1.Психодинамічні якостіЕмоційна стабільність
ПрацездатністьМетодика Г.Айзенка
Кольоровий тест М.Люшера 2.Особистісні якостіПрофесійна спрямованість
Ціннісні орієнтаціїВаріант методики Н.В. Кузьміної
Модифікація методики М.Рокача 3.Особливості спілкуванняКомунікативні і організаторські здібності
Реагування на конфліктні ситуації
Вміння слухати Вміння виразно і зв'язно говоритиМетодика КОС-1
Методика К.Томаса
Методика В.Маклені
Методика В.Маклені 4.Психічні процесиУвага: -розподіл - переключення
Мислення: -мислення, пам'ятьМетодика ВН-2
Складання чисел з переключенням
Методика "Складні асоціації" Фахівці здійснюють діагностування претендента по всіх цих показниках (їх у нас 11), а потім аналіз і узагальнення одержаної інформації.
Найчастіше рекомендованими професіями для слухачів з цереброваскулярними захворюваннями є: касир, оператор персонального компьютера, обліковець, оператор комп'ютерної верстки, квіткарка, агент з організації туризму, екскурсовод, секретар керівника.
Перед фахівцями постає проблема вибору найбільш адекватних методик діагностики, адаптації класичних та створення нових діагностичних методик. Практика показує, що при виборі комплексу методик, які можуть бути використані, повинні враховуватися наступні принципи: • відносна простота методик;
• швидкість їх проведення; • повнота вивчення досліджуваного явища; • взаємне доповнення методик.
На даному етапі викладач вивчає особливості пізнавальних можливостей слухача і підбирає індивідуальні завдання для кращого засвоєння програмного матеріалу. Методисти відділу пропонують напрацьовані методики і нові методи навчання або рекомендують нові підходи до традиційних методів. На даному етапі можливі зміни в розкладі занять. Неповна завантаженість навчальним процесом дасть можливість слухачам якісно обстежитись у всіх відділеннях реабілітації. Перших два дні в розклад вноситься тільки три уроки (2год астрономічні), з врахуванням особливостей діагнозу, тривалість уроку - 40хв, третій і четвертий день - по чотири уроки (по 2год 40хв астрономічних в день), п'ятий - 5 уроків (3 год 20хв астрономічні). Перерви між заняттями по 10хв. На цьому етапі викладач визначається відповідно до показів лікаря з можливістю великої перерви і її тривалістю для проведення реабілітаційних процедур чи фізкультурних хвилинок. Важливим є вміння викладача спокіно та терпеливо проводити заняття, закріплення матеріалу і диференційовано підходити до засвоєння нових знань.
Логопедична корекція
Більш ніж у третини хворих, що перенесли інсульт, спостерігаються мовні порушення: афазія і дизартрія. Основою мовної реабілітації є заняття з логопедом-афазіологом у поєднанні з виконанням домашніх завдань. Заняття по відновленню мови включають читання і рахунок. Дуже небезпечна в такій ситуації мовна ізоляція хворого. Реабілітологи повинні роз'яснити рідним і близьким хворого, що не тільки спеціальні заняття, але і звичайний постійний побутовий мовний контакт з хворим самі по собі сприяють відновленню у нього як власної мови, так і розуміння мови оточуючих. Необхідно стимулювати хворого до самостійної мови навіть при грубому її порушенні. Велике значення мають читання вголос, письмо, малювання та інші заняття, які стимулюють мовні функції. При будь-якій афазії необхідно працювати над розумінням мови, над відновленням вільного висловлювання та змістовної структури мови.
У хворих з наслідками інсульту і порушеннями мови формуються емоційні розлади у вигляді тривоги та депресії, прояви яких залежать від форми мовних порушень. Найбільший прояв тривожних та депресивних розладів спостерігається у хворих при афазіях з порушенням експресивної функції мови (додаток 2). У хворих з дизартріями емоційні розлади проявляються менше при корковій формі дизартрії.
Встановлено, що цілеспрямована логопедична корекція з урахуванням конкретної форми мовного розладу разом з комплексною індивідуальною реабілітаційною програмою дозволяє досягти поліпшення комунікативних мовних функцій навіть при важких порушеннях мови, що супроводжується зменшенням тривожних і депресивних розладів, підвищенням повсякденної активності.
Фізична реабілітація
На діагностичному етапі реабілітологи обстежують слухачів з цереброваскулярною патологією відповідно до медичного діагнозу і визначених лікарем протипоказів та застережень по плану:
- загальний анамнез захворювання (історія хвороби); - рівень свідомості і пізнавальний стан (сприйняття хворим інформації);
- виявлення порушень мови;
- тестування чутливості;
- тестування сили і тонусу м'язів;
- вимірювання амплітуди рухів в суглобах уражених кінцівок;
- виявлення ураження черепно-мозкових нервів;
- оцінка основних рухових навичок (функціональних можливостей пацієнта).
Відповідно до обстеження складаються короткотермінові та довготермінові завдання реабілітації.
ІІ. Адаптаційний етап.
Соціальна реабілітація
Відновлення самообслуговування і інших побутових навиків відбувається поетапно. Спочатку - це навчання простих навичків самообслуговування тих хворих, у яких ці навички втрачені: самостійний прийом їжі, навички особистої гігієни, потім - навчання самостійному одяганню, користуванню туалетом і ванною. Самостійно користуватися туалетом і ванною хворим з геміпарезом і атаксією допомагають різні технічні пристосування - поручні біля унітазу, скоби в стінах ванної кімнати, дерев'яні стільчики у ванні. Ці пристосування неважко зробити як в центрі, так і в домашніх умовах. На це звернена особлива увага соціальних працівників. На даному етапі соціальні працівники в основному працюють над забезпеченням методів засвоєння слухачами цих пристосувань.
При відновленні навичків самообслуговування і ходи слухачів треба залучати до домашніх робіт та готувати до повернення на роботу.
Психологічна реабілітація
На цьому етапі робота психолога полягає у якнайшвидшому створені комфортного психологічного клімату під час перебування у Центрі та праці згідно індивідуальних потреб слухачів.
Для більш комфортного і безболісного процесу адаптації психологом центру інтенсивно ведеться групова робота - різноманітні тренінги: - тренінги формування впевненості у собі;
- тренінги розвитку комунікативності;
- тренінги розвитку самопізнання, самосвідомості, самоповаги та саморегуляції;
- тренінги особистісного зростання;
- мотиваційні тренінги.
Також розпочинаються заняття в школі самовиховання, групові та індивідуальні консультації, що є безпосередньою допомогою у вирішенні різноманітних проблем та питань, що виникають. Медична реабілітація
Основним завданням на даному етапі є контроль за процесом реабілітації згідно до укладених лікарями та медичними працівниками індивідуальних програм та призначень на діагностичному етапі з урахуванням усіх реабілітаційних процесів.
З метою проведення успішної медичної реабілітації хворих на цереброваскулярну хворобу реабілітаційні заходи найбільш доцільно призначати в різні терміни. При створенні реабілітаційної програми інвалідів з даною патологією потрібно враховувати локалізацію, важкість, характер ураження та загальний стан хворого.
При стабільному стані слухача з врахуванням артеріального тиску, відсутності декомпенсації серцево-судинної та дихальної систем реабілітаційний комплекс заходів складається з:
- лікувальної фізкультури;
- масажу ( точковий, сегментарний);
- апаратної фізіотерапії ( електрофорез медикаментів, електросон, ампліпульстерапія, д'арсонвалізація, магнітотерапія, теплові процедури та інші);
- методів бальнеотерапії;
- дієтотерапії ( кисневі суміші);
- психотерапії ( релакс-відео, аромотерапія);
- медикаментозну симптоматичну терапію згідно Уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України;
- механотерапії ( вправи на тренажерних апаратах, апаратах розробки гомілково-ступневих, променево-п'ястних суглобів, пальців кисті);
- засобів нетрадиційної медицини (традиційних немедикамен-тозних засобів): гірудотерапії, апітерапії, мануальної терапії, голко-рефлексотерапії, гомеопатії, фітотерапії, нутріціології.
Фізіотерапевтичні методи лікування
В фізіотерапевтичному лікуванні цереброваскулярних хворіб використовується системний вибір зон впливу - вплив на різні рівні функціональної системи: корковий та підкорковий рівні, сегментарний апарат та орган, що постраждав. Центральна та периферична нервова система мають важливе значення в компенсаційній пристосованості. Головним нейрофізіологічним механізмом компенсації порушених функцій є формування нових систем тимчасових зв'язків.
В ранньому відновлювальному періоді із фізіотерапевтичних методів лікування найбільш доцільно призначати електрофорез 1% розчину аміназину, 2% розчину но-шпи, 0,2% розчину платифіліну гідротартрату, 0,5% розчину новокаїну, 3% розчину калію йодиду, 1% розчину нікотинової кислоти, 0.5% розчину кавінтону по ендоназальній, комірцевій, очно-потиличній методикам, по методиці загального впливу по Вермелю, тривалість процедури 15-20 хв., курс лікування - 10 - 15 процедур.
Хворим на гіпертонічну хворобу показані електрофорез 3% розчину магнію сульфату та 3% розчину еуфіліну. При вертебро-базилярній недостатності на фоні шийного остеохондрозу, при вегетативних розладах, фобічних та депресивних станах доцільні електрофорез 3% розчину калію йодиду та 0,5% розчину новокаїну, ультразвук на комірцеву зону. На курс - 10 - 12 процедур. Це сприяє покращенню реґіонарного кровообігу та зниженню артеріального тиску.
При наявності у хворого гіпотонії рекомендується електрофорез 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду на синокаротидну зону.
Для досягнення седативного, трофотропного, знеболюючого ефекту хворим призначаються процедури електросну по очно-потиличній або лобно-потиличній методикам, тривалість процедури - 30 хв. - 1 год., на курс - 10 - 20 процедур.
Методи електротерапії рекомендується застосовувати одночасно з масажем та лікувальною фізкультурою. Відновлювальне лікування хворих в ранньому періоді має три етапи:
1. Попередження розвитку контрактур, сінкінезій, підвищення м'язевого тонусу.
2. Вироблення та тренування активних рухів, боротьба з підвищеним м'язевим тонусом та сінкінезіями, навчання самообслуговуванню: використовуються масаж, апаратна та ручна розробка, лікувальна фізкультура, електростимуляція та інши методи фізіотерапії.
3. Розвиток компенсаторних рухів, навчання самообслуговуванню, побутовим навичкам. Лікування у відновлювальному періоді має бути комплексним. З одного боку, вплив на ділянку ураження сприяє покращенню кровообігу головного мозку, зменшенню набряку, покращенню трофічних та обмінних процесів, впливу на тимчасово інактивовані ділянки головного мозку. З іншого боку, застосування масажу паретичних кінцівок та відповідних сегментарних зон, лікувальної фізкультури, ванн веде до подразнення дистантних рецепторів. Дистантні та прямі подразнення пропріорецепторів, екстерорецепторів шкіри є пусковим стимулом для активації рухових та інших порушених функцій організму.
Лікувальну гімнастику потрібно починати з дистальних відділів кінцівок, а через декілька днів переходити до вправ проксимальних відділів кінцівок. При підвищеному тонусі м'язів вправи починають з розробки великих суглобів, потім переходять до дрібних. Використовують точковий та сегментарний масаж, вправи на розслаблення спазмованих м'язів. Активні вправи починають з тих рухів, які раніше з'являються. При парезі з м'язовим гіпертонусом для досягнення більшого ефекту лікувальну гімнастику краще проводити у воді - ванні або басейні. Лікувальною фізкультурою хворим потрібно займатися по декілька разів на день, при цьому необхідно уникати перевтоми м'язів. Найбільш доцільними формами ЛФК для хворих з хронічною церебро-васкулярною недостатністю також є дозована ходьба та прогулянки.
Для зниження гіпертонусу спастичних м'язів, попередження розвитку атрофії м'язів-антагоністів, затримки розвитку їх денервації та збереження життєспроможності, покращення кровообігу в найбільш ранні строки (через 2-3 тижня в залежності від стану хворого) необхідно призначати електростимуляцію антагоністів спастичних м'язів: розгиначів плеча, передпліччя, пальців кисті, згиначів стегна та гомілки з боку ураження. Використовується змінний режим, 2 рід роботи, частота модуляції 30 - 50 Гц, глибина модуляції 75%, тривалість посилки та паузи - 2-3 с. При наявності спастичности м'язів частота модуляції - 150 Гц. Тривалість процедури - 10 - 15 хв., 1-2-3 рази на день, курс лікування 15 - 20 днів. Процедури електростимуляції краще проводити за 1,5-2 години до ЛФК..
При реабілітації хворих з елементами моторної та сенсорної афазіями, дизартрією при відсутності логопедичної допомоги використовується електростимуляція під'язичних м'язів (частота модуляції 50-100 Гц, глибина модуляції 25-75%, 3 та 4 рід роботи). Тривалість процедури 5-10 хв., на курс - 10 процедур. Це сприяє покращенню розуміння мови, вимови слів та речень.
При підвищенні тонусу внутрішньочерепних вен та порушенні венозного відтоку рекомендується проводити СМС-терапію м'язів шийно-комірцевої зони (режим змінний, 3 та 4 рід роботи, частота модуляції 150 Гц, глибина модуляції 25%, тривалість посилки та паузи - 1-1,5с). Тривалість процедури 10 хв., на курс - 10-15 процедур.
Хворим з наявністю клінічних проявів шийного остеохондрозу рекомендуються ультразвук, синусоїдальні модульовані та диадинамічні струми паравертебрально, на субокципітальну та синокаротидну зони (при поєднанні з гіпертонічною хворобою). Для зниження гіпертонусу спастичних м'язів, попередження розвитку контрактур суглобів застосовують озокеритові аплікації на суглоби та спастичні м'язи (температура 48-50С). Тривалість процедури 30 хв., на курс - 10 - 15 процедур. Найбільш доцільно проведення спочатку теплових процедур, а потім масажу та лікувальної фізкультури.
Застосування ДМХ-терапії в комплексній реабілітації хворих сприяє збільшенню пульсового кровонаповнення артеріол в усіх басейнах магістральних судин, особливо ураженої напівкулі головного мозку, покращенню венозного відтоку та зменшенню набряку, розвитку коллатерального кровообігу.
При локалізації інфаркту мозку в каротидному басейні внаслідок оклюзії однієї з внутрішніх сонних артерій при зниженні пульсового кровонаповнення ДМХ-терапію призначають на тім'яно-скроневу ділянку. При локалізації інфаркту мозку в вертебро-базилярному басейні та наявності артеріальної гіпертонії краще впливати на потиличну область, при ознаках внутрішньочерепної гіпертензії - на комірцеву зону. Тривалість процедури 10-15хв., курс лікування - 8 -15 процедур.
ДМХ-терапію доцільно поєднувати з лікувальною фізкультурою, масажем та електростимуляцією. Для покращення мікроциркуляції головного мозку та паретичних кінцівок, відновлення чутливості використовується д'арсонвалізація комірцевої зони, волосистої частини голови, обличчя та паретичних кінцівок. Тривалість процедури 8-10 хв., на курс - 10-15 процедур.
Проведення магнітотерапії при лікуванні церебро-васкулярної патології на шийно-комірцеву зону на протязі 10-15 хв. магнітною індукцією 15мТл значно покращує мозковий кровообіг, венозний відтік із порожнини черепа, зменшує прояви кохлеовестибулярних розладів, збільшує витривалість мозку до гіпоксії, зменшує обмеження рухливості в шийному відділі хребта. Найбільший терапевтичний ефект мають змінне та імпульсне магнітні поля.
Завдяки симпатолітичній, гіпотензивній, регенераторній, аналгезуючій, гипокоагулюючій, протинабряковій дії магнітні поля використовуються з раннього відновлювального періоду при лікуванні цереброваскулярної патології з артеріальною гіпертензією. Магнітні поля позитивно впливають на мозковий кровообіг та відновлювальні процеси при початкових проявах цереброваскулярної недостатності та порушеннях мозкового кровообігу за ішемічним типом.
Магнітотерапія застосовується при порушеннях ритму сну при нейровегетативних розладах, депресивних станах, для покращення функції м'язів при проведенні відновлювальної терапії.
В лікуванні хворих з цереброваскулярною патологією рекомендується проведення рефлексотерапії та лазеропунктури з використанням корпоральних, аурікулярних біологічно активних точок та зон краніопунктури.
При потужності лазерного випромінювання 50 мВтсм кв. вплив на корпоральні БАТ - по 30с на одну точку, при впливі на аурікулярні БАТ - по 15с на одну точку. Максимальний час процедури - 5 хв. Через 6 процедур дозу потрібно зменшити. Повторний курс лікування - через 1 місяць.
Лазеротерапія стимулює репаративні процеси в клітинах, збільшує поглинання тканинами кисню, кількість коллатеральних судин, підвищує швидкість кровообігу, має протизапальну, знеболюючу та імуномодулюючу дію. Ці ефекти розвиваються в зонах опромінення та мають велике значення для розвитку генералізованої реакції на рівні тканини, органа, системи та організму в цілому. Ефект лазерного випромінювання в магнітному полі значно посилюється за рахунок глибшого його проникнення в тканини та активації мікроциркуляції.
Магнітолазерну терапію після гострого порушення мозкового кровообігу рекомендується призначати на 4-5 тижні від початку захворювання. Процедура проводиться надартеріально в субокципітальній зоні на проекцію хребцевих артерій та в синокаротидній зоні на проекцію загальних сонних артерій. При церебральних венозних дистоніях з підвищеним тонусом вен доцільно призначення магнітолазерної терапії на комірцеві зону.
Магнітолазерна терапія також використовується у вигляді внутрішньовенного, надвенного опромінення та опромінення трансфузійних розчинів. При відсутності у хворого екстрасистолій, інфаркту міокарда, недостатності кровообігу, артеріальної гіпертензії вище 160100 мм рт.ст. в поєднанні з масажем, лікувальною фізкультурою та електростимуляцією з метою релаксації м'язів та зняття больового синдрому доцільно призначати йодобромні, хвойно-морські, кисневі, сірководневі та радонові ванни. Сірководневі ванни (вміст сірководню - 50-150мгл) краще впливають на гемодинаміку, йодобромні та хвойно-морські - на стан вищої нервової діяльності та систему гемокоагуляції. Тривалість процедури 10-15 хв., на курс - 10 процедур.
Професійна реабілітація
У процесі професійної підготовки інвалідів необхідно застосувати гнучкі технології навчання, зокрема за модульною системою, індивідуальними методами навчання. Навчання проходить під постійним наглядом медичного працівника (вимірюється тиск і серцебиття на початку занять та при закінченні)
Основні форми теоретичної підготовки :
- лекції, семінари, уроки різного типу;
- індивідуальні заняття слухачів;
- консультації;
- виконання слухачами індивідуальних завдань ( реферати, розрахункові роботи, атестаційні роботи, випускна кваліфікаційна робота).
Педагогічні працівники Центру самостійно обирають форми та методи організації навчального процесу, спираючись на основні принципи педагогіки та вимоги сучасних технологій.
На даному етапі слухач звикає до навчального процесу, узгоджується розклад занять, налагоджується контакт "слухач - викладач". Навантаження стає постійним, слухач зазнає сталого впливу. Адаптаційний етап триває 20 днів - по 3год 40хв астрономічних ( по п'ять уроків ) на день у супроводі і під наглядом лікарів та реабілітологів, які вносять свої пропозиції щодо подальшого проходження професійної реабілітації, що дуже важливо, оскільки часто бажання слухачів не відповідають їхнім реальним можливостям та стану здоров'я. У навчальний процес включається психолог, який при потребі корегує психологічний стан слухача, його ставлення до подальшої навчальної та трудової діяльності, унаслідок чого слухач адаптується до оточуючого середовища. Фізична реабілітація
На адаптаційному етапі реабілітологи складають комплекс реабілітаційних заходів індивідуально для кожного пацієнта. Заняття з фізичної реабілітації складається з 3-х частин: підготовча, основна, заключна. Перед кожним заняттям реабілітологи звертають увагу на загальний стан хворого, вимірюють ЧСС та АТ до і після заняття. Під час заняття звертають увагу на колір шкіри обличчя, пітливість. Під час адаптаційного етапу також використовується лікувальний масаж та механотерапія.
ІІІ. Контрольно - корекційний етап
Соціальна реабілітація
Поєднання різних видів реабілітації є дуже корисним, тому що слухач знаходиться під наглядом усіх фахівців реабілітаційного процесу. На 3-му етапі комплексної реабілітації соціальна та психологічна реабілітації проводяться як контрольні.
Соціальний працівник сприяє у розв'язанні побутових проблем, у разі потреби надає допомогу у вирішенні сімейних проблем, а також допомагає в оформленні юридичних справ та різноманітної документації.
Анкетування допомогає соціальному працівнику вірно оцінити рівень ефективності перебування слухача в Центрі, прогрес в його когнітивних функціях.Для слухачів з важким порушенням рухової функції проводять контрольні заміри, огляди і оцінюють готовність слухача до перебування в Ценрі і суспільному середовищі.
Психологічна реабілітація
На даному етапі психологи центру проводять контроль психологічного стану зокрема, як самого слухача за індивідуальними методиками, так і групи в цілому. Міжособистісне сприйняття у групі залежить від багатьох факторів. Найбільш досліджуваними з них є: соціальна установка, досвід, особливості самосприйняття, характер міжособистісних стосунків, характер інформованості один про одного, ситуаційний контекст, у якому відбувається механізм міжособистісної перцепції і т.д. У якості одного з найважливіших факторів міжособистісного сприйняття є ставлення до об'єкта сприйняття. Однак, на міжособистісне сприйняття впливають не тільки міжособистісні стосунки, але й ставлення слухача до групи в якій навчається. Для діагностики міжособистісних стосунків застосовуються такі методики як: методика "сприйняття індивідом групи", яка дозволяє виявити три можливих типи сприйняття слухачем групи. При цьому в якості показника типу даного сприйняття є роль групи в індивідуальній діяльності того, хто сприймає. Та методика "діагностики міжособистісних стосунків" (Т.Лірі), яка використовується для вивчення стилю і структури міжособистісних стосунків та їх особливостей, а також дослідження уявлень слухача про своє "Я", ставлення до самого себе. Методика дає змогу виявити зони конфліктів.
Для індивідуального контролю процесу психологічної реабілітації слухачів з даною нозологією застосовуються методики, що стосуються дослідження емоційно-вольової сфери, когнітивних функцій, тривожних станів, самооцінки, депресивних розладів:
- методика "тест-опитувач" (Я. Стреляу); методика визначення емоційної стійкості; методика дослідження "рівня суб'єктивного контролю"
- тест "Прогресивні матриці"Дж. Равена; таблиці Шульте; тест інтелекту Векслера, методика запам'ятовування 10 слів
- методика вимірювання рівня тривожності (Дж. Тейлор); методика дослідження особистісної тривожності (Ч. Спілбергер)
- шкала депресії та інші індивідуально підібрані.
Медична реабілітація
На початку та в кінці реабілітаційного процесу проводиться оцінка стану слухача по індексу Бартела та шкалі функціонального незалежного вимірювача. Вони охоплюють всі види повсякденної діяльності, які відносяться до сфери самообслуговування і мобільності (додаток 3). Використання неврологічних шкал дозволяє адекватно оцінити ступінь важкості неврологічного дефіциту, соціальний потенціал слухача, дає можливість прогнозувати функціональний вихід захворювання, характер післяінсультних ускладнень.
На цьому етапі доповнюємо медичну реабілітацію засобами нетрадиційної медицини, використовуючи наступні методи:
- мануальну терапію (вакуумний масаж, постізометричну релаксацію, мобілізацію);
- нутріціологічну корекцію - рекомендуємо збільшити в раціоні: інгредієнти, стимулюючі відновлення глюкозамінгліканів, ліпіди високої щільності, речовини антиокислювальної дії, а саме вживати більше овощів, фруктів, листової зелені, продуктів із підвищеним вмістом квітковини, каші грубого помелу. Зменшити в раціоні харчові продукти прооксидантної дії (смажині жири, рафіновані продукти і т.п.), зменшити калорійність харчового раціону до оптимального рівня, покращити ліпідний профіль крові.
- гірудотерапію проводимо з метою корекції системи гемостазу і фібролізу, гіпотензивного ефекту, зниження рівня атерогенності крові, для активації резидуальних процесів на початкових стадіях атерогенезу;
- апітерапію - використовуємо сильну анальгетичну і протизапальну дію апітоксину, антикоагулюючу дію, зниження вмісту холестерину крові, підвищення кількості гемоглобіну, збільшення виділення загального азоту. В основі дії на нервову систему лежить холінолітичний ефект, гангліоблокуюча дія (пригнічена дія на умовнорефлекторний вплив, посилення дії снодійних, стимуляція кори наднирників, полегшення корчів). Застосовуємо бджоловжалення, маточне молочко (апілак), квітковий пилок, прополіс, мед.
- рефлексотерапію - використовуємо точки меридіанів серця, перикарда, трьох обігрівачів, шлунка і нирок. Впливаємо на больові зони і тригерні пункти акупунктурою, масажем, електроакупунктурою. На точки здорової сторони впливаємо по гальмівній методиці, а хворої - по тонізуючій або використовуємо комбіновані методики на одній і тій же кінцівці.
Професійна реабілітація
Після адаптаційного періоду, коли вже є перші результати навчального процесу, проводиться тестовий контроль знань слухачів. Проводяться вони у вигляді тестів та під наглядом реабілітолога - куратора. Для уникнення стресової ситуації і переживання, що є характерним при перевірках, викладачі розробляють тести та індивідуальні завдання для кожного слухача. Слухач має можливість виконати їх спокійно вдома чи на заняттях, а потім здати не хвилюючись. В залежності від результатів вносяться корективи і вирішується питання про зміну форми навчального процесу чи зміни методів навчання або їх продовження.
В Центрі створюються педагогічні умови для реалізації принципів диференціації й індивідуалізації на підставі даних діагностики. Суттєве місце у професійній реабілітації займають слухачі, які можуть освоювати навчальний курс за модульною чи індивідуальною програмою. Ці програми складаються прфільними викладачами і затверджуються методичною і педагогічною радами Центру. Методистом відділу професійної реабілітації складається гнучкий графік відвідувань закладу і здачі модульних завдань, а також проведення практичних занять. Після кількох років пошуку оптимальної моделі стислого і водночас повного подання інформації є підстави говорити про велику складність цієї роботи з огляду на її інноваційний характер як у науковому, так і практичному аспектах. Оскільки традиційні календарно-тематичні плани є виключно вчительськими та громіздкими, нами розроблена авторська версія проблемно-модульного плану у вигляді граф-схеми, що поєднує переваги графу (змістовно-логічна структура курсу як сукупність взаємопов'язаних блоків-компонентів) і схеми (графічно-символічне зображення кількох, порівняно самостійних моделей-систем).
Наукове проектування модульної програми розпочинається в нашому Центрі зі створення граф-схем навчальних курсів, що є своєрідним прототипом календарно-тематичного планування у модульно-розвивальній системі. Ефективність останньої багато в чому залежить від високої якості змістових модулів, що проектуються у різних формах і програмних контекстах. Навчальний тиждень, що містить професійну і трудову реабілітацію (заняття і виробничу практику), не перевищує відповідно тридцяти шести та сорока академічних годин. Відвідування занять слухачами є обов'язковим, а перехід на модульне навчання із згоди слухача та рішення педагогічної ради. При пропусках більше десяти робочих днів документ про присвоєння кваліфікації не видається, а слухач може бути виключеним з Центру, якщо не представлений документ про хворобу. Щоденно слухач зайнятий процесом професійної реабілітації 4 астрономічні години (6 уроків).
Фізична реабілітація
На контрольно-корекційному етапі реабілітологи продовжують заняття з хворими відповідно до індивідуальної програми реабілітації слухача. Відповідно відновленню втрачених функцій реабілітологи доповнюють методику, за якою працюють з хворим, та вдосконалюють її. Для досягнення завдань реабілітації важливе значення має робота в команді.
Для удосконалення дрібної моторики кисті та пальців ураженої верхньої кінцівки використовують комплекс вправ, які сприяють удосконаленню навичок самообслуговування.
Вправи для покращення дрібної моторики:
- тримання тарілки, ложки, книжки, дрібних копійок та ґудзиків;
- складання в коробку сірників;
- складання мозаїки, пазлів, конструктора;
- защіпання ґудзиків, блискавок;
- зав'язування шнурівок, вузликів, бантиків;
- відкривання замків ключем;
- вмикання та вимикання світла;
- набирання номера телефону;
- вишивання, в'язання;
- набирання тексту на клавіатурі;
- перегортання сторінок книжки;
- прокручування пальцями олівця, ручки;
- доторкання великим пальцем до решти пальців;
- бігання пальцями по столі.
З метою покращення пальцевого захоплення, точності та координації рухів пальців застосовують писання. Писати можна олівцем, а потім і авторучкою. Використовують папір в лінійку, який фіксують до дерев'яної дошки. Вправи полягають у з'єднанні символів, потім пропонують писати літери та короткі слова. Оцінка функцій проводиться по 6-бальній шкалі в динаміці відновного лікування: 1 - повна неможливість виконання трудової операції за допомогою ураженої кінцівки; 2 - паретична кінцівка бере участь в запропонованих операціях пасивно в співдружності зі здоровою кінцівкою; 3 - паретична кінцівка включається в трудові операції в якості допоміжного органу, здійснюючи функцію короткочасного підтримування та переміщення; 4 - уражена кінцівка активно бере участь в трудових операціях з включенням її найменш уражених ланок, але в обмеженому об'ємі і повільному темпі; 5 - паретична кінцівка бере участь у виконанні складних трудових операцій з поступовим включенням її найбільш уражених ланок і використанням різних компенсаторних пристосувань, темп роботи повільніший у порівнянні з нормою; 6 - виконання ураженою кінцівкою усіх запропонованих трудових операцій без замісних прийомів.
Низький рівень самообслуговування хворих пов'язаний з порушенням ходи. Для підвищення рівня самообслуговування проводять:
- корекцію ходи ( удосконалення рівноваги, координації рухів при ході та збільшення загальної витривалості);
- навчання доланню архітектурних бар'єрів;
- навчання користуванню громадським транспортом;
- удосконалення навичок самообслуговування.
З цією метою використовуються вправи на покращення рівноваги, координації рухів при ході, дозована ходьба, методичні прийоми та спеціальні допоміжні пристосування при здійсненні самообслуговування.
На початку періоду реабілітації пацієнти виконують більш прості вправи і завдання, поступово переходячи до виконання складніших вправ, які вимагають прикладення більших фізичних зусиль. До кожного наступного етапу корекції ходи переходять лише після освоєння пацієнтом попереднього.
З метою удосконалення ходи спочатку вчать утримувати рівновагу у різних вихідних положеннях (лежачи, сидячи, стоячи), а також при зменшенні площі опори. Для тренування функції рівноваги застосовують наступні методичні прийоми:
- збільшення площі опори (ноги на ширині або ширше плечей);
- зменшення площі опори (стопи щільно разом);
- додаткова опора (бруси, палиці);
- вправи "збиваючого" характеру (додатковий вантаж, поштовхи);
- вправи з дефіцитом аферентної інформації (стояння із закритими очима або в темних окулярах);
- вправи зі зміненою схемою нормального руху (адекватне утруднення): стояння на нерівній площині, на платформах.
Після того, як пацієнт навчився утримувати рівновагу у положенні стоячи, йому пропонують вправи на вдосконалення рухів при ході: хода по нерівній площині, по трафарету (сліди, лінії, орієнтири), на "високих" платформах, по прямій, зигзагами, спиною або боком вперед, приставними і схресними кроками, ставлячи стопу до стопи, переступаючи через перешкоди.
Усі вправи на рівновагу і координацію рухів краще виконувати перед дзеркалом, що дає можливість пацієнту контролювати самого себе. З цією метою в Центрі облаштований дзеркальний тренажерний зал. Для того, щоб унеможливити непередбачені падіння при втраті пацієнтами рівноваги під час виконання вправ і навчання стоянню та ході, обов'язково потрібно страхувати пацієнта з ураженого боку.
З метою швидкого відновлення ходи необхідно з перших днів створити впевненість пацієнта у стійкості його положення. Для цього пацієнт спочатку опирається непаралізованою рукою на оточуючі предмети і одночасно його підтримують, знаходячись з боку паретичної кінцівки. Увагу пацієнта потрібно направити на вірне положення ураженої кінцівки: нога зігнута в колінному суглобі при виносі вперед, опора на всю стопу. Для того, щоб період опори на паретичну кінцівку відповідав періоду опори на здорову кінцівку, ходу проводять під рахунок.
Важливим є дотримання правильної схеми кроку: згинання коліна - згинання стегна + розгинання гомілки - тильне згинання стопи, що суттєво полегшує ходу і підвищує основні рухові можливості пацієнта.
Після оволодіння ходою на рівній поверхні без опори руки на оточуючі предмети переходять до навчання ходи по сходах. Перший підйом і спуск по сходах проводять на 3-5 сходинок з обов'язковою опорою руки пацієнта на перила і страхуванням за допомогою реабілітолога. Підтримуючи пацієнта, потрібно спускатися збоку або перед пацієнтом обличчям до нього. Прийнятним є підйом і спуск боком, приставним кроком, темп повільний. При підйомі вверх виставляється вперед здорова сторона, при спуску вниз - уражена. Здорова рука використовується для самострахування. При достатній адаптації до фізичних навантажень поступово збільшують дистанцію і швидкість пересування при дозованій ході, висоту і швидкість підйому по сходах.
З метою забезпечення більшої незалежності і самостійності у повсякденній життєдіяльності пацієнтів навчають переміщенню з положення стоячи на підлогу і навпаки, що сприяє правильному їх падінню і вставанню на випадок втрати ними рівноваги, а також користуванню громадським транспортом.
Фізкультурно - спортивна реабілітація
Заняття лікувальною фізкультурою починають вже в перші дні після інсульту, як тільки дозволить загальний стан хворого. Спочатку це пасивна гімнастика - рухи у всіх суглобах паретичних кінцівок здійснює не хворий, а реабілітолог (або родичі, що інструктуються ним, чи доглядальниця). Рухи в суглобах паретичних кінцівок мають бути легкі та без напруги. Також проводяться лікувальна фізкультура здорових кінцівок та дихальна гімнастика. Хворий з парезом нижньої кінцівки імітує ходу лежачи в ліжку або сидячи в кріслі. Вправи проводяться під контролем пульсу і тиску з обов`язковими паузами для відпочинку. Далі вправи ускладнюються. Хворого починають садити, а потім навчають самостійно сідати і вставати з ліжка. Важливий етап реабілітації - навчання стоянню і ходи. Хворий спочатку вчиться стояти з підтримкою реабілітолога, а потім самостійно, тримаючись за приліжкову раму або спинку ліжка. При цьому хворий повинен рівномірно розподіляти вагу тіла на паретичну і здорову ноги. Далі пацієнт вчиться ходити. Спочатку - це хода на місці, потім - хода по палаті з опорою, далі - самостійна хода з опорою на чотири- або триніжну тростину. При хорошій стійкості хворого відразу вчать ходити з опорою на палицю. Самостійну ходу без опори на палицю хворий може розпочати тільки при хорошій рівновазі і помірному або легкому парезі нижньої кінцівки. Відстань пересування поступово збільшується: хода по палаті (або квартирі), потім - по лікарняному коридору, сходах, вихід на вулицю і, нарешті, користування транспортом.
Терміни активізації хворих визначаються багатьма чинниками: важкістю інсульту (розмірами крововиливу або інфаркту, наявністю набряку, дислокацією мозкових структур), загальним станом хворого, станом гемодинаміки, важкістю парезу. У деяких пацієнтів активізацію розпочинають з 3-5-го дня після інсульту, в інших випадках - через 2-3 тижні. У багатьох хворих є тенденція до відвисання паретичної стопи, що перешкоджає швидшому відновленню ходи. Таким хворим рекомендується носити черевики з високим жорстким кріпленням. Для попередження розтягування сумки плечового суглоба у хворих з вираженим парезом руки під час ходи рекомендується фіксувати руку косинкою. Трудова реабілітація.
На адаптаційному етапі паралельно з іншими видами реабілітації починається виробниче навчання. Майстри на підставі даних медичної діагностики індивідуально діагностують працездатність кожного слухача. Тривалість уроків працетерапії - 2-3 академічні години з перервами 10 хв.
Працетерапія - це активний лікувальний метод відновлення або компенсації втрачених функцій за допомогою праці, направленої на створення корисного продукту.
Трудова реабілітація є ефективним методом реабілітації, що пов'язано з її особливостями:
- цілеспрямованістю здійснюваних в процесі праці рухів;
- результативним характером діяльності слухача;
- можливістю використання в процесі праці творчості.
Вона націлена на відновлення порушених функцій і працездатності слухачів, тобто на досягнення основної мети реабілітації. Трудова реабілітація поєднує в собі досягнення медичної та соціальної реабілітації, у тому числі ЛФК, масажу, фізіотерапії і механотерапії.
Основне завдання трудової реабілітації - повернення слухача до самостійності у повсякденному житті, до роботи.
Майстри виробничого навчання виділяють декілька сторін загального лікувального впливу праці: стимуляція життєвих процесів і підвищення опірності організму, психічного тонусу слухача, звільнення його від почуття своєї неповноцінності, відновлення зв'язку слухача з колективом.
Трудовій реабілітації належить важлива роль у відновному лікуванні цереброваскулярних хворих, тому що цей метод реабілітації безпосередньо направлений на повернення слухача до суспільного життя і праці.
IV. Стабілізаційний етап
Соціальна реабілітація
На протязі стабілізаційного етапу фахівці соціальної служби намагаються навчити слухача повністю обслуговувати себе, бачити перспективу свого перебування в центрі та перспективу реабілітаційного процесу.
Корисними є групові методи роботи, де слухач може показати свої вміння і навички та побачити досягнення інших, що стимулюватиме його у подальшому реабілітаційному процесі. Культорганізаторами Центру проводяться масові заходи, які сприяють розвитку рухових, когнітивних, моторних функцій слухача. На вечорах дозвілля позитивною є методика танцювальних рухів і емоційних станів слухачів. Позитивний вплив мають екскурсійні виїзди до історичних місць та духовних закладів. Для стабілізаційного етапу характерно розкриття особливостей слухача і повне задоволення його моральних потреб.
Психологічна реабілітація
Впродовж усього періоду психотерапевтом та психологом проводиться індивідуальна та групова корекційна робота, яка має на своїй меті терапевтичний вплив на слухачів, виконує інформаційну функцію. Це - період активної реабілітації, підтримки і стимуляції. Активно триває робота щодо індивідуальних консультацій та залучення слухачів до усіх видів групової терапії, а саме: арт-терапії, танцювальної терапії, піскової терапії, участі у заняттях школи самовиховання, заняття в психотерапевтичних групах особистісного зросту, аромотерапії, музикотерапії, релакс - відео.
Багато часу психолог приділяє роботі з членами сім'ї слухача, що є необхідним для пришвидшення процесу реабілітації, адже сім'я є основним соціальним осередком для людини з особливими потребами.
Для створення здорового психологічного клімату в сім'ї, психолог у своїй роботі використовує арт-терапевтичні технології, які спрямовані на розв'язання таких завдань:
- розвиток комунікативності;
- розвиток внутрішньосімейної взаємодії;
- підвищення самооцінки, активності, впевненості в поведінці;
- зняття постстресового синдрому;
- розвиток рефлексії кожного члена сім'ї.
Арт-терапія сім'ї допомагає взаємному пізнанню членів родини та звільненню від травматичних хвилювань.
У центрі взаємодії членів родини - образотворча діяльність. Ця спільна діяльність дозволяє побачити характерні для членів родини комунікативні патерни. Ігрові аспекти створюють невимушену атмосферу, у якій виявляються проблемні сторони поведінки її учасників.
Найпоширенішою й часто використовуваною технікою сімейної арт-терапії є створення сімейного портрета ("Автопортрет родини") - реалістичне, абстрактне чи символічне зображення сім'ї. Для цього пропонується аркуш ватману, різноманітні матеріали: фарби, крейда, олівці. Завдання звучить так: "Створіть із наявних матеріалів автопортрет своєї сім'ї".
Ця техніка є діагностичною для розуміння арттерапевтом і членами родини звичних для них патернів взаємодії. У подальшій роботі з автопортретом можна визначити місця, які займає у родині кожен її член, використані для зображення кольори, рівень реалістичності або фантастичності зображення. Близька за семантичним наповненням до попередньої техніка "скульптура родини або скульптура сімейних стосунків". Арт-терапевт пропонує створити з пластиліну зображення сім'ї. Робота з пластичним матеріалом сприяє виходу негативних емоцій членів сім'ї, покращенню моторики кисті рук, її можна аналізувати та оцінювати. Також можна застосовувати пісочницю в арт-терапевтичній роботі з сім'ями. Це передбачає великі можливості за рахунок того, що виступаючи як реальний і символічний простір творчої експресії, пісочниця забезпечує вивільнення стриманих емоцій членів родини. Вони мають можливість не тільки висловити свої індивідуальні хвилювання, але і вступити в невербальну взаємодію один з одним. Оскільки пісочна терапія пов'язана з використанням різних природних матеріалів ( вода, пісок, різноманітні фігурки, рослини), її можна розглядати як аналог мед-арту або ландшафтного мистецтва.
Авторський метод О. Бреусенка-Кузнєцова "Спільне творення казки" також знаходить своє застосування у роботі з родинами слухача. Ірреальна природа казок свідчить, що їх предметом є процеси життя людини.
У сімейній арт-терапії казку складають спільно з терапевтом. Казка при такому застосуванні приводить до внутрішньої особистісної гармонізації і самозцілення кожного члена сім'ї.
Поєднання різних форм терапії творчістю створює додаткові можливості для внутрішньої особистісної комунікації, пізнання себе, допомогає зміцнити автономність членів сім'ї, розвинути механізми самореалізації.
Психолого - педагогічна реабілітація
Систематично два рази на тиждень психолог у навчальних аудиторіях проводить вправи-розминки для слухачів, оскільки за розкладом занять передбачено великі перерви тривалістю 20хв. Таким чином психолог здійснює психолого-педагогічний патронаж.
Вправи-розминки спрямовані на:
- покращення суб'єктивного самопочуття й зміцнення психологічного здоров'я;
- розвиток самосвідомості та запобігання емоційних порушень на основі внутрішніх і поведінкових змін;
- підвищення саморозуміння для зміцнення самооцінки та актуалізації особистих ресурсів;
- формування мотивації самовиховання та саморозвитку;
- створення сприятливих умов в навчальному колективі;
- розвиток згуртованості.
Для цього можна застосовувати такі вправи:
1. Гра "Рукостискання або уклін".
Учасники вітаються один з одним, використовуючи ритуали привітань, прийнятні в різних культурах (10хв.).
2. Вправа "Віночок побажань".
Мета: розвивати навички вербального спілкуваня.
Всі учасники стають у коло одне за одним та кладуть праву руку на плече сусіду. Кожен учасник по черзі називає ім'я сусіда і щось йому бажає. Гра закінчується, коли всі учасники обмінялися побажаннями.
3. Вправа "Корабель і вітер".
Мета: налаштувати групу на роботу, якщо всі втомилися.
Ведучі: Уявіть собі, що ваш вітрильник пливе по хвилях, але раптом він зупинився. Давайте допоможемо йому і покличемо на допомогу вітер. Вдихніть в себе повітря, сильно втягніть щоки. А тепер голосно видихніть. Вправу можна повторити тричі.
4. Вправа "Я пишаюсь".
Мета: позитивно оцінити свої набуті вміння.
Учасники сідають у коло. Ведучий пропонує учасникам по черзі вийти на середину і сказати про себе: "Я пишаюсь собою, коли...".
По закінченні вправи проводиться обговорення.
Один раз на тиждень психолог проводить заняття ігротерапії, яке спрямоване на відновлення навичок соціально-побутового характеру. Для цього необхідно активізувати всі психічні процеси: сенсорно-пропріоцептивні, психомоторні, емоційно-вольові, пізнавальні та інші. Головне завдання ігротерапії - розвиток практичного інтелекту та навичок самостійності. Запропонована вправа "Ґудзиковий масаж" є корисною для даної нозології та може використовуватися слухачем вдома.
Ґудзиковий масаж:
Заповнити велику коробку (наприклад, з-під взуття) ґудзиками. Бажано, щоб їх було багато. Потрібно:
- опустити руки в коробку;
- поводити долонями по поверхні ґудзиків;
- захопити ґудзики в кулаки, трошки підняти і розтиснути кулаки;
- занурити руки глибоко в "ґудзикове море" і "поплавати в ньому";
- перетирати ґудзики між долонями;
- пересипати їх з долоні в долоню;
- спочатку однією рукою, потім іншою, потім двома руками захопити трішки ґудзиків і відпустити;
- взяти у руки по одному різноманітні за формою та на дотик ґудзики, перекачати їх між долонями, поступово збільшуючи амплітуду рухів;
- зробити ці рухи тильними сторонами долонь.
Потім необхідно перемістити коробку на підлогу та:
- занурити в коробку голі ступні;
- виконати кругові рухи;
- глибоко занурити ноги в ґудзики, поворушіти пальцями ніг;
- перебирати ґудзики пальцями ніг;
- перетирати ґудзики між ступнями;
- захопіти ґудзики пальцями ніг, підняти і розтиснути пальці.
Масаж пальців верхніх та нижніх кінцівок активізує так званий "мануальний інтелект" та життєво важливі центри організму. Таким чином відбувається сенсомоторний розвиток, який є передумовою успішності взаємодії з навколишнім світом. Медична реабілітація
На даному етапі фахівцями медичної реабілітації ведеться динамічне спостереження за станом здоров'я слухачів. Проводиться активна робота з інвалідами до максимально можливого відновлення порушенних функцій органів та систем.
Застосовується медикаментозна симптоматична терапія, лікування супутніх захворювань, корекція артеріального тиску, ЕКГ.
Для лікування та корекції супутніх захворювань використовують менш токсичні та безпечні засоби - методи нетрадиційної медицини: гомеопатію та фітотерапію.
Гомеопатія - лікування хвороби шляхом вживання дуже малих доз речовин, які можуть вплинути на наслідок захворювання (згідно правила "Подібне виліковується подібним"). Гомеопатичне лікування застосовується для зменшення болю, зниження періоду тимчасової непрацездатності, лікування супутньої хронічної патології.
Фітотерапія - лікування засобами рослинного походження, дія яких зумовлена біологічно активними речовинами, що мають найрізноманітніший спектр дії. Складові компоненти фітопрепаратів за хімічною будовою подібні або ідентичні фізіологічно активним речовинам організму, зокрема його метаболітам (амінокислотам, вітамінам, ферментам тощо), тому такі ліки більш фізіологічно включаються у біохімічні процеси людського організму. Їх використовують для загально-стимулюючого ефекту на організм, патогенетичного, симптоматичного лікування, для корекції супутньої патології. Найчастіше використовують фітопрепарати з родіоли рожевої, глоду криваво-червоного, шипшини, м'яти перцевої, кропиви дводомної, материнки звичайної.
Проводиться контроль стану здоров'я інвалідів під час проходження фізичної реабілітації, виробничого навчання.
Професійна реабілітація
Терміни даного етапу для слухачів з церебро-васкулярними захворюваннями залежать від тривалості навчання за обраною професією(від 1 -го до 7-ми місяців).
На даному етапі навчання має встановлений порядок, свій робочий режим. Для кожного слухача визначені методики та методи навчання, підібраний хід реабілітаційного процесу, індивідуальні форми та методи навчання. На цьому етапі найдоцільнішим є перехід всіх слухачів на модульне навчання, яке є однією з найбільш гнучких технологій. Порушення мови, координації рухів, особливості стану слухача вже враховані викладачами і відповідно визначені підходи у його навчальній діяльності. До інноваційних навчальних методів можна віднести: навчання з комп'ютерною підтримкою (CALL), метод сценарію (storyline method), метод стимуляцій, метод каруселі, метод навчання по станціям, метод групових пазлів, метод рольової гри, метод "кейз-стаді" (робота над проблемними ситуаціями - слухачі розглядають проблему, аналізують ситуацію, пропонують свої ідеї та варіанти розв'язання проблеми в ході дискусії). Режим слухачів тісно зкорегований з режимом прийому та наглядом медичних працівників. Працівниками центру розроблена індивідуальна карта реабілітації слухача, де прописано кожний тиждень реабілітаційного процесу. Власне з неї добре видно розподіл видів реабілітації в часі і можливість переплетення всіх видів реабілітації (додаток). Слухач з цереброваскулярною патологією не перевантажується, перебуває під постійним наглядом і впливом, зазнає сталого емоційного навантаження. Всі види реабілітаційного процесу взаємодоповнюються і взаємоконтролюються.
На цьому етапі до завершеня підходить теоретичний курс навчання. Викладачі проводять підсумкові модульні контролі, звертають увагу на ступінь засвоєння кожним слухачем програмного матеріалу. До перевірки підсумкових знань їх готують психолог, лікар, викладач і майстер. Контроль проводиться у вигляді тестових завдань, письмових кваліфікаційних робіт, підготовлених заздалегідь проектів, евристичних співбесід.
На даному етапі слухач вже отримує трудову реабілітацію і тому професійна триває три астрономічних години (4 уроки). Фізична реабілітація
На стабілізаційному етапі фізичне навантаження на слухача зменшується. Перевага надається засвоєнням спеціальних вправ, які пацієнт повинен виконувати протягом дня декілька разів. На цьому етапі реабілітологи спостерігають за рівнем відновлення стану пацієнта і вносять корективи в реабілітаційну програму.
Надають перевагу груповим фізкультурно - спортивним заняттям.
Фізкультурно - спортивна реабілітація
На стабілізаційному етапі розпочинається курс фізкультурно - спортивної реабілітації.
Для вирішення поставлених перед цим курсом завдань використовуються спортивно-прикладні вправи, елементи спортивних ігор, рухливі ігри, естафети, спортивні ігри за спрощеними правилами (баскетбол, волейбол, гандбол та інші). Одним з найбільш важливих факторів, що визначають тренованість, є інтенсивність процесів втоми та відновлення. Ріст працездатності відбувається тільки у тому випадку, коли наступне навантаження відповідає періоду максимального розвитку відновних процесів. Доведено, що такий результат дають заняття середньої і високої інтенсивності, частотою три рази на тиждень. Зважаючи на це, протягом першої половини етапу заняття проводяться тричі на тиждень у ощадливо-тренуючому та тренуючому режимах. Спочатку вони тривають 40-60хв., поступово збільшуючись до 90 хв. Із збільшенням інтенсивності занять з виробничої практики, частота занять фізкультурно-спортивною реабілітіцією зменшується до 2-х разів на тиждень. Курс фізкультурно - спортивної реабілітації завершується на підсумковому етапі.
Трудова реабілітація
Трудова реабілітація є на етапі підходу до випробовування випускника на робочому місці. Використовуються можливості і забезпечення філій, де умови праці близькі до реальних виробничих.
Важливим етапом трудової реабілітації є виробнича практика, яка проводиться на протязі всього стабілізаційного періоду. Її тривалість і кількість годин регламентується робочим навчальним планом кожної професії. Є можливість проходження слухачами виробничої практики безпосередньо в самому Центрі, виробничих цехах, філіях Центру і СТО (діловод, квіткар-флорист, обліковець, оператор комп'ютерного набору, перукар, слюсар з ремонту автомобілів). З метою адаптації випускника до виробництва в Центрі створені транзитні робочі місця, проводиться пошук нових векторів трудової реабілітації незрячих та нечуючих інвалідів. В Центрі вивчають досвід світової практики, успішні форми і методи трудової реабілітації для подальшої їх апробації та застосування.
Виробниче навчання обліковується в журналах, куди майстри вносять оцінки та записують виконання слухачами програм.
V. Підсумковий етап.
Соціальна реабілітація
Соціальна служба звіряє ще раз базу даних і допомагає слухачам з працевлаштуванням та облаштуванням побутових умов проживання. Соціальні працівники тісно співпрацюють з центром зайнятості та майстрами виробничого навчання для раціонального працевлаштування випускників. Вони відвідують підприємства, контролюють приведення у відповідність робочого місця, спостерігають за випускником під час виконання ним роботи.
Психологічна реабілітація
Підсумковий етап полягає у визначенні результатів проведеної корекційної роботи та підготовці рекомендацій на майбутнє, що забезпечується шляхом діагностичних методик, індивідуальних співбесід, консультацій та корекційно-розвивальних групових занять.
Основними критеріями ефективності заходів є: - зниження рівня агресивних проявів, тривоги, депресії; - покращення рівня комунікативних вмінь та навичок; - зміни у самосприйнятті та сприйнятті оточуючого середовища;
- покращення загального емоційного стану;
- більш адекватною стає самооцінка;
- готовність до подальшого працевлаштування.
Важливо зазначити, що із закінченням навчання та терміну перебування в Центрі зв'язок зі слухачем, при потребі, не переривається, а процес психологічної реабілітації за бажанням самого слухача триває і надалі у формі індивідуальних консультацій. Медична реабілітація
Оцінка ефективності реабілітації інвалідів з цереброваскулярною патологією проводиться на порівняльних характеристиках індивідуальних програм реабілітації від початку перебування на навчанні в Центрі та в період завершення. В програмах реабілітації інвалідів на діагностичному етапі були виділені основні патологічні симптомокомплекси, на ліквідацію яких були спрямовані реабілітаційні заходи і на яких базується оцінка ефективності реабілітації, а саме:
- руховий дефект;
- стан м'язевого тонусу( висока спастичність ускладнює відновлення ходи та самообслуговування і приводить до розвитку м'язевих контрактур);
- синдром больового плеча (артропатія) приводить до розвитку контрактур;
- порушення глибокої чутливості (м'язево-суглобова, просторова, вібраційна); утруднення відновлення рухів у паретичних кінцівках, ходи;
- зорові порушення;
- порушення психічних функцій (синдром "лобної долі" та синдром правої півкулі приводять до недостатності рухової активності, соціально-побутової адаптації);
- афатичні розлади - відновлення мови спостерігається при інтенсивних заняттях на протязі 2-3 років після інсульту (найефективніша у хворих з моторною афазією, менш ефективна у хворих сенсо-моторною афазією). На підсумковому етапі проводиться кількісна і якісна оцінка реабілітаційних заходів, надаються рекомендації щодо продовження ЛФК вдома, здорового способу життя, при необхідності медикаментозного лікування з метою попередження виникнення повторних інсультів.
Фізична реабілітація
На підсумковому етапі реабілітологи підводять підсумки, повторно обстежують, порівнюють показники і складають домашню програму реабілітації, а також співпрацюють з родичами для навчання їх правильному контролю за пацієнтом.
Трудова реабілітація
Державні підсумкові атестації проводяться атестаційними комісіями, протоколюються і зберігаються разом із журналами. До державної підсумкової атестації допускаються слухачі, які мають висновки всіх фахівців Реабілітаційної комісії. Реабілітаційна комісія передає матеріали у Приймальну комісію, яка своїм рішенням дає дозвіл на видачу свідоцтв.
На даному етапі теоретичний навчальний курс вже закінчився і слухач має можливість випробовувати себе на транзитному робочому місці. Важливим є працевлаштування випускника та забезпечення йому комфортних умов праці, зручного робочого місця. Цим займаються майстри виробничого навчання. Вони на підприємствах вивчають можливість скерування випускників Центру. Після працевлаштування випускників майстри тестують їх робочі місця, роблять корекцію. Далі контакт з випускником не переривається: соціальні працівники та майстри підтримують стосунки в телефонному режимі та мережі internet.
ДОДАТКИ
Додаток 1. Контрольні тести для оцінки рухових розладів
Контрольні рухи для верхньої кінцівки:
- підйом паралельно випрямлених рук (долоні доверху, пальці розігнуті, великий палець відведений);
- відведення прямих рук з одночасною зовнішньою ротацією та супінацією (долоні доверху, пальці розігнуті, великий палець відведений);
- згинання рук в ліктьових суглобах без відведення ліктів від тулуба з одночасною супінацією передпліччя та кисті;
- розгинання рук в ліктьових суглобах з одночасною зовнішньою ротацією та супінацією, утримання їх перед собою (під прямим кутом по відношенню до тулуба, долоні доверху, пальці розігнуті, великий палець відведений);
- обертання кисті у променевоп'ястному суглобі;
- протиставлення великого пальця іншим;
- опанування необхідними побутовими навичками (розчисування, застібання ґудзиків).
Контрольні рухи для нижньої кінцівки та тулуба:
- згинання ноги з ковзанням п'яти по поверхні ліжка (в.п. - лежачи на спині);
- підняття прямих ніг під кутом 45º до ліжка (в.п. - лежачи на спині, стопи паралельні); утримання ніг прямими при їх розведенні (при важкому ураженні перевіряють можливість підняття однієї ноги);
- повертання прямої ноги(в.п. - лежачи на спині, ноги на ширині плечей): вільне та повне повертання ноги без одночасного її згинання та приведення;
- згинання ноги в колінному суглобі (в.п. - лежачи на животі): повне згинання ноги без одночасного підняття тазу); (в.п. - стоячи) повне та вільне згинання ноги в колінному суглобі при розігнутому стегні з повним згинанням стопи;
- згинання стопи при зігнутій нозі та розгинання стопи при розігнутій нозі (в.п. - лежачи на животі та стоячи);
- покачування гомілками (в.п. - сидячи на високому табуреті): вільне та ритмічне розкачування ніг зі згинанням їх в колінних суглобах;
- хода по сходах.
Додаток 2. Симптоматика і механізми виникнення афазії
Причинами виникнення афазії є порушення мозкового кровообігу (ішемія, геморагія), травми, пухлини, інфекційні захворювання головного мозку. Афазії судинного генезу часто виникають у дорослих людей в результаті розриву аневризми судин головного мозку, тромбоемболії, викликаних ревматичною хворобою серця, а афазії після черепно-мозкових травм нерідко спостерігаються у підлітків й осіб молодого віку. Афазія виникає приблизно в третині випадків порушень мозкового кровообігу, найбільш часто спостерігається моторна афазія.
У дітей афазія як результат черепно-мозкової травми, пухлинних утворень або ускладнень після інфекційної хвороби виникає рідше.
Афазія - один з найважчих наслідків мозкових уражень, при яких системно порушується мовна функція. Порушення мови при афазії залежить від локалізації ураження, величини осередку ураження, залишкових і функціонально збережених мовленнєвої діяльності, при ліворукості. Реакція особистості хворого на мовний дефект і особливості відновлення функції (наприклад, ступінь автоматизації) визначають фон відновного навчання. В основі будь-якої форми афазії лежить та або інша первинно порушена нейрофізіологічна і нейропсихологічна передумова (наприклад, порушення динамічного або конструктивного праксису, фонематичного слуху, апраксії артикуляційного апарату та ін., що веде до специфічного системного порушення розуміння мовлення, письма, читання, рахунку. При афазії специфічно системно порушується реалізація різних рівнів, сторін, видів мовленнєвої діяльності (усне мовлення, мовна пам'ять, фонематичний слух, розуміння мовлення, писемне мовлення, читання, рахунок та ін.). Великий внесок у розуміння порушення мовлення при афазії внесений як нейрофізіологією, так і нейропсихологією і нейролінгвістикою.
Еферентна моторна афазія
Еферентна моторна афазія виникає при ураженні передніх гілок лівої середньої мозкової артерії. Вона супроводжується, як правило, кінестетичною апраксією, що виражається в труднощах засвоєння і відтворення рухової програми.
Ураження премоторних відділів мозку викликає патологічну інертність мовних стереотипів, що приводять до звукових, складових і лексичних переставлень, повторень. Мимовільні повтори слів та складів є наслідком неможливості своєчасного перемикання з одного артикуляторпого акту на іншій, що ускладнює, а іноді робить повністю неможливим усне мовлення та читання.
Аферентна кінестетична моторна афазія
Аферентна кінестетична моторна афазія виникає при
ураженні вторинних полів постцентральних і нижньо-тім'яних відділів кори головного мозку, розташованих позаду від центральної або роландової борозни. Вторинні поля постцентральних і нижньо-тім'яних відділів тісно пов'язані із первинними полями, для яких характерна чітка соматотопічна будова. Нервові волокна, що несуть імпульси від нижніх протилежних кінцівок, розташовуються у верхніх відділах цієї зони, від верхніх кінцівок - в середніх відділах, від обличчя, губ, язика, глотки - в нижніх постцентральних відділах. Ця проекція побудована не за геометричним, а за функціональним принципом: чим більше значення мас та або інша область периферичних тактильно-кінестетичних рецепторів або іншого активного органу і чим більшу ступінь свободи має той або інший руховий сегмент: суглоб, фаланга пальців, язик, губи і т. д., тим більшу територію має його представництво в соматотопічній проекції кори. Суттєво, що соматотопічна проекція органів, що беруть участь в артикуляції звуків, значно більше представлена в домінантній по мовленню лівій півкулі.
Відомо, що кожний мовний звук вимовляється одномоментним включенням або виключенням певної групи просторово організованих артикуляційних органів. Так, вторинні поля, що приймають комплексну симультанну участь в організації тієї або іншої фонеми, пов'язані з первинними проекційними полями. Проте, не завжди враховується, що змикання губ і язика при вимові м і н є менш напруженою, ніж при б і п, д і т. Більш напруженими є змикання при вимові глухих фонем к і т, але при цьому голосові складки не напружуються. Труднощами визначення цих тонких диференціальних кінестетичних ознак фонем пояснюється виникнення при аферентній моторній афазії грубої аграфії, алексії, порушень розуміння мовлення.
Сенсорну афазію вперше описав німецький психіатр Верпікс. Він довів, що сенсорна афазія виникає при ураженні задньої третини скроневої звивини лівої півкулі у праворуких. Провідною рисою цієї форми афазії є порушення розуміння мовлення при сприйманні її на слух. Тривалий час причини порушення розуміння при цій формі залишалися неясними. Лише у 30-ті роки XX ст. вітчизняними психологами було встановлено, що в основі мовної акустичної агнозії лежить порушення фонемного слуху.
Акустико-мнестична афазія
Процес слухового, акустичного запам'ятовування є прямим продовженням процесу сприйняття, тобто акустико-гностичного аналізу звукового складу слова. Зовнішній вплив, необхідність запам'ятати наступне слово, по значенню не пов'язане з попереднім, неминуче гальмує і блокує акустико-мнестичні процеси.
Акустико-мнестична афазія виникає при уражені середніх і задніх відділів скроневої ділянки.
А. Лурія вважав, що в її основі лежить зниження слухо-мовної пам'яті, яке викликане підвищеним гальмуванням слухових слідів. При сприйнятті кожною нового слова і його усвідомленні хворий втрачає попереднє слово. Це порушення виявляється також при повторенні серій складів і слів.
Семантична афазія
Семантична афазія виникає при ураженні тім'яно-потиличної області домінантної по мовленню півкулі. При ураженні тім'яно-потиличних (або задніх нижнє-тім'яних) відділів півкулі головного мозку зберігається плавна синтагматична організація мовлення, не відмічається ніяких пошуків звукового складу слова, відсутні явища зниження слухомовної пам'яті або порушення фонематичного сприйняття.
З одного боку, у пацієнтів спостерігаються специфічні амнестичні труднощі при пошуках потрібного слова або довільній назві предмету, коли хворі при труднощах знаходження лексичної парадигми звертаються до опису функцій і якостей цього предмету синтагматичними засобами, тобто не замінюють одне слово іншим (вербальні парафазії), а замінюють слово цілою фразою, говорять " ну, це те, чим пишуть". З другого боку, є характерний для цієї форми афазії складний імпресивний аграматизм.
Імпресивний аграматизм і амнестичні труднощі при амнестико-семантичній афазії мають багато загального з просторово-конструктивною апраксією, оскільки первинно порушеною передумовою при цій формі афазії є орієнтування в просторовоорганізованих семантичних координатах, характерних для складних парадигм, парадигм-синонімів. Наприклад, брат - дядько (інваріантом значення слова дядько є чоловік, а не певний родич батька, який знаходиться в складному семантичному просторі родинних відносин). Динамічна афазія
Динамічна афазія виникає при ураженні задньолобових відділів домінантної по мовленню лівої півкулі, тобто відділів третього функціонального блоку: блоку активації, регуляції і планування мовної діяльності.
Основним мовленнєвим дефектом при цій формі афазії є важкість, а іноді і повна неможливість активного розгортання висловлювання. При динамічній афазії правильно вимовляються окремі звуки, повторюються без артикуляторних труднощів слова й короткі речення, проте комунікативна функція мовлення все ж таки виявляється порушеною. При грубому розладі відмічаються не тільки мовна, але і загальна аспонтанність, безініціативність, виникає ехолалія, а іноді і ехопраксія, коли як би механічно повторюються за співбесідником не тільки вимовлені ним слова, питання, але і рухи.
Додаток 3. Неврологічні шкали оцінки якості реабілітації
Індекс Бартела
ПРИЙОМ ЇЖІ10 -не потребує допомоги, здатний самостійно користуватися усіма столовими приборами;
5 - частково потребує допомоги, наприклад, при розрізанні їжі;
0 - повністю залежний від оточуючих (необхідне годування із сторонньою допомогою).ПЕРСОНАЛЬНА ГІГІЄНА ( умивання, чищення зубів, зачісування, гоління)5 - не потребує допомоги;
0 - потребує допомоги. ОДЯГАННЯ10 - не потребує сторонньої допомоги;
5 - частково потребує допомоги, наприклад, при одяганні взуття, застібанні ґудзиків;
0 - повністю потребує сторонньої допомоги.ПРИЙОМ ВАННИ5 - приймає ванну без сторонньої допомоги;
0 - потребує сторонньої допомоги.КОНТРОЛЬ СЕЧОВИПУСКАННЯ20 - не потребує допомоги;
10 - частково потребує допомоги ( при використанні катетера);
0 - постійно потребує допомоги у зв'язку з грубим порушенням тазових функцій.КОНТРОЛЬ АКТУ ДЕФЕКАЦІЇ20 - не потребує допомоги;
10 - частково потребує допомоги ( при використанні клізми, свічок);
0 - постійно потребує допомоги у зв'язку з грубим порушенням тазових функцій.ВІДВІДУВАННЯ ТУАЛЕТУ10 - не потребує допомоги;
5 - частково потребує допомоги (утримання рівноваги, використання туалетного паперу, зняття та одягання штанів);
0 - потребує використання судна.ВСТАВАННЯ З ЛІЖКА15 - не потребує допомоги;
10 - потребує нагляду або мінімальної підтримки;
5 - може сісти в ліжку, але для того, щоб встати, потрібна суттєва підтримка;
0 - не здатний встати з ліжка навіть зі сторонньою допомогою.ПЕРЕМІЩЕННЯ15 - здатний без сторонньої допомоги переміщатися на відстань до 500 м;
10 - здатний переміщатися з сторонньою допомогою в межах 500м;
5 - здатний переміщатися за допомогою інвалідного візка;
0 - не здатний до переміщення.ПІДЙОМ ПО СХОДАХ10 - не потребує допомоги;
5 - потребує нагляду або підтримки;
0 - не здатний підніматися по сходах навіть з підтримкою Сума балів від 0 до 20 відповідає повній залежності хворого, 21 до 60 - вираженій залежності, від 61 до 90 - помірній, від 91 до 99 - легкій залежності. Максимальна сума балів, що відповідає повній незалежності в повсякденному житті - 100 балів.
Шкала незалежного функціонального вимірювача
ПараметрКритерії оцінкиРухові функції
Самообслу-говування
Максимальна сума балів - 91, по 7 балів на кожну
відповідь.
1. Прийом їжі (користування столовими приборами, піднесення їжі до рота, жування, ковтання).
2. Особиста гігієна (чистка зубів, причісування, вмиваня обличчя, рук, гоління, макіяж).
3. Прийняття ванни/душа (миття та витирання тіла, за виключенням області спини).
4. Одяганя (включаючи надягання протезів/орте-зів) на верхню частину тіла (вище поясу).
5. Одяганя на нижню частину тіла (нижче поясу).
6. Туалет (використання туалетного папіру, гігієнічних пакетів).
7. Контроль сечовипуску, при необхідності використання застосувань для сечовипускання.
8. Контроль акту дефекації, при необхідності використання спеціальних застосувань (клізми, калоприймача).
9. Ліжко, крісло, інвалідний візок (здатність вставати з ліжка та лягати у ліжко, сідати на крісло або інвалідний візок та вставати з них).
10. Туалет (здатність користуватися унітазом-сідати та вставати).
11. Ванна, душ (здатність користуватися кабіною для душу або ванною).
12. Хода/переміщення за допомогою інвалідного візка (7 балів-можливість ходи без сторонньої допомоги на відстань не менш 50 м; 1 бал-неможливість здолати відстань більш 17 м).
13. Підйом по сходах (7 балів-підйом без сторонньої допомоги на 12-14 сходинок; 1 бал-неможливість пройти більш 4 сходинок). Інтелектуаль-ні здібності
Спілкування Максимальна сума балів - 35, по 7 балів на кожну відповідь.
14. Сприйняття зовнішньої інформації (розуміння мови та/або письма).
15. Викладення особистих бажань та думок (усно або письмово).
16. Соціальна інтеграція (взаємодія з членами родини, медичним персоналом, оточуючими) 17. Прийняття рішень (вміння вирішувати проблеми, пов'язані з фінансами, соціаними та особистими вимогами).
18. Пам'ять (здатність до запам'ятовування та відтворювання отриманої зорової і слухової інформації, до навчання, пізнанню оточуючих).
ЛІТЕРАТУРА
1. Самосюк І.З,.Чухраєв М.В, Зубкова С.Т. Фізичні методи в лікуванні та медичній реабілітації хворих і інвалідів. - К.: Здоров'я, 2004. - 624 с.
2. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация, т. 2. - Москва, 2007. - 632 с.
3. Епіфанов В.О. Восстановительная медицина. - Москва, 2007. - 540 с.
4. Андріюк Л.В. Інсульт.Вибрані питання діагностики,ускладнень, лікування, реабілітації. - Львів, 2009. - 64 с.
5. Віничук С.М. Судинні захворювання нервової системи. - К.: Наукова думка, 1999. - 250 с.
6. Віничук С.М. Мозковий інсульт (клініко-діагностичні, терапев-тичні та прогностичні алгоритми). Навчальний посібник. - Київ,1998. - 51 с.
7. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. - М.: "Миклош", 2003. - 176 с.
58
Документ
Категория
Методические пособия
Просмотров
373
Размер файла
364 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа