close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Методы диагностического обследования и этапы хирургического лечения пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне приема наркотических препаратов содержащих фосфор

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
СЕМЁНЫЧЕВА АНАСТАСИЯ ВЛАДИМИРОВНА
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЭТАПЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОНЕКРОЗОМ
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НА ФОНЕ ПРИЁМА НАРКОТИЧЕСКИХ
ПРЕПАРАТОВ, СОДЕРЖАЩИХ ФОСФОР
14.01.14 – Стоматология
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
Работа
выполнена
в
ФГАОУ
ВО
Первый
Московский
государственный
медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения
Российской Федерации (Сеченовский Университет)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Медведев Юрий Алексеевич
Официальные оппоненты:
Слетов Александр Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ
ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава
России, кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии,
профессор кафедры.
Балин Виктор Николаевич – доктор медицинских наук, профессор ЧОУ ВО
«Санкт-Петербургский медико-социальный институт», кафедра хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, заведующий кафедрой.
Ведущая организация: ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский
университет» Минздрава России
Защита состоится «___»_________2018 г. в «____» часов на заседании
диссертационного совета Д 208.040.14 при ФГАОУ ВО Первый Московский
государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава
России (Сеченовский Университет) по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8,
стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНМБ ФГАОУ ВО
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.
Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, Москва,
Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте организации www.sechenov.ru
Автореферат разослан «__»_______2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Дикопова Наталья Жоржевна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
В последние годы широкий масштаб приобрели незаконный оборот
наркотических средств и психотропных веществ, злоупотребление ими,
самым
серьёзным образом сказывается на социально-психологической атмосфере в
обществе, отрицательно влияет на правопорядок, политику и стабильность
экономической системы страны (Н.А. Сирота, Ю.В. Мартынов, 2014). Обозначенная
проблема вызывает тревогу и озабоченность среди медицинских и социальных
работников (А.П. Сельцовский, С.В. Поляков, 2006). По данным
отчётов
наркоконтроля МВД за 2014 год, 18 млн. людей имеют тот или иной опыт
употребления наркотиков. Ежегодно наркотические средства начинают употреблять
около 90 тыс. жителей РФ, 8 млн. человек употребляют наркотики регулярно из них
90% принимают наркотики посредством инъекций, смертность составляет порядка
70 тыс. человек в год (Федеральная служба государственной статистики, 2014).
Необходимо сказать о том, что в последние годы отмечается тенденция к росту
употребления синтетических наркотиков, особенно внутревенное употребление
дезоморфина (Е.М. Басин, Ю.А. Медведев, 2013; Т.О. Нечаева, 2015).
Для этого наркотика характерно кустарное производство с использованием
веществ, недорогих по стоимости и находящихся в свободной продаже в аптечной
сети. Содержание ряда химических веществ, входящих в состав дезоморфина,
оказывает выраженный токсический эффект на органы и ткани организма, часто
приводит к развитию деформаций со стороны лицевого отдела черепа, и как
следствие снижение качества жизни пациентов (Ю.А. Медведев, Е.М. Басин, 2012).
Употребление данного вида наркотика вызывает остеонекроз костей лицевого
черепа, который не поддаётся общепринятому алгоритму лечения гнойновоспалительных процессов, в том числе из-за наличия у пациентов отягощённого
анамнеза,
различных
форм
иммунодефицита,
антибиотикорезистентности
микроорганизмов, поддерживающих воспалительный процесс не только в челюсти,
но и в окружающих тканях (Ю.А. Медведев, Е.М. Басин, 2012).
Остеонекрозы у лиц с зависимостью от дезоморфина и аналогичного по
действию с ним наркотического средства - первитина, характеризуются вялым
3
течением, прогрессирующей деструкцией кости с многократной секвестрацией,
образованием незаживающего дефекта после удаления зуба; рецессией десны и
обнажением альвеолярных отростков, отсутствием тенденции к образованию и
отторжению секвестров; отсутствием зон демаркации; усугублением состояния после
некрэктомии и распространение поражения на визуально неизмененные участки,
наличием оростом, свищевых ходов, патологических переломов, тотальные некрозы
челюстей (А.А. Слетов, А.В. Жидовинов, 2016; А.Л. Иващенко, И.Н. МатросТаранец, 2009; Ю.М. Погосян, А.К. Акопян, 2012; Ю.М. Погосян, Л.Л. Гаспарян,
2013). Однако, постановка диагноза имеет ряд клинических трудностей, связанных с
распознаванием остеонекрозов костей лицевого черепа: нечётко сформулированы
принципы лечения; отсутствует единое мнение об объёме, тактике и сроках
хирургического вмешательства (В.А. Маланчук, 2010; Р.З. Саберов, А.Ю. Дробышев,
2011).
Важной особенностью остеонекроза нижней челюсти на фоне наркотической
зависимости является то, что архитектоника тканей нарушается вследствие
хронического воспалительного процесса околочелюстных тканей, это приводит к
сложностям
при планировании хирургического
лечения. В связи с
этим
представляется актуальным применение способа префабрикации с использованием
сверхэластичного сетчатого имплантата из никелида титана, устанавливаемого
одномоментно с резекцией нижней челюсти. В последнее время в литературе
появляются работы связанные с применением сетчатого имплантата из никелида
титана в различных хирургических специальностях, в том числе и в челюстнолицевой хирургии (Г.Ц. Дамбаев, Е.Б. Тобольский, 2009; Д.Н. Корнилов, И.В. Попов,
2014; С.А. Радченко, В.И. Ручкин, 2010; С.Г. Штофин, М.Б. Щеголев, 2014). Однако
способ префабрикации с анализом отдалённых результатов, до настоящего времени,
не был использован у данной категории пациентов.
Все перечисленное подтверждает актуальность выбранного направления и
определяет цель и задачи настоящего исследования.
4
Цель исследования
Применение сетчатых имплантатов из никелида титана для повышения
эффективности хирургического лечения пациентов с остеонекрозом нижней челюсти
на фоне наркотической зависимости.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинических и рентгенологических проявлений
заболевания у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической
зависимости;
2. Оценить особенности микробного пейзажа у пациентов с остеонекрозом
нижней челюсти на фоне наркотической зависимости, до и после хирургического
лечения, методом ПЦР-диагностики;
3. Разработать и внедрить в клиническую практику способ использования
сверхэластичного
сетчатого
имплантата
из
никелида
титана
в
качестве
префабрикации при выполнении резекции нижней челюсти, у пациентов с
остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической зависимости;
4. Определить показания и противопоказания к проведению способа с
использованием сверхэластичного сетчатого имплантата из никелида титана в
качестве
префабрикации,
при
резекции
нижней
челюсти
у
пациентов
с
остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической зависимости;
5. Провести анализ полученных результатов, определить причины возможных
послеоперационных осложнений, наметить пути их профилактики;
6.
Разработать
рекомендации
и
алгоритм,
необходимые
в
процессе
предоперационной подготовки пациентов.
Научная новизна исследования
1. В результате проведённого исследования
рентгенологические
особенности
заболевания,
изучены клинические и
обоснована
необходимость
комплексного подхода к диагностике остеонекроза нижней челюсти у пациентов с
наркотической зависимостью;
2. Проведено исследование микробного пейзажа у пациентов с остеонекрозом
нижней челюсти на фоне наркотической зависимости, методом ПЦР-диагностики в
5
динамике,
описан
количественный
состав
наиболее
значимые
виды
пародонтопатогенов, относительно гнойно-некротического процесса;
3. Впервые использован в практике способ префабрикации у пациентов с
остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической зависимости, проведена
оценка эффективности данного способа;
4. Определены показания и противопоказания к способу префабрикации,
основанные
на
детальном
изучении
и
многолетнем
опыте
применения
статуса,
результаты
сверхэластичного сетчатого имплантата из никелида титана;
5.
Описаны
основные
черты
соматического
хирургического лечения и динамического, а так же осложнения послеоперационного
периода у больных с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической
зависимости;
6. Разработан алгоритм и рекомендации для ведения пациентов, необходимые
в процессе предоперационной подготовки, с учётом применения новых подходов в
диагностическом обследовании и хирургическом лечении.
Практическая значимость
На основе проведённого анализа стоматологического и соматического статуса
больных с остеонекрозом нижней челюсти на фоне приёма наркотических
препаратов, содержащих фосфор, выявлены характерные особенности клинического
течения и рентгенологической картины. Проведена работа по выявлению, анализу и
динамическому
наблюдению
наиболее
значимых
пародонтопатогенов,
обнаруженных у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической
зависимости.
Отмечена
целенаправленной
регрессия
пародонтопатогенов
антибиотикотерапии и
хирургического
при
проведении
лечения.
Доказана
необходимость обязательного комплексного лечения пациентов с остеонекрозом
нижней челюсти, на фоне наркотической зависимости и динамического контроля,
для предупреждения возникновения рецидивов, а так же для подготовки к
следующему этапу хирургического лечения. Обоснована эффективность применения
у
данной
категории
пациентов
способа
префабрикации
–
установки
сверхэластичного сетчатого имплантата. Способ префабрикации облегчает этап
эндопротезирования, уменьшает риск травматизации околоушных слюнных желёз и
6
создаёт соединительно-тканный барьер в подбородочном отделе со стороны полости
рта, что снижает риски прорезывания индивидуального эндопротеза.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Определение соматического статуса больных и использование полученных
данных для коррекции сопутствующей патологии обеспечит наиболее оптимальный
подход к ведению пациентов в предоперационном и послеоперационном периоде;
предложенный алгоритм комплексного диагностического обследования пациентов
позволяет проводить оперативное лечение в короткие сроки и сократить время
реабилитации;
2.
Пациенты с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической
зависимости нуждаются в хирургическом лечении отличным от классических
способов, поскольку они не приемлемы для пациентов с таким видом патологии;
3.
Способ префабрикации позволит избежать ряд осложнений в ходе
хирургического лечения у пациентов, с остеонекрозом нижней челюсти на фоне
наркозависимости.
Личный вклад автора в исследование
Автором лично проведен поиск и анализ научной литературы по выполненной
работе. Совместно с научным руководителем разработаны цель, задачи и дизайн
исследования. Лично автором и совместно с научным руководителем проводилось
оперативное лечение и ведение пациентов. Диссертантом самостоятельно выполнена
статистическая обработка и интерпретация полученных результатов. Ведение
медицинской документации самостоятельно проводилось автором. Так же автором
проведена подготовка научных публикаций по теме научной работы, на научных
конференциях доложены основные положения работы.
Апробация работы
Материалы и основные положения исследования доложены и подвергнуты
обсуждению на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции
«Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (25-26 ноября
2014 г., Санкт-Петербург), VIII Всероссийском национальном конгрессе лучевых
диагностов и терапевтов «Радиология – 2014» (30 мая 2014 г., Москва), V Ежегодной
Международной научно-практической конференции «Остеосинтез лицевого черепа –
7
2015» (21-22 октября 2015 г., Москва), IV Междисциплинарном конгрессе по
заболеваниям
органов головы и шеи (25-27 мая 2016 г., Москва),
Научной
конференции «Современное состояние и пути улучшения доступности и качества
стоматологической помощи населению» (15-16 декабря 2016 г., Рязань).
Диссертация апробирована на заседании кафедры челюстно-лицевой хирургии
стоматологического факультета ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Минздрава России (Сеченовский Университет), протокол №7 от 8 декабря 2017 года.
Внедрение полученных результатов в практику
Результаты исследований внедрены в работу в отделения челюстно-лицевой
хирургии ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет), используются в материалах лекций и практических
занятий на кафедре челюстно-лицевой хирургии ФГАОУ ВО Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
Соответствие диссертации паспорту научной диссертации
Основные научные положения и выводы, описанные в диссертационной
работе, соответствуют паспорту специальности 14.01.14 – «стоматология», а также
области исследования согласно п.4 – изучение этиологии и патогенеза врожденных и
приобретенных аномалий развития, дефектов и деформаций челюстно-лицевой
области.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в журналах
рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из
введения, обзора литературы, описания объёма и методов исследований, главы с
описанием собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы, включающего 112 отечественных
и 39 иностранных источников. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 87
рисунками.
8
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирургии ФГАОУ ВО
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) и
базе отделения челюстно-лицевой хирургии УКБ№1 Первого МГМУ им. И.М.
Сеченова. Всего в исследовании участвовало 80 пациентов, находившихся на
лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М.
Сеченова в период с 2007 по 2016 год. Согласно условиям проводимого
исследования произведено распределение пациентов на группы и подгруппы.
Данные по выявленной зоне поражения нижней челюсти остеонекрозом у
исследуемых пациентов, представлены на (рис.1).
Тотальное поражение нижней челюсти
Одностороннее поражение нижней
челюсти (n=2), 2,5%.
(n=78), 97,5%.
Рисунок 1 – Площадь поражения нижней челюсти
Методы исследования: клиническое обследование, рентгенологическое
исследование (МСКТ, ОПТГ), исследование ротовой жидкости ПЦР-методом,
статистический метод.
Клинический осмотр осуществлялся по стандартной схеме при проведении
осмотра пациентов с гнойно-воспалительной патологией челюстно-лицевой области.
Рентгенологическое исследование: для определения объема хирургического
вмешательства всем пациентам выполнялось рентгенологическое исследование –
ОПТГ, МСКТ.
9
МСКТ
проводилось
на
аппарате
SIEMENS
SOMATOM
SENSATION
(Germany). Полученные изображения обрабатывались на рабочей станции Siemens
Multi
Modalyti
программное
Acquisition
обеспечение
Workplace.
Syngo.
Применялось
Выполнялся
анализ
специализированное
3D-реконструкций,
необходимый для визуализуализации патологического очага в наиболее простой для
восприятия форме (рис. 2,3). ОПТГ выполнялось на аппарате Orthopantomograph
OP100 Orthoceph OC100 (Finland).
ОПТГ и МСКТ проводились до хирургического лечения, после него на 3 сутки,
далее для контроля течения послеоперационного периода с интервалом 6, 12
месяцев.
Рисунок 2,3 – Сагитальная проекция и трехмерная реконструкция в системе
программного обеспечения Syngo до и после хирургического лечения.
ПЦР – исследование: методом полимеразной цепной реакции в реальном
времени проведена количественная оценка 5 пародонтопатогенов в забранных
образцах ротовой жидкости пациентов.
Взятие ротовой жидкости проводили у первичных пациентов с помощью
стерильного одноразового зонда, который погружали в ротовую жидкость в
подъязычной области
на 1-2 секунды и опускали в транспортную среду. Забор
производили до оперативного лечения и антибактериальной терапии (в 1 день
поступления), через 7 дней от начала антибактериальной терапии до операции и
после хирургического лечения на 5 сутки, через 6, 12 месяцев.
ДНК микроорганизмов выделяли при помощи набора реагентов «ПРОБА–ГС–
ПЛЮС» (производства ООО «НПО ДНК-Технология») согласно прилагаемой
инструкции производителя. Методика выделения основана на лизисе биоматериала с
10
последующими сорбцией ДНК на носителе, отмывке примесей, элюцией ДНК с
сорбента.
Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили с помощью
детектирующего амплификатора «ДТ-96» (производства ООО
«НПО ДНК-
Технология», Россия), (рис.4). Учет результатов вели с помощью программного
обеспечения, прилагающегося к детектирующему амплификатору «ДТ-96».
Рисунок 4 – Внешний вид амплификатора детектирующего ДТ-96
Хирургическое
лечение:
пациентам
первой
группы
(63
пациента)
проводилось хирургическое лечение с применением способа префабрикации
(установка сетчатого имплантата из никелида титана). Пациентам второй группы (17
пациентов)
проводилось
префабрикации.
хирургическое
Основные
этапы
лечение
хирургического
без
применения
лечения
способа
пациентов
с
остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической зависимости (способ
префабрикации) (рис. 5).
Участок
нижней
челюсти,
пораженный
остеонекротическим процессом, возникшем на фоне
наркозависимости, и подлежащий резекции
11
Сверхэластичный сетчатый имплантат из
никелида титана, фиксированный с двух
сторон узлами (Vicryl 5/0)
Установка сверхэластичного сетчатого имплантата из
никелид титана в подготовленное ложе
Рисунок 5 – Способ префабрикации
После проведения хирургического лечения возникла необходимость разделить
каждую группу на две подгруппы (табл.1)
Таблица 1 – Распределение пациентов в подгруппах
Число пациентов до хирургического лечения
I (n=63)
Группа
II (n=17)
Число пациентов после хирургического лечения
43 (68,3%)
Подгруппа
Iа
11 (64,7%)
Iб
IIа
IIб
Количество
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
пациентов
40
93,1
3
6,9
9
81,8
2
18,2
Число пациентов выбывших из исследования в период
Группа
динамического наблюдения
20*
6**
Примечания:
* Пациенты I группы (n=63): после I этапа хирургического лечения (резекция нижней
челюсти + префабрикация) 20 (31,7%) пациентов прекратили посещение осмотров по
различным причинам (смерть, продолжение употребления наркотиков, нахождение в
12
местах лишения свободы др.); 43 (68,3%) пациента – находились под нашим
наблюдением весь период исследования (3 года).
** Пациенты II группы (n=17): после I этапа хирургического лечения (резекция
нижней челюсти)
6 (35,3%) пациентов прекратили посещение осмотров по
различным причинам (смерть, продолжение употребления наркотиков, нахождение в
местах лишения свободы др.); 11 (64,7%) пациентов – находились под нашим
наблюдением весь период исследования (3 года).
Статистическую обработку полученных результатов проводили на
персональном компьютере с помощью пакетов программ Microsoft Excel 2013 IBM
SPSS Statistics 21.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты клинического обследования
По результатам проведенного клинического обследования выявлено, что
наибольшее число пациентов (55%) обращалось в клинику челюстно-лицевой
хирургии Первого МГМУ им.И.М.Сеченова с запущенным остеонекротическим
процессом, локализованным во фронтальном и дистальных отделах нижней челюсти.
Для всех пациентов (100%) входивших в исследование, характерно позднее
обращение, а в отдельных случаях – самолечение (16,5%). При этом общее состояние
больных не страдало и продолжительное время оставалось удовлетворительным –
что и являлось одной из причин позднего обращения. Качество жизни пациентов
снижалось вследствие постоянных болей в области пораженной нижней челюсти,
неприятного запаха изо рта и мацерации кожи, вызванной свищевыми ходами и
гнойным отделяемым из них. У пациентов с патологическими переломами нижней
челюсти (12,5%) течение основного заболевания усугублялось нарушенным приемом
пищи, поскольку, употребление любого вида пищи, кроме жидкой, становилось для
них мучительным.
Проведение хирургического лечения щадящего характера в медицинских
учреждениях по месту жительства не приводило к улучшению или выздоровлению,
напротив вызывало увеличение тяжести состояния пациента и расширение зон
остеонекроза (р<0,05), (рис.6).
13
*статистически значимые различия (p<0,05)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
нк
фу
*хир.вмеш. проведено по м/ж
*хир.вмеш.не проведено по м/ж
ищ
св
ц.
н
фу
не
ищ
.св
ц
к
н.
ой
н
г
д.
от
ь
ан
тк
.
н
ст
ко
в
и
ст
ло
о
п
н
ст
ко
а
рт
а
.тк
с
нь
о
ы
он
ор
т
с
ра
ог
к
от
ч.
ни
ры
та
в.р
Рисунок 6 – Зависимость между наличием отдельного клинического признака и
наличием/отсутствием хирургических вмешательств у пациентов с остеонекрозом
нижней челюсти в медицинских учреждениях по месту жительства
Результаты рентгенологического исследования
В ходе исследования нами установлено, что в 78% наблюдениях КТ сделано
впервые от начала остеонекротического процесса. Необходимо отметить, что
патологический процесс имел длительный срок развития: первые жалобы появлялись
у больных через 7 дней после удаления зуба, а через 1-1,5 месяца первые
клинические признаки, в виде оголения костной ткани нижней челюсти и гнойного
отделяемого. Во всех наблюдениях (n=80; 100%), оголенный участок костной ткани
нижней челюсти, определяемый в полости рта клинически, не соответствовал
границам остеонекротического процесса при МСКТ. Всего секвестры выявлены у
63% пациентов. Патологический перелом обнаружен в 10 (12,5%) наблюдениях,
вовлечение нижнечелюстного канала в зону остеонекроза присутствовало у всех
пациентов 80 (100%) и массивная периостальная реакция выявлена в 27 (33,8%)
случаев.
На МСКТ проведенном через 6 месяцев в 98,5% отсутствие признаков
остеонекроза и удовлетворительное положение сетчатого имплантата из никелида
титана.
Результаты ПЦР-исследования
Для определения качественного и количественного состава микрофлоры
полости рта у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической
14
зависимости
нами
исследованы
пять
пародонтопатогенов:
Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Prevotella
intermedia, Treponema denticola. Анализ микрофлоры проводили с помощью ПЦР в
режиме
«реального
времени».
В
работе
учитывались
пародонтопатогены,
обнаруженные в значительном количестве больше 103.
Из общего количества пациентов (n=80) в исследовании участвовало 32 (40%),
из 1 группы входило 24 пациента, из 2 группы - 8. До хирургического лечения при
поступлении
у
28
из
32
пациентов
выявлены
все
исследуемые
виды
пародонтопатогенов, но в разном количественном составе. Преобладали виды: T.
denticola (18 человек, 64,3%) и T. forsythensis (17 человек, 60,7%), у 5 пациентов
(17,9%) обнаружены A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis у 7 (25%) и P. intermedia
у 7 (25%) пациентов. У 4 (12,5%) пациентов исследуемые пародонтопатогены не
были обнаружены.
До оперативного вмешательства через 7 дней антибактериальной терапии и
антисептической обработки патологических очагов количество пародотопатогенов
снизилось: A. actinomycetemcomitans выявлен в 14,3% случаев, P. gingivalis в 17,9%
и P. intermedia в 17,9% наблюдениях; T. denticola в 39,3% и T. forsythensis в 35,7%
случаев. Клиническая картина заболевания также значительно улучшилась:
уменьшилось количество гнойного отделяемого как со стороны полости рта, так и из
свищевых ходов, болевой синдром был менее выражен и исчез зловонный запах.
После хирургического лечения на 5 сутки обнаружены виды T. forsythensis (5
пациентов, 17,9%) и T. denticola (6 пациентов; 21,4%), отмечена их регрессия.
Через 6 месяцев у 2 (7,1%) пациентов выявлен T. denticola и у 2 (7,1%)
пациентов обнаружен T. forsythensis. Пациенты не принимали антибактериальные
препараты на протяжении 6 месяцев, и следили за гигиеной полости рта. Спустя 12
месяцев в 1 наблюдении (3,6%) выявлен T. denticola и в 1 (3,6%) случае обнаружен T.
forsythensis (табл.2). Клинические проявления остеонекроза отсутствовали.
15
Таблица 2 – Частота выявления пародонтопатогенов у пациентов с остеонекрозом
нижней челюсти на фоне наркотической зависимости (n=28)
До операции
Число
При
пациентов
После операции
7 сутки
На 5
Через 6
Через 12
поступлен анб.тер
сутки
месяцев
месяцев
-
-
-
-
-
-
5
2
1
(7,1%)
(3,6%)
2
1
(7,1%)
(3,6%)
-
-
ии
апии
5
4
(17,9%)
(14,3%)
7
5
(25%)
(17,9%)
17
10
Пародотопатогены
A. actinomycetemcomitans
P. gingivalis
T. forsythensis
(60,7%)
T. denticola
18
(64,3%)
P. intermedia
(35,7%) (17,9%)
11
6
(39,3%) (21,4%)
7
5
(25%)
(17,9%)
-
Значимых различий в полученных результатах при проведении ПЦРдиагностики в двух группах не было отмечено. Данный вид исследования доказал
целесообразность проведения хирургического лечения пациентов с остеонекрозом
нижней челюсти на фоне наркотической зависимости, а так же использование
двухкомпонентной антибиотикотерапии (в нашем исследовании использовалась
комбинация антибиотиков группы фторхинолонов и цефалоспоринов I поколения) и
проведение многократной антисептической обработки патологических очагов. В
ходе исследования не обнаружены изменения видового и количественного состава в
отношении изучаемого микробного пейзажа у пациентов с сетчатым имплантатом из
никелида титана.
Результаты хирургического лечения
Разработанный способ префабрикации при лечении пациентов с остеонекрозом
нижней челюсти на фоне наркозависимости, осуществляется с помощью установки
16
сверхэластичного сетчатого никелида титана одномоментно с резекцией или
удалением нижней челюсти.
Рисунок 7 – Сетчатый имплантат из никелида титана
Способ
префабрикации
предупреждает
травматизацию
паренхимы
околоушной слюнной железы (0 пациентов в Iа и Iб подгруппах против 2 пациентов
во IIб подгруппе), сокращает время установки индивидуального эндопротеза до 50
минут
(р<0,05)
путём
созданного
во
время
префабрикации
анатомо-
топографического проводника; предупреждает прорезывание индивидуального
эндопротеза в полости рта в подбородочном отделе (0 случаев в Iа подгруппе против
3 случаев (33,3%) во IIа подгруппе). Одним из важных преимуществ способа
префабрикации является то, что возможно его применение при всех видах
радикальных хирургических вмешательствах, в условиях инфицированной раны.
В
отношении
осложнений
возникающих
в
раннем
и
позднем
послеоперационном периоде, не отмечена зависимость между характером и частотой
возникновения осложнений и применением способа префабрикации. Полученные
результаты свидетельствуют, о том что способ префабрикации не повышает риски
возникновения
послеоперационных
осложнений,
возникновения и характер (р>0,05), (табл.3).
17
не
влияет
на
частоту
их
Таблица 3 – Зависимость между префабрикацией и характером осложнений (расчет
проведен с учетом конкретного вида осложнений)
Группы
Осложнения
несостоятел
нет
кровотечени
ьность гематома
изменений
е
швов
I
II
Всего
57
2
3
1
63
11
3
1
2
17
Всего
68
5
4
3
80
*Примечание: значимые различия в сравниваемых показателях отсутствуют (р>0,05).
Анализ посещаемости контрольных осмотров пациентами
Ежегодно перед каждым осмотром проводилось информирование пациентов
методом обзвона. Из 80 прооперированных пациентов в 29 (36,2%) случаях отмечен
летальный исход в течение 3 лет после оперативного вмешательства. Общая
посещаемость клиники пациентами, снижалась ежегодно по различным причинам
(табл. 4).
Таблица 4 – Ежегодная динамика посещаемости осмотров пациентами (n=80)
Пациенты
Показатель
Умер
Посещают
Не смогли
Отказывает
Находится
осмотр
дозвониться
ся
в местах
приехать
лишения
по
свободы
различным
причинам
Год
2014
27 (33,7%)
52 (65%)
1 (1,2%)
-
2015
28 (35%)
34 (42,5%)
15 (18,7%)
3 (3,7%)
2016
29 (36,2%)
32 (40%)
15 (18,7%)
3 (3,7%)
1 (1,2%)
Ежегодно на протяжении 3 лет на контрольном осмотре проводилась оценка
проведенного хирургического лечения. Результаты сравнительного динамического
анализа отдаленных результатов хирургического лечения представлены на (рис.8
а,б,в,г)
18
Iа подгруппа (а)
Iб подгруппа(б)
IIа подгруппа (в)
IIб подгруппа(г)
Рисунок 8 а,б,в,г. – Отдаленные результаты хирургического лечения в подгруппах
Клинический пример. Пациент Н.
Диагноз: Токсический фосфорный остеонекроз нижней челюсти. Лечение:
экзартикуляция нижней челюсти справа. Установка сетчатого имплантата из
никелида титана.
а
б
в
г
Рисунок 9 – Фотография лица пациента до хирургического лечения (а,б,в);
после хирургического лечения через 3 года (г).
Пациент Н., 1979 г.р., социально адаптировался, проведено индивидуальное
эндопротезирование
нижней
челюсти
в
2014
году.
Конфигурация
восстановлена. От употребления наркотических препаратов отказался.
19
лица
Алгоритм диагностического обследования пациентов с остеонекрозом нижней
челюсти, на фоне наркотических препаратов, содержащих фосфор
20
ВЫВОДЫ
1.
Клиническая картина у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне
наркотической зависимости характеризуется наличием длительно не заживающего
обширного участка костной ткани нижней челюсти как в полости рта (100%), так и
со стороны кожных покровов (16,3%), при этом характерно проявление выраженной
воспалительной реакции окружающих тканей с формированием единичных или
множественных свищевых ходов на коже (77,5%); особенности рентгенологической
картины: выраженная периостальная реакция в области остеонекротического
процесса (33,8%), наличие длительносуществующей секвестрации (63%);
2.
Положительная динамика в отношении показателей микрофлоры ротовой
полости отмечалась у пациентов обеих групп (1 группа - с установкой
сверхэластичного сетчатого имплантата из никелида титана, 2 группа без установки)
после проведения хирургического лечения (3,1%)
и курса антибактериальной
терапии (3,1%); наличие A. actinomycetemcomitans (17,9%), P. gingivalis (25%), T.
forsythensis (60,7%), превышающих количественный показатель нормы, доказывает
агрессивность
воспаления
остеонекротического
в
околочелюстных
процесса,
тканях
и
поддержание
хронического
необходимость
комплексного
диагностического подхода у данной группы пациентов; при бактериологическом
исследовании отделяемого свищевых ходов у пациентов высевалась условнопатогенная микрофлора, чувствительная к группам защищенных пенициллинов,
фторхинолонов и цефалоспоринов;
3.
Способ префабрикации у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти с
использованием сверхэластичного сетчатого имплантата из никилида титана
позволяет уменьшить риск травматизации тканей околоушной слюнной железы,
облегчая
дальнейшую
реабилитацию
пациента
путем
создания
топографо-
анатомического проводника в околоушно-жевательной области; способствует в
последующем, правильному позиционированию и сокращению времени установки
индивидуального эндопротеза до 50 минут (р<0,05);
4.
Показанием для применения способа префабрикации с использованием
сверхэластичного сетчатого имплантата из никелида титана, являются все виды
сегментарных
резекций,
удаление
нижней
21
челюсти;
противопоказание
–
продолжение употребления наркотических средств; уникальной особенностью
имплантата является установка в инфицированные ткани;
5.
Проведение хирургического лечения щадящего характера (47,7%) не приводит
к улучшению или выздоровлению пациента, напротив в вызывает увеличение
тяжести
состояния
пациента,
расширение
зон
остеонекроза
(р<0,05),
рецидивированию процесса (5%) и увеличению количества послеоперационных
осложнений; наличие имплантата из никелида титана не влияет на частоту
возникновения послеоперационных осложнений, в обеих группах осложнения
встречались с одинаковой частотой (р>0,05%); использование комплексного
диагностического обследования снижает риск и предупреждает возникновение
послеоперационных осложнений (37,8%);
6.
Использование предложенного алгоритма диагностического обследования
имеет практическое значение, его применение может повысить вероятность
благоприятного течения до - и послеоперационного периода; при отсутствии
догоспитального
обследования
и
коррекции
общесоматических
заболеваний
имеющихся у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти, возникающего на фоне
наркозависимости, среднее значение койко-дня составляет 21,7910,46 дней, это
является высоким показателем для хирургического отделения, превышающим общий
срок госпитализации в 2,9 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для диагностики остеонекроза нижней челюсти на фоне наркотической зависимости
всем пациентам целесообразно проводить МСКТ, так как данный метод
исследования помогает получить более детальную информацию о размерах и
локализации патологического очага, а так же отношение его относительно соседних
анатомических областей и органов;
2. При лечении пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне приема
наркотических препаратов, содержащих фосфор, в медицинских учреждениях не
рекомендуется проводить оперативные вмешательства в объеме секвестрэктомий, в
22
связи с риском увеличения площади остеонекротического процесса и ухудшения
общего состояния пациента;
3. Обязательным требованием к госпитализации у данной категории пациентов,
является проведение химико-токсикологического исследования мочи, на наличие
содержания в ней метаболитов наркотических веществ, детальная подготовка
больных к оперативному вмешательству и их отказ от приема наркотических
средств;
4. Выбор тактики анестезиологического обеспечения должен зависеть от планируемого
способа
поддержания
проходимости
верхних
дыхательных
путей
в
послеоперационном периоде, который определяется показаниями и прогнозируемой
ранней экстубацией пациента, а так же отсутствием риска нарушения дыхания за
счет дислокации и выраженного послеоперационного отека тканей дна полости рта;
5. Для пациентов, с остеонекрозом нижней челюсти на фоне наркотической
зависимости рекомендуется, использовать метод префабрикации с применением
сверхэластичного сетчатого имплантата из никелида титана, так как он является
топографо-анатомическим проводником в тканях с нарушенной архитектоникой и
предрасположенных к длительному и массивному воспалительному процессу.
23
ПУБЛИКАЦИИ
1.
Басин Е.М., Коршунова А.В.(Семёнычева А.В.) / Остеонекрозы нижней
челюсти у лиц с наркотической зависимостью: Клиническая картина, диагностика,
методы лечения // Общество, наука и инновации. Часть 4: Сборник статей
Международной научно-практической конференции под редакцией проф. Р.Г.
Юсупова. Уфа, 2013. С. 47-49.
2.
Басин Е.М., Медведев Ю.А., Коршунова А.В.(СемёнычеваА.В.), Испирян
Д.Х., Сатуева Д.Б. / Остеонекрозы лицевого черепа у пациентов после употребления
дезоморфина // Онкохирургия. Спецвыпуск 1: Материалы I Междисциплинарного
конгреса по заболеваниям органов головы и шеи. Москва, 2013. С. 136-137.
3.
Медведевв Ю.А., Басин Е.М., Коршунова А.В.(Семёнычева А.В.) /
Хирургическое лечение пациентов с наркотической зависимостью и остеонекрозом
нижней челюсти // Стоматология. – 2014. – т.93 - №5. – С. 40-42.
4.
Медведев Ю.А., Басин Е.М., Коршунова
А.В.(Семёнычева
А.В.) /
Предоперационная подготовка пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне
употребления дезоморфина // Актуальные вопросы стоматологии. Сборник
материалов республиканской конференции стоматологов под редакцией проф. С.В.
Чуйкина. Уфа, 2015. С. 335-338.
5.
Медведевв Ю.А., Басин Е.М., Серова Н.С., Коршунова А.В.(Семёнычева
А.В.), Бабкова А.А., Курешова Д.Н. / Эндопротезирование нижней челюсти у лиц с
токсическим
остеонекрозом
лицевого
черепа
//
Анналы
пластической,
реконструктивной и эстетической хирургии. – 2016. - №1. – С. 86-88.
6.
Силаев Б.В., Медведев Ю.А., Овечкин А.М., Басин Е.М., Коршунова
А.В.(Семёнычева
А.В.)
/
Предоперационная
подготовка,
особенности
анестезиологического обеспечения пациентов с остеонекрозом лицевого черепа на
фоне приема дезоморфина // Вестник интенсивной терапии. – 2016. - №3. – 32-37.
7.
Медведевв Ю.А., Басин Е.М., Серова Н.С., Коршунова А.В.(Семёнычева
А.В.), Бабкова А.А., Курешова Д.Н. / Тотальные некрозы костей лицевого черепа у
лиц с наркотической зависимостью // Российский стоматологический журнал. –
2016 –т.20 - №4 – С. 183-189.
24
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа