close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Тактика ведения беременности и родов у женщин с миопией

код для вставкиСкачать
Алисионок Е.С., Самарина Е.А.
БГМУ, Минск
Тактика ведения
беременности и родов у
женщин с миопией
За последние 50 лет количество близоруких людей во всем мире
увеличилось приблизительно с 15% до 30%, то есть фактически в 2 раза,
и эта цифра продолжает возрастать. Более того, растет миопия высокой
степени, которая и дает основные осложнения со стороны сетчатой
оболочки [8].
В механизме развития близорукости Э.С. Аветисов (1975) выделил
три основных звена:
1. Зрительную работу на близком расстоянии.
2. Наследственную обусловленность.
3. Ослабленную склеру [1].
Существует мнение о том, что при миопии высокой степени естественные роды нежелательны [1]. В частности, при близорукости до 6,0
диоптрий возможно самостоятельное родоразрешение, а при миопии
более высокой степени показано кесарево сечение. По-видимому, стоит
разобраться, почему беременные женщины с близорукостью должны
находиться под пристальным вниманием офтальмолога, и так ли уж неизбежно кесарево сечение.
Нами были проанализированы 2000 историй родов первородящих
женщин в возрасте 25±5 лет за 2007 г. 6 ГКБ и 3 ГКБ г.Минска. Из исследования были исключены женщины с тяжелой экстрагенитальной соМиопия высокой степени
Миопия слабой степени
Миопия средней степени
Рисунок 1
Патология зрения среди обследованных беременных женщин
52
Акушерство и гинекология
путствующей патологией. С патологией зрения для анализа и изучения
было отобрано 50 человек из 3 ГКБ и 50 человек – из 6 ГКБ. Из этих 100
человек с миопией слабой степени выявлено 52% женщин, с миопией
средней степени – 32%, с миопией высокой степени – 16% (рис. 1).
В последние десятилетия дети стали больше смотреть телевизор и
чаще иметь дело с компьютером. В итоге, к периоду полового созревания около 25-30% женского населения нашей страны имеют миопию.
Нами была проанализирована зависимость развития патологии
зрения от профессии. Патология зрения чаще всего встречалась:
ƒ 1 место: студент – 21%, экономист – 20%, программист – 19.5%.
ƒ 2 место: преподаватель – 13%, бухгалтер – 11%, воспитатель – 10%.
ƒ 3 место: адвокат – 6%, продавец – 3%, оператор связи – 2% и др.
Развитие миопии есть по своей сути растяжение глаза в длину за
счет истончения всех его оболочек. Понятно, что данные нам от рождения ткани могут растягиваться, но с каждым миллиметром истончения
увеличивается возможность возникновения разрыва в них.
Сетчатка глаза, которая обеспечивает само зрительное восприятие,
также растягивается. В 85% всех выявляемых случаев близорукость не
сопровождается изменениями сетчатки. При различной степени рефракции (до -15 диоптрий) в 15% случаев при близорукости обнаруживаются истончение, дистрофия сетчатки, кровоизлияния и др. В нашем
исследовании такая патология встретилась в 15% (причем треть из них
с миопией средней степени). Такая близорукость называется осложненной, или миопической болезнью, и именно миопическая болезнь
во время беременности и родов требует особого внимания врачейофтальмологов [11].
Почему роды представляют опасность для женщин с миопической
болезнью? Считается, что родовой процесс сопровождается повышенной нагрузкой и значительными изменениями общей гемодинамики,
особенно во время потуг, поэтому наличие истончений и разрывов сетчатки в родах может приводить к ее отслойке [3, 4, 9, 12].
Миопическая болезнь
15%
85%
Миопия без изменений сетчатки
Рисунок 2
Распространенность миопической болезни у обследованных женщин
«Репродуктивное здоровье в Беларуси» № 4 (04), 2009
53
Тактика ведения беременности и родов у женщин с миопией
Отслойка сетчатки –
отделение сетчатой
оболочки глаза от
сосудистой (рис. 3).
Рисунок 3
Отслойка сетчатки
При разрыве сетчатки внутриглазная жидкость проникает под нее и
отслаивает ее от сосудистой оболочки. Сетчатка – это тонкий слой нервной ткани, расположенный с внутренней стороны задней части глазного яблока и поглощающий свет. Сетчатка глаза отвечает за восприятие
изображения, которое проецируется на нее при помощи роговицы и
хрусталика, и за преобразование его в нервные импульсы, передающиеся затем в головной мозг. Важнейшей частью сетчатки является макула,
отвечающая за самое качественное зрение. Поэтому необходима оценка состояния глазного дна при снижении остроты зрения (рис. 4).
Продромальные признаки отслойки сетчатки должны знать не
только офтальмологи, но и акушеры-гинекологи, так как в этих случаях необходимо предпринимать срочные меры по ее предупреждению.
Прежде всего, это субъективные жалобы беременной: периодическое
затуманивание зрения, появление перед глазами световых ощущений
Рисунок 4
Глазное дно. Макула в центре
54
Акушерство и гинекология
Рисунок 5
Фундус-линза
(мелькание, искры); рассматриваемые предметы представляются искривленными, неровными, изогнутыми [2]. Лечение нужно проводить
незамедлительно. Жизнеспособность сетчатки сохраняется в течение
7-10 дней. И если за это время не сделать операцию, то может произойти необратимая потеря зрения.
При подозрении на наличие периферических осложнений в сетчатке при миопии врач из поликлиники должен направлять беременную
женщину в лазерные центры 3-й и 10-й клиник г.Минска. Изначально
необходим осмотр с фундус-линзой (рис. 5). Это относительно несложная процедура, безболезненная, не влияющая на зрение. К сожалению,
осмотр с фундус-линзой, этот контактный метод исследования, практически не доступен офтальмологам поликлиник в связи с отсутствием
оборудования.
На стадии наличия отверстий или разрывов участки здоровой сетчатки прикрепляются к сосудистой оболочке с помощью лазеркоагуля-
Рисунок 6
Картина глазного дна при осмотре с фундус-линзой
«Репродуктивное здоровье в Беларуси» № 4 (04), 2009
55
Тактика ведения беременности и родов у женщин с миопией
Рисунок 7
Схема лазерной коагуляции вокруг отверстия в сетчатке
ции. В точках коагуляции сетчатки происходит рубцевание. Вследствие
этого возникает прочная связь сетчатки с сосудистой оболочкой. Методика коагуляции заключается в нанесении 2-3 рядов коагулятов вокруг
отверстия или разрыва. На рис. 7 показана схема лазерной коагуляции
вокруг отверстия в сетчатке, которая проводится охватывающими очагами по кругу.
Чтобы уменьшить риск отслойки сетчатки у беременных женщин
с миопией высокой степени необходимо или исключить потужной период (родоразрешение путем операции кесарево сечение) [10, 11], или
провести профилактическую лазеркоагуляцию при наличии изменений. В первом случае, выбранная тактика приводит к увеличению количества абдоминальных родов, росту материнской и перинатальной
заболеваемости. Нередко миопия является единственным показанием
к абдоминальному родоразрешению [6].
По данным нашего исследования, частота оперативного родоразрешения среди беременных с миопией была в 18% случаев. У половины
прооперированных женщин основным показанием была миопия высокой степени, осложненная дистрофическими изменениями сетчатки.
Всем этим женщинам (9 человек) было предложено проведение лазеркоагуляции сетчатки в сроке до 20-25 недель. Согласились и прооперировались только 4 женщины (44,5%). И, несмотря на своевременное
проведение лазеркоагуляции, трем женщинам все равно была проведена операция кесарево сечение. Хотя это тот резерв, который мог
бы уменьшить процент плановых операций кесарева сечения. Только
1 женщина с осложненной миопией высокой степени, после проведенной лазерокоагуляции, рожала через естественные родовые пути.
Таким образом, наибольшую эффективность в профилактике возникновения отслойки сетчатки у больных с миопией при беременности
и родах имеет своевременно выполненная диагностика и лазеркоагуляция (желательно в сроке до 25 недель) [13]. Но это не означает, что
56
Акушерство и гинекология
отслойка возникнет в родах, если лазеркоагуляция проведена за 2-3
недели до родоразрешения.
Необоснованное увеличение частоты абдоминального родоразрешения приводит к увеличению послеоперационных осложнений и
увеличению количества женщин репродуктивного возраста с рубцом
на матке, которые при последующих беременностях относятся к группе
риска развития ряда акушерских осложнений и попадают в категорию
пациенток, требующих повторного кесарева сечения [7].
Миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, но со своевременно выполненной лазеркоагуляцией, не является показанием к
кесареву сечению.
Наличие миопии высокой степени, неосложненной, не может служить показанием к кесареву сечению, т.к. у 11,5% людей (мужчин и женщин различного возраста) с миопией высокой степени нет изменений
на сетчатке, влекущих за собой отслойку. В нашем исследовании из 16
человек с миопией 7 (44%) не имели изменений на глазном дне. Это
можно объяснить тем, что нами исследовались женщины репродуктивного возраста, а многие периферические дистрофические изменения
сетчатки формируются в более позднем возрасте. И если нет изменений на глазном дне, а своевременная лазеркоагуляция позволяет забыть о проблемах с сетчаткой, тогда зачем лишать женщину возможности рожать естественным путем? И, конечно, всегда надо помнить, что
даже эмметропия не может дать полной гарантии того, что отслойки не
произойдет.
Таким образом, акушерам-гинекологам и офтальмологам необходимо более тесно работать вместе и придерживаться следующих рекомендаций.
Во избежание осложнений со стороны глаз надо знать динамику
происходящих изменений в органе зрения, а значит — необходимо
диспансерное наблюдение, и лучше у одного специалиста. Желательно
двукратное обследование офтальмологом беременных женщин (до 10
недель и за 4 недели до родов (35-36 недель)). Чтобы предупредить воз-
К сожалению, 5 женщин
(55,5%) не согласились
на проведение
лазеркоагуляции. Это
резерв для совместной
работы врачей
акушеров-гинекологов
и офтальмологов с
женщинами, имеющими
осложненную миопию
высокой степени
на уровне женской
консультации.
Рисунок 8
Лазеркоагуляция
«Репродуктивное здоровье в Беларуси» № 4 (04), 2009
57
Тактика ведения беременности и родов у женщин с миопией
можные осложнения со стороны глаз во время беременности и родов,
необходимо заранее определить состояние органа зрения беременной
Если не выявлено
женщины. Поэтому независимо от вида рефракции и от наличия или
никаких изменений,
отсутствия жалоб на зрение все беременные женщины должны быть
повторный
осмотрены офтальмологом. Помимо обычного обследования обязаконтрольный осмотр
тельно исследование глазного дна после расширения зрачка [5].
необходимо проводить
Если при первом осмотре обнаруживаются разрывы и истончения
за четыре недели до
сетчатки, необходимо решить вопрос о проведении профилактической
предполагаемого
лазеркоагуляции. В этих случаях пациентки наблюдаются до родов ежесрока родов и акушер- месячно, и при последнем осмотре за 4 недели до родов (35-36 недель
гинеколог должен
беременности) при надежной блокаде разрывов им дается заключение
получить заключение
о возможности самостоятельного родоразрешения. При возникновении
офтальмолога о
новых разрывов сетчатки производится ее повторная лазеркоагуляция,
тактике выбора метода а при развитии отслойки сетчатки – хирургическое вмешательство.
родоразрешения.
Конечно, несмотря на то, что врач-офтальмолог дает заключение о
желательном ведении родов, решение о конкретной тактике родоразрешения остается за акушером-гинекологом, принимающем роды.
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Аветисов Э.С. Близорукость. – М.: Медицина, 1999. – 204 с.
2. Ахвледиани К.Н., Логутова Л.С. Травкин А.Г. // Российский вестник акушера-гинеколога. –
2005. – №4. – С. 57-62.
3. Елисеев О.М., Шехтман М.М. Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов, почек // Ростов-на-Дону, 1997. – 639 с.
4. Персианинов Л.С., Демидов В.Н. Особенности функции системы кровообращения у беременных, рожениц, родильниц // Москва, 1997. – 288 с.
5. Петрова О.Ю. Особенности клинического лечения миопии при физиологической беременности, гестозе и в послеродовом периоде: автореферат диссертации …канд.мед.наук:
14.00.08,14.00.01 / Рос. мед. акад. последиплом. образования. – М. – 2004. – 22 с.
6. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И. Акушерство и гинекология. 1, 656 с., пер., 2008.
Учебник.
7. Чернуха Е.А. Родовой блок. – М.: Медицина, 1991. – 267 с.
8. Шалаевский П.В. Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с миопией: автореферат диссертации …канд.мед.наук: 14.00.01,14.00.08 / РосМАПО. – М.: [б.и.],
2004. – 22 с. – 2004.
9. Шишкина С.Р. Гемодинамика и гидродинамика глаза при физиологической беременности и
ОПГ-гестозе. Автореферат диссертации …канд.мед.наук. – Самара. – 1996. – 24 с.
10. Grausbord R., Kremer I., Jvadia I., Treister G. / Eur.J.Obstet.Gynecol.Biol. – 1985. – №5. – P. 277.
11. Huser M., Miclica J., Douber R. Delivery management in patients with eye disease. The 16th
European Congress of Obstetrics and Gynecology EAGO/EBCOG. Malmo. Abstract book / June
6-9. 2001;10.
12. Katsulov A., Todorova Ts., Denovska M., Jankov M. Akush. Ginek. Sofia. – 1999; 38:3:51-54.
13. Sharif K.J. Refract Surg. – 1997; 13:445-446.
58
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
279
Размер файла
161 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа