close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000101192

код для вставкиСкачать
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Новосибирская государственная медицинская академия
На правах руютиси
БУДАНОВ ЕВГЕНИЙ ГЕННАДЬЕВИЧ
МЕТОД РЕГИОНАРНОЙ ЛИМФОТРОПНОЙ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
БОЛЕЗНИ О П Е Р И Ю В А Н Н О Г О У Х А
С П Р И М Е Н Е Н И Е М НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА
(Эксперимевтально-шшшпеское исследование)
14.00Л4 - болезян уха* ro|uni н носа
14Л0Л2 - аяатомва человека
АВТОРЕФЕРАТ
диссертахщя ва оояскавие ученой стаоени
кавдвдата медицинских наук
(Ьяосвбврск - 2005
Работа выполнена на кафедрах оториноларингологии и анатомии человека
в Омской государственной медицинской академии
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Кротов Юрий Алексанфович
доктор медицинских наук, щюфвссор
Путалова Ирина Николаевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Шмерлинг Михаил Давидович
кандидат медицинских наук
Чаукина Виктория Александровна
Ведущая организа1(ия:
Тюменская госуд^хггвенная медицинская
академия Росздрава
Захцита состоится «
2005 г. в
час. на
заседании диссертационного совета К 208.062.02 при Новосибирской
государственной медицинской академии Росздрава (630091, г. Новосибирск,
Красный проспект, 52)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской
госудгфственной медицинской академии
Автореферат разослан «
^»
2005 г.
Ученый секрета^»
диссертационного совета
докпф медицинских наук,
профессор
СамЫ^лов К.О.
Ыы
^У^Р^ЗУ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Большинство пациентов, перенесших радикальную опе­
рацию на среднем ухе, нуждается в послеоперационной реабилитации и дис­
пансерном наблюдении (Ситников В.П., 1985, 1995). У целого ряда подобных
больных идет формирование такой формы патологического процесса, как «бо­
лезнь оперированного уха». Тормозом в разработке указанных вопросов явля­
ется отсутствие единых взглядов на структуру и функцию полостей среднего
уха после радикальной операции (Толстое Ю . П . и соавт., 1999).
В настоящее время на фоне широкого применения антибиотиков проис­
ходит изменение вирулентных свойств большинства микроорганизмов, инфи­
цирующих оперированное среднее ухо. Это приводит к стойкому персистированию гнойной инфекции (Hilmann Н., 1978; Мишенькин Н.В., 1985; Зеитер
В.Г., 2002; Duckworth G., 2003), и, наряду с особенностями архитеюгоники опе­
рированного уха, определяет характер течения воспалительного процесса его
полостей (Толстов Ю.П., 1999).
В этой связи, сохраняет свою актуальность задача по поиску оптималь­
ных форм общей и местной терапии, улучшающих санацию оперщюванного
среднего уха и предупреждающих развитие рецидивов хронического воспале­
ния (Енин И.П., 1999). Непосредственный контакт санированной по «открыто­
му» способу барабанной полости с внешней средой и недостаточно высокий
потенциал системной противовоспалительной терапии определили местное ле­
чение как ведущее направление. Предложены различные способы лечения обо­
стрений гноетечения из оперированного уха, направленные на непосредствен­
ное воздействие в очаге инфекции (Тарасов Д.И., 1988; Солдатов И.Б., 1990;
Sade J . , 2000; Haynes D.S., 2001). Они включают различные варианты туалета
уха, физиотерапевтические процедуры, иммунокорригирующую терапию. Од­
нако, указанные подходы не во всех случаях обеспечивают требуемый терапев­
тический эффект. Одним из неразрешенных вопросов остается возможность
корригировать патологический процесс в окружающих тканях, что позволило
бы нам надеется на достижение более качественного результата лечения.
За последние годы расширилось наше представление о роли лимфати­
ческой системы в нормальных и патологических условиях (Левин Ю.М., 1992,
2002; Бородин Ю.И., 1995-2004; Любарский М . С , 2004). Эмпирически показана
эффективность воздействия на подкожные прелимфатические и лимфатические
структуры, что приводит к существенному сдвигу в состоянии внутренней сре­
ды организма. Отсюда использование этих путей в лечебных и оздоровитель­
ных целях в различных областях медицинской практики (Буянов В . М . и соавт.,
1990; Зайдман И.Г., 1995; Воронцова Е.А. и соавт., 2002). Вместе с тем, еще не
конкретизированы многие вопросы участия лимфатической системы в патоге­
незе местного и системного эндотоксикоза (Бородин Ю.И., 1995-1998). В част­
ности, отсутствуют данные о характере участия ее регионарных структур в вос­
палительных гфоцессах, протекающих в полостях среднего уха.
Все вышеизложенное определило цель данного исследования.
«•ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 1
бИБЯИОТекА
I
'
iNbJ»
Ф
Цель исследования. Повысить эффективность лечения пациентов,
страдающих болезнью оперированного уха, путем экспериментальноклинического обоснования и применения метода регионгфной лимфотропной
антибактериальной терапии с использованием низкочастотного ультразвука.
Задачи исследования;
1.
В эксперименте на животных выявить характер лимфооттока и особенно­
сти структурной организации регионарных лимфатических узлов среднего уха
в норме.
2.
На модели хронического гнойного среднего отита у подопытных живот­
ных провести оценку морфофункциональных показателей регионарных лимфа­
тических узлов среднего уха в динамике воспалительного процесса.
3.
В эксперименте провести сравнительное изучение эффективности кор­
рекции гнойного воспаления в среднем ухе с помощью традиционного местно­
го и регионарного лимфотропного способов введения антибактериальных пре­
паратов.
4.
Разработать метод регионарной лимфотропной антибактериальной тера­
пии с применением низкочастотного ультразвука для лечения гнойных полос­
тей среднего уха у больных после радикальной операции.
5.
Изучить клинические результаты метода регион^ной лимфотропной ан­
тибактериальной терапии с применением низкочастотного ультразвука у боль­
ных с гнойными полостями среднего уха после радикальной операции.
Научная новизна.
1.
Дополнены сведения об особенностях лимфооттока от тканей среднего
уха, микроанатомической организации регионарных лимфатических узлов ба­
рабанной полости, определены нормальные взаимоотношения меяаду ними.
2.
На основе разработанной экспериментальной модели хронического гной­
ного среднего отита (заявка на изобретение № 2004121369 с приоритетом от
14.07.04) выявлены особенности морфологических изменений разных фупп ре­
гионарных лимфатических узлов в динамике гнойно-воспалительного процесса
в среднем ухе и при различных методах антибактериальной терапии.
3.
Определены параметры терапевтического регионарного лимфотропного
воздействия на среднее ухо в условиях гнойного воспаления и разработан ме­
тод регионарной лимфотропной антибактериальной терапии с применением
низкочастотного ультразвука для лечения болезни оперированного уха (заявка
на изобретение № 2004131305 с приоритетом от 26.10.2004).
4.
Показан лимфосанирующий эффект регионарной лимфотропной антибак­
териальной терапии с применением низкочастотного ультразвука при исполь­
зовании ее в комплексе лечения обострений гнойно-воспалительного процесса
в оперированном среднем ухе.
Пра1сгическая и теоретическая значимость.
1.
На экспериментальной модели хронического гнойного среднего отита по­
казана возможность направленного воздействия на процессы восстановления
морфофункционального состояния регионарных лимфатических узлов методом
регионарной лимфотропной антибактериальной терапии с применением низко­
частотного ультразвука.
2.
Установлена взаимосвязь между состоянием регионарных лимфатических
узлов и динамикой восстановления тканей барабанной полости при гнойном
воспалении.
3.
Разработан метод регионарной лимфотропной антибактериальной тера­
пии болезни оперированного уха с применением низкочастотного ультразвука,
позволяющий улучшить результаты лечения данной категории больных.
4.
Внедрение в клиническую практику метода регионарной лимфотропной
антибактериальной терапии с применением низкочастотного ультразвука уко­
рачивает периоды обострения болезни оперированного уха, улучшает его сана­
цию, сокращая при этом объем необходимых лечебных процедзф.
На защиту выносятся следующие положения:
1.
В норме микроанатомическая организация регионарных лимфатических
узлов среднего уха у подопытных животных отражает низкий токсический и
антигенный прессинг в данном лимфатическом регионе.
2.
Хронический гнойный средний отит приводит к морфофункциональным
преобразованиям регионарных лимфатических узлов, направленным, главным
образом, на детоксикацию лимфы; степень выраженности их определяется то­
пографическими взаимоотношениями в лимфатическом регионе, продолжи­
тельностью гнойной инфекции, способом насыщения тканей антибиотиком.
3.
Регионарная лимфотропная антибактериальная терапия болезни опериро­
ванного уха с применением низкочастотного ультразвука приводит к элимина­
ции патогенной микрофлоры, снижению уровня воспалительного процесса в
трепанационной полости, санации лимфатического региона височной области.
Апробация работы. Материалы доложены на заседании научнопрактического общества оторинол^ингологов (г. Омск, 2003), конференции
«Новые технологии в лечении и реабилитации больных с нарушением слуха и
речи» (г. Санкт-Петербург, 2003), научной конференции с международным уча­
стием, посвященной 75-летию со дня рождения и 50-летию научнопедагогической деятельности академика Р А М Н Ю.И. Бородина (г. Новоси­
бирск, 2004); Всероссийской научно-практической конференции « Н . П. Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии» (г. СанктПетербзфг, 2004), научно-практической конференции, посвященной 75-летию
со дня рождения профессора Н.В. Мишенькина (г. Омск, 2005), расширенном
заседании кафедр оториноларингологии и анатомии человека О м Г М А (Омск,
2005).
Внедрение результатов.
Научная информация, полученная в ходе проведенного эксперимен­
тально-клинического исследования используется для преподавания студентам
на курсах лекций и практических занятий по анатомии человека и оториноларрщгологии, а также врачам оториноларингологам, обучающимся в системе по­
следипломного образования О м Г М А .
Метод регионарной лимфотропной антибактериальной терапии болезни
оперированного уха с применением низкочастотного ультразвука внедрен в ле­
чебную практику во взрослом и детском оториноларингологическом отделени­
ях Омской областной клинической больницы, детском оториноларингологиче­
ском отделении Г Б №3 г. Омска.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, по­
даны 2 заявки ва изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 227 стра­
ницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 23 рисунками.
Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследова­
ний, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекоменда­
ций и заключения. Указатель литературы содержит 230 отечественных и 141
иностранный источник.
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и
гфоанализирован лично автором.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Экспериментальная часть. В соответствии с поставленными задачами
объектом исследования служили регионарные для б^абанной полости поверх­
ностные, лицевые и задние шейные лимфатические узлы, мягкие ткани средне­
го уха, брыжейка тонкой кишки и кровь 40 беспородных белых половозрелых
крыс-самцов массой 190-230 г.
Выбор крыс-самцов продиктован необходимостью получения стабиль­
ных результатов, исключая влияние циклических изменений, характерных для
организма самок (Сахаров П.П. и соавт., 1952; Rogers Р.А., Gannon B.J., 1981).
Экспериментальное исследование и забой животных проводили в зимневесенний период во второй половине дня с учетом сезонных и суточных биоло­
гических ритмов изменений лимфоидных органов и тканей (Летягин Л.Ю.,
1984; Ляшко О.Г., 1986). Крыс содержали на общелабораторном режиме и
включали в эксперимент после адаптации в течение 7 дней.
По характеру экспериментального исследования было образовано 5
групп животных. К первой группе относили интактных животных. В о второй
группе создавали системный иммунодефицит путем однократного подкожного
введения животному в область спины эмульсии гидрокортизона ацетат 2,5% в
дозе, многократно превышающей среднетерапевтическую (Михайлов И.Б.,
2001). Доза на введение составила 20мг/100г массы тела.
У животных 3, 4 и 5 групп моделировали хронический гнойный сред­
ний отит на правом ухе. Для этого на 3 сутки после создания иммунодефицита
под общей анестезией выполняли прокол барабанной перепонки. Из шприца в
барабанную полость вводили суточную культуру Staphylococcm аигеш. Доза
введения составляла ISO млн. микробных тел (0,15 мл) на 1 животное. На 3 су­
тки после инфицирования среднего уха с помощью стерильной инъекционной
иглы разрушали барабанную перепонку с целью формирования анатомического
дефекта ее.
в третьей фуппе лечение животных не проводили (группа сравнения).
В четвертой группе (контрольная группа) применяли традиционное местное ан­
тибактериальное лечение, включавшее ежедневный туалет больного уха через
наружный слуховой проход стерильным 0,9% раствором хлорида натрия при
помощи тупоконечной канюли и шприца. Также ежедневно 1 раз в сутки в на­
ружный слуховой проход нагнетали 0,3% стерильный водный раствор антибио­
тика ципрофлоксацина с помощью канюли и шприца. Продолжительность ле­
чения в четвертой rpjynne составила 5 суток. В пятой группе (основная фуппа)
изучали эффективность регионарного лимфотропного введения лекарственных
средств с помощью низкочастотного ультразвука.
Характер морфофункциональных преобразований регионарных лимфа­
тических узлов и тканей среднего уха изучали на 7 и 14 сутки, исходя из ста­
дийного течения воспаления. С этой целью в каждой из 3,4 и 5 групп выделяли
2 серии животных. В каждой серии животных на один срок наблюдения ис­
пользовали не менее 5 особей.
Согласно проведенному инъекционному методу регионарными для ба­
рабанной полости являются поверхностные, лицевые и задние шейные лимфа­
тические узлы (по классификации N.L. Tilney, 1971).
Для световой микроскопии материал фиксировали в жидкости Теллесницкого (Лилли Р., 1969). Обезвоживание выполняли в серии спиртов возрас­
тающей концентрахщи. После просветления в ксилоле лимфатические узлы за­
ключали в парафин-воск. Из полученных блоков на ротационном микротоме
изготовляли срезы толщиной 10 мкм, которые окрашивали гематоксилином и
эозином, по методу Ван Гизон (Меркулов Г.А., 1969; Волкова О.В. и соавт.,
1971). Площади основных компонентов органа определяли с помощью окуляр­
ной сетки при 32-х кратном увеличении под микроскопом МБС-10. Подсчиты­
вали количество пересечений сетки, приходящихся на изучаемый компонент
(Глаголев А.А., 1941; Автандилов Г.Г. и соавт., 1981). Для пересчета общей
площади и площади отдельных структур изучаемых объектов в абсолютных
цифрах (мм^) определяли цену деления одной точки, после чего полученные
значения умножали на количество точек.
В лимфатических узлах определяли общую площадь среза, площади
капсулы, краевого синуса, коркового плато, глубокой коры, мозговых синусов,
мозговых тяжей, лимфоидных узелков без центра размножения и с центром
размножения, количество их, площадь герминативных центров. Рассчитывали
удельные площади коркового и мозгового вещества, Т- и В-зависимых зон, си­
нусной системы. Подсчитывали корково-мозговой (К/М) индекс и Т/В коэффи­
циент. Термин «корковое плато» применяли для обозначения лимфоидной тка­
ни коркового вещества, расположенного вокруг лимфоидных узелков, включая
маргинальную и межузелковую зоны (Сапин М.Р. и соавт., 1978; Белянин В.Л.
и соавт., 1999). Термин «глубокая кора» использовали для обозначения паракортикальной зоны, так как он указывает на локализацию этой зоны (Belisle С.
et al., 1981; Смирнова Т . С , 1987,1988). Суммарный объем преимущественно Тзависимой зоны лимфоузла определяли как сумму площадей коркового плато и
глубокой коры. Суммарный объем преимущественно В-зависимых зон лимфо-
узла - как сумму площадей герминативных центров и мозговых тяжей (Боро­
дин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986).
Выделение структурных компонентов в лимфатических узлах проводи­
ли в соответствии с Международной гистологической номенклатурой (под ре­
дакцией Семченко В.В. и соавт., 1999).
Для исследования характера лимфооттока от тканей среднего уха крыс
использовали инъекционный метод.
Анализ содержания В Н С М М плазмы выполняли по методике М.Я. Ма­
лаховой (1995). Спектрофотометрию плазмы производили в интервале длин
волн от 238 до 310 нм на двухлучевом спектрофотометре Л О М О СФ-46. Расчет
конечного результата осуществляли путем интегрального измерения площади
фигуры, образованной осью абсцисс и полученными значениями экстинкций
для плазмы.
Объектом микробиологического исследования служили поверхностные,
лицевые, задние шейные лимфатические узлы с обеих сторон и ткани барабан­
ной полости. После эвтаназии животных в стерильных условиях выполняли ма­
зок-отпечаток изучаемых объектов на кровяном агаре в чашке Петри. Для уста­
новления состава микрофлоры использовали общепринятый метод (приказ
№535 М З СССР от 22.04.1985 г.) Общую оценку обсемененности (по числу
микробных клеток) производили по 4-х бальной шкале: до 10 микробных кле­
ток в поле зрения (незначительное количество); от 1 ! до 100 микробных клеток
в поле зрения (умеренное количество); от 100 до 1000 микробных клеток
(большое количество); более 1000 микробных клеток (массивное количество).
Для изучения структуры тучноклеточной популяции свежезабранную
брыжейку с отрезком тонкой кишки после подсушивания окрашивали по мето­
дике В.Н. Горчакова (1995), после этого препарат высушивали в вертикальном
положении. Определяли общее количество тучных клеток, соотношение зре­
лых, дегранулированнь1х и тотально дефанулированных форм на 100 клеток.
Интенсивность дегрануляции, в зависимости от ее типа (экзоцитоз, секреция),
для фиксированных тканевых базофилов служили следующие критерии (Кли­
менко Н.А., Татарко С В . , 1997): О степень - отсутствие гранул вокруг клетки; I
степень - появление отдельных гранул вокруг клетки; I I степень - значительное
количество гранул за пределами клетки при сохранении компактного ее «цен­
тра»; Ш степень - диссеминация гранул в окружающей ткани, замещение клет­
ки россыпью фанул, образование метахроматического пятна на месте клетки.
Клиническая часть. Для решения поставленных задач проведено от­
крытое проспективное рандомизированное контролируемое исследование 62
пациентов зрелого возраста обоего пола, поступивших в оториноларингологическое отделение Омской областной клинической больницы в период с 2002 по
2005 гг. с хроническим гнойным средним отитом, ранее (от 1 до 46 лет назад)
перенесших санирующую операцию на среднем ухе по открытому способу. У
всех больных был поставлен диагноз «Хронический гнойно-кариозный средний
отит, тотальный тимпанит. Болезнь оперированного уха после санирующей
операции по «открьпх)му» способу, обострение». Данное состояние сопровож-
далось рецидивом гнойной отореи. Отбор пациентов для планируемого иссле­
дования вели согласно разработанным критериям «включения, исключения».
В зависимости от предполагаемого способа местной терапии пациенты
были разделены на 2 группы. В основной группе местное лечения включало ре­
гионарную лимфотропную антибактериальную терапию с применением низко­
частотного ультразвука (заявка на изобретение № 2004131305 с приоритетом от
26.10.2004). Для этого после туалета уха выполняли ультразвуковой фонофорез
раствора лидазы в заушной области на стороне воспаления в проекции сосце­
видного отростка (Рис.1) с последующим, через 3-5 минут, эндауральным вве­
дением водного раствора ципрофлоксацина и озвучиванием его при помощи
волновода-инструмента, подключенного к генератору низкочастотного ультра­
звука (Рис.2). Лечение осуществляли 1 раз в сутки, курс лечения составлял 5
суток. В контрюльной группе местную этиотропную терапию проводили путем
введения в слуховой проход раствора ципрофлоксацина и транстимпанальиого
нагнетания его с помощью козелкового массажа. Па]}аллельно пациентам обеих
групп назначали общую антибактериальную терапию и местно сосудосужи­
вающие капли в нос. В качестве антибактериального препарата для местного
введения в обеих клинических группах использовали ципрофлоксацин равной
концентрации. Это позволило оценить сравниваемые методы терапии с точки
зрения способа введения указанного препарата.
Рис.1
Рис.2
В обеих группах соотношение между лицами мужского и женского пола
было равным, средний возраст по группам составил около 40 лет. При этом,
анамнез продолжительности заболевания хроническим средним отитам при­
ближался к 20 годам, длительность периода после перенесенной санирующей
операции на среднем ухе составила 14 лет. От 13 до 16% пациентов перенесли
реоперацию на ранее санированном ухе.
Оценку состояния ЛОР органов проводили с помощью стандартной ме­
тодики осмотра. Морфофункциональное состояние трепанационной полости
оперированного уха оценивали по следующим критериям: размеры полости
(малая, средняя, большая); высота шпоры (низкая, высокая); состояние ниши
овального окна (свободная, рубцовое заращение); состояние барабанного от­
верстия слуховой трубы (свободное, рубцовое заращение); состояние эпидермальной выстилки стенок полости (эпидермизация полная, неполная); ширина
просвета наружного слухового прохода (широкий, сужен).
Этапы клинического исследования включали:
1.
Оценку общего состояния пациента (субъективные жалобы, объективные
данные) в момент поступления, после окончания курса проводимой терапии,
через 6 месяцев после выписки из стационара.
2.
Прюведение общеклинических лабораторных исследований (общий ана­
лиз крови) до и после окончания лечения. У всех больных определяли количе­
ство лейкоцитов крови, лейкограмму, лейкоцитарный индекс интоксикации (по
формуле Я . Я . Кальф-Калифа (1941) в модификации Б.А. Рейса и соавт. (1983))
и величину СОЭ.
3.
Бактериологическое исследование содержимого трепанационной полости
оперированного уха до лечения и после окончания местной терапии.
4.
Аудиологическое исследование (акуметрия, тональная пороговая аудиометрия), сбор вестибулярного паспорта до и после лечения.
5.
Рентгенологическое исследование височных костей (рентгенограмма по
Шуллеру) при поступлении.
6.
Определение двигательной функции мерцательного эпителия слизистой
слуховой трубы (сахариновый тест) до и после окончания лечения.
7.
Определение уровня концентрации ионов водорода (рН) в содержимом
полости оперированного уха до и после лечения.
Изучение отдаленных результатов лечения пациентов в основной
и контрольной группах проводили через 6 месяцев после проведения лечения
по результатам контрольного осмотра и обследования. Достигнутые результаты
оценивали как хорошие, удовлетворительные или неудовлетворительные.
Статистическую обработку полученных данных производили по качест­
венным и количественным показателям. Для определения методов статистиче­
ской обработки изучаемых явлений проводили оценку нормальности распреде­
ления. В случае выявления отклонения от нормального распределения
использовали непаряметрические методы статистического анализа (Гланц С ,
1999) для сравнения независимых выборок (критерий Манна-Уитни (U)), при­
знаков при повторных исследованиях (критерий Уилкоксона (Z)). Сравнение
качественных признаков проводили с помощью критерия хи-квадрат (^) Пир­
сона. Для анализа повторных изменений качественных признаков использовали
критерий Мак-Нимара (х^ Мак-Нимара). Для оценки зависимости между двумя
признаками, вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г,). При
нормальном распределении изучаемых величин применяли п^аметрические
методы анализа: определение средних значений (М) и стандартной ошибки
среднего (ш), критерий Стьюдента для независимых выборок и парный крите­
рий Стьюдента для повторных измерений (t). При всех подсчетах достоверны-
10
ми считали различия при р<0,05. Обработку данных и их графическое пред­
ставление проводили с использованием программ электронной таблицы Excel
2000 и пакета прикладного статистического анализа Statistica 6.0 фирмы
StatSoft.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На основании результатов инъекционного метода исследования уста­
новлено, что регионарными узлами 1 порядка для тканей среднего уха являются
поверхностные и лицевые шейные лимфатические узлы (по классификации
N.L. Tilney, 1971). В дальнейшем лимфа направляется в группу задних лимфа­
тических узлов шеи, которые рассматриваются нами, как узлы 2 порядка для
микрорайона барабанной полости.
Поверхностные лимфатические узлы у половозрелых крыс-самцов следу­
ет отнести к фрагментированному морфотипу по классификации Ю.И. Бороди­
на (1968). В лимфоузлах данной группы наблюдали наилучшее развитие мозго­
вого вещества, что определило наименьшее значение корково-мозгового
индекса среди всех групп регионарных узлов (0,37±0,02). Одновременно в этих
лимфоузлах отмечали большое представительство синусов, прежде всего моз­
говых (30,56±1,84%), что позволяет предположить о высоком транспортном по­
тенциале их в условиях физиологической нормы.
В лицевых лимфатических узлах корковое вещество развито лучше, чем в
поверхностных лимфоузлах, что косвенно указывает на более высокий детоксикационный потенциал их. Вместе с тем, площадь мозгового вещества в дан­
ных лимфатических узлах практически равна корковому, поэтому такие лим­
фоузлы можно отнести к промежуточному морфотипу.
Задние лимфатические узлы шеи в условиях физиологической нормы ха­
рактеризуются наименьшей площадью среза (3,54±0,08мм^^) среди всех регио­
нарных лимфоузлов и слабым развитием синусной системы (14,49±0,73%). Как
и в лицевых лимфатических узлах, микроанатомическая структура их соответ­
ствует промежуточному морфотипу. При нем создаются оптимальные условия
для осуществления функции детоксикации и транспорта лимфы (Бородин Ю.И.,
1968).
Преобладание В-зависимой зоны в структуре всех групп |зегионарных
лимфатических узлов у здоровых животных определило преимущественно гу­
моральный тип иммунных реакциях, протекающих в регионе лимфосбора.
Для оценки морфофункциональных показателей регионарных лимфати­
ческих узлов среднего уха в разные периоды гнойного среднего отита нами б ы ­
ла разработана модель хронического гнойного среднего отита (заявка на изо­
бретение Л» 2004121369 с приоритетом от 14.07.04).
Гнойное воспаление в среднем ухе приводило к гиперплазии регионар­
ных лимфатических узлов. Следует отметить, что на 7 сутки среди лимфатиче­
ских узлов 1 порядка отмечали, прежде всего, увеличение площади лицевых
узлов, также возрастала площадь задних лимфоузлов. Изменение площади по­
верхностных лимфатических узлов выражено меньше. Тем не менее, регистри11
ровали перестройку этих лимфоузлов в отчетливо выраженный компактный
морфотип с большим представительством коркового вещества (К/М индекс со­
ставил 1,32±0,03), одновременно наблюдали рост площади Т- и В-зависимых
зон. Выявленный факт является морфологическим критерием активизации про­
цессов детоксикации в этой фуппе узлов в острую фазу воспаления в среднем
ухе, главным образом, биологических. Подобные изменения поверхностных
лимфоузлов можно трактовать как компенсаторные в ответ на активную анти­
генную нагрузку из региона лимфосбора воспаленного среднего уха на одно­
именной стороне. В этот период узлы самостоятельно пытаются компенсиро­
вать токсический прессинг, вызванный острым гнойным процессом, и
ограничить транспорт продуктов воспаления по лимфатическим путям. Свиде­
тельством тому служит практически троекратное сокращение доли синусной
системы, прежде всего, мозговых синусов. Относительная площадь краевых
синусов также уменьшается, что можно трактовать как затруднение дренажа
лимфы.
Антигенный и токсический прессинг на лицевые узлы в этот период был
не меньше, площадь их возрастала на 80%, площадь коркового вещества увели­
чилась более, чем в 2 раза. Прирост площади происходил, прежде всего, за счет
глубокой коры, в меньшей степени за счет первичных и вторичных лимфоидных узелков. Вместе с тем, узелков с герминативными центрами насчитывали в
2 раза больше, чем у здоровых животных, что указывает на перестройку функ­
ции узлов в направлении биологической обработки лимфы, оттекающей от зо­
ны воспаления.
Трансформация задних лимфатических узлов шла в ином направлении, в
сторону компенсации дефицита транспорта лимфы. В этих узлах определяли
сокращение доли коркового вещества (К/М индекса составил О,52±О,03) при
одновременном повышении площади синусной системы (от 14,49±0,73% до
27,54±1,41%). Изменений же в соотношении Т- и В-зависимых зон не выявля­
ли. Это свидетельствует о равнозначности клеточных и гуморальных механиз­
мов иммунных реакций.
Местно у животных с экспериментальным отитом в эти сроки обнаружи­
вали гноетечение из слухового прохода, в ряде случаев вестибулярные рас­
стройства и неврологические симптомы отогеииых осложнений.
На 14 сутки преобразования регионарных лимфатических узлов вследст­
вие гнойного процесса в среднем ухе сохранялись. В поверхностных лимфати­
ческих узлах регистрировали дальнейшее увеличение площади коркового ве­
щества, что обусловлено, по нашему мнению, потребностью организма в
детоксикации продуктов продолжающегося гнойного воспаления. На этом фоне
наблюдали сокращение представительства коркового вещества в лицевых лим­
фатических узлах (К/М индекса снизился до 0,99±0,02) при одновременном
увеличении его в задних лимфоузлах (К/М индекс составил 1,45±О,05), что при­
вело к перестройке последних в компактный морфотип. Рост площади Тзависимой зоны (Т/В коэффициент увеличился в 2 раза) и сокращение площади
синусов задних лимфатических узлов указывают на перераспределение токси­
ческой нагрузки на 14 сутки воспаления на регионарные лимфоузлы 2 порядка.
12
Лицевые же лимфоузлы, по нашему мнению, находились в состоянии функ­
ционального блока, и ток лимфы преимущественно шел, минуя их.
Традиционная местная антибактериальная терапии не привела к полной
санации лимфатического региона среднего уха, о чем на 7 сутки наблюдения
косвенно свидетельствует сохранение гиперплазии регионарных лимфатиче­
ских узлов, прежде всего, поверхностных и задних. В них, в сравнении со здо­
ровыми животными, регистрировали рост доли коркового вещества, и эти лим­
фатические узлы приобретали компактный тип строения, особенно задние
лимфатические узлы. Корково-мозговой индекс их имел в этот период наи­
большее значение (К/М индекс 4,30±0^1). Преобразования коркового вещества
в регионарных лимфатических узлах носили разнонаправленный характер: на
фоне увеличения площади В-зависимой зоны лимфоузлов первого порядка (Т/В
коэффициент снизился до 1,10±0,06), в лимфоузлах второго порядка (задних
шейных) шло увеличение Т-зависимой зоны и, соответственно, рост указанного
коэффициента (до 2,31±0,07). Таким образом, на фоне проводимой местной те­
рапии в результате поступления из зоны воспаления большого количества про­
дуктов воспаления и лизиса бактериальных клеток происходила активизация и
гуморальных, и клеточных механизмов иммунной защиты, но этот процесс но­
сил неравномерный в пределах лимфатического региона характер. Транспорт­
ный потенциал лимфатических узлов был невостребован, на что указывает со­
кращение площади синусной системы всех регионарных лимфоузлов среднего
уха.
На 14 сутки наблюдения у животных, получавших традиционную тера­
пию, оставалась увеличенной площадь среза тех же узлов, что и на 7 сутки. При
этом, гиперплазия поверхностнБК узлов даже нарастала (от 7,76±0,22 мм^ до
8,6б±0,12мм^). Несмотря на сокращение доли коркового вещества и уменьше­
ние площади Т-зависимой зоны в структуре лимфатических узлов, в поверхно­
стных и задних лимфоузлах эти показатели все же в 2 раза превышали анало­
гичные значения у интактных животных, что также свидетельствует в пользу
продолжающегося антигенного прессинга и неполной элиминации инфекции в
барабанной полости. Лишь лицевые лимфатические узлы приобр)етали размеры
(площадь 4,49±0,06мм^) и структуру коры, приближенные к лимфоузлам жи­
вотных без воспаления в среднем з^е. В этот период наибольший дефшдат
транспортных возможностей испьггьгеали лимфоузлы первого порядка (поверх­
ностные и лицевые), в которьк доля синусной системы была меньше значений
интактных животных (23,23±0,40% (у здоровых 34,29±1,53%) и 18,38±0,45% (у
здоровых 24,81±1,26%), соответственно).
У животных основной группы на фоне проведенной регионарной лимфотропной терапии с применением низкочастотного ультразв)гка микроанатоми­
ческие преобразования регионарных лимфатических узлов проявлялись более
динамичным и полным восстановлением основных структурных компонентов.
Несмотря на то, что на 7 сутки наблюдения все рассматриваемые лимфоузлы
имели площадь среза большую, чем у интактных животных, уже в этот период
в задних лимфоузлах определяли восстановление соотношения коркового и
мозгового вещества, Т- и В-зависимых зон в сторону нормальных значений.
13
Это, по нашему мнению, свидетельствует о прекращении поступления токси­
нов и микробных антигенов в лимфоузлы второго порядка на фоне лимфокорригирующего эффекта лимфотропной терапии (Путалова И.Н. и соавт., 2000,
2001) в сочетании с низкочастотным ультразвуком (Котляров B.C., 1985) и оп­
тимизации этиотропного эффекта вводимого таким методом антибиотика (Ле­
вин Ю.М., 2000).
На 14 сутки саногенный эффест данного способа лечения был подтвер­
жден нормализацией площади среза всех лимфатических узлов первого порядка
региона среднего уха, восстановлением соотношения площадей коркового и
мозгового вещества, Т и В-зависимых зон до показателей здоровых животных.
Параллельно, восстанавливались структурные компоненты узлов, обеспечи­
вающие транспорт лимфы - площадь синусной системы соответствовала тако­
вой в норме. В задних лимфоузлах также отмечали восстановление большей
части структурных компонентов. В это же время, в связи с интенсификацией
лимфоотгока под действием лимфотропной терапии и ультразвука, определяли
признаки активного транспорта лимфы - относительная площадь мозговых си­
нусов составила 17,56±1,86% и превышала аналогичный показатель у здоровых
животных (11,66±0,73%).
При микробиологическом исследовании больных животньк в оба перио­
да наблюдения (7 и 14 сутки) регистрирювали рост флоры как с тканей среднего
уха, так и регионарных лимфатических узлов, особенно узлов первого порядка.
У животных после традиционного лечения обнаруживали снижение степени
обсемененности указанных тканей, частичную элиминацию инфекционного
агента из лимфатических узлов данного региона. Однако, в "Л наблюдений со­
хранялся рост флоры в умеренном количестве из тканей среднего уха. При про­
ведении регионарной лимфотропной терапии, напротив, уже на 7 сутки опреде­
ляли значительное сокращение степени обсемененности тканей уха и
регионарных лимфоузлов (незначительный рост в 1 наблюдении), а на 14 сутки
все мазки были стерильными.
В подтверждение факта коррекции местного и лимфатического токсико­
за, обусловленного гнойным воспалением, снижалось суммарное количество
веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме крови, являющихся,
согласно М.Я. Малаховой (1995), маркерами уровня эндогенной интоксикахщи.
В отличие от животных, не получавших лечение, у которых отмечали тенден­
цию к нарастанию пула метаболитов нарушенного гомеостаза в период с 7 на
14 сутки (увеличение суммарного количества В Н С М М на 24%), при проведе­
нии терапии уровень эндотоксикоза, напротив, снижался. При этом, в основной
группе животных количество веществ низкой и средней молекулярной массы
находилось на стабильно низком уровне во все периоды наблюдения.
На фоне коррекции эндотоксикоза в результате проведенного лечения
традиционным способом и с помощью регионарной лимфотропной терапии ре­
гистрировали существенное сокращение числа дегранулируюш?» тучных кле­
ток брыжейки тонкой кишки, особенно клеток П степени дегрануляции (на 14
сутки в контрольной группе - 18,58±1,31%, в основной - 21,64±0,72%), в срав­
нении с больными животными, не получавшими лечение (25,96±0,90%). Это яв14
ляется одним из основных критериев детоксикационной активности тучноклеточного аппарата (Умбетов Т.Ж. и соавт., 1995).
Таким образом, полученные в эксперименте результаты морфометрического, бактериологического, биохимического и цитологического методов ис­
следования позволили вьмвить недостаточную санацию оперированного сред­
него уха при проведении традиционного местного лечения и более высокую
терапевтическую эффективность регионарной лимфотропной терапии. Это по­
служило основанием для разработки метода регионарной лимфотропной анти­
бактериальной терапии болезни оперированного уха с применением низкочас­
тотного ультразвука.
В структуре жалоб пациентов в обеих групп преобладали жалобы на
гноетечение из оперированного уха, снижение слуха на одноименной стороне,
ушной шум. Реже беспокоили боли в оперированном ухе, зуд и вестибулярные
расстройства. Частота выявления указанных жалоб в сравниваемых фуппах
была схожей.
Анализ результатов осмотра и объективного обследования показал, что
основные клинические признаки, характеризующие состояния трепанационной
полости среднего уха в условиях обострения воспаления, определяются преоб­
ладанием таких симптомов, как: наличие гнойного экссудата (100% наблюде­
ний), грануляций (35,5-41,9%), высокой шпорой (51,6 - 61,3%), неполной эпидермизации стенок неотимпанальной полости (61,3 - 77,4%). При этом
различий в структуре этих клинических проявлений по сравниваемь№1 группам
не выявлено.
Согласно результатам лечения больных с обострением болезни опери­
рованного уха, метод регионарной лимфотропной антибактериальной терапии с
применением низкочастотного ультразвука показал более высокую эффектив­
ность над традиционным местным противовоспалительным лечением. Клини­
чески это выражалось в более раннем купировании основных симптомов вос­
паления в трепанационной полости среднего уха, у пациентов в основной
группе. Если на 5 сутки наблюдения в процессе лечения такие симптомы, как
гнойная оторея, местные боли, воспаление в наружном слуховом проходе
встречались в обеих клинических группах с практически одинаковой частотой,
то уже к 10 суткам регистрировали более динамичное снижение проявлений
указанных жалоб именно в основной группе пациентов. Также была выявлена
более быстрая динамика эпителизации стенок неотимпанальной полости. Это
позволило назначать пациентам регионарную лимфотропную антибактериаль­
ную терапию с применением низкочастотного ультразвука курсом короче на 2
суток, в сравнении с методикой традиционного местного противовоспалитель­
ного лечения. Полученные при проведении динамического осмотра выводы
были подтверждены комплексом параметрических и непараметрических мето­
дов сравнительного статистического анализа.
По результатам всего периода лечения пациентов отмечено, что в ос­
новной группе средняя продолжительность жалоб на гнойные выделения из ра­
нее оперированного уха и местные боли сокращалась, в сравнение с продолжи­
тельностью их в группе контроля, на 2,5 суток (р<0,01). Наряду с сокращением
15
длительности течения объективных симптомов воспаления, это позволило
уменьшить сроки лечения больных в стационаре на 3 дня (в основной группе 13,7±0,7 суток, в контрольной - 16,6±1,0 суток).
Сравнительная оценка функционального состояния слуховой трубы в
клинических группах также позволила выделить положительные стороны ис­
пользования предложенного метода лечения. Это выражалось в 1,5 кратном со­
кращении времени сахаринового теста, отражающего статус мукоциллиарного
клиренса, после проведенной терапии (в основной группе среднее время саха­
ринового теста составило 22,6±2,3 минуты, в контрольной - 24,4±2,9 минут).
Причем в основной группе пациентов, в результате более активного купирова­
ния воспалительного отека и, возможно, вследствие улучшения функции рес­
нитчатого эпителия выстилки слуховой трубы, на фоне устранения эндотоксикоза частота наблюдений с более коротким временем теста, от 10 до 30 минут,
более, чем в 2 раза превышала аналогичный показатель в группе контроля (в
основной группе у 41,9% пациентов, в контрольной - у 16,1%). Таким образом,
шла коррекция одного из основных неблагоприятных факторов, способствую­
щих реинфицированию трепанационной полости.
Контрольное бактериологическое исследование содержимого полости
оперированного уха показало высокий антибактериальный эффект метода ре­
гионарной лимфотропной антибактериальной терапии с применением низко­
частотного ультразвука за счет улучшения фармакокинетических свойств ципрофлоксацина. На 10 сутки лечения у абсолютного большинства пациентов в
основной фуппе (83,9% наблюдений) отсутствовал рост значимой микрофло­
ры. В контрольной же группе у 38,7% пациентов сохранялись положительные
результаты посева, что указывает на недостаточное поступление лекарственно­
го препарата в очаг гнойного воспаления при его рз^инном введении.
Таблица 1
Результаты контрольных бактериологических посевов из полости
оперированного уха на 10 сутки наблюдения
Характер
роста (%)
Рост значимой
флоры
Клинические группы
Контрольная
Основная
Роста нет
38,7
16,1
61,3
83,9»
Примечание: *-р<0,05
Состояние микробиологической среды оперированного уха при разных
методах лечения отразилось и на его физико-химических свойствах. К 10 сут­
кам наблюдения на фоне более полной санации трепанационной полости в ос­
новной группе р Н среды имело нейтральное значение в большей частоте случа­
ев (77,4%), в сравнении с фуппой контроля (58,1%) (х^=7,38; р<0,01). При этом
мы отмечали корреляцию между динамикой элиминации возбудителя из бара16
банной полости и нормализацией кислотности (гз=0,54; р<0,01 и г,=0,39; р<0,05,
соответственно).
Аудиометрическое исследование пациентов после проведенного лече­
ния не выявило ототоксического эффекта применения ципрофлоксацина как
для обычного введения, так и при использовании его в составе лимфотропной
терапии. Что было отражено в отсутствии изменения порога восприятия разго­
ворной и шепотной речи при проведении контрольной тональной аудиометрии
и камертональных тестов.
Анализ отдаленных результатов лечения, выполненный в сроке 6 меся­
цев после проведенной терапии на основании осмотра и контрольного обследо­
вания 44 пациентов из числа принявших участие в исследовании представлен в
таблице 2 Хорошие результаты лечения, выражающиеся в отсутствии рециди­
вов гноетечения за период наблюдения, эпителизации стенок полости, отсутст­
вии рюста грануляционной ткани, достигнуты в основной группе пациентов в
большинстве случаев (76,2% наблюдений). В то же время, в контрольной груп­
пе свыше 4 3 % пациентов нуждались в проведении дополнительных амбулатор­
ных лечебных мероприятий, или, реже - в стационарном лечении по поводу ре­
цидива гноетечения из ранее санированного уха.
Таблица 2
Отдаленные результаты лечения пациентов в основной и контрольной группах
через 6 месяцев наблюдения (число наблюдений (%))
Результат
лечения
Хороший
Удовлетворительный
Неудовлетворительный
Всего
Клинические группы
Контрольная
Основная
13 (56,5)
16(76,2)
7 (30,4)
4 (19,0)
3(13,1)
1 (4,8)
23(100)
21 (100)
Общее
количество
29
И
4
44
Все вышеизложенное свидетельствует о преимуществах регионарной
лимфотропной антибактериальной терапии с применением низкочастотного
ультразвука перед традиционным способом введения антибактериальных пре­
паратов в комплексе лечения пациентов, перенесших в прошлом санирующую
операцию на среднем ухе по «открытому» способу и страдающих обострением
гноетечения из трепанационной полости оперированного уха.
Использование в качестве лимфотропного агента фармакологического
препарата лидазы в комбинации с физиотерапевтическим ультразвуковым воз­
действием позволяет усилить их общее действие на лимфостимуляцию, чем
достигаются оптимальные условия для максимального эффекта проводимой те­
рапии.
Метод прост в применении, доступен для оториноларингологов амбулаторно-поликлинической сети, экономически эффективен, так как он позволяет
снизить курсовые дозы лекарственных препаратов в 2-3 раза за счет сокраще-
17
ния кратности их введения до 1 раза в сутки и укорочения общего количества
лечебных процедур.
вьгаоды
1.
в норме у подопьггных животных структурная организация регионарных
лимфатических узлов среднего joca хараетеризуется доминированием транс­
портного потенциала поверхностных лимфоузлов (фрагментированный морфотип) и сбалансированностью процессов дренажа и детоксикации лимфы в лице­
вых и задних шейных лимфоузлах (промежуточный морфотип), что
свидетельствует о низком токсическом и антигенном прессинге на среднее ухо.
2.
Изменения соотношения основных структурных компонентов регионар­
ных лимфатических узлов при моделировании хронического гнойного воспале­
ния в среднем ухе, направленные на компенсацию процессов детоксикации и
дренажа лимфатического региона барабанной полости, оказываются неадекват­
ными токсической и антигенной нагрузке.
3.
В эксперименте лимфокорригирующее и лимфостимулирующее воздей­
ствие на лимфатический регион среднего уха повьппает биодоступность анти­
биотика в очаге воспаления, что обеспечивает, в отличие от традиционной ме­
стной терапии, более полную элиминацию возбудителя из барабанной полости
и регионарных лимфатических узлов, восстановление структурной организа­
ции их.
4.
На основе сочетания принципов лимфотропного введения лекарственных
препаратов и физиотерапевтических свойств низкочастотного ультразвука
морфологически и патогенетически обоснован и разработан новый эффектив­
ный способ регионарной лимфотропной антибактериальной терапии гнойных
полостей среднего уха у больных после радикальной операции.
5.
Регионарная лимфотропная антибактериальная терапия с применением
низкочастотного ультразвука, в сравнении с традиционным методом лечения
болезни оперированного уха, позволяет в более короткий срок купировать обо­
стрение воспаления, сокращая сроки лечения больных и частоту рецидивов за­
болевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Метод регионарной лимфотропной терапии с использованием низкочас­
тотного ультразвука целесообразно применять в комплексе консервативных
мероприятий у пациентов с болезнью оперированного уха.
2.
Данный метод лечения можно осуществлять как в стационарных, так и
амбулаторных условиях при отсутствии у пациентов противопоказаний, обу­
словленных лабиринтными расстройствами, аллергической реакцией на ис­
пользуемые в лечении препараты и непереносимостью применяемых физиоте­
рапевтических факторов.
3.
Для стимуляции лимфатического региона среднего уха в качестве лимфотропных средств рекомендуется использовать ультразвуковой фонофорез рас­
твора лидазы на 0,25% новокаине в мягкие ткани заушной области в проекции
сосцевидного отростка общей продолжительностью 1 минута.
18
4.
Для этиотропного лечения с помощью предложенного метода целесооб­
разно использовать 0,3% водный раствор антибиотика ципрофлоксацина, кото­
рый следует вводить эндаурально с помощью озвучивания низкочастотным
ультразвуком в течение 1 минуты и через 3-5 минут после проведения лимфостимулирующего этапа.
С П И С О К РАБОТ, О П У Б Л И К О В А Н Н Ы Х П О Т Е М Е
ДИССЕРТАЦИИ
1.
Буданов Е.Г., Копченков А.Л. Состояние функции слуха после
радикальной санирующей операции на ухе // Новые технологии в лечении и
реабилитации больных с нарушением слуха и речи: сб. науч. тр.: (материалы
конф.). - Санкт-Петербург, 2003. -С.215-216.
2.
Буданов Е.Г., Кротов Ю.А., Путалова И.Н. Перспективы применения
регионарной лимфотропной терапии в оториноларингологии // Всероссийская
научно-практическая конференция «Н. П. Симановский - основоположник
отечественной оториноларингологии»: сб. науч. тр.: (материалы конф.). Санкт-Петербург, 2004. - С. 123-124.
3.
Путалова И.Н., Батушенко Д.Е., Буданов Е.Г., Широченко С.Н.,
Васильева О.В. Морфологические и функциональные критерии адекватности
лимфатической системы // Морфология. -2004. - № 4 . - С.102.
4.
Буданов Е.Г., Путалова И.Н. Метод регионарной лимфотропной терапии
в лечении хронического воспаления среднего уха в эксперименте // Проблемы
лимфологии и интерстициального массопереноса: материалы научной
конференции с международным участием. - Новосибирск, 2004. - Т. 10. - 4.1. С.98-102.
5.
Буданов Е.Г., Путалова И.Н. Регионарная лимфотропная терапия
хронического воспаления среднего уха в эксперименте // Актуальные проблемы
оториноларингологии и смежных дисциплин; сб. тез. научи. - практ.
конференции. - Омск, 2005. - С. 23-24.
6.
Казаковцев В.П., Буданов Е.Г., Калиничев А.Г., Ена Е.Н., Матвеев С.А.,
Лалов Ю.В. Современное состояние проблемы отогенньпс внутричерепных
осложнений // Актуальные проблемы оториноларингологии и смежных
дисциплин: сб. тез. научи. - практ. конференции. - Омск, 2005. - С. 27-30.
7.
Буданов Е.Г., Путалова И.Н., Кротов Ю.А. Экспериментальное
обоснование эффективности регионарной лимфотропной терапии в лечении
хронического воспаления среднего уха // Российская оториноларингология. 2005.-№1.-Т.14.-С.З-6.
8.
Буданов Е.Г., Кротов Ю.А., Путалова И.Н. Регионарная лимфотропная
антибактериальная терапия болезни оперированного уха с применением
низкочастотного ультразвука // Современные аспекты и перспективы развития
оториноларингологии: материалы юбилейной Всеросс. научн.-практ. конф. с
международн. участием. - М., 2005. - С.35.
19
ИЗОБРЕТЕНИЯ
1.
Способ моделирования хронического среднего отита: заявка на
изобретение №2004121369; заявл. 12.07.2004; приоритет 14.07.2004 / Буданов
Е.Г., Путалова И.Н., Кротов Ю.А.
2.
Способ ультразвуковой терапии болезни трепанационной полости: заявка
на изобретение №2004131305; заявл. 25.10.2004; приоритет 26.10.2004 /
Буданов Е.Г., Кротов Ю.А., Путалова П Н .
20
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Новосибирская государственная медицинская академия
На правах рукописи
БУДАНОВ ЕВГЕНИЙ ГЕННАДЬЕВИЧ
МЕТОД РЕГИОНАРНОЙ ЛИМФОТРОПНОЙ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО УХА
С ПРИМЕНЕНИЕМ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА
(Экспериментально-клиническое исследование)
14.00.04 - болезни уха, горла и носа
14.00.02 - анатомия человека
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Новосибирск - 2005
Подписано к печати 07.11.2005 г. Формат 60x84/16. Объем 1 п. л.
Тираж 100 экз. Заказ 5S2. Бумага офсетная. Печать офсетная
Типографии АОмО
21
'nvsbi
Р Н Б Русский фонд
2006-4
20132
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 132 Кб
Теги
bd000101192
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа