close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000100781

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Х А С Б И Е В САЛАВАТ АДИСОВИЧ
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ Э Ф Ф Е К Т И В Н О С Т Ь П Р И М Е Н Е Н И Я
НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО И З Л У Ч Е Н И Я
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ
ЛИХОРАДКОЙ С П О Ч Е Ч Н Ы М СИНДРОМОМ
14.00.05 - внутренние болезни
14.00.10 - инфеюдионные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Уфа-2005
Работа выполнена в Государственном образовательном учреяадении высшего про­
фессионального образования «Башкирский государственный медицинский универ­
ситет Федерального агентства по зщ)авоохранению и социальному развигаю».
Научные руковод1тгели:
доетор медицинских наук, профессор
Бабушкина Галина Владимировна
доктор медицинских наук, профессор
Валишин Дамир Асхатович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Фазлыева Раиса Мугатасимовна
доктор медицинских наук, профессор
Борзунов Виктор Михайлович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение выс­
шего профессионального образования «Челябинская государственная меди­
цинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социаль­
ному развитию».
Защита состоится «■^» ^^4t.. 2005 г. в
часов на заседании диссертационно­
го совета Д 208.006.03 при Государственном образовательном учреждении выс­
шего профессионального образования «Башкирский государственный медицин­
ский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образова­
тельного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский
государственный медицинский университет Федерального агентства по здраво­
охранению и социальному развитию».
Автореферат разослан <J2- » £^<-^ *^ j^<V2005 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Г.Х. Мирсаева
2т-ч
тье
я^б^:^^о
Актуальность проблемы. Вирусная зоонозная инфекция, протекающая у
людей в виде геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС)
представляет серьезную проблему здравоохранения в связи с тяжестью заболе­
вания, широким распространением природных очагов и отсутствием эффектив­
ных средств этиотропного лечения и специфической профилактики. ГЛПС за­
нимает первое место в Российской Федерации среди природно-очаговых ин­
фекций и имеет неуклонную тенденцию к расширению границ очагов
{H.W. Lee et al., 1991; Л. Глигич и др., 1991; Ю. Пиласко, 1991; Е.А. Ткаченко,
2000). Особенно актуальна проблема ГЛПС в Республике Башкортостан, где
расположен один из самых крупных и активных в мире очагов ГЛПС, на долю
которого приходится 40-60% заболеваемости России (P.M. Фазлыева, 1995;
Г.Г. Онищенко, 2000). Летальность в европейских очагах составляет 3-10%, в
районах Дальнего Востока достигает 15-20%. В Башкортостане на протяжении
последних 20 лет летальность не превышает 0,3-0,5%, но вследствие высокой
заболеваемости остается значительной (P.M. Фазлыева и соавт., 1995; Е.И. Гермаш и соавт., 1997). Таким образом, в республике сложилась крайне напряжен­
ная эпидемиологическая ситуация и проблема разработки новых лечебных
средств является весьма актуальной.
В настоящее время известны различные этиотропные средства для лече­
ния ГЛПС. Одним из наиболее перспективных путей при лечении ГЛПС пред­
ставляется лечение больных с помощью препаратов интерферона (ИФН) и его
индукторов (Г.А. Мавзютова, P.M. Фазлыева, 1995; Б.Ш. Янбаев, 1997;
Д.А. Вапишин, 1999; Р.Т. Мурзабаева, 2003; X.E.Qui et al., 1987).
Но существующие на сегодняшний день препараты данной группы не
лишены недостатков, поскольку не исключают влияния на организм остаточной
токсичности, могут вызывать аллергические реакции, производство этих пре­
паратов является достаточно дорогостоящим, и, кроме того, применение свечевой или пероральной формы ограниченно при рвоте и диарее, которые не редко
встречаются при ГЛПС (Ф.И. Ерошов, В.В. Малиновская, 1996; Б.Ш. Янбаев,
1997; Р.Т. Мурзабаева, 2003). В то же время cyiutHByti Й'ШЦЛФ^^ЙД^^НДУ'^ЦИИ
БИБЛИОТЕКА
'is^V,
С
ОЭ
MMM^MMHMBAjar
0
эндогенного интерферона физическим методом - низкоинтенсивным лазерным
излучением (НИЛИ) в красной и инфракрасной области спектра (Г.Н. Леонова,
В.М. Чудновский, 1997). К настоящему времени накоплен большой материал,
свидетельствующий об эффективности лазеротерапии, оказывающей мощное
патогенетически - обоснованное влияние при различных нозологиях, в том чис­
ле и при вирусных инфекциях. НИЛИ обладает биостимулирующим и иммуномодулирующим эффектом, является активным индуктором интерферона; дока­
зано его прямое воздействие на инфекционные агенты. НИЛИ корригирует
реологические свойства крови, обладает дезинтоксикационным, десенсибили­
зирующим свойствами, имеет обезболивающее действие (В.И. Лучшее и соавт.,
1997; М.М. Макашова и соавт., 1999; F.H. Леонова и соавт., 1997; В.Л. Крюков,
1998; В. Е. Илларионов, 1998; С В . Москвина, В.А. Буйлина, 2000). Возмож­
ность неинвазивного применения, портативность аппаратов для проведения ла­
зеротерапии, простота и низкая стоимость методики наряду с многогранностью
положительных клинических эффектов и отсутствием зарегистрированных
случаев аллергических реакций позволяют нам обосновать перспективность
данной методики в комплексном лечении больных ГЛПС.
Цель исследования. Разработать новый способ терапии больных геморра­
гической лихорадкой с почечным синдромом с применением низкоинтенсивного
лазерного излучения и обосновать его клиническую эффективность на основа­
нии изучения влияния на состояние клеточного и гуморального иммунитета.
Задачи исследования:
1. Исследовать показатели клеточного иммунитета у больных геморрагической
лихорадкой с почечным синдромом.
2. Изучить состояние гуморального иммунитета у больных геморрагической
лихорадкой с почечным синдромом.
3. Оценить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на показатели
клеточного иммунитета и интерфероновой системы у больных геморрагиче­
ской лихорадкой с почечным синдромом.
4. Определить клиническую эффективность низкоинтенсивного лазерного из­
лучения в комплексном лечении больных геморрагической лихорадкой с по­
чечным синдромом различной степени тяжести.
Научная новизна. Впервые изучено влияние низкоинтенсивного лазер­
ного излучения на клиническую картину, уровень азотемии, показатели кле­
точного иммунитета и интерфероновый статус у больных геморрагической ли­
хорадкой с почечным синдромом. Обоснована возможность применения низко­
интенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных среднетя­
желой и тяжелой формой геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.
Получены новые данные о стимулирующем действии низкоинтенсивного ла­
зерного излучения на факторы клеточного иммунитета и интерфероногенез.
Впервые разработан, научно обоснован и апробирован способ лечения низко­
интенсивным лазерным излучением в комплексной терапии больных среднетя­
желой и тяжелой формой геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.
Пра1сгическая значимость. Применение низкоинтенсивного лазерного
излучения в комплексной терапии больных среднетяжелой и тяжелой формой
геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в ранние сроки болезни
позволяют оптимизировать лечение данного заболевания, поскольку сокращает
продолжительность интоксикационного и болевого синдромов, снижает уро­
вень гиперазотемии, оказывает положительное влияние на факторы клеточного
иммунитета и интерфероногенез. Получена приоритетная справка на заявлен­
ный патент (№ 2005121372/14от07.07.2005).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. У больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом наблюдает­
ся перестройка иммунной системы, характеризующаяся уменьшением относи­
тельного числа СОз, CD4, CDg субпопуляций лимфоцитов и продукции адьфаинтерферона лейкоцитами, зависящее от тяжести и периода заболевания.
2. Ранее включение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексную тера­
пию больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом оказывает сти­
мулирующее действие на факторы клеточного иммунитета и интерфероногенез.
3. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении больных ге­
моррагической лихорадкой с почечным синдромом среднетяжелой и тяжелой
формой позволяют оптимизировать лечение данного заболевания, приводя к
значимому сокращению продолжительности общеинтоксикационного и боле­
вого синдрома, снижению уровня гиперазотемии.
Внедрение. Новые данные, полученные в результате проведенных иссле­
дований, используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болез­
ней с курсом дерматовенерологии ИПО, госпитальной терапии № 1 Башкирско­
го государственного медицинского университета.
Предложенные схемы лечения НИЛИ внедрены в лечебную практику и
применялись в комплексном лечении больных ГЛПС в инфекционной клиниче­
ской больнице №4 г. Уфы, больнице скорой медицинской помощи № 22.
Апробация диссертации. Основные результаты работы доложены на
международной научно-практической конференции «Лазерные и информаци­
онные технологии X X I века» (Санкт-Петербург, 2001); на Всероссийской науч­
но-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы инфек­
ционной патологии человека в клинической и прикладной иммунологии» (Уфа,
2004); международной научно-практической конференции «Лазерные техноло­
гии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (Москва, 2004).
Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр те­
рапии и инфекционных болезней Башкирского государственного медицинского
университета (Уфа, май, 2005).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 117 страницах
машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания ма­
териалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуж­
дения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиофафический
указатель включает 242 наименования работ, из них 161 отечественных и 81 за­
рубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 15 таблицами.
М А Т Е Р И А Л Ы И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе представлены результаты обследования и лечения 136 больных
ГЛПС, находившихся на стационарном лечении в республиканской клинической
больнице № 3 и в инфекционной клинической больнице № 4 г. Уфы, в период с
1999 по 2003 год. Диагноз ГЛПС подгвержден у всех больных на основании клинико-эпидемиологических, лабораторных данных и серологического метода с по­
мощью реакции МФА (отмечено диагностическое нарастание титра антител).
Определение степени тяжести заболевания проводилось по классификации
Б.З. Сиротина (1975). По тяжести больные распределялись следующим образом;
легкая форма болезни у 12 пациентов (9%), среднетяжелая - у 91 (67%) и тяже­
лая у 33 (24%) пациентов. Большинство пациентов (88%) относились к наиболее
трудоспособному возрасту - от 21 до 50 лет, мужчины составили 93 % .
При определении периода заболевания использовалась классификация
В.И. Рощупкина (1982), согласно которой выделяли 4 периода: лихорадочный
(1-4 дни болезни), олигурический (5-9 дни болезни), полиурический (с 10-13
по 15-22 дни болезни) и период реконвалесценции (позднее 22 дня болезни).
Обследуемые были разделены на 2 фуппы. Основную группу составили 59
пациентов (из них 44 со среднетяжелым и 15 с тяжелым течением ГЛПС), кото­
рым на фоне общепринятой терапии проводилась лазеротерапия. В группу
сравнения вошли 63 пациента (47 со среднетяжелым и 16 с тяжелым течением
ГЛПС), получавшие общепринятую патогенетическую медикаментозную тера­
пию. Больные в группах были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести забо­
левания. Основными критериями исключения из исследования явились, нали­
чие: инфекционно-токсического шока II-I1I степени, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови III стадии и клинически значи­
мые сопутствующие заболевания, требующие медикаментозной терапии. Со­
стояние клеточного иммунитета изучено у 74 больных, интерферонового стату­
са у 60 больных ГЛПС. В качестве контрольной фуппы нами обследованы 20
практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 35 лет.
Иммунофенотипирование осуществляли непрямым иммунофлюорисцентным методом с помощью панелей моноклональных антител (МКА) серии LT
(НИИ иммунологии МЗ РФ) и ICO (ВОНЦ РАМН). Использовались МКА LT3,
ICO-90 (СОз), LT4,1СО-86 {CD,), LT8, IC0-31 (CD,). Подсчет количества антигенпозитивных клеток осуществляли на микроскопе-флюориметере ИЛ-6
(ЛОМО). Для оценки фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов
крови использовали латекс-тест с определением фагоцитарного индекса
(В.М. Земсков, А.А. Барсуков, 1988).
Интерфероновый статус определяли по содержанию ИФН в сыворотке кро­
ви, образованию альфа-интерферона лейкоцитами крови при индукции вирусом
болезни Ньюкасла (В.Д. Соловьев, 1967). Титрование активности ИФН прово­
дили микрометодом на клетках СПЭВ против вируса везикулярного стоматита.
В качестве стандарта использовали национальный референс-препарат Р-9; титр
противовирусной активности выражали в международных единицах (ME).
Полученные результаты исследований, имеющие числовые значения, были
подвергнуты статистической обработке на ПК IBM PC Intel Pentium IV, 1700
Мгц, ОС Windows ХР по специальной программе с помощью общепринятых
методов параметрической статистики. Профамма обработки реализована в Mi­
crosoft Word 6.0, Microsoft Excel 5.0.
Достоверность различия сравниваемых величин (р) оценивалась с помощью
t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считались различия между
сравниваемыми величинами р<0,05. При изучении клинической эффективности
НИЛ И распределение больных по фуппам проводили методом рандомизации
(по таблице случайных чисел).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По
данным
многих
исследователей
(Л.Н.
Новомильцева,
1984;
О.А. Алексеев, 1998; Д.А. Валищин, 1999; Р.Т. Мурзабаева, 2003) при легком
течении ГЛПС отсутствуют или незначительно выражены сдвиги в иммунограмме пациентов. Поэтому представляет интерес исследование показателей
иммунитета у больных среднетяжелой и тяжелой формой ГЛПС.
Проведенные нами исследования клеточного иммунитета у пациентов среднетяжелой формой заболевания в олигурическом периоде выявили статически
значимое снижение относительного числа общих Т-клеток (CDj), субпопуляции
хелперов/индукторов (CD4) и супрессоров/цитотоксических лимфоцитов (CDg)
по сравнению с группой здоровых лиц (р<0,0]). В последующие периоды бо­
лезни выявлено повышение всех изучаемых субпопуляций лимфоцитов, но зна­
чения их оставались ниже в сравнении с группой контроля (р<0,05).
При изучении популяции В-лимфоцитов отмечена тенденция к повышению
их уровня в периоде полиурии. В реконвалесцентном периоде выявлено значи­
мое повышение относительного числа В-лимфоцитов по сравнению с группой
здоровых лиц (р<0,01).
Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов в олигурическом и полиурическом периодах не отличались от значений в контрольной группе. В перио­
де реконвалесценции наблюдалось значимое повышение фагоцитарного индекса
(р<0,05). У больных тяжелой формой ГЛПС (рис. 1) численность субпопуляции
общих Т-клеток (СОз) была значимо снижена на всем протяжении болезни.
% /
'
'
■ Опмгурия
■ Полиурня
Q Рноммлаецаиция
а Здоровые
С04
"
~
В-ошфоииты «•пчитарный
Рис. 1 Основные показатели клеточного иммунитета у больных тяжелой формой
ГЛПС на фоне общепринятой терапии в динамике заболевания
При этом мшссимальное снижение показателя наблюдалось в олигуриче­
ском периоде (р<0,01). В период полиурии и реконвалесценции наблюдалась тен­
денция к повышению относительного числа СОз клеток, однако, по-прежнему
9
уровень их был значительно снижен {р<0,05). Характерно резкое снижение отно­
сительного количества CD4 лимфоцитов (р<0,01) в олигурическом периоде.
Отмеченная тенденция сохраняется и в полиурическом периоде {р<0,01). В
периоде реконвалесценции наблюдалось повышение этого показателя, однако со­
держание его оставалось значимо ниже по сравнению с группой контроля (р<0,01).
В олигурическом периоде отмечалось статистически значимое уменьшение относи­
тельного числа супрессоров/цитготоксических лимфоцитов (CDg) (р<0,01). В поли­
урическом периоде прослеживалась тенденция к повышению этого показателя, хо­
тя он по прежнему оставался значимо ниже, чем в фуппе контроля (р<0,01).
Выявлена тенденция к повышению уровня В-лимфоцитов, которая в пе­
риоде реконвалесценции достигла значимой разницы в сравнении с группой
контроля (р<0,05).
Нейтрофильный фагоцитоз у пациентов тяжелой формой ГЛПС в периоде полиурии находился в угнетенном состоянии (р<0,05). В тоже время в периоде рекон­
валесценции этот показатель стал значимо выше, чем в фуппе контроля (р<0,01).
Сравнивая полученные результаты показателей клеточного иммунитета в
группах со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, необходимо от­
метить более глубокое вовлечение в патологический процесс клеточного звена
иммунной системы у больных с тяжелой формой Г Л П С .
Таким образом, при анализе динамики иммунологических показателей
было отмечено, что имеется иммуносупрессия Т клеточного звена иммунитета
во все периоды заболевания, которая вероятно носит функциональный характер
и связана с миграцией иммунокомпетентных клеток в очаги повреждения кле­
ток вирусом. Повышение содержания В-клеток можно объяснить интенсивным
антителобразованием. Полученные результаты согласуются с литературными
данными (Б.Ш. Янбаев, 1997; Е.С. Ефратова, Д.А. Валишин, 1999; А. Kruger et
al., 2002) Но, несмотря на быстрый и значительный рост количества В-клеток,
их функциональность была снижена, о чем свидетельствовало дальнейшее изу­
чение динамики интерфероногенеза. Характеристика фагоцитарной активности
10
нейтрофилов свидетельствует об активации этого звена иммунитета. Получен­
ные данные говорят о значительной роли фагоцитоза в процессе клеточной за­
щиты при ГЛПС и согласуются с данными других авторов (В.Г. Морозов, 1992;
Г.А. Мавзютова и соавт., 1995; Г.А. Малинина, 1998). Умеренное снижение фа­
гоцитарной защиты у больных тяжелой формы ГЛПС в разгар болезни, вероят­
но, обусловлено массивной вирусемией и выраженным некробиозом, вызы­
вающим истощение фагоцитов. Обращает внимание тот факт, что, несмотря на
проводимую патогенетическую терапию, не наступало нормализации основных
иммунологических показателей к концу стационарного лечения. Различия с
группой здоровых лиц оставались статистически значимыми, что определяет
необходимость проведения иммунокоррекции у больных со среднетяжелой и
тяжелой формой ГЛПС.
Изучение интерферонового статуса проведено у больных среднетяжелой
и тяжелой формой ГЛПС в динамике заболевания в сравнении с показателями
группы контроля (здоровые лица).
В олигурический период у больных со среднетяжелым течением ГЛПС
наблюдается статистически значимое повыщение уровня сывороточного ИФН
(р<0,001) в сочетании с резким угнетением (в 2,3 раза) способности лейкоцитов
продуцировать альфа-ИФН, (р<0,001). В период полиурии и реконвалесценции
уровень сывороточного ИФН оставался выше нормы (р<0,001). Содержание
альфа-ИФН в эти периоды болезни имело тенденцию к повышению, но не дос­
тигало уровня здоровых лиц, оставаясь значимо ниже (р<0,001).
При анализе динамики сывороточного и альфа-ИФН у больных с тяжелой
формой ГЛПС прослеживается та же тенденция, но с более выраженным увеличе­
нием уровня сывороточного ИФН и более резким угнетением способности лейко­
цитов продуцировать альфа-ИФН в сравнении с контрольной группой (рис. 2).
При сопоставлении концентрации интерферонов между группами со
среднетяжелым и тяжелым течением ГЛПС выявлена более низкая способность
лейкоцитов к продукции альфа-ИФН в олигурический период у больных с тя­
желой формой ГЛПС (р<0,05).
11
317,3>
олигурия
полиурия
реконилесиенши
1Яоро>ые
Р и с 2 С о д ф ж а н и е сывороточного и а л ь ф а - И Ф Н у больных т я ж е л о й формой Г Л П С
на фоне общепринятой терапии
Таким образом, полученные результаты согласуются с литературными
данными о том, что острые вирусные инфекции в большинстве случаев сопро­
вождаются повышением уровня циркулирующего ИФН с первых часов заболе­
вания с одновременным глубоким подавлением ИФН-продуцирующей способ­
ности иммуноцитов, а своевременность включения системы ИФН в противови­
русную защиту организма определяет характер течения заболевания (В.Д. Со­
ловьев, 1981; Ф.И. Ершов, 1996; L. Вогеску, 1989).
В целом полученные данные свидетельствуют о том, что динамика интерфероногенеза отражает основные этапы ГЛПС как инфекционного процесса,
и его показатели могут служить объективными критериями оценки эффектив­
ности проводимого лечения.
Учитывая сохранение пониженного уровня основных иммунологических
показателей к концу стационарного лечения, а также низкую способность лей­
коцитов к продукции альфа-ИФН у больных среднетяжелой и тяжелой формой
ГЛПС, проведение иммуномодулирующей терапии является обоснованным. Б
качестве средства этиопатогенетической терапии изучена эффективность НИЛИ, обладающего такими свойствами, как обезболивающее, противовоспали­
тельное, антипролиферативное, вируснейтрализующее, иммунокорригирующее
и интерферониндуцирующее, что делает методику в сочетании с невысокой
стоимостью уникальной. Воздействие лазерного излучения на функциональное
состояние иммунной системы является важным аспектом лазерной терапии.
12
Заключением Экспертного Совета по этике Башкирского Государствен­
ного Медицинского Университета (от 14.05.2001 г., протокол № 23) примене­
ние НИЛИ было разрешено для клинических испытаний в качестве средства
для лечения ГЛПС у взрослых.
Лечение приводилось по следующей методике. Больным ГЛПС среднетяжелой и тяжелой формой заболевания в ранние его сроки (не позднее 5 суток
от начала заболевания) ежедневно 1 раз в сутки проводили воздействие НИЛИ
с длиной волны 0,63 мкм навенно в проекции локтевой вены, мощностью излу­
чения 5 мВт, экспозицией 15 мин. Затем воздействие на область проекции по­
чек излучением длиной волны 0,89 мкм, с частотой импульса 80 Гц, экспозици­
ей 2 минуты на каждую. Продолжительность курса- 10 дней.
В качестве критериев эффективности терапии нами использованы следую­
щие показатели; клинические - длительность лихорадки, болевого синдрома, про­
должительность олигурии; биохимические - пиковые уровни мочевины и креатинина; динамика некоторых иммунологических показателей - субпопуляции СОз,
CD4, CDj лимфоцитов, фагоцитарного индекса, В-лимфоцитов; динамика показа­
телей интерферонового статуса - сьгеороточный ИФН, альфа-ИФН,
Применение предлагаемого способа способствовало значимому сокраще­
нию продолжительности таких симптомов, как лихорадка, олигурия, болевого
синдрома в сравнении с фуппой больных, получавших только общепринятую
патогенетическую терапию.
При изучении влияния лазеротерапии на клиническое течение у больных
среднетяжелой формой ГЛПС отмечено, что длительность лихорадки в обеих
фуппах была разной. Так, в группе, не получавшей НИЛИ, она составила
7,б±0,3 дня, а при включении лазеротерапии - 5,5±0,9 (р<0,05); длительность
олигурии соответственно 4,6±0,2 и 4,0±0,2 (р<0,05); длительность болевого
синдрома также имела значимые различия в обеих группах.
У больных тяжелой формой ГЛПС длительность лихорадки сокращалась,
составив в фуппе с назначением лазеротерапии 6,1+0,5 дня, (р<0,05). Продол­
жительность болей в пояснице так же значимо сокращалась, составив 8,2+0,9
13
(р<0,05). Длительность олигурии у больных, получавших в комплексном лече­
нии лазеротерапию, составила 5,5+0,2 дня, а в группе, получавшей только об­
щепринятую медикаментозную терапию - 6,0±0,1 дней (р<0,05).
При исследовании выявлено значимое снижение в разгар болезни пиковых
показателей уровня мочевины (р<0,05) и креатинина (р<0,001) в группе, полу­
чавшей НИЛИ при среднетяжелой форме. При тяжелой форме пиковые показа­
тели креатинина были значимо ниже при назначении лазеротерапии (р<0,05), а
мочевины - не имели статистически значимой разницы (табл. 1).
Таблица 1
ПИКОВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРЕАТИНИНА И МОЧЕВИНЫ В КРОВИ БОЛЬНЫХ
СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ И ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ ГЛПС В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
Показатели
мочевина
(ммоль/л)
креатинин
(мкмоль/л)
Среднетяжелая форма
МТ+НИЛИ
(п=44)
12,6±0,5»
241,1±18,2**
Тяжелая форма
(п=47)
МТ+НИЛИ
(п=15)
МТ
(п= 16)
14,3+0,6
30,6±1,8*
31,6±2,1
417,2±47,5
558,1±68,9
783,2±58,0
МТ
Примечание' * различие сгаггистически значимо по отношению к группе сравнения р<0,05
•* различие статистически значимо по отношению к группе сравнения р<0,001
Таким образом, при оценке выбранных нами основных клинических сим­
птомов и лабораторных показателей при среднетяжелой и тяжелой форме
ГЛПС отмечено, что их выраженность обеих группах наблюдения была различ­
ной. Как показали наблюдения, использование лазеротерапии оказывает поло­
жительное влияние на течение Г Л П С . Побочных эффектов в ходе применения
НИЛИ зарегистрировано не было.
Результаты, полученные при изучении CDj- CD4- CDg-лимфоцитов, фа­
гоцитарного индекса, В-лимфоцитов показали, что динамика показателей кле­
точного иммунитета зависела от степени тяжести, периода болезни и способа ле­
чения больных ГЛПС. Анализ изменений иммунологических показателей у
14
больных Г Л П С среднетяжелой и тяжелой формой заболевания был проведен в
двух группах - на фоне общепринятой медикаментозной терапии и в сочетании с
Н И Л И (табл. 2, 3). Иммунологические показатели в олигурический период зна­
чимо не отличались в обеих фуппах. В полиурическом периоде в основной
Фуппе отмечался рост относительного количества CDr-лимфощгтов, составив­
ший - 52,7±0,8% (р<0,05) при среднетяжелой, - 52,6+1,5% (р<0,05) при тяжелой
форме ГЛПС. Процентное содержание субпопуляции С04-лимфоцитов также
было значимо выше в основной фуппе - 38,8±1,8% (р<0,05) при среднетяжелой,
и 36,1±1,2% (р<0,01) при тяжелой форме ГЛПС. Уровень CDg лимфоцитов при
среднетяжелой форме значимо не отличался в фуппах наблюдения, а при тяже­
лой форме в основной фуппе полученный показатель был значимо выше, чем в
Фуппе сравнения - 32,8±0,8% (р<0,05). Фагоцитарная активность нейтрофилов в
основной фуппе в полиурическом периоде х^актеризовалась высокими показа­
телями фагоцитарного индекса: при тяжелой форме Г Л П С - 55,4±0,6% (р<0,05),
при среднетяжелой - 56,5±3,2% (р>0,05). При изучении уровня В-лимфоцитов
значения данного показателя в основной фуппе составили: при среднетяжелой
форме - 15,3+0,8% (р<0,05), при тяжелой - 19,4±0,2% (р<0,05).
В периоде реконвалесценции при среднетяжелой форме относительные
количества субпопуляций СОз- CD4- CDg-лимфоцитов оставались значимо
выше (р<0,05) в основной фуппе и приближались к показателям здоровых лиц.
Показатели фагоцитарного индекса и В-лимфоцитов в этот период значимо не
отличались в фуппах. При тяжелой форме наблюдалась общая тенденция к
нормализации показателей клеточного иммунитета в обеих фуппах.
Таким образом, на основании вышеприведенных характеристик клеточно­
го иммунитета в двух исследуемых фуппах больных можно говорить о нали­
чии иммуномодулирующего эффекта лазеротерапии у больных со среднетяжелым и тяжелым течением Г Л П С . Выявленное положительное влияние лазеро­
терапии на клиническое течение Г Л П С , по нашим данным, обусловлено иммунокорригирующим действием метода. Об этом также свидетельствует анализ
показателей интерферонового статуса у больных сравниваемых фупп.
15
При лечении больных среднетяжелой формой ГЛПС отмечались различия
в динамике показателей системы ИФН в группах сравнения (табл. 4).
Так, в полиурическом периоде у больных на фоне лазеротерапии (фуппа А)
наблюдалось значимое повышение уровня альфа-ИФН - 168,8±7,5 (р<0,01) в
сравнении с фуппой, получавшей только общепринятую патогенетическую тера­
пию (фуппа Б) - 139,8±6,6 и тенденция к повышению показателей сывороточного
ИФН в обеих фуппах. В периоде реконвалесценции уровень сывороточного ИФН
в фуппе А уменьшился до 68,3±4,5 МЕ/мл, приближаясь к уровню здоровых лиц,
в то время как в фуппе Б он оставался повышенным - 92,3±8,8 МЕ/мл.
При сравнении титров альфа-ИФН статистически значимые различия со­
хранялись в периоде реконвалесценции: в фуппе А - 199,6±12,7 МЕ/мл, в
Фуппе Б - 142,6±12,6 МЕ/мл (р<0,01). Однако все перечисленные величины
имели слабо выраженную тенденцию к нормализации и значимо отличались от
соответствующих показателей здоровых лиц.
Статистически значимые различия в динамике показателей системы ИФН
при различных методах лечения тяжелых форм ГЛПС были выявлены в перио­
де реконвалесценции (табл. 5). У больных фуппы А наблюдалось повышение
уровня альфа-ИФН - 188,4±11,7 (р<0,05) в сравнении с фуппой Б- 139,4±16,5.
Следует отметить, что уже в периоде полиурии титры альфа-ИФН имели
тенденцию к восстановлению в фуппе с применением лазеротерапии. Более
однотипными были изменения в содержании сывороточного ИФН, отмечался
рост их абсолютного числа в обеих фуппах во все периоды заболевания.
Повышенное содержание сывороточного ИФН у больных ГЛПС в сравне­
нии с фуппой здоровых свидетельствует о формировании активной противови­
русной защиты. По мнению многих исследователей (Ф.И. Ершов, 1997; В.Д. Соповьев с соавт,, 1999), именно альфа-ИФН принимает активное участие в проти­
вовирусном иммунитете. На наш взгляд, представляет интерес снижение про­
дукции лейкоцитами альфа-ИФН у больных ГЛПС. В^зоятао, это связано с уг­
нетающим действием вируса ГЛПС на функциональную активность лейкоцитов.
16
Таблица 2
ДИНАМИКА ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА ПРИ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ ГЛПС
НА ФОНЕ ОБЩЕПРИНЯТОЙ ТЕРАПИИ (ГРУППА Б) И ПРИ ВКЛЮЧЕНИИ НИЛИ (ГРАППА А) (М±т)
Показатели (в % )
Здоровые
Число исследований (п)
Период олигурни
Период полиурии
Период
реконвалесцениии
А
Б
А
Б
А
Б
20
24
16
24
19
22
15
CD3
56,8±0,9
46,2±1,7
44,9±1,9
52,7±0,8*
48,6±1,5
56,4±1,2*
52,8±1,2
CD4
40,8±0,9
31.45±2,5
29,8±1,5
38,8±1,8»
31,5±1,9
41,5±2,1
34,7±1,4
CD8
35,6±0,9
30,1±1.9
27.7±1,04
32,5±0,8
29,2±1,6
34,3±0,8*
3,4±1,0
В-лимфоциты
15Д±0,1
12,1±1,7
10,7±0,7
15,3±0,8*
12,4±1,0
18,1±1,8
17,4±1,3
Фагоцитарный индекс
53,4±1,5
45,0±3,3
51,8±2,1
56,5±ЗД
56,1 ±±2,8
59,8±2,4
60,5±2,2
Примечание: ♦ - различие статистически значимо по сравнению с группой Б, р<0,05
Таблица 3
ДИНАМИКА ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА
ПРИ Т Я Ж Е Л О Й Ф О Р М Е Г Л П С НА Ф О Н Е О Б Щ Е П Р И Н Я Т О Й Т Е Р А П И И
( Г Р У П П А Б) И Р П И В К Л Ю Ч Е Н И И НИЛИ ( Г Р У П П А А ) ( М ± т )
Показатели (в % )
Здоровые
Число исследований (п)
Период олигурин
Период полиурии
Период
реконвалесценцни
А
Б
А
Б
Л
Б
20
14
15
15
16
12
12
CDj
56,8±0,9
45,0±2,6
44,б±1,3
52.6±1,5*
46,9±1,9
55,7±1,2
54,4±1,0
CD4
40,8±0,9
28,2±1,6
26,2±1,3
36,1±1^**
29,4±1,6
38,8±0,5
38,0±0,4
CDs
35,6±0,9
27,9±1,6
26,2±1,0
32,8±1,8*
30,3±0,6
33,0±1,4
34,2±0,4
В-лимфоциты
15,2±0,9
15Д±2,2*
13^1,9
19,4±0,2*
14,9±1,9
20,3,±1,5
20,0±1,5
Фагоцитарный индекс
53,4±0,9
50,2±2,7
49,6±2,4
55,4±0,6*
47,0±3,2
57,6±2,5
59,6±1.2
Примечание: * - различие статистически значимо по сравнению с группой Б, р<0,05,
** - различие статистически значимо по сравнению с группой Б, р<0,01
I*.
Таблица 4
ПОКАЗАТЕЛИ ИНТЕРФЕРОНОВОГО СТАТУСА У Б О Л Ь Н Ы Х СТРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ ГЛПС
НА Ф О Н Е О Б Щ Е П Р И Н Я Т О Й Т Е Р А П И И ( Г Р У П П А Б) И П Р И В К Л Ю Ч Е Н И И Н И Л И ( Г Р У П П А А ) ( М ± т )
Периоды болезни
Показатели
Число исследо­
ваний (п)
сывороточный
ИФН
алы{>а-ИФН
Здоровье
Олигурия
Реконвалесценция
Полиурия
А
Б
А
Б
А
Б
20
16
18
16
23
15
19
53,7±2,9
80,б±8,1**
81,3±5,5**
89,5±7,6**
88,7±7,7**
68,3±4,5***
92,8±8,8**
317,3±18,7
135,7±11,4*»
135,4±8,8**
168,8±7.5***
139,8 ±6.6**
199,6±12,7***
142,6±12,6**
Примечание: ♦- различие статистически значимо по сравнению с группой Б, р<0,01
** - различие статистически значимо по сравнению с группой здоровых лиц, р<0,01
ПОКАЗАТЕЛИ ИНТЕРФЕРОНОВОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ ГЛПС
НА Ф О Н Е О Б Щ Е П Р И Я Н Я Т О И Т Е Р А П И И ( Г Р У П П А Б) И П Р И В К Л Ю Ч Е Н И И Н И Л И Г Р У П А А ( М ± т )
Периоды болезни
Показатели
Число исследо­
ваний (п)
сывороточный
ИФН
альфа-ИФН
Здоровье
Олигурия
Реконвалесценция
Полиурия
А
Б
А
Б
А
Б
20
11
10
10
10
11
10
53,7±2,9
92,7±10,4**
96,6±6,3**
99,б±13,1**
93,3±14,9**
8б,9±12,1**
86,8±13,8**
317,3±18,7
95,6±12,6**
98,7±12,8**
121,8±16,4**
114,7±14^**
188,4±П,7*»*
139,4±16,5**
Примечание: ♦- различие статистически значимо по сравнению с группой Б, р<0,05
** - различие статистически значимо по сравнению с фуппой здоровых лиц, р<0,01
Таким образом, раннее назначение лазеротерапии в комплексную терапию
больных Г Л П С способствовало более раннему восстановлению интерферонсинтезирующей способности лейкоцитов при среднетяжелой и тяжелой форме
Г Л П С в сравнении с группой, получавшей общепринятую медикаментозную
терапию. При среднетяжелой форме эта способность была отмечена уже в пе­
риод полиурии, а в фуппе с тяжелым течением заболевания - в период реконвалесценции.
Лазеротерапия, по-видимому, обладая противовирусным действием, влияет на
уровень вирусемии, о чем свидетельствует более быстрое снижение температуры
тела больных. Другими компонентами механизма действия лазеротерапии являет­
ся задержка проникновения вируса в клетку, что в совокупности с интерфероногенным действием и иммуномодулирующим эффектом на клеточное звено имму­
нитета, на наш взгляд, и ведет к прерыванию патологического процесса.
Отмеченнь7й положительный эффект лазеротерапии позволяет обосновать
целесообразность его применения в составе комплексной терапии больных
среднетяжелой и тяжелой формами Г Л П С .
ВЫВОДЫ:
1. Динамика субпопуляционного состава лимфоцитов у больных геморрагической
лихорадкой с почечным синдромом отражада перестройку иммунной системы,
характерной для острой вирусной инфекции. В остром периоде болезни умень­
шалось относительное число CD3, CD4, CD8 субпопуляции лимфоцитов с
дальнейшей тенденцией к восстановлению в период реконвалесценции.
2. При геморрагической лихорадке с почечным синдромом наблюдается угне­
тение продукции альфа-интерферона лейкоцитами, зависящее от степени т я ­
жести и периода болезни.
3. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной тера­
пии больных среднетяжелой и тяжелой формой геморрагической лихорадкой
с почечным синдромом в ранние сроки (до 5 дня болезни) оказывало уско­
ренное, по сравнению с традиционной патогенетической терапией, стимули­
рующее действие на факторы клеточного иммунитета и адьфа интерфероно20
генез, что, по-видимому, является одним из основных патогенетических ме­
ханизмов, обуславливающих выраженный клинический эффект.
4. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной тера­
пии больных среднетяжелой и тяжелой формой геморрагической лихорадки с
почечным синдромом в ранние сроки (до 5 дня болезни) значимо сокращает
продолжительность интоксикационного и болевого синдромов и оказывает
нормализующее влияние на показатели уровня гиперазотемии.
П Р А К Т И Ч Е С К И Е РЕКОМЕНДАЦИИ
Учитывая клиническую эффективность, иммуномодулирующие свойства, от­
сутствие выявленных побочных эффектов в комплексную терапию больных сред­
нетяжелой и тяжелой формой геморрагической лихорадкой с почечным синщюмом рекомендуется включать низкоинтенсивное лазерное излучение. В ранние
сроки, не позднее 5 суток от начала заболевания, проводят воздействие лазерным
излучением с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 5 мВт, экспозицией 15 мин. в
проекции локтевой вены. Затем в проекции почек лазерным излучением длиной
волны 0,89 мкм, с частотой импульса 80 Гц, экспозицией 2 минуты на каждую.
Продолжительность курса лечения составляет 10 ежедневных процедур.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Динамика интерферонового статуса при использовании лазеротерапии в ком­
плексном лечении больных геморрагической лихорадкой с почечным синдро­
мом / С.А. Хасбиев, С.С. Хасанова, Г.В. Бабушкина, Д.А. Валишин // Актуаль­
ные вопросы инфекционной патологии человека клинической и прикладной
иммунологии: матер. Всерос. конф. молодых ученых. - Уфа, 2004. - С. 75- 77.
2. Применение лазерной терапии у больных ГЛПС / С.А. Хасбиев, Г.В. Бабуш­
кина, С.С. Хасанова, Н.И. Шигаев // Тезисы междунар. эсперанто-конф. Oradeo-Rumanio, 2003. - С. 61-62.
3. Хасбиев, С.А. Влияние лазеротерапии на азотовыделительную функцию по­
чек у больных со среднетяжелым течением геморрагической лихорадки с по­
чечным синдромом / С.А. Хасбиев, Г.В. Бабушкина, Д.А. Валишин // Меди-
21
цинская наука - 2004; матер. Респ. конф. молодых ученых Республики Баш­
кортостан. - Уфа, 2004. - С. 166-167.
4. Хасбиев, С.А. Влияние лазеротерапии на индукцию эндогенного интерферо­
на у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / С.А. Хас­
биев, Г.В. Бабушкина, Д.А. Валишин // Лазерные технологии в медицинской
науке и практическом здравоохранении: матер. Междунар. науч.-практич
конф. - М., 2004 - С. 24-25.
5 Хасбиев, С.А. Возможность применения низкоинтенсивного лазерного излу­
чения в комплексном лечении больных геморрагической лихорадкой с почеч­
ным синдромом / С.А. Хасбиев, С.С. Хасанова, Г.В. Бабушкина // Лазерные и
информационные технологии X X I века: матер. Междунар. науч.-практич.
конф. - СПб., 2001. - С. 45-46.
6. Хасбиев, С.А. Исследование основных клинических и биохимических крите­
риев эффективности лазеротерапии в комплексном лечении больных со среднетяжелым течением геморрагической лихорадки с почечным синдромом /
С.А. Хасбиев, Г.В. Бабушкина, Д.А. Валишин // Здравоохранение Башкорто­
стана. - 2004. - № 2. - С.113-114.
7. Lasera terapio de hemoragia febro kun rena sindromo / C.A. Хасбиев, Г.В. Ба­
бушкина, С.С. Хасанова, Н.И. Шигаев // М. Medicina Intemacia Revuo. - 2003.
- № 2 . - S . 154.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
ИФН - интерферон
НИЛ И - низкоиитенсивное лазерное излучение
ME - международные единицы
МКА - моноклональные антитела
МТ - медикаментозная терапия
22
ХАСБИБВ САЛАВАТ АДИСОВИЧ
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ Э Ф Ф Е К Т И В Н О С Т Ь ПРИМЕНЕНИЯ
НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ
ЛИХОРАДКОЙ С П О Ч Е Ч Н Ы М СИНДРОМОМ
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Издательская лицензия Х« 06788 от 01.11.2001 г.
ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана»
450077, РБ, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел/факс (3472) 72-73-50.
Подписано в печать 25.10.2005 г.
Формат 60x84V|6 гарнитура Times new Roman.
Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.
Усл. печ. л . 1,4.Уч.-издл. 1,5.
Тираж 100 экз. Заказ № 226.
P2l004
РНБ Русский фонд
2006-4
19639
V
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
890 Кб
Теги
bd000100781
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа