close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Неврологические нарушения и качество жизни больных с последствиями боевой черепно-мозговой травмы

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
РОМАШКИНА
АЛЕКСАНДРА ВЛАДИМИРОВНА
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ
С ПОСЛЕДСТВИЯМИ БОЕВОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
14.01.11 Нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Саратов-2018
1
Работа выполнена в ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Научный руководитель:
Бурдаков Владимир Владимирович,
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты: Повереннова Ирина Евгеньевна,
доктор медицинских наук, профессор;
ФГБОУ ВО «Самарский государственный
медицинский университет» Минздрава
России; кафедра неврологии и
нейрохирургии лечебного факультета;
заведующая кафедрой
Каракулова Юлия Владимировна,
доктор медицинских наук, профессор;
ФГБОУ ВО «Пермский государственный
медицинский университет им. академика
Е.А. Вагнера Минздрава России; кафедра
неврологии лечебного факультета;
заведующая кафедрой
Ведущая организация
ФГБОУ ВО «Пензенский государственный
университет» Минобрнауки России
Защита диссертации состоится «___» ________ 2019 г. в ____ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ФГБОУ ВО
Саратовский ГМУ
им. В.И. Разумовского Минздрава России по
адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ
ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России и на
сайте www.sgmu.ru.
Автореферат разослан «___» __________2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Л.В. Музурова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В последние годы неврологи столкиваются с
тенденцией увеличения количества случаев черепно-мозговых травм (ЧМТ),
что связано в том числе и с ростом вооруженных конфликтов (Катанцев А.В.,
и соавт., 2002; Одинак М.М., 2002; Шерман М.А., Шутов A.A., 2003;
Ямпольская В.В., 2004; Мякотных В.С., 2005, 2009). Отмечается отчетливый
рост частоты ЧМТ в современных вооруженных конфликтах – от 8,8% в ходе
войны в Афганистане до 22,9 и 21% в вооруженном конфликте в Чеченской
Республике (1994–1996 и 1999–2002 гг.) (Гуманенко Е.К., Самохвалова И.М., 2011). В связи с этим особого внимания требуют клиниконеврологические
последствия
ЧМТ
и
возможность
восстановления
нарушенных функций в отдаленном периоде.
Ряд авторов (Шерман М.А., 2000, 2003; Таланкина Н.З., 2001; Мякотных В.С., Ямпольская В.В., 2007) обращают внимание на особенности
течения
боевой ЧМТ и указывают на существенное влияние факта
получения травмы в условиях хронического боевого стресса на течение
отдаленного периода ЧМТ. Отмечено, что в боевой обстановке сила и
длительность патологических и адаптационных процессов определяются не
только степенью тяжести полученной травмы, но и, в значительной мере,
индивидуальной реактивностью и выраженностью хронического боевого
стресса. Описанные факторы оказывают влияние на течение отдаленного
периода ЧМТ. В периоде отдаленных последствий ЧМТ отмечаются такие
патологические процессы, как нарушение мозгового кровообращения и
ликвородинамики,
формирование
рубцово-спаечных
процессов
и
аутонейросенсибилизация (Одинак М.М., Емельянов А.Ю., 2002; Немкова С.А., 2003; Куров М.В., 2015). Между тем вопросы неврологических
проявлений в отдаленном периоде боевой ЧМТ остаются малоизученными.
В последние десятилетия изучение качества жизни становится все
более актуальным, так как позволяет оценить влияние того или иного
расстройства на состояние больного в целом (Мещерова Н.Н., 2005; Но3
вик А.А., Ионова Т.И., 2007; Амирджанова В.Н., и соавт, 2008; Куров М.В.,
2015). Неврологические нарушения в период остаточных явлений боевой
ЧМТ могут быть одной из основных причин снижения качества жизни
(Мякотных В.С., 2009). Факторы, влияющие на качество жизни больных с
последствиями боевой ЧМТ, изучены недостаточно полно (Штульман Д.Р.,
Левин О.С., 1999; Мякотных В.С., 2009).
Сведения о наличии постуральных нарушений у пациентов с
последствиями
боевой
ЧМТ
встречаются
редко.
Постуральные
и
двигательные нарушения у пациентов с последствиями ЧМТ могут быть
обусловлены как действием повреждающих факторов при ЧМТ, так и
нейродинамическими сдвигами в столовых вестибулярных структурах в
результате повышения внутричерепного давления и вегетативно-сосудистой
дистонии (Альтман Д.Ш., 2006; Скворцов Д.В., 2007; Боровкова Т.А., 2009;
Жарикова А.В., 2012; Allum J.H., 1998). Недостаточная эффективность
методов восстановительной терапии у пациентов с последствиями боевой
ЧМТ определяет необходимость применения новых способов лечения, одним
из
которых
может
быть
метод
стабилографического
тренинга
с
биологической обратной связью для коррекции постуральных нарушений.
Степень разработанности темы исследования. Неврологические и
нейропсихологические нарушения в период остаточных явлений боевой ЧМТ,
их связь с качеством жизни пациентов остаются малоизученными.
Отсутствуют критерии оценки состояния больного в период остаточных
явлений боевой ЧМТ и при проведении реабилитационных мероприятий.
При этом обоснование эффективности комплексной реабилитации с
применением стабилографического тренинга с биологической обратной
связью
(БОС)
для
коррекции
двигательных
нарушений
позволит
использовать данную методику при восстановлении нарушенных функций у
рассматриваемой категории больных.
Цель исследования. Изучить особенности неврологических нарушений
и их влияние на качество жизни пациентов с последствиями закрытой боевой
4
черепно-мозговой
травмы
и
предложить
дополнительный
лечебно-
профилактический метод их коррекции.
Задачи исследования:
1.
Уточнить особенности неврологических нарушений у больных с
последствиями боевой черепно-мозговой травмы в зависимости от степени
тяжести полученной травмы.
2.
Сопоставить неврологические нарушения с качеством жизни
пациентов с последствиями боевой черепно-мозговой травмы в разные
периоды черепно-мозговой травмы и выявить наиболее информативные
показатели, характеризующие качество жизни.
3.
Оценить
прогностическое значение
маркеров повреждения
нервной ткани (белок S100 и нейрон специфической енолазы) у пациентов с
последствиями боевой черепно-мозговой травмы.
4.
больных
Предложить для коррекции неврологических нарушений у
с
последствиями
боевой
черепно-мозговой
травмы
метод
стабилографического тренинга с биологической обратной связью.
Научная новизна. Впервые на значительном клиническом материале, на
основании комплексного обследования получены новые данные о состоянии
неврологических
и
нейропсихологических
нарушений,
маркеров
повреждения нервной ткани больных с последствиями боевой ЧМТ.
Проведенные исследования качества жизни у больных, перенесших боевую
ЧМТ, позволили оценить влияние травмы на их повседневную деятельность
и разработать комплекс восстановительных мероприятий. Предложен метод
коррекции постуральных нарушений при последствиях боевой ЧМТ, что
позволило повысить эффективность лечения неврологических расстройств у
данного контингента больных.
Теоретическая и практическая значимость работы. На основании
комплексного
обследования
установлены
неврологические
и
нейропсихологические особенности пациентов с последствиями боевой ЧМТ,
их качество жизни. Это способствует объективизации неврологических
5
расстройств, которые следует учитывать при планировании лечебных
мероприятий и составлении индивидуальных программ восстановительного
лечения больных, перенесших боевую ЧМТ. В период остаточных явлений
боевой
ЧМТ
не
нейроспецифических
выявлено
белков.
статистически
Проведена
значимого
коррекция
повышения
неврологических
нарушений у больных с последствиями боевой ЧМТ с использованием
метода стабилографического тренинга с БОС. Результаты исследования
могут быть
использованы для разработки стандартов диагностики и
восстановительного лечения больных с последствиями боевой ЧМТ.
Методология
и
методы
диссертационного
исследования.
Методологией диссертационного исследования явилось последовательное
использование методов научного познания. Работа выполнена в дизайне
открытого сравнительного ретроспективного исследования с применением
клинических, биохимических, электрофизиологических и статистических
методов. В исследование включено 135 пациентов с последствиями боевой
ЧМТ и 20 ветеранов боевых действий без ЧМТ в анамнезе. При
статистической
обработке
результатов
исследования
использовались
критерии Шапиро – Уилка, t-критерий, U-критерий Манна – Уитни,
Уилкоксона. Для оценки наличия и силы связи между нормально
распределенными количественными признаками применяли коэффициент
корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. Анализ результатов
исследования, построение графиков и диаграмм производили с помощью
пакета программ Statistica 10.0.
Положения, выносимые на защиту:
1. У пациентов, перенесших боевую ЧМТ в период остаточных явлений
определяются различные сочетания неврологических, нейропсихологических
и постуральных нарушений на фоне отсутствия статистически значимого
повышения нейроспецифических белков.
При этом выраженность и
6
особенности клинико-неврологических расстройств зависят от степени
тяжести полученной травмы.
2. К факторам, оказывающим негативное влияние на качество жизни
пациентов с последствиями боевой ЧМТ, относятся степень тяжести
полученной травмы, длительность резидуального периода, выраженность
головной боли, неврологические, нейропсихологические и постуральные
нарушения.
3. Применение стабилотренажера с использованием принципа БОС
повышает эффективность проводимого лечения у пациентов с последствиями
боевой ЧМТ.
Личный вклад автора. Автором лично был разработан дизайн
исследования, получены научные результаты, изложенные в диссертации. На
всех
этапах
работы
самостоятельно
проведено
неврологическое
и
нейропсихологическое обследование, оценка качества жизни всех больных и
лиц контрольной группы, выполнен анализ полученных данных и их
статистическая
обработка,
оформлен
текст
научных
публикаций
и
диссертации, сформулированы выводы и практические рекомендации по
материалам исследования.
Степень достоверности полученных результатов. Достоверность
полученных результатов основывается на изучении и глубоком анализе
фактического материала и использовании высокоэффективных методов
клинического, биохимического и электрофизиологического исследования,
современных адекватных методов статистической обработки полученных
данных.
Апробация
результатов
исследования.
Результаты
исследования
внедрены в практику работы неврологического отделения ГБУЗ «Оренбургский
областной
клинический
психоневрологический
госпиталь
ветеранов войн», а также используются в учебном процессе кафедр
неврологии и клинической медицины ИПО ФГБОУ ВО «Оренбургский
государственный медицинский университет» в лекциях и практических
7
занятиях с врачами-неврологами и клиническими ординаторами. Основные
положения диссертации были опубликованы в тезисах и доложены на
Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2012),
научно-практической конференции неврологов с международным участием
«Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии» (Казахстан, г. Актобе,
на Международном научно-практическом форуме студентов и
2014),
молодых ученых, посвященном 70-летию Оренбургской государственной
медицинской академии, «Наука и культура» (Оренбург, 2014), конференции
«Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний у ветеранов ВОВ
в многопрофильном стационаре» (Санкт-Петербург, 2015), 5-й международной научно-практической конференции «Душевное здоровье населения
на границе Европы и Азии» (Оренбург, 2015), конференции «Наука сегодня
Глобальные вызовы и механизмы развития» (Вологда, 2016), конференции
«Современные подходы к медико-социальной реабилитации ветеранов войн»
(Калининград, 2016), межрегиональной научно-практической конференции
«Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2016),
ежегодной
III
межвузовской
научно-практической
конференции
«Психосоматическая медицина в России: достижения и перспективы – 2017»
(Москва, 2017), IV межрегиональной научно-практической конференции
«Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинического звена» (Тольятти,
2018).
По теме диссертации опубликовано 15 статей, из них 4 – в журналах,
рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151
странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы,
материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений,
заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Работа иллюстрирована 32 таблицами и 2 рисунками. Указатель литературы
включает 359 источников, из них 169 отечественных и 190 зарубежных
авторов.
8
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Обследовано 135 ветеранов
боевых действий, из них 115 пациентов с последствиями ЧМТ, полученной в
условиях боевой обстановки во время современных военных конфликтов на
территории Афганистана в период 1979–1989 г., Чеченской Республики в
период 1994–1996 и 2000–2002 годов и 20 ветеранов боевых действий без
указания в анамнезе на ЧМТ. Пациенты в зависимости от степени тяжести
боевой ЧМТ были разделены на две группы: 1-я группа – 61 пациент с
последствиями сотрясения головного мозга (средний возраст – 41,29 ± 6,08
года, резидуальный период ЧМТ составил – 19,34 ± 7,15 года), 2-я группа –
54 пациента с последствиями ушиба головного мозга легкой и средней
степени тяжести (средний возраст – 43,23 ± 6,05 года, резидуальный период
ЧМТ составил -22,0 ± 6,11 года). По механизму получения большинство
ЧМТ были следствием минно-взрывных воздействий (113 случаев) и лишь в
двух наблюдениях – механических повреждений.
При отборе пациентов для исследования критериями исключения
являлись: возраст старше 50 лет из-за возможности неоднозначного
суждения о характере церебральных изменений (посттравматических, сосудистых или смешанных), наличие в анамнезе указаний на бытовую или иную
ЧМТ, перенесенную в мирное время, наличие других органических
заболеваний
нервной
системы,
тяжелые
соматические
заболевания,
наркомания и алкоголизм, шизофрения.
Контрольная группа обследованных состояла из 20 лиц мужского пола – участников вооруженных действий на территории Афганистана и
Чеченской Республики в возрасте от 32 до 50 лет (средний возраст 41,81 ±
6,34 года). Критериями включения в контрольную группу было отсутствие в
анамнезе ЧМТ. Контрольная и основная группы были сопоставимы по возрасту (р = 0,649) и наличию сосудистой патологии (р = 0,150). Распределение
пациентов по тяжести ЧМТ и давности ее получения представлено в табл. 1.
9
Таблица 1
Распределение пациентов по тяжести ЧМТ и давности ее получения
Степень тяжести ЧМТ
Сотрясение головного мозга
Ушиб мозга легкой степени
тяжести
Ушиб мозга средней степени
тяжести
8–19 лет
после
ЧМТ
n
30
15
20–31 год
после ЧМТ
Всего пациентов
n
31
16
n
61
31
%
53,0
27,0
7
16
23
20,00
Неврологический статус оценивался в баллах по общепринятой
методике (Скоромец А.А., 2002): легкие проявления симптома – 1–2 балла,
умеренные – 3 балла, выраженные 4–5 баллов. Подсчитывалась сумма жалоб
больного и клинико-неврологических симптомов. Определялась степень
выраженности пирамидной, мозжечковой симптоматики и дискоординаторного синдрома, а также сумма баллов всех синдромов – общий
неврологический дефицит.
Нейропсихологическое обследование включало: скрининговую шкалу
краткой оценки психического статуса (Mini Mental State Examination –
MMSE) (Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R., 1975), Монреальскую
шкалу оценки когнитивных функций (МоСА-тест для исследования памяти,
«лобных» функций, мышления и абстракции, зрительно-пространственного
праксиса, речевой активности) (Бойко А.Н. 2013; Aggarwal A., 2010;
Tsoi K.K. et al., 2015), тест на цифровую последовательность
Шульте –
Горбова (Рубинштейн С.Я., 2004), тест запоминания и воспроизведения 10
слов (исследование слухоречевой кратковременной и долговременной
памяти) (Лурия А.Р., 2000). Пациентам проводилось иммуноферментное
определение концентрации белка S100 и нейронспецифической енолазы
(NSE) в сыворотке крови. Для выявления наличия и степени выраженности
двигательных нарушений больным производилось стабилометрическое
исследование с помощью постурологического комплекса «МБН-Стабило»
(«МБН», Россия).
10
Для оценки качества жизни (КЖ) всем пациентам (n = 135) применялся
опросник SF-36 (SF-36 Health Status Survey, Ware J.E., 1993), который
является наиболее распространенным в клинических исследованиях и при
индивидуальном
мониторинге
(Ware
J.E.,
Sherbourne
C.D.,
1993;
Beusterien K.M., Steinwald В., Ware J.E., 1996; Bowling A., Bond M., Jenkinson
C. et al., 1999). Опросник адаптирован и валидизирован Межнациональным
центром исследования качества жизни (МЦИКЖ, 1998)
Результаты исследования. В ходе исследования выделены основные
клинические проявления периода остаточных явлений боевой ЧМТ, которые
определяли тяжесть заболевания (табл. 2). Первое ранговое место среди
неврологических
синдромов
занимал
церебрально-очаговый
синдром,
второе – астенический, третье – вегетативно-дистонический синдром.
Пациенты с последствиями сотрясения головного мозга и ушиба мозга
легкой и средней степени тяжести достоверно различались по выраженности
зрительных
нарушений,
пирамидной
симптоматики,
вегетативных
нарушений и суммарному неврологическому дефициту (табл.
сравнении пациентов с
последствиями боевой
3). При
ЧМТ с пациентами
контрольной группы отмечена достоверно значимая разница относительно
всех неврологических симптомов (p < 0,05).
Таблица 2
Сравнительный анализ неврологических синдромов у пациентов
с последствиями боевой ЧМТ
Синдромы
Группа 1 –
последствия
сотрясения
головного мозга
(n = 61)
число
симп.
1
Вегетативнодистонический синдром
Синдром ликвородинамических нарушений
2
31
15
частот
а,
%
3
Группа 2 –
последствия ушиба
мозга легкой и
средней степени
тяжести
(n = 54)
частота
число
,
симп.
%
Всего
4
5
6
част
ота,
%
7
50,8
19
35,2*
50
43,5
24,6
21
38,9*
36
31,3
число
симп.
11
Окончание табл. 2
1
Церебрально-очаговый
синдром
Эпилептический синдром
2
3
4
5
6
7
42,6
42
77,8*
68
59,1
8,8
8
13,8*
14
12,2
60,7
23
42,6*
60
52,2
19,7
27
50,0*
39
33,9
207,2
140
259,2*
267
26
6
Астенический синдром
37
12
Психоорганический
синдром
Всего
127
232,
2
Примечание: * – достоверность различий между группами, p < 0,05 между группой
1 и группой 2.
Проведенное исследование выявило достаточно высокий уровень
когнитивных нарушений (КН) у пациентов с последствиями боевой ЧМТ в
виде снижения внимания, уменьшения кратковременной и долговременной
памяти
и
аффективных
нарушений.
При
этом
выраженность
нейропсихологических нарушений была выше у лиц, перенесших ушиб мозга
легкой и средней степени тяжести. Если у больных с последствиями
сотрясения головного мозга преобладали нарушения нейродинамического
характера, то у пациентов с последствиями ушиба мозга легкой и средней
степени тяжести отмечались преддементные когнитивные нарушения,
которые включали расстройства всех высших психических функций: памяти,
внимания, речи, праксиса, зрительно-пространственных функций, мышления.
Таблица 3
Клиническая характеристика неврологического статуса у больных
с последствиями боевой ЧМТ
Неврологические
симптомы
1
Поражение
черепномозговых нервов
зрительные
дисфункции
Группа 1 последствия
сотрясения головного
мозга
(n = 60),
Группа 2 последствия
ушиба мозга легкой и
средней степени
тяжести
(n = 54)
p1
Контрольн
ая группа
(n = 20)
n (%)
2
41 (71,93)
балл
3
3,84 ± 2,04
n (%)
4
43
(74,13)
балл
5
3,86 ± 1,75
6
0,955
балл
7
1,60 ±
1,45*
36
(63,16)
3,5 ± 1,82
37
(63,7%)
4,16 ± 1,56
0,039
0,80 ±
1,01*
12
1
Пирамидная
симптоматика
Расстройства
координации
2
46 (80,70)
3
5,11 ± 2,68
37
(64,91)
4,86 ±2 ,76
тремор
13 (22,81)
26
(45,61)
31
(54,38)
Расстройсво
чувствительности
Симптомы
вегетативной
недостаточности
Всего:
Окончание табл.3
6
7
0,003
0,60 ±
1,06*
0,768
0,73 ±
1,71*
4
49
(84,48)
43
(74,14)
5
6,78 ± 3,26
2,15 ± 0,37
16
(27,59)
2,19 ± 0,54
0,644
0
2,31 ± 0,48
2,44 ± 1,75
0,587
3,20 ± 1,14
25
(43,10)
19
(32,76)
4,00 ± 1,76
0,005
0,47 ±
0,99*
0
24,97 ± 8,61
232
5,02 ± 3,10
4,20 ±
3,57*
Примечание: р1 – сравнение группы 1 и группы 2; * – достоверность различий между 1й, 2-й группой и контрольной, p < 0,05.
230
28,45 ± 9,96 0,027
Несмотря на наличие в литературе сведений о взаимосвязи между
увеличением уровня нейроспецифических белков (NSE и белка S-100β) и
неблагоприятным исходом ЧМТ в остром периоде (Талыпов А.Э. и совт.,
2011; Сосновский Е.А. и соавт., 2014; Ergun R. et al., 1998; Georgiadis D. et
al., 2000; Woertgen C. et al., 2002; Vos P.E. et al., 2004; Hayakata T. et al., 2004;
De Boussard C.N. et al., 2005; Bibethaler P. et al., 2006; Korfias S., 2007;
Jeter CB., 2013; Cook G.A., Hawley J.S., 2014), наше исследование не выявило
в периоде остаточных явлений боевой ЧМТ статистически значимого
повышения нейроспецифических белков (белок S-100β и NSЕ) (р > 0,05)
(табл. 4).
Уровень КЖ больных с последствиями боевой ЧМТ был ниже, чем в
общей популяции и в сравнении с контрольной группой, по всем шкалам
(р < 0,05). При сравнении пациентов с последствиями ушиба мозга легкой и
средней степени тяжести показатели КЖ оказались достоверно снижены по
сравнению с пациентами с последствиями сотрясения головного мозга по
следующим шкалам: физическое функционирование (RF) (р = 0,0042),
ролевое физическое функционирование (RP) (р = 0,0472)
и физический
компонент здоровья (PHS) (р = 0,0093), что свидетельствует о негативном
влиянии физического состояния на повседневную деятельность пациентов с
13
последствиями боевой ЧМТ. При этом корреляционный анализ также выявил
влияние степени полученной ЧМТ на показатели КЖ: RF (r = -0,337,
p = 0,003), ролевое эмоциональное функционирование (RE) (r = -0,236,
p = 0,045), RP (r = -0,233, p = 0,046) и РHS (r = -0,306, p = 0,008).
Таблица 4
Уровень белка S-100β и NSЕ в сыворотке крови пациентов
с последствиями боевой ЧМТ
Нейронспецифические
белки
Белок S-100β
НСЕ
1-я группа,
пациенты с
последствиями
СГМ
3-я группа,
контрольная
N = 25
2-я группа,
пациенты с
последствиями
УМ легкой и
средней
степени
тяжести
N = 17
р1
р2
50,42±27,4
60,28±24,8
33,22±14,9
0,694
0,672
3,95±1,8
4,08±1,5
3,70±1,1
0,412
0,425
N = 10
Примечание: р1– достоверность различий между 1-й группой и 2-й группой; р2 –
достоверность различий между 1-й, 2-й и контрольной группами.
Исследование показало, что с увеличением резидуального периода
ЧМТ достоверно снижались показатели социального функционирования (SF)
(р = 0,030). Длительность резидуального периода коррелировала с
показателем RE (r = -0,247, р = 0,028).
Анализ показателей КЖ по опроснику
выраженности
головной
боли
SF-36 в зависимости от
констатировал,
что
с
увеличением
выраженности головной боли достоверно снижались показатели КЖ по
шкалам: RF (р = 0,040), выраженность болевого синдрома (BP) (р = 0,015) и
PHS (р = 0,023). Уровень головной боли по визуально-аналоговой шкале
(ВАШ) негативно коррелировал со всеми показателями шкалы SF-36: по
шкале RF (r = -0,462, р = 0,0001), RP (r = -0,367, р = 0,0006), BP (r = -0,471,
р = 0,0001), общее состояние здоровья (GH) (r = -0,449, р = 0,0001),
жизнеспособность (VT) (r = -0,329, р = 0,0022), SF (r = -0,327, р = 0,0024), RE
(r = -0,358, р = 0,0008), психическое здоровье (МН) (r = -0,296, р = 0,0062),
14
PHS (r = -0,547, р = 0,0001) и психический компонент здоровья (MHS)
(r = -0,420, р = 0,0001).
Установлено, что неврологические последствия боевой ЧМТ негативно
влияют как на физический, так и на психологический компонент КЖ,
ограничивая
пациента
в
повседневной
деятельности
и
социально-
общественной жизни (табл. 5).
Таблица 5
Корреляции между показателями опросника SF-36
и неврологическими нарушениями
RF,
р
Поражение
ЧМН
Зрительные
дисфункции
Пирмаидная
симптоматика
Расстройства
координации
Тремор
Чувствительные
нарушения
Вегетативные
нарушения
Общий балл
SF,
р
RE,
р
0,004 0,049 0,026 н/д
9
3
8
0,001 н/д 0,000 н/д
2
1
0,000 0,000 0,000 0,002
1
7
8
7
0,004 н/д 0,024 н/д
2
6
0,010 н/д
н/д
н/д
0
0,024 0,003 0,000 0,021
5
6
2
8
н/д
н/д
н/д
н/д
н/д
н/д
0,018
0
0,000
5
0,002
9
0,017
3
н/д
н/д
н/д
н/д
н/д
0,002 0,000 0,002 0,000 0,031
4
1
2
4
2
н/д
н/д
0,009
5
0,000
1
н/д
0,042
5
0,000
1
н/д
PR,
р
BP,
р
GH,
р
VT,
р
н/д
н/д
н/д
MH,
р
PCS,
р
MHS
,
р
н/д 0,010 н/д
5
н/д 0,001 0,019
4
1
н/д 0,000 0,000
1
9
0,013 н/д 0,044
2
1
0,010 0,414 н/д
4
0,000 н/д
н/д
1
н/д
н/д
н/д
0,000 0,037 0,000 0,002
8
5
1
8
Примечание: р – достоверность различий (по Спирмену), н/д – не достоверно.
Корреляционный анализ выявил негативное влияние аттентивных
нарушений на такие показатели КЖ, как: RF (r = -0,430, р = 0,0001), RP (r =
- 0,267, р = 0,0160), BP (r = -0,236, р = 0,0338), GH (r = -0,485, р = 0,0001), VT
(r = -0,263, р = 0,0178), RE (r = -0,336, р = 0,0021), МН (r = -0,336, р = 0,0021).
Нарушения памяти (кратковременной и долговременной) также оказывают
отрицательное влияние на показатели КЖ пациентов с последствиями боевой
ЧМТ: RF (r = -0,274, р=0,0132 и r = -0,354, р = 0,0012), RP (r = -0,253,
р = 0,0223 и r = -0,342, р = 0,0017), RE (r = -0,294, р = 0,0077 и r = -0,359,
15
р = 0,0009).
Выявлено достоверно значимое влияние речевых нарушений на
показатели КЖ у пациентов с последствиями боевой ЧМТ: RF (r = 0,298,
р = 0,0062), RP (r = 0,273, р = 0,0039), GH (r = 0,266, р = 0,0150), VT (r = 0,245,
р = 0,0256), RE (r = 0,447, р = 0,0001).
Зрительно-пространственные функции (MoCA-тест) коррелировали с
RP (r = 0,315, р = 0,0039) и RE (r = 0,230, р = 0,0378). Следовательно,
зрительно-пространственные нарушения оказывают негативное влияние на
КЖ пациентов с последствиями боевой ЧМТ.
Установлено, что наличие тревожных нарушений достоверно (р < 0,05)
снижает следующие показатели КЖ: BP, GH, VT, SF, RE, МН. Сравнение
депрессивных нарушений показало достоверное снижение всех показателей
КЖ (р < 0,05).
При изучении постуральных нарушений использовалась компьютерная
стабилометрия,
которая
выявила
достоверные
изменения
следующих
параметров у пациентов в зависимости от степени полученной травмы:
X, (мм) – абсолютное положение центра давления (ЦД) относительно
фронтальной плоскости, скорость перемещения центра давления (V, мм/сек)
и КR (%) – коэффициент Ромберга (p < 0,05). У больных с последствиями
боевой ЧМТ по сравнению с контрольной группой были увеличены
следующие
параметры
компьютерной
стабилометрии:
статокинезиограммы (S) (p < 0,01), V (мм/сек) (p < 0,01),
площадь
абсолютное
положение ЦД сагиттальной (Y) плоскости (Y, мм), девиация ЦД
относительно среднего положения (x, y, мм) – (x) – во фронтальной
плоскости,
(y)
–
в
сагиттальной
плоскости,
L
(мм)
–
длина
статокинезиограммы и КR(%).
Таким
образом,
компьютерная
стабилография
объективизирует
статокинетические расстройства, которые наблюдаются у больных с
последствиями боевой ЧМТ. Показатели функции статического равновесия
ухудшаются с увеличением давности полученной боевой ЧМТ.
16
В
комплексной
реабилитации
больных
была
использована
стабилометрическая методика под названием «Тренажер равновесия»,
которая включала следующие тренирующие программы с использованием
звуковой и зрительной обратной связи: тренажер «Стрелок», «Мишень»,
тренажер статической опороспособности, три модификации. Занятия строили
следующим
образом:
тренажер
статической
опороспособности,
три
модификации (5–7 мин), «Мишень» (2–3 минуты) и «Стрелок» (2–3 минуты).
Занятия проводились ежедневно, в течение 10 дней.
Пациенты были рандомизированы на две группы, между которыми не
оказалось статистически значимых различий по возрасту и выраженности
неврологических проявлений (р > 0,05).
В программу лечения были
включены 30 пациентов с последствиями боевой ЧМТ. Из них 15 больных с
последствиями сотрясения головного мозга (группа 1а) и 15 пациентов с
последствиями ушиба мозга легкой и средней степени тяжести (группа 1б).
Группа сравнения включала 14 больных с последствиями боевой ЧМТ: 7
пациентов с последствиями сотрясения головного мозга (группа 2а) и 7
пациентов с последствиями ушиба мозга легкой и средней степени тяжести
(группа 2б), которым занятия на стабилотренажере не проводилось. Все
пациенты получали стандартное медикаментозное лечение (ноотропные и
нейрометаболические,
сосудистые,
диуретические
препараты).
Стабилометрическое исследование проводилось до начала лечения и после
его окончания.
Выявлены были следующие статистически значимые изменения после
курса реабилитации на стабилотренажере в группе 1а: уменьшилась девиация
центра давления в сагиттальной плоскости (y, мм) на 24%, уменьшился
показатель L (мм) на 16%, уменьшилась S (мм²) на 40%, уменьшилась V на
9%, КR уменьшился на 27% (табл. 6).
Исследование показало, что после лечения у пациентов группы 2б
отмечено статистически значимое уменьшение девиации центра давления в
сагиттальной плоскости (y, мм) на 23%, уменьшение L (мм) на 18%,
17
уменьшение S (мм²) на 43%, уменьшилась V на 20%, уменьшение КR на 31%
(табл. 6).
Таблица 6
Динамика показателей статического равновесия у пациентов
с последствиями боевой ЧМТ на фоне лечения
Показатель
До лечения
основная группа
контрольная
(n = 30)
группа
(n = 14)
1а (n = 1б (n =
2а
2б (n =
15)
15)
(n = 7)
7)
11,01 ± 11,92 ± 13,12 14,03 ±
3,64
8,63
± 3,42
8,26
21,36 ± 27,75 ± 26,63 31,26 ±
11,06
11,50
± 14,5
24,63
После лечения
основная группа
контрольная группа
(n = 30)
(n = 14)
1а (n =
1б (n =
15)
15)
x, мм
9,86 ±
11,11 ±
6,66
6,96
y, мм
16,13 ±
21,25 ±
9,32
9,72 (р2 =
(р1 =
0,001)
0,005)
L,мм
668,53 852,02 603,24 1261,30 558,18
694,06 ±
±
±
±
± 1084 ± 241,1
192,92
168,03 260,33 160,51
(р1 =
(р2 =
0,006)
0,010)
S, мм² 812,28± 1432,26 927,45 1798,14 488,43± 811,37 ±
557,22
±
±
± 823
336,46 171,00 (р2
227,05 596,36
(р1 =
= 0,002)
0,002)
V,
13,10 ± 16,71 ± 11,96 23,95 ± 11,88 ±
13,29 ±
мм/сек
3,58
5,10
± 3,42
21,32
3,30
3,94 (р2 =
(р1 =
0,006)
0,017)
60%
1,03 ±
0,78 ± 1,11 ± 0,96 ±
1,06 ±
0,89 ±
ОX, гц
0,49
0,19
0,61
0,36
0,38
0,33
60%
0,87 ±
0,79 ± 1,40 ± 0,83 ±
0,93 ±
0,89 ±
ОY, гц
0,36
0,31
1,06
0,40
0,24
0,31
KR
222,93 311,64 157,00 265,71 162,80 212,85 ±
±
±
± 150
± 192
±
14,04(р2 =
199,16 194,47
169,31 0,020)
(р1 =
0,004)
Примечание: р1 – достоверность различий в группе 1а до и
2а г
(n = 7)
12,08
± 6,17
21,26
± 9,35
2б
(n = 7)
14,10 ± 9,9
566,95
±
111,65
988,90 ±
813,73 (р3
= 0,041)
730,88
±
464,47
1622,87 ±
643,02(р3 =
0,041)
11,12
± 2,19
20,07 ±
16,09
0,92 ±
0,29
0,99 ±
0,39
122 ±
102,34
0,88 ± 0,47
27,57 ±
16,66
0,82 ± 0,34
182,57 ±
122,9
после лечения; р2 –
достоверность различий в группе 1б до и после лечения, р3 – достоверность различий в
группе 2б.
На фоне лечения у пациентов групп 1а и 1б (основные группы)
достоверно (p < 0,05) уменьшились нарушения черепно-мозговых нервов, в
том числе глазодвигательные, пирамидная симптоматика, координаторные
18
нарушения и общий балл неврологического статуса.
На фоне лечения отмечается улучшение показателей КЖ у пациентов с
последствиями боевой ЧМТ. У больных в группе 1а (основная группа)
отмечается достоверное улучшение следующих показателей качества жизни:
PF (р = 0,002), RP (р = 0,004), BP (р = 0,001), GH (р = 0,003), VT (р = 0,005),
МН (р = 0,022), PCS (р = 0,002), MHS (р = 0,011). Следовательно,
проведенное лечение способствует улучшению как физического, так и
психологического компонентов здоровья. У пациентов с ушибом мозга легкой
или средней степени тяжести (основная группа) отмечается достоверное
улучшение следующих показателей КЖ: PF (р = 0,004), RP (р = 0,005), BP
(р = 0,001), GH (р = 0,001), VT (р = 0,002), МН (р = 0,041), PHS (р = 0,003),
MHS (р = 0,018). При этом в контрольной группе (2а) также отмечается
достоверное снижение показателя BP (р = 0,014).
ВЫВОДЫ:
1. Основными клинико-неврологическими проявлениями отдаленного
периода боевой черепно-мозговой травмы являются различные сочетания
церебрально-очагового,
гипертензионного,
Доминирует
астенического,
вегетативно-дистонического,
психоорганического и
пирамидная
эпилептического
симптоматика,
зрительные
синдромов.
нарушения,
нейропсихологические и постуральные нарушения, выраженность которых
зависит от степени тяжести полученной черепно-мозговой травмы.
2. У
пациентов
с
последствиями
сотрясения
головного
мозга
достоверно чаще встречаются астенический и вегетативно-дистонические
синдромы, а у пациентов с последствиями ушиба головного мозга легкой и
средней степени тяжести – синдром ликвородинамических нарушений,
психоорганический, церебрально-очаговый и эпилептический синдромы.
3. Качество жизни пациентов с последствиями боевой черепномозговой
травмы
зависит
от
степени
полученной
травмы,
продолжительности резидуального периода, выраженности головной боли,
19
неврологических и нейропсихологических нарушений, негативно влияющих
как на физический, так и на психологический компоненты здоровья.
4. В период остаточных явлений боевой черепно-мозговой травмы не
отмечено статистически значимого повышения уровня содержания в
сыворотке
крови
нейроспецифических
белков
(белка
S-100β
и
нейроспецифической енолазы), что может свидетельствовать о стабилизации
изменений в центральной нервной системе и улучшении состояния
гематоэнцефалического барьера.
5. У пациентов с последствиями боевой черепно-мозговой травмы
выделен стабилометрический симптомокомплекс постуральных нарушений в
виде увеличения длины и площади статокинезиограммы, увеличения
скорости
перемещения
центра
давления,
увеличения
коэффициента
Ромберга.
6. Применение
стабилотренажера
с
использованием
принципа
биологической обратной связи в комплексной терапии пациентов с
последствиями боевой черепно-мозговой травмы различной степени тяжести
способствует уменьшению выраженности постуральных нарушений и в
целом повышает эффективность лечебных мероприятий.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При
планировании
лечебных
мероприятий
пациентам
с
последствиями боевой черепно-мозговой травмы необходимо учитывать
степень ее тяжести, сочетание неврологических и нейропсихологических
нарушений, продолжительность резидуального периода после травмы.
2.
При обследовании пациентов с последствиями боевой черепно-
мозговой травмы и в динамике их лечения целесообразно использовать
шкалу оценки качества жизни.
3.
Пациентам с последствиями боевой черепно-мозговой травмы
различной степени тяжести для уточнения степени выраженности нарушений
равновесия и особенностей постуральных расстройств целесообразно
проводить компьютерную стабилометрию.
20
При разработке программы реабилитации для пациентов с
4.
последствиями боевой черепно-мозговой травмы необходимо учитывать
степень тяжести полученной травмы.
В комплексном лечении больных с последствиями боевой
5.
черепно-мозговой
травмы
следует
использовать
стабилотренажер
с
применением принципа биологической обратной связи.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Клинико-неврологические проявления у больных с последствиями
боевой черепно-мозговой травмы / А.В. Ромашкина, В.В. Бурдаков //
Ежегодные давиденковские чтения. Всерос. науч.-практ. конф.: сб. науч.
работ. – СПб., 2012. – С. 260–264.
2.
Клинико-неврологические особенности резидуального периода
боевой черепно-мозговой травмы / А.В. Ромашкина, В.В. Бурдаков //
Врач-аспирант. – 2014. – № 2.2 (63). – С. 281–286.
3.
Нейропсихологические нарушения у больных с последствиями
боевой черепно-мозговой травмы / А.В. Ромашкина, В.В. Бурдаков //
Врач-аспирант. – 2014. – № 6 (67). – С. 53–59.
4.
Оценка качества жизни у пациентов в резидуальном периоде боевой
черепно-мозговой травмы / А.В. Ромашкина, В.В. Бурдаков // Актуальные
вопросы нейрохирургии и неврологии: материалы науч.-практ. конф.
неврологов с междунар. участием. – Актобе, 2014. – С. 10–12.
5.
Анализ нарушений памяти у пациентов с последствиями боевой
черепно-мозговой травмы / А.В. Ромашкина, В.В. Бурдаков, А.И. Сафронова,
К.С. Кулишова, Е.А. Сычева // Душевное здоровье населения на границе
Европы и Азии: материалы 5-й Междунар. науч.-практ. конф. – Оренбург,
2015. – С. 118–119.
6.
Влияние клинико-неврологических факторов на качество жизни
пациентов
с
последствиями
боевой
черепно-мозговой
травмы
/
А.В. Ромашкина, В.В. Бурдаков, А.И. Сафронова // Актуальные вопросы
21
диагностики и лечения заболеваний у ветеранов ВОВ в многопрофильном
стационаре: материалы науч.-практ. конф. – СПб, 2015. – С. 469–471.
7.
Факторы,
определяющие
качество
жизни
пациентов
с
последствиями боевой черепно-мозговой травмы / А.В. Ромашкина,
В.В. Бурдаков, А.И. Сафронова // Вестник Оренбург. гос. ун-та. - 2015. № 3 (178). – С. 223–228.
8.
Влияние социальных факторов на качество жизни пациентов с
последствиями боевой черепно-мозговой травмы / А.В. Ромашкина,
Е.В. Никитина // Современные подходы к медико-социальной реабилитации
ветеранов войн: материалы науч.-практ. конф. – Калининград, 2016. – С.
26–27.
9.
Маркеры повреждения нервной ткани в периоде остаточных
явлений боевой черепно-мозговой травмы / А.В. Ромашкина, В.В. Бурдаков,
А.И. Сафронова // Наука сегодня. Глобальные вызовы и механизмы развития:
материалы науч.-практ. конф. – Вологда, 2016. – С. 184–185.
10. Особенности
стабилометрических
нарушений
у
больных
с
последствиями боевой черепно-мозговой травмы / А.В. Ромашкина,
Л.М. Геворкян, В.В. Бурдаков // Оренбургский медицинский вестник. – 2016.
– Т. 4, № 3 (15). – С. 87–88.
11. Клинические варианты головной боли у пациентов с последствиями
боевой черепно-мозговой травмы / А.В. Ромашкина, В.В. Бурдаков
//
Материалы XX науч.-практ. конф. неврологов Оренбургской и Самарской
областей. – Бугуруслан, 2017. – С. 72–73.
12.
Применение стабилотренинга в реабилитации пациентов с
последствиями боевой черепно-мозговой травмы / А.В. Ромашкина,
В.В. Бурдаков // Врач-аспирант. –2017. – № 3 (82). – С. 40–46.
13. Сравнительная
оценка
когнитивных
нарушений
в
периоде
остаточных явлений боевой черепно-мозговой травмы / А.В. Ромашкина,
В.В. Бурдаков, А.И. Сафронова // Психосоматическая медицина в России:
22
достижения и перспективы–2017: материалы III ежегод. межвуз. науч.-практ.
конф. – М., 2017. – С. 65–67.
14.
Прогностическое значение маркеров поражения мозговой ткани в
отдаленном периоде боевой черепно-мозговой травмы / А.В. Ромашкина,
В.В. Бурдаков // Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинического звена.
Междисциплинарный подход как основа взаимодействия специалистов
разного профиля в решении диагностических и терапевтических задач
пациентов: материалы IV межрегион. науч.-практ. конф. – Тольятти, 2018. –
С. 25–26.
15. Современные подходы коррекции постуральных нарушений у
больных
с
последствиями
боевой
А.В. Ромашкина, В.В. Бурдаков
поликлинического
звена.
черепно-мозговой
травмы
/
// Актуальные вопросы амбулаторно-
Междисциплинарный
подход
как
основа
взаимодействия специалистов разного профиля в решении диагностических и
терапевтических задач пациентов: материалы IV межрегиональной науч.практ. конф. – Тольятти, 2018. – С. 26–28.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БОС – биологически обратная связь
ВАШ – визуально-аналоговая шкала
ВНС – вегетативная нервная система
КЖ – качества жизни
КН – когнитивных нарушений
КР – коэффициент Ромберга (%)
МН – психическое здоровье
МоСА – Монреальская шкала оценки когнитивных функций
ЦД – центр давления
ЧМТ – черепно-мозговая травма
BP – выраженность болевого синдрома
GH – общее состояние здоровья
L– длина статокинезиограммы (мм)
23
MHS – психический компонент здоровья
MMSE – скрининговая шкала краткой оценки психического статуса
NSE – нейронспецифическая енолазы
PHS – физический компонент здоровья
RE – ролевое эмоциональное функционирование
RF – физическое функционирование
RP – физическое функционирование
S – площадь статокинезиограммы
SF – социальное функционирование
V – скорость перемещения центра давления (мм/сек.)
VT – жизнеспособность
X, (мм) – абсолютное положение центра давления
Y – абсолютное положение ЦД сагиттальной плоскости (мм.)
24
Научное издание
Ромашкина
Александра Владимировна
Неврологические нарушения
и качество жизни больных
с последствиями боевой черепно-мозговой травмы
Автореферат
диссертации на соискание
ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать
03.10. 2018 г.
Формат 60×84. Гарнитура Таймс.
Тираж 100 экз. Объем 1 усл.-п.л.
Заказ №
Отпечатано в
25
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
8
Размер файла
392 Кб
Теги
мозговой, черепно, качества, больных, боевой, травма, нарушения, жизнь, неврологической, последствия
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа