close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102428

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Пашинцева Илона Рудольфовна
Клинико-иммунологическая и микробиологическая
характеристика сальмонеллеза у детей
14.00.09 - педиатрия
03.00.07 - микробиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ростов-на-Дону - 2005г.
Работа выполнена в ГОУ ВПО Ростовском государственном
медицинском университете
Научные
руководители:
Доктор медицинских наук, профессор
Симованьян Эмма Никитична.
Доктор биологических наук,
старший научный сотрудник
Мартыненко Людмила Дмитриевна.
Официальные
оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Якушенко Михаил Никитович
Доктор биологических наук, профессор
Шмелева Елена Александровна
Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский
институт эпидемиологии при МЗ Р Ф
Защита состоится v7-^y> / ^ ^ ^ ^ ^ 2005г. в ' ^ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО
Ростовском государственном медицинском университете (344022, г.
Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
Ростовского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан (У^ъ £>^y^^J&Q05.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доцент
Шовкун В.А.
О Б Щ А Я ХАРАКТЕРИСТИКА Р А Б О Т Ы
АКТУАЛЬНОСТЬ П Р О Б Л Е М Ы . Проблема сальмонеллеза и в настоящее
время не утратила своей актуальности. Глобальный характер и сложность её
решения обусловлены множественностью источников и вариабельностью путей
распространения, наличием более 2500 видов сальмонелл, многообразием
клинических форм и проявлений заболевания (Рыжова С.А., 1997, Шарапова
О.В., 2004).
Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около миллиона больных
острыми кишечными инфекциями, в том числе и сальмонеллезом, из которых
60% составляют дети в возрасте до 14 лет (Калинин И.В., Буторова Л.И., 2001,
Онищенко Г.Г., 2005). В последние два года отмечается выраженный рост
заболеваемости сальмонеллезом. Так, в 2004 году в Российской Федерации
заболеваемость сальмонеллезной инфекцией оставалась на высоком уровне и
составляла 31,3 на 100000 населения. В целом зарегистрированы 73 вспышки
острых кишечных заболеваний, в том числе и сальмонеллеза, что на 19,6%
больше по сравнению с 2003 годом. За семь месяцев 2005 года в Российской
Федерации отмечен рост заболеваемости сальмонеллезной инфекцией на 30%,
на территории Ростовской области - на 40,2%, по сравнению с аналогичным
периодом прошлого года (Онищенко Г.Г., 2005).
В современных условиях для острых кишечных инфекций, включая
сальмонеллез, характерна спорадическая заболеваемость, которая составляет
80-95%. Однако в организованных коллективах, а иногда среди населения
отдельных территорий продолжают регистрироваться эпидемические вспышки,
особенно в детских дошкольных и образовательных учреждениях. Вспышки
сальмонеллеза у большинства больных этиологически связаны с S.enteritidis
(Солодовников Ю.П. с соавт., 1996, 1997, 1998, 1999, 2004; Петрюк В.А. с
соавт., 1996; Берглезова Л.Н. с соавт., 1999; Тибекин А.Т. с соавт., 1999;
Сергевнин В.И. с соавт., 2003, Черкасова Л.В. с соавт., 2004).
Исследованиями Н.И. Мринской с соавт. (1991), О.В. Бухарина и соавт.,
(2000), В.Ф. Учайкина (2004) и др. показано, что наиболее часто сальмонеллез
развивался у детей раннего возраста, находящихся на искусственном
вскармливании, с неблагоприятным преморбидным фоном. Более того, авторы
указывали на тяжелое течение сальмонеллезной инфекции у детей раннего
возраста с развитием генерализованных форм и летальных исходов.
Несмотря на имеющиеся многочисленные сведения о факторах патогенности
сальмонелл, отсутствуют данные, касающиеся патогенетической роли
биологических свойств возбудителя при сальмонеллезе у детей, в
сравнительном аспекте при спорадических заболеваниях и вспышках.
Недостаточно изученным остается вопрос влияния серовара возбудителя на
клиническую картину сальмонеллеза (Караваев В.Е., 1993, Ковальчук Н.И.,
1997, Субботина с соавт., 1997, Ющук Н.Д., 2001).
Общеизвестно, что в реализации инфекционного воспаления имеют
значение состояния иммунокомпетентных систем. В этой связи представляется
целесообразным комплексное изучение не I'OJJbku Ааиактенны-нки возбудителя,
I
БИБЛНОТЕКА
i
'_£3^j
но и факторов специфического и неспецифического гуморального иммунного
ответа у детей при данном заболевании.
Указанные факты свидетельствуют о том, что проблема сальмонеллеза
продолжает оставаться актуальной, и определяют необходимость более
глубокого изучения процесса взаимодействия составляющих системы паразитхозяин, в наибольшей степени учитывающую обоюдные адаптационные
способности как патогена, так и макроорганизма.
Ц Е Л Ь ИССЛЕДОВАНИЯ: охарактеризовать биологические свойства
возбудителя и состояние гуморального иммунного ответа при сальмонеллезной
инфекции у детей, разработать критерии тяжести и прогноза заболевания.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Дать оценку клиническим формам сальмонеллеза у детей с учетом возраста,
тяжести заболевания, серовара возбудителя и его биологическим свойствам
при спорадических заболеваниях и вспышках.
2. Изучить особенности биологических свойств сальмонелл в зависимости от
серовара возбудителя, тяжести течения инфекционного процесса, при
спорадических заболеваниях и вспышках сальмонеллеза. Выявить
совокупность факторов патогенности, обусловливающих высокопатогенные
свойства возбудителя.
3. Установить особенности гуморального специфического, неспецифического и
локального иммунного ответа при различных клинических формах
сальмонеллезной инфекции в возрастном аспекте.
4. Выявить механизм взаимодействия макро- и микроорганизма, приводящий к
развитию инфекционного процесса.
5. Разработать критерии специфической диагностики, тяжести, прогноза
спорадических заболеваний и вспышек сальмонеллеза.
Н А У Ч Н А Я НОВИЗНА. Впервые при сальмонеллезе у детей:
1 научно обоснована концепция взаимного участия макро- и микроорганизма
в формировании инфекционного процесса;
3 установлены
различные типы
гуморального
иммунного ответа,
определяющие особенности течения заболевания;
' ' разработаны клинико-иммунологические, микробиологические критерии
специфической диагностики, тяжести, прогноза спорадических заболеваний
и вспышек.
П Р А К Т И Ч Е С К А Я ЗНАЧИМОСТЬ.
На основании проведенных исследований разработаны:
□ способы диагностики сальмонеллеза путем определения уровня
специфических антибактериальных, антитоксических антител в крови и
факторов патогенности штаммов сальмонелл;
[2 информативные показатели оценки степени тяжести сальмонеллеза у детей;
1" клинико-иммунологические, микробиологические критерии распознавания
спорадических заболеваний и вспышек;
11 показания для назначения патогенетической и этиотропной терапии с учетом
чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, В Ы Н О С И М Ы Е НА ЗАЩИТУ.
1. Результат взаимодействия микро - и макроорганизма является ведущим в
патогенезе сальмонеллеза и оказывает влияние на формирование различных
клинических вариантов заболевания.
2. При сальмонеллезе формируются различные типы иммунного ответа,
индуцированного факторами патогенности сальмонелл и определяющие
характер течения заболевания.
3. Особенности клинического течения сальмонеллеза зависят от совокупности
биологических свойств возбудителя, возраста больных, характера иммунных
нарушений.
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Результаты исследования внедрены в работу детских инфекционных
отделений М Л П У З «Городская больница № 1 им. Н.Л. Семашко» г. Ростова-наДону и Ростовской области, используются в учебном процессе со студентами,
интернами, ординаторами, курсантами Ф У В Г О У В П О РостГМУ. Основные
положения работы доложены на I I I Научной сессии РостГМУ (2000г.), II
Конгрессе
педиатров-инфекционистов
России
«Актуальные
вопросы
инфекционной патологии у детей» (2003 г.), I V Научной сессии РостПУГУ
(2004г.). Апробация работы проведена на заседании кафедры детских инфекций
Г О У В П О Ростовского Государственного медицинского университета.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР кафедры детских
инфекционных болезней Г О У В П О РостГМУ и в рамках научно-практических
работ по изучению биологических штаммов рода Salmonella, циркулирующих
на территории Ростовской области (Министр здравоохранения Ростовской
области
(1997-2001гг.)
д.м.н.,
профессор
Кондратенко
Т.А.).
Иммунологические исследования проведены на кафедре клинической
иммунологии и аллергологии Ф У В Г О У В П О РостГМУ (зав. кафедрой - д.м.н.,
профессор Сизякина Л.П.), кафедре детских инфекционных болезней Г О У В П О
РостГМУ
(зав. кафедрой д.м.н., профессор
Симованьян
Э.Н.).
Микробиологические исследования выполнялись на базе бактериологической
лаборатории М Л П У З «ГБ № 1 им. Н.А. Семашко» (главный врач к.м.н..
Заслуженный врач России Жданов В.Г.), Ф Г У З
«Центр гигиены и
эпидемиологии в Ростовской области» (зам. главного врача Швагер М.М., зав.
санитарно-бактериологической лабораторией Митрофанова Т.В.), филиала
Ф Г У З «Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области» в г. Ростов-наДону.
ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации
опубликовано 10 научных работ, в том числе 5 в центральной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.
Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, состоит из
введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,
трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций, библиографического указателя, включаюшего 323 источника, из
них 261 на русском и 62 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 20
таблицами и 15 рисунками.
М А Т Е Р И А Л Ы И М Е Т О Д Ы ИССЛЕДОВАНИЯ. Общее количество
обследуемых больных составило 107 детей. В группу сравнения входило 32
пациента. Больных первого года жизни было 26 человек (24,3%), в возрасте от
одного года до трех лет - 18 (16,8%), старше 3 лет жизни - 63 (58,9%) ребенка.
Среднетяжелая форма наблюдалась у 85 (79,4%), тяжелая - у 22 (29,6%) детей.
Сальмонеллез, обусловленный S.enteritidis (гр. D), регистрировался у 70 (65,4%)
пациентов, S. typhimurium (гр.В) - у 20 (18,7%), редко встречаемыми
сероварами - у 17 (15,9%) больных. Группа редко встречаемых сероваров
представлена S.derby (гр.В), S.brandenburg (гр.В), S.bovismorbificans (гр.С),
S.gaminara (rp.Y), S.faji (гр.Т), S.gamaba (rp.V), S.guinea (ф.и), S.lyon (rp.X).
Спорадические заболевания отмечены у 54 (50,5%), вспышки - у 53 (49,5%)
пациентов.
Анализ анамнестических данных выявил, что у 73 детей (68,2%) имел место
отягощенный преморбидный фон. Наиболее часто регистрировались раннее
искусственное вскармливание (39,2%), экссудативный диатез (35,5%),
последствия перинатального поражения ЦНС (40,2%), рахит (12,1%),
вторичный иммунодефицит (11,2%), дисбактериоз кишечника (10,3%).
Отбор больных осуществляли методом случайной выборки. Верификация
диагноза проводилась на основании клинических, эпидемиологических,
бактериологических, иммунологических данных.
Микробиологическое обследование проводили при поступлении больного в
стационар, до начала этиотропной терапии. Материалом для исследования
служили фекалии детей, ректальные мазки. Идентификацию выделенных
культур
проводили
общепринятыми
методами
по
культуральноморфологическим,
тинкториальным,
биохимическим,
серологическим
признакам. Чувствительность к антибактериальным препаратам осуществляли
методом серийных разведений на плотной питательной среде в трех,
подавляющих рост концентрациях. Степень чувствительности штаммов
оценивали по минимальной концентрации препарата, ингибировавшего рост
микроорганизмов.
Изучение устойчивости штаммов к воздействию высоких температур и
оценку степени их резистентности проводили согласно Методическим
рекомендациям «Определение терморезистентности штаммов сальмонелл»
(1994).
Адгезивные свойства определяли по методу В.И. Брилис с соавт. (1986) в
модификации Л.Д. Мартыненко с соавт. (1992), оценивали по индексу адгезии
микрорганизмов. Способность к продукции ТЛЭТ определяли методом ИФА,
степень токсинопродукции оценивали по среднегеометрическим показателям
титров. Изучение патогенности, выделенных при бактериологическом
обследовании штаммов рода Salmonella и культур ассоциантов, проводили на
основании комплекса тестов, включающих выявление, идентификацию и
определение факторов патогенности (адгезии, инвазии, токсинопродукции,
ДНК-азы, фосфатазы, нейраминидазы).
Материалом для иммунологического исследования служила сыворотка
крови, которую брали в момент поступления больного в стационар.
Специфические антибактериальные и антитоксические антитела, свободный
ТЛЭТ определяли методом ИФА, оценивали по среднегеометрическим
показателям титров. Состояние локальной иммунной защиты оценивали по
количеству
SIgA
в слюне, копрофильтратах методом радиальной
иммунодиффузии в геле по Манчини (1965). Содержание сывороточных IgA, М,
G проводили по стандартной методике методом иммунодиффузии в геле со
стандартными антисыворотками, ЦИК - по общепринятой методике (Климов
В.Ю., 1986).
Статистическая обработка данных осуществлялась методами вариационной
статистики с определением средних арифметических (М), и относительных
величин (Р), средних ошибок средних арифметических (шм) и относительных
величин (шр), коэффициента корреляции (г,у) (Г.Ф. Лакин, 1990). Достоверность
различий абсолютных показателей оценивалась по критерию Стьюдента,
относительных - по тесту Фишера, методу квадратов Пирсона (В.И. Юнкеров,
2000). При определении критериев тяжести и прогноза сальмонеллеза изучали
диагностическую
чувствительность,
специфичность
и эффективность
показателей (В.И, Юнкеров, 2000, Я.А. Котова и соавт., 2001 Кельминсон И.А.,
2004). Статистическая обработка данных проводилась на персональном
компьютере с применением программ «Statistika 6.0.» и «Excel 7.О.».
П О Л У Ч Е Н Н Ы Е Р Е З У Л Ь Т А Т Ы И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клиника сальмонеллезной инфекции складывалась из симптомов
интоксикации
или
инфекционного
токсикоза,
желудочно-кишечных
расстройств (рвота, боли в животе, диарея). Заболевание характеризовалось
острым началом (у 97,2%), фебрильной температурой тела (86,9%), появлением
рвоты (66,4%), инвазивной диареи. Преобладали симптомы энтероколита (у
86,9%), в том числе гемоколита - у 14,0% больных. Симптомы токсикоза
выявлены у 15,9%, эксикоза - у 9,3% пациентов. У 3,7% больных развивался
нейротоксикоз, у 1,9% - ИТШ. Смешанная инфекция регистрировалась у 35,3%
детей.
Наибольшая выраженность клинических симптомов наблюдалась у больных
тяжелой формой сальмонеллеза (29,6%). Повышение температуры тела до
фебрильных цифр отмечено у 68,2% пациентов, в течение 5,1 ±0,4 дня. Рвота
регистрировалась у 40,9% больных, частотой 3,4±0,5 раз в сутки, в течение
2,2±0,3 дня. У всех детей выявлен энтероколит, у 40,9% - гемоколит. Частота
диареи составляла 10,4±0,8 раз в сутки, длительностью 12,7±1,1 дня. У 72,7%
больных регистрировалась гепатомегалия, у 59,1% - боли в животе.
Заболевание протекало с симптомами токсикоза (72,3%), эксикоза (45,4%),
нейротоксикоза (9,1%), ИТШ (9,1%). Смешанная инфекция выявлена у 63,6%
больных.
Среднетяжелая форма сальмонеллеза наблюдалась у 79,4% детей. У
подавляющего числа пациентов обнаружена фебрильная температура тела
(91,8%), которая была менее продолжительной, в отличие от тяжелой формы
(1,9±0,1 дня, р<0,001). Рвота регистрировалась чаще, чем при тяжелой форме (у
72,9%, р<0,01), частотой 2,7±0,3 раза в сутки, в течение 1,3±0,1 дня. Наиболее
редко, в отличие от тяжелой формы, отмечался энтероколит (81,2%, р<0,001), в
том числе гемоколит (7,1%, р<0,01). Частота стула составляла 5,0±0,3 раз в
сутки, продолжительностью 4,7+0,3 дня. Отмечен менее выраженный
диарейный синдром (по частоте, длительности) при среднетяжелой форме
(р<0,001). У 16,5% детей регистрировалась гепатомегалия, у 36,5% - боли в
животе. Смешанная инфекция выявлена у 28,2% больных. Сроки пребывания
пациентов в стационаре при среднетяжелой форме короче, чем при тяжелой
форме (6,9±1,2 дня против 14,5±1,3 дня, р<0,01).
На основании анализа клинических данных выявлено, что более тяжелому
течению
заболевания
способствовали
неблагоприятные
факторы
преморбидного фона, ранний возраст больных, развитие осложнений,
смешанных инфекций, что подтверждает данные других исследователей
(Венгеров Ю.А., 1998, Бухарин О.В., 2000, Учайкин В.Ф. с соавт., 2004).
Изучение клиники сальмонеллеза с учетом возраста выявило преобладание
среднетяжелых форм у детей старше 3 лет жизни (90,5%), тяжелых форм - у
больных грудного возраста (46,1%) (р<0,05) (рисунок 1).
П Тяжелая форма
Е2 Средне гяжелая
форма
Возраст детей
до 1 года
1-3 года
старше 3 лет
Рисунок 1. Распределение больных по тяжести заболевания в
различных возрастных группах (%)
У пациентов первого года жизни заболевание сопровождалось более
длительной гипертермией (3,8±0,5 дня), в отличие от больных в возрасте от
одного года до 3 лет и старше 3 лет жизни (2,4±0,4 дня и 2,0±0,1 дня
соответственно, р<0,01). Энтероколит зарегистрирован у всех детей грудного
возраста, чаще, чем в последующих возрастных группах (94,4% и 73,0%
соответственно, р<0,05). Гемоколит преобладал также у больных первого года
жизни (69,2%), по сравнению с детьми в возрасте от одного года до 3 лет и
старше 3 лет (16,7% и 3,2% соответственно, р<0,05). У пациентов грудного
возраста отмечен более выраженный диарейный синдром по частоте и
длительности (9,1+0,6 раз в сутки; 11,8+1,3 дня соответственно), чем у детей
последующих возрастных групп (5,9±0,6 раз в сутки; 6,3±0,8 дня и 4,9±0,4 раз в
сутки; 4,1±0,2 дня соответственно, р<0,05). Гепатомегалия чаще обнаружена у
пациентов первого года жизни, в отличие от более старшего возраста (65,4%
против 22,2%, р<0,01). Преобладание тяжелой формы у детей грудного
возраста обусловлено более частым развитием токсикоза (38,5%) и эксикоза
(34,6%), по сравнению с больными в возрасте от одного года до 3 лет жизни
(22,2% и 5,6% соответственно, р<0,05). У пациентов старше 3 лет чаще, чем у
больных грудного возраста, отмечена фебрильная температура тела (93,8%,
р<0,001), рвота (85,7%, р<0,05), боли в животе (88,9%, р<0,05). Симптомы
токсикоза обнаружены только у 7,9% детей.
Определены особенности клинических симптомов при заболевании,
вызванном различными сероварами сальмонелл. У больных первого года жизни
чаще выявлен сальмонеллез, обусловленный S.typhimurium (65,0%), у лиц
старше одного года - вызванный S.enteritidis (72,9%) и редко встречаемыми
сероварами (47,0%). Тяжелая форма имела место при заболевании, вызванном
S.typhimurium у 35,0% детей. При сальмонеллезе, обусловленном S.enteritidis и
редко встречаемыми сероврами, отмечена преимущественно среднетяжелая
форма (82,9% и 76,5% соответственно). Наиболее выраженный диарейный
синдром выявлен при заболевании, вызванном S.typhimurium (8,7±0,6 раз в
сутки, в течение 8,3±0,8 дня), чем при сальмонеллезе, обусловленном
S.enteritidis (5,3+0,4 раз в сутки, 5,1+0,6 дня), редко встречаемыми сероварами
(5,8+0,9 раз в сутки, 6,2+0,6 дня) (р<0,05). Развитие признаков токсикоза и
эксикоза чаще отмечались при заболевании, вызванном S.typhimurium (25,0% и
10,0% соответственно) и редко встречаемыми сероварами (23,5% и 23,5%
соответственно), чем при сальмонеллезе, обусловленном S.enteritidis (11,4% и
5,7% соответственно).
Таким образом, заболевание, вызванное S.enteritidis, имело более
благоприятное течение с умереными признаками инфекционного токсикоза и
диарейного синдрома. Тяжесть сальмонеллеза, обусловленного S.typhimurium,
характеризовалась
выраженными
диарейным
синдромом,
симптомами
токсикоза и эксикоза, а при заболевании, связанным с редко встречаемыми
сероварами, - симптомами токсикоза и эксикоза при умеренном диарейном
синдроме.
Сальмонеллез регистрировался у детей в виде спорадических заболеваний и
вспышек. Спорадические заболевания отмечены чаще у детей первого года жизни
(40,6%), вспышки - в возрасте старше трех лет (90,6%) (р<0,05). При вспышках
10
заболевание протекало только в среднетяжелой форме, с умеренными признаками
интоксикации и диарейного синдрома. При спорадических заболеваниях у 40,7%
детей регистрировалась тяжелая форма, тяжесть которой обусловлена развитием
токсикоза (у 33,3%), эксикоза (у 18,5%), более выраженным диарейным
синдромом. Так, при спорадических заболеваниях частота испражнений
составляла 8,2±0,5 раз в сутки, в течение 8,9±0,8 дня, при вспышках - 4,0±0,3 раз
в сутки, длительностью 3,7±0,1 дня (р<0,001). Энтероколит преобладал при
спорадических заболеваниях (р<0,001), энтерит - при вспышках (р<0,01). При
вспышках фебрильная температура тела отмечена у всех больных (при
спорадических заболеваниях - у 7 4 , 1 % ; р<0,001), рвота - у 94,3% (против 38,9%,
р<0,001), боли в животе у 90,6% детей (против 37,0%, р<0,001). Средняя
продолжительность пребывания в стационаре при спорадических заболеваниях
превалировала над таковой при вспышках (11,1±1,2 против- 5,7±0,3 дня,
р<0,001).
Анализ данных иммунологического обследования больных показал, что
сальмонеллез у детей сопровождался изменениями неспецифического и
специфического гуморального иммунного ответа, степень и характер которых
зависели от возраста больных, тяжести заболевания, серовара возбудителя,
эпидемической ситуации.
Изменения в иммунном статусе у больных в разгар сальмонеллеза
характеризовались повышением содержания сывороточных IgA, I g M , при
нормальных показателях IgG, увеличением уровня Ц И К , снижением количества
SIgA в слюне, появлением в крови специфических антибактериальных антител и
антител к Т Л Э Т трех классов (А, М , G ) при наличии свободного Т Л Э Т в крови.
Выявлена зависимость степени изменений иммунного ответа от тяжести
инфекционного процесса. Так, наибольшая степень увеличения показателей
сывороточных IgA, IgM наблюдалась при среднетяжелой форме, в отличие от
тяжелой (р<0,05). Уровень Ц И К в период разгара заболевания у всех больных
превышал показатели группы сравнения и зависел от формы тяжести. Чем
тяжелее протекало заболевание, тем выше количество Ц И К (р<0,05). Уровень
SlgA в слюне у пациентов фудного возраста снижался по сравнению с
нормальными показателями, независимо от тяжести инфекционного процесса. У
больных старше трех лет при среднетяжелой форме содержание SIgA в
копрофильтратах оказалось выше, чем при тяжелой форме заболевания (р<0,05).
Наиболее высокие показатели свободного Т Л Э Т в крови обнаружены у больных
тяжелой формой в грудном возрасте. В более старшей возрастной фуппе Т Л Э Т
обнаружен менее, чем у половины больных. Однако его содержание при
тяжелой форме было ниже, чем при среднетяжелой форме.
Установлена зависимость состояния гуморального иммунного ответа от
возраста детей (рисунок 2). Так, у больных старше трех лет жизни выявлено
наиболее
высокое содержание сывороточных
I g M , SIgA
в слюне,
антибактериальных IgG, антитоксических I g M , -IgG, в отличие от пациентов
грудного возраста (р<0,05). Помимо этого, у детей старшей группы при
среднетяжелой форме обнаружены более высокие показатели IgG, SIgA в
Т и т р антител
a/bact-IgA
600
a/bact-IgA
600
Т и т р антител
a/tox-lgG
act-IgM
a/tox-IgC
ict-IgM
a/tox-IgM
a/bact-IgG
a/tox-IgM
aЛact-IgG
a/tox-IgA
a/tox-IgA
Среднетяжелая форма
Т я ж е л а я форма
В до 1 года ж и з н и
П старше 3 лет
Р и с у н о к 2. Характеристика специфического гуморального иммунного ответа у детей при
среднетяжелой и т я ж е л о й формах сальмонеллеза в зависимости от возраста.
копрофильтратах, антибактериальных IgA, IgM, чем у больных первого года
жизни (р<0,05).
При сальмонеллезе, наряду с выявленными нарушениями локальной
иммунной защиты, наблюдалось развитие дисбиоза I I , I I I степени.
Таким образом, при среднетяжелой форме у детей старше трех лет жизни
отмечен адекватный, а при тяжелой форме у пациентов грудного возраста ослабленный иммунный ответ. Выявленную закономерность косвенно
подтверждают результаты корреляционного анализа. Так, обнаруженная
обратная сильная корреляционная связь меяоду уровнем Ц И К и SIgA в
копрофильтратах (г= -0,80; р<0,05) при тяжелой форме у детей свидетельствует
о сниженной иммунной реакции. Установленная закономерность позволяет
предположить возможность повреждающего действия Ц И К на слизистую
оболочку кишечника, угнетения синтеза SIgA. Материалы, свидетельствующие
о снижении продукции SIgA в кишечнике на фоне значительного увеличения
количества иммунных комплексов, представлены в работах Фролова В.М. с
соавт. (1991), Корниенко В.А. (2003), Чайниковой И.Н. с соавт. (2001). У
больных грудного возраста при среднетяжелой форме выявлена сильная
положительная
связь между
количеством антибактериальных
IgA
и
антитоксических IgA (г=-0,77; р<0,05), в то время как при тяжелой форме такая
связь отсутствовала. Это свидетельствует о сопряженно протекающем,
специфическом иммунном ответе на Л П С и Т Л Э Т сальмонелл у больных при
среднетяжелой и о нарушении такового при тяжелой формах.
При
тяжелой
форме
наиболее
информативными
показателями,
характеризующимися чувствительностью, специфичностью, эффективностью,
являются уровень SIgA в слюне ниже 0,3 мг/мл (91,6%, 64,3%, 87,6%); Ц И К
более 100 у.е. (95,2%, 68,5%, 92,9%) независимо от возраста; количество
свободного Т Л Э Т в крови у детей первого года жизни в титре более 1:50 (90,0%,
66,7%, 88,2%); SIgA в копрофильтратах у больных старше трех лет менее 0,4
мг/мл (98,9%, 81,2%, 91,3%). Среднетяжелой форме соответствует уровень SIgA
в слюне более 0,3 мг/мл; Ц И К - менее 100 у.е.; SIgA в копрофильтратах - выше
0,4 мг/мл у больных старше трех лет.
Характер и глубина иммунного ответа зависели от серовара возбудителя.
Так, при сальмонеллезе, вызванном S. enteritidis, у пациентов обеих возрастных
фупп отмечены наиболее низкие показатели сывороточных IgA, Ц И К , a/bactIgA, a/tox-IgA, по сравнению с заболеванием, обусловленным S.typhimurium
(р<0,05). Помимо этого, у детей старше трех лет при инфекционном процессе,
вызванном S. enteritidis, имел место наиболее высокий уровень сывороточных
IgM, SIgA в копрофильтратах, в отличие от сальмонеллеза, обусловленного
S.typhimurium
(р<0,05). Заболевание, вызванное
редко
встречаемыми
сероварами сальмонелл, характеризовалось наиболее высоким уровнем
специфических антибактериальных и антитоксических IgA-антител, низким свободного Т Л Э Т в крови, относительно других сероваров (р<0,05).
Выявлены особенности гуморального иммунного ответа у детей старше трех
лет при вспышках и спорадических заболеваниях. Так, при вспышках отмечено
увеличение уровня SIgA в копрофильтратах, по сравнению с нормальными
13
показателями (р<0,05). Наиболее высокое содержание сывороточных IgM,
специфических антибактериальных и антитоксических IgA-, IgG- антител
регистрировались при вспышках, в отличие от таковых при спорадических
заболеваниях (р<0,01) (рисунок 3.). Кроме того, при вспышках свободный ТЛЭТ
в крови обнаруживался в 2,1 раза реже, чем при спорадических заболеваниях
(р<0,05). Установленная обратная сильная корреляционная связь между уровнем
Т Л Э Т и a/tox-IgG (г= -0,87, р<0,05) подтверждает участие антитоксических IgG в
связывании свободного Т Л Э Т в крови, и тем самым снижения его уровня.
Титр
антител
a^act-IgA
1000'
a/tox-IgG
a/bact-IgM
a/tox-IgM
a^act-IgG
a/tox-lgA
П Вспышки
Ш Спорадические заболевания
Рисунок. 3. Характеристика гуморального иммунного ответа у детей в возрасте от 3
до 14 лет при спорадических заболеваниях и вспышках сальмонеллеза.
Необходимо
отметить,
что
при
вспышках
чувствительностью,
специфичностью, эффективностью характеризовались следующие показатели:
уровень SIgA в копрофильтратах выше 0,32 мг/мл (93,3%, 83,3%, 90,4%); ЦИК
до 100 у.е. (90,9%, 73,3%, 89,7%); высокая адгезия сальмонелл (100%, 49,0%,
78,3%); высокая T R (90,3%, 68,0%, 89,7%). Содержание SIgA в копрофильтратах
ниже 0,32 мг/мл; Ц И К более 100 у.е.; высокая ЛТ-токсигенность; активность
ДНК-азы, фосфатазы свидетельствовали о развитии спорадических заболеваний.
Таким образом, при сальмонеллезной инфекции можно выделить два
варианта иммунного ответа. Адекватный иммунный ответ наблюдался у детей
старше трех лет жизни, при среднетяжелой форме заболевания, вызванного
S.enteritidis и редко встречаемыми сероварами, при вспышечном характере
инфекционного процесса. Ослабленный иммунный ответ имел место у
14
пациентов
грудного
возраста,
при
тяжелой
форме
сальмонеллеза,
обусловленного S. typhimurium, при спорадических заболеваниях. Выявленные
изменения иммунного статуса у больных сальмонеллезом указывают на наличие
вторичного иммунодефицитного состояния и определяют необходимость
проведения
иммунокорригирующей
терапии
с
использованием
иммуноглобулинов (для энтерального, ректального введения), препаратов
интерферона и их индукторов.
Анализ биологических свойств сальмонелл позволил установить, что
патогенный потенциал возбудителя обусловлен комплексом факторов
патогенности, от интенсивности продукции которых зависит клиническая
картина заболевания. Так, среди штаммов S.enteritidis (гр. D) преобладали
штаммы, обладающие средней степенью адгезии и инвазии, высокой
активностью ферментов патогенности (ДНК-азы, фосфатазы), высокой TR,
средней степенью ТЛ-энтеротоксигенности. В то же время, при тяжелой форме
чаще выявлены штаммы S. enteritidis, обладающие средней степенью
терморезистентности (р<0,01). Только у штаммов S. enteritidis, вьщеленных у
больных тяжелой формой, обнаружена высокая ТЛ-энтеротоксигенность
(р<0,01). Все штаммы S.enteritidis обладали множественной лекарственной
устойчивостью к пяти и более антибактериальным препаратам. Наибольшее
число чувствительных штаммов выявлено к группе цефалоспоринов II-III
поколения
(клафоран),
аминогликозидов
(гентамицин),
тетрациклинов
(доксициклин), производным хинолона (налидиксовая кислота), нитрофурана
(фуразолидон), что позволяет рекомендовать их применение в качестве
эмпирической терапии.
Среди выделенных штаммов S.typhimurium (гр. В ) преобладали штаммы с
высокой адгезией, средней инвазией, высокой активностью ферментов
патогенности, средней и высокой степенью TR, ТЛ-энтеротоксигенности.
Отличий в степени выраженности факторов патогенности у штаммов
S.typhimurium при среднетяжелой и тяжелой формах не выявлено.
Лекарственной устойчивостью к пяти и более препаратам обладали все штаммы
S. typhimurium. Наибольшая чувствительность штаммов выявлена к группе
цефалоспоринов
II-III
поколения,
аминогликозидов,
тетрациклинов,
производным сульфаниламида, нитрофурана.
Штаммы редко встречаемых сероваров сальмонелл ( ф . В, С, Y , Т. V, U, X )
обладали высокой адгезией, средней и высокой инвазией, высокой активностью
ферментов патогенности, низкой TR, средней ТЛ-энтеротоксигенностью. При
среднетяжелой форме достоверно чаще выделены штаммы, обладающие
высокой степенью инвазии (р<0,01). Тяжелая форма характеризовалась
преимущественным
выявлением
среднеинвазивных
штаммов
(р<0,05).
Резистентность к двум и более антибактериальным препаратам выявлена у всех
штаммов, в том числе у 52,9% штаммов - к 7 и более препаратам. Наибольшая
чувствительность штаммов выявлена к группе цефалоспоринов I I , I I I поколения,
аминогликозидов, тетрациклинов, производным сульфаниламида, хинолона,
нитрофурана.
Выявлены отличия в интенсивности продукции факторов патогенности
штаммов, выделенных при спорадических заболевания и вспышках. Так,
штаммы S.enteritidis, выделенные при спорадических заболеваниях обладали
средней степенью адгезии, слабой степенью инвазии, средней TR, высокой и
множественной активностью ферментов патогенности (ДНК-азы, фосфатазы.
100
100
80
л</
□ Спорадические заболевания
/
Терморе­
зистентность
/
/
Ш Вспышки
Рисунок 4. Биологические свойства S.enteritidis при
спорадических заболеваниях и вспышках.
нейраминидазы), высокой ТЛ-энтеротоксигенностью (р<0,05). Штаммы
S.enteritidis, выделенные при вспышках, характеризовались высокой адгезией,
высокой TR, средней ТЛ-энтеротоксигенностью (р<0,05) (рисунок 4).
У редко встречаемых сероваров сальмонелл, выделенных у детей при
спорадических заболеваниях, выявлено преобладание штаммов со средней
адгезией, инвазией, высокой активностью ферментов патогенности, слабой ТЛэнтеротоксигенностью (р<0,05). Вспышка сальмонеллеза, обусловленная
S.derby,
была
вызвана
высокоадгезными,
высокоинвазивными,
среднетоксигенными штаммами (р<0,05).
Штаммы S.typhimurium, выделенные при спорадических заболеваниях,
характеризовались высокой адгезивностью, средней степенью инвазии, высокой
TR, средней и высокой ТЛ-энтеротоксигенностью, высокой активностью
ферментов патогенности.
Установлена зависимость определенных факторов патогенности при
вспышках и спорадических заболеваниях. Так, при вспышках выявлена сильная
16
прямая корреляционная связь между адгезией и инвазией (г=0,87; р<0,05), T R и
инвазией (г=0,89; р<0,05). Это свидетельствует о влиянии указанных факторов
патогенности друг на друга (адгезии, инвазии, T R ) , совокупность которых
определяет вспышечный характер заболевания. Тогда как изучение штаммов,
выделенных
при спорадических заболеваниях, обнаруживало
прямую
умеренную связь между адгезивностью и ТЛ-токсигенностью (г=0,65; р<0,05).
Установленная закономерность между этими факторами патогенности
предполагает их взаимное влияние. Так, адгезины стимулируют продукцию
ТЛЭТ, в результате действия которого развивается диарейный синдром
(Мартыненко Л.Д., 1996, Бондаренко В.М. с соавт., 1999).
Таким образом, результаты проведенных исследований выявили, что при
вспышках в инфекционный процесс вовлекаются лица с более сильной защитноадаптационной системой, поэтому прикрепление и колонизация происходит
только при условии высокой степени адгезии у микроорганизма. При
спорадических заболеваниях доминировала средняя степень адгезии. Этот факт
объясняется тем, что сальмонеллез у этих больных, как правило, развивается
более медленно, чаще у лиц с ослабленной иммунной защитой.
Развитие иммунологических реакций при вспышках характеризовалось
наличием у больных в острый период заболевания наиболее высокого уровня
сывороточных IgM, SIgA в копрофильтратах, более значительных титров
антител к ЛПС (А, М , G) и Т Л Э Т (А, G) сальмонелл. Продукция специфических
IgG приводила к интенсивной нейтрализации ЛПС, что определяло
непродолжительные и умеренные симптомы интоксикации при развитии
вспышек. В свою очередь высокое содержание антитоксических антител,
способствовало уменьшению уровня свободного Т Л Э Т в крови, и как следствие
этого процесса, развитию умеренного диарейного синдрома (г= 0,73; р<0,05).
Проведенные
клинико-иммунологические,
микробиологические
исследования, анализ данных литературы показали, что одно из ведущих мест в
патогенезе сальмонеллезной инфекции принадлежит системе «паразит-хозяин»,
заключающейся в развитии последовательных стадий взаимодействия ее
составляющих (Белая Ю.А. с соавт., 1996, Мартыненко Л.Д., 1996, Бондаренко
В.М., 1999, Бухарин О.В. с соавт., 2000, Сидоренко С В . , 2001, Туйгунов М.М. с
соавт., 2003, Фельдман С.З. с соавт., 2003) При этом главную роль в реализации
инфекционного процесса играет патогенный потенциал возбудителя и состояние
реактивности детского организма (рисунок 5).
При попадании в слизистую кишечника сальмонеллы прикрепляются к
клеткам-мишеням (энтеро- или колоноцитам), с последующей колонизацией и
инвазией при участии ферментов патогенности (гиалуронидазы, нейраминидазы,
фосфатазы, нуклеаз). Более того, после фиксации на
поверхности
эпителиального слоя, бактерии интенсивно продуцируют токсины, в том числе
ТЛЭТ, под влиянием которого осуществляется стимуляция аденилатциклазы,
увеличение образования ц А М Ф , нарушение функции калий - натриевого насоса
мембран с формированием синдрома диареи. Выброс эндотоксина способствует
дальнейшему продвижению сальмонелл, проникновению их в лимфатические
образования кишечника и мезентериальные лимфатические узлы.
Микроорганизм
D. Salmonella
MaiqtOqpraHHXtt
%
■^
,ч
^■^
Фж^три шегфения и
'\ JpajMHO^miH
«Эндо^ксикоз,токсемия,нейротоксшсоз, ИТШ»
I
токсико-ссйтический синдром
Рисунок 5. Схема патогенеза сальмонеллеза у детей.
18
Эндотоксинемия вызывает также расстройство метаболизма, микроциркуляции,
гемодинамики (Пак С.Г., 1988, Лебензон С . С , 1992, Белая О.Ф., 1994, Таболин
В.А. с соавт., 2003).
Результаты
исследований, выявивших
высокие
адгезию, инвазию,
энтеротоксинопродукцию, активность ферментов патогенности различных
сероваров
сальмонелл,
подтверждают
высказанное
предположение
о
возможности повреждения клеток-мишеней, развития энтеросорбции эпителия,
что лежит в основе формирования инвазивной диареи (Бондаренко В.М., 1988,
Бухарин О.В. с соавт., 2000, Учайкин В.Ф. с соавт., 2004). Это заключение
отражает сильная корреляционная связь между инвазией и выраженностью
диарейного синдрома (Р= 0,86; р<0,05).
Помимо указанного, для выживания в организме хозяина сальмонеллам
необходим комплекс свойств, отражающих защитные механизмы. К ним относят
устойчивость к высоким температурам и антибактериальным препаратам
(Федосеева Е.С., 1988, Бондаренко В.М., 1999, Бухарин О.В. с соавт., 2000).
Наличие защитных функций сальмонелл подтверждает при данном заболевании
установленная корреляционная связь между адгезией, инвазией и T R (г= 0,60;
0,89, соответственно; р<0,05).
Антигенная агрессия, обусловленная совокупностью факторов патогенности
при сальмонеллезе, несомненно, способствует формированию специфического,
неспецифического системного и локального иммунного ответа. Под влиянием
токсических
факторов
сальмонелл
происходит
усиление
синтеза
иммуноглобулинов А, М , G в слизистой кишечника (Brandtzaeg, 1989, Белая
О.Ф., 1994, Зинкернагель Г.М., 2004). На более поздних этапах инфекционного
процесса наблюдается угнетение образования SIgA в слизистой кишечника и
ротовой полости. Далее происходит образование иммунных комплексов,
которые откладываются на мембранах энтеро-, колоноцитов. (Hassell L.A., 1989,
Дранник Г.Н., 2003). Об этом свидетельствует установленная обратная
корреляционная связь между уровнем SIgA в копрофильтратах, Ц И К и
инвазивными свойствами (г= -0,78; 0,90, соответственно; р<0,05).
Системный иммунный ответ также сопровождается активацией Т-, Влимфоцитов, развитием дисглобулинемии, образованием циркулирующих
иммунных комплексов. Важно отметить, что при этом происходит синтез
специфических антител к ЛПС, ТЛЭТ, которые оказывают прямое
бактерицидное действие, нейтрализуют свободные токсины, усиливают
фагоцитоз (Лебензон С . С , 1992, Бухарин О.В., 1994, 2000). Следовательно,
иммунные реакции при сальмонеллезе представляют собой сочетание изменений
местного и общего иммунитета по типу ИДС.
При данном заболевании наблюдается инициация воспалительного процесса
в слизистой кишечника, приводящего к развитию диареи (гастроэнтерит,
энтероколит, гемоколит), симптомов токсикоэксикоза, осложнений. Эти
представления
подтверждаются
клиническими
наблюдениями:
при
среднетяжелой форме преобладало вьщеление у больных штаммов с высокой
адгезией, TR, наиболее высокий уровень IgA, низкий - Ц И К . Об этом
свидетельствуют корреляционные связи между IgA и адгезией (г= 0,87, р<0,05).
19
между T R и Ц И К (г = -0,79, р<0,05). Тяжелая форма сопровождалась
преимущественно выделением у пациентов высокотоксигенных штаммов, с
высокими показателями Ц И К , наиболее низкими - IgM. Это подтверждает
корреляционная связь между уровнем ЦИК, IgM и ТЛ-энтеротоксигенностью (г=
0,85; -0,74, соответственно; р<0,05). Кроме того, у детей при тяжелой форме
сальмонеллеза менее значительное повышение IgM сопровождалось более
выраженным диарейным синдромом (г= -0,72, р<0,05 ).
Иммунные нарушения, возникающие под влиянием факторов патогенности,
приводят к формированию различной степени выраженности адаптационных
реакций. При среднетяжелой форме заболевания эти реакции носят защитноприспособительный характер, направленный на восстановление гомеостаза; при
тяжелой - они отражают угнетение иммунной системы, что проявляется более
низкой продукцией иммуноглобулинов при значительном повышении ЦИК.
Аналогичная закономерность обнаружена при сапьмонеллезе, шигеллезе в
работах Симованьян Э . М . (1995), Кашуба Э.А. с соавт. (2001), Мартынова Г.П. с
соавт. (2001), Маалел Т. (2003).
Таким образом, многообразие клинических форм сальмонеллеза зависит с
одной стороны от выраженности биологических свойств возбудителя,
продуцируемых им токсинов, устойчивости к лекарственным прапаратам,
высоким температурам, с другой стороны - от состояния иммунного статуса
организма хозяина (возраст, уровень локальной иммунной защиты,
специфического и неспецифического гуморального и клеточного иммунитета,
микробиоценоза кишечника).
Суммируя полученные нами данные, понятно, что при возникновении
спорадического заболевания определяющим является уровень реактивности
макроорганизма, а при вспышках сальмонеллеза - патогенный потенциал
возбудителя.
В
заключении
следует
отметить,
что
проведенные
клиникоиммунологические и микробиологические исследования показали важную роль
нарушений системы «паразит-хозяин» в формировании инфекционного
процесса. Разработаны критерии диагностики, тяжести заболевания, прогноза
эпидемической ситуации при сальмонеллезной инфекции. Кроме того, дано
научное обоснование проведения антибактериальной и патогенетической
терапии.
ВЫВОДЫ
1. Сальмонеллез у детей характеризуется развитием среднетяжелых (79,4%),
тяжелых (20,6%) форм и регистрируется чаще в возрасте старше трех лет
(58,9%). Заболевания, вызванные
S.enteritidis, выявлены у
65,4%,
S.typhimurium - у 18,7%, редко встречаемыми сероварами - у 15,9% больных.
Спорадические заболевания отмечены у 50,5% пациентов, вспышки - у 49,5%
детей.
2. Штаммы сальмонелл обладают совокупностью факторов патогенности:
способностью к адгезии, инвазии, продукции ТЛЭТ, ферментов патогенности
(ДНК-азы,
фосфатазы,
нейраминидазы),
терморезистентностью,
от
3.
4.
5.
6.
7.
интенсивности
продукции
которых
зависит
клиническая
картина
заболевания. Тяжелая форма обусловливается штаммами с высокой степенью
энтеротоксинопродукции (S.enteritidis, S.typhimurium), высокой и средней
степенью
инвазии
(S.typhimurium,
редко
встречаемые
серовары),
терморезистентности (S.enteritidis, S.typhimurium). Общим для всех сероваров
является
наличие
множественной
лекарственной
устойчивости,
с
преобладанием чувствительности к группам цефалоспоринов II-III поколения,
аминогликозидов, тетрациклинов, производным хинолона, сульфаниламида,
нитрофурана.
При сальмонелленой инфекции у детей изменения неспецифического и
специфического
гуморального
иммунного
ответа
характеризуются
повыщением уровня
сывороточных
IgA,
IgM, ЦИК,
появлением
специфических антибактериальных и антитоксических антител трех классов
(IgA, М, G), наличием в крови свободного ТЛЭТ. Характер и степень
выраженности иммунных сдвигов зависят от тяжести инфекционного
процесса. Тяжелая форма сопровождается ослабленным иммунным ответом, с
умеренным повышением сывороточных иммуноглобулинов,
высоким
уровнем
ЦИК.
Среднетяжелая
форма характеризуется
адекватным
увеличением сывороточных IgA, IgM, наиболее низкими показателями Ц И К .
Степень выраженности иммунных нарушений зависит от возраста детей.
Адекватный иммунный ответ регистрируется у больных старше 3 лет жизни,
сопровождается значительным увеличением содержания сывороточных IgA,
IgM, SIgA, антител к ЛПС, Т Л Э Т сальмонелл. Ослабленная иммунная
реакция отмечается у пациентов грудного возраста, сопровождается менее
выраженным повышением вышеуказанных показателей.
Вспышки сальмонеллеза регистрируются преимущественно у детей старше
трех лет жизни (90,6%), обусловлены штаммами с высокой степенью адгезии,
терморезистентности
и
характеризуются
высоким
содержанием
сывороточных IgM, антибактериальных и антитоксических IgA-, IgGантител. Спорадические заболевания преобладают среди детей грудного
возраста
(40,6%),
вызываются
высокотоксигенными
штаммами,
с
выраженной активностью ДНК-азы, фосфатазы, нейраминидазы, чаще
сопровождаются циркуляцией в крови свободного ТЛЭТ.
Изменения локальной иммунной защиты и связанное с ним развитие
дисбиоза II-III степени, у больных сальмонеллезом зависят от возраста,
формы тяжести, серовара возбудителя, эпидемической ситуации. Наиболее
высокий уровень SIgA в копрофильтратах отмечен у детей старше 3 лет
жизни, при среднетяжелой форме, вспышечном характере заболевания. Более
глубокие изменения выявлены у пациентов с сальмонеллезом, вызванным
S.typhimurium, редко встречаемыми сероварами. Содержание SIgA в слюне у
больных грудного возраста снижается.
На основании результатов клинико-иммунологических, микробиологических
сопоставлений, изучения чувствительности, специфичности, эффективности
показателей установлены критерии оценки степени тяжести сальмонеллеза и
прогноза эпидемической ситуации. Тяжелая форма характеризуется более
21
значительным уровнем свободного ТЛЭТ в крови, низким - STgA в слюне и
копрофильтратах, высокими показателями ЦИК. Вспышки сопровождаются
выделением штаммов сальмонелл, обладающих высокой адгезией,
терморезистентностью, наиболее высоким уровнем SIgA в копрофильтратах,
менее выраженным - ЦИК.
П Р А К Т И Ч Е С К И Е РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью повышения качества специфической диагностики сальмонеллеза
рекомендуется применение метода ИФА, направленного на обнаружение в
крови специфических антибактериальных и антитоксических антител трех
классов (А, М, G ) .
2. Для оценки тяжести сальмонеллеза следует учитывать клинические данные,
информативные иммунологические показатели. Снижение SIgA в слюне и
копрофильтратах ниже 0,3 мг/мл и 0,4 мг/мл соответственно; повышение
уровня ЦИК более 100 у.е.; содержание свободного ТЛЭТ в титре более, чем
1:50 верифицируют тяжелую форму заболевания. Значения SIgA в слюне,
копрофильтратах выше, ЦИК - ниже указанных показателей характерны для
среднетяжелой формы.
3. Высокая степень адгезии и терморезистентности сальмонелл, уровень SIgA в
копрофильтратах выше 0,32 мг/мл, ЦИК менее 100 у.е. дают основание
предполагать вспышечный
характер заболевания. Высокая ЛТэнтеротоксигенность, активность ДНК-азы, фосфатазы, уровень SIgA в
копрофильтратах ниже 0,32 мг/мл, ЦИК более 100 у.е. свидетельствуют в
пользу спорадического заболевания.
4. При антибактериальной терапии необходимо учитьтать чувствительность,
выделенных штаммов, к назначаемому препарату. На этапе эмпирической
терапии рекомендовано назначать препараты групп цефалоспоринов II-III
поколения, аминогликозидов, тетрациклинов, производных хинолона,
сульфаниламида, нитрофурана.
СПИСОК Н А У Ч Н Ы Х РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО Т Е М Е
ДИССЕРТАЦИИ
1. Мартыненко Л.Д., Симованьян Э.М., Пашинцева И.Р. Клиникомикробиологические аспекты оценки терморезистентности сальмонелл //
Детские инфекции на рубеже X X I века: настоящее и будущее. Материалы
научно-практической конференции. - СПб, 1999. - С. 90-91.
2. Сарычев
A.M., Пашинцева
И.Р.
Сравнительная
характеристика
сальмонеллезной инфекции у детей грудного возраста, вызванной
различными сероварами сальмонелл // Наука и практика на рубеже веков:
сборник медицинских научных работ. - Ростов-на-Дону, 2000. - С. 27-28.
3. Пашинцева И.Р., Мартьшенко Л.Д., Дегтярь В.В. и др.- Особенности
клинического течения сальмонеллеза, вызванного S.enteritidis, у детей на
современном этапе // III научная сессия РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2000. С. 182-183.
22
4. Пашинцева И.Р., Мартыненко Л.Д., Симованьян Э . М . и др. Клиникоиммунологическая характеристика вспышки сальмонеллезной инфекции у
детей, обусловленной S.enteritidis // Медицинская иммунология. 5-я научная
конференция. - СПб, 2001. - т . З , №2. - С. 232.
5. Пашинцева И.Р., Симованьян Э.М., Мартыненко Л.Д. Влияние продукции
термолабильного энтеротоксина S. enteritidis на особенности диарейного
синдрома // Перспективы снижения инфекционной заболеваемости и
летальности детей: патогенез, терапия, профилактика. Материалы научнопрактической конференции. - СПб, 2001. - С. 50-51.
6. Пашинцева И.Р., Симованьян Э.М., Мартыненко Л.Д. Особенности
иммунного ответа при спорадических
и групповых
заболеваниях
сальмонеллезом у детей // Южно - Российский медицинский журнал. - 2002.№ 4 . - С . 23.
7. Пашинцева И.Р., Мартыненко Л.Д., Симованьян Э.М. Особенности местного
иммунного ответа при сальмонеллезной инфекции // Современные научные и
практические проблемы инфекционной патологии у детей. Материалы
научно-практической конференции. - СПб, 2003-.- С. 86-87.
8. Пашинцева И.Р., Мартьшенко Л.Д. Клинико-иммунологические особенности
сальмонелллеза у детей при спорадических и групповых заболеваниях
//Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. I I конгресс
педиатров-инфекционистов России. - М., 2003.- С. 146-147.
9. Пашинцева И.Р. Роль патогенного потенциала возбудителя в формировании
различных вариантов течения сальмонеллеза. // IV научная сессия РостГМУ.
- Ростов-на-Дону, 2004. - С. 191-192.
10. Пашинцева И.Р., Мартыненко Л.Д. Особенности клинического течения
сальмонеллезной инфекции у детей и биологических свойств возбудителя при
спорадических и групповых заболеваниях // Актуальные вопросы педиатрии.
Материалы научно-практической конференции. - Ростов-на-Дону, 2004. - С.
148-150.
ПРИНЯТЫЕ С О К Р А Щ Е Н И Я И Т Е Р М И Н Ы
ДНК-аза - дезоксирибонуклеаза
И Т Ш - инфекционно-токсический шок
И Ф А - иммуноферментный анализ
ЛПС - липополисахарид
ТЛ - токсинопродукция - продукция термолабильного энтеротоксина
ТЛЭТ - термолабильный энтеротоксин
у.е. - условная единица
ц А М Ф - циклический аденозинмонофосфат
Ц И К - циркулирующие иммунные комплексы
A/bact-Ig - антибактериальные антитела
A/tox-lg - антитоксические антитела (к Т Л Э Т )
SIgA - секреторный иммуноглобулин А
T R - терморезистентность
Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме».
Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.
Заказ № 690. Тираж 100 экз.
Отпечатано в КМЦ «КОПЙЦЕНТР»
344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 250.11.25
№20466
Р Н Б Русский фонд
2006-4
22384
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
1
Размер файла
1 139 Кб
Теги
bd000102428
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа