close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102528

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
РУМЯНЦЕВА
Ирина Викторовна
Л У Ч Е В А Я ДИАГНОСТИКА ВАРИАНТОВ СТРОЕНИЯ
МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ У ДЕТЕЙ
14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2005
Работа выполнена на кафедре ре1ГТгенопогии с курсом детской рентгснолтим
Г О У ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломною
образования
населения
Министерства
Российской
здравоохранения
Федерации»
и в
ГУЗ
и
соцнал1.ио10
С -116
раннпия
«Консультатипмо-
диаг ностический центр для детей»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Трофимова 1 атьяна I !иколаепна
Официальные ошюненгы:
доктор медицинских наук, профессор
Амосов Виктор Иванович
доктор медицинских наук, профессор
Карлова Наталия Александровна
Ведущая организация - Г О У В П О Санкт-Петербургская
1'осуларственная
педиатрическая медицинская академия
1<
l U ^
Защита диссертации состоится « ( -'» ноября 2005г в / у часов на заседании
диссертационного совета Д215 002.11 при Военно-медицинской академии
им. С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)
С
диссертацией
можно
ознакомиться
в
фундаментальной
библиотеке
Военно-медицинской академии им. С М . Кирова
Автореферат разослан « / 1
октября 2005 года
Ученый секретарь Диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Ищенко Борис Ионопич
2MtiiО Б Щ А Я Х.ЛРАКТЕРИСТИКА Р А Б О Т Ы
Актл'альность
занимает
одно
проблемы.
из ведущих
Церебральная
мест
сосудистая
в структ>'ре
общей
патология
заболеваемости
населения. По данным Р.М Беленькой (1979) и Н.В.Верещагина (1980) в 6 5 %
случаев причина циркуляторных расстройств в вертебрально-базилярном
бассейне ( В Б Б ) заключается в изменениях экстракраниальных
отделов
позвоночных артерий (ПА).
Сосудистая
разнообразно:
вестибулопатии,
патология
в
детском
возрасте
синкопальные
состояния,
зрительные
расстройства,
может
проявляться
мигренеподобные
нарушения
цефалгии,
сна, нарушения
формирования речевых функций. Многие авторы считают, что расстройства
церебральной гемодинамики
физическом
и
психическом
у ребенка существенно отражаются на его
развитии
и
могут
становиться
основой
сосудистой патологии во взрослом возрасте. По данным разных авторов от 48
до
80%
детей
в
возрасте
6-14 лет страдают
цереброваскулярными
заболеваниями, это значительно снижает качество жизни ребенка.
В настоящее время в клинической практике для выявления изменений
магистральных артерий головы ( М А Г ) и функциональной оценки мозгового
кровотока у детей используются методы транскраниальной допплерографии
( Т К Д Г ) и ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) с цветовым
картированием кровотока (ЦКК). Магнитно-резонансная ангиография ( М Р А )
применяется для диагностики как стено-окклюзирующих процессов, так и
аномалий развития брахиоцефальных артерий и артерий виллизиева круга.
Рентгеновская контрастная ангиография, являясь «золотым стандартом» в
диагностике патологии М А Г , имеет возрастные офаничения и проводится
под наркозом.
Вопросы сонографической диагностики поражений брахиоцефальных
артерий у взрослых подробно освещаются в литературе. Однако у детей
анол)алии или варианты строения ПА и ви\тренних содных артерий ( В С А )
1. М С НАЦИОНАЛЬНА,
часто выявляются только по результатам ^ ^ ^ ' ^ в ' Ш й М е К ^ т данные о
CnewftrprriA^. ,
«а
Щ/*^%л
-4
нормальной ультрашуковой анатомии брачиоцефальныч артерий \ детей, а
также сравнительный ана.нп состояния кровотока в ПА и В С А при наличии
изменений диаметра, положения устья и хода брахиоцефальных артерий.
Особое значение имеет уточнение места УЗДС с Ц К К при обследовании
детей с неврологической патологией с целью ранней диагностики вариантов
строения М А Г , что должно обеспечить своевременность и направленность
лечебных мероприятий и, несомненно, позволит оптимизировать прогноз
заболевания. Все вышеизложенное подчеркивает актуальность клиниколучевого исследования вариантов строения М А Г
и совершенствования
ранней диагностики сосудистой патологии у детей.
Цель исследования.
Выявление
магистральных
вариантов
артерий
строения
головы
и
зкстрак-раниальных
определение
их
отделов
гемодинамической
значимости у детей методом ультразвукового дуплексного сканирования с
цветовым картированием кровотока
Задачи исследования.
1. Усовершенствовать методику ультразвукового дуплексного сканирования
у детей различного возраста.
2. С помощью ультразвукового метода изучить особенности анатомии
магистральных
артерий
головы
у
детей
и
разработать
показатели
нормальных значений кровотока и диаметра сосудов для детей различных
возрастных фупп.
3. Изучить
характер
нарушений
мозгового
кровотока
при
различных
вариантах строе1Н1я магистральных артерий головы.
4. Установить влияние аномалий развития шейного отдела позвоночника на
гемодинамику в позвоночных артериях.
Научная повита исследования.
На
достаточном
клиническом
материале
определены
нормальные
значения диаметра скоростей кровотока и сосудистых индексов в общих
сонных, внутренних сонных и позвоночных артериях в разных возрастных
ф\ппа\ детей от 3 ло 17 лет Проведен сравнительный анализ скоростных
показателей
кровотока
и зкстракраниальных
артерий при различных лисплазиях М А Г
отделах
брахиоиефальных
и при изменениях
строения
шейного отдела позвоночника (ШОП) Дана оценка показателей скоростей
кровотока в интракраниальных артериях при лисплазиях М А Г .
Практическая
показателей
значимость
кровотока
в
работы.
брахиоиефальных
Разработанные
артериях
нормы
могут
быть
использованы для оценки гемодинамики в М А Г у здоровых и больных детей.
Выявление
вариантов
строения
ПА
и
ВСА
позволяет
своевременно
определить механизмы возможной недостаточности мозгового кровотока у
детей с неврологической патологией Предложенный алгоритм обследования
обеспечивает своевременную диагностику изменений М А Г .
Основные положения, выносимые на защиту.
1.
Ультразвуковое
дуплексное
сканирование
'
с
цветовым
картированием кровотока объективно отражает сосудистую анатомию и
позволяет
адекватно
оценить
экстракраниальные
причины
изменений
мозгового кровотока у детей.
2
Аплазия и гипоплазия позвоночной и внутренней сонной артерий,
латеральная дистопия устья позвоночной артерии с аномалией входа в
костный
канал,
патологическая
извитость
ВСА
являются
значимой
причиной нарушений церебральной гемодинамики у детей.
3. При
позвоночника
сочетанных
и
изменениях
позвоночных
артерий
строения
шейного
дополнительным
отдела
фактором,
снижающим кровоток в позвоночных артериях, является костная дисплазия.
Вклад автора в проведенное исследовапнс. Автором выполнены все
ультразвуковые
исследования у детей основной и контрольной
фупп,
оценены результаты методов исследования, создана компьютерная база
данных
пациентов,
проведена
первичная
статистическая
обработка
материала Самостоятельно выполнен анали) результатов н на их основании
сделаны выводы
6
АпроПакия
представлены
работы.
на
4-ом
Материалы
съезде
диссертационного
Российской
исследования
ассоциации
специалистов
ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003г.), 2-ом Невском
Радиологическом
Фор>ме
(Санкт-Петербург,
2005г),
доложены
на
заседаниях Санк-т-Петербургского радиологического обшества (2003г.) и
обшества ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (2003г.).
Внедрение в ripaicTHKj'. Результаты работы внедрены в практику
неврологического отделения и отделения лучевой диагностики Г У З СанктПетербурга «Консультативно-диагностический центр для детей», отделения
лучевой диагностики ЛОГУЗ «Детская клиническая больница». Материалы
диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры
рентгенологии
с
курсом
детской
рентгенологии
ГОУ
ДПО
Санкт-
Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ и
СР
РФ.
По
теме
диссертации
опубликовано
10 печатных
работ
и
методическое пособие для последипломного медицинского образования.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти
глав,
выводов,
практических
рекомендаций
и
приложения.
Список
литературы содержит 158 источников, из них 105 отечественных и 53
зарубежных
авторов.
Общий
объем
диссертации
-
157
страниц
машинописного текста. Работа иллюстрирована 30 рисунками, содержит 30
таблиц.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа
выполнена на базе ГУЗ
«Консультативно-диагностический
центр для детей» г.Санкт-Петербурга в период с 2000 по 2004 год и основана
на результатах амбулаторного обследования 240 детей в возрасте от 3 до 17
лет. Согласно цели и задачам данного исследования все дети были разделены
на две группы. контрольн\ю и основную.
Контрольная
фчппа
была создана для определения
нормальных
значени!! диаметра МАГ и показателей кровотока в них и включала 113 детей
в возрасте от 3 до 17 лет (средний вораст 10,5±0.4 года) с нормальным
строением В С А и П Л , без иеврологическич жалоб и изменений головного
мозга поданным нейросонофафим (НСГ) Дети этой фуппы были разделены
на три подфуппы по возраст)-: от 3 до 6 лет, от 7 до 12 лет, от 13 до 17 лет.
Во всех случаях при выполнении УЗДС .МАГ в парных брахиоцефальных
артериях (ОСА, ВСА, ПА) определялись' диаметр и значения максимальной
(V'max),
минимальной
(Vmin).
средней ( Т А М Х )
скоростей
кровотока,
п%льсационный индекс (Р1). индекс резистивности (RI)
127 детей с различными вариантами строения М А Г , выявленными при
проведении УЗДС, были разделены на три фуппы в зависимости от фактора,
вызывающего нарушение кровотока в артериях (Н.В.Верещагин, 1980).
Таким образом, первую группу составили 42 ребенка с
изменениями
диаметра сосудов, вторую - 30 детей с патологией положения устья и
аномалией входа ПА в костный канал, третью - 55 детей с нарушениями хода
артерий в виде деформаций (извитости) ПА и ВСА. Распределение'детей по
полу в зависимости от вида сосудистой дисплазии представлено в таблице 1.
Таблица I
Распределение детей основной фуппы по пол) и характеру сосудистой
патологии
11<>л
1-я группа
изменения
диаметра арт.
(п=42)
,
2-я фуппа
дистопия
устья ПА
' (п=30)
1 З-я фунпа
1 изменения
1 хода артерий
1
(п=55)
Всего
(п=127)
Мальчики
29 (69,0%)
20(66.7%)
! 48(87.3%)
97(76.4%)
Дсйочки
13(31.0%)
10(33.3%)
1 7(12.7%)
30(23.6%)
Всего
42 (33.1 % )
30(23.6%)
' 55(43.3%)
127(100.0)
Поводом для обращения к врачу детей
жалобы неврологического
основной фуппы явились
характера. Во всех фуппах
наиболее
часто
встречались: цефалгии (63,8%). синдром церебрастепии (41,7%), диссомнии
(57.5%). У 25,2% детей (в большинстве сл\чаев - при наличии изменений
диаметра артерий) в анамнек- отмечены обмороки Всем детям проведено
s
комплексное клинико-лучевое обследование Для оценки кровотока в М Л Г
использовали УЗДС с Ц К К
сканерах «Acuson
Исследование выполняли на ультразвуковых
128 ХР-10» («Acuson», С Ш А ) и «Hitachi EL'B-6500»
(Hitachi, Корея) с использованием линейных датчиков частотой 7МГц и 1013МГц. Исследование проводилось последовательно в В-режиме, в режиме
Ц К К и в спектральном допплеровском режиме
кровотока использовали ТКДГ,
Для оценки мозгового
которая выполнялась по общепринятой
методике («Neuroscan-500 М», «Muitigon», С Ш А ) .
М Р А применялась как метод верификации выявленных при УЗДС М А Г
изменений брахиоцефальных артерий (томограф Vectra 0,5Т, GE, С Ш А ) .
Рентгеноконтрастная каротидная ангиофафия выполнена у 4 детей для
уточнения морфологических изменений артерий.
Компьютерная ( К Т )
головного
мозга
или магнитно-резонансная томография
проводились
для
уточнения
полученной
при
(МРТ)
НСГ
информации об имеющихся структурных изменениях головного мозга. ( К Т
томофаф SOMATOM.AR.T., Siemens, Германия; МР-томофаф Vectra 0,5Т
GE, США).
Дополнительные
методы
обследования
включали
в
себя
рентгенофафию Ш О П , электроэнцефалофафию, осмотр офтальмологом,
ультразвуковое
исследование
внутренних
органов.
Объем
проведения
данных исследований определялся характером жалоб, данными анамнеза и
результатами клинического осмофа. Рентгенография ШОП выполнялась в
двух стандартных проекциях с функциональными пробами. Для выявления
кранио-вертебральных дисплазий применялись прицельные снимки этой
области. Сводные данные о клинико-лучевом обследовании пациентов
основной фуппы представлены в таблице 2
Статистическая обработка материала выполнялась на Э В М типа I B M PC
с
использованием
стандартного
пакета
профамм
прикладного
статистического ана-ппа (Siati.stica for Windows \ 6 0) Критический >ровень
достоверности нулевой статистической гипотоы принимали равным 0.05
Таблица 2
Клинико-лучевое обследование детей с патологией М А Г (п=127)
Методы исследования
1-ая группа
2-ая группа
3-я группа
(П=42)
(п'ЗО)
{п=55)
п
»/»
"
%
п
%
Мсвролигнческий
42
100.0
50
100.0
55
100.0
УЗ ДС М Л Г
42
100.0
30
100.0
55
100.0
ТКДГ
26
62.0
17
56.7
41
74.5
98.2
НСГ
38
90.5
27
90.0
54
Рентгенофафия Ш О П
28
66.7
19
63.3
36
65.5
КТ/МРТ головного Moira
II
26.2
5
16.7
15
27,3
•^
28.6
7
23.3
16
29,1
МРА
Р Е З У Л Ь Т А Т Ы И С С Л Е Д О В А Н И Я И ИХ О Б С У Ж Д Е Н И Е
Состояние кровоюка в М А Г у здоровых детей
В
контрольной
брахиоцсфальиые
группе у
артерии.
ОСА,
всех детей визуализировались
ВСА
и
ПА.
Установлено,
парные
что
на
протяжении от 3 до 17 лет диаметр обеих ОСА увеличивается, в то время как
диаметр ВСА уже к 3 годам является величиной постоянной. Диаметр ОСА и
ВСА не имеет физиологической асимметрии межд> правой и левой стороной.
С
возрастом
максимальная
скорость
кровотока
в
этих
артериях
не
изменяется, но отмечается снижение средней скорости кровотока. При
оценке толщины слоя интима-медиа в ОСА было установлено, что его
величина на протяжении от 3 до 17 лет увеличивается от 0,31 мм до 0,54 мм и
в среднем составляет 0.45±0,005 мм В таблицах 3-4 приведены нормальные
значения диаметров и показателей кровотока в ОСА и В С А у здоровых
детей.
Диаметр
ПА
в
исследованном
возрастном
диапазоне
остается
неизменным, с фииюлотчсско!! асимметрие!! в виде преобладания диаметра
левой Г1Л нал правой Отмечается асимметрия средней скорости кровотока в
сегменте V, ПЛ с преобладанием слева на 16,0±3,2%. При анализе характера
кровотока ма протяжении ПА от первого V| до третьего У-.сегмента выявлено
умеренное увеличение значений средней скорости кровотока в дистальном
участке артерии в сравнении с его устьем Максимальная скорость кровотока
в П А при DTONi достоверно не изменялась.
Таблица 3
Диаметр сосуда и показатели кровотока в ОСА у здоровых детей (п=113)
Покататсль
Возраст (годы)
3-6 (п=27)
7-12 (п=46)
4.8±0.1
5.25±0,1
Vmax (м/с)
1.2±С.ОЗ
1.1 ±0.03
1.2±0.04
Vmin (м/с)
0.32±0.01
0.29±0.01
0.30±0.01
ТАМХ(м/с)
0.52±0.02
0.46±0.01
0.47±0.01
Р1
1.7±0.06
1.7±0.03
2.0±0.07
R1
0.75±0.01
0.73±0.01
0.76±0.01
Диаметр (мм)
13-17 (п=40)
5,4±0.1
Таблица 4
Диаметр сосуда и показатели кровотока в ВСА у здоровых детей (п=113)
Диаметр (мм)
3-6(п=27)
3.9±0.05
Вофаст (голы)
7-12 (п=Ц6)
4.1±0.0.'i
13-17 (п=40)
5.4±0.05
Vmax (м/с)
0.96±0.03
0.83x0,02
0.82±0.02
Vmin (м/с)
0.34±0.01
0.35±0,01
0.31±0.01
1АМХ(м/с)
()..')6±0.02
0.48±0.01
0.47i0.01
PI
1.15±0.()6
1.0±0.03
1.1 ±0.07
R1
0.65±0.01
0.58±0.01
0.62±0.01
Показатель
Аналн) данных гемодинамики в М А Г у здоровых детей показал, что
постоянное
значение
во всех
возрастных
группах
имеют
следующие
показатели- Vma\. Vmin. Rl в ОСА. \'min. R l , PI в В С А : Vmin. R l , PI в V, П А :
RI. PI в \ 11 lA Остальные показатели меняются в зависимости от возраста
в таблицах 5, 6 приведены нормальные значения диаметра ПА и
показателей кровотока в \'|, V-, \ здоровых детей 3-17 лет.
Таблица 5
Диаметр и показатели кровотока в V|CerMeHTe ПА здоровых детей (п=113)
Диаметр (мм)
.■!-6(n=27)
З.ЗхО.О?
IknpacT (10.1Ы I
7-12(n=46)
3.6=0.07
13-17 (n=40)
3.6±0.07
Vmax(M/c)
Vmin (м/t)
0.76i0.03
0,21 ±0.01
0.69=0.03
0.20=0.0)
0.63±O.O3
0.19±0.01
lAMX(M'c)
0,35±0.02
0.31 ±0.01
0.30±0.01
l,6±0.06
1.5±0.04
0,61 ±0.06
0.73±0.0l
0,70±0.01
0.70d0.01
Покачлель
PI
Rl
Таблица 6
Показатели кровотока в V^ сегменте ПА у здоровых детей (п=113)
Vmax (м/с)
3-6(n-27)
0.72±0.04
Boipaci (ro.ibi)
7-12(п-4б1
0.67г0.03
13-17 (п=40)
0.56±0.04
Vmin (м/с)
0.23*0.01
0.23±0.01
0.20±0.01
ТАМХ(м/(;)
0.40*0.02
0,37±0.02
0.32*0.03
Р1
1,5 ±0,04
1,3±0.03
1.4±0.05
R1
0.68±0,01
О.66±0,01
0.68±0.01
Показатель
Состояние гемолинамнкн в П А и В С А при вариантах их строения.
Изменения диаметра артерий (п=42)
У
39 детей визуализировались изменения диаметра ПА: аплазия,
гипоплазия и «малый диаметр», у 3 (7,1%) детей была выявлена гипоплазия
ВСА. Гипоплазия и аплазия ПА относятся к аномалиям, при которых
развивается стойкая асимметрия кровотока в артериях основания мозга. По
мнению М.М Одинака (2003) гипоплазии (и аплазии) ВСА и ПА являются
факторами, усугубляющими течение ишемических
возрасте.
инсультов в зрелом
Дли всей фуппы в целом диаметр измененной ПА варьировал от 0.8 MV)
до 2,5 мм (1,8±0,07 мм); диаметр контралатеральной ПА - от 2,6 до 5,6 мм
(4,0±0,12 мм). Диаметр измененной ПА был достоверно меньше диаметра
контралатеральной П А на 2,20 мм (td=15,28; р<0,001).
Аплазия ПА выявлена ) 7 детей из 42 (16,7%), во всех случаях справа
В
2 случаях на месте артерии визуализировался гнперэхогенный тяж
толщиной 0,8-1.0 мм, в 2 случаях - трубчатая структура диаметром 1,2-1,7 мм
без признаков кровотока. У 3 детей ПА при УЗДС не визуализировалась.
Диаметр контралатеральной П А варьировал от 3,2 мм до 5,0 мм (4,07±0,25
мм) и достоверно превышал диаметр «тяжа» на стороне аплазии (td=l 1,52;
р<0,001). Максимальная, средняя скорости кровотока в контралатеральной
артерии снижались в дистальном направлении. Скоростные показатели
кровотока в базилярной артерии не отличались от таковых в сегменте Уд
единственной ПА. Показатели кровотока в контралатеральной артерии в У,,
Уз, Уд сегментах при наличии аплазии ПА представлены в таблице 7
Таблица 7
Показатели кровотока в У|, У1, Уд сегментах контралатеральной ПА
при аплазии ПА (п=7)
ТЛМХ
1
Р!
Сегмент
ПА
Сегмент V,
Vmax
(м/с)
0.91 ±0.05
Vniin
(м/с)
0.22±0.02
(м/с)
0.41±0,02 1 1.55±0.06
0.76*0,02
Сегмент Vj
0,77±0.07
0.26±0.01
0,48*0.04
1.26*0,09
0.64*0.02
Сегмент Уд
0.59±0.08
-
0.33*0.04
1.03*0.07
-
R1
Максимальная скорость кровотока в задней мозговой артерии ( З М А ) на
стороне аплазии ПА была ниже (0.63±0,06 м/с), чем на контралатеральной
стороне (0.75±0,07 м/с) (р<0,001) Показатели средней скорости кровотока в
ЗМА сушественно не отличхпись и были равны 0,45з:0,04 (td=l,37; р>0,1).
Гипоплазия ПА выявлена у 20 детей (47,6%) и определялась при
визуализации
артерии
менее
2.0
мм
(1,8±0,57
мм),
при
этом
контралатеральиая артерия была достоверно шире (4,17*0,18 мм) (р<0,001)
Измененный
сос%д
продолжался
в
основную
артерию
Скоростные
показатели кровотока сн1гжа.1ись в сегментах V, и Vj по отношению к
сегменту V,. показатели индексов были в пределах нормы.
Максимальная и средняя скорости кровотока в гипоплазированной ПА
были ниже, чем в контралатеральной артерии Показатели гемодинамики в
гипоплазированной П.Л и в контралатеральной артерии в V|, Vj, V4 сегментах
представлены в таблице 8 Средняя скорость кровотока в ЗМА на стороне
гипоплазии
ПА
достоверно
была
ниже
(0,34±0,03
м/с),
чем
на
контралатерпьной стороне (0,45±0,01 м/с) (р<0,005).
Таблица 8
Показатели кровотока в V|, V3, Vj сегментах гипоплазированной и
контралатеральной ПА по данным УЗДС и ТКДГ (п=20)
Гегмент позвоночной j
артерии
Показатели кровотока
V mm (м/с)
ГАМХ
(ч/с)
i О.55±0,О5*
0.14*0.01
(м/с)
0.1Ч±0.02»
1.9*0,15
0.70*0.02
' 1 0-66±0.06
0.18±0.01
0,28±0.02
1.68*0,14
0,71*0.01
1 О.45±0,О5*
0,12*0.02
0.20*0.02»
1,56*0,10
0.69*0.02
(.ei-MciiT Vj 1 о.57±0.06
Контралатёр. ПА
!
ПА-гипоплазия
' 0.56±0.08
0,18±0,02
0,28*0.03
1.31*0.10
0.69*0.01
1 0.29±0.05
1.17±0.09*
-
ПА-гипоплазия
Сс1
Контралатёр ПА
.
ПА-гипоплазия
Ссгмсн.У,,
Копгралатер ПЛ
V mix
ц52±0.07
PI
j1 0.30±0.03
RI
0.91*0.06
1 ..
(•р<0,005)
Нами выделена группа детей (12 чел-28,6%) с пофаничным между
«нормой» и «гипоплазией» диаметром П А - «малый» диаметр ПА от 2,1 до
2.5 мм. Контралатеральная артерия при этом имела диаметр от 2,7 до 5,4 мм
(3,9±0,21мм) и была достоверно шире, чем измененная ПА. В «малой» ПА
кровоток определялся на всем протяжении, со снижением скоростей в
дистальном направлении. Максимальная, минимальная и средняя скорости
кровотока в сегментах V, и V , ПА с «малым» диаметром были достоверно
ниже, чем в контралатеральной ПА В ЗМА на стороне «малой» ПА скорости
кровотока были ниже, чем на стороне неизмененной ПА (р<0,005).
Характерно,
что
выявленные
изменения
гемодинамики
в
ЗМА
наолюдапись как при гипотазии ПА. так и при «малом» диаметре артерии
м
в этой С1)я«1 необходимо подчеркнуть важность выделения анатомически
«малого» лиамстра ПА как причины изменений состояния кровотока в
дистальных отделах ВББ. Этот факт позволяет рассматривать «малый»
диаметр ПА как гемодинамически значим) ю дисплазию артерии наряду с
такой аномалией как гипоплазия сосуда.
У 3 детей 1-ой фуппы была выявлена гипоплазия В С А , в 2 случаях
сочетавшаяся с гипоплазией и укорочением одноименной ОСА. Диаметр
гипоплазированиой В С А составил 2,0±0,07 .мм и был достоверно меньше
диаметра
ВСА
у
здоровых
контрапатеральной
ВСА
детей. При этом максимальный
(5,8
мм)
превышал
нормальные
диаметр
значения.
Максимальная и средняя скорости кровотока в измененной В С А были ниже,
чем в контрольной
фуппе. При этом на контралатеральной
стороне
показатели всех скоростей кровотока в В С А были в пределах нормальных
значений по возрасту. На стороне гипоплазированиой В С А средняя скорость
кровотока в средней мозговой артерии (СМА) составила 0,74±0,12 м/с и была
выше, чем на контралатеральной стороне (0,61±0,11 м/с) (р<0,01), что может
быть объяснено компенсаторным механизмом регуляции кровотока в С М А
при уменьшении притока по одной из артерий каротидного бассейна.
Таким
образом,
учитывая
выявленные
изменения
кровотока
в
интракраниальных артериях при гипоплазии ПА и ВСА, «малой» ПА, можно
рассматривать эти варианты дисплазии как причину нарушений мозгового
кровообращения.
12 детям
1-ой группы была выполнена МРА.
заключения УЗДС
Во
всех случаях
и референтного метода совпадали. Таким образом,
показатели чувствительности и специфичности метода УЗДС в диагностике
аплазии и гипоплазии ПА и В С А составили 100%.
Изменения положения устья П Л (п=30)
Аномальное латеральное смсшетш устья ПА (в сочетании с аномалией
входа ПЛ 1) костным канал) является непостоянным фактором, изменяющим
кровоток II артерии У детей 2-оГ| грхппы випализировалась ПА, отходящая
от
подключичной
артерии на \ровис
шитовидно-шейного ствола или
латеральнее ею В нашем исследовании отмечено сочеташ1е дистопии устья
ПА и уменьшения ее диаметра до «малого» в 26,7% в правой ПА, в 33,3%) - в
левой.
С равной частотой выявлялась дистопия \стья правой и левой ПА
(46,7%) случаев), в 6.7% случаев визуализировалась дистопия устьев обеих
ПА
Диаметр ПА с дистопией \стья (3,05±0,08 мм) был меньше диаметра
контралатеральной артерии (3,6±0,)0 мм) (р<0,005). Вход ПА в костный
канал на уровне поперечных отростков С\ -Сщ определялся у 25% детей.
В ПА с дистопией устья и в контралатеральной артерии максимальная*
и средняя (О.3)±0,02м/с) скорости кровотока в сегменте V| были близки по
своим значениям к показателям кровотока у здоровых детей. Существенное
снижение средней скорости отмечалось в ишененной артерии в сегменте Уз
(0,22±0,01м/с) и еше более выраженное- в Vjсегменте (0,18±0,04м/с).
Показатели кровотока в контралатеральной ПА
были в пределах
возрастной нормы. При этом максимальная и средняя скорости кровотока в
V , контралатеральной артерии были выше, чем в V i и Уд измененной ПА.
В ЗМА на стороне ПА с дистопией устья максимальная (0,45±0,02м/с)
и средняя {0,25±0,01м/с) скорости кровотока были достоверно ниже, чем на
контралатеральной
стороне
(максимальная:
0,54±0,02м/с,
средняя:
О,30±0,01м/с)(р<0.005). Можно считать, что асимметрия кровотока в ЗМА
отражает гемодинамическую значимость дистопии устья ПА.
М Р А была выполнена 7 детям По рс!ультатам МРА не во всех случаях
представляется
возможной
дифференциация
уменьшенного
диаметра
артерии. Этим объясняется тот факт, что у 5 детей по результатам МРА было
дано заключение о нхтичии гипоплазии артерии, в то время как диаметр ПА
по данным УЗДС составил от 2,3 до 2,5 мм Однако необходимо учитывать,
что гемодинамическне нарушения в «малой» П.А аналогичны таковым в
гипоплазированной артерии При MI'A при нхшчии дистопии устья ПА
определялся ду(оо(1разныи изгиб в первом сегменте артерии У 2 детей по
16
результатам MI'A не было дано заключения о натичии дистопии устья П А
Показатель чувствительности УЗДС в диагностике латеральной дистопии
устья ПА составил 100%, специфичности - 85,7%.
Нарушения хода (извитость) ПА и В С А (п=55)
У большинства детей 3-ей группы извитость брахиоиефальных артерий
визуализирована с обеих сторон Наиболее частым было сочетание извитости
ПА и ВСА - в 6 9 . 1 % случаев. Изолированная извитость только
ПА
встречалась в 9,1 % наблюдений, извитость только ВСА - в 21,8%.
Диаметр как извитой, так и контралатеральной ПА был в пределах
возрастной нормы, но неизмененная ПА была шире, чем ПА извитая, так как
последняя в отдельных случаях была «малого» диаметра, что демонстрирует
пример сочетанной дисплазии ПА. Извитость ПА в виде угловых изгибов до
90° локализовалась преимущественно в сегменте Vj, на уровне Cm-Civ-CvПетлеобразная деформация ПА визуализирована у 2 детей.
Состояние кровотока в извитой ПА характеризовалось умеренным
снижением максимальной
скорости
кровотока
в дистальном
сегменте
артерии при неизменной средней скорости и сосудистых индексах.
В
контралатеральной ПА средняя скорость кровотока повышалась в сегменте
Уз в среднем на 20%, что, возможно, связано с частичной компенсацией
неполноценности извитой ПА. Показатели кровотока в ЗМА достоверно не
отличались на стороне извитой артерии и на стороне неизмененной ПА.
Однако, принимая во внимание наличие клинической симптоматики у детей
с извитостью ПА, нельзя считать измененные артерии «функционально
полноценными». Вероятно, в таких случаях недостаточность в В Б Б может
проявляться при физических и психо-эмоциональных нафузках.
Извитость ВСА визуализировалась в средней или дистальной частях
шейного отрезка и была представлена S-образной (50,9%), петлеобразной
деформациями (34,0%) и угловым изгибом до 90° (15.1%). В 60,4% случаев
изменена была правая В С А В месте изгиба решстрировался патологический
паттерн кровотока. Максимально выраженные изменения кровотока в виде
паттерна стеноза отмечены при угловой деформации артерии за счет
формирования и1менен11Г1 сосудистой стенки При петлеобразной извитости
артерии дезорганизация кровотока заключалась в двунаправленности, резком
повышении скоростных показателей в месте изгиба и регистрации умеренно
выраженного стенотического компонента. В
местах ангуляции при S-
образном изгибе отмечалось локальное повышение максимальной и средней
скоростей кровотока и двунаправленность кровотока
В извитой ВСА измерения скоростей кровотока проводились до и
после
деформации
В
контралатеральной
ВСА
показатели
кровотока
измерялись в проксимальном и дистальном участках. В извитой артерии
максимальная скорость кровотока в дистальном по отношению к изгибу
участке снижалась, в контралатеральной - отмечалось повышение средней и
максимальной скоростей в дистальном направлении Показатели кровотока в
извитой В С А и контралатеральной артериях представлены в таблице 9.
Таблица 9
Показатели кровотока в ВСА с патологической извитостью и в неизмененной
В С А в проксимальном и дистальном участках сосуда у детей (п=50)
IloKaiarcTH кровотока
ВСА
Извитая в е л
Проксимальный
отдел
HcinMcii в е л
Извитая в е л
Дпстальмый
отдел
HcHiMcii. ВСА
V max
(м/с)
0,88±0,03'
(м/с)
0,32±0.01-
1ЛМХ
(м/с)
0.46±и.О2'
1.22±0,07*
0.64±0,02«
0.8.')±0.04
0,31 ±0.01
0,47±0.02
1.12±0.05
0,бЗ±0,01
0.79±().03'
0.28±0.0Г
0,45±0.02*
l.lfti0,05*
0.63±0.01'
0,9|±0.06
0,36±0.04
0.58±0.05
0.97±0.05
0.61 ±0.01
V mill
Р1
RI
(*р<0,005,-р>0,1)
В С М А значения максимальных скоростей кровотока были равны на
стороне извитой и на стороне неизмененной артерии, однако отмечалось
снижение средней скорости кровотока на стороне извитой ВСА
показателей
кровотока
в
СМА
на
стороне
измененной
контралатеральной стороне представлены в таблице 10
Значения
ВСА
и на
Таким оораюм. извиюсть ПА вызывала >меренные гемолинамические
нарушения в днста.1ьном сегменте артерии, при этом не наблюдалось
асимметрии кровотока в интракраниальных
выраженность
извитости
ПА
ветвях
уменьшалась.
При
С
ростом
ребенка
деформациях
ВСА
отмечались не только локальные гемолинамические нарушения в извитой
артерии, но и асимметрия кровотока в СМА. Максимально выраженные
изменения кровотока выявлены при угловой н петлеобразной извитости.
Именно эти виды деформации артерий принято считать патологическими.
Таблица 10
Показатели кровотока в С М А на стороне извитой В С А и на
контралатеральной стороне у детей 3-ей группы по данным Т К Д Г (п=50)
Максимальная
скорость кровотока
Vmax (м/с)
Средняя
скорость кровотока
1АМХ(м/с)
Индекс
пульсации
На стороне извитой ВСА
1.15±0.05'
0.60±0.04 •
0.84±0.04 •
На коггралатералыюй
стороне
1.16±0.06
0.74i0.04
0,91 ±0.05
СМА
PI
(♦р<0,005,'р>0,1)
15 детям с извитостью брахиоцефальных артерий была выполнена
MP А, в 2 случаях - МРА и рентгеновская ангиофафия У 2 детей при М Р А
была выявлена извитость ВСА, не определявшаяся при УЗДС. Этот факт
объясняется
анатомическими
особенностями
расположения
отдельных
деформаций ВСА в недоступном для УЗИ субкраниальном отделе артерии.
Также не во всех случаях при УЗДС возможно установление точной
конфигурации
извитости
петлеобразная
деформация
ВСА.
по
Так,
визуализированная
результатам
МРА
при
предстает
спиралевидная. Выявленная при УЗДС извитость второго сегмента
(угловая или петлеобразная) во всех случаях
УЗИ
как
ПА
подтверждалась при М Р А
Показатель чувствительности УЗДС в диагностике извитости В С А и ПА
составил 87,5°в. специфичности - 93,7%.
14
Сравннтельиаи характеристика пока1ателсй кровотока в ПА при
HiMeiieiiiiHX Ш О П .
При
выполнении
рентгенофафии
шейною
отдела
позвоночника
изменения были выявзены _\ 58 (70,6%) из 83 детей Наиболее часто во всех
группах встречазись аномалия Киммерле (35.0%) и нестабильность ШОП
(14.4%). Визуализированы также ложные шейные ребра (8.4%)), гипоплазия
задней дуги атланта (6.1%). аномалия кранио-вертебральной области (КВО)
(3,6%).
У детей с комплексной аномалией К В О диаметр измененной ПА был
достоверно меньше (1,66±0,49мм), чем у детей с отсутствием патологии
Ш О П (2,83±0,17мм). У всех детей с аномалиями К В О выявлена аплазия
одной из ПА, в контралатеральной артерии - сочетание аномалии входа ПА в
костный канал с «малым» диаметром.
У
детей
с
нестабильностью
ШОП
показатели
макси.мальной,
минимальной скоростей кровотока в V i сегменте, а также максимальной,
минимальной и средней скоростей кровотока в V i сегменте контралатеральной
П А были достоверно ниже, чем у детей с аномалией К В О (р<0,05).
У детей с аномалией Киммерле средняя скорость кровотока в V4
сегменте измененной ПА (0,37±0,04 м/с) была выше, чем у детей с
нестабильностью ШОП (0,19±0,!3 м/с).
Таким обраюм, у детей с комплексной аномалией К В О наблюдался
наименьший диаметр измененной ПА (вследствие сочетания аномалии с
аплазией
ПА),
показатели
максимальной
скорости
кровотока
в
контралатеральной ПА были выше, чем у детей с неизмененным Ш О П У
детей с аномалией Киммерле показатели максимальной, минимальной и
средней скоростей кровотока в ПА были несколько выше, чем у детей с
гипоплазией задней дуги атланта. При наличии нестабильности ШОП и
множестветюй
максимпьно
конкресценцим
тел
шейных
позвонков
отмечалось
выраженное снижение средней скорости кровотока в V4
20
сегменте как ншенетюй, так и контралатеральной ПА. При
наличии
анатомических днсплаэий ПА аномапия Киммерле является дополнительным
фактором, оказывающим рефлекторное воздействие на периартериальное
сплетение позвоночной артерии
Роль непосредственной экстравазальной
компрессии при ано.малии Киммерле у детей с вариантами строения ПА,
видимо, не столь существенна, так как имеющиеся нарущения гемодинамики
в артерии уже обусловлены ее лисплазией
На основании вышесказанного можно утверждать, что У З Д С с Ц К К
качественно отражает отклонения в нормальной анатомической картине
экстракраниальных
отделов
брахиоиефальных
большой долей вероятности
артерий
и
позволяет
оценить состояние кровотока
с
в артерии.
Предложенная методика не имеет офаничений по возрасту детей и является
экономически
доступной.
Неинвазивный
ультразвуковой
метод
может
использоваться у детей как для мониторинга oGnapjoKeHHofi при
МРА
патологии брахиоиефальных артерий, так и с целью возможно раннего
выявления вариантов строения ПА
и ВСА. Детям с неврологической
патологией необходимо на первом этапе обследования выполнять УЗДС
М А Г . В случае выявления вариантов строения или аномалий развития ПА и
В С А целесообразно провеаение Т К Д Г для оценки мозгового кровотока Для
уточнения топофафии М А Г , при подозрении на патологическую извитость
дистального участка шейного отрезка В С А , возможно проведение М Р А . В то
же время, при выявлении по результатам Т К Д Г патологических паттернов
кровотока в экстракрапиальных отделах М А Г необходимо уточнить природу
этих изменений, что диктует
результатам МРА
выраженной
выполнение
УЗДС. При
асимметрии диаметров
выявлении
ПА
или
по
ВСА,
целесообразно выполнение УЗДС для точной морфологической оценки
диамефов артерий и функциональной оценки кровотока в измененных
сосудах.
21
ВЫВОДЫ
1.
Ультразвуковое л>плексное сканирование с цветовым картированием
кровотока объективно отражает сосудистую анатомию и позволяет
выявлять различные варианты строения экстракраниальных отделов
позвоночных и внутренних сонных артерий.
2.
Д1Я оценки гемодинамической значимости выяазенных изменений в
позвоночных
артериях
целесообразно
проводить
измерения
показателей кровотока в перво.м и третьем сегментах.
3.
Диаметр обшей сонной артерии увеличивается на возрастном отрезке
3-17 лет (р<0,001). При этом максимальная скорость крювотока не
изменяется (1,2±0,004м/с), снижается средняя скорость кровотока.
4.
Диаметр внутренней сонной артерии в исследованном возрастном
диапазоне
является
величиной
постоянной
(4,08±0,03мм).
С
увеличением возраста ребенка отмечается снижение максимальной и
средней скоростей в ВСА.
5.
Диаметр позвоночной артерии в возрасте от 3 до 17 лет
величиной
асимметрия
постоянной (3,6±0,07мм)
диаметра
и
средней
Отмечается
скорости
является
физиологическая
кровотока
в
ПА
с
преобладанием таковых слева (р<0,05). При постоянной величине
максимальной скорости кровотока в ПА средняя скорость в третьем
сегменте артерии снижается (р<0,05).
6.
У детей с аплазией, гипоплазией и дистопией устья ПА наблюдаются
изменения гемодинамики в виде асимметрии и снижения скорости
кровотока в задних мозговых артериях.
7.
Патологическая
извитость экстракраниальных
отделов внутренних
сонных артерий у детей является фактором, вызывающим асимметрию
кровотока в средних мозговых артериях Извитость экстракраниальных
ouiejiou П01ВОНОЧНЫХ артерий существенно не атияет
на состояние
кровотока в задних мозговых артериях
8.
У детей с сочетанием изменений шейного отдела позвоночника и
вариантов строения позвоночных артерий костная дисплазия является
дополнительным фактором, снижающим
кровоток в
позвоночной
артерии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
•
УЗДС магистральных артерий головы с ЦДК целесообразно выполнять
при обследовании детей со стойкими цефалгиями, а также синкопальными
состояниями. Это позволяет выявить варианты строения позвоночных и
внутренних сонных артерий, влияющие на состояние мозгового кровотока.
•
Для уточнения причин асимметрии, а также патологических паттернов
кровотока, выявленных при ТКДГ, следует использовать УЗДС М А Г .
• Детям
с
[жкомеидуется
аномалиями
выполнение
развития
УЗДС
шейного
отдела
брахиоцефальных
позвоночника
артерий.
Это
обусловлено возможным выявлением аномалий развития или вариантов
строения ПА.
•
УЗДС
МАГ
с
ЦДК
следует
использовать
для
динамического
наблюдения у детей с вариантами строения брахиоцефальных артерий Это
позволяет своевременно оценить функциональное состояние измененных
артерий и корректировать вазоактивную терапию.
СПИСОК С О К Р А Щ Е Н И Й
ВББ - вертебралыш-базилярныП бассейн
ВСА - вну1Т«:1111яя сонная артерия
МАГ- магистральные артерии юловы
МРА - ма11П1тно-рс1онансная ангиография
НСГ - HcdpocoHoi рифня
ОСА - оби1ая сонная артерия
ПЛ - позвоночная артерия
ТКДГ - траискраниальная догнперография
УЗДС - \л1.тразвуков1К' л>тексное
сканирование
ЦКК - цветовое картирование кровотока
ШОП - шейный отдел позвоночника
Vmax - максимальная скорость кровотока
Vmin - минимальная скорость кровотока
ТАМХ - средняя (по времени) максимальная
скорость кровотока
RI - индекс резистивностн кровотока
PI - пульсаинонный индекс
с п и с о к Р А Б О Т , ОП> П . Ш К О В Л Н Н Ы Ч ПО Т Е М П Д И С С Е Р Т А Ц И И
!
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Д\тексмос CKaifHpoBjHiic в .ишшостнкс плоюгии орахиоцефальных артерий >
детей // Со тоисов докладов 5 Междхнародиой конференции «Ангиолоп»
Москва. 1998 С 75-76 (соавт И Д.Шадова)
Варианты развития позвоночных артерий \ детей и их т'емодинамическое значение
// Сб тезисов докладов 6 Международной конференции «Ангиодоп» С -Пб. 1999
С 92-93 (соавт И А Шадова)
Дуплексное сканирование магистральные артерий с контрастным усилением у
детей // М . «Медицинская визуатизация» № 3. 1999. С.61-64. (соавт
А К.Карпснко, А Н Евтюхина. И А Шадова)
Применение метода УЗДГ в оценке функционального состояния мозгового
кровотока у детей с вегето-сосудистой дистоиией и минимальной церебральной
дисфункцией // «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в
современных условиях» Сб тоисов и статей Тула. 2000 С 110-112 (соавт
Т М Ивашикина. В А Клименко. М.Л Житомирская)
Деформации внутренних сонных артерий у детей // «Актуальные проблемы
деятельности диагностических центров в современных условиях» Сб тезисов и
статей Тула. 2000 С 176-177 (соавт. В А Клименко. И А Шадова)
Варианты строения магистральных артерий головы и артерий Виллизиева круга у
детей // В кн «Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии» Сб
трудов, посвяшенных 10-летнему юбилею Городского Детского Диагностического
Центра KoMirrcTa по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга. С-Пб.,
2001. - С 106-113. (соавт В.А.Клименко. М.Л Житомирская, И А.Шадова)
Комплексная клинико-имструмеитальная оценка функционального состояния
мозгового кровотока у детей с вегето-сосудистой дистопией и минимальной
церебральной дисфункцией // В кн «Актуальные проблемы педиатрии и детской
неврологии» Сб трудов, посвященных 10-летнему юбилею Городского Детского
Диагностического Центра Комитета по шравоохранению администрации СанктПетербурга С-Пб. 2001 С 200-203 (соавт В.А.Клименко, М.Л Житомирская)
Варианты строения магистральных артерий головы у детей исторический аспект и
современная ультразвуковая диаг ностика // «Ссхггояние современной неинвазивной
диагностики в неврологии и нейрохируршн» Сб материалов Международного
симпозиума. С-Пб, 2001 С 225-227 (соавт В А Клименко, И.Л Шадова).
Патологическая извитость магистральных артерий головы у детей // Материалы 4го съезда Российской Ассоцнаиип специалистов ультразвуковой диагностики в
медицине М 2003. С.252-253 (соавт Т Н Трофимова, В.А Клименко)
Ультразвуковая визуализация брахноцефальных артерий у детей // Учебнометодическое пособие для последипломного медицинского образования - С-Пб
2004 32 с (соавт Т Н.Трофимова, Н И Ананьева)
Гипоплазия виутрсмпей сонной и пошоночных артерий у детей // Материалы II
Невского Радиологического Форума «Наука-клинике» С-Пб 2005 С 174 (соавт.
Т.Н Трофимова. И И Ананьева)
Подписано в печать Y/.У 05
Формат 60x84 '/„
Объем 1
П.Л.
Т и р а ж кю
экз.
Заказ № 8б«
Типофафия ВМедА,
194044, С П б , ул. Академика Лебедева, 6
^^^8
Р И Б Русский фонд
2006-4
22586
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
819 Кб
Теги
bd000102528
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа