close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Эндоваскулярное лечение бифуркационного поражения коронарных артерий

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ШИШКЕВИЧ
Андрей Николаевич
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БИФУРКАЦИОННОГО
ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
14.01.26 — сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург
2018
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном
образовательном учреждении высшего образования «Военно-медицинская
академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Научные консультанты:
академик Российской академии наук, лауреат Государственной премии РФ,
доктор медицинских наук, профессор
ХУБУЛАВА Геннадий Григорьевич
доктор медицинских наук, доцент
СТАРЧИК Дмитрий Анатольевич
Официальные оппоненты:
ИОСЕЛИАНИ Давид Георгиевич, академик Российской академии наук,
заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР, доктор
медицинских наук профессор, Федеральное государственное автономное
образовательное учреждение высшего образования «Первый Московский
государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский
Университет), кафедра интервенционной кардиоангиологии, заведующий
кафедрой;
ШНЕЙДЕР Юрий Александрович, доктор медицинских наук профессор,
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр
высоких медицинских технологий» Министерства здравоохранения Российской
Федерации (г. Калининград), главный врач;
СЕМИТКО Сергей Петрович, доктор медицинских наук профессор,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования «Институт повышения
квалификации Федерального медико-биологического агентства», кафедра
рентгенэндоваскулярных и миниинвазивных методов диагностики и лечения,
заведующий кафедрой.
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный
медицинский
исследовательский
центр
кардиологии»
Министерства
Здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится «___»___________ 2018 года в 14 часов на заседании совета
по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.14 на базе
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ
по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и
на официальном сайте ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М.
Кирова» МО РФ.
Автореферат разослан «___»___________ 2018 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент
ДЗИДЗАВА Илья Игоревич
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
16 сентября 2017 года во всем мире отмечали сорокалетнюю годовщину
революционного события: первого выполнения баллонной ангиопластики
коронарной артерии у человека Андреасом Грюнцигом в университетской
клинике Цюриха. С тех пор распространение и влияние эндоваскулярной
хирургии в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) увеличивается
с каждым годом. Несмотря на то, что полная реваскуляризация
при многососудистом поражении коронарных артерий традиционно достигается
выполнением коронарного шунтирования (КШ), такие сложные проблемы
интервенционной кардиологии как поражения ствола левой коронарной артерии
(ЛКА), хронические окклюзии и бифуркационное поражение (БП) венечных
артерий
поддаются
эндоваскулярному
излечению
благодаря
совершенствованию инструментария и технологий выполнения оперативного
интервенционного пособия.
Каждый год от заболеваний сердечно-сосудистой системы в странах
Европейского союза умирает более 4 миллионов человек, что составляет почти
половину от всех причин общей смертности населения. Одним из наиболее часто
встречаемых вариантов сердечно-сосудистых заболеваний является ИБС.
ИБС является причиной смерти около 56 % мужчин среднего и пожилого
возраста в Российской Федерации в структуре летальности от сердечнососудистых заболеваний, а у женщин это значение достигает 40 %. Летальность
от острого инфаркта миокарда (ОИМ) в Российской Федерации составляет
42,9 случаев на 100 000 человек населения и превышает 32 %. Заболеваемость
ОИМ в СЗФО составляет 150 случаев на 100 000 человек населения.
Причиной ИБС чаще всего является атеросклероз венечных артерий,
вызывающий нарушение коронарного кровотока, приводящее к ишемии
миокарда. В течение последнего столетия число больных, страдающих
коронарным атеросклерозом, неуклонно растет, не случайно эту патологию
называют «чумой XXI века», уносящей миллионы жизней. Согласно данным
Фремингемского исследования стенокардия напряжения является первым
проявлением ИБС у мужчин в 40 % случаев, а у женщин — в 56 %.
На сегодняшний день существует три основных способа лечения ИБС:
консервативный (медикаментозная терапия), КШ и стентирование коронарных
артерий. Реваскуляризация миокарда (КШ либо стентирование) по сравнению
с консервативной терапией приводит к более быстрому и радикальному
восстановлению коронарного кровотока, что повышает качество жизни и
социальную активность пациента, как наиболее актуальных показателей
здравоохранения в развитых странах. Стентирование имеет одно важное
преимущество по сравнению с КШ: более низкую травматичность
вмешательства, что важно в группе пациентов высокого хирургического риска.
До недавнего времени область применения интервенционных методов в лечении
ИБС ограничивалась морфологией поражения коронарного русла. В течение
последних десятилетий отмечается рост операций стентирования коронарных
4
артерий на фоне относительного уменьшения количества операций КШ.
Это связано с накоплением опыта эндоваскулярными хирургами, применением
новых методов и приемов стентирования на фоне качественного улучшения
материальной базы, в частности появления стентов с лекарственным покрытием,
биодеградируемых каркасов, коронарных проводников, катетеров и систем
доставки нового поколения. Данные факторы расширяют возможности
применения стентирования при всё более и более сложных типах поражения
венечных артерий.
Одним из таких типов поражения коронарного русла являются
бифуркационные стенозы коронарных артерий. Данный тип поражения требует
детального рассмотрения и выработки особой тактики. Всего лишь несколько
десятилетий назад пациенты с бифуркационными стенозами коронарных
артерий направлялись только на КШ, однако сегодня в результате прогресса
интервенционной кардиологии все большему и большему числу пациентов
с данным типом поражения коронарного русла может быть выполнено
стентирование.
Степень разработанности темы исследования
Несмотря на рост числа пациентов с БП коронарных артерий, которым
выполняется стентирование, до сегодняшнего дня не выработано определенной,
всеми признанной интервенционной тактики. Это связано, прежде всего,
с особенностями БП коронарных артерий, при котором для проведения
успешного вмешательства необходимо учитывать сразу несколько
морфологических признаков: просветы проксимального и дистального
сегментов основной артерии, диаметр устья боковой ветви и угол её отхождения
просвет проксимального сегмента боковой ветви.
На сегодняшний день существует множество классификаций БП
коронарного русла, разработано больше 20 бифуркационных техник
стентирования, изобретены и внедрены в клиническую практику различные
модели
бифуркационных
стентов,
проведено
несколько
десятков
рандомизированных клинических исследований, однако всё это до сих пор
не дало ответа на вопрос: какой стент и какую технику лучше использовать
при БП коронарного русла. В связи с этим и было предпринято настоящее
исследование.
Целью настоящего исследования явилась оптимизация тактики и
техники бифуркационного стентирования коронарных артерий на основе
комплексного изучения морфологических характеристик и особенностей
атеросклеротического поражения бифуркаций коронарных артерий, анализа
существующих стратегий и методик чрескожных коронарных вмешательств,
а также видов бифуркационных конструкций.
5
Для реализации этой цели были поставлены следующие конкретные
задачи:
1. Внедрить новый метод анатомического изучения морфологии
стентированных участков бифуркационного поражения коронарных артерий,
предложить основы для выработки получения мануальных навыков
при бифуркационном стентировании на пластинированных препаратах сердца.
2. Анализировать использование различных методик стентирования
бифуркационных поражений коронарных артерий на анатомических препаратах
и в клинических условиях.
3. Сравнить результаты лечения бифуркационного поражения
коронарного русла методом стентирования и коронарного шунтирования,
уточнить показания к выбору варианта оперативного лечения.
4. Проанализировать результаты стентирования бифуркационного
поражения коронарного русла с использованием обычных и бифуркационных
стентов.
5. Установить предикторы неблагоприятного исхода при лечении
пациентов с бифуркационным поражением коронарных артерий.
6. Выработать алгоритм дифференцированного выбора разных техник
бифуркационного стентирования в зависимости от клинической картины,
морфологии венечных артерий и особенностей их атеросклеротического
поражения.
7. Оценить
эффективность
предложенного
алгоритма
дифференцированного выбора техники хирургического вмешательства
на практике.
Научная новизна
Впервые в отечественной литературе произведён анализ лечения
пациентов с БП коронарных артерий с использованием различных подходов —
хирургического и интервенционного, где были применены как обычные, так и
бифуркационные стенты.
Впервые выполнен анализ результатов различных техник стентирования
на анатомических препаратах с помощью метода эпоксидной пластинации,
позволивший визуализировать взаимоотношение металлических стентов
с атеросклеротической бляшкой и сосудистой стенкой бифуркации. Определены
виды бифуркационных стентов и техники бифуркационного стентирования,
использование которых снижает риск потери боковой ветви и деформацию балок
стента, что негативно сказывается на ранних и отдаленных результатах
бифуркационного стентирования коронарных артерий.
С помощью статистического анализа выявлены предикторы
неблагоприятных исходов при использовании различных методик
реваскуляризации БП коронарных артерий. Выявлены причины развития
технических трудностей и интраоперационных осложнений при выполнении
бифуркационного стентирования коронарных артерий.
6
Внесены
новаторские
изменения
в
существующие
техники
бифуркационного стентирования и классификацию бифуркационного
поражения коронарных артерий.
Теоретическая и практическая значимость работы
На основании проведенного статистического анализа был сформулирован,
а затем проверен совершенно новый алгоритм выбора тактики и дальнейшего
лечения пациентов с БП коронарных артерий.
Усовершенствована существующая классификация по A. Medina БП
коронарных артерий, с обозначением угла между бифуркационными ветвями.
Предложена новая техника точного позиционирования коронарного стента
при БП, с использованием дополнительного проводника, проходящего через
дистальную ячейку стента.
Утвержден способ адекватной имплантации бифуркационного стента
BiOSS, с ориентированием средней метки стента по центру боковой ветви.
Предложен новый способ визуализации металлических стентов
в коронарных артериях, с применением методов пластинации и
гистологического микроскопического изучения имплантированных стентов.
Методология и методы исследования
Данная работа является клинико-анатомическим исследованием, в основе
которого лежит метод научного познания, а также последовательное
использование доказательств. В работе использованы такие общенаучные
методы как наблюдение, анализ, сравнение, индукция и др. Кроме того,
применены клинический, лабораторный, инструментальный и статистический
методы.
Анатомические исследования проводились на базе Международного
морфологического центра (Санкт-Петербург) и включали разработку новой
техники эпоксидной пластинации препаратов сердца со стентированными
венечными артериями, позволявшей на секционном материале, полученном
от 46 трупов (27 мужчин и 19 женщин), визуализировать и осуществлять
морфометрию как сердечных сосудов разного диаметра, так и металлических
стентов, установленных внутри венечных артерий. В ходе анатомической части
на секционном материале изучались морфологические особенности наиболее
крупных разветвлений венечных артерий, отрабатывались различные техники
стентирования бифуркационных участков и оценивалась эффективность
использования стентов различных конструкций анатомическими и
рентгенологическими методами исследования.
Клиническая часть исследования была выполнена в 1 клинике (хирургии
усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и
включала в себя клинические методы обследования пациентов, установку
стентов наиболее доступных моделей в места бифуркаций коронарных артерий,
а также сравнение эффективности методов стентирования и КШ. В исследовании
приняло участие 282 пациента с БП коронарных артерий. Медиана возраста всех
исследуемых пациентов составила 63 [56; 71] года.
7
Клиническая часть исследования проводилась в несколько этапов. Вначале
был произведен сравнительный анализ КШ и стентирования с использованием
обычных и бифуркационных стентов в лечении БП коронарного русла. Затем
при помощи множественного логистического регрессионного анализа были
выявлены предикторы развития интра- и послеоперационных осложнений
в лечении БП коронарного русла с использованием различных методов лечения.
На основании данных, полученных в ходе статистического анализа,
был построен алгоритм лечения пациентов с БП коронарных артерий
с применением хирургического и интервенционного подходов. Заключительным
этапом исследования явилась статистическая проверка эффективности
построенного алгоритма в лечении пациентов с БП коронарных артерий.
Положения, выносимые на защиту
1. Отдаленные результаты стентирования сопоставимы с результатами
коронарного шунтирования в лечении пациентов с бифуркационным
поражением коронарных артерий.
2. Экспериментальное стентирование бифуркационных поражений
на анатомических препаратах с последующей пластинацией образцов позволяет
детально оценить взаиморасположение материала стента и структур бифуркации
(карина, устье боковой ветви, атеросклеротическая бляшка) и определить
наиболее подходящий тип стента и технику стентирования при каждом типе
бифуркационного поражения.
3. Внедрение двухэтапного алгоритма выбора кардиохирургического,
либо эндоваскулярного лечения бифуркационного поражения коронарных
артерий, выбора типа стента и вида стентирования, зависящих от соматической
патологии, морфологии атеросклеротического поражения позволяет снизить
число осложнений и неблагоприятных исходов.
4. Использование бифуркационных стентов и дополнительных методик
стентирования, таких как техника «целующихся» баллонов (киссинг) и
проксимальная оптимизация, позволяют снизить число интраоперационных
осложнений и технических сложностей, что положительно влияет
на длительность операции и долгосрочные прогнозы.
5. Применение
методики
бифуркационного
провизорного
Т-стентирования
сокращает
частоту
неблагоприятных
исходов
эндоваскулярного лечения.
Степень достоверности и апробация результатов работы
Высокая степень достоверности данного исследования достигнута
благодаря объему выборки, её репрезентативности, а также использованию
современных клинических и статистических методов исследования. Результаты
представленного исследования внедрены в практическую деятельность
отделения хирургического лечения ИБС в 1 клинике (хирургии
усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова,
используются в учебном процессе 1 кафедры (хирургии усовершенствования
врачей) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.
8
Основные положения работы доложены и обсуждены:
– на XX, XXI, XXII и XXIII всероссийских съездах сердечно-сосудистых
хирургов (Москва, 2014, 2015, 2016, 2017);
– на региональной научно-практической конференции с международным
участием «210 лет ГУБЗ «Псковская областная больница». Современные
медицинские технологии в клинической практике» (Псков, 2013);
– на IV ежегодной научно-практической конференции с международным
участием «Актуальные вопросы интервенционной радиологии. Сложный
пациент» (Санкт-Петербург, 2013);
– на региональной научно-практической конференции «Возможности
высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре»
(Великий Новгород, 2014);
– на II ежегодной региональной научно-практической конференции:
«Современные медицинские технологии в клинической практике 2014» (Псков, 2014);
– на V ежегодной научно-практической конференции с международным
участием «Актуальные вопросы интервенционной радиологии. Неотложные
критические состояния» (Санкт-Петербург, 2014);
– на VII ежегодной научно-практической конференции с международным
участием «Междисциплинарный подход в лечении сердечно-сосудистых
заболеваний (сердечная команда в действии» (Архангельск, 2017).
Апробация диссертационной̆ работы проведена на межкафедральном и
межорганизационном заседании 1 кафедры (хирургии усовершенствования
врачей), кафедры факультетской терапии Военно-медицинской академии и
кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии им. М.Г. Привеса
ФГБОУ ВО ПСПБГМУ им. И. П. Павлова Минздрава России.
Личный вклад автора: самостоятельно определил тему исследования,
сформировал план, обозначив цели и задачи; лично выполнил большинство
стентирований
коронарных
артерий,
разработал
новую
технику
бифуркационного стентирования и усовершенствовал классификацию
A. Medina; собрал базу данных, провёл статистический анализ и принимал
активное участие в подготовке и публикации результатов материалов
исследования.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ, в том числе
15 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ
для опубликования результатов диссертационных исследований, подана заявка
на два изобретения и два рационализаторских предложения.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,
собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и
списка использованной литературы, включающего 290 работ, из которых
37 отечественных и 253 зарубежных источника. Работа иллюстрирована
94 рисунками и 23 таблицами.
9
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Общая характеристика анатомических исследований.
В качестве материала для анатомического исследования использовали
сердца, полученные на вскрытии в патологоанатомических отделениях СанктПетербурга от 46 трупов (27 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 58 до 86 лет.
При заборе
анатомического
материала
отбирали
только
сердца
с атеросклеротическим поражением венечных артерий, что определяли
при пальпации и визуально, а также по результатам изучения истории болезни
умершего. В ходе анатомической части на секционном материале изучались
морфологические особенности наиболее крупных разветвлений венечных
артерий. Далее в условиях рентгеноперационной в устье правой или левой
венечных артерий через аорту вводили диагностический универсальный
коронарный катетер, через который выполнялась коронарография.
После определения индивидуальных особенностей ангиоархитектоники артерий
сердца, локализации мест бифуркации основных артериальных стволов и
выявления участков сужений их просвета, производили стентирование
с использованием обычных и бифуркационных стентов (BiOSS, Tryton, Axxess)
различными техниками стентирования. Всего было имплантировано стентов
BiOSS — 18, Tryton — 18, Axxess — 17, обычных — 24. При имплантации
каждого вида стента использовалась индивидуальная техника стентирования:
для BiOSS — провизорное Т-стентирование, для Tryton — culotte, для Axxess —
техника создания проксимальной воронки, для обычных стентов в 6 случаях —
обычное стентирование, в 6 случаях — провизорное Т-стентирование,
в 6 случаях — обратное провизорное Т-стентирование и в 6 случаях —
модифицированная техника Szabo.
После имплантации стентов осуществляли пластинацию участков
сердечной
стенки
со
стентированными
артериями.
Исследование
стентированных венечных артерий на анатомических препаратах сердца,
пластинированных эпоксидной смолой позволило выявить новые данные,
которых не дают традиционные морфологические и клинические методы
исследования (гистологические, коррозионные, рентгенологические и другие).
Импрегнация срезов сердца эпоксидной смолой делает слои сердечной стенки
прозрачными, что давало возможность исследовать кровеносные сосуды,
попавшие в плоскость среза как в отраженном, так и в проходящем свете.
При этом хорошо визуализируются все элементы стента, стенка кровеносных
сосудов и атеросклеротические бляшки.
Результаты проведенных в последние годы исследований говорят о том,
что чем меньше металла находится в зоне стентирования, тем лучше
долгосрочные прогнозы операции, то есть из всех возможных методик
стентирования наиболее предпочтительны те, где используется один стент.
В случае БП типа 1:0:1 либо 1:0:0 по классификации Medina это провизорное
Т-стентирование, либо обратное провизорное Т-стентирование. По данным
10
проведённого нами анатомического исследования, оба эти метода имеют свои
недостатки. В первом случае велика вероятность смещения атерогенных масс и
стенозирование либо окклюзирование просвета боковой ветви и невозможности
завести туда коронарный проводник для выполнения ангиопластики,
что усугубляется наложением балок стента в устье краевой ветви. Вследствие
этого не всегда удается эту ветвь сохранить, что наиболее критично
при диаметре её более 2 мм. Кроме того, происходит металлизация
непораженного участка основной артерии за кариной бифуркации. Второй метод
позволяет сохранить боковую ветвь, но он невозможен при сильном перепаде
диаметра основной и боковой ветви, либо расположении бляшки напротив
боковой ветви.
Для выполнения стентирования при данных типах поражения автором
была предложена модифицированная техника Szabo, которая позволяет
сохранить боковую ветвь вне зависимости от её диаметра, избежать деформации
балок стента и излишней металлизации места стентирования.
Стентирование выполняется следующим способом: в просвет основной
коронарной артерии и боковой ветви заводятся коронарные проводники;
на коронарный проводник, находящийся в основной артерии, нанизывается
стент по стандартной методике через просвет баллонного катетера, а проводник
из боковой ветви заводится через дистальную ячейку стента (Рисунок 1).
Рисунок 1 — Схематическое изображение положения стента относительно
проводников
Далее, придерживая оба проводника, стент заводят к месту БП, при этом
проводник боковой ветви, проходящий через дистальную ячейку стента, служит
«стопором» и не позволяет стенту продвинутся дальше карины бифуркации
(Рисунок 2).
Далее происходит имплантация стента по стандартной методике путём
раздувания баллонного катетера. После имплантации стента баллонный катетер
убирается из просвета артерии. В результате коронарный проводник,
находящийся в боковой ветви уже расположен в дистальной ячейке стента и
служит ориентиром для заведения проводника через дистальную ячейку стента
из основной в боковую ветвь (Рисунок 3).
11
Рисунок 2 — Схематическое изображение заведения стента к бифуркации
Рисунок 3 — Схематическое изображение имплантации стента в зону
бифуркации
Далее по вновь проведенному проводнику через дистальную ячейку стента
заводится баллонный катетер и производится ангиопластика устья боковой
ветви, что также приводит к более плотному прилеганию стента к стенкам
артерии (Рисунок 4).
Рисунок 4 — Схематическое изображение баллонной ангиопластики
дистального края стента
В конечном итоге стент закрывает пораженные участки артерии,
не захватывая здоровые участки дистальнее карины бифуркации (Рисунок 5).
12
Рисунок 5 — Схематическое изображение окончательной картины
стентирования
Общая характеристика материалов клинических исследований
В исследовании изучено 282 пациента с БП коронарных артерий, которые
проходили лечение в 1 клинике (хирургии усовершенствования врачей) Военномедицинской академии им. С. М. Кирова. Пациентам выполнялось КШ или
с использованием обычных или бифуркационных коронарных стентов.
Большая часть пациентов направлялась на хирургическое лечение
по поводу хронической ИБС: 235 человек — 83,4 % (95 % ДИ 78,5–87,2 %).
Острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента ST диагностирован
у 28 человек — 9,9% (95 % ДИ 7,0–14,0 %), а с подъемом сегмента ST —
у 19 человек (6,7%; 95 % ДИ 4,4–10,3 %). Чаще всего стабильная стенокардия
имела существенную выраженность: третий функциональный класс (ФК)
у 168 человек — 59,6 % (95 % ДИ 53,6–65,1 %), четвертый — в 55 случаях
(19,5%; 95 % ДИ 15,3–24,5 %), при том, что 1 ФК наблюдался только
у 1 пациента — 0,4% (95 % ДИ 0,1–2,0 %), второй — у 11 (3,9%; 95 % ДИ
2,2–6,8 %).
Большая часть пациентов (142 человека — 50,4%; 95 % ДИ 44,5–56,1 %)
не имели хронической сердечной недостаточности. У 33 пациентов — 11,7%
(95 % ДИ 8,5–16,0 %) её выраженность была на уровне 1 ФК, у 64 пациентов
(22,7%; 95 % ДИ 18,2–27,9 %) — 2 ФК, у 42 пациентов (14,9%; 95 % ДИ
11,2–19,5 %) — 3 ФК и только у 1 пациента (0,4%; 95 % ДИ 0,1–2,0 %) — 4 ФК.
Сопутствующая патология чаще всего была представлена сахарным
диабетом (32 пациента — 11,3 %; 95 % ДИ 8,2–15,6 %), хронической болезнью
почек (26 больных — 9,2%; 95 % ДИ 6,4–13,2 %), фибрилляцией предсердий
(14 пациентов — 5,0%; 95 % ДИ 3,0–8,2 %) и хроническая обструктивная
болезнь легких (ХОБЛ) (10 больных — 3,5%; 95 % ДИ 1,9–6,4 %).
31 пациент (11,0%; 95 % ДИ 7,9–15,2 %) перенес стентирование
коронарных артерий в анамнезе, 9 пациентам (3,2%; 95 % ДИ 1,7–6,0 %)
13
выполнено в прошлом КШ, а еще в 3 случаях (1,1%; 95 % ДИ 0,4–3,1 %)
в анамнезе имелись кардиохирургические операции.
При описании тяжести поражения коронарного русла медиана по шкале
Syntax Score I составила 23 [14; 31] балла, а по шкале Syntax Score II —
26 [21; 41] баллов для стентирования и 28 [20; 39] баллов для КШ.
Пациенты с острым углом (менее 70) отхождения боковой ветви
от основной артерии в бифуркации составили 212 наблюдений — 75,2%
(95 % ДИ 69,8–79,9 %). При этом диаметр боковой ветви более 2,5 мм
наблюдался в 117 случаях — 75,2% (95 % ДИ 35,9–47,3 %). Доля пациентов с
истинным БП составила 71,6% (95 % ДИ 66,1–76,6 %), хроническая окклюзия
констатирована у 72 пациентов — 25,5% (95 % ДИ 25,5–32,6 %), а выраженный
кальциноз — у 92 человек (32,6%; 95 % ДИ 27,4–38,3 %).
Результаты исследования
Морфометрические характеристики разветвлений венечных артерий и
анализ различных методов бифуркационного стентирования
Для определения морфологических особенностей основных разветвлений
венечных артерий были определены их диаметры на участках бифуркационных
соединений, углы отхождения боковых ветвей и суммарная площадь сечения
артерий в каждой бифуркации. По нашим данным и у мужчин, и у женщин самые
крупные разветвления венечных артерий наблюдались в следующих участках
артериального русла сердца:
1.
Место разветвления ЛКА на переднюю межжелудочковую (ПМЖВ)
и огибающую (ОВ) ветви, располагающееся в левой части венечной борозды
между левым ушком сзади и легочным стволом спереди;
2.
Место отхождения латеральной ветви (ЛВ) от ПМЖВ ЛКА
в верхней части передней межжелудочковой борозды;
3.
Ответвление левой краевой ветви (ЛКВ) от ОВ ЛКА, которое
находится в задне-левом участке венечной борозды на левой легочной
поверхности сердца;
4.
Место отхождения правой краевой ветви (ПКВ) от правой
коронарной артерии (ПКА), расположенное в правой части венечной борозды
на правой легочной поверхности сердца;
5.
Место разделения ПКА на заднелатеральную (ЗЛВ) и заднюю
межжелудочковую (ЗМЖВ) ветви, расположенное в верхней части задней
межжелудочковой борозды.
По соотношению диаметров сосудов, образующих бифуркационных
сегмент, и по величине угла отхождения боковой (второстепенной) ветви
все исследованные бифуркации венечных артерий у мужчин и женщин
разделили на следующие типы ангиоархитектоники (Таблица 1).
14
Таблица 1 — Типы ангиоархитектоники бифуркаций венечных артерий
Название бифуркации
Основная Боковая
ветвь
ветвь
Тип ветвления
Угол
ветвления
1. Разветвление ЛКА на ПМЖВ и ОВ
ПМЖВ
ОВ
Рассыпной
Т-образный
2. Отхождение ЛВ от ПМЖВ
ПМЖВ
ЛВ
Магистральный
У-образный
ОВ
ЛКВ
Магистральный
Т-образный
ПКА
ПКВ
Магистральный
Т-образный
ЗМЖВ
ЗЛВ
Рассыпной
Т-образный
3. Ответвление ЛКВ от ОВ
4. Отхождение ПКВ от ПКА
5. Разделение ПКА на ЗЛВ и ЗМЖВ
Вычислили суммарную площадь поперечного сечения просвета трёх
артериальных сосудов, образующих разветвление, что позволили оценить зону
кровоснабжения в каждой из всех изученных бифуркаций, а также оценить
значимость каждого разветвления для внутрисердечного кровотока (Рисунок 6).
Рисунок 6 — Суммарная площадь поперечного сечения просвета
артериальных сосудов в исследуемых бифуркационных соединениях
Таким образом, по суммарной площади просвета венечных артерий
образующих бифуркацию, разветвления ЛКА будут самыми крупными,
а наибольшей будет её разделение на ПМЖВ и ОВ. Для ПКА наибольшее
значение площади отмечено в месте ответвления ПКВ.
15
Исходя из полученных данных суммарной площади венечных сосудов,
образующих бифуркации, выполняли имплантацию стентов наиболее крупных
разветвлениях ЛКА, ПМЖА и ПКА. При оценке особенностей имплантации
различных моделей стентов обращали внимание на такие признаки как наличие
стеноза устья боковой ветви более 50%, расположение и возможная деформация
балок стента в устье боковой ветви, деформация балок стента на протяжении
зоны стентирования, диссекция и степень сжатия интимы в зоне имплантации
стента, плотность прилегания стента к стенке артерии, смещение и деформация
атеросклеротической бляшки в зоне стентирования и другие характеристики
(Таблица 2).
Расположение балок
в просвете устья
боковой ветви
Деформация балок стента
в зоне стентирования
Разрыв балок
на протяжении зоны
стентирования
1
(5,6%)
–
–
–
–
Tryton
18
–
18
(100%)
–
–
–
Axxess
17
–
–
–
–
–
–
6
(100%)
–
6
(100%)
–
–
Обычные стенты:
прямое
стентирование
провизорное
Т-стентирование
обратное
провизорное
Т-стентирование
модифицированная
техника Szabo
6
6
2
(33,3%)
2
(33,3%)
Продолжение бляшки
за зону стентирования
более чем на 1 мм
Деформация балок
стента рядом с устьем
боковой ветви
18
Диссекция интимы
в зоне стентирования
Стеноз устья боковой
ветви более 50%
BiOSS
Тип стента
Всего имплантировано
стентов
Таблица 2 — Результаты имплантации стентов на анатомических препаратах
1
4
(5,6%) (22,2%)
1
3
(5,6%) (16,8)
1
4
(5,9%) (23,6%)
1
2
(16,7%) (33,4%)
1
1
1
(16,7%) (16,7%) (16,7%)
–
6
–
6
(100%)
–
–
–
2
2
(33,3%) (33,4%)
6
–
–
–
–
–
1
2
(16,7%) (33,4%)
При использовании техники провизорного Т-стентирования, наилучшие
результаты с точки зрения сохранности боковой ветви имели место
при имплантации стента BiOSS: резидуальный стеноз был отмечен лишь в одном
наблюдении (5,6%), а балок в просвете устья боковой ветви и деформации балок
стента рядом с устьем боковой ветви не наблюдалось.
16
При использовании обычного стента с техникой провизорного
Т-стентирования резидуальный стеноз устья боковой ветви имел место
в 2 наблюдениях (33,3 %), кроме того, во всех случаях регистрировалась
деформация балок стента рядом с устьем боковой ветви. Также в одном
наблюдении фиксировался разрыв балок стента в зоне перед отхождением
боковой ветви вследствие постдилатации баллоном. При использовании стента
BiOSS подобных проблем не было благодаря особенностям конструкции стента.
При использовании техники прямого стентирования обычным стентом
деформации балок стента не происходило, поскольку не выполнялась дилатация
устья боковой ветви. Однако, из-за этого во всех наблюдениях в просвете устья
боковой ветви оставалась свободная балка стента, а в двух случаях (33,3 %)
наблюдался стеноз устья боковой ветви более 50%.
При использовании стента Tryton с техникой стентирования culotte стеноза
устья боковой ветви не возникало, благодаря находящемуся в просвете стенту,
однако всегда отмечалась излишняя металлонасыщенность в основной ветви
до бифуркации. Кроме того, во всех наблюдениях имело место деформация
балок стента рядом с устьем боковой ветви.
Прилегание балок стента во всех наблюдениях было хорошее и признаков
мальпозиции не было. При микроскопическом изучении анатомических
препаратов установлено, что в 21,6 % наблюдений атеросклеротическая бляшка
выступала за края имплантированного стента более чем на 1 мм и это служило
причиной диссекции. Данный факт необходимо учитывать при выборе длины
стента во время операции.
В рамках данной части исследования проведено сравнение результатов
имплантации обычного стента по методике обратного провизорного
Т-стентирования и предложенной нами модифицированной методики Szabo
при типах БП 1:0:1 либо 1:0:0. Установлено, что при использовании
модифицированной техники Szabo не происходит деформации балок стента
в области устья боковой ветви, что должно положительно сказываться
на отдаленных результатах в клинической практике.
Таким образом, морфологические исследования стентированных
венечных артерий на анатомических препаратах сердца, пластинированных
эпоксидной смолой, дает возможность получать новые результаты, которые
нельзя получить при традиционных морфологических и клинических методах
исследования (гистологические, коррозионные, рентгенологические и другие).
Использованный метод выявляет взаимоотношение элементов стента
с сосудистой стенкой и атеросклеротической бляшкой, позволяет провести
морфометрию стентированного бифуркационного сегмента с высокой
точностью, определить места деформации и разрыва балок стента,
что предоставляет новые возможности для клинических исследований сердца.
17
Сравнение результатов стентирования и коронарного шунтирования
бифуркационного поражения коронарных артерий
Все пациенты распределены на 2 группы: в группу КШ вошли 128 человек,
а в группу стентирования 154 человека.
Значимых различий по возрасту, выраженности проявлений стенокардии и
сердечной недостаточности, тяжести поражения венечного русла между
исследуемыми группами получено не было.
При оценке интраоперационного периода обращала на себя внимание
значительно меньшая длительность чрескожных коронарных вмешательств
(70 [55; 95] минут) по сравнению с операциями КШ (270 [218; 305] минут)
(U = 62,0; Z = ‒ 14,4; p  0,001).
После КШ все пациенты требовали лечения в отделении реанимации
в течение 1 [1; 1] дня, в отличие от группы стентирования, где это потребовалось
только у одного пациента. Одной из причин этого является то, что больные
нуждаются в проведении искусственной вентиляции лёгких, как во время КШ,
так и после него, длительность которой составила 10 [9; 12] часов.
Ранние послеоперационные осложнения представлены на рисунке 7.
Фибрилляция предсердий
Пневмоторакс
Острая дыхательная недостаточность
Пневмония
Жизнеугрожающие нарушения ритма
14,8%
3,9%
5,5%
2,3%
3,9%
Нарушение мозгового
кровообращения
Острая почечная недостаточность
0,8%
3,1%
Энцефалопатия
0,8%
Острая сердечная недостаточность
13,0%
10,9%
стентирование
КШ
0%
5%
10%
15%
20%
Рисунок 7 — Ранние осложнения операции в исследуемых группах
18
Наиболее частым осложнением послеоперационного периода в группе КШ
была ФП в количестве 19 случаев — 14,8 % (95 % ДИ 9,7–22,0 %). Эти данные
совпадают с представленными в мировой литературе, согласно которым такие
нарушения ритма могут развиваться у 40 % больных. У 89,5 % пациентов
(17 человек) аритмия носила пароксизмальный характер и была купирована
в ближайшие двое суток. Единственным осложнением, которое наблюдалось
в обеих группах, была острая сердечная недостаточность у 14 больных после КШ
(10,9 %; 95 % ДИ 6,6–17,5 %) и у 20 больных после стентирования (13,0 %;
95 % ДИ 8,6–19,2 %). Нестабильная гемодинамика потребовала назначения
инотропных препаратов в группе КШ в 21 случае (16,4 %; 95 % ДИ 1,0–23,8 %)
на протяжении 3 [1; 5] дней.
Высокая травматичность вмешательства обуславливала наличие
при открытых вмешательствах не только интраоперационной, но и
послеоперационной кровопотери. Объём дренажных потерь после КШ составил
405 [328; 513] мл. С учётом этого, 64,1 % (95 % ДИ 55,5–71,9 %) пациентам
(82 человека) данной группы потребовалась гемотрансфузия.
В отдаленном послеоперационном периоде, который составил 2 года,
эффективность
проведенного
оперативного
лечения
оценивалась
по комбинированной конечной точке, включавшей: рецидив стенокардии,
рестеноз, тромбоз в стенте или окклюзию шунта, повторную реваскуляризацию,
ОИМ. Отдельно в отдаленном послеоперационном периоде оценивалась
смертность. Результаты анализа отдалённых результатов приведены
на рисунке 8. Статистически различия были незначимы.
Окклюзия шунтов, рестеноз/тромбоз
стента
Возврат стенокардии
Повторная реваскуляризация
Комбинированная конечная точка
Летальность в послеоперационном
периоде
стентирование
КШ
8,4%
6,3%
3,9%
6,3%
3,9%
3,9%
12,3%
6,3%
2,6%
4,7%
0%
5%
10%
15%
Рисунок 8 — События, наблюдаемые в послеоперационном периоде
19
Результаты хирургического лечения бифуркационных поражений
коронарных артерий с использованием обычных и бифуркационных стентов
Произведен сравнительный анализ результатов стентирования БП
коронарного русла с использованием обычных и бифуркационных стентов
у 154 пациентов. В первую группу вошли пациенты, которым выполнялось
стентирование с использованием бифуркационных стентов в количестве
67 человек, во вторую группу — обычных стентов (87 человек).
Исследуемые группы были в целом сопоставимы как по общему
состоянию пациентов, так и по выраженности поражения венечного русла.
Бифуркационное стентирование реже выполнялось по поводу острых форм ИБС
(в 11 случаях — 16,4 %; 95 % ДИ 9,4–27,1 % против 33 случаев — 37,9 %; 95 %
ДИ 28,5–48,4 %; p = 0,013), однако больные этой группы значимо чаще страдали
сахарным диабетом (7 человек — 10,4 %; 95 % ДИ 5,2–20,0 % и 2 человека —
2,3 %; 95 % ДИ 0,6–8,0 %; p = 0,041) и выраженным кальцинозом коронарного
русла (25 случаев — 37,3%; 95 % ДИ 26,7–49,3 % против 13 случаев — 14,9 %;
95 % ДИ 08,9–23,9 %; p = 0,002)
Длительность операции была меньше в первой группе (60 [50; 88] минут),
но статистически это было незначимо (во второй группе — 80 [60; 103] минут;
U = 2456,5; Z = – 1,7; p = 0,094). В обеих группах наиболее часто использовался
бедренный доступ: в 41 случае — 61,2% (95 % ДИ 49,2–72,0 %) в первой группе
и в 71 случае (81,6%; 95 % ДИ 72,2–88,4 %) — во второй, однако
при стентировании бифуркационными стентами значимо чаще удавалось
выполнить операцию через лучевой или подмышечный доступ (p = 0,006).
При оценке техник стентирования было установлено, что наиболее
популярной в обеих группах является провизорное Т-стентирование. Однако,
если при использовании обычных стентов эта методика использовалась
в абсолютном большинстве случаев: 93,1 % — 81 случай (95 % ДИ 85,8–96,8 %),
то при имплантации бифуркационных стентов — лишь у 56,7 % (38) больных
(95 % ДИ 44,8–67,9 %; p < 0,001). В I группе, напротив, достаточно часто
применялись методики culotte (22,4 % — 15 случаев; 95 % ДИ 14,1–33,7 %) и
«юбки» (13,4 % — 9 случаев; 95 % ДИ 7,2–23,6 %), которые не использовали
для обычных стентов. Одинаково редко (1,1–3,4 % случаев) использовались
прочие способы (обычное стентирование, Т-стентирование, Краш, Y- , Vстентирование.
Из дополнительных приемов при выполнении бифуркационного
стентирования наиболее часто применялась предилатация, причём в первой
группе значимо чаще — в 62 случаях (92,5 %; 95 % ДИ 83,7–96,8 %) против
66 случаев во второй (75,9 %; 95 % ДИ 65,9–83,6 %; p = 0,008). Немногим реже
(в 76 % случаев) и с одинаковой частотой в исследуемых группах использовали
20
постдилатацию боковой ячейки или ветви. Проксимальную оптимизацию и
киссинг при имплантации обычных стентов производили значительно реже
(14,9 % и 19,5 %, соответственно), тогда как в первой группе это были не менее
важные элементы хирургической техники (79,1 % (95 % ДИ 67,9–87,1 %;
p < 0,001) и 41,8 % (95 % ДИ 30,7–53,7 %; p = 0,004), соответственно.
В обеих группах в большинстве случаев удавалось выполнить
бифуркационное стентирование при помощи одного стента: в первой группе
в 39 случаях — 58,2 % (95 % ДИ 58,2–69,3 %), а во второй — в 67,8 % (95 % ДИ
57,4–76,7 %; p = 0,267). Таким образом в первой группе на одну бифуркацию
приходилось в среднем 1,4 стента, а во второй — 1,3 стента, но различия по этому
показателю были статистически незначимы (U = 3260; Z = 1,3; p = 0,210).
Бифуркационные стенты с лекарственным покрытием использовались
значимо чаще: в 61 случае — 91,0 % (95 % ДИ 81,8–95,8 %) против 65 — 74,7 %
(95 % ДИ 74,7–82,7 %) во второй группе (p = 0,011). У 5 больных, вошедших
во вторую группу, были применены биодеградируемые каркасы (4,2 %; 95 % ДИ
1,8–9,5 %). Наиболее часто используемым бифуркационным стентом был BiOSS
в 39 случаях (58,2 %; 95 % ДИ 46,3–69,3 %), в 20 случаях имплантировали стент
Axxess (29,9 % ; 95 % ДИ 20,2–41,7 %), а 8 — Tryton (11,9 %; 95 % ДИ 6,2–21,8 %).
В интраоперационном периоде оценивалась частота возникновения
технических сложностей, связанных с использованием инструментов и стентов
в просвете коронарных артерий. Всего такие трудности возникли во время
7 операций с использованием бифуркационных стентов (10,4 %; 95 % ДИ
5,2–20,0 %). Во второй группе их частота была выше — 18,4 % (16 случаев;
95 % ДИ 11,6–27,8 %), но различия были не значимы (р = 0,254).
Более подробное описание возникших сложностей приведено на рисунке 9.
Во всех случаях различия были статистически незначимыми.
16%
бифуркационные
стенты
14%
обычные
стенты
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
6,0%
8,0%
трудности заведения
проводника
1,5%
6,9%
трудности заведения
баллона
4,5%
4,6%
трудности заведения
стента
Рисунок 9 — Частота технических сложностей при стентировании
21
Среди интраоперационных осложнений, связанных с работой
инструментами в просвете коронарных артерий, в первой группе встречалась
только краевая диссекция с частотой 4,5 % (3 случаях; 95 % ДИ 1,5–12,4 %).
Во второй группе краевая диссекция, так же, как и развитие синдрома
«невозобновления кровотока» (no-reflow), произошла лишь однажды. Гораздо
чаще наблюдали интраоперационный тромбоз стента (в 7 случаях — 8,0 %; 95 %
ДИ 4,0–15,7 %). В 4 случаях это потребовало применения эптифибатида или
бивалирудина по стандартной схеме (Рисунок 10).
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
бифуркационные
стенты
обычные
стенты
4,5%
1,1%
краевая диссекция
0,0%
8,0%
тромбоз стента
1,1%
0,0%
синдром no-reflow
Рисунок 10 — Интраоперационные осложнения
Также оценивался такой немаловажный факт при выполнении
бифуркационного стентирования, как резидуальный стеноз в устье боковой
ветви. При стентировании бифуркационным стентами резидуальный стеноз
до 50 % наблюдался только у 1 пациента — 1,5 % (95 % ДИ 0,3–8,0 %). Напротив,
у большинства больных второй группы (50 человек — 57,5 %; 95 % ДИ 47,0–67,3
%) такое нарушение кровотока наблюдалось в той или иной степени (p < 0,001).
Среди общих осложнений наблюдались интраоперационные нарушения
сердечного ритма у одного больного с ОКС во второй группе (1,1 %; 95 % ДИ
0,2–6,2 %), которые привели к летальному исходу на столе. В каждой из групп
было по одному геморрагическому осложнению. У 5 пациентов с ОКС из первой
группы — 7,5 % (95 % ДИ 3,2–16,3 %) и у 15 пациентов из второй — 17,2 % (95 %
ДИ 10,7–26,5 %) в раннем послеоперационном периоде развилась острая
сердечная недостаточность (p = 0,092), что потребовало проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации в 1 случае в первой группе и в 2 — во второй.
В отдаленном послеоперационном периоде, который составил 2 года,
эффективность проведенного лечения оценивалась по комбинированной
конечной точке, которая состояла из следующих событий: рецидив стенокардии,
рестеноз, тромбоз стента, повторная реваскуляризация, ОИМ. Отдельно
оценивалась смертность в отдаленном послеоперационном периоде. Результаты
анализа представлены на рисунке 11.
22
Рестеноз/тромбоз стента
9,2%
7,5%
1,1%
Возврат стенокардии
Повторная реваскуляризация
Комбинированная конечная точка
7,5%
4,6%
3,0%
12,6%
11,9%
1,1%
Летальность в отдалённом
периоде
4,5%
0%
обычные стенты
5%
10%
15%
20%
бифуркационные стенты
Рисунок 11 — События, наблюдаемые в послеоперационном периоде
В группе больных с обычными стентами не было зарегистрировано
летальных исходов. Также среди этих больных рецидив стенокардии был
зарегистрирован лишь в одном случае. Однако, данные различия, как и частота
наступления комбинированной конечной точки были статистически незначимы.
Таким образом, исходя из результатов проведенного анализа, не получено
статистически значимой разницы как в комбинированной конечной точке, так и
по смертности между исследуемыми группами. Однако, использование
бифуркационных стентов связано с меньшим количеством технических
трудностей, интраоперационных осложнений, а также с более высоким
процентом сохранности боковой ветви, что несомненно положительно
сказывается на кровоснабжении миокарда.
23
Предикторы неблагоприятных исходов хирургического лечения
бифуркационных поражений коронарных артерий
С целью определения предикторов неудовлетворительного результата КШ
и стентирования у пациентов с БП коронарного русла были построены
по 2 логистические регрессионные модели:
1. для
оценки
предоперационных
факторов,
влияющих
на неудовлетворительный результат лечения пациентов методом КШ;
2. для
оценки
интраоперационных
факторов,
влияющих
на неудовлетворительный результат лечения пациентов методом КШ.
Все построенные модели по результатам ROC-анализа отличались
хорошей прогностической значимостью и были хорошо откалиброваны
относительно реальных данных по критерию Хосмера — Лемешоу.
Статистически подтвержденными предоперационными предикторами
неудовлетворительного результата КШ у пациентов со стенозами бифуркаций
по результатам исследования оказались:
1. наличие тромбоза бифуркаций коронарных артерий, статистически
значимо увеличивающее шансы неудовлетворительного результата лечения
в 12,7 раз (р = 0,009);
2. наличие сопутствующей патологии в виде ХОБЛ, статистически
значимо увеличивающее шансы неудовлетворительного результата лечения
в 7,7 раз (р = 0,018);
3. наличие хронической окклюзии бифуркации коронарных артерии,
статистически значимо снижающее шансы неудовлетворительного результата
лечения при КШ в 3,7 раз (р = 0,018).
Интраоперационными предикторами неудовлетворительного результата
КШ у пациентов со стенозами бифуркации являются:
1. длительность ИК, продление которого на каждые 10 мин повышало
шансы неудовлетворительного исхода лечения в 1,1 раза (р = 0,003);
2. длительность аноксии миокарда (пережатия аорты) продление
которого на каждые 10 мин повышало шансы неудовлетворительного исхода
лечения в 1,1 раза (р = 0,009).
Предоперационными предикторами неудовлетворительного результата
стентирования бифуркаций в свою очередь являются:
1. наличие у пациентов ОКС с подъемом ST, увеличивающее шансы
неудовлетворительного результата лечения в 4,5 раз (р < 0,001);
2. ранее
перенесенное
стентирование
коронарных
артерий,
увеличивающее шансы неудовлетворительного результата лечения в 5 раз (р = 0,019);
3. ранее перенесенные кардиохирургические операции, кроме КШ,
увеличивающие шансы неудовлетворительного результата стентирования
бифуркаций в 10,5 раз (р = 0,047).
24
Интраоперационные предикторы неблагоприятного исхода стентирования
бифуркаций :
1.
Применение методики стентирования culotte, статистически
значимо увеличивающее шансы неудовлетворительного результата лечения
в 7,8 раз (р = 0,031);
2.
Технические трудности и интраоперационные осложнения во время
стентирования, увеличивающие шансы неудовлетворительного результата
лечения в 6,0 раз (р = 0,010).
Однако, в ходе анализа были также выявлены статистически значимые
факторы, положительно влияющие на результат лечения:
1. Применение методики провизорного Т-стентирования, статистически
значимо снижающее шансы неудовлетворительного результата лечения
в 26,3 раза (р < 0,001);
2. Использование бифуркационного стента BiOSS, статистически значимо
снижающее шансы неудовлетворительного результата лечения в 5,6 раза
(р = 0,037).
С учётом большой клинической значимости интраоперационных
технических трудностей и осложнений во время стентирования
бифуркационных стенозов (трудности заведения проводника, баллона и/или
стента, краевая диссекция, синдром No-reflow, интраоперационный тромбоз
стента) был проведён дополнительный поиск факторов риска их развития,
для чего были построены две аналогичные вышеуказанным регрессионные модели.
Статистически подтвержденными предоперационными предикторами
технических трудностей и интраоперационных осложнений являются:
1. Наличие тромбоза бифуркации коронарных артерий, статистически
значимо
увеличивающее
шансы
интраоперационных
осложнений
при стентировании лечения в 11,7 раз (р = 0,009);
2. Наличие истинной бифуркации коронарных артерий, статистически
значимо
увеличивающее
шансы
интраоперационных
осложнений
при стентировании лечения в 4,7 раз (р = 0,004);
3. Ранее перенесенные кардиохирургические операции, кроме КШ,
статистически значимо увеличивающие шансы интраоперационных осложнений
при стентировании бифуркаций в 24,3 раза (р = 0,039);
4. Множественное поражение коронарного русла, интегрированное
по шкале SYNTAX Score, увеличение значений которого на каждый 1 балл
статистически значимо повышало шансы интраоперационных осложнений
при стентировании в 1,1 раза (р = 0,001)
25
Статистически подтвержденными интраоперационными факторами,
снижающими риск возникновения технических трудностей при стентировании
бифуркаций, явились:
1. Использование бифуркационных стентов, статистически значимо
снижающее шансы интраоперационных осложнений стентирования в 10 раз
(р < 0,001);
2. Применение методики РОТ, статистически значимо снижающее шансы
неудовлетворительного результата лечения в 3,8 раза (р = 0,013);
3. Использование приема Киссинг, статистически значимо снижающее
шансы неудовлетворительного результата лечения в 3,4 раза (р = 0,019).
Алгоритм лечения пациентов с бифуркационными стенозами коронарных
артерий
На
основании
проведенного
множественного
логистического
регрессионного анализа пред- и интраоперационных предикторов
неудовлетворительных результатов лечения пациентов с БП коронарных
артерий была разработана тактика лечения, основанная на типе поражения
коронарного русла, наличии сопутствующей патологии и ранее перенесенных
интервенций.
Алгоритм состоит из двух этапов: первый направлен на определение
открытого кардиохирургического либо чрескожного эндоваскулярного
вмешательства, а второй этап направлен на выбор типа стента и техники
бифуркационного стентирования в случае рентгенохирургической операции
(Рисунок 12).
Стентирование в анамнезе
ДА
Нет
ДА
ХОК
ХОБЛ
Да
Нет
КШ
Нет
Стентирование
Рисунок 12 — Первый этап выбора тактики лечения пациента
с бифуркационным поражением коронарных артерий
26
После прохождения первого этапа алгоритма и выбора эндоваскулярного
лечения переходили ко второму этапу, в ходе которого определялись техника
стентирования и тип используемого стента. Выбор тактики стентирования
основывался на типе БП по Medina и на оценке предикторов неблагоприятных
исходов бифуркационного стентирования коронарных артерий, полученных
в ходе ранее проведенного анализа (Таблица 3).
Таблица 3 — Второй этап выбора тактики
с бифуркационным поражением коронарных артерий
Тип поражения
по Medina
Рекомендуемый стент
лечения
пациента
Рекомендуемая техника
стентирования
Бифуркационный стент BiOSS +
обычный стент
T-стентирование
Бифуркационный стент BiOSS
провизорное T-стентирование
Бифуркационный стент BiOSS
провизорное Т-стентирование
Обычный стент
провизорное Т-стентирование
Обычный стент
Бифуркационный стент Tryton
обратное провизорное
Т-стентирование
Два обычных стента
V-стентирование
Бифуркационный стент Axxess
Создание проксимальной воронки
Обычный стент
обычное стентирование
0.1.0
Обычный стент
обычное стентирование
0.0.1
Обычный стент
обычное стентирование
1.1.1
1.1.0
1.0.1
0.1.1
1.0.0
Анализ клинической эффективности алгоритма в лечении пациентов с
бифуркационным поражением коронарного русла
Разработанный при выполнении настоящего исследования алгоритм
послужил основой лечебно-диагностического процесса у 55 (19,5%) пациентов
с бифуркационным атеросклеротическим поражением коронарных артерий.
Без использования настоящего алгоритма было проведено лечение 227 (80,5%)
пациентов. С целью уточнения клинической эффективности предложенного
лечебно-тактического алгоритма была проведена статистическая оценка его
применения в аспекте влияния на конечные точки исследования:
неудовлетворительный результат лечения и интраоперационные осложнения
стентирования в изучаемой когорте пациентов. Результаты данного анализа
представлены в таблицах 4–5.
27
Таблица 4 — Оценка влияния применения разработанного лечебнотактического алгоритма на частоту развития осложнений
Фактор (параметр)
Общее число
пациентов
Число
пациентов
с хорошим
результатом
лечения
Число пациентов
с неудовлетворительным
результатом
лечения
p
Влияние на частоту развития ранних послеоперационных осложнений
Лечение без алгоритма
227
190 (83,7%)
37 (16,3%)
Применение лечебнодиагностического алгоритма
55
52 (94,5%)
3 (5,5%)
0,039
Влияние алгоритма на частоту развития интраоперационных трудностей и осложнений
Лечение без алгоритма
99
36 (36,4 %)
63 (63,6 %)
Применение лечебнодиагностического алгоритм
55
54 (98,2 %)
1 (1,8 %)
Таблица 5 — Эффективность лечебного-тактического
как предиктора неудовлетворительного результата
Фактор (параметр)
Эффективность профилактики развития
ранних послеоперационных осложнений
Эффективность профилактики развития
интраоперационных трудностей и
осложнений бифуркационного стентирования
ОШ
95% ДИ
< 0,001
алгоритма
p
0,30
0,09
0,98
0,047
0,11
0,001
0,08
< 0,001
По результатам проведенного статистического анализа применение
разработанного в настоящем исследовании лечебно-тактического алгоритма
оказания помощи пациентам со стенозами бифуркаций коронарных артерий
способствует снижению шансов неблагоприятного исхода лечения в 3,3 раза
(p = 0,047) и развития интраоперационных технических трудностей и
осложнений стентирования в 9,1 раз (p < 0,001).
Таким образом, использование предлагаемого алгоритма выбора лечебной
тактики
позволяет в каждом конкретном случае определить наиболее
подходящий метод лечения индивидуально и снизить вероятность
неудовлетворительных результатов лечения.
28
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Долгое время операция КШ оставалась «золотым стандартом»
хирургического лечения пациентов с многососудистым поражением
коронарного русла, в том числе и с БП. По данным ряда исследований КШ
по сравнению
с
медикаментозной
терапией
и
интервенционными
вмешательствами имело неоспоримое преимущество с точки зрения
отдалённого прогноза. Однако, КШ связано с тяжелой хирургической травмой,
обусловленной хирургическим доступом, использованием ИК в большинстве
случаев, большей кровопотерей. Появление стентов с лекарственным покрытием
значительно уменьшило риск рестеноза зоны стентирования, а накопление
опыта рентгенохирургов в сочетании с появлением новых техник стентирования
при бифуркационных стенозах, разработкой и внедрением в клиническую
практику новых моделей стентов, предназначенных именно для имплантации
в зону бифуркационных стенозов, позволили значительно расширить показания
для чрескожных коронарных вмешательств.
В проведенной нами работе попытались ответить на некоторые актуальные
сегодня вопросы хирургического лечения БП коронарных артерий. В частности,
нами проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности у таких
больных бифуркационного стентирования и КШ. Кроме того, произведено
компаративное исследование результатов стентирования БП коронарных
артерий с помощью обычных и бифуркационных стентов. С применением
анатомических препаратов наглядно продемонстрированы и изучены различные
техники бифуркационного стентирования коронарных артерий, выявлены
плюсы и минусы разных подходов, разработан и опробован на анатомических
моделях новый метод стентирования. Выявлены предикторы неблагоприятных
исходов и осложнений при различных методах хирургического лечения БП
коронарных артерий, что позволило создать алгоритм дифференцированного
выбора техники операции. Проверена и подтверждена эффективность работы
данного алгоритма. На основании проведённого нами клинико-анатомического анализа
предлагаем дополнить классификацию А. Medina буквенным индексом «Y»,
если угол отхождения боковой ветви менее 70°, и «T», если угол отхождения
боковой ветви более 70°. Например: 1:1:0:Y (наличие атеросклеротических
бляшек в главном стволе перед и после отхождения боковой ветви и отсутствие
атеросклеротического поражения в устье боковой ветви, боковая ветвь отходит
под углом менее 70 градусов) или 0:1:1:T (наличие атеросклеротических бляшек
в устье боковой ветви и основном стволе после отхождения боковой ветви,
боковая ветвь отходит под углом более 70 градусов). Использование такой
классификации помогает хирургу составить более полное представление о БП
коронарных артерий.
29
ВЫВОДЫ
1. Разработанный способ визуализации металлических стентов
в коронарных артериях на пластинированных препаратах сердца позволяет
наглядно изучить преимущества и недостатки обычных и бифуркационных
стентов, методов их имплантации.
2. Отдалённые (2 года) результаты коронарного шунтирования и
стентирования бифуркационных поражений статистически значимо не
отличаются как по летальности (4,7 % в группе коронарного шунтирования и
2,6 % в группе стентирования), так и по частоте развития комбинированной
конечной точки (6,3 % в группе коронарного шунтирования и 12,3 % в группе
стентирования).
3. Предоперационными предикторами неблагоприятных исходов
коронарного шунтирования при атеросклеротических поражениях бифуркаций
коронарных артерий являются: тромбоз венечных сосудов, статистически
значимо увеличивающий шансы неблагоприятного исхода лечения в 12,7 раз
(р = 0,009), соматическая патология в виде хронической обструктивной болезни
лёгких, статистически значимо увеличивающая шансы развития осложнений
лечения в 7,7 раз (р = 0,018).
4. Предоперационными предикторами неблагоприятных исходов
стентирования при бифуркационных поражениях коронарных артерий являются:
ранее перенесенное стентирование коронарных артерий, статистически значимо
увеличивающее шансы неблагоприятного исхода лечения в 5 раз (р = 0,019),
ранее перенесенные операции по коррекции пороков клапанов сердца,
статистически значимо увеличивающие шансы неудовлетворительного
результата лечения в 10,5 раз (р = 0,047), наличие острого коронарного синдрома
с подъемом сегмента ST, статистически значимо увеличивающего шансы
развития осложнений в 4,5 раза (р < 0,001).
5. Применение бифуркационного стента с широкой боковой ячейкой
обеспечивает снижение шансов неблагоприятного исхода стентирования
бифуркационного поражения коронарных артерий в 5,9 раз (ОШ = 0,17; р = 0,037).
6. Использование бифуркационных стентов позволяет статистически
значимо чаще сохранить проходимость боковой ветви во время стентирования
по сравнению с обычными стентами, а также значимо снизить частоту
технических трудностей и интраоперационных осложнений во время
стентирования в 10 раз (ОШ = 0,1; р < 0,001).
7. Разработанный алгоритм дифференцированного выбора метода
хирургического лечения ишемической болезни сердца при бифуркационном
поражении коронарных артерий позволяет снизить шансы неблагоприятного
исхода вмешательства в 3,3 раза (ОШ = 0,3; p = 0,047) и интраоперационных
трудностей и осложнений стентирования в 9,1 раз (ОШ = 0,11; p < 0,001).
30
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для полноценного обучения интервенционных специалистов навыкам
выполнения сложных эндоваскулярных вмешательств применять анатомические
препараты сердца.
2. Использовать анатомические пластинированные препараты сердца
с целью разработки новых бифуркационных конструкций и техник
бифуркационного стентирования.
3. Применять для снижения числа неблагоприятны исходов
предложенный двухэтапный алгоритм дифференцированного выбора метода
хирургического лечения ишемической болезни сердца.
4. С целью уменьшения риска развития осложнений использовать
при эндоваскулярном лечении бифуркационных поражений коронарных
артерий бифуркационные конструкции.
5. Рассматривать у пациентов с бифуркационным поражением
коронарных артерий при интервенционном вмешательстве технику
провизорного Т-стентирования как основную.
6. Для снижения частоты технических трудностей и интраоперационных
осложнений применять методики киссинга (баллонная ангиопластика методом
целующихся баллонов) и проксимальной оптимизации (проксимальная
постдилатация стента).
7. При лечении пациентов с бифуркационным поражением коронарных
артерий избегать использования способа стентирования culotte.
8. При бифуркационном эндоваскулярном вмешательстве по типу
провизорного Т-стентирования использовать бифуркационный стент с широкой
центральной ячейкой.
9. Для более полного представления о бифуркационном поражении
использовать в повседневной практике усовершенствованную классификацию
А. Medina с дополнительными буквенными индексами Y и Т.
31
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Гибридные методы в хирургическом лечении заболеваний сердца
у пациентов пожилого и старческого возраста / Козлов К. Л.,
Михайлов С. С., Шишкевич А. Н., Олексюк И. Б., Седова Е. В. //
Успехи геронтологии. – 2013. – Т. 26, № 2. – С. 368–372.
Особенности применения антиагрегантной и антикоагулянтной
терапии при разных вариантах гибридной реваскуляризации
миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста / Хубулава
Г. Г., Козлов К. Л., Михайлов С. С., Шишкевич А. Н., Олексюк И. Б. //
Успехи геронтологии. – 2013. – Т. 26, № 4. – С. 685–688.
Гибридная реваскуляризация как метод выбора при многососудистом
поражении
коронарного
русла
с
вовлечением
передней
межжелудочковой артерии у пациентов пожилого и старческого
возраста / Хубулава Г. Г., Козлов К. Л., Михайлов С. С., Шишкевич А. Н.,
Олексюк И. Б., Седова Е. В. // Клиническая геронтология. – 2013. – Т. 19,
№ 5–6. – С. 28–32.
Опыт этапной гибридной реваскуляризации пациента пожилого
возраста с генерализованным атеросклерозом / Козлов К. Л.,
Михайлов С. С., Шишкевич А. Н., Олексюк И. Б., Седова Е. В., Рыбин
Е. В., Смолянинов А. Б., Адылов Ш. Ф., Алексеева Н. С. //
Клиническая геронтология. – 2013. – Т. 19, № 5–6. – С. 46–48.
применения
минимально
инвазивной
прямой
Опыт
реваскуляризации миокарда при коронарном шунтировании /
Рыжман Н. Н., Кравчук В. Н., Князев Е. А., Шишкевич А. Н., Пелешок
А. С., Кусай А. С., Порембская И. А., Сухарев А. Е., Любимов А. И.,
Бирюков А. В., Романовский Д. Ю., Михайлов С. С., Железняк И. С.,
Меньков И. А., Хубулава Г. Г. // Вестник Российской военномедицинской академии. –2014. – № 1 (45). – С. 7–12.
Рентгеноэндоваскулярное лечение бифуркационных поражений
коронарных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста:
обзор литературы № 1 / Шишкевич А. Н., Кравчук В. Н., Козлов К. Л.,
Олексюк И. Б., Михайлов С. С., Хубулава Г. Г. // Успехи
геронтологии. – 2014. – Т. 27, № 3. – С. 510–518.
Рентгеноэндоваскулярное лечение бифуркационных поражений
коронарных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста:
обзор литературы № 2 / Шишкевич А. Н., Кравчук В. Н., Козлов К. Л.,
Олексюк И. Б., Михайлов С. С., Хубулава Г. Г. // Успехи
геронтологии. –2014. – Т. 27, № 4. – С. 716–719.
32
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Значение и роль рентгенэндоваскулярных методов в диагностике и
лечении генерализованного атеросклероза у пациентов пожилого и
старческого возраста / Хубулава Г. Г., Козлов К. Л., Седова Е. В.,
Кравчук В. Н., Михайлов С. С., Шишкевич А. Н., Олексюк И. Б. //
Клиническая геронтология. – 2014. – Т. 20, № 5–6. – С. 35–40.
Мультидисциплинарный подход к ведению пациентов высокого
риска после повторных реваскуляризаций миокарда / Тишко В. В.,
Тыренко В. В., Козлов К. Л., Соколов А. А., Железняк И. С., Кравчук В. Н.,
Шишкевич А. Н., Олексюк И. Б., Любимов А. И. // Клиническая
геронтология. – 2014. – Т. 20, № 9–10. – С. 40–44.
Прямая реваскуляризация миокарда из левосторонней миниторакотомии — современное исполнение операции В. И. Колесова /
Хубулава Г. Г., Кравчук В. Н., Князев Е. А., Шишкевич А. Н., Пелешок
А. С., Кусай А. С., Сухарев А. Е., Любимов А. И. // Вестник хирургии
им. И. И. Грекова. – 2015. – Т. 174, № 2. – С. 20–24.
Гибридная реваскуляризация как метод хирургического лечения
ишемической болезни сердца при многососудистом поражении
коронарного русла / Козлов К. Л., Шишкевич А. Н., Кравчук В. Н.,
Михайлов С. С., Князев Е. А., Олексюк И. Б. // Вестник хирургии
им. И. И. Грекова. – 2015. – Т. 174, № 3. – С. 11–14.
Минитравматичная реваскуляризация миокарда / Хубулава Г. Г.,
Кравчук В. Н., Князев Е. А., Шишкевич А. Н., Кусай А. С.,
Порембская И. А., Сухарев А. Е., Любимов А. И., Волков А. М.,
Михайлов С. С., Алексанян М. Г., Железняк И. С., Меньков И. А. //
Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2016. – Т. 58, № 4. – С. 207–
213.
Гибридная реваскуляризация миокарда в лечении пациентов
с многососудистым поражением коронарных артерий / Хубулава Г. Г.,
Козлов К. Л., Шишкевич А. Н., Михайлов С. С., Кравчук В. Н., Князев
Е. А., Кусай А. С., Лукьянов Н. Г. // Вестник Российской военномедицинской академии. – 2016. – № 4 (56). – С. 66–69.
Сравнение стентирования коронарных артерий с использованием
обычного и бифуркационного стентов / Хубулава Г. Г., Козлов К. Л.,
Шишкевич А. Н., Михайлов С. С., Кравчук В. Н., Абдуллаев З. М. //
Профилактическая и клиническая медицина. – 2017. – № 3 (64). – С. 47–52.
Эндоваскулярное лечение бифуркационного поражения ствола левой
коронарной артерии с использованием бифуркационных стентов /
Хубулава Г. Г., Козлов К. Л., Шишкевич А. Н., Кравчук В. Н.,
Михайлов С. С.,
Любимов
А. И.,
Кривопалов
В. А.
//
Профилактическая и клиническая медицина. – 2017. – № 4 (65). – С. 25–29.
33
16.
Опыт применения биорезорбируемого каркаса Absorb при лечении
бифуркационных поражений коронарных артерий / Хубулава Г. Г.,
Козлов К. Л., Шишкевич А. Н., Абдуллаев З. М., Кравчук В. Н.,
Михайлов С. С., Любимов А. И., Воликов О. О., Бобровская Е. Е. //
Профилактическая и клиническая медицина. – 2018. – № 1 (66). – С. 31–37.
34
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
БП — бифуркационное поражение
ДИ — доверительный интервал
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ЗЛВ — заднелатеральная ветвь
ЗМЖВ — задняя межжелудочковая ветвь
КШ — коронарное шунтирование
ЛВ — латеральная ветвь
ЛКА — левая коронарная артерия
ЛКВ — левая краевая ветвь
ОИМ — острый инфаркт миокарда
ОКС — острый коронарный синдром
ОВ — огибающая ветвь
ОШ — отношение шансов
ПКА — правая коронарная артерия
ПКВ — правая краевая ветвь
ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь
ФК — функциональный класс
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
10
Размер файла
630 Кб
Теги
лечение, артерия, эндоваскулярное, коронарных, бифуркационных, поражения
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа