close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102177

код для вставкиСкачать
на правах рукописи
ДРАЦКИЙ СЕРГЕЙ ИВАНОВИЧ
АНТРОПОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНАНАТОМИИЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКИ ДЕТЕЙ С НЕФРОПТОЗОМ
14.00.02 - анатомия человека
14.00.40 -урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Красноярск - 2005
Работа выполнена на кафедре нормальной анатомии и кафедре урологии
ГОУ
ВПО
«Красноярская
государственная
медицинская
академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Николаев Валериан Георгиевич
доктор медицинских наук, доцент
Андрейчиков Александр Владимирович
Официальные оппоненты;
доктор медицинских наук, профессор
Горбунов Николай Станиславович
кандидат медицинских наук
Савинич Елена Валентиновна
Ведущая организация: Новосибирская государственная медицинская академия
Защита состоится «
заседании
2005 г..
диссертационного
«Красноярская
совета
государственная
Д
208.037.02
медицинская
при
академия
_часов на
ГОУ
ВПО
Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).
С
диссертацией
«Красноярская
можно
ознакомиться
государственная
в
медицинская
библиотеке Г О У ВПО
академия
Федерального
агентства по здравоохра1Шщю и социальному развитию»
Автореферат разослан «
» t^^^^-^/'-^fl^^S г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук
( J
f j
Л.В. Кочетова
^б'Ч
2m3S3
^93
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Несмотря на более чем полуторовековую историю вопроса, изучение
проблемы нефроптоза продолжает оставаться актуальным и сегодня. Крайне
противоречивы сведения о распространенности этого состояния у детей: от
исключительной редкости (Landau L., 1881) или небольших цифр (4,7%; Белый
Л.С, 1972) до весьма значительных (16,3% - 18,2%; Абрамов Ю.А. 1975;
Вакалюк П.М., 1965) и даже 50% (Rosenthal N., 1896). Сведения о низкой частоте
нефроптоза у детей противоречат конституциональной обусловленности данного
состояния, что подчеркивалось исследователями данной проблемы (Глебова
В.Д., 1889; Абрамов Ю.А., 1975).
Нормативы границ «физиологической подвижности» почек человека
достаточно вариабельны и значительно отличаются в различных возрастных
группах (Тюрин Е.И., Серебрянская Н.П., 1988; Prandota J . , Ostrowska-Skora J . ,
1984).
Следовательно,
точное
определение
«границ»
физиологическо!!
подвижности почек у детей и подростков в период наиболее бурного роста
чрезвычайно важно.
Разнообразие рентгенологических методов определения подвижности
почек, недостаточно объективные данные, получаемые при их использовании,
особенно у детей различных возрастных фупп, указывает на актуальность
проблемы - установление единого ориентира, относительно которого следует
определять дыхательную и ортостатическую смещаемость почек.
Остаются мало изученными параметры чашечно-лоханочной системы
почек — длина и углы наклона, меняющиеся при позиционном смещении органов.
Существующие способы определения этих параметров лишены объективности в
связи с многочисленными неконтролируемыми артефактами, возникающими при
рентгенологическом
исследовании
и
сопряженными
с
проведением
функциональных проб (проба Вальсальвы, ортостаз).
Не находят должной оценки ортостатические изменения, происходопцие в
поясничной области в целом, особенно у детей с нефроптозом, что отмечалось
П.И. Гельфером (1935), Ю.А. Абрамовым (1975), О. Bender'oM (1903). Оценка
выявленных
изменений
поясничной
области
(визуально
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕКА
I I H U i С.ЯЛ
3
СПете|
•а . _ -^,.у
,
и/или
рентгенологически) складывается из констатации факта их существования единый подход к регистрации и пониманию значения этих изменений
отсутствует. Отсутствует и доказательная база связи опущения почек с
деформациями позвоночника и анатомическими изменениями поясницы.
Актуальным до настоящего времени остается и вопрос, касающийся
классификации нефроптоза. Многочисленность разработок, основанных на
данных пальпаторного определения подвижности почек (Боткин С П . , 1887;
Лопаткин Н.А., 1986 и др.), по клиническим и рентгенологическим признакам
(Чухриенко Д.П., Люлько А.В., 1969; Filsakowa Е., 1959 и др.), свидетельствует
об
отсутствии
четкого
«патологическая»
разграничения
подвижность
понятий
почек
«физиологическая»
(нефроптоз).
и
Несоверщенство
классификации создает проблему в определении тактики лечения - показаний к
нефропексии, выбору способа нефропексии, сроков диспансерного наблюдения.
Остается без внимания вопрос о влиянии положения и экскурсии диафрагмы
на высоту стояния почек, хотя еще на заре развития учения о "геп mobile" таковая
взаимосвязь отмечалась (Волков И.С. и Делицин С.Н., 1897; Валькер Ф.И., 1922).
Особо подчеркивалось
она исследователями, занимавщимися
патологией
диафрагмы (Schiirmayer С В . , 1906; Eppinger Н., 1911).
Наше исследование актуально, так как определение антропометрических
характеристик детей с избыточной подвижностью почек в сравнении со
здоровыми
позволит
устанавливать
дополнительные
критерии
ранней
диагностики нефроптоза - патологической подвижности почек.
Цель исследования. Выявить антропометрические (соматотипические),
люмбометрические и ренттенанатомические характеристики детей с избыточной
подвижностью
почек
(в
том
числе
патологической
подвижностью
-
нефроптозом) и разработать методику ранней диагностики данного состояния.
Задачи исследования.
1. Провести антропометрические измерения и соматотипическую диагностику
детей с избыточной подвижностью почек и нефроптозом в том числе.
2. Определить антропометрические особенности поясничной области у детей с
избыточной подвижностью почек.
3. Установить
наиболее
информативные
рентгенологические
параметры
чашечно-лоханочной системы, характеризующие степени подвижности почек.
4. Выявить связь подвижности почек с экскурсией диафрагмы, наличием
аномалий развития костного аппарата поясничной области.
5. На
основании
антропометрических
и
рентгенанатомических
данных
разработать методику ранней диагностики нефроптоза у детей.
Научная новизна.
Доказано, что асимметрия поясничной области, выявляемая методом
люмбометрии, позволяет с высокой степенью вероятности предполагать наличие
нефроптоза у детей.
Установлено, что
изменения, происходящие в
поясничном отделе
позвоночника в ортостазе, могут в значительной мере влиять на правильность
установления степеней подвижности почек при ориентации исследователя на
костные структуры скелета.
Впервые разработана и внедрена методика, позволяющая на основе
стандартной экскреторной урографии при проведении пробы Вальсальвы и в
ортостазе,
основьгеаясь
на
вычислении
коэффициента
смещаемости
контрастированной ЧЛС, с высокой достоверностью определять степени
подвижности почек во всех возрастных группах детей, включая аномально
развитые почки. Доказано преимущественное распространение двухстороннего
нефроптоза у детей и установлены закономерности изменения длины и углов
наклона чашечно-лоханочной системы при различных степенях подвижности
почек.
Доказано наличие взаимосвязи между степенью подвижности почки и
величиной экскурсии диафрагмы при проведении пробы Вальсальвы и в
ортостазе.
Практическая значимость работы.
1. Метод люмбометрии устанавливает изменения, которые с высокой степенью
вероятности позволяют предполагать наличие нефроптоза у детей.
2. Рентгеноантропометрическая оценка состояния поясничной областа (рентгенлюмбометрия) при различных степенях подвижности почек (нефроптозе)
позволяет избегать диагностических ошибок при чтении урограмм и, на
основании объективных критериев (углов наклона границ поясничной области,
степеней подвижности почек, изменений величин длины и углов наклона
чашечно-лоханочной системы), определять тактику лечения. Сколиотические
изменения со стороны позвоночника диктуют необходимость дифференцировать
источник болевого синдрома, сопровождающего избьггочную подвижность
почек.
3. Разработанный способ определения степеней подвижности почек обладает
широким диапазоном диагностических возможностей, позволяющих объективно
определять степени позиционного смещения почек при ограниченной видимости
ЧЛС или отсутствии визуализации контуров почек на экскреторньпс урограммах.
4. Достоверная
оценка
степеней
подвижности
почек
возможна
при
одновременном использовании двух функциональньпс проб - пробы Вальсальвы
и ортостатической.
Положения, выносимые на защиту.
1. Раннее выявление избыточной подвижности почек у детей (определение
фуппы
риска)
должно
основываться
на
данных
соматотипического,
антропометрического и люмбометрического обследований.
2. Дети астенического соматотипа в сочетании с асимметрией поясничной области
подлежат рентгеноурологическому обследованию с определением степеней
подвижности почек по коэффициенту подвижности чашечно-лоханочной системы.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и
обсуждены на заседании кафедр нормальной анатомии и кафедры урологии; на
заседаниях Красноярского краевого общества урологов (2001-2005).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Получено 2 патента и 3 рационализаторских предложения.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в
клиническую практику Красноярской городской клинической больницы №20 и
Красноярской краевой детской больницы.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора
литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных
исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на
143 страницах машинописного текста и включает 7 рисунков и 29 таблиц.
Список литературы состоит из 176 отечественных и 78 зарубежных источников.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материал исследования
Материалом
для
работы
послужили
результаты
комплексного
обследования 278 детей в возрасте от 8 до 16 лет.
Основную (клиническую) группу составили 112 детей с нефроптозом (24
мальчика возрастом 13-16 лет; 88 девочек, в возрасте 8-11 лет - 24; 12-15 лет 64), которым
проведено:
соматотипическая
диагностика, антропометрия,
рентгеноурологическое обследование - экскреторная урография (ЭУ) с пробой
Вальсальвы и ортостатической пробой. Клиническое наблюдение и обследование
пациентов
проводилось
на
базе
детского
хирургического
отделения
Красноярской городской клинической больницы №20 с 1982 по 1999 годы.
Группу сравнения составили 166 детей возрастом 8-16 лет, имеющих почки
с физиологической подвижностью: мальчиков - 43 (13-16 лет), девочек - 123 (в
возрасте 8-11 лет - 52, в 12-15 лет - 71). Дети находились на обследовании и
лечении в соматических отделениях различного профиля Красноярской ГКБ №20
с 1989 по 1999 годы по поводу заболеваний легких, сердечно-сосудистой
системы, желудочно-кишечного тракта. Всем проведено: соматотипическая
диагностика, антропометрия и рентгеноурологическое обследование - Э У с
пробой Вальсальвы и ортостатической пробой
Дети основной (клинической) и контрольной групп были разделены
следугощим образом: второе детство (только девочки - 8-11 лет); подростковый
возраст (мальчики - 13-16 лет; девочки - 12-15 лет).
Методы исследования.
Соматотгтироваиие проводили по индексу Rees-Eisenk'a (1945).
длина тела(см)х100
Индекс Rees-Eisenk =
~
Г
;
^
7;
поперечный диаметр грудной клетки (см) х 6
значения индекса: <96 - пикник; 96-106 - нормостеник; > 106 - астеник.
Антропометрия включала параметры: 1). Рост, стоя. 2). Масса тела (МТ). 3).
Окружность фудной клети (ОГК). 5). Поперечный размер грудной клетки. 6).
Окружность таза (ОТ; только у девочек). 7). Измерение поясничного лордоза.
Люмбометрию проводили методом (рац. предложение № 2397), при котором
размеры снимались по шести точкам (рис. 1). Основными линиями для
лтомбометрической диагностики нефроптоза служили боковые (BF и АЕ) и
заднебокоБые реберно-остные линии (BD и АС) с обеих сторон. Вычислялись
параметры:
- на 1 этапе - устанавливались соотношения между заднебоковой реберно-остной
и боковой реберно-остной линиями (BD/BF и АС/АЕ) справа и слева;
- на 2 этапе - путем деления между собой этих показателей устанавливалась
величина, обозначенная как «коэффициент стабильности поясничной области»
(КСПО), который в норме равен 1,0
^,^„^
BD/BF
КСПО =
АС/АЕ
или
АС/АЕ
'BD/BF
Числитель - ббльшая величина соотношения, полученного на первом этапе
исследования.
Рисунок 1. Схема люмбометрии (вид
сзади): точки А и В - нижний край
реберной дуги по задней подмышечной
линии; точки С и D - задние верхние ости
подвздошных костей; точки Е и F передние верхние ости подвздошньпс
костей.
Рентгенологическое
Определение
обследование.
подвижности
производили способом (патент
2217052),
почек
РФ
позволяющим
рентгенограммам
№
по
стандартной
экскреторной урографии (ЭУ), применяя
метод скиаграфии - перенос контуров
теневого
изображения
рентгеновской
пленки
объектов
на
с
прозрачную
бумагу (кальку), оценивать смещаемость почек при пробе Вальсальвы и в
ортостазе, относительно рентгенофаммы, полученной в положение лежа. Для
этого использовали всегда видимую ЧЛС почек. На рентгеновский снимок,
вьтолненный
в
положении
лежа,
накладывалась
калька,
на
которую
переводились контуры позвоночника, поперечных отростков Ьц и Liv, куполов
диафрагмы, X I и ХП ребер, костей таза и ЧЛС (рис 2а, 26). На эту же скиаграмму,
после сопоставления изображений осевого скелета, переводились контуры ЧЛС и
куполов диафрагмы с рентгенофаммы при пробе Вальсальвы (рис. За, 36).
Подобным образом поступали и при ортостатической пробе (рис. 4а, 46).
Сопоставление производили по позвоночно-реберному углу (XI ребро - позвонок
Txi).
Построение скиафамм и схем производилось раздельно для пробы
Вальсальвы и ортостатической пробы. Линейные размеры - длина ЧЛС, длина
осевых линий ЧЛС измерялись в миллиметрах.
Расчет коэффициента подвижности ЧЛС производили по формуле:
КПЧЛС = [АВС/АВ + А ' В ' С ' / В ' С ' ] / 2
где: КПЧЛС - коэффициент подвижности ЧЛС;
- A B C - длина осевой линии ЧЛС, проведенной через максимально удаленные верхнюю и нижнюю - точки ЧЛС в положении лежа, до ее пересечения с
фаницами ПЛЧЛС (линии 1 и 2*); А В - длина ЧЛС в положении лежа (линии I и
1');
- А ' В ' С ' — длина осевой линии ЧЛС, проведенной через максимально удаленные
- верхнюю и нижнюю - точки ЧЛС при пробе Вальсальвы или в ортостазе, до ее
пересечения с фаницами ПЛЧЛС (линии 1 и 2'); В'С' - длина ЧЛС при пробе
Вальсальвы или в ортостазе (линии 2 и 2').
Коэффициент подвижности ЧЛС - средняя арифметическая величина,
являющаяся частным от деления суммы отношений показателей длин ЧЛС к
длине осевых линий ЧЛС в положении лежа и при пробе Вальсальвы или в
ортостазе.
В зависимости от полученных величин КПЧЛС нами выделено 4 степени
избьггочной подвижности почек:
Рисунок 2.
Э У больной Г. 13 лет:
а) Э У на 7 минуте, лежа;
б) скиаграмма в
положении лежа.
Линией обведены:
исходное положение
почек, куполов
диафрагмы, скелета
лежа.
\ /
^1
.^-•■.;^'
а|чХ^| \)
^ ^ -^ '
Рисунок 3.
Э У больной Г. 13 лет:
а) Э У на 15 минуте,
проба Вальсальвы;
б) скиаграмма с пробой
Вальсальвы;
Сплошная линия исходное положение
почек, куполов
диафрагмы, скелета;
пунктир - положение
почек при пробе
Вальсальвы.
. , Рисунок 4.
_i\^ Э У у больной Г. 13 лет:
а) Э У на 15 минуте, в
ортостазе;
б) скиаграмма ортостаз;
Сплошная линия исходное положение
почек, куполов
диафрагмы, скелета;
пунктир - положение
органов и скелета в
ортостазе.
10
1. Избыточная подвижность почек I степени (КПЧЛС=1,51-1,7) соответствует
смещаемости почек, превышающей высоту тела одного поясничного позвонка.
2. Избыточная подвижность почек I I степени (КПЧЛС=1,71-1,9) соответствует
смещаемости почек на высоту двух тел поясничных позвонков.
3. Избыточная подвижность почек III степени (К1ТЧЛС=1,91-2,3) соответствует
смещаемости почек, превышающей высоту тел двух поясничных позвонков.
4. При значении КПЧЛС свыще 2,31 следует говорить о патологической
подвижности почек (собственно нефроптозе, в понимании этого термина как
нозологической единицы) - IV степени.
Предлагаемый коэффициент физиологической подвижности почек КПЧЛС<1,5 в целом соотносится со смещаемостью почек на высоту тела
поясничного позвонка, что позволяет значительно достовернее установить
пределы физиологической подвижности почек.
Определение рентгенометрических показателей мобильных почек (длина ЧЛС
смещаемость ЧЛС, углы наклона ЧЛС) и экскурсии диафрагмы производили по
этой же схеме (см. рис. 36 и 46):
- определение длины ЧЛС производилось по осевым линиям ЧЛС почек (ABC и
А ' В ' С ' ) . Лежа - мещу линиями 1 и 1'; при пробе Вальсальвы или стоя - между
линиями 2 и 2*;
- смещаемость ЧЛС измерялась по оси Y-Y , между линиями 1 и 2;
- определение углов наклона ЧЛС производилось в точке пересечения осевых
линий ЧЛС почек (ЛВС и Л'В'С') с нижней границей ПЛЧЛС (линия 2*);
- определение экскурсии диафрагмы производилось по оси Y - Y ' , между
перпендикулярными линиями 3 и 3*.
Одновременно, по этой же
скиаграмме (рис. 5а, 56), производили
рентгенолюмбометрическую (люмбометрию)
диагностику
изменений
в
поясничной области (рац. предложение № 2396). Фиксировались исходные
данные со стороны поясничного отдела позвоночника и границ поясничной
области (вверху - концы X I или X I I ребер, линия - К-К'; внизу - гребни крыльев
подвздошных костей, линия - D-D') в положении лежа (при пробе Вальсальвы).
Между этими линиями от места их пересечения внизу с паравертебральными (Y-
Y ' ) проводились кверху перпендикуляры (N-N и М-М), которые отражают
высоту поясничной области. От места пересечения перпендикуляра меньшей
величины (М-М') с верхней границей поясничной области (К-К') опускался еще
один перпендикуляр (G-G'); угол между ними (угол Р) является углом наклона
границ поясничной области (УНПО) в положение лежа.
— l ^ r " ^ / Рисунок 5.
*^
.^ \
Схема
определения
угловых
изменений
между
границами
поясничной
области
Скиаграммы больной Г.
13 лет:
Сплошная
линия
исходное
положение
_-Г куполов
диафрагмы,
скелета
при
пробе
Вальсальвы (слева);
пунктир - положение
скелета в
ортостазе
(справа).
На эту же скиаграмму переносились и фиксировались изменения со
стороны скелета в положении стоя (ортостазе).
Путем деления показателей перпендикуляра большей длины - N-N' (или I-l'
в ортостазе) на меньший - М-М' (или Н-Н' в ортостазе) устанавливается
коэффициент,
который
обозначили
как
«коэффициент
наклона
границ
поясничной области» (КНПО). Значения угла УНПО (Р) между границами
поясничной области и КНПО в положение лежа являлись исходными. В норме
границы параллельны и КНПО соответствует 1,0.
Статистическая обработка полученных данных производилась на Ш М PC
Pentium П с использованием пакета прикладных программ «STATISTICAL for
WINDOWS Версия 5.0» с определением среднего арифметического (М), среднего
квадратичного отклонения (а), ошибки репрезентативности ( т ) . Достоверность
различий оценивали с помощью критерия Стьюдента (t) и критерия •^.
12
Исследование взаимосвязи между количественными признаками осуществляли
при помощи парного коэффициента линейной корреляции (г).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ работы детских отделений показал, что в рассматриваемых
возрастных группах (8-12 лет и 12-16 лет) прослеживается общая тенденция:
- низкий процент выявляемости детей с нефроптозом: приемное отделение 0,74%; стационар детской хирургии - 6,3%; нефрологический стационар - 6,9%;
- значительное увеличение детей с нефроптозом среди лиц обоего пола в 12-16
лет, по сравнению с 8-12-летними: приемный покой - с 11,60% до 88,40%;
стационар детской хирургии - с 17,18% до 82,82%; нефрологический стационар с 21,83% до 78,17%;%;
- в стационарах по данным ЭУ отмечена только правосторонняя и двухсторонняя
локализация нефроптоза: стационар детской хирургии - 76,38% и 23,62%;
нефрологический стационар - 82,39% и 17,61%.%, соответственно;
- преобладание числа девочек над мальчиками в соотношении: 28:1 - приемный
покой детской хирургии; 5,4:1 - стационар детской хирургии; 5,8:1 нефрологический стационар.
Результаты антропометрического обследования групп детей позволили
выявить определенные возрастные и половые отличия строения поясничной
области у здоровых детей и детей, страдающих ИЛИ (нефроптозом).
Антропометрия мальчиков с ЮТИ и здоровых в возрасте 13-16 лет
показала, что мальчики с ИНН достоверно выше ростом - 173,85±1,14 см
(169,71+71 см у здоровых детей; Р<0,001). МТ достоверно не отличается.
Поясничный лордоз и ОГК достоверно больше (Р<0,001) у здоровых детей. У
мальчиков с ИНН отмечен факт подавляющего преобладания «плоской спины» 87,5%.
Соматотипы мальчиков с ИТОГ были представлены: астеники - 70,83%;
нормостеники - 29,17%. В группе здоровых мальчиков преимущественно были
нормостеники - 60,47%; астеники - 25,58% (достоверно меньше, чем в группе
детей с нефроптозом); пикники -13,95%.
13
Результаты антропометрии двух групп девочек - второго детства (8-11 лет)
и подросткового возраста (12-15 лет) показали, что девочки с И П П в обеих
возрастных группах достоверно выше ростом. Остальные параметры ( М Т , О Г К ,
ОТ) больше у здоровых. Следует отметить, что, несмотря на ббльшие значения
антропометрических параметров (исключая рост) у здоровых девочек, темпы
прироста всех показателей к 12-15 годам у детей с И П П вьште, чем у здоровых.
Наибольший прирост наблюдается по показателю О Т - более чем на треть. Если
учитывать, что увеличение размеров таза прямо связано у них с половым
созреванием, то можно говорить об отставании полового созревания девочек с
нефроптозом, что находит подтверждение в литературе (Шапоренко П.Ф., 1991).
Средняя величина поясничного лордоза в группе здоровых девочек
составляла 2,60±0,98 см. Установлено, что в возрасте 8-11 лет у девочек с И П П
различие в числе детей с «плоской» спиной (54,17%) и «гиперлордозом»
(45,83%) незначительно. В фуппе 12-15 л е т у девочек с нефроптозом отмечалось
более чем четырехкратное преобладание детей с «гиперлордозом» - 81,25%
(Р<0,001), все они имели I I I и I V степени подвижности почек. У девочек с
«плоской спиной» в основном зарегистрирована I-II степени подвижности. Факт
«смены» величины поясничного лордоза (от преимущественно «плоской спины»
в младшей возрастной группе до гиперлордоза у старших), с одной стороны,
доказьгеает существование «слабости» связочного аппарата и «нестабильности»
позвоночника у них, поскольку темпы прироста антропометрических параметров
в подростковой группе (12-15 лет) идут с большей интенсивностью, с другой доказывает значение возрастных диспропорций развития организма в генезе
патологической подвижности почек.
Соматотипы девочек с И П П были представлены: астеники - 85,94%;
нормостеники
-
14,06%.
В
группе
здоровых
девочек
превалировали
нормостеники - 64,79%; пикники составляли 21,13% и астеники - 14,08%, что
достоверно меньше, чем в группе детей с И П П .
Таким
образом,
подтверждается
факт
преимущественной
распространенности нефроптоза у лиц астенической конституции.
14
Корреляционный анализ антропометрических параметров, с учетом
возраста девочек, показал, что в группе 8-11 лет у девочек с И]111 имеется связь
поясничного лордоза с возрастом (г=0,481). У девочек с нефроптозом в возрасте
12-15 лет лордоз коррелирует с ростом (г=0,485), а ОГК в большей степени - с
возрастом (г=0,585), чем с ОТ. Подтверждается факт отставания увеличения
размеров таза (Вельтшцев Ю.Е.,
Грачева Г.С,
1979) среди девочек с
нефроптозом.
Люмбометрия зафиксировала ортостатические отклонения у пациентов с
нефроптозом и здоровых, что позволяет сделать ряд выводов:
- у детей с нефроптозом в поясничной области всегда выявляется асимметрия
линейных люмбометрических показателей - боковых и заднебоковых реберноостных линий: на стороне птоза уменьшается значение или обеих 'линий
(85^3%), или только одной из них (14,77%). Коэффициент стабильности
поясничной области (КСПО) в 92,05% случаев превышал 1,05; среднее значение
КСПО достоверно выше (Р<0,001), чем у здоровых детей;
- у детей с Ф П различия между люмбометрическими показателями (значениями
боковых и заднебоковых реберно-остньпс линий) или отсутствовали, или были
минимальными: КСПО не превышал 1,05 в 100% случаев, а в 37,72 % равнялся
1,0.
Приведенные данные позволяют утверждать, что использование методики
люмбометрической диагностики, на основании соответствующих изменений в
поясничной области, позволяет с высокой степенью вероятности (92%)
заподозрить наличие ИПП у детей.
Анализ Э У детей клинической группы, с применением разработанного
рентгенометрического метода выявления изменений в поясничной области,
показал:
1).
Аномалии развития скелета в основной группе отмечены в 86,61% (у 97 из
112) детей с нефроптозом, из них наибольшее число (30,36%) приходилось на
пороки развития ребер (гипо- или аплазия одно- или двухсторонняя). Данный
анатомический порок, безусловно, ослабляет фиксирущий аппарат позвоночного
столба, что изменяет конфигурацию почечных вместилищ у детей.
IS
2)
В ортостазе происходит увеличение числа пациентов со сколиозом, их
становится достоверно больше - 67,86%, против 37,5% в положении лежа, что,
несомненно, имеет прямую связь с сагиттальной кривизной позвоночника «плоской» спиной и «гиперлордозом».
3).
У детей с ИПП лежа в 8 1 % и в 83% при ортостазе отсутствовала
параллельность границ поясничной области. При сочетании нефроптоза и
сколиоза угол наклона между границами поясничной области (УНПО) уже в
положение лежа всегда превышал 3° и среднее значение КНПО составляло 1,08;
в ортостазе происходит достоверное увеличение этих показателей - среднее
значение "^^^^0=5,5° и КНП0=1,11.
Анализ ЭУ детей с физиологической подвижностью почек выявил ряд
существенных отличий рентгенологических данных от детей с ИПП:
1. Аномалии развития поясничного отдела позвоночника выявлены в 17,47%
(у 29 из 166) детей группы сравнения, что достоверно меньше (Р<0,001), чем у
детей клинической группы (86,61%). Наибольшее число приходится на пороки
развития позвонков - незаращение дужек у 12,05%, в отличие от детей с
нефроптозом, где преобладают пороки развития X I I ребер (30,36%)
2. Сколиоз в группе сравнения выявлялся: лежа- в 8,43%, в ортостазе - в 12,65%,
что достоверно меньше (Р<0,001), чем в клинической группе.
3. У всех детей с Ф П границы поясничной области параллельны или был только
правосторонний наклон. УНПО в положении лежа и в ортостазе не превышал 3"
и КНПО был не более 1,05 - эти величины можно рекомендовать как
нормативные показатели у детей с физиологической подвижностью почек.
Анализ 278 ЭУ (112 детей основной и 166 - группы сравнения) показал,
что в положении лежа полная визуализация контуров почек с обеих сторон имеет
место только у 26,98%; у остальных: полное отсутствие контуров почек с обеих
сторон (17,99%); визуализировалась одна почка (32,73%); видны только полюса
почек (22,3%). При этом, качественное вьтолнение ЧЛС в положении лежа
зарегистрировано в 100% случаев. Недостаточная четкость изображения при
пробе Вальсальвы зарегистрирована в 2,16%, в ортостазе - 23,38%. Этот феномен
16
можно объяснить ускоренным опорожнением ЧЛС при напряжении брюшной
стенки и изменении положения тела.
Таким образом, определение подвижности почек у детей по стандартной
ЭУ, с ориентацией на изображение контуров почек, не может служить
достоверным способом, поскольку только менее чем в трети случаев достигается
полная визуализация контуров почек с обеих сторон.
Результаты определения подвижности почек по предложенному способу
показали, что проба Вальсальвы выявляла преобладание детей с двухсторонней
ИПП - 54,46% (монолатеральная избыточная подвижность почек отмечена у
45,54%) как среди мальчиков, так и среди девочек. В ортостазе число детей с
двухсторонней
избьггочной подвижностью
выявлялось
достоверно
чаще
(63,39%), чем с монолатеральной избьггочной подвижностью (36,61%). Почки с I
и II степенью подвижности преобладали слева как у девочек, так и у мальчиков
(при пробе Вальсальвы детей с двухсторонним нефроптозом I и II степени
подвижности было — 22,32%, в ортостазе уже - 48,21%, что достоверно больше,
Р<0,05). Противоположные взаимоотношения возникали у детей с III и IV
степенью подвижности почек - они преобладали справа (при пробе Вальсальвы
детей с двухсторонним нефроптозом III и IV степенью подвижностью было
32,14%; в ортостазе - 15,18%, что достоверно меньше, Р<0,001). Двухсторонний
нефроптоз с I V степенью подвижности в ортостазе отмечен не был.
Анализ протоколов Э У этих пациентов в ортостазе, когда подвижность
почек рентгенологами определялась относительно поясничных позвонков,
выявил результаты, отличающиеся от установленных по коэффициенту
подвижности ЧЛС. При определении подвижности почек по КПЧЛС имеется
достоверное преобладание (в 1,7 раза) двухстороннего нефроптоза, в то время
как при определении мобильности почек, относительно тел поясничных
позвонков, преобладает монолатеральная ИПП (тоже в 1,7 раза). Более того,
благодаря
более
жестким
объективным
диагностическим
критериям
позволительно говорить о преимуществах и большей информативности
предлагаемого способа, позволяющего: 1) четче диагностировать малые
степени избыточной подвижности почек (I степень справа - в 3,5 раза реже; I
17
степень слева - в 3 раза чаще); 2) определять III и I V степени избыточной
подвижности почек (нефроптоз) справа в 4 раза чаще; слева (III степень) — в 8
раз чаще (Р<0,001). Кроме того:
- отсутствие визуализации контуров почек или какой-то группы чашечек
(верхней или нижней), при проведении пробы Вальсальвы или в ортостазе, не
является препятствием для установления степеней подвижности почек;
- способ позволяет определять степени позиционного смещения аномально
развитых почек;
Анализ изменений длины ЧЛС у детей с H i i l l (табл. 1), в зависимости от
степени подвижности почек, показал, что в положении лежа длина ЧЛС всегда
достоверно больше слева при I и II степенях подвижности. При Ш и IV степенях
нефроптоза отмечено противоположное соотношение: длина ЧЛС справа
достоверно больше. С обеих сторон в положении лежа длина ЧЛС при IV
степени подвижности достоверно меньше длины ЧЛС при прочих степенях
подвижности.
Таблица I
Длина чашечно-лоханочной системы (мм) у детей с ИПП (п=88) в положении
лежа и при пробе Вальсальвы (М±т)
Метод
исследования
Локализац
ия
1
Лежа
2
3
Проба
Вальсальвы
4
I степень
I I степень
I I I степень
I V степень
Р<
I
2
3
4
Справа
61,22±2,15
(п=5)
62,43±1,73
(п=6)
61,68±0,72
(п=52)
56,83±1,24
(п=25)
Р4-1ДЗ
Слева
68,92±2,13
(п=36)
67,52±1,51
(п=20)
55,77±1,43
(п=28)
51,50±2,60
(п=4)
<0,01
Рз-1д,
<0,05
Справа
60,06±1,97
(п=5)
60,70±1,70
(п=6)
59,06±1,57
(п=52)
53,61±1,66
(п=25)
P4-I.23
Слева
67,48±1,94
(п=36)
66,52±1,56
(п=20)
53,73±2,32
(п=28)
52,50±2,72
(п=4)
<0,01
Достоверность различий
(Р)
Степени подвижности
Pli.2<0,05
Р1з.4<0,01
Pli.2<0,05
Plw<0,05
Р1,.2<0,01
Р1з-«0,05
<0,05
Р4-1,2
<0,05
Р4-1,2
Рз-и
<0,01
Р1,.2<0,05
Примечание: Р - достоверность различий длины ЧЛС по степеням подвижности;
Р1 - достоверность различий длины ЧЛС лежа и при пробе Вальсальвы.
18
Изменения длины ЧЛС при пробе Вальсальвы, при различных степенях
подвижности почек, заключались в следующем: происходит уменьшение длины
ЧЛС с обеих сторон, относительно исходных данных в положении лежа; при I-II
степени длина ЧЛС остается слева больше, чем справа; при III и IV степенях
подвижности длина ЧЛС справа достоверно больше, чем слева; при III ст. и IV
степенях длина ЧЛС остается достоверно меньше с обеих сторон, относительно
длины ЧЛС при прочих степенях ИПП.
В
ортостазе наблюдалась та же закономерность, что и при пробе
Вальсальвы, но длина ЧЛС справа становится достоверно больше левой еще и
при I I степени подвижности (Р<0,01). При всех степенях подвижности почек в
исходном положении (лежа) показатели длины ЧЛС с обеих сторон всегда
больше, чем при пробе Вальсальвы и ортостазе.
Анализ углов наклона ЧЛС в ортостазе, в зависимости от степени
подвижности почек, представлен в табл. 2.
Таблица 2
Углы наклона чашечно-лоханочой системы (градусы) у детей с ИПП (п=88) в
положении лежа и ортостазе (М±т)
Метод
исспедова
ния
Лежа
Ортостаз
1
Справа
78,44±1,15
{п=5)
Степень подвижности
III степень
3
4
80,17±0,79 79,29±1,08
(п=6)
(п=52)
2
Слева
78,68±1,13
(п=36)
78,00±1,44
(п=20)
3
Справа
86,42±1,54
(п=12)
4
Слева
84,08±1,36
(п=33)
Локализация
Достоверность различий
(Р)
I степень
2
Р2|-3,2-4
<0,01
I I степень
I V степень
5
P<
79,94±0,81
(n=25)
-
79,86±0,82
(n=28)
84,00±0,58
(n=4)
<0,001
90,13±1,54
(п=29)
90,84±1,63
(n=38)
I02,43±3,36
(n=7)
84,80±1,52
(п=44)
88,90±1,34
(n=ll)
_
Pl3-t<0,01
P2l.3,2.4
<0,0I
P2|.3,2-4
<0,01
P4-l,2,3
P4-I 2 3
<0,0I
Рз.|<0,05
Pl|.2<0,01
P2i.3<0,01
Примечание: P - достоверность различий углов наклона ЧЛС при различных
степенях подвижности;
Р 1 - достоверность различий углов наклона ЧЛС лежа;
Р2 - достоверность различий углов наклона ЧЛС в ортостазе, относительно
положения лежа.
19
„-»»»«JI«.UJ»IU4WI'1""
Как видно, у детей с И П П в положении лежа с обеих сторон углы наклона
не различались, кроме почек с IV степенью подвижности слева, где угол наклона
Ч Л С достоверно больше (Р<0,01), чем справа. Кроме того, при TV степени
подвижности слева угол наклона Ч Л С достоверно больше углов наклона почек
при I-III степенях И П П с этой же стороны. Изменения углов наклона Ч Л С при
пробе Вальсальвы и ортостазе, при различных степенях подвижности почек,
заключались в следующем: при всех степенях избыточной подвижности почек
происходит достоверное увеличение углов наклона Ч Л С с обеих сторон, по
отношению к их исходным значениям в положении лежа. При I V степени
подвижности с обеих сторон сохраняются достоверно большие у г л ы наклона
Ч Л С , относительно углов наклона при прочих степенях подвижности. У г л ы
наклона Ч Л С в ортостазе больше, чем при пробе Вальсальвы.
Анатомическая связь почек с диафрагмой и зависимость подвижности
почек
от
высоты
экскурсии
диафрагмы
подтвердилась
нашими
исследованиями (табл. 3).
Таблица 3
Экскурсия куполов диафрагмы и смещаемость чашечно-лоханочой системы
(мм) у детей с И П П (п=88) при пробе Вальсальвы ( М ± т )
Локализация
Степени
Р<
Слева
Справа
подвижное
Экскурсия Смещаемое
Экскурсия Смещаемое
ти
диафрагмы
диафрагмы
тьЧЛС
тъЧЛС
1
Р|.2<0,05
ФП
114 29,07+5,01 21,23±3,33 114 29,19±3,37 20,33±1,84
I степень
45,69+4,20
41,00±3,18
36
45,6812,21
44,68±2,34
11 степень
54,83±1,56
54,52±2,38
20
44,57±2,39
53,64±1,59
55,11 ±2,42
70,96±1,99
28
50,05±2,35
55,20±2,93
111
степень
IV
степень
52
25
Достоверность
различий ( ? )
56,0012,55
Pli.2<0,05
Pl2.3<0,05
73,1212,27
Pll.2<0,01
Plj-3>4
58,6711,86
Pll.2<0,01
Р1з-»<0,05
Pl4.5<0,01
74,6711,86
Pll.2<0,01
Pl2.3,4.5
Р4-5<0,01
Р4.5<0,01
Рм<0.01
Р|.2
<0,001
Р2-5
<0.001
Pi.ycO.Ol
Р4-5<0,01
<0,01
Примечание: P - достоверность различий сторон экскурсии диафрагмы и
смещаемости Ч Л С ;
Р1 - достоверность различий экскурсии диафрагмы и смещаемости Ч Л С при
степенях подвижности.
<0,01
20
Анализ
величины
экскурсии
диафрагмы,
относительно
степеней
подвижности почек, при пробе Вальсальвы показал, что с обеих сторон с
увеличением экскурсии диафрагмы параллельно идет увеличение степеней
подвижности почек.
В ортостазе происходят идентичные изменения, но только при ФТТ, I и II
степенях подвижности. Различия же заключались в следующем: в ортостазе
справа, при III и IV степенях нефроптоза, экскурсия купола диафрагмы
достоверно становится меньше, а смещаемость ЧЛС «стабилизируется»; в
ортостазе слева также происходит снижение экскурсии купола диафрагмы при III
степени подвижности, в отличие от пробы Вальсальвы, где она (экскурсия
диафрагмы) достоверно увеличивается.
В ортостазе происходят идентичные изменения, но только при ФП, I и II
степенях подвижности. Различия же заключались в следующем: в ортостазе
справа, при III и IV степенях нефроптоза, экскурсия купола диафрагмы
достоверно становится меньше, а смещаемость ЧЛС «стабилизируется»; в
ортостазе слева также происходит снижение экскурсии купола диафрагмы при
III степени подвижности, в отличие от пробы Вальсальвы, где она (экскурсия
диафрагмы) достоверно увеличивается.
Показатели ПЛЧЛС при пробе Вальсальвы при различных степенях
подвижности почек, относительно величины экскурсии диафрагмы, изменяются
точно также и с той же доверительной вероятностью отличий: с обеих сторон с
увеличением экскурсии диафрагмы и увеличением степеней подвижности почек
происходит профессивный рост значений ПЛЧЛС. Но в ортостазе справа
отклонений между показателями ПЛЧЛС при II, Ш и IV степенях подвижности
нет, как и слева при I, П и Ш степенях.
Таким образом, во взаимосвязях диафрагмы и почек существуют
определенные закономерности: при пробе Вальсальвы и в ортостазе экскурсия
правого купола диафрагмы больше левого при всех степенях подвижности почек.
Феномен
превышения
показателей
экскурсии
диафрагмы,
ПЛЧЛС
и
подвижности ЧЛС при пробе Вальсальвы, по отношению к ортостатической
пробе, на наш взгляд, объясняется следующим. Проба Вальсальвы предполагает
21
форсирование
вдоха, при
котором происходит
предельное
сокращение
диафрагмапьной мышцы и, соответственно, — экскурсии диафрагмы. Почки
достигают того максимально низкого положения (при соответствующей степени
подвижности), которое может «обеспечить» им диафрагма своим сокращением.
В
ортостазе
же
«пассивная»
экскурсия
диафрагмы
ограничена
взаимоотношением давлений в грудной и брюшной полостях. Почки, вне
зависимости от диафрагмы, достигают того низкого положения, при котором на
них она уже влияния не оказывает. Ограничение «ортостатической экскурсии»
диафрагмы соотносится с высокими степенями (1П и IV) избыточно подвижных
почек справа и со II и III степенями подвижности слева. Именно при этих
степенях
подвижности
происходит
максимальная
ротация
почек
и,
соответственно, увеличение углов наклона, проекционное уменьшение длины
ЧЛС достигает крайних значений, что не ведет к увеличению ПЛЧЛС у этих
больных. Учитывая, что в наших наблюдениях почки с Ш и IV степенью
избыточной подвижности были диагностированы в основном у пациентов с
лептосомными пропорциями туловища, у которых диафрагма стоит ниже и,
соответственно, подвижность ее меньше (Вишневский А.С., 1925, 1928; Jamin F.,
1906; Dietlen Н., 1906; Wenckebach K.F., 1907), то становится понятен механизм
возникновения «ножниц» между экскурсией диафрагмы и подвижностью почек в
ортостазе при III и IV степени подвижности почек (т.е. экскурсия диафрагмы
снижается, а смещаемость
ЧЛС
и величина ПЛЧЛС
стабилизируется).
Корреляционный анализ показал, что только при пробе Вальсальвы присутствует
положительная корреляция длины ЧЛС и величины осевой линии ЧЛС (г=0,336),
то есть ротация почки не происходит - смещение ее идет по продольной оси;
величины осевых линий ЧЛС справа и слева взаимосвязаны с экскурсией
диафрагмы (i^0,356). Выявленные обстоятельства позволяют утверждать, что
проведение исследования с пробой Вальсальвы носит более объективный
характер при определении степеней подвижноста почек по КПЧЛС, поскольку
ни «ротационный компонент» со стороны почки, ни ортостатическая деформация
позвоночника не вносят изменений в величину КПЧЛС. Можно констатировать правильно
выполненная
проба
Вальсальвы
22
более достоверно
выявляет
патологическую подвижность почек, чем ортостаз - это дополнительно нашло
подтверждение в сравнительном анализе функциональных проб. Выявлено, что у
13,64% детей с нефроптозом в ортостазе произошло увеличение степеней
подвижности почек по отношению к пробе Вальсальвы; у 59,09%) детей величина
степеней подвижности почек в ортостазе уменьшилась, а у 27,27% детей с
нефроптозом степени подвижности почек в ортостазе остались прежними, как
при пробе Вальсальвы. Таким образом, можно констатировать факт, при пробе
Вальсальвы более достоверно выявляется патологическая подвижность почек,
чем в ортостазе.
Представленные методы антропометрической и рентгенометрической
диагностики позволяют с высокой достоверностью на ранних этапах выявлять
детей
с
нефроптозом,
раскрывают
свой
диагностический
потенциал
комплексного обследования пациентов с избыточной подвижностью почек
(нефроптозом).
Методика сомато-люмбо-рентгенометрической диагностики избыточной
подвижности почек складьгеается из следующих этапов:
1. Оценка соматотипа пациента: визуальная и/или антропометрическая (индекс
Rees-Eisenk'a). При
астенической
конституции
вероятность
обнаружения
избыточной (и патологической, в том числе) подвижности почек составляет 70%
у мальчиков и 85% у девочек.
2. Оценка формы поясничной области: визуальная и/или люмбометрическая. При
явно цилиндрическом ее строении, сколиозе, асимметрии, сглаженности
треугольника талии, при значении коэффициента стабильности поясничной
области более 1,05 вероятность обнаружения избыточной подвижности почек
еще более повышается и составляет 92%>.
3. Рентгенометрически, при применении функциональньпс проб - Вальсальвы и
ортостатической,
устанавливается
степень
избыточной
(патологической)
подвижности почек: по коэффициенту подвижности чашечно-лоханочной
системы
(КПЧЛС)
возможно
определение
достоверным диагностическим критериям.
23
степени
птоза по наиболее
4. Оценка функционального состояния патологически подвижных почек и
определение показаний к виду лечения.
Выводы
1. Нефроптоз чаще встречается у детей астенической конституции (в 70% у
мальчиков и 85% у девочек). Соматотипия и люмбометрия (антропометрия
поясничной области) у детей позволяют на ранних этапах диагностики выявлять
анатомические изменения, которые с высокой степенью вероятности (>92%)
могут указывать на наличие нефроптоза. Изменения
параметров
согласуются
с
данными
люмбометрических
рентгенометрических
показателей
поясничной области.
2. Дети с нефроптозом превышают своих сверстников в росте, но отстают по
всем другим исследованным антропометрическим показателям. У девочек с
нефроптозом
в
подростковом
возрасте
увеличение
антропометрических
показателей идет с большей интенсивностью, чем у здоровых девочек и
опережает их (кроме показателя массы тела).
3. Поясничная область детей с нефроптозом всегда имеет изменения в виде
асимметрии линейных люмбометрических показателей. У детей с нефроптозом
коэффициент стабильности поясничной области достоверно вьппе (Р<0,001), чем
у здоровых детей и превышает значение 1,05. «Плоская спина» (менее 3,5 см) у
мальчиков и «гиперлордоз» (более 2,6 см) у девочек - люмбометрические
признаки наличия нефроптоза у детей.
4.
Наиболее
информативными
рентгенометрическими
показателями,
определяющими степени подвижности почек, являются: а) длина ЧЛС (длина
ЧЛС тем меньше, чем больше степень подвижности); б) величина угла наклона
ЧЛС (угол тем больше, чем больше степень подвижности). Достоверность пробы
Вальсальвы существенно выше ортостатической пробы.
5. Степень подвижности почек зависит от двигательной (респираторной)
функции диафрагмы - при пробе Вальсальвы степени подвижности почек
пропорциональны экскурсии (смещаемости куполов) диафрагмы. Зависимости
подвижности почек (при III-IV степенях) от опорной функции диафрагмы,
определяемой ортостатической пробой не обнаружено.
24
Практические рекомендации
1.
При
профилактических
осмотрах
детей
рекомендуется
проводить
антропометрические измерения (длина тела, поперечный диаметр фудной клети,
поясничный лордоз), которые помогут заподозрить нефроптоз.
2.
Для
раннего
выявления
нефроптоза
предлагаем (рационализаторское
предложение № 2397 от 08 июня 2005 года) проводить люмбометрию, которая,
при соответствующих изменениях поясничной области, с высокой вероятностью
может указать на наличие нефроптоза.
3. Для окончательного подтверждения диагноза нефроптоза рекомендуем
проводить определение степеней подвижности почек по коэффициенту
подвижности чашечно-лоханочной системы (патент РФ № 2217052), с
обязательным включением в арсенал исследования функциональных проб
(проба Вальсальвы и ортостатическая проба), и одновременно проводить
рентгенометрию поясничной области (рационализаторское предложение №
2397 от 08 июня 2005 года).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Юрчук, В.А. Подвижность почек у детей: объективизация показаний к
нефропексии / В.А. Юрчук, С И . Драцкий, А.В. Андрейчиков // Материалы
научно-практической конференции урологов Западной Сибири. - Бийск, 2004,
С 35-37.
2. Драцкий, С И . Новая технология определения подвижности почек у детей /
С И , Драцкий, В.А. Юрчук, А.В. Андрейчиков // Современные технологии в
педиатрии и детской хирургии: Третий рос. конгр. - М., 2004. - С. 555-556.
3. Драцкий, С И . Новый способ нефропексии у детей / С И . Драцкий, В.А.
Юрчук, А.В. Андрейчиков // Современные технологии в педиатрии и детской
хирургии: Третий рос. конгр. - М., 2004. - С. 556.
4. Драцкий, С И . Частота избыточной подвижности почек у детей / С И .
Драцкий, В.А. Юрчук, А.В. Андрейчиков // Современные технологии в
педиатрии и детской хирургии: Третий рос. конгр. - М., 2004. - С. 556-557.
5. Драцкий, С И . Избыточная подвижность
почек у детей: результаты
нефропексии / С И . Драцкий, В.А. Юрчук, А.В. Андрейчиков // Современные
25
технологии в педиатрии и детской хирургии: Третий рос. конгр. — М., 2004. С. 557.
6. Николаев, В.Г. Соматометрическая диагностика изменений в поясничной
области у детей с нефроптозом / В.Г. Николаев, С И . Драцкий // Актуальные
проблемы морфологии: Сборник научных трудов. - Красноярск, 2005, С. 162164.
Изобретения и рационализаторские предложения по
теме диссертации
1. Пат. 2197181 Рос. Федерация, М П К ' А 61 В
17/00. Метод фиксации
патологически подвижной почки у детей / С И . Драцкий, Э.В. Портнягина;
Красноярск. Мед. акад. - №2000111089/14; опубл. 27.01.2003, Бюл. № 3. - 16 с.
2. Пат. 2217052 Рос. Федерация, М П К ' А 61 В 6/00. Способ определения
подвижности почки у детей / С И . Драцкий; Красноярск. - №200111548/14;
опубл. 27.11.2003, Бюл. № 33. - 12 с.
3. Рац. предложение. Нефропексия двойным фасциально-жировым лоскутом у
детей / С И . Драцкий, В.А. Юрчук / Краснояр. мед. акад. - Красноярск. - 1998. 3 с. №2071.
4. Рац. предложение. Метод соматометрической диагностики изменений
поясничной области у детей с нефроптозом / В.Г. Николаев, С И . Драцкий /
Краснояр. мед. акад. - Красноярск. - 2005. - 4 с. № 2397.
5. Рац. предложение. Рентгенометрический метод определения изменений в
поясничной области у детей с нефроптозом / В.Г. Николаев, В.А. Андрейчиков,
С И . Драцкий / Краснояр. мед. акад. - Красноярск. - 2005. - 6 с. № 2396.
26
с п и с о к СОКРАЩЕНИИ
И1111 - избыточная подвижность почек
КНПО - коэффициент наклона границ поясничной области
(рентгенометрический)
КПЧЛС - коэффициент подвижности чашечно-лоханочной системы
КСПО - коэффициент стабильности поясничной области
(люмбометрический)
МТ - масса тела
О Г К - окружность грудной клетки
ОТ - окружность таза
ПЛЧЛС - поле локализации чашечно-лоханочной системы почек
УНПО - углы наклона границ поясничной области
Ф П - физиологическая подвижность
ЧЛС - чашечно-лоханочная система
Э У - экскреторная урография
Заказ №
и^/р^
L-i^/CMj/
Тираж 100 экз.
Отпечатано 0 0 0 «Новые компьютерные технологии»,
г. Красноярск, ул К. Маркса, 62-120,
тел 26-34-92
^■?1209
РНБ Русский фонд
2006-4
21959
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 131 Кб
Теги
bd000102177
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа