close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Особенности течения и лечения гнойно-септических осложнений сахарного диабета в условиях высокогорья

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
БЕГАКОВ
УМЕДЖОН МАХМАДЖОНОВИЧ
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОСЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА
В УСЛОВИЯХ ВЫСОКОГОРЬЯ
14.01.17-хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Душанбе 2018
Работа выполнена на кафедре общей хирургии №2
Таджикского государственного медицинского университета
имени Абуали ибни Сино
Научный
Абдуллоев
Джамолиддин Абдуллоевич –
руководитель: доктор медицинских наук, доцент
Официальные Дербенев Валентин Аркадьевич – доктор
оппоненты:
медицинских наук, профессор, руководитель
отделения неотложной гнойной хирургии
Федерального государственного бюджетного
учреждения Государственного научного центра
лазерной медицины Федерального Медикобиологического
агентства
Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Мухиддинов
Нуриддин
Давлаталиевичдоктор
медицинских
наук,
заведующий
кафедрой
хирургических
болезней
и
эндохирургии ГОУ «Институт последипломного
образования
в
сфере
здравоохранения
Республики Таджикистан»
Ведущая
«Национальный
медицинский
организация: исследовательский центр хирургии имени
А.В.
Вишневского»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится «____» __________ 2018 г., в ____ час на
заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском
государственном медицинском университете имени Абуали ибни
Сино (734003, г. Душанбе, пр. Рудаки 139)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на
официальном сайте Таджикского государственного медицинского
университета имени Абуали ибни Сино (www.tajmedun.tj)
Автореферат разослан «____» _________ 2018 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук
2
Ш. К. Назаров
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Сахарный диабет (СД) рассматривается в
настоящее время как неинфекционная пандемия, охватившая
большинство стран планеты. Еще 10 лет назад численность больных СД
в мире не превышала 130 млн. человек. В настоящее время на нашей
планете только по обращаемости насчитывается 366 млн. больных с СД
(7% населения всего мира), причем около 50% из них приходится на
наиболее активный трудоспособный возраст 40-59 лет. Учитывая
темпы распространения этого заболевания, эксперты Всемирной
Диабетической Федерации прогнозируют, что количество больных с СД
к 2030 г увеличится в 1,5 раза и достигнет 552 млн. человек, т.е. будет
болеть каждый 10-й житель планеты. [Дедов И.И. и соавт., 2013;
Биниенко М.А. и соавт. 2016]. Одним из наиболее социально значимых
осложнений сахарного диабета не зависящим от длительности
заболевания, типа диабета, возраста и пола больного, является синдром
диабетической стопы (СДС). Распространенность СДС среди больных
СД колеблется от 4 до 15%. [Храмилин В.Н. 2011]. Таджикистан также
не является исключением: с каждым годом все больше и больше людей
страдают СД. Так, в 2014 г. в Республике Таджикистан было
зарегистрировано 34853 больных СД (из них 5249 человек с впервые
выявленным заболеванием), что составляет более 63 на 100000
населения, и наиболее характерной для больных с осложненными
формами СДС является проблема поздней госпитализации. [Набиев
М.Х, и соавт. 2017]. Проблема лечения хирургических инфекций мягких
тканей в последние годы не только не теряет актуальности, но и
приобретает новое значение, что обусловлено, с одной стороны,
неуклонным ростом числа больных с признаками вторичной
иммунодепрессии, с другой - изменением структуры и свойств
доминирующих микробных возбудителей. [Винник Ю.С. и соавт. 2010;
Прошин А .В., 2012;. Pastar I NusbamA. G., Gil.J. Patel,. S. B. ChenJ
2013].
В связи с этим проблемы диагностики, лечения и
предупреждения осложнений, требующих повторных хирургических
вмешательств, снижения уровня инвалидизации пациентов при гнойносептических осложнениях сахарного диабета (ГСО СД), остаются
актуальными и не до конца решенными. Вышеизложенные аргументы
явились обоснованием для настоящего исследования.
Цель исследования. Улучшение результатов комплексного
лечения больных с гнойно-септическими осложнениями сахарного
диабета в условиях высокогорья.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту заболеваемости гнойно-септических осложнений
и степени бактериальной обсемененности раны у больных при СД в
условиях высокогорья.
3
2. Изучить процессы ПОЛ, антиоксидантной защиты и показателей
гемостаза у больных с гнойно-септическими осложнениями СД в
условиях высокогорья.
3. Определить морфологические особенности регенерации и
иммунного ответа, а также влияние факторов высокогорья на течение
раневого процесса у больных с гнойно-септическими осложнениями
СД.
4.Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с
гнойно- септическими осложнениями СД в условиях высокогорья и
долины.
Научная
новизна
исследования.
Изучена
частота
заболеваемости гнойно-септических осложнений сахарного диабета в
условиях высокогорья Республики Таджикистан. Доказано, что в
условиях
высокогорья
наблюдается
критическое
повышение
содержания продуктов ПОЛ в плазме крови. Установлено, что у лиц с
гнойно-септическими осложнениями сахарного диабета в условиях
высокогорья причиной быстрого развития и распространения гнойносептического процесса является действие продуктов ПОЛ. В ходе
применения различных клинических и микробиологических методов
исследования было установлено, что отрицательное влияние
высокогорья на течение раневого процесса обусловлено факторами
эндогенной и экзогенной гипоксии.
Выявлено, что решающую роль в развитии вторичной инфекции
у больных с ГСО СД играет снижение функциональной активности
клеточного и гуморального иммунитета. Применением отечественного
препарата тимогар в комплексном лечении больных с ГСО СД
достигнута нормализация гуморального и клеточного иммунитета, что в
свою очередь приводило к ускорению заживления ран, а также к
уменьшению длительности госпитализации больных в стационаре.
Научно обоснована эффективность применения антиоксидантов
и иммуномодулятора при комплексном лечении ГСО СД в условиях
высокогорья.
Практическая значимость исследования. Установлено, что
показатели продуктов ПОЛ в плазме крови были значительно
повышенными у больных с гнойно-септическими осложнениями
сахарного диабета в условиях высокогорья, что становится одной из
причин быстрого развития и распространения гнойно-септического
процесса. Анализ проведённых исследований показал, что у больных с
ГСО СД наблюдается повышение интенсивности процессов ПОЛ, что
влияет на тяжесть течения СД и эндотоксикоза. Выраженность
перечисленных процессов приводит к дефициту антиоксидантной
системы
у
больных.
Высокая
эффективность
применения
4
антиоксидантов в удвоенной дозировке при комплексном лечении ГСО
СД в условиях высокогорья свидетельствует об изменении ПОЛ у
данной категории больных. Использование в комплексном лечении
иммуномодуляторов у больных с ГСО СД нормализует гуморальный и
клеточный иммунитет, что, сокращая процессы заживления ран,
уменьшает длительность их госпитализации в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Раневой процесс у больных с ГСО СД в условиях
высокогорья
носит
полиморфный
характер,
обусловленный
присутствием как анаэробной, так и аэробной микрофлоры с высокой
обсемененностью тканей.
2. ГСО у больных СД в условиях высокогорья сопровождаются
критическим повышением продуктов ПОЛ по сравнению с пациентами
в долине, что влияет на тяжесть течения СД и эндотоксикоза.
3. Результаты
клинического,
микробиологического,
цитологического и иммунологического исследований свидетельствуют
о том, что в условиях высокогорья на течение раневого процесса
отрицательно влияют факторы эндогенной и экзогенной гипоксии.
4. ГСО у больных СД в условиях высокогорья сопровождаются
снижением функциональной активности клеточного и гуморального
звеньев иммунитета, создают предпосылки, для которых характерно
затяжное течение, что требует ранней коррекции этих нарушений.
5. Включение в комплексное лечение отечественного
иммуномодулятора «Тимогар» у больных с ГСО СД нормализует
гуморальный и клеточный иммунитет, что, в свою очередь, значительно
ускоряет заживление ран, а также уменьшает длительность
госпитализации больных в стационаре.
Личный вклад автора в проведенном исследовании
Автором самостоятельно проведен анализ литературы, сбор и
статистическая обработка клинического материала. Автор принимал
непосредственное участие в курации больных, производил
самостоятельно и участвовал в выполнении оперативных вмешательств
у больных с ГСО СД. Диссертационная работа и автореферат
составлены диссертантом самостоятельно под руководством научного
руководителя.
Апробация работы. Основные положения диссертации,
обоснованные результатами проведенных исследований, доложены и
обсуждены на конференции «Современная медицина в Таджикистане:
проблемы, достижения и перспективы»; Годичной научно-практической
конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни
Сино с международным участием, - Душанбе 2012г; конференции
«Внедрение и достижение медицинской науки в клиническую
практику»; Х годичной научно-практической конференции молодых
ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным
5
участием - Душанбе, 2015.
Регионарная внутриартериальная антибактериальная терапия у больных
с осложненными формами синдрома диабетической стопы. Стендовый
доклад на 61-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им.
Абуали ибни Сино с международным участием «Вклад медицинских
наук в практическое здравоохранение». - Душанбе, 2013 г.
Диссертационная работа доложена и обсуждена на заседании
межкафедральной экспертно-проблемной комиссии по хирургии ТГМУ
имени Абуали ибни Сино (2016 г.).
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты
исследований
внедрены
в
повседневную
клиническую практику деятельности Центра эндокринной и гнойносептической хирургии при хирургическом отделении ГУ ГМЦ №3 г.
Душанбе и областной больницы Горно-Бадахшанской автономной
области.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных
работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых рекомендованных
журналах ВАК Российской Федерации, 2учебно-методических пособия
и получены два удостоверения на рационализаторское предложение
(№.3366/R581, от 10-12-2013 г. и №3453/R668, от 20-04-2015 г.выданные
ТГМУ им. Абуали ибни Сино).
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 117
стр. компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы,
материалов и методов исследования, главы собственных исследований,
заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии.
Работа иллюстрирована 14 рисунками и11 таблицами. Библиография
включает 125 авторов стран СНГ и 65 - дальнего зарубежья.
Характеристика клинических наблюдений и методы
исследования
Материал исследования составили 110 больных с гнойносептическими осложнениями сахарного диабета, обратившихся за
медицинской помощью в стационары Горно-Бадахшанской автономной
области Республики Таджикистан, а также отделения гнойносептической хирургии развернутого на базе хирургического отделения
ГУ ГМЦ №3 города Душанбе в период с 2012 по 2015 годы.
Для сравнительной оценки результатов комплексного лечения
гнойно-септических осложнений сахарного диабета в условиях
высокогорья больные были подразделены на две клинические группы.
При этом оценивалось влияние условий высокогорья на течение
раневого процесса по сравнению с условиями долины, также
сравнивалось влияние принятых методов лечения.
В первую, основную группу, вошли 50 больных, которые
комплексное лечение получали в условиях высокогорья. Им проведено
комплексное лечение, включающее коррекцию углеводного обмена,
6
хирургические вмешательства, некрэктомию, антибактериальную,
детоксикационную
и
стандартную
сосудистую
терапию,
иммуномодулирующую, антиоксидантную, симптоматическую терапии
и местное лечение ран.
Вторую, контрольную группу, составили 60 пациентов, которым
в условиях долины проведено лечение аналогичного характера за
исключением проведения специальной иммуномодулирующей и
антиоксидантной терапии.
Гендерное распределение больных было приблизительно
равным: лиц мужского пола было 62 (56,4%), женского – 48 (43,6%).
Возраст больных на момент поступления находился в пределах от 30 до
74 лет. С целью распределения больных по типу, тяжести течения и
стадии сахарного диабета в данной работе использовалась
классификация Всемирной организации здравоохранения за 1985 год.
СД 1-ого типа был выявлен у 7 (6,3%) пациентов, СД 2-ого типа у -103
(93,7%) больных. Первичное выявление сахарного диабета наблюдалось
у4-х (3,6%) больных. Стадия субкомпенсации сахарного диабета была
выявлена у 34(30,9%), стадия декомпенсации - у 76 (69,1%) больных.
Следует отметить, что частота встречаемости типов СД в обеих группах
была почти одинаковой. Длительность заболевания СД составила от 1
до 25 лет, причем большую часть –73 (66,3%)составили больные с
диабетическим анамнезом от 6 до 20 лет.Среди специфических
осложнений
СД
превалировали
поражения
сосудов
микроциркуляторного русла нижних конечностей (96,2%) и нервной
системы (80,1%). В срок до 14 суток от начала заболевания поступили в
стационар 34 больных, более 14 суток – 76.
У 96% больных выявлены интеркурентные заболевания, среди
которых преобладали гипертоническая болезнь – 81,4%, атеросклероз,
ИБС- 83,5% и анемия разной степени тяжести – 87,9%. В зависимости
от формы гнойно-септических осложнений больные были разделены
следующим образом: СДС–у 64(58,1%), флегмона–у 31(28,1%),
карбункул –у 11 (10%), рожистое воспаление – у 4 (3,6%). В обеих
группах сравнения преобладали случаи развития СДС, а меньше всего
наблюдалось рожистое воспаление разного характера выраженности.
Уровень гипергликемии при поступлении, в среднем, составлял 15,1
ммоль/л с глюкозурией до 4%.
В условиях высокогорья имеются некоторые особенности
обследования больных, обусловленные принятыми нормативами
материального оснащения районных больниц, и невозможностью
проведения полного обследования больных на месте. Обследование
больных на месте, наряду с общеклиническими методами, включало
проведение ЭКГ, рентгенографию пораженных сегментов конечностей,
общие и биохимические лабораторные анализы. В плане диагностики,
предоперационного и послеоперационного обследования больных,
7
помимо общеклинических методов обследования (жалобы, анамнез,
объективный
осмотр,
пальпация,
перкуссия,
аускультация),
проводились биохимические исследования показателей крови и мочи,
коагулограмма, ЭКГ, а также проводилось определение болевой,
тактильной, температурной и вибрационной чувствительности.
Допплерографию выполняли при помощи ультразвукового
аппарата Mindray DC 7 датчиком 7L4A, и аппарата Siemens Acuson
X300 линейный датчик Siemens VF 10-5 с частотой 5-12 МГц. Исходя из
полученного на экране изображения гемодинамики, проводилось
измерение
скорости
линейного
и
объемного
кровотоков.
Допплерография проводилась в условиях Областной больницы г.
Хорога, а также Республиканского научного Центра сердечнососудистой хирургии в г. Душанбе.
Рентгенологические исследования костно-суставной системы у
больных с ОФ СДС проводились на установке РУМ-20 с УРИ ZОХ 274,
стол с диафрагмой TABLIX – FIEDR – 750B c электроннооптическим
преобразователем и передвижными палатными аппаратами 12 П5 и 12 П6.
Микробиологическое исследование гнойного отделяемого и
биоптата тканей на первые, седьмые и четырнадцатые сутки после
выполнения хирургического вмешательства у 90 больных с ГСО СД с
качественной и количественной оценкой микробного пейзажа
проведены по методике И.И Колкера и соавт. (1980). Перекисное
окисление липидов (ПОЛ) у больных с гнойно-септическими
осложнениями сахарного диабета в условиях высокогорья и долины,
проводилось определением содержания малонового диальдегида (МДА)
и диеновых конъюгат (ДК) по С.О. Конюковой [Лабор. дело, 1989, № 9].
Исследование проводили в условиях НИИ Гастроэнтерологии АМН
Минздрава РТ.
Иммунологическое исследования клеточного и гуморального
звеньев иммунитета проводилось в лаборатории «Диамед» г. Душанбе
методом ИФА аппаратом Сobase 411 и Сobas INTEGRA 400 plus.
Обработка статистических данных проводилось с помощью
пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0». Для абсолютных
величин вычисляли средние значения и ошибку среднего значения
(М±m); для качественных показателей – относительную величину (P,%).
Парные сравнения абсолютных величин проводились по U-критерию
Манна-Уитни и Т-критерию Уилкоксона, для определения различий
между группами по качественным признакам использовался критерий
χ2. Сравнение нескольких независимых выборок проводилось с
применением метода ANOVA Крускала-Уоллиса, зависимых - ANOVA
Фридмана. Различия статистически считались значимыми при p<0,05.
8
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
До настоящего времени взаимоотношения сахарного диабета и
хирургической инфекции остаётся одним из наиболее сложных и
важных вопросов современной хирургии, поскольку гнойновоспалительные заболевания у больных СД протекают тяжело и часто
осложняются (на фоне снижения иммунитета) сепсисом. Сочетание СД
и хирургической инфекции образует своего рода порочный круг –
«синдром взаимного отягощения» (СВО), при котором создается
опасность неконтролируемого повышения уровня кетоацидоза, с
последующим развитием в терминальной стадии диабетической комы с
одной стороны, распространения и генерализации инфекции - с другой.
В этой связи нами проведено изучение показателей гемостаза и
продуктов ПОЛ у больных с гнойно-септическими осложнениями
сахарного диабета в условиях высокогорья и долины. При поступлении,
в также в ходе проведения лечебных мероприятий, интенсивность
перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивалась по уровню в плазме
крови малонового диальдегида (МДА) и диенового конъюгата (ДК)
[Лабор. дело, 1989, № 9].Результаты нашего исследования показали, что
в условиях высокогорья наблюдается критическое повышение
содержания продуктов ПОЛ в плазме крови - МДА – 6,3±1,25, ДК –
0,92±0,14, а при распространенных гнойно-септических процессах МДА
– 7,82±0,92, ДК – 1,24±0,05. В условиях долины содержание МДА в
плазме крови составило 5,9±1,23 мкм/мл, ДК – 0,90±0,32 мкм/мл
(табл.1).
Таблица 1
Показатели ПОЛ в плазме крови при гнойно-септических
осложнениях сахарного диабета в условиях высокогорья и долины (M±m)
Виды гнойносептического
осложнения СД у
больных
Синдром
диабетической
стопы (n=10)
Продукты ПОЛ
В условиях
высокогорья (n=50)
ДК
МДА
(мкм/мл)
(мкм/мл)
1,24±0,05
7,82±± 0,92
В условиях долины
(n=60)
ДК
МДА
(мкм/мл)
(мкм/мл)
0,90 ± 0,32
p>0,05
5,9 ± 1,23
p>0,05
0,89 ± 0,22
5,7 ± 1,21
p>0,05
p>0,05
0,90± 0,12
6,0 ± 1,20
Флегмона (n=15)
0,94± 0,12
7,72 ± 1,27
p>0,05
p>0,05
Рожистое
1,22 ±0,05
6,82 ±0,89
1,82 ±0,19
7,74 ±0,88
воспаление (n=4)
p<0,001
p>0,05
Примечание: р – статистическая значимость различия
показателей между группами
Карбункул (n=10)
0,92 ± 0,14
6,3 ± 1,25
9
Как видно из приведённых в таблице данных, показатели
продуктов ПОЛ были значительно выше у больных с гнойносептическими осложнениями сахарного диабета, специализированная
хирургическая помощь которым оказывалась в стационарах, в условиях
высокогорья, что подчеркивает быстрое развитие и распространение
гнойно-септического процесса под действием продуктов ПОЛ. Характер
изменений показателей ПОЛ зависит от вида ГСО СД.
Нами изучены показатели гемостаза у жителей высокогорья,
страдающих ГСО СД. Наши исследования показали, что развитие ГСО
СД и повышение концентрации продуктов ПОЛ у больных с гнойносептическими осложнениями сахарного диабета приводят также к
нарушению свертывания и реологии крови (табл. 2).
Таблица 2
Показатели гемостаза и реологии крови при гнойно-септических
осложнениях сахарного диабета в условиях высокогорья и долины (M±m)
Показатели
гемостаза и
реологии
Время
свертывания
крови, мин.
Тромбопластин
овая
активность, %
Фибриноген, г/
л
Гепарин, Ед/мл
Антитромбин,
%
Фибринолиз, %
ПДФ, мкг/мл
Агрегация
тромбоцитов,
мн
Норма
Синдром
диабетиче
ской
стопы
(n=10)
Карбункул
(n=10)
Флегмон
а
(n=15)
Рожистое
воспалени
е
(n=4)
6,2 ±
0,2
7,1 ± 0,4
p>0,05
6,8 ± 0,8
p>0,05
7,2 ± 0,4
p<0,05
7,8 ± 0,3
p<0,001
82,2±1,
0
92,3 ±1,0
p<0,001
91,4 ± 1,1
p<0,001
89,2±1,4
p<0,01
88,6 ± 1,2
p<0,05
2,37±
0,2
6,21
±0,1
92,5
±1,8
19,4
±0,2
нет
3,34± 0,3
p>0,05
7,2 ± 0,3
p<0,05
99,3± 1,6
p<0,01
21,2 ±0,2
p<0,001
Нет
3,3 ± 0,45
p>0,05
7,8 ± 0,7
p>0,05
98,2 ± 1,0
p<0,01
20,0 ± 0,4
p>0,05
Нет
3,1 ± 0,4
p>0,05
7,6 ± 0,5
p<0,05
97,3±0,8
p<0,05
19,6±0,6
p>0,05
-
2,9 ± 0,4
p>0,05
7,8 ± 0,4
p<0,01
97,5 ± 0,2
p>0,05
19,2 ± 0,8
p>0,05
-
6,1 ±
1,0
7,0 ± 0,8
p>0,05
7,2 ± 1,2
p>0,05
7,4 ± 0,8
p>0,05
7,4 ± 0,4
p>0,05
4,9±0,0
5,9 ± 0,3
5,9 ± 0,7
5,8 ± 0,5
5
p<0,01
p>0,05
p>0,05
Примечание: р – статистическая значимость
показателей по сравнению с таковыми в норме
Вязкость крови
5,7 ± 0,9
p>0,05
различия
Локальная активация процессов ПОЛ является основным
фактором локального нарушения микроциркуляции в пораженной части
тела и распространения гнойно-септического процесса. Активация
10
процессов ПОЛ в плазме крови у больных с гнойно-септическими
осложнениями сахарного диабета при локальном дефиците
компонентов антиоксидантной защиты приводит к активации, так
называемых, индукторов агрегации – эндоперекисей, простагландинов и
тромбоксанов с ингибированием образования природного антиагреганта
– простациклина. Причиной распространения гнойно-септических
осложнений сахарного диабета во всех наблюдениях явилась
гиперкоагуляция, которая развивалась как следствие перенасыщения
крови продуктами ПОЛ и последующим повреждением эндотелия
Полученные предварительные данные указывают, что наряду с
клиническими проявлениями заболевания, а также данных
инструментальных методов исследования, объективными критериями
выбора метода лечения являются показатели ПОЛ, гемостаза и реологии
крови. В зависимости от формы гнойно-септических осложнений,
сопутствующих заболеваний, больным проводились разные методы
хирургического лечения и антиоксидантной терапии.
При поступлении у больных во всех группах отмечалось
заметное повышение показателей ПОЛ (МДА) в плазме крови
относительно нормальных величин. На 8-10 сутки традиционного
лечения содержание МДА в плазме крови составило 51,3%.
Внутривенная инфузия мексидола на 8-10 сутки приводила к
снижению МДА в плазме крови до 42,4%. В процессе лечения гнойных
процессов сахарного диабета всегда стремились к снижению продуктов
ПОЛ. Во всех случаях, при поступлении больных, в области раны
наблюдались участки отмерших тканей с частичным их лизированием.
Сроки очищения ран от некротических тканей в первой группе
(высокогорье) составили 14 -16 суток. Появление грануляций
наблюдалось через 14 суток.
Во второй клинической группе (долина) эти показатели
несколько отличались: очищение раны наблюдалось на 10-12 сутки,
уменьшение отёков, гиперемии и появление признаков грануляции
отмечалось на 12-14 сутки. Клиническую эффективность антиоксиданта
мексидола путем в/в введения в комплексе консервативной терапии
наблюдали у больных обеих групп по сравнению с традиционной
терапией, что способствовало более выраженному снижению продуктов
ПОЛ (МДА) в плазме крови.
Применение
комплексного
традиционного
лечения
с
использованием
препаратов
антиоксидантов
улучшает
микроциркуляцию и оказывает антиоксидантный эффект, о чём
свидетельствовало уменьшение продуктов ПОЛ на 8-10 сутки лечения.
Клиническая эффективность антиоксиданта мексидола путём в/в
введения в комплексе консервативной терапии наблюдалась во второй
группе пациентов по сравнению с традиционным методом, что
способствовало
более
выраженному
снижению
процессов
11
липопероксидации (МДА) в плазме крови. Внутриартериальный метод
введения мексидола в сочетании с вазопростаном в нижней
эпигастральной артерии оказал наиболее выраженное ингибирование
процесса ПОЛ. По сравнению с традиционным лечением, внутривенное
введение мексидола при комплексном лечении больных с
осложненными формами СДС снижает содержание продуктов ПОЛ
(МДА), что положительно влияет на динамику раневого процесса.
Анализ проведённых исследований показал, что у больных с
ГСО СД наблюдается повышение интенсивности процессов ПОЛ, что
влияет на тяжесть течения СД и эндотоксикоза. Выраженность этих
процессов приводит к дефициту антиоксидантной системы, о чём
свидетельствует эффективность применения антиоксидантов в высоких
концентрациях при лечении ГСО СД в условиях высокогорья.
С целью выяснения эффективности примененных методов
комплексного лечения ГСО СД нами проведено сравнение некоторых
клинико-морфологических показателей течения заболевания в двух
наших группах сравнения больных СД. Первая (основная) группа
больных с гнойно-септическими осложнениями сахарного диабета
обследовалась и лечилась в условиях высокогорья, а контрольная
группа - в условиях долины.
У больных во второй клинической группе боль исчезала на 3-4
сутки лечения, на 5-6-е сутки наблюдалось значительное спадание
отёчности, гиперемии тканей вокруг раны, а выделения гноя - на 7-8
стуки. Очищение от гнойно-некротических масс и рост грануляционной
ткани в области раны отмечались на 9-10 сутки, с формированием
краевой эпителизации на 12 – 14 сутки.
Крайне противоположные результаты наблюдались у 50
больных первой клинической группы: даже в отдалённые сроки
сохранялись болевые ощущения, отечность, гиперемия тканей вокруг
раны и выделение гноя. Положительная динамика клинических
проявлений ГНП в контрольной группе (в условиях долины) опережает
таковые, по сравнению с основной группой (условия высокогорья), в
среднем на 3-5 дней.
Эффективность комплексного лечения проявлялась также в
более ранней положительной макроскопической динамике раневого
процесса по сравнению с основной группе (табл.3). В контрольной
группе эти изменения наступали, в среднем на 6-7 дней раньше.
Пребывание больных основной группы на койке в среднем составило
36,13,2 койко-дней, в контрольной 28,83,8 койко-дней, т. е. в
контрольной группе время пребывания на койке стационара
сократилось на 8,2+2,4 суток.
12
Полученные данные свидетельствуют о том, что в условиях
высокогорья по сравнению с долиной, при комплексном лечении ГНП
наблюдается более позднее купирование гнойного процесса и
сокращение сроков лечения, что подтверждается клиническими
проявлениями у пациентов (табл.3).
Таблица 3
Динамика раневого процесса в исследуемых группах (Мm)
Динамика раневого процесса, сутки
Группа
больных
Основная
(n-50)
Контрольная
(n-60)
P
15,72,4
Начало
краевой
эпителизации
19,22,5
Пребывание
больных на
койке
36,13,2
8,21,3
9,01,6
12,82,6
28,83,8
<0,001
<0,001
<0,01
<0,05
Некроли
з
Появление
грануляций
14,52,8
Примечание: р – статистическая значимость различия
показателей между группами
Оценка влияния факторов высокогорья на течение раневого
процесса проводилась также на основании изучения в исследуемых
группах данных динамики цитограмм раневых отпечатков на 1, 3, 7 и 14
сутки после оперативного вмешательства
Как видно из представленных данных, на первые сутки после
проведения хирургических манипуляций цитограммы почти не имели
различий среди больных различных клинических групп В ране
наблюдалось наличие остатков клеточного и тканевого детрита,
сгустков фибрина, обильная микрофлора, большое количество
нейтрофильных лейкоцитов (сегментоядерных), преимущественно с
признаками дегенерации.
Более чем в половине случаев (58,9%) наблюдалось полное
отсутствие фагоцитарной активности лейкоцитов, в 41,1% случаев
фагоцитоз имел незавершённый характер. Кроме того, отмечалось
незначительное присутствие лимфоцитов, моноцитов и макрофагов, в
среднем их содержание составляло 18% от общего клеточного состава
мазков.
Значительные изменения наблюдались на 3 сутки после
операции. У больных во второй клинической группе наблюдалось
резкое уменьшение количества нейтрофилов до 70-75% с параллельным
увеличением их фагоцитарной активности, количество лимфоцитов,
моноцитов, макрофагов и фибробластов увеличилось до 25-30%.
Умеренное количество микрофлоры наблюдалось в основном
13
внутриклеточно с признаками незавершённого фагоцитоза, что является
признаком воспалительного типа цитограммы.
На третьи стуки после проведения оперативного вмешательства,
основными клетками у больных первой клинической группы, в мазках
являлись нейтрофилы (80,9%), часть из которых находилась в стадии
деструкции. В большинстве случаев фагоцитоз по-прежнему носил
незавершённых характер. Подтверждением этому служило обильное
внеклеточное расположение патогенной микрофлоры во взятых мазках.
В тоже время общее количество лимфоцитов, моноцитов, макрофагов и
фибробластов не превышало 23%, что является показателем
дегенеративно-воспалительного типа цитограммы.
На 7-е сутки у больных второй клинической группы
наблюдалась значительная положительная динамика. В 72,4% случаев
наблюдалось полное отсутствие патогенной микрофлоры в мазках, в
27,6% случаев микрофлоры отмечалось незначительное её присутствие,
при ярко выраженных признаках активного фагоцитоза. Количество
нейтрофилов составляло 53%, лимфоцитов и фибробластов - 18%,
макрофагов - 26%. Отмечалось появление эпителиальных клеток (9,7%)
своеобразных маркеров очищения раны и начала регенерации.
В первой клинической группе на 7-е сутки дегенеративноизмененные нейтрофилов значительно уменьшились в количестве,
однако общее количество нейтрофилов продолжало оставаться
довольно высоким – 65%. Лимфоциты и фибробласты составляли –
12%, макрофаги 20%, эпителиальные клетки – до 4%. Наблюдалась
умеренная выраженность фагоцитоза в мазках.
На 14-е сутки у больных второй клинической группы доля
нейтрофилов среди компонентов клеточного иммунитета составляла 31%,
при этом наблюдалось преобладание молодых клетки грануляционной
ткани, полибласты, профибробласты, фибробласты, макрофаги, число
которых достигало 60-70%. Отмечалось почти полное отсутствие
патогенной микрофлоры в мазках. Одновременно отмечалось появление
краевой эпителизации в препарате Наблюдалось обильное развитие
полибластов, фибробластов и макрофагов с параллельным снижением
количества нейтрофилов, что служит признаком перехода течения
раневого процесса во 2-ю фазу раневого процесса - фазы активной краевой
эпителизации.При этом у больных в первой клинической группе в те же
временные
сроки наблюдалось обильное присутствие патогенной
микрофлоры, при количестве нейтрофилов в мазке 49%, фибробластов 16%, эпителиальных клеток 10%.
Кроме указанных выше особенностей, на первые сутки после
проведения операции в мазках у всех больных, вне зависимости от
группы исследования, наблюдалось присутствие избыточного количества
дегенеративно-измененных и полиморфно-ядерных лейкоцитов. Их
количество снижалось по мере очищения ран от отмерших тканей, при
14
этом наблюдалось увеличение количества молодых форм лейкоцитов,
имевших физиологическую структуру и чёткие контуры. Количество
сегментоядерных
лейкоцитов
достигало
80%.
Нормализация
цитологичекой картины в более ранние временные сроки наблюдалась во
второй клинической группе, что явилось следствием более быстрого
очищения раны от отмерших тканей. В то же время у больных,
получавших терапию в условиях равнины, характерным было увеличение
количества макрофагов, переход данных форм в профибробласты и
фибробласты в более ранние сроки, чем в группе высокогорья. Всё это
является доказательноством отрицательного влияния высокогорья на
течение раневого процесса при СД. В целом, у больных контрольной
группы анализ динамики клеточных элементов цитограмм отражает
благоприятное
течение
раневого
процесса,
соответствующее
воспалительному и воспалительно-регенераторному типу.
Нами изучен также характер микрофлоры ран у больных с ГСО
СД и получены следующие результаты.
Микробный пейзаж раны в группах сравнения несколько
отличался, хотя в 68,4% был представлен полимикробной
ассоциативной флорой. Наиболее часто в ране определялось наличие
стафилококка в ассоциации с грамотрицательной микрофлорой
(клебсиелла, энтеробактерии). В 31,6% определялись монокультуры
Staphуlocoсcus, Enterococcus, Proteus
Характер микробного пейзажа в динамике проведенного
лечения в условиях долины и высокогорья измениялся в разной степени.
Динамический микробиологический контроль у больных обеих групп
показал высокую обсемененность у больных основной группы, т.е.
нормализация течения раны и очищение её от микрофлоры в условиях
высокогорья сравнительно замедлени.
Таким образом, данные микробиологических, цитологических и
клинических исследований показали, что факторы высокогорья
отрицательно влияют на течение раневого процесса за счёт эндогенной
и экзогенной гипоксии.
Частое развитие гнойных осложнений, снижение заживления в ране,
субкомпенсативные процессы врожденного и клеточного иммунитета,
свидетельствуют о необходимости включения у больных сахарным диабетом в
комплексное лечение иммунномодулирующих препаратов, действие которых
направлено на восстановление функционирования иммунной защиты, активизации
процессов очищения раны и ее репарации. Общеизвестно, что в условиях гнойного
воспаления трудно достичь состояние полной компенсации сахарного диабета,
повышенное содержания сахара крови, в свою очередь, отрицательно влияет на
фагоцитарную активность нейтрофилов и моноцитов, макрофагов.
Показатели
иммунного
статуса
больных
оценивали
иммунологическими исследованиями клеточного и гуморального
звеньев иммунитета методом ИФА в аппарате Сobase 411 и Сobas
15
INTEGRA 400 plus. На момент поступления больных в стационар в
обеих группах наблюдалось повышение элементов иммунограммы в два
раза
относительно
нормы,
расширенное
иммунологическое
исследование показало изменения практически во всех элементах.
На фоне нормального содержания в крови CD3 наблюдалось
значительное снижение содержания CD8 CD16 CD4 CD32 отмечается Тиммунодефицит, угнетение функции Т-лимфоцитов а также
гиперактивация фагоцитарной функции. Концентрация в крови Ig A и Ig
G в 50% случаев оставалась в норме, что говорит о слабом иммунном
ответе, а у 50% больных показатели Ig М и Ig G были повышены. У
больных первой группы к 8-10 суткам показатели Ig М и Ig G были
повышены. В процессе лечения ГСО СД всегда стремились к снижению
уровня ампутаций. На момент поступления у всех больных в области
раны наблюдались участки отмирания тканей, с частичным их
лизированием. В первой клинической группе сроки очищения
находились в пределах 14 – 16 суток с развитием грануляции на 14
сутки после операции.
Во второй группе очищение раны наблюдалось на 10-12 сутки с
параллельным спадом отёчности, гиперемии и развитием грануляции на 12-14 сутки.
Полученные нами результаты показали, что препарат тимагар
оказывает положительное влияние на заживление раны у больных в
условиях высокогорья, с гнойно-септическими осложнениями сахарного
диабета, сокращая длительность 1-ой фазы воспаления и, способствуя,
тем самым, развитию здоровых грануляций, усилению краевой
эпителизации раны, что ускоряет процесс ее заживления
(Удостоверение на рационал. предложение № 3452/R667, выданное
ТГМУ им. Абуали ибни Сино от 20.04.2015 г). Полученные данные
показали, что использование в комплексном лечении тимагара у
больных с ГСО СД значительно улучшает показатели гуморального и
клеточного иммунитета, что ускоряет заживление раны, а также
сокращает время нахождения больного в стационаре.
Среди причин госпитализации лиц с СД, главенствующую роль
играли прогрессирующие трофические нарушения в тканях стопы,
появления язв поверхностных тканей, гнойно-воспалительные и
некротические процессы, а также гангрена пальцев и стопы.
Следует заметить, что в условиях высокогорья у больных с
сахарным диабетом при развитии ГСО в других частях тела также
отмечалось относительно быстрое развитие инфекционного процесса и
более выраженные некротические процессы больших объемов.
При поступлении в хирургическое отделение диагноз ГСО СД в
высокогорных районах ГБАО у больных устанавливался только на
основании клинических данных, а зависимосте от наличия, либо
отсутствия показаний, больным выполнялось вскрытие гнойных очагов,
16
рассечение и иссечение карбункула, некрэктомия, метатарзальная
резекция и экзартикуляция пальцев, и высокие ампутации пораженной
конечности.
Таким образом, полученные данные показывают, что из числа
госпитализированных больных частота гнойно-септических осложнений
сахарного диабета среди населения ГБАО составляет 8,4% , отмечалось
тенденция к росту числа больных, подлежащих хирургическому
лечению. СДС в условиях высокогорья нашей республики встречается
чаще и составляет 1,7% от общего числа больных с СД.
Проведение антикоагулянтной терапии необходимо сочетать с
коррекцией углеводного обмена, купированием инфекционного
процесса и критической ишемии, а также адекватными способами
гемостаза во время хирургических вмешательств.
В основной группе у 2-х больных, которым выполнялись
ампутации с цель усиления местного гемостаза были использованы
пластинки Тахокомба (Удостоверение на рац. предложение № 3366/
R581, выданное ТГМУ им. Абуали ибни Сино от 10.12.2013г). Их
применение значительно уменьшило местную кровоточивость костной
поверхности на поверхности ампутации костей
Совокупность всех выше описанных лечебных мероприятий
позволяла добиться нормализации показателей свертывания крови и
снизить частоту развития тромботических осложнений у больных в
группе исследования.
С целью дезинтоксикации организма и нормализации
метаболизма и гемостаза, больным выполнялась инфузионная терапия.
Кроме
того,
использовалось
внутриартериальное
введение
антибиотиков, антиагрегантов, антикоагулянтов, антиоксидантов и
спазмолитиков посредством оставления в нижней эпигастральной
артерии катетера у 26 больных. При проведении антибактериальной
терапии учитывалась чувствительность микрофлоры к антибиотикам и
распространённость ГНП. При этом благоприятные результаты были
получены при введении ципрофлоксацина в дозировке до 1 грамма в
сутки в комбинации с метронидозолом (в дозировке до 1,5 грамма в
сутки) или же селтозидима в дозировке до 2,0 грамм в комбинации с
метронидозолом.
Хирургическое вмешательство у пациентов основной группы
проводилось в большинстве случаев в плановом порядке с выполнением
в дооперационном периоде комплекса диагностических мероприятий, а
также консервативную коррекцию нарушений гемостаза, а также
проведения функциональной разгрузки конечности. Тактика во второй
клинической группе отличалась от таковой в первой клинической
группе: больным в данной группе проводилось хирургическое
вмешательство в экстренном порядке после проведения краткосрочных
подготовительных мероприятий.
17
В общей сложности всем больным в первой клинической группе
было
выполнено
113
операций.
Однократное
оперативное
вмешательство было выполнено 28 больным, от двух до трех - 12, от
четырех до шести операций 8 больным и более семи операций - 2
больным. Во второй клинической группе (n=60) больным было
выполнено в общей сложности 153 оперативных вмешательства, при
этом по одной операции было проведено 31 больным, у 16 больных 2- 3
операции, у 9 больных- от 4 до 6 операций и более семи операций
произведено 4 больным.
Следует заметить, что больным из обеих групп по мере
очищения раневых дефектов и появления сочной грануляционной ткани
были проведены операции пластического закрытия раневых дефектов
разными способами,исходя из наличия показаний к ним (табл.4).
1
1
2
2
5
2
3
11
5
1
2
6
2
4
7
1
3
5
1
7
-
-
1
1
Рассечение и иссечение карбункула
Катетеризация нижнеэпигастральной
артерии
Высокие ампутации: - на уровне бедра
- на уровне голени
Пластическое
замещения
дефекта
тканями, (свободноя аутодермопластика
с местными тканями)
4
1
9
1
1
Итого
4
7
18
53
44
1
1
8
66
8
Плановый
Срочные
Некрэктомия
Экстрен.
Вскрытие флегмоны
2
1
1
Плановый
Экзартикуляция пальцев стопы с
резекцией головок плюсневых костей: одного пальца
- двух пальцев и более
Трансметатарзальная ампутация стопы
Срочные
Характер оперативных
Вмешательств
Экстрен.
Таблица 4
Виды хирургических вмешательств и сроки выполнения
у больных с ГСО СД
Основная
Контрольна
группа
я группа
1
0
8
2
71
1
0
Примечание: большинство больных СДС подверглись повторным
операциям, особенно в контрольной группе, поэтому число операций
больше, чем количество больных.
В основной группе 26 (52,0%) больным произведена
катетеризация нижеэпигастральной артерии с внутриартериальным
введением препаратов.
После установления наличия сохранённого магистрального
кровотока на нижней конечности, посредством выполнения
ультразвуковой допплерографии, трём больным, при наличии у них
распространённого и прогрессирующего гнойно-некротического
поражения стопы, была выполнена ампутация на уровне нижней трети
голени с параллельным иссечением всех сухожилий. В ходе выполнения
хирургического вмешательства, одновременно проводилась некрэтомия
и внутрикожное введение по краям раны, отступив на 1,5-2 см
проксимальнее двух спиц Киршнера. Концы спиц сближались и
фиксировались с помощью лигатуры, избегая натяжения краёв в
области рассечения голени. Формирование культи с активно-проточным
дренированием и орошением декасаном, откладывалось до полного
очищения раны культи от некротических тканей, исчезновения
признаков воспаления и появления в ране грануляционной ткани.
Данный способ комплексной терапии позволял достичь надёжной
фиксации краёв рассечённой культи, являлся профилактикой
выворачивания краёв раны, и позволял в дальнейшем выполнять
формирование выгодной в функциональном отношении культи, избегая
развития кожных дефектов.
а
б
Рис.1а.б. Рожистое воспаление: гнойно-некротическая форма
после операции и 5-го этапа некрэктомии и 6-го этапа операции свободной
аутодермопластики
При этом наблюдалось более быстрое развитие заживление
раны, а также снижение частоты возникновения вторичных гнойных
осложнений.
При проведении оперативных вмешательств была установлена
целесообразность оставления раны открытой, даже при выполнении
радикального иссечения некротизированных и нежизнеспособных
тканей. Наш опыт показывает, что при глухом ушивании раны, развитие
нагноения в условиях высокогорья достигала 100% (рис.2.а,б).
19
Среди малых хирургических вмешательств в группе
исследования, наибольшее число приходилось на этапные некрэктомии.
Анализ литературных данных и собственные клинические наблюдения
убедили нас в целесообразности применения более щадящих методов
очищения ран от некротических тканей путем применения этапных
некрэктомий.При этом наблюдалась прямая зависимость между
исходным состоянием микрогемодинамики и степенью тяжести течения
раневого процесса.
а
б
Рис. 2.а,б. Диабетическая стопа до лечения
б. Диабетическая стопа на 9-е сутки после операции
При использовании комплексных методов лечения с
применением манипуляций и лекарственных средств, направленных на
улучшение локальной микрогемодинамики, наблюдалось ускорение
заживления раны, частота необходимости выполнения некрэктомий
снижалось. Только у 4,0% больных в первой клинической группе
удалось ограничится выполнением малых хирургических вмешательств
(1 ампутация на уровне н/3 голени, 1 ампутация на уровне в/3 бедра). Во
второй группе высокие ампутации нижней конечности были выполнены
у 6,6% пациентов (2 больным ампутации произведены на уровне в/3 и н/
3 бедра, а еще у 2-х – на уровне н/3 голени).Основными показаниями к
выполнению высоких ампутаций нижних конечностей у больных в
обеих группах были длительно существующие ГНП, сохранявшие
вопреки всем корригирующим мероприятиям и экзартикуляции пальцев
стопы, критическая ишемия конечности.Первичные высокие ампутации
нижних конечностей в первой клинической группе выполнялись у 4,0%
больных, в то время как во второй группе частота выполнения
первичных высоких ампутаций составила 6,6% (4 больных).В первой
клинической группе летальный исход наблюдался у 4-х больных, во
второй - у 6. Общая смертность в первой клинической группе составила
8%, а во второй - 10%. В структуре причин смертности основное место
занимал инфаркт миокарда, отмечавшийся в 5 (4,5%) наблюдениях, в 2
случаях (1,8%) - тромбоэмболия легочной артерии, в остальных 3-х
случаях причиной смерти явился продолжающийся эндотоксикоз, не
поддающийся коррекции.
Таким образом, описанные выше данные свидетельствуют о
важности проведения у больных с ГСО СД в условиях высокогорья
своевременного и правильного выбора метода хирургического лечения,
20
проведения целенаправленной комплексной терапии, включающей
метаболическую,
антибактериальную,
детоксикационную,
иммунологическую и антиоксидантную терапии в условиях экзогенной
гипоксии, что способствуют более ускоренному очищению и
регенерации раневых поражений, а также более быстрому наступлению
выздоровления и улучшения качества жизни больных.
Выводы
1.Показане, что частота гнойно-септических осложнений
сахарного
диабета
занимает
второе
место
в
структуре
госпитализированных
больных
с
хирургической
патологией
эндокринной системы населения ГБАО. Инфекционный процесс в ране
обусловлен присутствием как аэробной, так и анаэробной микрофлоры
с высокой частотой персистентности и бактериальной обсемененности.
2.У больных с ГСО СД в условиях высокогорья наблюдается
критическое повышение интенсивности процессов ПОЛ, которые
негативно влияют на тяжесть течения СД и эндотоксикоза.
Выраженность этих процессов приводит к дефициту антиоксидантной
системы, о чём свидетельствует эффективность применения удвоенных
доз антиоксидантов при лечении ГСО СД.
3.Снижение функциональной активности Т-клеточного и
гуморального звеньев иммунитета в условиях высокогорья создаёт
предпосылки для присоединения вторичной инфекции у больных с ГСО
СД, для которой характерно затяжное течение. Использование в
комплексном лечении иммуномодуляторов у больных с ГСО СД
нормализует гуморальный и клеточный иммунитет, что сокращает
процессы репарации ран и влияет на длительность госпитализации в
стационаре.
4.Устоновлено, что у больных с ГСО СД в условиях
высокогорья с применением оптимизированной тактики лечения
снижается количество повторных оперативных вмешательств на 29%,
уменьшается число высоких ампутаций на 4% и сокращается срок
пребывания больных в стационаре на 6-8 к/д, как и у больных в
условиях долины.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Значимым резервом снижения частоты гнойно-септических
осложнений сахарного диабета среди населения высокогорной
местности является проведение профилактических мероприятий.
2. Для улучшения результатов лечения больных с ГСО СД в
условиях высокогорья необходимо своевременно и правильно
определить тактику и способ хирургического лечения, провести
целенаправленную комплексную метаболическую, антибактериальную,
детоксикационную, антиоксидантную терапии с применением
иммуномодуляторов в условиях экзогенной гипоксии.
21
3. Поскольку выраженность интенсивности процессов ПОЛ
приводит к дефициту антиоксидантной системы, в комплексе лечения
больных с ГСО СД в условиях высокогорья необходимо использовать
двойные дозы препаратов антиоксидантного действия.
4. Для коррекции функциональной активности Т-клеточного и
гуморального звеньев иммунитета и сокращения процессов репарации
ран и длительности сроков лечения больных с ГСО СД в условиях
высокогорья
при
комплексномлечениидля
иммунотерапии
рекомендуется
применение
отечественного
препаратаиммуномодулятор «Тимогар» и его аналоги.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО
ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.Бегаков, У.М. Комплексное лечение осложнённых форм
синдрома диабетической стопы / У.М. Бегаков, Д.А. Абдуллоев, М.Х.
Набиев // Здравоохранение Таджикистана. – 2013.– №2. – С. 25-30.
2.Бегаков,
У.М.
Регионарная
внутриартериальная
антибактериальная терапия у больных с осложненными формами
синдрома диабетической стопы / У.М. Бегаков, М.Х. Набиев //
Актуальные вопросы и проблемы медицинской науки. Материалы
годичной научно-практической конференция молодых учёных и
студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием.–
Душанбе, 2013.– С. 94-95.
3.Абдуллоев, Д.А. Дифференцированное лечение синдрома
диабетической
стопы,
осложнённого
гнойно-некротическими
процессами / Д.А. Абдуллоев, Ш.Ю. Юсупова, У.М. Бегаков // Вестник
Авиценны.– 2014. – №2. – С. 69-73.
4.Юсупова, Ш.Ю.Особенности диагностики и лечения синдрома
взаимного
отягощения
у
больных
с
гнойно-септическими
осложнениями сахарного диабета в условиях высокогорья / Ш.Ю.
Юсупова, М.Х. Набиев, У.М. Бегаков // Вестник Авиценны. – 2014. –
№3. – С. 31-35.
5.Набиев, М.Х. Предотвращение ампутации у больных с
осложнёнными формами синдрома диабетической стопы
/ М.Х.
Набиев, М.К. Билолов, У.М. Бегаков // Наука молодых EruditioJuvenium. –
2015. – №4. – С. 50-55.
6.Набиев, М.Х. Тимацин и тимагар в комплексное лечении
гнойно-септический осложнений сахарного диабета / М.Х. Набиев.,У.М.
Бегаков, Б.М. Хафизов // Научно-проктическая конференция молодых
учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным
участием, посвящённая «Году молодёжи».– Душанбе, 2015. – С. 154155.
7.Абдуллоев, Д.А. Иммунокоррекция в комплексном лечении
гнойно-септических осложнений сахарного диабета / Д.А. Абдуллоев,
22
М.Х. Набиев, У.М. Бегаков // Вестник Авиценны. – 2016. – № 2. – С.2327.
8.Бегаков, У.М. Изменение клеточного и гуморального
иммунитета при осложненных формах синдрома диабетической стопы /
У.М. Бегаков,Б.М. Хафизов,М.М. Миракова // Материалы научнопроктической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им.
Абуали ибни Сино с международным участием, посвящённая «Году
молодёжи». – Душанбе, 2017. – С. 116-117.
Рационализаторские предложения
1. Бегаков, У.М., Набиев М.Х., Абдуллоев Дж.А. «Способ
прафилактики нагноения ампутационной культи у больных с сахарным
диабетом». Рац.удост. №3366/R581 выданное ТГМУ от 10.12. 2013г.
2. Бегаков, У.М., Набиев М.Х., Абдуллоев Дж.А. «Способ
иммунокоррекции у больных с осложненными формами синдрома
диабетической стопы». Рац.удост. №3453/R668, выданное ТГМУ от
20.04. 2015г.
Методическая рекомендация
Набиев М.Х. Синдром диабетической стопы: Учебнометодическое пособие / М.Х. Набиев, Д.А. Абдуллоев, У.М. Бегаков. –
Душанбе., 2016. – 54 с.
Методическая рекомендация
Набиев, М.Х. Методы диагностики осложнённой форы синдром
диабетической стопы / М.Х. Набиев, У.М. Бегаков, Т.Г. Гайратов. –
Душанбе., 2017. – 54 с.
Список сокращенных слов
АОЗ - антиоксидантная защита
ГБАО - Горно-Бадахшанская автономная область
ГУ ГМЦ–Государственное учреждение городского
медицинского центра
ГНП - гнойно-некротический процесс
ГСО СД - гнойно-септические осложнения сахарного диабета
ДК - диеновый конъюгат
ЛПНП - липопротеины низкой плотности
МДА – малоновыйдиальдегид
НАИ - неклостридиальная анаэробная инфекция
ОФ - осложненная форма
ПГЕ - простагландин «Е»
ПОЛ - перекисное окисление липидов
СД - сахарный диабет
СДС - синдром диабетической стопы
СВО - синдром взаимного отягощения
23
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
Подписано к печати 26.06.2018г.
24
Формат 60х84 1/16. Тираж 100 экз.
Заказ №25
Типография Министерство образования
Республики Таджикистан
г. Душанбе, 1-й проезд, ул. Лахути 6.
25
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
12
Размер файла
276 Кб
Теги
особенности, лечение, условия, сахарного, гнойно, септических, осложнений, диабет, высокогорий, течение
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа