close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101025

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ФЕСЕНКО
Юрий Анатольевич
ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЗИДУАЛЬНОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ У Д Е Т Е Й
( Н О В Ы Е ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И
Л Е Ч Е Н И Ю ЗАИКАНИЯ,
ГИПЕРАКТИВНОСТИ, Т И К О В И ЭНУРЕЗА)
14.00.13 -нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ
У Ч Е Н О Й СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ Н А У К
Санкт-Петербург
2005
Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии
Госуд^ственного образовательного учреждения высшего профес­
сионального образования «Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию», в город­
ском отделении по лечению неврозов и речевой патологии ГУЗ
Центра Восстановительного Лечения «Детская психиатрия» и в
Физиологическом отделе им. И.П. Павлова ГУ «Научно-исследо­
вательский Институт экспериментальной медицины РАМН»
Научный консультант:
Академик РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Скоромец Александр Анисимович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна
доктор медицинских наук, профессор Помяиков Виктор Григорьевич
доктор медицинских H^IC, тфофшх^ Юшмшко Валерий Алексацгфович
Ведущее учреждение:
Российская Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова МО РФ
Защита состоится
2005 г. в
часов на заседа­
нии диссертационного совета Д208.090.06 при ГОУ ВПО СПб
ГМУ им. И.П.Павлова Росздфава по адресу: 197089, Санкт-Петер­
бург, ул. Льва Толстого, д. 6/8
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ
ВПО СПб ГМУ им. И.П.Павлова Росздрава.
Автореферат разослан «2З1.» '^-*^'^^г^ 2005
года
Ученый се1фетарь Диссертационного Совета,
доктор медицинских наук, профессор
М.ДДидур
/ff^^
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Резидуально-неврологические расстройства
детского возраста, к которым, в числе прочих, относятся заикание, синдром
нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ), тики и энурез, являются
самыми распространенными видами заболеваний Согласно разным источни­
кам, ими страдает более 20% детей в возрасте от 3 до 11 лет (Александров­
ский Ю . А , 1993, 2000; Пальчик А Б , Шабалов Н П , 2000; Лазебник Т А. и
др , 2002), и этот процент имеет тенденцто к увеличению. Важно отметить,
что некоторые из указанных расстройств, например синдром нарушения
внимания с гиперактивностью, выделены в отдельные нозологические еди­
ницы в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим за­
болеваниям Американской Ассоциации Психиатров 1994 года (DSM-1V) и,
позже, в МКБ-10 По данным разных исследователей (Тржесоглава 3 , 1986;
Лазебник Т А. и др., 2002; Кропотов Ю.Д и др., 2003; Чутко Л.С. и др., 2004;
Заваденко Н.Н. и др., 2005) СНВГ наблюдается у 17-80% обследованных ими
детей, что говорит об актуальности рассматриваемой проблемы сегодня.
Понятие о резидуальных формах нервно-психических или погранич­
ных расстройств используется, по мнению ведущих специалистов в этой об­
ласти (Александровский Ю.А.,2000; Бадалян Л . 0 , 2000; Гарбузов В И.,
2001), для отделения их от психотических проявлений, на основе общих па­
тогенетических факторов и клинических особенностей.
Манифестация клинических проявлений резидуально-неврологических
расстройств возникает в раннем детском возрасте, когда, несмотря на часто
выраженные яркие симптомы (заикание, гиперактивность и т.д.), диагности­
ка заболевания в целом затруднена из-за особенностей развития ЦНС в каж­
дом индивидуальном случае (Ковалев В.В., 1979; Бадалян Л.О., Скворцов
И.А., 1986; Лебединский В В , 1985; Бадшмн Л.О., 2000). Поэтому ключом
для точной диагностики должна быть оценка динамики того или иного бо­
лезненного симптома, анализ причин его возникновения, а также взаимосвя­
зи индивидуально-типологических особенностей личности ребенка с её пси­
хопатологическими проявлениями.
Полученные объективные данные (ЭЭГ, УЗИ, ЯМРТ и др.) в совокуп­
ности с результатами анамнестических и психологических исследований
'>ольных с такими синдромами, как тики, гиперактивность, заикание, энурез
указывают на наличие у них в 90% случаев резидуальных поражений мозго­
вых структур, что и позволяет отнести основное количество существующих
клинических форм этой патологии к классу неврозоподобных.
Специализированные способы ранней диагностики и коррекции нару­
шений при резидуально-неврологических расстройствах раннего детского
возраста в настоящее время практически отсутствуют. Существующие мето­
ды компенсации двигательных и психических дефектов на основании общих
подходов, без учета индивидуального фзшкционального развития ЦНС, не­
достаточно действенны. Применение психофармакологических средств для
компенсации нарушенных функций происходит «вслепую», без учета осо­
бенностей как самих препаратов, так и тпртгтгрп пт1тпггпгчя т^у^ ипи иного
<»0С ВАЦИОНАЛЬНАя!
БИБЛИОТЕКА /
I
-■^"IS^^i
заболевания Это приводит к малой эффективности применяемых лекарст­
венных средств, несмотря на то, что к настоящему времени психофармако­
логия имеет в своем арсенале достаточно много препаратов избирательного
действия на те или иные структуры мозга. Низкая эффективность исполь­
зуемых препаратов, в свою очередь, является причиной критического отно­
шения родителей ребенка к назначаемым фармакологическим средствам
Реабилитащ1я детей с резидуально-неврологическими расстройствами (заи­
канием, СНВГ, тиками, энурезом) вне клинических условий малоэффектив­
на, исходом чего, в конце концов, является школьная дезадаптация и выра­
женная невротизация личности под действием неблагоприятных социальных
факгоров.
Отсутствие эффективных методов лечения резидуально-неврологических расстройств определяет актуальность разработки таких способов ран­
ней диагностики и лечения, которые максимально используют физиологиче­
ские механизмы развивающейся ЦНС ребенка.
Представляемая работа посвящена диагностике и лечению так назы­
ваемых моносимптомных (монополярных, по Александровскому) резиду. JП>нo-нeвpoлoгичecкиx (или пограничных психических) расстройств у де­
тей заикания, тиков, СНВГ, энуреза. На большом клиническом материале
(более 2000 детей в возрасте от 3 до 11 лет) развивается концепция систем­
ного подхода к ранней диагностике, профилактике и лечению больного ре­
бенка. Результаты получены непосредственно автором, который проводил
исследования в отделении по лечению неврозов и речевой патологии у детей
и подростков Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» и в
лабораториях Физиологического отдела Г У НИИЭМ В основу работы по­
ложены личные наблюдения автора за период 1995-2005 год, полученные
при обследовании и лечении детей и подростков, страдающих синдромом
гиперактивности детства, заиканием, тиками, энурезом.
Цель работы Улучшить исходы резидуально-неврологических син­
дромов детского возраста (3-11 лет), используя результаты исследования
взаимодействия между структурами головного мозга, и разработать на осно­
ве полученных данных новые подходы к диагностике и лечению заикания,
гиперактивности (СНВГ), тикозных расстройств и энуреза.
Из поставленной цели вытекают следующие задачи исследования:
[.Изучить современные особенности клиники заикания, гиперактив­
ности, тиков и энуреза у детей
2 Выяснить основные звенья патогенеза резидуально-неврологических
расстройств на примере заикания, гиперактивности, тиков, энуреза
3. Провести компьютерный анализ патологических особенностей Э Э Г
при различных видах резидуально-неврологических расстройств
4.0пределить по результатам анализа Э Э Г эффективность психофар­
макологических препаратов, применяемых для лечения резидуально-невро­
логических синдромов.
5.Разработать новые комплексные способы лечения резидуально-нев! jnonwecKHx синдромов у детей (на основании данных, полученных в ходе
исследования патогенеза) и внедрить в практику здравоохранения
Научная новизна. Впервые в клинической практике использован ме­
тод динамического кросскорреляционного анализа Э Э Г в диагностике рези­
дуально-неврологических синдромов у детей 3-11 лет Впервые с помощью
графоаналитического подхода к результатам кросскорреляционного анализа
!ЭЭГ исследован характер изменений взаимодействия между ведущими
структурами коры головного мозга больных заиканием, гиперактивностью
(СНЕГ), тикозными расстройствами и энурезом до и в ходе лечения по но­
вому комплексному методу, и установлены критерии компенсации такого
взаимодействия по отношению к условной норме Впервые разработан и
практически применен новый способ лечения резидуально-неврологических
синдромов у детей (заикания, СНЕГ, тикозных расстройств и энуреза), осно­
ванный на результатах кросскорреляционного анализа ЭЭГ, направленном
применении (по результатам Э Э Г анализа) обратной биологической связи и
психофармакологических препаратов, психотерапии и некоторых других ра­
нее используемых способов лечения для каждого из конкретных заболева­
ний, но на новой комплексной основе Впервые разработана система объек­
тивных критериев диагностики, включающая ряд клинических, электрофи­
зиологических и нейропсихологических показателей, и показано преимуще­
ство нового комплексного способа лечения резидуально-неврологических
синдромов у детей по сравнению с традиционными схемами лечения. Впер­
вые разработаны узконаправленные схемы этиопатогенетического лечения
резидуально-неврологических синдромов, основанные на активной коррек­
ции процессов развития межструкгурного взаимодействия в системах голов­
ного мозга ребенка, ответственных за обеспечение высших психических
функций, в частности, речевых Впервые с помощью методов дискретной
математики исследован характер перестроек биоэлектрической активности
головного мозга у пациентов с заиканием, СНВГ, тикозными расстройствами
и энурезом в ходе направленного изменения функционального состояния
различных его систем.
Теоретическая н практическая значимость. Результаты, получен­
ные в процессе настоящего исследования, позволяют по-новому подойти к
лечению резидуально-неврологических расстройств. Контроль за направлен­
ными изменениями между взаимодействием структур головного мозга на
основе динамического кросскорреляционного анализа Э Э Г открывает широ­
кие возможности для изучения работы мозга в раннем возрасте, для
оптимизации используемых традиционных лечебных методик и для создания
новых комплексных методов лечения
Практическая значимость результатов исследований состоит в выявле­
нии объективных основ патогенеза резидуально-неврологических синдромов
детского возраста (заикание, СНВГ, тикозных расстройств и энуреза), разра­
ботке путей их ранней диагностики и комплексных способов терапии. На
основе полученных данных к настоящему времени разработаны новые мето­
дики комплексного лечения, успешно внедренные в практику отечествен­
ного здравоохранения (Центр восстановительного лечения «Детская психи-
атрия» Санкт-Петербурга, НИИ экспериментальной медицины РАМН, дет­
ская поликлиника №19 Петроградского района Санкт-Петербурга и другие).
С применением этих методик к настоящему времени излечено несколько ты­
сяч больных тяжелыми формами заикания, СНВГ, тиков и энуреза Внедре­
ние новых методик в практику позволяет существенно повысить надежность
лечения' увеличить количество вылеченных больных, сократить сроки лече­
ния, уменьшить вероятность рецидивов в отдаленные сроки после лечения
Выделен комплекс информативных психологических и электрофизио­
логических показателей, имеющих диагностическую ценность как для опре­
деления исходного функционального состояния ЦНС, так и для результатов
проводимого лечения на разных его этапах Последнее позволяет следить за
ходом лечения и вводить различные компенсирующие факторы для коррек^ции его динамики (например, изменять параметры обратной связи, изменять
дозы фармакологических препаратов и т.п.).
Личный вклад автора в проведенное исследование Автором само­
стоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной ли­
тературы по изучаемой проблеме, осуществлено планирование исследова­
ния, составлена его программа, проведено клиническое и электроэнцефало­
графическое обследование пациентов, разработаны новые методики ком11лексного лечения резидуально-неврологических синдромов детского воз­
раста. Программа математико-статистической обработки материала разраба­
тывалась и сама обработка проводилась с участием автора. Анализ, интер­
претация, изложение полученных данных, формулирование выводов и прак­
тических рекомендаций в основном выполнены автором лично Доля уча­
стия автора в сборе и обработке накопленных данных - более 90%, в обоб­
щении и анализе материала исследования - до 100%.
Основные положения, выносимые на защиту.
1 В основе патогенеза резидуально-неврологических синдромов дет­
ского возраста (заикание, гиперакгивность, тики, энурез) в подавляющем
большинстве сл)^аев лежит минимальная дисфункция мозга, полученная
больным ребенком в перинатальном периоде развития.
2. Патогенез резидуально-неврологических синдромов детского воз­
раста состоит в задержке формирования биоритмологической организации
процессов в коре головного мозга, имеющей специфические особенности
для каждого заболевания.
3. Ранняя диагностика резидуально-неврологических синдромов, кроме
анализа клинических патологических проявлений, должна опираться на осо­
бенности биоритмологической организации процессов головного мозга, вы­
явленных в результате кросскорреляционного компьютерного анализа ЭЭГ.
4 Выбор психофармакологических препаратов, их дозировок, а также
другие виды комплексного лечения должны проводиться в соответствии с
динамикой компенсаторных процессов, отражающейся в Э Э Г больного.
5.Предлагаемый комплексный системный подход к лечению резиду­
ально-неврологических синдромов у детей, включающий количественную
фармакоэнцефалографию, биологическую обратную связь, индивидуальную,
групповую и семейную психотерапию, позволяет не только устранить ос­
новное заболевание, но и компенсировать сопутствующие нарушения памя­
ти, двигательные расстройства и психопатологическую симптоматику
Апробация работы. Основные результаты, вошедшие в настоящую
работу, доложены на научных конференциях' «Программно-целевой подход в
охране материнства и детства» (Ленинград, 1991), «Медико-социальные про­
блемы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине» (СанктПетербург, 1994), «Международная конференция по психологии и психоте­
рапии семьи» (Санкт-Петербург, 1999), «Совершенствование организацион­
но-методической работы в учреждениях здравоохранения Северо-Западного
региона России» (Санкт-Петербург,2000), «Душевное здоровье - детям X X I
века» (Москва,2001), «МСЭ и реабилитация в педиатрии» (Санкт-Петербург,
2001), «Здоровье женщины Вопросы профилактики и оздоровления» (СанктПетербург, 2005); на научном заседании сотрудников Физиологического от­
дела им. И.П Павлова Г У НИИЭМ Р А М Н (заседание № 51 от 19.11.2003) и
на совместном заседании Проблемной комиссии «Неврология, восстанови­
тельная медицина, спортивная медицина, физиотерапия», кафедры нервных
болезней ГОУ ВПО СПб Г М У им. И П Павлова Росздрава и Физиологиче­
ского отдела им И П Павлова Г У НИИЭМ РАМН от 14 04 2005 года Работа
выполнена в соответствии с темой НИР МЗ Р Ф «Совершенствование и раз­
работка методов диагностики, профилактики и лечения острых и хрониче­
ских заболеваний нервной системы», per. № 01 200.212882.
Реализация результатов исследования. По материалам работы из­
даны: глава в монографии «Психофизиологические механизмы коррекции
речи при заикании» (СПб, 1994); монографии- «Заикание и логоневроз Ди­
агностика и лечение» (СПб, 2000); «Плохой хороший ребенок (проблемы
развития, нарушения поведения, внимания, письма и речи)» (СПб, 2003,
2005 - второе издание); «Энурез у детей' традиционные и нетрадиционные
методы терапии» (СПб, 2003, 2005 - второе издание); «Заикание: неврология
или логопедия?» (СПб, 2005); главы в хрестоматии «Логопедия. Заикание»:
«Межполушарное взаимодействие в процессах речи» (М., 2001, 2003); «Осо­
бенности коррекции речи у взрослых заикающихся» (М., 2001, 2003).
Обоснование структуры и объема диссертации. Структура диссер­
тации обусловлена поставленной целью. Материалы диссертации изложены
на 207 страницах машинописного текста, включающего введение, обзор ли­
тературы, результаты собственных исследований и их обсуяадение, заключе­
ние, выводы, практические рекомендации, список литературы Работа иллю­
стрирована 5 таблицами и 33 рисунками Библиографический указатель со­
держит 363 источника: 251 отечественных и 112 зарубежных авторов
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ в
отечественных журналах, в т ч 7 работ в журналах, рекомендованных В А К ,
и выпущено 5 монографий объемом от 8 печатных листов и более, 3 из них
рецензированы, 2 - переизданы.
О Б Щ А Я ХАРАКТЕРИСТИКА Б О Л Ь Н Ы Х И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящее исследование проведено на 4028 больных резидуально-неврологическими (пограничными) расстройствами. Из них 2320 больных детей
в возрасте от 3 до 11 лет Распределение по нозологическим формам было
следующим' 535 больных с СНВГ (синдромом нарушения внимания с гипе­
рактивностью); 530 больных тяжелыми формами заикания; 475 больных ти­
козными расстройствами; 445 больных энурезом У 115 детей имело место
сочетание С Н В Г с тиками, у 112 - СНВГ с заиканием, у 43 - С Н В Г с энуре­
зом и у 65 детей - сложное сочетание: СНВГ, тики, заикание или энурез.
Данные о распределении пациентов по группам представлены в таблице 1
Все больные лечились ранее у районных неврологов традиционными психо­
фармакологическими методами без выраженных положительных результатов.'
Таблица 1. Распределение пациентов по нозологическим формам
Дети
Резидуально-невроДети
% от числа
ВСЕГО
логический синдром
3-8 лет 9-11 лет
обследованных
СНВГ
330
205
535
23,2%
Заикание
374
156
530
22,4%
Тикозные расстройства
322
153
475
20,4%
Энурез
369
76
445
19,6%
СНВГ + тики
91
24
115
5.1%
СНВГ + заикание
99
13
112
4,8%
СНВГ + энурез
31
12
43
1,8%
СНВ1' + тики + заикание
34
И
45
1,9%
СНВГ + тики + энурез
13
7
20
0,8%
ВСЕГО пациентов
1663
667
2320
100%
Обследование больных проводилось специалистами высшей врачебной
квалификации на базе ведущих клинических учреждений Санкт-Петербурга;
городского отделения по лечению неврозов и речевой патологии у детей и
подростков Центра Восстановительного Лечения «Детская психиатрия»,
детских городских больниц № 1 , №17 и №19 им Раухфуса, детской город­
ской поликлиники №19 Петроградского района.
В ходе обследования особое внимание уделяли сбору анамнестиче­
ских данных (особенности протекания беременности, харакгер родовой деятель-ности, развитие ребенка в первые годы жизни, наличие хронических забо-леваний матери и т.п.). По возможности точно выясняли время начала
первых проявлений заболевания, их особенности, динамику развития, эмоциональ-ный фон ребенка и его отношения с социальным окружением. Тща­
тельно уточнялся характер проведенных ранее лечебных мероприятий. В ы ­
яснялись особенности поведения ребенка на момент обследования в разной
обстановке (при свободном поведении, при тестировании, во время беседы).
Все результаты предварительного обследования поступали к специа­
листу, проводящему в дальнейшем комплексное лечение, который уточнял
данные анамнеза с учетом полученных предварительных данных, в том чис-
ле и объективными методами обследования (ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, У З И головного
мозга и шейных отделов, компьютерная томография, допплерография и др.),
Зеседовал с больным и его родителями. Таким образом, проводилась, по су­
ти дела, независимая экспертная оценка состояния больного как минимум
двумя, а чаще - тремя-четьтрьмя специалистами (нейрохирург, невролог,
психотерапевт и психофизиолог).
В качестве контроля использовались данные аналогичного обследова­
ния 200 практически здоровых детей 3-11 лет, полученные нами ранее (Ло­
хов М.И., Фесенко Ю А ,1994; Фесенко Ю.А.,1995)
Использованный клинический метод обследования включал в себя
анализ особенностей перинатального периода развития, выяснение психоло­
гического и неврологического статуса больных и их родителей с применени­
ем в обследовании параклинических методов
Для психологического тестирования использовались базовые опросники
Кэтгела, Айзенка, Личко, Мельникова-Ямпольского и личностный опросник
института им Бехтерева (ЛОБИ). Указанные тесты использовались для вы­
яснения психологического статуса подростков и родителей больных детей
Для тестирования детей использовали тест Люшера, Керна-Йерасика, фраг­
менты Гейдельбергского теста, что позволяло определить уровень социаль­
ной адаптации детей, степень «школьной зрелости», развития навыков речи,
письма и чтения, и оценить степень развития памяти ребенка Однако все пе­
речисленные методики тестирования оказались недостаточными для оценки
памяти у детей младшего возраста (до 6 лет) и для этой цели использовалась
специально разработанная в НИИЭМ Р А М Н (Лохов М.И., Степанов И.И,
1988) обучающая методика тестирования опосредствованного запоминания
(воспроизведение одних изображений с помощью других, вспомогательных)
Для выявления симптомов, характеризующих поведение детей с МДМ, ис­
пользовался структурированный опросник для родителей пациентов (Заваденко Н.Н.,2005), а для исследования внимания - субтест «кодирование» из
методики исследования интеллекта у детей Векслера и фрагмент теста Равена
В качестве объективных методов обследования использовались: ком­
пьютерная электроэнцефалография с применением кросскорреляционного и
спектрального анализа записи, ЭХО-энцефалография, компьютерное ультра­
звуковое исследование (УЗИ), реоэнцефалография, а в отдельных случаях допплеросонография краниоцеребральных артерий и компьютерная томо­
графия головного и шейного отделов мозга
Регистрация Э Э Г проводилась по биполярной или монополярной (в
основном) схеме с усредненным ушным электродом на компьютерной энце­
фалографической приставке «Телепат» конструкции АО Элфиз Института
мозга человека РАН и П Э В М 486 DX4 Packard Bell с записью на жесткий
носитель компьютера и последующей обработкой по специальным програм­
мам кросскорреляционного и спектрального анализа, разработанным в ЛЭТИ им. Попова (автор программ А В Бадейкин) В ходе регистрации исполь­
зовались стандартные функциональные пробы: фотостимуляция на частотах
1 - 13 Гц и 18 Гц, гипервентиляция в течение 3 мин с последующей записью
10
следовой активности до 5 мин УЗИ, реоэнцефалография и допплеросонофафия проводились на аппаратуре «Ультраскан» и «HDI-PfflLIPS» детской
больницы №1 и №17 специалистами-неврологами этих больниц У З И прово­
дилось также в городской детской больнице №19 профессором Иова А.С
Межструктурное взаимодействие корковых зон головного мозга вы­
являлось по результатам компьютерного кросскорреляционного анализа Э Э Г
- активности Эффективность метода была показана ранее при исследовании
заикания (Лохов М.И., Фесенко Ю.А., 1994; 2000; 2003). В последующих ис­
следованиях мы использовали тот же метод - изучение «истоков» и «стоков»
в теменно-затылочную зону правого полушария головного мозга, которая, по
данным многих авторов (Хризман Т.П.,1978,1989; Шеповальников А.Н. и
др ,1987,1992; Heilman К et al.,I991 и др.), играет ведущую роль в развитии
психики и интеллекта ребенка, а также имеет немаловажное значение при
многих психических нарушениях во взрослом возрасте (Александровский
Ю А., 1993; Р1ог-Неш7 Р., 1983). В настоящее время так называемые харак­
терные профили психотропных фармакологических препаратов строятся
именно по отношению к правой теменно-затылочной области коры головно­
го мозга (Itil Т.М., 1982).
Вычисление кросскорреляционной функции позволяет раскрыть меха­
низмы и пути формирования функциональных связей между активностью
разных отделов мозга. Для представления полученных результатов в нагляд­
ной форме использовался метод проекции графов (Павлова Л П., Романенко
А Ф , 1988), отражающий динамику перемещения фокусов максимальной ак­
тивности и сопряженного угнетения различных областей левого и правого
полушарий головного мозга.
Степень сходства или связи двух Э Э Г при кросскорреляционном ана­
лизе определялась по величине коэффициента кросскорреляции (Ссг), кото­
рая может находиться в пределах от +1 до ~ 1 . По величине Ссг можно судить
о степени корреляционной связи двух процессов, при значении Ссг до 0,2 связь очень слабая, от 0,2 до 0,5 - умеренная, от 0,5 и выше ~ значительная,
от 0,7 до 0,9 - тесная или высокая.
Временной сдвиг максимума кросскоррелящюнной функции - В С или
t, характеризует временные отношения двух процессов. t=0 говорит о синфазности колебаний в двух отведениях ЭЭГ. При сравнении отведений 1 и 2,
t со знаком + характеризует опережение процесса в отведении 1 по сравне­
нию с отведением 2; наоборот, t со знаком минус характеризует опережение
в отведении 2 по сравнению с отведением 1.
Сравнение элекгрофизиологических, нейропсихологических и клини­
ческих данных проводилось на основе корреляционного и кластерного ана­
лиза. Достоверность результатов оценивалась с использованием критериев
Стьюдента, точного метода Фишера (ТМФ) и непараметрических 1фитериев
Вилкоксона и Манна-Уитни (Гублер Е.В , 1978) Для статистических мето­
дов обработки на компьютере использовался программный пакет «Стадия».
II
Н О В А Я К О М П Л Е К С Н А Я МЕТОДИКА Л Е Ч Е Н И Я
РЕЗИДУАЛЬНО-НЕВРОЛОГНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У Д Е Т Е Й
1. Базовые теоретические концепции
Резидуально-неврологические расстройства выделяются как «погра­
ничные» потому, что находятся на границе между нормальной и патологиче­
ской работой мозга Поэтому лечение всех таких расстройств должно иметь
общую стратегию, общие подходы. Лечение, во всяком случае, не должно
заключаться только в борьбе напрямую с проявляемой симптоматикой забо­
левания (судорогами речевых мышц, гиперактивностью, энурезом и т д ), так
как эта симптоматика зачастую является полезной приспособительной реак­
цией организма и показывает нам, что процесс еще не вышел из-под контро­
ля чрезвычайных регулирующих механизмов мозга Лечение должно быть
системным, то есть включать в себя не только внешние воздействия, но ис­
пользовать и ставить под контроль включенные мозгом защитные регули­
рующие механизмы.
В настоящее время преобладает общий теоретический подход к психонервньпи заболеваниям, как устойчивым патологическим состояниям, опре­
деляемым работой так называемых детерминантных структур (Бехтерева
Н П ,1980; Крыжановский Г Н ,1980) Всякое устойчивое патологическое со­
стояние, как и всякая его определяющая констелляхщя детерминантных
структур, в своем развитии проходят стадию доминанты, причем этот процесс
является динамическим Закрепившиеся, так называемые «жесткие» связи
между структурами уже прошли стадию доминанты, а связи, модулирующие
работу мозга, так называемые «гибкие» связи, еще не прошли стадию доми­
нанты Именно на эти связи может быть оказано внешнее лечебное воздей­
ствие, которое может перевести работу мозга на качественно иной, не пато­
логический режим работы В частности, еще Н В.Голиковым (1950) было до­
казано влияние навязанного внешнего ритма на становление и лабильность
доминанты, на чем, по сути дела, основываются сейчас все инструменталь­
ные методики и методики лечения способом адаптивного биоуправления
Как было показано нами (Лохов М И , Фесенко Ю.А., 2000, 2003; Ло­
хов М И , Фесенко Ю А , Рубина Л П , 2005; Лохов М И , Скоромец А.А.,
Фесенко Ю А , 2005), основной причиной резидуально-неврологических (по­
граничных психических) расстройств является нарушение межструктурного
и межполушарного взаимодействия. На это указывают результаты кросскорреляционного анализа и наличие патологической пароксизмальной ритмики
в определяющих развитие межструктурного взаимодействия зонах полуша­
рий головного мозга (в теменно-височных и теменно-затылочных областях)
Разработанная нами новая методика лечения резидуально-неврологи­
ческих расстройств, применяемая для лечения заикания, гиперактивности,
тиков и энуреза, опирается в основном на использование резервов мозга, его
нереализованных гибких связей с целью создания новой доминантной струк­
туры в противовес существующей - патологической Следует отметить, что
все примененные воздействия проводятся под строгим объективным контро­
лем компьютерного ЭЭГ- анализа для каждого больного Учитывается также
12
статистика нарушений межструктурного взаимодействия в работе мозга, ко­
торая набрана по совокупности больных с данным диагнозом. Надо сказать,
что наименьший разброс статистических данньпс присущ именно детскому
возрасту с 3 до 9 лет Чем старше больной, тем менее четкими становятся
обобщенные нарушения, хотя наиболее характерные черты нарушения во
взаимодействий структур остаются в любом возрасте. Можно заключить, что
компенсация нарз^шений в работе мозга протекает сугубо индивидуально, а
оставшиеся, наиболее трудно компенсируемые нарушения во взаимоотно­
шениях между структурами, как раз и характеризуют данное заболевание и
всю нозологическую группу заболеваний в целом (например, резидуальноневрологические расстройства).
2. Психофармакологическая коррекция
Опираясь на воздействия, использующие активизацию резервов мозга
и его механизмы саморегуляции, мы активно используем психофармаколо­
гические препараты, в частности те из них, которые включают резервные
нейроны и избирательно подавляют активность патологических генераторов
В большинстве случаев обнаруженная пароксизмальная активность в
Э Э Г у больных резидуально-неврологическими расстройствами имеет ство­
ловое происхождение, о чем свидетельствуют характерные паттерны спек­
трального анализа. Очаги такой активности наиболее трудно поддаются кор­
рекции как обычными психотерапевтическими методами, так и методами,
использующими адаптивное биоуправление.
В качестве основных препаратов, используемых для подавления пароксизмальной активности, нами применяются так называемые атипичные
бензодиазепины - клоназепам (антелепсин, ривотрил) и альпрозалам (ксанакс, кассадан). В настоящее время выделено, по 1файней мере, два типа
бензодиазепиновых рецепторов, медиатором в которых служит Г А М К : БДР1, ответственные за противотревожное и противосудорожное действие, и
БДР-2, ответственные за седативное действие и миорелаксирующие эффек­
ты Значительная эффективность указанных выше препаратов обусловлена
их в 3-4 раза большим (чем у типичных бензодиазепинов) сродством к БДР-1
(Вейн А М , Мосолов С.Н ,1994) Так как прямой зависимости между клини­
ческим действием и дозой упомянутых препаратов не установлено (Вейн
A M , Мосолов С.Н ,1994, с 46), нами производится индивидуальный подбор
дозировок по показателям К Э Э Г и самочувствию больного Мы не использу­
ем суточных дозировок клоназепама выше, чем 1-1,5 мг, распределенных на
три приема Также большое внимание уделяется плавному увеличению дозы
препарата (в течение 1 -2 недель) и плавному его снижению при отмене Об­
щая продолжительность курса не менее 2 месяцев с обязательным (по пока­
заниям Э Э Г ) повтором в течение года.
Для активизации резервов мозга нами используются как классические
ноотропы - препараты, являющиеся нейрометаболическими стимуляторами
(^кортексин, ноотропил, луцетам, нооклерил), так и вещества с ноотропным
действием (пантогам, этимизол, кавинтон). Основной критерий истинных
ноотропных средств - избирательная активация энергетического обмена в
13
нервных клетках Стимуляция резервов головного мозга иоотропами заютючается в вовлечении нейронов (резервных или находящихся ранее под дейст­
вием медленноволновых процессов) в формирование процессов альфа- и бе­
та-ритмической активности.
Широко применяется пантогам - кальциевая соль Д-гомопантеиновой
кислоты, имеющая по своим свойствам сходство с Г А М К и пантотеновой
кислотой. Этот препарат при одноразовом применении не оказывает замет­
ного влияния на Э Э Г , но имеет вьфаженное противосудорожное действие.
Кроме того, пантогам снижает спонтанную двигательную активность, повы­
шает устойчивость к гипоксии, снижает агрессивность и вызывает пролон­
гирование действия барбитуратов (Ковалев Г.В.,1990), не теряя при этом та­
ких важных свойств, как улучшение памяти, повышение работоспособности,
увеличение концентрации внимания Имеются данные, что пантогам увели­
чивает количество межнейронных соединений за счет включения дополни­
тельных связей в обход нарушенных (Ковлер М,А., Авакумов В.М., 1980),
пролонгирует и несколько усиливает действие бензодиазепинов (клоназепама и др), что позволяет снизить суточную дозу последних при их совмест­
ном приеме.
Другим широко используемым нами препаратом, обладающим ноо■фопными свойствами, является этимизол В больших дозах он оказывает
стимулирующее влияние на дыхательный центр, поэтому в клинической
практике используется как дыхательный аналептик Однако в дозах не более
1 мг/кг (per os) улучшает краткосрочную и долгосрочную память, а также
способствует повышению умственной работоспособности (Зайцев Ю.В , Ло­
сев С.С., 1979) Считается также, что этимизол обладает уникальным свойст­
вом потенцировать любые другие воздействия на мозг, примененные на его
фоне, как фармакологические, так и электрополевые (Смирнов В.М., Резни­
кова Т.Н., 1988). В справочнике М.Д. Машковского (1997) этимизол отнесен
к группе психомоторных стимуляторов (наряду с фенамином и сиднокарбом), а в руководстве Ковалева (1990) этот препарат причислен к группе
ноотропов Приводится даже сравнительная дозовая шкала равного ноотропного эффекта различных препаратов: пирацетам 50 мг/кг; ацефен 20 мг/кг;
этимизол 2,5 мг/кг (Ковалев Г.В., 1990, с.98).
В нашей практике при одноразовом приеме этимизола 0,05 до 0,1 г
ежедневно в течение месяца побочных явлений не возникало (результат по­
лучен на 1000 больных; на 100 больных проводился контроль двойным сле­
пым методом) Дозировка рассчитывалась из значения 0,5-1,0 мг/кг.
Сходным действием с иоотропами обладают глицин (аминокислота),
кортексин (пептидный биорегулятор, обладающий тканеспецифическим
действием на кору головного мозга) и фосфатидилхолин (лецитин), один из
основных фосфолипидов, входящий Б состав практически всех клеточных
мембран головного мозга.
Кроме описанных выше препаратов, нами широко применяется фито­
терапия. Назначался новопассит (сироп или таблетки из 9 трав), успокаи­
вающие травяные сборы (валериана, пустырник, хмель, мята и т.п.), ком-
14
плекс пустырника с душицей и витаминными препаратами, разработанный
НИИ биологии РАН Использовались травные адаптогены - элеутерококк,
лимонник, аралия, экстракт алоэ, и естественные природные вещества того
же класса - апилак, прополис Фитотерапия применяется длительное время
после интенсивного курса лечения, наряду с витаминотерапией.
3. Адаптивное бноуправление
Используемые фармакологические виды воздействий являются, по су­
ти говоря, подготовительными. Включая резервы мозга и подавляя пароксизмальную активность, они создают необходимый фон в работе мозга для
наиболее эффективного использования механизмов саморегуляции - адапiHBHoro биоуправления. В качестве обратной связи используются звуковые и
световые сигналы на частотах, кратных основной активности мозга, которая
определяется на основании кросскорреляционного и спектрального анализа
Э Э Г данного больного.
Главной целью использования биологической обратной связи (biofeed­
back) для лечения С Н В Г и других резидуально-неврологических синдромов
является получение усиления мощности Э Э Г в диапазоне бета-ритмов (12-16
или 16-25 Гц) при одновременном ослаблении мощности Э Э Г в диапазоне
тета-ритма (4-8 Гц). Метод биологической обратной связи применяется нами
вместе с фармакологической коррекцией, усиливает ее результаты и позво­
ляет сократить длительность применения лекарственных препаратов. Усиле­
ние мощности бета-ритмической активности в Э Э Г вызывает также приме­
нение анксиолитиков (транквилизаторов) Используемый нами препарат
клоназепам, хотя и считается противосудорожным средством, был синтези­
рован как транквилизатор бензодиазепинового ряда. По нашим данным, его
ЭЭГ- профиль при одноразовом применении в рекомендуемой терапевтиче­
ской дозе соответствует профилю анксиолитиков- повышает мощность Э Э Г
в частотном диапазоне 15-26 Гц.
С конца прошлого столетия мы применяем упрощенный метод обрат­
ной связи, основанный на навязывании мозгу ритмической активности в
диапазоне 1,2-2,3 Гц посредством портативного фонофотостимулятора (Ан­
дронова Л 3., Лохов М И . , 1983; Фесенко Ю.А., 1995). Аналогичный метод
параллельно развивался в США Брейди (Brady J.P.,1975, 1991). Низкая час­
тота навязанного ритма была вызвана необходимостью речевой деятельно­
сти под этот ритм. Долгое время нейрофизиологическая основа полученного
положительного воздействия на мозг низкочастотной активности была непо­
нятна, пока нами при помощи комш.ютерного анализа Э Э Г не было показа­
но, что мозг обладает способностью кратного (основным частотам Э Э Г дан­
ного субъекта) увеличения навязанной частоты. Благодаря этому свойству,
при навязывании частоты 1,3 Гц происходит усиление мощности Э Э Г в диа­
пазоне 13 Гц и т.д. В последнее время эти данные подтверждены рядом дру­
гих исследователей (Kalinowski J . et a l , 1993,1994; Cristenfeld N., 1996; Armson J , et a l , 1997), которые также отмечают, что введение простой метрономной обратной связи, без сложной аппаратуры по анализу ЭЭГ- ритмов,
дает значительный положительный эффект при лечении СНВГ, заикания и
15
других резидуально-неврологических расстройств.
Применение обратной связи, как и выбранных нами ноотропных пре­
паратов, приводит к изменению параметров функционирования коры голов­
ного мозга и изменению взаимоотношений между его структурами в направ­
лении восстановления их нормального взаимодействия Восстановление нор­
мальной цикличности ритмической активности мозга приводит к устране­
нию много-численных синдромов нарушений такой активности, а именно,
устраняет нарушения сна (патологическую двигательную активность во сне,
энурез, астму, бруксизм, сноговорение, расстройства засыпания и т.д.), сни­
жает гиперактивность, повышает концентрацию внимания, улучшает память
и т п., что является необходимой базой для успешного применения частных
дедуктивных и психологических методик, связанных с устранением конкрет­
ной симптоматики (заикания, гиперактивности, недержания мочи и т.д.).
Как показывают анализ Э Э Г и результаты лечения, при использовании
обратной связи изменяются взаимодействия между лобными, теменно-височными и теменно-затылочными зонами головного мозга и их межполушарная направленность. Закрепление полученного изменения, скорее всего,
происходит при помощи образования новых связей, подключающих активи­
рованные резервные клетки мозга Такие изменения происходят относитель­
но длительное время Поэтому излечение считается полным не только после
устранения основного патологического проявления (запинок в речи, тикоз­
ных подергиваний, недержания мочи и других), но и на основании результа­
тов ЭЭГ-анализа Только после нормализации картины Э Э Г (частичной или
полной) можно быть спокойным в отношении рецидивов заболевания.
Кроме психофармакотерапии и адаптивного биоуправления, в новом
способе лечения мы используем психотерапевтические и дедуктивные (обу­
чающие) методы, позволяющие развить разнообразные способы саморегуля­
ции и воздействия на пораженные звенья систем мозга и организма в целом
Большинство из таких способов являются общими для лечения всех резиду­
ально-неврологических (пограничных психических) расстройств Некоторые
из них (дидактические, психологические и психотерапевтические) имеют
спехщфические особенности, связанные с особенностями проявления той
или иной патологии. Организация и применение психотерапевтических
приемов в составе комплексной методики лечения будут рассмотрены в сле­
дующем разделе
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Результаты клинического обследования больных до лечения
В результате обследования у 90% больных (от общего числа обследо­
ванных) были выявлены какие-либо эксцессы в пренатальном, натальном
и/или постнатальном периоде развития. Главными из повреждающих факто­
ров были следующие токсикозы первой или второй половины беременности
у матери больного; случаи прерывания предыдущих беременностей (аборты
и выкидыши); угроза прерывания настоящей беременности из-за гипертони­
ческого криза, почечной недостаточности, пиелонефрита беременных, а так-
16
же ряда других пригчин, с сохранением беременности медикаментозными
средствами; хронические заболевания матери (почечные, сердечно-сосудис­
тые расстройства, последствия перенесенного ранее вирусного гепатита и
др.); конфликт по резус-фактору и по системе АВО плода и матери; наслед­
ственная предрасположенность к психо-нервным расстройствам (по данным
психологического тестирования более 70% матерей показали высший балл
по шкале психической неуравновешенности Мельникова-Ямпольского, что
обуславливало негативные переживания во время беременности); патология
в родах' стимуляция родовой деятельности, раннее отхождение околоплод­
ных вод, различные вспомогательные приемы родоразрешения; родовые
травмы ребенка - механические, гипоксические; реанимационные мероприя­
тия новорожденного.
Важное место занимали болезни ребенка В первый год жизни - ста­
филококковая и гриппозная инфекции, гипертермия с менингеальными зна­
ками и фебрильными судорогами, а в последующие годы - перечисленные
выше и черепно-мозговые травмы, операции под общей анестезией.
У больиганства больных детей были выявлены нарушения координации
в той или иной степени, плохое чувство ритма, общая моторная неловкость,
повышенная двигательная возбудимость, повышенная утомляемость, каприз­
ность, лабильность настроения. Все эта симптомы сопровождали, выявленные
объективными методами обследования, стертые формы гидроцефалии, повы­
шенное внутричерепное давление, сосудистые нарушения и смещения кост­
ных элементов шейного отдела позвоночника Кроме того, довольно часто (в
25-30%) выявлялись неврологические признаки диффузного органического
поражения мозга' асимметрия лицевой иннервации, гипергидроз, нистагмоидные движения глазных яблок в крайних положениях, тремор пальцев рук.
По показаниям предварительного обследования и на основании анам­
нестических данных полное неврологическое обследование с применением
объективных методов исследований прошли 370 больных резидуальноневрологическими расстройствами детей в возрасте 3-11 лет Всем им в до­
полнении к Э Э Г была сделана ЭХО-ЭГ, 30% прошли ультразвуковую ком­
пьютерную диагностику головного мозга и шейных отделов позвоночника, у
25% была проведена допплеросонография и у 15% - реоэнцефалография со­
судов головного мозга. В 10% случаев было проведено рентгенографическое
исследование головного мозга и шейных отделов спинного мозга и в 3% рентгеновская компьютерная томография тех же структур.
В результате проведенного дополнительного обследования у больных
детей были обнаружены следующие неврологические нарушения цервикальная недостаточность на уровне шейного отдела позвоночника - у 60% боль­
ных (врожденные пороки развития, установочная кривошея, ранний остео­
хондроз); резидуальная вентрикуломегалия - у 45% больных; нейроортопедическая патология - у 50% больных, в том числе - нарушение осанки, плос­
костопие, патологическая установка стоп и пр ; вегетативная дисфункция - в
20% случаев, в том числе - вегетативно-сосудистая (нейроциркуляторная)
дистония и слабость вестибулярного аппарата; нарушение венозного оттока.
17
гемодинамические признаки вертебробазилярной недостаточности, стеноз
ветвей артерий каротис экстерна - в 12% случаев; ликвородинамические на­
рушения - в 10%; экстрапирамидная недостаточность - у 80% обследован­
ных детей В целом, та или иная неврологическая патология была обнаруже­
на у 90% детей.
2. Результаты психологического обследования больных до лечения
В психофизиологических исследованиях были выявлены нарушения
опосредствованного запоминания в 40% (особенно у больных заиканием и
синдромом нарушения внимания с гиперактивностью), нарушения кратко­
срочного запоминания в 60%), неустойчивость внимания в 70% В большин­
стве случаев у детей отмечено полное отсутствие критики к нарушению соб­
ственного поведения и другим проявлениям заболевания. Единственное, что
волновало некоторых больных детей независимо от диагноза - это страхи
(темноты, одиночества и т.п) и частые кошмарные сновидения. Анамнести­
ческие данные также показывали нарушения засыпания и сна (в 7 5 % случа­
ев). Часто наблюдалось сноговорение, крики во сне, бруксизм, беспокойное
поведение (переворачивание, сбрасывание одеяла, внутриутробная поза во
время сна и тп.) Исключение из общей картины беспокойного сна пред­
ставляли дети с энурезом, имеющие так называемый «мертвый сон» (профундосомнию), но и у них нередко наблюдались проблемы с засыпанием,
вызванные страхами темноты и одиночества.
Цветовой тест Люшера (8 цветов) показал, что большинство детей в
качестве пары первых цветов выбирали фиолетовый и красный или (практи­
чески с равной вероятностью) фиолетовый и желтый, что характеризует бы­
струю и выраженную возбудимость, быструю утомляемость и чрезмерное
развитие фантастических представлений В качестве последних двух цветов
ряда выбирались серый и черный, что характеризует повышенную эмоцио­
нальную активность в качестве компенсации социальных деприваций, а так­
же желание избежать чувства одиночества и обособленности.
Выявлены особенности воспитания детей, матерям пациентов, как
правило, не хватает эмоциональной отзывчивости, теплоты в отношениях с
ними; оба родителя либо потворствуют желаниям ребенка, либо резко oipaничивают его во всем (постоянные замечания, запреты, осуждение и предос­
тережения) Для родителей характерна и воспитательная неуверенность - то
избыточная стимуляция активности («давай ~ давай!»), то подавление ее
(«не смей!»), что создает резкий контраст в их отношениях с ребенком.
Неустойчивый стиль воспитания выражается также в контрастности
приемов, представляющей собой переход от очень строгого к либеральному
и затем, наоборот, переход от значительного внимания к эмоциональному
отвержению. Этот стиль воспитания содействует формированию таких черт
характера как упрямство, склонность противостоять любому авторитету, и
является нередкой ситуацией в семьях детей, страдающих СНВГ
3. Результаты компьютерного ЭЭГ-обследования больных до лечения
3.1. Результаты анализа Э Э Г
Для оценки степени отклонения Э Э Г от нормы и тяжести поражения
18
1Л03Г0-ВЫХ структур применяются следующие приближенные критерии
На тяжелые очаговые поражения указывают высокоамплитудные вол­
ны дельта и тета-ритма. Чем выше их амплитуда и больше индекс, тем гру­
бее патологические сдвиги. О нарушениях средней степени тяжести говорит
медленноволновая активность, наложенная на альфа-ритм, а также ирритативная активность, отражающаяся в высокочастотных бета и гамма-ритмах
Умеренные нарушения выражаются вспышками медленноволновой активно­
сти средней амплитуды на фоне сохраненного альфа-ритма Усиление пере­
численных нарушений под действием функциональных нагрузок указывает
на недостаточность компенсащюнных процессов, слабость которых прямо
пропорциональна величине вызванных сдвигов. Значительные изменения в
Э Э Г под действием функциональных нагрузок, особенно сохраняющиеся в
последействии (в течение более 40 - 60 сек после отмены нагрузки), говорят
о значительной декомпенсации защитных механизмов.
Место локализации патологического процесса оценивается по ряду
характерных признаков. Так, изменения в лобных зонах харакгерны для по­
ражений в передних отделах - диэнцефальной области мозга, в теменнозатылочных зонах - для поражений в мезенцефальной области; для пораже­
ний каудального отдела ствола мозга характерна генерализованная пароксизмальная медленноволновая активность по всем отведениям.
Хотя многие из перечисленных патологических знаков в Э Э Г для де­
тей до 12-14 лет редко принимаются во внимание, многие специалисты в об­
ласти Э Э Г уверены в том, что их необходимо рассматривать «как признак
латент-ной патологии, резидуального или еще не проявившегося поражения»
(Зенков Л.Р., 1996, с.89). В справедливости этого тезиса нас убедил почти
двадцатилетний опыт лечения резидуально-неврологических (пограничных
психических) расстройств у детей под контролем ЭЭГ.
Полученные нами при анализе электроэнцефалограмм сравнительные
результаты представлены в таблице 2 Последовательно (слева направо) в
столбцах таблрщы представлены (в процентах от общего количества обсле­
дованных той или иной группы) следующие признаки ЭЭГ: нормальное рас­
пределение альфа-активности по полушариям головного мозга, наличие оча­
га полиморфной активности в теменно-затылочной области правого полуша­
рия, ирритация теменно-затылочных отделов коры головного мозга, наличие
п^оксизмальной активности в фоновой записи, наличие генерализованной
пароксизмальной (эпилептической) активности на гттервентиляцию, нали­
чие выраженной и более высокой по сравнению с фоновой записью генера­
лизованной пароксизмальной активности через 40-60 с после окончания ги­
первентиляции, реакция на фоно- и фотостимуляцию.
Рассмотрение приведенных данных показывает, что по всем пунктам
анализа показатели ЭЭГ- активности больных резидуально-неврологическими (пограничными) расстройствами достоверно отличаются от показателей
условной нормы. Внутри рассмотренных подгрупп больных также сущест­
вуют достоверные различия. Так, рфритация теменно-затылочной области
коры наиболее ярко выражена у больных энурезом - в 54% сл)^аев, что дос-
19
товерно (р=0,95) отличается от больных другими резидуальными расстрой­
ствами. Показатели всех больных по этому пункту достоверно (р=0,99) от­
личаются от условной нормы
В то же время, наличие очага медлетшоволновой полиморфной актив­
ности в теменно-затылочной области правого полушария характерно исклю­
чительно для больных заиканием (79% всех больных), а в остальных случаях
от условной нормы достоверно не отличается.
Таблица 2 Сравнительный анализ ЭЭГ больных
с резидуалъно-неврологическими синдромами (в %)
Сравнительные признаки
электроэнцефалограммы по группам
Наименование группы и
количество лиц в группе
Дети с заиканием, п = 530
Здоровые дети, п = 200
Дети с тиками, п = 475
Дети с энурезом, п = 445
Дети с СНВГ, п = 535
Сравнение здоровых и
больных: вероятность р
Наличие пароксизмальной активности в фоновой записи наиболее ярко
выражено для больных тиками - в 70% случаев, что достоверно (р=0,95) от­
личается от больных энурезом и СНВГ, но не отличается от больных заика­
нием. Показатели всех больных по этому пункту также достоверно (р=0,99)
отличаются от условной нормы.
Появление генерализованной медленноволновой пароксизмальной
(эпилептиформной) активности на гипервентиляцию характерно для всех
больных резидуально-неврологическими расстройствами и их показатели по
этому пункту достоверно (р=0,99) отличаются от условной нормы. Однако
между собой по указанному показателю больные всех групп достоверно не
отличаются (р=0,90) Сохранение эпилептиформной активноста после ги­
первентиляции характерно исключительно для больных, в норме не наблю­
дается. Между собой по этому показателю больные всех исследованных
групп не отличаются. И, наконец, по характеру распределения альфа-актив­
ности ни одна из групп больных, кроме больных СНВГ, достоверно от ус­
ловной нормы не отличается.
В целом, общая картина ЭЭГ- активности в фоновой записи, при про­
ведении функциональных проб и в последействии могла характеризоваться
20
как патологическая у 90% исследованных нами детей с резидуально-неврологическими расстройствами Полученный факт представляет значительный
шггерес, так как в многочисленных исследованиях ЭЭГ- активности у взрос­
лых больных этими расстройствами лишь в небольшом числе работ обнару­
живаются значимые отклонения от нормы Патологические проявления в
ЭЭГ, по-видимому, с возрастом компенсируются, во всяком случае, по
внешним ЭЭГ-проявлениям, но вероятно не проходят бесследно и оставляют
след в нарушенном межструкгурном взаимодействии мозга, чго отражается
на психическом складе личности.
Необходимо все же отметить, что в детском и даже в подростковом
возрасте часто встречается медленный вариант альфа-колебаний (на границе
верхнего тета- и нижнего альфа-диапазона - 7-8 Гц). Это отражает возрас­
тной разброс в скорости созревания структур головного мозга и является ва­
риантом нормы в отличие от взрослой ЭЭГ.
Что касается медленноволновой эпилептиформной активности, то как
у взрослых, так и у детей основные закономерности поражения мозга при ее
появлении сохраняются. Высокоамплитудная дельта-активность характери­
зует локализацию поражения в коре головного мозга Тета-активность (ниж­
него диапазона частот) характеризует поражение среднего уровня ствола го­
ловного мозга, а бета-активность - поражение среднего мозга. Низкоампли­
тудная Э Э Г или высокоамплитудные заостренные альфа-волны характерны
для поражений нижнего ствола головного мозга
3.2. Кросскорреляшюнный анализ Э Э Г
Применение компьютерного анализа Э Э Г позволяет получить допол­
нительные и чрезвычайно важные результаты, касающиеся представленно­
сти тех или иных частотных диапазонов в различных струкгурах мозга, их
спектральной мощности, наличия асимметрии, численного вьфажения ин­
декса того или иного ритма в выбранных структурах и другие показатели,
которые трудно оценить при визуальной оценке записи. Кроме того, появля­
ется возможность кросскорреляционного анализа полученных данных и
представление всех результатов (как спектрального, так и кросскорреляци­
онного анализа) в виде наглядных графических данных
Для представления полученных результатов в наглядной форме исполь­
зовался известный метод проекции графов, отражающий динамику переме­
щения фокусов максимальной активности и сопряженного угнетения различ­
ных областей левого и правого полушарий головного мозга. На языке теории
графов такие области обозначаются соответственно как точки «истока» и
«стока». Изучалось наличие «истоков» и «стоков» в теменно-затыло'шую
или нижнетеменную зону (цитоархитектонические поля 39 и 40, по Бродману) правого полушария головного мозга Эта область коры головного мозга,
согласно современным данным, играет ведущую роль в развитии психики и
интеллекта ребенка Учитывалось также, повторимся, что характерные про­
фили психотропных фармакологических препаратов строятся именно по от­
ношению к правой теменно-затылочной области коры головного мозга.
Как видно из представленных данных (рис.1), усредненных по 200
21
практически здоровым испытуемым (дети З-П лет), правая теменнозатылочная область в норме у детей, начиная с 3-х летнего возраста, является
областью «истоков», что подтверждается результатами других исследований
(Фарбер Д А., Дубровинская Н.В., 1988, Хризман Т.П., 1978, 1989 и др.). На­
правления стрелок на рисунке характеризуют опережение в работе той
структуры, откуда стрелка исходит (так называемый «истою>).
Рисунок 1. Усредненные данные кросскорредяционного анализа
ЭЭГ здоровых испытуемых детей 3-11 лет
Рассмотрение динамики изменений кросскорреляций в реальном фраг­
менте (рис.2) последовательного анализа фоновой записи Э Э Г здорового испьггуемого АД., 10 лет показывает, что взаимоотношения между структурами
не являются однородными. Они как бы «дышат», конкурируют между собой
за лидерство на усредненной записи. Бывают отрезки, когда отношения ме­
няются на прямо противоположные тем, которые выявлены при статистичес­
ком усреднении записи в целом. Такой живой динамический рисунок кросс­
корреляций характерен для большинства детей 3-11 лет Также стоит отме­
тить, что в норме большинство связей имеют коэффициент корреляции выше
0,5. В целом, последний кадр приведенного фрагмента реальной записи ана­
лиза компьютерной электроэнцефалофаммы (КЭЭГ) достоверно соответст­
вует статистически усредненным результатам нормы для детей 3-11 лет
Совершенно иная картина наблюдается при анализе ЭЭГ у больных
детей того же возраста с резидуально-неврологическими расстройствами. На
рис.3 представлены статистически усредненные результаты по 350 пациен-
22
там в возрасте 3-11 лет, страдающим этой патологией. К а к видно из ри­
сунка, полученные данные кросскорреляционного анализа связей между
структурами головного мозга отличаются от нормы по нескольким пара­
метрам.
<штттЩ1тФ:
<Si
1
4'.
t«
#
Г
9
f
fi
«Щ
if
i.jt.
А
ctaei
Л »
<;s
•
■
(«acts 1 tMMK
JBfta
ttfife 1
»,#< 1 ■ -A\
Ж "
, ,,„!«ИК
;■(№«
,! ,„,j№?*l-
Ж,
,
■
^
-
^
:Ш'
йЛ
• 9Щ 1
1ъ
ш
.
,o.„ . ,Щц
' Ш 1,,
. л»...,
' .. S f » ■
H;,„„JJ7№.
*Ш I
Ш1
a» I
«9-12-2(»3
Юлвт
SUL
.мт.
0.8T
J3.
>4Ш.
JSLL.
■тя
.^Л-
.^аа.
ML
0»-t2'e063
{^ош^тнаш))***'
c^snfgemnmm^.
1>»тц
SiU
Ж.
ж
± '^Ш
jflWCMi'i
^ш
jm,
-тб
-tgiff
Tii.t
-J64,
-Ш1^
J ^ .
ftg;
Рисунок 2. Фрагмент компьютерного кросскорреляционного
анализа ЭЭГздорового испытуемого А.Д., 10 лет
23
Во-первых, и это характерно для большинства резидуально-неврологических расстройств, практически отсутствуют связи теменно-затьшочиой об­
ласти правого полушария головного мозга с передними (лобными) структу­
рами. Во-вторых, количество значимых связей (с коэффициентом корреляции
более 0,3) теменно-затылочной области с другими структурами резко умень­
шается. В-третьих, и это характерно в большей степени для речевых нару­
шений, изменяется направление связей, из центра «истока», в норме, теменно-затылочная зона правого полушария превращается в центр «стока». Таким
образом, налицо наличие сопряженного торможения теменно-затылочной
зоны правого полушария головного мозга и ограничение связей этой зоны с
другими структурами, способными снять или уменьшить такое торможение.
Рисунок 3 Усредненные данные кросскорреляционного анализа ЭЭГ детей
3-11 лет, страдающих резидуально-неврологическими расстройствами
Рассмотрение полученных данных показывает, что в зависимости от
конкретного резидуально-неврологического синдрома меняются показатели
межструктурных взаимоотношений в коре головного мозга.
Так, при СНЕГ связи теменно-затылочной зоны правого полушария с
лобными отделами в значительной степени сохраняются и практически не
отличаются от нормы. Для дрзтих, исследова1шых нами резидуально-неврологических синдромов, такие связи в значительной степени нарушены, о чем
можно судить по низким значениям коэффициентов кросскорреляции и
большой величине времени сдвига (более 200 мс). Другой особенностью
24
межструктурных отношений при СНВГ является гораздо большая, по срав­
нению с другими синдромами, активность теменно-затылочной области пра­
вого полушария Количество «истоков» из этой области достоверно превы­
шает значения, полученные для других резидуально-неврологических син­
дромов (заикания, тиков и энуреза), и такие связи характеризуются более
высокими коэффициентами корреляции.
Самые низкие коэффициенты кросскорреляции по всем отведениям
получены для энуреза, что позволяет характеризовать этот синдром в рамках
«врожденной детской нервности», при которой выявляется наибольшая за­
держка в развитии связей между различными отделами коры головного моз­
га ребенка, находящаяся на грани общей задержки развития (ЗПР). Такой
вывод подтверждается и результатами психологического тестирования по
тесту Керна-Иерасика, опосредствованного и реального запоминания слов и
изображений Стоит отметить, что наилучшие результаты по этим тестам
наблюдались у детей с СНВГ. Больные заиканием и тикозными расстрой­
ствами, как по результатам кросскорреляционного анализа, так и по резуль­
татам психологического тестирования, между собой достоверно не отлича­
лись, что может свидетельствовать о сходных механизмах нарушений при
этих резидуально-неврологических синдромах.
Приведенные статистические данные могут быть проиллюстрированы
конкретными клиническими случаями На рис.4 показаны результаты крос­
скорреляционного анализа Э Э Г больного Р.И., 3 лет, с выраженным заика­
нием тоно-клонического типа, до лечения. Как видно из представленного
фрагмента КЭЭГ, полученные данные кросскорреляционного анализа связей
между структурами головного мозга отличаются от нормы по нескольким
параметрам Во-первых, полностью отсутствуют связи теменно-затылочной
области правого полушария головного мозга с передними (лобными) струк­
турами Во-вторых, количество значимых связей (с коэффициентом корре­
ляции более 0,3) теменно-затылочной области с другими стрз^стурами резко
уменьшено. В-третьих, и это характерно в большей степени именно для ре­
чевых нарушений, изменяется направление связей: из центра «истока», в
норме, теменно-затылочная зона правого полушария превращается в центр
«стока». Таким образом, налицо наличие сопряженного торможения темен­
но-затылочной зоны правого полушария головного мозга, и ограничение
связей этой зоны с другими структурами, способными снять или уменьшить
такое торможение По сути дела, перед нами четкая картина патогенеза всех
речевых нарушений от алалии до заикания, включая и такие разновидности
этих наущений, как общее недоразвитие речи (ОНР), дисграфия и т.п.
При анализе фрагмента анализа К Э Э Г больного В.Ж, 6 лет с СНВГ без
речевых нарушений, выявляются фрагменты полноценных взаимоотношений
меяаду структурами, хотя большая часть кадров имеет явное сходство с опи­
санными выше при речевых нарушениях. При таком же анализе фрагмента
К Э Э Г больной С.Н., 7 лет, страдающей сложными тиками лица и навязчивы­
ми движениями рук, сходство с рис.3 (усредненными данными) также очевид­
но, за исключением того, что теменно-затылочная область правого полута-
25
рия В ряде случаев является «истоком» (как в норме) Однако связи с перед­
ними отделами нарушены и общее количество значимых кросскорреляционных связей значительно меньше, чем в норме Аналогичные данные получе­
ны при анализе фрагмента К Э Э Г больного М М , 3 лет, страдающего энуре­
зом. И в этом случае наблюдается значительное сходство с датшми рис.3
СостояйМ ЦМУЯМЯ;
SSSf'-^"
I»
«40гЗНХв
М ,Эмг
CoOfMHM'ЯРЯММЯК
« ^ 1 * » Г Ц
Р
И
is-io-iioi»
, 3мг
rmiiiMwiK imi—Mii
«wwiKtMmi
JSt
±
Ш2-1
JUL
MiftM
-SA.
JtM.
4ttL
,||ЛШ|.
Д1Х.
J ^
-iUSL
I»
«-lo-soedi
M .Jew
CpCTtwiiiM fitUiWMffi:
tasf*'!.*a)(iM
и
.Зои
ie-to«)ce
Рисунок 4. Фрагмент
компьютерного
кросскорреляционного
анализа ЭЭГ больного заиканием Р.И, 3 лет, до лечения
26
4. Результаты обследования больных после лечения.
На разных сроках в ходе и после лечения больных с резидуально-неврологическими синдромами проводилось их обследование по описанным
выше методикам Лечение проводилось по новому комплексному способу,
также описанному выше, с подбором индивидуальных доз и видов психо­
фармакологических препаратов по результатам анализа К Э Э Г .
В ходе лечения уточнялись выбранные дозировки психофармакологи­
ческих препаратов, исходя из спектрального частотного анализа К Э Э Г , са­
мочувствия больного, ежедневных записей его родителей, обследований
невролога и наблюдений психотерапевта, ведущего сеансы групповой пси­
хотерапии Как уже говорилось, задачей психофармакологической и адап­
тивной биологической терапии было увеличение мощности спектра на высо*ких частотах Э Э Г (10-24 Гц) и уменьшение мощности спектра на низких
частотах (1-5 Гц). Кроме того, необходимо было ограничить круг действия
детермннантных (пароксизмальных) очагов патологической активности.
На рис 5 приведены результаты компьютерной обработки Э Э Г того же
больного Р.И, 3 лет, после начального курса лечения по разработанной нами
методике Из-за малого возраста больного упор был сделан на психофармакотерапию и семейную психотерапию, Запись Э Э Г была сделана через 5 ме­
сяцев после начала курса лечения Как видно из представленного фрагмента
кросскорреляционного анализа ЭЭГ, наблюдается частичное восстановление
межструктурных взаимоотношений, особенно с лобными отделами, и прак­
тически полное восстановление межполушарных взаимодействий Прове­
денное тщательное обследование тремя независимыми специалистами (ло­
гопедом, неврологом и психологом) показало, что речь больного соответст­
вовала возрастным нормам Кроме того, нормализовалось состояние больно­
го' восстановился нарушенный сон, уменьшилась гиперактивность, исчезла
моторная неловкость при ходьбе, улучшилась память Сходная картина ком­
пенсации межструктурньгх взаимоотношений при лечении заикания по на­
шей методике наблюдается и у детей более старшего возраста. Так, при рас­
смотрении результатов компьютерного анализа Э Э Г больной заиканием
Р О , 8 лет, до и после лечения отмечается, как и в предыдущем случае, не
только восстановление речевых функций и психофизического состояния де­
вочки, но и восстановление межструктурных взаимоотношений.
Последний факт имеет решающее значение, так как только восстанов­
ление речевых функций без хотя бы частичного восстановления межструк­
турного взаимодействия в головном мозге, как правило, приводит к рециди­
ву заикания.
В отличие от предыдущих данных, нами проведен посекундный спек­
тральный анализ ЭЭГ, чтобы наглядней представить результаты действия
обратной биологической связи, используемой в процессе лечении. Как сле­
дует из полученных данных, посекундный спектральный анализ Э Э Г после
лечения наглядно показывает возникновение бета-активности на частоте 18
кол/с - результат действия обратной биологической связи на фоне применен­
ных нами фармакологических препаратов ноотропного действия. Необходи-
27
МО отметить, что изолированное применение обратной связи обнаруживает
нестойкие результаты и действует не на всех больных. Использование ком­
плексного воздействия на мозг по нашей методике позволяет достичь долго­
временных положительных результатов у детей практически любого возраста
^боМНММвМКНММИ ШММН91
1№гг
GOCMlMHV I M p i N n t
аз^"*^
щ
JO.^
м.
ж
I»
»
I ffttMBrn
jtaL
■4S—JnflL
jm.
flay
jam.
-Z4-
Л11.
JUL.
ts-w-гоое
,3wr
IMOTtt
SL
:s
jta.
,..A»..
-ft».
Ж.
JS
jBflL
t
p
И
, Vm
^
Jtfi.
.^UL
...<un.
is-io-aoce
CeoNMHM f U l M M I K
Jg^l
•^yiowK: 4cvK
«»
И
)в1зЛ*
И
16-10-гоог
,3я«
«КС 4оа(
|>
.MOTM
. Зтг
Сатмнм» пнфнюк
<**!&^ tMHTti
4>4Ящ
1В-19-аою
Рисунок 5. Фрагмент компьютерного кросскорреляционного анализа
ЭЭГ больного заиканием Р.И, 3 лет после лечения
28
Результаты лечения больных комплексным способом представлены в
таблице 3.
Таблица 3 Результаты лечения детей с синдромом нарушения внимания
с гиперактивностью, заиканием, тиками и энурезом
KOMTIJ
чеканьiMcno сооом (за УУ'О ~J(J fli гг.)
1
а
ЗАБОЛЕВАНИЕ
^S
*
5
Число
полных
излечений
%
303
67,9
снвг
Заикание
341 73.2
Тики
285 70,5
Энурез
332 80
СНВГ + тики
66 67,3
СНВГ + заикание
64
66
СНВГ + энурез
28 73,7
СНВГ+тит+заикание
26 61,9
СНВГ+тики+энурез
10 71,4
Всего пациентов с РНС 2020 1455 72
3 £
446
s^
466
404
415
98
97
38
42
14
чел.
Число
значит,
улучше­
ний
чел.
67
58
69
70
13
19
6
6
2
310
%
15
12,4
17,1
16,8
13,3
19,6
15,8
14,3
14,3
15,3
Сумма
полных
и значит,
улучше­
ний (в %)
82,9
85,6
87,6
96.8
80,6
85,6
89,5
76,2
85,7
87,3
Число ре­
цидивов с
катамнезом не ме­
нее 2 лет
%
74 16,6
52 11,2
39
9,7
7
1,7
12 12,2
14 14,4
13,1
5
8
19
14,3
2
139 8,2
чел.
5. Исследование системных подходов к групповой и семейной пси­
хотерапии
Прежде всего, необходимо отметить, что и заикание, и тикозные рас­
стройства, и энурез можно рассматривать как составные части минимальной
дисфункции мозга ( М Д М ) , или в новой интерпретации международных
классификаторов болезней - С Н В Г - синдрома нарушения внимания с гипе­
рактивностью. Причем именно в структуре этого синдрома отмечается наи­
более частое сочетание всех исследованных нами резидуально-неврологических (пограничных) состояний.
Нередки случаи, когда имеет место сочетание заикания, тиков и эну­
реза у одного ребенка, страдающего невропатией (так называемой «врож­
денной дет-ской нервностью»). Это нарушение часто диагностируется как
резидуально-органическая недостаточность головного мозга при сохранном
интеллекте, а нередко и его односторонне более высоком развитии («парци­
альные» нарушения). И клинические проявления невропатии очень схожи с
таковыми при синдроме М Д М : эмоциональная лабильность, плаксивость,
капризность, повышенная пугливость (особенно - страх всего нового и не­
обычного для ребенка), непоседливость, нетерпеливость, чрезмерная утом­
ляемость, нарушения аппетита и сна.
Видимо, следует говорить о том, что синдром С Н В Г является следст­
вием, продолжением первичного проявления «нервной слабости», которая в
виде невропатии ограничена лишь возрастными рамками (диагноз считается
29
правомочным до 4-5 летнего возраста), и уже у дошкольников и школьников
клиническая картина данной патологии разворачивается в «классическом»
варианте синдрома минимальной дисфункции мозга (СНВГ), что связано с
предъявлением таким детям первых серьезных требований в русле целена­
правленной деятельности (наиболее уязвимой у них)
Из вышесказанного становится понятным, что помимо описанного
выше метода психофармакокоррекции, крайне актуальной является приме­
няемая нами (в рамках комплексной терапии) семейная системная психоте­
рапия, подразумевающая комплекс психотерапевтических методов и прие­
мов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи. Цель
этого вида психотерапии - оптимизация семейных взаимоотношений, роль
которых в улучшении исходов резидуально-неврологических расстройств не
вызывает сомнений.
Структура семейньпс ролей определяет - что, как, когда и в какой по­
следовательности члены семьи должны делать, вступая в отношения друг с
другом В нормальных семьях структура семейных ролей целостная, дина­
мичная и носит альтернативный характер. Оказалось, что у 66% семей, в ко­
торых проживают дети с нервно-психическими расстройствами, отмечены
либо структура жестко фиксированных патологизирующих семейных ролей,
либо структура как таковая отсутствовала изначально.
Исходя из этого, в системной семейной психотерапии мы ставим перед
собой следующие задачи1 Объединение психотерапевта с семьей.
2 Усвоение и поддержание процессов, которые обеспечивают сохранение
привычного функционирования семейных подсистем, распределение ролей
3 На втором этапе психотерапии - создание различных фрустрирующих си­
туаций с целью инициировать переход семьи на иной, более сложный
уровень функционирования, ведущий к гармонизации взаимоотношений
Содержанием семейной психотерапии является анализ взаимодействия
всех членов семьи, которые собираются вместе в ситуации «здесь - и - те­
перь» Работа по реконструкции семейных отношений способствует установ­
лению фаниц между подсистемами, усилению функционирования одних и
реципрокно связанному с этим ослаблению функционирования других под­
систем. Если ранее супруги большую часть времени неосознанно смеогавали
родительский и супружеский контекст, что приводило их, с одной стороны, к
неудовлетворенности супружеством, и, с другой, к появлению проблем или
симптомов заболевания у ребенка, то в процессе психотерапии разделение
родительского и супружеского контекстов способствует повышению их эф­
фективности и как супругов, и как родителей, что благотворно отражается на
самочувствии ребенка.
Индивидуальная психотерапия проводится фактически с момента зна­
комства с пациентом в процессе обследования, о чем говорилось выше. Во­
обще, отделение индивидуальной психотерапии от семейной в нашей работе
является чисто условным, так как на обследование ребенок приходит с од­
ним из родителей, а иногда вместе с ребенком приходит вся семья Лечить
30
ребенка вне семьи практически невозможно. Поэтому существование ста­
ционаров для лечения детей с резидуально-неврологическими расстройства­
ми (например, с заиканием, энурезом) принщшиально не решает проблемы
здоровья таких детей, а иногда только усугубляет ее. Психотерапевт может
заниматься индивидуально с ребенком, но в план и цели таких занятий необ­
ходимо посвящать родителей. Это позволяет давать им домашние задания, а
главное - делает их соучастниками лечебного процесса. Основные этапы
психотерапевтического процесса, как и суть некоторых подготовительных
мероприятий (например, использование тех или иных фармакологических
препаратов, аппаратуры обратной связи и тп.), родители должны хорошо
понимать. Объяснения могут даваться и в устной, и в письменной форме - в
виде печатных инструкций Кроме того, с родителями (и больными детьми
старшего возраста) устанавливается своеобразная обратная связь. М ы обязы­
ваем их делать ежедневные записи о поведении и самочувствии ребенка в
домашних условиях (своеобразный психологический дневник).
Не меньшее значение в коррекции эмоциональных и поведенческих
н^ушений при резидуально-неврологических син^фомах имеет игровая груп­
повая психотерапия. С помощью групповой игры довольно успешно удается
укрепить уверенность ребенка в своих силах, создать непринужденность в
контактах и выработать адекватные навыки общения через конструирование
игрой взаимодействия со сверстниками В игре используется драматизация
негативных переживаний ребенка, жизненных конфликтных ситуаций (в
школе, во дворе, дома), поступков, из-за которых его наказывали или отвер­
гали. Каждое «событие» отражается в виде отдельных фантастических (ска­
зочных) или реальных историй. Истории сочиняются дома (при участии ро­
дителей, которые присутствуют и на групповых занятиях), где по желанию
ребенка они могут быть проиграны, причем роли он распределяет сам.
В группе игровая драма проводится либо в виде кукольного спектакля,
либо в виде сценок-импровизаций, в которых не запрещается участие взрос­
лых (по желанию любого пахщента). Нами применяется методика перемены
ролей, которая позволяет ребенку оказаться в роли то боящегося, то успепшо
защищающегося, то агрессивно или недружелюбно настроенного, то миро­
любивого, то сильного и благородного Выступление перед сверстниками и
перед присутствующими взрослыми оставляет яркий эмоциональный след в
душе маленького человека, что уже само по себе является важным положи­
тельным моментом в его борьбе с неуверенностью. По мере привыкания де­
тей к правилам работы в группе, все реже используются игровые реквизиты,
все чаще игра приобретает вид драматического спектакля Здесь особая роль
отводится реальным историям, которые всегда актуальны, так как затраги­
вают жизненные стороны отношений детей. Эти истории имеют уже более
конкретный сценарий, определяются постановкой реальных задач и выра­
боткой определенного плана действий на будущее На этом этапе широко
используются примеры из жизни человека, страдающего тем или иным ви­
дом нарушений Обыгрывается эмоциональная сторона страдания (мучи­
тельное чувство неуверенности, страха, тревоги, стыда, несправедливо при-
31
чиненной обиды и др.), вербализируются мысли, переживания и желания
больного. С помощью игровых приемов происходит обучение адекватным
приемам поведения в сложных жизненньпс ситуациях, что особенно важно и
для детей, не умеющих постоять за себя, и для тех, кто предпочитает силу,
агрессивность и грубость иным способам общения Дети узнают себя как бы
в зеркальном отражении («психотерапевт - зеркало для пациента»), что спо­
собствует осознанию и перестройке ими своих нежелательных черт поведения
Групповые сеансы психотерапии для детей самого младшего возраста
(3-5 лет) предпочтительно проводить вместе с родителями (или вместе с од­
ним из родителей). Для детей более старшего возраста сеанс может быть
смешанным- работа в течение 2-х часов отдельно с больными, а затем - в те­
чение часа совместно с родителями Участие родителей в каждой сессии
групповой психотерапии приносит двойную пользу Родители лучше видят
как успехи, так и неудачи своих детей в достижении промежуточных целей
психотерапии. Родители сами подвергаются психотерапии, что приносит
многим из них существенную пользу.
Помимо групповой и семейной психотерапии, нами применяется гипно-суггестивная психотерапия и приемы аутогенной тренировки (далее - ау­
тотренинг). Гипносуггестия проводится в группе (8-10 человек), причем при
лечении заикания - в конце каждого занятия по новому способу психофизио­
логической коррекции речи, а при лечении СНВГ, тиков, энуреза - в специ­
ально выделенные для сеансов дни (1 раз в неделю), в количестве 10-12 се­
ансов на курс Следование принципу гомогенности группы обязательно, так
как формулы гипнотического внушения отличаются по содержанию, отра­
жающего патогенетический механизм конкретного заболевания.
Не исключается совмещение видов психотерапии, а в большинстве слу­
чаев даже является необходимым. Так, при лечении тикозных расстройств
хорошие результаты получены, когда сочеталась групповая гипносуггестия,
аутотренинг и приемы косвенного внушения. Дети, страдающие энурезом,
дают наиболее вьфаженн)то положительную динамику, когда психотерапевт
проводит одновременно индивидуальную патогенетическую и групповую
гипносуггестивную психотерапию, а родители в домашних условиях приме­
няют косвенное внушение (по заданию врача) и совместно с ребенком про­
водят сеансы аутотренинга.
Особо следует сказать о работе с детьми, у которых синдром наруше­
ния внимания с гиперакгивностью является ведущим в клинической картине
Как правило, на первый план здесь выступает именно гиперактивность, ко­
торая, на первый взгляд, мешает проведению занятий в группе, и в общей
психотерапевтической практике довольно часто служит причиной отказа та­
ким пациентам в психотерапии По нашему мнению, особенно в силу того,
что именно у этих детей имеются наиболее ярко выраженные конфликты в
семье, среди сверстников и в школе, психотерапевтическое воздействие при
СНВГ жизненно необходимо. Нами успешно применяется сочетание группо­
вой игровой и гипносуггестивной психотерапии (эффект наступает с 3-5 се­
ансов, что требует немалого терпения от психотерапевта), когнитивного и
32
позитивного методов, которые базируются на самой важной части воздейст­
вия - системной семейной психотерапии.
ОБСУМСДЕНИЕ П О Л У Ч Е Н Н Ы Х Р Е З У Л Ь Т А Т О В
Несмотря на то, что кросскорреляционный анализ в электрофизиоло­
гии и медицине применяется давно (Ливанов М.Н., 1978, 1988; Русинов В.С
и др., 1987; Зенков Л.Р., 1996 и др.), известно лишь несколько работ, в кото­
рых такой анализ использовался для исследования Э Э Г у детей (Хризман
Т П , 1978, 1989; Фарбер Д.А., Дубровинская Н.В , 1988; Дубровинская Н В
и др., 2000; Fein G , et al.,1983) Несомненно, самым капитальным исследо­
ванием в этой области является работа Т.П Хризман (1978), в которой изуче­
но развитие межструктурных отношений в коре головного мозга ребенка в
возрасте от нескольких месяцев до 5-7 лет Хотя в то время компьютерна^!
электроэнцефалография в настоящем понимании этого термина практически
отсутствовала, полученные данные были полностью подтверждены более
поздними исследованиями с применением современной К Э Э Г (Дубровин­
ская Н.В. и др., 2000, Лохов М.И., Фесенко Ю.А, 2000; Журба Л С. и др,
2001; Лохов, Фесенко, Щугорева, 2005; Graham J.P., 1999 и др.).
Такое пренебрежение применением К Э Э Г для детского возраста явля­
ется совершенно неоправданным, так как, наряду с позитронно-эмиссионной
томофафией, К Э Э Г является единственным совершенно безвредным и, к
тому же, самым дешевым способом анализа динамики межструктурных от­
ношений в коре головного мозга Несомненно, что такие отношения опосре­
дуются через подкорковые структуры, но от этого изучение динамики связей
между ведущими зонами коры не является менее информативным для ней­
рофизиологии и медицины (особенно для клинической медицины), в кото­
рых любая информация о динамике развития заболевания, особенно в ран­
нем детском возрасте, является уникальной и практически значимой
Полученные в настоящем исследовании данные можно считать пио­
нерскими в этой области, так как аналогичных работ ни в отечественной, ни
в зарубежной литературе нам обнаружить не удалось. Разработанная специа­
листами (с учетом наших требований) компьютерная программа кросскорреляционного анализа ЭЭГ, позволила нам проводить такой анализ как в ре­
жиме «on line», так и в обычном режиме исследования, меняя набор изучае­
мых структур и значения исследуемых параметров, что привело к получе­
нию обширной базы данных по резидуально-неврологическим синдромам и
другим психо-нервным заболеваниям детского возраста Резидуально-неврологические синдромы, в частности заикание, энурез и тикозные расстрой­
ства, были взяты нами за основу исследований, как заболевания, имеющие
четко регистрируемые симптомы, что позволяло следить за динамикой лече­
ния и соотносить его результаты с результатами анализа Э Э Г больных. В
итоге удалось достоверно соотнести динамику редукции симптома в процес­
се лечения с изменениями взаимоотношений между структурами коры го­
ловного мозга по результатам кросскорреляционного анализа ЭЭГ. Такое
сравнение позволило получить неоспоримые данные о взаимосвязи этих
33
двух процессов, и опровергнуть мнение о малой информативности Э Э Г в ис­
следованиях психических расстройств и резидуально-неврологических син­
дромов, в частности Э Э Г с компьютерной обработкой данных позволяет
точно и наглядно описать топическую картину повреждения, а также коли­
чественно оценивать динамику изменений состояния мозговых структур при
повторных записях.
Обобщая представленные выше, а также полученные нами за двадца­
тилетнюю практику использования К Э Э Г данные более чем на 2000 детей в
возрасте 3-11 лет страдающих резидуально-неврологическими (пограничны­
ми психическими) расстройствами, можно сказать следующее' главным сен­
сибилизирующим фактором возникновения резидуально-неврологических
синдромов (заикание и другие нарушения речи, СНВГ, тики, энурез) и ряда
других моносимптоматических пограничных психических расстройств дет­
ского возраста служит минимальная дисфункция мозга (МДМ), полученная в
перинатальном периоде развития, основным источником которой является
неудовлетворительное здоровье матери. Так, в 75% случаев в явном или
скрытом виде выявляется так называемый пиелонефрит беременных. Систе­
мы выделения и фильтрации в этом случае не справляются с двойной на­
грузкой, не могут обеспечить нормальную работу организма матери и разви­
вающегося плода, что в первую очередь отрицательно сказывается на фор­
мировании ведущих областей коры головного мозга ребенка (в частности речевых, как наиболее молодых в филогенезе) Другим важным фактором
является ослабление родовой деятельности и применение для ее стимуляции
различных химических средств
В качестве избирательного сенсибилизирующего фактора во всех ис­
следованных нами случаях резидуально-неврологических синдромов высту­
пает нарушение взаимодействия теменно-затылочной зоны правого полуша­
рия коры головного мозга с другими структурами Теменно-затылочные или
нижнетеменные зоны коры головного мозга являются центральными межа­
нализаторными областями, которые получают импульсы со всех восприни­
мающих рецепторов (Хризман Т П . , 1978; Шеповальников А Н . , 1987; Фарбер Д.А., Дубровинская Н.В., 1988, Лохов, Фесенко, 2005; Лохов М.И , Скоромец А.А., Фесенко Ю.А., 2005 и др.). Именно здесь происходит первичная
переработка сенсорной информации, выработка вероятностных прогнозов и
передача обработанной информации в другие зоны головного мозга, начиная
с первых месяцев жизни ребенка Причем ведущим в отношении указанных
функций является нижнетеменная зона правого полушария В процессе он­
тогенеза нормальные (опережающие со стороны правой нижнетеменной зо­
ны) взаимоотношения в диапазоне частот 4-8 Гц между структурами коры
головного мозга формируются к 2-3 годам Поэтому все резидуально-неврологические синдромы и пограничные психические расстройства в возрасте
от 3-х до 11 лет, можно охарактеризовать как своеобразную задержку созре­
вания взаимоотношений между анализаторными зонами коры и другими
структурами головного мозга. Огтшлпт.ти гпгтпилпптптигт патосинтеза, оп­
ределяющими те или иные внешн i^ftfоМйэй¥|ЙМ'%*Вгвлвгаческих реакций в
СЛепИург
" " • « ««т
34
каждом отдельном случае, служат конкретные варианты нарушенного взаи­
модействия между анализаторными и другими зонами коры головного мозга
и подкорковыми структурами Необходимо сказать, что полную компенса­
цию нарушений ЭЭГ при применении комплексного способа терапии мы на­
блюдали у большинства детей в возрасте до 10-11 лет. Именно до этого воз­
раста существует наиболее высокая вероятность полного излечения резидуально-неврологических (пограничных психических) расстройств.
Внешние патологические реакции (гиперактивность, недержание мочи,
запинки в речи и другие) в ряде случаев являются полезными защитными ре­
акциями организма, предохраняющими его от более разрушающих послед­
ствий МДМ Так, неоднократно было показано, что энурез служит защитной
реакцией, восстанавливающей нормальную цикличность сна ребенка (Гольбин А Ц, 1979; Лохов М И , Фесенко Ю А , 2003). Повышенная двигатель­
ная активность ребенка при СНВГ, как показано нами, временно восстанав­
ливает нормальное взаимодействие между различными зонами коры голов­
ного мозга, сохраняя возможности его полноценного интеллектуального раз­
вития Поэтому клиническая тактика при лечении резидуально-неврологических синдромов и других пограничных расстройств должна быть направлена
не столько на борьбу с их внешними проявлениями, сколько на восстановле­
ние нормального взаимодействия между структурами головного мозга за
счет фармакологического, инструментального и психотерапевтического воз­
действия.
Почти 70 лет назад великий ученый и психотерапевт X X столетия
К Юнг определил пограничные психические расстройства как «попытку са­
морегулирующейся психической системы восстановить баланс» Используя
современные средства компьютерной Э Э Г - диагностики, мы постепенно
начинаем понимать, какой баланс взаимодействия между структурами пыта­
ется восстановить эта удивительная система - головной мозг человека, и в
каком направлении ей требуется оказать помощь.
ВЫВОДЫ
1. в основе патогенеза резидуально-неврологических расстройств детского
возраста (заикание, гиперактивность, тикозные расстройства и энурез)
лежит минимальная дисфункция мозга, которая вызывает задержку фор­
мирования биоритмологической организации процессов в коре головного
мозга ребенка.
2. Задержка формирования биоритмологической организации приводит к
нарушению взаимодействия между ведущими отделами коры головного
мозга, в частности, между лобными, височными и теменно-затылочными
ее зонами, что и является основной причиной появления различных рези­
дуально-неврологических синдромов.
3. Использованный метод кросскорреляционного анализа Э Э Г позволяет
выявить патологию межструктурного взаимодействия на ранних этапах ее
развития (в возрасте 2-4 года) и применить эффективные комплексные
меры по ее устранению.
35
4 Разработанная комплексная методика лечения, включающая в себя выбор
типа и доз психофармакологических препаратов по результатам компью­
терного анализа Э Э Г каждого больного, применение адаптивного био­
управления и специально разработанных методов групповой и семейной
психотерапии позволяет значительно улучшить исходы резидуально-неврологических синдромов- устранить их основные проявления (заикание,
тики, энурез) в течение 2-6 месяцев, вместо нескольких лет - при исполь­
зовании существующих в настоящее время способов лечения,
5 Высокая клиническая эффективность разработанной комплексной мето­
дики лечения обусловлена восстановлением генетически запрограммиро­
ванного взаттмодействия между ведущими отделами коры головного моз­
га на фоне подавления работы детерминантных пароксизмальных струк­
тур и восстановления биоритмологических процессов при помощи адап­
тивного биоуправления
6 Перестройка работы коры головного мозга и восстановление взаимодей­
ствия между ее ведущими отделами происходит при использовании новой
комплексной методики лечения в несколько раз эффективнее, чем при
традиционных методах лечения, что подтверждается клиническими и
электрофизиологическими показателями.
7 Выявление общей патологической базы различных резидуально-неврологических синдромов позволяет применить к ним единую комплексную
методику лечения, изменяя в зависимости от того или иного синдрома
психотерапевтические (дидактические) подходы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 Благодаря простоте использования и отсутствию отрицательных побоч­
ных эффектов, метод компьютерной электроэнцефалографии (КЭЭГ) дол­
жен быть рекомендован для обязательного применения в широкой клини­
ческой практике.
2. Используемый компьютерный энцефалограф должен быть снабжен рядом
дополнительных программ по спектральному и кросскорреляционному
анализу ЭЭГ. Такими программами, как правило, снабжаются все импорт­
ные энцефалографические аппараты, а также отечественные, например,
энцефалограф фирмы «Медиком ЛТД», производящийся в Таганроге.
3. В результате анализа Э Э Г наряду с обычными характеристиками опреде­
ляются кросскорреляционные связи между основными отделами коры го­
ловного мозга, их частотные характеристики, и определяется степень н^ушения таких связей, которая обязательно указывается в заключении по ЭЭГ
4. В случае необходимости назначения того или иного психофармакологи­
ческого препарата на основании предварительного анализа ЭЭГ, прово­
дится дополнительное изучение действия этого препарата на спектраль­
ные характеристики Э Э Г и выбирается рекомендуемая доза для его при­
менения, которая впоследствии уточняется по другим клиническим пока­
зателям и самочувствию больного на более длительном отрезке времени
наблюдения.
36
5 При отборе пациентов с резидуально-неврологическими синдромами
предпочтение в первую очередь должно отдаваться больным младшего
возраста (3-6 лет), так как они более успешно поддаются лечению в ко­
роткие сроки, а несвоевременное лечение их может в любой момент вы­
звать непредвиденные осложнения, например, судорожный синдром.
6 Для получения полноценного лечебного эффекта по рекомендованной
нами методике необходимо длительное (в течение 1-2 лет) наблюдение за
показателями Э Э Г пациента, прошедшего курс первичной реабилитации,
и использование поддерживающей психофармакологической терапии ин­
дивидуально подобранными по данным анализа Э Э Г препаратами.
7 Для получения полноценного лечебного эффекта при всех исследованных
нами резидуально-неврологических синдромах (заикание, СНВГ, тикоз­
ные расстройства и энурез) необходимо сочетанное применение психо­
фармакологии, адаптивного биоуправления, методов индивидуальной,
групповой и семейной психотерапии, что требует специальной подготов­
ки неврологов, психотерапевтов и психологов
С П И С О К РАБОТ, О П У Б Л И К О В А Н Н Ы Х ПО Т Е М Е Д И С С Е Р Т А Ц И И
1. Лохов М И , Фесенко Ю А Особенности психофармакологической кор­
рекции больных заиканием //Психофизиологические механизмы коррек­
ции речи при заикании- СПб., 1994. -С.171-175,
2. Фесенко Ю.А., Щугарева Л.М. и др. Исследование механизмов заикания:
роль первичного поражения мозговых структур в развитии заикания и оп­
тимизация методов его коррекции у детей. Отчёт о научной работе за
1995 г СПб-ИЭМ РАМН, 1995 -78 с.
3. Фесенко Ю.А Исследование патогенеза некоторых пограничных психи­
ческих расстройств (энурез, тики, заикание, неврозы) у детей 5-9 лет: От­
чёт о научно-исследовательской работе за 1996-1997 г. СПб: И Э М РАМН,
1997.-76 с.
4. Лохов М.И., Фесенко Ю.А Исследование и лечение синдрома нарушения
внимания с гиперактивностью у детей 7-12 лет: Отчёт о научно-исследо­
вательской работе за 1998-1999 год. СПб: И Э М РАМН, 1999. - 60 с.
5. Лохов М.И., Фесенко Ю.А Заикание и логоневроз: Диагностика и лечение.-СПб., 2000 - 283 с.
6. Фесенко Ю.А. Психофармакологическая коррекция пограничных психи­
ческих расстройств у детей //Душевное здоровье - детям X X I века.-М.,
2001.-С. 135-136.
7. Фесенко Ю.А., Фесенко Е.В Групповая игровая психотерапия в структу­
ре программы психологической реабилитации детей с ограниченными
возможностями на базе медико-социального центра восстановительного
лечения // МСЭ и реабилитация в педиатрии. - СПб, 2001. - С. 45-47.
8. Лохов М.И., Фесенко Ю.А Межполушарное взаимодействие в процессах речи
//Логопедия. Заикание; Хрестоматия. Учебное пособие.-М.,2001.-С.54-63.
9 Лохов М И , Фесенко Ю А. Особенности коррекции речи у взрослых заи­
кающихся //Логопедия Заикание' Хрестоматия Учебное пособие.-М.,
37
2001.-С.386-396.
10 Лохов М И , Фесенко Ю А , Рубин М Ю Плохой хороший ребенок (про­
блемы развития, нарушения поведения, внимания письма и речи) - СПб ,
2003.-320 с.
11.Фесенко Ю.А., Лохов М И Энурез у детей' традиционные и нетрадици­
онные методы терапии - СПб , 2003 - 135 с
12 Лохов М И , Фесенко Ю А Межполушарное взаимодействие в процессах речи
//Логопедия Заикание; Хрестоматия Учебное пособие -Изд2 -М ДООЗ -С 41-50
13 Лохов М И , Фесенко Ю.А Особенности коррекции речи у взрослых заи­
кающихся //Логопедия. Заикание Хрестоматия Учебное пособие -Изд 2 М., 2003.-С. 372-382.
14 Рубина Л П , Фесенко Ю А Организация структуры Центра восстанови­
тельного лечения «Детская психиатрия» Санкт-Петербурга //Клиническая
и социальная психиатрия. - 2004 - Т 14 - Вып 3. - С. 83-86.
15 Лохов М.И., Фесенко Ю.А, Щугарева Л М Заикание: неврология или ло­
гопедия? - СПб., 2005. - 608 с.
16 Фесенко Ю.А, Лохов М И , Рубина Л П Энурез у детей: нарушение в
системе «сон-бодрствование» //Психиатрия и психофармакотерапия'
Журнал им П.Б. Ганнушкина. -2005 - Т.7. - >fol - С 39-41.
17.Лохов М.И., Рубина Л.П, Фесенко Ю А. Энурез у детей' диагностика и лече­
ние н^ушений сна//Лечение нервных болезней -2005 -Т.6.-№1 (15) -С 24-30
18 Лохов М И., Фесенко Ю А , Рубина Л П Основные подходы к лечению
заикания и логоневроза в контексте общей терапии моносимптоматичес­
ких пограничных психических расстройств детского возраста //Обозрение
психиатрии и медицинской психологии им В М Бехтерева.-2005.-№1 -С 10-12.
19.Фесенко Ю А., Лохов М.И. Энурез у детей: традиционные и нетрадици­
онные методы терапии.-Изд.2 - СПб, 2005. - 135 с.
20.Лохов М.И., Фесенко Ю А., Рубин М Ю Плохой хороший ребенок (проб­
лемы развития, нарушения поведения, внимания письма и речи) -Изд.2. СПб., 2005. - 320 с.
21.Лохов М И, Фесенко Ю А , Рубина Л П Анализ особенностей Э Э Г у де­
тей с синдромом нарушения внимания и гиперактивностьго (СНВГ) //
Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2005.-№2.-С. 8-12.
22.Фесенко Ю.А,, Фесенко Е В Стресс - угроза гармонии в семье // Здоровье
женщины. Вопросы профилактики и оздоровления. Материалы научнопрактич конфер 2-4 марта 2005 - СПб , 2005 - С 89.
23 Лохов М.И., Фесенко Ю А Роль нижнетеменной корковой зоны правого
полушария при пограничных расстройствах у детей (по данным кросскорреляционого анализа Э Э Г ) // Клиническая и социальная психиатрия. 2005. - Т.15. - Вьш.2. - С. 50-53.
24.Лохов М И , Скоромец А А , Фесенко Ю А Возможности ранней диагно­
стики минимальной дисфункции мозга (МДМ) у детей 2-7 лет по резуль­
татам компьютерного анализа Э Э Г //Ученые записки СПб ГМУ им. акад
И.П. Павлова. - 2005. - Т X I I - №3. - С 87-91.
38
25,Фесенко Ю А Методики психотерапии в лечении детей, страдающих
синдромом гиперактивности // Клиническая и социальная психиатрия 2005, Т 16 - В ы п 3 - е 57-60
26.Лохов М И , Рубина Л П , Фесенко Ю А Современный подход к диагно­
стике и лечению тикозных расстройств у детей // Русский медицинский
журнал. Неврология Психиатрия -2005 -Т.13 -№14.-С. 915-919.
27.ЛОХОВ М И., Фесенко Ю А., Чурилов Л П. Концепция стресса Г. Селье и
современная неврология пограничных психических расстройств детского
возраста // Медицина X X I века. - 2005. - №2 - С. 41 -45
28.Лохов М И , Скоромец А А , Фесенко Ю А Задержка развития функцио­
нального взаимодействия между структурами коры головного мозга как
основа патогенеза речевых расстройств детского возраста (диагностика и
терапия) //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им В М.
Бехтерева. -2005. -№4 - С . 10-13
ФЕСЕНКО Ю.А. Исследование резидуально-неврологических синдромов у
детей (новые подходы к диагностике и лечению заикания, гиперактивности,
тиков и энуреза) //Автореф. дисс. ... докт. мед. наук: 14.00.13. - нервные бо­
лезни.- СПб., 2005. - 38 с.
Подписано в печать 05.10.05. Бум. офс, ф-т 60x84/16.
Объем 2,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. 72
Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2
Центр множительной техники СПбГПМА
ilS55 1
РНБ Русский фонд
2006-4
19962
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
2 336 Кб
Теги
bd000101025
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа