close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102791

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ГОРДЕЕВ Михаил Юрьевич
ДЛИТЕЛЬНАЯ ПРЯМАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ
с п и н н о м о з г о в ы х КОРЕШКОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ДИСКОГЕННЫХ РАДИКУЛО - И РАДИКУЛОМИЕЛОИШЕМИИ
У БОЛЬНЫХ ПОЯСНИЧНЫМ ОСТЕОХОНДРОЗОМ
14.00.13 - нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Саратов - 2005
Работа выполнена в Ф Г У «Саратовский научно-исследовательский ин­
ститут травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохране­
нию и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских Haj^c Нинель Вячеслав Григорьевич.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Соловых Николай Николаевич;
кандидат медицинских наук Белоусов Александр Дмитриевич.
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет
им. Д.Ульянова».
Защита диссертации состоится «21» декабря 2005 г. в «
» часов на за­
седании диссертационного совета К 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский
1"МУ Росздрава» (410012, г.Саратов, ул. Большая Казачья, 112).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ В П О
«Саратовский Г М У Росздрава».
Автореферат разослан «
»
2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Бородулин В.Б.
гоое^
iiimi
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
В структуре поражений периферической нервной системы одно из веду­
щих мест занимают неврологические проявления поясничного остеохондроза,
составляющие от 11 до 30% среди всех заболеваний нервной системы (Попелянский Я.Ю., 1983; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984; Луцик А.А.,1998; Жулев Н.М. и соавт.,1999).
Механизмы возникновения и развития поясничного остеохондроза, его
клинические формы достаточно хорошо изучены (Асе Я.К., 1971; Дривотинов
Б.В., 1973; Шульман Х.И., 1980; Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г., 1998). Особое
внимание уделяют самым тяжёлым осложнениям пояснично-крестцового ос­
теохондроза, проявляющимся грубыми и стойкими двигательными расстрой­
ствами, а в ряде случаев - нарушениями функции тазовых органов. Эти клини­
ческие синдромы носят название дискогенных пояснично-крестцовых радикуло- и радикуломиелоишемий (Дривотинов Б.В., Лупьян А.Я., 1982; Шустин В.А., Панюшкин А.И., 1985). Ведущая роль в их возникновении отводится
грыже межпозвонкового диска, вызывающей компрессию спинномозговых ко­
решков и функционально значимых сосудов. Это приводит к локальным и дис­
тантным
нарушениям
спинномозгового
кровообращения
(Благодат-
ский М.Д.,1987; Заблоцкий Н.У., Скоромец А.А., 1987).
Как показывают клинический опыт и данные литературы, исходы тради­
ционного лечения, даже при условии раннего устранения диско-радикулярного
конфликта, далеко не всегда являются благоприятными. Двигательные и чувст­
вительные расстройства и, что самое главное, нарушения функции тазовых ор­
ганов регрессируют весьма медленно. Нередко неврологический дефицит, не­
смотря на упорность проводимого лечения, сохраняется. Это приводит к стой­
кой инвалидизации больных, которая достигает 33% (Прохоров А.А., 1983;
Благоразумова Г.П., 1998; Doubrawa О., 1982), При этом подавляющее боль­
шинство больных, получающих группы ИИМЛИЛИ'МО'ЙАЗВДЯЙР'^Я лицами трудо6ЛИ0ТЕКА«)^|
БИелиоТЕКАг
с,
способного возраста. Данный факт придает проблеме повышения эффективно­
сти лечения больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикуло- и радикуломиелоишемиями медико-социальное значение.
К настоящему моменту патогенез дискогенных пояснично-крестцовых
радикуло- и радикуломиелоишемий достаточно хорошо изучен, а вопросам ле­
чения данной патологии посвящено большое число публикаций. Однако суще­
ствующая неудовлетворенность исходами общепринятой терапии и традицион­
ного нейрохирургического вмешательства побуждает к поиску новых эффек­
тивных методов лечения (Меламуд Э.Е. и соавт., 1988; Олейник А.Д., 1990;
Благоразумова Г.П., 1998).
Открытие в последние годы X X века положительного влияния импульс­
ного тока определенных параметров на течение репаративных процессов в
нервной ткани дало толчок к широкому применению электрических импульсов
для электростимуляции различных структур центральной и периферической
нервной системы (Хилько В.А.,1986; Шандурина А.Н., Ушакова И.Н„ 1998;
North R. et al., 1991; Herman R. et al., 2002). Электрические стимулы определен­
ных параметров, воздействуя на нервную ткань, и имитируя, в известной степе­
ни, собственные нервные импульсы, улучшают проводимость нерва (Меркуло­
ва Ю.А., Даринский О.С, 1982; Alfon.si Е. et al., 2003).
Доказано, что электростимуляция оказывает положительное воздействие
на трофику и регенерацию нервной ткани за счет улучшения микроциркуляции.
Это способствует повышению устойчивости нейрональных структур к повреж­
дающему воздействию биологически активных веществ и аутоантител. В ре­
зультате облегчается реализации аксонального транспорта и синаптической пе­
редачи (Кандель Э.И., 1986; Бехтерева Н.П., 1990; Макаровский А.Н., 1998;
Boonstra М.М. et al., 1987; Barolat G., 1995;Tsao B.E. et al., 2003).
В настоящее время накоплен достаточный опыт использования электро­
стимуляции в лечении последствий заболеваний и травм спинного мозга, про­
являющихся двигательными нарушениями, повышением мышечного тонуса и
тазовыми расстройствами (Шабалов В.А., 2003). Появились сообщения о поло­
жительном влиянии электростимуляции спинного мозга и его корешков и на
результаты лечения дискогенной радикуломиелоишемии (Олейник А.Д., 1990;
Благоразумова Г.П., 1999; Minassian К. et a l , 2004).
Данные литературы и накопленный клинический опыт свидетельствуют,
что прямая длительная электростимуляция спинномозговых корешков оказыва­
ет положительное воздействие на степень и темп восстановления проводимости
нервньге стволов. Она способствует обрат1юму развитию двигателышх рас­
стройств и тазовых нарушений у больных с дискогенными радикуло- и радикуломиелоишемиями (Нинель В.Г., 1995; Лившиц Л.Я. и соавт., 1999).
Вместе с тем, вопросы, касающиеся показаний, техники выполнения и
методики проведения электростимуляции, подбора оптимальных параметров
импульсного тока, объективной оценки эффективности этого метода лечения в
комплексе многокомпонентной послеоперационной терапии, остаются весьма
спорными. В настоящее время нет единого мнения о пределах обратимости
двигательных выпадений и тазовых расстройств у данных пациентов и возмож­
ностях лечения больных с длительно существующим неврологическим симптомокомплексом дискогенной пояснично-крестцовой радикуло- и радикуломиелоишемией.
Цель исследования: улучшение исходов хирургического лечения дискогенных пояснично-крестцовых радикуло- и радикуломиелоишемии за счет ис­
пользования длительной прямой эпидуральной электростимуляции спинномоз­
говых корешков в комплексе послеоперационной терапии.
Задачи исследования
1. Усовершенствовать методику и технику электростимуляции спинно­
мозговых корешков и разработать комплекс многокомпонентной послеопера­
ционной терапии у данной категории больных.
2. Определить показания к проведению длительной прямой эпидуральной
электростимуляции спинномозговых корешков.
3. Исследовать функциональное состояние нервно-мышечного комплекса
в процессе лечения больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикуло- и радикуломиелоишемиями.
4. Разработать систему объективного контроля эффективности метода
эпидуральной электростимуляции у больных с указанной патологией.
5. Провести сравнительную оценку результатов лечения больных с пояс­
нично-крестцовыми радикуло- и радикуломиелоишемиями траднционными ме­
тодиками и в сочетании с разработанным методом электростимуляции спинно­
мозговых корешков.
Научная новизна работы
Установлено, что эпидуральная электростимуляция спинномозговых ко­
решков способствует регрессу тяжёлых неврологических расстройств у боль­
ных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикуло- и радикуломиелоише­
миями даже при длительном их существовании.
Разработана и теоретически обоснована оригинальная методика проведе­
ния длительной прямой эпидуральной электростимуляции спинномозговых ко­
решков после их хирургической декомпрессии, позволяющая воздействовать и
на сегментарный аппарат спинного мозга.
Определены оптимальные параметры эпидуральной электростимуляции в
зависимости от расположения имплантированных электродов на спинномозго­
вых корешках.
Разработан комплекс рациональной и адекватной физиофункциональной
и медикаментозной терапии в восстановительном периоде лечения больных с
дискогенными пояснично-крестцовыми радикуломиелоишемиями.
Разработана система объективного контроля лечебного воздействия элек­
тростимуляции и прогнозирования исходов лечения у больных с дискогенными
радикуло- и радикуломиелоишемиями при поясничном остеохондрозе с ис­
пользованием электронейромиофафических и биомеханических методик.
Практическая значимость работы
Предложен
комбинированный
способ
лечения
компрессионно-
сосудистых форм поясничного остеохондроза, включающий в себя проведение
длительной прямой эпидуральной электростимуляции спинномозговых кореш­
ков после их хирургической декомпрессии в сочетании с рациональной меди­
каментозной и физиофункциональной терапией.
Для объективного контроля за эффективностью электростимуляции
спинномозговых корешков и сегментарного аппарата спинного мозга и прогно­
зирования исходов лечения больных поясничным остеохондрозом с дискогенными радикуло- и радикуломиелоишемиями предлагается использовать электронейромиографию и электроподографию.
Внедрение результатов в практику
По результатам проведенного исследования изданы методические реко­
мендации «Длительная прямая эпидуральная электростимуляция спинномозго­
вых корешков в комплексе лечения дискогенной пояснично-крестцовой радикулоишемии» (Саратов, 1990) и «Лечение синдрома конского хвоста у больных
с поясничным остеохондрозом» (Саратов, 1991) Разработанный комбиниро­
ванный способ лечения дискогенных радикуло- и радикуломиелоишемий вне­
дрен в практику нейрохирургических стационаров г.г. Саратова, Балашова, Ма­
хачкалы, Пензы, Ставрополя, Нальчика. Результаты исследования используют­
ся в учебном процессе на кафедре неврологии Саратовского государственного
медицинского университета.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанный способ лечения больных поясничным остеохондрозом с
дискогенными радикуло- и радикуломиелоишемиями заключается в ориги­
нальной методике установки эпидуральных электродов к корешкам спинного
мозга, что позволяет осуществлять в послеоперационном периоде оптимальную
электростимуляцию не только спинномозговых корешков, но и сегментарного
аппарата спинного мозга.
8
2. Длительная прямая эпидуральная электростимуляция спинномозговых
корешков оказывает положительное воздействие на степень и темп восстанов­
ления нарушенных функций спинного мозга, спинномозговых корешков и нейро-мышечного аппарата у больных поясничным остеохондрозом с дискогенными радикуло- и радикуломиелоишемиями.
3. Сочетание прямой электростимуляции спинномозговых корешков с
предложенным комплексом многокомпонентной медикаментсзясй и физиофункциональной терапии значительно сокращает сроки реабилитации больных
дискогенными пояснично-крестцовыми радикуло - и радикуломиелоишемиями.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на
Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы применения электроники в
медицине» (Куйбышев, 1988); Республиканской научно-практической конфе­
ренции «Актуальные вопросы лечения нейрогенных болевых синдромов» (Са­
ратов, 1988); Бурденковских чтениях (Пенза, 1989); заседаниях областного об­
щества травматологов-ортопедов (Саратов, 1994) и областного общества ней­
рохирургов и невропатологов (Саратов, 1994, 1998); на научно-практической
конференции неврологов и нейрохирургов (Балаково, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из­
даны 2 методические рекомендации, получены 2 патента Р Ф на изобретения.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного тек­
ста, иллюстрирована 13 рисунками, содержит 12 таблиц. Состоит из введения,
обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и
практических рекомендаций. Указатель литературы включает 223 источника, из
них 156 отечественных и 67 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. В основу настоящего исследова­
ния положены данные клинико-инструментального обследования и лечения
98 больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикуло- и радикуло-
миелоишемиями. У 78 пациентов, составивших основную группу, применялся
разработанный нами комбинированный метод, основанный на использовании
длительной прямой эпидуральной электростимуляции спинномозговых кореш­
ков. Средний возраст больных - 41,7±2,4 года (от 29 до 57 лет). Среди больных
основной группы мужчин было 53 (67,9%), женщин - 25 (32,1%). В группу
сравнения вошли 20 больных, лечение которых проводилось градиционньпли
методами (хирургическое удаление фыжи межпозвонкового диска в сочетании
с общепринятым консервативным лечением в послеоперационном периоде). В
группе сравнения были 13 мужчин (65,0%) и 7 женщин (35,0%)) в возрасте от
30 до 52 лет (средний возраст - 39,6±2,1 года). Все больные поступали в клини­
ку в сроки свыше одного месяца с начала проявлений диск-радикуловаскулярного конфликта с выраженной неврологической симптоматикой.
Пациентам обеих групп проводили стандартные неврологическое, спондилофафическое и ликворологическое обследования, а такйсе злектромио- и
электронейромиографию, биомеханическое обследование (электроподо- и электродинамофафию). У больных фуппы сравнения чаще использовали дискофафию и пневмомиелофафию. Для уточнения локализации, вида, размеров
фыж межпозвонковых дисков, а также степени их воздействия на содержимое
позвоночного канала в основной фуппе применяли позитивную миелофафию
омнипаком, компьютерную и магнитно-резонансную томофафии поясничного
отдела позвоночника.
Наблюдавшиеся больные были разделены на три клинические подфуппы
на основании классификации синдромов дискогенных радикуломиелоишемий
В.А.Шустина и А.А.Скоромца (1985), в которой характер и тяжесть неврологи­
ческих нарушений сопряжены с распространённостью ишемических процессов
по длиннику спинного мозга. Принимая во внимание практическую направлен­
ность исследования, больные с клиническими проявлениями ишемии пояснич­
ного утолщения и синдромом ишемии конуса и эпиконуса спинного мозга были
объединены в одну подфуппу - больные с параплегическими формами (табл.1).
10
Таблица 1
Распределение больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикулои радикуломиелоишемиями на подгруппы по клиническим синдромам
Количество больных
Синдромы
Основная
Группа
группа
сравнения
Синдром парализующего ишиаса:
50
10
60
в том числе корешкового типа
41
8
49
9
2
11
28
10
38
78
20
98
медуллярного типа
Параплегические формы
радикуломиелоишемии
Итого:
Всего
Наиболее многочисленной (49 человек) была подгруппа пациентов с син­
дромом парализующего ишиаса корешкового типа. У всех больных данной
подгруппы отмечался болевой синдром той или иной степени выраженности,
носивший моно- или бирадикулярный характер. Двигательные расстройства в
73,9% случаев возникали постепенно, а в 26,1 % - остро на фоне усиления болей
в пояснице и ноге по ходу пораженного корешка. Клиническая картина харак­
теризовалась односторонним параличом или парезом в основном перонеальной
группы мышц, а у 7 больных страдали мышцы и заднего ложа голени. При этом
левостороннее поражение отмечалось у 31 больного (63,2%), а правостороннее
- у 18 больных (36,7%). У 5 пациентов болевой синдром значительно умень­
шился при появлении двигательных нарушений. В 37 наблюдениях боль лока­
лизовалась по наружной поверхности всей нижней конечности в виде лампаса.
Характерным было наличие паравертебральных болевых точек (симптом
«звонка») и положительных симптомов натяжения нервных стволов. У боль­
шинства наблюдавшихся больных (42 человека) отсутствовала тыльная флек­
сия стоп, был снижен или не вызывался ахиллов рефлекс. Расстройства чувст­
вительности носили корешковый характер, проявлялись парестезиями (13 чело-
11
век), гипо- и анестезией (36 человек) в зоне Lj и S) корешков. Болевые паравертебральные точки находились в области L^ - Lg - Si позвонков. У всех больных
данной группы отмечались выраженные симптомы натяжения нервных ство­
лов.
Самой немногочисленной (11 человек) была подгруппа больных с син­
дромом парализующего ишиаса медуллярного типа. Превалирующим невроло­
гическим проявлением был грубый двусторонний парез стоп; при этом чаще
(9 человек) поражалась перонеальная фуппа мышц; у двух больных страдали
мьппцы переднего и заднего ложа голени. У всех больных отсутствовала тьшьная флексия, у большинства - до свисания стоп. Ахиллов рефлекс был снижен
(7 человек) или отсутствовал (4 человека) с обеих сторон. Зона расстройств
чувствительности ограничивалась последними поясничными и верхними кре­
стцовыми сегментами. Чувствительные нарушения проявлялись гипостезией и
парестезией в зоне медиальной поверхности (6 человек) и по передней поверх­
ности голени (5 человек). У всех пациентов этой клинической подфуппы была
резко выражена мышечная гипотрофия обеих нижних конечностей, главным
образом, на уровне голени. У одного больного периодически возникали дизурические расстройства.
Третью, самую тяжелую в клиническом отношении, подгруппу с параплегическими формами радикуломиелоишемии (синдром конского хвоста, по
классификации Всесоюзной проблемной комиссии по заболеваниям перифери­
ческой нервной системы, принятой в 1984 году) составили 38 больных. У всех
больных имелись двусторонние грубые двигательные нарушения, вплоть до
нижней параплегии. При .этом перонеальная фуппа мышц страдала у 22 паци­
ентов, мышцы переднего и заднего ложа голеней - у 16. У 6 больных имелась
выраженная гипотрофия мышц бедра и голени, у 23 - только голени. Вегета­
тивные нарушения проявлялись цианозом в дистальных отделах нижних ко­
нечностей и ослаблением пульсации сосудов на стопах. Тяжесть состояния
больных этой подфуппы усугублялась наличием дисфункции тазовых органов.
12
в основном - нарушением мочеиспускания, угрожавшим возникновением уроинфекции. Недержание мочи было у 10 больных, затруднение мочеиспускания
вплоть до задержки мочи - у 19 человек, у 9 пациентов нарушение мочеиспус­
кания характеризовалось императивными позывами. О тяжести заболевания
свидетельствует и тот факт, что 16 больных к моменту поступления в клинику
не могли самостоятельно передвигаться.
После проведенного обследования все больные были оперированы. В ос­
новной группе больных на этапе устранения компрессии спинномозговых ко­
решков и сопровождающих их сосудов чаще применяли щадящие доступы, по­
зволявшие избегать возникновения нестабильности в оперированном позвоночно-двигательном сегменте и способствовавшие paimeft активизации пациентов.
Операции проводили с использованием увеличительной оптики и микрохирур­
гической техники, что давало возможность четко визуализировать спинномоз­
говые сосуды и компремировапные корешки и предотвращать их интраоперационную травматизацшо.
Больным основной группы в послеоперационном периоде проводили
курс длительной прямой эпидуральной электростимуляции спинномозговых
корешков. Эпидуральная имплантация электродов предотвращала опасность
возникновения послеоперационной ликвореи.
С целью моделирования естественного потока импульсов как по эффе­
рентному, так и по афферентному пути, один из электродов располагали на
вентральной (двигательной), другой - на дорзальной (чувствительной) порциях
кореижа (рис.1). Ишемия спинного мозга, клинически проявляющаяся двусто­
ронними двигательными расстройствами и дисфункцией тазовых органов, тре­
бовала активного воздействия и на его сегментарный аппарат. В этих случаях
на соседний «здоровый» или одноименный контралатеральный корешки уста­
навливали вторую пару электродов, что, благодаря реально существующим
межсегментарным связям, обеспечивало стимуляцию нейронов пораженных
сегментов спинного мозга (патент РФ № 2004265 на изобретение «Способ ле-
13
чения компрессионных поражений нервных стволов», приор, от 15.12,93.). Рас­
стояние между концами электродов в обеих парах составляло не менее 5 мм.
Концы электродов, очищенные от изоляции на протяжении 8-10 мм, фиксиро­
вали к поверхности корешков с помощью медицинского клея (МК-6, МК-7). На
следующие сутки после операции проводили пробную электростимуляцию.
Критерием правильности расположения электродов служило появление при
стимуляции легких парестезии в зоне автономной иннервации «заинтересован­
ного» корешка.
1.I1APA ЭПеКТРОЩОВ НА mW/MWHHOM КОРЕШКЕ
е.ПА1>А электродов Н А соседнем к о р е ш к е
З-ПпРА 'элвктсодсю Н А контРАЛАтеРАльном
корвшке
Рис. 1. Схема размещения электродов: 1- пара электродов на пораженном
корешке; 2- пара электродов на соседнем корешке; 3- пара электродов на
контралатеральном корешке.
Важное значение имело определение оптимальных величин импульсного
тока для конкретного больного. Подбор параметров стимулирующих импуль­
сов (амплитуда, длительность, частота) для каждой пары электродов осуществ­
ляли на 3-4-е сутки после операции. Адекватность расположения электродов и
оптимальность электроимпульсного воздействия контролировались показате­
лями электронейромиографии (скоростью проведения импульса по двигатель­
ным волокнам - СПИэфф., величинами потенциала двигательной единицы ПДЕ, Н-рефлекса и М-отвста), а также субъективными ощущениями больного.
Улучшение показателей электронейромиографического исследования в процес-
14
се проведения сеанса прямой эпидуральной электростимуляции спинномозго­
вых корешков являлось критерием для подбора оптимальных индивидуальных
параметров импульсного тока. Средние парамелры электроимпульсного тока
представлены в табл. 2.
Таблица 2
Средние параметры электроимпульсного тока при стимуляции спинномозговых
корешков у больных с радикулоишемией и радикуломиелоии1емией
Место расположения
Показатели стимулирующего тока
Амплитуда, В
Частота, Гц
Длительность, мс
Здоровый корешок
1-2
30-60
0,25-0,50
Поражённый корешок
4-6
60-80
0,50-0,75
электродов
Вслед за этим приступали непосредственно к проведению сеансов элек­
тростимуляции, которые осуществляли через каждую пару электродов 2-3 раза
в сутки по 30-40 минут. Более частая и длительная стимуляция нервных струк­
тур может вызвать перевозбуждение сегментарного аппарата спинного мозга и
развитие дегенеративных изменений клеточных образований. Продолжитель­
ность курса электростимуляции в среднем составляла 3-5 недель и определя­
лась индивидуально в зависимости от выраженности и длительности существо­
вания симптомокомплекса радикулоишемии или радикуломиелоишемии. Один
раз в неделю контролировали и при необходимости корректировали параметры
импульсного тока. Ни у одного больного не наблюдалось каких-либо осложне­
ний, связанных с проведением длительной прямой эпидуральной электрости­
муляции спинномозговых корешков.
Для электростимуляции корешков спинного мозга использовали электро­
ды и генераторы отечественного производства.
Электроды. Использовали электроды, применяемые для электрокардио­
стимуляции (марка ПЭВИ-3 - провод-электрод временный, индифферентный), а
также имплантируемые электроды, производимые ВНИИОФИ (г.Москва)
(рис.2). Электроды стерилизовали, согласно инструкции, в 6%-ном растворе
15
перекиси водорода при температуре 50°С в течение 3-4 часов или в парах параформа на протяжении 24 часов.
Рис.2. Электроды для проведения электростимуляционного воздействия:
а) провод-электрод временный, индифферентный (ПЭВИ-3); б) электроды им­
плантируемые, производимые ВНИИОФИ (Москва).
Генераторы. В качестве генератора импульсного юка для проведения
эпидуральной электростимуляции спинномозговых корешков на первоначаль­
ном этапе данного исследования применяли отечественные электростимулято­
ры «Дельта-101», «Дельта-102», «Нейрон-02», «Элиман-101». На завершающих
этапах работы в основном пользовались универсальным стационарным элек­
тростимулятором «Нейроэлект-05ст» и портативным стимулятором «Нейроэлект-тест», которые выпускаются ВНИИОФИ (г.Москва) (рис.3).
Рис. 3. Аппаратура для лечебной электростимуляции; а) универсальные
генераторы импульсного тока (Нейроэлект-05ст); б) портативный электрости­
мулятор «Нейроэлект-тест».
Кроме электростимуляции спинномозговых корешков лечебные меро­
приятия в послеоперационном периоде включали:
1) курс аппликаций прозерина в димексиде (I мл 0,05%-ного раствора
прозерина вводят в 30 мл 33%-ного раствора димексида);
16
2) рациональную медикаментозную и физиофункциональную терапию;
3) гипербарическую оксигенацию.
Накожные аппликации прозерина в среде димексида назначали после
снятия швов. Димексид, являясь проводником лекарственных средств, обеспе­
чивает непосредственное воздействие препарата (прозерина) на поясничнокрестцовые сегменты спинного мозга. Длительность аппликации - 1 час. Курс
лечения - 10-15 процедур (патент РФ № 2007999 на изобретение '<Способ лече­
ния остеохондроза», приор, от 23.02.94).
Наряду с назначением препаратов, обладающих антихолинэстеразной ак­
тивностью и способствующих тем самым восстановлению нервно-мышечной
проводимости (прозерин, дезоксипеганина гидрохлорид), использовали ряд вазоактивных препаратов: трентал, кавинтон, сермион, актовегин, компламин.
Для нормализации обменных процессов и повышения энергетического потен­
циала паретичных мышц назначали рибоксин, АТФ (фосфобион), кокарбоксилазу, ретаболил.
В комплексе реабилтационных мероприятий больных с параплегическими формами радикуломиелоишемии обязательным было проведение сеан­
сов гипербарической оксигенации длительностью 20-25 минут при давлении в
барокамере 2026 гПа (2 ата). Курс лечения - 10-12 сеансов. Гипербарическая
оксигенация была проведена 26 больным с особо грубыми двигательными и та­
зовыми расстройствами.
Физиофункциональное лечение предусматривало проведение в послеопе­
рационном периоде традиционных массажа и ЛФК, тепловых процедур, У В Ч
на область оперативного вмешательства. У больных с двигательными расстрой­
ствами, наряду со стимуляцией корешков спинного мозга, обязательным явля­
лось проведение электростимуляции паретичных мышц. При этом происходила
«тренировка» рефлекторной дуги, что способствовало восстановлению функ­
ции поражённого нервно-мышечного комплекса. При стойко сохранявшейся
задержке мочеиспускания или его затруднении проводили курсы электрости-
17
муляции мочевого пузыря в сочетании с блокадами пудендальных нервов.
Эффективность лечения оценивали как хорошую, удовлетворительную и
плохую с учетом изменений неврологической симптоматики и электрофизиоло­
гических показателей.
Хорошими ближайшими результатами лечения радикуло- и радикуломиелоишемий при поясничном остеохондрозе считали восстановление силы и
объема движений в нижних конечностях в той степени, которая позволяла
больным свободно передвигаться, лишь иногда прибегая к помощи палочки;
восстановление самостоятельного незатрудненного мочеиспускания, дефекация
с периодическим приемом слабительных средств.
К удовлетворительным относили результаты, характеризовавшиеся вос­
становлением полного объема движений в нижних конечностях при сохраняю­
щейся слабости отдельных мышечных групп, что обеспечивало самостоятель­
ное передвижение больных при помощи пшючки или костылей; самостоятель­
ное, но затрудненное или с императивными позывами мочеиспускание, дефека­
ция при регулярном приеме слабительных средств.
Неудовлетворительные исходы лечения заключались в отсутствии или в
незначительном регрессе неврологических расстройств.
Изучали ближайшие (к моменту вьшиски из стационара) и отдаленные
(через год и более после выписки) результаты лечения.
Достоверность полученных результатов определяли по критерию х^ и
критерию Стьюдента для вариационных рядов. Различия считали достоверны­
ми при р = или < 0,05 (Урбах И.Ю., 1964).
Результаты исследования. В основе применявшегося нами комплексно­
го способа лечения больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радику­
ло- и радикуломиелоишемиями была прямая эпидуральная электростимуляция
спинномозговых корешков по разработанной нами методике, позволяющая од­
новременно воздействовать и на сегментарный аппарат спинного мозга.
Применение этого метода позволило увеличить количество хороших и
18
удовлетворительных исходов к моменту выписки из стационара больных с син­
дромом парализующего ишиаса корешкового типа в 2,5 раза (95,1% - в основ­
ной группе и 37,5% в группе сравнения).
В клинической подгруппе больных с синдромом парализующего ишиаса
медуллярного типа, которым осуществлялась длительная прямая электрости­
муляция, были получены только хорошие (66,6%) и удовлетворительные
(33,4%) результаты, тогда как у больных в группе сравнения все ближайшие ре­
зультаты были неудовлетворительными.
Сравнивая исходы лечения самой тяжелой категории больных с параплегическими формами paдикyJЮмиeлoиIпeмии (синдром конского хвоста), было
установлено, что предложенный нами комплексный способ лечения оказался
высокоэффективным и позволил получить хорошие и удовлетворительные ре­
зультаты у 96,4% больных основной группы, тогда как в группе сравнения та­
ких результатов бьшо только 20%.
К моменту выписки из стационара по данным электронейромиографии,
положительный эффект бьш достигнут у 90% больных основной группы, что
выражалось:
1) в повышении СПИэфф. по волокнам малоберцового нерва пораженной
конечности в среднем на 11 м/с (р<0,01);
2) в значительном снижении деиннервационных процессов в мышечных
волокнах большеберцовой и длинной малоберцовой мышцах. Увеличение дли­
тельности ПДЕ с 9,1±0,04 до 12,3±0,02 мс (р<0,005), появление полифазных
ПДЕ со сниженной амплитудой свидетельствовали о процессах реиннервации
мышечных волокон;
3) кроме того, при исследовании Н-рефлекса и М-ответа отмечено увели­
чение соотношения Н/М на стороне поражения в 100% случаев.
Статистическая достоверность полученных результатов определялась по
критерию Пирсона (хи квадрат). При сравнении хороших функциональных ис­
ходов в основной и контрольной группах х' = 15,3 (р < 0,001), что свидетельст-
19
вует о явной достоверности преобладания хороших прогностических признаков
у больных основной группы.
Таким образом, сопоставительный анализ ближайших исходов лечения
свидетельствовал о высокой эффективности применявшегося комбинированно­
го метода, основным компонентом которого являлась прямая длительная элек­
тростимуляция при всех указанных выше клинических разновидностях дискогенных пояснично-крсстцовой радикуло- и радикуломиелоишемиях.
Критерием отдалённых результатов лечения дискогенных поясничнокрестцовых радикуло- и радикуломиелоишемий являлся уровень социальной и
трудовой реадаптации больных. Отдалённые исходы были изучены у больных
трудоспособного возраста: 60 больных основной и 15 - группы сравнения.
В первой клинической подфуппе (синдром парализующего ишиаса ко­
решкового типа) из 35 человек все вернулись к выполняемой работе. Имевшая­
ся неврологическая симптоматика в виде односторонних двигательных рас­
стройств рефессировала полностью, у части больных сохранялась легкая
гипалгезия в зоне корешка, подвергавшегося компрессии. В группе сравнения
все 6 человек вернулись к выполняемой работе, но у 5 из них сохранялись в той
или иной степени выраженная слабость стоп, неустойчивая походка.
В клинической подгруппе больных с парализующим ишиасом медулляр­
ного типа из 7 пациентов основной фуппы 6 человек полностью работоспособ­
ны; один больной после проведения дополнительного курса электростимуляции
спинномозговых корешков через пункционно установленные электроды пере­
веден на легкий труд. Один больной группы сравнения был нетрудоспособным,
однако после комбинированного лечения по разработанной нами методике пе­
реведен со II фуппы инвалидности на III.
Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения самых тяжелых в
клиническом отношении больных с полным каудальным синдромом убеди­
тельно доказал преимущество разработанного нами комплексного способа ле­
чения. Из 18 больных основной фуппы только 3 имели инвалидность в связи со
20
стойко сохранявшимися выраженными нарушениями функции тазовых орга­
нов. В группе сравнения из 8 пациентов 3 больных стали инвалидами I группы,
5 человек - инвалидами II группы. В основной группе выход на инвалидность
составил 5%, а в фуппе сравнения - 53,3%. Кроме того, применение разрабо­
танного нами комбинированного метода лечения, включавшего злектростимуляцию спинного мозга и его корешков через пункционно имплантированные
долгосрочные эпидуральные электроды, открыло перспективу лечения этой ра­
нее считавшейся инкурабельной катеюрии больных.
Таким образом, несмотря на тяжесть и длительность неврологической
симптоматики у больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикуломиелоишемиями, сравнительный анализ ближайших исходов лечения досто­
верно показывает преимущество предложенного комбинированного метода и
подчеркивает его эффективность.
Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии электро­
стимуляции спинномозговых корешков на процессы регенерации аксонов, нор­
мализацию функционального состояния нepв^ю-мышeчнoгo комплекса и сег­
ментарного аппарата спинного мозга. При анализе показателей электроиейро­
миографии отмечено, что положительная динамика её параметров появляется в
разные сроки, что зависит от ведущего неврологического синдрома. В ряде
случаев динамика электронейромиографических сдвигов опережала клиниче­
ские проявления, что определяло прогностическое значение данного метода ис­
следования. У 80% пациентов с синдромом парализующего ишиаса корешково­
го типа положительная динамика электроиейромиографии появлялась уже в
начале курса электростимуляции. У больных с синдромом парализующего
ишиаса медуллярного типа и параплегическими формами радикуломиелоишемии позитивные сдвиги параметров электроиейромиографии появлялись в бо­
лее поздние сроки (1-1,5 месяца). Б этой самой тяжёлой группе больных отчёт­
ливые признаки восстановления проводимости и улучшения функции мотоней­
ронов сегментарного аппарата спинного мозга могли появляться через 4-6 ме-
21
сяцев после окончания курса электростимуляции и многокомпонентной тера­
пии.
Показанием для перку ганной имплантации электродов с целью стимуля­
ции сегментарного аппарата спинного мозга в комплексе реабилитации боль­
ных с параплегическими формами радикуломиелоишемий являлась положи­
тельная динамика показателей электронейромиографии.
Электронейромиография, выполненная у больных группы сравнения, по­
казала значительное OTCiaoairae и меньшую степень выраженности процессов
восстановления функциональной активности сегментарного аппарата спинного
мозга й нервно-мышечного комплекса.
Сочетание тсДинического и электронейромиофафического обследования
больных позволяет прогнозировать функциональный исход лечения дискогенных пояснично-крестцовых радику;юишемий и радикуломиелоишемий. Дан­
ные, полученные при электронейромиографии, можно использовать в качестве
прогностических критериев для проведения повторного курса лечения.
Анализируя вышеизложенное, можно с уверенностью сказать, что ком­
плексный способ лечения дискогенных пояснично-крестцовых радикуло- и ра­
дикуломиелоишемий, включающий в себя декомпрессию корешков из щадяще­
го доступа с использованием микрохирургической техники, длительную пря­
мую эпидуральную электростимуляцию спинномозговых корешков и мотоней­
ронов поражённых сегментов спинного мозга, проведение рациональной меди­
каментозной и физиофункциональной терапии, гипербарическую оксихенацию,
является высокоэффективным в лечении больных с этими тяжелыми невроло­
гическими проявлениями поясничного остеохондроза.
Таким образом, проведённое исследование позволяет считать, что разра­
ботанный нами способ комплексного лечения пояснично-крестцовых дискоген­
ных радикуло- и радикуломиелоишемий, включающий в себя традиционное
хирургическое вмешательство, длительную прямую эпидуральную электрости­
муляцию спинномозговых корешков и мотопеиронов пораженных сегментов
22
спинного мозга в сочетании с рациональной фармакотерапией и накожными
аппликациями прозерина в среде димексида, а также адекватное физиофункциональное лечение и гипербарическую оксигенацию является высокоэффек­
тивным в лечении самых тяжёлых осложнений пояснично-крестцового остео­
хондроза - дискогенных радикуло- и радикуломиелоитемий. Простота и дос­
тупность разработанного метода, значительное ограничение противопоказаний
и хорошая переносимость больными позволяют рекомендовать его для широко­
го применения в практическом здравоохранении.
ВЫВОДЫ
1. Разработана методика прямой длительной электростимуляции спинно­
мозговых корешков у больных с дискогенными пояснично-крестцовыми ради­
куло- и радикуломиелоишемиями, особенностью которой является установка
электродов на спинномозговые корешки после их декомпрессии. Способ позво­
ляет осуществлять одновременную элекфостимуляцию спинномозговых ко­
решков и сегментарного аппарата спинного мозга.
2. Предложена схема патогене 1ически обоснованной многокомпонентной
терапии больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикуло- и радику­
ломиелоишемиями, включаюшая, помимо длительной прямой эпидуральной
электростимуляции, накожные аппликации прозерина в среде димексида, ра­
циональную медикаментозную, физиофункциональную терапию и гипербари­
ческую оксигенацию.
3. Показаниями для проведения длительной прямой эпидуральной элек­
тростимуляции спинномозговых корешков являются коршковый и медулляр­
ный типы паралитического ишиаса, а также параплегические формы дискоген­
ных пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий.
4. Исследования функционального состояния нервно-мышечного ком­
плекса позволяют всесторонне изучить степень и глубину неврологических
расстройств. При дискогенных пояснично-крестцовых радикуло- и радикуломиелоишемиях, по данным электронейромиофафии, наблюдаются выраженные
23
нарушения проводимости нервных стволов и снижение активности мотонейро­
нов сегментарного аппарата поясничного утолщения спинного мозга, что отра­
жается в удлинении показателя скорости проведения возбуждения (СПИэфф.),
снижении амплитуд потенциала двигательной единицы (ПДЕ), Н-рефлекса и
М-ответа.
5. Разработана система объективного контроля эффективности прямой
эпидуральной электростимуляции корешков спинного мозга, основанная на
электронейромиографическом мониторинге функционального состояния спин­
номозговых корешков, нейронального аппарата поясничного отдела спинного
мозга и нервно-мышечного комплекса нижних конечностей и органов малого
таза.
6. Сравнительный анализ результатов лечения больных с дискогенными
пояснично-крестцовыми радикуло- и радикуломиелоишемиями в основной
группе и группе сравнения показал, что предложенная комплексная методика
лечения тяжелых неврологических проявлений пояснично! о остеохондроза по­
зволяет ускорить восстановление двигательных функций и газовых нарушений.
При этом выход на инвалидность в основной группе снизился до 15%, тогда как
в фуппе сравнения составлял 75%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больным с дискогенными пояснично-крестцовыми радикуло- и ради­
куломиелоишемиями (парализующим ишиасом корешкового и медуллярного
типов, параплегическими формами патологии) показано проведение прямой
эпидуральной электростимуляции спинномозговых корешков, при этом необ­
ходимо пары электродов располагать на пораженном, выше- или нижележашем
интактном и контралатеральном корешках. Сеанс электростимуляции проводят
3-4 раза в день продолжительностью 30 минут. Курс лечения составляет 3-4 не­
дели.
2. Подбор оптимальных параметров импульсного тока проводится инди­
видуально на основе электронейромиографических данных. Средние парамет-
24
ры импульсного тока на пораженном корешке составляли: амплитуда 4-6 В,
частота 60-80 Гц, длительность 0,5-0,75 мс, а на интактном - амплитуда 1-2 В,
частота 30-60 Гц, длительность 0,25-0,5 мс. При проведении курса электрости­
муляции целесообразно еженедельно осуществлять электронейромиографический контроль и, при необходимости, коррекцию параметров импульсного тока.
3.
В
схеме
реабилитации
больных
с
дискогенными
пояснично-
крестцовыми радикуло- и радикуломислоишемиями, помимо длительной пря­
мой эпидуральной электростимуляции спинномозговых корешков, необходимо
применять накожные аппликации прозерина в среде димексида (1 мл 0,05%ного раствора прозерина в 25-30 мл 33%-ного раствора димексида), проводить
рациональную медикаментозную терапию вазоактивными и метаболическими
препаратами (трентал, кавинтон, актопегин, сермиои, инстенои, глиатилин).
Физиофункциональная терапия должна включать в себя проведение электро­
стимуляции паретичных мыпп! и при наличии тазовых расстройств стимуляции
мочевого пузыря.
4. Больным с синдромом конского хвоста, возникшего вследствие грубого
диско-васкулярного конфликта, показа1ю проведение гипербарической оксигенации по стандартной методике: длительность сеанса - 20-25 минут при давле­
нии в барокамере 2026 гПа (2 ата). Курс лечения - 10-12 сеансов.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВА1ШЫХ ПО Т Е М Е ДИССЕРТАЦИИ
1. Гордеев, М Ю Длительная эпидуральная электростимуляция при дискогенных ко­
решковых синдромах поясничного остеохондроза / Э.Е.Меламул, М Ю.Гордеев // Актуаль­
ные вопросы применения радиоэлектроники в медицине' Тез докл науч -практ конф - Куйбьппев, 1988.-С. 92.
2. Гордеев, М.Ю. Эпидуральная электростимуляция спинномозговых корешков при
вертеброгенном синдроме конского хвоста / Э.Е.Меламул, М.Ю.Гордеев // Неотложные со­
стояния в неврологии и нейрохирургии. Тез. яокл. науч.-практ. конф. - Саратов, 1988. - С. 49.
3. Гордеев, М Ю Дискогенная радикулоишемия у больньк с поясничным остеохонд­
розом (новые пути и оптимизация хирургического лечения) / М.Ю.Гордеев // Актуальные
вопросы клиники и лечения нсйрогенных болевых синдромов- Сб.науч. тр - Саратов, 1989. С. 52-54.
4. Гордеев, М Ю Эпидуральная электростимуляция спинномозговых корешков у
больных с синдромом конского хвоста на почве поясничного остеохондроза / Э.Е.Меламул,
В.Г.Нинель, М.Ю.Гордеев // Материалы IV Всесоюз. съезда нейрохирургов. - М., 1989 С.107-108.
25
5. Гордеев, М.Ю. Дли гельная прямая чпидуральная электростимуляция спинномозго­
вых корешков при комплексном лечении дискогенных пояснично-крестцовых радикулоишемий / ЭЕ.Меламуд, М Ю Гордеев // Функциональная нейрохирур1ия- Тез докл. III Междунар. симп - Тбилиси, 1990. - Г 197
6. Электростимуляция при восстановительном лечении больных с последствиями
травм и заболеваний нервной системы / Э Е Меламуд, М.Ю.Гордеев, В.Г.Нинель и др.
// Тез. докл. межобл. науч -практ конф нейрохирургов Сев. Кавказа - Владикавказ, 1990 С. 37-39.
7. Гордеев, М.Ю Длительная прямая электростимуляция спинномозговых корешков у
больных с дискогенньпии радикулоишемиями / М Ю Гордеев, Э F Меламуд // Гб тр IX Ев­
ропейского конгресса нейрохирургов - М . , 1991 -С 325.
8 Гордеев, М.Ю Значение дли1ельной прямой эпидуральной электростимуляции
спинномозговых корешков в системе лечения пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий
/ М.Ю.Гордеев//Тез докл VI съезда травматологов и ортопедов России - Н Новгород, 1997.
-С. 713.
9. Электростимуляция спинномозговых корешков в лечении пояснично-крестцовых
радикуломиелоишемий / Л Я Лившиц, В.Г. Нинель, Э.Е Меламуд, М.Ю.Гордеев // Материа­
лы науч.-практ. конф , поев 70-jreTHro образования певрол службы Рязанской области. - Ря­
зань, 1999, - С. 25-26.
10 Электронейростимуляция в лечении больных с поражением нервной системы /
В.Г.Нинель, Л.Я.Лившиц, М Ю.Гордеев и др. // Тез докл. науч.-практ. конф, поев. 20-летию
организации нейрохир службы в г. Сочи - Сочи, 2000. - С.135-137
11. Электронейростимуляция и эндолимфатическая фармакотерапия в лечении хрони­
ческой боли и грубых неврологических расстройств при поясничном остеохондрозе /
В.Г.Нинель, Л.Я.Лившиц, М Ю.Гордеев, И Ю Колесничеико // Материалы 8-го Всерос съез­
да неврологов. - Казань, 2001. - С 159.
12 Электронейростимуляция как элемент биоуправляемой реабилитации больных с
поражением периферических нервов / Л.Я Лившиц, В Г.Нинель, Г.А.Коршунова,
М.Ю.Гордеев // Биоуправление в медицине и спорте. Материалы 3-й Всерос. конф - Омск,
2001,-С.29-30.
13. Биоуправляемая электронейростимуляция в реабилитации больных с поражения­
ми периферических нервов / Л Я Лившиц, В Г Нинель. Р.П Горшков, М Ю Гордеев и др.
// Материалы 3-го съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С.531.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Длительная прямая эпидуральная электростимуляция спинномозговых корешков в
комплексном лечении дискогсниой поясиично-крестцовой радикулоишсмии. Методические
рекомендации / СарНИИТО; Сост.: Э Е.Меламуд, М Ю Гордеев.- Саратов,!990.- 8 с.
2. Лечение синдрома конского хвоста у больных с поясничным остеохондрозом: Ме­
тодические рекомендации / СарНИИТО; Сост Э Е.Меламуд, М.Ю Гордеев - Саратов, 1991 8 с.
ИЗОБРЕТЕНИЯ
1. Пат. RU № 2004265, МКИ А 61 N 1/36 Способ лечения компрессионных пораже­
ний нервных стволов / Э Е.Меламуд, В Г.Нинель. М Ю.Гордеев - № 4458466; Заявл. 11.07.88;
Опубл. 15.12.93. Бюл №45-46 -С. 18
2. Пат. RU № 2007999, МКИ Л 61 К
31/00 Способ лечения остеохондроза
/ Э Е Меламуд, М Ю.Гордеев.- № 4856002/14. Заявл 03.08.90; Опубл. 28.02.94. Бюл. № 4. С. 20.
Пода, к печати 14.11.05. Объём - 1 печ. л.
Тираж 100. Заказ № •♦УЗ
Отпечатано в типографии СГСЭУ.
410003, Саратов, ул. Радищева, 89
Ii!2368l
РНБ Русский фонд
2006-4
23101
V
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 091 Кб
Теги
bd000102791
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа