close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000100905

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Назарова Елена Сергеевна
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ
С ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ ВИТРЕОХОРИОРЕТИНАЛЬНЫМИ
ДИСТРОФИЯМИ МИОПИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
14.00.01 - «Акушерство и гинекология»
14.00.08 - «Глазные болезни»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2005 год
Работа вьшолнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет» Росздрава (на кафедре акушерства и
гинекологии лечебного факультета), в 13 глазном и лазерном отделении 15 ГКБ
им. О.М. Филатова
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Игорь Борисович Манухин
кандидат медицинских наук, старший
научный сотрудник
Елена Олимпиевна Саксонова
Официальные оппонеиты:
доктор медицинских наук, профессор
Елена Сергеевна Ляшко
доктор медицинских наук, профессор
Юлия Михайловна Корецкая
Ведущая
организация:
университет Росздрава
Российский
государственный
медицинский
Защита состоится 2 ноября 2005 года в 13.00 часов на заседании
диссертационного совета К 208.041.01 при Государственном образовательном
учреждении
высшего
профессионального
образования
«Московский
государственный медико-стоматологический университет» Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: г. Москва,
ул. Долгоруковская д.4.
Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке М Г М С У
г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
по адресу:
Автореферат разослан «30 сентября » 2005 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
М.М. Умаханова
^1
. ^'^''''
ВВЕДЕНИЕ
За истекшие 20 лет частота кесарева сечения увеличилась более чем в
2 раза, причем по офтальмологическим показаниям за последние годы она
возросла до 45-50% случаев (Краснопольский В.И., и др. 2000). Тем не менее,
материнская заболеваемость и смертность после кесарева сечения существенно
превышает таковую после самопроизвольных родов (Серов В.Н., Стрижаков
А.Н. и соавт. 1997, Boruto F., 1989, Rasmussen S.A., 1990). Одним из показаний
к повторному родоразрешению путем операции кесарева сечения в 13% случаев
является миопия высокой степени (Савельева Г.М., 2000). Необоснованное
увеличение частоты абдоминального родоразрешения требует разработки
дифференцированного
страдающих
алгоритма
миопией
ведения,
высокой
родоразрешения
степени,
женщин,
периферическими
витреохориоретинальными дистрофиями миопического генеза.
Периферические витреохориоретинальные дистрофии являются часто
встречающейся патологией среди женщин репродуктивного периода, а их
осложненное течение может привести к серьезным, необратимым изменениям в
глазу. Ведение беременности и способ родоразрешения у пациенток с данной
патологией является дискутабельным вопросом, что затрудняет выбор тактики
для каждой конкретной больной.
В настоящее время известно, что ведущая роль в патогенезе отслойки
сетчатки принадлежит периферическим витреохориоретинальным дистрофиям,
частота которьк при миопии составляет 72,3% и пропорциональна степени
близорукости (Ильницкий В.В., Саксонова Е.О., Гурьева Н.В. и соавт., 1993).
Среди
женщин
фертильного
возраста
частота
периферических
витреохориоретинальных дистрофий равна 14,6% (Коленко С В . , 2003). Это
означает, что данная категория женщин имеет риск прогрессирования
изменений сетчатки в период беременности и даже развития ее отслойки.
Долгое время основным критерием для решения вопроса о методе
родоразрешения являлась степень миог
Ю&. ЙХцйШеЯ¥нШиферических
БИБЛИОТЕКА,
itKA
СПетервЭТ»»^
09 Wq? •*
Ij
4
витреохориоретинальных дистрофий. Однако существующее у большинства
офтальмологов
и
акушеров
мнение
о наличии
противопоказаний для
проведения самостоятельных родов при миопии высокой степени не имеет под
собой реальной основы.
В
связи
с
возможностью
выполнения
отграничительной лазеркоагуляции сетчатки у
профилактической
беременных
с наличием
периферических витреохориоретинальных дистрофий, в последние годы
(Саксонова Е.О. и соавт. 2001) стало неправомочным и устаревшим положение
о необходимости родоразрешения с вьпслючением потуг во втором периоде
родов у данной категории больных. Во время беременности предпочтительно
проведение аргонлазерной коагуляции вокруг разрывов сетчатки.
Немногочисленность
исследований,
посвященных
вопросу
родоразрешения беременных с миопией высокой степени, периферическими
витреохориоретинальными дистрофиями, отслойкой сетчатки, большая частота
оперативного
родоразрешения,
определяют
актуальность
проблемы
и
необходимость ее научного изучения.
Цель исследования
Оптимизация метода родоразрешения у больных периферическими
витреохориоретинальными
дистрофиями
миопического
генеза
путем
разработки алгоритма диагностической и лечебной тактики.
Задачи исследования
1.
Сопоставить данные офтальмологического обследования беременных
с близорукостью в амбулаторных условиях и в условиях специализированного
отделения.
2.
Уточнить
частоту
миопии
различной
степени
витреохориоретинальных дистрофий у беременных.
и
периферических
3.
Разработать акушерскую тактику в зависимости от состояния глаз
пациенток.
4.
Изучить влияние различных методов родоразрешения на состояние глаз
пациенток
с
миопией
различной
степени
и
периферическими
витреохориоретинальными дистрофиями.
5.
Проанализировать исходы родов в зависимости от результатов лечения,
метода ведения беременности и родоразрешения.
Научная новизна исследования
Впервые
проведено
близорукостью,
комплексное
страдающих
обследование
периферическими
пациенток
с
витреохориоретинальными
дистрофиями с использованием современных офтальмологических методов
исследования. Разработан алгоритм ведения и родоразрешения беременных с
периферическими
витреохориоретинальными
дистрофиями,
отслойкой
сетчатки.
Установлено, что применение профилактической лазерной коагуляции
сетчатки позволяет стабилизировать течение патологического процесса глаз,
является профилактикой отслойки сетчатки и позволяет провести роды через
естественные родовые пути.
Практическая значимость
Разработанный алгоритм ведения беременности и родов у женщин,
страдающих
миопического
периферическими
генеза,
витреохориоретинальными
позволяет
снизить
частоту
дистрофиями
абдокшнального
родоразрешения, что в свою очередь способствует снижению частоты
послеоперационных осложнений, материнской заболеваемости, смертности.
Показана
высокая
эффективность
профилактике прогрессирования
дистрофий во время беременности.
лазеркоагуляции
сетчатки
в
периферических витреохориоретинальных
6
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Степень миопии не является основным критерием при решении вопроса о
характере родоразрешения, решающим фактором является наличие или
отсутствие периферических витреохориоретинальных дистрофий.
2.
Своевременные
сетчатки
при
проведение
периферических
профилактической
лазерной
витреохориоретинальных
коагуляции
дистрофиях
у
беременных позволяет провести роды через естественные родовые пути.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры
акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ,
заведующий
кафедрой - профессор И.Б. Манухин и ПНИЛ «Микрохирургия глаза» РГМУ
под руководством академика РАМН А.П. Нестерова 30.06.2005. Основные
материалы диссертации доложены на X X V I и X X V I I итоговых конференциях
молодых ученых МГМСУ в 2004 и 2005 году, V I I I Всероссийском съезде
офтальмологов в 2005 году.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в клиническую практику родильного дома
при 15 ГКБ
им. О.М. Филатова г. Москвы. Материалы диссертации
используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для
клинических
ординаторов, врачей -
интернов
кафедры акушерства
и
гинекологии лечебного факультета МГМСУ.
По теме диссертации опубликовано б научных работ, изданных в
отечественной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста
состоит
из введения, обзора
литературы, клинической
и
характеристики
7
обследованных пациенток и методов исследования, собственных наблюдений,
обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и
списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками,
19 таблицами, а
также 6 фотографиями. Список литературы содержит 178 источников, из них
129 отечественных и 49 зарубежных.
Содержание работы
Материалы и методы исследования.
Работа вьтолнена на кафедре
акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ, на базе родильного
дома (главный врач - профессор Г.М. Бурдули), 13 глазного (заведующая
отделением - А.И.Олейник) и лазерного отделения (заведующая отделением А.Д. Швец) 15 ГКБ им. О.М. Филатова (главный врач - Э. И. Николаева).
На I этапе исследования проанализировано 2800 историй родов за 2002
год, где применялся новый подход, когда не степень миопии являлась
основным критерием в решении вопроса о методе родоразрешения, а наличие
периферических витреохориоретинальных дистрофий.
На П этапе исследования, для сравнительной оценки тактики ведения и
подходов к родоразрешению у пациенток с данной патологией, был проведен
ретроспективный анализ 1000 историй родов за 1998 год, где применялся
«традиционный» подход (при миопии выше 6,0 диоптрий рекомендовалось
выключение потуг во П периоде родов).
На Ш
этапе исследования бьши обследованы и родоразрешены 121
беременная групп наблюдения.
При обследовании бьша использована кодировочная таблица, где
отражались
учетные признаки: пол, возраст, паритет, данные анамнеза,
подробное течение беременности и родов, указывался офтальмологический
статус до и после родов, проведенные вмешательства (профилактическая
лазеркоагуляция сетчатки, баллонирование или постоянное пломбирование
склеры) и др. До и после родов
акушерское,
офтальмологическое
пациентки проходили необходимое
обследование,
лечение.
Все
8
офтальмологические исследования беременным, а также лазеркоагуляция
сетчатки проводилась врачами - офтальмологами 15 ПСБ им. О.М. Филатова
(Е.О. Саксонова, Т.Г. Панкрушова, Н.В. Гурьева, О.В. Крупчатникова).
Из 121 беременной
были составлены 3 грутшы. В зависимости от
наличия периферических витреохориоретинальных дистрофий, в 1 группу
вошли 59 (48,7%) женщин с ПВХРД, во 2 группу - 50 (41,3%) беременных с
миопией без ПВХРД. В каждой группе в зависимости от степени миопии (более
или менее 6,0 диоптрий) выделены 2 подгруппы. В подгруппу 1А были
включены 25 (42,4%) женщин с миопией слабой и средней степени (до 6,0
диоптрий) с ПВХРД. Подфуппу 1Б составили 34 (57,6%) беременные с
миопией высокой степени (более 6,0 диоптрий) с ПВХРД. В подгруппу 2А
вошли 19 (38%) пациенток с миопией слабой и средней степени (до 6,0
диоптрий) без ПВХРД,
во 2Б подгруппу - 31 (62%) женщина с миопией
высокой степени (более 6,0 диоптрий) без ПВХРД.
В отдельную 3 группу были выделены беременные с отслойкой сетчатки
-12 (9,9%).
В комплекс обследования были включены: общепринятое клиническое и
лабораторное
обследование,
исследование
акушерского
статуса,
УЗИ фетоплацентарного комплекса, контроль за состоянием рубца, в связи с
предыдущей
операцией
кесарева
сечения,
осмотр
перинатологом,
анестезиологом. Офтальмологическое обследование включало: изучение жалоб
и анамнеза (жалобы на постепенное снижение зрения, особое внимание
обращалось на наличие «мельканий», «мушею>, плавающих помутнений»,
семейного
анамнеза
и
наследственности),
визометрию,
определение
периферического поля зрения, наружный осмотр глаза, биомикроскопию
переднего отдела глаза и оптических сред. Офтальмоскопия проводилась в
условиях максимального мидриаза. Углубленный осмотр сетчатки проводился с
помощью бинокулярного офтальмоскопа Скепенса и трехзеркальной ЛРШЗЫ
Гольдмана.
9
При исследовании состояния сетчатки обращали внимание на наличие,
распространенность зон периферических витреохориоретинальных дистрофий,
их клиническую форму и стадию.
В случае выявленрм ПВХРД данные вносились в историю болезни с
помощью условных символов на схеме глазного дна, а в последующем сведения о динамике процесса, проведенном лечении и его результатах.
При проведении лазеркоагулящ1и сетчатки, использовался аргоновый
лазер модели «Ultima 2000», фирмы «Coherent». Для выполнения данного
лечения предварительно достигался максимально возможный мидриаз путем
2-х кратного закапывания 1 % sol. Mydrum. Затем после закапывания 0,5%
раствора дикаина и наступления эпибульбарной анестезии, с помощью
трехзеркальной линзы Гольдмана, проводилась лазерная коагулящ1я сетчатки.
Учитывая
возможность
экссудативных
реакций,
обусловленных
проведением лечения на фоне беременности, были использованы максимально
щадящие режимы.
Статистическую
обработку
полученных
данных
проводили
общепринятыми методами вариационного, сравнительного, корреляционного и
дисперсного анализа с учетом конкретной цели решавшихся задач.
Проведение большого объема исследований, потребовало сбора и
систематизации клинических данных. Естественно, их анализ мог быть
осуществлен при помощи современных методов обработки информации. При
этом возникла необходимость в составлении четко систематизированного
набора учитываемых признаков, а также в
формализации (кодировке)
нечисловых признаков.
Для решения поставленных задач в качестве программного обеспечения
использовался E X C E L for Windows. E X C E L - электронная таблица с базой
данных, деловой графикой, с текстовыми формульными полями и, что самое
главное, - с возможностью проведения глубокого статистического анализа
данных.
При
статистической
обработке
данных
были
использованы:
описательная статистика (вычисление минимальных, максимальных, средних
10
значений, стандартных
вычисление
ошибок, числа
частоты
случаев
измерений в
и
выборке
построение
и т.д.),
гистофамм,
достоверность различия средних двух выборок по критерию Стьюдента,
корреляционный анализ.
Важным свойством E X C E L в нашем случае явились информационные
возможности его как базы данных (сортировка данных фильтрации, т.е. выбор
по условиям). С помощью таблицы E X C E L бьша создана база данных (БД),
поля в которой соответствовали кодировочной таблице. Затем в БД были
введены данные обследования 121 беременной с миопией различной степени с
ПВХРД, без ПВХРД, отслойкой сетчатки.
Результаты исследований.
Миопическая рефракция среди 2800 беременных выявлена у 525 женщин,
что составило 18,75%. Доля миопии слабой степени - 52,6%, миопии средней
степени 3 1 % , миопии высокой степени - 16,4%. Общее количество ПВХРД
среди 525 беременных с миопией составило 9,7%, причем частота выявления
ПВХРД пропорциональна степени близорукости. При миопии слабой степени 2,5%, средней степени - 9,8%, высокой степени - 32,5%, что согласуется с
литературньаш данньпли (Ильницкий В.В. и соавт., 1993).
В результате анализа течения беременности у женщин с ПВХРД было
выявлено, что у 33,3% течение беременности было нормальным, у 66,7% имели
место различные осложнения (в 18,6% случаях были диагностированы отеки
нижних конечностей; у 8,2% женщин течение беременности осложнилось
нефропатией легкой и средней степени тяжести; у
2 1 % имелась угроза
прерывания беременности; анемия легкой и средней степени составила 42,3%;
у 9,9% - беременность осложнилась обострением хронического пиелонефрита).
Какой
либо
четкой
зависимости
между
осложненным
течением
беременности и выявлением ПВХРД отмечено не было. Образование ПВХРД у
части женщин имело место еще до наступления беременности, в то же время, и
при отсутствии изменений глазного дна осложненное течение беременности
встречается с такой же частотой.
11
Профилактическая лазерная коагуляция сетчатки произведена у 26 (51%)
из 51 беременной с ПВХРД.
При выборе метода профилактического лечения ПВХРД мы исходили из
следующих
(Е.О.
принципов,
Саксонова,
В.В.
разработанных
Ильницкий,
Н.В.
группой
Гурьева,
исследователей
Т.Г.
Панкрушова,
О.В. Крупчатникова) на базе 13 глазного и лазерного отделений 15 Г К Б им.
О.М. Филатова:
1. Все разрывы сетчатки, не имеющие тенденции к самоотграничению и
зоны решетчатой дистрофии с истончениями сетчатки, а также все зоны
дистрофий, сочетающихся с витреоретинальной тракцией, должны быть
блокированы.
2. У беременных с ПВХРД на одном или обоих глазах
профилактическое
вмешательство
показано
только
при
активное
наличии
симптоматических разрывов (наличие жалоб) или прогрессирующем течении
процесса. Под прогрессированием дистрофического процесса понималось
увеличение площади поражения и появление новых зон истончения и разрывов.
3. В
остальных случаях, включая и самоотграниченные разрывы,
истончения и дистрофии сетчатки без витреоретинальной тракции, проводилось
динамическое наблюдение.
4. Появление новых разрывов сетчатки, не имеющих тенденции к
самоотграничению, служило показанием к повторному профилактическому
вмешательству.
В
последующем у всех 26 женщин роды были проведены через
естественные родовые пути.
Пяти
(0,9%)
беременным
кесарево
сечение
произведено
по
офтальмологическим показаниям. У 2-х больных показанием явилась отслойка
сетчатки, выявленная после 30 недели беременности, у 3-х - ПВХРД по
смешанному типу, с тенденцией к прогрессированию и тракцией.
94 беременным операция кесарева сечения произведена по акушерским
показаниям, на первом месте среди которых был рубец на матке (29
12
беременных - 29,3%), при этом предыдущая операция кесарева сечения у
8(27,6%) из них произведена по поводу миопии высокой степени.
Одним из важных в практическом отношении этапом исследования
явилось
изучение
индивидуальных
обменных
карт
беременных.
Было
выявлено, что офтальмоскопия периферических отделов глазного дна всем
беременным
в
амбулаторных
условиях
производится
крайне
редко.
Беременным с миопией высокой степени, до сих пор, офтальмологами
территориальных поликлиник выдаются рекомендации о ведении родов с
выключением потуг во втором периоде родов; 32 (37,2%) из 86 беременных с
миопией высокой степени, до поступления к нам в роддом, получили данное
заключение, 30(93,8%) беременньпс после осмотра офтальмолога в роддоме
были родоразрешены через естественные родовые пути, 2(6,2%i) беременные, в
результате сложившейся акушерской ситуации, были родоразрешены путем
операции кесарева сечения в экстренном порядке.
Из 517 женщин, осмотренных окулистом амбулаторно, ПВХРД были
выявлены лишь у 5 (0,9%) беременных, причем у всех на фоне миопии высокой
степени.
У 9 беременных, которым консультация окулиста была назначена по
поводу гестоза, артериальной гипертензии и др. были выявлены ПВХРД на
фоне эмметропии, 3 беременным произведена профилактическая лазерная
коагуляция.
По данным Е.О. Саксоновой, у 28% больных с ПВХРД и отслойкой
сетчатки выявляется эмметропия или гиперметропия. Все это подтверждает тот
факт, что при профилактическом обследовании необходим осмотр глазного дна
всем беременным независимо от вида рефракции.
При сравнении
тактики ведения родов
с
1998 годом (П этап
исследования), когда решающим фактором при выборе метода родоразрешения
являлась степень миопии, а не наличие или отсутствие ПВХРД, было выявлено,
что частота оперативного родоразрешения по офтальмологическим показаниям
(в связи с миопией высокой степени) составила 45%, тогда как в 2002 году с
13
применением новых подходов она снизилась в 8 раз и составила 5,8%
(таблица 1).
Таблица 1. Сравнительный анализ частоты миопии различной степени и
частоты операций кесарева сечения по офтальмологическим показаниям
за 1998,2002 годы.
Степень миопии:
Миопия слабой степени
Миопия средней степени
Миопия высокой степени
Кесарево
сечение
по
офтальмологическим
показаниям:
Среди
беременных
с
миопией высокой степени
На
общее
количество
обследованных больных
1998 г (п = 1000)
абс
%
35,0
3,5
40,0
4,0
20,0
2,0
2002 г (п = 2800)
абс
%
86,0
9,8
163,0
5,8
276,0
3,0
9,0
45,0
5,0
5.8
9,0
0,9
5,0
0,2
На Ш этапе исследования были обследованы и родоразрешены 121
беременная. Большинство женщин находились в оптимальном репродуктивном
возрасте - 20 - 29 лет (62,8%), 69,4% беременным предстояли первые роды,
при этом наибольшее число первородящих было в 1Б группе - 26 (76,5%).
У 58,7% пациенток беременность наступила на фоне отсутствия тяжелой
гинекологической, соматической патологии. Из 36 повторнородящих, у
4 (11%) в анамнезе было кесарево сечение по поводу миопии высокой степени
(все женщины из 1Б группы). Течение настоящей беременности было
осложненным у 98 (82,3%), наибольшее количество осложнений выявлено у
пациенток 1Б группы - 88,2%. Прямая тесная корреляционная связь выявлена
между
возрастом пациенток, количеством беременностей, и
осложнений в предьщущих родах (г = 0,58).
наличием
14
Таблица 2. Характеристика больных.
Пршнак
Возраст
1 группа (п = 59)
27,8±0,6
2 группа (п = 50)
27,52+0,8
3 группа (п = 12)
30,7+2,0
Количество
беременностей
Количество родов
1,93±0,2
2,1+0,2
2+0,2
1,27+0,07
1,3±0,1
1,6±0,2
Уровень НЬ
112,5+1,5
115,3+1,6
122+1,7
7,4±0,1
7,2+0,1
7,5+0,17
8,3±0,1
8Д±0,1
8,5±0,17
6,3+0,4
♦7,97+0,5
5,2±0,9
Оценка по шкале
Апгар на 1 минуте
Оценка по шкале
Апгар на S минуте
Степень аметропии
Срок беременности,
на котором были
выявлены ИВХРД
Срок беременности,
на котором
произведена П Л К
31,9+2,3
34,3+2,8
34,2+1,47
36,5+0,5
Примечание: * достоверность разницы, Р< 0,05.
Наиболее частыми осложнениями беременности среди женщин групп
наблюдения были: анемия - 34,7%; ранний токсикоз - 33,9%; водянка
беременных- 19,8%.
Отягощенный наследственный фактор в плане формирования ПВХРД
выявлен у 7 беременных с ПВХРД, у 12 с миопией различных степеней без
ПВХРД. 2 больные с отслойкой сетчатки указывали на наличие отслойки
сетчатки у родственников 1,2 степени родства. Прямая тесная корреляционная
связь (г = 0,85) отмечена между жалобами на снижение зрения и указанием на
отслойку сетчатки у родственников.
Всем беременным с миопией высокой степени (2Б группы), после
осмотра окулиста в стационаре, были даны рекомендащш по ведению родов
через естественные родовые пути. В связи с возникшими акушерскими
ситуациями (отягощенный акушерский анамнез в сочетании с другими
относительными факторами, тазовое предлежание плода в сочетании с
разогнутой головкой при массе плода более 3600, развитие острой гипоксии
плода), 4(8%) беременные были родоразрешены оперативньпи путем. У 46
(92%)) пациенток роды протекали через естественные родовые пути,
после
15
плода), 4 (8%) беременные были родоразрешены оперативным путем. У 46
(92%) пациенток роды протекали через естественные родовые пути,
после
осмотра окулиста через 1-2 дня, 4 недели и полгода после родов (у всех
произведен осмотр глазного дна на фоне медикаментозного мидриаза),
отрицательной динамики в состоянии глазного дна не было выявлено ни в
одном случае.
До
37-39 недель После родов Нет показаний
беременности
к ПЛК
Рис.1. Сроки проведения профилактической лазерной коагуляции у
беременных основной группы с ПВХРД.
С целью профилактики профессирования ПВХРД и развития отслойки
сетчатки у 45 (76,3%) беременных 1 группы (8,5% женщин до беременности,
57,6% на сроке 37 - 39 недель беременности, 10,2% после родов) произведена
профилактическая лазерная коагуляция сетчатки (рис.1). У
14 (23,7%)
беременных
требующие
1
лазеркоагуляции
группы
сетчатки
выявлены
формы
(кистовидная
ПВХРД,
не
дегенерация, ретиношизис
без
разрьгеов, хориоретинальная атрофия, самоотграниченные дырчатые разрывы
сетчатки на крайней периферии глазного дна, без тракции). Средний срок
беременности, на котором были выявлены ПВХРД у беременных составил
31,5+2,2 недель. Средний срок беременности, на котором произведена ПЛК
составил 33,5+1,7 недель (таблица 2). Поздние сроки как выявления ПВХРД,
16
сроках беременности не производится офтальмоскопия
периферических
отделов глазного дна.
54 (91,5%) беременных с ПВХРД 1 группы, независимо от степени
миопии, получили заключение окулиста о возможности проведения родов через
естественные родовые пути по состоянию глаз. 5(8,5%) были родоразрешены
путем операции кесарева сечения по офтальмологическим показаниям, главным
образом, в связи с поздним выявлением ПВХРД, невозможностью проведения
ПЛК, а также наличием у этих женщин смешанных форм ПВХРД с
витреоретинальной тракцией. 14 (23,7%) беременным в связи с различными
акушерскими показаниями, роды проведены оперативным путем. На первом
месте среди показаний к операции кесарева сечения стоял рубец на матке 8,5%, в том числе у 4 беременных в связи с предыдущей операцией кесарева
сечения по поводу миопии высокой степени. 40 (67,8%) беременных были
родоразрешены через естественные родовые пути.
Свидетельством
эффективности
проведенных
вмешательств
было
отсутствие прогрессирования патологического процесса при осмотре до родов
и последующих осмотрах после родов. В течение двух лет проводилось
динамическое наблюдение за состоянием глазного дна всех 59 женщин, при
этом появление новой зоны решетчатой дистрофии было выявлено лишь у
1(1,7%) пациентки с миопией средней степени, роды у которой протекали
путем операции кесарева сечения, в связи со слабостью родовой деятельности,
не поддающейся медикаментозной терапии. Эти изменения были обнаружены
при осмотре окулиста через полгода после родов. У остальных 58 (98,3%)
женщин, появления новых изменений на глазном дне выявлено не бьшо.
Полученные данные свидетельствуют о возможности проведения родов
через естественные родовые пути у беременных с миопией высокой степени,
даже при наличии периферических витреохориоретинальных
дистрофий
сетчатки, в случае их своевременного вьювления и при необходимости
проведения профилактического лечения.
17
По литературным данным, частота отслойки сетчатки при миопии с
ПВХРД составляет 4%, из них у 3,5% обнаруживаются субклинические формы
отслойки сетчатки (В.В. Ильницкий, Е.О. Саксонова, 1993). Под нашим
наблюдением находилось 12 беременных с отслойкой сетчатки, которые
составили 3 группу. У 3(25%) была распространенная отслойка сетчатки и у 9
(75%) женщин субклиническая отслойка. Результаты исследования состояния
периферических отделов глазного дна показали, что у 7 беременных с
субклинической отслойкой сетчатки после проведенной профилактической
лазерной коагуляции и последующего самостоятельного родоразрешения при
осмотре
окулиста
после
родов
не
было
выявлено
прогрессирования
патологического процесса (увеличения зоны и высоты отслойки сетчатки).
Следует отметить тот факт, что выявленная отслойка сетчатки лишь у 4
беременных была на фоне миопии высокой степени, у остальных выявлена
эмметропия, миопия слабой и средней степени. Родоразрешены через
естественные родовые пути были 8 (67%) женщин. Кесарево сечение по
офтальмологическим показаниям произведено у 4 беременных (у 2 с
распространенной отслойкой и у 2-х с субклинической отслойкой). У
беременных с субклинической отслойкой сетчатки, кесарево сечение по
офтальмологическим
показаниям
проводилось
в
связи
с
тем,
что
патологические изменения были выявлены непосредственно перед родами,
сочетались с другими формами ПВХРД (решетчатые дистрофии и разрывы
сетчатки), что не дало возможности произвести своевременную и в полном
объеме отграничивающую лазерную коагуляцию. При осмотре глазного дна
через
1-2
дня
после
родов,
4
недели, полгода, год после родов
прогрессирования патологического процесса не было выявлено ни у одной
женщины.
В общей сложности из 121 пациентки групп наблюдения родоразрешены
через естественные родовые пути 94 (77,7%) женщины; у
произведена
операция
кесарева
сечения
(у
9
27(22,3%)
беременных
по
офтальмологическим показаниям, у 18 по различным акушерским показаниям).
18
Послеродовой период у 66,9% родильниц протекал без осложнений.
Наиболее часто, в 9% случаев, осложнения наблюдались у пациенток после
оперативных родов. После родоразрешения через естественные родовые пути
чаще других отмечались субинволюция матки - 7,4% и патологический
лактостаз (6,6%). Всего родился 121 ребенок, 94 - после самопроизвольных
родов, 27 - после кесарева сечения. Выписаны домой в удовлетворительном
состоянии 115 (95%) детей, 6 (4,9%) детей переведены в другие лечебные
учреждения.
В результате проведенной работы был определен алгоритм
беременности
и
периферическими
родов у
женщин
с
миопией различной
витреохориоретинальными
дистрофиями
ведения
степени
и
миопического
генеза, который может быть использован в практической деятельности, как
врачей офтальмологов, так и акушеров поликлиники и стационара (рис.2),
а также разработаны показания к родоразрешению через естественные родовые
пути и кесареву сечению у данной категории больных.
На I этапе, при постановке беременной на учет в женской консультации
(до 12 недель беременности), заводится «Индивидуальная карта беременной и
родильницы», куда заносятся все анамнестические
и текухцие данные
наблюдения, в том числе данные о наличии сопутствующей экстрагенитальной
патологии. Определяется степень риска развития акушерской и перинатальной
патологии. Проводится детальное обследование различными специалистами,
что позволяет отнести беременную к определенной группе риска (или
исключить его) и намечается индивидуальный план ведения пациентки в
женской консультации.
На П этапе, все беременные независимо от вида рефракции должны
быть
осмотрены
на
10-14
неделе
беременности
офтальмологом
территориальной поликлиники. Офтальмоскопия проводится в условиях
максимального мидриаза.
1) При отсутствии патологических изменений на глазном дне или
выявлении
тех
форм
ПВХРД,
которые
не
требуют
проведения
19
профилактической лазерной коагуляции сетчатки, независимо от вида
рефракции, рекомендуется повторный осмотр офтальмолога на 36-37 неделе
беременности для окончательного заключения о методе родоразрешения по
состоянию глаз. В данном случае, при отсутствии отрицательной динамики
изменений на глазном дне в 36-37 недель беременности, роды могут быть
проведены через естественные родовые пути.
2)
При
выявлении
периферических
витреохориоретинальяых
дистрофий, независимо от вида рефракции, требующих проведения
лазеркоагуляции
профилактическая
сетчатки,
лазерная
при
согласии
коагуляция
больной
сетчатки,
затем
проводится
беременные
осматриваются через 2 недели, в случае если все зоны истончений и разрывов
сетчатки блокированы, повторный осмотр производится на 36-37 неделе
беременности, при отсутствии прогрессирования патологического процесса,
женщины получают окончательное заключение о возможности проведения
родов через естественные родовые пути по состоянию глаз.
В случае обширных зон ТТВХРД, когда не удается блокировать их при
одном
сеансе,
проводится
дальнейшая
лазеркоауляция
(второй,
при
необходимости, третий этап П Ж ) , если зоны истончений и разрьгаов сетчатки
блокированы, повторный осмотр производится на 36-37 неделе беременности,
при
отсутствии
окончательное
прогрессирования
заключение
о
патологического
возможности
процесса,
проведения
выдается
родов
через
естественные родовые пути.
Если периферические витреохориоретинальные дистрофии, независимо
от вида рефракции, были выявлены непосредственно перед родами, когда ГОЖ
произвести не представлялось возможным, в этом случае мы рекомендуем
проведение ее в послеродовом периоде, когда женщина еще находится в
стационаре, либо после выписки из роддома. Родоразрешение в таких случаях
показано с выключением потуг во втором периоде родов.
3) При выявлении изменений сетчатки (отслойка сетчатки), требующих
хирургического
лечения, выдается направление на госпитализацию в
20
специализированный
офтальмологический
стационар,
где
производится
операция временного или постоянного пломбирования склеры. При выявлении
отслойки сетчатки в 1,2 триместре беременности (до 30 недели беременности)
производится операция, в случае если сетчатка прилежит, беременные
осматриваются офтальмологом каждый месяц и в 36-37 недель
получают
окончательное заключение, в зависимости от изменений на глазном дне. Если
отслойка сетчатки выявлена и прооперирована позже 30 недели беременности,
выдается окончательное заключение о выключении потуг во втором периоде
родов по офтальмологическим показаниям.
В дальнейшем ( Ш этап), все женпщны
должны бьпъ осмотрены
окулистом на 1-2 сутки после родов, затем через 4 недели и полгода после
родов. В случае появления новых участков ПВХРД, решается вопрос о
необходимости
проведения
дополнительной
профилактической
лазерной
коагуляции сетчатки.
Всем женщинам (IV этап), у которых были выявлены ПВХРД, с
проведенной лазеркоагуляцией сетчатки, либо без нее, показано наблюдение
офтальмолога по месту жительства, а также всем женщинам с оперированной
отслойкой сетчатки, особенно при наличии наследственного анамнеза отслойки
сетчатки не реже одного раза в год.
21
Рис. 2. Схема ведения беременности и родов у больных ПВХРД
ПВХРД
Не требующие Л К :
I) хориоретинальная
атрофия
2)кистевидная
дистрофия сетчатки
3) ретиношизис без
разрывов сетчатки
4) патологическая
гиперпигментация
Пограничные формы:
1) частично
самоотграниченные
разрывы сетчатки
2) решетчатая
дистрофия без разрывов
сетчатки, частично
самоотграниченная
Требующие проведения Л К :
1) дырчатые разрывы с
элементами тракции
2) дырчатые разрывы с
субклинической отслойкой
сетчатки
3) клапанные разрывы
4) решетчатая дистрофия с
разрывами сетчатки и
элементами тракции
5) ретиношизис с разрывами
сетчатки
Лазеркоагуляция
Положительный
местный эффект от
проведенной
лазеркоагуляции
:х:
Отрицательная динамика
или прогрессироваиие
патологического процесса
Повторная лазеркоагуляция
Роды через естественные родовые пути
при отсутствии акушерских показаний
к кесареву сечению
Осмотр окулиста
сразу после родов; через 4 недели после родов;
через 6 месяцев.
I
Осмотр окулиста
1 раз в год
сетчатки
Несвоевременное
проведение
лазеркоагуляции
Кесарево сечение
22
ВЫВОДЫ
1.
в
амбулаторных условиях у беременных до настоящего времени
периферические витреохориоретинальные дистрофии выявляются в 0,9%
случаев, что
не позволяет
выработать
оптимальную
тактику
ведения
беременности и родов на ранних сроках.
2.
Частота миопической рефракции среди беременных составляет 18,75%.
Доля миопии слабой степени - 52,6%; миопии средней степени - 3 1 % ; миопии
высокой степени - 16,4%. Общее количество ПВХРД среди беременных с
миопией составило 9,7%, причем частота выявления ПВХРД пропорциональна
степени близорукости. При миопии слабой степени - 2,5%; средней степени 9,8%; высокой степени - 32,5%.
3.
Степень миопии не может служить основным критерием при решении
вопроса о методе родоразрешения, решающим фактором является наличие или
отсутствие периферических витреохориоретинальных дистрофий или отслойки
сетчатки.
При
выявлении
периферических
витреохориоретинальных
дистрофий, не требующих лазеркоагуляции сетчатки, независимо от вида
рефракции, показано родоразрешение через естественные родовые пути. В
случае
выявления периферических
витреохориоретинальных
дистрофий,
требующих проведения профилактической лазерной коагуляции, показано ее
проведение независимо от срока беременности и вида рефракции. В случае
блокирования всех зон истончений и разрывов сетчатки, по состоянию глаз,
показано родоразрешение через естественные родовые пути.
Показанием к
кесареву сечению является отслойка сетчатки, выявленная и прооперированная
после 30 недели беременности.
4.
При обследовании пациенток с миопией различной степени и ПВХРД в
течение двух лет после родов (как после родоразрешения через естественные
23
родовые пути, так и путем кесарева сечения) отрицательной динамики в
состо5шии глазного дна не было выявлено ни в одном случае,
5. Разработанный
алгоритм
обследования, лечения ПВХРД
во время
беременности, дифференцированного метода родоразрешения, способствовал
снижению количества операций кесарева сечения по офтальмологическим
показаниям в 8 раз.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При первичном обраще1ши в женскую консультацию, всем беременным
независимо
от
вида рефракции, необходима консультация окулиста с
обязательным осмотром периферических отделов глазного дна на фоне
максимального медикаментозного мидриаза.
2.
Необходима ранняя диагностика ПВХРД и динамическое наблюдение в
поликлинике до 37 - 39 недели беременности у всех женщин, когда они и
получают заключение окулиста о методе родоразрешения по состоянию глаз.
3. Проведение отграничивающей лазерной коагуляции сетчатки во время
беременности
показано
в
минимальном
объеме
и
щадящем режиме,
независимо от срока беременности, в связи с риском развития отека сетчатки.
4. После проведения лазерных и хирургирческих вмешательств, беременные
осматриваются каждый месяц, в остальных случаях за месяц до родов.
5. Все женпщны с ПВХРД, оперированной отслойкой сетчатки должны быть
осмотрены окулистом через 1-2 дня, 4 недели, полгода после родов, а также
поставлены на диспансерный учет у офтальмолога по месту жительства, как
группа риска по развитию отслойки сетчатки.
24
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ
1.
Манухин И.Б., Саксонова Е.О., Назарова E.G. Беременность и роды у
женщин с дистрофиями сетчатки миопического генеза. // Вопросы гинекологии,
акушерства и перинатологии. - 2004. - том 3. - № 3. - с.75-79.
2. Назарова Е.С. Современные подходы к ведению беременности и родов у
женщин с дистрофиями сетчатки миопического генеза. // Сборник трудов X X V I
итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. - Москва. - 2004. - с. 68-69.
3.
Назарова
Е.С,
Краснощекова
Е.Е.,
Саксонова
Е.О.
Подходы
к
родоразрешению у беременных с периферическими витреохориоретинальньпии
дистрофиями. // Материалы докладов VIII съезда офтальмологов России.
- Москва.-2005.-С.415.
4.
Назарова
Е.С.
периферическими
Оптимизация
родоразрешения
витреохориоретинальными
у
беременных
дистрофиями
с
сетчатки
миопического генеза. // Сборник трудов X X V I I итоговой конференции молодых
ученых МГМСУ. - Москва. - 2005. - с. 120.
5. Манухин И.Б., Саксонова Е.О., Назарова Е.С. Акушерская тактика у
беременных с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями и
отслойкой сетчатки миопического генеза. // Вопросы гинекологии, акушерства
и перинатологии. - 2005. - том 4. - № 5. - с. 26-28.
6. Назарова Е.С. Основные аспекты ведения и родоразрешения беременных с
периферическими
витреохориоретинальными
дистрофиями
миопического генеза. // Сборник научных трудов X
сетчатки
Поволжской научно-
практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем
акушерства и гинекологии». -Саратов. -2005. - с. 168-170.
РНБ Русский фонд
2006-4
19766
Заказ №417. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш».
г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06
www.postator.ni
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
942 Кб
Теги
bd000100905
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа