close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Анализ ночного сна у пациентов с мозговым инсультом

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Тазартукова Аминат Джанбековна
АНАЛИЗ НОЧНОГО СНА У ПАЦИЕНТОВ С МОЗГОВЫМ ИНСУЛЬТОМ
14.01.11 – нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА – 2018
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего образования «Российский национальный исследовательский
медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Федеральное
государственное
бюджетное
Стаховская Людмила Витальевна
Левин Олег Семенович
образовательное
учреждение
дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия
непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, кафедра неврологии, заведующий кафедрой
доктор медицинских наук, профессор
Воробьева Ольга Владимировна
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего
образования «Первый Московский государственный медицинский университет им.
И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский
Университет), кафедра нервных болезней Института профессионального образования,
профессор кафедры
Ведущая организация:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области
"Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.
Владимирского"
Защита состоится «____» _______________ 2018 года в ____ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздрава России по адресу 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться на сайте http://rsmu.ru и в научной библиотеке
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу 117997, г.
Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Автореферат разослан «____» _______________ 2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Боголепова Анна Николаевна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Цереброваскулярные заболевания являются одной из важнейших медицинских
и социальных проблем в большинстве экономически развитых стран, что обусловлено
длительной утратой трудоспособности, высоким уровнем смертности и инвалидизации
(Feigin V.L. et al., 2014). Основное место в структуре цереброваскулярной патологии
занимают мозговые инсульты (МИ), каждый год поражающие до 15 млн. человек и
уносящие 6 млн. жизней. Для получения исчерпывающих знаний об особенностях
функционирования головного мозга при МИ важно их изучение не только во время
бодрствования, но и во время сна (Гасанов Р.Л., 2000). Полноценный сон является
важным компонентом нейропластических процессов, протекающих в головном мозге
после инсульта (Meerlo P. et al., 2015), что свидетельствует о его важности для
реабилитации и функционального восстановления больных, перенесших МИ. Кроме
того, физиологический сон важен не только для восстановления нарушенных функций,
но и для предотвращения повторных сосудистых мозговых катастроф (Полуэктов М.Г.
и соавт., 2015).
Проведенные исследования продемонстрировали высокую частоту нарушений
сна у пациентов с МИ (Bassetti C. et al., 1999; Chen X. et al, 2015; Kim B. et al., 2017). В
то же время, накопленные в настоящее время научные данные в отношении
особенностей структуры сна при инсульте являются противоречивыми (Chen X. et al,
2015; Terzoudi A. et al., 2009). Некоторые авторы отмечают, что нормальный ночной
сон способствует лучшему неврологическому восстановлению после инсульта (Bassetti
C. et al., 2001; Vock et al., 2002), а его нарушения играют потенциальную роль в
патогенезе заболевания (Ferre A. et al., 2013). Предполагается, что выявление и
коррекция нарушений сна могут способствовать улучшению результатов лечения и
повышению
эффективности
реабилитационных
мероприятий
и
вторичной
профилактики острых нарушений мозгового кровообращения (Duss S.B. et al., 2017).
Тем не менее, в настоящее время отсутствуют исследования, отражающие влияние
ночного сна на отдаленный исход МИ. Таким образом, нарушения сна у больных с МИ
являются актуальной проблемой, имеющей теоретическое и практическое значение.
Цель исследования
Изучение характеристик ночного сна у пациентов с мозговым инсультом.
Задачи исследования
1. Оценить информативность субъективной оценки сна у пациентов в остром
периоде инсульта.
4
2. Изучить особенности структуры ночного сна у пациентов в остром периоде
инсульта.
3. Определить распространенность нарушений дыхания во время сна у
пациентов в остром периоде инсульта.
4. Создать модель прогнозирования отдаленного исхода инсульта с помощью
характеристик ночного сна.
Научная новизна
В настоящем исследовании впервые с применением полисомнографии были
выявлены изменения структуры ночного сна у пациентов в остром периоде мозгового
инсульта в виде увеличения латенции сна, латенции REM-сна, относительной
продолжительности 1 стадии, продолжительности бодрствования после засыпания и
индекса активации, а также уменьшения общего времени сна, продолжительности 3
стадии и REM-сна и эффективности сна. Было выявлено, что структура сна у больных
церебральным инсультом не зависит от его характера, патогенетического варианта,
наличия геморрагической трансформации, а зависит от его тяжести и локализации
очага поражения. Показано, что нарушения дыхания во время сна не оказывают
дополнительного негативного влияния на структуру ночного сна в остром периоде
мозгового инсульта. Впервые выявлена сопоставимость анкетирования больных
острыми нарушениями мозгового кровообращения с помощью Опросника качества сна
Ричардса-Кэмпбэлла с полисомнографией в отношении нарушений структуры сна.
Продемонстрировано, что локализация очага поражения в стволе головного мозга
ассоциирована с увеличением двигательной активности во сне. Впервые определена
прогностическая значимость характеристик ночного сна в остром периоде мозгового
инсульта. Выявлено, что наиболее значимыми предикторами неблагоприятного исхода
МИ являются латенция REM-сна и индекс апноэ-гипопноэ. Впервые построена
математическая модель для прогнозирования отдаленного исхода инсульта с помощью
полисомнографических параметров.
Теоретическая и практическая значимость
В ходе настоящего исследования обоснована целесообразность проведения
ночного полисомнографического исследования и субъективной оценки сна у
пациентов с инсультом, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной
терапии. Сопоставимость данных, полученных с помощью Опросника качества сна
Ричардса-Кэмпбэлла, и полисомнографических параметров позволяет использовать
Опросник в качестве инструмента скрининга нарушений структуры сна у пациентов с
МИ. В результате проведенного исследования показаны существенные изменения
5
структуры сна, а также высокая частота нарушений дыхания во время сна у пациентов
в остром периоде мозгового инсульта. Коррекция выявленных нарушений может
способствовать
более
эффективному
проведению
лечебно-диагностических
и
реабилитационных мероприятий у больных острыми нарушениями мозгового
кровообращения. Разработанная математическая модель, включающая в качестве
независимых предикторов показатели латенции REM-сна и индекса апноэ-гипопноэ,
может быть использована для прогнозирования отдаленного исхода мозгового
инсульта с высоким уровнем чувствительности и специфичности.
Методология и методы исследования
Используемая в работе методология базируется на теоретических основах
отечественной и зарубежной неврологии и медицины сна. Объект исследования –
пациенты с установленным диагнозом инсульта в остром периоде. Предмет
исследования – клинические и полисомнографические данные пациентов в остром
периоде мозгового инсульта. Методы исследования – клинико-неврологический,
инструментальный
и
статистический.
Тип
исследования
–
проспективное
нерандомизированное когортное наблюдательное.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с мозговым инсультом имеют место изменения структуры сна в
виде увеличения продолжительности 1 стадии и уменьшения продолжительности 3
стадии и REM-сна.
2. Структура сна у больных с инсультом не зависит от его характера
(ишемический или геморрагический), патогенетического варианта и наличия
геморрагической трансформации, а зависит от его тяжести, оцениваемой по шкале
NIHSS.
3. Нарушения дыхания во время сна выявляются у 67,9% пациентов с инсультом.
В структуре НДВС преобладает обструктивное апноэ. НДВС не оказывают
дополнительного влияния на структуру ночного сна у пациентов с инсультом.
4. Локализация инсульта влияет на структуру ночного сна – у пациентов с
левополушарными
очагами
увеличена
продолжительность
1
стадии
сна,
и
двигательную активность во сне – при очагах в стволе головного мозга отмечается
увеличение индекса периодических движений конечностей.
5. Латенция REM-сна и индекс апноэ-гипопноэ являются предикторами
отдаленного неблагоприятного исхода мозгового инсульта.
6
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены и используются в практической работе
отделения реанимации и интенсивной терапии для больных острыми нарушениями
мозгового кровообращения ГБУЗ «ГКБ №31 ДЗМ» и неврологического отделения
ГБУЗ «ГВВ №3 ДЗМ», а также в процессе лекционного и практического обучения
ординаторов, аспирантов и слушателей на кафедре неврологии факультета
дополнительного профессионального образования РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Апробация
Основные положения диссертации неоднократно представлялись на совместных
конференциях НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта и кафедры
фундаментальной и клинической неврологии медико-биологического факультета
ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России. Материалы диссертации
доложены на Международном конгрессе, посвященном Всемирному дню инсульта
(Москва, 2017).
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры неврологии,
нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ
имени Н.И. Пирогова Минздрава России (протокол №69 от 10.04.2018).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 3 опубликованы
в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для
публикации результатов диссертационных исследований.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 169 страницах печатного текста и состоит из введения,
обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных
исследований,
обсуждения
полученных
результатов,
заключения,
выводов,
практических рекомендаций, списка сокращений и приложения. Текст диссертации
иллюстрирован 12 таблицами и 36 рисунками. Библиографический указатель включает
330 литературных источников, из них 21 работа отечественных и 309 – зарубежных
авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В соответствии с поставленными целями и задачами в исследование были
включены две группы обследуемых лиц: основную группу составили 56 больных в
остром периоде МИ, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии для
7
больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения ГКБ №31, в
контрольную группу вошли 28 здоровых добровольцев, помещенных для проведения
полисомнографического
исследования
в
вышеупомянутое
отделение.
Общая
характеристика исследуемых групп представлена в таблице 1.
Таблица 1
Общая характеристика вошедших в исследование лиц
Основная группа
Контрольная группа
р
31/25
15/13
0,877
63,0±1,6
59,0±1,4
0,103
26,8 ± 0,51
25,2 ± 0,58
0,1
Пол, м/ж
Возраст, годы
ИМТ, кг/м2
Клиническая оценка состояния пациентов основной группы осуществлялась при
поступлении, на 21-е сутки заболевания и катамнестически – через 1 год после
инсульта.
У всех пациентов проводился сбор анамнеза заболевания и анамнеза жизни со
слов самого пациента или его родственников, исследование соматического и
неврологического статуса. Для объективизации выраженности неврологического
дефицита использовались шкала инсульта Национального института здоровья США
(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS), степени угнетения сознания – шкала
комы Глазго (ШКГ), степени функциональной независимости – модифицированная
шкала Рэнкина (modified Rankin Scale, mRS). Обследование пациентов включало
общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови (глюкоза, общий
белок, альбумин, мочевина, креатинин, общий и связанный билирубин, АСТ, АЛТ,
калий, натрий, хлор), исследование кислотно-щелочного состояния, коагулограмму,
общий анализ мочи, электрокардиографию в 12-ти отведениях, КТ и/или МРТ
головного мозга, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.
Объективная оценка сна проводилась с помощью портативного полисомнографа
Weinmann SomnoCheck 2 R&K (Германия). Схема проведения полисомнографии
представлена на рисунке 1.
Анализ
полисомнограмм
проводился
согласно
стандартным
критериям
Американской Академии Медицины Сна. После идентификации стадий сна
проводилось вычисление следующих параметров: латенция сна, общее время сна,
эффективность
сна,
латенция
быстрого
сна,
абсолютная
и
относительная
продолжительность 1, 2, 3 стадий и REM-сна за ночь, продолжительность
8
бодрствования после засыпания, индекс активаций, индекс периодических движений
конечностей и индекс апноэ-гипопноэ. Также после анализа полисомнограмм
производилось построение гипнограммы – графика, отражающего структуру ночного
сна, длительность всех стадий и фаз, а также пробуждений.
WM 96109- 05.07
ECG
Рисунок 1. Схема проведения полисомнографического исследования
Субъективная оценка сна проводилась с помощью опросника качества сна
Ричардса-Кэмпбэлла однократно после проведения полисомнографии. Опросник
представляет собой набор из 5 визуальных аналоговых шкал, с помощью которых
оценивают воспринимаемую больным глубину сна, длительность засыпания,
длительность бодрствования, способность к повторному засыпанию и общее качество
сна. Каждая шкала имеет длину 100 мм, большие значения соответствуют лучшим
показателям сна.
Статистическая обработка результатов
Статистическая обработка данных выполнялась на персональном компьютере с
помощью электронных таблиц «Microsoft Excel для MacOS версия 15.32» и пакета
9
прикладных программ «IBM SPSS Statistics для MacOS версия 24». Все полученные
количественные данные были обработаны методами вариационной статистики. Для
количественных параметров были определены: среднее значение, стандартное
отклонение, ошибка среднего, медиана. Статистически значимыми считались различия
при р < 0,05 (уровень вероятности более 95%). Для оценки характера распределения
количественных данных проводился тест Шапиро-Уилка. При нормальном типе
распределения для сравнения данных в 2-х независимых группах применялся тест
Стьюдента. При распределении данных, отличном от нормального, использовались
методы непараметрической статистики. Для сравнения двух выборок применялся
критерий Манна-Уитни для несвязанных совокупностей, для нескольких независимых
выборок использовался тест Крускала-Уоллиса. Для сравнения качественных
показателей и установления значимых различий между ними использовали тест χ2
Пирсона и точный критерий Фишера. Для анализа корреляционной связи между
исследуемыми признаками применялись коэффициенты корреляции Пирсона (для
нормально распределенных данных) и Спирмена (если распределение переменных
отличалось от нормального). Сила корреляции оценивалась как статистически
значимая при р < 0,05. Для прогнозирования исхода инсульта использовалась
множественная логистическая регрессия. В качестве отклика рассматривалась
бинарная переменная, где 0 – благоприятный исход, соответствующий баллу по
модифицированной шкале Рэнкина через год после заболевания от 0 до 2, 1 –
неблагоприятный исход, соответствующий баллу по модифицированной шкале
Рэнкина от 3 до 6. При включении предикторов в уравнение множественной
логистической
регрессии
проводилась
проверка
на
их
коллинеарность
и
автокорреляцию. Построение логистической регрессионной модели осуществлялось
методом пошагового включения прогностических факторов с определением
минимального набора предикторов по оценке квадрата Нейджелкерка (значения
коэффициента детерминации R2, показывающего долю влияния всех предикторов
модели на дисперсию зависимой переменной). Проверка значимости модели
осуществлялась при помощи критерия χ2. При значении р < 0,05 гипотеза о
незначимости модели отвергалась. Соответствие модели использованным данным
оценивалось с помощью критерия согласия Хосмера-Лемешева.
При р > 0,05
принималась гипотеза о согласованности модели. Интерпретация параметров
логистической регрессии производилась на основе величины Exp (B): если
коэффициент B положительный, то Exp (B) больше 1 и шансы наступления
прогнозируемого события возрастают, если коэффициент отрицательный – шансы
10
снижаются. Чувствительность и специфичность модели оценивалась при помощи
ROC-анализа.
Количественная интерпретация результатов для итоговой модели
проводилась по ROC-кривой с оценкой показателя площади под кривой.
Результаты собственных исследований
Среди пациентов основной группы у 47 (84%) наблюдался ишемический
инсульт, у 9 (16%) – геморрагический. Медиана NIHSS при поступлении составила 7
(5; 9,75) баллов, на 21-е сутки от начала заболевания – 5,5 (3; 8) баллов. Распределение
пациентов по локализации инсульта носило следующий характер: правое полушарие –
19 (34%), левое полушарие – 23 (41%), ствол – 7 (13%), мозжечок – 4 (7%),
мультифокальный инсульт – 3 (5%) больных. В исследование не вошли пациенты после
проведения тромболитической терапии и (или) эндоваскулярных методов лечения
инсульта.
Геморрагическая
трансформация
отмечалась
в
6
случаях
(13%)
ишемического инсульта. Основными факторами риска МИ явились артериальная
гипертензия (96%), курение (43%), фибрилляция предсердий (34%), хроническая
сердечная недостаточность (34%), стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных
артерий (30%) и сахарный диабет (25%).
Исследование субъективной оценки сна с помощью опросника качества сна
Ричардса-Кэмпбэлла выявило, что в основной группе субъективно оцениваемая
больными глубина сна, скорость засыпания, способность к повторному засыпанию и
общее качества сна оказались статистически значимо ниже, чем в контрольной
(таблица 2).
Таблица 2
Результаты субъективной оценки различных характеристик сна согласно
опроснику качества сна Ричардса-Кэмпбэлла
Показатель
Основная группа
67,0 ± 2,6
59,5 ± 3,1
63,7 ± 2,6
60,4 ± 2,9
Контрольная
группа
76,5 ± 2,0
70,6 ± 3,1
70,9 ± 2,8
71,8 ± 3,0
р (тест
Стьюдента)
0,019
0,027
0,086
0,018
Глубина сна, баллы
Скорость засыпания, баллы
Общее количество сна, баллы
Способность к повторному
засыпанию, баллы
Общее качество сна, баллы
Средний балл
66,3 ± 2,4
63,4 ± 2,3
75,9 ± 2,1
73,1 ± 1,8
0,012
0,006
Изучение полисомнографических показателей выявило убедительные различия
в структуре ночного сна в основной группе по сравнению с контрольной (таблица 3),
причем выявленные различия оказались статистически значимыми для большинства
11
полисомнографических параметров. Увеличение продолжительности 1 стадии сна
вместе с уменьшением продолжительности 3 стадии и REM-сна свидетельствует о том,
что сон пациентов в основной группе был более поверхностным по сравнению с
контрольной. Увеличение латенции сна в основной группе поддерживает гипотезу о
трудностях инициации сна у пациентов с инсультом, а также соответствует данным,
полученным в результате анкетирования. Наряду с трудностями инициации, в
основной группе отмечались и трудности поддержания сна, что подтверждается
увеличением продолжительности бодрствования после засыпания. Эти изменения
закономерно привели к снижению общего времени сна и эффективности сна.
Увеличение
показателя
латенции
REM-сна
в
основной
группе,
вероятно,
свидетельствует о нарушенных механизмах генерации REM-сна у пациентов с
инсультом, а повышение индекса активации говорит об избыточной фрагментации
ночного сна при острых нарушениях мозгового кровообращения.
Таблица 3
Результаты полисомнографического исследования в основной и контрольной группах
Показатель
Общее время сна, мин
Латенция сна, мин
Эффективность сна, %
Латенция REM-сна, мин
Относительная
продолжительность 1 стадии,
%
Относительная
продолжительность 2 стадии,
%
Относительная
продолжительность 3 стадии,
%
Относительная
продолжительность REMсна, %
Продолжительность
бодрствования после
засыпания, %
Индекс активации
Индекс периодических
движений конечностей
Индекс апноэ-гипопноэ
* - тест Стьюдента
** - тест Манна-Уитни
Основная группа
231,5 (218,3; 252,3)
34,0 (27,0; 39,8)
69,2 (66,4; 73,3)
113,4 ± 29,9
10,1 (5,1; 18,1)
Контрольная группа
286,5 (253,3; 295,5)
28,0 (22,3; 34,5)
80,5 (67,5; 82,4)
99,0 ± 28,8
4,8 (3,3; 12,0)
р
0,001**
0,040**
0,001**
0,038*
0,008**
63,0 ± 8,7
61,6 ± 8,1
0,475*
12,7 ± 3,8
15,2 ± 3,1
0,003*
13,7 (9,3; 16,1)
16,8 (13,3; 18,1)
0,001**
30,8 (26,7; 33,6)
11,2 (6,2; 16,3)
0,001**
17,6 (15,5; 25,7)
2,7 (0,9; 8,4)
11,8 (8,7; 15,0)
2,9 (0,4; 4,5)
0,001**
0,111**
14,6 (4,1; 25,5)
3,5 (2,2; 6,6)
0,001**
12
Сравнение
полисомнографических
параметров
между
пациентами
с
ишемическим и геморрагическим инсультом показало, что тип инсульта не оказывает
существенного влияния на структуру и основные показатели ночного сна. Результаты
сравнения представлены в таблице 4.
Таблица 4
Полисомнографические характеристики пациентов с ишемическим и
геморрагическим инсультом
Показатель
Общее время сна, мин
Латенция сна, мин
Эффективность сна, %
Латенция REM-сна,
мин
Относительная
продолжительность 1
стадии, %
Относительная
продолжительность 2
стадии, %
Относительная
продолжительность 3
стадии, %
Относительная
продолжительность
REM-сна, %
Продолжительность
бодрствования после
засыпания, %
Индекс активации
Индекс периодических
движений конечностей
Индекс апноэгипопноэ
Ишемический
инсульт (n=47)
234,0 (219,0;
253,0)
33,0 (25,0; 38,0)
69,6 (66,5; 73,6)
115,0 (92,0; 126,0)
Геморрагический
инсульт (n=9)
225,0 (217,5; 238,5)
р (тест МаннаУитни)
0,403
38,0 (34,5; 44,0)
67,9 (66,3; 70,4)
122,0 (112,0; 155,5)
0,078
0,415
0,103
10,0 (5,1; 18,4)
11,3 (6,2; 18,0)
0,763
61,8 (57,0; 67,9)
64,8 (59,5; 73,3)
0,409
13,0 (9,5; 15,7)
11,5 (9,1; 13,4)
0,224
14,6 (9,5; 16,5)
13,5 (8,2; 14,2)
0,150
30,4 (26,4; 33,5)
32,1 (29,6; 33,7)
0,415
17,1 (14,9; 24,6)
1,9 (0,9; 7,9)
22,3 (17,8; 33,3)
5,2 (0,7; 16,1)
0,059
0,384
14,7 (4,1; 23,5)
11,8 (5,1; 32,8)
0,704
При изучении зависимости характеристик ночного сна от тяжести инсульта было
выявлено, что у пациентов с NIHSS при поступлении ≤ 5 общее время сна,
эффективность сна, относительная продолжительность REM-сна были значимо
больше, а латенция REM-сна – значимо меньше, чем у пациентов с NIHSS > 5 (таблица
5).
13
Таблица 5
Полисомнографические характеристики пациентов с NIHSS ≤ 5 и NIHSS > 5
Показатель
NIHSS ≤ 5 (n=20)
NIHSS > 5 (n=36)
Общее время сна, мин
255,5 (247,3;
278,0)
36,0 (28,3; 46,5)
74,1 (72,3; 78,7)
89,5 (65,8; 119,0)
224,0 (215,3; 233,8)
р (тест МаннаУитни)
<0,001
33,0 (25,0; 37,8)
67,7 (65,7; 69,5)
118,5 (111,0; 142,5)
0,144
<0,001
0,001
8,9 (5,0; 18,1)
10,2 (5,3; 18,5)
0,650
61,3 (57,1; 64,0)
66,1 (58,3; 72,5)
0,025
13,2 (10,7; 16,0)
12,4 (9,0; 15,3)
0,393
16,7 (15,6; 17,5)
10,2 (7,4; 13,6)
<0,001
26,0 (21,3; 27,7)
32,4 (30,5; 34,3)
<0,001
15,8 (13,7; 19,8)
3,4 (0,9; 8,2)
19,8 (16,2; 27,9)
2,2 (0,9; 8,5)
0,009
0,911
13,3 (3,3; 16,1)
17,0 (4,6; 29,0)
0,182
Латенция сна, мин
Эффективность сна, %
Латенция REM-сна,
мин
Относительная
продолжительность 1
стадии, %
Относительная
продолжительность 2
стадии, %
Относительная
продолжительность 3
стадии, %
Относительная
продолжительность
REM-сна, %
Продолжительность
бодрствования после
засыпания, %
Индекс активации
Индекс периодических
движений конечностей
Индекс апноэгипопноэ
При
исследовании
зависимости
полисомнографических
показателей
от
локализации инсульта, было выявлено, что последняя влияет на относительную
продолжительность 1 стадии сна и индекс периодических движений конечностей. Так,
относительная продолжительность 1 стадии сна была статистически значимо больше у
пациентов с поражением левого полушария по сравнению с таковыми с поражением
правого полушария, ствола и мозжечка (p = 0,018, 0,01 и 0,006, соответственно)
(рисунок 2). Также было выявлено, что индекс периодических движений конечностей
был статистически значимо выше у пациентов с поражением ствола по сравнению с
пациентами с поражением левого полушария, правого полушария и мозжечка (p =
0,003, 0,004 и 0,008, соответственно) (рисунок 3).
14
Рисунок 2. Распределение относительной продолжительности 1 стадии сна в группах
с разной локализацией инсульта
Линия в середине «ящика» представляет собой медиану, границами «ящика» служат
первый и третий квартили. Концы «усов» соответствуют минимальному и
максимальному значениям.
Рисунок 3. Индекс периодических движений конечностей в группах с разной
локализацией инсульта
Линия в середине «ящика» представляет собой медиану, границами «ящика» служат
первый и третий квартили. Концы «усов» соответствуют минимальному и
максимальному значениям.
15
Также исследовались характеристики ночного сна у пациентов с ишемическим
инсультом с наличием и отсутствием геморрагической трансформации по данным
нейровизуализации. Анализ не выявил статистически значимых различий в
показателях полисомнографии у пациентов с геморрагической трансформацией
ишемического инсульта по сравнению с пациентами без таковой.
Важным дополнением к объективным характеристикам сна является их
сопоставление с субъективными – для выявления возможной недооценки либо
переоценки обследуемыми качества своего сна. В связи с этим был проведен
корреляционный анализ показателей, полученных с помощью опросника РичардсаКэмпбэлла, и объективных данных, полученных с помощью полисомнографического
исследования. Из данных, представленных в таблице 6, видно, что в основной группе
многие субъективные характеристики ночного сна значимо коррелировали с
объективно измеренными показателями.
Таблица 6
Корреляционный анализ субъективных характеристик сна и показателей
полисомнографии в основной группе
Показатель
Глубина
сна
Скорость
засыпания
Способность
к повторному
засыпанию
Общее
качество
сна
Средний
балл
0,347
-0,546
0,348
-0,306
-0,104
Общее
количество
сна
0,708
0,032
0,707
-0,397
-0,168
Общее время сна
Латенция сна
Эффективность сна
Латенция REM-сна
Относительная
продолжительность
1 стадии
Относительная
продолжительность
2 стадии
Относительная
продолжительность
3 стадии
Относительная
продолжительность
REM-сна
Продолжительность
бодрствования после
засыпания
Индекс активации
Индекс
периодических
0,295
0,057
0,292
-0,101
-0,423
0,511
-0,068
0,503
-0,359
-0,060
0,488
-0,038
0,485
-0,357
-0,259
0,568
-0,167
0,565
-0,364
-0,263
0,056
-0,024
-0,132
-0,180
-0,025
-0,047
0,497
0,125
0,089
0,103
0,131
0,196
0,222
0,210
0,600
0,507
0,491
0,482
-0,292
-0,348
-0,707
-0,503
-0,485
-0,565
-0,052
-0,211
-0,213
-0,087
-0,244
-0,070
-0,247
-0,028
-0,119
-0,003
-0,201
-0,104
16
движений
конечностей
Индекс апноэ0,073
-0,136
-0,068
гипопноэ
Значимые корреляции выделены жирным шрифтом
-0,134
0,001
-0,057
Аналогичный анализ был проведен и в контрольной группе. По его результатам
в контрольной группе также отмечались значимые корреляционные связи между
субъективными характеристиками сна и показателями полисомнографии (таблица 7).
Полученные данные свидетельствуют об информативности анкетирования в
отношении нарушений структуры сна как у здоровых лиц, так и у пациентов с острым
очаговым поражением головного мозга.
Таблица 7
Корреляционный анализ субъективных характеристик сна и показателей
полисомнографии в контрольной группе
Показатель
Глубина
сна
Скорость
засыпания
Способность
к повторному
засыпанию
Общее
качество
сна
Средний
балл
-0,153
-0,803
-0,163
-0,134
0,055
Общее
количество
сна
0,333
-0,305
0,373
0,011
-0,126
Общее время сна
Латенция сна
Эффективность сна
Латенция REM-сна
Относительная
продолжительность
1 стадии
Относительная
продолжительность
2 стадии
Относительная
продолжительность
3 стадии
Относительная
продолжительность
REM-сна
Продолжительность
бодрствования после
засыпания
Индекс активации
Индекс
периодических
движений
конечностей
0,013
-0,282
-0,003
-0,281
0,066
0,225
-0,362
0,256
-0,210
0,077
0,368
-0,533
0,415
-0,004
0,120
0,147
-0,719
0,161
-0,134
0,041
-0,310
0,159
0,300
0,123
0,044
0,150
0,294
-0,527
-0,172
-0,325
-0,191
-0,443
0,603
-0,172
-0,242
-0,035
0,033
0,014
-0,077
-0,256
-0,677
-0,600
-0,219
-0,416
-0,210
-0,353
-0,291
-0,165
-0,393
-0,185
-0,550
-0,273
-0,421
-0,246
-0,505
-0,371
17
Индекс апноэ-0,200
-0,190
0,050
гипопноэ
Значимые корреляции выделены жирным шрифтом
0,085
-0,027
-0,008
При анализе дыхательных нарушений в основной группе было выявлено, что у
67,9% пациентов наблюдались нарушения дыхания во время сна, т.е. индекс апноэгипопноэ у них составлял 5 и более в час. В 48,2% случаев этот показатель был более
15/час, а в 19,6% случаев – более 30/час. Медиана ИАГ в основной группе составила
14,6 (4,1; 25,5) /час. Частота НДВС значимо не отличалась в группах больных с
ишемическим и геморрагическим инсультом (p = 0,487). У мужчин НДВС встречались
чаще, чем у женщин: 83,9% и 48% соответственно (p = 0,04) (рисунок 4). ИАГ также
был значимо выше у мужчин, чем у женщин (p = 0,002). Анализ корреляции между
возрастом и ИАГ показал, что между этими показателями имеется прямая
корреляционная связь (p = 0,04). Кроме этого, у пациентов основной группы
отмечалось увеличение ИАГ при увеличении ИМТ (p = 0,005).
Рисунок 4. Количество пациентов без НДВС и с НДВС мужского и женского пола
Исследование дыхательных расстройств в контрольной группе показало, что у
10,7% обследуемых отмечались НДВС. Медиана ИАГ составила 3,5 (2,15; 6,55). В 25%
случаев ИАГ был больше 5, индекс апноэ-гипопноэ более 30 в контрольной группе не
зарегистрирован. ИАГ имел тенденцию к более высокому значению у мужчин, чем у
женщин, однако эта тенденция не достигла статистической значимости (p = 0,062).
18
Гендерных различий в частоте встречаемости НДВС в контрольной группе выявлено
не было (p = 0,226). С возрастом ИАГ увеличивался (p < 0,001), однако такая
зависимость не была продемонстрирована при увеличении ИМТ.
Сравнение ИАГ в основной и контрольной группах показало, что в основной
группе этот показатель был значимо выше по сравнению с контрольной (p = 0,001).
Далее изучались характеристики пациентов основной группы с наличием
НДВС и без них. Результаты сравнения представлены в таблице 8. Так, было
выявлено, что в группе без НДВС пациенты были значимо моложе, чем в группе
с наличием НДВС (p = 0,031). Также среди пациентов с НДВС чаще встречалась
хроническая сердечная недостаточность (p = 0,016). Примечательно, что группы
значимо не отличались по показателям NIHSS, ИМТ, а также по показателям
полисомнографии, за исключением латенции сна, которая оказалась значимо
выше в группе больных с НДВС (p = 0,024).
Таблица 8
Клинико-анамнестические и полисомнографические характеристики пациентов,
разделенных на группы в зависимости от наличия НДВС
Показатель
Пол (муж/жен)
Возраст, годы
NIHSS при
поступлении, баллы
mRS через год, баллы
Тип инсульта
(ишемический/
геморрагический)
Геморрагическая
трансформация, абс.
число (%)
Локализация очага,
абс. число (%)
левое полушарие
правое полушарие
ствол
мозжечок
мультифокальный
Фибрилляция
предсердий, абс. число
(%)
Хроническая
сердечная
Без НДВС (n=18)
5/13
62,5 (55,0; 68,8)
8,0 (5,0; 10,8)
НДВС (n=38)
26/12
64,5 (56,8; 75,3)
7,0 (5,0; 10,0)
р
0,004**
0,031*
0,731*
1,5 (0,0; 2,3)
16/2
3,0 (1,0; 3,3)
31/7
0,009*
0,703***
1 (5,6)
6 (15,8)
0,409***
6 (33,3)
6 (33,3)
2 (11,1)
3 (16,7)
1 (5,6)
5 (27,8)
17 (44,7)
13 (34,2)
5 (13,2)
1 (2,6)
2 (5,3)
14 (36,8)
0,467**
0,063**
0,065***
0,167***
0,111***
0,503**
2 (11,1)
17 (44,7)
0,016***
19
недостаточность, абс.
число (%)
Сахарный диабет 2
типа, абс. число (%)
ИМТ, кг/м2
Курение, абс. число
(%)
Общее время сна, мин
5 (27,8)
9 (23,7)
0,741**
26,5 (23,3; 28,8)
11 (61,1)
27,0 (24,8; 30,0)
13 (34,2)
0,126*
0,057**
231,5 (218,5;
251,8)
30,5 (24,0; 36,8)
69,2 (66,5; 73,3)
116,5 (82,0; 145,5)
227,5 (214,8; 247,8)
0,123*
Латенция сна, мин
36,0 (31,0; 42,3)
Эффективность сна, %
68,3 (65,6; 72,4)
Латенция REM-сна,
117,0 (99,0; 137,3)
мин
Относительная
10,1 (5,2; 19,3)
9,7 (5,1; 16,3)
продолжительность 1
стадии, %
Относительная
63,0 (55,8; 71,5)
62,8 (58,0; 68,2)
продолжительность 2
стадии, %
Относительная
12,3 (10,7; 13,6)
13,0 (9,1; 16,5)
продолжительность 3
стадии, %
Относительная
14,6 (8,8; 16,7)
13,6 (9,1; 15,6)
продолжительность
REM-сна, %
Продолжительность
30,8 (26,7; 33,5)
31,7 (27,7; 34,4)
бодрствования после
засыпания, %
Индекс активации
18,0 (15,8; 23,1)
18,6 (15,5; 31,0)
Индекс периодических
1,7 (0,8; 9,4)
3,0 (0,9; 8,1)
движений конечностей
* - критерий Манна-Уитни
** - хи-квадрат Пирсона
*** - точный двусторонний критерий Фишера
0,024*
0,106*
0,082*
0,528*
0,296*
0,680*
0,138*
0,106*
0,058*
0,861*
При изучении структуры дыхательных расстройств в основной группе было
выявлено, что у 25 (65,8%) пациентов нарушения дыхания во время сна носили
преимущественно обструктивный характер, а у 13 (34,2%) – преимущественно
центральный. В контрольной группе дыхательные нарушения соответствовали только
одному типу – преимущественно обструктивному апноэ – и наблюдались у 3
пациентов, что статистически значимо отличалось от значений основной группы (p <
0,001). При этом пациенты с центральным апноэ были старше, имели более
выраженный неврологический дефицит при поступлении, более низкий ИМТ, а также
чаще страдали фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью.
20
Кроме того, у них отмечался более высокий индекс активации и индекс апноэ-гипопноэ
по результатам полисомнографии.
При катамнестическом наблюдении пациентов функциональное восстановление
оценивалось с помощью модифицированной шкалы Рэнкина. Медиана этого
показателя на 21-е сутки составила 3 (1,75; 4) балла, через год после инсульта – 2 (1; 3)
балла. При этом функционально независимыми (0 ≤ mRS < 3) через год после инсульта
оказались 32 пациента (57%), 20 больных (36%) нуждались в постороннем уходе (3 ≤
mRS ≤ 5), 4 больных (7%) скончались (mRS = 6). Таким образом, у 32 пациентов
отмечался благоприятный исход, соответствующий баллу по mRS от 0 до 2, а у 24
исследуемых имел место неблагоприятный исход с баллом по mRS от 3 до 6.
Примечательно, что в группе с НДВС балл по mRS через год после инсульта был
значимо выше, чем у пациентов без НДВС (p = 0,033).
Одной из задач исследования являлось выявление характеристик ночного сна,
которые могли бы служить предикторами отдаленного неблагоприятного исхода
инсульта. С этой целью сначала был проведен однофакторный логистический
регрессионный анализ. При однофакторном анализе было показано, что на отдаленный
прогноз инсульта оказывают влияние общее время сна, эффективность сна, латенция
REM-сна,
относительная
продолжительность
1,
2
стадий
и
REM-сна,
продолжительность бодрствования после засыпания, индекс активации и индекс
апноэ-гипопноэ. Результаты однофакторного анализа представлены в таблице 9.
Таблица 9
Предикторы неблагоприятного исхода инсульта по данным однофакторной
логистической регрессии
Показатель
Общее время сна, мин
Латенция сна, мин
Эффективность сна, %
Латенция REM-сна, мин
Относительная продолжительность 1
стадии, %
Относительная продолжительность 2
стадии, %
Относительная продолжительность 3
стадии, %
Относительная продолжительность REMсна, %
ОШ
0,966
1,008
0,850
1,43
0,906
95% ДИ
0,94 – 0,993
0,972 – 1,046
0,746 – 0,969
1,085 – 1,886
0,829 – 0,99
р
0,014
0,668
0,015
0,011
0,029
1,176
1,068 – 1,295
0,001
0,98
0,851 – 1,127
0,775
0,693
0,574 – 0,837
<0,001
21
Продолжительность бодрствования после
засыпания, %
Индекс активации
Индекс периодических движений
конечностей
Индекс апноэ-гипопноэ
1,176
1,032 – 1,341
0,015
1,124
1,083
1,035 – 1,221
0,985 – 1,192
0,005
0,099
1,116
1,049 – 1,186
<0,001
Для определения наиболее значимых предикторов неблагоприятного исхода на
следующем этапе был проведен многофакторный логистический регрессионный
анализ,
в
результате
которого
была
69
создана
математическая
модель
для
прогнозирования исхода заболевания у изучаемой категории пациентов. В конечное
Таблица 12
уравнение логистической регрессии вошли только такие показатели как латенция
Коэффициенты
уравнения множественной логистической регрессии
REM-сна и индекс апноэ-гипопноэ.
Показатель
Построение
модели происходило пошаговым
включения
Значение
95%методом
ДИ дляусловного
ОШ
переменных
в модель. Рассчитанные
коэффициентыОШ
уравнения логистической
коэффициента
Нижняя
Верхняя
регрессии представлены в таблицеграница
10.
граница
Таблица 10
Константа
-61,865
0,001
Латенция
0,501
1,033
1,651
2,638
Коэффициенты
уравнения
множественной логистической
регрессии
REM-сна Показатель
Значение
95% ДИ для ОШ
коэффициента
Нижняя
ОШ
Верхняя
Индекс
0,183
1,006
1,201
1,432
граница
граница
пноэКонстанта
-61,865
0,001
ипопноэ Латенция
0,501
1,033
1,651
2,638
Процент
правильной классификации – 96,4.
REM-сна
Индекс апноэ0,183
1,006
1,432
Коэффициент
детерминации
R2 Нэйджелкерка
– 1,201
p = 0,914.
гипопноэ
КритерийПроцент
согласия
Хосмера – Лемешева, χ2 – 1,354, p = 0,987
правильной классификации – 96,4.
Коэффициент детерминации R2 Нэйджелкерка – p = 0,914.
Критерий согласия Хосмера – Лемешева, χ2 – 1,354, p = 0,987
Таким образом, вероятность P принадлежности больного к группе
Таким образом, вероятность
P принадлежности
больного
к группе
больных с по
ольных с неблагоприятным
или благоприятным
исходом
ИБС
определяется
ормуле:
неблагоприятным или благоприятным исходом определяется по формуле:
! =
$ %&',)&*+,,*,'∙.'+,,')/∙.0
12$ %&',)&*+,,*,'∙.'+,,')/∙.0
,
где e – основание натурального логарифма, X1 – латенция REM-сна, X2 – индекс апноэ-
де e – основание натурального логарифма, X1 – латенция REM-сна, X2 – индекс
гипопноэ.
пноэ-гипопноэ.
Границы, в которых изменяется вероятность неблагоприятного исхода,
становлены в пределах от 0 до 1.
22
Границы, в которых изменяется вероятность неблагоприятного исхода,
установлены в пределах от 0 до 1.
Для оценки качества построенной модели был использован ROC-анализ
(рисунок 5). Значение показателя площади под кривой AUC (Area Under Curve)
составило 0,973. Для определения оптимального порога отсечения был выбран
критерий максимальной суммарной чувствительности и специфичности. В результате
чувствительность составила 95,8 %, специфичность – 93,7 % при пороге отсечения
P=0,34. При значении Р<0,34 прогнозируется благоприятный исход инсульта, а при
значении Р≥0,34 больного относят к группе с неблагоприятным исходом.
Таким образом, предложенная модель позволяет прогнозировать исход МИ с
высоким
уровнем
чувствительности
и
специфичности.
При
проверке
работоспособности данной модели на данных пациентов основной группы, исход
заболевания был верно определен в 55 случаях из 56.
Рисунок 5. Чувствительность и специфичность модели множественной
логистической регрессии
23
ВЫВОДЫ
1. Ночной сон у пациентов с мозговым инсультом является поверхностным и
фрагментированным, а также характеризуется трудностями инициации и
поддержания. Нарушения структуры ночного сна представлены уменьшением
общего времени сна, продолжительности 3 стадии, REM-сна и эффективности
сна, а также увеличением продолжительности 1 стадии, латенции сна, латенции
REM-сна, продолжительности бодрствования после засыпания и индекса
активации.
2. Структура сна не зависит от характера инсульта и наличия геморрагической
трансформации, а зависит от его тяжести.
3. Локализация инсульта влияет на структуру ночного сна – у пациентов с
левополушарными очагами увеличена продолжительность 1 стадии сна, и
двигательную активность во сне – при очагах в стволе головного мозга
отмечается увеличение индекса периодических движений конечностей.
4. Субъективная оценка сна с помощью опросника качества сна РичардсаКэмпбэлла является информативной и сопоставимой с полисомнографией в
отношении нарушений структуры сна и может быть использована для скрининга
этих нарушений у пациентов с инсультом.
5. Нарушения дыхания во время сна выявляются у 67,9% пациентов с инсультом и
представлены в 65,8% случаев обструктивным апноэ, в 34,2% – центральным, но
они не оказывают дополнительного негативного влияния на структуру ночного
сна.
6. Разработанная математическая модель, включающая в качестве независимых
предикторов показатели латенции REM-сна и индекса апноэ-гипопноэ,
позволяет прогнозировать отдаленный исход мозгового инсульта с высоким
уровнем чувствительности и специфичности.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Тазартукова, А.Д. Нарушения дыхания во время сна у пациентов с инсультом /
А.Д. Тазартукова, Л.В. Стаховская // Consilium Medicum. – 2017. – №9. – С. 8–11.
2.
Тазартукова, А.Д. Нарушения дыхания во время сна у пациентов в остром
периоде мозгового инсульта / А.Д. Тазартукова // Пульмонология. – 2018. – Т. 28. – №1.
– С. 69–74.
3.
Тазартукова, А.Д. Недыхательные нарушения сна у пациентов с инсультом / А.Д.
Тазартукова, Л.В. Стаховская // Трудный пациент. – 2018. – Т. 16. – №4. – С. 30-33.
24
4.
Тазартукова, А.Д. Анализ структуры ночного сна у пациентов с ишемическим
инсультом. / А.Д. Тазартукова, Л.В. Стаховская // Материалы Международного
конгресса, посвященного Всемирному Дню инсульта. – Москва, 25-27 октября 2017. –
С. 679-680.
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ИАГ – индекс апноэ-гипопноэ
ИМТ – индекс массы тела
КТ – компьютерная томография
МИ – мозговой инсульт
МРТ – магнитно-резонансная томография
НДВС – нарушения дыхания во время сна
ШКГ – шкала комы Глазго
AUC – area under ROC-curve
mRS – modified Rankin Scale
NIHSS – National Institute of Health Stroke Scale
REM – rapid eye movement sleep
ROC – receiver operating characteristic
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
4
Размер файла
503 Кб
Теги
анализа, мозговых, ночного, пациентов, инсультом, сна
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа