close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Окклюзия сосудов сетчатки генетические предикторы развития и особенности течения

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КАХКЦЯН ШУШАНИК СЕЙРАНОВНА
ОККЛЮЗИЯ СОСУДОВ СЕТЧАТКИ: ГЕНЕТИЧЕСКИЕ
ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
14.01.07 - Глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
Работа выполнена в ФГБОУ ДПО «Российская медицинская
академия
непрерывного
профессионального
образования»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, академик
РАН, профессор Мошетова Лариса Константиновна
Научный консультант: доктор медицинских наук, член –
корреспондент РАН, профессор Сычев Дмитрий Алексеевич
Официальные оппоненты:
Киселева Татьяна Николаевна – доктор медицинских наук,
профессор, ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, начальник отдела
ультразвуковых исследований.
Шеремет Наталья Леонидовна – доктор медицинских наук,
ФГБНУ «НИИ глазных болезней». Ведущий научный сотрудник
отдела клинических исследований в офтальмологии.
Ведущая организация:
ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.
Федорова» Минздрава России.
Защита состоится «05» июня 2018 г. в 10.00 часов на
заседании Диссертационного совета Д 208.071.03 при ФГБОУ ДПО
«Российская
медицинская
академия
непрерывного
профессионального образования» Министерства здравоохранения
Российской Федерации по адресу: 125995, г. Москва, ул.
Баррикадная, д.2/1 .
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ
ДПО
«Российская
медицинская
академия
непрерывного
профессионального образования» Министерства здравоохранения
Российской Федерации по адресу: 125445, г. Москва, ул.
Беломорская, д. 19 и на сайте http://www.rmapo.ru/
Автореферат разослан «
»
2018 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Яценко О.Ю.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Окклюзия сосудов сетчатки (ОСС) относится к актуальным
проблемам медицины в связи с широкой распространенностью
среди населения разных возрастных групп, в том числе молодой
трудоспособной, а также развитием серьезных осложнений вплоть
до слепоты (Chang Y.S., 2015, Lindsell L.B., 2015). Спектр глазных
осложнений ОСС изучен подробно, также как методы их лечения и
меры профилактики. В то же время варианты поражения глаз,
ассоциированные с наследственной предрасположенностью,
изучены в меньшей степени. При этом ОСС, сочетающаяся с
тромбофилиями, может быть как причиной, так и следствием
окклюзионных поражений сетчатки (Тульцева С.Н., Астахов
Ю.С.,2010, Mclntosh R. L., 2010). По современным представлениям,
одним из возможных сопрягающих ОСС и коагуляционных
механизмов тромбозных повреждений являются генетические
поломки в системе гемостаза. В конце XX века были проведены
генетические
исследования и выявлена взаимосвязь между
полиморфизмом генов определенных факторов системы гемостаза
и развитием венозных окклюзий сосудов сетчатки, например,
дефекты системы протеина C (A506G), полиморфизм G1691A гена
фактора V, полиморфизм C677T, A1298C гена метилен
тетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), полиморфизм G20210A гена
протромбина, полиморфизм 4G-6755G гена тканевого активатора
плазминогена (t-PA) (Козлова Т.В., 2006, Тульцева С.Н., 2008,
Johnson TM., 2001, Trullo M., 2010, Mrad M., 2014). Однако, мало
изучена роль полиморфизмов генов, кодирующих компоненты
цикла витамина К, последний является кофактором факторов
свертывания крови II, VII, IX и X, а также протеина C и S
антикоагулянтной
системы,
участвующего
в
активации
протромбиназного комплекса (Oldenburg J., 2006, Ortak H., 2012).
Следует отметить, что наиболее полиморфны именно гены
VKORC1, CYP4F2. По данным литературы, полиморфизм гена
витамина К эпоксидредуктаза субъединица 1 - возможный новый
фактор риска в патогенезе развития ретинальных венозных
окклюзий (РВО) (Karia N., 2010), однако данных о роли
полиморфизмов генов, кодирующих компоненты цикла витамина К
в развитии артериальных окклюзий сосудов сетчатки, нет.
3
Степень разработанности проблемы
Анализ литературы показал, что несмотря на многие
исследования, направленные на изучение окклюзии сосудов
сетчатки, не существует единого мнения по поводу этиологии,
патогенеза, нет единых схем лечения, способов профилактики и
прогноза данной патологии (Тульцева С.Н., Астахов Ю.С., 2010).
Нет работ, посвященных изучению клинического течения окклюзий
сосудов сетчатки и частотного распределения полиморфизмов
генов, кодирующих компоненты цикла витамина K (VKORC1,
CYP4F2) при окклюзии сосудов сетчатки с помощью молекулярногенетических методов. Учитывая клиническую и социальную
значимость
данной
патологии,
необходимо
выявление
диагностических критериев для ранней диагностики, прогноза
течения ОСС, которые будут опираться не только на
офтальмологические данные, но и подтверждаться генетическими
показателями для эффективной профилактики, прогноза окклюзии
сосудов сетчатки и персонализированного подхода лечения для
каждого пациента.
В связи с этим, целью настоящего исследования является
повышение эффективности диагностики и прогноза клинического
течения окклюзий сосудов сетчатки.
Задачи исследования:
1. Изучить
особенности
клинического
течения
артериальных и венозных окклюзий сосудов сетчатки в
зависимости от различных вариантов полиморфизмов генов,
кодирующих компоненты цикла витамина К и их комбинаций.
2. Оценить наличие и тяжесть осложнений окклюзии вен
сетчатки в зависимости от различных комбинаций генотипов
полиморфных маркеров генов, кодирующих компоненты цикла
витамина К.
3. Установить распределения частот генотипов по
полиморфным маркерам генов цикла витамина К (VKORC1,
CYP4F2) и выявить наиболее значимые комбинации данных
генотипов у пациентов с окклюзией сосудов сетчатки.
4
4. Определить роль данных генетических предикторов
системы гемостаза в развитии и прогнозировании окклюзий
сосудов сетчатки по полиморфным маркерам генов, кодирующих
компоненты цикла витамина К (VKORC1, CYP4F2).
Научная новизна
1. Определены
особенности
клинического
течения
венозной окклюзии сосудов сетчатки в зависимости от результатов
генетических предикторов G1639A гена VKORC1, V433M гена
CYP4F2, кодирующих компоненты цикла витамина К.
2. Доказано, что при распределении частот генотипов по
полиморфному маркеру G1639A гена VKORC1 у пациентов с
венозной окклюзией сосудов сетчатки наибольшей значимостью
обладает генотип GG данного полиморфного маркера. Доказан
вклад выявленного полиморфизма в развитие венозных окклюзий
сосудов сетчатки.
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическая значимость работы обоснована тем, что в ходе
исследования выявлен один из механизмов формирования ОСС,
выражающийся в генетических нарушениях системы гемостаза,
кодирующих компоненты цикла витамина К. Отражением этого
является ассоциация полиморфных генов VKORC1, CYP4F2 в
развитии ОСС у больных с окклюзией центральной вены сетчатки
(ЦВС), окклюзией ветвей ЦВС по сравнению с контрольной
группой, не имеющих сосудистой патологии сетчатки.
Практическая значимость результатов диссертационной работы
заключается в том, что установлены генетические предикторы,
позволяющие прогнозировать высокий риск формирования
окклюзий сосудов сетчатки, выявлять данную патологию на раннем
этапе развития, прогнозировать особенности клинического течения
патологического состояния и в соответствии с этим определять
тактику ведения пациентов, а также в дальнейшем будет
способствовать разработке персонализированного подхода к
лечению пациентов с данной патологией на основе генетического
тестирования.
Методология и методы исследования. Работа выполнена в
дизайне когортного исследования с использованием клинических,
инструментальных, генетических и статистических методов.
5
Основные положения, выносимые на защиту
1. Доказано, что при венозных окклюзиях сосудов сетчатки,
ассоциированных с генотипом GG по полиморфному маркеру
G1639A гена VKORC1 и генотипом CC по полиморфному маркеру
V433M гена CYP4F2, клиническое течение более тяжелое,
проявляющееся в большем количестве ишемических форм и
увеличением количества осложнений (ишемия макулярной области,
макулярный
отек)
с
последующим
формированием
посттромботической макулопатии.
2. Установлено, при венозных окклюзиях сосудов сетчатки
генотип GG по полиморфному маркеру G1639A гена VKORC1,
прогнозирует развитие данной патологии. Между особенностью
клинического течения и этим показателем существует взаимосвязь,
что подтверждает значимость данного полиморфного маркера как
критерия ранней диагностики.
Степень достоверности полученных результатов
Степень достоверности результатов диссертационного
исследования оценивалась критериями доказательной медицины с
достаточным учетом проведенных исследований и с помощью
статистических методов непараметрической статистики (точный
двухсторонний критерий Фишера, Хи-квадрат Пирсона), расчет
проводился при помощи программы Instat в соответствии с
поставленной целью и задачами.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на расширенном
заседании кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО
Минздрава России. Основные положения диссертации доложены
и обсуждены на XXII международном офтальмологическом
конгрессе «Белые ночи» с докладом «Биохимические и
генетические предикторы течения и прогноза сосудистых
заболеваний глаза», на заседании кафедры офтальмологии ФГБОУ
ДПО РМАНПО Минздрава России и сотрудников Филиала №1
ДЗМ ГБУЗ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г.
Москвы.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую
практику офтальмологической клиники в филиале №1 ДЗМ ГБУЗ
им. С. П. Боткина. Результаты научных исследований включены в
6
соответствующие разделы профессиональной образовательной
программы ординатуры по специальности «Офтальмология», в
учебные планы циклов повышения квалификации врачейофтальмологов кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО
Минздрава РФ.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 4 печатных
работы, из них 3 в научных рецензируемых изданиях,
рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.
Личный вклад автора
Автор принимал непосредственное участие в выполнении
всех этапов научной работы, в формулировании цели и задач, в
дизайне исследования, в формировании базы данных пациентов.
Автором лично производился сбор материала (набор пациентов 136
человек,
разделение
пациентов
на
III
группы,
офтальмологические исследования, забор крови для генетического
тестирования). Автор лично писал и готовил материалы для
публикации по теме диссертационной работы, а также выполнил
статистическую обработку результатов диссертационной работы и
оформление диссертационной работы.
Соответствие диссертации Паспорту научной специальности
Диссертация соответствует формуле специальности 14.01.07 «Глазные болезни» медицинские науки и областям исследования:
№1«Разработка новых и усовершенствование известных методов
обследования органа зрения и его придатков, методов диагностики
различных заболеваний» и пункту №2 «Разработка методов
профилактики заболеваний глаза и его придатков».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного
текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных
исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Работа иллюстрирована 35 таблицами, 23 рисунками и 11
диаграммами. Список литературы содержит 161 источников (33 отечественных, 128 - зарубежных).
7
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования. Исследование
одобрено комитетом по этике научных исследований Протокол
№ 10 от «09» декабря 2014г. Исследование проводилось на базе
ДЗМ ГБУЗ им. С. П. Боткина в филиале №1. Обследовано 136
человек (мужчин - 62, женщин - 74), возраст пациентов составлял
от 25 до 90 лет, в среднем 65,8±5,14 лет. Группы были сопоставимы
по полу и возрасту. В соответствии с целью и задачами все
участники исследования были разделены на 3 группы: первую
группу составил 61 пациент с венозной ОСС (мужчин-30, женщин31), средний возраст 63±10лет, вторую группу составили 25
пациентов с артериальной ОСС (мужчин-12, женщин -13), средний
возраст 63±12лет, третья группа контрольная - 50 человек без
сосудистой патологии сетчатки (мужчин-20, женщин-30), средний
возраст 71±11лет. В зависимости от локализации тромбоза вен
сетчатки, выделяли окклюзию ЦВС у 35 пациентов (57,4%) и
окклюзия ветвей ЦВС у 26 пациентов (42,6%). В зависимости от
типа тромбоза ЦВС и ее ветвей выделяли ишемический тромбоз у
46 пациентов (75,41%) и неишемический тромбоз у 15 пациентов
(24,59%). А при артериальной окклюзии у 19 человек (76%) были
выявлены поражения центральной артерии сетчатки, а у 6 поражения ее ветвей (24%).
Критериями включения для пациентов I и II группы являлись
наличие окклюзии центральной вены сетчатки или ее ветвей,
наличие окклюзии центральной артерии сетчатки или ее ветвей,
возраст от 25 до 90 лет, отсутствие помутнения оптических сред.
Критериями включения для контрольной группы являлись –
отсутствие сосудистой патологии сетчатки, возраст от 25 до 90 лет.
Критериями исключения являлись: наличие неоваскулярной
глаукомы, воспалительные заболевания глазного яблока, ДЗН,
васкулиты сосудов сетчатки, онкологические заболевания глаза.
Сопутствующая общесоматическая патология в двух обследуемых
группах показала преобладание артериальной гипертензии у 55
пациентов (90,1%) в I группе и у 18 пациентов (72%) во II группе.
Также самыми распространенными среди сопутствующих
заболеваний были инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая
болезнь сердца. Срок наблюдения за пациентами составил от 1 до
24 месяцев.
8
Офтальмологическое обследование органа зрения включало
стандартные и специальные офтальмологические исследования
(выполнены автором самостоятельно): визометрия (определение
остроты зрения в стандартных условиях освещенности,
рефрактометрия, тонометрия по Маклакову, биомикроскопия,
офтальмоскопия,
кинетическая
периметрия,
статическая
компьютерная периметрия, микропериметрия (на микропериметре
«Maia», CenterSpa, Италия model: TES2 23L TAO0413 W68 2505
15Z), флюоресцентная ангиография (с помощью ангиографа и
цифровой фундус-камеры (Visucam 500 фирмы «Zeiss», Германия),
оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ исследование
выполняли на томографе RTVue - 100, фирмы «Optovue», США).
Молекулярно-генетические методы исследования. У всех
обследуемых проводился забор крови из локтевой вены. ДНК
выделяли из лейкоцитарной фракции. Выделение ДНК проводилось
сорбентным методом с использованием реактивов ЗАО «Синтол»
(Москва, Россия). Определение генетических полиморфизмов
G1639A гена VKORC1 и V433M гена CYP4F2 проводилось с
помощью наборов "SNP - Скрин" (ЗАО «Синтол») и ООО «ДНК».
Для определения однонуклеотидных генетических полиморфизмов
G1639A гена VKORC1 и V433M гена CYP4F2 использовался метод
ПЦР в реальном времени на ДНК - амплификаторах «Dtlite»
компании «ДНК-Технология» (Россия) и CFX96 Touch Real Time
System с CFX Manager компании BioRad (США) 2014 года выпуска
и наборы "SNP- Скрин" ЗАО «Синтол» (Россия) и «ДНКТехнология» (Россия). Для целей данного проекта оптимальной
технологией генотипирования SNP оказалась аллель
специфическая гибридизация - полимеразная цепная реакция (ПЦР)
с использованием TaqMan проб. Проведение аллель - специфичной
ПЦР проводилось с выделенной геномной ДНК пациентов.
Статистические методы исследования. Все полученные
результаты наблюдения и обследования вносились в специально
разработанную карту. Статистическая обработка полученных
данных проведена автором лично на персональном компьютере при
помощи программного пакета Instat. Различия распределения
генотипов исследуемых полиморфных маркеров в исследованных
группах были изучены с помощью критерия хи-квадрата Пирсона.
Статистический анализ результатов клинического исследования
9
проводили с использованием непараметрической статистики
(критерий Манна-Уитни). Для проверки соблюдения равновесия
распределения генотипов использовался закон Харди – Вайнберга и
высчитывался по интернет – ресурсу (Hardy-Weinberg equilibrium
calculator), а различия считались значимыми при р> 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В соответствии с целью и задачами были выделены
следующие этапы исследования. Основной раздел состоял из двух
частей. В первой части диссертационной работы исследовалась
оценка клинического течения и наличия осложнений ОСС в
зависимости от носительства генотипов, а второй раздел посвящен
анализу полиморфизмов генов, кодирующих компоненты цикла
витамина К (VKORC1, CYP4F2) у пациентов с артериальной и
венозной ОСС.
Взаимосвязь клинического течения венозной окклюзии
сосудов сетчатки с различными вариантами генотипов и их
комбинаций по полиморфным маркерам G1639A гена VKORC1
и V433M гена CYP4F2 кодирующих компоненты цикла
витамина К. При анализе результатов по полиморфному маркеру
G1639A гена VKORC1 было установлено, что среди пациентов с
ВОСС 26 имели генотип GG (42,6%), 29 пациентов - GA (47,5%), 6
пациентов - AA (9,8%). Среди пациентов с АОСС 14 имели генотип
GG (56%), 8 пациентов - GA (32%), 3 пациента - AA (12%). А при
анализе результатов по полиморфному маркеру V433M гена
CYP4F2 было установлено, что среди пациентов с ВОСС у 37
пациентов - генотип CC (60,65%), у 22 пациентов – CT (36,06%) и у
2 пациентов – TT (3,27%). Среди пациентов с АОСС 13 пациентов
имели генотип CC (52%), 9 пациентов - CT (36%), 3 пациента – TT
(12%). Сроки обращения пациентов в стационар варьировались от 1
дня до 6 месяцев. Пациенты находились под наблюдением от 1 до
24 месяцев. Давность тромбоза варьировалась от 1 дня до 7 дней у
23 (37,7%) пациентов, от 8 дней до 3 месяцев у 12 (19,6%)
пациентов, с 3 месяцев до 6 месяцев у 9 (14,7%) пациентов и от 6
месяцев и более у 14 (22,9%) пациентов. Все пациенты с окклюзией
венозных сосудов были распределены следующим образом:
пациенты с окклюзией основного ствола ЦВС (ишемический – 28
(45,9%) и неишемический – 6 (9,83%), пациенты с окклюзием ветви
ЦВС (ишемический – 18 (29,5%, неишемический – 9 (14,75%).
10
В группах с венозной, артериальной окклюзией сосудов
сетчатки острота зрения разделялась ниже 0,1, от 0,1 до 0,5, от 0,5 и
выше и распределялась в зависимости от генотипов и их
комбинаций по полиморфным маркерам G1639A гена VKORC1 и
V433M гена CYP4F2. Острота зрения ниже 0,1 преобладала у
пациентов с носительством генотипов GG, GA, CC, CT, и с
комбинациями генотипов GG/CC, GA/CT. В I группе с ВОСС
максимальная корригированная острота зрения у пациентов,
определяемая по таблице Сивцева - Головина, находилась в
пределах ниже 0,1 до 0,5, в среднем составила 0,48±0,34.
Показатель ВГД был 15±4,25 мм рт. ст. У пациентов с ВОСС в
зависимости от локализации окклюзии при сравнении
распределения генотипов по полиморфному маркеру G1639A гена
VKORC1 не выявлено статистически значимых различий между
окклюзией основного ствола ЦВС и окклюзией ветвей ЦВС, p=0,6.
Аналогичные данные были получены при распределении генотипов
по полиморфному маркеру V433M гена CYP4F2 у пациентов с
ВОСС. Статистически значимых различий между окклюзией ЦВС и
окклюзиями ветвей в частотах генотипов не выявлено, p=0,717.
Однако, в зависимости от локализации, у пациентов с венозной
окклюзией при сравнении распределения комбинации генотипов
выявлена статистически значимые различия между комбинациями
GG/CC по сравнению с GG/CT и развитием тромбоза ветви
основного ствола (p=0,0078). Также есть статистически
достоверное различие в развитии тромбоза ветви основного ствола
при комбинации GA/CT по сравнению с GG/CT, и наблюдалось
тенденция при комбинации GA/CC по сравнению с GG/CT
(p=0,0186, p=0,057 соответственно). Нужно отметить, что у
пациентов с венозной окклюзией сосудов сетчатки ни у кого не
выявлена комбинация AA/TT. Исходя из вышесказанного,
пациенты с ВОСС имеют зависимость от локализации окклюзии
при распределении комбинации генотипов по полиморфным
маркерам G1639A гена VKORC1 и V433M гена CYP4F2. При
сравнении типа венозной окклюзии с распределением частот
генотипов у пациентов выявлено, что генотип GG по сравнению с
генотипом GA+AA статистически значимо чаще выявляется у
пациентов с ишемическим типом окклюзий ЦВС по сравнению с не
ишемическим типом окклюзий ЦВС p=0,021, RR=1,46,
95%CI=1,077-1,984. У пациентов с ишемическом типом и не
11
ишемическом типом основного ствола ЦВС и ее ветвей по
полиморфному маркеру V433M гена CYP4F2 не выявлено
статистически значимых различий при распределении частот
генотипа CC по сравнению с генотипом CT+TT, p >0,05. Нужно
отметить, что не было выявлено достоверных различий между
комбинациями генотипов по полиморфным маркерам G1639A гена
VKORC1, V433M гена CYP4F2 и типом тромбоза. При ВОСС
оценивали толщину и объем центральной ямки, парафовеалярной и
перифовеалярной области. Развитие макулярного отека (МО) было
статистически значимо у пациентов с GG генотипом по
полиморфному маркеру G1639A гена VKORC1 по сравнению с
GA+AA генотипом по полиморфному маркеру G1639A гена
VKORC1 во внутреннем слое сетчатки в парафовеаярной области
(p=0,034). Аналогичные данные получили при изучении
макулярного объема. Это еще раз доказывает влияние
гомозиготной мутации гена VKORC1 на степень развития МО во
внутреннем слое за счет ишемического отека сетчатки. Но,
несмотря на полученные данные по гену VKORC1, выявлена
достоверные различия в развитии макулярного отека в фовеалярной
части макулярной зоны (p=0,0002) между CC и CT+TT генотипами
полиморфизма V433M гена CYP4F2. Такие же данные были
получены при сравнении макулярного объема в фовеалярной
области в общей толщине сетчатки и в наружных слоях. При
анализе средней толщины сетчатки между генотипами по
полиморфным маркерам G1639A гена VKORC1 и V433M гена
CYP4F2 есть статистически значимые различия (p <0,05). Это
доказывает, что гомозиготные мутации гена VKORC1 и CYP4F2
влияют на тяжесть течения, на развитие ишемических форм
окклюзии основного ствола ЦВС и имеют решающую роль в
развитии тромбоза.
Клинический пример №1: Пациент М. и/Б №29613/15.
Окклюзия ЦВС левого глаза. Макулярный отек, толщина сетчатки в
макулярной зоне составляет 328 мкм (Рисунок 1).
12
Рисунок 1. Фотография глазного дна и оптическая когерентная
томография левого глаза.
У больного после генетического тестирования был выявлен
генотип GG по полиморфному маркеру G1639A гена VKORC1 и
генотип CC по полиморфному маркеру V433M гена CYP4F2.
Таким образом, выявлены достоверные различия между
особенностями клинического течения венозной окклюзии сосудов
сетчатки в зависимости от различных вариантов комбинации
генотипов по полиморфным маркерам G1639A гена VKORC1 и
V433M гена CYP4F2. А также, при венозной окклюзии сосудов
сетчатки наблюдается развитие более выраженного ишемии
макулярной области и макулярного отека, с формированием
посттромботической макулопатии в зависимости от носительства
генотипов GG и CC по полиморфным маркерам G1639A гена
VKORC1 и V433M гена CYP4F2.
Взаимосвязь
клинического
течения
артериальной
окклюзии сосудов сетчатки с различными вариантами
генотипов и их комбинаций по полиморфным маркерам
G1639A гена VKORC1 и V433M гена CYP4F2, кодирующих
компоненты цикла витамина К. Все пациенты с артериальной
окклюзией сосудов сетчатки были распределены следующим
образом: пациенты с окклюзией основного ствола ЦАС- 19 человек
(76%), с окклюзией ветвей ЦАС – 6 человек (24%). Максимальная
корригированная острота зрения во II группе с артериальной
окклюзией сосудов сетчатки находилась в пределах до 0,1, в
среднем составил 0,21±0,28, а показатель ВГД составил 13,72±3,52
мм рт. ст. В группе с артериальной окклюзией сосудов сетчатки
при распределении генотипов по полиморфному маркеру G1639A
гена VKORC1 у 19 (76%) пациентов была окклюзия ЦАС, из них у
11 (44%) наблюдался GG генотип, у 6 (24%) - GA генотип, у 2 (8%)
– AA генотип. У 6 (24%) пациентов была окклюзия основной ветви
ЦАС из них у 3 (12%) выявлен GG генотип, у 2 (8%) – GA генотип,
у 1(4%) – AA генотип. А по полиморфному маркеру V433M гена
13
CYP4F2 в группе с артериальной ОСС у 19 (76%) пациентов была
окклюзия ЦАС, из них у 8 (32%) наблюдался CC генотип, у 8 (32%)
человек - CT генотип, у 3 (12%) – TT генотип. В группе с АОСС
острота зрения ниже 0,1 преобладала у пациентов с генотипами
GG, GA, CC, CT, и с комбинациями генотипов GG/CC. Однако,
нужно отметить, что у пациентов с АОСС, как и у пациентов с
ВОСС, не выявлена комбинация генотипов AA/TT. Исходя из
вышесказанного, можно предположить, что комбинация генотипов
AA/TT является протективным генетическим фактором в развитии
ОСС. У пациентов с АОСС в зависимости от локализации
окклюзии при сравнении распределения генотипов по
полиморфным маркерам G1639A гена VKORC1 и V433M гена
CYP4F2 не выявлено статистически значимых различий между
окклюзией основного ствола ЦАС и окклюзией ветвей ЦАС (p
>0,05).
Оценка наличия и тяжести осложнений окклюзии вен
сетчатки в зависимости от различных частот генотипов и их
комбинаций по полиморфным маркерам генов, кодирующих
компоненты цикла витамина К (VKORC1, CYP4F2). Из
основных осложнений венозных окклюзий сосудов сетчатки
наиболее часто выявляли макулярный отек у 51 (83,60%)
пациентов, посттромботическая макулопатия у 34 (55,7%)
пациентов, эпиретинальный фиброз обнаруживали у 14 (22,9%)
пациентов, у 2 (3,27%) пациентов неоваскулярную глаукому. По
данным ОКТ были определены и описаны различные типы
макулярного отека в зависимости от генотипов и типа тромбоза.
При неишемическом типе венозной окклюзии сосудов сетчатки по
данным ОКТ диагностировался преимущественно вазогенный
макулярный отек. При ишемическом типе тромбоза возможно
развитие любого вида макулярного отека в зависимости от степени
ишемии макулярной области. Нужно отметить, что при
ишемическом типе окклюзии основного ствола ЦВС больше
выявлялся смешанный макулярный отек при носительстве GG, GA,
CC, CT генотипов и при комбинации генотипов GG/CC, GG/CT и
GA/CC по полиморфным маркерам G1639A гена VKORC1, V433M
гена CYP4F2, но при статистической обработке не выявлено
достоверной различий (p>0,05). Однако, нужно отметить, что ни
при каком макулярном отеке ни у кого не была выявлена
14
комбинация генотипов AA/TT, что совпадает с полученными
данными.
Клинический пример 2. Пациентка Б. А/К №560954/15.
Окклюзия верхне-височной ветви ЦВС, ишемический тип.
Смешанный макулярный отек 525мкм (Рисунок 2).
Рисунок 2. Фотография глазного дна и оптическая когерентная
томография левого глаза.
У пациентки выявлено носительство GG генотипа по
полиморфному маркеру G1639A гена VKORC1 и CC генотипа по
полиморфному маркеру V433M гена CYP4F2.
Таким образом, GG, GA, CC, CT генотипы обладают большим
тромбогенным потенциалом в развитии и течении ОСС, а
комбинация
генотипов
AA/TT
обладает
протективным
антитромбгенным потенциалом.
Связь окклюзий сосудов сетчатки с носительством
полиморфных маркеров генов, кодирующих компоненты
цикла витамина К (VKORC1, CYP4F2) в зависимости от пола и
возраста. У пациентов с ВОСС и АОСС среди мужчин и женщин
при сравнении распределения генотипов по полиморфному
маркеру G1639A гена VKORC1 не выявлено статистически
значимых различий в частотах генотипов, p=0,7. Аналогичные
данные были получены у пациентов с ВОСС и АОСС среди
мужчин и женщин по сравнению с контрольной группой при
сравнении распределения генотипов по полиморфному маркеру
G1639A гена VKORC1, p=0,851. В группах с венозной,
артериальной окклюзией сосудов сетчатки по сравнению с
контрольной группой распределение частот генотипов по
полиморфному маркеру G1639A гена VKORC1 и V433M гена
CYP4F2 с полом и возрастом было следующим образом (таблица
№1).
15
Таблица №1
Распределение частот генотипов в зависимости от пола в
группах венозной, артериальной окклюзией и в контрольной
группе по полиморфным маркерам G1639A гена VKORC1 и
V433M гена CYP4F2 кодирующих компоненты цикла витамина
К
Группы
ВОСС
АОСС
Контрольная
сравнения
%
%
группа
Генотипы
Жен Муж Жен
Муж
Жен Муж
GG
38
48
24
32
16
16
GA
47
48
20
12
22
18
AA
16
3
8
4
16
12
CC
38
25
24
28
28
28
CT
15
20
28
8
20
18
TT
0
3
0
12
6
0
При сравнении распределения генотипов по полиморфному
маркеру V433M гена CYP4F2 среди мужчин и женщин с ВОСС не
выявлено статистически значимых различий в частотах генотипов,
p=0,1. А у пациентов с АОСС среди мужчин и женщин, при
сравнении распределения генотипов по полиморфному маркеру
V433M гена CYP4F2 выявлена тенденция в частотах генотипов у
женщин по сравнению с мужчинами, p=0,05. Исходя из
вышесказанного, пациенты с ВОСС и АОСС по сравнению с
участниками контрольной группы, не имеют зависимости от пола
при распределении частот генотипов по полиморфному маркеру
G1639A гена VKORC1. Однако, несмотря на то, что у пациентов с
ВОСС не обнаружено статистически значимой различий, у
пациентов с АОСС выявлена тенденция в зависимости от пола при
наличии генотипа CC по полиморфному маркеру V433M гена
CYP4F2. У женщин риск развития окклюзии артерий сетчатки
выше, чем у мужчин с имеющимся CC генотипом по
полиморфному маркеру V433M гена CYP4F2. При распределении
пациентов на возрастные группы в зависимости от генотипов по
полиморфным маркерам G1639A гена VKORC1 и V433M гена
CYP4F2 не была найдена статистически значимых различий с
окклюзиями ЦАС и ее ветвей, ЦВС и ее ветвей и в контрольной
группе (p>0,05). Нужно отметить, что в избранных нами группах
пациенты были идентичны по возрасту.
Таким образом, окклюзии сосудов сетчатки не зависят от
возраста и могут манифестировать в любом возрасте, а не только в
16
пожилом возрасте. Не обнаружена ассоциация с полом у пациентов
с венозной окклюзией, артериальной окклюзией сосудов сетчатки
по сравнению с лицами без патологии сосудов сетчатки p=0,851, по
полиморфному маркеру G1639A гена VKORC1. У больных с
артериальной окклюзией сосудов сетчатки обнаружена тенденция в
зависимости от пола, p=0,05 при сравнении распределения
генотипов по полиморфному маркеру V433M гена CYP4F2. И не
выявлена связь развития венозной окклюзии в зависимости от пола
по полиморфному маркеру V433M гена CYP4F2, p=0,1.
Результаты молекулярно – генетического исследования по
определению частот генотипов по полиморфным маркерам
G1639A гена VKORC1 и V433M гена CYP4F2 у пациентов с
окклюзиями сосудов сетчатки. При анализе результатов по
полиморфному маркеру G1639A гена VKORC1 было установлено,
что среди пациентов с ВОСС 26 пациентов имели генотип GG
(42,6%), 29 пациентов - GA (47,5%), 6 пациентов - AA (9,8%) В
контрольной группе 16 человек имели генотип GG (32%), 20
человек - GA (40%), 14 человек - AA (28%) (таблица №2).
Таблица №2
Распределение частот генотипов полиморфизма G1639A
гена VKORC1 при венозной окклюзии сосудов сетчатки и в
контрольной группе
Генотип
ВОСС
Контрольная
Достоверность
группа
различий между
n=61
группами
n=50
(p)
GG
26(43%)
16(32%)
0,04
GA
29(48%)
20(40%)
AA
6(10%)
14(28%)
p›0,05 по закону Харди - Вайнберга
во всех группах
При анализе результатов по полиморфному маркеру G1639A
гена VKORC1 установлено, что среди пациентов с ВОСС частота
носительства аллельного варианта G составляет 84 (0,69%), а
аллель A - 38 (0,31%). В контрольной группе частота носительства
аллельного варианта G составляет 52 (0,52%), а аллель A - 48
(0,48%). Достоверное различия аллельного варианта G у пациентов
с ВОСС по сравнению с группой контроля, p=0,01. Среди
17
пациентов с АОСС 14 пациентов имели генотип GG (56%), 8
пациентов - GA (32%), 3 пациента - AA (12%). Распределение
частот генотипов во всех группах соответствует закону Харди Вайнберга (p>0,05) (таблица 3).
Таблица № 3
Распределение частот генотипов полиморфизма G1639A
гена VKORC1 при артериальной окклюзии сосудов сетчатки и
в контрольной группе
Генотип
АОСС
n=25
Контрольная
группа
n=50
GG
14(56%)
16(32%)
GA
8(32%)
20(40%)
AA
3(12%)
14(28%)
p›0,05 по закону Харди Вайнберга во всех группах
Достоверность
различий между
группами
(p)
0,1
При анализе результатов по полиморфному маркеру G1639A
гена VKORC1 частота носительства аллельного варианта G - 33
(0,66%), а аллель A - 17 (0,34%) среди пациентов с АОСС.
Достоверное различие аллельного варианта G у пациентов с АОСС
по сравнению с группой контроля составляет, p=0,5. При анализе
результатов по полиморфному маркеру V433M гена CYP4F2 было
установлено, что среди пациентов с ВОСС частота носительства
аллельного варианта C составляет - 96 (0,79%), а аллель T - 26
(0,21%). В контрольной группе частота носительства аллельного
варианта C составляет - 75 (0,75%), а аллель T - 25 (0,25%).
Достоверное различия аллельного варианта G у пациентов с ВОСС
по сравнению с группой контроля составляет, p=0,5. При анализе
результатов по полиморфному маркеру V433M гена CYP4F2 было
установлено, что среди пациентов с ВОСС 37 пациентов имели
генотип CC (60,65%), 22 пациента – CT (36,06%), 2 пациента – TT
(3,27%) (таблица № 4).
18
Таблица №4
Распределение частот генотипов полиморфизма V433M
гена CYP4F2 при венозной окклюзии сосудов сетчатки и в
контрольной группе
Генотип
ВОСС
Контрольная
Достоверность
n =61
группа
различий между
n =50
группами
(p)
CC
37(61%),
28(56%)
0,01
CT
22(37%)
19(38%)
TT
2(3%)
3(6%)
p›0,05 по закону Харди - Вайнберга во
всех группах
Среди пациентов с АОСС 13 пациентов имели генотип CC
(52%), 9 пациентов - CT (36%), 3 пациента – TT (12%). В
контрольной группе 28 человек имели генотип CC (56%), 19
человек – CT (38%), 3 человека - TT (6%). Распределение частот
генотипов во всех группах соответствует закону Харди - Вайнберга
(p>0,05) (таблица №5).
Таблица №5
Распределение частот генотипов полиморфизма V433M
гена CYP4F2 при артериальной окклюзии сосудов сетчатки и в
контрольной группе
Генотип
АОСС
n=25
Контрольная
группа
n=50
CC
13(52%)
28(56%)
CT
9(36%)
19(38%)
TT
3(12%)
3(6%)
p›0,05 по закону Харди - Вайнберга во
всех группах
Достоверность
различий
между
группами
(p)
0,664
При анализе результатов по полиморфному маркеру V433M
гена CYP4F2 частота носительства аллельного варианта C
составляет - 35 (0,70%), а аллель T - 15 (0,30%) среди пациентов с
19
АОСС. Достоверное различие аллельного варианта G у пациентов с
АОСС по сравнению с группой контроля составляет, p=0,5.
Комбинации генотипов полиморфных маркеров G1639A гена
VKORC1, V433M гена CYP4F2 распределялись следующим
образом (таблица №6).
Таблица №6
Комбинация генотипов полиморфных маркеров G1639A гена
VKORC1, V433M гена CYP4F2 (в процентном соотношении)
Комбинация генотипов
Количество генотипов
n (%)
GG/CC
16(26%)
GA/CC
16(26%)
GG/CT
9(15%)
GA/CT
12(20%)
AA/CC
5(8%)
GG/TT
1(2%)
GA/TT
1(2%)
AA/CT
1(2%)
При распределении комбинаций генотипов полиморфных
маркеров G1639A гена VKORC1 и V433M гена CYP4F2 больше
всего выявлялись GG/CC, GA/CC и GA/CT комбинации генотипов,
это доказывает, что гомозиготные мутации приводят к развитию
ВОСС.
Таким образом, выявлено, что генотип GG по полиморфному
маркеру G1639A гена VKORC1 и генотип CC по полиморфному
маркеру V433M гена CYP4F2 ассоциированы с развитием ВОСС,
имеют большой тромбогенный потенциал плазмы крови и являются
генетическим фактором риска развития ВОСС. Но данные
генотипы не ассоциированы с развитием АОСС, что, может быть,
связано с небольшим количеством наблюдений. При этом есть
основание полагать, что различия в частотах генотипов по
сравнению с контрольной группой будут статистически значимыми
при увеличении количества пациентов в группе с АОСС.
20
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В современном мире отмечается увеличение окклюзионных
поражений
сосудов
сетчатки
и
зрительного
нерва.
Распространенность ОСС стремительно растет из года в год,
приводя к острой социальной проблеме, такой, как инвалидизация
пациентов трудоспособного возраста. Значимость вопроса
заключается в том, что острые сосудистые нарушения глазного дна
приводят к ухудшению зрения, зрительных функций, атрофии
зрительного нерва и могут привести к поражению второго глаза.
Несмотря на достижения современной офтальмологии, во всем
мире отмечается рост заболеваний, в основе которых лежат
нарушения микроциркуляции, сердечно - сосудистые заболевания,
ГБ и дисбаланс свертывающей - антисвертывающей системы.
Однако, очень мало работ, посвященных изучению роли
полиморфизма генов, кодирующих компоненты цикла витамина К.
Проведенные молекулярно - генетические исследования по гену
VKORC1, доказывают наличие взаимосвязей между развитием
ВОСС и полиморфизмов генов, кодирующих компоненты цикла
витамина К. Ранее не проводился анализ ассоциации
полиморфизмов генов, кодирующих компоненты цикла витамина К
с развитием ОСС. Поэтому основанием для диссертационной
работы является: актуальность ранней диагностики развития
тромбоза, возможность разработки методов доклинической
диагностики и прогнозирования течения окклюзионных поражений
на основе генотипирования. В рамках диссертационной работы
проведен анализ ассоциации полиморфизмах генов VKORC1,
CYP4F2 с повышенным риском развития ОСС. А также изучение
роли полиморфизмов G1639A, V433M генов VKORC1, CYP4F2 в
формировании патологических изменений на глазном дне у
пациентов с ОСС, а также изучение клинического течения
заболевания в зависимости от генотипов. Полученные результаты
указывают на то, что носительство генотипа GG по полиморфному
маркеру G1639A гена VKORC1, являются факторами риска
развития ОСС, влияют на тяжесть и течение заболевания. В
дальнейшем определение данного генотипа при помощи
генетического тестирования представляется перспективным
направлением в практической офтальмологии, и полученные
21
данные могут использоваться для ранней диагностики и прогноза
клинического течения при окклюзиях сосудов сетчатки.
ВЫВОДЫ
1. Выявлена ассоциация между особенностями клинического
течения венозной окклюзии сосудов сетчатки при различных
вариантов комбинации генотипов по полиморфному маркеру
G1639A гена VKORC1 и V433M гена CYP4F2: развитие
окклюзии ветви центральной вены сетчатки наблюдалось
чаще по сравнению с окклюзией основного ствола
центральной вены сетчатки при носительстве комбинации
генотипов GG/CC по сравнению с GG/CT, а также GA/CT по
сравнению с GG/CT (14,75% vs 11,47%, p=0,0078 и 9,83% vs
9,83%, p=0,0186 соответственно); ишемический тип венозной
окклюзии наблюдался чаще по сравнению с неишемическим
типом венозной окклюзии сосудов сетчатки при носительстве
генотипа GG по сравнению с генотипами GA+AA по
полиморфному маркеру G1639A гена VKORC1 (36% vs 6,55%,
p=0,021).
2. Установлено, что при венозной окклюзии сосудов сетчатки
наблюдается развитие ишемии макулярной области и более
выраженного
макулярного
отека
с
формированием
посттромботической
макулопатии
при
носительстве
генотипа GG по
сравнению
с
генотипами GA+AA и
генотипа CC по
сравнению
с
генотипами CT+TT по
полиморфным
маркерам G1639A
гена
VKORC1
и V433M гена CYP4F2: центральная толщина сетчатки за счет
отека внутренних слоев и снижение светочувствительности в
макулярной области составила у пациентов с генотипами GG
и GA+AA 130±10 vs 121±17, соответственно (p=0,034) и
пациентов с генотипами СС и СТ+ТТ
258±111 vs
112±13, соответственно (p=0,0001).
3. Доказано, что у пациентов с венозной окклюзией сосудов
сетчатки по сравнению с лицами без сосудистой патологии
сетчатки чаще выявляется носительство генотипа GG по
полиморфному маркеру G1639A гена VKORC1 (42,6% vs 32%,
p=0,0449), что позволяет рассматривать носительство
генотипа GG генетическим фактором развития венозных
окклюзий.
22
4. Не выявлено статистически значимых различий в частоте
носительства генотипа GG по полиморфному маркеру G1639A
гена VKORC1
и
генотипа CC по
полиморфному
маркеру V433M гена CYP4F2 у пациентов при артериальной
окклюзии сосудов сетчатки и лиц без данной патологии
(56% vs 32%, p=0,07 и 52% vs 56%, p=0,8 соответственно).
5. Выявленный генотип GG по полиморфному маркеру G1639A
гена
VKORC1
с
чувствительностью
42,6%,
со
специфичностью 68%, прогнозирует развития венозной
окклюзии сосудов сетчатки (OR=1,579, CI 0,729-3,448,
p=0,0449).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью повышения эффективности ранней диагностики
венозных окклюзий сосудов сетчатки включить в алгоритм
обследования
молекулярно-генетическое
тестирование
по
полиморфным маркерам генов, кодирующих компоненты цикла
витамина К (VKORC1, CYP4F2).
2. У пациентов с артериальной окклюзией сосудов сетчатки
не целесообразно использование генетического тестирования на
наличие полиморфизмов G1639A гена VKORC1, V433M гена
CYP4F2 как предикторов развития данной патологии.
3. У пациентов с венозной окклюзией сосудов сетчатки
рекомендуется проводить генотипирование по полиморфному
маркеру, кодирующий компоненты цикла витамина К (VKORC1)
для прогнозирования течения заболевания и достижения
адекватного контроля над его симптомами.
СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
Работы, опубликованные в научных рецензируемых
изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ:
1. Мошетова Л.К. Полиморфный маркер G1639A гена
VKORC1 и развитие окклюзии сосудов сетчатки / Л.К.
Мошетова, Ш.С. Кахкцян, Д.А. Сычев, К.И. Туркина, Е.А.
Гришина,
К.А.
Рыжикова,
Ж.А.
Созаева
//
Офтальмологические ведомости. – 2016. - Т. 9, №3. – С. 5-9.
23
2. Кахкцян Ш.С. Генетические предикторы развития
окклюзии сосудов сетчатки / Ш.С. Кахкцян, Л.К. Мошетова,
К.И. Туркина, Д.А. Сычев // Молекулярная медицина. – 2016. –
Т.14, №2. – С. 20-25.
3.
Кахкцян Ш.С. Окклюзия сосудов сетчатки и
полиморфизм генов, кодирующих компоненты цикла витамина
К / Ш.С. Кахкцян, Л.К. Мошетова, К.И. Туркина, Д.А. Сычев //
Вестник офтальмологии. – 2016. – Т.132, №4. – С.94-97.
4. Мошетова Л.К., Кахкцян Ш.С., Туркина К.И., Сычев Д.А.
Витамин К, как генетический предиктор развития окклюзии
сосудов сетчатки// Московская глазная больница: сборник научных
трудов. - М., 2016. – С. 378-381.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АОСС
–
артериальная
ДЗН - диск зрительного нерва
окклюзия сосудов сетчатки
МО - макулярный отек
AT - антитромбин
ОСС - окклюзия сосудов
ВОСС – венозная окклюзия
сетчатки
сосудов сетчатки
ОЦАС
окклюзия
MTHFR
центральной артерии сетчатки
метилентетрагидратфолат
редуктаза
ОЦВС
окклюзия
центральной вены сетчатки
PAI-1 - ингибитор тканевого
активатора плазминогена I
РВО - ретинальная венозная
типа
окклюзия
VKORC1 - фермент витамин К
ТАП - тканевой активатор
эпоксидредуктаза субъединица
плазминогена
1
ФС
фибринолитическая
система
CYP4F2 - фермент цитохром
P450
GGCX - гамма-карбоксилаза
глутамат
24
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
424 Кб
Теги
особенности, предикторы, сетчатки, сосудов, генетический, развития, течение, окклюзии
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа