close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102081

код для вставкиСкачать
Н а правах рукописи
КОСТИН ВИКТОР ГЕННАДЬЕВИЧ
Ф А К Т О Р Ы , ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ КАЧЕСТВО
Х И Р У Р Г И Ч Е С К И Х УСЛУГ, И П У Т И И Х
КОРРЕКЦИИ В СИСТЕМЕ ОМС
14.00ЗЗ-общественное здоровье и здфавоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Иваново, 200S
Работа вьтолнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Ивановская государственная
медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Научный руководитель:
кандадат медицинских наук Чумаков Александр Сергеевич
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Васильева Татьяна Павловна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Шевелева Алевтина Анатольевна
доктор
медицинских
наук,
профессор
Линденбратен
Леонидович
Александр
Ведущее учреждение:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится »//'" /•/ 2005 г. в
часов на
заседании диссертационного совета К 208.028.01 при Федеральном
государственном
учреждении
«Ивановский
научно-исследовательский
институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию» поадресу:153731, г. Иваново, ул.
Победы, д. 20.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ИвНИИ МиД
им. В.Н. Городкова Росздрава»
Автореферат разослан <к/» « /О » 2005
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук
СРС-СС-^^^^
И.А. Панова
ш^
2г\дш
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования определена сохранением случаев оказшшя
медицинских услуг хирургического прюфиля ненадлежащего качества, а также
полз^ением значительной частью населения данного вида помощи в системе
медицинского страхования. В ряде исследований предложены
подходы
по
совершенствованию организационных форм и технологий экспертизы качества
медицинских услуг, в том числе основанные на вне- и внутриведомственной
экспертизе по медицинской документации, разборе жалоб пациентов в отделе защиты
прав застрахованных
в терригориальньк
фондах ОМС, использовании
автоматизированных программ экспертизы качества медицинской помощи, опроса
пациентов, медицинских работников [Боярский А.П., с соавт.,1993, Климова
Л.П.,1996, Чавпецов В.Ф.,1997, Гройсман В.А.,2000., Кучеренко В.З.с соавг.,2000,
Дзукаев О.А.,2001, Ваганов Н.Н.,2003,Гриненко А.Я., Тришин Е.М.ДООЗ, Найговзина
Н.Б. с соавт.,2004, Поляков И.В. с соавт.Д004, и др.].
Выполнены исследования по проблемам качества медицинской помощи
разного профиля (травматолого-ортопедическая, нейрохирургическая, акушерскогинекологическая, терапевтическая, педиатрическая и др.) (Берснов В.П., Поляков
И.В.,1996, Гаврилова Л.В. с соавт.,1997. Таранов A.M. ссоавт., 2004,и др.). В то же
время, несмотря на многочисленность проведенных научных исследований по
проблемам качества медицинской помощи, отсутствуют работы, касающиеся
обоснования дифференцированных подходов к экспертизе качества хирургических
медицинских ycnjr, исходя из определения качества медицинской помощи (ВОЗ) как
совокупности ряда свойств, что обеспечит получение информации для обоснования и
разработки интегральной модели оценки качества, дифференцированного прогноза
риска его снижения на основе факториальной зависимости свойств качества и
соответственно обеспечит оптимизацию медико-организационных мероприятий по
улучшению качества услуг данного профиля. Не изучена значимость факторов для
сохранения качества хирургических услуг с позиций системного подхода к их
выявлению, а именно: с учетом состояния системы «производитель- потребительэксперт», в том числе для оценки отдельных свойств качества.
В этой связи целью работы явилось: на основе комплексного социальногигиенического исследования качества хирургических услуг научно обосновать и
разработать методические и медико-организационные
подходы к оптимизации
управления факторами, его определяющими, в системе ОМС.
Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:
1.
Работать
методику
социально-гигиенического
исследования
качества
хирургических услуг, дифферешшрованнзоо по свойствам качества
2. Изз^ить состояние результативного и структурного компонентов качества
хирургической помощи на территориальном уровне в системе ОМС по данным
экспфтной оценки и опроса мнения потребителей,
3. Дать оценку качества оказанных в системе ОМС хирургических услуг по методике,
основанной на дифференциации экспертизы по свойствам качества, с сопоставлением
оценок потребителя и эксперта в каждом случае оказания услуги, выявить
совпадающие и различающиеся характеристики качества этих услуг в разных
субъектах Р Ф
4.0предел1ггь
социально-гигиенические, социально-психологические, медикоорганизационные факторы, определяющие
. кяя<Утво сказанных хирургических
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯi
БИБЛИОТЕКА , |
C.ne«pjypiY7;? J
•а мо/ийгг^/*
«■■■ III ни
I
I
^шлт
Ф
услуг в системе ОМС, в том числе роль соотношения зфовня индивидуальной
удовлетворенности
больного оказанной медицинской услугой и уровня
обшественной неудовлетворенности населения хирургической помощью
5. Научно обосновать и разработать комплекс мероприятий по улучшению
методических и медико-организационных подходов к оптимизации управления
факторами, определяющими качество оказанных хирургических услуг в системе
ОМС.
Научная новизна результатов исследования заключается в том ,что
- впервые предложена методика социально-гигиенического исследования качества
хирургических услуг, основанная на дифференциации экспертизы по свойствам
качества, и выявлении факторов, их определяющих; разработана модель
интефальной оценки качества хирургических услуг на количествешюй основе по
свойствам и их параметрам; дана комплексная оценка структурного компонента
качества хирургической помощи в системе медицинского страхования, включающая
оценку качества базы, производителей по методике оценки личностного потенциала
и потребителей хирургических услуг с учетом уровня качества оказанных услуг и
отдельных его свойств; впервые дана комплексная оценка результативного
компонента качества хирургической помощи на территориальном уровне на основе
модели конечных результатов и модели интегральной оценки общественной
неудовлетворенности данньпи видом помощи; впервые дана экспертная оценка
процессуального компонента качества оказанных медицинских усл)т хирургического
профиля в системе ОМС, основанная на экспертизе, дифференцированной по
свойствам качества, с использованием степени совпадения оценок потребителя и
эксперта, выявлены региональные совпадающие и различающиеся характеристики
свойств качества хирургических услуг в современных социально-экономических
условиях, впервые с позиций системного подхода установлена прогностическая
значимость
социально-гигиенических, социально-психологических и медикоорганизацио1шых факторов, действующих при оказании хирургических услуг в
системе « потребитель- производитель услуги ( медицинский работник)медицинская среда» с учетом влияния на отдельные свойства качества данной
услуги, а также степени совпадения уровня индивидуальной и общественной
неудовлетворенности при данном виде услуг; научно обоснован и разработан
комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-оргшшзационных
подходов управления факторами, определяющими качество хирургических услуг и
эффективность его экспертизы в системе медицинского страхования, включающий
методику экспертизы качества услуг, дифференцированную по свойствам качества и
их параметрам, базовые средне территориальные нормативы их оценки модель
интегральной оценки и прогнозирования качества хирургических услуг на
индивидуальном уровне по свойствам качества, методику прогнозирования
общественной неудовлетворенности качеством хирургической помощи, выбор
управленческих решений по нивелированию или интенсификации
факторов,
влияющих на состояние качества хирургических услзт
Практическая значимость полученных результатов работы заключается в
том, что выявленные в ходе исследования данные о совпадающих и различающихся
дефектах оказанных хирургических услуг в разных регионах страны, о ранжировании
свойств качества этих услуг по частоте нарушения, выявленной по данным оценки
потребителями, производителями и экспертами, предложенная модель интегральной
оценки и прогноза качества хирургических услуг на индивидуальном уровне, модель
количественной
оценки
общественной
неудовлетворенности
качеством
хирургической помощи и методика ее прогноза могут составить теоретическую
основу для модификации предложенной тех1Юлогии экспертизы качества
медицинских хирургических услуг
применительно к их профилизации (
пульмонологические, кардиологические и др.), а также могут быть использованы при
формирова1ши направлений реализации территориальных программ «Управления
качеством в здравоохранении»
Внедрение результатов в праю-икуЛ. Данные о ранжировании свойств качества
хирургических услуг по результатам трехсторонней экспертной оценки (потребитель,
производитель и эксперт) использованы в информационном письме для штатных и
внештатных экспертов системы медицинского страхования «Качество оказанных
хирургических услуг в системе медицинского страхования в современных социальноэкономических условиях», утвержденного Федеральным Фондом ОМС (2005г).2 Методика
интегральной оценки качества хирургических услуг и базовые средне территориальные
нормативы оценки состояния свойств качества этих услуг в современных условиях
внедрены в практику работы Ивановской, Ярославской областей на уровне ТФОМС.
З.Учебное пособие Федерального Фонда ОМС «Оптимизация организационных форм
осуществления вне- и внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи в
системе ОМС на современном этапе" используется в учебном процессе на кафедре
общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории
медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия»; 4 Предложения
по оптимизации управления факторами, определяющими качество кадрового потенциала,
методика прогнозирования снижения качества хирургических услуг внедрены в практику
работы Ярославской областной клинической больницы
Апробация работы. Работа прошла апробацию на межкафедральной
конференции Г У О ВПО «Ивановская государственная медицинская академия
Росздрава». Результаты работы доложены на конференциях и совещаниях: «Итоги
работы Ярославской областной клинической больницы и служб» (Ярославль, 2004,
2005), «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2004, 2005),
«Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Материалы Всероссийской
научно-практической конференции, Иваново, 2003), международной конференции
«Информационные технологии и общество» (Турция, 2004, Сицилия ,2005).
Материалы диссертации опубликованы в 6 работах.
Основные положения выносимые на защиту
1.Качество хирургических услуг на индивидуальном уровне может бьпъ
оценено количественно с использованием предложенной ходе исследования модели
интегральной оценки по свойствам качества, на общественном - модели
интегральной оценки общественной удовлетворенности качеством хирургической
помощи, базовых средне территориальньк критериев оцепки свойств качества услуг
данного профиля и имеет совпадающие и различающиеся характеристики этих
свойств в разных регионах страны.
2. Основу прогноза риска снижения качества хирзфгической услуги может
составить качество структуры базы, качество структуры производителей и качество
структуры
потребителей
этих
услуг,
соотношение
общественной
неудовлетворенности качеством хирургической помощи и уровня индивидуальной
неудовлетворенности потребителей оказанными хирургическими услугами в
терршх)рии, состояние которых может быть оценено количественно предложенными
соответствующими моделями интегральной оценки.
3.Основу выбора управляющих решений при ул)^шении управления
факторами, определяющими качество хирургических услуг, может составить система
5
прогноза их действия, представляющая совокупность моделей для каждого свойства
качества с учетом выявленной факториальной зависимости этих свойств.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автором
самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной
литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования,
разработаны статистические учетные формы, проведен социологический опрос (
личное участие 100%). Программа математико-статистической обработки и сама
обработка проводилась с участием автора (личное участие-85%), Анализ,
интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и
практических рекомендаций в основном выполнены автором ( доля личного з^астия
90%).
Объем и струетура диссертации.
Диссертационная работа состоит из
введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы,
содержащего 313 наименований источников (255отечественньг!с и 58 иностранных
авторов). Объем диссертации составляет страниц машинописного текста. Работа
иллюстрирована 49 таблицами, 24 рисунками,4 схемами. Приложение включает
документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику
здравоохранения.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении изложены цель, задачи исследования, научная новизна и
практическая значимость, определение основных положений, выносимых на защиту.
В
первой главе отражены результаты анализа проведенных ранее
исследований по данным отечественной и зарубеткноИ литературы по проблеме. При
этом выявлено, что несмотря на многочисленные вьшолненные работы по проблеме
качества медицинской помощи
практически отсутствуют исследования по
оптимизации управления факторами, определяющими качество хирургических услуг,
основанные на дифференциации экспертизы по свойствам качества, исследования
состояния общественной неудовлетворенности качеством хирургической помощи на
основе количественной оценки уровня этой неудовлетворенности, состояния
социально-гигиенических и социально-психологических факторов
в системе
«потребитель
-производитель»
хирургических
услуг,
определения
их
прогностической значимости в снижении разных свойств.
В главе 2 представлены программа и база исследования. Программа
исследования
ориентирована
на
получение
информации
о
состоянии
результативного,
структурного
и процессного компонентов
качества
хирургической помощи в системе медицинского страхования, общественной
неудовлетворенности хирургической помощью и факторов риска снижения качества
медицинских услуг данного профиля на индивидуальном уровне. Базой
исследования на разных этапах явились системы здравоохранения и медицинского
страхования Ярославской, Архангельской, Ивановской, Тамбовской, Вологодской
областей. На первом этапе проведен анализ теоретических данных и практического
опыта отечественного и зарубежного здравоохранения по вопросам экспертизы
качества медицинской помощи, в том числе хирургической, что явилось
обоснованием поставленной цели и задач. На втором этапе - анализ результативного
компонента качества хирургической помощи на территориальном уровне в системе
ОМС по данным экспертной оценки и опроса мнения населения. Период наблюдения
2001-2004гг. Обьект исследования- хирургическая служба, взрослое население (18 лет
и старше). Осуществлен сбор информации:!) об объеме экономических затрат по
Программе государственных г^антий обеспечения населения бесплатной
медицинской помощью на оказание этих услуг и объеме экономических пот^ь в
связи с оказанием хирургических услуг не надлежащего качесгва медицинскими
учреждениями, работающими в системе медицинского страхования Ярославской и
Ивановской областей, в том числе по Ярославской областной клинической больнице
из источников официальной статистики системы здравоохранения и медицинского
страхования области (отчетные формы П Г №42, формы № 62 за 2001-2004гг), 2) о
показателях объема деятельности хирургической службы методом выкопировки
данных из источников официальной статистики по Ярославской области и
Ярославской областной клинической больниц ( годовые отчеты медицинских
учреждений в автоматизированной базе «Медстат», статистические сборники за 20012004гг), что позволило рассчитать физический объем услуг в эквивалентных
единицах, 3) о качественных показателях деятельности хирургической службы
области и ЯОКБ за 2001-2004гг методом выкопировки данных из источников
официальной статистики (годовые отчеты медицинских учреждений из
автоматизированной базы данных «Медстат») в объеме
модели конечных
результатов деятельноегаслужбы, разработанной в ходе исследования, 4) о зкалобах,
поступивших от застрахованных, методом выкопировки данных из журналов
регистрации обращений и жалоб пациентов, которые ведутся в медицинских
учреждениях, в ТФОМС, управлении здравоохранения (210 жалоб). 5) о мнении
населения по качеству хирургической помощи методом опроса по «Анкете
исследования мнения населения о качестве хирургической помощи», включающей 12
блоков вопросов с расчетом индекса общественной неудовлетворенности качеством
хирургической помощи по разработанной интегральной модели как модификация
методики интегральной количественной оценки общественной неудовлетворенности
населения качеством медицинской помощи в целом(Васильева Т.П., Зайцева Е.В.,
2005) (объем выборки 224 чел.). Программа обработки включала метод расчета
интенсивных и экстенсивных показателей, графический анализ, расчет показателя
коэффициент достижения конечного результата. На третьем этапе дан анализ
структурного компонента качества медицинских услуг хир5фгического профиля
методом опроса, выкопировки и экспертных оценок. Для получения информации о
медицинских кадрах, оказывающих хирургическую помощь, использованы данные: а)
отчетных статистических форм (№47 «Сведения о сети и деятельности з^еждения
здравоохранения»Д230 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», №17
«Сведения о лечебно-профилактическом учреждении»), б) опроса о социальногигиенической характеристике кадров хирзфгического профшм, в) психологического
тестирования по пакету стандартных тестов о личностных качествах, г) о
профессиональной компетентности методом самооценки по тестам. База
исследования- Ярославская, Р1вановская, Тамбовская, Архенгельская области. Период
наблюдения 2001-2004год. (124 медицинских работника). Программа обработки
включала расчет показателей: «укомплектованность физическими лицами»,<ванятосгь
штатных должностей врачами», обеспеченность населения медицинскими работниками,
соотношение врачебного и q)eflHero медицинского персонала, процент имеющих
сертификат специалиста, показатель атгестованности специалистов, коэффициент
соответствия качества кадров, расчет показателя медико-социально-психологический
потенциал медицинских кадров. Для оценки качества базы хирургической службы
методом выкопировки получены данные о медицинских учреждениях, оказывающих
хирургическую помощь, коечном фонде, техническом оснащении, профильности
коечного фонда, числе спецприемов хирургического профиля го документации
лицензионной экспертизы, а также из источников официальной статистики системы
здравоохранения по Ярославской области, в том числе по Ярославской областной
клинической больнице отдельно. Программа обработки включала расчет
коэффициента соответствия базы, определение категорий. На четвертом этапе дан
анализ процессного компонента качества
оказанных медицинских услуг
хирургического профиля застрахованным в системе ОМС по методике экспертизы
как модификации методики экспертизы качества восстановительного лечения,
основанной на фрагментации по свойствам качества( Таранов A.M.,Васильева Т.П. и
др.,2004), разработанной экспертным методом (по данным трехсторонней экспертной
оценки-потребитель,производитель,эксперт). Результаты расчетов показали высокую
степень совпадения мнений экспертов относительно необходимости использования
выделенных ранее 17 свойств качества для экспертизы хирургических услуг, а также
определили ранговые места этих свойств по приоритетности для экспертизы услуг
данного профиля, что явилось основой для соответствующего изменения типовой
«Карты экспертной оценки случая оказания медицинских услуг». С использованием
данной методики проведены: 1) анализ жалоб и обращений на хирургическую
помощь в Ивановский, Тамбовский, Ярославский, Вологодский и Архангельский
ТФОМС в 2003-2004 календарные годы, в объеме "Экспертной карты анализа жалоб
" (210 случаев), 2) анализ результатов экспертной оценки потребителями (224
чел.)и производителями оказанных хирургических услуг (124 чел.) по «Анкете
оценки свойств качества хирургических услуг»,3) анализ результатов оценки
экспертами качества оказанных хирургических услуг, основанный на фрагментации
экспертизы по свойствам, по «Карте экспертной оценки случаев оказанных
хирургических услуг, дифференцированной по свойствам» (224 случая). Кроме того,
на этом же этапе проведен сбор информации методом экспертных оценок о
состоянии экспертизы качества медицинских услуг, в том числе хирзфгических,
проводимой в условиях Ярославской ОКБ, по первичной экспертной документации
таких форм контроля как клинико-экспертная комиссия, клинико-анатомические
конференции, опросы пациентов, лицензионная экспертиза, атгестационная комиссия,
автоматизированная система оценки эффективности медицинской помощи, акты
плановой и целевой проверки качества медицинской помощи, оформленные
экспертами ТФОМС. Программа обработки полученных данных проводилась с
использованием ПК J B M 586 с применением оригинальных программ обработки, с
использованием методов расчета интенсивных и экстенсивных показателей, оценки
достоверности показателей, оценки достоверности различий показателей по критерию
t, методики ранжирования показателей, оценки уровня свойств качества услзт по
критериям количественной оценки. На пятом этапе изучено влияние факторов на
состояние качества хирургических услуг и отдельных его свойств, оказанных в
современных условиях в системе медицинского страхования. Для этого на основании
данньк экспертной оценки случаев оказания хирур1-ических услуг (224 случая) с
использованием
предложенной
модели
интегральной
оценки
проведена
дифференциация оказанньк услуг по уровням их качества на две группы : Irpyraiaслучаи оказания хирургических услуг с высоким уровнем качества (113 ел.) и 2
группа- с низким уровнем(111 ел.). В группах сравнения проводился расчет
показателей частоты факторов, возникающих со потребителей и производителей,
медицинской среды, методом определения относительных величин, достоверности
различий показателей по критерию t, прогностических коэффициентов методом
8
нормирования интенсивных показателей, с использованием Э В М типа J B M 586.
Н а з а к л ю ч и т е л ь н о м этапе
разработаны и апробированы в условиях
организационного эксперимента (на базе Ярославской областной клинической
больницы) предложения по оптимизации управления факторами, определяющими
качество хирургических услуг на основе совершенствования методических и медикоорганизационш>1х подходов к экспертизе их качества, оценка медико-социальной
эффективности
с
расчетом
коэффициентов
медицинской,
социальной
и
экономической эффективности.
В главе 3 дан анализ структурного и результативного компонентов качества
хирзфгической помопш в системе обязательного медишгеского страхования. При анализе
качества структуры базы хирургической слузкбы выявлено, что в области функционирует
система
дневных стационаров
двух форм' при
круглосуточных стационарах (
обеспеченность населения койками
на 10000 человек -0,2) и при амбулагорнополиклинических
учреждениях (обеспеченность -2,2), показатель
обеспеченности
хирургическими койками в целом составляет 10,8 на 10000 взрослого населения. Высока
доля услуг, оказанных в системе медицинского страхования в условиях низкого уровня
организационной культуры медицинской среды (49,19%), недостаточной материальнотехнической базы (69,35%), информационного обеспечения лечащих врачей
(63,7%),
нарушения благоприятности социально-психологического климата (20,97). По итогам
лицензионной экспертизы показатель качества структуры базы хирургической службы
области составил 0,78 ( Ш категория), по обласшой больнице - 0,8 (П категория). При
анализе качества производителей хирургических услуг выявлено наличие повьппенной
нагрузки на врачебные кадры хирургического профиля за счет высокого уровня показателя
совместительства (1,4), осуществления деятельности в условиях недостаточной
укомплектованности (70-90%) врачами других специальностей Большинство врачей,
работаю1Лих в Ярославской и области, имеют квалификационную категорию (67,8%), что
несколько ниже, чем по Ивановской области (73,5%), сертификат спеш1алиста(89,4% и
87,2% соотвегсгвенно). Коэффициент соответствия
качества структуры кадров
хирургического профиля по областм - 0,8(П категория). Социальный портрет производителей
хирургических услуг характеризовался отнесением их почти в равных долях по стажу до 5 и
5-10лет (26,61 и 25,8%), к возрастной категории до 30 лет и бОлет и спз^рше (40,11%),
значительностью доли, имеющих факторы нарушения контакта с пациентом (55,64%) При
анализе качества потребителей хирургических услуг выявлено, что их социальный портрет
характеризовался преобладанием ;шц женского пола (60,3 против 39,7% мужчин), от 40лет и
старше (53,7%,), имевших недостаточный уровень образования (27,17%), категории рабочих
( 25,19%) и служащих (39,27%), городских жителей (59,67%), с затруднением контакта с
производителями услуг вследствие физического дефекта (нарушетшя слуха, зрения),
нарушения сознания, алкогольного опьянения (у 6,88%), исходно тяжелого состояния (у
30,56%), низкого уровня медицинской активности (у 67,53%), информированности по
вопросам укрепления здоровья (у 47,1%), о чем свидетельствовали частые отказы от
выполнения назначений в полном объеме (у 14,71%), от своевременной госпитализации (у
20,26%), от консультаций специалистов (у 5,88%), переоценка состояния своего здоровья (у
12,5%). При анализе результативного компонента качества хирургической помощи
отмечено, что реальный физический объем услуг на душу населения по данным Ярославской
области составил 2,97 экв ед. и имея изменение структуры в динамике последних лет Так,
ecjm в 2002 году наибольшая доля объема приходилась
на хирургические услуги
стационарного уровня (42,4% против 37,45% на амбулаторно-поликлинические и 20,15%
скорой медицинской помощи), в 2003 году- 40Д6%;40,6%; 10,4% соответственно, то в 2004
году это соотношение составило- 37,03%, 43,77 и
19 19 В динамике последних лет в
структуре источников финансирования хирургической службы отмечено увеличение
внебюджетных средств Так, по Ярославской ОКБ на их долю приходится 48%, их них доля
средств, поступивших за оказанные медицинские услуги в системе ОМС, составляет 3 3 %
п р и этом отмечается ежегодно значительный объем недофинансирования по итогам медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинских услуг по системе ОМС за
счет снятых счетов с оплаты, что составляет 6,0% в 2002 году, 4,0%- в 2003 году. Снято
средств по актам - в 2002 году 3200,0 тыс руб, 2003 году- 2799,0, 2004году - 2460,0. По
данным внугриведомственной экспертизы показатель «Уровень качества хирургической
помощи» по Я О К Б составил 0,85, по области- 0,76.По итогам расчета по модели конечных
результатов величина К Д Р по хирургической службе территории составила 0,78 (третья
категория), по областп^ больнице- 0,8 (вторая). По данным анализа общественной
неудовяепш^ремности качествам хирургической помощи по данным Ярославской области
за 2002-2004гг отмечено, что хирургическая помощь в поликлиниках для взрослых
оценивается как удовлетворительная и плохая в 42,4 ел. на 100 опр, в жгаских
консультациях- в 17,4, осорой медицинской помощи -в 51,0, в ста1шовц)ах областного уровня
-в 75,44, в роддомах- 44,19, в детских больницах- в 42,41 и поликлиник в 40,17, в
специализированных стационарах- в 44,64 При оценке причин неудовлетворенности
работой врача-хирурга общего профиля в амбулаторно-поликлинических учреждениях на
приеме достаточно часто указание на недостаточный профессионализм этого специалиста
(38^9 ел на 100 обе), трудности с организацией профосмотра (24,1), некачественное
лечение заболеваний (28,12), отказы от использования при лечении заболеваний
физиотерапии, Л Ф К , массажа (23,21), грубость (33,48), отказы врача в объяснении
возможных осложнений заболевания (24,1); не удовлетворенность диспансерным
наблюдением (37,05). Наиболее высокий индекс неудовлетворенности отмечен у
нейрохирурга -86,17, хирурга-стоматолога -83,04, хирурга- лор -82,15, наименьший у
хщ?ург»-окулиста 71,87; хирурга-к^диолога -75,45. По итогам расчета общественной
неудовлетворенности населения качеством хирургической помощи по разработанной
модели интегральной оценки, включающей 30 количественных индексов, интегральная
оценка составила 52,5сл.на 100 опр., что свидетельствует о среднем уровне. В структуре
сводного индекса неудовлетворенности населения качеством хирургической помощи
наибольшую долю составляет такой компонент как «сводный индекс неудовлетворенности
работой вспомогательных служб при оказании хирургических услуп> (31,17%), а также
«сводный индекс неудовлетворенности работой специалистов-хирургов «узкого профиля»»
(28,32%), наименьшую - «сводный индекс неудовлетворенности соблюдением прав пациента
при оказании хирургической помощи» (7,2%)
В главе 4 дана комплексная оценка качества хирургических услуг, основанная
на трехсторонней экспертизе экспертами, потребителями и производителями этих
услуг и на дифференциации по свойствам качества. Выявлено, что среди зкалоб,
поступивших в территориальные
фонды обязательного медицинского страхования,
доля связанных с ненадлежащим качеством хирургической
помощи составила в
среднем 5,4%. П р и этом наиболее частой причиной нарушения качества (по сводным
территориальным данным) является нарушение свойства «удовлетворенность
больного» ( в 100% случаев- 1ранг), безопасность (28,4%- 2), доступность (24,9%- 3 ) ,
своевременность (18,45% -4), адекватность (13,5%- 5). По данным экспертной оценки
обоснованными были признаны 56,19% жалоб потребителей. П о р)езультатам оценки
мнения потребителей
о качестве оказанных им хирургических услуг выявлено,
что на средне территориальном зфовне наибольшую частоту нарушения имеют такие
свойства как своевременность (72,8 сл.на 100 услуг), доступность (76,6), адекватность
(75,0), удобство (70,24), огггимальносгь (42,2), безопасность (60,4). При этом имеются
территориальные отличия в мнениях потребителей. Так, по Ярославской области, по
мнению потребителей наиболее часто нарушаются такие свойства качества как
ацекватность,
своевременность,
результативность,
профессиональная
компетентность, доступность, по средне территориальным данным- на первом месте
свойство безопасность. Подобная же ситуация получена по данным опроса
10
производителей хирургических услуг: по средне терфигориальным данным наиболее
частыми причинами снижения качества этих услуг являются нарушение таких
свойств как результативность (78,06), своевременность (74,19 ел. на 100 опр.),
доступность медицинской помощи (58,22.), адекватность (51,62), удовлетворенность
больного (49,19), в то время как по Ярославской области
производители
хирургических услуг
недооценивают частоту нарушения
таких свойств как
адекватность (в 1,4 раза), доступность (в 1,5 раза), межличностное взаимодействие (в
1,3), эффективность (в 1,6), но переоценивают по сравнению со средне
территориальными данными частоту нарушения таких свойств как безопасность (в
1,3 раза), научно-технический уровень (в 1,6), удобство (в 1,5), экономичность (в 1,9).
По результатам экспертного анализа оказанных случаев хирургических услуг
наибольшую частоту нарушения по средне территориальным данным в современных
условиях в системе ОМС имеют
такие свойства качества этих услуг как
своевременность (80,25сл. на 100 экспертиз), адекватность (73,33), доступность
(69,83), межличностное взаимодействие (68,5),безопасность (67,83), результативность
(66,6), наименьшую - эффективность (31,8),научно^ехнический уровень (34,9),
уникальность (35,47), оптимальность (36,4). По данным трехсторонней экспертной
оценки к категории наиболее важных свойств могут бьггь отнесены такие как
своевременность (1), адекватность (2), доступность (3), профессиональная
компетентность медицинских работников(4), безопасность (5), результативность (6).
Средне балльная оценка свойства качества «безопасность» в современных условиях
в системе медицинского страхования составила 39,35, что соответствовало средней
градации, за счет таких параметров как «уровень износа медицинской техники,
применяемой для инструментальной диагностики»(в 25,4 сл.на 100 экспертиз);
«уровень износа медицинских изделий, применяемых для лабораторной диагностики»
(17,8); «уровень износа медицинской техники, применяемой для обеспечения
жизнедеятельности при вьшолнении услуги»(52,41); «состояние объектов
материальной среды (мебель, белье, и т д ) с которыми сталкивается пациент при
получении лечебно-профилактических мероприятий»(19,3); «физической среды
помещений (вибрация, излучения, температурный режим, световой режим,
воздействие магнитного и электрического полей) (24,4), «архитектурных элементов
1Юмещений (планировка лестниц и средств подъема, высота потолков, покрытие
полов, планировка холлов и коридоров)»(16,6), отказ от выявления индивидуальной
переносимости медикаментозного лечения (17,6), отказ от соблюдения требований
профессиональной безопасности (7,25) Как видно, практически все параметры по
которым произошло снижение уровня свойства «безопасность» относятся к числу
Зшравляемых факторов. В качестве основной причины нарушения свойства
«безопасности» со стороны пациентов в современных условиях в системе
медицинского страхования эксперты назвали их недостаточный уровень
информированности по вопросам профилактики побочных эффектов при лечении, не
достаточное знание правил поведения в условиях медицинского учреждения, в том
числе в послеоперационный период, а со стороны медицинской среды- недостаток
финансовых средств для замены устаревшего оборудования, недостаточность
реализации принципа профессиональной компетентности, профессиональной
ответствешгости Состояние свойства «адекватность»
определено на низком
уровне(33,06 балла), что соответствует 44,9%отклонения от высокого уровня,
главным образом за счет таких дефектов как недостаточность организационной
культуры (29,03 ел на 100 экспертиз), несоответствие тактики проводимого лечения
И
целям и задачам укрепления здоровья (25,71), не соблюдение прав пациентов (18,54).
Ведущими причинами снижения параметров данного свойства в современных
условиях в системе медицинского страхования определены, по мнению экспертов,
недостаточный уровень финансирования ЛПУ
(45,16%), организационнотехнологические дефекты (39,51%), недостаточный уровень правовой и
социокультурной компетентности медицинского персонала (42,74%), отсутствие от
использования в полном объеме возможностей материально-технической базы(в
каждом третьем случае), дублирование лечебно-диагностических методик,
недостаточность наблюдения
лечащим врачом, медицинской сестрой в
послеоперационный период(в каждом четвертом случае). Оценка доступности
медицинской помощи при оказании хирургических услуг в современных условиях в
системе медицинского страхования составила 16,9 балла, что соопгветствовало
низкому уровню (отклонение от эталона на 53,05%). Основными причинами
снижения уровня данного свойства в целом и отдельных его п^аметров в
современных условиях в системе медицинского страхования, по мнению экспертов,
явились следующие: большие очереди на получение данных услуг (24,5%),
отдаленность от места жительства (35,4%), недостаток информации о деятельности
учреждения
(25,1%).
Нгфушение
свойства
«своевременность» оказания
хирургических услуг в современных условиях в системе медицинского страхования
отмечено в 88,7 случаях на 100 экспертиз (средний балл 10,4), что соответствует
низкому уровню свойства ( отклонение от эталона на 56,66%). В качества ведущих
причин этого снижения эксперты отметили недостаточную медицинскую активность
потребителей (34,09%) и организационно-технологические нарушения (38,2 % ) . При
оценке свойства «профессиональная компетентность медицинского персонала»
отмечено снижение таких параметров данного свойства как валеологическая
компетентность (на 35,3%); организационно-технологическая (на 22,5%); правовая
(на 26,5%), коммуникативная (на 45,4%). В качестве основной причины снижения
полноты
реализации
медицинскими
работниками
их
профессиональной
компетентности при оказании хирургических услуг в современных условиях в
системе медицинского страхования эксперты считают яедостаточносгь их
профессиональной ответственности ( 45,5%). Совпадение мнения потребителей и
производителей хирургических усл5т о частоте нарушения свойств их качества
выявлено по 35,69% свойств,
потребителей и экспертов - в 47,05%, что
свидетельствует о значимости
социологического опроса пациентов, получивших
конкретные услуги, о качестве этих услуг. Совпадение мнения производителей услуг
и экспертов отмечено по 64,7% свойств качества хирургических услуг, что
свидетельствует о значимости
социологического опроса лечащих врачей,
оказывающих конкретные услуги, о качестве этих услуг.По даяньш аиаяиза
деятельности форм внутриведомственной экспертизы (клинико-анагомические,
клшшческие конференции, комиссии по разбору случаю смерти, комиссии по запущенным
случаям онкопатологии, апестационная комиссия, клиншсо-экспертная комиссия,
авгоматизированная программа оценки качества и эффективности медицинской помощи,
анализ жалоб и обращений потребителей, и др), а также форм вневедомственной
экспертизы ( лицензионная экспертиза, экспертиза отдела защиты прав застрахованных
ТФОМС, опросы населения, анализ жалоб и обращений потребителей )
качества
хирургических услуг выявлено такие дефекты в их работе как дублирование экспертизы
хирургических услуг разньпш организационными формами, проведение ее без
дифференциации по свойствам качества, без анализа факторов их определяющих, без расчета
12
количественного показателя качества, без учета базовых средне территориальных
нормативов качества в целом и отдельных его свойств.
В главе 5 представлены результаты анализа социально-гигиенических и медикоорганнзациовиых факторов, определяющих качество хирургических услуг в системе
медицинского страхования Выявлено, что среди производителей хирургических услуг в
группе случаев с «низким качеством» доля лиц с низким уровнем кваттфикации была
больше чем в группе с высоким качеством (в 1,9 раза), со стажем до 5 лет и 5-10 лет (в 2,04
раза ), в возрасте до 30 лсг(в 1,8 раза), имеющих заболеваний и другие ограничения со
стороны здоровья, коммуникабельности, физические дефекты и лр, н^зушающие контакт с
больным состояния(в 1,6 раза). 80,54% оказанных случаев хирургических услуг в группе с
высоким качеством выполнено в условиях высокой организационной культуры учреждения,
с низким - 37,81%. Кроме того, отмечено, что наибольшая доля оказанных хирургических
услуг в системе медицинского страхования в современных социально-экономических
условиях в группе потребителей с низким качеством оказанных услуг осуществлялась В
группе оказанных случаев с низким качеством достоверно преобладали случаи
оказания их в условиях низкого материально-технического оснащения базы(80,18%
против 35,39% с высоким), более неблагоприятного социально-психологического климата
(51,36% против 10,62%), с недостаточной информацией у лечащих врачей по процессу
организации выполнения данной услуги(73,87против 38,93%). При анализе
характеристик потребителей оказанных услуг отмечено, что в группе с низким их
качеством женщины составили 69,37%, тогда как в группе с высоким качеством бьши
почти в равной доле с мужчинами(49,55% и 50,45 соответственно),более половины
были в возрасте от 40 и ст^ше -68,47%,тогда как в группе с высоким качеством59,29 % -это лица в возрасте до 40 лет; больше доля рабочих (30,63%) и учащихся
(9,1%), тогда как в фуппе с высоким качеством-доля служащих (49,49%) и
предпринимателей( 25,79%); городские жители составили 89,18%, в то время как в
группе с высоким качеством - в 3 раза вьш1е доля жителей-села; состоящие в браке
составили 60,36%, в то время как в группе с высоким качеством больше доля лиц, не
имеющих обязанностей перед другими членами семьи (69,03%), имеющие
нарушения контакта с производителями услуг вследствие физического дефекта (
нарушения слуха, зрения), нарушения сознания, алкогольного опьянения у 13,51, а в
группе с высоким качеством-у 1,76 % , исходно тяжелое состояние- 45,5%, а во второй
группе - у 17,71%. Медицинская активность у потребителей хирургических услуг из
группы случаев оказанных с низким качеством в большей доле оценена ниже чем у
потребителей из группы с высоким качеством услуг(низкий и средний уровень у
91,89% против 42,47), о чем свидетельствовали более частые отказы от выполнения
назначений в полном объеме (25% против 4,42), от своевременной госпитализации (
37% против 3,53), от консультаций специалистов (10% против 1,76), переоценка
состояния своего здоровья ( у 25% против ). Уровень информированности по
вопросам укрепления здоровья в 3,2 раза хуже, чем во второй группе. По итогам
расчета весовых индексов факторов, имевших достоверную разницу в частоте их
регистрации в группах сравнения случаев оказания хирургических услуг с разным
уровнем качества, выделены 14 факторов риска. Причем наиболее высокий вес имеют
такие факторы как стаж врача, тяжесть состояния больного, физические дефекты и
состояния, нарушающие контакт с врачом, оказание услуги в условиях низкой
организационной культуры учреждения, квалификация врача, оказание услуги в
неблагоприятном социально-психологическом климате. Выявленные факториальные
различия
по отдельным свойствам качества
составили основу построения
соответствующей системы прогноза снижения уровня этих свойств
13
в главе 6 представлен комплекс мероприятий по улучшению методических и
медико-организационных подходов экспертизы качества оказания хирургических
медицинских услуг в системе медицинского страхования. Полученные на
предыдущих этапах данные о недостаточности результативного и структурного
компонентов
качества
хирургической
помощи,
индекса
общественной
удовлетворенности качеством хирургической помощи, о наличии случаев
ненадлежащего качества оказания хирургических услуг, о зпач1Тгелъном снижении в
современных социально-экономических условиях в
системе медицинского
страхования отдельных свойств качества, различий в социально-гигиеническом,
медико-биологическом, социально-психологическом
портрете потребителей и
производителей услуг дагагого профиля, оказаппьк с разным качеством, а также
данные о силе влияния и прогностической значимости факторов, действуютцих в
системе « потребитель- производитель ycnjT»,o качестве экспертизы в системе вне- и
внутриведомственного контроля явились теоретическим обоснованием направлений
оптимизации методических и медико-организационных подходов
управления
факторами, определяющими качество хирзфгических услуг, оказанных в
медицинских учреждениях, работающих в системе медицинского страхования:
1.Совершенствование методических подходов экспертизы качества хирургических
услуг на основе дифференцированного подхода к экспертизе по свойствам качества
2.Совершенствование
методических
подходов
прогнозирования
качества
хирургических услуг на основе факториальной зависимости его свойств от
социально-гигиенической, социально- психологической, медико-биологической
характеристик
в системе «потребитель-производитель услуги в условиях
медицинского страхования», принятию управленческих решений по использованию
факторов, предупреждающих снижение качества хирургических услуг с учетом
ранговых мест его свойств,3 Совершенствование дифференцированного подхода к
выбору вне и внутриведомственных организациопиых форм экспертизы качества
хирургических услуг с учетом его свойств, 4.Совер1пенствование медикоорганизационных подходов коррекции и контроля ее эффективности при управлении
факторами, определяющими качество хирургических услуг на территориальном
уровне. Тактика реализации первого направления включает методику
комплексной оценки качества оказанных хирургических услуг как модификацию
методики экспертизы медицинских услуг восстановительного лечения по свойствам
качества, учетные экспертные докуме1ггы(«Экспертное заключение» по случаю
оказания хирургической услуги, «Экспертная карта жалоб по свойствам качества»,
«Карта 3Kcnq3THOtt оценки случая оказания хирургической услуги»), шкалу перевода
дефектов оказания хирургических услуг по свойствам качества. Для оцегпот качества
хирургических услуг на общественном уровне предложены средне территориальные
нормативы оценки состояния свойств качества, полученные в ходе исследования, для
оценки данных анализа жалоб и опроса потребителей, опроса производителей этих
услуг и экспертов, значение интегрального средне территориального показателя
качества хирургических усл}т по модели по свойствам качества и отклонение от
эталона, базовые значения средне территориального показателя «Уровень качества
хирургической помощи« на уровне области, на уровне областной больницы. Тактика
реализации второго направления включает' методику пропгоза риска снижения
качества хирургических услуг, дифференцированного по свойствам качества, и
алгоритм прогнозирования на индивидуальном уровне, методику прогноза риска
снижения качества хирургических услуг, дифференцированного по свойствам
14
качества, и алгоритм прогнозирования на общественном уровне. Методической
особенностью предложенных шкалы прогноза риска снижения качества конкретной
услуги является прогнозирование риска в системе «потребитель-производитель
хирургических услуг- медицинская -социальная микросреда » и дифференциация его
по свойствам качества с использованием 17 шкал. Соответственно этому
методическому подходу
построен алгоритм прогноза снижения качества
хирургических услуг на общественном уровне. Он включает 37 шагов, в том числе:
по разделу «Потребители хирургических услуг» - 13 шагов и
по разделу
«Произвохогтели хирургических услуг « - 24 шага. Суть алгоритма определение риска
на среднего потенциального пациента, прикрепленного населения. Прогностические
коэффициенты для расчета среднего риска используются по факторам указанным в
шкале индивидуального прогноза Тактика реализации третьего направления
включает
внедрение таких
разработанных
организационных форм как
«Автоматизированная программа по эффективности управления качеством
медицинской помощи в условиях ЛПУ» , мониторинг эффективности управления
факторами, определяющими качество оказанных хирзфгических услуг с
дифференциацией по свойствам качества. Кроме того, для совершенствовании
организационных подходов к экспертизе качества хирургических усл)т для
улучшения качества экспертизы оказанных хирургических услуг целесообразно
ввести программно-целевую дифференциацию организационных форм экспертизы,
действующих
в системе внутри и вневедомственного контроля качества
медицинской помощи. Для этого целесообразно ввести в практику работы таких
органов контроля как лицензионная комиссия, аттестационная комиссия,
тарификационная
комиссия, формулярная
комиссия, этический комитет,
санэпидэкспертиза и др. технологию экспертизы условий, обеспечивающих качество
хирургических услуг, основанную на дифференциации экспертизы по свойствам
качества, в частности, по таким как научно-технический уровень услуг,
профессиональная
компетентность
производителей
медицинских
услуг,
экономичность, доступность, достаточность, а также факторов, их определяющих
(организационная культура учреждения, информационное обеспечение) с
использованием предложенной
методики интегральной оценки качества
хирургических услуг и алгоритма экспертизы, изложенного в «Карте экспертной
оценки оказанных случаев хирургических услуг». В учетных экспертных документах
(акт целевой экспертизы, акт плановой экспертизы, журнал разбора жалоб пациентов,
журнал К Э К , протокол клинико-анатомических конференций, карта экспертной
оценки качества медицинской помощи с расчетом У К М П ) ввести в экспертное
заключение при экспертизе хирургических услуг раздела «Состояние свойств
качества и интегральная оценка качества оказанной хирургической услуги по
свойствам качества» с анализом допущенных дефектов при оказании случая по
принадлежности к тому или иному свойству качества. В этом случае в разделе
«Рекомендации
эксперта»
будет
возможно
формирование
предложений
соответственно
выявленному снижению свойств качества. Для полного
использования такой организационной формы вневедомственной экспертизы как
мнение потребителей медицинских услуг о качестве оказанной услуги целесообразно
обязательное внесение его в первичную медицинскую документацию ( историю
болезни, карту выбьгашего из стационара, вьшиску из истории болезни,
амбулаторную карту и др.) по таким градациям как удовлетворен, неудовлетворен
частично, неудовлетворен с желанием подать жалобу, в том числе: (а) результатом, б)
15
соблюдением прав пациента, в) вовлечением в процесс укрепления здоровья г)
организацией процесса оказания услуги. Для улучшения координации внутри и
вневедомственной экспертизы качества хирургических услуг целесообразно
дополнительно к клинико-экспертной комиссии, организовать в учреждении
Координационный Совет по качеству, в котором при главных специалистах по
профилям служб создать рабочие группы по анализу и выработке управленческих
решений по совершенствованию управления качеством услуг соответствующего
профиля.
Тактика реализации четвертого направления включает мероприятия
по совершенствованию
организационных подходов оценки эффективности
управления факторами, определяющими качество медицинских услуг в условиях
медицинского учреждения, в том числе хирургических. Для этого разработана и
апробирована автоматизированная программа
« Эффективность работы
учреждения», которая формирует такие выходные формы как : «Категория больницы
(службы) по результатам лицензирования», в том числе с расчетом показателя
качества структуры базы, «Трудовые ресурсы», в том числе «Молодые специалисты»,
с расчетом показателей качества структуры кадров, «Коечный фонд», «Экспертиза
дефектов оказания медицинской помощи», в том числе по профилям дефектов по
службам, по уровням помощи, расчет коэффициента «Уровень качества»,
«Медицинская результативность», с расчетом показателей объема и качества по
профилям служб, показателей деятельности отделений стационара по профилям,
показателей деятельности амбулаторно-поликлинической службы , показателей
деятельности параклинических отделений, в том числе с расчетом коэффициентов
соответствия, «Учет и отчетность» с оценкой полноты учета медицинских услуг по
профилям, качество заполнения учетных статистических документов, достоверность
периодических и годовых статистических отчетов, расчет коэффициентов
соответствия, «Экономическая эффективность», в том числе штрафные санкции по
вине медицинских работников, с расчетом показателя -коэффициента достижения
конечного результата по разработанной модели оценки конечного результата
деятельности хирургической службы области и областной больницы». Данные
выходные формы выдаются по запросу пользователя за период времени, в целом по
учреждению и по службам. Для оценки эффективности управления факторами,
определяющими качество оказанных хирургических услуг с дифференциацией по
свойствам качества, разработана модель оценки конечного результата управления по
частоте нарушения свойств качества этих услуг. Итегральная оценка качества
хирургических услуг, основанная на фрагментами экспертизы по свойствам
качества, на групповом (отделение, подразделение, учреждение) и общественном
(территориальном) уровне может проводиться по данным текущей оценки с
определением средних значений показателей и в динамике (за полгода, за год, за ряд
лет) с определением темпа прироста уровня значений свойства. Для оценки
общественной неудовлетворенности хирургической помощью предложена методика,
включающая специальную «Анкету мнения населения о качестве хирургической
помощи», а для оценки результатов опроса - расчет 30 индексов
неудовлетворенности, что позволяет получить интегральную оценку общественной
неудовлетворенности качеством хирургической помощи в целом.
Проведение
опроса мнения населения о качестве хирургической помощи целесообразно
проводигь при снижении интегральной оценки
удовлетворенности больного
оказшшыми услугами данного профиля ниже базового норматива (38,8 сл.па 100
экспертиз), выявляемой при текущем экспертном анализе законченных слз^асв. С
16
2002 года начата отработка системы телемедицины, включающей консультирование
больных в ве;^щих центрах страны, в том числе по хирургическому профилю,
дистанционного обучения специалистов, в том числе хирургического профиля ( в том
числе сертификационные циклы), трансляция из операционной на ординаторские и
учебные классы. В болышце разработано Положение о распределении средств ОМС,
полученных на оплату труда сотрудников больницы, где дан порядок расчета суммы
денежных средств ,направляемых па материальное стимулирование из средств ОМС.
Оценка показателей деятельности подразделений больницы, в том числе
хирургического профиля проводится ежемесячно по утвержденным Экономическим
советом критериям. Апробация предложенных мероприятий проведена в условиях
организационного эксперимента в условиях Ярославской областной клинической
больницы в течение 2003-2004гг. По итогам эксперимента достигнута медикосоциальная и экономическая эффективность за счет снижения доли жалоб и
обращений на оказание хирургических услуг (с 46,0% от общего количества жалоб и
обращений за соответствующий предыдущий период до 24,0%), в том числе
обоснованных(с 16,6% до 10,4%), числа нарушений по етогам медико-экономических
экспертиз (с 18,7 ел на 100 экспертиз до 11,2), числа случаев нарушений качества,
допущенных при обеспечении застрахованных хирургическими услугами по итогам
Э К М П (с 15,8сл.на 100 Э К М П до 10,2), повышение показателя качества структуры
хирургических медицинских кадров (с 0,89 до 0,96) за счет повышения процента
атгестованных ( с 66,3% до 70,2%), что обеспечило повышение результативности
хирургической службы за счет снижения больничной летальности с 1,9% до 0,5%,
послеоперационных осложнений с 1,9 до 1,6%, постзтшения в стацион^ позднее 24
часов при остром аппендиците с 35,4 до 34,%, остром холецистите с 14,4 до 13,5%,
прободной язве с 38,8 до 18,7%, острой кишечной непроходимости -с 60,0 до 56,7%,
ущемленной грыже с 40,7 до 36,6%,желудочно-киш1печных кровотечениях с 60,0 до
41,6%,с снижения средней длительности пребывшшя оперированных больных с 14,3
до 13,1, в том числе до операции с 2,9 до 2,2 , послеоперационной летальности с 1,37
до 0,97%( при росте операций !У и У категории сложности с 38,8 до 40,6%),, в том
числе снижения послеоперационной летальности при острой кишечной
непроходимости (с 13,3 до 10,8%),зтцемленной грыже( с 11,1 до 6,66%),желудочнокишечных кровотечениях ( с 20,0 до 16,6%), увеличения хирургической активности с
59,4 до 62,0%,, увеличения коэффициента достижения результата с 0,8 до0,9,
показателя уровень качества хирургических услуг с 0,85 до 0,98, увеличения объема
средств за счет платных хирургических услуг( с 2781,3 тыс.руб до 4031,3 тыс.руб),
средней заработной платы врачей с 3,820 до 7300руб., снижение экономических
потерь за счет уменьшения штрафных санкций по медико-экономическим
экспертизам (с 3200,0тыс.руб в 2002 году до 2,460,0 в 2004году).
ВЫВОДЫ
1. Предложенная методика комплексной оценки качества хирургической помощи,
включающая модель интегральной количественной
оценки общественной
неудовлетворенности качеством хирургической помощи и модель интегральной
оценки качества по свойствам, включающая их оценку по компонентам
и
параметрам, базовые нормативы на территориальном уровне, факторы определяющие
состояние свойств с учетом силы влияния, обеспечивает получение информации,
необходимой
для выбора мер приоритетного управляющего воздействия в
17
современных условиях в системе медицинского страхования на факторы,
определяющие качество услуг данного профиля.
2.В современных условиях структурный и р>езультативный компоненты качества
хирургических услуг в системе медицинского страхования на территориальном
уровне характеризуются их недостаточностью. Показатель качества структуры базы
составил по территориальной хирургической службе 0,78 (третья категория) , по
областной больнице- 0,8 ( вторая категория), показатель качества структуры кадров
0,8 (вторая категория) и 0,88 (вторая категория ) соответственно. Физический объем
хирургических услуг составляет 2,97 экв.ед. и имеет тенденцию к повьппению (темп
роста 104,9%), однако показатель уровень качества хирургической помощи составил
- 0,72 (третья категория) по территориальной службе и по областной больнице 0,85
(вторая категория), коэффициент достижения результата - 0,79 (третья категория) и
0,8 (вторая категория ) соответственно. При этом доля недофинансирования снятого
по актам в связи с частичной или полной неоплатой по результатам экспертизы
качества и медико-экономической экспертизы реестров составляет в среднем 5,5% от
общего объема финансирования
2. Социально-гигиенический, медико-биологический и социально-психологический
портреты потребителей и производителей хирургических услуг с низким качеством
характеризуются большей долей неблагоприятных компонентов к началу оказания
услуги по сравнению с группой с высоким качеством. Так, доля потребителей
имевших физические дефекты,ограничивающие общение с медицинским работником,
составляет 13,51% против 1,76 с высоким качеством, сг^ше 40 лет- 68,47% против
40,71, с низкой и средней медицинской активностью 91,89% против 42,47, с низкой
информированностью по вопросам укрепления здоровья- 72.97% против 21,13,
тяжелым и крайне 1'яжелым состоянием- 45,05% против 17,71 Среди производителей
выше доля с низким уровнем квалификации (в 1,9 раз), со стажем до 10 лет (в
2,04раза), работающих в условиях низкой организационной культуры (в 3,2 раза),
недостатка информации(в 1,9 раза), имеющих личностные качества, нарушающие
контакт с пациентом (в 1,6 раза)
3. Качество хирургических услуг в современных условиях характеризуется
снижением интегральной количественной оценки по свойствам качества до среднего
уровня, что соответствует снижению на 27,8% от эталона, индекс общественной
неудовлетворенности потребителей качеством хирургической помощи составил
52,5сл.на 100 опрошенньпс потребителей. При этом наибольший уровень снижения
имеют такие свойства как своевременность (на 56,6% против максимально возможной
оценки), адекватность (на44,9%),досгупность
(на 46Д5%), межличностное
взаимодействие (на 32,93%), бвзопасность(на 23,52%),результагивность (на 25,92).
Территориальные отличия наиболее выражены по таким свойствам качества
хирургических услуг как экономичность (2ранг по Ярославской области против 10 по
средне территориальным
данным), безопасность
(4
против
восьмого),
преемственность и непрерывность услуги (9 против 12), результативность (3 против
6), у которых ранговые места по частоте нарушения
выше, чем по средне
территориальным данным.
4. На состояние качества хирургических услуг установлено влияние 14 факторов
риска, причем наиболее высокий вес имеют такие факторы как физические дефекты и
состояния
нарушающие
контакт
с
врачом(ВИ=6,72),
организационная
культура(ВИ=6.7), квалификация врача (ВИ=6,22), оказание услуги в условиях
недостатка информации (ВИ=2,53), оказание услуги в благоприятном социально18
психологическом(ВИ=2,2), знание и соблюдение приказов, инструкций и
распоряжений (ВИ=2,16). При этом значимость их различна при разных свойствах
19
качества. Так, например, весовой индекс фактора «личностные ограничения у
пациента» при свойстве качества «удовлегворенность больного» оказанной
хирургической услугой составляет 10,65, при свойстве « преемственность и
непрерьшность»-7,3; « 6езопасность»-6,6, «профессиональная компетентность
медицинских работников» -2,7
5.Предложенный комплекс мероприятий по улучшению методических и
медикоч)рганизационных подходов управления факторами, определяющими качество
хирургических услуг, включающий методику количественной оценки общественной
неудовлетворенности качеством хирургической помощи, методику интегральной
количественной оценки качества хирургических услуг, дифференцированную по
свойствам качествам и их параметрам, методику прогнозирования качества
хирургических услуг на индивидуальном и общественном уровне и выбор
управленческих решений на основе факториальной зависимости его свойств от
социально-гигиенической, социально- психологической, медико-биологической
характеристик в системе «потребитель-производитель услуги», модель оценки
эффективности управления факторами, определяющими качество хирургических
услуг, в том числе на компьютерной основе, обеспечивает достижение медицинской,
социальной и экономической эффективности.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ
1 Органы управления системы здравоохранения на территориальном уровне должны
ориентироваться на соотношение физического объема оказанных хирургических
услуг и о&ьема экономических затрат на их реализацию, на соотношение физического
объема оказанных хирургических услуг в системе обязательного и добровольного
медицинского страхования, модель оценки конечных результатов деятельности
хирургической службы, модель оценки общественной неудовлетворенности
качеством хирургической помощи
2, Органам управления системой здравоохранения, ТФОМС : при оценке качества
хирургической медицинской помощи на территориальном уровне необходимо
использовать средне территориальные данные оценки его состояния в целом, а также
отдельных свойств качества, полученные на основании одновременного ( или в
близкий временной период) опроса мнения потребителей и производителей этих
услуг в динамике, а также экспертов, контролирующих их качество, уровень
общественной неудовлетворетгости, рассчитанный количественно по предложенной
модели оценки; при оценке качества оказанных хирургических услуг целесообразно
сопоставлять результаггы оценки отделылк свойств качества потребителями,
получившими конкретные услуги, и производителями, их оказавшими, с
последующей экспертизой
экспертами
-специалистами данного профиля;
целесообразно при оценке состояния отдельных свойств качества хирургических
услуг использовать базовые средне территориальные нормативы, а также
использовать наблюдение за нами по принципу мониторинга с использованием
предложенной
модели
оценки
эффективности
управления
факторами,
определяющими качество услуг данного профиля; использовать организационные
формы и технологии вне и внутриведомстветгой экспертизы качества оказанных
хирургических услуг на основе дифференциации ее по свойствам качества; ввести
меры материального стимулирования за качество оказанш.1х хирургических услуг с
учетом результатов оценки конечного результата деятельности, уровня качества,
общественной неудовлетворенности и интегральной оценки качества оказанных услуг
по результатам экспертизы по свойствам качества
20
3.Руководителям медицинских учреждений, работающим в системе медицинского
страхования, медицинских страховых организаций целесообразно
с целью
прогнозирования качества планируемых
к
оказанию
хирургических
услуг
использовать данные о прогностической значимости факторов, действующих со
стороны потребителя и производителя медицинских усл5Т, с применением
предложенных прогностических таблиц для оценки возможного снижения качества
хирургических услуг ; проводить срезовые социологические исследования о
состоянии
социально-гигиенического,
медико-биологического,
социальнопсихологического портрета потенциальных потребителей хирургических услуг с
последующим
расчетом
возможного
стандартизированного
интегрального
показателя их качества по предложенному алгор1тгму расчета.
4. Врачам хирургического профиля для повышения эффективности управления
факторами, определяющими снижение качества хирургических услуг, целесообразно
овладеть методикой прогнозирования риска снижения качества услуг данного
профиля на индивидуальном уровне, организовать с учетом выявленных факторов
риска их целенаправленную коррекцию.
Список опубликованных работ по теме диссертации:
1 Васильева Т.П., Костин В . Г , Стрельников Л . И , Краснова В.П., Чумаков А.С., Кулагин
О.В., Калашников Н . М , Цыганова О.А., Томе С Р Научное обоснование оптимизации
медико-оргашвационных аспектов качества стационарных уролого-андрологических услуг
детскому населению в условиях ОМС // Инф письмо, Иваново, 2004 - 2бс
2 Васильева Т П , Костин В Г , Стрельников А И , Краснова В П , Чумаков А С , Кулигин
О В,
Васичьев М Д , Калашников Н М , Томе С Р
Медицинская активность и
информированность ребенка с уролого-андрологической патологией и его семьи по вопросам
профилактики и реабилитации при данной патологии как потребителей услуг в системе
ОМС. //Инф. Письмо - Иваново, 2004.-12 с
3 Таранов А М , Чумаков А . С , Костин В Г.Трофимов В В , Фролова Т.И., Калашников И М.,
Дубочинский Л.Я. Социально-гигиенические факторы, определяющие доступность
медицинских услуг разного профиля в условиях ОМС // Бюллетень национального научноисследовательского Ш1стшута общественного здоровья. В ь т у с к 4 - М., 2005.-С.32-37.
4. Васильева Т.П., Чумаков А . С , Трофимов В В , Костин В.Г., Калашников Н . М ,
Дубочинский Л Я., Рябова Э . Н , Куксенко В . М , Зайцева Е В О региональных и профильных
отличиях, факторной обусловленности качества медицинских услуг и его свойств в условиях
ОМС // Сб науч статей "Проблемы городского здравоохранения" (вьшуск 10)- С-Пб,
2005 -С 47-53.
5 Васильева Т П , Костин В Г , Мушников Д Л , Дубочинский Л Я, Варфоломеева Е В ,
Куксенко В М , Щеглова Т И Сравнительная характеристика состояния качества
медицинских услуг разного профиля (акушерско-гинекологического, хирургического,
стоматологического, эндокринологического, дерматовенерологического) в современных
условиях.// Сб. науч. трудов - Иваново.- 2004.- С. 8-12
6 Костин В . Г , Таранов A.M., Васильева Т П., Чумаков А . С , Качество оказанных
хирургических услуг в системе медицинского страхования в современных социальноэкономических условиях»// Информационное письмо.- М -2005 - 22с
21
Подписано в печать 15.09.2005 Формат 60x84/16 Объем 1,375 п.л. Тнраж 100 экз
Издательство МИК, 153032, г Р1ваново, ул. Ташкентская, д. 90, оф 103
Лвдензия ИД № 059927 от 28 09.2001 г.
^193H
РНБ Русский фонд
2006-4
21813
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 368 Кб
Теги
bd000102081
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа