close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

-Методы обследования в медицине- Сергеев Н.И. - Н. П. Кузнецова

код для вставкиСкачать
ГАОУ СПО "Оренбургский областной медицинский колледж"
Методы обследования хирургического больного
г.Оренбург.2010г.
УДК 617 (075.32)
ББК 54.5я723
С 32
Составитель:
Сергеев И.Н. - преподаватель хирургии высшей квалификационной категории ГОУ СПО "Оренбургский областной медицинский колледж" Рецензенты:
Павленко Ю.В. - преподаватель хирургии высшей квалификационной категории Оренбургского медицинского колледжа - филиала Оренбургского института железнодорожного транспорта САМГУПС .
Н.П.Кузнецова - преподаватель хирургии ГОУ ДПО "Центр повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием", г. Оренбург.
Сергеев И.Н. Методы обследования хирургического больного. Методические рекомендации для студентов по хирургической пропедевтике. - Оренбург. : "Экспресс-печать,2010 г- 113с.
Методические рекомендации составлены с учётом требований Государственного образовательного стандарта к уровню подготовки выпускника по специальности 060101(0401) "Лечебное дело ". В рекомендациях даны основные методы исследования хирургического больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) приводятся специальные и лабораторные методы исследования при отдельных хирургических заболеваниях, а также их краткое описание, изучение которых необходимо студентам отделения "Лечебное дело" по хирургической пропедевтике. Для наиболее продуктивного использования рекомендаций при самостоятельной работе студентов как на занятиях, так и при подготовке к ним даны подробные методические указания по выполнению каждого элемента объективного осмотра хирургического пациента, критерии оценки правильности его выполнения при самоконтроле. Данное пособие предназначено прежде всего для студентов отделения "Лечебное дело", однако оно может быть использовано при подготовке к занятиям по хирургии студентами отделения "Сестринское дело". (c) Сергеев И. Н.
Оглавление
Предисловие4
.Тема №1 "Субъективное обследование хирургического пациента. Общий осмотр".5
1.Методика сбора анамнеза заболевания и анамнеза жизни5
2.Общий осмотр. Задачи, методика проведения.10
Тема №2 "Объективное обследование хирургического больного. Описание локального (местного) статуса заболевания".17
1.Пальпация. Понятие, правила, приемы и её информативность в диагностике хирургической патологии.17
2.Перкуссия. Понятие, правила, значение и её информативность в диагностике хирургической патологии21
3.Аускультация. Понятие, значение и её информативность в диагностике хирургической патологии.35
Особенности обследования пациента с хирургическими заболеваниями живота39
Тема №3 "Специальные методы обследования в хирургии"52
1.Характеристика рентгенологических методов исследований52
2.Характеристика эндоскопических и функциональных методов исследований59
3.Лабораторные методы исследования в хирургии70
Острый аппендицит79
Перитонит81
Грыжи живота82
Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки83
Заболевания поджелудочной железы87
Непроходимость кишечника89
Заболевание прямой и ободочной кишки90
Методика выявления и трактовка симптомов90
Заболевания вен нижних конечностей92
Библиографический список литературы95
Предисловие
Propaideo - в переводе с греческого языка обозначает - обучать предварительно, поэтому слово пропедевтика переводится как подготовительное обучение или введение в науку. То есть, пропедевтика - это вводный курс в изучаемую клиническую дисциплину, дающий основ тех знаний, которые будут использованы в дальнейшем в процессе детального изучения хирургии на старших курсах и после окончания колледжа в течение всей профессиональной жизни.
Основной задачей пропедевтики хирургических болезней является обучение методам исследования больного, распознавания ведущих клинических синдромов, построения синдромального диагноза,а так же обучение основам медицинской этики и деонтологии.
Для успешного лечения любого заболевания,тем более заболевания,которое требует хирургического лечения,большое значение имеет точное и своевременное его распознавание.
Обследование хирургических больных наряду с общими принципами имеет и свои особенности. Эти особенности обусловлены характером значительной части хирургических заболеваний - их быстротечностью и развитием грозных осложнений, что во многих случаях требует быстрой постановки диагноза и выполнения лечебных мероприятий в экстренном или срочном порядке. Выяснить характер заболевания можно лишь в том случае, если изучение больного будет проводиться по заранее намеченному плану, а не отрывочно, хаотично. Данные, полученные при обследовании больного, вносятся в историю болезни. Методика исследования хирургического больного в историческом аспекте прошла ряд этапов и достигла в настоящее время высокого уровня развития.
От простого осмотра пальпации, перкуссии и аускультации, описанных в трудах Гиппократа и другими врачами древности, методика исследования хирургического больного обогатилась современными рентгенологическими и клинико-лабораторными методами исследования с использованием радиоактивных изотопов, ультразвуковой эхолокации, компьютерной томографии, которые отличаются от общепринятых других методов исследования объективностью и достоверностью.
Каждый метод исследования имеет определенные показания к его применению и обладает различными информационными возможностями в зависимости от патологии.
Поэтому для получения полного представления о патологическом процессе необходимо использовать сочетание нескольких методов исследования. Умение распознавать симптомы заболеваний, знать основные современные диагностические методы, владеть методологией диагноза, поможет студенту в последующем овладеть избранной специальностью и применить знания в практической работе.
.Тема №1 "Субъективное обследование хирургического пациента. Общий осмотр".
Студент должен иметь представление:
* об основных задачах и значении субъективного обследования в хирургии.
Студент должен знать:
* схему последовательности субъективного обследования хирургического пациента;
* характеристику основных жалоб в хирургии;
* методику сбора анамнеза заболевания;
* методику сбора анамнеза жизни;
Студент должен уметь:
* проводить общий осмотр хирургического пациента;
* выявлять основные клинические синдромы в хирургии.
1.Методика сбора анамнеза заболевания и анамнеза жизни
Анамнез (anamnesis; греч. anamnēsis воспоминание) - совокупность сведений о больном и его заболевании, полученных путем опроса самого больного и (или) знающих его лиц и используемых для установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов ее лечения и профилактики. Анамнез как процесс получения этих сведений является одним из основных методов клинического обследования больного.
Метод опроса больного целенаправленно разрабатывали и внедряли в клиническую практику классики отечественной медицины М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, А.А. Остроумов. В современной клинической медицине анамнез продолжает играть существенную роль в познании больного и болезни. Используя анамнестический метод, фельдшер обязан следовать правилам деонтологии. Во время сбора анамнеза должно быть достигнуто взаимопонимание и доверие между фельдшером и больным, гарантирована врачебная тайна. Сбор анамнеза проводится в отсутствие других больных. Необходимо вначале выслушать самого больного - все, что он считает необходимым сообщить врачу, а затем задавать вопросы, не навязывая при этом свою характеристику симптомов и не подсказывая возможный ход развития болезни. Важно добиться получения достоверных сведений, что возможно при адекватном отношении больного к своей болезни. Иногда со стороны больного возможны диссимуляция, аггравация или симуляция; от опыта фельдшера зависит умение распознать эти отклонения, выяснить их мотивацию. При обследовании больных, находящихся в крайне тяжелом или бессознательном состоянии, а также глухонемых используют сведения, получаемые от родственников больного и других знающих его лиц. В случае онкологического, венерического заболевания, туберкулеза, а также при экспертном обследовании анамнез обязательно дополняется данными медицинской документации.
Основные разделы анамнеза -анамнез болезни и анамнез жизни, каждый из них собирается по определенному плану.
Анамнез болезни (anamnesis morbi) - сведения о возникновении и течении болезни. Устанавливают время и последовательность возникновения жалоб, характер начала болезни. Надо иметь в виду, что иногда болезнь после появления некоторых симптомов может затем длительно не проявляться, а в дальнейшем возникает осложнение, ошибочно принимаемое за начало болезни. Устанавливают причинные и способствующие развитию болезни факторы, повод для первого обращения к врачу, фельдшеру, результаты проведенных исследований и установленный диагноз. Далее выясняют в хронологической последовательности течение заболевания, изменение субъективных и объективных признаков болезни в периоды обострений, длительность ремиссий. Короткий анамнез болезни дает основание подозревать острое заболевание или злокачественный процесс, а рецидивирующее течение - хронический процесс чаще воспалительного или аллергического характера. Устанавливают характер и последовательность появления новых симптомов, осложнений, динамику трудоспособности больного. Узнают, в какие лечебные учреждения обращался больной, какие применялись методы лечения, их эффективность. При возможности выявляют название и дозы применявшихся лекарств, оценивают их адекватность, эффект, переносимость, проявление побочных действий (фармакологический анамнез). Эти сведения обеспечивают преемственность в лечении на новом этапе болезни.
Анамнез жизни (anamnesis vitae) - сведения, характеризующие физическое, психическое и социальное развитие обследуемого, излагаемые в определенной последовательности. Объем этих сведений варьирует в зависимости от условий, в которых больному оказывается медпомощь. В неотложной ситуации выясняются только основные моменты, необходимые для диагноза и лечения. В целом, чем подробнее собран анамнез жизни, тем более понятен врачу, фельдшеру больной с его индивидуальными особенностями, знание которых помогает уточнению диагноза и прогноза болезни, тактики лечения, профилактических рекомендаций. Необходимыми разделами анамнеза жизни являются:
* физическое и психическое развитие в детстве и юности;
* семейная жизнь и бытовые условия;
* вредные привычки; * профессиональный анамнез; * перенесенные заболевания; * аллергологический анамнез ; * наследственность. * У женщин собирают также акушерский анамнез.
Оценка физического и психического развития больного в детстве, его этническая принадлежность, место рождения дают возможность заподозрить некоторые врожденные и эндемические заболевания. Для оценки психического развития больного важно уточнить, в каком возрасте он начал учиться в школе, какая была успеваемость, сколько классов окончил. Существенными для понимания больного являются сведения о его половом развитии, начале и особенностях семейной жизни.
Выясняются условия жизни: * характеристика жилища; * материальная обеспеченность; * полноценность питания (характер пищи, регулярность ее приема, периоды нарушенного питания); * продолжительность и регулярность отдыха; * занятия физкультурой и спортом. Уточняют, в каких местностях проживал или бывал обследуемый в течение жизни (климатический анамнез ). Активно выясняют наличие и характер вредных привычек: * курения;
* употребления алкоголя;
* наркотиков;
* тонизирующих или токсических веществ; * с какого возраста и в каком количестве употребляет их больной.
Профессиональный анамнез включает сведения:
* о всех этапах трудовой деятельности, службе в армии (род войск); * о возрасте, в котором больной начал работать, приобретенных профессиях, должности;
* имеется ли инвалидность, ее причина, группа. Необходимо составить представление о трудовом процессе и режиме труда, физических, химических и бактериологических профвредностях, санитарном состоянии помещений. Важно выяснить мнение больного о связи заболевания с тем или иным вредным фактором, влиянии его на трудоспособность. У пожилых выясняют участие в Великой Отечественной войне, с какого возраста на пенсии, занимается ли общественной работой.
Перенесенные заболевания, а также травмы, операции, контузии, ранения выясняют в хронологической последовательности, начиная с детства, отмечают их тяжесть, осложнения. Необходим анализ возможной связи настоящего заболевания с ранее перенесенной болезнью или ее лечением.
Аллергологический анамнез включает сведения о наличии аллергических заболеваний у больного и его родственников. Обязательно уточняют проявления аллергии (крапивница, отек Квинке, анафилактоидные реакции, шок, отек слизистых оболочек носа, голосовых связок, бронхообструктивный синдром и т.д.), по возможности выясняют аллерген или предполагают его отношение к какой-либо группе веществ (лекарство, летучие вещества, пищевые продукты, вакцины, сыворотки и т.д.).
При выяснении роли наследственности в развитии болезни устанавливают наличие того же заболевания или сходных болезней у кровных родственников. Выясняют возраст и причины смерти умерших родственников в предшествующих поколениях, здоровье детей больного. Уточняют наличие сходных болезней по линии только одного или обоих родителей.
Акушерский анамнез касается детородной функции женщины. Выясняются цикличность и характер менструаций, число беременностей, абортов, родов, особенности их течения, осложнения, перенесенные гинекологические заболевания, возраст наступления менопаузы. В период беременности и родов женщина обследуется всесторонне, и тогда нередко впервые выявляются скрыто протекавшие заболевания (например, пороки сердца, пиелонефрит, сахарный диабет и др.).
Новым направлением в развитии анамнестического метода является внедрение в практику программированного опроса по разным определенным разделам (аллергия, боли в грудной клетке, острый живот и т.д.), осуществляемого путем заполнения анкеты, данные которой могут быть введены в программы для машинной диагностики. Однако при заполнении анкет отсутствует весьма важное для врача непосредственное впечатление о личности больного и не реализуется нередко важное для больного ощущение уверенности в правильном понимании врачом его болезни.
Достоверность анамнеза оценивают при сопоставлении с данными объективного обследования и медицинской документации.
Анамнез у детей собирают в основном путем опроса матери, отца и лиц, окружающих ребенка. Некоторые вопросы необходимо задавать ребенку дошкольного и школьного возрастов с целью установления с ним должного контакта, но ответы ребенка следует оценивать с осторожностью, т.к. дети легко внушаемы и недостаточно дифференцируют свои ощущения. Выслушивая жалобы матери, надо тактично, умелыми вопросами придать им желательное направление. Необходимо уточнить время возникновения заболевания, особенности его начала и течения, изменения температуры тела, проявления со стороны отдельных органов и систем, какое проводилось лечение, его результаты, наличие реакций на лекарства.
Анамнез жизни у детей до 3-х лет начинают со сведений о матери. Необходимо узнать: * от каких по счету беременности и родов ребенок; * течение беременности, режим и питание беременной; * здоровье матери (если болела, то чем и в какие сроки беременности, чем лечилась), за сколько времени до родов ушла в отпуск, наличие вредных привычек. * выясняют, закончилась ли беременность в срок, преждевременно или переношена; * особенности родов (быстрые, затяжные), применялось ли акушерское пособие и какое; * закричал ребенок сразу после рождения или после проведения мер оживления; * его массу и рост; * на какой день принесли матери ребенка для кормления, как взял грудь в первый раз и последующие дни; * когда отпал остаток пуповины;
* какова была и когда восстановилась физиологическая потеря массы тела;
* заболевания в периоде новорожденности (какие и их лечение);
* на какой день и с какой массой тела ребенок выписан из роддома. Большое значение имеют данные о характере вскармливания (естественное, смешанное, искусственное), проводилось ли оно по часам или беспорядочно, когда и какие были введены докорм, прикорм, витамины; когда ребенок отнят от груди; при искусственном вскармливании - с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности; какое было питание после года и позже, особенности вкуса и аппетита. Для оценки физического и психомоторного развития ребенка выясняют: * увеличение массы тела и роста ребенка на первом году жизни и после года;
* когда стал держать голову, сидеть, стоять, ходить, произносить первые слова, фразы, запас слов; * сон, его особенность и продолжительность; * прогулки, закаливание; когда прорезались первые зубы и порядок их прорезывания. Анамнез обязательно включает сведения о перенесенных заболеваниях (их течение, находился ли ребенок под диспансерным наблюдением), профилактических прививках, реакции ни них; о результате туберкулиновой пробы, когда проводилась; о контакте с инфекционными больными.
Собирая анамнез жизни детей старшего возраста, выясняют:
* какой по счету ребенок, как развивался в период раннего детства; каковы поведение дома и в коллективе, успеваемость в школе; * какие перенес заболевания, профилактические прививки; * когда проводилась туберкулиновая проба и каков ее результат; * был ли контакт с инфекционными больными.
В семейном анамнезе должны быть сведения о возрасте родителей, их профессии, материальной обеспеченности; когда и какими заболеваниями болели; о других детях в семье, их возрасте и развитии, здоровье (если умирали, то от каких причин); о посещении детских учреждений, школы, соблюдении режима дня, питания, у школьников - об успеваемости, дополнительных нагрузках. Особое внимание уделяют выявлению наследственных заболеваний. В процессе обследования и лечения больного данные А. уточняются дополнительными сведениями.
2.Общий осмотр. Задачи, методика проведения.
Различают общий осмотр больного и специальный (местный), нередко осуществляемый специалистами (например, офтальмологом, гинекологом) с помощью инструментов. Общий осмотр является одним из основных методов обследования. Хотя он представляет собой лишь первый этап диагностики, с его помощью можно получить представление об общем состоянии больного, ценную информацию, необходимую для постановки диагноза, а иногда и для суждения о прогнозе заболевания. Результаты общего осмотра предопределяют в известной степени применение других целенаправленных методов врачебного исследования. Небрежное отношение к общему осмотру может осложнить дальнейшее обследование и привести к диагностическим ошибкам.
Условия для проведения общего осмотра хирургического больного
Общий осмотр больного лучше проводить при дневном освещении, т.к. при нем сохраняются реальные цвета осматриваемых объектов. Искусственные источники освещения могут изменять цветовую гамму, искажать оттенки окраски кожи и слизистых оболочек. Из поля зрения могут выпасть такие важные признаки, как желтизна, синюшность, пигментация и т.д. Предпочтительно прямое и боковое освещение. При прямом освещении лучше выявляются весь контур тела, его части и цветовые оттенки на освещенной поверхности. Боковое освещение позволяет лучше выявить движения внутренних органов, отражающиеся на поверхности тела (дыхательные движения грудной клетки, различные пульсации, сердечный и верхушечный толчок, перистальтические движения желудка и кишечника). Проходящий свет, т.е. просвечивающий через ткани, используют для специальных видов осмотра.
Схема проведения общего осмотра больного
Осмотр больного проводят по определенному плану:
* вначале определяют общее состояние больного, при этом оценивают уровень сознания;
* положение тела;
* общий внешний вид, или habitus (особенности телосложения, осанки, цвета кожи, выражения лица);
* тип конституции;
* рост и вес тела;
* походку. * затем последовательно проводят осмотр головы, лица, шеи, конечностей, туловища, наружных половых органов, изучая состояние кожи, подкожной клетчатки, лимфатических узлов, мышечной системы.
Осмотр больного дает представление и о психическом его состоянии (апатия, возбуждение, подавленность и т.п.).
Положение больного при осмотре может быть оценено как:
* активное;
* пассивное;
* вынужденное.
Активным считается положение, произвольно избираемое больным без видимых ограничений. Если больной не может активно изменять позу, то такое положение расценивается как пассивное; оно часто сочетается с отсутствием реакции больного на окружающее. Пассивное положение наблюдается при резкой адинамии, коматозном состоянии, поражениях спинного мозга и при других тяжелых состояниях, в т.ч. в случаях, когда от врача требуются срочные диагностические и лечебные мероприятия. Вынужденное положение - поза, которую принимает больной для облегчения своего состояния; оно может быть щадящим - при болях, зависимых от позы и движений тела (травма, заболевания опорно-двигательного аппарата, воспаление с вовлечением в процесс плевры, брюшины, диафрагмы), облегчающим - при одышке, удушье сердечного или легочного происхождения. Вынужденные позы могут приниматься в лежачем, сидячем или полусидящем положении и даже стоя, например при стенокардии. Эти позы бывают иногда столь характерными, что могут служить основанием для диагностического заключения уже во время осмотра. Осанка характеризует общий тонус и развитие мышц, тренированность, функциональное состояние центральной и периферической нервной системы, иногда позволяет судить о влиянии на больного его профессии, образа жизни, привычек. У тяжелобольных или психически угнетенных и подавленных субъектов наблюдается так называемая свисающая осанка с вялыми движениями. Прямая осанка, твердая походка, свободные, непринужденные движения, как правило, отражают хорошее самочувствие и настроение обследуемого.
Походка. Типичные изменения походки наблюдаются при некоторых заболеваниях нервной системы (спинная сухотка, миелит, паркинсонизм, гемиплегия, ишиас и т.д.) и опорно-двигательного аппарата (утиная походка при остеомаляции и врожденных вывихах бедра, ходульная походка при анкилозах суставов и т.д.), нарушении кровообращения в нижних конечностях (перемежающаяся хромота). При осмотре больного следует обращать внимание на ношение протезов, ортопедической обуви.
Осмотр головы. Обращают внимание на ее форму и размеры, состояние покровов. Большие размеры черепа встречаются при гидроцефалии, чрезвычайно малые размеры (микроцефалия) наблюдаются при врожденных нарушениях развития, обычно сочетающихся с умственной отсталостью. Квадратная форма головы с уплощением свода черепа и выдающимися лобными буграми может указывать на врожденный сифилис или перенесенный рахит. При ряде заболеваний отмечаются характерные движения головы: подергивания головы могут быть следствием нервных тиков, непроизвольные движения бывают при паркинсонизме, пульсирующие отклонения головы (симптом Мюссе) - при недостаточности аортального клапана.
Осмотр лица часто дает важную диагностическую информацию. Большое значение имеют выражение лица, окраска кожи и губ, состояние мимики и расположение мимических складок, степень гидратации подкожной клетчатки, величина глазных щелей. Тщательный осмотр глаз и полости рта существенно дополняет данные осмотра лица. При некоторых патологических состояниях изменения лица имеют специфический характер. Одутловатость лица наблюдается вследствие его отечности при болезнях почек; в результате местного венозного застоя при частых приступах удушья и кашля; при сдавлении лимфатических путей, верхней полой вены; при микседеме. Лицо Корвизара (отечное, желтовато-бледное с синеватым оттенком, рот постоянно полуоткрыт, губы цианотичны) характерно при выраженной и длительной сердечной недостаточности.
Лихорадочное лицо характеризуется гиперемией кожи, блестящими глазами, иногда мелкими каплями пота на коже. Лицо восковой куклы (слегка одутловатое, резко бледное с желтоватым оттенком и как бы просвечивающей кожей) бывает при пернициозной анемии. Кахектическое лицо (осунувшееся, бледное с землистым оттенком) - признак злокачественного новообразования органов пищеварения. Лицо Гиппократа, характеризующееся заостренными чертами, запавшими глазами, бывает при перитоните.
При неврологических заболеваниях осмотр лица выявляет в ряде случаев специфические изменения. Так, например, при хорее отмечается беспорядочное, хаотичное движение мимических мышц. При одностороннем параличе лицевого нерва лицо становится асимметричным: одна его половина гладкая, лишенная выражения, морщины на лбу, складки вокруг век исчезают, носогубная складка сглажена, угол рта обвисает, нос и рот скошены в сторону, особенно при мимических движениях. Характерны черты лица и его выражение при различных эндокринных нарушениях. При гиперкортицизме лицо - большое, круглое (так называемое лунообразное лицо), цианотичное, с расширенной сетью мелких сосудов. При акромегалии, гигантизме увеличиваются выдающиеся части лица (нос, подбородок, скулы). При болезни Симмондса, реже при аддисоновой болезни, лицо худое, морщинистое с впалыми щеками. Лицо больного с диффузным токсическим зобом - быстро краснеющее с влажной кожей, подвижное, глаза выпучены, что придаст ему выражение испуга. Для евнухоидов типично сморщенное лицо, лишенное растительности. Избыточный рост усов и бороды у женщин указывает на гиперфункцию коры надпочечников или наличие вирилизирующих опухолей. При гипофункции гипофиза или щитовидной железы, а также при ряде кожных и соматических болезней наблюдаются облысение, выпадение ресниц и волос из бровей, дистрофия кожи.
Характерные изменения лица возникают при некоторых приобретенных пороках сердца. При недостаточности аортального клапана отмечается бледная окраска кожи лица, иногда с розоватым румянцем. При стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия наблюдается так называемый facies mitralis - бледное лицо с ярким фиолетовым или багровым румянцем на щеках, цианотичными губами.
Осмотр глаз позволяет выявить ряд характерных признаков различных заболеваний.
Отечность век - раннее проявление водно-электролитных нарушений местного или общего характера вследствие разнообразных причин. Темная окраска век бывает при тиреотоксикозе, аддисоновой болезни. Желтизна век - признак желтухи разного генеза. Расширение глазной щели (лагофтальм), опущение верхнего века (птоз) говорят о различных поражениях нервной системы. Сужение глазной щели характерно для отечности лица; пучеглазие - для выраженной близорукости, тиреотоксикоза, ретробульбарных опухолей. Одностороннее сужение глазной щели, зрачка и птоз века составляют триаду Горнера.
Косоглазие, наступающее вследствие паралича глазодвигательных мышц, может быть результатом отравлений, поражений головного мозга и его оболочек. Размер зрачков, их реакция на свет, аккомодацию и конвергенцию имеют важное значение для диагностики ряда нервных и глазных болезней. Специфическое диагностическое значение имеют нистагм, миоз, своеобразные нарушения реакции зрачков на свет при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию. Нос при осмотре лица может привлечь внимание большими размерами или измененной формой, например при риносклероме, сифилисе (так называемый седловидный нос), в результате перенесенных травм. Постоянное покраснение носа с вишневым оттенком и телеангиэктазиями иногда наблюдается при хроническом алкоголизме, заболеваниях печени, легких.
При осмотре рта обращают внимание на изменение его формы, симметричность углов, степень смыкания губ, их окраску и т.д. Осмотр слизистой оболочки рта позволяет выявить пигментацию, молочницу, афты, кровоизлияния, эрозии. Изменения десен могут наблюдаться при ряде заболеваний (цинге, остром лейкозе, интоксикациях).
Осмотр зубов может выявить изменения их формы, положения, количества и, наконец, характерные заболевания. Последнее важно учитывать при определении функционального состояния желудочно-кишечного тракта и выяснении природы некоторых соматических заболеваний. Больные зубы могут являться воротами инфекции. Срок прорезания зубов у детей, их созревание зависят от состояния желез внутренней секреции. Это учитывается при диагностике заболеваний эндокринной системы. Определенные изменения формы и состояния зубов характерны для врожденного сифилиса.
Осмотр языка имеет особое диагностическое значение. При акромегалии и микседеме он увеличен. При некоторых поражениях нервной системы, тяжелых интоксикациях наблюдается расстройство движений языка. При ряде заболеваний вид языка имеет отличительные особенности: * чистый, красный и влажный - при язвенной болезни;
* малиновый - при скарлатине;
* сухой, покрытый трещинами и темным коричневым налетом, - при тяжелых интоксикациях, инфекциях;
* гунтеровский (гладкий, "полированный") язык - при В12-, фолиево-дефицитных анемиях;
* "лакированный язык" (со сглаженными сосочками) - при раке желудка, спру, пелагре; * лейкоплакии (локальные утолщения эпителия языка) - при стоматитах, некоторых авитаминозах, у курильщиков. Известны и другие изменения языка при разных заболеваниях.
Осмотр шеи производят при изменениях положения головы, допускающих полноту осмотра. Обращают внимание на пульсацию сонных артерий (ее изменения бывают при недостаточности аортального клапана, сосудистых аневризмах), пульсацию яремных вен (положительный венный пульс характерен для недостаточности трехстворчатого клапана). При осмотре можно обнаружить увеличение щитовидной железы. Выраженная отечность шеи (воротник Стокса) вследствие затруднения оттока лимфы и крови наблюдается при опухолях средостения. При некоторых заболеваниях (лимфолейкоз, лимфосаркоматоз, лимфогранулематоз, туляремия) можно выявить увеличение шейных лимфатических узлов.
Осмотр кожи производится на лице, шее, туловище и конечностях. Обращают внимание на ее окраску, пористость, влажность, разного рода высыпания и рубцы.
Бледность кожных покровов с различными оттенками наблюдается при разных видах анемии: * желтушный оттенок - при гемолизе;
* зеленоватый - при хлорозе;
* землистый - при онкологических заболеваниях;
* коричневатый - при малярии и т.д. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Наблюдается также при коллапсе, перитоните, некоторых интоксикациях, отечном синдроме. Красной кожа становится в местах ожогов. Диффузное покраснение отмечается у больных эритремией. Пятнистая гиперемия кожи часто бывает у больных вследствие вазомоторной дизрегуляции. Центральный и периферический цианоз отмечается при сердечной и дыхательной недостаточности. Гиперпигментация открытых участков кожи выявляется при гипокортицизме, желтушная окраска - при желтухах, употреблении продуктов и лекарств, содержащих красящие вещества. Темная окраска может быть при нарушении обмена железа (гемосидероз), после длительного воздействия препаратами серебра, свинца, мышьяка.
Повышенная влажность кожи за счет повышенного потоотделения наблюдается при инфекциях, интоксикациях, тиреотоксикозе, нейроэндокринных расстройствах (климакс, гипоталамический синдром), неврозах, лихорадочных состояниях. Сухость кожи возникает при дерматитах, склеродермии, а также вследствие большой потери жидкости организмом (поносы, рвота, диабет, кахексия и т.д.) и при нефритических отеках. Морщинистость кожи вследствие потери эластичности наблюдается при длительных изнуряющих заболеваниях, алиментарной дистрофии.
Высыпания на коже (розеолы, эритема, крапивница, герпетическая сыпь, пурпура) имеют особое значение для распознавания инфекционных, аллергических и кожных заболеваний.
Оценка состояния подкожной клетчатки производится, помимо общего осмотра, и ощупыванием. Общий осмотр позволяет выявить ожирение или значительное похудание, а также отеки. Тип ожирения или кахексии нередко характерен для определенных заболеваний. Отеки разного происхождения различаются локализацией и сопутствующими изменениями окраски кожи, видимых сосудов, характера дыхания и другими признаками, видимыми при осмотре. Больной с почечными отеками бледен, может лежать в постели обычно. Отеки сердечного происхождения локализуются в области стоп, голеней, копчика и сочетаются у большинства больных с цианозом и одышкой; положение больного в постели вынужденное - полусидящее и сидячее.
Осмотр лимфатических узлов. Лимфатические узлы во время осмотра выявляются только при резком их увеличении или при значительном похудании обследуемого. Их первичное исследование производят с помощью пальпации.
Осмотр мышечной системы позволяет оценить ее как в целом, так и по группам мышц. Выявляется степень ее развития, гипертрофия или атрофия отдельных мышц или мышечных групп. При наличии асимметрии в развитии мышц конечностей измеряют окружность измененной и здоровой конечности и сопоставляют полученные данные. Атрофия мышц может быть связана с поражением непосредственно самой мышцы, с расстройствами ее иннервации, с гипофункцией вследствие разных причин.
Осмотр конечностей позволяет обнаружить изменения кожного покрова, отечность, варикозное расширение вен, наличие язв, рубцов, контрактур, тремор. Пигментация наблюдается после трофических нарушений кожи, длительно существующих отеков, синюшность, бледность - при расстройствах местного кровообращения. Осмотр конечностей позволяет составить представление о состоянии костно-суставной системы. Оценивая костную систему, обращают внимание на различного рода дефекты, искривления и другие деформации. Эти изменения иногда лучше выявляются при пальпации. Осматривая суставы, фиксируют внимание на их форме, объеме движений, отмечают припухлость, покраснение, изменения околосуставных тканей. Характер выявленных изменений иногда сразу правильно ориентирует в отношении диагноза болезни.
Осмотр туловища. Грудную клетку лучше осматривать в вертикальном положении обследуемого, а живот и в горизонтальном. При осмотре грудной клетки и живота выявляются важные диагностические признаки заболеваний. При осмотре спины могут быть обнаружены различного рода искривления, деформации и ограничение подвижности позвоночника.
Осмотр наружных половых органов позволяет выявить недоразвитие вторичных половых признаков, аномалии развития и другие патологические изменения.
После тщательного общего осмотра фельдшер может приступить к специальному, или местному, осмотру и другим видам исследования.
Тема №2 "Объективное обследование хирургического больного. Описание локального (местного) статуса заболевания".
Студент должен иметь представление:
* об основных задачах и значении объективного обследования в хирургии;
* о локальном статусе и его значении в диагностике хирургической патологии.
Студент должен знать:
* схему последовательности объективного обследования хирургического пациента;
* значение физикальных методов в хирургии;
* методику проведения пальпации живота;
* методику проведения перкуссии грудной клетки и органов брюшной полости; * методику проведения аускультации грудной клетки и органов брюшной полости.
Студент должен уметь:
* проводить объективное обследование хирургического пациента;
* выявлять основные клинические синдромы в хирургии при помощи пальпации, перкуссии, аускультации.
1.Пальпация. Понятие, правила, приемы и её информативность в диагностике хирургической патологии.
Пальпация (лат. palpatio поглаживание) - один из основных методов клинического обследования, основанный на осязании исследователем различных состояний тканей и органов, больного при их прощупывании, а также на оценке больным испытываемых им во время исследования ощущений. Пальпация позволяет определить:
* расположение ряда органов;
* наличие патологических образований;
* оценить некоторые физические параметры исследуемых тканей и органов - плотность, эластичность, характер естественного движения, температуру;
* выявить болезненные участки;
* определить место и характер травмы.
Пальпация может быть поверхностной и глубокой, производиться пальцами или всей ладонной поверхностью кисти, одной или двумя руками (бимануальная пальпация). По характеру движения пальпирующих пальцев выделяют:
* скользящую пальпацию , которую применяют для исследования поверхностей, границ и плотности объемных образований; * толчкообразную пальпацию , используемую для обнаружения жидкости в полости с податливыми стенками (например, в брюшной полости при асците, в суставной сумке по баллотированию надколенника и т.п.);
* проникающую пальпацию, которую проводят, вдавливая кончики пальцев в ткани какой-либо области тела, в основном с целью определения болевых точек.
Правила проведения пальпации
Пальпацию следует проводить чистыми теплыми руками (лучше всего помыть и согреть теплой водой при больном непосредственно перед исследованием), начинать с легких касаний к коже больного, следя за его реакцией на надавливания малой силы, и лишь затем, с учетом реакции больного, проводить исследование.
Последовательность проведения пальпации
В процессе первичного обследования больного пальпацию осуществляют предпочтительно в следующей последовательности: * кожа и подкожная клетчатка;
* кости;
* мышцы;
* подкожно расположенные лимфатические узлы;
* щитовидная железа;
* грудная клетка (органы дыхания, сердце);
* периферические сосуды;
* живот;
* органы мочеполовой системы. С помощью пальпации можно выявить болезненность в области выхода отдельных нервов и по ходу нервных корешков и стволов.
Глубокой пальпации всегда предшествует поверхностная, позволяющая больному расслабиться, преодолеть страх возможного ощущения боли. При исследовании предположительно болезненных участков тела пальпацию начинают осторожно, с поглаживающих движений; больного просят немедленно сообщать о появлении болевых ощущений. У детей пальпацию производят, отвлекая ребенка (например, игрушкой, разговором), при этом внимательно следят за изменением его мимики.
Пальпацию кожи начинают с поверхностного скольжения по ней ладонями для оценки степени ее влажности в разных участках тела. Местная сухость кожи наблюдается при дерматите, общая - при гипотиреозе, некоторых видах витаминной недостаточности, обезвоживании организма. У грудных детей обязательно определяют влажность кожи головы, в т.ч. затылка (для выявления рахита); у подростков и взрослых людей - выделение пота в подмышечных впадинах, на ладонях, стопах, избыточная влажность которых свидетельствует о вегетативной дисфункции разной природы. Повышенная потливость шеи и верхней половины туловища отмечается у больных с обострением хронической пневмонии.
Температуру кожи лба, разных участков туловища, конечностей определяют, прикладывая к этим участкам ладони или тыльную поверхность пальцев. Разницу температур на симметричных участках тела оценивают как местное ее повышение (например, над воспаленным суставом) или понижение (например, на стопе при нарушении кровоснабжения).
Для определения эластичности, упругости, толщины кожи ее собирают в складку двумя или тремя пальцами, складку слегка оттягивают и прощупывают, как бы разминая пальцами, затем отпускают; при нормальном состоянии кожи складна расправляется сразу. Аналогично оценивают толщину и тургор подкожной клетчатки при более глубоком захвате ткани пальцами. Для определения подкожной крепитации кончиками близко поставленных II и III пальцев попеременно надавливают на кожу в месте предполагаемой подкожной эмфиземы, при этом осязается хруст.
Пальпацию лимфатических узлов проводят в следующей последовательности:
* затылочные, лежащие около сосцевидных отростков височных костей;
* нижнечелюстные;
* подбородочные;
* шейные;
* надключичные;
* подмышечные;
* локтевые;
* паховые;
* подколенные. Пальпацию осуществляют, прижимая подушечками пальцев кожу над лимфатическими узлами, которую затем смещают скользящими движениями. Определяют число лимфатических узлов в каждой группе, их величину, плотность, степень спаянности между собой и с окружающими тканями, болезненность. В норме многие из перечисленных групп лимфатических узлов, особенно у взрослых, прощупать не удается. Увеличение какой-либо группы лимфатических узлов и их болезненность обычно связаны с близко расположенным очаговым воспалением или опухолевым процессом. Умеренное увеличение и уплотнение лимфатических узлов наблюдаются при некоторых хронических генерализованных инфекциях (например, туберкулезе, бруцеллезе), у детей - при рахите. Значительное увеличение лимфатических узлов всех групп, образование "пакетов" увеличенных лимфатических узлов требуют исключения лимфогранулематоза, лейкозов, приобретенного иммунодефицита, метастазирования злокачественных опухолей. При пальпации щитовидной железы определяют наличие в ней узлов, а также ее подвижность, болезненность.
Пальпация мышц и костей позволяет оценить состояние опорно-двигательного аппарата, выявить патологические изменения костей, например наличие рахитических четок на ребрах у детей раннего возраста, патологическая смещаемость отломков и костную крепитацию при переломах костей. Пальпацию мышц производят двумя-тремя пальцами, охватывая отдельную мышцу или группу мышц. У детей первых двух лет жизни не всегда удается прощупать мышцы из-за их недостаточного развития и незначительного отличия по плотности от хорошо развитой подкожной клетчатки. У подростков и взрослых при пальпации оценивают степень и симметричность развития мышц, их тонус при расслаблении и сокращении, болезненность. Гипотрофия и гипотония отдельных мышечных групп наблюдаются при нарушении их иннервации (например, при неврите, полиомиелите), некоторых формах миопатии: болезненность при пальпации отдельных мышц характерна для миозита.
Пальпацию грудной клетки осуществляют с целью исследования как опорно-двигательного аппарата, так и состояния легких и сердца. С помощью пальпации можно выявить изменения объема грудной клетки, отставание одной из ее половин при дыхании (например, при плеврите, гидротораксе и др.). При этом пальпацию проводят, находясь сзади больного, который стоит или сидит; его грудную клетку плотно охватывают с боков кистями рук, растопырив пальцы так, чтобы концы первых пальцев располагались у углов лопаток, а концы остальных были приложены или максимально приближены к передней грудной стенке: больного просят вдохнуть и определяют степень расхождения I и III пальцев с каждой стороны и первых пальцев на спине. Для выявления участков измененной плотности легочной ткани пальпаторно исследуют голосовое дрожание.
Пальпацию сердца производят, прикладывая кисть всей ладонной поверхностью к передней грудной стенке слева от грудины, затем над ней и справа от нее. Вначале кисть кладут так, чтобы II и IV пальцы расположились вдоль четвертого - шестого межреберья и концами доставали левой средней подмышечной линии (как бы охватывая верхушку сердца); затем область пальпации изменяют, смещая положение продольной оси кисти против часовой стрелки вплоть до расположения пальцев над грудиной и справа от нее. В процессе пальпации определяют локализацию, площадь, силу, а также ритмичность верхушечного толчка сердца, наличие или отсутствие сердечного толчка (он выявляется при гипертрофии правого желудочка сердца как синхронное с пульсом сотрясение передней грудной стенки), патологические пульсации в третьем - четвертом межреберье слева от грудины (наблюдается при аневризме передней стенки левого желудочка), специфическое дрожание грудной стенки (так называемое кошачье мурлыканье), которое возникает иногда при стенозах митрального и трехстворчатого клапанов, стенозах устья аорты и легочного ствола. Пальпация пульса на сонных, бедренных, лучевых и других артериях, а также поверхностных и глубоких вен в различных участках тела (для выявления тромбов, флебитов, варикозного расширения или болезненности вен) существенно дополняет информацию о состоянии кровообращения.
Пальпацию живота применяют для исследования органов брюшной полости - желудка, печени, селезенки, петель кишечника и др.; обнаружения внутрибрюшных опухолей, признаков спаечного процесса, болевых точек с целью диагностики различных болезней. Пальпация осуществляется по разработанной системе, в определенной последовательности. Специальная техника пальпация прямой кишки используется при ректальном обследовании.
Для исследования мочеполовой системы применяют бимануальную пальпацию почек, пальпацию мочевого пузыря, яичка. Матку и ее придатки пальпируют при влагалищном или ректальном исследовании. 2.Перкуссия. Понятие, правила, значение и её информативность в диагностике хирургической патологии
Перкуссия (лат. percussio удар, простукивание) - один из основных объективных методов обследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкутируемым местом органов и тканей (главным образом их плотности, воздушности и эластичности). Попытки применять перкуссию возникали еще в глубокой древности. Полагают, что Гиппократ путем простукивания живота определял скопление в нем жидкости или газов. Как самостоятельный метод физической диагностики перкуссия была разработана венским врачом Ауэнбруггером (L. Auenbrugger), описавшим ее в 1761 г. В 20-е гг. 19 в. были предложены плессиметр и молоточек для перкуссии. Существенный вклад в совершенствование метода внесли отечественные клиницисты Г.И. Сокольский (1835), В.П. Образцов, Ф.Г. Яновский.
Физические основы перкуссии. При постукивании по участку тела возникают звуковые колебания подлежащих сред. В зависимости от частоты колебаний различают высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна плотности подлежащих сред. Так, при перкуссии грудной клетки над малоплотной воздушной легочной тканью образуются низкие звуки, а над плотной тканью сердца - высокие. Громкость звука прямо пропорциональна амплитуде колебаний, которая тем выше, чем больше сила перкуторного удара, и обычно перкуторный звук тем громче и продолжительнее, чем меньше плотность перкутируемых тканей. Чем плотнее тело, тем короче перкуторный звук. К тканям или органам малой плотности относятся те, которые содержат много воздуха.
Перкуссия легких с нормальной воздушностью дает ясный, т.е. достаточно продолжительный и громкий перкуторный звук.
При уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, воспалительная инфильтрация) плотность ее повышается, и перкуторный звук становится тихим и коротким или тупым. Тупой перкуторный звук получают, когда перкутируют имеющие большую плотность кости, мышцы, жидкости в полостях, такие органы, как печень, сердце, селезенка.
При перкуссии относительно крупных полостей, заполненных воздухом (желудок, или петля кишки, скопление воздуха в плевральной полости), возникает гармонический музыкальный звук, в котором доминирует основной тон. Этот звук похож на звук при ударе в барабан, поэтому его называют тимпанитом (греч. tympanon барабан) или тимпаническим перкуторным звуком. Характерное свойство тимпанического звука - способность менять высоту основного тона с изменением напряжения стенок полости (давления воздуха в ней). Так, например, с увеличением давления в плевральной полости при клапанном пневмотораксе тимпанит исчезает, и перкуторный звук принимает вначале тупотимпанический, а затем нетимпанический характер.
Теоретически при перкуссии разных участков тела здорового человека можно получить три основных варианта перкуторного звука:
* ясный;
* тупой;
* тимпанический. Ясный перкуторный звук возникает при перкуссии нормальной легочной ткани. Тупой или притупленный перкуторный звук наблюдается при перкуссии областей, под которыми находятся плотные среды, безвоздушные органы (сердце, печень, селезенка), массивные группы мышц (на бедре - бедренная тупость). Тимпанический звук возникает при перкуссии областей, к которым прилегают воздушные полости; у здорового человека он выявляется над местом прилегания к грудной клетке желудка, наполненного воздухом (так называемое пространство Траубе).
Методы перкуссии. В зависимости от способа простукивания различают:
* прямую, или непосредственную перкуссию;
* опосредованную перкуссию.
Непосредственная перкуссия производится ударами кончиков пальцев по поверхности исследуемого тела, при опосредованной перкуссии удары пальцем или молоточком наносятся по наложенному на тело другому пальцу или плессиметру (греч. plēssō ударять + metreō мерить, измерять) - специальной пластинке из металла, дерева, пластмассы или кости.
Среди методов непосредственной пальпации известны способы Ауэнбруггера, Образцова, Яновского. Ауэнбруггер покрывал перкутируемое место рубашкой или надевал на руку перчатку и постукивал по грудной клетке кончиками вытянутых пальцев, нанося медленные несильные удары (рис. 1). Рис. 1а). Положение руки врача при перкуссии по Ауэнбруггеру перед нанесением перкуторного удара.
Рис. 1б). Положение руки врача при перкуссии по Ауэнбруггеру во время перкуторного удара.
В. П. Образцов пользовался при перкуссии указательным пальцем правой руки (ногтевой фалангой), а чтобы увеличить силу удара, закреплял ульнарную часть за радиальную поверхность среднего пальца и затем при соскальзывании указательного пальца со среднего наносил им перкуссионный удар. Левой рукой при этом расплавляют кожные складки перкутируемой области и ограничивают распространение звука (рис. 2). Рис. 2а). Положение рук врача при перкуссии по Образцову: указательный палец правой руки расположен на соседнем среднем пальце (перед соскальзыванием с него для нанесения перкуторного удара), левой рукой расправляют кожные складки перкутируемой области.
Рис. 2б). Положение рук врача при перкуссии по Образцову: указательный палец правой руки расположен на соседнем среднем пальце (перед соскальзыванием с него для нанесения перкуторного удара), левой рукой расправляют кожные складки перкутируемой области.
Ф.Г. Яновский применял однопальцевую перкуссию , при которой перкуссионные удары наносятся с минимальной силой мякотью двух (концевой и смежной с ней) фаланг среднего пальца правой руки. Непосредственная перкуссия используется для определения границ печени, селезенки, абсолютной тупости сердца, особенно в детской практике и у истощенных больных.
К методам опосредованной перкуссии относятся постукивание пальцем по плессиметру, молоточком по плессиметру и так называемая пальцевая бимануальная перкуссия. Приоритет введения пальцевой бимануальной перкуссии принадлежит Г.И. Сокольскому, который наносил удары кончиками двух-трех сложенных вместе пальцев правой руки по одному или двум пальцам левой руки. Герхардт (С. Gerhardt) предложил перкуссию пальцем по пальцу; она получила всеобщее признание. Преимуществом этого метода является то, что врач наряду со звуковым восприятием получает пальцем-плессиметром осязательное ощущение силы сопротивления перкутируемых тканей. При перкуссии пальцем по пальцу средний палец левой руки (служит плессиметром) плашмя плотно прикладывают к исследуемому месту, остальные пальцы этой руки разведены и едва касаются или не касаются поверхности тела. Концевой фалангой среднего пальца правой руки (выполняет роль молоточка), согнутого в первом суставе почти под прямым углом, ударяют по средней фаланге пальца-плессиметра (рис. 3). Рис. 3. Положение рук врача при перкуссии пальцем по пальцу по Герхардту.
Для получения четкого звука наносят равномерные, отрывистые, короткие удары, направленные вертикально к поверхности пальца-плессиметра. Во время перкуссии правая рука, согнутая в локтевом суставе под прямым углом, совершает лишь сгибание и разгибание в лучезапястном суставе для нанесения перкуторных ударов. При исследовании областей тела, поверхность которых не позволяет плотно прижать к коже палец-плессиметр по его длине, перкуссию производят по способу Плеша: палец-плессиметр сгибают под прямым углом в первом межфаланговом суставе и прижимают к коже концом ногтевой фаланги, удары наносят пальцем-молоточком по основной фаланге (рис. 4).
Рис. 4. Положение рук врача при перкуссии по Плешу.
В зависимости от силы наносимого удара различают:
* сильную (громкую, глубокую);
* слабую (тихую, поверхностную);
* среднюю перкуссию. Сильной перкуссией определяют глубоко расположенные органы и ткани (уплотнения или полость в легком на расстоянии 5-7 см от грудной стенки). Среднюю перкуссию применяют при определении относительной тупости сердца и печени.
Тихой перкуссией пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца и печени, легкого и селезенки, небольших плевральных экссудатов и поверхностно расположенных уплотнений легких. Так называемую тишайшую (минимальную), отграничительную перкуссию производят столь слабыми ударами, что возникающий при этом звук находится в пороге восприятия ухом - пороговая перкуссия. Ее применяют для более точного определения абсолютной тупости сердца; при этом постукивание производят в направлении от сердца к легким.
Существует также метод аускультаторной перкуссии. Он заключается в выслушивании перкуторного звука стетоскопом, который устанавливают на противоположной перкутируемому органу стороне грудной клетки (при исследовании легких) или над перкутируемым органом (при исследовании печени, желудка, сердца) в месте его прилегания к брюшной или грудной стенке. Слабые перкуторные удары (или штриховые движения по коже подушечкой пальца) наносят по телу от места соприкосновения с ним стетоскопа в направлении к краю исследуемого органа. Пока перкуторные удары производят в пределах органа, перкуторный звук слышен ясно, как только перкуссия выходит за пределы органа, звук резко заглушается или исчезает (рис. 5).
Рис. 5. Положение рук врача при аускультаторной перкуссии.
Клиническое применение перкуссии. В зависимости от назначения выделяют два вида перкуссии : топографическую (ограничительную) и сравнительную. При топографической перкуссии определяют: * границы и размеры органа (сердца, легких, печени, селезенки;
* наличие полости или очага уплотнения в легких;
* жидкости или воздуха в брюшной или плевральной полостях. С ее помощью устанавливают границу перехода одного звука в другой. Так, о правой границе относительной тупости сердца судят по переходу ясного легочного звука в притупленный, а об абсолютной тупости - по переходу притупленного звука в тупой. При перкуссии постукивания производят обычно от ясного перкуторного звука к тупому, нанося слабые или средней силы удары.
Сравнительную перкуссию производят, нанося одинаковые по силе перкуторные удары в строго симметричные участки исследуемой области. Чаще сравнительную перкуссию применяют при исследовании легких, определяя характер перкуторного звука в симметричных участках задней и боковых поверхностей грудной клетки.
Перкуссия сердца производится для определения его границы. Различают границы относительной и абсолютной тупости сердца. В зоне относительной тупости определяется притупленный перкуторный звук, а в зоне абсолютной тупости - тупой. Истинным размерам сердца соответствуют границы относительной тупости, а часть сердца, не прикрытая легкими, - зона абсолютной тупости. Различают правую, верхнюю и левую границы сердца (в такой последовательности и проводят перкуссию).
Для определения правой границы относительной тупости сердца предварительно находят границу печеночной тупости. Палец-плессиметр устанавливают горизонтально, и перкуссию ведут по межреберьям сверху вниз по правой срединно-ключичной линии. Место изменения перкуторного звука от ясного к тупому соответствует границе печеночной тупости (обычно она расположена на VI ребре). Далее перкуссию ведут в четвертом межреберье справа налево (палец-плессиметр располагается вертикально). Правая граница относительной тупости сердца в норме находится по правому краю грудины, а абсолютной тупости - по левому краю грудины.
Верхняя граница относительной тупости сердца определяется перкуссией в направлении сверху вниз, чуть отступя от левого края грудины (между стернальной и парастернальной линиями). Палец-плессиметр располагается косо, параллельно искомой границе. Верхняя граница относительной тупости сердца находится на III ребре, абсолютной - на IV.
При определении левой границы тупости сердца перкуссию начинают кнаружи от его верхушечного толчка. Если верхушечный толчок отсутствует, то находят пятое межреберье слева и перкутируют начиная с передней подмышечной линии кнутри. Палец-плессиметр располагается вертикально, перкуторные удары наносят в сагиттальной плоскости. Левая граница абсолютной тупости часто совпадает с границей относительной тупости сердца и определяется в норме на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.
Перкуссию сосудистого пучка, образованного аортой и легочной артерией, проводят во втором межреберье последовательно справа и слева от грудины в направлении снаружи кнутри. Ширина сосудистого пучка (зона притупления перкуторного звука) в норме не выходит за пределы грудины.
Перкуссия легких производится в тех местах грудной клетки, где в норме легочная ткань непосредственно прилежит к грудной стенке и обусловливает при перкуссии ясный легочный звук. В поиске патологических изменений в легких или плевре исследование начинают со сравнительной перкуссии , затем с помощью топографической перкуссии находят границы легких, определяют подвижность нижнего легочного края.
При перкуссии легких больной занимает вертикальное или сидячее положение, производящий перкуссию при исследовании передней и боковых стенок находится перед больным, а при перкуссии задней поверхности - сзади больного. При перкуссии передней поверхности больной стоит с опущенными руками, боковых поверхностей - с заложенными за голову кистями, задней поверхности - с опущенной головой, слегка наклоненной кпереди, со скрещенными руками, положив кисти на плечи. Палец-плессиметр в надключичных областях прикладывают параллельно ключице, спереди ниже ключиц и в аксиллярных областях - в межреберные промежутки параллельно ребрам, в надлопаточной области - горизонтально, в межлопаточных пространствах - вертикально, параллельно позвоночнику, и ниже угла лопатки - горизонтально, параллельно ребрам. Пальцем-молоточком наносят одинаковые перкуторные удары, обычно средней силы.
Сравнительную перкуссию проводят спереди в надключичных ямках, непосредственно по ключицам, ниже ключиц - в первом и втором межреберьях (с третьего межреберья слева начинается притупление перкуторного звука от прилежащего сердца, поэтому в третьем и ниже расположенных межреберьях спереди сравнительная перкуссия не проводится). В боковых областях грудной клетки перкутируют в подмышечной ямке и по четвертому и пятому межреберьям (ниже справа начинается притупление звука от прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок от близости пространства Траубе). Сзади перкуссию ведут в надлопаточных областях, в верхней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками - в восьмом и девятом межреберьях.
Патологические изменения в легких или в плевральной полости определяют по изменениям перкуторного звука. Укорочение и притупление перкуторного звука свидетельствует об уменьшении воздушности легочной ткани, что имеет место при ее очаговом уплотнении. Тупой звук появляется при скоплении жидкости в полости плевры (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, пиоторакс), массивном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония, обширный ателектаз). Тимпанический звук определяется при наличии в легких полости, заполненной воздухом (абсцесс, каверна, бронхоэктазы) и при скоплении воздуха в полости плевры (пневмоторакс). Небольшая воздушная полость в легком с уплотненной вокруг легочной тканью может проявляться притупленно-тимпаническим звуком.
При наличии большой гладкостенной прилегающей к грудной стенке полости тимпанический звук приобретает металлический оттенок. При наличии большой каверны или другой патологической полости, сообщающейся с бронхом, высота тимпанического звука изменяется при открывании рта (симптом Винтриха), при глубоком вдохе и выдохе (симптом Фридрейха), а если полость овальной формы, то и при изменении положения тела (феномен Герхардта). Разновидностью тимпанического звука является коробочный перкуторный звук, который определяется при эмфиземе легких, сопровождающейся повышением воздушности и снижением эластического напряжения легочной ткани.
При топографической перкуссии вначале определяют границы легких: палец-плессиметр устанавливают в межреберья параллельно ребрам и, перемещая его сверху вниз, наносят тихие перкуторные удары. Затем определяют подвижность нижнего края легких и верхнюю их границу.
Расположение нижней границы легких у людей разного телосложения не совсем одинаково. У типичных гиперстеников она на одно ребро выше, а у астеников - на ребро ниже (таблица №1). В таблице 1 приведено расположение нижней границы легкого у нормостеника.
Линия перкуссии Нижняя граница легких правого левогоСрединно-ключичная линияVI реброНе определяетсяПередняя подмышечная линияVII реброVII реброСредняя подмышечная линияVIII реброIX реброЗадняя подмышечная линияIX реброIX реброЛопаточная линияХ реброХ реброОколопозвоночная линияОстистый отросток XI грудного позвонкаОстистый отросток XI грудного позвонка Нижние границы опускаются при увеличении объема легких за счет эмфиземы или острого вздутия (приступ бронхиальной астмы), приподнимаются при накоплении жидкости в полости плевры (выпотной плеврит, гидроторакс), при развитии фиброза легких, при высоком стоянии диафрагмы у больных с ожирением, асцитом, метеоризмом.
При исследовании подвижности нижних краев легких определяют нижнюю границу раздельно на высоте глубокого вдоха и после полного выдоха. Расстояние между положением края легкого на вдохе и выдохе характеризует общую подвижность легочного края, которая по подмышечным линиям в норме составляет 6-8 см. Уменьшение подвижности легочных краев наблюдается при эмфиземе, воспалении и отеке легких, образовании плевральных спаек, скоплении в плевральной полости воздуха или жидкости, нарушении функции диафрагмы.
При перкуссии верхней границы легких определяют высоту стояния верхушек и их ширину - так называемого поля Кренига. Кренига поля (G. Krönig, немецкий врач, 1856-1911) - симметричные участки ясного перкуторного звука между ключицей и остью лопатки. Ширина каждого поля у лиц разного телосложения колеблется от 3 до 8 см. Из-за более низкого стояния верхушки правого легкого правое поле может быть в норме на 1-1,5 см ниже левого. Разница в ширине правого и левого поля иногда связана с асимметричным развитием плечевого пояса. Ширина поля Кренига характеризует степень воздушности верхушек легких.
Поля Кренига определяются только тихой перкуссией. Ее проводят начиная от середины трапециевидной мышцы последовательно в медиальном и латеральном направлениях до появления приглушенного тона, устанавливая таким образом соответственно внутреннюю и наружную границы поля. Во время перкуссии обследуемый должен сидеть прямо. Повороты головы, а также напряжение мышц плечевого пояса и шеи могут исказить размеры поля Кренига. Сужение полей или отсутствие в их зоне ясного перкуторного звука свидетельствует об уменьшении воздушности верхушек легких, что наблюдается при их воспалительной инфильтрации, фиброзе, апикальном фиброзе плевры (чаще обусловлен туберкулезным процессом), при наличии высоко расположенного плеврального выпота, а также опухоли или при ателектазе верхней доли легкого.
Двустороннее расширение поля Кренига отмечается при диффузной эмфиземе легких, остром вздутии легких во время приступа бронхиальной астмы. Одностороннее расширение поля может быть при локальной эмфиземе верхней доли легкого, пневмотораксе.
Определение поля Кренига имело большое значение при диагностике туберкулеза легких в дорентгеновскую эпоху. В современных условиях обнаружение асимметрии размеров поля должно привлечь внимание врача к анамнезу и клиническим данным, которые могут стать основанием для назначения рентгенологического исследования легких.
Перкуссия живота
Перкуссия живота применяется для определения размеров печеночной и селезеночной тупости, выявления в брюшной полости жидкости и газа, а также для установления болезненных участков брюшной стенки. Последние выявляют нанесением легких отрывистых ударов по разным участкам брюшной стенки - в эпигастральной области, у мечевидного отростка (проекция кардиального отдела желудка), справа от срединной линии до правого подреберья (проекция двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря), по срединной линии и в левом подреберье (язва малой кривизны желудка, поражение поджелудочной железы). Боль, появляющаяся на высоте вдоха при перкуссии в области желчного пузыря, характерна для холецистита.
Размеры печени определяют перкуторно по М.Г. Курлову, устанавливая границы печеночной тупости по трем линиям: первый размер - по правой срединно-ключичной линии от верхней границы печеночной тупости до нижней ее границы (в норме 8-10 см), второй - по срединной линии от уровня верхней границы печени на грудине до нижней перкуторной границы печени (7-9 см), третий - по краю левой реберной дуги (6-8 см). Уменьшение размера печеночной тупости наблюдается при атрофии печеночной ткани и при прикрытии краев печени эмфизематозной легочной тканью. Исчезновение печеночной тупости является важным симптомом прободения желудка или кишки с выходом в брюшную полость газа.
Перкуссию селезенки производят в право-диагональном положении больного, применяя тихое постукивание. Верхнюю границу перкутируют по средней подмышечной линии вниз от V ребра. Появление первого приглушения звука соответствует верхней границе. Нижнюю границу перкутируют, идя от свободного конца XII ребра косо кверху к средней подмышечной линии. У здорового человека верхняя граница находится на IX, нижняя - XI ребре, а ширина притупления составляет 4-7 см. Задний край селезенки перкутируют от позвоночника в горизонтальном направлении на уровне ниже найденной верхней границы, в норме он находится на лопаточной линии, но перкуторно его определение затруднено наличием притупления от мышечной массы.
При определении переднего края перкутируют от пупка к реберной дуге на уровне несколько ниже линии, являющейся продолжением найденной верхней границы. Расстояние от заднего до переднего края характеризует длину селезенки (в норме около 12 см). Если увеличенная селезенка выходит из-под края реберной дуги, то эту часть ее измеряют в сантиметрах. Размеры селезенки выражают в сантиметрах в виде дроби: в числителе - длина, в знаменателе - ширина, а перед пробью величина выступающей из-под края реберной дуги части (например, - селезенка выступает за край ребер на 5 см, ее длина 22 см, ширина 12 см).
Перкуссия желудка используется для определения его нижней границы путем перкуторного сотрясения области желудка и получения шума плеска. Шум плеска возникает лишь при одновременном наличии в желудке жидкости и воздуха. Натощак больной выпивает стакан воды и занимает горизонтальное положение на спине. Исследующий локтевым краем левой кисти придавливает область мечевидного отростка, что позволяет локализовать слой жидкости и располагающийся над ней газ. Четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки наносит быстрые перкуторные удары сверху внутрь и вниз, вызывающие шум плеска.
Особенности перкуссии у детей. Перкуторное обследование детей, особенно раннего возраста, требует от врача особой тщательности и умения из-за малых размеров органов, тонкости стенок грудной клетки и нежности кожи. При перкуссии легких важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. У старших детей применяют опосредованную перкуссию , у младших - непосредственную.
Опосредованную перкуссию проводят, как правило, несильными ударами по межреберьям или ребрам. Направление должно идти от заведомо ясного звука к тупому. Непосредственную перкуссию проводят средним пальцем правой руки, согнутой в локтевом суставе. Палец должен быть слегка дугообразно согнут в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах. При перкуссии предплечье остается в покое. Движение кисти совершается в лучезапястном суставе и слегка в пястно-фаланговом, что обеспечивает эластичность удара.
Перкуссию следует проводить так, чтобы можно было уловить переход от воздухсодержащих участков к безвоздушным. При этом звуковые ощущения сочетаются с осязательными.
При сравнительной перкуссии сравнивают анатомически одинаково расположенные участки с обеих сторон: спереди - над и под ключицами, с боков - по подмышечным линиям, сзади - по лопаточным и паравертебральным линиям. Палец-плессиметр на всех участках грудной клетки, за исключением межлопаточной и подмышечной областей, располагается по межреберьям; в межлопаточной области - параллельно позвоночнику, в подмышечной области - перпендикулярно, затем параллельно ребрам. У здорового ребенка перкуторный звук на симметричных местах одинаков.
У детей принято определять гамму звучности, т.к. при сравнительной перкуссии легких здорового ребенка перкуторный звук не над всей поверхностью имеет одинаковую силу, продолжительность и высоту, что зависит от толщины легочного слоя и от влияния на него соседних органов. В норме ясность перкуторного звука убывает в следующей последовательности: спереди - второе межреберье, первое межреберье, дельтовидно-грудной треугольник (моренгеймова ямка), ключица; сзади подлопаточное пространство, межлопаточное пространство, область лопаток. Гамму звучности правого и левого легкого проверяют отдельно.
При топографической перкуссии палец-плессиметр ставят параллельно искомой границе; перкуссию проводят сверху вниз по межреберьям, по сосковой, подмышечной, лопаточной линиям. Нижние границы легких устанавливают вначале справа, затем слева. Нижняя граница легких справа в норме определяется по срединно-ключичной линии на V ребре; другие границы легких - с обеих сторон: по средней подмышечной - на уровне IX грудного позвонка, по лопаточной линии - на уровне остистого отростка Х или XI грудного позвонка. У старших детей определяется подвижность легочных краев (у здорового ребенка составляет 4-6 см).
При наличии патологического процесса в легких перкуссия у детей дает те же данные, что и у взрослых.
При перкуссии лимфатических узлов в области корня легкого определяется несколько симптомов. Симптом Кораньи выявляют непосредственной перкуссией по остистым отросткам, начиная с VII-VIII грудных позвонков снизу вверх. В норме притупление перкуторного звука начинается на II грудном позвонке у детей раннего возраста, на IV-V - у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным.
При наличии притупления ниже указанных позвонков симптом считается положительным. Симптом чаши Философова определяют громкой перкуссией в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец располагается параллельно грудине). У здорового ребенка притупление отмечается на грудине, и симптом считается отрицательным. При наличии притупления до достижения края грудины симптом считают положительным. Для обнаружения симптома Аркавина проводят перкуссию по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. У здоровых детей укорочение звука не наблюдается. При увеличении лимфатических узлов корня легкого выявляется укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным.
Перкуссию сердца лучше всего проводить в положении больного лежа, но можно и в вертикальном положении. Границы сердечной тупости в вертикальном положении меньше, чем в горизонтальном. При определении границ относительной сердечной тупости пользуются опосредованной или непосредственной перкуссией.
При опосредованной перкуссии палец-плессиметр плотно прикладывают к грудной клетке, параллельно определяемой границе по направлению от ясного звука к тупому (перкуссия средней силы и тишайшая). Отметку границы сердца производят по наружному краю пальца-плессиметра. Порядок перкуссии: правая, левая, верхняя границы сердца, которые определяют так же, как и у взрослых.
Непосредственную перкуссию границ относительной сердечной тупости проводят по тем же линиям, что и при опосредованной перкуссией ; результаты интерпретируют с учетом возраста ребенка (табл. 2 и 3).
Таблица 2 Перкуторные границы относительной сердечной тупости у детей (по В.И. Молчанову)
Граница относительной сердечной тупостиРасположение границ относительной сердечной тупости в зависимости от возраста ребенкадо 2 лет2-7 лет7-12 летВерхняяII реброВторое межреберьеIII реброЛеваяНа 1-2 см кнаружи от левой сосковой линииНа 1-2 см кнаружи от левой сосковой линииСосковая линияПраваяПравая парастернальная линияНемного кнутри от правой парастернальной линииСередина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины или ближе к краю грудины.
Таблица 3 Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости у детей
Граница абсолютной сердечной тупостиРасположение границ абсолютной сердечной тупости в зависимости от возраста ребенкадо 2 лет2-7 лет7-12 летВерхняяIII реброТретье межреберьеIV реброЛеваяМежду левыми сосковой и парастернальной линиямиБлиже к сосковой линииПосерединеБлиже к парастернальной линииПраваяЛевый край грудины
3.Аускультация. Понятие, значение и её информативность в диагностике хирургической патологии.
Аускультация (лат. auscultare слушать, выслушивать) - метод исследования функции внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью; относится к основным методам, применяемым при обследовании больного. Аускультация предложена Лаэннеком (R.Th.H. Laennec) в 1816 г.; он же изобрел первый прибор для аускультации - стетоскоп, описал и дал название основным аускультативным феноменам. Аускультативные явления, сопровождающие деятельность разных органов, представляют собой шумы различной частоты, в т.ч. лежащие в диапазоне частот, воспринимаемых ухом человека (20-20000 Гц). С помощью современной акустической измерительной аппаратуры показано, что известные аускультативные феномены имеют широкий спектр частот (общий диапазон частот), но для каждого феномена установлен так называемый характерный диапазон частот, в пределах которого он воспринимается врачом как определенный диагностический признак. Общий диапазон частот основных аускультативных признаков расположен в пределах 20-5600 Гц, а характерный диапазон - в пределах 20-1400 Гц, что в определенной мере связано с особенностями слуха у людей, наиболее восприимчивого к частоте звуковых колебаний, близкой к 1000 Гц.
Аускультативные признаки по акустической характеристике подразделяют на низко-, средне- и высокочастотные с диапазоном частот соответственно от 20 до 180 Гц, от 180 до 710 Гц и от 710 до 1400 Гц. К высокочастотным аускультативным признакам в большинстве случаев относятся диастолический шум аортальной недостаточности, бронхиальное дыхание, звучные, мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация в легких. Низкочастотными обычно бывают глухие тоны сердца. III добавочный тон сердца (например, при ритме галопа), нередко также щелчок открытия клапана при митральном стенозе. Большинство других аускультативных признаков определяются как среднечастотные.
Качество выявления аускультативных признаков зависит, в основном, от их акустической характеристики на месте выслушивания и от способа аускультации. Различают прямую аускультацию, т.е. выслушивание непосредственно ухом, приложенным плотно к телу больного, и непрямую аускультацию - выслушивание с помощью приборов для аускультации. При прямой аускультации, а также при использовании стетоскопа или стетоскопической головки фонендоскопа хорошо выслушиваются низкочастотные звуки. В.П. Образцов использовал прямой способ аускультации для выявления добавочного тона при ритме галопа (аускультация сердца по Образцову). Современные стетофонендоскопы, предназначенные для непрямой аускультации, позволяют определять разные по частоте аускультативные признаки. Для выслушивания высокочастотных признаков используют фонендоскопическую головку прибора (с мембраной). При использовании стетоскопической головки (или стетоскопа) необходимо следить, чтобы воронка плотно всей окружностью была прижата к коже больного, так как аускультация возможна лишь при герметизации объема (воздух в воронке и звукопроводе). В слуховых проходах герметичность достигается правильным подбором типоразмера герметизирующих олив врачом во время приобретения прибора для аускультации.
Условия для аускультации В помещении, где проводится аускультации , должно быть тихо и тепло, чтобы больной мог находиться без рубашки. Положение больного зависит от его состояния и задач исследования.
Аускультация легких
Аускультация легких после их перкуссии проводится в строго симметричных точках обеих половин грудной клетки по определенному плану. Выслушивание предпочтительно начинать с надключичных областей, затем перемещают головку прибора вниз на 3-4 см по среднеключичной, затем по подмышечным линиям. В той же последовательности выслушивают легкие сзади. Наиболее удобно выслушивать легкие в положении больного сидя на табурете с положенными на колени руками. Для удобства выслушивания подмышечных областей больной поднимает руки вверх, закладывая их за голову ладонями, а для увеличения межлопаточного пространства руки скрещивают на груди. Больного просят дышать глубже, но с перерывами, т.к. глубокое дыхание может вызвать головокружение, иногда обморок (вследствие гипервентиляции).
Сначала оценивают дыхательные шумы, соотношение слышимости выдоха и вдоха в симметричных местах, а при выявлении патологических дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры и др.) уточняют их локализацию (распространенность), оценивают характер, изменчивость под влиянием глубокого дыхания, кашля. Над областью притупления перкуторного звука целесообразно с помощью аускультации исследовать бронхофонию - проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Бронхофония усилена при уплотнении легочной ткани (воспаление, очаговый склероз), ослаблена при наличии жидкости в плевральной полости, обтурационном ателектазе легкого.
Аускультация сердца
Сердце выслушивают в определенных точках аускультации , что помогает соотнести различаемые аускультативные феномены с расположением клапанов сердца. Звуки, происходящие от митрального клапана, лучше слышны у верхушки сердца и в точке Боткина - Эрба, от пульмонального - во втором межреберье слева, от аортального - во втором межреберье справа от грудины, от трикуспидального - над нижней частью грудины или у правого ее края в четвертом межреберье. В каждой точке аускультации сердца оценивают тембр и громкость I и II тонов сердца, относительную громкость II тона над клапанами аорты и легочного ствола (определение акцента II тона), наличие дополнительных тонов и шумов. Направление движения крови в полостях сердца и в крупных сосудах влияет на проекцию проведения рождающихся в них шумов, поэтому диастолический шум аортальной недостаточности лучше слышен не во втором межреберье справа от грудины, а в точке Боткина - Эрба, систолический шум митральной недостаточности проводится на верхушку сердца и в левую подмышечную область, а систолический шум аортального стеноза - на сонные артерии.
Дополнительную информацию о периоде выслушиваемых шумов сердца дает аускультация в разных положениях тела больного (вертикальном, лежа на спине, на животе, на левом боку), до и после физической нагрузки, а также в фазах выдоха и вдоха. например, систолический шум трикуспидальной недостаточности усиливается на высоте глубокого вдоха (симптом Риверо-Корвальо) и после физической нагрузки. В процессе аускультации сердца оценивают темп и ритм его деятельности; при этом могут быть установлены экстрасистолия, мерцательная аритмия, заподозрены некоторые формы блокады сердца. Некоторые аускультативные признаки являются высокоспецифичными или даже патогномоничными для определенных форм патологии сердца (например, ритм перепела для диагностики митрального стеноза, шум трения перикарда для распознавания фибринозного перикардита и т.д.).
Сосуды, в основном артериальные, выслушивают при измерении АД по Короткову, а также для выявления патологических сосудистых тонов и сосудистых шумов при подозрении на наличие болезни, при которой они возникают (аортальная недостаточность, стенозы артерий, артериовенозные соустья и т.д.; выслушиваются обычно аорта и крупные артерии - сонная, бедренная, подключичная, почечная). Аускультация вен имеет ограниченное диагностическое значение (в основном при крупных артериовенозных соустьях).
Живот выслушивают для выявления шумов трения брюшины, в т.ч. над селезенкой (при подозрении на периспленит), для определения методом аускультаторной перкуссии границ печени и других плотных образований, прилежащих к полым органам брюшной полости. В гастроэнтерологической практике аускультацию применяют для исследования двигательной функции кишечника по перистальтическим кишечным шумам. В акушерской практике А. живота осуществляют для оценки сердцебиений плода.
При исследовании суставов с помощью аускультации может быть выявлен шум трения внутрисуставных поверхностей.
Приборы для аускультации по принципу действия подразделяют на электронные, не нашедшие широкого практического применения, и акустические, к которым относятся стетоскопы (монауральный и бинауральный), фонендоскоп и стетофонендоскоп. Все акустические приборы для аускультации состоят не менее чем из двух функциональных частей: головки (раструба), воспринимающей звуковые колебания с участка тела, к которому головка прибора прикладывается, и звукопровода - жесткой или гибкой, но с упругими стенками трубки, соединяющей головку со слуховым проходом исследователя. Большинство современных бинауральных приборов снабжены также устройством, улучшающим обтурацию слуховых проходов, - оголовьем; состоящим из соединенных пружиной удобно изогнутых металлических трубок (продолжение гибкого звукопровода) с оливами на их концах, обтурирующими слуховые проходы. Проводником звука в приборе является содержащийся в звукопроводе воздух, поэтому закупорка трубки или пережатие гибкого звукопровода нарушают аускультацию.
Простейшим акустическим прибором для аускультации является монауральный стетоскоп, представляющий собой трубку из жесткого материала (дерева, пластмассы), имеющую на концах раструбы в виде воронок, один из которых прикладывается к телу обследуемого, другой - к уху исследователя.
Недостатком прибора являются ограничение слышимости высокочастотных звуков и неудобства в его эксплуатации, особенно при обследовании лежащих больных (необходимость наклоняться к больному, проводить аускультацию в неудобной позе). Бинауральные приборы с гибким звукопроводом более удобны. Головкой такого прибора может служить полая воронка без мембраны (бинауральный стетоскоп) или с мембраной (фонендоскоп).
Требованиям к приборам для аускультации общего назначения наиболее полно отвечает стетофонендоскоп - бинауральный прибор с совмещенными (обычно через переключатель) стетоскопической и фонендоскопической головками. Стетоскопическая головка служит для выслушивания низко- и среднечастотных, а фонендоскопическая - средне- и высокочастотных аускультативных признаков. К одним из лучших по акустическим свойствам современных стетофонендоскопов относится отечественный СФОН-01 (стетофонендоскоп Вотчала).
Педиатрический стетофонендоскоп снабжается головками меньшего диаметра; акушерский стетоскоп, напротив, имеет воронку большего диаметра, что облегчает выслушивание слабых звуковых феноменов сердца плода. Особенности обследования пациента с хирургическими заболеваниями живота
Анатомо-топографические особенности живота
Живот (abdomen) - нижняя половина туловища. Сверху граничит с грудью, снизу - с поясом нижних конечностей по линии от лобкового симфиза по паховым складкам до передних верхних подвздошных остей, далее по подвздошным гребням к основанию крестца. В полости живота (брюшной полости) расположены органы пищеварительной и мочеполовой систем, крупные сосуды и нервные сплетения. Сверху часть органов живота размещается в пределах границ грудной клетки, а внизу - в малом тазу. Передняя брюшная стенка располагается между правой и левой задними подмышечными линиями. Она разделяется на отделы двумя линиями, проведенными горизонтально между нижними точками Х ребер и верхними передними подвздошными остями. Этими отделами являются: * надчревье (epigastrium);
* чревье (mesogastrium);
* подчревье (hypogastrium). Двумя вертикальными линиями, которые ведут по латеральным краям прямых мышц живота, переднюю брюшную стенку делят на 9 областей (рис. 6).
Рис.6. Области передней брюшной стенки: 1 - правая подреберная; 2 - надчревная; 3 - левая подреберная; 4 - правая боковая; 5 - пупочная; 6 - левая боковая; 7 - правая паховая; 8 - лобковая; 9 - левая паховая.
Передняя брюшная стенка образована в средней части парной прямой мышцей живота и ее влагалищем, в латеральных отделах - парными наружной и внутренней косыми, поперечной мышцей живота и их апоневрозами. Мышцы покрыты поверхностной фасцией, подкожной клетчаткой, кожей, с внутренней стороны лежит внутрибрюшная фасция. Апоневрозы наружной, внутренней косых и поперечной мышц живота образуют влагалище прямой мышцы. Вследствие переплетения апоневрозов по средней линии живота образуется белая линия (linea alba), которая в области пупка ограничивает пупочное кольцо. Внизу апоневроз наружной косой мышцы переходит в переднюю стенку пахового канала и паховую связку, формирующую в медиальной части нижнюю стенку пахового канала и его поверхностное паховое кольцо. Нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота являются верхней стенкой пахового канала. Его задняя стенка - поперечная фасция, образующая отверстия, которые являются внутренними воротами косой и прямой паховой грыж. Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется передними ветвями нижних межреберных артерий, поясничными артериями, а также верхней и нижней надчревными артериями (из внутренней грудной и из наружной подвздошной), глубокой артерией, огибающей подвздошную кость (из наружной подвздошной), артериями, берущими начало от бедренной артерии (поверхностной надчревной, поверхностной артерией, огибающей подвздошную кость). Вены располагаются рядом с артериями. Лимфа оттекает из верхней половины передней брюшной стенки в подмышечные и частично поясничные лимфатические узлы, из нижней половины - в паховые лимфатические узлы.
Иннервируют переднюю брюшную стенку 6 нижних межреберных нервов, а также пояснично-подчревные и подвздошно-паховые нервы (из поясничного сплетения).
Брюшная полость (cavum abdominis) ограничена спереди и сзади брюшными стенками, сверху диафрагмой; снизу граница ее определяется условно по плоскости входа в малый таз. Брюшную полость разделяют на полость брюшины, или брюшинную полость, ограниченную париетальной и висцеральной брюшиной, и на забрюшинное пространство, расположенное сзади, между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией. Органы живота (рис. 7) по отношению к брюшине могут находиться интра-, мезо- и экстраперитонеально. Рис. 7. Топография органов живота: А - вид спереди; Б - вид сзади; 1 - проекция диафрагмы, 2 - селезенка, 3 - желудок, 4 - большой сальник, 5 - поперечная ободочная кишка, 6 - тонкая кишка, 7 - сигмовидная ободочная кишка, 8 - мочевой пузырь, 9 - слепая кишка, 10 - восходящая ободочная кишка, 11 - желчный пузырь, 12 - печень, 13 - правый надпочечник, 14 - правая почка, 15 - поджелудочная железа, 16 - правый мочеточник, 17 - червеобразный отросток, 18 - прямая кишка, 19 - нисходящая ободочная кишка, 20 - левый мочеточник, 21 - левая почка, 22 - левый надпочечник.
Интраперитонеально расположены желудок и селезенка; верхняя часть двенадцатиперстной кишки, тощая, подвздошная, слепая, поперечная ободочная, сигмовидная ободочная кишка (см. Кишечник), верхняя часть прямой кишки покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, кроме мест прикрепления брыжеек. Органы, занимающие мезоперитонеальное положение (печень, восходящая и нисходящая ободочная кишка, средняя часть прямой кишки), покрыты брюшиной с трех сторон.
Экстраперитонеально, внебрюшинное расположены двенадцатиперстная кишка (кроме ее верхней части), поджелудочная железа, нижняя часть прямой кишки, мочевой пузырь. Почки, мочеточники, надпочечники, брюшная часть аорты, нижняя полая вена лежат в забрюшинном пространстве. В связи со значительной подвижностью органов живота важное значение имеет их фиксация фасциальными футлярами, брюшинными связками (включая сальник), сосудисто-нервными ножками; некоторые органы (например, селезенка, почки) имеют анатомическое ложе. Важную роль в фиксации органов живота играет внутрибрюшное давление, зависящее от тонуса мышц передней брюшной стенки (брюшного пресса). Ослабление тонуса брюшного пресса может привести к опущению органов живота - спланхноптозу. Положение органов живота имеет индивидуальные и возрастные различия. Индивидуальные особенности топографии органов живота (большее или меньшее покрытие органов брюшиной, уровень расположения, их синтопия) обусловлены различиями в телосложении и течении процессов эмбриогенеза. У детей и лиц молодого возраста отмечается более высокое положение органов, у лиц старческого возраста нередко наступает спланхноптоз. В связи с этим проекция органов живота на его стенки весьма изменчива. Органы живота снабжаются кровью из ветвей брюшной части аорты (чревного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерий, средних надпочечных, почечных, яичковых или яичниковых артерий). Особенность кровоснабжения органов живота - развитое коллатеральное русло и большое количество сосудистых анастомозов. Отток крови из непарных органов происходит через воротную вену и печень, а из парных органов и стенок живота - непосредственно в нижнюю полую вену. В пределах органов брюшной полости имеются многочисленные анастомозы между истоками нижней полой и воротной вен. Лимфа от лимфатических узлов полости живота собирается в поясничные и кишечные стволы, образующие цистерну грудного протока. Иннервация органов живота осуществляется чревным нервным сплетением и его производными (аортальным, верхним и нижним брыжеечными, желудочным, печеночным, почечным и другими сплетениями), в состав которых входят ветви блуждающих нервов.
Методы исследования. Опрос
Обследование больного начинают с опроса, целью которого является:
* выяснение жалоб;
* длительности и характера болей их локализации, интенсивности, иррадиации;
* данных о перенесенных ранее заболеваниях, травмах и операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости. Осмотр
При осмотре больного обращают внимание на:
* величину живота, его форму;
* симметричность;
* развитие подкожных вен;
* наличие и характер сыпи на коже;
* расположение послеоперационных рубцов и их особенности. Увеличение живота может быть обусловлено ожирением, вздутием кишечника, асцитом, большой опухолью органов брюшной полости или брюшной стенки. Асимметрию живота наблюдают при опухолях брюшной полости или брюшной стенки, а также увеличении размеров органов брюшной полости, например желудка при стенозе его выходного отдела (рис. 8) или петель кишечника при острой его непроходимости. Рис. 8. Увеличение и асимметрия живота при стенозе привратника вследствие выпячивания брюшной стенки растянутым желудком.
Расширение подкожных вен передней брюшной стенки свидетельствует о гипертензии в магистральных венах брюшной полости (рис. 9). Рис. 9. Передняя поверхность живота с сетью расширенных подкожных вен ("голова медузы").
При осмотре живота в вертикальном положении больного можно обнаружить грыжевое выпячивание передней брюшной стенки, выбухание нижней части живота при спланхноптозе или асците.
При осмотре живота в горизонтальном положении больного оценивают участие брюшной стенки в дыхании. Так, при местном перитоните дыхательные движения соответствующей области ограничены, а при диффузном перитоните, как правило, вся брюшная стенка не участвует в дыхании.
Пальпация
Пальпацию живота, вначале поверхностную ориентировочную, начинают с безболезненных участков брюшной стенки при полном расслаблении ее мышц в горизонтальном положении больного. При этом определяют степень напряжения брюшной стенки, локализацию максимальной болезненности, наличие патологических образований в брюшной стенке и брюшной полости. Глубокую пальпацию, позволяющую более четко определить размеры органа, патологические образования и их смещаемость, осуществляют в момент полного выдоха больного, погружая пальцы через брюшную стенку в брюшную полость, прижимая исследуемый орган к задней брюшной стенке (рис. 10). Рис. 10а). Положение рук исследующего при поверхностной ориентировочной пальпации живота.
Рис. 10б). Положение рук исследующего при поверхностной ориентировочной пальпации печени.
Рис. 10в). Положение рук исследующего при поверхностной ориентировочной пальпации селезенки.
Рис. 10г). Положение рук исследующего при поверхностной ориентировочной пальпации сигмовидной кишки.
Рис. 10д). Положение рук исследующего при поверхностной ориентировочной пальпации правой почки.
Рис. 10е). Положение рук исследующего при поверхностной ориентировочной пальпации слепой кишки.
При острых воспалительных заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости следует проводить только поверхностную пальпацию живота, т. к. попытка глубокой пальпации, как правило, вызывает резкую боль.
Перкуссия
Перкуссия живота позволяет выявить наличие в брюшной полости жидкости и свободного газа, а также получить ориентировочную информацию о размерах и границах органов и патологических образований. При наличии воздуха в брюшной полости а также при интерпозиции петель кишечника между печенью и диафрагмой на месте печеночной тупости возникает тимпанит. Притупление перкуторного звука в нижних отделах живота наблюдается при наличии свободной жидкости в брюшной полости, увеличении матки, больших кистах яичников, переполненном мочевом пузыре. Свободную жидкость в брюшной полости можно определить перкуторно, если ее количество превышает 500 мл. При наличии значительного количества жидкости в брюшной полости выявляется феномен ундуляции (рис. 11), который вызывается толчком рукой при бимануальной пальпации живота.
Рис. 11. Определение свободной жидкости в брюшной полости - выявление феномена ундуляции.
Аускультация
При аускультации живота прослушивают перистальтические шумы, обусловленные сокращениями стенок кишки, характер и интенсивность которых меняются при различных заболеваниях. Так, при механической непроходимости кишечника выслушиваются резко усиленные шумы, а при паралитической непроходимости они полностью отсутствуют. При некоторых заболеваниях определяют специфические звуковые феномены, например шум падающей капли при механической кишечной непроходимости или шум плеска в эпигастральной области при стенозе выходного отдела желудка, возникающий после небольшого сотрясения брюшной стенки.
Иногда выслушиваются сосудистые шумы, например при аневризмах и сужениях брюшной части аорты и ее ветвей. Дополнительные методы исследования
Обязательными элементами обследования являются ректальное и влагалищное исследования, посредством которых получают информацию о состоянии внутренних женских половых органов, предстательной железы и дистального отдела прямой кишки, наличии экссудата или воспалительного инфильтрата в брюшной полости и др. Важную роль в диагностике заболеваний и повреждений органов живота играет рентгенологическое исследование. При воспалительных заболеваниях и травмах его начинают, как правило, с обзорного обследования органов грудной и брюшной полости, применяя затем при необходимости более сложные, в т.ч. рентгеноконтрастные методы. Рентгенологические методы исследования, применяемые для диагностики заболеваний органов живота, описаны в статьях, посвященных этим органам и некоторым заболеваниям. Дополнительным диагностическим методом является пневмоперитонеум, позволяющий выявлять патологические образования и свободную жидкость в брюшной полости.
Информативными диагностическими методами являются компьютерная рентгеновская томография и ультразвуковое исследование. Эндоскопические методы ( гастроскопия, интестиноскопия, колоноскопия) позволяют дать визуальную оценку состояния слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта и определить характер патологических изменений. В трудных диагностических ситуациях применяют такие высокоинформативные, но не безопасные для больного методы, как селективную ангиографию и лапароскопию. При невозможности лапароскопического исследования производят лапароцентез, заключающийся в пункции передней брюшной стенки троакаром с последующим введением в брюшную полость так называемого шарящего катетера. Применяют также другие пункционные диагностические методы, например пункцию заднего свода влагалища, нависающей стенки прямой кишки. Иногда под контролем ультразвуковой или рентгеновской компьютерной томографии осуществляют диагностическую пункцию, например абсцесса печени.
Особенности исследования живота у детей
Некоторые особенности имеет исследования живота у детей. В частности пальпация должна быть щадящей и осторожной, что позволяет выявить локализацию максимальной болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Важна оценка реакции ребенка на пальпацию, которого во время обследования целесообразно отвлекать. Перкуссия брюшной стенки также должна осуществляться менее интенсивно, чем у взрослого. Если ребенок (особенно первых 2-3 лет жизни) насторожен или возбужден, то обследование целесообразно проводить во время естественного или медикаментозного сна.
Патологические состояния в абдоминальной хирургии
Патология включает:
* пороки развития;
* повреждения;
* воспалительные и онкологические заболевания брюшной стенки и органов брюшной полости.
Пороки развития. Нарушения нормального развития передней брюшной стенки и формирования брюшной полости могут быть причиной возникновения эмбриональной грыжи семенного канатика. При такой грыже показана экстренная операция, т.к. высыхание тонких оболочек семенного канатика, которыми покрыто грыжевое содержимое, приводит к разрыву оболочек, эвентрации и перитониту. В случае недоразвития диафрагмы возникает врожденная диафрагмальная грыжа, обусловленная наличием отверстия в куполе диафрагмы (чаще слева), что также, как правило, является показанием к оперативному вмешательству. Нарушение процесса фиксации первичной брыжейки к заднему листку париетальной брюшины после завершения поворота кишечника может явиться причиной формирования внутренних брюшных грыж (около двенадцатиперстная грыжа Трейтца, около слепокишечная, межсигмовидная и др.).
Повреждения живота
Повреждения живота разделяют на закрытые и открытые. Возможны ушибы и разрывы брюшной стенки при сохранении целостности внутренних органов. Повреждения паренхиматозных и полых органов могут обусловить развитие шока. Пострадавшие предъявляют жалобы на боли, обычно по всему животу. При повреждении паренхиматозных органов в клинической картине превалируют симптомы массивного внутрибрюшного кровотечения: * бледность кожи;
* быстрое падение АД;
* учащение пульса;
* притупление перкуторного звука в отлогих местах живота;
* разлитая резкая болезненность по всему животу при отсутствии отчетливого напряжения мышц брюшной стенки. При травмах полых органов быстро появляются симптомы перитонита.
Пострадавший с закрытой травмой живота должен быть экстренно госпитализирован. На догоспитальном этапе при неустановленном диагнозе недопустимо введение обезболивающих средств. В стационаре диагноз закрытого повреждения органов брюшной полости основывается на указанных клинических симптомах и данных дополнительных методов обследования, среди которых ведущая роль принадлежит рентгенологическому исследованию, лапароскопии или лапароцентезу. При отсутствии убедительных признаков повреждения органов брюшной полости больные подлежат динамическому наблюдению в хирургическом отделении.
При наличии симптомов повреждения органов брюшной полости показана экстренная операция, во время которой устанавливают источник кровотечения, ушивают дефекты полых органов, удаляют нежизнеспособные участки органов и тканей.
Открытые повреждения живота (пулевые, осколочные, нанесенные холодным оружием) могут быть непроникающими (без повреждения внутренних органов и с их повреждением) и проникающими в брюшную полость (сквозные, слепые, касательные, без повреждения и с повреждением внутренних органов). При непроникающем ранении состояние больного остается удовлетворительным, признаки перитонита или внутреннего кровотечения отсутствуют. Симптоматика непроникающих ранений с повреждением внутренних органов и проникающих ранений живота обусловлена характером травмы органов брюшной полости. Несомненными признаками проникающего ранения живота является выпадение в рану сальника, петель кишки, появление в ране или на повязке кишечного содержимого, желчи, мочи. Особенно тяжело протекают торакоабдоминальные повреждения.
На догоспитальном этапе проводят противошоковые мероприятия, накладывают стерильные повязки на все имеющиеся раневые отверстия, Выпавшие органы, не вправляя в брюшную полость, накрывают большой асептической повязкой и фиксируют к брюшной стенке. Транспортируют пострадавшего только на носилках. Дальнейшее лечение проводят в стационаре, где осуществляют экстренную хирургическую операцию. Прогноз при повреждениях живота всегда серьезен.
Заболевания органов брюшной полости
Заболеваниям органов живота посвящены соответствующие статьи при изучении курса хирургии (аппендицит, непроходимость кишечника, язвенная болезнь). Наиболее часто в клинической практике встречаются острые воспалительные заболевания, большую часть которых, как правило, лечат хирургическими методами. Иногда боли в животе возникают при заболеваниях органов, расположенных вне брюшной полости. К заболеваниям живота относятся также грыжи, возникающие в результате выпячивания различных органов брюшной полости через врожденные или приобретенные дефекты брюшной стенки. Одним из наиболее тяжелых осложнений заболеваний органов живота является перитонит. В результате перенесенного воспалительного процесса в брюшной полости могут образовываться внутрибрюшные спайки (рис. 12). Рис. 12. Схематическое изображение плоскостных (а) и тяжевых (б) внутрибрюшинных спаек.
Если спаечный процесс в брюшной полости сопровождается постоянными или периодически возникающими болями в животе, вздутием его, иногда приступами частичной или полной кишечной непроходимости, следует исключить спаечную болезнь.
Опухоли органов брюшной полости
Опухоли брюшной стенки исходят из кожи или из более глубоко расположенных ее слоев, они могут быть доброкачественными (папиллома, фиброма, липома, миома) и злокачественными (меланома, саркома). Редко встречаются опухоли брюшины - фиброма, лимфангиома, нейрофиброма и мезотелиома. Возможно метастатическое поражение брюшины при опухолях различной локализации, например раке яичников, органов желудочно-кишечного тракта. Лечение и прогноз в этих случаях определяются локализацией первичной опухоли, стадией ее развития и гистологическим строением. Чаще показано симптоматическое лечение. Иногда применяют химиотерапевтические средства, благодаря которым может быть достигнут временный положительный эффект.
Своеобразной формой опухолевого поражения является псевдомиксома. Это морфологически доброкачественное образование клинически часто протекает злокачественно. К развитию псевдомиксомы может приводить разрыв псевдомуцинозных кист яичника, попадание в брюшную полость содержимого червеобразного отростка при миксоглобулезе. Лечение псевдомиксомы брюшины оперативное. Прогноз, как правило, неблагоприятный.
Операции.
Основным оперативным доступом к органам живота является лапаротомия. В зависимости от расположения органа, на котором выполняется оперативное вмешательство, характера патологии и объема операции для доступа используют продольные, поперечные, косые и угловые разрезы. Наиболее часто применяют срединную лапаротомию, при которой брюшную полость вскрывают по белой линии живота. При операциях на органах забрюшинного пространства производят люмботомию - разрез в поясничной области (внебрюшинный доступ).
Тема №3 "Специальные методы обследования в хирургии"
Студент должен иметь представление:
* об основных задачах специальных методов обследования в хирургии и показаниях к их проведению.
Студент должен знать:
* характеристику рентгенологических методов исследования;
* характеристику эндоскопических методов исследования;
* подготовку к рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования;
* лабораторные методы исследования в хирургии и их диагностическую ценность при постановке диагноза.
Студент должен уметь:
* проводить взятие гноя из раны на бактериологическое исследование; * проводить забор крови из вены для лабораторного исследования. 1.Характеристика рентгенологических методов исследований
Одним из универсальных методов исследования морфологии и функции органов является рентгенологический, диагностическое значение которого еще более возросло благодаря совершенствованию рентгеновской аппаратуры, внедрению электронно-оптических усилителей, рентгенокинематографии, разнообразной техники снимков, широкому выбору контрастных веществ и, наконец, возможностям компьютерной томографии. Рентгенодиагностика - распознавание повреждений и заболеваний различных органов и систем человека с помощью рентгенологического исследования.
Рентгенодиагностика позволяет выявлять:
* патологию и по возможности определять нозологическую форму заболевания; * проводить дифференциальный диагноз; * определять локализацию и распространенность патологического процесса, взаимоотношение с соседними органами и влияние на их функции; * устанавливать фазу развития заболевания, наличие или отсутствие осложнений; * выявлять сопутствующие заболевания и др.
В процессе рентгенодиагностики обнаруживают как морфологические, так и функциональные изменения. Так, при выявлении морфологических признаков рака желудка (дефект наполнения, перестройка рельефа слизистой оболочки и др.) одновременно определяют характер перистальтики на уровне поражения и в соседних отделах, смещаемость желудка при дыхании и изменении положения тела и др. Для установления диагноза часто бывает достаточным применение обычных рентгеноскопии и рентгенографии. Однако в ряде случаев необходимо использовать дополнительные рентгенологические методы, выбор которых должен отвечать следующим требованиям: максимум достоверной информации в кратчайший срок при минимальном числе использованных способов. ля определения функционального состояния того или иного органа в ряде случаев используют лекарственные средства.
Например для стимулирования перистальтики желудка применяют морфин, прозерин, для ускорения опорожнения желчного пузыря и вторичного контрастирования общего желчного и печеночных протоков - холецистокинин и др., при необходимости ослабить моторику исследуемых органов (двенадцатиперстной кишки, илеоцекального клапана и др.) - атропин, метацин и другие препараты, для снятия спазма сфинктеров, например привратника, используют препараты из группы нитритов.
Важнейшая составная часть рентгенодиагностики - анализ данных рентгенологического исследования и построение диагностического заключения. Анализ рентгеновского отображения требует глубокого знания анатомии и физиологии исследуемых органов, вариантов их строения. В описании рентгеновских теней указывают их количество, локализацию, форму (сравнивается обычно с геометрическими фигурами), размер, интенсивность, структуру, характер контуров, смещаемость.
Рентгенологический метод исследования
Рентгенологическое исследование применяется для изучения строения и функций органов в норме и при патологии. Позволяет диагностировать заболевание, определять локализацию и протяженность выявленных патологических изменений, а также их динамику в процессе лечения.
Исследование основано на том, что пучок рентгеновского излучения, проходя через органы и ткани, поглощается ими в неодинаковой степени, что дает возможность получить их изображение на специальном экране или рентгенографической пленке. Разница в оптической плотности соседних участков изображения на рентгенограмме (или разница в яркости свечения флюоресцентного экрана) обусловливает контрастность изображения. Многие органы и ткани организма, отличающиеся друг от друга плотностью и химическим составом, по-разному поглощают рентгеновское излучение, что обусловливает естественную контрастность получаемого изображения. Благодаря этому рентгенологическое исследование костей и суставов, легких, сердца и некоторых других органов можно проводить без специальной подготовки. Для исследования желудочно-кишечного тракта, печени, почек, бронхов, сосудов, естественная контрастность которых недостаточна, прибегают к искусственному контрастированию: в организм вводят специальные безвредные рентгеноконтрастные средства, поглощающие излучение значительно сильнее (сульфат бария, органические соединения йода) или слабее (газ), чем исследуемая структура. С целью искусственного контрастирования органов и тканей рентгеноконтрастные вещества принимают внутрь (например, при рентгенологическом исследовании желудка), вводят в кровеносное русло (например, при урографии), в полости или ткани, окружающие орган (например, при лигаментографии), или непосредственно в полость (просвет) либо паренхиму органа, (например, при гайморографии, бронхографии, гепатографии). При рентгеноскопии интенсивные тени на экране соответствуют плотным органам и тканям, более светлые тени относятся к менее плотным образованиям, содержащим газ, т.е. изображение является позитивным (рис. 13, а). На рентгенограммах соотношение затемнений и просветлений обратное, т.е. изображение негативное (рис. 13, б). Рис. 13а). Рентгеновское изображение кисти в норме: позитивное изображение, наблюдаемое при рентгеноскопии (более плотным тканям соответствуют более темные участки изображения).
Рис. 13б). Рентгеновское изображение кисти в норме: негативное изображение, получаемое на рентгенограмме (более плотным тканям соответствуют более светлые участки изображения).
При описании снимков всегда исходят из соотношения свойственных позитивному изображению, т.е. светлые участки на рентгенограммах называют затемнениями, темные - просветлениями. Выбор оптимального метода зависит от диагностической задачи в каждом конкретном случае. Противопоказания к рентгенологическому исследованию определяются состоянием больного и спецификой конкретного метода рентгенологического исследования (например, бронхография противопоказана при острых воспалительных заболеваниях дыхательных путей).
Рентгенологическое исследование проводят в рентгеновских кабинетах. При обследовании лиц, находящихся в тяжелом состоянии (например, шоке или повреждениях, требующих неотложных вмешательств), рентгенологическое исследование проводят непосредственно в реанимационном отделении или в операционной с помощью палатных или перевязочных рентгеновских установок. По показаниям возможно обследование больных в перевязочных, приемных отделениях, больничных палатах и др.
Исследование в зависимости от направления пучка рентгеновского излучения по отношению к плоскости тела проводят в основном в прямой, боковой и косых проекциях. При прямой проекции центральный луч направлен сагиттально, т.е. перпендикулярно фронтальной плоскости тела. При передней прямой (дорсовентральной) проекции источник излучения расположен позади исследуемого, а экран или пленка прилежат к передней поверхности тела, при задней прямой (вентродорсальной) проекции расположение источника и приемника излучения обратное. При боковой проекции (левой или правой) центральный луч проходит перпендикулярно сагиттальной плоско тела, т. е. вдоль его фронтальной плоскости. Косые проекции характеризуется направлением центрального луча под углом к фронтальной и сагиттальной плоскостям. Существует четыре косых проекции - правая и левая передние и правая и левая задние. В ряде случаев при рентгенологическом исследовании приходится использовать дополнительные проекции, получаемые путем вращения пациента вокруг одной оси (чаще продольной). Такое исследование называют многопроекционным. Если этого бывает недостаточно, больного поворачивают также и вокруг других осей. При исследовании ряда анатомических образований, например глазницы, среднего уха, используют специальные проекции - осевые (центральный луч направлен вдоль оси органа), тангенциальные (центральный луч направлен по касательной к поверхности органа) и др.
Рентгенологическое исследование начинается, как правило, с рентгеноскопии или рентгенографии. С помощью рентгеноскопии исследуют двигательную функцию некоторых внутренних органов (сердца, желудка, кишечника и др.), определяют смещаемость патологических образований при пальпации или изменении положения пациента и др. Рентгенография, обладающая высокой разрешающей способностью, дает возможность более отчетливо и рельефно отобразить структуры организма.
Рентгеноскопия и рентгенография составляют группу общих рентгенологических методов. Они также лежат в основе частных и специальных рентгенологических методов, основанных на применении особых приемов и технических средств, к которым прибегают с целью получения дополнительной информации о функции и структуре исследуемого органа. К частным методам относятся:
* рентгенотелевизионное просвечивание;
* телерентгенография;
* электрорентгенография;
* томография;
* флюорография и др. Для регистрации движений органов (например, сердца, легких, диафрагмы) применяют рентгеноскопию с использованием видеомагнитной записи изображения. Специальные методы:
* бронхография;
* холеграфия;
* урография;
* ангиография и др. Они предназначены для изучения определенной системы, органа или его части, обычно после искусственного контрастирования. Применяют их по строгим показаниям лишь в тех случаях, когда более простые методы не обеспечивают необходимых диагностических результатов. Иногда необходима предварительная подготовка пациента, обеспечивающая качество рентгенологического исследования , уменьшающая связанные с исследованием неприятные ощущения, предупреждающая развитие осложнений. Так, перед проведением рентгенологического исследования толстой кишки назначают слабительные средства, очистительные клизмы; в случае необходимости проведения при рентгенологическом исследовании пункции сосуда или протока применяют местную анестезию; перед введением некоторых рентгеноконтрастных веществ назначают гипосенсибилизирующие препараты; для более четкого выявления в ходе исследования функционального состояния органа можно использовать различные лекарственные препараты (стимулирующие перистальтику желудочно-кишечного тракта, уменьшающие спазм сфинктеров и др.).
Анализ полученной при исследовании информации слагается из нескольких последовательных этапов: выделения рентгенологических симптомов, истолкования рентгенологической картины, сопоставления рентгенологических данных с результатами клинических и проводившихся ранее рентгенологических исследований, дифференциального диагноза и формулирования окончательного заключения.
Осложнения, связанные с применением рентгенологического исследования, наблюдаются редко. Они в основном возникают при искусственном контрастировании полостей, органов и систем организма и проявляются аллергическими реакциями, острым расстройством дыхания, коллапсом, рефлекторными нарушениями сердечной деятельности, эмболиями, повреждениями органов и тканей. Подавляющее большинство осложнений развивается в процессе проведения исследования или в первые 30 минут после его окончания. Осложнения в виде лучевых повреждений при строгом соблюдении всех правил противолучевой защиты не наблюдаются. Они могут возникнуть лишь при грубом нарушении правил работы с источниками ионизирующего излучения (эксплуатация неисправной аппаратуры, нарушение методики исследования, отказ от применения средств индивидуальной защиты и др.). Защита от излучения больных и персонала достигается правильной планировкой рентгеновского кабинета, ограничением поля облучения размерами исследуемой области и экранированием зоны расположения половых органов, использованием дополнительной фильтрации первичного пучка излучения и средств индивидуальной защиты и др.
Специальные рентгенологические методы исследования
Компьютерная томография (КТ) - разновидность рентгенологического исследования, которое отличается высокой разрешающей способностью и точностью. При проведении КТ аппарат делает серию рентгеновских снимков по заданным критериям (плоскость, толщина "среза" и другие), которые затем анализирует компьютер. Двухмерные изображения характеризуются четкостью и напоминают анатомические срезы, что особенно важно при исследовании головного мозга и других паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы, легких, почек).
Магнитно-резонансная томография (МРТ), или ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) - метод обследования, в котором для получения точных изображений органов используется мощное магнитное поле. Это очень точный, но в то же время чрезвычайно дорогой и сложный метод диагностики. Пациента помещают внутри большого электромагнита, который вызывает вибрацию атомных ядер в организме. В результате они испускают характерные сигналы, которые преобразуются в двух- и трехмерное изображения структур органа. МРТ - метод выбора для диагностики заболеваний головного и спинного мозга, ни одно исследование структур мозга не приближается по информативности к МРТ! Но МРТ имеет и ряд недостатков по сравнению КТ: * Во-первых, требуется больше времени для получения каждого изображения. * Во-вторых, - это касается только исследования сердца - в связи с его сокращениями изображения получаются более размытыми.
Надо учитывать, что людям с выраженной патологической боязнью замкнутых пространств (клаустрофобией) этот метод не подходит, так как при исследовании пациент находится в узком пространстве внутри гигантской машины.
Радионуклидное исследование. При этом исследовании незначительные количества специфичных для конкретных органов радиоактивно меченых веществ (индикаторов) вводят в вену. Этот метод подвергает человека меньшему облучению, чем большинство видов рентгенологических исследований. Диагностический "конек" метода - исследование кровоснабжения какого-либо органа и, в частности, злокачественных опухолей. Радиоактивные индикаторы быстро распределяются по организму, затем их излучение регистрируется гамма-камерой. Изображение воспроизводится на экране и фиксируется на компьютерном языке для дальнейшего анализа.
Компьютер способен генерировать трехмерное изображение, например, так называемых "холодных" или "горячих" узлов в щитовидной железе. Это дорогое исследование, поэтому применяется оно при дифференциальной диагностике схожих заболеваний по строгим показаниям: для выявления нарушений кровоснабжения органов, онкологических заболеваний и метастазов и так далее.
Рентгенологическое исследование детей. Основным методом рентгенологического исследования детей, особенно новорожденных, является рентгенография. Она сопровождается меньшей лучевой нагрузкой на пациента и в то же время позволяет получить достаточно полную и объективную информацию об исследуемом органе.
При исследовании детей более старшего возраста рентгенографию дополняют рентгеноскопией, при этом предпочтение отдают рентгенотелевизионному исследованию, позволяющему снизить лучевую нагрузку. Большую часть специальных исследований у детей провести не представляется возможным. Для фиксации детей раннего возраста во время исследования в оптимальном положении пользуются соответствующими приспособлениями и устройствами. Области тела, не подлежащие исследованию, экранируют просвинцованной резиной или защитной ширмой. Массовые флюорографические исследования детей в возрасте до 12 лет запрещаются.
2.Характеристика эндоскопических и функциональных методов исследований
Эндоскопия (греч. endō внутри + skopeō рассматривать, исследовать) - метод визуального исследования полых органов и полостей организма с помощью оптических приборов (эндоскопов), снабженных осветительным устройством. При необходимости эндоскопия сочетается с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием полученного материала, а также с рентгенологическим и ультразвуковым исследованиями. Развитие эндоскопических методов, совершенствование эндоскопической техники и широкое внедрение их в практику имеют важное значение для улучшения ранней диагностики предопухолевых заболеваний и опухолей различной локализации на ранних стадиях их развития. Современные медицинские эндоскопы - сложные оптико-механические приборы. Они снабжены системами передачи света и изображения; комплектуются инструментами для проведения биопсии, извлечения инородных тел, электрокоагуляции, введения лекарственных веществ и других манипуляций; с помощью дополнительных приспособлений обеспечивают получение объективной документации (фотографирование, киносъемка, видеозапись).
В зависимости от назначения различают:
* смотровые;
* биопсийные;
* операционные;
* специальные эндоскопы;
* эндоскопы, предназначенные для взрослых и для детей. В зависимости от конструкции рабочей части эндоскопы разделяют:
* на жесткие, которые сохраняют свою форму при проведении исследования;
* гибкие, рабочая часть которых может плавно изгибаться в анатомическом канале.
Система передачи света в современных эндоскопах выполняется в виде световода, состоящего из тонких волокон, передающих свет от специального источника света на дистальный конец эндоскопа в исследуемую полость. В жестких эндоскопах оптическая система, передающая изображение объекта, состоит из линзовых элементов. В оптической системе гибких эндоскопов (фиброскопов) используются гибкие жгуты, состоящие из регулярно уложенных стекловолоконных нитей диаметром 7-12 мкм и передающие изображение объекта на окулярный конец эндоскопа. В эндоскопах с волоконной оптикой изображение получается растровым.
Разнообразие функциональных назначений эндоскопов определяет различие в их устройстве. Например, дуоденоскоп с боковым расположением оптической системы на конце эндоскопа облегчает исследование и манипуляции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, эзофагогастродуоденоскоп с торцевым расположением оптической системы позволяет проходить исследование и лечебные вмешательства в просвете пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
В последние годы получили распространение эндоскопы малого (менее 6 мм) диаметра для исследования тонких анатомических каналов и труднодоступных органов, например уретерореноскопы, различные типы бронхоскопов с волоконной оптикой. Перспективно развитие видеоэндоскопов, в которых вместо оптического канала с волоконным жгутиком используется система со специальным светочувствительным элементом - ПЗС-матрицей. Благодаря этому оптическое изображение объекта преобразуется в электрические сигналы, передаваемые по электрическому кабелю внутри эндоскопа в специальные устройства, преобразующие эти сигналы в изображение на телевизионном экране. Широкое применение получили гибкие двухканальные операционные эндоскопы. Наличие двух инструментальных каналов дает возможность одновременно использовать различный эндоскопический инструментарий (для захвата образования и его биопсии или коагуляции), что значительно облегчает проведение оперативных вмешательств.
После проведения исследования эндоскоп должен быть тщательно промыт и очищен. Инструментальный канал эндоскопа чистят специальной щеткой, после чего промывают и высушивают сжатым воздухом с помощью специальных приспособлений. Все вентили и клапаны вспомогательных инструментов разбирают, промывают и тщательно высушивают перед сборкой. Хранят эндоскопы в специальных шкафах или на столах в положении, при котором исключается деформация рабочих частей или и их случайное повреждение. Эндоскопы подвергают стерилизации в различных средствах (раствор глутарового альдегида, 6% раствор перекиси водорода, 70% этиловый спирт) при температуре не выше 50° из-за опасности расклейки оптических элементов.
Наибольшее распространение эндоскопия получила в гастроэнтерологии применяются:
* эзофагоскопия;
* гастроскопия;
* дуоденоскопия;
* интестиноскопия;
* колоноскопия;
* ректороманоскопия; * холедохоскопия;
* лапароскопия;
* панкреатохолангиоскопия;
* фистулоскопия. При диагностике и лечении заболеваний органов дыхательной системы широко применяются такие эндоскопические методы, как:
* ларингоскопия;
* бронхоскопия;
* торакоскопия;
* медиастиноскопия. Другие методы эндоскопии позволяют осуществить информативные исследования отдельных систем, например мочевыделительной (нефроскопия, цистоскопия, уретроскопия), нервной (вентрикулоскопия, миелоскопия), некоторых органов (например, матки - гистероскопия), суставов (артроскопия), сосудов (ангиоскопия), полостей сердца (кардиоскопия) и др.
Благодаря возросшим диагностическим возможностям эндоскопии она превратилась в ряде разделов клинической медицины из вспомогательного в ведущий метод диагностики. Большие возможности современной эндоскопии существенно расширили показания и резко сузили противопоказания к клиническому использованию ее методов.
Проведение планового эндоскопического исследования показано для уточнения характера патологического процесса, заподозренного или установленного с помощью других методов клинического обследования больного, и получения материала для морфологического исследования.
Кроме того, эндоскопия позволяет дифференцировать заболевания воспалительной и опухолевой природы, а также достоверно исключить патологический процесс, который был заподозрен при проведении общеклинического обследования. Экстренную эндоскопию применяют как средство неотложной диагностики и терапии при острых осложнениях у больных с хроническими заболеваниями, находящихся в крайне тяжелом состоянии, когда невозможно провести обычное исследование, а тем более оперативное вмешательство.
Противопоказанием к эндоскопии являются нарушения анатомической проходимости полых органов, подлежащих исследованию, выраженные нарушения свертывающей системы крови (из-за опасности возникновения кровотечения), а также такие расстройства деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем, при которых эндоскопия может привести к опасным для жизни больного последствиям. Возможность проведения эндоскопии определяется также квалификацией врача, выполняющего исследование, и техническим уровнем эндоскопической аппаратуры, которой он располагает.
Подготовка больных к эндоскопии зависит от целей исследования и состояния больного. Плановую эндоскопию производят после клинического обследования и психологической подготовки больного, при которой ему разъясняют задачу исследования и знакомят с основными правилами поведения во время эндоскопии. При экстренной эндоскопии удается осуществить только психологическую подготовку больного, а также уточнить основные детали анамнеза заболевания и жизни, определить противопоказания к исследованию или назначению лекарственных препаратов.
Медикаментозная подготовка больного прежде всего направлена на обеспечение оптимальных условий для осуществления эндоскопического исследования и заключается в снятии психоэмоционального напряжения больного, проведении обезболивания во время манипуляций, понижении секреторной активности слизистых оболочек, предупреждении возникновения различных патологических рефлексов.
Техника проведения эндоскопии определяется анатомо-топографическими особенностями исследуемого органа или полости, моделью используемого эндоскопа (жесткого или гибкого), состоянием больного и целями исследования. Эндоскопы вводят обычно через естественные отверстия. При проведении таких эндоскопических исследований, как торакоскопия, медиастиноскопия, лапаронеоскопия, холедохоскопия, отверстие для введения эндоскопа создают специальными троакарами, которые вводят через толщу тканей.
Новым направлением в эндоскопии является использование гибких эндоскопов для исследования внутренних и наружных свищей - фистулоскопия. Показаниями для фистулоскопии являются наружные кишечные свищи диаметром не менее 3 мм; внутренние кишечные свищи, располагающиеся на расстоянии до 20-25 см от заднего прохода; высокая степень сужения просвета кишки, когда с помощью эндоскопов других конструкций не представляется возможным осмотреть само сужение и вышележащие отделы кишки.
Все большее распространение получает сочетание эндоскопии с рентгенологическими методами исследования. Сочетание лапаронеоскопии с пункционной холецистохолангиоскопией, цистоскопии с урографией, гистероскопии с гистеросальпингографией, бронхоскопии с изолированной бронхографией отдельных долей и сегментов легкого позволяют наиболее полно раскрыть характер заболевания и установить локализацию и протяженность патологического процесса, что крайне важно для определения необходимости оперативного вмешательства или проведения эндоскопических лечебных мероприятий.
Разрабатываются методы исследования, в которых используется комбинация эндоскопии с ультразвуковыми методами, что облегчает диагностику полостных образований, расположенных рядом с исследуемым органом, и обнаружение конкрементов в желчных или мочевых путях. Введенный через манипуляционный канал эндоскопа ультразвуковой зонд-щуп позволяет также определить плотность ткани, размеры патологического образования, т.е. получить сведения, крайне важные для диагностики опухолевого процесса. Поскольку датчик с помощью эндоскопа располагается в непосредственной близости к исследуемому объекту, повышается точность ультразвукового исследования и устраняются помехи, возможные при проведении исследования обычным способом.
Эндоскопическая диагностика может быть затруднена вследствие местных причин (выраженной деформации исследуемого органа, наличия спаек) или общего тяжелого состояния больного. Различные осложнения эндоскопии могут быть связаны с подготовкой или проведением исследования: они возникают в исследуемом органе или других системах организма, зависят от основного или сопутствующего заболеваний и проявляются в ходе исследования или некоторое время спустя. Наиболее часто осложнения связаны либо с обезболиванием (индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов), либо с нарушением техники эндоскопического исследования. Несоблюдение обязательных приемов эндоскопии может привести к травме органа вплоть до его перфорации. Реже возможны другие осложнения: кровотечение после биопсии, травматизации варикозно-расширенных вен, аспирация желудочного содержимого во время экстренного исследования и др.
Лапароскопия
Лапароскопия (греч. lapara живот + skopeō наблюдать, исследовать; синоним: абдоминоскопия, вентроскопия, перитонеоскопия и др.) - эндоскопическое обследование органов брюшной полости и малого таза.
Применяется в тех случаях, когда с помощью современных клинико-лабораторных, рентгенологических и других методов не удается установить причину и характер заболевания органов брюшной полости. Высокая информативность, относительная техническая простота и малая травматичность лапароскопии обусловили ее широкое распространение в клинической практике, особенно у детей и лиц пожилого и старческого возраста. Широко применяются не только диагностическая лапароскопия , но и лечебные лапароскопические методики: дренирование брюшной полости, холецисто-, гастро-, еюно- и колоностомия, рассечение спаек, некоторые гинекологические операции и др.
Показаниями для диагностической лапароскопии являются: * заболевания печени и желчных путей;
* опухоли брюшной полости;
* подозрение на острое хирургическое заболевание или повреждения органов брюшной полости, особенно при отсутствии сознания у пострадавшего;
* асцит неясного генеза.
Показания для лечебной лапароскопии могут возникнуть:
* при механической желтухе;
* остром холецистите и панкреатите;
* состояниях, при которых показано наложение свищей на различные отделы желудочно-кишечного тракта: (непроходимость пищевода);
* челюстно-лицевая травма;
* тяжелое поражение головного мозга;
* опухолевая непроходимость привратника;
* ожоги пищевода и желудка.
Противопоказаниями к лапароскопии являются:
* нарушения свертываемости крови;
* декомпенсированная легочная и сердечная недостаточность;
* коматозное состояние;
* нагноительные процессы на передней брюшной стенке;
* обширный спаечный процесс брюшной полости;
* наружные и внутренние грыжи;
* метеоризм;
* выраженное ожирение.
Для лапароскопии используют специальный инструментарий: * иглу для наложения пневмоперитонеума;
* троакар с гильзой для прокола брюшной стенки;
* лапароскоп;
* пункционные иглы;
* биопсийные щипцы;
* электроды;
* электроножи и другие инструменты, которые можно проводить либо через манипуляционный канал лапароскопа, либо через прокол брюшной стенки.
Лапароскопы основаны на применении жесткой оптики, оптические трубки их имеют различные направления обзора - прямое, боковое, под различными углами. Разрабатываются фибролапароскопы с управляемым дистальным концом.
Диагностическая лапароскопия у взрослых может быть проведена под местной анестезией; все лапароскопические операции, а также все лапароскопические манипуляции у детей осуществляют, как правило, под общей анестезией. С целью профилактики возможных кровотечений, особенно при поражении печени, за 2-3 дня до обследования назначают викасол, хлорид кальция. Желудочно-кишечный тракт и переднюю брюшную стенку готовят как для полостной операции.
Первым этапом лапароскопии является наложение пневмоперитонеума. Брюшную полость пунктируют специальной иглой (типа иглы Лериша) в нижней левой точке Калька (рис. 14). Рис. 14. Классические точки Калька для наложения пневмоперитонеума и введения лапароскопа: места введения лапароскопа обозначены крестиками, место пункции для наложения пневмоперитонеума обозначено кружком, заштрихована проекция круглой связки печени.
В брюшную полость вводят 3000-4000 см3 воздуха. закиси азота или окиси углерода. В зависимости от задачи исследования для введения лапароскопа выбирают одну из точек согласно схеме Калька, чаще всего выше и левее пупка. Скальпелем делают разрез кожи длиной 1 см, рассекают подкожную клетчатку и апоневроз прямой мышцы живота. Затем троакаром с гильзой прокалывают переднюю брюшную стенку, извлекают троакар, а через его гильзу вводят лапароскоп. Осмотр брюшной полости проводят последовательно справа налево, осматривая правый латеральный канал, печень, подпеченочное и надпеченочное пространство, поддиафрагмальное пространство, левый латеральный канал, малый таз. При необходимости можно изменить положение больного для более детального осмотра. По цвету, характеру поверхности, форме органа, наложениям, виду выпота можно установить характер поражения: цирроз печени, метастатический, острый воспалительный процесс (рис. 15а,б), некротический процесс и т.д. Для подтверждения диагноза проводят биопсию (чаще пункционную). Широкое применение находят различные лечебные процедуры, выполняемые при лапароскопии: дренирование брюшной полости, микрохолецистостомия) и др. После окончания лапароскопии и извлечения лапароскопа из брюшной полости удаляют газ, кожную рану зашивают 1-2 швами.
Рис. 15а). Лапароскопическая картина при некоторых заболеваниях и патологических состояниях органов брюшной полости - гангренозный холецистит.
Рис. 15б). Лапароскопическая картина при некоторых заболеваниях и патологических состояниях органов брюшной полости - фиброзный перитонит.
Осложнения встречаются редко. Наиболее опасны инструментальная перфорация органов желудочно-кишечного тракта, повреждение сосудов брюшной стенки с возникновением внутрибрюшною кровотечения, ущемление грыж передней брюшной стенки. Как правило, при развитии таких осложнений показана экстренная операция.
Колоноскопия
Колоноскопия (греч. kolon толстая кишка + skopeō наблюдать, исследовать; синоним: фиброколоноскопия, колонофиброскопия) - метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой кишки. Является информативным методом ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др. (рис. 16,17). При колоноскопии возможно также выполнение различных лечебных манипуляций - удаление доброкачественных опухолей, остановка кровотечения, извлечение инородных тел, реканализапия стеноза кишки и др.
Рис. 16. Эндоскопическая картина толстой кишки в норме и при различных заболеваниях: слизистая оболочка толстой кишки в норме.
Рис. 17. Эндоскопическая картина толстой кишки в норме и при различных заболеваниях: рак сигмовидной кишки - в центре поля зрения видна некротизированная ткань опухоли.
Колоноскопию производят с помощью специальных приборов - колоноскопов. В РФ выпускаются колоноскопы КУ-ВО-1, СК-ВО-4, КС-ВО-1 (рис. 18). Широкое распространение получили колоноскопы различных японских фирм.
Рис. 18. Колоноскопы специальный КС-ВО-1 (слева) и универсальный КУ-ВО-1 (справа).
Показанием к проведению колоноскопии является подозрение на любое заболевание толстой кишки. Противопоказано исследование при острых инфекционных болезнях, перитоните, а также в поздних стадиях сердечной и легочной недостаточности, выраженных нарушениях свертывающей системы крови.
Подготовка к колоноскопии при отсутствии стойкого запора включает прием больным накануне исследования днем (30-50 мл) касторового масла, после чего вечером производят с интервалом в 1-2 ч две очистительные клизмы; утром в день исследования их повторяют. При выраженном запоре необходима 2-3-дневная подготовка, включающая соответствующую диету, слабительные средства и очистительные клизмы. При заболеваниях, сопровождающихся диареей, слабительные средства не дают, достаточно применения небольших по объему (до 500 мл) очистительных клизм. Экстренная колоноскопия больным с кишечной непроходимостью и кровотечением может быть произведена без подготовки. Она эффективна при использовании специальных эндоскопов с широким биопсийным каналом и активным орошением оптики.
Обычно колоноскопию проводят без премедикации. Больным с выраженными болями в области заднего прохода показана местная анестезия (дикаиновая мазь, ксилокаингель). При тяжелых деструктивных процессах в тонкой кишке, массивном спаечном процессе в брюшной полости целесообразно осуществлять колоноскопию под общей анестезией, которая обязательна детям до 10 лет. Осложнения колоноскопии, наиболее опасным из которых является перфорация кишки, встречаются очень редко.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) - это безболезненная и безопасная процедура, которая создает изображение внутренних органов на мониторе благодаря отражению от них ультразвуковых волн. При этом различные по плотности среды (жидкость, газ, кость) на экране изображаются по-разному: жидкостные образования выглядят темными, а костные структуры - белыми. УЗИ позволяет определять размер и форму многих органов, например печени, поджелудочной железы, и увидеть структурные изменения в них. Широко применяется УЗИ в акушерской практике: для выявления возможных пороков развития плода на ранних сроках беременности, состояния и кровоснабжения матки и множества других немаловажных деталей. Этот метод, однако, не подходит и поэтому не используется для исследования желудка и кишечника.
Методы функциональной диагностики
Электрокардиография (ЭКГ) - быстрое, простое и безболезненное исследование, при котором электрические импульсы сердца усиливаются и записываются на движущейся ленте бумаги. Каждая зафиксированная кривая отражает электрическую активность различных отделов и структур сердца. Это исследование позволяет врачу выявить целый ряд разных болезней сердца, в первую очередь нарушения ритма, недостаточное кровоснабжение сердца, последствия перенесенного инфаркта миокарда и так далее. Диагностическую ценность представляют также суточное мониторирование ЭКГ, регистрация ЭКГ на фоне приема определенных лекарственных средств или во время физической нагрузки.
Эхокардиография (ЭхоКГ) - это модификация УЗИ, применяющаяся для исследования сердца. Изменяя положение и угол наклона датчика, врач видит сердце и крупные кровеносные сосуды в различных плоскостях, что дает точное представление о строении и функции сердца. ЭхоКГ может обнаружить нарушения в движении стенок сердца, изменение объема крови, которая выбрасывается из сердца при каждом сокращении, изменения сердечных клапанов, плотность их смыкания и многое другое. В настоящее время ЭхоКГ - метод выбора для диагностики пороков сердца. Это безболезненный, безопасный, высокоинформативный метод, который хорошо переносят даже дети младшего возраста.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) - это регистрация электрической активности головного мозга. Процедура проста и безболезненна: к голове пациента прикрепляют около 20 маленьких электродов и регистрируют мозговую активность в нормальных условиях. Затем человека подвергают воздействию различных стимулов (например, вспышек яркого света), или предлагают глубоко и часто дышать. Запись имеет вид ломаных линий, одновременно зафиксированных с разных участков головного мозга. ЭЭГ помогает подтвердить различные формы эпилепсии, а иногда и выявить редкие болезни мозга, связанные с нарушением обмена веществ.
3.Лабораторные методы исследования в хирургии
Методы лабораторной диагностики в большей степени отражают проблемы на клеточном и субклеточном уровне, но в то же время позволяют судить о "поломках" в конкретном органе. Самое распространенное исследование - клинический анализ крови, который является основным методом оценки форменных элементов крови. Кровь для исследования обычно получают из капилляров пальца. Кроме числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, определяют процентное содержание каждого вида лейкоцитов, содержание гемоглобина, размер и форму эритроцитов, число ретикулоцитов (незрелых эритроцитов, еще имеющих ядро). Клинический анализ крови (таблица 4.) позволяет диагностировать большинство заболеваний крови (анемии, лейкозы и другие), а также оценить динамику воспалительного процесса, эффективность проводимого лечения, вовремя обнаружить развивающийся побочный эффект препарата.
Таблица4.
Клинический анализ крови
Показатель Что показывает Норма Гемоглобин Количество этого несущего кислород белка в эритроцитах Мужчины: 140-160 г/л Женщины: 120-140 г/л Число эритроцитов Число эритроцитов в указанном объеме крови Мужчины: 4-5·1012/л Женщины: 3,9-4,7·1012/л Гематокритное число Объемное соотношение плазмы крови и ее форменных элементов Мужчины: 42-50% Женщины: 38-47% Средний объем эритроцита Общий объем эритроцитов, деленный на их общую численность 86-98 мкм3 Число лейкоцитов Число лейкоцитов в указанном объеме крови 4-9·109/л Лейкоцитарная формула Процентное соотношение лейкоцитов Сегментоядерные нейтрофилы: 47-72% Палочкоядерные нейтрофилы: 1-6% Лимфоциты: 19-37% Моноциты: 3-11% Эозинофилы: 0,5-5% Базофилы: 0-1% Число тромбоцитов Число тромбоцитов в указанном объеме крови 180-320·109/л Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) Скорость, с которой эритроциты оседают на дно пробирки Мужчины: 2-10 мм/ч Женщины: 2-15 мм/ч Эритроциты составляют основную массу форменных элементов крови. Период их жизни составляет 120 дней. В нормальных условиях в крови содержится от 4,5 до 5 х 1012 в 1 л эритроцитов (у мужчин) или 3,7-4,7 х 1012 (у женщин). Массу эритроцитов в крови определяют по гематокритной величине, т.е. по соотношению эритроциты / плазма, умноженному на массу циркулирующей крови.. В эритроците содержится дыхательный пигмент - гемоглобин, значение которого сводится к фиксации кислорода и доставке его тканям. Количество гемоглобина в крови у взрослых лиц составляет 115-145 г/л у женщин и у мужчин 132-164г/л. Цветной показатель в норме - 0,8-1,05.
При патологических состояниях отклонения от нормы могут относиться к величине (анизоцитоз), форме (пойкилоцитоз) и окраске эритроцитов (гипохромия).
Анизоцитоз - ранний признак анемии - изолированно, без других морфологических изменений в эритроцитах развивается при легких формах анемии (М.А. Базарнова, 1982).
Пойкилоцитоз, в отличие от анизоцитоза, развивается при сильно выраженных анемиях и является, по мнению автора, более неблагоприятным признаком.
В зависимости от насыщенности гемоглобином эритроциты могут быть гипер-, гипо- или нормохромными. Гипохромия связана с уменьшением содержания гемоглобина в отдельном эритроците. Определенное значение имеет подсчет тромбоцитов (кровяных пластинок). Нормальное содержание тромбоцитов в крови человека колеблется от 200 до 400x10 в 1л. Продолжительность жизни их составляет 7-12 дней. Имеются суточные колебания тромбоцитов: днем их больше, чем ночью (В.П. Скипетров, 1985). От 25 до 30 % всех имеющихся тромбоцитов депонируется в селезенке, где каждый тромбоцит проводит около 1/4 части своей жизни.
Лейкоциты делятся на 2 группы: гранулоциты (зернистые) - нейтрофилы, эозинофилы и базофилы; агранулоциты (незернистые) - лимфоциты и моноциты. Продолжительность жизни нейтрофильных гранулоцитов в среднем 14 дней, из них 5-6 дней они созревают и задерживаются в синусах костного мозга, от 30 минут до 2-х дней -циркулируют в периферической крови, 6-7 дней - находятся в тканях. Нормальное количество лейкоцитов у здоровых людей составляет 4-9х109 в 1л.
Лейкоцитозы наблюдаются при воспалительных, токсических, септических и многих инфекционных процессах, а также возникают под влиянием ионизирующей реакции в первой ее стадии, при распаде тканей (некрозе), например при инфаркте миокарда. Лейкоцитоз новорожденных и беременных развивается обычно на 5-6 месяце. Лейкопения наблюдается при ряде инфекционных заболеваний (брюшной тиф, бруцеллез, грипп, корь, краснуха, болезнь Боткина и др.), под действием лекарственных препаратов (сульфаниламидов др.), при голодании, гипнотических состояниях, снижении реактивности организма, пищевой аллергии и др.
При различных формах острых воспалительных заболеваний, количество лейкоцитов в периферической крови может оставаться в пределах нормы, чаще наблюдается лейкоцитоз, количество лимфоцитов и моноцитов может оставаться без изменений или уменьшается, число эозинофилов - несколько уменьшается.
Нейтрофилия (нейтрофилез) наблюдается:
* при воспалительных заболеваниях;
* интоксикациях;
* кровотечениях;
* болезнях крови;
* психоэмоциональных возбуждениях (под действием физической нагрузки, холода, жары, при ожогах, при травме и т.п.) и др.
Значительный нейтрофилез с гиперлейкоцитозом при резком ядерном сдвиге (до метамиелоцитов и миелоцитов) обычно наблюдается при тяжелом течении инфекционного процесса (сепсисе) при сохранении на достаточно высоком уровне общей сопротивляемости организма.
Значительный нейтрофилез с небольшим лейкоцитозом свидетельствует о тяжелом течении септической инфекции при ослабленной сопротивляемости организма. Значительный нейтрофилез при лейкопении - показатель тяжелой инфекции и плохой сопротивляемости организма.
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево - повышенное содержание палочкоядерных (юных) нейтрофилов и даже появление метамиелоцитов.
Сдвиг лейкоцитарной формулы вправо - повышенное содержание сегментоядерных (зрелых форм) нейтрофилов. По мнению М.А. Базарновой и Т.Л. Сакун (1982) сдвиг вправо встречается у 20% здоровых людей. При ограниченных воспалительных процессах и инфекционных заболеваниях появление сдвига лейкоцитарной формулы вправо обычно указывает на благоприятное течение заболевания.
Токсическая зернистость нейтрофилов нередко появляется раньше ядерного сдвига. Это указывает на прогрессирование гнойно-воспалительного процесса и на то, что возможен неблагоприятный исход.
Нейтропения встречается при вирусных инфекциях (грипп, корь, оспа, краснуха, гепатит), некоторых бактериальных инфекциях (брюшной тиф, паратиф), железодефицитных анемиях, анафилактическом шоке, тиреотоксикозе, гипотиреозе и др.
Эозинофилия (увеличение более 5-6%) - при аллергических заболеваниях, паразитарных инфекциях, инфекционных заболеваниях (скарлатина), кожных болезнях (дерматиты, экземы, пузырчатка), злокачественных опухолях (особенно с метастазами и некрозом), болезнях крови (лимфогранулематоз, хронический миелолейкоз, полицитемия), глистных инфекциях, облучении, саркоидозе, ревматизме и др. При лечении некоторыми видами антибиотиков развивается эозинофилия.
Эозинопения - при большинстве пиогенных инфекций, эклампсии, шоке, при снижении иммунной сопротивляемости организма.
Базофилия - наблюдается при хроническом миелолейкозе, полицитемии, микседеме, хроническом синусите, реакции гиперчувствительности, хронической гемолитической анемии, лимфогранулематозе и др.
Лимфоцитоз - при инфекционном мононуклеозе, гепатите, токсоплазмозе, туберкулезе, сифилисе (вторичный и врожденный), лимфолейкозе, лимфосаркоме и др. Даже встречается у практически здоровых людей.
Лимфопения - при инфекциях, лимфогранулематозе, почечной недостаточности, иммунодефицитных состояниях, при воздействии на организм ионизирующей радиации, некоторых медикаментозных средств и др.
Моноцитоз - при инфекционном мононуклеозе, период реконвалесценции после острых инфекций, туберкулезе, сифилисе, саркоидозе, при воспалительных заболеваниях и др. Моноцитоз расценивают как показатель развития защитных процессов в организме, но только при условии увеличения абсолютного числа моноцитов (а не за счет нейтропении).
Биохимический анализ крови позволяет оценить содержание в ней электролитов (ионов натрия, калия, хлоридов, бикарбонат-ионов и других), ферментов, характеризующих состояние того или иного органа (щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза и другие). Во время исследования определяют количество белка, глюкозы и токсических продуктов обмена, которые в норме выводятся почками (креатинин, мочевина). Кровь для биохимического анализа получают из вены. Существует еще множество анализов крови, позволяющих контролировать состояние различных органов и систем, а также косвенно оценивать состояние организма в целом. Оценивая биохимические показатели белкового обмена, необходимо помнить, что обмен белков занимает одно из центральных мест в метаболизме организма.
Гиперпротеинемия (повышенная концентрация белка) крови может быть относительной (за счет нарушения гемодинамики и сгущения крови) и абсолютной.
Относительная гиперпротеинемия встречается при потере воды (обезвоживании) организмом (послеоперационный период, диабет, ожог, перегревание, понос и др.).
Абсолютная гиперпротеинемия наблюдается на стадии выздоровления. Причина гиперпротеинемии в этих случаях является, как правило, повышение уровня глобулинов в плазме крови.
Степень гидратации плазмы выясняют по объемному соотношению форменных элементов крови и плазмы - гематокритное число (объем форменных элементов крови в процентах).
Увеличение этого показателя наблюдается при тяжелом течении гнойно-воспалительного заболевания (А.А. Тимофеев, 1982).
Известно, что функциональная активность лейкоцитов обеспечивается качественным и количественным "набором" клетки и проявляется их фагоцитарной активностью. Установленное значительное повышение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов наблюдается у больных с лимфаденитами (острые формы), аденофлегмонами, абсцессами и др.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) составляет:
* у мужчин - 1-10 мм/час;
* у женщин - 2-15 мм/час.
Цитохимическое исследование нейтрофилов может быть использовано, как лабораторный тест для ранней дифференциальной диагностики острого одонтогенного периостита и остеомиелита. В ранней фазе острого воспаления при остеомиелите резко увеличивается активность щелочной и кислой фосфатаз, гликогена, миелопероксидазы и фагоцитарной активности лейкоцитов. Соответственно задачам диагностики и лечения, для оценки состояния организма больного, определяют химический состав плазмы крови. Важной частью плазмы являются белки, в состав которых входит и фибриноген. Плазма, которая свободна от фибриногена называется сывороткой.
Нормальное гематокритное число у мужчин - 40-48%, у женщин - 36-42%. После гипергидратации или кровопотери это число уменьшается, а после дегидратации -увеличивается.
При острых воспалительных процессах имеется общая закономерность изменения показателей крови: происходит снижение содержания альбуминов; нарастают уровни crt и а2 -глобулинов в крови.
В очаге воспаления фибриноген выполняет барьерную функцию и косвенно способствует предотвращению расстройств микроциркуляции, препятствует агрегации тромбоцитов. Увеличение содержания фибриногена может являться ранним признаком развития воспаления. Гаптоглобин способен образовывать комплексы с белковыми и небелковыми веществами, появляющимися в крови и тканях при разрушении клеток. Таким образом он выполняет неспецифическую защитную функцию. Повышение уровня этих показателей у больных в процессе лечения свидетельствует о повышении резистентности организма.
Содержание общего билирубина в крови взрослого человека относительно постоянное и составляет от 8,5 до 20,5 мкмоль/л. Около 75% этого количества приходится на долю свободного (непрямого) билирубина (6,5-15,4 мкмоль/л), а доля связанной фракции (прямого) в норме составляет 2,1-5,1 мкмоль/л. Желтушная окраска кожи появляется, когда содержание билирубина в крови повышается свыше 34 мкмоль/л. Гипербилирубинемия наблюдается при поражении паренхимы печени вследствие инфекционного, токсического и алкогольного гепатита и цирроза печени (паренхиматозная желтуха), при нарушении оттоков желчи (обтурационная желтуха), при повышенном гемолизе эритроцитов (гемолитическая желтуха).
Содержание минеральных веществ в крови следующее:
* натрий - 135-150 ммоль/л или 135-150 мэкв/л;
* калий - 3,9-6,1 ммоль/л;
* кальций - 2,3-2,75ммоль/л.
Гипернатрийемия наблюдается при олигурии или анурии, резком ограничении жидкости, длительном приеме кортикостероидов и др.
Гипонатрийемия - при бессолевой диете, обильном потении, острой и хронической надпочечниковой недостаточностью, диабетическом ацидозе и др.
Гиперкалийемия - при гемолитических анемиях, некрозе, распадающих опухолях, олигурии или анурии, хроническом нефрите, обезвоживании, анафилактическом шоке и др.
Гипокалийемия - при гиперфункции коркового вещества надпочечников и передней доли гипофиза, диабетическом ацидозе, парентеральном введении больших количеств жидкости, лечении гентамицином и др.
С диагностической целью изучаются показатели свертывающей системы крови.
Время свертывания у здоровых людей равно 5-10 мин. Определяется время рекальцификации плазмы (норма - 55-120 сек) и ее толерантность к гепарину (в норме составляет 711 мин), активность фибриназы (в норме фибринный сгусток лизируется за 70+15 сек, что соответствует 100% активности фибриназы), содержание фибриногена и фибринолитическая активность (в норме колеблется от 230 до 370мин.).
У здоровых людей показатели свёртывания крови такие: * протромбиновый индекс - 80105%:
* фибриноген В - негативный;
* протромбиновое время - 11-15 сек;
* тромбиновое время -12-17 сек.;
* ретракция кровяного сгустка - 48-64% (индекс ретракции равен 0,3-0,5).
Гипокальцийемия встречается при понижении функции паращитовидных желез, беременности, алиментарной дистрофии, рахите, остром панкреатите, почечной недостаточности и др.
Гиперкальцийемия - повышении функции паращитовидных желёз, переломах костей, полиартритах, метастазах злокачественных опухолей в кости, саркоидозе и др.
Повышение этих показателей системы гемостаза указывает на возможность возникновения тромбоза.
Исследование мочи (таблица 5.) состоит из химического анализа, с помощью которого можно выявить белок, глюкозу и кетоновые тела, и микроскопического исследования, позволяющего обнаружить эритроциты и лейкоциты, эпителиальные клетки и некоторые патологические микроорганизмы.
Определение концентрации мочи (удельный вес, или относительная плотность мочи) крайне важно для диагностики нарушения функции почек.
При подозрении на инфекционно-воспалительный процесс в мочевыделительной системе проводят посевы мочи, а затем исследуют полученный материал, определяя возбудителя заболевания. В норме моча стерильна. При гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области наблюдаются изменения в анализах мочи. Протеинурия может быть при появлении белка в плазме крови, а затем и в моче, где появляются белки с небольшой молекулярной массой, свободно проникающие через нормально функционирующий клубочковый фильтр (белок Бенс-Джонса, миоглобин, гемоглобин).
Лейкоциты в моче здоровых людей обнаруживаются в количестве 4-6 в поле зрения. Их количество значительно увеличивается при высокой температуре тела (лихорадке), интоксикации, пиелонефрите и др.
Увеличенная концентрация мочевины в моче обнаруживается при повышенном содержании белка в питании, интенсивном распаде белков тканей, нефрите, интоксикации, лихорадке и др.
Повышение уровня общего азота мочи наблюдается при рассасывании инфильтратов, при анаэробной инфекции, интенсивном распаде белка, диабете и др.
Таблица 5. Общий анализ мочи
Показатель Нормальные значения Относительная плотность в утренней порции 1020-1026 г/л Максимальная осмотическая концентрация 910 мосм/л Цвет Соломенно-желтый Прозрачность Полная Реакция Нейтральная или слабокислая Белок Отсутствует, следы (25-70 мг/сут) Глюкоза Отсутствует, следы (не более 0,02%) Ацетон Отсутствует Кетоновые тела Отсутствуют Уробилиновые тела Отсутствуют Билирубин Отсутствует Аммиак 36-78 мкмоль/сут Осадок мочи: Эпителиальные клетки 0-3 в поле зрения Лейкоциты 0-2 в поле зрения Эритроциты Единичные в препарате Цилиндры Отсутствуют Слизь Отсутствует Неорганический осадок при кислой реакции Мочевая кислота, ураты, оксалаты Неорганический осадок при щелочной реакции Аморфные фосфаты, мочекислый аммоний, трипельфосфаты В нормальных условиях щелочная реакция появляется при овощной диете, щелочном питье, на высоте пищеварения. Белок в моче в физиологических условиях появляется при мышечной работе, в условиях эмоционального напряжения. Глюкоза в моче определяется в физиологических условиях при избытке сахара в пище, эмоциональном напряжении, введении адреналина, а также при определении сахара неспецифическими методами.
С целью закрепления знаний студентов по методам обследования хирургического больного преподаватель предлагает ответить им на следующие вопросы:
1.Расскажите о порядке и правилах осмотра хирургического больного.
2.Для чего используется аускультация у хирургического больного?
3.Назовите данные получаемые при перкуссии груди.
4.Дайте понятия основным и второстепенным жалобам? Укажите методику их сбора. 5.Из каких разделов состоит анамнез заболевания?
6.Из каких разделов состоит анамнез жизни?
7.Перечислить порядок метода объективного исследования больного по органам и системам.
8.Что такое местный статус?
9.На основании чего формируется предварительный диагноз?
10.Назовите данные получаемые при пальпации живота.
11.Назовите особенности сбора анамнеза у детей.
12.Перечислите особенности перкуссии у детей.
13.Какова роль эндоскопических исследований?
14.Дайте характеристику рентгенологическим методам исследования.
15.Расскажите об ультразвуковых исследованиях в хирургии.
16.Опишите принципы радиоизотопной диагностики.
17.Что такое компьютерная и ядерно-резонансно-магнитная томография?.
18.Опишите малую (лапароскопическую) хирургию в диагностике патологических процессов.
19.Какие вы знаете лабораторные методы исследования?
Ситуационные задачи
Задача №1
В хирургическое отделение доставлен больной 82 лет с жалобами на нарушение функции левого бедра после падения на землю. Больной не может стать на ногу. Функция конечности в тазобедренном суставе резко ограничена из-за болей.
Задание:
1.Какой метод исследования необходимо провести больному для подтверждения предполагаемого диагноза?
Задача №2
У больного после операции по поводу перитонита аппендикулярного происхождения не отходят газы и нет стула. Живот напряжен и болезненный при пальпации.
Задание:
1.Каким методом исследования можно определить наличие или отсутствие перистальтики кишечника?
Задача №3
У больной, страдающей гипертонической болезнью, после внутримышечной инъекции в верхнее-наружный квадрант правой ягодицы раствора сернокислой магнезии на 3 сутки появилась припухлость и покраснение кожи.
Задание:
1.Какие методы объективного исследования необходимо провести у данной больной?
Методика выявления и трактовка патологических симптомов в абдоминальной хирургии
Топография поражений различных органов брюшной полости. Надчревная область: печень (левая доля и небольшая часть правой), желчный пузырь, желудок (тело и пилорический отдел), верхняя половина 12-перстной кишки, поджелудочная железа, селезёнка, части обеих почек, аорта, солнечное сплетение. Правое подреберье: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки. Левое подреберье: кардиальный отдел желудка, селезёнка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки. Пупочная область: большая кривизна желудка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, поперечная ободочная кишка, тощая и подвздошная кишка, правая почка (часть), аорта, нижняя полая вена, мочеточники. Правая боковая область: восходящая ободочная кишка, часть подвздошной, нижний полюс правой почки. Левая боковая область: нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки. Надлобковая область: петли тонких кишок, мочевой пузырь (наполовину), часть сигмовидной кишки. Правая подвздошная область: слепая кишка, червеобразный отросток, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник. Левая подвздошная область: сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник. Острый аппендицит
Изучая данную тему, студент должен:
1.Иметь представление:
* о проекции червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку;
* об определении точек Ланца и Мак-Бурнея;
* о вагинальном и ректальном исследовании.
2.Уметь:
* выявлять симптом Волковича-Кохера;
* выявлять локальные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Воскресенского, Ауре-Розанова;
* выявлять симптомы перитонита: Щеткина, Менделя, защитное напряжение мышц брюшной стенки.
3.Знать:
* трактовку данных анализа крови. Особенности ведения послеоперационного периода;
* тактику фельдшера при оказании неотложной помощи больным с острым аппендицитом на догоспитальном этапе.
Методика выявления и трактовка симптомов
Симптом Волковича-Кохера (Kosher) (выясняется анамнестически). Появление болей в начале заболевания в эпигастральной области или по всему животу с последующим смещением в правую подвздошную область.
Симптом Ровзинга (Rousing) - появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных движениях рукой по брюшной стенке в левой подвздошной области (или левом мезогастрии).
Симптом Ситковского. Усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Симптом Бартомье(Bartomier)-Михельсона - усиление болей при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку по сравнению с положением на спине.
Симптом Образцова. Придавить брюшную стенку в правой подвздошной области до появления умеренной боли и зафиксировать руку. Болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги (характерно для ретроцекального положения червеобразного отростка).
Симптом Воскресенского ("симптом рубашки", "симптом скольжения") - левой рукой врач натягивает рубашку за нижний край. Кончики 2-3-4 пальцев правой руки устанавливаются в подложечной области и во время вдоха больного (при расслабленной брюшной стенке) начинают быстро скользить с умеренным давлением на живот к правой подвздошной области и далее на бедро. В момент скольжения пальцев больной отмечает резкое усиление болей в правой подвздошной области. Слева боль отсутствует.
Симптом Ауре-Розанова: возникновение болей при пальпации пальцем в треугольнике Пти справа (может быть положительным симптом Щеткина-Блюмберга) - характерно для ретроцекального положения червеобразного отростка.
Симптомы перитонита: Щеткина - Блюмберга (Blumberg), Менделя (Mendel), защитное напряжение мышц брюшной стенки (описание смотрите в теме "Перитонит").
Типичная проекция червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку (правая подвздошная область). Точка Мак-Бурнея - точка на границе латеральной и медиальной трети расстояния от пупка до передневерхней ости крыла подвздошной кости. Точка Ланца - точка на границе средней и правой трети расстояния между передневерхними остями крыльев подвздошных костей.
Вагинальное или ректальное исследование - выявление воспаления тазовой брюшины - резкая болезненность ("крик Дугласа"), нависание стенки инфильтрата справа при тазовом абсцессе (смотрите тему "Перитонит").
Трактовка анализа крови: лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Особенности ведения послеоперационного периода:
* дренажи из подкожной клетчатки удаляется на 2 день;
* дренажи в брюшной полости меняются на 4 день, удаляются на 5 и позже (в зависимости от количества и характера отделяемого).
Разрешается вставать с койки: * при отсутствии дренажей - на 2 день;
* при их наличии - после удаления;
* очистительная клизма - на 4 день;
* снятие швов - на 7 день.
Перитонит Изучая данную тему студент должен:
1.Иметь представление:
* об АФО строения брюшины;
* о вагинальном и ректальном исследовании при диагностике тазового абсцесса.
2.Уметь:
* выявлять симптомы перитонита: Щеткина-Блюмберга, Менделя, защитное напряжение мышц брюшной стенки;
* проводить аускультацию и перкуссию живота.
3.Знать:
Трактовку данных лабораторных исследований: * показатели общего анализа крови, гематокрит, содержание билирубина, мочевины, амилазы в крови, общий анализ мочи, показатели кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса;
* данные осмотра живота: втянутый, "ладьевидный" или вздутый (в зависимости от стадии) живот, частично или полностью не принимающий участия в акте дыхания. При пальпации - ограниченное или распространенное напряжение мышц живота;
* тактику фельдшера при оказании неотложной помощи больным с перитонитом на догоспитальном этапе.
Методика выявления и трактовка симптомов
Симптом Щеткина-Блюмберга (Bloomberg): определяется путем умеренного надавливания на брюшную стенку с последующим резким отнятием руки. Симптом положителен, если боль при отнятии руки сильнее, чем при надавливании. Целесообразно акцентировать внимание больного на сравнение степени выраженности болей при надавливании и отнятии руки.
Симптом Менделя (Mendel): появление резких болей над участком воспаления при поколачивании кончиками 2-3-4 пальцев по брюшной стенке.
Отсутствие перистальтики ("гробовая тишина") или ослабление ее определяют путем аускультации брюшной полости.
Ректальное и вагинальное исследование: определяется резкая болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки или заднего свода влагалища - "крик Дугласа", и наличие инфильтрата с размягчением в центре - при наличии тазового абсцесса (Дуглас-абсцесса).
Чтение и трактовка рентгенограмм при поддиафрагмальном абсцессе (высокое стояние диаграммы, полость с газом и уровень жидкости между куполом диаграммы и печенью, реактивный плеврит, нижнедолевая пневмония). Знакомство с техникой введения назогастрального зонда. Грыжи живота Изучая данную тему студент должен:
1.Иметь представление:
* об АФО строения брюшины;
* о классификации грыж, этиологии и строении грыжи;
2.Уметь:
* определять размеры грыжевого выпячивания;
* проводить оценку его поверхности, консистенцию и данные перкуссии;
* определять размеры грыжевых ворот;
* выявлять симптом "кашлевого толчка", симптом: "Шприц феномен".
3.Знать:
* технику вправления грыжевого выпячивания при неосложненной (ущемленной) грыже;
* технику наложения лейкопластырной повязки при пупочных грыжах у детей;
* особенности ведения послеоперационного периода;
* тактику фельдшера при оказании неотложной помощи больным с ущемленной грыжей на догоспитальном этапе.
Методика выявления и трактовка симптомов
Осмотр больных производиться в положении лежа и стоя. В положении стоя определяются размеры грыжевого выпячивания, характер поверхности его, консистенция и болезненность; производиться перкуссия над ним. В положении лежа отмечается, вправляется грыжевое выпячивание самостоятельно или нет; производиться пальцевое вправление грыжевого содержимого и после этого определяются размеры и форма грыжевых ворот, состояние их краев, а также симптом кашлевого толчка. Определение размеров грыжевых ворот возможно только при вправимых грыжах (при невправимых ущемленных грыжах определить грыжевые ворота невозможно). После вправления грыжи кончиками одного или нескольких пальцев определяются размеры грыжевых ворот в двух измерениях или их диаметр (в см), а также состояние их краев. Наиболее доступны исследованию грыжевые ворота при пупочных, эпигастральных и срединных послеоперационных грыжах, при грыжах другой локализации они менее доступны. Определение грыжевых ворот при пупочных грыжах производиться при пальпации дна пупочной ямки. При паховых грыжах исследование грыжевых ворот (наружного пахового кольца) у мужчин производиться в положении больного лежа, указательным или 3-м пальцем через нижний полюс мошонки.
Симптом "кашлевого толчка" основан на передаче колебаний внутрибрюшного давления, имеющих место при кашле, через органы, расположенные в грыжевом мешке. Он определяется пальпаторно в положении больного стоя. Кисть или пальцы врача, фельдшера располагаются на грыжевом выпячивании, больной кашляет, при этом ощущается толчок - симптом положителен. Симптом может быть положительным при неосложненной и невправимой грыжах и отрицательным - при ущемленной. При паховых грыжах симптом определяется и при вправленной грыже, в положении лежа, после введения кончика пальца в паховый канал через наружное паховое кольцо описанным в п.1 способом. При этом ощущение толчка кончиком пальца, как правило, свидетельствует о косой паховой грыже, а боковой поверхностью с медиальной стороны по отношению к семенному канатику - о прямой грыже. Вправление грыжевого выпячивания производится после тщательно собранного анамнеза, в ходе которого выясняется, нет ли анамнестических признаков ущемления или невправимости грыжи (резких болей и внезапного прекращения вправления неосложненной грыжи). Больному придается положение, при котором максимально расслабляются мышцы, окружающие грыжевые ворота, как правило, в положении лежа на спине или на боку с приведенными нижними конечностями. Мягкими, ненасильственными движениями кисти в направлении от дна грыжевого выпячивания к грыжевым воротам производится вправление: другой рукой можно фиксировать грыжевой мешок с противоположной стороны.
Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки
Изучая данную тему студент должен:
1.Иметь представление:
* об АФО строения желудка и 12-ти перстной кишки;
* о классификации, этиологии опухолей желудка;
* об определение наличия отдаленных метастазов: Вирхова, Крукенберга, Шницлера.
2.Уметь:
* определять печеночную тупость;
* определять свободную жидкость в брюшной полости;
* выявлять симптом "шум плеска";
* проводить пальпацию опухоли желудка (размеры, подвижность, консистенция). 3.Знать:
* технику назогастрального зондирования.
* тактику фельдшера при оказании неотложной помощи больным с желудочным кровотечением на догоспитальном этапе.
Методика выявления и трактовка симптомов:
Определение печеночной тупости. В положении больного лежа на спине, производят перкуссию в правой половине живота по направлению снизу вверх, от мезогастрия к реберной дуге, по среднеключичной линии. В проекции печени (от реберной дуги и выше), где обычно определяется тупой звук, при наличии свободного газа (при перфорации полого органа) определяется тимпанит.
Определение свободной жидкости в брюшной полости. В положении больного лежа на спине, производят перкуссию на уровне пупка от средней линии живота к наружи. Если в боковых отделах живота есть жидкость, тимпанический звук переходит в тупой; не отнимая пальца от живота больного, просят его повернуться на противоположный бок и продолжают перкуссию в том же направлении - в результате перемещения жидкости вниз над зоной притупления появляется тимпанит.
Симптом "шум плеска" (при стенозе привратника) - вызывается толчкообразными движениями брюшной стенки в области эпигастрия кончиками 2х-3х пальцев. "Шум плеска" появляется при наличии в желудке значительного количества жидкости и газа (более четко выявляется с помощью фонендоскопа).
Пальпация опухоли - производиться в проекции желудка в положении больного лежа на спине, лежа на боку и стоя. Определяют размеры, консистенцию, характер поверхности степень подвижности опухоли. Производят перкуссию над опухолью.
Выявление отдаленных метастазов. Исследуют больного в отношении возможного наличия отдаленных метастазов: Вирхова (в левой надключичной области), в пупке, Крукенберга (в яичнике, при вагинальном исследовании), Шницлера (в Дугласовом пространстве, при ректальном исследовании в положении больного на корточках).
Чтение рентгенограмм желудка и 12-ти перстной кишки:
а) Прямые признаки язвы: ниша (ее локализация, размеры, глубина); стойкое контрастное пятно - при локализации язвы в 12-ти перстной кишке; косвенные признаки - конвергенция складок, рубцовая деформация. При пенетрирующей язве характерна глубокая, превосходящая толщину стенки желудка, иногда трехслойная, ниша (барий, жидкость, воздух).
б) При стенозе привратника - желудок в форме кисета или чаши, нижний полюс ниже гребешковой линии; натощак содержит жидкость; барий внизу, над ним расположена жидкость - определяются два горизонтальных уровня, над ними - воздух. При исследовании через 24 часа - остатки бария в желудке.
в) При перфорации язвы - серповидная прослойка газа между куполом диафрагмы и печенью.
г) При опухоли - дефект наполнения, обрыв складок слизистой, отсутствие перистальтики; вал инфильтрации вокруг ниши больших размеров (при блюдцеобразных раках) - ниша "висит в воздухе".
Назогастральное зондирование.
В положении больного сидя или лежа со слегка запрокинутой головой, в нижний носовой ход, оттянув кончик носа вверх, вводится предварительно смоченный или смазанный маслом (сливочным или вазелином) тонкий (диаметром 0,5-0,8 см) резиновый или пластиковый зонд. Больному предлагается глубоко дышать и периодически совершать глотательные движения (при затруднении - глоток воды), зонд постепенно, синхронно с глотательными движениями, проводится до 2-й метки - из него должно появиться желудочное содержимое. О нахождении зонда в желудке свидетельствуют также отсутствие срыгивания и задержка жидкости в желудке - она изливается обратно не сразу после введения. Зонд фиксируется толстой шелковой лигатурой или марлевой турундой, которая обводится и завязывается вокруг головы и удерживается от соскальзывания лейкопластырем в обеих скуловых областях.
Заболевания желчных путей Изучая данную тему студент должен:
1.Иметь представление:
* об АФО строения желчного пузыря, печени и холедоха;
* о классификации, этиологии заболеваний желчного пузыря, печени и холедоха.
2.Уметь:
* проводить пальпацию печени, желчного пузыря;
* выявлять симптомы: Захарьина, Образцова, Мерфи, Ортнера-Грекова, Георгиевского-Мюсси;
* определять размеры печени путем пальпации и перкуссии по Курлову по среднеключичной линии.
3.Знать:
* трактовку биохимических исследований крови (билирубин, уробилин, щелочная фосфатаза, АСАТ, АЛАТ). Трактовку данных УЗИ печени и желчных путей;
* тактику фельдшера при оказании неотложной помощи больным с острым холециститом на догоспитальном этапе.
Методика выявления и трактовка симптомов
Симптом Захарьина (Кера / Kehr): появление боли при надавливании в проекции желчного пузыря (точке Кера - пересечение реберной дуги и латерального края влагалища правой прямой мышцы).
Симптом Образцова: усиление боли в правом подреберье на вдохе во время легкого надавливания и последующей фиксации пальцами брюшной стенки в проекции желчного пузыря.
Симптом Мерфи (Murphy): Больной, лежа на спине. Кисть левой руки укладывается на край реберной дуги справа, большой палец при этом помещается ниже реберной дуги на область желчного пузыря. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то последний прервется, не достигнув вершины из-за острой боли в животе под большим пальцем.
Симптом Ортнера (Ortner)- Грекова: появление боли при поколачивании ребром ладони по реберной дуге над печенью (справа) по среднеключичной линии. Для более точной сравнительной оценки боли больным целесообразно поколачивать сначала слева, затем - справа, в симметричных точках.
Симптом Георгиевского-Мюсси (Mushy): появление боли под пальцем при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа (сразу выше грудино-ключичного сочленения).
Симптом Курвуазье (Courvoisier): пальпация увеличенного растянутого безболезненного желчного пузыря в сочетании с механической желтухой, обусловленной опухолью (на практике применяется и при наличии других причин, например - обтурации холедоха конкрементом).
Трактовка биохимических и клинических исследований крови, мочи, кала, характерных для заболеваний печени и желчных путей (билирубин, амилаза, АСАТ, АЛАТ, щелочная фосфатаза крови, уробилин, амилаза мочи, стеркобилин в кале).
Техника холецистохолангиографии
а) с введением контраста через рот (холевид, йопагност - 6-8 таблеток в течение 10-30 минут, снимок через 12-14 часов);
б) с в/в введением (билигност, билиграфин и др., снимки через 30, 60 и 120 минут).
После приема 2-х желтков (для сокращения желчного пузыря) - снимки через 90 минут. Оценивается морфологическое состояние желчных путей - форма, размеры, наличие камней (ячеистость, мраморность тени или отсутствие ее ("немой пузырь"), наличие дефектов наполнения); длина, извитость пузырного протока, ширина холедоха; моторная функция - быстрота и степень сокращения пузыря (в норме сокращения 2/3 своего объема).
Трактовка данных УЗИ печени и желчных путей. Печени - состояние внутрипеченочных желчных ходов, наличие опухоли, кисты, абсцесса, а также размеры печени.
Желчного пузыря - размеры, толщина стенки, наличие конкрементов (количество, размеры, их расположение, консистенция желчи). Признаки острого воспаления при остром холецистите - увеличение желчного пузыря, утолщение стенки и двухконтурность ее, наличие конкремента блокирующего шейку желчного пузыря.
Холедоха - диаметр, толщина стенки, наличие конкрементов.
Заболевания поджелудочной железы Изучая данную тему студент должен:
1.Иметь представление:
* об АФО строения поджелудочной железы;
* о классификации, этиологии заболеваний поджелудочной железы;
* о технике паранефральной блокады.
2.Уметь:
* проводить пальпацию и перкуссию поджелудочной железы;
* выявлять симптомы: Керте, Каменчика, Бонде, Воскресенского, Мейо-Робсона, Мондора, Грея-Тернера, Кулена.
3.Знать:
* трактовку биохимических исследований крови: увеличение содержания амилазы крови, диастазы мочи, повышение уровня трансаминазы, билирубина, мочевины крови, при панкреонекрозе возможна гипергликемия, уменьшение содержания кальция в крови;
* трактовку данных УЗИ поджелудочной железы. Доступность исследованию, размеры, плотность, наличие жидкости в сальниковой сумке, диаметр вирсунгова протока, наличие опухоли, кальцинатов;
* тактику фельдшера при оказании неотложной помощи больным с острым панкреатитом на догоспитальном этапе.
Методика выявления и трактовка симптомов
Симптом Керте (Korte) - болезненность и резистентность при пальпации передней брюшной стенки на 5-6 см выше пупка по средней линии живота (в проекции поджелудочной железы).
Симптом Каменчика - болезненность при надавливании под мечевидным отростком.
Симптом Бонде - выпячивание брюшной стенки в эпигастральной области за счет раздутой поперечной, ободочной кишки.
Симптом Воскресенского - ложное отсутствие пульсации брюшного отдела аорты в месте пересечения ее с поджелудочной железой (на 5-6 см выше пупка и на 4 см влево от средней линии).
Симптом Мейо-Робсона (Mayo-Robson) - болезненность при интенсивном или толчкообразном надавливании в области вершины угла, образованного наружным краем длинных мышц спины и нижним краем 12-го ребра слева (в области левого реберно-позвоночного угла).
Симптом Мондора (Mondor) - цианоз кожи лица и губ.
Симптом Грей-Тернера (Grey-Turner) - цианоз кожи боковых отделов живота.
Симптом Кулена (Cullen) - цианоз в области пупка.
Трактовка биохимических анализов: увеличение содержания анализа крови, мочи, повышение уровня трансаминазы, билирубина, мочевины крови, при панкреонекрозе возможна гипергликемия, уменьшение содержания кальция в крови.
Трактовка данных УЗИ поджелудочной железы. Доступность исследованию, размеры, плотность, наличие жидкости в сальниковой сумке, диаметр вирсунгова протока, наличие опухоли, кальцинатов.
Техника паранефральной блокады. Больного укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в коленном суставе, вышележащая - в вытянутом положении. Находят угол между XII ребром и наружным краем длинной мышцы спины и на расстоянии 2-4 см по его биссектрисе делают вкол иглы, проведя ее в направлении к пупку. По мере продвижения иглы вглубь тканей ей предпосылают струю раствора новокаина. Проникновение кончика иглы в околопочечное пространство распознается по свободному поступлению новокаина в ткани и отсутствию обратного тока раствора из иглы, "впитыванию" раствора в мандрене - (ни капли крови, ни капли раствора из иглы) при снятии шприца. В паранефральную клетчатку медленно вводиться 60-100 мл 0.5-0.25 % раствора новокаина соответственно с каждой стороны.
Непроходимость кишечника Изучая данную тему студент должен:
1.Иметь представление:
* о классификации, этиологии, патогенезе заболевания;
* о технике постановки сифонных клизм.
2.Уметь:
* проводить пальпацию и перкуссию кишечника;
* выявлять симптомы: Симптом Валя, симптом Склярова ("шум плеска"), симптом "падающей капли" и "лопающихся пузырьков", симптом Обуховской больницы.
3.Знать:
* трактовку клинических и биохимических показателей крови: (гемоконцентрация, высокий гематокрит, рост мочевины, индикана, билирубина, глюкозы, снижение содержание белка, хлоридов), показателей кислотно-щелочного и электролитного баланса;
* чтение и трактовку рентгенограмм: наличие "чаш Клойбера" на обзорных рентгенограммах, заполнение кишечника контрастом при приеме через рот (пассаж бария) - при тонкокишечной непроходимости и через прямую кишку (ирригоскопия, - графия) - при толстокишечной.
* тактику фельдшера при оказании неотложной помощи больным с острой кишечной непроходимостью на догоспитальном этапе.
Методика выявления и трактовка симптомов
Симптом Валя (Wahl): асимметрия живота за счет перерастянутой кишечной петли, перкуторно над ней высокий тимпанит.
Симптом Склярова ("шум плеска") определяется путем толчкообразной пальпации одной или двумя руками, располагающимися в боковых отделах живота или толчкообразными движениями одной рукой с одновременным прослушиванием живота фонендоскопом.
Симптом Кивуля (Kiwull): высокий тимпанический звук с металлическим оттенком над раздутой петлей кишки.
Симптом "падающей капли" и лопающихся пузырьков" - патологические симптомы; определяются путем аускультации брюшной полости с помощью фонендоскопа. Симптом "падающей капли" может определяться пальпаторно-аускультативно: при медленном надавливании и медленном отпускании появляется шум "падающей капли".
Симптом Обуховской больницы (Грекова): при пальцевом ректальном исследовании определяется расслабление сфинктера прямой кишки и пустая ампула. Характерна для низкой непроходимости кишечника.
Заболевание прямой и ободочной кишки Изучая данную тему, студент должен:
1.Иметь представление:
* о классификации, этиологии, патогенезе заболевания;
* о технике постановки сифонных клизм;
* о подготовке к ректороманоскопии, рентгенологическому исследованию. 2.Уметь:
* проводить пальпацию и перкуссию кишечника;
* выявлять симптомы: Симптом "малинового желе", симптом "Илеусный стон";
* проводить осмотр анальной области, осмотр зеркалами, пальцевое исследование прямой кишки.
3.Знать:
* технику выполнения сифонной клизмы;
* тактику фельдшера при оказании неотложной помощи больным с острым геммороем, геммороидальном кровотечением и парапроктитом на догоспитальном этапе.
Методика выявления и трактовка симптомов
Осмотр анальной области проводиться в коленно-локтевом положении, у лежачих больных - на спине с разведенными согнутыми ногами. Можно обнаружить воспалительный процесс (парапроктит), увеличение наружных или выпадение внутренних геморроидальных узлов, "сторожевой бугорок" и т.д.
Осмотр зеркалами. Зеркало смазывается вазелином, вводиться в прямую кишку и бранши раздвигаются. Можно обнаружить внутренние геморроидальные узлы, анальные сосочки, полипы, трещины.
Пальцевое исследование прямой кишки. Подготовки больного не требуется. Исследование проводиться в коленно-локтевом положении или в положении лежа на боку. При необходимости более глубокого исследования кишки можно использовать положение "на корточках". Введение пальца в норме безболезненное, сопротивление сфинктера небольшое. Спереди от кишки прощупывается у мужчин предстательная железа, у женщин - шейка матки. По остальным направлениям никаких уплотнений не должно быть.
Ректороманоскопия. Осмотр прямой кишки с помощью металлической трубки, снабженной системой освещения (ректороманоскоп). Подготовка больного - накануне исследования жидкая пища и очистительные клизмы, однако нередко можно осмотреть кишку и без подготовки. Ректоскоп с мандреном проводиться только через область сфинктера (5-6 см). Дальше мандрен извлекается и ректоскоп проводиться по кишке под контролем зрения при раздувании кишки. Осмотреть обычно удается на глубину до 25-30см. Определяется характер слизистой, деформация кишки, при обнаружении опухоли берется биопсия.
Рентгенологическое исследование толстой кишки. Барием, принятым через рот, толстый кишечник обследовать бесполезно, слишком скудная и недостоверная информация. Необходима ирригоскопия (ирригография) с двойным контрастированием. Через прямую кишку вводиться взвесь бария, процесс заполнения кишки контролируется на экране. В случае необходимости делаются рентгенограммы. После этого больной идет в туалет, оправляется от бария и его повторно берут под экран, делают рентгенографию, после чего раздувают кишку и вновь делают рентгенограммы. При этом видны дефекты наполнения, сужения, дивертикулиты, отсутствие гаустрации (симптом "водопроводной трубы") и т.д.
Симптом "малинового желе" - выделение слизи: слегка окрашенной кровью через прямую кишку. Симптом характерен для инвагинации (встречается чаще у детей) или для мезентериального тромбоза.
Симптом "Илеусный стон". Обусловлен схваткообразным характером болей при кишечной непроходимости. При подходе перистальтической волны к препятствию кишка растягивается содержимым, появляется постепенно нарастающая боль. Больной начинает стонать сначала тихо, потом все громче и громче. С переходом перистальтической волны через препятствие боль и стоны больного прекращаются. Все это повторяется ритмично, частота схваток может зависеть от уровня непроходимости.
Сифонная клизма. Для постановки сифонной клизмы надо иметь стеклянную кружку Эсмарха или стеклянную воронку, которые позволяют контролировать динамику поступления воды в кишечник.
Техника выполнения
Больной укладывается на левый бок на каталку или щит, положенный на ванну (желательно высота от пола 60-70 см). К кружке присоединяется резиновая трубка диаметром не менее 1.2-1.5 см, длинной 1-1.5 м, а к ней через стеклянную вставку подсоединяется толстый желудочный зонд с тупым концом и боковыми отверстиями (общая длина трубки не менее 2.5 метра). После смазывания вазелином, зонд медленно вводиться, и продвигается как можно глубже (желательно до 40-60 см). Зонд проводиться с одновременным введением воды в кишечник. Это контролируется по снижению уровня жидкости в кружке Эсмарха. Если уровень воды остановился, значит, зонд в кишечнике перегнулся и дальнейшее продвижение его бесполезно. В этом случае зонд немного подтягивается назад до снижения уровня жидкости в кружке Эсмарха. При полном заполнении водой у больного появляются боли и позывы в туалет, в этом случае нужно кружку опустить на пол с тем, чтобы за счет сифона вся вода из кружки была удалена. После этого кружка вновь заполняется чистой водой и все повторяется снова. И так несколько раз. Воды требуется в общей сложности до двух ведер. Вода должна быть теплой (34-35°).
Заболевания вен нижних конечностей Изучая данную тему, студент должен:
1.Иметь представление:
* о классификации, этиологии, патогенезе заболевания;
* о подготовке к флебографии, УЗИ исследованию;
* об обследовании при тромбофлебитах. 2.Уметь:
* проводить пальпацию и осмотр конечностей;
* выявлять симптомы заболевания;
* проводить осмотр подкожных вен, готовить больных к операции.
3.Знать:
* технику выполнения проб: пробу Троянова-Тренделенбурга, кашлевую пробу Гаккенбруха, маршевую пробу Дельбе-Пертеса, трехжгутовую пробу Шейниса;
* трактовку данных показателей свертывающей системы крови, данных флебографии, данных УЗИ исследования;
* тактику фельдшера при оказании неотложной помощи больным с венозным кровотечением на догоспитальном этапе.
Методика выявления и трактовка симптомов
Осмотр расширенных поверхностных вен - производится в положении больного стоя. Отмечается диаметр их, степень извитости, наличие узлов, а также наличие трофических расстройств: пигментации кожи, дерматитов и изъязвлений. При пальпации определяется наличие уплотнений, болезненность по ходу вен (при тромбофлебитах).
Пробы на несостоятельность клапанов поверхностных вен
Проба Троянова-Тренделенбурга (Trendelenburg) - в горизонтальном положении больной поднимает нижнюю конечность вверх. Врач прижимает большую подкожную вену бедра сразу ниже места ее впадения в бедренную вену. Не отпуская руки, просит больного встать на ноги. При отпускании руки кровь заполняет вену сверху вниз обратным током, что свидетельствует о несостоятельности клапанов поверхностных вен.
Кашлевая проба Гаккенбруха (Hackenbruch) - врач прикладывает руку к вене под пупартовой связкой, ниже места впадения большой подкожной вены бедра в бедренную вену, и предлагает больному покашлять, при этом ощущает толчок (положительный симптом), указывающий на недостаточность клапанов поверхностных вен.
Проба на проходимость глубоких вен
Маршевая проба Дельбе-Пертеса (Delbert-Perthes) - на бедро, в вертикальном положении больного, накладывают жгут, сдавливающий поверхностные вены (пульс на артериях стопы должен оставаться неизменным). Просят больного активно походить 3-5 минут. При проходимости глубоких вен подкожные вены спадаются, при непроходимости - у больного появляются боли в икроножных мышцах, вены не спадаются.
Проба на выявление состоятельности клапанов коммуникантных вен
Трехжгутовая проба Шейниса - в положении больного лежа на спине, накладывают три жгута - под овальной ямкой, над коленом и ниже колена (в верхней трети бедра, в нижней трети бедра и в нижней трети голени). Больной встает. Появление варикозных узлов указывает на недостаточность клапанов коммуникантных вен и их локализацию (в зонах между жгутами).
Пальпация вен
При тромбофлебитах поверхностных вен осуществляют пальпацию по ходу большой или малой подкожных вен голени и бедра - определяется болезненность, уплотнение, вовлечение в воспалительный процесс кожи.
При тромбофлебите глубоких вен: голени - отмечается болезненность при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса /Humans/) и сдавление икроножных мышц (путем подведения 2-5 пальцев обеих рук под икроножную мышцу, а обоих первых 1 пальцев - на гребень большеберцовой кости); бедра - болезненность по ходу глубоких вен бедра (в Скарповском треугольнике, Гунтеровом канале, подколенной впадине), а также отечность конечности, интенсивность которой характеризуется разницей в окружности больной и здоровой ноги на разных строго симметричных уровнях бедра и голени (маркируется на коже красителем).
Трактовка данных, характеризующих состояние свертывающей системы крови: коагулограммы, тромбоэластограммы, в том числе наиболее распространенных показателей свертывающей системы крови - протромбинового индекса и скорости свертывания крови.
Трактовка данных инструментальных исследований: флебографии, ультразвуковых исследований, в том числе допплеровского сканирования.
Заболевания молочных желез Изучая данную тему, студент должен:
1.Иметь представление:
* о классификации, этиологии, патогенезе заболевания;
* о подготовке больных к обзорной маммографии, контрастной маммографии, УЗИ молочной железы, пункционной биопсии;
2.Уметь:
* проводить пальпацию и осмотр молочной железы;
* выявлять симптомы заболевания - симптом "лимонной корки", "умбиликации", асимметрии соска;
* проводить осмотр и пальпацию лимфоузлов.
3.Знать:
* стадии рака молочной железы по международной классификации (Т. N. М);
* трактовку данных маммографии, УЗИ, пункционной биопсии;
* тактику фельдшера при выявлении рака молочной железы, мероприятия по профилактике заболевания, диспансеризацию. Методика выявления и трактовка симптомов
Осмотр (обязательно обеих желез) производится в положении больной, стоя с опущенными руками, в положении лежа на спине и лежа на боку. Обращается внимание на развитие молочных желез, их размеры, форму, уровень стояния молочных желез и ареол (симметрию их), окраску кожи, наличие втяжений, сосудистого рисунка, деформации, изъязвлений, форму и контуры соска, наличие симптомов "лимонной корки", "умбиликации", втянутость соска.
Пальпацию молочных желез производят также в положении больной, стоя, лежа на спине и на боку. Исследование начинают с поверхностной пальпации, исследуют область ареолы, затем периферические отделы молочной железы, начиная с верхне-наружного квадранта. В такой же последовательности производят глубокую пальпацию. Сначала пальпируют здоровую железу. При пальпации опухолевидного образования определяют его локализацию по квадрантам железы, размеры, консистенцию, характер поверхности, подвижность по отношению к коже и грудной стенке (при отведении руки в сторону); проверяют симптом "площадки" при попытке взять кожу в складку.
При пальпации лимфатических узлов (подмышечных, надключичных и подключичных) определяется их величина, консистенция, болезненность, подвижность и спаянность их с кожей и между собой (наличие конгломератов), отечность руки. При наличии воспалительных явлений определяют наличие или отсутствие флюктуации в области инфильтрата.
Трактовка данных:
* а) обзорной маммографии;
* б) контрастной маммографии;
* в) УЗИ молочной железы;
* г) пункционной биопсии. * определение стадии рака молочной железы по международной классификации (Т, N, М).
Библиографический список литературы
1.В.Х Василенко и А.Л.Гребенева - Пропедевтика внутренних болезней. - М.,1982г.2. Гостищев В. К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. М.: Медицина, 1987.
3. Лапкин К. В., Пауткин Ю. Ф. Основы общей хирургии: руководство к практическим занятиям. М., 1992.
4. Панцырев Ю.М. и Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта, М., 1984.
5. Стручков В. И., Стручков Ю. В. Общая Хирургия. М,: Медицина, 1988.
6. Савельев В.С., Буянов В.М. и Бадалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости, М., 1977.
7. В.К.Султанов -Методика исследования объективного статуса больного. Учебное пособие, кафедра общей терапии № 2 ВМА.М.,2008г.
8. Э.В.Смолева, Л.А.Степанова, А.Б.Карабухина, Н.В.Барыкина - Пропедевтика клинических дисциплин, Ростов-на-Дону, "Феникс", 2005г
9.В.Н.Чернов,А.И.Маслов.Общая хирургия: практические занятия.Москва-Ростов-на-Дону,2004г.
10. [Электронный ресурс; режим доступа]: http://www.nedug.ru.
11. [Электронный ресурс; режим доступа]: http://axi-med.ru.
95
Автор
s-kolomak2012
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
889
Размер файла
1 285 Кб
Теги
метод, медицина, кузнецов, обследования, сергеев
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа